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Arco - Arquivos Centro-Oeste de Cardiologia

CARTA DO EDITOR

CONTINUIDADE Cumprindo o compromisso de continuidade, assumido quando retornamos após longa ausência, entregamos aos nossos leitores o novo número da revista ARCO. Buscamos, a cada edição, o formato e o conteúdo adequados a um periódico científico, direcionado precipuamente aos médicos cardiologistas e de especialidades afins da região Centro-oeste do Brasil.

Para atingir esses objetivos, contamos com as críticas e sugestões permanentes de nossos leitores, além, claro, da colaboração através de artigos e conteúdos compatíveis com a pauta da nossa revista.

Neste número, abordamos os aspectos cardiovasculares próprios do envelhecimento – um dos maiores desafios médico-sociais do século 21 e divulgamos a produção científica de base da nossa região, configurada em um encarte especial com os temas livres apresentados no X Congresso da Sociedade Brasileira de Cardiologia – CentroOeste, na convicção de que os temas livres representam a forma mais espontânea e verdadeira da manifestação do conhecimento científico dos nossos colegas do Brasil Central.

O pequeno atraso verificado nesta edição decorreu da expectativa da agregação de Minas Gerais à região Centro-Oeste, proposta de reforma advinda da SBC/MG, que, se aprovada no Congresso Brasileiro de Cardiologia de Salvador, implicaria o aumento de nossa tiragem e seria também merecedor de uma abordagem mais ampla nesta edição. Mas este relevante assunto ficou para ser discutido numa outra oportunidade.

Até a próxima edição – desta vez, no prazo, em dezembro.

Geniberto Paiva Campos Editor Arquivos Centro-Oeste de Cardiologia – Arco

Editorial

Expediente

A “Arco” chega a seu segundo número após bem sucedida cirurgia plástica, comandada pelo Dr. Geniberto Paiva Campos (DF), sob anestesia do Dr. Luiz César Nazário Scala (MT). As mudanças da nossa revista não são apenas aquelas relacionadas à forma, ao conteúdo ou simplesmente ao aspecto visual. Na minha visão, estas mudanças representam as mudanças em toda a cardiologia do Centro-Oeste. Percebo créditos e comportamentos da nossa classe que anteriormente eram discretos ou ausentes.

As sociedades de cardiologia do Centro-Oeste estão mais visíveis, seja pela qualidade dos nossos congressos, seja pelo incremento da produção científica, ou ainda pela melhora da qualidade assistencial. O XV Congresso de Cardiologia de Brasília, realizado em 2008, apresentou recorde histórico de público e produção científica. O mesmo ocorreu com o X Congresso da Sociedade Centro-Oeste de Cardiologia, em Cuiabá, durante o mês de maio, e, mais recentemente, o XVIII Congresso Goiano de Cardiologia.

Realizamos também em Brasília o II Curso Nacional de Reciclagem em Cardiologia do Centro-Oeste, que recebeu inúmeros elogios dos seus participantes, inclusive participantes do mesmo curso em outras Unidades da Federação.

Outro índice que demonstra essa impressão é o número de bolsas oferecidas pela CAPES para as “Ciências da Saúde” aos estados que compõem a região. Entre 2003 e 2008, no DF houve incremento de mais de 50% no número de bolsas; em Goiás, o incremento foi de quase 90%; no Mato Grosso, aumento de 30%, semelhante aos estados do Sul e Sudeste. Na média, a região formou, proporcionalmente, mais professores e pesquisadores (mestrado e doutorado) que a média nacional. Este resultado reflete diretamente na produção científica da região.

A revista “Arco” ressurge como uma importante ferramenta de comunicação e integração dos cardiologistas e profissionais da área, com a perspectiva de tornar-se uma alternativa interessante para as publicações regionais.

Cabe a nós, cardiologistas do Centro-Oeste, acreditar em nossa capacidade de produzir cientificamente, consolidando o crescimento intelectual e da qualidade assistencial, para que possamos dar a nossa população o atendimento da qualidade que merecem, respeitando os princípios éticos e morais indispensáveis para a prática médica.

Peço a todos que enviem artigos e sugestões ao nosso editor, para que a revista possa, à semelhança da integração entre as regionais, formar uma personalidade com perfil da cardiologia do Centro-Oeste. Boa leitura!

Editor-chefe Geniberto Paiva Campos (DF)

Daniel França Vasconcelos Presidente da SBC-DF

Editores Tutoriais GO: Nelson Siqueira de Moraes MT: Luiz Cesar Nazário Scala MS: Ângela Hermínia Sinchinel Editores anteriores Nasser Sarkis Simão (DF) José Sobral Neto (DF) Lázaro Fernandes de Miranda (DF) Conselho Editorial Abrahão Afiune Neto (GO) André Esteves Lima (DF) Andrei Carvalho Sposito (DF) Anis Rassi (GO) Anis Rassi Júnior (GO) Arnaldo Lemos Porto (GO) Augusto Dê Marco Martins (DF) Ayrton Klier Péres (DF) Cândido R. M. Gomes (DF) Celmo Celeno Porto (GO) Celso Cordoniz (MS) Daniel França de Vasconcelos (DF) Ely Toscano Barbosa (DF) Francisco Assis Cruz (DF) Frederico Somaio (MS) Jorge Afiune (DF) Hernando E. Nazetta (GO) José Carlos Quináglia e Silva (DF) José Almir Adena (MT) Leonardo Esteves de Lima (DF) Leônidas S. De Lara (MT) Luciano Vacanti (DF) Luiz Alberto Ovando (MS) Luiz Antonio R. Introcaso (DF) Luiz Fernando Junqueira Jr. (DF) Luiz Leite (DF) Marcus Vinícius Nascimento dos Santos (DF) Renault Mattos Ribeiro Jr. (DF) Ronaldo D. Fontes (MT) Sandro A. Nogueira (MT) Sérgio Baiocchi Carneiro (GO) Simone Nascimento dos Santos (DF) Tamer Najar Seixas (DF) Weimar Sebba (GO) Wladimir Magalhães de Freitas (DF) Produção e Diagramação Editora Moinho | contato@editoramoinho.com Jornalista Responsável Bruno Laganà [3510/DF] Para anunciar (61) 8448-7561 | contato@editoramoinho.com

Calendário

CARDIOLOGIA Curso de Emergência Cardiovascular - do Sintoma ao Tratamento 22 e 23 de outubro de 2009 Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo (SP) eventos@dantepazzanese.org.br

VI Congresso Brasileiro de Cardiogeriatria 23 e 24 de outubro de 2009 Rio Poty Hotel - Teresina (PI) http://departamentos.cardiol.br/decage

VI Congresso Brasileiro de Hipertensão 29 a 31 de outubro de 2009 Florianópolis (SC) http://congresso.cardiol.br/dha/vi Scientific Forum XIX - Congresso Internacional de Ciências Cardiovasculares 29 a 31 de outubro de 2009 Centro de Convenções Simonsen Rio de Janeiro (RJ) www.forumcientifico.com

American Heart Association - Scientific Sessions 2009 14 a 18 de novembro de 2009 Orlando (FL) - EUA http://scientificsessions.americanheart.org/ XXVI Congresso Brasileiro de Arritmias Cardíacas 25 a 28 de novembro de 2009 The Royal Palm Plaza Hotel Resort Campinas (SP) www.sobrac.org

ESPECIALIDADES AFINS

XX Congresso Brasileiro de Hepatologia 30 de setembro a 4 de outubro Centro de Eventos Hotel Serranos Gramado (RS) www.congressodehepatologia.com.br

VII Congresso de Asma III Congresso Brasileiro de DPOC III Congresso Brasileiro de Tabagismo 9 a 12 outubro de 2009 Costão do Santinho Florianópolis (SC) www.sbpt.org.br/asma2009

XXXV Congresso Brasileiro de Endoscopia Digestiva VI Hepgastro 24 a 28 de outubro de 2009 Centro de Convenções da Bahia Salvador (BA) www.endoscopia2009.com.br XXVII Congresso Brasileiro de Patologia 28 a 31 de outubro de 2009 Atlântico Búzios Convention & Resort Búzios (RJ) www.congressodepatologia.com.br

XVII Congresso da Sociedade Brasileira de Diabetes 18 a 21 de novembro de 2009 Centro de Convenções do Ceará Fortaleza (CE) www.diabetes2009.com.br número 02 - setembro de 2009

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Artigo Original

Hipertensão arterial no paciente idoso: uma doença de múltiplos vasos. Quanto investigar?

O AUTOR Fernando da Silva Medeiros Médico Cardiologista com especialização pela SBC Ecocardiografista com Certificado de Habilitação pelo DEPECO-SBC Coordenador do Departamento de Cardiogeriatria (DECAGE) SBC-DF no período 2006-11 CARDIOVASC Centro de Medicina Cardiovascular Pós-graduando em Geriatria Clínica pelo Hospital Pró-Cardíaco (RJ) Departamento Médico da Câmara dos Deputados

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RESUMO: A população idosa cresce proporcionalmente na maioria dos países do mundo. Processo mais intenso nos países em desenvolvimento como o nosso. Com a maior incidência de doenças crônico-degenerativas, atravessamos um processo de transição epidemiológica. Nos idosos, as doenças cardiovasculares respondem por mais de um terço dos óbitos em nosso país. Destaca-se a hipertensão arterial como a mais prevalente. Com a associação natural da doença arterial hipertensiva a um processo inflamatório crônico e aterosclerose vascular difusa, este artigo destaca a importância capital de buscarmos ativamente as possíveis lesões arteriais associadas nos seus múltiplos vasos, do ponto de visto clínico e imagem, nesta doença comum nos idosos. Esta abordagem clínica oferece completude do tratamento médico oferecido ao idoso hipertenso e possibilita longevidade com qualidade de vida aos nossos pacientes.

