2021 015 Spanish Pre-Enrollment Kit by MJHS

2021

Kit de Preinscripciรณn Elderplan Assist (HMO IE-SNP) del 01 de enero de 2021 al 31 de diciembre de 2021

Índice SECCIÓN 1

Información sobre el plan Formas de inscribirse............................................................... 5

Lista de veriﬁcación para la preinscripción.................. 47

Resumen de beneﬁcios........................................................... 7

Caliﬁcaciones del plan......................................................... 50

SECCIÓN 2

¿Está preparado para inscribirse ahora? Declaración de elegibilidad ...............................................53 Formulario de inscripción....................................................57

Autorización para el acceso a la información del paciente ....................................................69 Aviso sobre prácticas de privacidad.................................71

SECCIÓN 3

Siguiente paso ¿Qué puede esperar?............................................................81 Comunique sus deseos de atención médica................82

Formulario de poder de representación para la atención médica.......................................................89

Herramientas para el asesor de beneficios Concertación de citas . ....................................................... 95 Formulario para traductor/testigo.................................. 97

SECCIÓN 4

Lista de veriﬁcación.............................................................. 99

Esta pรกgina se dejรณ en blanco intencionalmente.

SECCIร N 1

Informaciรณn sobre el plan

Esta pรกgina se dejรณ en blanco intencionalmente.

¡Gracias por su interés en Elderplan! Este folleto incluye la información del plan que solicitó junto con todos los formularios necesarios y las formas en que puede inscribirse. Si está preparado para inscribirse, siga estos simples pasos.

PASO 1: DETERMINE SI REÚNE LOS REQUISITOS

P ¿ Tiene derecho a las Partes A y B de Medicare? P ¿Vive en el condado de Queens, Brooklyn, Staten Island, Manhattan, Bronx, Westchester, Rockland, Putnam, Dutchess, Orange o Monroe durante al menos seis meses al año?

Se aplican criterios de elegibilidad adicionales para los Planes de necesidades especiales (Special Needs Plans, SNP): consulte el Resumen de beneﬁcios para obtener más detalles. Si respondió que SÍ a estas preguntas, usted reúne los requisitos para inscribirse en Elderplan.

PASO 2: ¡ÚNASE A LA FAMILIA ELDERPLAN! Es tan fácil como 1-2-3 y existen cuatro maneras convenientes para que se inscriba. Ingrese en nuestro sitio web: Visite Elderplan.org y haga clic en “Enroll Now” (Inscribirse ahora). Se le indicará que complete los formularios correspondientes. Llámenos: ¿Prefi ere inscribirse por teléfono? Si no tiene mucho tiempo o solamente prefi ere hablar por teléfono, uno de nuestros asesores de beneficios con gusto lo ayudará con su inscripción. También podemos coordinar para que un asesor de beneficios lo visite en su domicilio cuando a usted le quede cómodo. Para programar una cita, simplemente llámenos al 1-866-694-3090 (TTY 711 para personas con problemas auditivos) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. site nuestra oficina: V ¿Prefi ere venir usted? Visite nuestra ofi cina ubicada en 6405 Seventh Avenue, Brooklyn, NY, 11220. No es necesario concertar una cita. De lunes a viernes, de 9:00 a.m. a 5:00 p.m. Envíe los formularios por correo: Complete los formularios que se enumeran en la página siguiente y se proporcionan con este folleto. Envíenoslos por correo en el sobre con la dirección preimpresa y con estampilla que proporcionamos en la parte posterior del folleto.

STEP 3: REVISE Y VERIFIQUE Para garantizar que su inscripción se realice sin inconvenientes, asegúrese de incluir los formularios que se enumeran en la página siguiente y asegúrese de que todo esté completo. H3347_EPS16149_Accepted

FORMULARIOS QUE DEBE DEVOLVER: Formulario 1: Declaración de elegibilidad (página 53) Formulario 2: Formulario de inscripción en Elderplan (página 57) Formulario 3: Autorización para el acceso a la información del paciente (página 69) Es importante que complete los siguientes campos del formulario de inscripción: • Toda su información personal: nombre y apellido, dirección, fecha de nacimiento y número de teléfono. Escriba su nombre en letra de imprenta tal como aparece en la tarjeta de Medicare. • Información sobre seguro de Medicare: Copie el número de reclamación de Medicare y las fechas de entrada en vigencia de su tarjeta de Medicare. • Elija una opción de pago de la prima, si corresponde. • Elija un médico de atención primaria (PCP) de la red de Elderplan: puede buscar los proveedores actuales si visita www.elderplan.org y hace clic en “Find a Provider” (Encontrar un proveedor) o llama a Servicios para los miembros. Escriba sus iniciales en la línea proporcionada junto a su selección para que su solicitud sea procesada. • Complete las preguntas dentro del formulario de inscripción. • Firme y feche la última página de la inscripción. Asegúrese de leer toda la información sobre beneficios antes de firmar. • Envíela. Coloque la solicitud en el sobre con franqueo pagado que le adjuntamos.

¡ESO ES TODO! Una de las buenas personas de Elderplan lo llamará para confirmar su inscripción y responder las preguntas que pueda tener.

Servicios para los miembros: 1-800-353-3765, (TTY/TDD 711), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana 6323 Seventh Avenue, Brooklyn NY, 11220 www.elderplan.org 6

2021

Resumen de Beneficios Elderplan Assist (HMO IE-SNP) Del 01 de enero de 2021 al 31 de diciembre de 2021

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Resumen de Beneficios – Elderplan Assist (HMO IE-SNP) 2021

Fecha de entrada en vigencia propuesta _____/_____/_________

Proveedor de atención primaria Nombre_ ________________________________________________________________________________ Dirección________________________________________________________________________________ Número de teléfono (_________)_ ____________________________________________________

Nombre del representante de ventas ____________________________________________________________________________________________

Números de teléfono importantes ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

Servicios para los Miembros 1-800-353-3765, TTY 711 de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana

Resumen de Beneficios â&#x20AC;&#x201C; Elderplan Assist (HMO IE-SNP) 2021

Resumen de Beneficios para Elderplan Assist (HMO IE-SNP)

Del 1 de enero de 2021 al 31 de diciembre de 2021 Bronx, Dutchess, Kings, Monroe, Nassau, New York, Orange, Putnam, Queens, Richmond, Rockland, Suffolk y Westchester.

Resumen de Beneficios – Elderplan Assist (HMO IE-SNP) 2021

Acerca de Elderplan Elderplan es una organización sin fines de lucro fundada aquí mismo en New York. Nuestro objetivo principal es garantizar que los miembros de nuestra comunidad reciban la atención y el apoyo que merecen. Es por eso que ofrecemos una variedad de planes Medicare Advantage diseñados para adaptarse a las necesidades cambiantes de los beneficiarios de Medicare y aquellos con doble elegibilidad para Medicare y Medicaid en cada nivel de salud. Elderplan es miembro de MJHS Health System, una organización sin fines de lucro fundada por Las Cuatro Damas de Brooklyn en 1907, con base en los valores centrales de compasión, dignidad y respeto. Elderplan se enorgullece de atender a personas de cualquier raza, origen étnico, creencia, nacionalidad, identidad o expresión de género, orientación sexual o estado militar.

Elderplan Assist (HMO IE-SNP)

Descripción general del plan Elderplan le permite continuar viviendo en su hogar y, al mismo tiempo, recibir el nivel de atención de un asilo de ancianos. Un enfermero practicante (NP) o un auxiliar médico (PA) especializados junto con un enfermero certificado (RN) trabajarán en conjunto para brindarle la atención de calidad que necesita para poder quedarse de forma segura en su hogar. Trabajarán en conjunto con médicos para crear un plan de tratamiento personalizado,

brindar atención preventiva centrada en el bienestar, controlar enfermedades crónicas, solicitar análisis de laboratorio y emitir recetas. Le comunicarán todas las actualizaciones a usted, sus médicos y familiares, brindándole comodidad y tranquilidad. Este nivel de atención mejorado le permite quedarse en su hogar, y también puede ayudarle a evitar hospitalizaciones y visitas a la sala de emergencias estresantes e innecesarias.

Resumen de Beneficios – Elderplan Assist (HMO IE-SNP) 2021

Contenido Sección I: Introducción al Resumen de Beneficios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 • Información de contacto de Elderplan • ¿Quién puede inscribirse? • Información útil sobre Medicare • Información sobre Elderplan Assist Sección II: Resumen de Beneficios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 • Prima mensual, deducible y costos máximos que paga de su bolsillo • Beneficios cubiertos por Medicare • Beneficios de medicamentos con receta • Otros beneficios cubiertos

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Beneficios en un pantallazo Deducible de la Parte B Consultas con médicos (atención primaria) Atención de especialistas

Examen auditivo de rutina Examen de rutina de la vista Transporte Acupuntura Podiatría de rutina Beneficio de productos de venta libre (OTC)

$10 hasta

$25 por mes

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Sección I: Introducción al Resumen de Beneficios Elderplan es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Elderplan depende de la renovación del contrato. Cualquier persona con derecho a las Partes A y B de Medicare puede solicitar su inscripción. Los miembros inscritos deben continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare si no la paga un tercero. Este folleto describe brevemente los servicios que cubrimos y lo que usted debe pagar. No enumera cada uno de los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, consulte la Evidencia de Cobertura para 2021 de Elderplan Assist (HMO IE-SNP). Encontrará una copia de la Evidencia de Cobertura en nuestro sitio web www.elderplan.org.

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Información de contacto de Elderplan Horarios de atención de Elderplan Assist • Desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. • Desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este.

Números de teléfono y sitio web de Elderplan Assist • Si es miembro de este plan, llámenos sin cargo al 1-800-353-3765. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. • Si no es miembro de este plan, llámenos sin cargo al 1-866-695-8101. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. • Nuestro sitio web: www.elderplan.org. Este documento está disponible en español gratuitamente. Para obtener información adicional, llame a Servicios para los Miembros al 1-800-353-3765. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Esta información también está disponible en distintos formatos, como braille u otros formatos alternativos. Llame a Servicios para los Miembros al número que figura anteriormente si necesita información del plan en otro idioma o formato. 15

Resumen de Beneficios – Elderplan Assist (HMO IE-SNP) 2021

¿Quién puede inscribirse? Para inscribirse en Elderplan Assist (HMO IE-SNP), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en un entorno de cuidados institucionales. (Assisted Living Facility)

Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados del estado de New York: Condados de Bronx, Dutchess, Kings, Monroe, Nassau, New York, Orange, Putnam, Queens, Richmond, Rockland, Suffolk y Westchester.

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Información útil sobre Medicare Tiene opciones para obtener los beneficios de Medicare • Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de Medicare Original (Medicare con pago por servicio). Medicare Original es administrado directamente por el gobierno federal. • Otra opción es obtener los beneficios de Medicare mediante un plan de salud de Medicare (por ejemplo, Elderplan Assist [HMO IE‑SNP]).

• Puede comparar Elderplan Assist y Medicare Original utilizando este Resumen de Beneficios. Las tablas de este folleto enumeran algunos beneficios importantes de salud. Para cada beneficio, usted puede ver lo que cubre nuestro plan. Nuestros miembros reciben todos los beneficios que ofrece el plan Medicare Original. Los beneficios cubiertos pueden cambiar año a año.

Consejos para comparar las opciones de Medicare Este folleto del Resumen de Beneficios describe brevemente los servicios que cubre Elderplan Assist (HMO IE-SNP) y lo que usted debe pagar. 17

Resumen de Beneficios – Elderplan Assist (HMO IE-SNP) 2021

• Si desea comparar nuestro • Si desea obtener más información sobre la cobertura plan con otros planes de salud de Medicare, pídales y los costos de Medicare a los otros planes que le Original, consulte el manual brinden el folleto sobre su vigente “Medicare & You” Resumen de Beneficios. O (Medicare y Usted). Puede bien utilice el buscador de consultarlo en línea en planes de Medicare que está http://www.medicare.gov disponible en o solicitar una copia impresa http://www.medicare.gov. llamando al 1-800-MEDICARE (1‑800‑633-4227), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048.

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Información sobre Elderplan Assist Tenga en cuenta que: Si pierde Requisitos especiales de elegibilidad para nuestro plan su elegibilidad, pero puede • Debe tener las Partes A y B de Medicare. • Debe vivir en el área de servicio del plan: Condados de Bronx, Dutchess, Kings, Monroe, Nassau, New York, Orange, Putnam, Queens, Richmond, Rockland, Suffolk y Westchester. • Debe ser ciudadano de los Estados Unidos o tener presencia legal en los Estados Unidos. • Debe vivir en el entorno de cuidados institucionales de una residencia de vivienda asistida y requerir un nivel de atención institucional determinado por la evaluación aprobada del estado de New York.

esperarse razonablemente que recuperará la elegibilidad dentro de un (1) mes, seguirá siendo elegible para la membresía en nuestro plan (en la Sección 2.1 del Capítulo 4 de la Evidencia de Cobertura se describe la cobertura y el costo compartido durante un período de elegibilidad continua estimada).

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¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar?

cubrimos todo lo que cubre Medicare Original, y más.

os miembros disfrutan de Elderplan Assist (HMO IE‑SNP) • L todos los beneficios cubiertos cuenta con una red de por Medicare Original. médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si •L os miembros también consulta a los proveedores que obtienen más de lo que cubre no pertenecen a nuestra red, Medicare Original. En este es posible que no cubramos folleto, se describen algunos esos servicios, excepto en de los beneficios adicionales. casos de emergencia, como •C ubrimos los medicamentos norma general, debe usar de la Parte D. Además, las farmacias de la red para cubrimos los medicamentos obtener los medicamentos con de la Parte B, como los receta cubiertos de la Parte D. medicamentos para quimioterapia y algunos Puede consultar el Directorio medicamentos administrados de proveedores y farmacias del por su proveedor. plan en nuestro sitio web www.elderplan.org o bien, Puede consultar el formulario puede llamarnos y solicitarnos completo del plan (lista de que le enviemos una copia del medicamentos con receta de Directorio de proveedores y la Parte D) y las restricciones farmacias. en nuestro sitio web, www.elderplan.org. ¿Qué cubrimos? También puede llamarnos y Al igual que todos los planes le enviaremos una copia del de salud de Medicare, formulario. 20

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ivel 1: medicamentos ¿Cómo calculo el costo de los • N genéricos preferidos (nivel de medicamentos?

costo compartido más bajo) El monto que usted paga por •N ivel 2: medicamentos los medicamentos depende genéricos del medicamento que tome, de la “etapa de pago de •N ivel 3: medicamentos de medicamentos” en la que usted marca preferidos se encuentra y de los niveles •N ivel 4: Medicamentos no de costo compartido del plan. preferidos Más adelante en este •N ivel 5: medicamentos de documento, analizaremos nivel especializados (nivel de las etapas de pago de costo compartido más alto) medicamentos y los niveles Hay programas que ayudan de costo compartido del a las personas con recursos plan. Las etapas de pago de limitados a pagar los medicamentos son Etapa del deducible, Etapa de cobertura medicamentos. Entre estos programas, se incluyen el inicial, Etapa del período sin cobertura y Etapa de cobertura programa de “Ayuda adicional” y los Programas estatales de en situaciones catastróficas. asistencia farmacéutica. Para Todos los medicamentos de obtener más información, la Lista de medicamentos del consulte la Evidencia de plan se encuentran en uno Cobertura (Sección 7 del de los cinco niveles de costo Capítulo 2). compartido:

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Sección II: Resumen de Beneficios Los siguientes son los costos de atención médica de Elderplan Assist.

Elderplan Assist (HMO IE-SNP) Prima mensual (Prima de la Parte D)

$42.30

Deducible de la Parte B

Gastos máximos que paga de su bolsillo

$7,550

Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare.

Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege estableciendo límites anuales en los costos que paga de su bolsillo por la atención médica y hospitalaria que reciba. Si alcanza el límite de costos que paga de su bolsillo, seguirá recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total el resto del año. Recuerde que deberá seguir pagando la prima del plan y los costos compartidos de los medicamentos con receta de la Parte D.

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Para los beneficios que cubre Medicare. Necesidad o Beneficio problema de cubierto salud

Necesita atención en un hospital

Su costo compartido

Usted paga por admisión: Días 1 a 6: Servicios $320 copago por hospitalarios para pacientes día. internados Día 7 en adelante: copago de $0 por día.

Lo que debe saber

Se requiere autorización.

Servicios hospitalarios $250 copago. para pacientes externos Centro quirúrgico ambulatorio (ASC)

$100 copago.

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Para los beneficios que cubre Medicare. Necesidad o Beneficio problema de cubierto salud

Desea consultar a un médico

Proveedores de atención primaria

Su costo compartido

Lo que debe saber

Copago de $0 para cada consulta.

Este beneficio también está disponible a través de la Telesalud. Para obtener más detalles, llame a su proveedor actual.

Resumen de Beneficios – Elderplan Assist (HMO IE-SNP) 2021

Para los beneficios que cubre Medicare. Necesidad o Beneficio problema de cubierto salud

Desea consultar a un médico (continuación)

Su costo compartido

Lo que debe saber

Especialistas

Copago de $0 para cada consulta.

Este beneficio también está disponible a través de la Telesalud. Para obtener más detalles, llame a su proveedor actual.

Enfermeros practicantes y auxiliares médicos

Copago de $0 para cada consulta.

Atención preventiva

$0 copago.

Los servicios preventivos pueden estar cubiertos por Medicare durante el año del beneficio.

