Altas cargas virales ¿qué impulsa los casos fatales de COVID-19 en los vacunados? by Movimiento Victoria

5/6/22, 7:19

Altas cargas virales: ¿qué impulsa los casos fatales de COVID-19 en los vacunados? – un estudio de autopsia | Patología moderna

Altas cargas virales: ¿qué impulsa los casos fatales de COVID-19 en los vacunados? – un estudio de autopsia Resumen La tasa de infecciones por SARS-CoV-2 en vacunados se ha convertido en un problema grave relevante. Este estudio tuvo como objetivo determinar las causas de muerte, síntomas histológicos de órganos y diseminación viral en relación con las variantes demográficas, clínico-patológicas, virales y tipos de vacunas de personas fallecidas con infección comprobada por SARS-CoV2 después de la vacunación que fallecieron entre enero y noviembre de 2021. Se analizaron 29 casos recolectados consecutivamente y se compararon con 141 casos de control no vacunados. Se realizaron autopsias en 16 individuos parcialmente vacunados y 13 completamente vacunados. La mayoría de los pacientes eran ancianos y padecían varias comorbilidades relevantes.La RT-PCR en tiempo real (RT-qPCR) identificó una tasa significativamente mayor de diseminación viral generalizada dentro de los sistemas orgánicos en los casos vacunados frente a los casos no vacunados (45 % frente a 16 %, respectivamente; P = 0) . 008) principalmente con valores Ct superiores a 25 en muestras no respiratorias. Sin embargo, los casos vacunados también mostraron cargas virales altas, alcanzando valores de Ct por debajo de 10, especialmente en las vías respiratorias superiores y los pulmones. Esto estuvo acompañado de altas tasas de sobreinfecciones pulmonares bacterianas o micóticas y la aparición de factores inmunocomprometidos, como neoplasias malignas, ingesta de fármacos https://www.nature.com/articles/s41379-022-01069-9

1/37

5/6/22, 7:19

Altas cargas virales: ¿qué impulsa los casos fatales de COVID-19 en los vacunados? – un estudio de autopsia | Patología moderna

inmunosupresores o disminución de los niveles de inmunoglobulina.Todas estas hallazgos se acentuaron particularmente en pacientes parcialmente vacunados en comparación con individuos completamente vacunados. La diseminación del virus observada en nuestro estudio de caso puede indicar que los pacientes con un sistema inmunológico deteriorado tienen una menor capacidad para eliminar el virus. Sin embargo, el papel potencial de la mejora dependiente de pruebas también debe descartarse en estudios futuros.

Introducción La vacunación contra el SARS coronavirus-2 (SARS-CoV-2) combinada con restricciones de contacto es la única forma de reducir las muertes individuales y, por lo tanto, controlar la pandemia de COVID-19 en curso 1 . Las vacunas contra el SARS-CoV-2 dirigidas a la proteína del pico viral están disponibles desde finales de 2020. En Europa, cuatro vacunas (BNT162b2, mRNA-1273, AZD1222 y Ad26.COV2.S), que han demostrado eficacias de hasta 95% contra COVID-19, han sido aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y puestos en uso 2 , 3 , 4 , 5 .Además de la protección contra las infecciones, el principal objetivo de la vacunación contra el SARSCoV-2 es evitar los cuadros clínicos graves. Se anticipa que la infección y la enfermedad por SARS-CoV-2 pueden ocurrir a pesar de la vacunación, después de que se complete el esquema de vacunación 6 . Sin embargo, se debe hacer una distinción entre "fallo de vacunación" e "infecciones de avance". El fracaso de la vacunación generalmente se define como la falla del sistema inmunológico para construir una protección efectiva a través de respuestas basadas en pruebas y células T contra un virus. Por el contrario, las infecciones intercurrentes ocurren aunque los títulos de pruebas alcancen valores necesarios

7 ,8

_ El 28 de octubre de 2021, se registraron

1078 infecciones de este tipo con desenlace mortal en Alemania 9 . Otro aspecto es el potencial protector de una vacunación parcial tras la aplicación de la primera dosis y el papel de distintas variantes del SARS-CoV-2. En un gran ensayo, la eficacia de una dosis única de Ad26.COV2.S contra la COVID19 moderada y grave fue del 52 % y el 64 %, respectivamente, lo que indica una inmunización rápida en una parte amplia de la población 4 . Otros estudios han reportado resultados comparables 10 , 11 , 12 .Un cierto nivel de https://www.nature.com/articles/s41379-022-01069-9

2/37

5/6/22, 7:19

Altas cargas virales: ¿qué impulsa los casos fatales de COVID-19 en los vacunados? – un estudio de autopsia | Patología moderna

escape de las denominadas variantes de preocupación (COV), por ejemplo, la variante beta, ha sido descrita por varios autores para diferentes vacunas 13 , 14 , 15 , 16

