/Milledingartikel

Vad går att göra med glaskeramen IPS e.max™ glaskeram – den andra generationens glaskeram?

Percy Milleding, Odont Dr, Specialist i Oral Protetik Inledning Aldrig tidigare har vi haft tillgång till så väl utvecklade keramer och tekniker inom odontologin som nu. Flera orsaker finns men framför allt mer estetiskt medvetna och upplysta patienter, en ökad mångfald av estetiska och hållfasthetsmässigt mer pålitliga keramer, vidareutvecklade adhesiva fastsättningsmaterial och tekniker, samt sist men inte minst mer uppdaterade tandläkare.

De traditionellt sintrade dentala keramer som förekommer idag är inte nämnvärt starkare än förut.

Däremot har det tillkommit en grupp förstärkta keramer – glaskeramer - vilka hållfasthetsmässigt och produktionstekniskt ger mer tillförlitliga keramprodukter, verifierats i laboratoriemässiga och kliniska undersökningar. Keramiska material är dock, all utveckling till trots, alltjämt defektkänsliga. För estetiska keramer - dvs keramer utan förstärkande innerdel – är fastsättningens kvalitet den enskilt viktigaste faktorn för hållfastheten. Kan inte denna genomföras enligt välkända principer kan inte heller keramens hållfasthet säkras. Här finns inga kompromisser! Den sannolikt mest betydelsefulla fördelen med adhesivt förankrade keramer är möjligheten till begränsad avverkning av tandmaterial i samband med rekonstruktion av skadade tänder. Originaldelar sparas!

En kort materialintroduktion Den unika IPS e.max förstärkta glaskeramen är en materialgrupp som produceras genom datorstyrd frästeknik (IPS e.max CAD) alternativt genom pressgjutningsteknik (IPS e.max Press), vilka produktionsmetoder är säkrare än den traditionella sintringen i ugn. En sintrad keram utgörs till merparten av dentalt glas medan i glaskeramerna en varierande stor andel kristaller ingår i den inre uppbyggnaden. IPS e.max™ (Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) innehåller en stor andel litiumkristaller vars främsta uppgift är att öka hållfastheten och för att förbättra estetiken.

Tätpackade litiumkristaller i IPS e.max Press™. Man ser endast kristallerna – då glaset har etsats bort.

1.

Bild: Ivoclar Vivadent

Samtidigt minskar även ljusgenomsläppligheten vilket gör att keramen får en förhöjd opacitet (IPS e.max LT™ – Low Translucency). Genom att reducera kristallvolymen och öka kristallstorleken har en mer translucent IPS e.max™ keram introducerats (IPS e.max HT™ – High Translucency).

IPS e.max finns av många färger från ljusaste BLEACH till mest färgmättade A4, C3 och C4 samt i opacitetsnivåerna LT (lågtransluscent), MT (mediumtransluscent) och HT (högtransluscent).

När använda?

Dentala keramer har inte ett lika allsidigt användningsområde som metallbaserade konstruktioner. Å andra sidan kan dentala keramer användas i situationer där metallbaserade konstruktioner inte skulle fungera. Starka estetiska keramer har det inte varit gott om! Användning av IPS e.max som både vad avser böjhållfasthet och frakturseghet klart överstiger hittills använda estetiska keramer. Böjhållfastheten hos IPS e.max Press har uppmätts till 400 Mpa och hos IPS e.max CAD till 360 Mpa, att jämföras med första generationens glaskeramer maximalt uppnådda 150 Mpa. Bland annat detta möjliggör en vidgning av indikationsområdet för glaskeramen IPS e.max, som med fördel används som estetisk keram vid inlägg, onlay, fasader (laminat), fullkronor och även vid mindre broar.

När inte använda?

Belastningen är förstås alltid en faktor att räkna med. Stora krafter och framför allt ogynnsamma kraftriktningar, såsom vid skjuvkrafter, ökar riskerna med all helkeramisk terapi. Saknas tandstöd i bettets posteriora delar kommer belastningen att starkt öka mot framtandsområdet. Minst premolarstöd behövs för att säkra helkeramisk kron- och broterapi i fronten. Saknas detta stöd rekommenderas metallbaserade konstruktioner. Tillgång till etsbart tandmaterial måste finnas. Undvik bonding till gammal komposit. Byt ut eller preparera bort.