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Para los beneficios que cubre Medicare.

Necesidad o Beneficio problema de cubierto salud

Su costo compartido

Desea consultar a un médico (continuación)

• Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal • Detección y orientación de abuso de alcohol • Consulta anual de bienestar • Medición de la masa ósea • Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía) • Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) • Prueba de detección cardiovascular • Prueba de detección de cáncer de cuello de útero y de vagina • Pruebas de detección de cáncer colorrectal - Pruebas de ADN en heces multiobjetivo - Pruebas con enemas de bario - Colonoscopias de detección - Análisis de sangre oculta en la materia fecal

Atención preventiva (continuación)

Lo que debe saber

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Para los beneficios que cubre Medicare. Necesidad o Beneficio problema de cubierto salud

Su costo compartido

Desea consultar a un médico (continuación)

- Prueba de detección de sigmoidoscopias flexibles • Prueba de detección de depresión • Prueba de detección de diabetes y asesoramiento • Capacitación para el autocontrol de la diabetes cubierta por Medicare • Pruebas de glaucoma • Prueba de detección de infección por el virus de la hepatitis B (HBV) • Prueba de detección de hepatitis C • Prueba de detección del VIH • Pruebas de detección de cáncer de pulmón • Servicios de tratamiento médico nutricional • Pruebas de detección de obesidad y asesoramiento • Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA) • Pruebas de detección de infecciones de transmisión sexual (ITS) y asesoramiento

Atención preventiva (continuación)

Lo que debe saber

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Para los beneficios que cubre Medicare. Necesidad o Beneficio problema de cubierto salud

Su costo compartido

Desea consultar a un médico (continuación)

Atención preventiva (continuación)

• Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas que no presentan signos de enfermedades relacionadas con el tabaco) • Vacunas, incluidas vacunas antigripales, contra la hepatitis B y el neumococo • Consulta preventiva “Bienvenido a Medicare” (única vez)

Atención de emergencia

No se requiere costo Copago de $90 para compartido en caso de ser cada consulta. internado dentro de las 24 horas.

Atención de urgencia

Este beneficio también está disponible a través de la Copago de $65 para Telesalud. Para cada consulta. obtener más detalles, llame a su proveedor actual.

Necesita atención de emergencia

Lo que debe saber

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Para los beneficios que cubre Medicare. Necesidad o Beneficio problema de cubierto salud

Necesita exámenes médicos

Su costo compartido

Servicios de diagnóstico/ análisis de laboratorio de diagnóstico/ diagnóstico por imágenes • Servicios de exámenes de sangre para Copago de $0 para pacientes cada servicio. externos • Servicios de laboratorio cubiertos por Medicare • Procedimientos y exámenes de diagnóstico

Lo que debe saber

Se requiere autorización para determinados servicios/ artículos cubiertos.

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Para los beneficios que cubre Medicare. Necesidad o Beneficio problema de cubierto salud

Necesita exámenes médicos (continuación)

Su costo compartido

• Radiografías para pacientes externos • Suministros Copago de $0 para médicos cada servicio. • Servicios radiológicos de diagnóstico (como MRI y CT)

Lo que debe saber

Se requiere autorización para determinados servicios/ artículos cubiertos.

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Para los beneficios que cubre Medicare. Necesidad o Beneficio problema de cubierto salud

Necesita exámenes médicos (continuación)

Servicios de diagnóstico/ análisis de laboratorio de diagnóstico/ diagnóstico por imágenes • Servicios de radiología terapéutica (como radioterapia contra el cáncer)

Su costo compartido

Lo que debe saber

Coseguro del 20% para cada consulta.

Se requiere autorización.

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Para los beneficios que cubre Medicare. Necesidad o Beneficio problema de cubierto salud

Su costo compartido

Lo que debe saber

Copago de $0 para exámenes auditivos de diagnóstico cubiertos por Medicare. Exámenes auditivos

Necesita atención auditiva

Audífonos

Puede recibir un examen Copago de $0 auditivo (de para los exámenes auditivos (de rutina) rutina) no cubierto por no cubiertos por Medicare cada Medicare. tres años. Hasta $2,000 para ambos oídos combinados cada 3 años. Copago de $0 por evaluación/ adaptación de audífonos cada 3 años.

Se requiere de autorización de un médico o especialista para los audífonos.

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Para los beneficios que cubre Medicare. Necesidad o Beneficio problema de cubierto salud

Su costo compartido

Coseguro del 20% para los servicios Servicios odontológicos odontológicos integrales cubiertos por Medicare.

Necesita atención odontológica No se cubren los servicios Sin cobertura. odontológicos preventivos.

Necesita atención oftalmológica

Lo que debe saber Se necesita remisión para los servicios odontológicos integrales.

Copago de $0 por los exámenes de la vista cubiertos por Medicare. Exámenes de la vista

Copago de $0 para lo que no está cubierto por Medicare (examen de la vista de rutina para anteojos).

Puede recibir un examen de la vista (de rutina) no cubierto por Medicare por año.

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Para los beneficios que cubre Medicare. Necesidad o Beneficio problema de cubierto salud

Su costo compartido

Lo que debe saber

Copago de $0 para un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare luego de una cirugía de cataratas.

Necesita atención oftalmológica (continuación)

Elementos para corregir la vista

Necesita atención de la salud mental

Usted paga por admisión: • Días 1 a 5: copago Atención de de $300 por día. salud mental para pacientes • Día 7 en adelante: internados usted paga un copago de $0 todos los días.

Copago de $0 para anteojos (de rutina) Incluye lentes no cubiertos por de contacto y Medicare hasta anteojos. $500 cada 2 años como máximo.

Se requiere autorización.

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Para los beneficios que cubre Medicare. Necesidad o Beneficio problema de cubierto salud

Necesita atención de la salud mental (continuación)

Atención de salud mental para pacientes externos

Su costo compartido

Lo que debe saber

Salud mental: Coseguro del 50% para sesiones individuales y grupales.

Este beneficio también está disponible a través de la Telesalud. Para obtener más detalles, llame a su proveedor actual.

Servicios de psiquiatría: Coseguro del 45% para sesiones individuales y grupales.

Este beneficio también está disponible a través de la Telesalud. Para obtener más detalles, llame a su proveedor actual.

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Para los beneficios que cubre Medicare. Necesidad o Beneficio problema de cubierto salud

Su costo compartido

Lo que debe saber

Necesita atención de enfermería especializada o de rehabilitación

Usted paga por admisión: • Días 1 a 20: copago de $0 por día. • Días 21 a 100: copago de $184 por día. • Día 101 en adelante: usted paga todos los costos

El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficios. Se requiere una hospitalización previa de 3 días. Se requiere autorización.

Centro de enfermería especializada

Necesita terapia como Fisioterapia paciente externo

Copago de $30 para Se requiere cada consulta. autorización.

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Para los beneficios que cubre Medicare. Necesidad o Beneficio problema de cubierto salud

Su costo compartido

Lo que debe saber

Ambulancia

Transporte terrestre: copago de $100 por cada viaje de ida o vuelta. Air Transporte: Coseguro del 20% por cada viaje de ida o vuelta.

Solo se requiere autorización para los servicios que no sean de emergencia.

Transporte

$0 copago. Puede realizar un máximo de 6 viajes de ida o vuelta por motivos médicos y terapéuticos por trimestre.

Puede tomar un taxi, autobús, el metro o una camioneta.

Necesita ayuda para acceder a los servicios de salud

Necesita medicamentos para tratar su enfermedad o afección

Coseguro del Medicamentos 20% para los medicamentos con de la Parte B receta de la Parte B de Medicare de Medicare.

Se requiere autorización para determinados artículos.

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Parte D de Medicare Si reúne los requisitos para recibir el subsidio por bajos ingresos (también conocido como “Ayuda adicional”), es posible que no pague los montos que figuran en la siguiente tabla por sus medicamentos con receta de la Parte D. El monto exacto que paga puede variar según el monto de la Ayuda adicional que reciba y la farmacia que elija.

Prima de la Parte D

$42.30 por mes

Part D Deducible

Medicamentos de los Niveles 1, 2 y 3: El deducible de la Parte D es de $0. Medicamentos de los Niveles 4 y 5: El deducible de la Parte D es de $445. Los miembros pagan el costo total de los medicamentos hasta que se alcanza el deducible de $445; luego se aplican los costos compartidos en la etapa de cobertura inicial.

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Parte D de Medicare Deducible de la Parte D y Etapa de cobertura inicial Etapa de cobertura inicial

Nombre del nivel

Farmacia Pedido por Farmacia correo minorista minorista Part D Costo Costo Costo Deducible compartido compartido compartido (suministro (suministro en farmacia para para (suministro 90 días)^ para 90 días) 30 días)*

Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos

copago de $4

copago de $12

copago de $8

copago de $14

copago de $42

copago de $28

Nivel 3: medicamentos de marca preferidos

copago de $47

copago de $121

copago de $94

Nivel 4: Medicamentos no preferidos

Coseguro del 25%

Nivel 2: medicamentos genéricos

Nivel 5: medicamentos especializados

$445

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Parte D de Medicare * Costo compartido de suministro de un mes para minoristas estándares (dentro de la red), atención a largo plazo (31 días) y fuera de la red. ^También está disponible un suministro para 60 días para el costo minorista estándar (dentro de la red). Una vez que los costos totales de los medicamentos alcancen los $4,130, pasará a la siguiente etapa (Etapa del período sin cobertura). Etapa del período sin cobertura Usted paga el 25% del precio de los medicamentos de marca (además de una parte del costo de suministro) y el 25% del precio de los medicamentos genéricos.

Si recibe Ayuda adicional, no ingresará en la Etapa del período sin cobertura. En lugar de eso, continuará pagando el costo compartido de la Etapa de cobertura inicial hasta la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas.

Usted permanece en esta etapa hasta que los “costos que paga de su bolsillo” (sus pagos) lleguen a un total de $6,550. Medicare estableció este monto y las normas para calcular los costos hasta llegar a esta suma. Cobertura en situaciones catastróficas Una vez que los “costos que paga de su bolsillo” (sus pagos) lleguen a un total de $6,550, usted permanece en esta etapa de pago hasta el final del año calendario. Costo compartido en situaciones catastróficas

Usted paga un coseguro o un copago, el que sea más alto:

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Parte D de Medicare Para los medicamentos genéricos (incluso los medicamentos de marca considerados genéricos):

Copago de $3.70 O bien, Coseguro del 5%

Para todos los demás medicamentos:

Copago de $9.20 O bien, Coseguro del 5%

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Otros servicios cubiertos Necesidad o problema de salud

Necesita equipos y suministros médicos

Beneficio cubierto

Su costo compartido

Lo que debe saber

Equipo médico duradero (como sillas de ruedas u oxígeno)

Coseguro del 20% para equipo médico duradero (DME) cubierto por Medicare.

Solo se requiere autorización para determinados artículos.

Suministros médicos

Copago de $0 para los suministros médicos.

Se requiere autorización.

Dispositivos protésicos (prótesis para extremidades o dispositivos ortopédicos)

Coseguro del 20% para dispositivos protésicos.

Se requiere autorización.

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Otros servicios cubiertos

Necesita servicios de rehabilitación

Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla y del lenguaje.

$30 copago.

Rehabilitación cardíaca

Rehabilitación cardíaca: copago de $50 para servicios. Se requiere Rehabilitación autorización. intensiva: copago de $100 para servicios.

Necesita Rehabilitación servicios de pulmonar rehabilitación

Copago de $30 para servicios de rehabilitación pulmonar.

Se requiere autorización.

Resumen de Beneficios – Elderplan Assist (HMO IE-SNP) 2021

Más beneficios con su plan

Servicios de acupuntura

Copago de $10 por consulta. Puede recibir hasta 20 consultas por año.

Productos de venta libre (OTC)

Usted puede comprar hasta $25 por mes de productos de OTC elegibles con una tarjeta de OTC provista por Elderplan.

Servicios de podiatría de rutina

Copago de $10 por consulta. Puede recibir hasta 6 consultas por año.

Elderplan, Inc. Aviso sobre no discriminación: la discriminación es ilegal Elderplan/HomeFirst cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Elderplan, Inc. no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Elderplan/HomeFirst hace lo siguiente: •

Proporciona ayuda y servicios gratuitos a personas con discapacidades para que se comuniquen de manera efectiva con nosotros, como los siguientes: o Intérpretes de lenguaje de señas calificados o Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos)

•

Proporciona servicios de idiomas gratuitos a las personas cuyo idioma principal no es el inglés, como los siguientes: o Intérpretes calificados o Información escrita en otros idiomas

Si necesita estos servicios, comuníquese con el Coordinador de derechos civiles. Si considera que Elderplan/HomeFirst no le ha proporcionado estos servicios o lo ha discriminado de otra manera debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo ante: Civil Rights Coordinator 6323 7th Ave Brooklyn, NY, 11220 Teléfono: 1-877-326-9978, TTY 711 Fax: 1-718-759-3643 Puede presentar un reclamo en persona o por correo, teléfono o fax. Si necesita ayuda para presentar un reclamo, el Coordinador de derechos civiles está disponible para brindarle ayuda. También puede presentar una queja de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos, de manera electrónica a través del Portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o teléfono: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW, Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD) Los formularios de quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

102016 Elderplan

Servicios de interpretación multilingües ATTENTION: If you speak a non-English language or require assistance in ASL, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-353-3765 (TTY: 711). (Español) ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-353-3765 (TTY: 711). (Chino) 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-353-3765 (TTY: 711). (Ruso) ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-800-353-3765 (телетайп: 711). (Criollo francés) ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-800-353-3765 (TTY: 711). (Coreano) 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-800-353-3765 (TTY: 711)번으로 전화해 주십시오. (Italiano) ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-800-353-3765 (TTY: 711). .‫ זענען פארהאן פאר אייך שפראך הילף סערוויסעס פריי פון אפצאל‬,‫ אויב איר רעדט אידיש‬:‫) אויפמערקזאם‬Yiddish( .1-800-353-3765 (TTY: 711) ‫רופט‬ (Bengalí) লক্ষ্য করুনঃ যদি আপদন বাাংলা, কথা বলতে পাতেন, োহতল দনঃখেচায় ভাষা সহায়ো পদেতষবা উপলব্ধ আতে। ফ ান করুন 1-800-353-3765 (TTY: 711)। (Polaco) UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-800-353-3765 (TTY: 711). ‫ فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر‬،ASL ‫ إذا كنت تتحدث لغة غير اإلنجليزية أو تحتاج إلى مساعدة في‬:‫)ملحوظة‬Árabe( .1-800-353-3765 (TTY: 711) ‫ اتصل برقم‬.‫لك مجانا‬ (Francés) ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-800-353-3765 (ATS: 711). ‫ تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت ميں دستياب ہيں ۔ کال کريں‬،‫ اگر آپ اردو بولتے ہيں‬:‫(خبردار‬Urdu) .1-800-353-3765 (TTY: 711) (Tagalo) PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-353-3765 (TTY: 711). (Griego) ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι οποίες παρέχονται δωρεάν. Καλέστε 1-800-353-3765 (TTY: 711). (Albanés) KUJDES: Nëse flitni shqip, për ju ka në dispozicion shërbime të asistencës gjuhësore, pa pagesë. Telefononi në 1-800-353-3765 (TTY: 711). 46

Resumen de Beneficios – Elderplan Assist (HMO IE-SNP) 2021

Lista de verificación para la preinscripción Es importante que usted comprenda totalmente nuestros beneficios y normas antes de tomar la decisión de inscribirse. Si tiene alguna pregunta, puede llamar al servicio al cliente y hablar con un representante al 1-800-353-3765.

Comprenda los beneficios Revise la lista completa de beneficios que se encuentra en la Evidencia de Cobertura (EOC), en especial aquellos servicios por los cuales consulta a su médico habitualmente. Visite www.elderplan.org o llame al 1-800-353-3765 para ver una copia de la EOC. Revise el directorio de proveedores (o pregúntele a su médico) para asegurarse de que los médicos que consulta ahora estén en la red. Si no están en la lista, significa que probablemente deba elegir un nuevo médico. Revise el directorio de farmacias para asegurarse de que la farmacia a la que acude para obtener sus medicamentos con receta esté en la red. Si la farmacia no está en la lista, es probable que deba elegir una nueva para obtener sus medicamentos con receta.

Resumen de Beneficios – Elderplan Assist (HMO IE-SNP) 2021

Comprenda las normas importantes Además de su prima mensual del plan, usted debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare. Esta prima normalmente se descuenta de su cheque mensual del Seguro Social. Los beneficios, las primas y los copagos o coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2022. Salvo en situaciones de emergencia o de urgencia, no cubrimos los servicios de proveedores que no se encuentren en la red (médicos que no figuren en el directorio de proveedores). Este es un plan institucional de necesidades especiales (I-SNP). Su posibilidad de inscribirse se basará en la verificación de que usted ha tenido la necesidad, o se espera que necesite el nivel de servicios proporcionados en un centro de enfermería especializada (SNF) de atención a largo plazo (LTC), un centro de enfermería (NF) LTC, un SNF/NF, un centro de atención intermedia para personas con discapacidades intelectuales (ICF/IDD) o un centro psiquiátrico para pacientes internados, durante 90 días o más.

Para obtener más información, llámenos sin cargo al

1-800-353-3765 de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al

711 Visite nuestro sitio web

Elderplan.org

Elderplan es un plan HMO que tiene contratos con Medicare y Medicaid. La inscripción en Elderplan depende de la renovación del contrato. Cualquier persona con derecho a las Partes A y B de Medicare puede solicitar su inscripción. Los miembros inscritos deben continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare si no la paga de otro modo Medicaid.

