2021
長老計劃 / 第一家 MJHS 醫療系統成員
銷售演示活頁封面 Elderplan 長老計劃是一項與 Medicare 聯邦醫療保險及 Medicaid 醫療補助簽有合約的 HMO 計劃，並且與紐約州衛生局簽有一項福利協調協 議。能否在 Elderplan 長老計劃註冊參保視合約續簽情況而定。 Elderplan 長老計劃每年續訂其與 Medicare 聯邦醫療保險和 Medicaid 醫療補助服務中心 (CMS) 的合約。處方藥一覽表、藥房網絡和/或醫療服 務提供者網絡可能會隨時調整。必要時您會收到通知。每年的 1 月 1 日，福利、保費和/或共付額/共同保險可能會有所調整。本資訊並非 完整之福利敘述。請聯絡 Elderplan 長老計劃瞭解更多詳情。 H3347_EPC16981_M
您是否有資格獲得 Elderplan 長老計劃的 其中一項計劃？ 4 您是否擁有 Medicare 聯邦醫療保險 A 部分和 B 部分？ 4 您在一年之中是否有超過 6 個月的時間住在紐約市、威徹斯特 縣、納蘇縣、達切斯縣、奧蘭治縣、普特南縣或羅克蘭縣？ 4 您是否擁有紐約州提供的 Medicaid 醫療補助保險？
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關於 Elderplan 長老計劃
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關於 Elderplan 長老計劃 4 Elderplan 長老計劃成立於 1985 年，是一個非營利性保健計劃，該計劃將營收重新 投入，來為您提供更好的福利和服務。 4 Elderplan 長老計劃是 MJHS 健康系統的成員。MJHS由布魯克林四位女士創立，自 1907年以來，一直以同情、尊嚴和尊重的態度照顧處於危險中的紐約人。 4 Elderplan 長老計劃為符合 Medicare 聯邦醫療保險和 Medicare 聯邦醫療保險及 Medicaid 醫療補助雙重資格的人士提供多種可負擔的保健計劃。 4 為紐約市五大區、威徹斯特縣、納蘇縣、達切斯縣、奧蘭治縣、普特南縣或羅克蘭縣 提供服務。 4 我們的網絡內有超過 153,195 個提供者服務點。 Medicare 聯邦醫療保險和 Medicaid 醫療補助服務中心（CMS）每年都必須批准與 Elderplan 長老計劃的合約。只要我們選擇繼續提供相關年份的計劃且 CMS 續延其對 Elderplan 長老計劃合約的核准，您便可繼續以本計劃會員身份取得 Medicare 聯邦醫 療保險承保。
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Elderplan 長老計劃擁有一系列旨在滿足會員需求的 Medicare Advantage 聯邦醫療保險優勢計劃。
讓我們討論一下您當前的承保狀況 和需求！
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瞭解您的醫療保健需求 以下問題有助於我們確定哪項計劃最符合您的需求：
4 低定額手續費對您去看私人醫生而言重要嗎？ 4 低定額手續費對您去看專科醫師而言重要嗎？ 4 低定額手續費對您購買處方藥而言重要嗎？ 4 綜合牙科承保對您而言重要嗎？ 4 協助居家日常活動對您而言重要嗎？ 4 赴醫生約診的交通接送服務對您而言重要嗎？ 4 保健計劃中還有哪些其他內容對您而言至關重要？
根據您今天告訴我的內容，我認為 <plan name> 最符合您的需求。 該保健計劃提供您想要的福利，甚至超出您的預期。
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我們計劃的亮點 4 Elderplan for Medicaid Beneficiaries (HMO D-SNP):
一項專為擁有 Medicare 聯邦醫療保險並從州政府獲得醫療保險費用補貼（Medicaid 醫療補助、Medicare 聯邦醫療保險節省計劃）的人士設計的計劃。只要您擁有 Elderplan 長老計劃或 Medicare 聯邦醫療保險和 Medicaid 醫療補助，則無需就承保的醫療服務支付定額手續費或共同保險。您必須支付較低的 D 部分（藥 物）定額手續費。另外，您將享受非處方藥（OTC）福利，現在包括與健康相關的和精選的食品雜貨。該計 劃還包括健身房會員資格、全面牙科服務、從醫院或療養院出院後送餐到家以及按約赴診時的載送服務。
4 Elderplan Plus Long-Term Care (HMO D-SNP):
該計劃是為在長期居家護理方面需要寶貴幫助的 Medicare 聯邦醫療保險和 Medicaid 醫療補助受益人而設 計。無需支付計劃保費、醫生和醫院就診的定額手續費以及處方藥的低定額手續費。另外，您將享受非處方 藥（OTC）福利，現在包括與健康相關的和精選的食品雜貨。此計劃還包括按約赴診時的載送服務。
4 Elderplan Extra Help (HMO):
專為 Medicare 聯邦醫療保險受益人設計的計劃，旨在支付健康保險費用方面為您提供一些額外幫助。您可 以以較低的保費和較低的定額手續費獲得所需的醫療保健服務。獲得低收入補貼（LIS）的人士可以享受處 方藥承保的額外節省。另外，您將享受非處方藥（OTC）福利，現在包括與健康相關的和精選的食品雜貨。 該計劃還包括健身房會員資格和綜合牙科服務。
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關於計劃的重要資訊 • Elderplan 長老計劃是一項與 Medicare 聯邦醫療保險及 Medicaid 醫療補助簽有合約的 HMO 計劃。能否參保 Elderplan 長老計劃視續約情況而定。 • 須同時擁有 A 部分& B 部分，且住在紐約市、威徹斯特縣、納蘇縣、達切斯縣、奧蘭治縣、普特南縣或羅克蘭縣， 才有資格申請參保。 • 已參保之會員仍須繼續支付其 Medicare 聯邦醫療保險 B 部分保費（若未透過 Medicaid 醫療補助支付）。 • Medicare 聯邦醫療保險受益人僅可在一年中的特定期間加入 Elderplan 長老計劃。 • Elderplan/HomeFirst complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. • ATTENTION:If you speak a non-English language or require assistance in ASL, language assistance services, free of charge, are available to you.Call 1-800-353-3765 (TTY: 711). • Elderplan/HomeFirst cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. • ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística.Llame al 1-800-353-3765 (TTY: 711). • Elderplan/Homefirst (長老計劃/第一家) 遵守適用的聯邦民權法律規定，不因種族、膚色、民族血統、年 齡、殘 障或性別而歧視任何人。注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-353-3765 (TTY: 711) • 本資訊提供其他格式的版本。若您需要其他格式或語言的計劃資訊，請撥打上述號碼致電會員服務部。 • Esta información esta disponible en diferentes idiomas o formatos, entre ellos en español, en letra grande o en cinta de audio.Si necesita obtener información en otro formato o idioma, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente al número que se menciona anteriormente.
