История развития ребенка альбомный картонныйl by Motivator25

Ф-112у

ПОЛИС

РОСТОВ-НА-ДОНУ

УЧАСТОК

ДЕТСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА №

ДАТА ПРИБЫТИЯ В ПОЛИКЛИНИКУ:

1/4 1/2 1/4

МАМЫ И ПАПЫ! Своевременно проведённые профилактические прививки надёжно защитят ваших детей от наиболее опасных заболеваний при поступлении их в детские дошкольные учреждения, школу, спортивные секции, кружки, в туристических походах и путешествиях . Безопасны ли вакцины? - Да. Они многие годы используются не только в нашей стране, но и в других странах. Миллионы детей были привиты этими вакцинами без каких-либо осложнений. Могут ли быть побочные реакции на прививку? Большинство детей хорошо переносят прививку. В то же время в течение 2-3 недель после иммунизации в организме формируется выработка защиты от соответствующих болезней. Иногда у отдельных детей в этот период может незначительно повышаться температура, появляться кратковременная сыпь. После каждой прививки необходимо обеспечить ребёнку благоприятный режим дня, питания, избегать переохлаждения, контакта с больными. Риск осложнений чрезвычайно незначительный. В то же время ребёнок постоянно рискует заразиться и заболеть. Нужно ли прививать ослабленных, часто болеющих детей? - Да, этих детей необходимо привить в первую очередь. Они наиболее тяжело переносят инфекционные заболевания. Лечащий врач составит индивидуальный график прививок.

УВАЖАЕМЫЕ РОДИТЕЛИ! Проект «Благотворительность вместо рекламы» поздравляет вас с тем, что недавно увеличилась ваша И в вашем

появился маленький человечек.

Следующие 16 лет вам будут помогать заботиться о нём добрые

Поэтому мы решили помочь детским поликлиникам и написали во многие организации Самары В этой карточке вы видите рекламу тех, кто сделал медикам и родителям Именно их силами напечатана зелёная Спасибо им за их добрые

, которую вы держите в руках.

Здоровья Вам и Вашим деткам!

Проект «Благотворительность вместо рекламы»

Приложение к Приказу Минздравсоцразвития России от 26 января 2009 г. № 19н

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ 1. Я, нижеподписавшийся(аяся) ____________________________________, ______________________________________ (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)__________________ года рождения, (указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом: а) о том, что профилактическая прививка - это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням; б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее; в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости - медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно; г) о выполнении предписаний медицинских работников. 2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок» ). Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы. Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки _________________________________________ (название прививки), возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и: добровольно соглашаюсь на проведение прививки ________________ (название прививки), добровольно отказываюсь от проведения прививки __________________ (название прививки) несовершеннолетнему ___________________ ___________________________ (указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет). Я, нижеподписавшийся (аяся) ______________________________ (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет/несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет). Дата _______________ Подпись ________________________________________________________ Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы. Врач ________________________ _________ Дата ______________ (фамилия, имя, отчество) (подпись)

Министерство здравоохранения РФ наименование учреждения

Его адрес

Свидетельство о рождении: Серия Номер

Страховой полис: Серия

Учетная форма № 112 Утверждена Министерством здравоохранения СССР 04.10.80 г. № 1030

Номер

История развития ребёнка Участок № Фамилия, имя, отчество Дата рождения Домашний адрес Домашний телефон

ПЛАН НАБЛЮДЕНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ 1 мес.

3 мес.

6 мес.

9 мес.

12 мес.

Педиатр

Невролог

Хирург

Травматолог-ортопед Офтальмолог

+/-

+ +/-

+ +

Оториноларинголог

Психиатр

Аудиологический скрининг педиатра

Стоматолог Ч.С.С. Ч.Д. А.Д.