Observa-se um forte e sustentado crescimento percentual da população idosa na maioria dos países do mundo, processo ainda mais acentuado nos países em desenvolvimento, como o nosso. Projeção deste crescimento coloca o Brasil como dono da sexta maior população de idosos do mundo em 2025(1).

Trataremos como idosos aqueles acima de 60 anos de idade. Convém destacar as profundas variações pessoais entre pacientes da mesma idade, que, ao vivenciarem variadas formas de qualidades de vida, cursam com idades biológicas e cronológicas muitas vezes discordantes(2).

Com a melhora progressiva da atenção aos agravos de saúde infecto-contagiosos e a maior atenção sanitária no transcorrer do último século, associados com melhorias das condições gerais de vida, antibióticos, terapia intensiva, vacinas e novos medicamentos e abordagens cirúrgicas, observamos um aumento da longevidade e a manifestação de uma maior incidência de doenças crônico-degenerativas – fato este mais evidente na população idosa. Vem se caracterizando, desde o século passado,

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um processo de acentuada transição epidemiológica(3).

As doenças cardiovasculares respondem pela maioria dos óbitos das populações ocidentais, onde no Brasil são responsáveis por quase um terço das mortes. Nos idosos, saltam para ao redor de 36,88%. Daqueles que morrem por doença cardiovascular no nosso país, 73,87% estão acima de 60 anos(4). A tabela 1, com dados referentes ao ano de 2005, permite comparação entre a mortalidade por doenças do aparelho circulatório no Brasil por faixas etárias.

Esta mortalidade cresce quase doze vezes se compararmos pacientes acima de 80 anos com aqueles entre 50 e 59 anos.

As doenças cardiovasculares matam no Brasil 1710 vezes mais, todos os anos, que nossa atual pandemia de Influenza A H1N1. As causas desta progressão acentuada em uma geração, não podem ser totalmente explicadas somente pela degeneração sistêmica global dos pacientes idosos. Porém, observa-se discreta e contínua redução percentual da participação dos óbitos cardiovasculares na população idosa brasileira em dados analisados entre 1991 e 2001(5).

Arco - Arquivos Centro-Oeste de Cardiologia Dentre as síndromes clínicas cardiológicas corriqueiras na prática médica entre os idosos, destaca-se a hipertensão arterial. Diagnóstico crescente desde idades ainda precoces e medianas, encontra na terceira idade a apoteose das suas complicações clínicas gerais.

Estudo recente realizado por especialistas da London School of Economics, do Instituto Karolinska (Suécia) e da Universidade do Estado de Nova York, sinaliza o tamanho do problema, onde mais de um bilhão de pessoas em todo o mundo sofrem de hipertensão arterial.

Mais de 500 milhões de outros pacientes terão este diagnóstico potencialmente letal até 2025. Nos idosos, para este fato contribui o maior tempo de exposição endotelial e lesão vascular associadas às médias de pressão arterial elevadas(6). Mas também colabora um tempo ainda maior de déficit na qualidade de vida, com a presença e exposição a fatores de risco metabólicos como dislipidemia, diabetes melito, obesidade, sobrepeso e síndrome metabólica, associados com sedentarismo ou prática aeróbica irregular, tabagismo e alcoolismo(7). Não podemos nos esquecer das demais patologias frequentemente associadas, que crescem em prevalência com o progredir das faixas etárias, como processos de insuficiência vascular periférica, doença arterial obstrutiva periférica e quadros de déficit cognitivo, onde se destacam as demências. Todos estes agravos associados, muitas vezes em paciente assintomático(8), tornam os nossos pacientes idosos prontos para manifestarem com força a mais variada gama de lesões em órgãos-alvo da doença arterial hipertensiva, quase simultaneamente. Compromete-se a sua autonomia e qualidade de vida plena, muitas vezes de forma irremediável e irreversível caso nossos diagnósticos não sejam mais pró-ativos e amplos na busca de doenças vasculares subjacentes.

Hipertensão arterial no idoso e prática clínica A conduta de avaliação clínica da hi-

pertensão arterial no paciente idoso como uma doença de múltiplos vasos arteriais ainda não está incorporada à prática médica cotidiana. É fundamental avaliarse qual o nível de completude da avaliação cardiovascular da doença hipertensiva estará sendo oferecida aos nossos pacientes idosos.

Após a classificação da hipertensão arterial nos idosos quanto aos níveis da pressão arterial é fundamental a avaliação da presença de fatores de risco cardiovascular, assim como não esquecermos da coexistência provável de lesão em órgãos-alvo. Pesquisarmos a hipertrofia de ventrículo esquerdo, repercussões cerebrais e comprometimento da cognição, lesão ateromatosa carotídea ou hiperplasia médio-intimal, lesão ateromatosa aórtica torácica ou abdominal e acometimento da função renal. A presença de história clínica, achados de exame físico ou métodos complementares de doença clínica vascular difusa possivelmente associada, completa a análise. Através desta avaliação clínica caso a caso, a doença cérebro-vascular isquêmica ou hemorrágica, isquemia cerebral transitória, doença cardíaca isquêmica ou insuficiência cardíaca, doença renal diabética ou não, doença vascular periférica e retinopatia hipertensiva, são diagnosticadas ou descartadas do perfil clínico do nosso paciente idoso. Poderse-á estabelecer o risco individualizado de cada idoso hipertenso e iniciar-se a melhor e mais adequada abordagem terapêutica baseada na magnitude de sua doença hipertensiva(9,10).

Mostra-se muitas vezes temerária a natural tendência em Cardiologia em avaliar somente as repercussões iminentemente cardíacas e manifestas da doença hipertensiva(11). A doença cérebrovascular (AVE) ainda permanece como a maior causa de óbito em nosso país, com exceção do estado de São Paulo, onde a doença arterial coronariana prevalece. Alguns indicadores demonstram a importância da associação entre hipertensão arterial e AVE: a) HAS é a primeira causa de AVE; b) Daqueles que denúmero 02 - setembro de 2009

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Arco - Arquivos Centro-Oeste de Cardiologia senvolvem AVE, 72% são hipertensos; c) A HAS responde por 88% da mortalidade do AVE; d) O AVE é a primeira causa de incapacidade nos Estados Unidos; e) Após 55 anos de idade, a incidência de HAS dobra a cada década; f) Cinqüenta por cento dos pacientes sobreviventes de AVE morrem em oito anos; g) As maiores taxas de mortalidade são observadas no sexo feminino(12). Todos estes indicadores tornam-se particularmente ainda mais significativos na análise específica da população idosa, maiores vítimas deste diagnóstico.

Crescem as evidências na literatura médica da associação perniciosa entre a doença arterial hipertensiva, atividade inflamatória crônica e sua associação quase inevitável com a doença aterosclerótica(13). Observa-se um contínuo incremento de risco cardiovascular mesmo com pressões arteriais iniciais mais baixas, vistas como normais, em populações acima de setenta anos, evoluindo com lesões vasculares difusas na observação na linha do tempo(14). Estas podem se manifestar no território coronário, carotídeo, vertebral, cerebral, renal, aórtico ou vascular periférico. Conseqüência natural, os idosos encontram na presença de lesões ateromatosas carotídeas a etiologia mais comum de acidente isquêmico transitório ou AVE. Pesquisar sopros carotídeos do paciente idoso necessita ser realizada com habilidade para não deslocar placas frágeis e instáveis. Neste ponto, observa-se baixa correlação entre a presença e amplitude do sopro carotídeo e a presença e magnitude da doença subjacente. A presença do sopro também não fornece informações anatômicas e funcionais essenciais ao planejamento terapêutico, através de abordagem medicamentosa, intervencionista ou procedimento cirúrgico. Estudos com ressonância nuclear magnética sugerem que podem ser mais elevados os números de casos de AVE “silenciosos” que manifestos(15). Mesmo assim são raros os nossos pacientes idosos com hipertensão arterial crônica que são submetidos a uma investigação de imagem

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ultrasonográfica nos vasos do pescoço, mesmo numa investigação única. Muitos quadros temerários à qualidade de vida destes pacientes poderiam ser evitados com esta pesquisa tão custo-efetivo. A simples presença de doença carotídea prenuncia a presença de aterosclerose mais difusa(16).

Sabemos da relação de quadros demenciais, principalmente por múltiplos infartos, com a doença arterial hipertensiva não controlada, com picos e vales acentuados e constantes das médias da pressão arterial. Vários estudos clínicos assim o demonstraram, como o Framingham Study, Epidemiology of Vascular Aging, Atherosclerotic Risk in Communities e no EVA MRI Study(17-20).

Apesar destas evidências, não é dada muita atenção ao paciente idoso hipertenso ou aos seus cuidadores quando informam mudanças importantes no seu comportamento. Muito menos pesquisase adequadamente e em tempo hábil a saúde anatômica e funcional dos vasos cerebrais.

Quadros de hipertensão arterial de difícil controle nos idosos, associados com hipopotassemia mesmo borderline, após considerações terapêuticas pelo uso de diuréticos, não passam por uma pesquisa clínica, laboratorial e imagem das supra-renais. Sabemos como os diagnósticos de hiperaldosteronismo primário (HAP) sofreram enorme ampliação quantitativa com revisão de critérios laboratoriais e mesmo nos idosos o simples bloqueio da aldosterona poderia mitigar suas complicações(21). Mesmo tratando-se de patologia endócrina na essência, o HAP evolui com repercussões vasculares amplas nos idosos.

Não esquecendo das artérias renais.