2021 Star Ratings Elderplan - H3347 Calificaciones por estrellas Medicare 2021 El Programa Medicare evalúa anualmente los planes por un sistema de calificaciones con 5 estrellas. La calificación por estrellas de Medicare le ayuda a saber cómo se desempeña nuestro plan de salud. Usted puede utilizar estas calificaciones por estrellas para comparar el rendimiento de nuestro plan con los demás planes. Los dos tipos principales de calificaciones por estrellas son los siguientes: 1. Una calificación general por estrellas que combina los puntajes de nuestro plan. 2. Una calificación resumida por estrellas que se concentra en nuestros servicios médicos ó de medicamentos recetados. Algunas de las áreas que el Programa Medicare analiza para estas calificaciones incluyen: Cómo nuestros miembros evalúan los servicios del plan de salud y de atención médica; Qué tan bien nuestros médicos detectan enfermedades y mantiene a nuestros miembros saludables; Qué tan bueno es nuestro plan en ayudar a los miembros a utilizar medicamentos recetados recomendados y seguros. Para el año 2021, Elderplan recibió la siguiente calificación general por estrellas de Medicare. 3.5 estrellas Recibimos la siguiente calificación resumida por estrellas para los servicios de salud ó de medicamentos de Elderplan Servicios de Planes de Salud:

3.5 estrellas

Servicios de Planes de Medicamentos:

4 estrellas

El número de estrellas muestra que tan bien se desempeña nuestro plan. 5 estrellas - excelente 4 estrellas - por encima del promedio 3 estrellas - promedio 2 estrellas - por debajo del promedio 1 estrella - malo Conozca más sobre nuestro plan y cómo somos distintos a otros planes de salud, visitando el sitio web www.medicare.gov. Usted nos puede contactar 7 días a la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora del Este al 866-695-8101 (libre de cargo) ó al 711 (teléfono de texto). Miembros actuales por favor llamar al 800-353-3765 (libre de cargo) ó al 711 (teléfono de texto). Las calificaciones por estrellas están basadas en 5 estrellas. Las calificaciones por estrellas son evaluadas cada año y pueden cambiar de un año al otro.

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SECCIÓN 2

¿Está preparado para inscribirse ahora? Este es el mejor momento para ser miembro de Elderplan. En las páginas siguientes, encontrará todos los formularios que necesitará.

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Declaración de elegibilidad para un período de inscripción Nombre: ______________________________________________________________________________________ Por lo general, solo puede inscribirse en un plan Medicare Advantage durante el período de inscripción anual, del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Existen excepciones que pueden permitirle inscribirse en un plan Medicare Advantage fuera de este período. Lea detenidamente los siguientes enunciados y marque la casilla del enunciado que se aplique en su caso. Si marca cualquiera de las siguientes casillas, usted certifica que, según su leal saber y entender, es elegible para un período de inscripción. Si más adelante determinamos que esta información es incorrecta, se puede cancelar su inscripción en el plan. q Soy un miembro nuevo de Medicare. q Estoy inscrito en un plan Medicare Advantage y deseo realizar un cambio durante el Período de inscripción abierta de Medicare Advantage (Medicare Advantage Open Enrollment Period, MA OEP). q Hace poco me mudé fuera del área de servicio de mi plan actual o hace poco me mudé y este plan es una nueva opción para mí. Me mudé el (colocar la fecha) _______ / _______ / _______. q Hace poco salí de prisión. Me liberaron el (colocar la fecha) _______ / _______ / _______. qH ace poco volví a los Estados Unidos después de vivir en forma permanente fuera de los EE. UU. Regresé a los EE. UU. el (colocar la fecha) _______ / _______ / _______. qH ace poco obtuve la ciudadanía de los Estados Unidos. Obtuve la ciudadanía el (colocar la fecha) _______ / _______ / _______. qH ubo un cambio reciente en mi cobertura de Medicaid (acabo de recibir la cobertura de Medicaid, tuve un cambio en el nivel de asistencia de Medicaid o perdí la cobertura de Medicaid) el (colocar la fecha) _______ / _______ / _______. qH ubo un cambio reciente en mi ayuda adicional para pagar la cobertura para medicamentos con receta de Medicare (acabo de recibir ayuda adicional, tuve un cambio en el nivel de ayuda adicional o perdí la ayuda adicional) el (colocar la fecha) _______ / _______ / _______. qT engo Medicare y Medicaid (o mi estado me ayuda a pagar las primas de Medicare) o recibo ayuda adicional para pagar la cobertura para medicamentos con receta de Medicare, pero no ha habido ningún cambio. qM e mudaré a un centro de atención a largo plazo (por ejemplo, un hogar de convalecencia o centro de atención a largo plazo), vivo en dicho centro o hace poco lo abandoné. Me mudé/mudaré al centro o abandoné/abandonaré el centro el (colocar la fecha) _______ / _______ / _______. qD ejé de participar en un Programa de atención integral para las personas de edad avanzada (Programs of All-Inclusive Care for the Elderly, PACE) el (colocar la fecha) _______ / _______ / _______

Servicios para los miembros: 1-800-353-3765, (TTY/TDD 711), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana 6323 Seventh Avenue, Brooklyn NY, 11220 www.elderplan.org Copia blanca: para la oficina

Copia amarilla: para el miembro

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Declaración de elegibilidad para un período de inscripción Nombre: ______________________________________________________________________________________

q Hace poco perdí en forma involuntaria mi cobertura acreditable para medicamentos con receta (una cobertura tan buena como la de Medicare). Perdí mi cobertura para medicamentos el (colocar la fecha) _______ / _______ / _______. q Dejaré la cobertura de mi empleador o sindicato el (colocar la fecha)_______ / _______ / _______. q Participo en un programa de asistencia farmacéutica que ofrece mi estado. q Mi plan va a terminar su contrato con Medicare, o Medicare va a terminar su contrato con mi plan. q Medicare (o mi estado) me inscribió en un plan, y deseo elegir un plan diferente. Mi inscripción en ese plan comenzó el (colocar la fecha) _______ / _______ / _______. q Estaba inscrito en un Plan de necesidades especiales (Special Needs Plan, SNP), pero ya no califico para participar en dicho plan. Cancelaron mi inscripción en el SNP el (colocar la fecha)_______ / _______ / _______. q Sufrí una emergencia relacionada con el clima o una catástrofe, según lo establece la Agencia Federal para el Manejo de Emergencias (Federal Emergency Management Agency, FEMA). Uno de los enunciados anteriores se aplicaba a mi caso, pero no pude realizar la inscripción debido a un desastre natural. Si ninguno de estos enunciados se aplica a su caso, o si no está seguro, comuníquese con Elderplan al 1-800-353-3765 (los usuarios de TTY pueden llamar al 711) para verificar si es elegible para inscribirse. Estamos disponibles de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana, para brindarle más información.

Servicios para los miembros: 1-800-353-3765, (TTY/TDD 711), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana 6323 Seventh Avenue, Brooklyn NY, 11220 www.elderplan.org Copia blanca: para la oficina

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OMB n.o 0938-1378 o 0938-1378 Vencen.el: 7/31/2023 OMB Vence el: 7/31/2023

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL PARA FORMULARIO DE UN SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL INSCRIBIRSE EN PLAN MEDICARE ADVANTAGE (PARTE PARA C) O INSCRIBIRSE EN UN PLANCON MEDICARE ADVANTAGE (PARTE C) O PLAN DE MEDICAMENTOS RECETA DE MEDICARE (PARTE D) PLAN DE MEDICAMENTOS CON RECETA DE MEDICARE (PARTE D)

¿Quién puede utilizar este formulario? ¿Quién puede utilizarque este formulario? Las personas con Medicare quieran inscribirse Lasunpersonas con Medicare que quieran inscribirse en plan Medicare Advantage o un plan de en un plan Medicare Advantage o un plan medicamentos con receta de Medicare. de medicamentos con receta de Medicare. Para inscribirse en un plan, usted debe cumplir Paraloinscribirse con siguiente: en un plan, usted debe cumplir con•lo siguiente: Ser ciudadano de los Estados Unidos • Ser ciudadano de legal los Estados o tener presencia en los Unidos oEstados tener presencia legal en los Unidos. Estados • Vivir en Unidos. el área de servicio del plan. • Vivir en el área de servicio del plan. Importante: para inscribirse en un plan Importante: para inscribirse un plan Medicare Advantage, tambiénendebe tener las Medicare dos partesAdvantage, siguientes: también debe tener las dos •partes siguientes: Parte A de Medicare (seguro hospitalario). • Parte A hospitalario). B de Medicare (seguro médico). • Parte B de Medicare (seguro médico).

¿Cuándo utilizo este formulario? ¿Cuándo utilizo Puede inscribirse en este un planformulario? en los

Puede inscribirse en un plan en los siguientes momentos: siguientes • Entre elmomentos: 15 de octubre y el 7 de diciembre, • Entre de octubre y el 7cobertura de diciembre, todos el los15 años (para recibir a partir todos losenero). años (para recibir cobertura a partir del 1 de del el 1 de enero). • En plazo de 3 meses desde que obtiene • En el plazopor deprimera 3 mesesvez. desde que obtiene Medicare Medicare primera en vez. • En ciertas por situaciones las que pueda • En ciertas situaciones que pueda inscribirse o cambiarseendelas plan. inscribirse o cambiarse de plan. Visite Medicare.gov para obtener más información Visitecuándo Medicare.gov para obtener información sobre puede inscribirse en más un plan. sobre cuándo puede inscribirse en un plan.

¿Qué necesito para completar ¿Qué necesito para completar este formulario? este • Suformulario? número de Medicare (el número en su

• Su número Medicare en su tarjeta roja, de blanca y azul(el denúmero Medicare). tarjeta roja, blanca y azul de Medicare). • Su dirección y número de teléfono permanentes. • Su dirección y número de teléfono permanentes. Nota: debe completar todos los puntos de la Nota: debe completar los puntos de la Sección 1. Los puntos todos de la Sección 2 son Sección 1. Los puntos de ladenegar Secciónla2cobertura son opcionales; no se le puede opcionales; no se le puede denegar la cobertura por no completarlos. por no completarlos.

Recordatorios: Recordatorios: • Si desea inscribirse en un plan durante la • • •

Si desea inscribirse enotoño un plan durante inscripción abierta de (del 15 de la octubre al inscripción abierta de otoño (del 15 de al 7 de diciembre), el plan debe recibir suoctubre formulario 7 de diciembre), el plan debe recibir su formulario completo antes del 7 de diciembre. completo antes del 7 de diciembre. Su plan le enviará una factura por la prima del Su plan le enviará una facturapara por la prima del plan. Puede elegir registrarse que los pagos plan. Puede elegir registrarse para que los pagos de la prima se deduzcan de su cuenta bancaria prima se deduzcan de Seguro su cuenta bancaria odesulabeneficio mensual del Social (o de la o su beneficio mensual Seguro Social (o de la Junta de Jubilación paradel Ferroviarios). Junta de Jubilación para Ferroviarios).

¿Qué sucede después? ¿Qué después? Envíe elsucede formulario completo y firmado a:

Envíe el formulario completo y firmado a: Elderplan Inc. ElderplanMember Inc. Attention: Operations th Attention: Member 6323 7 Avenue Operations 6323 7th Avenue Brooklyn, NY 11220 Brooklyn, NYprocesen 11220 su solicitud de inscripción, Una vez que Una vez que procesen su solicitud de inscripción, se comunicarán con usted. se comunicarán con usted.

¿Cómo obtengo ayuda con este ¿Cómo obtengo ayuda con este formulario? formulario? Llame a Servicios para los Miembros de Elderplan Llame a Servicios para Miembros de Elderplan al 1-800-353-3765. Loslos usuarios de TTY pueden al 1-800-353-3765. Los usuarios de TTY pueden llamar al 711. llamar al 711. O bien, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE O bien, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY pueden (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048. llamar al 1-877-486-2048. En español: llame a Elderplan al En español: llameTTY a Elderplan al 1-800-353-3765/ 711 o a Medicare 1-800-353-3765/ TTY 711 o a Medicare gratis al 1-800-633-4227 y oprima el 2 gratisasistencia al 1-800-633-4227 el 2 para en españolyyoprima un representante para asistencia enpara español y un representante estará disponible asistirle. estará disponible para asistirle.

H3347_EPS16942_2021_Medicare_Enrollment_Form_C H3347_EPS16942_2021_Medicare_Enrollment_Form_C Copia blanca: para la oficina Copia amarilla: para el miembro

De acuerdo con la Ley de Reducción de Papel de 1995, ninguna persona debe responder a una recopilación de De acuerdo acon la Ley Reducción de Papel 1995,válido ninguna debe responder ay una recopilación de información menos quedepresente un número dede control de lapersona Oficina de Administración Presupuesto (OMB). información menos que presente un número de recopilación control válidodedeinformación la Oficina deesAdministración Presupuesto El número dea control válido de la OMB para esta 0938-NEW. Seyestima que el (OMB). tiempo El número de control válido de la OMB para esta recopilación de información es 0938-NEW. Se estima que el promedio necesario para completar esta información es de 20 minutos por respuesta, incluido el tiempo para tiempo revisar promedio necesario para completar esta información es de 20 minutos por respuesta, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, recabar los datos necesarios, y completar y revisar la las instrucciones, buscar fuentes de datos los datos completar y revisar recopilación de la información. Si tiene algúnexistentes, comentariorecabar con respecto a la necesarios, precisión deylos cálculos de tiempo la o recopilación de la información. Si tiene algún comentario con respecto a la precisión de los cálculos de tiempo o sugerencias para mejorar este formulario, escríbanos a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance sugerencias para mejorar este formulario, escríbanos a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850. Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850. IMPORTANTE IMPORTANTE No envíe esta información ni ningún documento con su información personal (como reclamaciones, pagos, No envíe esta información ni ningún documento su información personal (como reclamaciones, registros médicos, etc.) a la Oficina de Aprobación con de Informes de la Ley de Reducción de Papel (PRA).pagos, Todo registros médicos, etc.) a la Oficina de Aprobación de Informes de la Ley de Reducción de Papel (PRA). Todo documento que recibamos que no sea sobre cómo mejorar este formulario o su carga de recopilación (descrito en documento que recibamos que noNo sea cómorevisará, mejorar ni este formulario o su Consulte carga de recopilación (descrito en OMB 0938-1378) será destruido. sesobre guardará, reenviará al plan. la sección “¿Qué sucede OMB 0938-1378) será destruido. No se guardará, revisará, ni reenviará al plan. Consulte la sección “¿Qué sucede después?” en esta página para enviar su formulario completo al plan. después?” en esta página para enviar su formulario completo al plan.

H3347_EPS16942_2021_Medicare_Enrollment_Form_C H3347_EPS16942_2021_Medicare_Enrollment_Form_C 58 Copia blanca: para la oficina

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Sección 1: todos los campos en esta página son obligatorios Sección(a1:menos todosque los campos en esta página son obligatorios estén marcados como opcionales) (a menos que estén marcados como opcionales) Seleccione el plan en el que quiere inscribirse:

Seleccione el plan en el que quiere inscribirse:  Elderplan for Medicaid Beneficiaries  Elderplan for Medicaid Beneficiaries (HMO D-SNP) $35.40 por mes (HMO D-SNP) $35.40 por mes  Elderplan Advantage for Nursing Home Residents  Elderplan Advantage (HMO I-SNP) $35.50for porNursing mes Home Residents (HMO I-SNP) $35.50 por mes

Nombre: Nombre:

Apellido: Apellido:

 Elderplan Plus Long Term Care  Elderplan Plus Long Care (HMO D-SNP) $0.00Term por mes (HMO D-SNP) $0.00 por mes  Elderplan Extra Help (HMO)  Elderplan $25.30 porExtra mes Help (HMO) $25.30 por mes  Elderplan Assist (HMO IE-SNP)  Elderplan $42.30 porAssist mes (HMO IE-SNP) $42.30 por mes Opcional: inicial del 2.º nombre: Opcional: inicial del 2.º nombre:

Sexo: Fecha de nacimiento: Número de teléfono: Sexo: Fecha de nacimiento: Número de teléfono: Masculino (MM/DD/AAAA) ( ) Masculino (MM/DD/AAAA) ( ) Femenino ( __ __ / __ __ / __ __ __ __ ) Femenino (Dirección __ __ / __de __residencia / __ __ __ permanente __ ) (no se permite casilla de correo): Dirección de residencia permanente (no se permite casilla de correo): Ciudad: Opcional: condado: Estado: Ciudad: Opcional: condado: Estado: Dirección postal, si es distinta de la dirección permanente (se permite casilla de correo): Dirección permanente (se permite casillaEstado: de correo): Dirección:postal, si es distinta de la direcciónCiudad: Dirección: Ciudad: Estado:

Código postal: Código postal: Código postal: Código postal:

Su información de Medicare: Su información de Medicare: Número de Medicare: Número de Medicare:

____-___-____ ____-___-____

Responda estas preguntas importantes: Responda preguntas importantes: ¿Tendrá otra cobertura para medicamentos conestas receta (como VA, TRICARE) además de Elderplan? ¿Tendrá cobertura  Síotra  No para medicamentos con receta (como VA, TRICARE) además de Elderplan?  Sí  No Nombre de la otra cobertura: Nombre de la otra cobertura: _____________________ _____________________

