SVEUČILIŠTE U RIJECI MEDICINSKI FAKULTET INTEGRIRANI PREDDIPLOMSKI I DIPLOMSKI SVEUČILIŠNI STUDIJ MEDICINE
Lovro Tkalčić DIJAGNOSTIKA BOLESTI TANKOG CRIJEVA POMOĆU MAGNETSKE REZONANCIJE Diplomski rad
Rijeka, 2011.
SVEUČILIŠTE U RIJECI MEDICINSKI FAKULTET INTEGRIRANI PREDDIPLOMSKI I DIPLOMSKI SVEUČILIŠNI STUDIJ MEDICINE
Lovro Tkalčić DIJAGNOSTIKA BOLESTI TANKOG CRIJEVA POMOĆU MAGNETSKE REZONANCIJE Diplomski rad
Rijeka, 2011.
Mentor rada: Prof. dr. sc. Damir Miletić, dr. med.
Diplomski rad obranjen je dana ______________u/na _______________________________ ______________________________________, pred povjerenstvom u sastavu: 1. ____________________________________ 2. ____________________________________ 3. ____________________________________ Rad sadrĹži 50 stranica,
11 slika, _1_ tablicu, _50_ literaturnih navoda.
III
Zahvala Zahvaljujem mentoru prof. dr. sc. Damiru Miletiću na pruženoj podršci i pomoći u izradi ovog rada.
IV
SADRŽAJ 1. Uvod
.
.
.
.
.
.
..
.
.
.
1
2. Svrha rada
.
.
.
.
.
..
.
.
.
5
3. Pregled literature
.
.
.
.
..
.
.
.
6
3.1. MR tehnike pregleda .
.
.
.
.
.
.
6
3.1.1. MR enterokliza
.
.
..
.
.
.
6
3.1.2. MR enterografija
.
.
..
.
.
.
7
.
.
.
7
3.2. Usporedba MR enteroklize i MR enterografije. 3.2.1. Distenzija
.
.
.
.
.
.
.
7
.
.
.
.
.
.
8
.
.
.
9
.
.
.
10
3.4. Ograničenja i prednosti endoskopskih metoda u odnosu na MR
11
3.2.2. Vrijeme izvođenja
3.2.3. Kako izabrati između MRE i MRFT?. 3.3. Položaj bolesnika u MR uređaju.
.
.
3.5. Ograničenja i prednosti ostalih radioloških metoda u odnosu na MR 12 3.6. Sekvence i protokoli .
.
.
.
.
.
.
15
3.7. Kontrasti i spazmolitici.
.
.
.
.
.
.
20
.
.
.
.
.
.
20
3.7.2. Intravenski kontrasti .
.
.
.
.
.
21
3.7.3. Spazmolitici .
.
.
.
.
.
.
22
3.8. Interpretacija nalaza .
.
.
.
.
.
.
23
.
.
.
.
.
.
23
.
.
.
.
.
26
3.8.1.2. Penetrantna bolest.
.
.
.
.
29
3.8.1.3. Fibrostenotična bolest.
.
.
.
.
31
3.8.1.4. Dodatni nalazi.
.
.
.
.
32
3.7.1. Oralni kontrasti.
3.8.1. Crohnova bolest.
3.8.1.1. Aktivna upala.
.
V
3.8.1.5. Slučajni nalazi (incidental findings) prilikom MR oslikavanja tankog crijeva pacijenata oboljelih od Crohnove bolesti . . . . .
32
3.8.1.6. Uloga MR oslikavanja u prognozi i terapiji Crohnove bolesti. .
.
.
.
.
33
.
.
.
.
.
33
3.8.2.1. Whippleova bolest.
.
.
.
.
33
3.8.2.2. Celijakija
.
.
.
.
34
.
.
.
.
35
.
.
.
35
3.8.2. Ostala patologija.
.
.
.
3.8.2.3. Tumori tankog crijeva.
3.8.2.4. Opstrukcija tankog crijeva. 3.9. Napredne MR tehnike .
.
.
.
.
.
.
36
.
.
.
.
.
36
3.9.2. Dinamičko kontrastno MR oslikavanje. .
.
.
36
3.9.1. Difuzijsko oslikavanje.
4. Rasprava .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
38
5. Zaključak .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
41
6. Sažetak
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
43
7. Summary .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
44
8. Literatura .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
45
9. Životopis .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
50
VI
Popis skraćenica MR
Magnetska rezonancija
TC
Tanko crijevo
TR
Vrijeme ponavljanja radiofrekventnog pulsa (time repetition)
TE
Vrijeme dobivanja odjeka (the echo time)
TNF-α
Tumor necrosis factor - α
CT
Kompjuterska tomografija
MRE
MR enterokliza
MRFT
MR enterografija
NJS
Nazo-jejunalna sonda
VCE
Endoskopija video kapsulom
DBE
Endoskopija dvostrukim balonom
CTE
CT enterokliza
conv-E
Konvencionalna enterokliza
HASTE
Half-fourier acquisition single-shot turbo spin-echo
True FISP
True fast imaging with steady state precession
3D VIBE
Volume-interpolated breath-hold examination
CDAI
Crohn's Disease Activity Index
AIS
Accute Imflammatory Score
DWI
Difuzijsko oslikavanje
ADC
Prividni koeficijent difuzije (apparent diffusion coefficient)
DCE-MR
Dinamičko kontastno MR oslikavanje
VII
1. Uvod Ovu sam temu odabrao radi rastućeg značaja dijagnostike pomoću magnetske rezonancije kao bezbolne i neškodljive tehnike pregleda. Također, pri Katedri za radiologiju Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Rijeci sudjelujem u znanstvenom istraživanju na temu dijagnostike i praćenja pacijenata s Crohnovom bolesti. Važnost ove dijagnostike kod bolesnika s Crohnovom bolesti leži u prednostima magnetske rezonancije (MR-a) nad ostalim tehnikama. Neškodljivost, sveobuhvatnost i visok mekotkivni kontrast čine ovu metodu poželjnom za dijagnostiku i praćenje Crohnove bolesti. Tanko crijevo (TC) ima tri odsječka: najkraći je dvanaesnik ili duodenum, zatim slijede jejunum i ileum, između kojih nema oštre granice. Duodenum je savijen u obliku potkove koja stoji u frontalnoj ravnini, a otvor joj je okrenut prema lijevo i gore. Njegov prvi dio, pars superior, počinje od pilorusa i pruža se lateralno (desno). Drugi mu je dio usmjeren kaudalno – pars descendens, treći se pruža vodoravno prema lijevoj strani – pars horizontalis, a posljednji dio je uzlazan, pars ascendens. Ovaj završava lijevo od intervertebralnog diskusa između 1. i 2. slabinskog kralješka oštrim pregibom, nazvanim flexura duodenojejunalis, jer od tuda započinje jejunum. Duodenum je smješten pretežno u desnoj antimeri i prirastao je na stražnju stijenku izuzev pars superior koji je slobodan slično kao i želudac. Jejunum i ileum su slobodni te tvore brojne vijuge koje su se smjestile u srednjoj i donjoj trećini peritonealne šupljine. Ileum završava u desnoj bočnoj jami gdje od medijalne strane ulazi u debelo crijevo. Početni dio debelog crijeva, caecum, na kojem se drži crvuljak appendix vermiformis, se prema gore nastavlja u colon ili sito crijevo, koje obilazi masu vijuga jejunuma(1).
1
Tehnike slojevnog snimanja obuhvaćaju radiološku dijagnostiku koja prikazuje presjeke tijela u slojevima zadane debljine. Na taj se način izbjegava preklapanje pojedinih organa ili tkiva na istoj slici, što predstavlja glavni nedostatak projekcijskih metoda slikovnog prikaza kao što su radiografija i dijaskopija u radiologiji, odnosno scintigrafija u nuklearnoj medicini. Tehnika magnetske rezonancije se temelji na fizikalnom principu nuklearne magnetne rezonancije. Magnetna rezonancija je fizikalna pojava predaje energije vodikovim protonima u tijelu kada se ona dostavi u točno određenoj frekvenciji koja pak odgovara frekvencijskom rasponu radio-valova. Prethodno se čitavo tijelo, pa tako i vodikovi protoni izlažu djelovanju osnovnog magnetskog polja. Odabirom prikladne frekvencije može se pobuditi rezonancija bilo kojeg atoma. Uređaj za magnetnu rezonanciju čini magnet (jezgra), gradijentne zavojnice, radiofrekventne (RF) zavojnice i računalo. Jezgra magneta je smještena u kućištu uređaja poput tunela i stvara osnovno magnetsko polje longitudinalnog smjera sjever-jug. Osnovno magnetsko polje dovodi do svrstavanja osjetljivih jezgara (to su jezgre s neparnim brojem protona, neutrona ili njihovim zbrojem) i male prevage protona nižeg energijskog statusa. Kontrast slike na MR-u čine svijetla područja visokog signala i tamna područja niskog signala (pojam; hiperintenzno i hipointenzno). Za razliku od kompjuterske tomografije (CT) gdje postoji samo jedan mehanizam nastanka kontrasta (elektronska gustoća tkiva), ovdje barem 3 različita svojstva tkiva utječu na kontrast slike – protonska gustoća, T1 i T2 relaksacija, a opterećenje („weighting“) slike manipulacijom parametara
omogućava
predominaciju
jednog
nad
ostala
dva
kontrastna
mehanizma. Podešavati se može mnogo parametara nastanka slike, ali kod
2
opterećenja su najvažniji vrijeme ponavljanja radiofrekventnog pulsa (time repetition TR) koje se mjeri u milisekundama i vrijeme dobivanja odjeka (the echo time - TE). Podešavanjem TR i TE mogu se dobiti različite sekvence(2). Magnetska rezonancija je tehnika oslikavanja presjeka kroz ljudsko tijelo koja ne koristi ionizirajuće zračenje i ima veliku dijagnostičku važnost za pacijente koji boluju od kroničnih bolesti kao što su upalne bolesti crijeva. Značaj ove teme raste s povećanjem svijesti o izloženosti zračenju te dolazi do većeg globalnog interesa za primjenu tehnike koja smanjuje ili eliminira izlaganje ionizirajućem zračenju(3). Recentna studija na 409 pacijenata s Crohnovom bolesti pokazala je da određene grupe bolesnika mogu biti izložene većoj dozi ionizirajućeg zračenja od ostalih i to oni kod kojih je dijagnoza postavljena u mlađoj dobi, oni s upalom gornjeg probavnog trakta, TC-a, penetrantnom bolešću, potrebom za intravenskim steroidima, infliximabom (protutijelom na TNF-α) ili višestrukim operacijama(4). Zbog toga je preporučljivo koristiti tehnike koje smanjuju ili uklanjaju izlaganje zračenju(3). MR je vrlo pogodna tehnika koja zbog svojih prednosti može igrati ključnu ulogu u dijagnostici i praćenju poremećaja tankog crijeva. Prednosti MR-a su: visoki mekotkivni kontrast, mogućnost statičkog i dinamičkog oslikavanja, mogućnost multiplanarnog oslikavanja, neinvazivnost, nekorištenje ionizirajućeg zračenja(5) i relativno sigurni intravenski kontrasti(6). Ove prednosti mogu činiti MR poželjnom metodom za početnu dijagnostiku i praćenje bolesnika koji moraju ponavljati preglede tijekom života(7). Ponavljajući pregledi mogu biti potrebni zbog procjene progresije bolesti, detekcije komplikacija i praćenja učinka terapije.