A doença renovascular de etiologia aterosclerótica é muito mais comum na população idosa(22), onde sopros abdominais estarão presentes em até 40% dos casos. Patologia de difícil manuseio clínico devido à multiplicidade de fatores de risco associados nesta faixa etária, desestabiliza o controle da pressão arterial no idoso, mas passível de ampla e eficaz

Arco - Arquivos Centro-Oeste de Cardiologia pesquisa clínica funcional ou anatômica por imagem.

O simples exame de fundo de olho pelo oftalmologista, indicado e recomendado pelo cardiologista aos seus pacientes idosos hipertensos, não se realiza com a constância necessária. No paciente idoso, permitir a sobreposição de mais uma lesão vascular retiniana por processo hipertensivo crônico e mesmo aterosclerótico, condenará o paciente à falência de sua autonomia. Raros serão os pacientes idosos hipertensos que buscarão avaliação oftalmológica periódica espontaneamente.

Cabe destacar como lesão vascular associada aos quadros de hipertensão arterial, o devastador aneurisma de aorta abdominal, principalmente infrarenal, mais comum no idoso e quase sempre, assintomático(23). A palpação regular da aorta abdominal dos pacientes idosos com hipertensão arterial crônica deve ser procedimento padrão no exame físico completo. A complementação diagnóstica, quando necessária, deve ser realizada com ultrasonografia de abdômen, tomografia computadorizada ou uma angiografia por ressonância magnética para confirmação de sua presença e fornecer uma medida precisa de seu tamanho, localização ou progressão caso o diagnóstico já esteja firmado. Não deve ser permitido chegar-se a um diagnóstico tardio, quando o grau de dilatação aórtica alcança perigosamente níveis pré-cirúrgicos ou mesmo rompe-se, sendo estão o diagnóstico feito pós-mortem, tendo ou não sido causa direta do óbito do paciente idoso hipertenso.

A pesquisa ativa daqueles idosos com limitação de sua atividade aeróbica devido à claudicação intermitente de membros inferiores, reduz suas complicações vasculares potenciais. A hipertensão arterial aumenta em duas vezes e meia o risco de claudicação nos homens e quatro vezes nas mulheres(24). Sabe-se que a presença de doença arterial obstrutiva periférica, por sua vez, aumenta em duas a três vezes o risco de AVE. Os grupos de Cardiologia da Universidade

Federal de São Paulo e do Hospital Israelita Albert Einstein de São Paulo concluíram a validação do questionário de claudicação de Edimburgo em língua portuguesa, instrumento de fácil manuseio para a triagem de pacientes com sintomas de claudicação de membros inferiores(25). A pesquisa desta patologia tornou-se simples e acessível. Seja através do Índice Tornozelo Braquial (ITB), cuja utilização encontra ampla aplicação nos idosos(26), assim como por imagem das lesões arteriais, quando necessária.

Novos medicamentos surgiram. Novas técnicas de tratamento intervencionista e cirúrgico idem.

O quadro 1 sumariza diagnósticos associados possíveis na doença arterial hipertensiva crônica do paciente idoso. Devemos nos certificar da ausência das patologias citadas. Utilizemos nossas habilidades médicas na pesquisa da história clínica e exame físico para triagem adequada. Nos casos devidamente selecionados, pesquisemos através de provas laboratoriais, funcionais e exames de imagem baseados na melhor evidência disponível. No tocante à saúde cardiovascular dos pacientes idosos, este ponto caracteriza-se como foco de intenso debate entre os profissionais e os financiadores do sistema de saúde: quão ampla deve e poderia ser a investigação de lesões vasculares difusas no idoso com hipertensão arterial crônica?

As diretrizes produzidas pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) nas mais variadas áreas da prática médica cardiovascular poderiam nortear nossas decisões. Especificamente as Diretrizes do Departamento de Cardiogeriatria da SBC publicada em 2002 (na época Grupo de Estudos) e atualizada este ano de 2009, poderiam ser de grande valia na tomada de decisões baseadas em evidências mais sólidas aplicáveis aos pacientes idosos hipertensos.

Análise de custo-efetividade e comentários finais A Cardiologia necessita estabelecer uma busca ativa de casos. número 02 - setembro de 2009

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Arco - Arquivos Centro-Oeste de Cardiologia Perguntar. Investigar.

Necessita estar à frente da história natural da doença arterial hipertensiva de múltiplos vasos nos idosos. Buscar suas associações tanto ateroscleróticas como inflamatórias naturais e suas conseqüências nefastas, caso não sejam fatais. Esta é a nossa responsabilidade maior para com estes pacientes de idade avançada que nos buscam não somente para sobreviverem, mas para viverem com dignidade, plenitude, autonomia, liberdade e qualidade. Não como enfartados, dementes, em diálise renal, com seqüelas neurológicas, cegos, retidos no leito, em emergências cirúrgicas abdominais ou vítimas de amputações periféricas. O verdadeiro sonho de consumo em saúde do paciente idoso com hipertensão arterial crônica está representado na figura 1.

Trata-se de mudança ou pelo menos uma readequação de um novo paradigma na prática médica, pois vivemos um ciclo de intensa pesquisa de avaliação tecnológica em saúde e de custo-efetividade das intervenções em Medicina(27).

Na atenção à saúde do idoso é sabido que o custo por ano de vida tende a ser mais caro, onde as razões de custo-efetividade e custo-utilidade são mais altas do que aquelas associadas aos adultos jovens, devido ao fato de a sobrevida dos idosos ser, via de regra, menor.

Este padrão de análise atende aos interesses do financiador dos custos em saúde. Como médicos, perdemos paulatinamente o poder de decisão da melhor conduta no manuseio clínico de nossos pacientes. Não devemos ou podemos onerar nossas investigações clínicas acima da capacidade de financiamento do nosso sistema de saúde, seja ele público ou privado. Mas possuímos também um compromisso maior com nossos pacientes idosos. Utilizar com equilíbrio e competência as conquistas científicas e tecnológicas da ciência médica em benefício da prevenção de agravos potencialmente letais à saúde dos mais velhos.

Solução deste impasse passará necessariamente pela ampliação da busca de

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coeficientes equilibrados em economia médica, onde o controle dos custos não assuma dimensões avassaladoramente maiores que o bem estar da população idosa. Estes indicadores estão sendo construídos. Porém, já conhecemos as conseqüências clínicas, sociais, econômicas, as seqüelas permanentes ou a letalidade do não diagnóstico em tempo hábil.

Mesmo sabendo que não corresponde à verdade dos fatos, observamos que muitas das demais especialidades médicas crêem caber somente ao cardiologista o manuseio e condução clínica ao longo prazo dos pacientes idosos no tocante à hipertensão arterial crônica. Quando esta responsabilidade deveria ser universal nas especialidades médicas que atendem pacientes idosos, assim como em relação ao paciente idoso diabético.

Se a Cardiologia não investigar com firmeza, caberá somente à Geriatria esta enorme responsabilidade. A relevância clínica dos achados de exame físico e de imagem nos pacientes idosos com hipertensão arterial crônica, deveria ter suas condutas mais apropriadas adequadamente debatidas, analisadas e também conduzidas numa abordagem multidisciplinar. Na razão direta da complexidade de um dado caso clínico. Processo que envolva a Cardiologia Clínica e Cardiogeriatria, Geriatria Clínica, Nefrologia, Endocrinologia, Cirurgia Cardiovascular, Angiologia e Cirurgia Vascular ou qualquer outra especialidade necessária à melhor conduta médica.

Desta maneira, a completude do ato médico estará garantida. Apenas não podemos errar por omissão. Ao sabermos da complexidade e amplitude potencial da doença vascular hipertensiva crônica no idoso, cumpra-se o nosso papel como profissionais da saúde e não da doença, e determinemos, assim, o melhor nível possível de qualidade de vida que nosso idoso terá.

Este, sem dúvida, constitui um profundo debate que, pensamos, se prolongará nas pesquisas científicas pelos anos vindouros.

Arco - Arquivos Centro-Oeste de Cardiologia Check list das doenças vasculares no idoso com HAS Diagnósticos possíveis no paciente idoso hipertenso crônico: - Cardiopatia hipertensiva - Insuficiência cardíaca - Doença arterial coronariana - Doença aterosclerótica carotídea e vertebral - Doença cérebro-vascular - Doença aórtica abdominal - Doença arterial obstrutiva periférica - Doença renovascular aterosclerótica - Retinopatia hipertensiva - Quadros demenciais multi-infarto - Distúrbios hormonais com implicações vasculares

Quadro 1 Check list das doenças vasculares no idoso com HAS

Longevidade

Dignidade

Faixa etária Total 0 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 anos maior

Qualidade

Masculino 164,31 4,95 29,81 (6,02) 108,89 (3,65) 331,38 (3,04) 774,31 (2,33) 1.679,05 (2,16) 3.961,12 (2,35)

Feminino 143,92 3,59 18,90 (5,26) 69,16 (3,65) 187,77 (2,71) 460,16 (2,45) 1.176,55 (2,55) 3.695,35 (3,14)

Autonomia

Total 153,94 4,27 24,21 88,28 256,67 604,13 1.398,63 3.799,55

1. Nas tabulações por faixa etária ou sexo, estão suprimidos os casos com idade ou sexo ignorados, respectivamente.

2. Taxa de mortalidade específica: óbitos por 100.000 habitantes. INFLUENZA A H1N1: 0,09.

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Figura 1 Sonho de consumo em saúde do paciente idoso hipertenso crônico

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A longitudinal study in the elderly. Neurology, v. 53, p. 1948, 1999.

19. Liao, D.; Cooper, L.; Cai, J.; Toole, J.; Bryan, N.; Hutchinson, R.; Tyroler, H. Presence and Severity of Cerebral White Matter Lesions and Hypertension, Its Treatment, and Its Control.