Número de miembro para Número de miembro para esta cobertura: esta cobertura: ______________________________ ______________________________

Número de grupo para Número de grupo para esta cobertura: esta cobertura: _________________________ _________________________

Para inscribirse en Elderplan Special Need Plan, debe cumplir con los criterios que se mencionan abajo y Para ende Elderplan Special Need Plan, debe cumplir con los criterios que se mencionan abajo y vivirinscribirse en las áreas servicio de nuestro plan: vivir en las áreas de servicio de nuestro plan: ¿Está inscrito en el programa New York State Medicaid?  Sí  No ¿Está inscrito en el programa New York State Medicaid?  Sí  No Si la respuesta es “Sí”, proporcione su número de New York State Medicaid: __________________________ Si la respuesta es “Sí”, proporcione su número de New York State Medicaid: __________________________

H3347_EPS16942_2021_Medicare_Enrollment_Form_C H3347_EPS16942_2021_Medicare_Enrollment_Form_C Copia blanca: para la oficina Copia amarilla: para el miembro

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• Elderplan for Medicaid Beneficiaries (HMO D-SNP): debe tener derecho a Medicare y al programa New York for State Medicaid; debe ser elegible la cobertura de derecho Medicaid y cumplir ycon los requisitos • Elderplan Medicaid Beneficiaries (HMOpara D-SNP): debe tener a Medicare al programa de elegibilidad la inscripción Elderplan tipo de con beneficios de New York Statepara Medicaid; debe serenelegible parafor la Medicaid coberturaBeneficiaries. de Medicaid yElcumplir los requisitos Medicaid que recibe está determinado por el estado de New York y puede variar según su ingresode de elegibilidad para la inscripción en Elderplan for Medicaid Beneficiaries. El tipo de beneficios y recursos.que recibe está determinado por el estado de New York y puede variar según su ingreso Medicaid y recursos. ¿Es elegible para recibir la asistencia de costo compartido de Medicare a través de New York State Medicaid?  elegible Sí  para Norecibir la asistencia de costo compartido de Medicare a través de New York State Medicaid? ¿Es  Sí  No • Elderplan Plus Long Term Care (HMO D-SNP): debe tener derecho a Medicare y al programa New York Plus StateLong Medicaid; elegible para debe los beneficios totalesa de Medicaid cumplir con los • Elderplan Term debe Careser (HMO D-SNP): tener derecho Medicare y aly programa requisitos elegibilidad inscripción en Elderplan Plus Long Care. Elytipo de beneficios New York de State Medicaid;para debelaser elegible para los beneficios totalesTerm de Medicaid cumplir con los de Medicaid recibe está determinado poren el Elderplan estado de New puede variar ingreso requisitos de que elegibilidad para la inscripción Plus York Long yTerm Care. El según tipo desubeneficios yderecursos. Medicaid que recibe está determinado por el estado de New York y puede variar según su ingreso yIndique recursos. si cumple con todos los siguientes requisitos. 1) Reúne los requisitos para recibir la cobertura completa programa New los York State Medicaid, 2) tiene 18 años o más y 3)para considera reúne los Indique sidel cumple con todos siguientes requisitos. 1) Reúne los requisitos recibirque la cobertura requisitos paraprograma recibir elNew nivelYork de atención en un asilo de ancianos, capazy de permanecer enreúne su hogar completa del State Medicaid, 2) tiene 18 añoses o más 3) considera que los de manera segura necesita administración atención atención en hogar servicios deenatención requisitos para yrecibir el nivel de atencióndeenlaun asilo deyancianos, es el capaz deopermanecer su hogardiurna de durante 120 días continuosadministración o más.  de Sí la  No y atención en el hogar o servicios de atención diurna manera segura y necesita atención durante 120 días continuos o más.  Sí  No Para inscribirse en Elderplan Special Needs Plan, debe cumplir con los criterios que se mencionan abajo y vivirinscribirse en las áreas servicio Special de nuestro plan: Para en de Elderplan Needs Plan, debe cumplir con los criterios que se mencionan abajo y• vivir en las áreas de servicio de nuestro plan: Elderplan Advantage for Nursing Home Residents (HMO I-SNP): debe vivir en un asilo de ancianos

institucional que tengafor unNursing contratoHome con Elderplan Plan. • Elderplan Advantage ResidentsSpecial (HMO Need I-SNP): debe vivir en un asilo de ancianos institucional que tenga un contrato con Elderplan Special Need Plan. ¿Reside o planea residir en un centro de atención de enfermería contratado dentro del área de servicio? ¿Reside  Sí oplanea No residir en un centro de atención de enfermería contratado dentro del área de servicio?  Sí en  unNo ¿Reside centro de atención a largo plazo, como un asilo de ancianos?  Sí  No ¿Reside en un centro atención a largo plazo, como un asilo de ancianos?  Sí  No Si la respuesta es “Sí”,deproporcione la siguiente información: Si la respuesta es “Sí”, proporcione la siguiente información: Nombre de la institución: ___________________________________________________________________ Nombre de la institución: ___________________________________________________________________ Dirección y número de teléfono de la institución (número y calle): ___________________________________ Dirección y número de teléfono de la institución (número y calle): ___________________________________ • Elderplan Assist (HMO IE-SNP): su residencia actual debe ser una residencia de vivienda asistida y también debe recibir el nivel de atención de un asilo dedebe ancianos. • Elderplan Assist (HMO IE-SNP): su residencia actual ser una residencia de vivienda asistida y también debe recibir el nivel de atención de un asilo de ancianos. ¿Reside o planea residir en un centro de atención de enfermería contratado dentro del área de servicio? ¿Reside o planea residir en un centro de atención de enfermería contratado dentro del área de servicio?  Sí  No  Sí  No O bien, O bien, ¿Vive en su hogar y el estado de New York ha certificado que necesita el tipo de atención que se suele brindar ¿Vive en su hogar y el estado de New York ha certificado que necesita el tipo de atención que se suele brindar en un asilo de ancianos?  Sí  No en un asilo de ancianos?  Sí  No ¿Reside en un centro de atención a largo plazo, como un asilo de ancianos?  Sí  No ¿Reside en un centro de atención a largo plazo, como un asilo de ancianos?  Sí  No Si la respuesta es “Sí”, proporcione la siguiente información: Si la respuesta es “Sí”, proporcione la siguiente información: Nombre de la institución: ___________________________________________________________________ Nombre de la institución: ___________________________________________________________________ Dirección y número de teléfono de la institución (número y calle): __________________________________ Dirección y número de teléfono de la institución (número y calle): __________________________________

H3347_EPS16942_2021_Medicare_Enrollment_Form_C H3347_EPS16942_2021_Medicare_Enrollment_Form_C Copia blanca: para la oficina Copia amarilla: para el miembro

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IMPORTANTE: lea y firme a continuación: IMPORTANTE: lea y firme a continuación: • Debo mantener el seguro hospitalario (Parte A) y el seguro médico (Parte B) para permanecer en Elderplan. •• Debo manteneren el este seguro (Parte A) el seguro médico (Parte B) parareconozco permanecer enElderplan Elderplan. Al inscribirme planhospitalario de medicamentos cony receta de Medicare Advantage, que • Al inscribirme en este plan con de medicamentos receta de Medicare Advantage, reconozco queinscripción, Elderplan compartirá mi información Medicare, quecon podrá usarla para realizar un seguimiento de mi compartirá conpermitidos Medicare, por que la podrá usarla para realizar un seguimiento de mi inscripción, hacer pagos,miy información para otros fines legislación federal que autoriza la recopilación de esta hacer pagos, y para otros fines permitidos por la legislación federal que autoriza la recopilación de esta información (consulte la Declaración de Ley de Privacidad abajo). información (consulte la Declaración de Ley de Privacidad abajo). • Su respuesta a este formulario es voluntaria. Sin embargo, si no responde, su inscripción en el plan puede • Su respuesta a este formulario es voluntaria. Sin embargo, si no responde, su inscripción en el plan puede verse afectada. afectada. • verse A mi leal saber y entender, la información contenida en este formulario de inscripción es correcta. • A mi leal saber la información contenida en este formulario de inscripción Comprendo que,y sientender, proporciono intencionalmente información falsa en este formulario,essecorrecta. cancelará Comprendo que, si proporciono intencionalmente información falsa en este formulario, se cancelará mi inscripción en el plan. inscripción el personas plan. • mi Comprendo queenlas que tienen Medicare, por lo general, no están cubiertas por Medicare • Comprendo que las personas tienen lo general, cubiertas porEstados Medicare mientras están fuera del país, que salvo por laMedicare, coberturapor limitada cerca no de están la frontera de los Unidos. mientras están fuera del país, salvo por la cobertura limitada cerca de la frontera de los Estados Unidos. • Comprendo que cuando comience mi cobertura de Elderplan, debo recibir toda la atención médica y • Comprendo que cuando comience mi cobertura de Elderplan, debo recibir toda la atención médica y beneficios de medicamentos con receta de parte de Elderplan. Estarán cubiertos los beneficios y servicios beneficios de medicamentos receta deen parte de Elderplan. Estarán cubiertos los beneficios y servicios proporcionados por Elderplancon e incluidos el documento “Evidencia de cobertura” de Elderplan (también proporcionados por Elderplan e incluidos en el documento “Evidencia de cobertura” de Elderplan conocido como contrato del miembro o acuerdo del suscriptor). Ni Medicare ni Elderplan pagarán (también beneficios conocido como contrato del miembro o acuerdo del suscriptor). Ni Medicare ni Elderplan pagarán beneficios o servicios que no estén cubiertos. o servicios que • Comprendo queno miestén firmacubiertos. (o la firma de la persona legalmente autorizada para actuar en mi nombre) en esta • Comprendo que mi firma (o layfirma de la persona legalmente en mi nombre) en esta solicitud implica que he leído comprendo el contenido de estaautorizada solicitud.para Si unactuar representante autorizado (tal solicitud implica que he leído y comprendo el contenido de esta solicitud. Si un representante autorizado (tal como se describió anteriormente) firma la solicitud, esta firma certifica lo siguiente: como se persona describióestá anteriormente) firma la solicitud, esta firma certifica lo siguiente: 1) Esta autorizada por la ley estatal para completar esta inscripción. 1) persona está autorizada por la ley estatal para completar esta inscripción. 2) Esta La documentación de esta autorización está disponible a solicitud de Medicare. 2) La documentación de esta autorización está disponible a solicitud de Medicare. Firma: Fecha de hoy: Firma: Fecha de hoy: Si usted es el representante autorizado, firme arriba y complete estos campos: Si usted es el representante autorizado, firme arriba y complete estos campos: Nombre: Dirección: Nombre: Dirección: Número de teléfono: Número de teléfono:

Relación con la persona inscrita: Relación con la persona inscrita:

H3347_EPS16942_2021_Medicare_Enrollment_Form_C H3347_EPS16942_2021_Medicare_Enrollment_Form_C Copia blanca: para la oficina Copia amarilla: para el miembro

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Sección 2: todos los campos en esta página son opcionales Sección 2: todos los campos en esta página son opcionales Responder estas preguntas es su decisión. No le pueden denegar la cobertura por no completarlas. Responder estas preguntas es su decisión. No le pueden denegar la cobertura por no completarlas. Seleccione una opción si desea que le enviemos información en otro idioma que no sea inglés.  Español Seleccione una opción si desea que le enviemos información en otro idioma que no sea inglés. Seleccione una opción si desea que le enviemos información un formato accesible. Seleccione una opción si desea que le enviemos información un formato accesible.  Braille  Letra grande  CD de audio  Braille  Letra grande  CD de audio

 Español

Si necesita información en un formato accesible distinto de los mencionados arriba, póngase en contacto con Si necesitaalinformación en un Nuestro formato horario accesible deeslosdemencionados arriba, póngase en contacto con Elderplan 1-800-353-3765. dedistinto atención 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Elderplan al 1-800-353-3765. Nuestro Los usuarios de TTY pueden llamar al horario 711. de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY pueden llamar al 711. ¿Usted trabaja?  Sí  No ¿Su cónyuge trabaja?  Sí  No ¿Usted trabaja?  Sí  No ¿Su cónyuge trabaja?  Sí  No Mencione a su médico de atención primaria (PCP), clínica o centro de salud: Mencione a su médico de atención primaria (PCP), clínica o centro de salud: Deseo recibir los siguientes materiales por correo electrónico. Seleccione una o más opciones. Deseo recibir los siguientes materiales por correo electrónico. Seleccione una o más opciones.  Resumen de beneficios  Evidencia de cobertura  Aviso anual de cambios  Resumen de beneficios  Evidencia de cobertura  Aviso anual de cambios  Directorios de proveedores/farmacias  Formularios  Directorios de proveedores/farmacias  Formularios Dirección de correo electrónico: ________________________________________________________________ Dirección de correo electrónico: ________________________________________________________________ Cómo pagar las primas del plan Cómo pagar las primas del plan Puede pagar la prima mensual del plan (incluidas las multas por inscripción tardía que tenga actualmente o que pueda adeudar) todos los del meses correo, electrónica (EFT)” o o que con Puede pagar la prima mensual plan por (incluidas las “transferencia multas por inscripción tardíade que fondos tenga actualmente “tarjeta de crédito”.todos También la prima todos los meses mediante automática de pueda adeudar) los puede meseselegir por pagar correo, “transferencia electrónica de deducción fondos (EFT)” o con su beneficio del Seguro Social o de elegir la Junta de Jubilación paralos Ferroviarios (RRB). “tarjeta de crédito”. También puede pagar la prima todos meses mediante deducción automática de su beneficio del Seguro Social o de la Junta de Jubilación para Ferroviarios (RRB). Si tiene que pagar un monto de ajuste mensual relacionado con el ingreso de la Parte D (IRMAA de la Parte D),que deberá pagar este monto adicional además de la prima de el su ingreso plan. Pordelola general, se deduce Si tiene pagar un monto de ajuste mensual relacionado con Parte el D monto (IRMAA de la de su beneficio delpagar Seguro bien, puede recibirdeuna facturadedesuMedicare la RRB). NO lesepague Parte D), deberá esteSocial, montooadicional además la prima plan. Por(olode general, el monto deducea Elderplan el IRMAA de la Parte D. o bien, puede recibir una factura de Medicare (o de la RRB). NO le pague a de su beneficio del Seguro Social, Elderplan el IRMAA de la Parte D.

H3347_EPS16942_2021_Medicare_Enrollment_Form_C Copia blanca: para la oficina Copia amarilla: para el miembro H3347_EPS16942_2021_Medicare_Enrollment_Form_C

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Elija una opción de pago de la prima: ElijaRecibir una opción de pago de la prima:  una factura.   

Recibir una factura. Transferencia electrónica de fondos (EFT) de su cuenta bancaria todos los meses. Adjunte un cheque Transferenciao electrónica (EFT) de su cuenta bancaria todos los meses. Adjunte un cheque ANULADO proporcionedelafondos siguiente información: ANULADO proporcione la cuenta: siguiente información: Nombreodel titular de la ________________________________________________________ Nombre titular de la cuenta: ________________________________________________________ Número del de enrutamiento del banco: ____________________________________________________ Número de de la enrutamiento del banco: ____________________________________________________ Número cuenta bancaria: _________________________________________________________ Número de la cuenta _________________________________________________________ Tipo de cuenta:  bancaria: Corriente  De ahorros

Tipo de cuenta:  Corriente  información: De ahorros  Tarjeta de crédito. Proporcione la siguiente  Tarjeta de crédito. Proporcione la siguiente información: Tipo de tarjeta: _____________________________________________________________________ Tipo de tarjeta: _____________________________________________________________________ Nombre del titular de la cuenta como aparece en la tarjeta: __________________________________ Nombre titular de la cuenta como aparece en la tarjeta: __________________________________ Número del de cuenta: __________________________________________________________________ Número cuenta: __________________________________________________________________ Fecha dede vencimiento: ________ /________________ (MM/AAAA) Fecha automática de vencimiento:  Deducción de su ________ cheque de /________________ beneficios mensuales(MM/AAAA) del Seguro Social o la Junta de Jubilación  para Deducción automática de su cheque de beneficios mensuales del Seguro Social o la Junta de Jubilación Ferroviarios (RRB). para Ferroviarios (RRB). Obtengo beneficios mensuales de:  Seguro Social  Junta de Jubilación para Ferroviarios (RRB). Obtengo beneficios mensuales de:  Seguro Social

 Junta de Jubilación para Ferroviarios (RRB).