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關於計劃的重要資訊 • 僅限網絡內：除非是緊急醫療或急症護理，或在服務區外進行腎臟透析，否則您必須透過網絡內提供 者取得服務。若您透過網絡外提供者取得常規護理，Medicare 聯邦醫療保險和 Elderplan 長老計劃將 不負責其費用。本規定之例外情況包括可透過 Medicaid 醫療補助 FFS 接受其他服務（Elderplan 長 老計劃無法提供的服務）的完全 Medicaid 醫療補助。 —網絡外 / 非合約醫療護理提供者沒有義務治療 Elderplan 長老計劃會員，但緊急狀況除外。我們建 議在接收服務之前，請您或您的提供者向我們發出服務前機構裁定的請求，我們會決定是否承保網 絡外服務。如需更多咨詢，請撥打會員服務部電話或參見承保範圍說明書。 • 住院受益期：受益期從您入院（醫院或專業護理機構）當天開始，至您出院后連續 60 天都未接受醫 院護理或專業護理時結束。如果您在一個受益期結束後住進醫院，則會開始一個新的受益期。您必須 支付每個受益期的住院定額手續費。您享有的受益期的數量沒有限制。
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關於計劃的重要資訊 • 藥房網絡：Elderplan 長老計劃藥房網絡包括零售、郵購、長期護理和居家輸液藥房。通常而言，受益人必須在網絡 內藥房獲得其處方藥福利，除非在非常規情況下及有數量限額時（可能適用相關限制）。如需瞭解郵購資訊和更多 關於藥房網絡的資訊，請聯絡 Elderplan 長老計劃的會員服務部，電話：1-800-353-3765（聽障專線：711)。有關 Elderplan Plus Long‑Term Care 計劃，請致電 (1-877-891-6447)。 — 可透過訪問 Elderplan 長老計劃的網站 www.elderplan.org 或寫信給 Elderplan 長老計劃來獲取資訊，地址： Attention: Member Services Department 6323 Seventh Avenue Brooklyn, NY 11220-4711 • 雙重資格人士：保費、定額手續費、共同保險、自付扣除金可能根據您從 Medicaid 醫療補助接受的補助等級而有所 不同。您應聯絡本計劃瞭解詳情。 • 線上投保中心 (OEC)：Medicare 聯邦醫療保險受益人可透過 Medicare 聯邦醫療保險和 Medicaid 醫療補助服務中心 （CMS）的線上投保中心（網址：www.medicare.gov）投保 Elderplan 長老計劃。要瞭解更多資訊，請使用上面列 出的電話號碼聯絡本計劃。 •額 外補助：您也許可以取得額外補助 (Extra Help) 來支付處方配藥保費和費用。要確認您是否符合獲得額外補助的資 格，請致電： — 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)。聽障人士可致電 1-877-486-2048（全天候服務）。 — 社會安全局辦公室 1-800-772-1213，週一至週五，上午 7 點至晚上 7 點。聽障服務專線（TTY）用戶 請撥 1-800-325-0778。 — Medicaid 醫療補助辦公室：1-718-557-1399，服務時間：週一至週五上午 8 點至下午 5 點。
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我有哪些 Medicare 聯邦醫療保險選項？ 傳統聯邦醫療保險 (Original Medicare)
A
+
醫院
處方藥承保
+
B
B 部分：醫療服務 • 醫生門診 • 門診康復服務 • 緊急護理 • 耐用醫療設備 • 醫院門診 • 實驗室化驗及X光
• 住院服務 • 專業護理 • 居家護理 • 臨終關懷護理
A 醫院
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獨立藥物計劃
醫療服務
A 部分：醫院
+ +
D D 部分：處方配藥 幫助支付處方藥費用
Medicare Advantage 聯邦醫療保險優勢計劃
B 醫療服務
+
+ 額外福利
+
D 處方藥
處方藥付款階段 $0
$445
$4,130
$6,550
階段 1：
階段 2：
階段 3：
階段 4：
自付扣除金階段
初始承保階段
承保缺口階段
災難承保階段
如果您選擇需支付自付扣除
達到自付扣除金後，您需要
您需要為副廠藥支付 25%
在一年中，一旦您和為您支
金的計劃，則您需要支付
為藥物支付定額手續費或共
的共同保險及為原廠藥支付
付的其他人已花費了 $6,550
藥物的全部費用，直到您足
同保險。
25% 的共同保險。
的藥物費用，則您只需為副
您的計劃將為所承保的藥物
並非所有人均會達到承保
費用支付其應承擔的部分，
缺口。
額支付了自付扣除金的金 額。在2021年，沒有任何 Medicare 聯邦醫療保險藥 物計劃的自付扣除金會高於 $445。 有些計劃在有低收入補貼的 情況下才具有最佳效益，這 將減少分攤費用（定額手續
而您也將支付您應承擔的 部分。
您將停留在這個階段，直到
廠藥支付 $3.70 的定額手續 費以及為原廠藥支付 $9.20 定額手續費，或 零售費用的 5%，以較高者為準。
您（或為您支付的其他人）
您將停留在此階段，直到您
總共已支付 $6,550 的藥物
和計劃所支付的藥物總費用
費用。
達到 $4,130。
費或共同保險）。
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紐約州醫藥補助計劃 Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage (EPIC) 計劃對 Medicare 聯邦醫療保險 D 部分藥物承保 範圍做了補充，以為您帶來更大的年度福利和節省。在藥店購買處方藥時，請出示 EPIC 和 Medicare 聯邦醫療保險 D 部分藥物計劃卡。在達到 Medicare 聯邦醫療保險 D 部分自付扣除金時，可向 EPIC 申請支付 D 部分承包范圍外的藥物費用（包括定額手續費/共同保險）。您將依據藥物成本支付 $3 至 $20 的 EPIC 定額手續費。 EPIC 可提供：