The ARIC Study. Stroke, v. 27, p. 2262-2270, 1996.

20. Dufouilet al. Longitudinal study of blood pressure and white matter hyperintensities: The EVA MRI Cohort. Neurology, v. 56, p. 921-926, 2001.

21. Shargorodsky, M; Zimlichman, R. Primary aldosteronism: the most frequent form of secondary hypertension? Isr. Med. Assoc. J., v. 4, p. 32-33, 2002.

22. Bloch, M.; BASILE, J. The diagnoses and management of renovascular disease: a primary care perspective. J. Clin. Hypertens.. v. 5, p. 210-218, 2003.

23. Isselbacher, E. Diseases of the aorta. IN ZIPES DP, LIBBY P, BONOW RO, Braunwald E. 7th Edition. Braunwald’s Heart Disease. Elsevier Saunders Philadelphia, 2005. p. 1403-1436 24. KANNEL, WB; MCGEE, DL. Update on some epidemiologic features of intermittent claudication: The Framingham Study. J. Am. Geriatr. Soc., v. 33, p. 13-18, 1985.

25. MAKDISSE, M.; NETO, R.; CHAGAS, A.; BRASIL, D.; BORGES, J.; OLIVEIRA, A.; GORDILLO, J.; BALSALOBRE, G.; CROZARIOL, L.; PINHO, M.; OLIVEIRA, R.; SALLES, A. Versão em Português, Adaptação Transcultural e Validação do Questionário de Claudicação de Edimburgo. Cross-Cultural Adaptation and Validation of the Brazilian Portuguese Version of the Edinburgh Claudication Questionnaire. Arq. Bras. de Card., v. 88, n. 5, p. 501-506, 2007.

26. MAKDISSE, M.; ERLICHMAN, M.; FARIAS, F.; CARVALHO, A. A Importância do Índice Tornozelo Braquial (ITB) no diagnóstico de Doença Arterial Periférica em Idosos. Arq. Bras. de Card., v. 83, p. 154, 2004.

27. KRAUSS SILVA, L. Avaliação tecnológica e análise de custo-efetividade em saúde: a incorporação de tecnologias e a produção de diretrizes clínicas para o SUS. Ciên. e Saúde Col. , v. 8, n. 2, p. 501-520, 2003. .

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Relato de Caso

Compressão extrínseca atrial direita por cisto hepático gigante

Introdução A apresentação da Doença Policística Hepática (DPH) se constitui de numerosos cistos, de tamanhos variáveis, circundados por cápsula de tecido fibroso, contendo material seroso. Acomete mais mulheres, sendo na maioria dos casos, em maiores de 60 anos. Pode estar associado à Doença Renal Policística Autossômica Dominante do Adulto (ADPKD), mas também pode ocorrer de forma isolada. A evolução natural da doença é a progressão do cisto, podendo atingir grandes proporções, e ocasionar sintomas, devido à compressão de estruturas adjacentes, tais como distensão e dor abdominal, dispepsia, dispnéia, fadiga e pré síncopes. Apesar de não ser uma condição clínica rara, não encontramos relatos na literatura sobre compressão atrial direita por cisto hepático. Tal complicação é citada quando relacionada à ADPKD, mas não á DPH, o que caracteriza a notoriedade deste caso.

Relato de Caso Trata-se de uma mulher de 60 anos, com passado de colectomia. História da doença atual inclui dislipidemia e hipertensão arterial sistêmica com função ventricular esquerda preservada. Em 2005, detectou-se Doença Policística Hepática, em acompanhamento ecográfico anual, além de queixa recente de edema progressivo de membros inferiores. No seu exame físico recente, apresentava hepatomegalia (6 cm abaixo do rebordo costal direito) associada a piora do edema, sem outras anormalidades. »» Tomografia de abdome (08/04/05):

Fígado de morfologia e contornos normais, identificando-se pequenas lesões císticas esparsamente distribuídas pelo lobo D, associada a grande lesão cística dominante na transição dos lobos D e E medindo cerca de 11,5 x 9,5 cm; cisto cortical D. »» Ressonância Nuclear Magnética de abdome (31/07/09): Volumosa formação cística de contornos regulares e bem definido, com epicentro ocupando o lobo E e o segmento VIII do fígado determinando efeito expansivo por deslocar estruturas adjacentes, de modo expressivo o diafragma, que se encontra abaulado superiormente. A referida lesão cística mede 16 x 17,9 x 13,3 cm (craniocaudal x transversal x antero – posterior). »» Ecocardiograma Transtorácico (27/07/09): importante compressão do átrio direito devido a presença de imagem ecodensa sugestiva de cisto hepático. »» Ecocardiograma transesofágico (28/08/09): massa extrínseca comprimindo átrio direito e veia cava inferior.

OS AUTORES Inácio Carlos Murta Jr. Residente do primeiro ano de Cardiologia HBDF Dr. José Carlos Quináglia Preceptor da Residência de Cardiologia e orientador do trabalho Dr. Tamer Najar Seixas Coordenador do Programa de Residência de Cardiologia do HBDF Dr. Osório Rangel Chefe da Unidade de Cardiologia do HBDF Dr. Roland Montenegro Cirurgião Geral

Conclusão Por se tratar de uma doença que pode evoluir com redução progressiva do retorno venoso e falência funcional do coração direito a paciente foi submetida a ressecção laparoscópica do cisto hepático. Após o procedimento houve completa remissão do edema dos membros inferiores e da hepatomegalia fazendo supor que o quadro era secundário a compressão de veia cava inferior e átrio direito pelo cisto hepático. número 02 - setembro de 2009

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Hands On

Infarto agudo do miocárdio com supra do segmento ST O AUTOR Lázaro Fernandes de Miranda Médico Cardiologista Coordenador de Cardiologia e fundador da Unidade de Dor Torácica do Hospital Santa Lúcia, IDC e Cardios

Antes denominado Infarto Subepicárdio ou Infarto com onda Q, constitui hoje cerca de 48 a 60% dos casos de infarto agudo do miocárdio. É causado pela obstrução completa da coronária culpada (figuras 1 e 2), razão pela qual urge a reperfusão imediata do respectivo vaso. Aqui “tempo é vida”: cada 10 minutos de retardo, representam 120 dias de vida perdidos(1).

Figura 1 Placa rota, com trombo ocluindo 100% da luz coronariana

Figura 2 ECG com supra de ST em região inferior, com imagem em espelho em D1, aVL e V1-V3

O seu tratamento diferencia-se da angina instável e do infarto sem supra de ST pela necessidade de abrir precoce e imediatamente a coronária agudamente ocluída, seja por meio de uma angioplastia com stent ou com o emprego de substâncias fibrinolíticas. Já no infarto Sem Supra de ST e na angina instável, estão contraindicados os trombolíticos, assim como a coronariografia, a depender da classificação de risco (baixo, intermediário ou alto), resultará em maiores benefícios, se realizada após 6 a 72 horas, com o paciente já estabilizado (TIMACS).

Bloqueadores IIb/IIIa serão necessários em casos selecionados.

Os objetivos do tratamento do Infarto

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Agudo do Miocárdio serão sempre: »» Analgesia/tranquilização; »» Aumentar a oferta de O2 e reduzir o seu consumo em nível do miocárdio; »» Restabelecimento/ampliação do fluxo coronário; »» Alcançar fluxo miocárdico TIMI-3; »» Manter a patência coronária; »» Proteção celular, preservando miocárdio; »» Manuseio das arritmias cardíacas; »» Mortalidade líquida mínima (5-10%).

Este mesmo tratamento estará na dependência dos recursos oferecidos pela unidade hospitalar de atendimento: há laboratório de hemodinâmica disponível?

Qual o tempo para transportar o paciente até um laboratório de hemodinâmica?

Entretanto, os procedimentos iniciais ou gerais devem ser padronizados, rápidos e bem concatenados sob a denominação MONACHEB, onde M=morfina, O=oxigênio, N=nitrato, A=aspirina, C=clopidogrel, H=heparina, E=estatina, B=beta-bloqueador, com reavaliações e estratificações frequentes (TIMI risk score).

Se por questões logísticas, se impuser o emprego de trombolíticos, realize previamente o “checklist” das suas contraindicações. Tenha em mente que para idosos acima de 70 anos, a estreptoquinase é o fibrinolítico mais seguro, pela menor propensão em causar hemorragia intracraniana. Indivíduos mais jovens receberão tenecteplase.

Atenção ao remodelamento ventricular pós-infarto que se inicia já nas primeiras 24 horas, ocasião em que deverão ser prescritos inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou bloqueadores do receptor de angiotensina II (BRA), prevenindo possível disfunção ventricular.

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Algoritmo para TTT Extra-hospitalar

IAMC/SST ou BRE novo Monacheβ Sim

Δt < 12h?

Não

ATC primária(*) (1a opção)

Isquemia recorrente?

Angina refratária?

Choque cardiogênico?

Instabilidade elétrica?

PA < 90’

PA > 90’ < 70a Fibrólise com TNK

Reperfusão?

SIM TIMI (0,1,2)

Não

Sim

Não

ATC facilitada TIMI 3

ATC resgate

UTI Cardiológica Terapia Adjuvante

(*) Administrar Clopidrogel de imediato

Algoritmo para TTT Intra-hospitalar

Se HDN indisponível ou Transporte > 1h

Trombolítico (PA < 30’) UCO

IAM supra ST ou BRE novo <12 horas

IAM supra ST ou BRE novo > 12 horas

Monacheβ

Estratificação de risco

Cine de urgência: Reperfusão p/ ICP ou CRM (PA < 90’)

1. GREAT study, Rowiss, JM, JACC 1997;30:1181-86 2. III Diretriz sobre o Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio, da SBC

Cineangioc.