(La deducción del Seguro Social o la RRB puede demorarse hasta dos meses o más en comenzar luego de que el Social la RRBSocial aprueben la deducción. En la mayoría de los casos, si elenSeguro Social o ladeRRB (LaSeguro deducción deloSeguro o la RRB puede demorarse hasta dos meses o más comenzar luego que aceptan su solicitud de deducción automática, el primer descuento del cheque de beneficios del Seguro el Seguro Social o la RRB aprueben la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o Social la RRBo la RRB su incluirá todas las primas automática, adeudadas desde la fecha de entrada en vigencia de la inscripción hasta elo aceptan solicitud de deducción el primer descuento del cheque de beneficios del Seguro Social momento en que comiencen las retenciones. Si el Seguro Social o la RRB no aprueban su solicitud de deducción la RRB incluirá todas las primas adeudadas desde la fecha de entrada en vigencia de la inscripción hasta el automática, enviaremos en papel sus primas momento enleque comiencenuna lasfactura retenciones. Si elpara Seguro Social omensuales). la RRB no aprueban su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura en papel para sus primas mensuales). DECLARACIÓN DE LEY DE PRIVACIDAD Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) de los planes de Medicare para realizar DECLARACIÓN DErecopilan LEY DEinformación PRIVACIDAD un seguimiento de la inscripción de beneficiarios planes Medicare Advantagede(MA) o planes de medicamentos con Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid en (CMS) recopilan información los planes de Medicare para realizar receta (PDP), para mejorar la atención y para el pago de beneficios de Medicare. un seguimiento de la inscripción de beneficiarios en planes Medicare Advantage (MA) o planes de medicamentos con receta (PDP), para mejorar la atención y para el pago de beneficios de Medicare. Las Secciones 1851 y 1860D-1 de la Ley del Seguro Social y las Secciones 422.50, 422.60, 423.30 y 423.32 del Título 42 del Código Regulaciones (CFR) autorizan de esta información. Los yCMS pueden Las Secciones 1851 de y 1860D-1 de laFederales Ley del Seguro Social y lalasrecopilación Secciones 422.50, 422.60, 423.30 423.32 del utilizar, divulgar e intercambiar datos de inscripción de beneficiarios de Medicare según lo especificado en el Aviso Título 42 del Código de Regulaciones Federales (CFR) autorizan la recopilación de esta información. Los CMS pueden sobre eldivulgar Sistemae de Registros datos (SORN) “Medicamentos con recetadedeMedicare Medicare Advantage (MARx)”, utilizar, intercambiar de inscripción de beneficiarios según lo especificado en elsistema Aviso o n. 09-70-0588. Su respuesta a este formulario es voluntaria. Sin embargo, si no responde, su inscripción en el plan sobre el Sistema de Registros (SORN) “Medicamentos con receta de Medicare Advantage (MARx)”, sistema o puede verse afectada. n. 09-70-0588. Su respuesta a este formulario es voluntaria. Sin embargo, si no responde, su inscripción en el plan puede verse afectada.

H3347_EPS16942_2021_Medicare_Enrollment_Form_C Copia blanca: para la oficina Copia amarilla: para el miembro H3347_EPS16942_2021_Medicare_Enrollment_Form_C

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Departamento de Salud del estado de Nueva York

Autorización para el acceso a la información del paciente a través de una organización de intercambio de información de salud

Nombre del paciente ________________________________________________________________________________ Fecha de nacimiento: ______________ N.º de identificación del paciente: ___________________________________ Dirección del paciente _______________________________________________________________________________ Solicito que pueda accederse a la información de salud referente a mi atención y tratamiento como se establece en este formulario. Puedo elegir si permitirle o no a Elderplan obtener acceso a mis registros médicos a través de la organización de intercambio de información de salud llamada Healthix. Si brindo mi consentimiento, se puede acceder a mis registros médicos de los distintos lugares en los que recibo atención médica mediante el uso de una red estatal de computadoras. Healthix es una organización sin fines de lucro que comparte información sobre la salud de las personas de manera electrónica y cumple con las normas de privacidad y seguridad de la Ley Federal de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) y la ley estatal de Nueva York. Para obtener más información, visite el sitio web de Healthix en www.healthix.org. La elección que realice en este formulario NO afectará mi capacidad para recibir atención médica. La elección que realice en este formulario NO permite a las aseguradoras de salud tener acceso a mi información para decidir si proporcionarme cobertura de seguro de salud o si pagar mis facturas médicas. Mi elección de consentimiento. UNA casilla está marcada a la izquierda de mi elección. Puedo completar este formulario ahora o en el futuro. También puedo cambiar mi decisión en cualquier momento completando un nuevo formulario. q

1. B RINDO MI CONSENTIMIENTO para que Elderplan acceda a TODA mi información de salud electrónica a través de Healthix para proporcionarme atención médica.

2. N O BRINDO MI CONSENTIMIENTO para que Elderplan acceda a mi información de salud electrónica a través de Healthix para ningún fin.

Si quiero denegar el consentimiento para que todas las organizaciones de proveedores y planes de salud que participan en Healthix accedan a mi información de salud electrónica a través de Healthix, puedo hacerlo visitando el sitio web de Healthix en at www.healthix.org o llamando a Healthix al 877-695-4749. Se me han respondido las preguntas que tuve sobre este formulario y se me ha proporcionado una copia de este. _______________________________________________________ Firma del paciente o representante legal del paciente

________________________________________ Fecha

_______________________________________________________ Nombre del representante legal en letra de imprenta (si corresponde)

________________________________________ Relación del representante legal con el paciente (si corresponde)

Servicios para los miembros: 1-800-353-3765, (TTY/TDD 711), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana 6323 Seventh Avenue, Brooklyn NY, 11220 www.elderplan.org DOH [Form number pending] 6/14

Copia blanca: para la oficina

Copia amarilla: para el miembro

Detalles sobre la información a la que se accede a través de Healthix y el proceso de consentimiento: 1. Cómo puede usarse mi información. Su información de salud electrónica se usará solamente para los siguientes servicios de atención médica: • Verificación de elegibilidad para el seguro. Verifique si usted cuenta con seguro de salud y qué cubre. • Actividades de administración de la atención. Asistencia para obtener la atención médica adecuada, mejora de la calidad de los servicios brindados, coordinación de la provisión de múltiples servicios de atención médica o apoyo en el seguimiento de un plan de atención médica. • Actividades para la mejora de la calidad. Revisión y mejora de la calidad de la atención médica que se le brinda a usted y a todos los pacientes. 2. Qué tipos de información sobre usted se incluyen. Si usted brinda su consentimiento, la organización de proveedores mencionada puede acceder a TODA su información de salud electrónica disponible a través de Healthix. Esto incluye la información creada antes y después de la fecha en que se firma este formulario. Sus registros médicos pueden incluir la historia de enfermedades o lesiones que usted ha tenido (como diabetes o quebradura de hueso), los resultados de pruebas (como radiografías o análisis de sangre) y las listas de los medicamentos que ha tomado. Esta información puede incluir afecciones delicadas, incluidas de manera no taxativa las siguientes: • Problemas y diagnósticos de abuso de • Enfermedades genéticas (hereditarias) • Enfermedades mentales alcohol o drogas o análisis para detectar enfermedades • E nfermedades de transmisión • Control de la natalidad y aborto genéticas sexual (planificación familiar) • VIH/SIDA 3. D e dónde proviene la información de salud sobre usted. La información sobre usted proviene de los lugares que le han proporcionado atención médica o seguro de salud. Entre ellos, se incluyen hospitales, médicos, farmacias, laboratorios clínicos, aseguradoras de salud, el programa Medicaid y otras organizaciones que intercambian información de salud de manera electrónica. Healthix tiene a disposición una lista completa y actualizada. Puede obtener una lista actualizada en cualquier momento visitando el sitio web de Healthix en www.healthix.org o llamando al 877-695-4749. 4. Quién puede acceder a su información, si usted brinda su consentimiento. Solo pueden hacerlo los médicos y otros miembros del personal de las organizaciones a las que usted le brindó el consentimiento para que accedan a dicha información y que llevan a cabo las actividades permitidas en virtud de este formulario como se describe arriba en el primer párrafo. 5. Acceso de organizaciones de obtención de órganos y de salud pública. Las agencias de salud pública locales, estatales o federales y ciertas organizaciones de obtención de órganos están autorizadas por ley a acceder a la información de salud sin el consentimiento del paciente con ciertos fines de salud pública y trasplante de órganos. Estas entidades pueden acceder a su información a través de Healthix con estos fines independientemente de que usted haya brindado su consentimiento, lo haya denegado o no haya completado este formulario de consentimiento. 6. S anciones por el acceso o el uso indebido de su información. Existen sanciones por el acceso o el uso indebido de su información de salud electrónica. Si, en algún momento, usted sospecha que alguien que no debería haber visto u obtenido acceso a información sobre usted lo hizo, llame a Elderplan al: 1-800-353-3765; o visite el sitio web de Healthix: www. healthix.org; o llame al Departamento de Salud del estado de NY al 518-474-4987; o siga el procedimiento de quejas de la Oficina de Derechos Civiles en el siguiente vínculo: http://www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/. 7. N ueva divulgación de la información. Cualquier organización a la que le haya brindado su consentimiento para que acceda a su información de salud puede volver a divulgar dicha información, pero solo en la medida permitida por las leyes y las regulaciones federales y estatales. Solo se puede acceder y solo se puede volver a divulgar la información relacionada con el tratamiento del abuso de alcohol o drogas, o la información confidencial relacionada con el VIH si está acompañada de las declaraciones requeridas con respecto a la prohibición de las nuevas divulgaciones. 8. P eríodo de vigencia. Este formulario de consentimiento estará en vigencia hasta el día en que usted cambie su elección de consentimiento, fallezca o Healthix interrumpa sus operaciones. Si Healthix se fusiona con otra entidad aprobada, sus elecciones de consentimiento permanecerán en vigencia con la nueva entidad fusionada. 9. Cambio de su elección de consentimiento. Usted puede cambiar su elección de consentimiento en cualquier momento y para cualquier organización de proveedores o plan de salud enviando un nuevo formulario de consentimiento con su nueva elección. Las organizaciones que acceden a su información de salud a través de Healthix mientras su consentimiento está en vigencia pueden copiar o incluir su información en sus propios registros médicos. Incluso si usted decide más adelante cambiar su decisión de consentimiento, ellos no tienen la obligación de devolver su información o de eliminarla de sus registros. 10. Copia del formulario. Usted tiene derecho a recibir una copia de este formulario de consentimiento. Servicios para los miembros: 1-800-353-3765, (TTY/TDD 711), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana 6323 Seventh Avenue, Brooklyn NY, 11220 www.elderplan.org 70

un miembro del sistema de salud de MJHS

Aviso sobre prácticas de privacidad de Elderplan, Inc. FECHA DE ENTRADA EN VIGENCIA: 9/1/2020 ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SU INFORMACIÓN DE SALUD PUEDE SER UTILIZADA Y DIVULGADA, Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. REVÍSELO DETENIDAMENTE. Este aviso resume las prácticas de privacidad de Elderplan Inc. (el “Plan”), su fuerza laboral, el personal médico y otros profesionales de la salud. Es posible que compartamos su información protegida de salud (“PHI” o “Información de salud”) entre nosotros para los fines descritos en este aviso, incluidas las actividades administrativas del Plan. El Plan se compromete a proteger la privacidad de la PHI de nuestros miembros. La PHI es información que: (1) lo identifica (o puede ser utilizada de manera razonable para identificarlo), y (2) que está relacionada con su afección o estado de salud física o mental, la prestación o el pago de su atención médica.

NUESTRAS OBLIGACIONES

• La ley nos exige mantener la privacidad y seguridad de su PHI. • Le informaremos de inmediato si se produce una violación que pueda haber comprometido la

privacidad o la seguridad de su información. • Debemos cumplir con las obligaciones y las prácticas de privacidad que se describen en este aviso, y otorgarle una copia de este. • No utilizaremos ni compartiremos su información de manera distinta a la descrita en este documento, a menos que usted lo autorice por escrito. Si nos autoriza, puede cambiar de parecer en cualquier momento. Infórmenos por escrito si esto sucede.

CÓMO PODEMOS USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN DE SALUD Las siguientes categorías describen las diferentes maneras en que podemos usar y divulgar su información de salud. No se enumeran todas las formas de uso ni divulgación autorizadas de una categoría, pero estas proporcionan ejemplos de los usos y las divulgaciones permitidas por ley. Pago. Podemos usar y divulgar información de salud, procesar y pagar las reclamaciones presentadas a nosotros por usted o por médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica por los servicios proporcionados a usted. Otros ejemplos de esta categoría pueden incluir el uso de la información de salud para determinar la elegibilidad para beneficios, la coordinación de beneficios, el cobro de primas y la necesidad médica. También podemos compartir su información con otro plan de salud que le proporcione o le haya proporcionado cobertura a usted para pagos, o para detectar o prevenir fraude y abuso de la atención médica. Actividades de atención médica. Podemos usar y divulgar la información de salud para las actividades de atención médica que son las actividades administrativas que forman parte de las operaciones del Plan. Por ejemplo, podemos usar la información de salud para operar y manejar nuestras actividades comerciales relacionadas con proporcionar y administrar su cobertura de atención médica o resolver reclamos. Tratamiento. Podemos divulgar su información de salud con su proveedor de atención médica (farmacias, médicos, hospitales, etc.) para que este pueda brindarle atención. Por ejemplo, si usted está en el hospital, podemos divulgar la información que su médico nos haya enviado.

Recordatorios de citas, alternativas de tratamiento, y beneficios y servicios relacionados con la salud. Podemos usar y divulgar información de salud para ponernos en contacto con usted con el fin de recordarle que tiene una cita/consulta con nosotros o su proveedor de atención médica. También podemos usar y divulgar información de salud para contarle sobre opciones de tratamientos, alternativas, beneficios relacionados con la salud o servicios que puedan interesarle. Al proporcionarnos cierta información, usted acepta expresamente que el Plan y sus socios comerciales pueden usar cierta información (como su número de teléfono particular/laboral/de celular y su correo electrónico) para contactarlo sobre distintos asuntos, como citas de seguimiento, cobro de montos adeudados y otras cuestiones operativas. Usted acepta que puede ser contactado a través de la información que nos proporcionó y por mensajes pregrabados/con voz artificial, y a través del uso de un sistema de marcado automático/predictivo. Personas que participan de su atención médica o el pago de su atención médica. Podemos divulgar información de salud a una persona, como un miembro de la familia o un amigo, que participe de su atención médica o que ayude con el pago de esta. También podemos notificarles a esas personas sobre su ubicación o condición general, o divulgar dicha información a una entidad que se encuentre ayudando en situaciones de desastres. En estos casos, solo compartiremos la información de salud que sea directamente relevante para la participación de la persona en su atención médica o en el pago relacionado con esta. Representantes personales. Podemos divulgar su información de salud a su representante personal, si lo hubiese. Un representante personal posee autoridad legal para actuar en su nombre en la toma de decisiones relacionadas con su atención médica o el pago de esta. Por ejemplo, podemos divulgar su información de salud a una persona con un poder de representación duradero o a un tutor legal. Investigación. En determinadas circunstancias, como organización que realiza investigaciones, podemos usar y divulgar la información de salud con fines de investigación. Por ejemplo, un proyecto de investigación puede incluir comparar la salud y recuperación de todos los miembros que recibieron un medicamento o tratamiento con la de aquellos que recibieron otro para la misma afección. Antes de usar o divulgar la información de salud para investigación, el proyecto pasará por un proceso especial de aprobación. Este proceso evalúa un proyecto de investigación propuesto y su uso de la información de salud para equilibrar los beneficios de la investigación con la necesidad de privacidad de la información de salud. También podemos permitir que los investigadores consulten registros para ayudarlos a identificar a los miembros que pueden estar incluidos en su proyecto de investigación o para otros fines similares. Actividades de recaudación de fondos. Podemos usar o divulgar su información demográfica (por ejemplo, nombre, dirección, números de teléfono y otra información de contacto), las fechas en las que se le brindó atención médica, el estado de su atención médica, el departamento y los médicos que le proporcionaron los servicios, y la información de los resultados de los tratamientos para contactarlo en un esfuerzo para recaudar fondos para apoyar al Plan y otras entidades sin fines de lucro con las que estemos realizando un proyecto conjunto de recaudación de fondos. También podemos divulgar su información de salud a una fundación relacionada o a nuestros socios comerciales para que lo puedan contactar con el fin de recaudar fondos para nosotros. Si realmente usamos o divulgamos su información de salud para fines de recaudación de fondos, usted será informado sobre sus derechos para que lo saquen de la lista para no recibir más comunicaciones de recaudación de fondos.

CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES Además de lo mencionado anteriormente, podemos usar y divulgar información de salud en las siguientes circunstancias especiales. Debemos cumplir con muchas condiciones requeridas por la ley antes de poder compartir su información para estos fines. Para más información, consulte: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/index.html. 72

Según lo exija la ley. Divulgaremos su información de salud cuando así lo exija la ley internacional, federal, estatal o local. Para impedir una amenaza grave a la salud o la seguridad. Podemos usar y divulgar información de salud cuando sea necesario para evitar o reducir una amenaza grave a su salud o seguridad, o a la salud y seguridad pública o de otra persona. Sin embargo, toda divulgación se hará a una persona que creamos que pueda ayudar a evitar la amenaza. Socios comerciales. Podemos divulgar información de salud a los socios comerciales a los que nos unimos para proporcionar servicios en nuestro nombre si se necesita la información para tales servicios. Por ejemplo, podemos usar otra empresa para que preste los servicios de facturación en nuestro nombre. Nuestros socios comerciales están obligados, por contrato con nosotros, a proteger la privacidad de su información y no tienen permitido usar o divulgar ninguna información que no sea la especificada en nuestro contrato con ellos. Donación de órganos y tejidos. Si usted es donante de órganos, podemos divulgar información de salud a las organizaciones que administran la obtención de órganos o el trasplante de órganos, ojos o tejidos, o a un banco de donación de órganos, según sea necesario, para facilitar la donación y el trasplante de órganos y tejidos. Militares y veteranos. Si usted es miembro de las fuerzas armadas, podemos divulgar información de salud según lo exijan las autoridades de mando militar. También podemos divulgar información de salud a la autoridad militar extranjera correspondiente si usted es un miembro de un ejército extranjero. Compensación laboral. Podemos divulgar información de salud que se autorice y en la medida en que sea necesaria para cumplir con las leyes relacionadas con la indemnización por accidentes laborales u otros programas similares establecidos por ley. Estos programas brindan beneficios por enfermedades o lesiones relacionadas con el trabajo. Riesgos relacionados con la salud pública. Podemos divulgar información de salud para actividades de salud pública. Estas actividades generalmente incluyen divulgaciones para prevenir o controlar una enfermedad, lesión o discapacidad; informar nacimientos o muertes; informar abuso o abandono de menores; informar reacciones a medicamentos o problemas con los productos; notificar a las personas sobre el retiro de productos del mercado que puedan estar utilizando; rastrear ciertos productos y controlar su uso y efectividad; si está autorizado por ley, notificar a una persona que pudo haber estado expuesta a una enfermedad o pueda estar en riesgo de contraer o contagiar una enfermedad o afección; y realizar tareas de supervisión médica de nuestros centros médicos en ciertas circunstancias limitadas con respecto a enfermedades o lesiones en el lugar de trabajo. También podemos divulgar información de salud a una autoridad gubernamental apropiada si creemos que un miembro ha sido víctima de abuso, abandono o violencia doméstica; sin embargo, solo divulgaremos esta información si el miembro está de acuerdo, o cuando lo exija o autorice la ley. Actividades de supervisión de la salud. Podemos divulgar información de salud a una agencia de supervisión de la salud para actividades autorizadas por ley. Estas actividades de supervisión incluyen, por ejemplo, auditorías, investigaciones, inspecciones y certificación profesional de nuestros centros médicos y proveedores. El gobierno necesita estas actividades para controlar el sistema de atención médica, los programas gubernamentales y el cumplimiento de leyes de derechos civiles. Demandas y acciones legales. También podemos divulgar información de salud en respuesta a una orden judicial o administrativa, a una citación, solicitud de presentación de pruebas u otro proceso legal que realiza otra persona involucrada en la acción legal, pero solo si se realizaron los esfuerzos necesarios para notificarle a usted acerca de este pedido o para obtener una orden de protección para la información solicitada. Cumplimiento de la ley. Podemos divulgar información de salud si lo solicitara un oficial del cumplimiento de la ley de la siguiente manera: (1) en respuesta a una orden judicial, citación, notificación o proceso similar; (2) información limitada para identificar o ubicar a una persona sospechosa, fugitiva, testigo importante o persona desaparecida; (3) acerca de una víctima de un delito, si en determinadas circunstancias limitadas, no

podemos obtener el consentimiento de la persona; (4) acerca de una muerte que consideramos que ocurrió debido a una conducta delictiva; (5) acerca de evidencia de conducta delictiva en nuestras instalaciones; y (6) en circunstancias de emergencia para informar un delito, la ubicación del delito o de las víctimas, o la identidad, descripción o ubicación de la persona que cometió el delito. Médicos forenses, examinadores médicos y directores de funerarias. Podemos divulgar información de salud a médicos forenses o examinadores médicos. En algunas circunstancias esto puede ser necesario, por ejemplo, para determinar la causa de muerte. También podemos divulgar información de salud a directores de funerarias según sea necesario para que puedan realizar sus tareas. Actividades de seguridad e inteligencia nacional. Podemos divulgar información de salud a funcionarios federales autorizados de inteligencia, contrainteligencia y otras actividades de seguridad nacional autorizadas por ley. Servicios de protección del presidente de los Estados Unidos y otras personas. Podemos divulgar información de salud a funcionarios federales autorizados para que protejan al presidente, a otras personas autorizadas o a jefes de estado extranjeros, o para que realicen investigaciones especiales. Personas presas u otras personas en custodia. En el caso de las personas presas en una institución correccional o bajo custodia de un oficial del cumplimiento de la ley, podemos divulgar información de salud a la institución correccional o al oficial de cumplimiento de la ley apropiados. Esta divulgación se hará solo si fuese necesaria (1) para que la institución le brinde atención médica, (2) para proteger su salud y seguridad o la salud y seguridad de otras personas, o (3) para la seguridad de la institución correccional. Restricciones adicionales en la utilización y divulgación: algunos tipos de información de salud que incluyen, pero no se limitan a, información relacionada con abuso de alcohol y drogas, tratamiento de problemas de salud mental, genéticos e información confidencial relacionada con el VIH necesitan autorización previa por escrito para su divulgación y están sujetas a otras protecciones de privacidad especiales según las leyes del estado de New York u otras leyes federales, por lo que es posible que algunas partes de este aviso no apliquen. En el caso de la información genética, no utilizaremos ni compartiremos su información genética para fines de aseguramiento. Si la utilización o divulgación de la información de salud descrita anteriormente en este Aviso se encuentra prohibida, o de otro modo restringida por otras leyes que se aplican a nosotros, nuestra política es cumplir con los requisitos de la ley más estricta.

USOS Y DIVULGACIONES QUE REQUIEREN AUTORIZACIÓN POR ESCRITO En situaciones diferentes a las descritas anteriormente, pediremos su autorización por escrito antes de usar o divulgar su información personal. Por ejemplo, obtendremos su autorización: 1) para fines de comercialización que no estén relacionados con su plan de beneficio, 2) antes de divulgar cualquier nota de psicoterapia, 3) en relación con la venta de su información de salud, y 4) por otras razones según lo exija la ley. Por ejemplo, la ley estatal también exige que pidamos su autorización por escrito antes de usar o divulgar información relacionada con el VIH/sida, abuso de sustancias o información de salud mental. Usted tiene derecho a revocar cualquiera de esas autorizaciones, excepto en circunstancias limitadas, como por ejemplo, si ya hemos procedido de acuerdo con la autorización.

SUS DERECHOS Usted tiene los siguientes derechos, sujetos a ciertas limitaciones, sobre la información de salud que conservamos sobre usted; todas las solicitudes deben hacerse POR ESCRITO: Derecho a solicitar restricciones. Usted tiene derecho a solicitar una restricción o limitación sobre la información de salud que utilizamos o divulgamos para tratamiento, pago u operaciones de atención médica. Tiene derecho a solicitar un límite en la información de salud que divulgamos sobre usted a otra persona que participa de su atención médica o del pago de su atención médica, como un miembro de su familia o amigo. No estamos obligados a aceptar su solicitud, y podemos negarnos en caso de que afecte su atención. Si aceptamos su solicitud, cumpliremos con esta salvo que necesitemos usar la información en ciertas situaciones de tratamiento de emergencia. Derecho a recibir comunicaciones confidenciales. Si indicó con claridad que la divulgación de la totalidad o parte de su información de salud podría ponerlo en peligro, tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted en cierta forma o en cierto lugar distintos de nuestros medios de comunicación usuales. Por ejemplo, puede solicitar que nos contactemos con usted solo por envío de correo postal a una casilla de correo en vez de enviarlo a su domicilio, o puede querer recibir llamadas a un número de teléfono alternativo. Su solicitud debe ser por escrito, y debe especificar cómo o dónde desea que lo contactemos. Derecho a inspeccionar y copiar. Tiene derecho a inspeccionar y a recibir una copia de su información de salud que tenemos en nuestros registros y que utilizamos para tomar decisiones sobre la inscripción, la atención o el pago de su atención, incluida la información guardada en un registro médico electrónico. Si desea revisar o recibir una copia de estos registros, debe solicitarlo por escrito. Es posible que le cobremos un cargo razonable por el costo de las copias y el envío de los registros. Podemos denegarle el acceso a cierta información. Si lo hacemos, le comunicaremos la razón por escrito. También le explicaremos cómo puede apelar la decisión. Tenga en cuenta que puede haber un cargo por las copias en papel o electrónicas de sus registros. Derecho a enmendar. Si cree que la información de salud que tenemos es incorrecta o está incompleta, puede pedirnos que enmendemos la información. Usted tiene derecho a solicitar una enmienda mientras nosotros conservemos la información. Debe decirnos el motivo de su solicitud. Podemos denegarle la solicitud de enmendar su registro. Podemos rechazarla si su solicitud no se presenta por escrito o si no incluye un motivo que la respalde. También podemos rechazar su solicitud si nos pide que enmendemos información que: • nosotros no generamos; • no sea parte de los registros usados para tomar decisiones sobre usted; • no sea parte de la información que usted tiene permiso para inspeccionar y copiar; • sea correcta y esté completa. Derecho a un registro de divulgaciones. Usted tiene derecho a solicitar un registro de ciertas divulgaciones de información de salud que realizamos en un período de seis años. El registro solo incluirá divulgaciones que no se hayan realizado para su tratamiento, pago, operaciones de atención médica, de conformidad con su autorización, o para “circunstancias especiales” como se indicó en este aviso. Tiene derecho a un registro de divulgaciones sin cargo. Las solicitudes subsiguientes dentro de un período de doce meses pueden estar sujetas a un cargo. Derecho a obtener una copia impresa de este aviso. Usted tiene derecho a una copia impresa de este aviso. Puede solicitarnos la entrega de este en cualquier momento. Aun cuando haya aceptado recibir este aviso de manera electrónica, tiene derecho a obtener una copia impresa. Puede obtener una copia de este aviso en cualquier momento desde el sitio web del Plan: https://elderplan.org/

CÓMO EJERCER SUS DERECHOS Para ejercer cualquiera de sus derechos descritos en este aviso, además del de obtener una copia impresa de este aviso, debe contactarse con el Plan. Elderplan Attention: Regulatory Compliance 6323 Seventh Avenue Brooklyn, NY 11220 1-800-353-3765 TTY: 711

NOTIFICACIÓN DE VIOLACIÓN Mantendremos su información de salud de manera reservada y segura según lo exija la ley. En caso de una violación (según lo define la ley) de cualquier información de su salud, le notificaremos dentro de los 60 días posteriores al descubrimiento de la violación, salvo que un organismo de cumplimiento de la ley solicite una demora en la notificación.

INTERCAMBIO ELECTRÓNICO DE INFORMACIÓN DE SALUD El Plan puede participar en varios sistemas de intercambio electrónico de información de salud con otros proveedores de atención médica, redes de intercambio de información médica y planes de salud. Otros proveedores, redes de intercambio de información médica y planes de salud pueden acceder a su información de salud que mantiene el Plan para fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica. Además, el Plan puede acceder a su información de salud que mantienen otros proveedores, redes de intercambio de información médica y planes de salud para fines de tratamiento, pago u operación de atención médica, pero solamente con su consentimiento.

CAMBIOS EN ESTE AVISO Nos reservamos el derecho a realizar cambios en este aviso y a hacer que el aviso modificado o revisado entre en vigencia para la información de salud que ya poseemos y para la información que recibamos en el futuro. El nuevo aviso estará disponible a su solicitud, en nuestro sitio web, y le enviaremos una copia. Tendrá la fecha de entrada en vigencia en la primera página, en la esquina superior izquierda.

QUEJAS Y PREGUNTAS Si cree que se han violado sus derechos de privacidad, puede presentar una queja ante nosotros. Para hacerlo, contáctese con la Oficina de Privacidad a la dirección que aparece a continuación. Todas las quejas deben presentarse por escrito. Elderplan Attention: Regulatory Compliance 6323 Seventh Avenue Brooklyn, NY 11220 Además, puede presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos si envía una carta a 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, llama al 1-877-696-6775 o visita www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/. No tomaremos represalias contra usted si ejerce su derecho de presentar una queja. Si tiene alguna pregunta sobre este aviso, llame al 1-855-395-9169 (TTY: 711). 76

entre en vigencia para la información de salud que ya poseemos y para la información que recibamos en el futuro. El nuevo aviso estará disponible a su solicitud, en nuestro sitio web, y le enviaremos una copia. Tendrá la fecha de entrada en vigencia en la primera página, en la esquina superior izquierda.

Servicios para los miembros: 1-800-353-3765, (TTY/TDD 711), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana 6323 Seventh Avenue, Brooklyn NY, 11220 www.elderplan.org 77

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SECCIÓN 3

¿Cuál es el siguiente paso?

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Gracias por elegir

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Esto es lo que puede esperar en las próximas semanas: • Carta de verificación: en ella se indicará que recibimos su solicitud y estamos en el proceso de revisión. • Llamada de bienvenida: una vez confirmada su inscripción, un administrador de casos lo llamará para presentarle nuestro plan y responder las preguntas que pueda tener. • Paquete de bienvenida: recibirá el paquete de bienvenida con información importante sobre su plan. Para solicitar una copia impresa de la Evidencia de cobertura, del Directorio de proveedores y farmacias, o del Formulario (una lista de medicamentos cubiertos), llame a Servicios para los Miembros o visite www.elderplan.org. • Tarjeta de identificación y tarjeta para productos de venta libre (OTC): ahora está listo para acceder a sus beneficios. Deberá llevar su tarjeta de identificación de miembro con usted cuando vaya al médico o a la farmacia. Puede utilizar su tarjeta para OTC en los comercios minoristas de la red.

Para Elderplan, usted es prioridad. Nos comunicaremos con usted durante el año para asegurarnos de que esté aprovechando todos los programas que el plan tiene para ofrecer: Hable con su administrador de casos dedicado: • Un administrador de casos es un profesional de atención médica asignado al momento de la inscripción. Este se asegurará de que usted o su ser querido estén recibiendo la atención que necesitan. Cuando comience la cobertura, su administrador de casos le ayudará a conectarse con programas y servicios. También dejarán disponible su información de contacto para que usted pueda comunicarse con ellos. Hable con su profesional dedicado: • Se le asignará un enfermero registrado o un administrador de casos para que controle su estado de salud o el de su ser querido todos los meses. Este trabajará con un profesional* designado como parte de un equipo interdisciplinario de atención (ICT) cuyo objetivo es desarrollar una estrategia de tratamiento personalizada. El ICT abarca todo su equipo de atención que está compuesto por miembros del personal de enfermería, trabajadores sociales, profesionales, terapeutas de rehabilitación, además de su médico de atención primaria (PCP). Considere la planificación de la atención anticipada: • Hay varios documentos disponibles para que nuestros miembros expresen sus deseos de atención y para ayudar a que otros sepan qué tipo de atención médica se desea. Solicite más información a su administrador de casos. Servicios para los miembros: 1-800-353-3765, (TTY/TDD 711), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana 6323 Seventh Avenue, Brooklyn NY, 11220 www.elderplan.org * El término “profesional” se refiere a los siguientes profesionales médicos: enfermero practicante, auxiliar médico y médico. H3347_EPS16956_C

Comunique sus deseos de atención médica Planificación de atención e instrucciones anticipadas Ya ha tomado una importante decisión respecto a su atención al elegir a Elderplan. Pero eso no es todo. Es importante pensar en su futuro y en las decisiones de atención médica que le gustaría que su familia o seres queridos tomen en su nombre en caso de que no pueda decidir por usted mismo. Estas decisiones debe tomarlas usted, independientemente de lo que decida para su atención, y se deben analizar con sus seres queridos. A continuación, le proporcionamos una descripción general breve de algunos términos comunes y opciones que lo ayudan a iniciar la conversación.

