2022
長老計劃 第一家 醫療系統成員
銷售演示活頁封面 Elderplan（長老計劃）是一項與 Medicare 聯邦醫療保險及 Medicaid 醫療補助簽有合約的 HMO 計劃，並且與紐約州衛生局簽有一項福利協 調協議。能否在 Elderplan（長老計劃）註冊參保視合約續簽情況而定。任何符合 Medicare 聯邦醫療保險 A 部分和 B 部分資格的人士均可申 請。已參保的會員仍須繼續支付其 Medicare 聯邦醫療保險 B 部分保費（若未透過 Medicaid 醫療補助或第三方支付）。 Elderplan（長老計劃）每年續訂其與 Medicare 聯邦醫療保險和 Medicaid 醫療補助服務中心 (CMS) 的合約。處方藥一覽表、藥 房網絡和/或醫療服務提供者網絡可能會不時有所調整。必要時您會收到通知。每年的 1 月 1 日，福利、保費和/或共付額/ 共同保險可能會有所調整。本資訊並非完整之福利敘述。請聯絡 Elderplan（長老計劃）瞭解更多詳情。 H3347__EPC17112_M 2022 年銷售活頁
您是否有資格獲得 Elderplan（長老計劃）的 其中一項計劃？ 4 您是否擁有 Medicare 聯邦醫療保險 A 部分和 B 部分？ 4 您在一年之中是否有超過 6 個月的時間住在紐約市、達切斯縣、 納蘇縣、橘縣、普特南縣、洛克蘭縣或威徹斯特縣？ 4 您是否擁有紐約州提供的 Medicaid 醫療補助保險？
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關於 Elderplan（長老計劃）
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關於 Elderplan（長老計劃） 4 Elderplan（長老計劃）是 35 年前在紐約本地成立的非營利保健計劃。我們的主要目 標是確保我們社區的會員得到他們應得的護理和支援。 4 Elderplan（長老計劃）提供了各種量身定制的聯邦醫療保險優勢計劃，以滿足各種 醫療層次的 Medicare 聯邦醫療保險，以及 Medicare 聯邦醫療保險和 Medicaid 醫 療補助雙重受益人不斷變化的需求。 4 Elderplan（長老計劃）是 MJHS 醫療系統的成員。MJHS 由四位布碌崙女士於 1907 年 創立，在以仁愛、尊嚴和尊重的態度照顧處於危險中的紐約人方面有著豐富的經驗。 Elderplan（長老計劃）很高興可以為不同種族、民族、信仰、原國籍、性別認同或 表達方式、性取向或服役狀況的人士提供護理。 4 我們的網絡內有超過 176,997 個提供者服務點。
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Elderplan（長老計劃） 擁有一系列旨在滿足會員需求的 聯邦醫療保險優勢計劃。 讓我們討論一下您當前的 承保狀況和需求！
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尋找適合您的計劃： 以下問題有助於我們確定哪項計劃最符合您的需求：
4 您是否享有 Medicaid 醫療補助？ 4 您是否符合獲得低收入補助的資格？ 4 低定額手續費對您去看私人醫生而言重要嗎？ 4 低定額手續費對您去看專科醫生而言重要嗎？ 4 低定額手續費對您購買處方藥而言重要嗎？ 4 補充性綜合牙科服務對您而言重要嗎？ 4 居家長期護理服務的協助對您而言重要嗎？ 4 赴醫生約診的交通載送服務對您而言重要嗎？ 4 保健計劃中還有哪些其他內容對您而言至關重要？ 根據您今天告訴我的內容，我認為 <計劃名稱> 最符合您的需求。 該保健計劃提供您想要的福利，甚至超出您的預期。
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我們的計劃 － 要點 4 Elderplan for Medicaid Beneficiaries (HMO D-SNP)： 一項專為擁有 Medicare 聯邦醫療保險並從州政府獲得財務補助（Medicaid 醫療補助、Medicare 聯邦醫療保險節省 計劃）以幫助支付醫療保健承保費用的人士而設計的計劃。該計劃將您的醫療、住院和處方藥福利全部放在一個保 護傘下，方便管理。您的醫療費用將獲得承保，幾乎不需要支付費用，而且您的處方藥分攤費用也很少。另外，您 將享受非處方 (OTC) 用品福利，包括與健康相關和指定食品雜貨。您可以在商店或網路上，也可以透過送餐到家服 務購買這些雜貨。該計劃還包括綜合牙科服務、前往醫療約診時的交通載送服務以及 BrainHQ® 提供的健腦遊戲。
4 Elderplan Plus Long-Term Care (HMO D-SNP)： 該計劃是為在長期居家護理方面需要寶貴幫助的 Medicare 聯邦醫療保險和 Medicaid 醫療補助受益人而設計。您一 定會很高興瞭解到，無需支付計劃保費、醫生和醫院就診的定額手續費以及處方藥的低定額手續費。另外，您將享 受非處方 (OTC) 用品福利，包括與健康相關和指定食品雜貨。您可以在商店或網路上，也可以透過送餐到家服務購 買這些雜貨。該計劃還提供前往醫療約診時的交通載送服務和 BrainHQ® 提供的健腦遊戲。
4 Elderplan Extra Help (HMO)： 一項專為 Medicare 聯邦醫療保險受益人設計的計劃，旨在支付健康保險費用方面為您提供一些額外幫助。您可以以 較低的保費和較低的定額手續費獲得所需的醫療保健服務。除了享有醫療和住院方面的承保，獲得低收入補貼 (LIS) 的會員還可以在處方藥承保上節省更多費用。另外，您將享受非處方 (OTC) 用品福利，包括與健康相關和指定的食 品雜貨。您可以在商店或網路上，也可以透過送餐到家服務購買這些雜貨。該計劃還提供綜合牙科服務、前往醫療 約診時的交通載送服務以及 BrainHQ® 提供的健腦遊戲。