TClínico/ICP/CRM

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Experiências Capitais

UTI: trabalho intensivo MATÉRIA DE Bruno Laganà

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O Dr. Marcelo Maia é um profissional dedicado. Mesmo quem não o conhece poderia afirmar isso só ao saber que ele trabalha no Centro de Terapia Intensiva do Hospital Santa Luzia, um dos maiores e mais importantes centros médicos de Brasília. Na verdade, trabalhar em UTI é um desafio para qualquer médico.

Hoje, um médico que se forma dificilmente vai optar pela residência médica em terapia intensiva como sua especialidade. O Dr. Marcelo mesmo é quem explica: “Há uma formação ainda muito pequena de profissionais especialistas em terapia intensiva. É uma especialização cuja prática é muito desgastante.”

Ainda de acordo com ele, “a remuneração é pouco vantajosa quando comparada à de outra especialização não tão desgastante”. O ganho de um profissional com atendimento exclusivo em consultório pode até ser menor, mas um intensivista normalmente trabalha por 12 horas ininterruptas. “Dessa maneira, o médico acaba optando por se desgastar menos”, pontua.

Quando o profissional se forma e vai procurar se especializar, ele acaba optando por uma situação mais confortável em que não vá precisar trabalhar aos finais de semana e à noite ou possa atender somente em um consultório ou mesmo almoçar em casa. “O médico intensivista raramente tem tais opções, pois o trabalho é de segunda a segunda, seja de dia ou à noite”, conta.

O próprio Dr. Marcelo não tinha escolhido a terapia intensiva como sua primeira opção e pode-se dizer que tenha sido o destino que o trouxe para o ramo.

Ele cursou a faculdade de Medicina na Universidade Federal de Juiz de Fora (MG), em 1986. Em 1991, foi para São Paulo fazer residência na Santa Casa.

Lá acabou seguindo o caminho de cirurgia de traumas e, depois, cardiovascular.

Para complementar sua renda, optou pela terapia intensiva.

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“Na época em que eu comecei a fazer UTI, o médico-chefe me disse que, se eu soubesse entubar, passar um cateter e drenar um tórax, eu já poderia trabalhar na UTI”, lembra o Dr. Marcelo. “Hoje, há uma preocupação muito grande dentro da Associação de Medicina Intensiva Brasileira para que o Brasil tenha médicos especialistas em Terapia Intensiva trabalhando nas UTIs do país”, explica.

O que era inicialmente um trabalho alternativo acabou virando obstinação.

Ele passou em concurso público para trabalhar no Hospital Brigadeiro e se tornou médico do estado de São Paulo.

Acabou trabalhando em diversas UTIs na cidade, como nos hospitais Samaritano, Santa Isabel, Beneficiência Portuguesa, Adventista e Cristo Rei. A luta para que os hospitais tenham profissionais de terapia intensiva é hoje um dos grandes desafios da área. A realidade é que, atualmente, as UTIs correspondem a mais de 50% do ganho de um hospital da rede privada. Historicamente, 47% das UTIs têm apenas um especialista titulado. “Os profissionais habilitados ainda são em um número muito pequeno”, lamenta o Dr. Marcelo.

Além desses problemas, existem outros. O maior deles é chamado de “burnout”, caracterizado pela exaustão emocional causada pelo trabalho. O Dr. Marcelo explica que “o profissional, por trabalhar em um ambiente totalmente fechado, perde a noção do dia e da noite e está sempre trabalhando com uma situação de pacientes em alto risco, o que já é estressante”.

“Quem trabalha com terapia intensiva só entra nesse ramo porque realmente gosta, porque está obstinado com isso”, explica o Dr. Marcelo. E prossegue.

“A vontade de recuperar pacientes críticos tem que superar a sua vontade, por exemplo, de aproveitar um feriado. Com o tempo, você acaba se acostumando, mas, no começo, é muito difícil. Quando

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Dr. Marcelo Maia Trabalho sem folga na UTI de um grande hospital

eu comecei na terapia intensiva, me disseram que eu estaria de plantão logo no carnaval. Eu não acreditei, fiquei meio chateado, mas não podia fazer nada.

Depois de um tempo, você já não sabe mais quando é carnaval, Natal ou qualquer festa, pois perde esse conceito”.

O trabalho na UTI do Santa Luzia Em 1998, o Dr. Marcelo mudou-se para Brasília, convidado a trabalhar junto à terapia intensiva e ao setor de cirurgia cardiovascular do hospital Inacor. Por volta de 2000, foi trabalhar na terapia intensiva do Santa Luzia e, em 2003, passou a coordenar o CTI para pacientes adultos.

“No início, eram em torno de 12 a 15 leitos de UTI e funcionava em uma unidade única. O hospital, nessa época, não tinha um foco centrado em terapia intensiva”, conta. Com o tempo, houve uma mudança de foco e o investimento na área foi aumentando. “Conseguimos implantar a primeira unidade de trombólise química para pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico no Brasil, e vivíamos com nossa capacidade no máximo”, lembra o Dr. Marcelo.

Hoje, o Centro de Terapia Intensiva para pacientes adultos do Hospital Santa Luzia conta com 40 leitos, divididos em três unidades: Unidade I (para pacientes de alto risco), Unidade II (com pacientes número 02 - setembro de 2009

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Arco - Arquivos Centro-Oeste de Cardiologia menos graves) e Unidade Cirúrgica (em recuperação). A taxa de ocupação gira em torno de 80%. “Trabalhamos com picos de internação bastante elevados. Em agosto de 2009, foram internados 163 pacientes na UTI, um recorde, pois nossa média histórica é de 120 pacientes”, conta o Dr. Marcelo.

A rotina do coordenador de uma UTI O Dr. Marcelo chega cedo ao hospital. A primeira coisa que faz é conversar com a equipe da noite anterior sobre o plantão. O médico responsável passa os casos e discutem o que ocorreu no período noturno. “É nesse momento que ficamos sabendo quais foram as alterações nos pacientes”, conta. Depois, é o momento de realizar a prescrição médica e começar a redigir o boletim médico.

“Esse é o documento que fica disponível para a família acompanhar o progresso dos pacientes”, explica.

Um ponto interessante que foi implantado recentemente é a visita multidisciplinar. De segunda a sexta, as equipes relacionadas aos pacientes críticos visitam os leitos para avaliá-los. “Temos a comissão de infecção hospitalar, o pessoal da farmácia, da bioquímica, as enfermeiras de plantão, os médicos de plantão, fisioterapeutas, profissionais da fonoaudiologia, nutrição, entre outros. À tarde também há a visita da psicologia”, relata o Dr. Marcelo.

De acordo com ele, esse procedimento reduz a incidência de erros e o absenteísmo. “Às vezes você deixa de ver alguma coisa e essas visitas servem para que isso não aconteça, porque estes sistemas de checagens múltiplas facilitam a visualização de erros”, completa.

Ainda para que não haja falhas, as UTIs trabalham com um sistema chamado de “double check”, no qual são realizadas rechecagens. Com todo esse cuidado, a mortalidade do CTI é menor que 10%. “Usamos indicadores que, dentro de um sistema computadorizado, geram um valor relativo ao potencial de gravidade dos pacientes. Dessa maneira, sabemos quais são os pacientes mais graves

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e de que maneira devemos nos comportar em relação a eles. Em cima dos resultados prospectivos, realizamos uma avaliação retrospectiva, visando a melhora do trabalho de assistência”, explica.

O relacionamento com os familiares Quem já teve ou tem um parente internado em UTI sabe que a situação não é fácil. Regras e mais regras são necessárias para o bom funcionamento da unidade, mas, em um momento assim, o que se quer é estar perto do ente querido. Para que a situação seja um pouco menos dolorosa para a família, a cada dia os hospitais têm criado soluções para trazer mais conforto a todos.

Uma sala específica, denominada “Sala de Comunicados, foi criada para que se possa conversar mais tranquilamente com a família, em vez de no meio da UTI, que é um lugar extremamente movimentado e que exige diversos cuidados. “Por que eu conversaria com a família dentro da unidade, na frente de outras pessoas, com ruído ao redor? A privacidade fica totalmente invadida”, diz o Dr. Marcelo. Nessas salas, são realizadas as passagens de informação sobre o caso clínico dos pacientes para a família.

“A reunião com familiares neste ambiente privativo nos permite entender a visão dos familiares com orientações especificas sobre a situação de cada paciente.

Mas, por outro lado, cria-se um perfil de intimidade com compartilhamento dos sentimentos, o que reduz a angústia em relação à doença do paciente e o modo como evolui”, pondera.

O Dr. Marcelo também lembra sobre a postura a ser adotada nas conversas.

“Quando um médico vai falar com a família, seja uma esposa, um filho ou filha, a orientação é para que ele se coloque um pouco no lugar daquele familiar. É importante passar uma informação muito concisa e clara, sem termos técnicos, pois as pessoas podem sair sem compreender o real significado da presença de seu familiar dentro da Unidade e seu potencial de recuperação as atividades habituais que é o objetivo primordial da Unidade.”

Entrevista

Cardiologia do Centro-Oeste: Luiz Cesar Nazário Scala O ENTREVISTADO

Qual a importância do Centro-Oeste na Cardiologia do Brasil?

A região Centro-Oeste ocupa extensa área geográfica, inclui a capital brasileira, concentra um contingente de excelentes cardiologistas e vive um processo acelerado de desenvolvimento econômico. Em 2008, apenas Mato Grosso contribuiu com R$7bi para o superávit da balança comercial brasileira, fato estratégico para redução dos efeitos da atual crise econômica global, minimizada pelos excelentes resultados do agronegócio. Temos excelentes escolas médicas, programas de pós-graduação, pesquisadores e especialistas, além de recebermos um significativo afluxo de cardiologistas de outros estados e praticarmos uma cardiologia em nível de excelência.