Hur preparera?

Allmänt gäller för alla keramer att de gillar runda former. Alla kantiga hörn och vassa spetsiga övergångar och kanter är bannlysta. Ytorna skall vara jämna utan hack eller gropdefekter. Förekommer dessa skall de antingen blockeras eller prepareras bort. Övergångar mellan tunnare och tjockare godsavsnitt skall göras successiva. Preparationsavslutningen cervikalt kan ges olika design, alltifrån slice-typ till mer markerade skulderliknande utformningar. Vanligast förekommande är en mindre djup chamfer-preparation. Avgörande är vilken typ av keramersättning som avses. För skalfasader är en svag chamfer till slice preparation ofta förekommande medan vid kronterapi en djupare chamfer alternativt avrundad skuldra är mer lämpad.

Hur fastsätta?

I de fall som presenteras är den adhesiva fastsättningen gjord antingen med Variolink Veneer™ - ett enbart ljushärdande kompositcement med färgvalsoption och glycerinbaserat provningscement, eller med Multilink Automix - ett kemiskt härdande kompositcement med ljushärdningsoption för förenklat avlägsnande av cementöverskott. Invändiga keramytor förbereds hos tandteknikern genom etsning med fluorvätesyragel. Efter klinisk provning och sannolik salivkontakt vattenblästras de inre keramytorna och blåses torra. För att optimera torrläggningen tvättas de med 70% etanol och torrblästras åter. Ytbehandlingen avslutas med att applicera keramadhesiven Monobond Plus™ som får torka in i ytan under 1 minut. Därefter ingen ytterligare provning!

Komponenter för adhesiv fastsättning. Att följa produktlinjen ger en ökad säkerhet i bondingprocessen

Kofferdam eller ej?

Kofferdam i sig är inte det viktigaste, men väl torrläggningens kvalitet! Ser man sig kunna ha kontroll över området för den adhesiva fastsättningen är detta tillräckligt nog. Går detta inte att åstadkomma med mindre än att kofferdam måste bli aktuell, så blir det i så fall en nödvändighet.

Klinikern bedömer efter den aktuella situationen. Ett skydd mot angränsande tänder är viktigt att ha för att inte oavsiktligt kontaminera dessa med etsgel och kompositcement, något som leder till att angränsande tands keramkonstruktion sannolikt inte går på plats. Ultratunn rörmakartape är lösningen! Applicerad på preparerad eller opreparerad torr granntand skyddas denna mot oavsiktliga kontamineringar av vilket slag det vara må.

Optragate ™ ett alternativ till kofferdam

Silikontape (”rörmakartape”).

Tanden förbereds genom vattenspolning och torrblästring (wet-bond) och applicering av dentinadhesiven (självetsande) Multilink Primer A+B. Kompositcementet Multilink Automix™ automatblandas via en blandningsspiral och appliceras direkt ur sprutan invändigt i keramkonstruktionen, varefter denna förs på plats. Genom att kortvarigt lysa på cementöverskottet med polymerisationslampan (ca 2-4 sekunder), antar detta gelkoncistens och kan lätt avlägsnas. Avsluta den adhesiva fastsättningen med fortsatt ljushärdning med härdningslampan enligt fabrikantens anvisningar.

Fastsättning av IPS e.max fasader (laminat) med Variolink Veneer. Överskottscementet har kortvarigt ljushärdats och har antagit en gelaktig konsistens. Det avlägsnas okomplicerat med en sond.

Silikontapen skymtar fram distalt om lateralerna. Efter det att cementöverskottet har avlägsnats, genomförs en kompletterande ljushärdning av samtliga konstruktionsytor.

Skador på enstaka tänder

Hypomineraliserad och smärtkänslig molar i överkäken (MIH tand), där kompositfyllningen upprepat misslyckats och patienten besväras av isningar och smärta, blev terapin att ersätta hela kompositfyllningen och övriga förändrade ytområden med ett omfattande inlägg/onlay - bilden till vänster.