+/-

ОАК

ОАМ

Сахар крови

УЗИ сердца

Нейросонография

УЗИ брюшной полости

УЗИ, в том числе тазобедренного сустава

ЭКГ

ЛИСТ ДЛЯ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (УТОЧНЕННЫХ) ДИАГНОЗОВ Дата (число, месяц, год) обращения

Возраст

Заключительные (уточненные) диагнозы Впервые установленные отметить знаком «+»

Подпись врача (фамилию указать разборчиво)

Отметка о госпитализации (название стационара, даты)

ЛИСТ ДЛЯ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (УТОЧНЕННЫХ) ДИАГНОЗОВ Дата (число, месяц, год) Возраст обращения

Заключительные (уточненные) диагнозы Впервые установленные отметить знаком «+»

Подпись врача (фамилию указать разборчиво)

Отметка о госпитализации (название стационара, даты)

ЛИСТ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

Даты профилактических осмоторов врачами и наблюдений медицинской сестрой Возраст ребенка при осмотре Специальность врача (медицинской сестры)

месяцы первого года жизни 1

дата осмотра ребенка Педиатр в поликлинике Педиатр на дому Медсестра Травматолог-ортопед Невропатолог (психоневролог) Офтальмолог Стоматолог Другие специалисты

КАРТА УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ИММУНИЗАЦИЙ

Против туберкулеза Вакцинация БЦЖ Ревакцинация БЦЖ

Дата проведения

Возраст ребенка

Доза

Дата проведения

Возраст ребенка

Доза

Серия

Срок годности вакцины

Производитель

Серия

Срок годности вакцины

Производитель

Реакция местная

общая

В роддоме В консультации

I II III

Против полиомиелита Вакцинация

I II III

Ревакцинация

I II III IV

Реакция местная

общая

КАРТА УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ИММУНИЗАЦИЙ Против дифтерии, коклюша, столбняка Вакцинация

Дата проведения

Возраст ребенка

Доза

Серия

Срок годности вакцины

Производитель

Дата проведения

Возраст ребенка

Доза

Серия

Срок годности вакцины

Производитель

Дата проведения

Возраст ребенка

Доза

Серия

Срок годности вакцины

Производитель

Реакция местная

общая

I II III РПГА

Ревакцинация БЦЖ

I II III IV

Против кори

Реакция местная

общая

Вакцинация РПГА Ревакцинация Против паротита Вакцинация РПГА Ревакцинация

Реакция местная

общая

КАРТА УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ИММУНИЗАЦИЙ Наименование Гепатит I II III IV

Против краснухи

Дата проведения

Возраст ребенка

Доза

Серия

Срок годно- Производисти вакцины тель

Реакция местная

общая

РЕАКЦИЯ МАНТУ Дата проведения

Производитель

Серия

Контрольный №

Срок годности

Правая или левая рука

Дата проверки

Результаты пробы

КОНТРОЛЬ ЗА БЦЖ Дата проведения

Общее состояние

Состояние л/узлов

Местная реакция

Подпись

1 месяц 3 месяц 6 месяц 9 месяц 1 год

ДАННЫЕ О ФЛЮОРОГРАФИЧЕСКОМ ОБСЛЕДОВАНИИ окружения НОВОРОЖДЕННОГО №п/п

Ф.И.О.

Год рождения

Родственные отношения

№ ККФ и число

Результат

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ПРИВИВОК Наименование прививки

Отвод прививки Дата

Срок (указать на какой)

Причина

АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ №

Возраст ребенка

Вес (г)

Рост (см)

Окружность головы (см)

Окружность груди (см)

При рожд.

3 мес.

6 мес.

9 мес.

1 год

3 года 4 года

5 лет

6 лет

7 лет

СВЕДЕНИЯ О СЕМЬЕ

Родители и дети (Ф.И.О.)

Год рождения

Место работы, должность, телефон (для детей - детские учреждения)

Мать Отец Дети

Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире

Жилищно-бытовые условия

Дополнительные данные Социальный анамнез

С «__________» по «_________»

Наличие хронических заболеваний

ЛИСТ РОДОСЛОВНОЙ РЕБЕНКА Бабушки Дедушки

III

1 2 3 4 1

Мать Отец

Дети

- брак зарегистрирован

- близнецы

- брак не зарегистрирован

- медицинский аборт

- повторный брак

- выкидыш

- больные

- умерли

ДОРОДОВЫЙ ПАТРОНАЖ ВРАЧА №1 Ф.И.О. беременной Адрес Возраст

Профессия

Место работы Наличие профессиональных вредностей Ф.И.О. мужа Возраст

Профессия

Место работы Наличие профессиональных вредностей Прочие члены семьи Бытовые условия и гигиена жилища Материальная обеспеченность Здоровье родителей и членов семьи: а) туберкулез