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重要資訊 • Medicare 聯邦醫療保險受益人僅可在一年中的特定期間加入 Elderplan（長老計劃）。 • Elderplan/HomeFirst complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. • ATTENTION: If you speak a non-English language or require assistance in ASL, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-353-3765 (TTY 711) • Elderplan / Homefirst cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. • ATTENTION: If you speak a non-English language or require assistance in ASL, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-353-3765 (TTY: 711). • Elderplan / Homefirst cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. • ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-353-3765 (TTY: 711). • Elderplan / HomeFirst（長老計劃/第一家）遵守適用的聯邦民權法律規定，不因種族、膚色、民族血統、年齡、 殘障或性別而歧視任何人。注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-353-3765 （聽障專線：711） • 本資訊提供其他格式的版本。若您需要其他格式或語言的計劃資訊，請撥打上述號碼致電會員服務部。 • Esta información esta disponible en diferentes idiomas o formatos, entre ellos en español, en letra grande o en cinta de audio. Si necesita obtener información en otro formato o idioma, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente al número que se menciona anteriormente. 10
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關於計劃的重要資訊 • 僅限網絡內：您必須使用網絡內提供者，除非出現急救或緊急護理情況，或是在服務區外接受透析。若您透過網絡外 提供者取得常規護理，Medicare 聯邦醫療保險和 Elderplan（長老計劃）將不負責其費用。此規則的一個例外情況適 用於可透過 Medicaid 醫療補助付費服務 (FFS) 使用 Medicaid 醫療補助卡接受（Elderplan（長老計劃）無法提供的） 其他服務，且具有完整 Medicaid 醫療補助保險的會員。 — 網絡外/非簽約提供者無義務治療 Elderplan（長老計劃）會員，緊急狀況除外。就關於我們是否會承保網絡外服 務的決定而言，我們鼓勵您或您的提供者在您接受服務前，要求計劃作出事先批准。如果您未獲得事先批准， Elderplan（長老計劃）可能不會支付服務費用，並且在某些情況下，提供者會向您收費。請致電會員服務部或查 閱您的承保範圍說明書，瞭解更多資訊。 • 住院受益期：受益期從您入院（醫院或專業護理機構）當天開始，至您連續 60 天未接受任何醫院護理或專業護理時 結束。如果您在一個受益期結束後住進醫院，則會開始一個新的受益期。您必須支付每個受益期的住院定額手續費。 您享有的受益期的數量沒有限制。
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關於計劃的重要資訊 • 藥房網絡：Elderplan（長老計劃）藥房網絡包括標準零售、郵購、長期護理和居家輸液藥房。通常而言，受益人 必須在網絡內藥房獲得其處方藥福利，除非在非常規情況下及有數量限額時（可能適用相關限制）。如需瞭解郵購 資訊和更多關於藥房網絡的資訊，請聯絡 Elderplan（長老計劃）的會員服務部，電話：1-800-353-3765（聽障專 線：711）。有關 Elderplan Plus Long-Term Care 計劃，請致電 (1-877-891-6447)。服務時間為上午 8 點至晚上 8 點，每週 7 天。 — 可瀏覽 Elderplan（長老計劃）的網站 www.elderplan.org 或寫信給 Elderplan（長老計劃），獲取更多資訊： Elderplan Attention:Member Services Department 6323 Seventh Avenue Brooklyn, NY 11220-4711 • 雙重資格人士：保費、定額手續費、共同保險和自付扣除金可能根據您從 Medicaid 醫療補助接受的補助等級而有所 不同。請聯絡本計劃獲取更多詳細資訊，或致電紐約州衛生局（社會服務部）HRA Medicaid 醫療補助幫助熱線： 1-888-692-6116，服務時間為週一至週五，上午 8 點至下午 5 點。聽障專線：711。 • 額外補助：您也許可以取得額外補助來支付處方藥保費和費用。要確認您是否符合獲得額外補助的資格，請致電： — 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)。聽障人士可致電 1-877-486-2048，全天候服務。 — 社會安全局辦公室，電話：1-800-772-1213，服務時間為週一至週五，上午 7 點至晚上 7 點。聽障人士可致電 1-800-325-0778。 — Medicaid 醫療補助辦公室，電話：1-718-557-1399，服務時間為週一至週五，上午 8 點至下午 5 點。 10
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我有哪些 Medicare 聯邦醫療保險選項？ 處方藥承保
傳統的聯邦醫療保險
A
+
醫院
醫療
A 部分：醫院 • 住院服務 • 專業護理 • 居家護理 • 善終護理
A 醫院
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+
+
+
B
D 獨立藥物計劃
B 部分：醫療 • 醫生看診 • 門診康復服務 • 緊急護理 • 耐用醫療設備 • 醫院門診 • 實驗室化驗及 X 光
D 部分：處方藥 幫助支付處方藥費用
聯邦醫療保險優勢計劃
B 醫療
+
+ 額外福利
+
D 處方藥
處方藥付款階段 不超過 $480
$4430
$7050
低費用
階段 1： 自付扣除金階段
階段 2： 初始承保階段
階段 3： 承保缺口階段
階段 4： 災難承保階段
如果您選擇需支付自付扣 除金的計劃，則您需要支 付藥物的全部費用，直到 您足額支付了自付扣除金 的金額。2022 年，所有 Medicare 聯邦醫療保險藥 物計劃的自付扣除金都不 會超過 $480。
您支付的費用達到自付扣 除金後，則需支付藥物的 定額手續費或共同保險。