3
Ograničenja MR tehnike uključuju visoku cijenu, dostupnost radiologa, varijabilost u kvaliteti pregleda (varijabilnost se odnosi na suradljivost pacijenta, mogućnost zadržavanja zraka i ingestije velike količine kontrasta) te niža prostorna i vremenska razlučivost u odnosu na CT(6). Najvažnija klinička primjena MR-a gastrointestinalnog trakta je evaluacija pacijenata s Crohnovom bolesti i ostalim upalnim bolestima crijeva, malapsorcijskim sindromima, tumorima tankog crijeva i opstrukcijama(8).
4
2. Svrha rada Svrha
diplomskog
rada
„Dijagnostika
bolesti
tankog
crijeva
magnetskom
rezonancijom“ je pregledom arhive Kliničkog zavoda za radiologiju i literature opisati mogućnosti magnetske rezonancije u dijagnostici pojedinih bolesti crijeva - ponajviše upalnih bolesti, usporediti MR s ostalim radiološkim i endoskopskim metodama, opisati i usporediti tehnike izvođenja, kontraste i sekvence. Korištena literatura je pronađena u medicinskim bazama podataka PubMed i Medline te člancima u vanstručnoj periodici (pomoću tražilice Google),
udžbeniku interne medicine i
udžbeniku anatomije, pazeći pritom na ažurnost, točnost, autorstvo i intelektualnu pripadnosti odabranih znanstvenih radova.
5
3. Pregled literature 3.1. MR tehnike pregleda Tanko se crijevo može oslikavati koristeći dvije metode – MR enteroklizu (MRE) i MR enterografiju ili kako se još naziva MR pasaža („magnetic resonance follow trough“, MRFT), a razlika je u načinu aplikacije crijevnog kontrasta. Ispitivanje TC magnetskom rezonancijom zahtjeva korištenje kontrasta koji može biti apliciran nazojejunalnom sondom (MRE) ili oralno (MRFT). Oralna ingestija kontrasta ima nekoliko ograničavajućih faktora kao što su odsustvo ili prisustvo bolesti, mogućnost pacijenta da popije određenu količinu kontrasta u kratkom
vremenskom razdoblju, inter-
individualne razlike u brzini prolaska kontrasta kroz crijevo i razlike između pojedinih kontrasta(9). Postavljanje nazo-jejunalne sonde (NJS) je neugodno, posebno u nesediranog pacijenta, ali zaobilazi neke od nedostataka oralne ingestije kontrasta. 3.1.1. MR enterokliza MRE je brzorazvijajuća tehnika za snimanje tankog crijeva koja kombinira prednosti konvencionalne enteroklize s tehnikama koje dopuštaju višeslojna snimanja. Pružajući adekvatnu luminalnu distenziju uz pomoć izoosmotskog kontrasta koji se aplicira nazojejunalnim kateterom, u kombinaciji s ultrabrzim sekvencama rezultira odličnim prikazom anatomije tankog crijeva(10). Kombinirana vizualizacija luminalnih, muralnih i izvanmuralnih abnormalnosti smatra se najvećom prednosti ove tehnike(11). Za vrijeme punjenja crijeva kontrastom prati se distenzija i prilagođava se brzinja punjenja(6).
6
3.1.2. MR enterografija Enterografija je naziv za CT ili MR tehniku slojnog snimanja abdomena nakon oralne ingestije velike količine kontrasta. Prije samog pregleda pacijenti moraju biti natašte barem 6 sati jer je to vrijeme potrebno da bi pacijenti mogli uzeti količinu kontrasta koja je potrebna prije same pretrage, iako nema podataka o povezanosti uspješnosti pretrage i vremena od zadnjeg obroka(12). Često se uz oralni kontrast primjenjuje i paralelna instilacija rektalnog kontrasta zbog simultane procjene debelog crijeva, ali kolografija prelazi okvire ovog rada. Treba ipak spomenuti da instilacija rektalnog kontrasta može poboljšati distenziju terminalnog ileuma(13). 3.2. Usporedba MR enteroklize i MR enterografije Dilema oko korištenja oralne ingestije kontrasta koja je prihvatljivija za pacijenta ili davanje kontrasta nazo-jejunalnom sondom koja je teže podnošljiva za pacijenta, nije razriješena u radiološkoj zajednici(14). 3.2.1. Distenzija Distenzija je potrebna jer kolabirana crijevna petlja može sakriti lezije ili oponašati zadebljanje zida(15). Lawrence i sur.(16) su uspoređujući 114 MRFT i MRE nalaza na 108 pacijenata s Crohnovom bolesti pokazali da nema statistički značajne razlike u distenziji distalnog tankog crijeva, ali da postoji statistički značajna razlika u distenziji proksimalnog tankog crijeva. Dobra distenzija je postignuta u 65.3% pacijenata kojima je rađen MRFT i 84.6% pacijenata koji su podvrgnuti MRE što ide u prilog tome da je MRFT suboptimalna pretraga u procjeni patologije proksimalnog tankog crijeva.
7
Uspoređujući pacijente po dobi, otkriveno je da je postignuta značajno lošija distenzija TC u pacijenata starijih od 50 godina (MRFT), ali autori smatraju da je to posljedica nemogućnosti velikog broja pacijenata te dobne skupine da popiju veliku količinu kontrasta u kratkom vremenskom periodu. Nije pronađena statistički značajna razlika u distenziji tankog crijeva ovisno o spolu. „Dobra distenzija“ definirana je kao dovoljna količina tekućine u crijevu koja omogućava dobru vizualizaciju endoluminalne površine. Artefakti, uglavnom povezani s lošim zadržavanjem daha pronađeni su u 29.2% MRE nalaza i 18.4% MRFT nalaza, ali ta se razlika nije pokazala statistički značajnom. 3.2.2. Vrijeme izvođenja Postoji i razlika u vremenu izvođenja pregleda u pacijenata s NJS i onih koji se podvrgavaju MRFT. Ukupno trajanje pretrage pacijenata s NJS iznosi 18 – 27 minuta (prosječno 22 minute), ali varira od 15 do 240 minuta (prosječno 65 minuta) u pacijenata kojima se radi pasaža(17). Treba napomenuti da je vrijeme potrebno za snimanje u MR jedinici otprilike jednako za MRFT i MRE. Razlog dodatnom vremenu koje je često potrebno za MRFT nalazimo u situaciji kada je pacijenta potrebno više nego jednom dovesti u MR jedinicu s ciljem određivanja punjenja TC i potrebe za dodatnim oralnim kontrastom kojeg, međutim, treba "odvagati" (procijeniti) s obzirom na dodatno vrijeme i vještine radiologa potrebne za postavljanje NJS, potrebu za fluoroskopskim zračenjem i snažnom pacijentovom odbojnosti prema NJT. S obzirom da mnogi pacijenti trebaju višestruke preglede tijekom života, bolja prihvaćenost enterografije se mora uzeti u obzir. Bolja prihvaćenost proizlazi iz manje boli i nelagode koju uzrokuje NJS(12).
8
3.2.3. Kako izabrati između MRE i MRFT? MRE svoje mjesto ponajviše pronalazi zbog nelagodnosti za pacijenta koju donosi nazo-jejunalna intubacija. MRFT-om se postiže slabija distenzija proksimalnog tankog crijeva, ali taj stupanj distenzije može biti adekvatan za procjenu određenih poremećaja tankog crijeva, kao što je Crohnova bolest(18). Usprkos ovim pozitivnim rezultatima, druga studija je pokazala kako se MR enteroklizom može bolje prikazati patologija sluznice TC. Studija je pokazala da su površinske erozije, duboki ulkusi i pseudopolipi bolje ocrtani oslikavanjem MR enteroklizom u odnosu na MR enterografiju. Autori u zaključku iznose kako MRE može biti dijagnostička procedura u početnoj evaluaciji pacijenata kod kojih se sumnja na Crohnovu bolest, a MRFT može imati ulogu u pacijenata koji odbijaju nazo-jejunalnu sondu (NJS), te kao metoda za praćenje pacijenata s postavljenom dijagnozom Crohnove bolesti(19). Siddiki iznosi u svom radu(20) kako se prednost daje MR enterografiji, koristeći invazivniju enteroklizu za one pacijente koji ne mogu ili ne žele popiti kontrast oralno, za one koji imaju kontraindikaciju za video kapsulu i one koji imaju čvrst klinički nalaz koji nije objektiviziran MRFT-om ili endoskopskim metodama. Autori navode i da se MRFT može koristiti kao preliminarna pretraga isključivanja stenoza koje su kontraindikacija za korištenje kapsule.
9
3.3. Položaj bolesnika u MR uređaju Pacijenta se može zamoliti da se u MR uređaj postavi na leđa ili potrbuške. Smatralo se da je pozicija potrbuške bolja jer je na taj način postignuta kompresija crijeva što smanjuje broj potrebnih koronalnih presjeka, a s tim i trajanje pretrage. Nepopularnija potrbušna pozicija može se izbjeći (posebno u pacijenata sa stomama) koristeći veliku površinsku primajuću zavojnicu i spužvu na mjestu gdje se nalazi stoma – na taj se način postiže kompresija abdomena. Ispitivanja su pokazala da pozicija pacijenta u uređaju nema utjecaja na detekciju lezija i vizualizaciju stijenke crijeva(16, 21)
.