• Medicare 聯邦醫療保險特殊參保期 (SEP)，以便新會員在一年中可隨時加入 D 部分藥物計劃； • 針對現有會員的每個歷年 Medicare 聯邦醫療保險的一次性計劃變更； • Medicare 聯邦醫療保險 D 部分藥物計劃保費援助； • 達到 Medicare 聯邦醫療保險 D 部分自付扣除金（如果會員有）后的定額手續費援助。一旦會員加 入 D 部分藥物計劃，EPIC 亦對經批准的 D 部分外藥物承保。
請注意，EPIC 自付扣除金成員在支付 EPIC 定額手續費之前必須先達到其 EPIC 自付扣除金。這是達 到其 D 部分計劃應包含的 Medicare 聯邦醫療保險 D 部分藥物計劃自付扣除金以外的金額。
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紐約州醫藥補助計劃 如欲參加 EPIC，您必須： • 在紐約州居住，年滿 65 週歲 • 如單身，年收入不超過 $75,000；如已婚，年收入不超過 $100,000 – 費用計劃的資格， 單身 $0-$20,000 已婚 $0-$26,000 – 自付扣除金計劃的資格， 單身 $20,001-$75,000 已婚 $26,001-$100,000 • 加入或有資格加入 Medicare 聯邦醫療保險 D 部分計劃（無例外情況），并且 • 未接受完整 Medicaid 醫療補助福利。 備註： 您在一年中可隨時加入 EPIC。一旦加入，您將得到加入 Medicare 聯邦醫療保險 D 部分藥物計劃 的「特殊參保期」。在您加入 D 部分藥物計劃之前，您沒有資格獲得 EPIC 福利。
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紐約州醫藥補助計劃 費用計劃會員 • EPIC 年度費用 $8 – $300（基於您上一年的收入）。 • EPIC 支付 D 部分每月藥物計劃保費，直至支付基本 Medicare 聯邦醫療保險藥物計劃的平均費用， 在2020年的每月平均費用為 $32.74。 • EPIC 的定額手續費為 $3-$20 不等（取決於藥品成本）。 • 會員僅在達到 D 部分的自付扣除金（如有）後，才需為 D 部分和 EPIC 承保的藥物支付 EPIC 定額 手續費。會員將為不在 D 部分承保範圍內的藥物支付 EPIC 定額手續費。 • 賬單會每季度寄給 EPIC 費用計劃成員。 • 享受 Medicare 聯邦醫療保險額外補助的會員將繼續免付 EPIC 費用。
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紐約州醫藥補助計劃 自付扣除金計劃會員 • EPIC 自付扣除金為 $530-$3,215 不等（基於上一年的收入）。 • EPIC 為收入不超過 $23,000的單身會員及收入不超過 $29,000 的已婚會員每月支付不超過基本 D 部分藥物計劃平均費用的 D 部分藥物計劃保費。 • 達到 EPIC 自付扣除金後，您將僅需支付 $3 至 $20 的 EPIC 定額手續費（取決於藥物成本）。 • 收入較高的會員必須每月支付 Medicare 聯邦醫療保險 D 部分的保費。其 EPIC 自付扣除金將 根據基本 D 部分計劃的年度費用（約 $472）而降低，以幫助其支付。 • 在達到任何 D 部分自付扣除金（如有）後，受承保的 D 部分和 EPIC 藥物的自付藥物費用將會 計入您的 EPIC 自付扣除金中。
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紐約州醫藥補助計劃 EPIC 定額手續費 在藥房購買處方藥時，老年人應向藥劑師出示其 EPIC 和 Medicare 聯邦醫療保險 D 部分藥物計 劃卡。EPIC 定額手續費取決於向 Medicare 聯邦醫療保險 D 部分藥物計劃收取費用後所剩餘的 處方藥費用。 在達到 Medicare 聯邦醫療保險 D 部分自付扣除金之後購買的經核准藥物的定額手續費或不在 D 部分承保範圍內的經核准藥物的定額手續費
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處方藥費用 （在向 MEDICARE 聯邦醫療保險收取費用之後）
EPIC 定額手續費
不超過 $15
$3
$15.01 至 $35
$7
$35.01 至 $55
$15
超過 $55
$20
紐約州醫藥補助計劃 收入 對於 EPIC 的參保，家庭總收入是指會員或已婚配偶雙方在上一年度的年總收入。其中包括但不限于： • 您的所得稅申報表所報告的聯邦調整后家庭總收入 • 社会保障金（減去 Medicare 聯邦醫療保險保費） • 鐵路退休福利 • 個人退休賬戶分配額和退休年金的應稅金額 • 扶養金，包括寄養扶養费 • 补充性保障收入 • 免稅利息 • 勞工賠償 • 时间损失保險總金額 • 除貧困醫療援助以外的現金公共援助和救濟 • 免稅罷工福利 • 退伍軍人的殘疾撫卹金 • 彩票獎金 10
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紐約州醫藥補助計劃 收入不包括： • 食品券 • Medicare 聯邦醫療保險保費 • Medicaid 醫療補助 • 獎學金 • 補助金 • 餘糧 • 依據聯邦《退伍軍人戴奧辛及輻射暴露補償標準法》（橙剂）向退伍軍人支付的補助 • 因納粹迫害的受害人身份向個人支付的補助
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D 部分逾期參保罰金 (Late Enrollment Penalty, LEP) 逾期參保罰金是追加到您的 Medicare 聯邦醫療保險 D 部分月費中的金額。如果在 D 部分保險的 首次參保期結束後，您連續 63 天或以上未擁有 D 部分保險或有信譽度的處方藥保險，您可能需 要繳納逾期參保罰金。
D 部分罰金的金額是多少？ • 延遲參加註冊罰款的金額視您多久沒有D部分或可替代處方配藥承保而定。 • Medicare 聯邦醫療保險按「國家基本受益人保費」（2021 年 $33.06）的 1% 乘以全月未擁有 D 部分保險或有信譽度的處方藥保險未承保月數計算罰金。每月的罰金四捨五入至 $0.10 并追加到 您的 D 部分每月月保費中。 • 國家基本受益人保費可能每年會有所增長，所以您的罰金金額也可能逐年增加。