Durante la pandemia de COVID-19, las autopsias se han vuelto muy importantes para comprender la fisiopatología de esta nueva enfermedad. En particular, los efectos virales en diferentes órganos en casos graves y letales solo pueden investigarse, en la mayoría de los casos, mediante autopsias exhaustivas que utilizan métodos de diagnóstico sofisticados y de última generación 17 , 18 . Las alteraciones orgánicas más relevantes asociadas a la COVID-19, como daño alveolar difuso, endotelitis y eventos tromboembólicos, se han descrito con base en los resultados de la autopsia 19 , 20 , 21 , 22 , 23 , 24 , 25 , 26 , 27 , 28, 29 , 30

. Sin embargo, a pesar de este alto

número de autopsias, especialmente en Europa y los EE. UU., faltan informes sobre autopsias de infecciones por SARS-CoV-2. Actualmente, solo se dispone de un informe de caso único de Alemania de un caso parcialmente vacunado 31 . Este estudio retrospectivo multicéntrico tuvo como objetivo proporcionar datos de una serie de casos fatales de COVID-19 después de la vacunación parcial y completa. Se prestó especial atención a la identificación de los factores de riesgo, las causas directas de muerte y la diseminación viral.

materiales y métodos colecciones de casos Los casos para el grupo de estudio se recolectaron entre finales de enero y octubre de 2021. Veintitrés de las 29 autopsias se realizaron en el Centro Médico Universitario de Augsburgo. Los seis casos restantes se incluyeron en los Centros Médicos Universitarios de Düsseldorf (3), Dresden (2) y Tübingen (1). La “vacunación completa” se definió como recibir dos dosis de la vacuna, con la segunda dosis al menos 14 días antes del inicio de los síntomas. Todas las autopsias en estos casos se realizaron en el Hospital Universitario de Augsburgo. Los casos que no cumplieron con estos criterios https://www.nature.com/articles/s41379-022-01069-9

3/37

5/6/22, 7:19

Altas cargas virales: ¿qué impulsa los casos fatales de COVID-19 en los vacunados? – un estudio de autopsia | Patología moderna

se clasificaron como “parcialmente vacunados”. Todos los casos fuera de Augsburgo pertenecen a este grupo. De acuerdo con los factores de riesgo conocidos para un curso severo de COVID-19 (por ejemplo, enfermedades cardiovasculares, diabetes, enfermedades pulmonares, obesidad, cáncer, edad avanzada, inmunosupresión), todos menos uno de los 16 casos parcialmente vacunados y los 13 casos completamente vacunados tenían al menos una de las comorbilidades relevantes. Los datos demográficos, junto con los datos clínico-patológicos, se proporcionan en la figura. 1 y Tabla 1 y Tablas Complementarias 1 y 2 . El tipo de infección, avance versus fracaso vacunal, se determinó según la definición descrita por Schieffelin et al. 7 . Una infección intercurrente se definió como una infección sintomática del tracto respiratorio inferior en un caso con al menos una baja respuesta a la vacunación completa. Los casos no vacunados de la serie de autopsias de Augsburgo sirvieron como controles ( n = 141). Diecinueve de estos casos se publicaron previamente, proporcionando datos sobre la propagación viral individual en casos fatales de COVID-19 17 . El curso temporal del número de pacientes y las autopsias se muestra en la Fig. 2. Se obtuvo el consentimiento por escrito de los familiares. Este estudio fue aprobado por la junta de revisión interna del Centro Médico de Augsburgo (BKF No. 2020– 18) y el comité de ética de la Universidad de Munich (Proyecto número 20– 426, registro COVID-19 del Hospital Universitario de Augsburgo, la ética comité de ética de la Universidad de Dresden (BO-EK-175052020), el comité de ética de la Universidad de Düsseldorf (2020-971) y el comité de ética de la Universidad de Tübingen (236/2021BO2). Fig. 1: Diferentes grupos de estudio y control del estudio y datos clínicos básicos. índice de masa corporal IMC; *base son 102 casos positivos del total de 129 casos con información disponible. ** todos los grupos difieren significativamente entre sí ( valores de p entre 0,014 y 0,047). # significancia ocurrió entre casos no vacunados y parcialmente vacunados. ## Ocurrió importancia entre los casos no vacunados y los totalmente vacunados. Tabla 1 Datos clinicopatológicos. Fig. 2: Pacientes hospitalizados por COVID-19 del 01-2021 al 11-2021 (línea azul) y número de fallecidos por COVID-19 durante este período (línea https://www.nature.com/articles/s41379-022-01069-9

4/37

5/6/22, 7:19

Altas cargas virales: ¿qué impulsa los casos fatales de COVID-19 en los vacunados? – un estudio de autopsia | Patología moderna

marrón). Los triángulos y círculos indican autopsias de fallecidos vacunados.