10
3.4 Ograničenja i prednosti endoskopskih metoda u odnosu na MR Ileokolonoskopija jedna je od metoda koja je u povijesti predstavljala zlatni standard za detekciju prisutnosti aktivne upale, ali danas postoji više dokaza da se samom inspekcijom sluznice može propustiti okultna transmuralna bolest ili proksimalna lokacija bolesti, a nemogućnost ulaska endoskopom u ileum onemogućuje izravnu procjenu
(20)
. Ileokolonoskopija je dosad najvrijednija metoda za dijagnozu i praćenje
bolesti kolona i terminalnog ileuma, ali treba naglasiti da inspekcija terminalnog ileuma nije dostupna u 27.8 % pregleda(22). Nove tehnike, kao što je endosokopija video kapsulom (VCE), „push“ endoskopija i endoskopija dvostrukim balonom (DBE), razvijene su kako bi premostile mane gastroskopije i kolonoskopije. DBE omogućuje vizualizaciju cijelog tankog crijeva, biopsiju i terapijski pristup, ali je dugotrajna i zahtjeva opću anesteziju(15). Studija koju su proveli Solem i sur. naglasila je potencijalna ograničenja endoskopije bežičnom kapsulom kao što su: visoka incidencija asimptomatskih striktura (kod pacijenata s Crohnovom bolesti, op.a.) koje su kontraindikacija za korištenje kapsule(15,
23)
i niska specifičnost u usporedbi s tehnikama slojnog oslikavanja
(23)
.
Kapsulom se također ne može jasno lokalizirati gdje je pozicionirana lezija, ne omogućuje uzorkovanje tkiva ili bilo kakav terapijski pristup(15), može prikazati površinske promjene koje nisu vidljive MR enterografijom, ali izostaje prikaz muralnih, transmuralnih i izvancrijevnih lezija(24). Radiološke tehnike su manje invazivne, potrebno je manje vremena za izvođenje pretrage i interpretaciju rezultata i dozvoljavaju oslikavanje cijelog tankog crijeva te pružaju dodatne informacije o izvancrijevnim strukturama koje se ne mogu dobiti endoluminalnim tehnikama. Endoskopske metode su skuplje, invazivnije, zahtijevaju 11
više vremena i posebne tehničke vještine ispitivača. Najveća prednost nekih endoskopskih
metoda
(ezofagogastroduodenoskopije,
enteroskopije,
i
ileokolonoskopije) je mogućnost biopsije(8). 3.5 Ograničenja i prednosti ostalih radioloških metoda u odnosu na MR MR i CT tehnike optimizirane za oslikavanje tankog crijeva igraju sve veću ulogu u procjeni poremećaja TC. Nekoliko istraživanja je pokazalo prednost ovih tehnika nad tradicionalnom „fluoroskopijom pomoću barijeva sulfata“ ponajviše zbog napretka u prostornoj i vremenskoj razlučivosti. CT enterokliza ima dobru senzitivnost od 71% do 95% i impresivnu specifičnost od 90% - 98% i superiorna je konvencionalnoj enteroklizi(25). Međutim, jedan abdominalni CT može povećati rizik nastanka maligne bolesti u bolesnika podvrgnutih tom pregledu(26), koji je još i veći ako se radi o mlađoj populaciji(27). Ionizirajuće zračenje multidetektorskog CT oslikavanja abdomena i zdjelice varira između 6 i 28 mSv, a procjene govore da efektivna doza od 10 mSv može biti povezana s rizikom od 1:2.000 za razvoj karcinoma(12,
28)
. Uspoređujući MR i CT u
evaluaciji Crohnove bolesti, MRE ima veću senzitivnost i specifičnost u usporedbi s CTE(29). Uzimajući u obzir kumulativno zračenje, zbog pitanja dugoročne sigurnosti MR je bolja metoda od CT kod dijagnostike TC. Masselli i sur.(19) uspoređivali su MR tehnike i konvencionalnu enteroklizu (conv-E) u 40 pacijenata s dokazanom Crohnovom bolesti. Izabrali su konvencionalnu enteroklizu jer je dokumentirana u literaturi kao metoda visoke osjetljivosti (98.2%) i pozitivne prediktivne vrijednosti (93.4%) kod Crohnove bolesti i detekcije posljedične opstrukcije TC, ali ima dva velika nedostatka: ograničene informacije kad su u pitanju izvancrijevne abnormalnosti i izlaganje pacijenata zračenju. Rezultati su pokazali da 12
nema značajne razlike u kvaliteti distenzije TC između MRE i conv-E, ali postoji statistički značajna razlika između tih metoda i MRFT u distenziji jejunuma (P<0.01) i nešto manje značajna razlika u distenziji ileuma (P<0.05). MRE i conv-E su komparabilne, ali je conv-E superiornija u odnosu na MRFT u detekciji površinskih abnormalnosti sluznice. Između MRE i MRFT nema značajne razlike u detekciji stenoza i fistula, ali su obje metode očekivano statistički značajno bolje u detekciji patologije u mezenteriju, uspoređujući ih s conv-E. MR oslikavanje pruža bolji tkivni kontrast u odnosu na CT tehike. Sigurnosni profil MR intravenskih kontrastnih materijala čini MR oslikavanje izvodljivim u pacijenata kod kojih postoje kontraindikacije za kontrastne CT pretrage. Također, mnoge abnormalnosti tankog crijeva mogu se otkriti MR oslikavanjem bez korištenja IV kontrasta. To može biti korisno kod trudnica ili pacijenata koji imaju nisku glomerularnu filtraciju i rizik za razvoj nefrogene sistemske fibroze. Treba spomenuti i da je mana CT tehnike ograničeni broj presjeka u kojima se može promatrati TC(6). MR oslikavanje omogućuje praćenje punjenja TC i procjenu distenzibilnosti suženih segmenata zbog mogućnosti višekratnog ponavljanja iste sekvence u različitim vremenskim razmacima. Kako se sekvence mogu ponavljati lako se može razlučiti između striktura i prolaznog spazma usred motiliteta crijeva. Sekvence se mogu ponavljati i da se prikažu različite vaskularne faze kontrasta, za ponovnu procjenu nekih segmenata crijeva i zbog poboljšanja kvalitete oslikavanja bez rizika od ionizirajućeg zračenja(12).
13
Ultrazvuk se može koristiti za pretragu tankog i debelog crijeva, ali su znakovi bolesti koje zahvaćaju jejunum i duodenum često nedostupni ultrazvuku. Treba dodati da su rektum i sigmoidno crijevo nedostupni pretrazi. Prostorna rezolucija nedovoljna je za uočavanje sluznične patologije pa je i ultrazvuk neprikladan za ranu dijagnostiku. Doppler ultrazvukom se može procijeniti da li je bolest u aktivnoj fazi ili remisiji, ali ne može dati podatak o težini akutne upale(15). Martinez i sur.(30) su izvjestili da su i ultrazvuk i MR osjetljivi u lokaliziranju zahvaćenih crijevnih petlji i za detekciju transmuralnih komplikacija. Pronašli su statistički značajnu povezanost nalaza protoka Doppler ultrazvukom i opacifikacije stijenke crijeva na MR oslikavanju s biološkim i kliničkim parametrima aktivnosti bolesti. Ultrazvuk je metoda izbora u oslikavanju tankog crijeva kod pedijatrijske populacije(8). Velika prednost MR oslikavanja pred ultrazvukom je sveobuhvatnost – ultrazvukom se uvijek promatraju segmenti, dok MR u jednom aktu oslikava cijelo tanko crijevo.
14
3.6. Sekvence i protokoli Standardni protokol za MR abdomena uključuje breath-hold sekvence da se isključi mogućnost artefakata respiracijskih pokreta. Tipične ravnine skeniranja su aksijalna (transverzalna) i koronalna (frontalna)(2). MR enterografija, MR kolonografija ili MR enterokolonografija započinju brzim HASTE sekvencama koje koriste debeli sloj skeniranja (10 cm) kako bi se obuhvatila čitava peritonealna šupljina. To su sekvence koje traju oko 1 sekunde, a temelje se na jednoj ekscitaciji s ciljem monitoriranja dostatnosti crijevne distenzije (punjenja lumena kontrastom). Po potrebi se dodaje vodena klizma putem rektalnog katetera.
Slika 1. HASTE sekvenca(31) Kada se procijeni da je crijevo dostatno ispunjeno, započinje se sa koronlrnim True FISP sekvencama (debljina sloja 4 mm) koje vodeni sadržaj u lumenu crijeva prikazuju svijetlim signalom, ali se mogu vidjeti i zadebljanja stijenke, regionalni limfni čvorovi i krvne žile te solidni organi. Slojevi u koronalnoj ravnini ponajbolje prikazuju anatomiju tankog i debelog crijeva. U pravilu se true FISP sekvence ponavljaju 15
nekoliko puta kako bi se razlučio spazam od organske stenoze crijeva. Aksijalni true FISP presjeci omogućuju dodatnu informaciju o anatomskim odnosima crijeva, ali i parenhimskih organa abdomena i zdjelice.
Slika 2. True FISP - koronalni presjek(31)
Slika 3. True FISP – koronalni presjek(31)
Slika 4. TrueFISP - aksijalni presjek(31)
16
Slijedi koronalna HASTE sekvenca, ovoga puta tankim slojem (6 mm) koja izvrsno prikazuje edem crijevne stijenke kod upalnih bolesti crijeva, makar je osjetljiva na artefakte intraluminalnog pomaka tekućeg sadržaja. HASTE je brza sekvenca s vrlo kratkim prikupljanjem podataka i pojačanim T2 opterećenjem slike kod čega većina tkiva ima vrlo niski signal i ima tamnu podlogu, dok stacionarne tekućine, npr želučani i duodenalni sekret, ascites i slično daju izrazito visok signal bez potrebe za aplikacijom kontrastnog sredstva(2).