在此階段，您需支付 25% 的副廠藥共同保險和 25% 的原廠藥共同保險。
您的計劃將為所承保的藥 物費用支付其應承擔的部 分，而您也將支付您應承 擔的部分。
並非所有人均會達到承保 缺口。
您和代表您的其他人支付 的藥物費用達到 $7050 後，則需支付 $3.95 的副 廠藥定額手續費和 $9.85 的原廠藥定額手續費或 5% 的零售費用共同保險，以 該年內較高者為準。
將某些計劃與低收入補貼 搭配使用，效果最好，並 將減少分攤費用（定額手 續費或共同保險）。
您將停留在此階段，直到 您和計劃所支付的藥物總 費用達到 $4430。
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您將停留在這個階段，直 到您（或代表您的其他 人）總計已支付 $7050 的 藥物費用。
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紐約州醫藥補助計劃 紐約州醫藥補助計劃 (Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage, EPIC) 計劃作為 Medicare 聯邦醫 療保險 D 部分藥物承保的補充，可提供更多年度福利並節省更多資金。在藥房購買處方藥時，請出示 EPIC 和 Medicare 聯邦醫療保險 D 部分藥物計劃卡。達到 Medicare 聯邦醫療保險 D 部分自付扣除金 後，D 部分不承保的藥物費用（包括定額手續費/共同保險）可提交給 EPIC 支付。您將向 EPIC 支付介 於 $3 到 $20 之間的定額手續費，視藥費而定。
EPIC 可提供： • Medicare 聯邦醫療保險特殊參保期 (SEP)，以便新會員在一年中可隨時加入 D 部分藥物計劃； • 現有會員每個曆年有一次 Medicare 聯邦醫療保險計劃變更機會； • Medicare 聯邦醫療保險 D 部分藥物計劃保費援助； • 達到 Medicare 聯邦醫療保險 D 部分自付扣除金（如果會員有）后的定額手續費援助。在會員加入 D 部分藥物計劃後，EPIC 亦承保經核准的 D 部分不承保藥物。
請注意，EPIC 自付扣除金成員在支付 EPIC 定額手續費之前必須先達到其 EPIC 自付扣除金。這是達 到其 D 部分計劃應包含的 Medicare 聯邦醫療保險 D 部分藥物計劃自付扣除金以外的金額。如需瞭解 更多資訊，請瀏覽 https://www.health.ny.gov/health_care/epic/
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紐約州醫藥補助計劃 如欲參加 EPIC，您必須： • 是紐約州居民且年滿 65 歲 • 如單身，年收入不超過 $75,000；如已婚，年收入不超過 $100,000 – 費用計劃的資格： $0-$20,000（單身） $0-$26,000（已婚） – 自付扣除金計劃的資格： $20,001-$75,000（單身） $26,001-$100,000（已婚） • 已參保或有資格參保 Medicare 聯邦醫療保險 D 部分計劃（無例外情況），並且 • 未獲得完整 Medicaid 醫療補助福利 註： 您在一年中可隨時加入 EPIC。一旦加入，您將得到加入 Medicare 聯邦醫療保險 D 部分藥物計劃的 「特殊參保期」。在您加入 D 部分藥物計劃之前，您沒有資格獲得 EPIC 福利。
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紐約州醫藥補助計劃 費用計劃會員 • EPIC 的年費為 $8 至 $300，視您前一年的收入而定。 • EPIC 支付 D 部分月繳藥物計劃保費，最高可達基本 Medicare 聯邦醫療保險藥物計劃的平均費用 （2021 年為每月 $42.27）。 • EPIC 的定額手續費為 $3 至 $20，視藥費而定。 • 會員僅在達到 D 部分的自付扣除金（如有）後，才需為 D 部分和 EPIC 承保的藥物支付 EPIC 定額手 續費。會員將為不在 D 部分承保範圍內的藥物支付 EPIC 定額手續費。 • 每季度會給 EPIC 費用計劃成員寄送賬單。 • 享受 Medicare 聯邦醫療保險全部「額外補助」的會員將繼續免除 EPIC 費用。
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紐約州醫藥補助計劃 自付扣除金計劃會員 • EPIC 的自付扣除金為 $530 至 $3,215，視您前一年的收入而定。 • EPIC 為收入不超過 $23,000 的單身會員及收入不超過 $29,000 的已婚會員每月支付不超過基本 D 部分 藥物計劃平均費用的 D 部分藥物計劃保費。 • 您支付的費用達到 EPIC 的自付扣除金後，僅需支付 $3 至 $20 的 EPIC 定額手續費，視藥費而定。 • 收入較高的會員必須每月支付 Medicare 聯邦醫療保險 D 部分的保費。其 EPIC 自付扣除金將根據基本 D 部分計劃的年度費用（約 $480）而降低，以幫助其支付。 • 在達到任何 D 部分自付扣除金（如有）後，承保的 D 部分和 EPIC 藥物的自付藥物費用將會計入您的 EPIC 自付扣除金中。
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紐約州醫藥補助計劃 EPIC 定額手續費 在藥房購買處方藥時，老年人應向藥劑師出示其 EPIC 和 Medicare 聯邦醫療保險 D 部分藥物計劃卡。 EPIC 定額手續費取決於向 Medicare 聯邦醫療保險 D 部分藥物計劃收取費用後所剩餘的處方藥費用。 達到任何 Medicare 聯邦醫療保險 D 部分自付扣除金後或對於經核准的 D 部分不承保藥物，已購買的 經核准藥物的定額手續費 處方藥費用 EPIC （在向 MEDICARE 聯邦醫療保險收取費用之後） 定額手續費
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不超過 $15
$3
$15.01 至 $35
$7
$35.01 至 $55
$15
超過 $55
$20
紐約州醫藥補助計劃 收入 對於 EPIC 的參保，家庭總收入是指會員或已婚配偶雙方在上一年度的年總收入。其中包括但不限於： • 您的所得稅申報表所報告的聯邦調整后家庭總收入 • 社會保障金（減去 Medicare 聯邦醫療保險保費） • 鐵路退休福利 • 個人退休賬戶分配額和退休年金的應稅金額 • 扶養金，包括寄養扶養費 • 補充性保障收入 • 免稅利息 • 勞工賠償 • 時間損失保險總金額 • 除貧困醫療援助以外的現金公共援助和救濟 • 免稅罷工福利 • 退伍軍人的殘疾撫卹金 • 彩票獎金 10