Em nível de graduação, das seis melhores Faculdades de Medicina brasileiras avaliadas em 2008, três são do Centro-

Oeste, ocupando o seu topo a Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Federal de Mato Grosso, em Cuiabá.

Os brilhantes pesquisadores goianos liderados pelo Dr. Anis Rassi, recentemente homenageados durante o último Congresso Goiano de Cardiologia, deram continuidade à genialidade de Carlos Chagas cuja endemia, que leva seu nome, foi motivo de celebração nesse evento. Sem dúvida, a cardiologia brasileira poderá dar um salto de qualidade se houver estímulo ao desenvolvimento da cardiologia regional onde o Centro-Oeste tem muito a contribuir neste cenário. Pautar este assunto em reuniões nacionais é um marco indispensável para compreender as novas relações políticas em um país que cresce também a partir do centro, fato que o visionário JK percebeu há mais de 50 anos ao transferir a capital federal para o Centro-Oeste.

Atual presidente da SBC-CO, o paulistano Luiz César Nazário Scala formou-se em Medicina pela Universidade de Lisboa (1974) e fez residência em Clínica Médica pelos Hospitais Civis daquele país.

Possui especializações em Saúde Pública e Clínica das Doenças Tropicais, ambas pelo Instituto de Higiene e Medicina Tropical de Lisboa); Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), Associação Médica Brasileira e Instituto de Pós-Graduação Carlos Chagas; e Ecocardiografia pela SBC. Mestre em Cardiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro, foi diretor da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Federal do Mato Grosso (UFMT) e foi Diretor Científico da SBC/MT. Além disso, é professor adjunto do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Ciências Médicas e professor do Instituto de Saúde Coletiva da UFMT. Nesta entrevista, o Dr. Scala fala sobre a importância da região Centro-Oeste para a Cardiologia no Brasil e comenta suas realizações como presidente da SBC-CO.

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Arco - Arquivos Centro-Oeste de Cardiologia

X Congresso CentroOeste de Cardiologia Realizado em Cuiabá (MT) entre os dias 28 e 30 de maio de 2009, recebeu mais de XXX participantes, entre profissionais e estudantes.

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Qual a importância da existência das macrorregionais da SBC Norte-Nordeste e Centro-Oeste?

Sob o ponto de vista geopolítico, a macrorregião Centro-Oeste constitui-se atualmente em um dos principais pólos do desenvolvimento sustentável em nível global na agenda da comunidade internacional. Em nossa esfera, é atribuição de uma diretoria perceber as desigualdades regionais e procurar reduzilas. Um programa de metas apoiado em ações objetivas de desenvolvimento regional no plano científico, institucional e assistencial poderá proporcionar um avanço suplementar à cardiologia nacional. Ações integradas entre as diretorias de Promoção de Saúde Cardiovascular (Funcor), Qualidade Assistencial e Relações Governamentais poderão mudar significativamente o panorama da saúde cardiovascular regional. Assim, os cursos de reciclagem da SBC poderiam ser realizados em todas as capitais em ordem à participação de um grande contingente de médicos e multiplicação de especialistas. Similarmente, as Estaduais deveriam descentralizar e interiorizar marcadamente suas ações com programas de educação continuada, através de convênios com universidades, secretarias estaduais e municipais de saúde, a exemplo do extraordinário “Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus” coordenado pelo Dr. Carlos Alberto Machado no início desta década.

No domínio da “Saúde e Meio Ambiente”, considerando que só o homem saudável é capaz de preservar o meio ambiente, defendo a tese de que é possível avançar no resgate da imensa dívida em saúde nesta macrorregião brasileira, através da obtenção de financiamentos de “Projetos de Saúde apoiados em Metas de Desenvolvimento Sustentável”. Cidades da região amazônica poderiam ser contempladas com recursos para programas de saúde ou construção de hospitais, fundamentados em metas de desenvolvimento sustentável. Algo como “cotas de carbono para a

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área da saúde” financiadas por países da Europa do Norte (Suécia, Dinamarca, Noruega, Finlândia) ou outros.

Como está sendo sua experiência como presidente da SBC-CO? Considero que cumprimos nossas missões básicas: realizamos um Congresso Centro-Oeste de elevado nível científico e com maciça participação, agregamos mais cardiologistas e intensificamos a educação continuada, além de lançar a revista “Arco”. A presidência é um foro privilegiado que permitiu avaliar as relações multilaterais entre a SBC e suas regionais e estaduais. Esta análise foi facilitada pelas reuniões conjuntas das Diretorias em nível nacional, realizadas regularmente pela excepcional gestão do Dr. Chagas e demais membros.

Avançamos muito no plano internacional, mas acredito que ainda há muito a fazer para fortalecer o regional. As regionais SBC Centro-Oeste (CO) e NorteNordeste (NNE) têm a vocação intrínseca de verdadeiras “Agências de Fomento Regionais”, em condições de contribuir, de forma mais ágil, para o desenvolvimento da cardiologia nacional através de novas relações multilaterais.

Que dificuldades o senhor enfrentou?

Sem dúvida, de ordem financeira e também política. A atuação compromissada de uma sociedade científica envolve custos e, a SBC não contempla suas regionais CO e NNE com recursos financeiros regulares. Estamos diante de um paradoxo que é o fato de uma regional existir estatutariamente e não dispor de recursos. Nada contra a SBC aplicar um milhão de reais para climatizar o Centro de Eventos em Salvador, local do último Congresso de Cardiologia. Porém foge a nossa compreensão o fato da SBC negar recursos regulares às suas Regionais, sob a alegação de “duplo repasse” e destas regiões já serem contempladas através de suas estaduais. É um equívoco de natureza política que, na prática, coloca suas regionais em segundo plano, fato que, espero, seja corrigido pela futu-

Arco - Arquivos Centro-Oeste de Cardiologia ra gestão. Contribuições financeiras episódicas, como a que recebemos para o nosso congresso, devido às excelentes relações com o atual Presidente, não é solução para um desenvolvimento estável. Também não é adequado obter suporte financeiro através de Congressos para garantir as funções regulares de uma Regional, como subsidiar a continuidade desta revista. Lucro não é o objetivo principal de um evento científico, mas este foi o caminho que encontramos para estabilizar financeiramente nossa Regional nesta gestão.

O que o senhor orgulha de ter feito e o que gostaria de ter realizado?

Sem dúvida, a revista “Arco” constituiu-se em uma das mais importantes realizações desta gestão, graças ao talento e ao dinamismo do nosso Diretor de Publicações e Editor, Geniberto Campos. Conseguimos resgatar um periódico que possibilitará estender e aprofundar o diálogo regional e nacional nos domínios científico, assistencial e político. Novamente, como manter a regularidade e indexar um periódico de uma Sociedade sem recursos?

Realizamos, em junho de 2008, em Cuiabá e no Pantanal, com o apoio do Departamento de Hipertensão Arterial (DHA), um evento internacional de alto nível, o “I Simpósio Luso-Brasileiro de Hipertensão Arterial”, sob o tema “Hipertensão de Difícil Controle”. Em pleno Pantanal, em um Centro de Convenções ao nível das grandes capitais, reunimos nomes de elevada expressão do Brasil e de Portugal em um evento de elevado nível científico. Alguns desdobramentos deste evento foram: o livro “Hipertensão de Difícil Controle”, editado em 2008 pelo DHA; o “Simpósio SOCESP”, sob o mesmo tema e formato, realizado em junho último em Campos do Jordão; uma edição especial da Revista Brasileira de Hipertensão (4.000 exemplares, no prelo); além do “II Simpósio Luso-Brasileiro de Hipertensão Arterial” a ser realizado em Pernambuco em abril de 2010. Em 2008 o Dr. Carlos Perdigão,

presidente de honra do “I Simpósio LusoBrasileiro”, convidou quatro integrantes do DHA a compor o conselho editorial da “Revista Factores de Risco”, da Sociedade Portuguesa de Cardiologia, contribuindo para ampliar as relações internacionais nesta área do conhecimento. Veja que, curiosamente, o DHA sediado na região Sudeste, em parceria com a SBC-CO, revelou que simpósios temáticos regionais são fórmulas de sucesso.

Cabe uma especial referência e reconhecimento ao Dr. Osvaldo Passarelli, presidente do DHA, um dos grandes protagonistas deste produtivo ciclo da cardiologia brasileira gerado em pleno pantanal.

Outro evento recentemente realizado foi o “X Congresso Centro-Oeste de Cardiologia”, com a presença de 500 participantes, 70 palestrantes, dirigentes nacionais e regionais. Este Congresso, sob o tema “Panorama da Saúde Cardiovascular na região Centro-Oeste”, possibilitou refletir sobre os principais aspectos epidemiológicos das doenças cardiovasculares nesta região e abordar os principais aspectos das novas técnicas e práticas em Cardiologia, além de um forte conteúdo sobre qualidade assistencial. A SBC-CO patrocinou a participação, sem ônus, de 140 clínicos gerais, reforçando a função de oferecer à rede pública educação continuada de qualidade, outra marca desta gestão. Em parceria com a SBC-DF, incentivamos a realização do “II Curso de Reciclagem da Região CentroOeste”, organizado de forma competente pelo Dr. Daniel França Vasconcelos, e apoiamos o importante “XVIII Congresso Goiano de Cardiologia”, ambos em agosto último, sob a presidência do Dr. Sérgio Baiocchi Carneiro. Em relação ao que gostaríamos de ter realizado acredito que ficamos aquém das necessidades quanto ao fluxo de informações aos associados dos quatro estados, que demandará uma ampla reestruturação de nosso site.