Slika 5. HASTE, koronalni presjeci tankim slojem(31)
17
Nakon što se primjeni spazmolitik slijedi 3D VIBE koji omogućuje oslikavanje iz čitavog volumena (abdomen i retroperitoneum, čak i dio zdjelice) u jednom udahu prije i poslije primjene IV kontrasta. Dobiva se slika sa T1 opterećenjem koja tekući sadržaj u lumenu crijeva prikazuje niskim signalom, a crijevna stijenka (uključujući patološke promjene) se oboji kontrastom i dobiva viši signal. Postkontrastna arterijska faza se prati 25 sekundi nakon primjene kontrasta, a nakon nje slijede još dvije akvizicije (venska i odgođena faza). Između sekvenci se pacijentu da vremena za kratak predah. Potrebno je ponavljati ove sekvence da bi se dobio prikaz na kojem nema „pokreta“ i da se uključi vrijeme kada je opacifikacija stijenke crijeva najbolja (varira od pacijenta do pacijenta)(2).
18
Slika 6. 3D VIBE(31)
TrueFisp i 3DT1 VIBE su dobre za procjenu težine bolesti jer prikazuju debljinu stijenke i dužinu zahvaćenih segmenata. Aktivnost bolesti pak ponajbolje korelira sa intenzitetom postkontrastne opacifikacije koji ovisi o perfuziji.
19
3.7. Kontrasti i spazmolitici 3.7.1. Oralni kontrasti Prije primjene oralnog kontrasta treba misliti na tri stvari: (a) sastav kontrastnog materijala, (b) volumen i (c) vrijeme potrebno od ingestije kontrasta do pojedine sekvence(12). Odlike dobrog kontrastnog sredstva su: minimalna absorpcija, izostanak artefakata, neškodljivost i niska cijena(8). Nekoliko se crijevnih kontrasta može koristiti za MR oslikavanje TC. Klasificirani su prema intenzitetu signala na T1 i T2 opterećenim snimkama u tri kategorije: negativni (niski signal), pozitivni (visoki signal) ili bifazični (niski signal na jednom opterećenju, visoki na drugom). Nekim kontrastima karakteristike ovise o koncentraciji i tekućini u kojoj su otopljeni. Najviše kontrasta spada u kategoriju bifazičnih. Niski intenzitet signala na T1opterećenim slikama poboljšava kontrast između lumena crijeva
i upalno
promijenjene stijenke crijeva (opacificirane IV kontrastom). Iako postoje algoritmi za primjenu pojedinih kontrasta, zajedničko im je da se apliciraju u velikom volumenu (1350 – 2000 ml) do 1 sat prije pretrage. Negativni kontrasti smanjuju intenzitet signala lumena i tako povećavaju visoki signal upaljene stijenke na T2-opterećenim snimkama. Također, poboljšavaju vidljivost apscesa između crijevnih vijuga koji se inače lako mogu zamijeniti s tekućinom u crijevu. Pozitivni kontrasti sadrže paramagnetske substance kao što je gadolinij kelat, magnezijevi ioni i čestice željeznog oksida. Prehrambene namirnice kao što su mlijeko, biljno ulje, sladoledi i zeleni čaj također se mogu koristiti(32). Pozitivni
20
kontrasti mogu prikazati zadebljanja stijenke na T1- opterećenim snimkama, ali mogu maskirati opacifikaciju patoloških promjena. Pozitivni kontrasti mogu biti korisni u procjeni prodora kontrastnih materijala kroz crijevo(6). Vrijeme potrebno od početka ingestije do početka protokola trebalo bi biti najkraće 45 minuta(12, 33). Tablica 1. Crijevni kontrasti za MR oslikavanje(6) Kontrast Bifazični Voda Polietilen glikol Diatrizolatzolat meglumin i natrijeve soli diatrozolata Locust beam gum Metilceluloza Manitol Barij sulfat Barij niske gustoće Mangan Gadolinij kelat Negativni kontrasti Ferumoxil oralna suspenzija Oralne superparamagnetske čestice Perfluoroctyl bromid Pozitivni kontrasti Gadolinij kelati Mangan Prehrambene namirnice* *sok od borovnice, mlijeko, biljno ulje, sladoled, zeleni čaj
Ograničenja Brzo se absporbira, loša distenzija Brz prolazak, proljev Proljev Dostupnost Dostupnost Osmotski efekt Okus Proljev Dostupnost Cijena Okus, distenzija, cijena Dostupnost Dostupnost Cijena Dostupnost Čuvanje i administracija
3.7.2. Intravenski kontrasti Intravenski kontrasti omogućavaju detekciju aktivne upale u Crohnovoj bolesti. Primjenjuju se paramagnetski (gadolinijevi) kontrasti. Gadolinijev kontrast nije tkivno specifičan, već se nakuplja na mjestu bolje prokrvljenosti tkiva. Koristi se isključivo u kombinaciji s T1 mjerenom slikom jer skraćujući T1 vrijeme relaksacije dovodi do pojačanja signala onih tkiva koja su inače na T1 sekvencama tamna, odnosno 21
patološki proces je svijetlog signala na tamnoj podlozi. Točna količina kontrasta mora biti injicirana u strogo određenom vremenskom razdoblju, što se može postići jedino uporabom automatskog injektora(2,6). Najjača opacifikacija stijenke pojavljuje se u venskoj fazi (fazi vene portae) približno 60 – 70 sekundi nakon primjene. Vrijeme pojave opacifikacije može varirati, stoga se zbog bolje procjene izvodi nekoliko snimanja. Postoje potencijalne kontraindikacije za primjenu IV kontrasta – trudnoća i bolesnici s niskom glomerularnom filtracijom(6). 3.7.3. Spazmolitici Spazmolitici su korisni u redukciji peristaltike i posljedičnom smanjivanju broja artefakata nastalih pomicanjem crijevnih vijuga. Oni su potrebni kod „fast gradient echo“ sekvenci nakon administracije IV kontrasta, te mogu smanjiti broj intraluminalnih „flow“ artefakata kod HASTE sekvenci. U praksi se primjenjuje glukagon subkutano prije ulaska pacijenta u MR uređaj i intravenski neposredno prije IV kontrasta(6). Kontraindikacije za primjenu glukagona uključuju preosjetljivost na komercijalni preparat, feokromocitom ili inzulinom(12).
22
3.8. Interpretacija nalaza 3.8.1. Crohnova bolest Crohnova bolesti primarna je indikacija za MR oslikavanje tankog crijeva jer su mnogi bolesnici mlađe dobi i zahtijevaju višestruke pretrage tijekom života(6,
34)
. Crohnova
bolest je idiopatska kronična upalna bolest probavne cijevi koja se u bolesnika manifestira na različite načine, varira u težini kliničke slike i nepredvidljiva je toka. Prevalencija ove bolesti u Europi i Sjevernoj Americi je 100 – 200 oboljelih na 100 000 stanovnika, a incidencija i prevalencija su u porastu(35). Bolest najčešće počinje između drugog i četvrtog desetljeća života nakon čega slijede periodične egzacerbacije. Etiologija Crohnove bolesti je kompleksna i vjerojatno multifaktorijalna – povezana s genetičkim, imunološkim, mikrovaskularnim, a vjerojatno i okolišnim čimbenicima i načinom života. Probavni trakt zahvaća segmentalno, a upala je često transmuralna. Izražava se aftoznim lezijama te dubokim, linearnim ulkusima isprekidanim područjima nezahvaćene sluznice („preskakajuće lezije“), što ovisi o kroničnosti i težini bolesti u pacijenta. Vrlo je važno kod simptomatskih pacijenata otkriti da li se radi o akutnoj upali ili fibrostenotičnoj leziji jer o tome ovisi terapija. Tijekom vremena u mnogih pacijenata bolest dovodi do striktura i penetracija koje ponekad zahtijevaju kiruršku intervenciju. Crohnova bolest najčešće zahvaća tanko crijevo – koje je najnedostupnije endoskopskim metodama(12). Istraživanje patologije tankog crijeva može biti vrlo zahtjevno - procjena terminalnog ileuma endoskopskim putem nije optimalna, a konvencionalna radiološka pasaža ili enterokliza ima osjetljivost od 23% do 80% za otkrivanje lezija Crohnove bolesti(36, 37), koja u 70% pojavnosti zahvaća terminalni ileum(16). 23
MR oslikavanjem se mogu prikazati znaci Crohnove bolesti - upala sluznice, zadebljanje stijenke(6), suženje lumena, prestenotička dilatacija, proliferacija vezivnog i masnog tkiva(8), ulceracije, znak češlja – pojačana vaskularizacija mezenterija, zone izvancrijevne (perienteričke) upale, reaktivna adenopatija i pridružene komplikacije – opstrukcija, perforacija, fistule(6), flegmone, apscesi(8). Također, MR tehnike se mogu koristiti kod pacijenata s kontraindikacijama za CT enterografiju
(trudnice) i onih s kontraindikacijama za jodne kontraste. MR
oslikavanje može se koristiti za detekciju i praćenje polipa tankog crijeva koji se pojavljuju u polipoznim sindromima(6). Tehnike oslikavanja su potrebne jer simptomi kronične i aktivne bolesti često mogu biti neprimjetni. Postoji potreba za tehnikom koja je dovoljno specifična i osjetljiva da omogućava detekciju upalnih promjena crijeva i da prikazuje razliku između akutne bolesti koja se može kontrolirati lijekovima i one koja zahtijeva kiruršku intervenciju. Idealna tehnika morala bi biti ponovljiva, dobro podnošljiva za pacijenta i bez ionizirajućeg zračenja. Crohnova bolest može se klasificirati po dobi kad je dijagnosticirana (prije 40. godine života - A1, s 40 ili poslije 40 - A2), lokaciji (terminalni ileum - L1, kolon - L2, ileokolon - L3, gornji gastrointestinalni - L4) i po „ponašanju“ (nestrikturna nepenetrantna – B1, strikturna – B2, penetrantna B3)(38). Moguće je da se pacijent može s obzirom na lokaciju i ponašanje bolesti svrstati u više kategorija - isti pacijent može imati aktivnu upalu, kroničnu upalu i fibrozu(12). Današnji referentni standard za usporedbu težine aktivnosti bolesti na MR nalazu i težine kliničkih simptoma i znakova ostaju bodovni sistemi Crohn's Disease Activity Index ( „indeks aktivnosti Crohnove bolesti“ - CDAI) i Harvey-Bradshaw index. Ovi bodovni sustavi imaju mane – pacijentima s klinički „tihom“ bolesti zbog subjektivnosti
24
kriterija može se pripisati visoki broj bodova (veći broj bodova ide u prilog težoj bolesti) i kontroverzno, aktivnost bolesti može biti podcijenjena u drugih pacijenata. Također, biokemijski nalazi kao što je C-reaktivni protein može biti dobar pokazatelj, ali je vrlo nespecifičan jer se ne mora povisti u aktivnoj bolesti. Usporedba slikovnih metoda i CDAI nije idealna jer dok MR oslikavanje pruža uvid u zahvaćenost pojedinih segmenata crijeva, bodovni sustavi pružaju globalnu procjenu aktivnosti bolesti(39). Endoskopskim načinom se pokušalo procijeniti dijagnostičku točnost MR nalaza, ali jedino segmenti crijeva u dosegu endoskopa mogu biti procijenjeni iako ne potpuno, jer površinske biopsije ne daju uvid u transmuralnu aktivnost bolesti(40). Recentna studija(39) imala je za cilj usporediti MR nalaze različite aktivnosti Crohnove bolesti s histopatologijom reseciranih segmenata tankog crijeva u 18 pacijenata. Uspoređujući histopatološko AIS bodovanje (accute imflammatory score - bodovanje akutne upale, u kojeg ulaze ulceracije, edem, kvantiteta i dubina neutrofilne inflitracije) te stupanj fibrostenoze s preoperativnim MR nalazima tih segmenata. Rezultati su pokazali da je AIS pozitivno korelirao s debljinom stijenke i intenzitetom signala stijenke crijeva (određuje se omjer intenziteta signala stijenke crijeva i cerebrospinalnog likvora) na T2 opterećenim slikama sa supresijom signala masti – intenzitet je bio značajno viši kod histološki edematoznog dijela stijenke, ali nije korelirao i s opacifikacijom stijenke crijeva 30 i 70 sekundi nakon primjene IV kontrasta. Različita opacifikacija slojeva u stijenci crijeva mogla se histološki povezati s akutnom upalom. U zaključku autori navode da zadebljanje stijenke crijeva, visoki signal na T2 slikama sa supresijom masti i slojeviti uzorak opacifikacije reflektiraju
25
histologiju akutne upale tankog crijeva u pacijenata s Crohnovom bolesti. Slično, u drugoj studiji(34) je MR nalaz u potpunosti odgovarao postkirurškoj patohistološkoj obradi kod svih pacijenata u studiji. 3.8.1.1. Aktivna upala S gledišta patologije, aktivnu upalu karakteriziraju različiti stupnjevi oštećenih kripti ispunjenih neutrofilima (kriptitis) i deplecija mucina. Oštećenje kripti vodi ka stvaranju ulkusa koji se mogu vidjeti radiološkim metodama. Dvije su vrste ulkusa – površinski (aftozni) i duboki koji tvore fisure (probijaju u dublje slojeve stijenke crijeva i uzrokuju stvaranje submukoznog edema). Submukozni edem može se vidjeti na T2 opterećenim slikama kao područje hiperintenzivnog signala.