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紐約州醫藥補助計劃 收入不包括： • 食品券 • Medicare 聯邦醫療保險保費 • Medicaid 醫療補助 • 獎學金 • 補助金 • 餘糧 • 依據聯邦《退伍軍人戴奧辛及輻射暴露補償標準法》（橙劑）向退伍軍人支付的補助 • 因納粹迫害的受害人身份向個人支付的補助
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D 部分逾期參保罰金 (LEP) 逾期參保罰金是追加到您的 Medicare 聯邦醫療保險 D 部分月繳保費中的金額。如果在 D 部分保險的 首次參保期結束後，您連續 63 天或以上未參保 D 部分保險或有信譽度的處方藥保險，您可能需要繳納 逾期參保罰金。
D 部分罰金的金額是多少？ • 逾期參保罰金的金額取決於您未參保 D 部分保險或有信譽度的處方藥保險的時間。 • Medicare 聯邦醫療保險按「國家基本受益人保費」（2021 年為 $33.06）的 1% 乘以全月未參保 D 部分保險或有信譽度的處方藥保險的月數來計算罰金。每月的罰金四捨五入至 $0.10 並追加到您的 D 部分月繳保費中。 • 國家基本受益人保費可能每年會有所增長，所以您的罰金金額也可能逐年增加。
如果您獲得額外補助，則無需支付逾期參保罰金。
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D 部分逾期參保罰金的計算方法 例如： Martinez 夫人目前符合 Medicare 聯邦醫療保險的資格，其首次參保期於 2017 年 5 月 31 日結束。她未 從其他來源獲得處方藥保險。她在 2017 年 5 月 31 日之前沒有參保，而是在於 2019 年 12 月 7 日結束 的開放參保期內參保。她的藥物保險於 2020 年 1 月 1 日開始生效。 由於 Martinez 夫人從 2017 年 6 月至 2019 年 12 月期間沒有有信譽度的處方藥保險，她在 2021 年的 罰金為 $33.06（2021 年國家基本受益人保費）的 31%（31 個月，每個月為 1%），即 $10.25。由於 月繳保費始終四捨五入至 $0.10，除了計劃的月繳保費，她每月還支付了 $10.30。
計算過程如下： • .31（31% 的罰金）× $33.06（2021 年基本受益人保費）= $10.25 • $10.25 四捨五入至 $0.10 = $10.30 • $10.30 = Martinez 夫人 2021 年的每月逾期參保罰金
如果您獲得額外補助，則無需支付逾期參保罰金。
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何時可以參保？ 初始參保期 (ICEP)：
您 65 歲生日當月及其前後 3 個月，總計 7 個月。
全年
在此期間，您可以更改下一年的 Medicare 聯邦醫 年度參保期 (AEP)：
10 月 15 日 – 12 月 7 日
療保險保健計劃和處方藥保險，以更好地滿足您的 需求。參保將於 1 月 1 日生效。
您可能有資格根據特殊情況更改計劃（例如，您搬 特別參保期 (SEP)：
到新的服務區，您有資格獲得 Medicaid 醫療補助
全年
或低收入補貼或失去這些補助或補貼）。
在此期間，您可以從當前計劃退保並轉到其他聯邦 聯邦醫療保險優勢計劃 開放參保期 (MA-OEP)
1月1日 – 3月31日
醫療保險優勢計劃（只有一次機會）。您也可以重 新回到傳統的聯邦醫療保險並購買 Medicare 聯邦 醫療保險補充 (Medigap) 計劃。
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讓我們討論一下您當前的承保狀況 • 即將年滿 65 歲並有資格參保 Medicare 聯邦醫療保險 A 部分和 B 部分 • 透過傳統的聯邦醫療保險（Medicare 聯邦醫療保險 A 部分和 B 部分）獲得承保 • 處方藥（D 部分） • 有資格參保 Medicaid 醫療補助 • 財務援助（例如 Medicare 聯邦醫療保險節省計劃、LIS、EPIC） • Medicare 聯邦醫療保險補充 (Medigap) 計劃 • 聯邦醫療保險優勢計劃（C 部分） • TRICARE • VA 福利 • 僱主或工會福利 • 當前承保即將結束
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Elderplan For Medicaid Beneficiaries (HMO D-SNP) 確保您能夠得到所需的護理對我們而言非常重要。讓您能夠便利地得到護理也很重要。我們 理解協調您的 Medicare 聯邦醫療保險和 Medicaid 醫療補助福利可能是個挑戰。這就是為 什麼我們制定了這項計劃，將您的醫療、住院和處方藥福利全部放在一個保護傘下，讓您的 生活更輕鬆。 您的醫療費用將獲得承保，幾乎不需要支付費用，而且您的處方藥分攤費用也很少。另外， 您將享受非處方 (OTC) 用品福利，包括與健康相關和指定的食品雜貨*。您可以在商店或網 路上，也可以透過送餐服務購買這些雜貨。該計劃還包括綜合牙科服務、前往醫療約診時的 交通載送服務以及 BrainHQ® 提供的健腦遊戲。
*對於合資格會員（患有某些慢性病），我們為其提供了慢性病特殊補充福利 (Special Supplemental Benefits for the Chronically Ill)（食 品雜貨福利）和 OTC 福利，以承保某些食品雜貨和膳食，並將其計入月度 OTC 津貼。合資格會員將獲得通知及有關如何獲取該福利的 說明。