Autopsia, recogida de muestras e histología. Las técnicas de autopsia y el estudio histológico se han descrito previamente 17 . Según el consentimiento, se realizaron autopsias completas que implicaban la apertura de todas las cavidades corporales o autopsias parciales de diferente grado. En caso de autopsia parcial, las muestras de tejido de los órganos torácicos y abdominales se obtuvieron por acceso epigástrico o utilizando una técnica oscópica recientemente establecida 32 . Independientemente de la técnica de autopsia, las muestras de tejido de órganos y partes blandas se recolectaron y se fijaron en formalina tamponada al 10% durante al menos 24 h y luego se incluyeron en parafina. Las muestras líquidas, si estaban disponibles, se recogieron de líquidos cefalorraquídeos y efusiones. En los casos del Centro de Augsburgo también se realizaron hisopados nasofaríngeos. Esto se hizo inmediatamente antes de realizar la autopsia. Las causas de muerte se determinaron según la definición oficial de la OMS 33

, con indicación de la enfermedad subyacente a la muerte. Además, se

determinó la causa inmediata de la muerte.

métodos moleculares RT-PCR en tiempo real (RT-qPCR) El método RT-qPCR que se utilizó ha sido descrito recientemente 17. El ARN se extrajo de las secciones FFPE con el kit Maxwell® CSC RNA FFPE (AS1360, Promega) y los hisopos con el kit Maxwell® 16 LEV Blood DNA (AS1290, Promega) en un sistema de purificación automática Maxwell (Promega Corporation, Madison, WI, EE. UU. ). Para verificar la eficacia de la preparación de la muestra, se añadió un control de fago MS2 a las muestras antes de la extracción del ARN. Con cada extracción, se preparó un control negativo que contenía solo el fago MS2 y se usó como control negativo para RT-qPCR después de la extracción. La RT-qPCR se realizó en un instrumento https://www.nature.com/articles/s41379-022-01069-9

5/37

5/6/22, 7:19

Altas cargas virales: ¿qué impulsa los casos fatales de COVID-19 en los vacunados? – un estudio de autopsia | Patología moderna

de PCR en tiempo real QuantStudio 5 Dx (Thermo Fisher, Carlsbad, CA, EE. UU.) utilizando el kit Taq-Path COVID-19 CE-IVD RT-PCR (Thermo Fisher, Pleasanton, TX, EE. UU.) . Los valores del umbral del ciclo (Ct) se clasificaron en seis categorías (<10; 11–17; 18–24; 25–29; 30–40; negativo). En los casos en los que no se disponía de la secuenciación del genoma completo del virus, las variantes se determinaron mediante análisis de mutación basado en PCR. La diseminación viral se definió en autopsias completas como la detección de ARN viral mediante RT-qPCR en al menos seis de siete ubicaciones (pulmón, corazón, vaso central, riñón, hígado, bazo y grasa mediastínica). Debido a la limitada disponibilidad de muestras de diferentes órganos, la definición tuvo que ser adaptada en autopsias parciales. En estas situaciones, se asumió que la positividad de PCR de todas las muestras era diseminación. Importante: la diseminación en este sentido es solo una función de la distribución dentro del sistema de órganos pero no del alcance de la carga viral de las ubicaciones. La diseminación viral se definió en autopsias completas como la detección de ARN viral mediante RTqPCR en al menos seis de siete ubicaciones (pulmón, corazón, vaso central, riñón, hígado, bazo y grasa mediastínica). Debido a la limitada disponibilidad de muestras de diferentes órganos, la definición tuvo que ser adaptada en autopsias parciales. En estas situaciones, se asumió que la positividad de PCR de todas las muestras era diseminación. Importante: la diseminación en este sentido es solo una función de la distribución dentro del sistema de órganos pero no del alcance de la carga viral de las ubicaciones. La diseminación viral se definió en autopsias completas como la detección de ARN viral mediante RT-qPCR en al menos seis de siete ubicaciones (pulmón, corazón, vaso central, riñón, hígado, bazo y grasa mediastínica). Debido a la limitada disponibilidad de muestras de diferentes órganos, la definición tuvo que ser adaptada en autopsias parciales. En estas situaciones, se asumió que la positividad de PCR de todas las muestras era diseminación. Importante: la diseminación en este sentido es solo una función de la distribución dentro del sistema de órganos pero no del alcance de la carga viral de las ubicaciones. se asumió que la positividad de PCR de todas las muestras era diseminación. Importante: la diseminación en este sentido es solo una función de la distribución dentro del sistema de órganos pero no del alcance de la carga viral de las ubicaciones. se asumió que la positividad de PCR de todas las muestras era diseminación. https://www.nature.com/articles/s41379-022-01069-9

6/37

5/6/22, 7:19

Altas cargas virales: ¿qué impulsa los casos fatales de COVID-19 en los vacunados? – un estudio de autopsia | Patología moderna

Importante: la diseminación en este sentido es solo una función de la distribución dentro del sistema de órganos pero no del alcance de la carga viral de las ubicaciones.