Slika 7. Postkontrastni T1WI (VIBE) pokazuje pojačanu opacifikaciju jedne od vijuga jejunuma – znak aktivne upale(31)
26
SluzniÄ?ni i serozni hiperintenzivitet kombinirano sa submukoznim edemom stvaraju slojeviti prikaz na postkontrastnim T1 optereÄ&#x2021;enim slikama sa supresijom masti nakon intravenske aplikacije kontrasta(12). Duboki ulkusi mogu se vidjeti MR oslikavanjem, dok se aftozni ulkusi teĹĄko mogu prikazati(41).
Slika 8. Koronalni VIBE presjeci pokazuju postkontrastnu opacifikaciju vijuge jejunuma u slojevima (stratifikacija) (31)
27
Slika 9. Postkontrastna VIBE sekvenca pokazuje „znak češlja“ - pojačanu vaskularizaciju vijuge jejunuma s okomito usmjerenim krvnim žilama (tzv. vasa recta)(31)
Pojačana vaskularizacija mezenterija povezana s upalno promijenjenom crijevnom petljom (znak češlja) često je povezana s aktivnom upalom i najjasnije se može prikazati postkontrastnim T1 mjerenim sekvencama sa supresijom masti. Ovim sekvencama također se može prikazati limfadenopatija koja je povezana s aktivnom upalom. Vrlo je važno da je MR oslikavanje dovoljno osjetljiva metoda za razlikovanje aktivne upale bez penetracije i stenoze jer takvi pacijenti ne moraju na kiruršku intervenciju(12). Kao prva linija obrane kod aktivne upale koriste se razni lijekovi, ali ta tematika prelazi okvire ovog rada.
28
3.8.1.2. Penetrantna bolest Formiranje dubokih ulkusa može voditi formiranju sinusa i fistula. Fistule mogu povezati priljubljene vijuge tankog crijeva (enteroenteralne) ili tanko crijevo s debelim crijevom (enterokolične), želucem, mokraćnim mjehurom (enterovezikalne), vaginom (enterovaginalne) ili kožom (enterokutane).
Slika 10. Koronalni VIBE presjek pokazuje višestruke fistule između crijevnih vijuga te mokraćnog mjehura koje se intenzivno opacificiraju kontrastom(31)
29
Penetrantna bolest može uzrokovati formiranje apcesa. Detektirati prisustvo apscesa je vrlo bitno jer mijenja medikamentnu terapiju (vjerojatno se više neće koristiti steroidi, a dodat će se antibiotici ili biološka terapija) te će možda biti potrebna drenaža apscesa. Fistule, sinusi i apscesi vidljivi su na postkontrastnim T1 opterećenim fat-suppresed slikama zbog snažne opacifikacije stijenki tih patoloških tvorbi(42). 3.8.1.3. Fibrostenotična bolest Kronična bolest može progredirati do muralne fibroze. Kako je fibroza često povezana sa stenozom, nastaje opstrukcija. Vrlo je važno otkriti stenoze jer su rezistentne na medikamentnu terapiju i zahtijevaju resekciju. Na slikama se prikazuju kao aperistaltički segmenti s trajnim zadebljanjem stijenke crijeva i smanjenim presjekom lumena
Slika 11. TrueFISP koronalni presjeci pokazuju izdvojenu rigidnu vijugu ileuma suženog lumena i zadebljanih stijenki(31)
30
Na T2 opterećenim slikama takav segment se ne prikazuje hiperintenzivno kao kod aktivne upale jer nema submukoznog edema. Treba imati na umu da na drugoj lokaciji može koegzistirati aktivna upala. U prilog opstrukciji ide i dilatacija lumena proksimalno od same stenoze(12). 3.8.1.4. Dodatni nalazi Crohn kolitis može biti slučajan nalaz, bez prethodne pripreme pacijenta (klizma). U takvim slučajevima kolon pokazuje hiperintenzivan signal, zadebljanje stijenke i pojačanu mezenteričnu vaskularizaciju na TrueFISP i postkontrastnim
VIBE
presjecima(12). 3.8.1.5. Slučajni nalazi (incidental findings) prilikom MR oslikavanja tankog crijeva pacijenata oboljelih od Crohnove bolesti Slučajni nalazi definiraju se kao neočekivane lezije izvan tankog crijeva, neprepoznati prije oslikavanja, nepovezani s upalnom bolesti. Herfarth i sur.(43) pronašli su izvancrijevne lezije u 57% od 710 pacijenata sa sumnjom na ili potvrđenom upalnom bolesti crijeva – u 12% pacijenata pronađene lezije bile su od kliničke važnosti, od kojih je većina bila opisana kao manifestacija ili komplikacija Crohnove bolesti (ponajviše apscesi). Međutim, u 1.3 % pacijenata lezije su opisane kao tumori, metastaze ili „mase“. Tumori i metastaze u 0.7% pacijenata bile su povezane s otprije nepoznatom malignom bolesti. Druga studija na 283 pacijenta pokazala je slučajne nalaze u čak 25% pacijenata, od kojih se u 5% pacijenata pokazala potreba za daljim pretragama. U dva pacijenta dodatne pretrage potvrdile su aneurizmu aorte i rak prostate, dok su slučajni nalazi vodili u nepotrebne dodatne pretrage u 9 pacijenata(44). Slučajni nalazi bili su češći u pacijenata sa sumnjom na Crohnovu bolest, nego s potvrđenom Crohnovom bolesti(34). 31
3.8.1.6. Uloga MR oslikavanja u prognozi i terapiji Crohnove bolesti Pomoću nalaza MR pretrage tankog crijeva pacijenata oboljelih od Crohnove bolesti pacijenti se mogu svrstati u četiri kategorije koje su povezane s odgovorom na današnju terapiju i histološkim nalazom. U prvu kategoriju ulaze pacijenti s nalazom fibroze, u drugu pacijenti kojima MR nalaz pokaže umjereno pojačanu segmentalnu opacifikaciju i umjereno zadebljanje stijenke, treću kategoriju čine pacijenti s umjereno pojačanom segmentalnom opacifikacijom i signifikantnim zadebljanjem stijenke, a u četvrtu se svrstavaju oni sa izrazito pojačanom segmentalnom opacifikacijom. Najbolji odgovor na terapiju imaju pacijenti koji se MR oslikavanjem svrstaju u drugu kategoriju. Pacijenti kojima su detektirana suženja i prestenotične dilatacije slabije su reagirali na terapiju. MR nalaz izrazitog zadebljanja stijenke bez pojačane opacifikacije povezani su s negativnim odgovorom na terapiju, dok pacijenti s minimalnim zadebljanjem stijenke s blagom opacifikacijom češće imaju dobar odogovor na terapiju(34). 3.8.2. Ostala patologija U ostalu patologiju u kojoj bi MR oslikavanje moglo imati dijagnostičku važnost spadaju malapsorpcijski sindromi – Whippleova bolest i celijakija, opstrukcije i tumori. 3.8.2.1. Whippleova bolest Whippleova bolest je rijetka bolest probavnog sustava u kojoj je zahvaćeno tanko crijevo i pridruženo limfatičko tkivo. Riječ je o bolesti s dokazanim infektivnim uzročnikom - Tropheryma whipplei. Klinički se očituje probavnim tegobama (malapsorpcija i steatoreja, tj. neprimjerena resorpcija masti iz crijeva s posljedičnom pojavom prekomjerne količine masti u stolici), povećanjem limfnih čvorova te artritisom. Bolest obično započinje artralgijama i artritisima koji prethode pojavi 32
probavnih tegoba (ponekad i nekoliko godina). Zahvaćeni su gležnjevi, koljena i ručni zglobovi. S obzirom na to da se promjene premještaju s jednog velikog zgloba na drugi, ponekad se zamijeni s reumatskom vrućicom. MR će možda u budućnosti imati ulogu u dijagnozi ove rijetke bolesti, ali do danas je biopsija ostala zlatni standard(45). 3.8.2.2. Celijakija Celijakija ili glutenska enteropatija jest kronična, imunološki posredovana bolest tankog crijeva, uzrokovana polipeptidnim sastojkom žitarica pšenice, raži i ječma, poznatim pod skupnim nazivom gluten. Javlja se u nasljedno predisponiranih osoba i obilježena je karakterističnom histološkom lezijom sluznice s atrofijom crijevnih resica, hiperplazijom Lieberhϋnovih kripta i povišenim brojem intraepitelijalnih limfocita. Prevalencija se kreće od 1:100 do 1:300 stanovnika, što je čini jednom od najčešćih bolesti. Bolest se može klinički manifestirati različitim smptomima i javiti se u bilo kojoj životnoj dobi, ali najčešće u prvim godinama života te u trećem i četvrtom desetljeću. U većine odraslih bolesnika moguće je dobiti podatke o nejasnim proljevima i slabijem rastu u djetinjstvu, zatim o smirivanju simptoma tijekom puberteta i adolescencije, o ponovnom javljanju u odrasloj dobi. Klasična i jasna klinička slika javlja se u malog broja oboljelih, posebno u odrasloj dobi, te su stoga ti bolesnici „vršak sante leda“, dok se ostali prezentiraju atipičnim simptomima. Simptomi na razini probavnog sustava su proljev, meteorizam i gubitak tjelesne težine. Zlatni standard za dijagnozu je kombinacija kliničkih znakova, laboratorijskih nalaza, serologije i biopsije(46). U studiji provedenoj na 31 pacijentu oboljelog od celijakije(47) pokazana je specifičnost od 100% i osjetljivost od 75% koristeći MR oslikavanje. Na slikama se mogla vidjeti dilatacija crijeva, povećan broj ilealnih nabora, zadebljana stijenka
33
crijeva, duodenalna stenoza, mezenterična limfadenopatija, vaskularne promjene, ascites i intususcepcija crijeva, dok kod kontrolne skupine (10 zdravih pojedinaca) nije bilo patološkog nalaza. 3.8.2.3. Tumori tankog crijeva Vjerojatno zbog rijetke pojavnosti ovih tumora, sustavna istraživanja MR prikaza ove patologije vrlo su slabo zastupljena u literaturi (uglavnom su to prikazi slučajeva). 3.8.2.4. Opstrukcija tankog crijeva MR oslikavanje može biti vrlo korisno u otkrivanju uzroka opstrukcije postoperacijske adhezije, postradijacijska enteropatija, peritonealna karcinomatoza. Opstrukciju mogu također izazvati Meckelov divertikul, polipi i polipozni sindromi, te maligne ili benigne stenoze(8).