如果您獲得額外補助 (Extra Help)，則無需支付逾期參保罰金。
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D 部分逾期參保罰金的計算 例如： Martinez 夫人目前符合 Medicare 聯邦醫療保險的資格，其首次參保期于 2016 年 5 月 31 日結 束。她未從其他來源獲得處方藥保險。她在 2016 年 5 月 31 日之前沒有參保，而是在于 2018 年 12 月 7 日結束的開放參保期參保。她的藥物保險于 2019 年 1 月 1 日生效。 由於 Martinez 夫人從 2016 年 6 月至 2018 年 12 月未擁有有信譽度的處方藥保險，其 2019 年 的罰金 $33.19（2019 年國家基本受益人保費） 的 31%（31 個月中每月 1%）或 $10.29。由於 月費始終四捨五入至 $0.10，除了計劃月費，她每月還支付了 $10.30。 計算過程如下： • 0.31 (31% 的罰金) × $33.19 (2019 年基本受益人保費) = $10.29 • $10.29 尾數四捨五入至 $0.10 = $10.30 • $10.30 = Martinez 夫人于 2019 年的每月逾期參保罰金
如果您獲得額外補助 (Extra Help)，則無需支付逾期參保罰金。
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D 部分逾期參保罰金的計算 2020 年，Medicare 按照 2020 年國家基本受益人保費 ($32.74) 重新計算了 Martinez 夫人的罰 金。所以，Martinez 夫人于 2020 年的新月度罰金每月 $32.74 的 31% 或 $10.15 。由於月費始 終四捨五入至 $0.10，除了計劃月費，她每月還支付 $10.20。 計算過程如下： • 0.31 (31% 的罰金) × $32.74 (2020 年基本受益人保費) = $10.15 • $10.15 尾數四捨五入至 $0.10 = $10.20 • $10.20 = Martinez 夫人于 2020 年的每月逾期參保罰金 2021 年，Martinez 夫人的罰金將再次改變，因為 2021 年基本受益人保費增加至 $33.06。
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何時可以參保？ 初始參保期 (ICEP)：
全年
七個月參保期，始於您65歲生日當月的三個月之 前，終於生日當月的三個月之後。
年度參保期（AEP）：
10 月 15 日 – 12 月 7 日
在此期間，您可以更改下一年的 Medicare 聯邦醫 療保險健康計劃和處方藥承保範圍，以更好地滿足 您的需求。參保將於1月1日生效。
全年
您可能有資格根據特殊情況更改計劃（例如，您搬 到新的服務區域，您有資格獲得 Medicaid 醫療補 助或低收入補貼或失去這些補助或補貼）。
1月1日 – 3月31日
在此期間，您可以從當前計劃退保並僅限一次切換 到其他 Medicare Advantage 聯邦醫療保險優勢計 劃。您也可以重新回到傳統聯邦醫療保險 (Original Medicare) 併購買 Medicare 聯邦醫療保險補充 （Medigap）計劃。
特別參保期（SEP）：
Medicare Advantage 聯邦 醫療保險優勢計劃開放參保期 （MA-OEP）
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讓我們討論一下您當前的承保狀況 • 年滿65歲並有資格參保 Medicare Medicare 聯邦醫療保險 A 部分和 B 部分 • 透過傳統聯邦醫療保險 (Original Medicare)（Medicare 聯邦醫療保險A部分和B部分）
承保 • 處方藥物（D部分） • 符合 Medicaid 醫療補助資格 • 財政援助（例如 Medicare 聯邦醫療保險節省計劃、LIS、EPIC） • Medicare 聯邦醫療保險補充保險（Medigap） • Medicare Advantage 聯邦醫療保險優勢計劃（C部分） • TRICARE • VA福利 • 雇主或工會福利 • 當前承保狀況即將結束
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Elderplan For Medicaid Beneficiaries (HMO D-SNP) 專為 Medicare 聯邦醫療保險和 Medicaid 醫療補助受益人設計的計劃，該計劃可在 無費用的情況下支付所有醫療費用和處方藥費用，且定額手續費最低。另外，您將享 受非處方藥（OTC）福利，現在包括與健康相關的和精選的食品雜貨。該計劃還包括 健身房會員資格、全面牙科服務、從醫院或療養院出院後送餐到家以及按約赴診時的 載送服務。 參保該計劃的最大好處之一也許就是，將為您指定一個由專職護理經理牽頭的專業人 員團隊，他們將隨時照顧您並幫助協調您的護理。您的護理經理將與您的醫生和醫療 團隊保持聯絡，並幫助安排您的醫療就診和交通接送。他們將是您的聯絡人，並將努 力確保您獲得所需的一切服務，以幫助您保持健康。