б) вен.заболевания

в) нервно-психические

г) аллергические

д) сердечно-сосудистые

е) эндокринные

ж) онкологические заболевания Вредные привычки (нужное подчеркнуть): алкоголизм отца: да, нет курение отца: да, нет Акушерский анамнез: беременность по счету причины смерти Выкидыш: да, нет (подчеркнуть), причины выкидыша

закончилась родами

алкоголизм матери: да, нет курение матери: да, нет живых детей

Срок настоящей беременности Течение беременности Состояние здоровья Самочувствие Перенесенные острые заболевания в период беременности (в какие сроки) Исключены ли профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть), с какого месяца беременности Выдерживает ли она режим отдыха, прогулок: да, нет (подчеркнуть) Правильно ли питается беременная (с учетом рекомендаций женской консультации) Специфическая антенатальная профлактика рахита: Гимнастика Предполагаемый срок родов Выводы врача по данному обследованию Прогнозируемые группы риска плода Степень перинатальной патологии Профилактика гипогалактии Рекомендации беременной

Дата Подпись

ДОРОДОВЫЙ ПАТРОНАЖ ВРАЧА №2 Ф.И.О. беременной Дата патронажа Факторы риска перинатальной патологии, выявившиеся в течении беременности

Срок беременности

Степень риска перинатальной паталогии (в баллах) Выполнение мероприятий, рекомендованных педиатром при первом осмотре Изменение труда Осложнения в период беременности Результат УЗИ Перенесенные острые заболевания в период беременности Мероприятия по оздоровлению: получала диетпитание, находилась в профилактории, в терапевтическом стационаре, СДП и др. Проводится ли подготовка сосков Санитарно-гигиеническое состояние и содержание помещения Подготовка к принятию новорожденного

Санация очагов инферкции Проведение занятий в школе будущей матери

Заключение: • характеристика в/у развития ребенка • прогноз будущего ребенка • профилактика гипогалактии Рекомендации беременной: Рекомендации врачу-акушеру: Подпись врача

ПРОФИЛАКТИКА РАХИТА Специфическая

Неспецифическая Естественное вскармливание Прогулки Соки Прикорм Массаж, гимнастика по возрасту

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА О ХАРАКТЕРЕ ПИТАНИЯ РЕБЕНКА Срок введения прикорма

Вскармливание Грудное

Смешанное

Искусственное

С какого возраста по какой возраст Причины перевода На смешанное вскармливание

На искусственное вскармливание

Болезнь матери

Отсутствие матери

Гипоталактия

Отсутствие лактации

Выход на работу (учебу)

По желанию матери

Особенности и патологические состояния ребенка

Другие причины

ПРИМЕЧАНИЕ: Cоответствующая цифра обводится кружком, при переводе на смешанное вскармливание в колонке слева, на искусственное - в колонке справа.

Дата

Возраст ребенка

Продукт

ПАТРОНАЖ ВРАЧА И МЕДСЕСТРЫ №1 Ребенок от

беременности, протекавшей

Роды при рождении масса рост Оценка по Апгар к груди приложен на Выписан на сутки Вскармливание лактация Жалобы Кожные покровы Зрачки на свет реагируют глазные щели симметричные Выражение лица (обычное) Носовое дыхание (свободное, затрудненное) Стигм (нет) Голова (правильной формы) Большой родничок см, края (плотные), мембрана вровень с краями Телосложение (правильное) Поза (флексорная) Спонтанная двигательная активность (выражена, симметрична) Тактильная чувствительность адекватная Крик громкий Костная система без патологии ключицы (целы)

Грудные железы Пупочная ранка Рефлексы новорожденного Слизистая носоглотки Дыхание

