PELLEGRINAGGIO IN TRENO A LOURDES 21-27 APRILE 2012 1. GENERALITÀ cognome e nome città di residenza e c.a.p. (
)
via
professione
telefono e prefisso (
)
cellulare data e luogo di nascita
Sotto la mia responsabilità dichiaro che parteciperò con un valido documento d’identità.
2. SISTEMAZIONE in hotel
MODULO INFORMATIVO
camera singola con supplemento di € 140,00. camera a due letti con camera a tre letti con 1) 2) 3. Considerando che le partenze dei pellegrini potranno avvenire indifferentemente dalle stazioni ferroviarie di: Rimini, Cesena, Forlì, Faenza, Imola, Bologna, Modena, Reggio Emilia, Parma, Fidenza, Piacenza, da quale di queste stazioni preferisco salire sul treno che ci porterà a Lourdes? 4. Se altri partecipanti fuori regione Emilia Romagna lo richiedessero e le condizioni logistiche lo permettessero, mi interesserebbe usufruire del servizio supplementare collettivo di pullman per giungere a una delle stazioni ferroviarie di partenza del treno pellegrini e, al rientro, essere nuovamente riaccompagnato al luogo da cui sono partito? SI NO Nel caso mi impegnerei a suddividere la spesa per questo servizio supplementare pagando, quando mi sarà richiesto, la relativa quota di mia spettanza. SI NO 5. COMUNICAZIONI VARIE
6. Su specifica richiesta, e pagando la quota supplementare nella percentuale indicata, desidero sottoscrivere al momento della prenotazione la garanzia “Annullamento Viaggio” che rimborsa le penali trattenute per regolamento, se l’assicurato dovesse rinunciare alla partenza per determinati motivi? SI NO 7. Il pellegrinaggio è organizzato in collaborazione con UNITALSI Sezione Emilia Romagna, quindi dobbiamo attenerci alle condizioni generali di contratto e assicurative del nostro partner, di cui dichiaro di aver preso visione. FIRMA per esteso del pellegrino
Data N.B. si prega di compilare in stampatello e in tutte le sue parti La comunicazione dei dati autorizza la memorizzazione degli stessi in un archivio elettronico. Ai sensi della Legge 675/96 “Tutela delle persone e altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali”, le informazioni personali saranno utilizzate esclusivamente allo scopo di informare sulle iniziative in generale dell’Ente di Culto: “Provincia S. Domenico in Italia” con sede a Milano. Le informazioni personali non potranno in alcun modo essere utilizzate a fini commerciali o di vendita diretta ovvero per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.
MOVIMENTO DOMENICANO DEL ROSARIO - Via IV Novembre, 19/E - 43012 Fontanellato (PR)
Tel. 0521.822899 oppure 335.5938327 e-mail info@sulrosario.org
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PELLEGRINAGGIO IN TRENO A LOURDES 21-27 APRILE 2012 1. GENERALITÀ cognome e nome città di residenza e c.a.p. (
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Sotto la mia responsabilità dichiaro che parteciperò con un valido documento d’identità.
2. SISTEMAZIONE in hotel
camera a due letti con camera a tre letti con 1) 2) 3. Considerando che le partenze dei pellegrini potranno avvenire indifferentemente dalle stazioni ferroviarie di: Rimini, Cesena, Forlì, Faenza, Imola, Bologna, Modena, Reggio Emilia, Parma, Fidenza, Piacenza, da quale di queste stazioni preferisco salire sul treno che ci porterà a Lourdes? 4. Se altri partecipanti fuori regione Emilia Romagna lo richiedessero e le condizioni logistiche lo permettessero, mi interesserebbe usufruire del servizio supplementare collettivo di pullman per giungere a una delle stazioni ferroviarie di partenza del treno pellegrini e, al rientro, essere nuovamente riaccompagnato al luogo da cui sono partito? SI NO Nel caso mi impegnerei a suddividere la spesa per questo servizio supplementare pagando, quando mi sarà richiesto, la relativa quota di mia spettanza. SI NO 5. COMUNICAZIONI VARIE
6. Su specifica richiesta, e pagando la quota supplementare nella percentuale indicata, desidero sottoscrivere al momento della prenotazione la garanzia “Annullamento Viaggio” che rimborsa le penali trattenute per regolamento, se l’assicurato dovesse rinunciare alla partenza per determinati motivi? SI NO 7. Il pellegrinaggio è organizzato in collaborazione con UNITALSI Sezione Emilia Romagna, quindi dobbiamo attenerci alle condizioni generali di contratto e assicurative del nostro partner, di cui dichiaro di aver preso visione. FIRMA per esteso del pellegrino
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COPIA PER IL PELLEGRINO
MODULO INFORMATIVO
camera singola con supplemento di € 140,00.
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