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Elderplan For Medicaid Beneficiaries (HMO D-SNP) 特殊資格要求 參保本計劃僅適用於同時符合 Medicare 聯邦醫療保險和紐約州 Medicaid 醫療補助資格的人士或 Medicare 聯邦醫療保險節省計劃 (Medicare Savings Program，MSP) 成員。我們的計劃提供的 Medicaid 醫療補助福利 類別和援助類型列示如下： 符合資格的聯邦醫療保險受益人 (Qualified Medicare Beneficiary, QMB) 計劃：該計劃支付A和B部分的保 費，其他自付扣除金、共同保險和定額手續費。Medicare 聯邦醫療保險節省計劃受益人（被認定為 QMB 或 QMB 強化型者）無需為 Medicare 聯邦醫療保險 A 部分和 B 部分的承保服務支付任何分攤費用。 特定低收入 Medicare 聯邦醫療保險受益人 (SLIMB)：此計劃僅支付 Medicare 聯邦醫療保險 B 部分保費。 強化型特定低收入 Medicare 聯邦醫療保險受益人 (SLIMB Plus)：此計劃僅支付 Medicare 聯邦醫療保險 B 部分保費並提供 Medicaid 醫療補助福利。 符合資格的個人 – 1（QI-1）：此計劃僅支付 Medicare 聯邦醫療保險 B 部分保費。 符合資格的殘疾人與有工作的個人 (QDWI)：此計劃僅支付 Medicare 聯邦醫療保險 A 部分保費，不支付 B 部 分保費，適用於因成功重返工作崗位而喪失免繳 A 部分保費福利的受益人。
喪失紐約州 Medicaid 醫療補助、QMB 或 QMB Plus 福利資格：如果您不再符合獲得紐約州 Medicaid 醫療 補助、QMB 或 QMB 強化型 Medicaid 醫療補助福利的資格，您在本計劃的會員資格將在 3 個月內終止。但 是，如果您合理預期在3個月內會重新獲得資格，則可以認為您符合資格，而該計劃在此期間將繼續提供所有 福利。我們會通知您會員資格終止的有關情況和您的選項。如欲瞭解更多資訊，請參閱您的承保範圍說明書 (EOC)。 25
Elderplan For Medicaid Beneficiaries (HMO D-SNP) 福利
您需支付以下費用
D 部分保費
$0 或 $35.40 月繳計劃保費* （由低收入補貼支付）
B 部分自付扣除金
$0 或 $198
主治醫生就診
0% 或 20% 的共同保險，面對面和遠程醫療**
專科醫師就診
0% 或 20% 的共同保險，面對面和遠程醫療** 無需轉介即可向網絡內專科醫師求診
化驗服務、診斷程序及檢查
$0 或 20% 的共同保險** （適用預先授權規則）
放射性診斷及服務 （每次就診的 MRI、CAT 掃描和 PET 掃描）
$0 或 20% 的共同保險** （可能適用事先授權規則）
治療放射服務
$0 或 20% 的共同保險** （可能適用事先授權規則）
*您的計劃保費可能會更低，具體取決於您的額外補助（「LIS」） **如果您符合 Medicaid 醫療補助下的 Medicare 聯邦醫療保險分攤費用補助資格，則支付額為 $0 26
Elderplan For Medicaid Beneficiaries (HMO D-SNP) 更大的處方藥承保範圍...... 無限量*的原廠藥和副廠藥！ 福利
您需支付以下費用
D 部分自付扣除金
每年 $0、$92 或 $445**
副廠藥 （包括被視為副廠藥的原廠藥）
$0 的定額手續費； 或 $1.30 的定額手續費； 或 $3.70 的定額手續費； 或 15% 的費用； 或 25% 的費用
所有其他藥物
$0 的定額手續費； 或 $4.00 的定額手續費； 或 $9.20 的定額手續費； 或 15% 的費用； 或 25% 的費用
*您仍須透過計劃的簽約藥房訂購 Elderplan 長老計劃處方藥一覽表上的處方藥。藥物使用管理規則可能適用，包括事先授權規 則、循序用藥和/或數量限制。 **取決於您的額外補助（「LIS」） 27
Elderplan For Medicaid Beneficiaries (HMO D-SNP) 福利
您需支付以下費用
住院
每個受益期的分攤費用為 $0*，或 $1,408** 的自付扣除金 第 1-60 天，每天的定額手續費：$0** 第 61-90 天，每天的定額手續費：$352** 第 91 天及之後：每個終生 儲備日（您一生中最多為60天）的定額手續費：$704**。 超出終身儲備日後：您支付所有費用。 需要授權。
緊急醫療護理
每次就診，$0 或 20% 的共同保險*（最多 $90） （若在24小時內因相同病症住院則免除）
緊急護理
每次就診，$0 或 20% 的共同保險*（最多 $65）
全球緊急醫療/急症治療
分攤費用：$0，最高為 $50,000
*如果您符合 Medicaid 醫療補助下的 Medicare 聯邦醫療保險分攤費用補助資格，則支付額為 $0。 **此為 2020 年的分攤費用，可能會在 2021 年有所調整。
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Elderplan For Medicaid Beneficiaries (HMO D-SNP) 福利
您會得到
非處方 (OTC) 藥品
每月 $120 （本月的有限福利不可結轉至下月使用）
OTC + 食品雜貨
對於符合資格的會員（患有某些慢性疾病），慢性疾病 患者特別補助金 (Special Supplemental Benefits for the Chronically Ill)（食品雜貨福利）與OTC補助相結合，可承 保某些食品雜貨，作為OTC每月可允許費用額度的一部分。
出院後的膳食 此膳食計劃每個 日曆年度僅限2次
出院後您可能有資格享用 14 天膳食（每天 2 餐）。 營養餐將直接送到您家中，您無需支付額外費用
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Elderplan For Medicaid Beneficiaries (HMO D-SNP) 福利
您需支付以下費用
聽力診斷檢查 (Medicare 聯邦醫療保險承保)
$0 或 20% 的共同保險*
例行聽覺檢查
每3年一次，定額手續費 $0
常規助聽器
每三年一次/雙耳組合，共 $1,300
視力診斷檢查 （僅 Medicare 聯邦醫療保險承保）
$0 或 20% 的共同保險*
例行眼科檢查
$0 的定額手續費（每年一次配鏡例行眼科檢查）
常規眼鏡 Medicare 聯邦醫療保險承保的眼鏡
每個日曆年 $100，包括隱形眼鏡 或眼鏡（鏡片和鏡架） 對於白內障手術後所需的一副 Medicare 聯邦醫療保險承保的眼鏡或 隱形眼鏡，$0 的定額共付額
預防保健
$0 的分攤費用
綜合牙科 （僅 Medicare 聯邦醫療保險承保）
0% 或 20% 的共同保險*
補充性綜合牙科服務
每季度（3個月）可允許的費用額度 $375。僅限於選定的 牙科服務範圍。