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Elderplan For Medicaid Beneficiaries (HMO D-SNP) 特殊資格要求 本計劃適用於同時符合 Medicare 聯邦醫療保險和紐約州 Medicaid 醫療補助參保資格的人士，或已參 保 Medicare 聯邦醫療保險節省計劃 (MSP) 的人士。我們的計劃提供的 Medicaid 醫療補助福利類別和 援助類型列示如下： • 符合全部福利雙重資格的人士 (FBDE)：幫助支付 Medicare 聯邦醫療保險 A 部分和 B 部分保費及其 他分攤費用（如自付扣除金、共同保險和定額手續費）。這些人士也有權享有完整 Medicaid 醫療補 助福利。 • 符合條件的 Medicare 聯邦醫療保險受益人 (QMB)：幫助支付 Medicare 聯邦醫療保險 A 部分和 B 部分保費及其他分攤費用（如自付扣除金、共同保險和定額手續費）。（某些 QMB 受保人也有權 享有完整 Medicaid 醫療補助福利 (QMB+)。） • 特定低收入 Medicare 聯邦醫療保險受益人 (SLMB)：幫助支付 B 部分保費。（某些 SLMB 受保人 也有權享有完整 Medicaid 醫療補助福利 (SLMB+)。） • 符合條件的 Medicare 聯邦醫療保險受益人 (QMB+)：幫助支付 Medicare 聯邦醫療保險 A 部分和 B 部分保費及其他分攤費用（如自付扣除金、共同保險和定額手續費）。這些人士也有權享有完整 Medicaid 醫療補助福利。 • 特定低收入 Medicare 聯邦醫療保險受益人 (SLMB+)：幫助支付 B 部分保費。這些人士也有權享有 完整 Medicaid 醫療補助福利。 • 符合條件的個人 (QI)：幫助支付 B 部分保費。 • 符合條件的有殘障但仍在工作的個人 (QDWI)：幫助支付 A 部分保費。 24
Elderplan For Medicaid Beneficiaries (HMO D-SNP) 福利
您需支付
B 部分自付扣除金
$0 或 $203*
PCP 就診
對於當面看診和遠程醫療服務，$0 或 20% 的共同保險*
專科醫生就診
對於當面看診和遠程醫療服務，$0 或 20% 的共同保險* 無需轉診即可向網絡內專科醫生求診。
實驗室服務/門診血液服務
$0 的定額手續費
診斷檢查和程序
$0 或 20% 的共同保險*
放射線診斷服務 放射線治療服務
$0 或 20% 的共同保險* 僅 PET、MRI、MRA 和 CT 掃描需要授權授權。 $0 或 20% 的共同保險*
*如果您符合 Medicaid 醫療補助下的 Medicare 聯邦醫療保險分攤費用補助資格，則需支付 $0。
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Elderplan For Medicaid Beneficiaries (HMO D-SNP) 更大的處方藥承保範圍...無限量*的原廠藥和副廠藥！ 福利
您需支付
D 部分保費
$0 或 $39.90 的月繳計劃保費**
D 部分自付扣除金
每年 $0、$99 或 $480***
第1級 副廠藥
（包括被視為副廠藥的原廠藥）
第1級 所有其他藥物
根據您的「額外補助」等級，您需要支付以下費用： $0 的定額手續費或 $1.35 的定額手續費或 $3.95 的定額手續費或 費用的 15% 或 費用的 25% 根據您的「額外補助」等級，您需要支付以下費用： $0 的定額手續費或 $4.00 的定額手續費或 $9.85 的定額手續費或 費用的 15% 或 費用的 25%
*您仍須透過計劃的簽約藥房訂購 Elderplan（長老計劃）處方藥一覽表上的處方藥。藥物使用管理規則可能適用，包括事先授權規則、 階段治療和/數量限制。 **如果您符合 Medicaid 醫療補助下的 Medicare 聯邦醫療保險分攤費用補助資格，則需支付 $0。 ***視您的「額外補助」等級 (LIS) 而定。 26
Elderplan For Medicaid Beneficiaries (HMO D-SNP) 福利
您需支付 每個受益期 $0* 的分攤費用，或 $1,484 的自付扣除金 第 1-60 天：每天 $0 的定額手續費 第 61-90 天：每天 $371 的定額手續費
住院
91 天及以上：每個終身儲備日（終身最多 60 天）的定額手續 費為 $742。 超出終身儲備日後：您支付所有費用。 需要授權。 此為 2021 年的分攤費用金額，可能會在 2022 年有所變更。
急救護理
每次就診，$0 或 20% 的共同保險*（最多 $90）。 （若在 24 小時內因相同病症住院則免除）
緊急護理
每次就診，$0 或 20% 的共同保險*（最多 $65）。
全球急救或緊急護理最多 $50,000
$0 的分攤費用。
*如果您符合 Medicaid 醫療補助下的 Medicare 聯邦醫療保險分攤費用補助資格，則需支付 $0。
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Elderplan For Medicaid Beneficiaries (HMO D-SNP) 福利 非處方 (OTC) 用品
您會獲得 每月 $130 （OTC 卡內餘額不能結轉至下個月） $0 的分攤費用
OTC + 食品雜貨 + 膳食*
我們提供了慢性病特殊補充福利 (Special Supplemental Benefits for the Chronically Ill, SSBCI) 和 OTC 福利，以承保 某些食品雜貨和膳食，並將其計入月度 OTC 津貼。 $0 的分攤費用
出院後的膳食
健身福利（可使用健身房）+ 8,000 多部線上健身影片 *適用於患有某些慢性病的合資格會員。 **膳食計劃每個歷年僅提供 2 次服務。
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合資格會員出院後將可獲得 14 天備好的膳食（每天 2 餐）。 這些營養豐富的膳食將直接送到您家中，您無需支付額外 費用。** $0 的分攤費用
Elderplan For Medicaid Beneficiaries (HMO D-SNP) 福利
您需支付
聽力診斷檢查 （Medicare 聯邦醫療保險承保）
$0 或 20% 的共同保險*
常規聽力檢查
每 3 年一次，$0 的定額手續費 每 3 年雙耳總計最多 $1,300。
常規助聽器
對於每 3 年的驗配和評估，$0 的定額手續費。 （需要提供者或專科醫生授權）
視力診斷檢查 （Medicare 聯邦醫療保險承保）
$0 或 20% 的共同保險*
常規眼部檢查
$0 的定額手續費（每年 1 次常規眼部配鏡檢查）
常規眼鏡
每個歷年的年度最高金額為 $100，包括隱形眼鏡或眼鏡（鏡片和 鏡架）
Medicare 聯邦醫療保險承保的眼鏡
對於白內障手術後所需的一副 Medicare 聯邦醫療保險承保的眼鏡 或隱形眼鏡，$0 的定額手續費
*如果您符合 Medicaid 醫療補助下的 Medicare 聯邦醫療保險分攤費用補助資格，則需支付 $0。 29
Elderplan For Medicaid Beneficiaries (HMO D-SNP) 福利
您需支付
預防保健
$0 的分攤費用
綜合牙科服務 （僅 Medicare 聯邦醫療保險承保）
$0 或 20% 的共同保險*
補充性綜合牙科服務
每季度（3個月） $375 的津貼。僅限特定服務代碼。
糖尿病用品
$0 的分攤費用
居家護理
$0 的分攤費用 需要授權 對於最多 6 次的單程載送，$0 的分攤費用