Planificación con anticipación Su derecho a decidir el tratamiento Los adultos del estado de Nueva York tienen derecho a aceptar o rechazar tratamiento médico, incluido el tratamiento que realiza las funciones esenciales del cuerpo. La Constitución del estado de Nueva York y las leyes estatales protegen este derecho. Esto significa que usted tiene derecho a solicitar o dar su consentimiento para el tratamiento, a rechazar tratamiento antes de que haya comenzado o hacer que se suspenda el tratamiento una vez que comenzó. Como paciente, usted tiene los siguientes derechos: Planificar con anticipación En ocasiones, debido a una lesión o enfermedad, las personas no pueden hablar con un médico y tomar decisiones respecto al tratamiento por ellas mismas. Es posible que desee planificar con anticipación para asegurarse que se cumplirán sus deseos sobre el tratamiento en caso de que no pueda decidir por usted mismo durante un período a corto o largo tiempo. Si no planifica con anticipación, es posible que sus familiares u otras personas cercanas a usted no conozcan sus deseos respecto a un plan de tratamiento en determinadas circunstancias y que no tomen las mismas decisiones sobre el tratamiento que a usted le gustarían. Además, la persona en la que más confía para que tome las decisiones sobre su tratamiento podría no ser la misma persona designada por ley en caso de que usted no haya dejado instrucciones legales formales. En el estado de Nueva York, designar a alguien en quien usted confía para que tome las decisiones sobre el tratamiento si usted no puede decidir por usted mismo es la mejor manera de proteger sus deseos e inquietudes respecto al tratamiento. Usted tiene derecho a designar a una persona completando un formulario denominado Poder de representación para la atención médica. Su proveedor de atención médica puede proporcionarle una copia del formulario e información sobre el Poder de representación para la atención médica. Si no tiene a nadie para designar a fin de que decida por usted, o no desea designar a nadie, también puede dar instrucciones específicas sobre el tratamiento por adelantado. Dichas instrucciones pueden ser escritas y a menudo se denominan Testamento vital. Tomar decisiones sobre el tratamiento Debe comprender que las instrucciones generales sobre el rechazo del tratamiento podrían no cumplirse, incluso si están por escrito. Sus instrucciones deben abarcar claramente las decisiones sobre el tratamiento que se deben tomar. Por ejemplo, si solo escribe que no desea “medidas heroicas”, es posible que las instrucciones no sean lo suficientemente específicas. Siempre debe indicar el tipo de tratamiento que no desea, como un respirador o quimioterapia, y describir la afección médica para la que rechazaría el tratamiento; por ejemplo, cuando estuviese terminalmente enfermo o inconsciente de forma permanente sin esperanzas de recuperación. También puede brindar instrucciones de forma oral analizando sus deseos sobre el tratamiento con su médico, familiares u otras personas cercanas a usted. Servicios para los miembros: 1-800-353-3765, (TTY/TDD 711), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana 6323 Seventh Avenue, Brooklyn NY, 11220 www.elderplan.org 82

Definiciones A menudo se utilizan los siguientes términos cuando se analizan las instrucciones anticipadas: Instrucciones anticipadas: una instrucción anticipada es una instrucción escrita en relación con la prestación de atención médica en el caso de que usted quede incapacitado. Las instrucciones anticipadas podrían incluir cualquiera de las siguientes alternativas: un documento de poder de representación para la atención médica o poder de representación para la atención médica para atención médica; un testamento vital; una orden de no reanimar. Testamento vital: un testamento vital es un documento que contiene instrucciones específicas sobre sus deseos respecto a las opciones de atención médica. Históricamente, el término “testamento vital” se utilizaba para describir sus deseos respecto a las elecciones que se tomarían mientras usted estuviese vivo (en oposición a su “testamento”, que expresaba los deseos que debían implementarse tras su muerte). En la actualidad, los términos “testamento vital” e “instrucciones anticipadas” se utilizan indistintamente. Poder de representación para la atención médica (formulario): en el estado de Nueva York, el formulario de Poder de representación para la atención médica es el formulario oficial publicado por el Departamento de Salud que le permite seleccionar un “agente de atención médica” (y un agente alternativo para el caso de que el agente principal no esté disponible, si usted lo desea) para que tome decisiones de atención médica en su nombre si, más adelante, usted no puede tomar sus propias decisiones sobre atención médica. También podría permitirle a su agente que tome decisiones en su nombre, incluso si usted sigue siendo capaz de hacerlo, y retomar posteriormente la autoridad para tomar sus propias decisiones. Agente de atención médica: un agente de atención médica es el adulto que usted designa en un formulario de Poder de representación para la atención médica para que tome decisiones sobre atención médica en su nombre si, en algún momento del futuro, usted no puede tomar las decisiones de atención médica por usted mismo. La autoridad del agente de atención médica comienza cuando su médico determina que usted no tiene la capacidad para tomar decisiones sobre su propia atención médica. Poderes de representación: antes de la creación de un formulario de Poder de representación para la atención médica, muchas personas designaban a agentes de atención médica a través de un documento legal denominado “poder de representación para la atención médica” o “poder de representación de atención médica duradero” o alguna combinación de estas palabras. Este documento se utiliza para designar a un agente a fin de que tome decisiones sobre atención médica únicamente, no decisiones legales ni financieras. Se sigue respetando el poder duradero para la atención médica si ese es el formulario que usted tiene. En contraste, otro poder de representación reconocido en Nueva York es el “poder de representación general duradero”, también denominado “poder de representación financiero estatutario duradero” o alguna otra combinación de estas palabras (observe que las palabras “atención médica” no aparecen en el título de este documento). El poder de representación financiera le permite a su agente administrar sus finanzas, comprar y vender propiedades en su nombre, llevar a cabo litigios, atender asuntos impositivos y participar en otras actividades financieras generales. El poder de representación financiera también le permite a su agente pagar sus facturas de atención médica, pero no le da derecho a obtener registros médicos, ni le permite tomar decisiones sobre atención médica en su nombre. A fin de designar un agente que esté legalmente autorizado para tomar decisiones de atención médica en su nombre en caso de que pierda la capacidad de tomar las decisiones por usted mismo, debe designar el agente en un formulario de Poder de representación para la atención médica o en un poder de representación de atención médica, o debe expresar sus deseos claramente al Servicio de atención médica a domicilio de MJHS antes de quedar incapacitado. Orden de no reanimar (orden DNR): una orden de no reanimar (do no resuscitate order, DNR) es una orden firmada por un médico según la cual los proveedores de atención médica no pueden aplicar la reanimación cardiopulmonar (RCP) en el caso de que usted sufra un paro cardíaco o respiratorio. Las órdenes DNR que no sean del hospital deben registrarse en un formulario específico del estado de Nueva York y firmarse por un médico a fin de ser reconocidas como válidas por los socorristas (los socorristas también podrían aceptar un formulario MOLST como método válido para registrar una orden DNR).

MOLST (formulario): El formulario MOLST es un formulario estandarizado publicado por el Departamento Estatal de Salud y la sigla significa órdenes médicas para tratamiento que realiza funciones esenciales del cuerpo (Medical Orders for Life-Sustaining Treatment). Este formulario es una combinación de instrucciones anticipadas y órdenes del médico y su finalidad es ser utilizado por pacientes con afecciones de salud graves que (a) deseen expresas sus deseos respecto al tratamiento que realiza funciones esenciales del cuerpo; (b) residan en un centro de atención a largo plazo o requieran servicios de atención a largo plazo; o (c) podrían morir dentro de los 12 meses. Además de incluir una opción para una orden DNR, el MOLST permite una orden de “no intubación” (do not intubate, DNI). El formulario MOLST está pensado para viajar con el paciente por todos los entornos de atención médica y no está restringido para ser utilizado solo en un hospital o fuera de un hospital (como una orden DNR).

Designación de su agente de atención médica en el estado de Nueva York Poder de representación para la atención médica La Ley de poder de representación para la atención médica de Nueva York le permite designar a alguien de su confianza, por ejemplo, un familiar o amigo cercano, para que tome decisiones de atención médica por usted si pierde la capacidad de tomar decisiones por usted mismo. Al designar a un agente de atención médica, puede asegurarse de que los proveedores de atención médica sigan sus deseos. Su agente también puede decidir cómo se aplican sus deseos a medida que su afección médica cambia. Los hospitales, médicos y otros proveedores de atención médica deben seguir las decisiones de su agente como si fuesen suyas. Puede otorgarle a la persona que seleccione como su agente de atención médica el nivel de autoridad que desee. Puede permitirle a su agente que tome todas las decisiones de atención médica o solo algunas determinadas. También podría darle instrucciones que tiene que cumplir. El formulario de Poder de representación para la atención médica también puede utilizarse para documentar sus deseos o instrucciones respecto a la donación de órganos o tejidos. Acerca del formulario de Poder de representación para la atención médica Es un documento legal importante. Antes de firmar, debe comprender los siguientes datos: 1. E l formulario le brinda a la persona que usted elija como su agente la autoridad para tomar todas las decisiones de atención médica por usted, incluida la decisión de eliminar o proporcionar tratamiento que realiza funciones esenciales del cuerpo, a menos que usted indique lo contrario en el formulario. “Atención médica” significa cualquier tratamiento, servicio o procedimiento para diagnosticar o tratar su afección física o mental. 2. A menos que su agente conozca, de manera razonable, sus deseos respecto a la nutrición e hidratación artificial (alimento y agua proporcionados por una sonda de alimentación o vía intravenosa), no podrá rechazar ni aceptar dichas medidas para usted. 3. S u agente comenzará a tomar decisiones para usted cuando su médico determine que usted no puede tomar decisiones de atención médica por usted mismo. 4. P uede escribir en el formulario ejemplos de los tipos de tratamientos que no desea o de tratamientos que desea asegurarse que recibirá. Las instrucciones podrían utilizarse para limitar el poder de toma de decisiones del agente. Su agente debe seguir sus instrucciones al momento de tomar decisiones para usted. 5. No necesita un abogado para completar el formulario. 6. P uede elegir a cualquier adulto (a partir de los 18 años de edad), incluido un familiar o amigo cercano, para que sea su agente. Si elige a un médico como su agente, deberá elegir entre desempeñarse como su agente o como su médico tratante porque un médico no puede ejercer ambas funciones a la vez. Además, si usted es paciente o residente de un hospital, hogar de convalecencia o centro de higiene mental, se aplican restricciones especiales respecto a la designación de una persona que trabaja para dicho centro como su agente. Pídale al personal del centro que le explique dichas restricciones. 7. Antes de designar a alguien como su agente de atención médica, háblelo con la persona para asegurarse de que está dispuesta a desempeñarse como su agente. Indíquele que lo eligió para que sea su agente de atención médica. Analice sus deseos de atención médica y el formulario con su agente. Asegúrese de entregarle una copia firmada. Su agente no puede ser demandado por las decisiones de atención médica tomadas de buena fe. 84

8. S i nombró a su cónyuge como su agente de atención médica y posteriormente se divorcia o separa legalmente, por ley su excónyuge no puede seguir siendo su agente, a menos que usted indique lo contrario. Si desea que su excónyuge siga siendo su agente, podrá anotarlo en su formulario vigente después de su divorcio o separación legal y fecharlo, o completar un formulario nuevo en el que nombre a su excónyuge. 9. S i bien firmó el formulario, usted tiene derecho a tomar decisiones de atención médica por usted mismo mientras pueda hacerlo, y no se le puede proporcionar ni suspender el tratamiento si usted se opone, ni su agente tendrá poder para oponerse. 10. P uede cancelar la autoridad otorgada a su agente indicándoselo o indicándoselo a su proveedor de atención médica de forma oral o escrita. 11. La designación de un agente de atención médica es voluntaria. Nadie puede exigirle que designe uno. 12. P uede expresar sus deseos o instrucciones respecto a la donación de órganos o tejidos en el formulario. Tener un formulario de Poder de representación para la atención médica firmado es la mejor forma de garantizar que la atención médica se proporcione según sus deseos.

Preguntas frecuentes sobre el poder de representación para la atención médica P. ¿Por qué debería elegir un agente de atención médica? R. Si por algún motivo no puede, aunque sea de forma temporal, tomar decisiones de atención médica, alguien debe decidir por usted. Los proveedores de atención médica a menudo recurren a los familiares para obtener orientación. Los familiares pueden expresar lo que consideran que usted querría en relación con un tratamiento en particular. Sin embargo, en el estado de Nueva York, solo un agente de atención médica que usted designe tiene la autoridad legal para tomar decisiones sobre el tratamiento si no puede decidir por usted mismo. Designar un agente le permite controlar su tratamiento médico al: • P ermitir que su agente tome decisiones de atención médica en su nombre, tal como usted lo decidiría. • E legir a una persona para tomar decisiones de atención médica porque usted considera que dicha persona tomaría las mejores decisiones. • E legir una persona para evitar conflictos o confusiones entre familiares o seres queridos. También puede designar un agente alternativo para que se haga carga si su primera elección no puede tomar decisiones por usted. P. ¿Quién puede ser un agente de atención médica? R. Cualquier persona de 18 años o más puede ser su agente de atención médica. La persona que designe como su agente o su agente alternativo no puede firmar como testigo en su formulario de Poder de representación para la atención médica. P. ¿Cómo designo un agente de atención médica? R. Todos los adultos competentes, de 18 años o más, pueden designar a un agente de atención médica al firmar un formulario llamado Poder de representación para la atención médica. No necesita un abogado o notario, solo dos testigos adultos. Su agente no puede firmar como testigo. Puede utilizar el formulario impreso aquí, pero no es necesario que utilice este formulario. P. ¿Cuándo comenzará mi agente de atención médica a tomar decisiones de atención médica por mí? R. S u agente de atención médica comenzará a tomar decisiones de atención médica después de que su médico decida que ya no puede tomar sus propias decisiones de atención médica. Siempre y cuando pueda tomar decisiones de atención médica por usted mismo, tendrá derecho a hacerlo.

P. ¿Qué decisiones puede tomar mi agente de atención médica? R. A menos que limite la autoridad de su agente de atención médica, su agente podrá tomar todas las decisiones de atención médica que usted hubiese tomado si hubiese podido decidir por usted mismo. Su agente puede aceptar que usted reciba tratamiento, elegir entre diferentes tratamientos y decidir qué tratamientos no se le deben proporcionar, conforme a sus deseos e intereses. Sin embargo, su agente solo puede tomar decisiones sobre nutrición e hidratación artificial (alimento y agua proporcionados por una sonda de alimentación o una vía intravenosa) si conoce sus deseos a partir de lo que usted dijo o escribió. El formulario de Poder de representación para la atención médica no le otorga a su agente el poder para tomar decisiones que no sean sobre la atención médica, como las decisiones financieras. P. ¿Por qué debo designar un agente de atención médica si soy joven y saludable? R. Designar un agente de atención médica es una buena idea incluso si no es una persona mayor ni tiene una enfermedad terminal. Un agente de atención médica puede actuar en su nombre si se vuelve incapaz temporalmente para tomar sus propias decisiones de atención médica (como podría ocurrir si estuviese bajo anestesia general o si queda en coma debido a un accidente). Cuando recupere la capacidad de tomar sus propias decisiones de atención médica, su agente de atención médica ya no tendrá autorización para actuar. P. ¿Cómo tomará las decisiones mi agente de atención médica? R. Su agente debe respetar sus deseos, además de sus creencias morales y religiosas. Usted podría escribir instrucciones en su formulario de Poder de representación para la atención médica o simplemente hablarlas con su agente. P. ¿Cómo sabrá mis deseos mi agente de atención médica? R. Tener una conversación abierta y honesta sobre sus deseos con su agente de atención médica lo pondrá en una mejor posición para ajustarse a sus intereses. Si su agente no conoce sus deseos o creencias, está legalmente obligado a actuar para su conveniencia. Debido a que esto es una gran responsabilidad para la persona que usted designa como su agente de atención médica, debe tener una conversación con la persona sobre qué tipos de tratamiento le gustaría o no recibir en diferentes tipos de circunstancias, por ejemplo: • S i desea que se inicie/continúe/retire el mantenimiento artificial de la vida si estuviese en un estado de coma permanente. • S i desea que se inicie/continúen/retiren los tratamientos si tuviese una enfermedad terminal. • S i desea que se inicie/interrumpa o continúe/retire la nutrición e hidratación artificial y bajo qué tipos de circunstancias. P. ¿Mi agente de atención médica puede ignorar mis deseos o instrucciones de tratamiento previos? R. No. Su agente está obligado a tomar decisiones según sus deseos. Si usted expresó claramente deseos particulares o proporcionó instrucciones de tratamiento específicas, su agente tiene la obligación de cumplir con estos deseos o instrucciones, a menos que crea, de buena fe, que sus deseos cambiaron o no se aplican a las circunstancias. P. ¿Quién le prestará atención a mi agente? R. Todos los hospitales, hogares de convalecencia, médicos y otros proveedores de atención médica están legalmente obligados a brindarle a su agente de atención médica la misma información que le brindarían a usted y a respetar las decisiones tomadas por su agente como si usted las hubiese tomado. Si un hospital u hogar de convalecencia objeta algunas opciones de tratamiento (como quitar determinado tratamiento), deben indicárselo a usted o a su agente en el momento de la admisión o ANTES, si es razonablemente posible. P. ¿Qué sucede si mi agente de atención médica no está disponible cuando haya que tomar decisiones? R. P uede designar a un agente alternativo para que decida por usted si su agente de atención médica no está disponible, es incapaz o no está dispuesto a actuar al momento de tomar decisiones. De lo contrario, los proveedores de atención médica tomarán las decisiones por usted que sigan las instrucciones que proporcionó cuando todavía podía hacerlo. Cualquier instrucción que escriba en el formulario de Poder de representación para la atención médica guiará a los proveedores de atención médica bajo dichas circunstancias. 86

P. ¿Qué sucede si cambio de opinión? R. Es sencillo cancelar su Poder de representación para la atención médica, cambiar la persona que eligió como su agente de atención médica o cambiar las instrucciones o limitaciones que incluyó en el formulario. Simplemente debe completar un formulario nuevo. Además, podrá indicar que su Poder de representación para la atención médica queda sin efecto en una fecha especificada o si se produce un determinado evento. De lo contrario, el Poder de representación para la atención médica tendrá validez de manera indefinida. Si elige a su cónyuge como su agente de atención médica o como su agente alternativo y se divorcia o separa legalmente, la designación se cancela automáticamente. Sin embargo, si desea que su excónyuge siga siendo su agente, podrá anotarlo en su formulario vigente después de su divorcio o separación legal y fecharlo, o completar un formulario nuevo en el que designe a su excónyuge. P. ¿Mi agente de atención médica puede ser legalmente responsable por las decisiones tomadas respecto a mi salud? R. No. Su agente de atención médica no será responsable por las decisiones de atención médica tomadas de buena fe en su nombre. Además, no será responsable de los costos de su atención simplemente por ser su agente. P. ¿Un Poder de representación para la atención médica es lo mismo que un testamento vital? R. No. Un testamento vital es un documento que proporciona instrucciones específicas sobre decisiones de atención médica. Podría incluir dichas instrucciones en su formulario de Poder de representación para la atención médica. El Poder de representación para la atención médica le permite elegir a alguien de su confianza para que tome decisiones de atención médica en su nombre. A diferencia de un testamento vital, un Poder de representación para la atención médica no requiere que usted conozca por adelantado todas las decisiones que podrían surgir. En cambio, su agente de atención médica puede interpretar sus deseos a medida que las circunstancias médicas cambien y puede tomar decisiones que usted podría no haber sabido que tendría que tomar. P. ¿ Dónde debo guardar mi formulario de Poder de representación para la atención médica después de que se firme? R. Entregue una copia a su agente, su médico, su abogado y cualquier otro familiar o amigo cercano que desee. Conserve una copia en su billetera o cartera o con otros papeles importantes, pero no en una ubicación a la que nadie pueda obtener acceso, como una caja fuerte. Lleve una copia con usted si lo internan en el hospital, incluso para una cirugía menor, o si se somete a una cirugía para pacientes externos. P. ¿ Puedo usar el formulario de Poder de representación para la atención médica para expresar mis deseos sobre la donación de órganos o tejidos? R. Sí. Utilice la sección opcional sobre donación de órganos y tejidos del formulario de Poder de representación para la atención médica y asegúrese de que dos personas sean testigos en dicha sección. Puede especificar que sus órganos o tejidos sean utilizados para trasplantes, investigación o fines educativos. Cualquier limitación relacionada con sus deseos debe indicarse en esta sección del poder. No incluir sus deseos e instrucciones en su formulario de Poder de representación para la atención médica no se interpretará como que usted no desea ser donante de órganos o tejidos. P. ¿Mi agente de atención médica puede tomar decisiones por mí sobre la donación de órganos o tejidos? R. Sí. Desde el 26 de agosto de 2009, su agente de atención médica está autorizado para tomar decisiones después de su muerte pero solo aquellas relacionadas con la donación de órganos o tejidos. Su agente de atención médica debe tomar dichas decisiones según lo indicado en su formulario de Poder de representación para la atención médica. P. ¿ Quién puede brindar su consentimiento para una donación si yo decido no indicar mis deseos en este momento? R. Es importante que exprese sus deseos sobre la donación de órganos o tejidos a su agente de atención médica, la persona designada como su agente, si se designó alguno, y a sus familiares. La ley del estado de Nueva York brinda una lista de personas que están autorizadas para brindar su consentimiento para la donación de órganos o tejidos en su nombre. Están enumeradas en orden de prioridad: su agente de atención médica, su cónyuge (si no está separado legalmente) o su pareja de hecho, un hijo o una hija de 18 años o mayor, cualquiera de sus padres, un hermano o una hermana de 18 años o mayor o un tutor designado por un tribunal antes de su muerte. 87