糖尿病用品
$0 的分攤費用
居家護理
$0 的分攤費用 (需要授權)
*如果您符合 Medicaid 醫療補助下的 Medicare 聯邦醫療保險分攤費用補助資格，則支付額為 $0。 30
為何選擇 Elderplan For Medicaid Beneficiaries (HMO D-SNP)？ 部分計劃亮點回顧： 4 您可從優質的持牌私人執業網絡醫師中進行選擇 4 較低的處方藥定額手續費 4 您每年可就非處方 (OTC) 保健相關用品和精選保健食品雜貨獲得高達 $1,440 的承保** 4 從醫院或療養院出院後，可享受送餐到家服務 4 前往 Elderplan 長老計劃服務提供者處的交通接送服務（每3個月 6 次單程載送） 4 只要您擁有 Elderplan 長老計劃、Medicare Advantage 聯邦醫療保險優勢計劃或州 Medicaid 醫療 補助，則無需就網絡內提供者的醫療服務支付任何費用！ 4 享受 Silver＆Fit® 健身中心網絡和YMCA的健身福利（健身房） 4 Elderplan 長老計劃是一個非營利組織，其將營收重新投入於為您提供更好的福利和服務 如果會員的資格發生變化，會導致該會員從此特殊需求計劃中退保。 **當月未使用的OTC卡餘額不能結轉至下月。僅適用於某些會員的食品雜貨。
問答 / 最終福利摘要回顧 31
準備好加入 Elderplan 長老計劃的大家庭了嗎？ 完成參保申請之後，您即可成為計劃的一員！ 4 選擇您的主治醫生 4 請記住，您必須透過網絡內提供者獲得常規服務，緊急醫療或急症治療護 理、區域外透析服務除外
4 您還必須使用 Elderplan 長老計劃的藥房網絡，其中包括零售、郵購、長期 護理和居家輸液藥房
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Elderplan 長老計劃關愛您的健康 您可能可以取得額外補助來支付您的處方藥保費與費用。要瞭解自己是否符 合獲得額外補助的資格，請致電： 4 Medicare 聯邦醫療保險與 Medicaid 醫療補助服務中心 (CMS)，電話： 1-800-Medicare (1-800-633-4227)。聽障人士應致電 1-877-486-2048，全天候服務； 4 社會安全局，電話 1-800-772-1213，服務時間：週一至週五早上 7 點至晚上 7 點。 聽障人士 (TTY/TTD) 請致電 1-800-325-0778；或 4 紐約州 Medicaid 醫療補助熱線1-718-557-1399，服務時間：週一至週五上午8點至下 午5點。
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Elderplan Plus Long -Term Care (HMO D-SNP) 人們現在比以往任何時候都更希望能夠在家中安全舒適地獲得所需的護理。該計劃是 為在長期居家護理方面需要寶貴幫助的 Medicare 聯邦醫療保險和 Medicaid 醫療補 助受益人而設計。 您會很高興地瞭解無計劃保費、無醫生和醫院就診的定額手續費以及較低的處方藥定 額手續費。另外，您將享受非處方藥（OTC）福利，現在包括與健康相關的和精選的 食品雜貨。此計劃還提供按約赴診時的載送服務。 參保該計劃的最大好處之一也許就是，將為您指定一個專職護理經理，其將帶領一個 有愛心的臨床專業人員致力於幫助您保持健康。您的護理經理將與您的醫生保持聯 絡，並幫助安排您的醫療就診和交通接送。他們將是您的聯絡人，並將努力幫助您確 保獲得為了繼續安全留在家裡所需的護理。此外，註冊護士將定期拜訪您，以對您進 行檢查並評估您的需求。
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Elderplan Plus Long -Term Care (HMO D-SNP) 特殊資格要求 參保此計劃僅適用於同時符合 Medicare 聯邦醫療保險和全額紐約州 Medicaid 醫療補助資 格、有慢性醫療保健需求、需要護理管理、有資格獲得療養院級別的護理但希望且有能力住 在家中的人士。 預計將需要以下超過120天的基於社區的長期護理服務之一：家庭護理服務、家庭治療、家 庭保健助理服務、家庭個人護理服務、成人日間護理、私人盡責護理或以消費者為導向的個 人協助服務。
喪失紐約州 Medicaid 醫療補助福利資格：如果您不再符合獲得紐約州 Medicaid 醫療補助 福利的資格，您在本計劃的會員資格將在 3 個月內終止。但是，如果您合理預期在3個月內 會重新獲得資格，則可以認為您符合資格，而該計劃在此期間將繼續提供所有福利。我們會 通知您會員資格終止的有關情況和您的選項。如欲瞭解更多資訊，請參閱您的承保範圍說明 書 (EOC)。
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Elderplan Plus Long -Term Care (HMO D-SNP) 福利
您需支付以下費用
D 部分保費 $0 的月繳計劃保費 您正在領取 Medicare 聯邦醫療保險和 （由於您是具有雙重資格的會員，享有全部的 Medicaid Medicaid 醫療補助的額外補助，您的額外保 醫療補助福利，因此您的計劃保費也由計劃為您支付） 費將獲承保 主治醫生 (PCP) 就診
每次就診 $0 的分攤費用
專科醫師就診
每次就診 $0 的分攤費用 無需轉介即可向網絡內專科醫師求診
化驗服務、放射性診斷及服務
$0 的分攤費用
放射性診斷及服務 （每次就診的 MRI、CAT $0 的分攤費用 掃描和 PET 掃描） PET、MRI、MRA和CT均需要獲得授權。 治療放射服務
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$0 的分攤費用 （可能適用事先授權規則）
Elderplan Plus Long -Term Care (HMO D-SNP) 更大的處方藥承保範圍...... 無限量*的原藥和副藥！ 福利
您需支付以下費用
D 部分自付扣除金
每年 $0、$92 或 $445**
副廠藥（第 1 層次） （包括被視為副廠藥的原廠藥）