34
3.9. Napredne MR tehnike 3.9.1. Difuzijsko oslikavanje Osim standardnih sekvenci, MR pretraga može sadržavati i difuzijsko oslikavanje (DWI). DWI oslikavanjem promatra se promjena u pokretljivosti molekula vode koja je odraz „celularnosti“ tkiva i integriteta staničnih membrana, čime se dobiva još jedna dijagnostička informacija pored morfološke koja se dobiva konvencionalnim MR oslikavanjem. Prividni koeficijent difuzije (apparent diffusion coefficient – ADC) može olakšati kvantitativnu analizu aktivnosti bolesti(15). Oto i sur.(48) su u pilot studiji na 11 pacijenata promatrali DWI slike i mjerili ADC. Zaključili su da upalno promijenjeni segmenti crijeva pokazuju visok signal i smanjene ADC vrijednosti u usporedbi s nezahvaćenim segmentima – DWI metodom su uspjeli detektirati 94.7% upaljenih segmenata, a kod segmenata s negativnim morfološkim nalazom DWI oslikavanje i ADC vrijednosti su dale normalan nalaz u 82.4 % istraživanih segmenata pacijenata oboljenih od Crohnove bolesti. Smatra se da se ovom metodom mogu dokazati područja aktivne upale, fistule i abscesi(12).
35
3.9.2. Dinamičko kontastno MR oslikavanje Dinamičko kontastno MR oslikavanje (Dynamic Contrast Enchanced MRI – DCE-MR) je metoda korisna u istraživanju mikrovaskularnih struktura i funkcije praćenjem farmakokinetike iniciranog niskomolekularnog kontrasta. Osjetljiva je za prikazivanje promjena u permeabilnosti krvnih žila, promjeni izvanžilnog i izvanstaničnog volumena i krvnog protoka(49). Novootkrivene komponenente upalnih bolesti crijeva – mikrovaskularna neoangiogeneza i povećana lokalna vaskularizacija mogu biti detektirane DCE-MR metodom. Brza opacifikacija tkiva s visokopermeabilnim krvnim žilama nakon davanja IV kontrasta potrebnog za ovu tehniku upućuje na upalu. Ova metoda može svoje mjesto pronaći u lokalizaciji bolesti i stupnjevanju aktivnosti bolesti. Studija na 33 pacijenata oboljelih Crohnove bolesti perianalne lokalizacije pokazala je značajnu povezanost između „krivulja odnosa vremena i intenziteta“ (time-intensity curves) i markera perianalne aktivnosti bolest(50).
36
4. Rasprava Nekoliko je istraživanja(3,4,6) pokazalo da pacijenti koji boluju od Crohnove bolesti mogu tijekom života biti izloženi prevelikoj dozi zračenja zbog potrebe ponavljanja pregleda tako da upravo neškodljivost čini MR tehniku poželjnijom od ostalih u dijagnostici i praćenju bolesti tankoga crijeva. Istraživanje Fiedler i sur. (6) naglašava ograničenja MR tehnike kao što su visoka cijena, dostupnost, varijabilnost u kvaliteti pregleda, te niža prostorna i vremenska razlučivost u odnosu na CT. Stoga je potrebno razvijati MR tehniku u smjeru smanjenja troškova, povećanja dostupnosti i razvijanja prostorne i vremenske razlučivosti. MRE i MRFT mogu se uspoređivati na nekoliko razina i nije razjašnjeno koju tehniku preferirati. Lawrence i sur.(9) prikazali su nedostatke oralne ingestije kontrasta koje se zaobilaze postavljanjem NJS, ali treba imati na umu da je postavljanje NJS neugodno za pacijenta(11, 14, 18). MRFT-om se postiže slabija distenzija tankog crijeva što ide u prilog nedostatnosti MRFT, ali primarno u bolesnika starijih od 50 godina(9). Istraživanje(19) je pokazala da se MRE metodom može bolje prikazati patologija sluznice TC, ali drugi radovi imaju oprečne rezultate - pokazale su da je stupanj distenzije postignut MRFT tehnikom dovoljan za evaluaciju pacijenata s Crohnovom bolesti(18) i daju prednost MRFT(20), primarno zbog invazivnosti i korištenja ionizirajućeg zračenja prilikom postavljanja NJS. Ostaje pitanje koliki je stupanj distenzije TC potreban za kvalitetnu dijagnostiku. Potrebna su dodatna istraživanja koja će potvrditi koja od metoda ima više kliničkih prednosti i za kojeg pacijenta preferirati određenu metodu. Odluka o korištenju MRE ili MRFT mora biti kompromisna, poštivajući strpljivost pacijenta i osjetljivost pretrage. Razvoj MRFT tehnike mora ići u smjeru povećanja osjetljivosti, dok MRE zahtjeva napredak povezan sa smanjenjem neugode koju stvara nazo-jejunalna intubacija. 37
Na zadovoljstvo bolesnika treba misliti i kod njegove pozicije u MR uređaju – istraživanja su pokazala da pozicija nema utjecaja na vizualizaciju nalaza(16,21), stoga bi trebalo izbjegavati potrbušnu poziciju koja je nepopularnija ili pacijentu dati na izbor kako želi da se izvrši pretraga. Tanko crijevo je teško dostupno endoskopskim tehnikama(22). Radovi upućuju na potencijalna ograničenja endoskopskih metoda kad je u pitanju TC(15, 23, 24), ali neke imaju prednosti izravnog terapijskog djelovanja, direktne vizualizacije (sluznice) i biopsije(8) i stoga su uz sveobuhvatnost MR-a, komplementarne. Dokazane su mnoge prednosti MR-a u odnosu na druge radiološke tehnike(6, 8, 12, 19, 24, 26, 27, 28)
te se MR postavlja kao najkompletnija metoda kad je u pitanju TC.
Birajući između kontrasta koji se koriste, treba izabrati onaj s minimalnom apsorpcijom, s najmanje mogućnosti stvaranja artefakata, neškodljivosti i najnižom cijenom(8). Crohnova je bolest primarna indikacija za MR oslikavanje tankog crijeva i korist ove tehnike je dokazana u više radova(6,
8, 12)
. Dokazivajući korist i klinički značaj
informacija dobivenih MR oslikavanjem, istraživači se najviše koriste usporedbom MR-a s indeksima aktivnosti bolesti, koji su subjektivni i indirektni pokazatelji, ili biokemijskim nalazima, koji su nespecifični(39). Riješenje za objektivno dokazivanje vrijednosti MR nalaza bila bi usporedba s histopatologijom zahvaćenih segmenata, ali endoskopske metode su tu nedostatne(40) zbog nedostupnosti TC i mogućnosti samo površinske biopsije. Punwani i sur.(39) u svojem su istraživanju usporedili patohistološke parametre reseciranih dijelova crijeva pacijenata s Crohnovom bolesti s predoperacijskim MR nalazom i potvrdili korist ove metode, međutim istraživanje je
38
provedeno na malom broju bolesnika - 18, i trebalo bi ove pozitivne rezultate potvrditi na većem uzorku. Istraživanje Lawrence i sur.(34) je pokazalo da se MR-om bolesnici mogu svrstati u određene skupine koje različito reagiraju na današnju medikamentnu terapiju. Ostaje otvoreno pitanje zašto bolesnici koji se po radiološkim parametrima svrstavaju u određenu skupinu drugačije reagiraju na lijekove. S obzirom da je ovo istraživanje provedeno na manjem broju bolesnika (45), potrebna su daljnja istraživanja i stvaranje jedinstvenog radiološkog sustava koji će olakšati kliničaru procjenu prognoze i očekivanog odgovora na terapiju. U drugim radovima je pokazano da se MR-om može procijeniti koji se pacijenti moraju podvrgnuti kirurškom tretmanu, pa je u tom pogledu MR dostatna tehnika(12, 38). Celijakija je sasvim novo područje istraživanja kad se govori o MR oslikavanju. Istraživanje Tomei i sur.(47) pokazalo je visoku specifičnost i nešto nižu osjetljivost u dokazivanju celijakije, ali potrebna su dodatna istraživanja na većem uzorku pacijenata i dokazivanje koristi MR-a u odnosu na sadašnju dijagnostiku da bi se MR mogao uvrstiti u rutinske dijagnostičke protokole. Napredne tehnike, DWI i DCE-MR su u istraživanjima(12, 48, 49) pokazale potencijalnu korist, ali potrebna su dodatna ispitivanja da bi se dokazalo da informacija dobivena ovim načinom uvećava korist informacije koja se dobiva prikazom morfologije.