Instrucciones para el formulario de Poder de representación para la atención médica Artículo (1): Escriba el nombre, dirección postal y número de teléfono de la persona que selecciona como su agente. Artículo (2): S i desea designar a un agente alternativo, escriba el nombre, dirección postal y número de teléfono de la persona que selecciona como su agente alternativo. Artículo (3): S u Poder de representación para la atención médica tendrá validez de forma indefinida a menos que usted establezca una fecha de vencimiento o condición para su expiración. Esta sección es opcional y solo debe completarse si desea que su Poder de representación para la atención médica caduque. Artículo (4): S i tiene instrucciones especiales para su agente, escríbalas aquí. Además, si desea limitar la autoridad de su agente de alguna manera, podría indicarlo aquí o analizarlo con su agente de atención médica. Si no indica ninguna limitación, su agente podrá tomar todas las decisiones de atención médica que usted podría haber tomado, incluida la decisión de brindar su consentimiento o rechazar tratamiento que realiza funciones esenciales del cuerpo. Si desea brindarle una amplia autoridad a su agente, puede hacerlo en el formulario. Simplemente escriba: He analizado mis deseos con mi agente de atención médica y agente alternativo y conocen mis deseos, incluidos aquellos respecto a la nutrición e hidratación artificial. Si desea hacer instrucciones más específicas, podría escribir uno o todos de los siguientes enunciados: • Si padezco una enfermedad terminal, deseo/no deseo recibir los siguientes tipos de tratamiento: • Si me encuentro en coma o tengo poca compresión consciente, sin esperanzas de recuperación, deseo/no deseo los siguientes tipos de tratamiento: • Si tengo daño cerebral o una enfermedad cerebral que hace que no pueda reconocer a las personas o hablar y no hay esperanza de que mi afección mejora, deseo/no deseo los siguientes tipos de tratamiento: • He hablado con mi agente sobre mis deseos respecto a ____________ y deseo que mi agente tome todas las decisiones sobre estas medidas. Más abajo encontrará ejemplos de tratamientos médicos sobre los que podría querer darle instrucciones especiales a su agente (no es una lista exhaustiva): • Respiración artificial • Reanimación cardiopulmonar (RCP) • Nutrición e hidratación artificial • Medicamentos antipsicóticos (alimento y agua proporcionados por una • Tratamiento con descargas eléctricas sonda de alimentación) • Antibióticos Artículo (5): Debe fechar y firmar este formulario de Poder de representación para la atención médica. Si no puede firmar por usted mismo, puede indicarle a alguien más que firme en su presencia. Asegúrese de incluir su dirección. Artículo (6): P uede manifestar sus deseos o instrucciones respecto a la donación de órganos o tejidos en este formulario. Un agente de atención médica no puede tomar una decisión sobre donación de órganos o tejidos porque la autoridad del agente finaliza con su muerte. La ley estipula el orden de prioridad de determinadas personas para brindar su consentimiento para una donación de órganos o tejidos en su nombre: su cónyuge, un hijo o una hija de 18 años o mayor, cualquier de sus padres, un hermano o una hermana de 18 años o mayor, un tutor designado por un tribunal antes de la muerte del donante o cualquier otra persona legalmente autorizada. Artículo (7): Dos testigos de 18 años de edad o mayores deben firmar este formulario de Poder de representación para la atención médica. La persona designada como su agente o agente alternativo no puede firmar como testigo.

Servicios para los miembros: 1-800-353-3765, (TTY/TDD 711), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana 6323 Seventh Avenue, Brooklyn NY, 11220 www.elderplan.org 88

Formulario de Poder de representación para la atención médica (1) Yo, ______________________________________________________________________________________ Nombre del paciente POR EL PRESENTE NOMBRO A ______________________________________________________________________________________ Nombre completo ______________________________________________________________________________________ Dirección postal y número de teléfono como mi agente de atención médica para tomar todas las decisiones de atención médica en mi nombre, excepto en la medida en la que lo indique de otro modo. Este poder entrará en vigencia únicamente y solo cuando quede discapacitado para tomar mis propias decisiones de atención médica. (2) OPCIONAL: AGENTE ALTERNATIVO Si la persona que designo no es capaz, no está dispuesta o no está disponible para actuar como mi agente de atención médica, por el presente nombro a ______________________________________________________________________________________ Nombre completo ______________________________________________________________________________________ Dirección postal y número de teléfono como mi agente de atención médica para tomar todas las decisiones de atención médica en mi nombre, excepto en la medida en la que lo indique de otro modo. (3) A MENOS QUE LO REVOQUE O INDIQUE UNA FECHA DE VENCIMIENTO O CIRCUNSTANCIAS EN EL QUE CADUCARÁ, ESTE PODER SEGUIRÁ EN VIGENCIA INDEFINIDAMENTE. (Opcional: si desea que este poder caduque, indique la fecha o las condiciones aquí). Este poder caducará (especificar fecha o condiciones): ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ (4) OPCIONAL: INSTRUYO A MI AGENTE DE ATENCIÓN MÉDICA QUE TOME DECISIONES DE ATENCIÓN MÉDICA ACORDES A MIS DESEOS Y LIMITACIONES, COMO YA LO SABE O COMO SE INDICAN A CONTINUACIÓN. (Si desea limitar la autoridad de su agente para tomar decisiones de atención médica para usted o para indicarle instrucciones específicas, puede indicar sus deseos o limitaciones aquí). Instruyo a mi agente de atención médica que tome decisiones de atención médica acordes a las siguientes limitaciones o instrucciones (adjuntar páginas adicionales, según sea necesario): ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ A fin de que su agente tome decisiones de atención médica por usted sobre nutrición e hidratación artificial (alimento y agua proporcionados por una sonda de alimentación y una vía intravenosa), su agente debe conocer, de manera razonable, sus deseos. Puede indicarle a su agente cuáles son sus deseos o incluirlos en esta sección. Consulte las instrucciones (página 71) para ver el texto de ejemplo que podría utilizar si elige incluir sus deseos en este formulario, incluidos sus deseos sobre nutrición e hidratación artificial. Servicios para los miembros: 1-800-353-3765, (TTY/TDD 711), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana 6323 Seventh Avenue, Brooklyn NY, 11220 www.elderplan.org Copia blanca: para la oficina

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Formulario de Poder de representación para la atención médica continuación

(5) SU IDENTIFICACIÓN (escriba en letra de imprenta) __________________________________________________________________________________________ Nombre completo __________________________________________________________________________________________ Dirección __________________________________________________________________________________________ Firma Fecha (6) OPCIONAL: DONACIÓN DE ÓRGANOS O TEJIDOS Por el presente, realizo una donación anatómica, que se hará efectiva tras mi muerte, de: (marque las opciones que correspondan) q Cualquier órgano o tejido necesario q Los siguientes órganos o tejidos: __________________________________________________________________________________________ q Limitaciones: __________________________________________________________________________________________ Si no indica sus deseos o instrucciones sobre la donación de órganos o tejidos en este formulario, no se interpretará que no desea realizar una donación o evitar a una persona, que esté autorizada por ley, a que brinde su consentimiento para una donación en su nombre. __________________________________________________________________________________________ Firma Fecha (7) DECLARACIÓN DE LOS TESTIGOS (los testigos deben tener 18 años o más y no pueden ser el agente de atención médica o el agente alternativo). Declaro que la persona que conozco personalmente a la persona que firmó este documento y que parece conservar sus facultades mentales y actuar por su propia voluntad. Firmó (o pidió a otro que firmase) este documento en mi presencia. _________________________________________ Fecha

_________________________________________ Fecha

Nombre de testigo 1

Nombre de testigo 2

_________________________________________ Escribir en letra de imprenta

_________________________________________ Dirección

_________________________________________ Firma

Servicios para los miembros: 1-800-353-3765, (TTY/TDD 711), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana 6323 Seventh Avenue, Brooklyn NY, 11220 www.elderplan.org Copia blanca: para la oficina

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SECCIĂ&#x201C;N 4

Herramientas para el asesor de beneficios

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Formulario de confirmación de concertación de la cita Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid requieren que los agentes documenten la concertación de la cita de comercialización antes de cualquier reunión de ventas personales para garantizar la comprensión de lo que el agente y el beneficiario de Medicare (o su representante autorizado) tratarán en dicha reunión. Toda la información proporcionada en este formulario es confidencial y debe completarla cada persona con la ayuda de Medicare o su representante autorizado. Coloque sus iniciales junto al tipo de producto sobre el que desea conversar con el agente. (Consulte el reverso de esta página para conocer las descripciones del tipo de producto). q Planes Medicare Advantage (Parte C) Mediante la firma de este formulario, usted acepta asistir a una reunión con un agente de ventas para conversar sobre los tipos de productos que se marcaron anteriormente. Tenga en cuenta que la persona con la que conversará sobre los productos es empleado de un plan de Medicare o es miembro del personal contratado por dicho plan. Estas personas no trabajan directamente para el gobierno federal. Además, esta persona podría recibir pagos según su plan de inscripción. Firmar este formulario NO lo obliga a inscribirse en un plan, NO afecta su inscripción actual ni la inscripción en un plan de Medicare. FIRMA DEL BENEFICIARIO/A O DEL REPRESENTANTE AUTORIZADO Y FECHA DE LA FIRMA Firma___________________________________________________ Fecha de la firma: ________________________ Si usted es un representante autorizado, firme arriba y escriba en letra de imprenta a continuación: Nombre del representante: ______________________________ Relación con el/la beneficiario/a: ______________________ Para que complete el agente Nombre del agente ______________________________________________ Teléfono ____________________________ Nombre del beneficiario/a: _____________________________________ Teléfono ______________________________ Dirección del beneficiario/a (opcional) _________________________________________________________________ Fecha: ________ Método inicial de contacto: ______ q Indicar aquí si el/la beneficiario/a concurrió sin cita previa. Planes que presentó el agente durante la reunión: _______________________________________________________ Fecha en que se completó la cita: _________________ Firma del agente: ____________________________________ [Únicamente para uso del plan:] *La documentación de la concertación de la cita está sujeta a los requisitos de retención de registros de CMS*. Agente: si el/la beneficiario/a firmó el formulario al momento de la cita, proporcione una explicación sobre la razón por la cual no se documentó la concertación de la cita antes de la reunión completando la sección a continuación. q

El/la beneficiario/a se acercó al Vehículo de extensión comunitaria para solicitar información.

El/la beneficiario/a se acercó a un agente en una ubicación de comercialización para solicitar información.

El/la beneficiario/a se acercó a un agente en un evento de ventas para solicitar información.

El/la beneficiario/a se acercó a la oficina.

q Otro: _________________________________________________________________________________________

H3347_EPS16151_Accepted

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Formulario de confirmación de concertación de la cita continuación Elderplan es un plan HMO que tiene contratos con Medicare y Medicaid. La inscripción en Elderplan depende de la renovación del contrato.

Descripciones del producto Organización para el mantenimiento de la salud (HMO): es un plan Medicare Advantage que brinda cobertura Original Medicare de la Parte A y la Parte B y, en ocasiones, ofrece cobertura para medicamentos con receta de la Parte D. En la mayoría de las HMO, solo se puede obtener atención de médicos u hospitales de la red del plan (excepto en casos de emergencia). Plan de punto de servicio (HMO-POS) de Medicare: es un plan Medicare Advantage que brinda cobertura Original Medicare de la Parte A y la Parte B y, en ocasiones, ofrece cobertura para medicamentos con receta de la Parte D. Los planes POS cuentan con médicos y hospitales de la red, pero usted también puede utilizar proveedores fuera de la red para determinados beneficios, a un costo compartido mayor. Plan de necesidades especiales de Medicare (SNP): es un plan Medicare Advantage que tiene un paquete de beneficios diseñado para personas con necesidades de atención médica especiales. Estos grupos específicos incluyen personas que tienen tanto Medicare como Medicaid, personas que viven en hogares de convalecencia y personas que padecen ciertas afecciones médicas crónicas.

ATTN: Benefit Advisors Fax Form To: (718) 759-5332 96

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Declaración del traductor/testigo INSTRUCCIONES: Esta declaración debe completarse y enviarse junto con la solicitud de inscripción cuando una persona que no sea el inscrito verifique la inscripción para las circunstancias que se indican a continuación. Nombre del inscrito: _____________________________________________________________________________________ N.º de identificación de Medicare:__________________________________________________________________________ Yo, ____________________________________________, fui testigo de la presentación de ventas/inscripción para el inscrito nombrado anteriormente en calidad de: Marque la casilla que corresponda: q Persona que no habla inglés Domino plenamente los idiomas _______________ e inglés, y he comprendido y traducido el documento pertinente para el inscrito. A mi leal saber y entender, el inscrito comprende los beneficios del plan, como así también las condiciones de inscripción. q Personas con problemas visuales, auditivos, de habla, o analfabetas, etc. Como parte neutral que interviene en este proceso, confirmo que (marque una opción): q Participé en (para persona con problemas auditivos) O q A testigüé (para persona con problemas visuales o del habla o analfabetas) El inscrito me ha manifestado que comprende la cobertura que se brinda, así como las condiciones de la inscripción. Nombre en letra de imprenta del traductor/testigo ___________________________________________________________ Firma del traductor/testigo ________________________________________________________________________________ Relación con el inscrito______________________________________________________ Fecha _______________________ Dirección del traductor/testigo y número de teléfono _________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ Firma del inscrito ___________________________________________________________ Fecha ______________________ Nombre de asesor de beneficios de Elderplan _______________________________________________________________ Firma del asesor de beneficios ________________________________________________ Fecha _______________________

ATTN: Benefit Advisors Fax Form To: (718) 759-5332 H3347_EP16153_Accepted

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Lista de verificación del asesor de beneficios (debe completara su asesor de beneficios)

Elderplan desea asegurarse de que el proceso de inscripción para nuestros miembros sea lo más fácil posible. Asegúrese de completar estos pasos. Paso 1: q Asegúrese de haber completado correctamente los siguientes formularios: q Concertación de citas (página 95) q Declaración de elegibilidad (página 53) q Autorización para el acceso a la información del paciente (página 69) q Formulario del testigo/traductor (si corresponde) (página 97) q Formulario de solicitud de inscripción individual: (página 57) con especial atención a las siguientes áreas: • Toda la información personal del inscrito: nombre y apellido, dirección, fecha de nacimiento y número de teléfono. Asegúrese de escribir su nombre en letra de imprenta tal como aparece en la tarjeta del inscrito de Medicare. • Información sobre seguro de Medicare: copie el número de reclamación de Medicare y las fechas de entrada en vigencia de la tarjeta de inscritos de Medicare. • Selección de opción de pago de la prima, si corresponde. • Selección del médico de atención primaria (PCP) de la red de Elderplan: puede ayudar al inscrito buscando los proveedores de la red vigentes en www.elderplan.org y haciendo clic en “Find a Provider” (Encontrar un proveedor) o llamando a Operaciones de Ventas al (718) 759-4646. Asegúrese de que las iniciales del inscrito aparezcan en la línea que aparece junto a la elección. • La solicitud debe estar firmada y fechada.

Paso 2: q Envíe la información a Elderplan para su procesamiento. Toda la información anterior puede enviarse por correo a:

ATTE: Elderplan Member Operations 6323 Seventh Avenue 3rd FL Brooklyn, NY 11220 O POR FAX A: (718) 759-5332

ATTN: Benefit Advisors Fax Form To: (718) 759-5332 H3347_EPS16150_Accepted

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Para obtener más información, llámenos sin cargo al

1-800-353-3765 de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al

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