根據您的「額外幫助」等級，您需要支付以下費用： $0 的定額手續費； 或 $1.30 的定額手續費； 或 $3.70 的定額手續費； 或 15% 的費用； 或 25% 的費用
所有其他藥物
$0 的定額手續費； 或 $4.00 的定額手續費； 或 $9.20 的定額手續費； 或 15% 的費用； 或 25% 的費用
*您仍須透過計劃的簽約藥房訂購 Elderplan 長老計劃處方藥一覽表上的處方藥。藥物使用管理規則可能適用，包括事先授權規則、 循序用藥和/或數量限制。 **取決於您的額外補助（低收入補貼，「LIS」） 37
Elderplan Plus Long -Term Care (HMO D-SNP) 福利
您需支付以下費用 每個受益期的分攤費用 $0 本計劃承保住院護理 90 天
住院
我們的計劃還承保 60 個「終身儲備日」 這是我們承保「額外」儲備日 需要授權
緊急醫療護理
每次就診 $0 的分攤費用
緊急護理
每次就診 $0 的分攤費用
全球緊急醫療/急症治療
$0 的分攤費用 最高福利金額為 $50,000
非處方 (OTC) 藥品
每月 $160 （本月的有限福利不可結轉至下月使用）
OTC + 食品雜貨
對於符合資格的會員（患有某些慢性疾病），慢性疾病 患者特別補助金 (Special Supplemental Benefits for the Chronically Ill)（食品雜貨福利）與OTC補助相結合，可承 保某些食品雜貨，作為OTC每月可允許費用額度的一部分
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Elderplan Plus Long -Term Care (HMO D-SNP) 福利
您需支付以下費用 對於 Medicare 聯邦醫療保險承保的聽力診斷檢查，$0 的分 攤費用
聽力服務
對於 Medicaid 醫療補助承保的服務，$0 的分攤費用 助聽器，每隻耳朵不超過 $600，每3年不超過 $1,200。助聽 器需要醫師或專科醫師授權
視力護理/配鏡
$0 的分攤費用
Medicare 聯邦醫療保險承保的眼鏡
對於白內障手術後所需的一副 Medicare 聯邦醫療保險承保 的眼鏡或隱形眼鏡，$0 的分攤費用
個人護理服務 (須有醫療必要性)
$0 的分攤費用
社會及環境支援
$0 的分攤費用
個人緊急應答服務
$0 的分攤費用
糖尿病用品
$0 的分攤費用
居家護理
$0 的分攤費用 需要授權 39
為何選擇 Elderplan Plus Long-Term Care (HMO D-SNP)？ 部分計劃亮點回顧： 4 您的 Medicare 聯邦醫療保險和 Medicaid 醫療補助福利將由專門的護理經理進行協調 4 您每年可就非處方保健相關用品和精選保健食品雜貨獲得高達 $1,920 的承保** 4 往返醫生約診的非緊急/非醫療必要性的載送服務 4 只要您擁有 Elderplan 長老計劃、Medicare Advantage 聯邦醫療保險優勢計劃或州 Medicaid 醫 療補助，則無需就網絡內提供者的醫療服務支付任何費用！ 4 Elderplan 長老計劃是一個非營利組織，其將營收重新投入於為您提供更好的福利和服務 如果會員的資格發生變化，會導致該會員從此特殊需求計劃中退保。 **當月未使用的OTC卡餘額不能結轉至下月。僅適用於某些會員的食品雜貨。
問答 / 最終福利摘要回顧
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準備好加入 Elderplan 長老計劃的大家庭了嗎？ 完成參保申請之後，您即可成為計劃的一員！ 4 選擇您的主治醫生 4 請記住，您必須透過網絡內提供者獲得常規服務，緊急醫療或急症治療護 理、區域外透析服務除外 4 您還必須使用 Elderplan 長老計劃的藥房網絡，其中包括零售、郵購、長期護 理和居家輸液藥房
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Elderplan 長老計劃關愛您的健康 您可能可以取得額外補助來支付您的處方藥保費與費用。要瞭解自己是否符 合獲得額外補助的資格，請致電： 4 Medicare 聯邦醫療保險與 Medicaid 醫療補助服務中心 (CMS)，電話： 1-800-Medicare (1-800-633-4227)。聽障人士應致電 1-877-486-2048，全天候服務； 4 社會安全局，電話 1-800-772-1213，服務時間：週一至週五早上 7 點至晚上 7 點。聽 障人士 (TTY/TTD) 請致電 1-800-325-0778；或 4 紐約州 Medicaid 醫療補助熱線：1-718-557-1399，服務時間：週一至週五上午 8 點 至下午 5 點。
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Elderplan Extra Help (HMO) 專為 Medicare 聯邦醫療保險受益人設計的計劃，旨在支付健康保險費用方面為您 提供一些額外幫助。您可以以較低的保費和較低的定額手續費獲得所需的醫療保健 服務。獲得低收入補貼（LIS）的人士可以享受處方藥承保的額外節省。 另外，您將享受非處方藥（OTC）福利，現在包括與健康相關的和精選的食品雜 貨。該計劃還提供健身房會員資格和綜合牙科服務。 參保 Elderplan Extra Help Medicare Advantage Prescription Drug Plan 但沒有 低收入補貼的受益人，不具資格獲得用於支付 D 部分處方藥費的低收入補貼分攤 費用折扣。
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Elderplan Extra Help (HMO) 福利
您需支付以下費用
D 部分保費
$25.30* 的月繳計劃保費
主治醫生 (PCP) 就診
每次就診 $0 的分攤費用
專科醫師就診
每次診所就診 $35 的定額手續費 遠程醫療，$10 的定額手續費 無需轉介即可向網絡內專科醫師求診
實驗室服務/門診血液服務
$0 的分攤費用
診斷程序/檢查
$35 的定額手續費
診斷放射服務
X光服務，$20 的定額手續費 其他放射服務，25% 的共同保險 PET、MRI、MRA和CT均需要獲得授權。
治療放射服務