39
5. Zaključak U ovom radu iznesene su činjenice koje pokazuju da se o dijagnostici bolesti tankog crijeva zna mnogo, ali i da postoji još dovoljno prostora za razvoj tehnike što uključuje daljnja istraživanja. Dijagnostika bolesti tankog crijeva je izazov, a MR svoje mjesto primarno nalazi u dijagnostici Crohnove bolesti zbog svoje prezentacije i učestalosti. Dokazana štetnost CT-a uz sve veću svijest o zračenju onemogućuje da prednosti kao što su vremenska i prostorna razlučivost dođu do izražaja, a pokazano je da MR ima niz prednosti i nad ostalim radiološkim tehnikama. Uz MR, neškodljiv je i ultrazvuk, ali sveobuhvatnost MR-a nadilazi prednosti ultrazvuka. MR je radiološka tehnika koja je najpotpunija kada se govori o dijagnostici bolesti tankoga crijeva. Endoskopske metode i MR trebale bi biti komplementarne jer su biopsija, direktna vizualizacija i mogućnost terapijskog djelovanja vrlo bitne u dijagnostici i praćenju, ali zbog nedostupnosti tankog crijeva i nemogućnosti sagledanja cijele stijenke crijeva i okolnih struktura, ne mogu nadomijestiti radiološke tehnike. Cilj razvoja tehnike je olakšati kliničarima koji vode bolesnika da uz kliničke i biološke parametre dobiju kvalitetne slikovne prikaze koji tu igraju ključnu ulogu. Radiolog interpretirajući MR nalaze ima dvojaku ulogu -
precizno dijagnosticiranje bolesti i usmjeravanje
gastroenterologa u primjeni prave terapije - onima koji je zaista i trebaju, te prepoznavanje bolesnika koji moraju na kirurški zahvat. Cilj mora biti standardizirani radiološki sustav pretrage i standardizirani radiološki indeksi bolesti. Razvijaju se i nove tehnike, kao što je DWI i DCE-MR, ali su istraživanja zasad provedena na malom broju bolesnika pa se korisnost informacije dobivene tim tehnikama još treba dokazati, iako su dosadašnji rezultati obećavajući. Dijagnostika celijakije je jako zanimljivo područje zbog efekta „sante leda“ - samo manji udio pacijenata ima klasične simptome, dio je asimptomatski, a dio pokazuje nespecifične simptome. 40
Kako je celijakija primarno bolest tankog crijeva, MR može imati vrlo bitnu ulogu u dijagnostici. Rezultati dosadašnjih istraživanja su obećavajući, ali je potrebno daljnje promatranje i dokazivanje potencijalne učinkovitosti ove tehnike. Prednosti MR-a potvrđene su u više istraživanja prikazanih u ovom radu, a razvoj tehnike treba ići u smjeru smanjenja cijene usluge (povećanje dostupnosti) i razvijanja prostorne i vremenske razlučivosti.
41
6. Sažetak U uvodnom je dijelu rada prikazana anatomija tankoga crijeva, opisane su fizikalne osnove magnetske rezonancije, uređaji i tehnike dobivanja slike, te je naglašena važnost magnetske rezonancije za pacijente koji boluju od kroničnih bolesti tankoga crijeva. Prikazane su tehnike pregleda, enterokliza i enterografija, te radovi koji uspoređuju ove dvije tehnike s naglaskom na kvalitetu dobivenih slika, distenziju i vrijeme izvođenja. Magnetska rezonancija je uspoređena s ostalim radiološkim (konvencionalnom enteroklizom, CT-om i ultrazvukom) i s endoskopskim tehnikama. Prikazane su sekvence kojima se podvrgavaju pacijenti prilikom oslikavanja tankoga crijeva, pregled kontrasta (oralni i intravenski) i spazmolitika. U poglavlju o interpretaciji nalaza najviše je riječi o Crohnovoj bolesti kao primarnoj indikaciji za MR oslikavanje tankog crijeva s prikazom pojedinih stadija bolesti, ali su prikazane i ostale bolesti kod kojih MR oslikavanje ima potencijalnu korist. Na kraju su prikazane tehnike koje se ne koriste u svakodnevnoj praksi oslikavanja tankoga crijeva (DWI i DCE-MR) i potencijalna korist informacije dobivene naprednim tehnikama. Ključne riječi: magnetska reznoncija, MR enterografija, MR enterokliza, tanko crijevo, Crohnova bolest
42
7. Summary In the introductory part of this thesis the anatomy of the small intestine and the physical basis of the magnetic resonance were described as well as the devices and tehniques of obtaining images. The importance of MRI for patients with chronic small intestine diseases was emphasized. The examination techniques, enteroclysis and enterography, as well as scientific papers comparing these two techniques with an emphasis on the quality of obtained images, distension and run-time were presented. Magnetic resonance was compared with other radiological techniques (conventional enteroclysis, CT nad ultrasound) and endoscopy techniques. Moreover, this paper contained description of the sequences that patients were exposed to during the small intestine imaging procedure. In addition, the overview of the contrast materials (oral and intravenous) and spasmolitics were presented. The major part of the discussion chapter was devoted to Crohn's disease as main indication for MRI of the small intestine along with the description of the particular disease's stages. Furthermore, other diseases in which MRI had the potential benefit were shown. Finally, some special techniques (DWI i DCE-MR) hardly ever used in everyday practice of the small intestine imaging and their potential advantage were also presented. Key words: magnetic resonance imaging, MR enterography, MR enteroclysis, small bowel, Crohn's disease
43
8. Literatura 1. Križan, Z. Pregled građe grudi, trbuha, zdjelice, noge i ruke. Prvo izdanje, Školska knjiga Zagreb, 1986. 2.
http://www.medri.uniri.hr/katedre/Radiologija/med.%20radiologija/tehnike%20sloj.
%20snimanja/3g-teh.sl.sn-pred.pdf 3. Hassan Siddiki (2009.) prema Brenner DJ, Hall EJ. Computed tomography—an increasing source of radiation exposure. N Engl J Med 2007;357:2277–84. 4. Desmond AN, O’Regan K, Curran C, et al. Crohn’s disease: factors associated with exposure to high levels of diagnostic radiation. Gut 2008;57:1524–1529. 5. Horsthuis K, Lavini C, Stoker J (2005), MRI in Crohn’s disease. J Magn Reson Imaging 22:1–12 6. Fidler L. J., Guimaraes L, Einstein M. D.; MR imaging of the Small Bowel; RadioGraphics 2009; 29:1811-1825. 7. Gabriele Masselli (2008.) prema Maeda K, Nitta N, Takahashi M, Tsujikawa T, Fujiyama Y, Murata K, Sakamoto T (2004) Cross-sectional Imaging in Crohn’s disease. Radiographics 24:689–702 8. Markova I, Kluchova K, Zboril R, Mashlan M, Herman M. Small bowel imaging – still a radiological approach?; Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2010; 154(2):123-132. 9. Ian C Lawrence (2008.) prema Lohan D, Cronin C, Meehan C, Alhajeri AN, Roche C, Murphy J. MR small bowel enterography: optimization of imaging timing. Clin Radiol 2007; 62: 804-807 10. Gourtsoyiannis N, Papanikolaou N, Grammatikakis J, Prassopoulos P (2002) MR enteroclysis:
technical
considerations
and
clinical
applications.Eur
Radiol
12(11):2651–2658 11. Gabriele Masselli (2008.) prema Minordi L, Vecchioli A, Marano P (2004) Crohn’s disease: magnetic resonance enteroclysis. Abdom imaging 29:326–334
44
12. John R. Leyendecker, Richard S. Bloomfeld, David J. DiSantis, Gregory S. Waters, Ryan Mott, Robert E. Bechtold; RadioGraphics 2009. = MR Enterography in the Management of Patients with Crohn Disease; 1827 – 1846. 13. Ajaj W, Lauenstein TC, Langhorst J, et al. Small bowel hydro-MR imaging for optimized ileocecal distension in Crohn’s disease: should an additional rectal enema filling be performed? J Magn Reson Imaging 2005;22:92–100. 14. radiology.rsna.org/content/215/3/639.full 15. Kayhan A, Oommen J, Dahi F, Oto A. Magnetic resonance enterography in Crohn disease: Standard and advanced techniques; World J Radiol 2010; 113 – 121. 16. Ian C Lawrance, Christopher J Welman, Peter Shipman, Kevin Murray (2008). Small bowel MRI enteroclysis or follow through: Which is optimal?; World J Gastroenterol 2009 November 14; 15(42): 5300-5306. 17. Gourtsoyiannis NC, Grammatikakis J, Papamastorakis G,Koutroumbakis J, Prassopoulos P, Rousomoustakaki M,Papanikolaou N. Imaging of small intestinal Crohn’s disease: comparison between MR enteroclysis and conventional enteroclysis. Eur Radiol 2006; 16: 1915-1925. 18. Hassan Siddiki (2009.) prema Schreyer AG, Geissler A, Albrich H, et al. Abdominal MRI after enteroclysis or with oral contrast in patients with suspected or proven Crohn’s disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:491–7. i Negaard A, Paulsen V, Sandvik L, et al. A prospective randomized comparison between two MRI studies of the small bowel in Crohn’s disease, the oral contrast method and MR enteroclysis. Eur Radiol 2007;17:2294–301. 19. Masselli G, Casciani E, Polettini E, Gualdi G. Comparison of MR enteroclysis with MR enterography and conventional enteroclysis in patients with Crohn's disease; Eur Radiol (2008) 18:438-447. 20. Hassan Siddiki, Jeff Fidler (2009): MR imaging of the small bowel in Crohn's disease; European Journal of Radiology 69; 409 – 417. 21. Gourtsoyiannis N, Papanikolaou N, Grammatikakis J, Papamastorakis G, Prassopoulos P, Roussomoustakaki M. Assessment of Crohn’s disease activity in the