ЧД

Тоны сердца

ЧСС

Печень

край

селезенка

Половые органы сформированы правильно по Стул Диурез (свободный) Ds:

Группа риска Группа здоровья Прогноз по гипогалактии Матери: диета и режим кормящей, беседа по профилактике лактостаза, гипогалактии

раз в сутки

РЕКОМЕНДАЦИИ Вскармливание Питьевой режим Свободное пеленание Туалет кожи и слизистых Туалет пупочной ранки Грудь матери по требованию ребенка, обязательное ночное кормление Ежедневные гигиенические ванны, обработка пупочной ранки 5% раствором марганца. Туалет ушей, носа, глаз, обработка складок растительным маслом или детским кремом.

ПРОФИЛАКТИКА ГИПОГАЛАКТИИ:

Режим дня и питание кормящей матери, прогулки на свежем воздухе. Правильное прикладывание новорожденного к груди. Проф. мероприятия: никотиновая кислота 0,05 за 20 минут до кормления 3 р. в день, апилак 0,01 3 р. в день, поливитамины – по 1 др. 3 р. в день, витамин Е – по 1 др. 3 р. в день. Фитотерапия - отвар крапивы, шиповника, корней одуванчика. После кормления сцеживать молочную железу и массаж ее (курс 2 недели).

ПЛАН НАБЛЮДЕНИЙ

ПЕДИАТР: до 10 дней, на 21 день, до 3 месяцев - 2 раза в месяц, затем ежемесячно до 1 года НЕВРОПАТОЛОГ: к 1-му месяцу, в 3 месяца, в 6 месяца, в 12 месяцев ХИРУРГ: в 1 месяц и в 12 месяцев ОКУЛИСТ: в 1 месяц и в 12 месяцев ЛОР: в 12 месяцев Ежемесячная антропометрия, контроль за размерами головы и большого родничка ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ: в 3 месяца, в 12 месяцев ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ: в 3 месяца, в 12 месяцев ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРИВИВКИ: по календарю ПРОФИЛАКТИКА АНЕМИИ, ГИПОТРОФИИ, РАХИТА Медсестра

Врач

ОСМОТР ВРАЧОМ РЕБЕНКА В 1 МЕСЯЦ Дата

Жалобы на

Возраст

Вскармливание грудное, свободное

tс о

ЧСС

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое

ЧД

Телосложение: правильное

Огол

Аппетит

Огр

б/родничок

Рост

края родничка плотные

Вес

Кожа: чистая

БЦЖ

Зев: чистый, розовый

Регион. л/у

Миндалины (не) увеличены

сон

Лимфоузлы (не) увеличены Дыхание: пуэрильное, хрипов нет Тоны сердца: звучные, ритмичные Живот: мягкий, б/болезненный Печень (не) увеличена (+______см, ниже края реберной дуги) Селезенка (не) увеличена Стул однородный

раз в сутки

Мочеиспускание: свободное, б/болезненное Нервно-психическое развитие: соответствует возрасту

Режим

Вскармливание и питание

Закаливание Вакцинопрофилактика Ds:

Группа здоровья Группа риска Рекомендации

ОСМОТР ХИРУРГА Дата возраст Жалобы на Общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Кожные покровы чистые, опухолевидные образования на коже, в мягких тканях не обнаружены. Грудные железы не увеличены. Лимфатические узлы не пальпируются. Живот мягкий, безболезненный. В пупочной области опухолевидных образований не выявлено. В паховых областях опухолевидных образований не выявлено. Стул и диурез в норме. Диагноз Рекомендации Врач

ОСМОТР ТРАВМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА Дата возраст Жалобы на Телосложение правильное. Кожные покровы Ягодичные складки симметричны, не симметричны Нижние конечности одинаковой длины, укорочение справа, слева. Разведение в тазобедренных суставах в полном объеме, ограничено - справа, слева. Сгибание и отведение в тазобедренных суставах в полном объеме, ограничено - справа, слева. Ротационные движения в тазобедренных суставах в полном объеме, ограничено - справа, слева. Диагноз Рекомендации Врач

ОСМОТР НЕВРОЛОГА Дата

возраст

Жалобы на ОГ

за 1 мес. Б.Р.