20% 的共同保險
針灸
每次就診，$0 的定額手續費 您每年最多可就診 20 次。
健身福利（健身房的使用）
$0 的分攤費用
*您的計劃保費可能會更低，具體取決於您的額外補助（「LIS」）。 44
Elderplan Extra Help (HMO) 福利
您會得到
非處方 (OTC) 藥品
每季度 $55 （本月的有限福利不可結轉至下月使用）
OTC + 食品雜貨
對於符合資格的會員（患有某些慢性疾病），慢性疾病 患者特別補助金 (Special Supplemental Benefits for the Chronically Ill)（食品雜貨福利）與OTC補助相結 合，可承保某些食品雜貨，作為每月OTC可允許費用額 度的一部分
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Elderplan Extra Help (HMO) 更大的處方藥承保範圍...... 無限量*的原廠藥和副廠藥！ 如果您符合額外補助（Extra Help）資格，您可能無需按下表列出的金額來支付 D 部分處方藥費用。您實際 支付的金額可能因您獲得的額外補助（Extra Help）金額而有所不同。 D 部分保費
每月 $25.30 零售藥房費用 （30 天用藥量）^
零售藥房費用 （90 天用藥量）**
郵寄訂購藥房費用 （90 天用藥量）
$4 的定額手續費
$12 的定額手續費
$8 的定額手續費
$10 的定額手續費
$30 的定額手續費
$20 的定額手續費
第 3 層次（首選原廠藥）
$47 的定額手續費
$141 的定額手續費
$94 的定額手續費
*第 4 層次（非首選藥物）
$100 的定額手續費
$300 的定額手續費
$200 的定額手續費
25% 的共同保險
25% 的共同保險
25% 的共同保險
層次（層次名稱）
自付扣除金*
第 1 層次（首選副廠藥） 第 2 層次（副廠藥）
*第 5 層次（特殊層次藥物）
$0
$445
*自付扣除金僅適用於第 4 層次和第 5 層次藥物。 **標準零售也可提供 60 天的用藥量。 ***藥物使用管理規則可能適用，包括事先授權規則、循序用藥和/或數量限制。 ^標準零售（網絡內）、長期護理（31天）和網絡外分攤費用，一個月的用藥量。 46
Elderplan Extra Help (HMO) 福利
您需支付以下費用
自付額：$0 第 1-5 天，定額手續費：$350 住院
第 6 天及之後：每天 $0 的定額手續費 住院天數不受限制 （取決於醫療必要性） 需要授權
緊急醫療護理
每次就診，$90 的定額手續費 若 24 小時內因相同病症住院，則無分攤費用
緊急護理
每次診所就診，$35 的定額手續費 遠程醫療，$10 的定額手續費
全球緊急醫療/急症治療
每次就診，$65 的定額手續費 最高福利金額為 $50,000
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Elderplan Extra Help (HMO) 福利
您需支付以下費用
綜合牙科服務*
有限承保範圍
聽力診斷檢查 （僅 Medicare 聯邦醫療保險承保）
$35 的定額手續費
常規聽力檢查 (非 Medicare 聯邦醫療保險承保)
$0 的定額手續費
視力診斷檢查
$25 的定額手續費
常規視力檢查（每年一次）
每年一次眼科檢查，$0 定額手續費
預防性服務
$0 的定額手續費
糖尿病用品
$0 的分攤費用
經認證的居家護理
$0 的定額手續費需要授權。
Elderplan Extra Help (HMO) 還提供以下福利：
• 每年為 1 副眼鏡或隱形眼鏡提供高達 $150 的補貼 • 自參保之日起，每 3 年提供高達 $500（每隻耳朵）的助聽器福利 *全面牙科保險僅限於承保某些牙科服務範圍，包括恢復、牙髓、修復、牙周和拔牙服務。（有關福利的全面說明，請 參閱「承保範圍說明書」。）
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為何選擇 Elderplan Extra Help (HMO)？ 部分計劃亮點回顧： 4 較低的處方藥分攤費用（視低收入補貼等級而定） 4 去看網絡內主治醫師（遠程醫療）無需支付任何費用 4 去看網絡內專科醫師無需轉介 4 您可從優質的持牌私人執業醫師中進行選擇 4 您每年可就非處方保健相關用品和精選保健食品雜貨獲得高達 $220 的承保** 4 享受 Silver＆Fit® 健身中心網絡和YMCA的健身福利（健身房） 4 綜合牙科保險 4 Elderplan 長老計劃是一個非營利組織，其將營收重新投入於為您提供更好的福利和服務 **當季度未使用的OTC卡餘額不能結轉至季度。僅適用於某些會員的食品雜貨。
問答 / 最終福利摘要回顧
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準備好加入 Elderplan 長老計劃的大家庭了嗎？ 完成參保申請之後，您即可成為計劃的一員！ 4 選擇您的主治醫師 4 請記住，您必須透過網絡內提供者獲得常規服務，緊急醫療或急症治療護 理、區域外透析服務除外 4 您還必須使用 Elderplan 長老計劃的藥房網絡，其中包括零售、郵購、長期護 理和居家輸液藥房
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Elderplan 長老計劃關愛您的健康 您可能可以取得額外補助來支付您的處方藥保費與費用。要瞭解自己是否符 合獲得額外補助的資格，請致電： 4 Medicare 聯邦醫療保險與 Medicaid 醫療補助服務中心 (CMS)，電話： 1-800-Medicare (1-800-633-4227)。聽障人士應致電 1-877-486-2048，全天候服務； 4 社會安全局，電話 1-800-772-1213，服務時間：週一至週五早上 7 點至晚上 7 點。 聽障人士 (TTY/TTD) 請致電 1-800-325-0778；或 4 紐約州 Medicaid 醫療補助熱線：1-718-557-1399，服務時間：週一至週五上午 8 點 至下午 5 點。
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