交通載送服務
承保服務包括每季度（3 個月）6 次前往計劃批准的保健相關地點 的單程載送服務（搭乘計程車、巴士/地鐵或客貨車）。
*如果您符合 Medicaid 醫療補助下的 Medicare 聯邦醫療保險分攤費用補助資格，則需支付 $0。 30
為何選擇 Elderplan For Medicaid Beneficiaries (HMO D-SNP)？ 計劃要點回顧： 4 您可以選擇優質的持牌私人執照網絡內提供者 4 較低的處方藥定額手續費 4 對於與健康相關的非處方 (OTC) 用品、特定的健康食品雜貨和膳食，您每年可獲得高達 $1,560 的津 貼** 4 從醫院或療養院出院後，為您提供送餐到家服務 4 前往 Elderplan（長老計劃）提供者處的交通載送服務 每 3 個月 6 次單程載送 4 只要您擁有 Elderplan（長老計劃）、聯邦醫療保險優勢計劃或州 Medicaid 醫療補助，則無需就網 絡內提供者的醫療服務支付任何費用！ 4 網絡內 Silver and Fit 健康俱樂部的會員資格，另外提供 8,000 多部線上健身影片 4 E lderplan（長老計劃）是一個非營利組織 ，其將營收重新投入於為您提供更好的福利和服務 ** OTC 卡內未使用的餘額不能結轉至下個月。我們還為合資格會員（患有某些慢性病）承保食品雜貨和膳食。
問答/最終福利摘要回顧 31
準備好加入 Elderplan（長老計劃）的大家庭了嗎？ 完成參保申請之後，您即可成為計劃的一員！ 4 選擇您的主治醫生 4 請記住，您必須透過網絡內提供者獲得常規服務，緊急醫療或急症治療護理、網絡外透析 服務除外 4 您還必須使用 Elderplan（長老計劃）的藥房網絡，其中包括標準零售、郵購、長期護理 和居家輸液藥房。
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Elderplan（長老計劃）關愛您的健康 您可能可以取得額外補助來支付您的處方藥保費與費用。要瞭解自己是否 符合獲得額外補助的資格，請致電： 4 Medicare 聯邦醫療保險和 Medicaid 醫療補助服務中心 (CMS)，電話：1-800-Medicare (1-800-633-4227)。聽障/語障人士可致電 1-877-486-2048，全天候服務； 4 社會安全局，電話 1-800-772-1213，服務時間為週一至週五，上午 7 點至晚上 7 點。 聽障/語障人士可致電 1-800-325-0778；或 4 紐約州 Medicaid 醫療補助幫助熱線 1-888-692-6116（聽障專線 711），服務時間為 週一至週五，上午 8 點至下午 5 點。
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Elderplan Plus Long-Term Care (HMO D-SNP) 在您安全舒適的家中接受所需的護理和支援非常重要。該計劃是為在長期居家護理方面需要 幫助的 Medicare 聯邦醫療保險和 Medicaid 醫療補助受益人而設計。 您一定會很高興瞭解到，無需支付計劃保費、醫生和醫院就診的定額手續費以及處方藥的 低定額手續費。另外，您將享受非處方 (OTC) 用品福利，包括與健康相關和指定的食品雜 貨。您可以在商店或網路上，也可以透過送餐服務購買這些雜貨。該計劃還提供前往醫療約 診時的交通載送服務和 BrainHQ® 提供的健腦遊戲。
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Elderplan Plus Long-Term Care (HMO D-SNP) 特殊資格要求 此計劃僅適用於同時符合 Medicare 聯邦醫療保險和完整的紐約州 Medicaid 醫療補助資 格、需要長期護理服務、需要護理管理、有資格獲得療養院級別的護理但希望且有能力住在 家中的人士。 需要以下任意一種 120 天以上的基於社區的長期護理服務：居家護理、居家治療服務、居家 健康助理服務、居家個人護理服務、成人日間保健護理、私人看護服務或消費者主導的個人 援助服務。 經 Elderplan（長老計劃）或紐約州衛生署指定的機構透過當前的紐約州資格工具判定， 您符合獲取長期護理的資格。 請注意：如果您失去 Medicaid 醫療補助資格，但可合理預期能夠在 3 個月內重新獲得資 格，則您仍然有資格成為我們計劃的會員。EOC 向您介紹了視為仍然符合資格期間的承保 範圍和分攤費用。3 個月後，如果您沒有重新獲得 Medicaid 醫療補助資格，您將退保。 如欲瞭解更多資訊，請參閱您的承保範圍說明書 (EOC)。
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Elderplan Plus Long-Term Care (HMO D-SNP) 福利
您需支付 $0 的月繳計劃保費
D 部分保費
主治醫生 (PCP) 就診
專科醫生就診
（由於您是具有雙重資格的會員，享有完整 Medicaid 醫療 補助福利，因此您的計劃保費也由計劃為您支付） 對於每次就診、當面看診和遠程醫療服務，$0 的分攤 費用 對於每次就診、當面看診和遠程醫療服務，$0 的分攤 費用 無需轉診即可向網絡內專科醫生求診。
實驗室服務、門診血液服務、診斷檢查和程序 放射線診斷服務 放射線治療服務
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$0 的分攤費用 $0 的分攤費用 僅 PET、MRI、MRA 和 CT 掃描需要授權授權。 $0 的分攤費用
Elderplan Plus Long-Term Care (HMO D-SNP) 更大的處方藥承保範圍...無限量*的原廠藥和副廠藥！ 福利
您需支付
D 部分自付扣除金
每年 $0、$99 或 $480**
第1級 副廠藥 （包括被視為副廠藥的原廠藥）
根據您的「額外補助」等級，您需要支付以下費用： $0 的定額手續費或 $1.35 的定額手續費或 $3.95 的定額手續費或 15% 的費用或 25% 的費用
第1級 所有其他藥物
根據您的「額外補助」等級，您需要支付以下費用： $0 的定額手續費或 $4.00 的定額手續費或 $9.85 的定額手續費或 15% 的費用或 25% 的費用
*您仍須透過計劃的簽約藥房訂購 Elderplan（長老計劃）處方藥一覽表上的處方藥。藥物使用管理規則可能適用，包括事先授權規則、 階段治療和/或數量限制。 **取決於您的額外補助等級（「LIS」） 37
Elderplan Plus Long-Term Care (HMO D-SNP) 福利
您需支付 每個受益期 $0 的分攤費用。
住院