45
small bowel with MR and conventional enteroclysis: preliminary results. Eur Radiol 2004; 14: 1017-1024. 22. Kundrotas LW, Clement DJ, Kubik CM, robinson AB, Wolfe PA. A prospective evaluation of successful terminal ileum intubation during routine colonoscopy. Gastrointest Endosc 1994; 40: 544-546. 23. Solem CA. Small bowel imaging in Crohn’s disease: a prospetive, blinded 4-way comparison trial. Gastroenterology 2005;128:A74. 24. Crook DW, Knuesel PR, Froehlich JM, Eigmann F, Unterweger M, Beer HJ, Kublik-huch RA. Comparison od magnetic resonance enterography and video capsule endoscopy in evaluating small bowel disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2009, 21: 54-65. 25. Ian C Lawrence (2008.) prema Gore RM, Balthazar EJ, Ghahremani GG, Miller FH. CT features of ulcerative colitis and Crohn’s disease. AJR Am Roentgenol 1996; 167: 3-15 i Doerfler OC, Ruppert-Kohlmayr AJ, Reittner P, Hinterleitner, T, Petritsch W, Szolar DH. Helical CT of the small bowel with an alternative oral contrast material in patients with Crohn disease. Abdom Imaging 2003; 28: 313-318. 26. Ian C Lawrence (2008). prema Brenner DJ, Elliston CD. Estimated radiation risks potentially associated with full-body CT screening. Radiology 2004; 232. 27. Ian C lawrence (2008.) prema Brenner D, Elliston C, Hall E, Berdon W. Estimated risks of radiation-induced fatal cancer from pediatric CT. AJR Am J Roentgenol 2001; 176: 289-296. 28. Dixon AK, Dendy P. Spiral CT: how much does radiation dose matter? Lancet. 1998 Oct 3;352(9134):1082-3. 29. Mackalski BA, Bernstein CN. New diagnostic imaging tools for inflammatory bowel disease. Gut 2006; 55: 733-741. 30. Martinez MJ, Ripolles T, Paredes JM, Blanc E, Marti-Bonmati L. Assessment of the extension and the inflamatory activity in Crohn disease: comparison of ultrasound and MRI. Abdom Imaginig 2009; 34: 141 – 148. 31. Arhiva Kliničkog zavoda za radiologiju 46
32. Fidler L. J. et al (2008.) prema Karantanas AH, Papanikolaou N, Kalef-Ezra J, Challa A, Gourtsoyiannis N. Blueberry juice used per os in upper abdominal MR imaging: composition and initial clinical data. Eur Radiol 2000;10:909–913. 33. Kuehle CA, Ajaj W, Ladd SC, Massing S, Barkhausen J, Lauenstein TC. HydroMRI of the small bowel: effect of contrast volume, timing of contrast administration, and data acquisition on bowel distention. AJR Am J Roentgenol 2006;187: W375– W385. 34. Lawrence IC, Welman JC, Shipman P, Murray K. Correlation of MRI-determined small bowel Crohn's disease categories with medical response and surgical pathology. World J Gastroenterol 2009, 15(27): 3367-3375. 35. Loftus EV Jr, Schoenfeld P, Sandborn WJ. The epidemiology and natural history of Crohn’s disease in population-based patient cohorts from North America: a systematic review. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:51–60. 36. Triester SL, Leighton JA, Leontiadis GI, Gurudu SR, Fleischer DE, Hara AK, Heigh RI, Shiff AD, Sharma VK. A metaanalysis of the yield of capsule endoscopy compared to other diagnostic modalities in patients with non-stricturing small bowel Crohn’s disease. Am J Gastroenterol 2006; 101: 954-964 37. Solem CA, Loftus EV Jr, Fletcher JG, Baron TH, Gostout CJ, Petersen BT, Tremaine WJ, Egan LJ, Faubion WA, Schroeder KW, Pardi DS, Hanson KA, Jewell DA, Barlow JM, Fidler JL, Huprich JE, Johnson CD, Harmsen WS, Zinsmeister AR, Sandborn WJ. Small-bowel imaging in Crohn’s disease: a prospective, blinded, 4way comparison trial. Gastrointest Endosc 2008; 68: 255-266 38. Gasche C, Scholmerich J, Brynskov J, et al. A simple classification of Crohn’s disease: report of the Working Party of the World Congresses of Gastroenterology, 39.Shonit Punwani, Manuel Rodriguez-Justo, Alan Bainbridge, Rebecca Greenhalgh, Enrico De Vita, Stuart Bloom, Richard Cohen, Alastair Windsor, Austin Obichere, Anika Hansmann,
Marco Novelli, Steve Halligan, and Stuart A. Taylor: Mural
Inflammation in Crohn Disease: Location-Matched Histologic Validation of MR Imaging Features Radiology September 2009 252:712-720; Published online July 27, 2009, doi:10.1148/radiol.2523082167 prema Harvey RF, Bradshaw JM. A simple 47
index of Crohn's-disease activity. Lancet 1980; 1(81679:514 i Best WR, Becktel JM, Singleton JW, Kern F. Development of a Crohn's disease activity index. National Cooperative Crohn's Diesase Study. Gastroenterology 1976; 70(3):439-444 40. Girometti R, Zuiani C, Toso F, et al. MRI scoring system including dynamic motility evaluation in assessing the activity of Crohn's disease of the terminal ileum. Acad Radiol 2008; 15( 2): 153– 164 41. Kitazume Y, Satoh S, Hosoi H, Noguchi O, Shibuya H. Cine magnetic resonance imaging evaluation of peristalsis of small bowel with longitudinal ulcer in Crohn disease: preliminary results. J Comput Assist Tomogr 2007;31:876–883. 42. Schmidt S, Chevallier P, Bessoud B, et al. Diagnostic performance of MRI for detection of intestinal fistulas in patients with complicated inflammatory bowel conditions. Eur Radiol 2007;17:2957–2963. 43. Herfarth HH, Grunert M, Klebl F, Strauch U, Feuerbach S, Scholmerich J, Rogler G, Schreyer AG. Frequency and nature of incidental extra-enteric lesions found on magnetic resonance enterography (MR-E) in patients with inflammatory bowel disease (IBD). PLoS One 2009; 4:e 4863. 44. Jensen M D, Torben N, Kjeldsen J, Rafaelsen S R. Incidental finding at MRIenterography in patients with suspected or known Crohn's disease. World J Gastroenterol 2010; 816):76 – 82. 45.www.plivazdravlje.hr/medicinski-leksikon/5386/Whippleova-bolest? plivahealth[term] =5386 46. Vrhovac, B. i suradnici: Interna medicina, IV izdanje. Zagreb, 2008; Naknada lijevak; str 738 – 741. 47. Tomei, E., Semelka, R. C., Braga, L., Laghi, A., Paolantonio, P., Marini, M., Passariello, R., Di Tola, M., Sabbatella, L. and Picarelli, A. (2006), Adult celiac disease: What is the role of MRI?. Journal of Magnetic Resonance Imaging, 24: 625– 629. doi: 10.1002/jmri.20664.
48
48. Oto A, Zhu F, Kulkarni K, Karczmar GS, Turner JR, Rubin D. Evaluation of diffusion-weighted MR imaging for detection of bowel inflamation in patients with Crohn's disease. Acad Radiol 2009; 16: 597 â&#x20AC;&#x201C; 603. 49. O'Connor JP, jacksonA, Parker GJ, Jason GC. DCE-MRI biomarkers in the clinical evaluation of antiangiogenic and vascular disrupting agents. Br J Cancer 2007; 130: 2060 â&#x20AC;&#x201C; 2073. 50. Horstius K, Lavini C, Bipat S, Stokkers PC, Stoker J. Perianal Crohn disease: correlation of dynamic contrast-enhanced MR imaging as an indicator of disease activity. Radiology 2009; 251:380-387.
49
9. Životopis Lovro Tkalčić rođen je 7.1.1987. u Rijeci. Završio je Prvu sušačku hrvatsku gimnaziju u Rijeci 2005. godine. Za vrijeme srednješkolskog obrazovanja sudjeluje na gradskim i županijskim natjecanjima iz informatike. Prvu godinu Medicinskog fakulteta u Rijeci upisuje 2005. godine, a 2006. godine sudjeluje u organizaciji 26. europske konferencije psihosomatskih istraživanja u Cavtatu, 2008. godine u organizaciji 9. svjetskog kongresa bioetike u Rijeci i 2009. godine u FEBS-ovoj (Federation of the Societies of Biochemistry and Molecular Biology) 15. internacionalnoj ljetnoj školi imunologije. U znanstvenom projektu prof. dr. sc. Bojana Polića na temu „uloga NKG2D receptora“ sudjeluje od 2007. do 2010. godine. Obavlja djelatnost demonstratora pri Zavodu za histologiju i embriologiju od akademske godine 2007./2008. do akademske godine 2009./2010. Kao član EMSA Rijeka (European medical students association) susjelovao je u projektima „Bolnica za dječje medvjediće“ i razmjeni studenata sa Sveučilišta Groningen (Nizozemska, 2008.). U suradnji s FOSS-om (Fakultetski odbor svih studenata) sudjeluje u organizaciji razmjene studenata s Rochester Institute of Technology (Rijeka, 2009.). Sudjeluje u IFMSA (International federation of medical students associations) razmjeni studenata pri Zavodu za kardiologiju, University of Warsaw (Poljska, 2010.) i fakultetskoj studentskoj razmjeni s Hyogo College of Medicine, Emergency Department/Intensive Care Unit (Japan, 2010.). Član je Rotaract kluba Rijeka od 2009. godine, u kojem sudjeluje u nizu humanitarnih akcija. Trenutno sudjeluje u znanstvenom projektu prof. dr.sc. Damira Miletića na temu „Dijagnostika Crohnove bolesti tankog i debelog crijeva pomoću magnetske rezonancije“.
50