Efter adhesiv förbehandling genom – vattenspolning- torrblästring (wet-bond) och applicering av dentinadhesiven (självetsande) Multilink Primer A-B, fastsätts IPS e.max onlay LT permanent med Multilink Automix. Glaskeramersättningens innerytor behandlades innan fastsättningen med Monobond Plus - bilden till höger. Kontroll av ocklusionskontakterna görs med ultratunt ocklusionsfolium. Vid behov av ocklusionskorrigering görs denna med finkorning diamant i högvarv under vatten-spray-skydd. Avslutningsvis följer polering av de slipade ytorna. De subjektiva besvären från tanden försvann efter den utförda behandlingen.

Attritions/erosionsskador

20-årig ung man med omfattande attritions-/erosions-skador i överkäken. Tänderna i underkäken är däremot ringa skadade. Försiktig preparation av resterande tandsubstans för att bevara så mycket tandmaterial som möjligt, och i synnerhet den perifera emaljkanten. Behandlingen kom att omfatta 15 t.o.m. 25. Betthöjning 1.5-2mm. Adhesiv fastsättning av IPS e.max Press LT™ med Multilink Automix. 16, 26 och 27 är inte inkluderade på grund av obefintlig skada. Dessa förväntas med tiden etablera antagonistkontakt. Patienten förses även med en mjukplastskena som tandskydd nattetid.

Omfattande behandlingar med adhesiv keramik Kvinna 50 år med omfattande tidigare fyllnings- och kronterapi samt gingiva-retraktioner med frilagda rotytor. Slitna tänder och ett oestetiskt och ofunktionellt bett. Tidigare utförd kronterapi posteriort i överkäken är funktionell. Behov finns för att skapa ett mer estetiskt och funktionellt bett.

För att skapa plats inleddes behandlingen med temporära onlay-broar i komposit i betthöjt läge. Den permanenta behandlingen startade med överkäksfronten där adhesivt förankrade IPS e.max kronor rekonstruerade tänderna från 13 till och med 23. Arbetet fortsatte därefter med underkäkens sidopartier och avslutades med tänderna i underkäksfronten. Preparationerna blev på grund av de omfattande fyllningarna och karies mycket okonventionella och fick inriktas på att söka bevara så mycket som möjligt av tänderna samt att försöka undvika att preparationsgränserna hamnade subgingivalt.

Samtliga enheter är adhesivt fastsatta med Multilink Automix - kemiskt härdande kompositcement enligt tidigare beskrivna förbehandlingar av såväl keram- som tandytor.

Behandling av traumaskadad tand och komplettering av granntand Ung kvinna med traumaskadad och rotfylld 11 – nu delvis uppbyggd med komposit. Är preparerad för en helkeramkrona. Avståndet mellan 12 och 21 är stort vilket skapar ett estetiskt problem. För att få likvärdigt breda centrala incisiver inkluderas även 21 i form av ett laminat. Den kliniska bilden och arbetsmodellen avslöjar ännu ett problem – den mesio-distala breddskillnaden cervikalt hos 11 och 21. Ett tredje problem är färgavvikelsen mellan 11 och 21.

Helkeramisk krona 11 och laminat 21 utförda i IPS e.max LT på modell. Svårigheten att skapa cervikalt överensstämmande anatomisk form syns tydligt.

Bilden till vänster visar en god form-mässig överensstämmelse mellan de båda ersättningarna sedda i profil. Bilden till höger visar det kliniska slutresultatet. Formmässigt bra. Skillnaden mellan de båda ersättningarna cervikalt är inget patienten visar vid normala läpprörelser. Fastsättning med adhesiv teknik. Till 11 valdes en vit kompositcementfärg (Variolink Veneer), då denna tand var gulare än 21. Slutresultatet blev en nöjd patient.

Sammanfattning Behandlingsmässig framgång med adhesiv helkeramisk terapi bygger på att tandvårdsteamet har goda kunskaper om såväl material som teknik, då även små avvikelser i den adhesiva fastsättningen kan leda till snabba haverier. Ett starkare keram-material ökar användningsområdet och ger ett säkrare handhavande. I synnerhet då det gäller keramer stämmer verkligen det gamla ordspråket att – ”Ingen kedja är starkare än den svagaste länken.”

Rekommenderad litteratur Dentala Helkeramer i teori och klinik Percy Milleding, Margareta Molin, Stig Karlsson Gothia Förlag 2005 ISBN 91-7205-444-1