Quais suas expectativas quanto ao seu sucessor na presidência da SBC-CO? Tive a honra de suceder ilustres colegas e, igualmente, terei a honra de contar número 02 - setembro de 2009

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Arco - Arquivos Centro-Oeste de Cardiologia com o eminente cardiologista do Distrito Federal Dr. Lázaro de Miranda como meu sucessor. Sua exemplar experiência associativa dispensa qualquer tipo de recomendação. Durante esta entrevista, formulei diversas proposições de caráter político, administrativo, científico e assistencial em prol de nossa regional e da SBC. Esperamos que brevemente, durante sua administração, possamos regularizar o financiamento, consolidar a união em torno dos objetivos maiores de nossa Sociedade e caminhar firmemente para indexar a revista “Arco”.

Intergração de Minas Gerais à SBC-CO Se a integração for aprovada na próxima AGAD, em 2010, será criada uma nova macrorregião, chamada Brasil Central.

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Como o senhor vê o processo de escolha do Presidente-futuro da SBC e a implantação da AGAD? Lembro que após quase 10 anos em Lisboa retornei ao Brasil em 1977 e, imediatamente, tornei-me sócio da SBC. Exerci a cardiologia no Rio de Janeiro até 1981 (UFRJ) e em São Paulo de 1987 a 1992 (UNIFESP). Como observador e participante privilegiado, sucessivamente no Sudeste e Centro-Oeste por mais de três décadas, gostaria de responder estas questões de uma forma propositiva. O processo que contempla a escolha do Presidente-futuro de nossa entidade ao opor o Centro-Oeste ao Sul, e o Norte ao Nordeste, promove um desgastante equívoco que muito ultrapassa as questões de uma sucessão altamente competitiva. Entendo que as relações Norte/Sul, isto é, Norte-Nordeste-CentroOeste/Sul-Sudeste, precisam ser reformuladas sob novos critérios, mais agregadores, menos excludentes e sem paixões regionais. Diversos cenários existem sob esta ótica. Temos um exemplo de sucesso e consenso quanto à organização dos Congressos da SBC, modelo que precisa ser encontrado para a escolha do Presidente-futuro. As normas atuais promovem a exclusão de muitos estados do processo sucessório, gerando profunda e latente insatisfação de um significativo contingente de associados os quais, insuficientemente representados, não encontram caminhos para uma participação mais efetiva. Os elevados

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sentimentos de orgulho face ao crescimento e avanços da SBC contrastam com o conflito entre suas regiões, através do qual todos perdemos. Com a implantação das AGADs a SBC perdeu um importante foro de reflexão e de coesão entre os seus associados em nível nacional, as Assembléias Gerais. A hegemonia conferida às regiões Sul-Sudeste, através de expressivo número de delegados, não é unanimidade nacional.

Podemos garantir o contínuo desenvolvimento do elevado nível científico de nossa Sociedade, nosso principal capital, com destaque ao Sudeste, respeitando-se também o grande contingente destes associados, através de relações políticas mais equilibradas entre seus Estados. Uma forma de ultrapassar este impasse seria a implantação de uma “Câmara Alta”, em nível hierárquico superior à AGAD, presidida pelo Presidente da SBC, com representação estadual similar ao Senado em relação à Câmara Federal. Algumas questões podem ser formuladas neste contexto. O atual modelo é a melhor estratégia do desenvolvimento global da cardiologia nacional?

Relações políticas mais equilibradas não seriam mais adequadas para um novo salto de qualidade? Acredito que a reflexão acerca destas questões poderá conduzir a uma verdadeira “Reforma Eleitoral e Organizacional” de grande alcance. Seria mais um desafio a ser vencido pela nossa Sociedade segundo critérios de ética, democracia, respeito à pluralidade e à organização federativa da SBC. O que se pode esperar da integração de Minas Gerais à regional Centro-Oeste?

Um dos motivos desta integração foi contribuir para o fortalecimento científico e associativo de nossas Sociedades, além de relações políticas mais equilibradas no plano nacional. Conforme justificamos em relação à mudança estatutária, a criação da região Brasil Central, incorporando os quatro estados da região Centro-Oeste e o estado de Minas Gerais, fundamenta-se na continuidade

Arco - Arquivos Centro-Oeste de Cardiologia territorial, na proximidade geográfica entre os mesmos e, principalmente em similaridades científico-sócio-culturais de seus povos. Além de proporcionar uma distribuição mais equilibrada do número de associados nas quatro macrorregiões, esta proposta não contempla prejuízos a nenhuma outra macrorregião, tornando esta distribuição politicamente mais justa. No entanto, este movimento de integração, iniciado em relação aos critérios de reorganização geográfica para a escolha do Presidente-futuro, não foi votado pela última AGAD, em Salvador, em setembro. Alguns equívocos quanto à formulação e encaminhamento das propostas, absolutamente involuntários à atuação de nossa delegação, motivaram sua retirada da pauta, cuja aprovação parecia consensual. Porém, se refletirmos de uma forma mais abrangente sobre estas questões, verificamos que alguns aspectos se inserem no domínio de uma reforma eleitoral mais abrangente.

Uma vez que esta proposta manifesta o desejo da SBC Centro-Oeste e de cinco Sociedades Estaduais (MT, DF, MS, GO e MG), esta proposição deverá retornar à apreciação e votação da próxima AGAD, em 2010.

A medicina cardiovascular evoluiu muito nas últimas décadas, com aplicação de tecnologias para diagnóstico e tratamento das DCV. Que benefícios e problemas essa evolução traz para o médico? E que avanços merecem maior destaque?

O constante progresso tecnológico foi sempre fonte de crise no setor saúde, ao contrapor elevados custos às limitações de ampla cobertura da população.

A saúde, um bem de caráter público, é limitada pelos interesses gerados pela acumulação do capital privado em todos os setores da economia. Apenas a minoria da população brasileira dispõe de seguro-saúde, também com limitações de acesso a muitos procedimentos tecnológicos. Vivenciamos esta contradição diariamente em nossa prática clínica, em especial no setor público onde os recursos são escassos. Aqui reside o principal

problema para nós médicos, pois sabemos utilizar as modernas técnicas, conhecemos seus benefícios, porém não podemos aplicá-las sem restrições ao conjunto da população. Examinemos, por exemplo a questão dos stents farmacológicos, um significativo avanço tecnológico às custas de um grande aumento no custo do tratamento. O dilema que o SUS enfrenta é compatibilizar a restrição de recursos com a necessidade de incorporar novas tecnologias cardiovasculares, conflito que tem despertado o interesse da comunidade acadêmica. São necessárias novas áreas de conhecimento que possam auxiliar na difícil tarefa de tomar decisões em ambiente de escassez de recursos. A avaliação de uma nova tecnologia, a ser incorporada por um sistema de saúde público ou privado, deve se apoiar na revisão criteriosa da literatura disponível, considerando aspectos éticos, de equidade, efetividade, análise econômica, e impacto no sistema de saúde. A discussão sobre a incorporação de novas tecnologias no SUS é uma oportunidade para a SBC, através de seus Departamentos, Diretorias de Qualidade Assistencial e Relações Governamentais, fomentar o desenvolvimento de métodos que auxiliem na formulação de políticas de saúde cardiovascular no complexo processo de decisão, segundo critérios de custo-benefício para a sociedade, sua financiadora.

Avançamos muito no plano internacional, mas acredito que ainda há muito a fazer para fortalecer o regional.

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Quanto à questão dos maiores avanços da medicina cardiovascular nas últimas décadas, considero que estão no campo do ultrassom cardiovascular, da cardiologia intervencionista e seus dispositivos implantáveis (marca-passos, stents), da moderna epidemiologia (medicina baseada em evidências), além de número 02 - setembro de 2009

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Arco - Arquivos Centro-Oeste de Cardiologia uma área extremamente promissora, a terapia celular.

Indústria farmacêutica O mercado farmacêutico mundial deve movimentar US$ 1,3 trilhão até 2020, o que dobrará o valor movimentado hoje. A perspectiva deve-se à crescente demanda por medicamentos e tratamentos preventivos.

Fonte: Folha Online

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Como o senhor vê a relação entre a pesquisa médica e o interesse mercadológico da indústria farmacêutica? É inegável o fato de que a relação existente entre a indústria farmacêutica (IF) e medicina, seja de natureza terapêutica, propedêutica ou afim, é importante para o avanço da própria ciência médica. A história da medicina documenta inúmeras pesquisas sérias, metodologicamente corretas, patrocinadas pela IF. Sem o poder econômico da mesma, alguns grandes estudos jamais teriam deixado a condição de projetos de pesquisa.

A IF é uma das quatro maiores do mundo, juntamente com a indústria da guerra, do petróleo e da informática. Estudo financiado pela Comissão Européia de Saúde Pública demonstrou que, apenas em 2005 na Europa, a IF gastou em marketing 133 bilhões de dólares, quantia duas vezes maior do que as destinadas, pelos mesmos laboratórios, a pesquisas para o desenvolvimento de novas drogas. Nos EUA, a maioria das grandes pesquisas biomédicas são financiadas pela IF, cujo orçamento ultrapassa os recursos aplicados em pesquisa pelo NIH, o Serviço Nacional de Saúde americano. Portanto, estamos diantede interesses da ordem de bilhões de dólares.