我們的計劃承保 90 天的住院治療。我們的計劃還提供 60 天 「終身儲備日」保障。此為我們的「額外」承保天數。 需要授權
急救護理
對於每次就診，$0 的分攤費用
緊急護理
對於每次就診，$0 的分攤費用
全球急救或緊急護理最多 $50,000
$0 的分攤費用
非處方 (OTC) 用品
OTC + 食品雜貨 + 膳食*
*適用於患有某些慢性病的合資格會員。 38
每月 $195 （本月的有限福利不能結轉至下月使用） 對於合資格會員（患有某些慢性病），我們為其提供了慢 性病特殊補充福利 (Special Supplemental Benefits for the Chronically Ill)（食品雜貨福利）和 OTC 福利，以承保某 些食品雜貨和膳食，並將其計入月度 OTC 津貼。
Elderplan Plus Long-Term Care (HMO D-SNP) 福利
您需支付 對於 Medicare 聯邦醫療保險承保的聽力診斷檢查， $0 的分攤費用
聽力服務
對於 Medicare 醫療補助承保服務，$0 的分攤費用 每 3 年每隻耳朵的助聽器最多 $600，合計最多 $1200。助 聽器需要提供者或專科醫生授權。購買時包含 1 年電池供 應並將隨助聽器一起發貨。
視力護理/眼鏡
對於 Medicaid 醫療補助承保服務，$0 的分攤費用
Medicare 聯邦醫療保險承保的眼鏡
對於白內障手術後所需的一副 Medicare 聯邦醫療保險承保 的眼鏡或隱形眼鏡，$0 的分攤費用
個人護理服務 （具有醫療必需性的 ADL 和 IADL）
$0 的分攤費用
社會及環境支援
$0 的分攤費用
個人緊急應答服務
$0 的分攤費用
糖尿病監測（糖尿病用品）
$0 的分攤費用
居家護理
$0 的分攤費用 需要授權 39
為何選擇 Elderplan Plus Long-Term Care (HMO D-SNP)？ 計劃要點回顧： 4 您的 Medicare 聯邦醫療保險和 Medicaid 醫療補助福利將由專門的護理經理進行協調 4 對於與健康相關的非處方 (OTC) 用品、特定的健康食品雜貨和膳食，您每年可獲得高達 $2,340 的津貼** 4 往返醫生約診的非緊急/具有醫療必需性的交通載送服務 4 只要您擁有 Elderplan（長老計劃）、聯邦醫療保險優勢計劃和州 Medicaid 醫療補助，則無需就網絡 內提供者的醫療服務支付任何費用！ 4 Elderplan（長老計劃）是一個非營利組織，其將營收重新投入於為您提供更好的福利和服務 **OTC 卡內未使用的餘額不能結轉至下個月。我們還為合資格會員（患有某些慢性病）承保食品雜貨和膳食。
問答/最終福利摘要回顧
40
準備好加入 Elderplan（長老計劃）的大家庭了嗎？ 完成參保申請之後，您即可成為計劃的一員！ 4 選擇您的主治醫生 4 請記住，您必須透過網絡內提供者獲得常規服務，緊急醫療或急症治療護理、網絡外透析 服務除外 4 您還必須使用 Elderplan（長老計劃）的藥房網絡，其中包括標準零售、郵購、長期護理 和居家輸液藥房
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Elderplan（長老計劃）關愛您的健康 您可能可以取得額外補助來支付您的處方藥保費與費用。要瞭解自己是否 符合獲得額外補助的資格，請致電： 4 Medicare 聯邦醫療保險和 Medicaid 醫療補助服務中心 (CMS)，電話：1-800-Medicare (1-800-633-4227)。聽障/語障人士可致電 1-877-486-2048，全天候服務； 4 社會安全局，電話 1-800-772-1213，服務時間為週一至週五，上午 7 點至晚上 7 點。 聽障/語障人士可致電 1-800-325-0778；或 4 紐約州 Medicaid 醫療補助幫助熱線 1-800-541-2831（聽障專線 711），服務時間為 週一至週五，上午 8 點至下午 5 點。
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Elderplan Extra Help (HMO) 確保您能夠得到所需的護理對我們而言非常重要。確保您能夠負擔得起同樣非常重要。因此 我們專為 Medicare 聯邦醫療保險受益人設計了一個計劃，可以在支付健康保險費用方面為 您提供一些額外幫助。 您可以以較低的保費和較低的定額手續費獲得所需的醫療保健服務。除了享有醫療和住院方 面的承保，獲得低收入補貼 (LIS) 的會員還可以在處方藥承保上節省更多費用。 另外，您將享受非處方 (OTC) 用品福利，包括與健康相關和指定的食品雜貨。您可以在商 店或網路上，也可以透過送餐服務購買這些雜貨。該計劃還提供綜合牙科服務、前往醫療約 診時的交通載送服務以及 BrainHQ® 提供的健腦遊戲。 加入 Elderplan Extra Help Medicare Advantage Prescription Drug Plan 但沒有低收入補 貼的受益人，不具資格獲得用於支付 D 部分處方藥費的低收入補貼分攤費用折扣。
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Elderplan Extra Help (HMO) 福利
您需支付
D 部分保費
$42.00* 的月繳計劃保費
主治醫生 (PCP) 就診
對於每次就診、當面看診和遠程醫療服務，$0 的分攤 費用
專科醫生就診
對於每次診室就診，$35 的定額手續費 對於遠程醫療服務，$10 的定額手續費 無需轉診即可向網絡內專科醫生求診
實驗室服務/門診血液服務
$0 的分攤費用
診斷檢查和程序
$35 的定額手續費
門診 X 光
對於每次 X 光檢查服務，$20 的定額手續費
放射線診斷服務
20% 的共同保險 PET、MRI、MRA 和 CT 掃描需要授權。
放射線治療服務
20% 的共同保險
健身福利（可使用健身房）+ 8,000 多部線上健身影片
$0 的分攤費用
*您的計劃保費可能會更低，具體取決於您的額外補助（「LIS」）等級。 44
Elderplan Extra Help (HMO) 福利 非處方 (OTC) 用品
您會獲得 每季度 $60 （本季度的有限福利不能結轉至下個月）
OTC + 食品雜貨 + 膳食*
對於合資格會員（患有某些慢性病），我們為其提供了慢 性病特殊補充福利 (Special Supplemental Benefits for the Chronically Ill, SSBCI) 和 OTC 福利，以承保某些食品雜貨 和膳食，並將其計入月度 OTC 津貼。
針灸
每次就診，$0 的定額手續費。 您每年最多可就診 20 次。
交通載送服務