, края ЧМН

Мышечный тонус

Кожные покровы

Тракция Опора Рефлексы: Куссмауля

Робинсона

Бабинского

Р. ходьбы

Моро Бауэра

НПР Диагноз Рекомендации Врач

ОСМОТР ОФТАЛЬМОЛОГА Дата

возраст

Объективные данные

Диагноз Рекомендации Врач

ОСМОТР ВРАЧОМ РЕБЕНКА В 2 МЕСЯЦА Дата

Жалобы на

Возраст

Вскармливание грудное, свободное

tс о

ЧСС

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое

ЧД

Телосложение: правильное

Огол

Аппетит

Огр

б/родничок

Рост

края родничка плотные

Вес

Кожа: чистая

БЦЖ

Зев: чистый, розовый

Регион. л/у

Миндалины (не) увеличены

сон

Лимфоузлы (не) увеличены Дыхание: пуэрильное, хрипов нет Тоны сердца: звучные, ритмичные Живот: мягкий, безболезненный Печень (не) увеличена (+______см, ниже края реберной дуги) Селезенка (не) увеличена Стул однородный

раз в сутки

Мочеиспускание: свободное, безболезненное Нервно-психическое развитие: соответствует возрасту

Режим

Вскармливание и питание

Закаливание Вакцинопрофилактика Ds:

Группа здоровья Группа риска Рекомендации

ОСМОТР ВРАЧОМ РЕБЕНКА В 3 МЕСЯЦА Дата

Жалобы на

Возраст

Вскармливание грудное, свободное

tс о

ЧСС

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое

ЧД

Телосложение: правильное

Огол

Аппетит

Огр

б/родничок

Рост

края родничка плотные

Вес

Кожа: чистая

БЦЖ

Зев: чистый, розовый

Регион. л/у

Миндалины (не) увеличены

сон

раз в сутки

Мочеиспускание: свободное, безболезненное Нервно-психическое развитие: соответствует возрасту

Режим Вскармливание и питание

Закаливание Вакцинопрофилактика Ds:

Группа здоровья Риск по группе Сохраняется риск по группе Группа риска Рекомендации

Невролог ОАК ОАМ Явка

реализован

ОСМОТР ВРАЧОМ РЕБЕНКА В 4 МЕСЯЦА Дата

Жалобы на

Возраст

Вскармливание грудное, свободное

tс о

ЧСС

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое

ЧД

Телосложение: правильное

Огол

Аппетит

Огр

б/родничок

Рост

края родничка плотные

Вес

Кожа: чистая

БЦЖ

Зев: чистый, розовый

Регион. л/у

Миндалины (не) увеличены

сон

раз в сутки

Мочеиспускание: свободное, безболезненное Нервно-психическое развитие: соответствует возрасту

Режим

Вскармливание и питание

Закаливание Вакцинопрофилактика Ds:

Группа здоровья Группа риска Рекомендации

ОСМОТР НЕВРОЛОГА Дата

возраст

Жалобы на

ОГ

за 1 мес. Б.Р.

, края ЧМН

Мышечный тонус Тракция Опора Рефлексы: Кожные покровы НПР Диагноз Рекомендации

Обследование

Врач

ЭПИКРИЗ В 6 МЕСЯЦЕВ Дата

От

Возраст

Родов срочных

tс

Период новорожденности протекал

ЧСС

Вскармливание

ЧД

Перенесенные заболевания

Огол

ПП – с

Огр

Риск по группе

Рост

не реализован; сохраняется риск по

Вес

«Д» осмотр

БЦЖ

Хирург

Регион. л/у

Невролог

беременности, на фоне

мес. по (инд.) общей схеме. Вакцинальный комплекс – закончен, в стадии реализован: по группе группе

Окулист Травматолог-ортопед ЛОР НПР: гулит, начинает лепетать, самостоятельно (с поддержкой) сидит, ползает, перекладывает игрушки из рук в руки, пьет из чашки, ест с ложки, (не) знает горшок, мышечный тонус удовлетворительный (снижен, повышен). Ds:

1/4 1/2 1/4