Gostaria de destacar quatro aspectos nas relações entre IF e os médicos: 1) a prescrição médica é influenciada por propaganda intensa, às vezes parcialmente científica e distorcida; 2) alguns resultados de pesquisas de fármacos, quando negativos, nem sempre são divulgados; 3) nem sempre os membros de uma sociedade científica possuem informações suficientes para exercer um espírito crítico e científico quanto ao uso de novos medicamentos; 4) estes, muitas vezes de custo maior, nem sempre são mais efetivos, isto é, nem sempre os mais novos são os melhores. Portanto as relações entre marketing e educação continuada ou entre sociedades científicas e seus profissionais e a indústria devem

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ser marcadas por uma premissa básica, a transparência. Neste cenário ganha especial relevância a atuação da SBC em promover atividades de educação médica continuada, onde a conduta ética dos formadores de opinião é fundamental para a orientação de seus membros.

E o que acha da relação atual entre médicos, indústria farmacêutica e a Anvisa?

Coincidentemente, tive a oportunidade de participar de um “pinga fogo” sobre este assunto durante o último congresso brasileiro em Salvador. Considerei um imenso equívoco a Anvisa, órgão do Ministério da Saúde, estabelecer normas de forma unilateral, sem a participação dos demais protagonistas desta relação: as sociedades médicas a IF ou de equipamentos. Como disse anteriormente, para se ultrapassar os eventuais conflitos de interesse entre a IF e os médicos, a transparência e o comportamento ético de todos os participantes devem ser as regras. A American Psychiatric Association (APA) em resposta à crescente preocupação pública quanto aos conflitos de interesse entre a profissão médica e a IF, desenvolveu um conjunto de esboços de diretrizes para ajudar a direcionar os psiquiatras nas suas relações com a indústria. Considerando que as sociedades médicas não mantêm relações de total independência com a IF, estas diretrizes devem fundamentadas em bases éticas mais coerentes e socialmente mais justas. Assim, os investimentos diretos ou indiretos da IF devem ser destinados diretamente às instituições ou sociedades científicas, ao invés da pessoa física do médico. Para reduzir os conflitos de interesse temos que estabelecer os limites da participação da IF nas atividades de educação continuada. Um caminho é diversificar suas fontes de financiamento: órgãos governamentais, sociedades científicas e os próprios médicos devem contribuir. Estas relações não devem ser normatizadas somente pela Anvia, mas também ser compartilhadas com as sociedades científicas, as entidades representativas da indústria e

Arco - Arquivos Centro-Oeste de Cardiologia o Conar. Ao final da minha participação no “pinga fogo” sobre este assunto propus a edição das “Diretrizes sobre as relações entre a classe médica e a indústria Farmacêutica”, com a participação de diversas entidades médicas, sugestão aceita pelo coordenador do simpósio Dr. Emílio Zilli e prontamente encaminhada à Diretoria da SBC. Qual a sua perspectiva sobre o atendimento cardiológico no SUS? O que está certo e o que está errado? Quão longe de um sistema ideal nós estamos?

Inicialmente, é necessário lembrar o caráter universal do SUS, concebido a partir da inclusão da saúde no campo dos direitos humanos, e o amplo acesso aos serviços de saúde no campo dos direitos sociais. Se considerarmos a heterogeneidade dos serviços de saúde pública brasileiros, temos que reconhecer que coexistem serviços de excelente qualidade, geralmente nas capitais ou em cidades das regiões sul-sudeste, que atendem aos princípios básicos do SUS, ao lado de serviços de péssima qualidade, que estão na maioria das cidades brasileiras, inclusive as grandes capitais. Permita-me retroceder a outubro de 1979, quando um importante documento foi apresentado à Câmara Federal, denominado “A questão democrática na área da saúde”. Este relatório chamou a atenção para a crise da medicina brasileira, então caracterizada por uma política de escassos recursos em saúde pública, privatizante, hospitalar, curativa, tecnologicamente limitada, incapaz de atender às necessidades de saúde da população. Através de um conjunto de análises e proposições críticas a esta crise, propôs-se a criação de um Sistema Único de Saúde, o SUS, público, mais popular do que estatizante, como forma de concretizar os princípios democráticos do direito universal à saúde. Em 1986, realizoue a “X Conferência Nacional de Saúde” onde se definiram as bases conceituais e organizacionais deste Sistema Único de Saúde, posteriormente aprovado pela Assembleia Constituinte de 1988.

O dilema que o SUS enfrenta é compatibilizar a restrição de recursos com a necessidade de incorporar novas tecnologias cardiovasculares

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Ao longo dos últimos 20 anos, o SUS passou por múltiplas distorções: acesso restrito, abrangência incompleta, serviços com predomínio do nível primário de atenção, atenção secundária precária, cuidados terciários escassos e de acesso restrito. Hoje, em Cuiabá, 600 pacientes aguardam cirurgia cardíaca pelo SUS, número reconhecido pelos próprios gestores de saúde. Portanto, temos graves carências regionais, substrato tecnológico insuficiente, demanda crescente e reprimida, insuficientes recursos financeiros, ausência de uma fonte regular de financiamento. Esta crise tem sido sistematicamente abordada pelo Prof. Adib Jatene, que, quando ministro, reconhecendo o insuficiente investimento per capita em saúde, aprovou a “CPMF da saúde”, lamentavelmente desviada para outras finalidades. Após 30 anos da publicação de “A questão democrática na área da saúde”, podemos perceber o quão longe estamos de um sistema ideal ao reconhecer que os problemas do SUS exibem um novo patamar de complexidade: financiamento, gestão, recursos humanos, insumos, acesso, qualidade de serviços, relação entre o público e o privado. Vemos que o conjunto destas questões transcende o plano da atuação médica individual, impedindo que os benefícios da moderna cardiologia estejam disponíveis à maioria dos usuários do SUS. É mais um desafio que chama a atenção para a responsabilidade social do conjunto da SBC, através das Diretoriais Estaduais de Qualidade Assistencial e Relações Governamentais e da atuação pessoal de nossos associados nos órgãos públicos ou privados. número 02 - setembro de 2009

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Resumos de Artigos Científicos Comparison of Time-Domain Short-Term Heart Interval Variability Analysis Using a Wrist-Worn Heart Rate Monitor and the Conventional Electrocardiogram Luiz Guilherme Grossi Porto, PED, MSc., PhD, Luiz F. Junqueira Jr., BSc, MD, MSc, PhD Laboratório Cardiovascular / Curso de Pós-graduação em Cardiologia, Área de Medicina Clínica e Ciências Médicas Universidade de Brasília, DF

Publicação original: PACE 2009; 32:43-51

Contexto: o monitor cardíaco de pulso não foi extensamente validado para a análise das variações das taxas cardíacas. O propósito desse estudo foi comparar a variação domínio do tempo nas séries de intervalos do coração (R-Ri) gravados pelo monitor Polar S810 (Polar Electro Oy, Kempele, Finland) e pelo eletrocardiograma convencional (ECG).

Métodos: verificou-se concordância entre os índices variáveis de R-Ri de 5 minutos gravados simultaneamente por ambos os aparelhos e processados por um único software, de 33 indivíduos com idade entre 18 e 42 anos, normais ou com diferentes condições clínicas, em decúbito dorsal e na posição vertical. As diferenças entre ECG menos o Polar foram quantificadas pela análise de Bland-Altman e testadas pelo teste de amostra única Wilcoxon.

Resultados: Em decúbito dorsal, o aparelho Polar superestima (P < 0.0001) o percentual absoluto e médio ou mediano do número (-2.00; -0.49%) e médio do R-Ri (-1.85 ms; -0.20%) e pNN50 (-2.20%; -8.68%) e subestima o desvio padrão (SDNN) (0.32 ms; 0.59%) (P=0.08; P=0.02) e a diferença do valor quadrático médio (RMSSD) (0.90 ms; 1.56%) (P=0.0008; P<0.0001). O coeficiente de variação (CV) mostrou diferença nula. Na posição vertical, as diferenças foram superestimadas pelo número (-2,61 intervalos; 0.64%) e média de R-Ri (-0.70 ms; -0.09%) e subestimadas por RMSSD (1.70 ms; 10.84%) (P < 0.0001 a <0.02). Os índices do desvio padrão, coeficiente de variação e pNN50 não mostraram diferenças (P=0.12 a 0.73) Conclusões: O monitor Polar 810 foi viável e confiável para gravar séries de intervalos R-Ri de curto prazo, mostrando consonância excelente com o ECG em prover os índices de domínio do tempo de intervalos variáveis do coração com diferenças funcionais não relevantes. O CV mostrou maior concordância em ambas as posições e o SDNN e pNN50 na posição vertical.

Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia: a Current Overview Luiz R Leite1, Benhur D Henz, Paula G Macedo, Simone N. Santos, José R. Barreto, André Zanatta1, Guilherme Fenelon, Fernando E.S, Cruz Filho

Grupo de Estudos em Arritmias Cardíacas/ Fibrilação Atrial Brasília DF 1

Publicação original: Future Cardiol. (2009) 5(2); 191-199

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A taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica ocorre em crianças saudáveis e jovens adultos, causando síncope e morte súbita cardíaca. É uma doença familiar, que afeta a mutação do novo gene em 50% dos casos. Pelo menos duas causas genéticas foram localizadas no cromossomo 1: mutação do receptor de rianodina e do gene calsequestrina. A apresentação do caso clássico é a síncope ocasionada por exercício e estresse emocional em crianças e adolescentes sem cardiopatia estrutural. A taquicardia ventricular polimórfica durante o teste com esteira ou depois de infusão de isoproterenol é o traço mais comum. As opções terapêuticas incluem betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio e, nos pacientes de alto risco, o uso do marca-passo é indicado. A estratificação de risco dessa doença é bastante difícil, uma vez que certos fatores de risco foram úteis em algumas séries, mas não em outras. Contudo, história familiar de morte súbita e sintomas iniciados em crianças muito novas são prognósticos importantes.

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