對於每季度最多 8 次的單程載送，$0 的分攤費用 承保服務包括每季度（3 個月）8 次前往計劃批准的保健 相關地點的單程載送服務（搭乘計程車、巴士/地鐵或客 貨車）。
*適用於患有某些慢性病的合資格會員。
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Elderplan Extra Help (HMO) 更大的處方藥承保範圍...無限量***的原廠藥和副廠藥！如果您符合「額外補助」資格，您 可能無需按下表列出的金額來支付 D 部分處方藥費用。您實際支付的金額可能因您獲得的 「額外補助」金額而有所不同。 D 部分保費
每月 $42.00 零售藥房費用 （30 天用藥量）^
零售藥房費用 （90 天用藥量）**
郵寄訂購藥房費用 （90 天用藥量）
$4 的定額手續費
$12 的定額手續費
$8 的定額手續費
$10 的定額手續費
$30 的定額手續費
$20 的定額手續費
第 3 級（首選原廠藥）
$47 的定額手續費
$141 的定額手續費
$94 的定額手續費
*第 4 級（非首選藥物）
$100 的定額手續費 $300 的定額手續費
$200 的定額手續費
25% 的共同保險
25% 的共同保險
等級（等級名稱）
自付扣除金*
第 1 級（首選副廠藥） 第 2 級（副廠藥）
第 5 級（特殊級藥）
$0
$480
25% 的共同保險
*自付扣除金僅適用於第 4 級和第 5 級藥物。 †NDS － 非延長天數供藥。某些特殊藥物每次配藥最多提供 30 天份量的供藥。 **標準零售也可提供 60 天用藥量。 ***藥物使用管理規則可能適用，包括事先授權規則、階段治療和/或數量限制。 ^標準零售（網絡內）、長期護理（31 天）和網絡外購買一個月用藥量的分攤費用。 46
Elderplan Extra Help (HMO) 福利
您需支付 自付扣除金：$0 第 1-5 天：$390 的定額手續費
住院
第 6 天及以後：每天 $0 的定額手續費 住院天數不受限制（取決於醫療必需性） 需要授權
急救護理
對於每次就診，$90 的定額手續費 若 24 小時內因相同病症住院，則無分攤費用。
緊急護理
對於每次診室就診，$35 的定額手續費 對於遠程醫療服務，$10 的定額手續費
全球急救或緊急護理最多 $50,000
對於每次就診，$65 的定額手續費
救護車
每次單程載送，$215 的定額手續費
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Elderplan Extra Help (HMO) 福利
您需支付
補充性預防牙科服務^
僅限特定服務代碼
補充性綜合牙科服務*
僅限特定服務代碼
Elderplan Extra Help (HMO) 還提供以下福利： ^補充性預防牙科保險僅包含口腔檢查、洗牙和牙科 X 光檢查等特定牙科代碼。（請致電會員服務部或查閱承保範圍說明書瞭解詳情）。 *補充性綜合牙科保險僅包含修復服務、牙髓治療、假牙修復服務、牙周病治療和拔牙服務等特定牙科代碼。（請致電會員服務部或查閱 承保範圍說明書瞭解詳情）。
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Elderplan Extra Help (HMO) 福利
您需支付
聽力診斷檢查 （僅 Medicare 聯邦醫療保險承保）
$35 的定額手續費
常規聽力檢查 （非 Medicare 聯邦醫療保險承保）
對於每 3 年一次的聽力檢查，$0 的定額手續費
助聽器
每 3 年一隻耳朵最多 $500。 對於每 3 年一次的助聽器驗配/評估，$0 的定額手續費。
視力診斷檢查 （僅 Medicare 聯邦醫療保險承保）
$25 的定額手續費
常規視力檢查（每年一次）
對於每年一次的常規眼部配鏡檢查，$0 的定額手續費。
常規眼鏡
每年的年度最高金額為 $150，包括隱形眼鏡或眼鏡（鏡片 和鏡架）。
視力配鏡
對於白內障手術後所需的一副 Medicare 聯邦醫療保險承保 的眼鏡或隱形眼鏡，$0 的定額手續費。
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Elderplan Extra Help (HMO) 福利
您需支付
預防性服務
$0 的定額手續費
糖尿病用品
$0 的共同保險
居家保健服務
50
$0 的定額手續費 需要授權
Elderplan Extra Help (HMO) 計劃要點回顧： 4 較低的處方藥分攤費用（視 LIS 等級而定） 4 對於網絡內主治醫生的看診和遠程醫療服務，$0 的定額手續費 4 向網絡內專科醫生求診無需轉診 4 您可從優質的持牌私人執業提供者中進行選擇 4 對於與健康相關的非處方 (OTC) 用品、特定的健康食品雜貨和膳食，您每年可獲得高達 $240 的 津貼**
4 享受網絡內 Silver&Fit® 健身中心和 YMCA 的健身福利（健身房）。另外提供 8,000 多部線上 健身影片
4 補充性預防和綜合牙科保險 lderplan（長老計劃）是一個非營利組織 ，其將營收重新投入於為您提供更好的福利和服務 4E *OTC 卡內未使用的餘額不能結轉至下個月。 **我們還為合資格會員（患有某些慢性病）承保食品雜貨和膳食。
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準備好加入 Elderplan（長老計劃）的 大家庭了嗎？ 完成參保申請之後，您即可成為計劃的一員！ 4 選擇您的主治醫生 4 請記住，您必須透過網絡內提供者獲得常規服務，緊急醫療或急症治療護理、區域外透析 服務除外 4 您還必須使用 Elderplan（長老計劃）的藥房網絡，其中包括標準零售、郵購、長期護理 和居家輸液藥房
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Elderplan（長老計劃）關愛您的健康 您可能可以取得額外補助來支付您的處方藥保費與費用。要瞭解自己是否 符合獲得額外補助的資格，請致電： 4 Medicare 聯邦醫療保險和 Medicaid 醫療補助服務中心 (CMS)，電話：1-800-Medicare (1-800-633-4227)。聽障/語障人士可致電 1-877-486-2048，全天候服務； 4 社會安全局，電話 1-800-772-1213，服務時間為週一至週五，上午 7 點至晚上 7 點。 聽障/語障人士可致電 1-800-325-0778；或 4 紐約州 Medicaid 醫療補助幫助熱線 1-800-541-2831（聽障專線 711），服務時間為 週一至週五，上午 8 點至下午 5 點。
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