Hibridación in situ de ARN Los ensayos de hibridación in situ (ISH) de RNAscope se realizaron en el Departamento de Patología del Hospital Universitario de Augsburgo para detectar el ARN genómico del SARS-CoV-2 en tejidos FFPE. El análisis se realizó en muestras respiratorias con valores Ct de RT-qPCR de <25 y en 23 muestras no respiratorias de 13 casos consecutivos desde el comienzo del estudio (Tabla complementaria 3). La ISH se realizó con sondas antisentido específicas de ARN del SARS-CoV-2 diseñadas y sintetizadas por Advanced Cell Diagnostics (ACD, Palo Alto, CA, EE. UU.; n.º de catálogo: 848568). Se utilizaron sondas específicas para el ARNm de dihidrodipicolinato reductasa B de Bacillus subtilis (DapB) y peptidilprolil isomerasa B (Hs-PPIB) (ACD, Cat. No: 313908) o ubiquitina C (Hs-UBC) (ACD, Cat. No: 312028). utilizados como controles negativos y positivos, respectivamente, para evaluar la especificidad del ensayo y la integridad del ARN. Los ensayos RNAscope ISH se realizaron utilizando el kit de reactivos RNAscope 2.5 LS-BROWN (ACD, Cat. No: 322100) en el sistema Leica BOND-RX (Leica, Alemania), siguiendo el protocolo RNAscope automatizado optimizado para su uso en esta plataforma. Las secciones de FFPE se hornearon y desparafinaron en el instrumento, seguido de recuperación de objetivos durante 25 min a 95 °C en solución de recuperación de objetivos 1X y tratamiento con proteasa durante 35 min a 40 °C. Posteriormente, los portaobjetos se incubaron con las mezclas de sondas diana listas para usar (RTU) durante 2 h a 42 °C, seguido de la amplificación de la señal con un conjunto de amplificadores específicos (AMP1-6). La detección de cromógenos y la contratinción de hematoxilina se realizaron utilizando un kit de detección de refinado de polímero de enlace (Leica, Cat. No.: DS9800) en el Leica BOND (Leica, Wetzlar, Alemania).

Secuenciación y análisis de secuencias del SARSCoV-2 https://www.nature.com/articles/s41379-022-01069-9

7/37

5/6/22, 7:19

Altas cargas virales: ¿qué impulsa los casos fatales de COVID-19 en los vacunados? – un estudio de autopsia | Patología moderna

Las bibliotecas de amplicones del genoma diana viral del SARS-CoV-2 se construyeron utilizando QIAseq SARS-CoV-2 Primer Panel V1 (Qiagen, Alemania), junto con el kit de biblioteca de ADN QIAseq FX (Qiagen, Alemania), siguiendo los protocolos del fabricante. Brevemente, se transcribieron inversamente 5 µl de ARN total de muestras de hisopo de diferentes insumos virales (valor Ct entre 18 y 28) para sintetizar ADNc utilizando hexámeros aleatorios. Luego, 5 µl de cDNA se dividieron uniformemente en dos grupos de PCR (2,5 µl para cada grupo) y se amplificaron en amplicones de 400 pb utilizando dos conjuntos de cebadores que cubren el 99 % del genoma completo del SARS-CoV-2. El panel de imprimación se diseñó en base a las imprimaciones ARTIC V3. La PCR se realizó de acuerdo con las instrucciones del fabricante con amplificación de 35 ciclos. Después de la amplificación, los contenidos de los dos grupos de PCR se combinaron en un solo tubo para cada muestra, seguido de una limpieza con microesferas AMPure, siguiendo las instrucciones del fabricante. Los amplicones purificados se cuantificaron utilizando el Sistema Quantus (Promega) y se normalizaron para la construcción de bibliotecas de ADN. Se realizaron fragmentación enzimática y reparación de extremos para generar fragmentos de ADN de 250 pb. El tiempo de fragmentación se fijó en 20 min. Las bibliotecas de ADN limpiadas con perlas AMPure se amplificaron aún más, es decir, ocho ciclos para la entrada de 40 ng de amplicones o 20 ciclos para la entrada de 1,8 ng de amplicones. Las bibliotecas finales fueron cuantificadas por Quantus (Promega) antes de la secuenciación. A continuación, las bibliotecas se multiplexaron con diferentes códigos de barras y se agruparon a 2 nM en cantidades equimolares. Las bibliotecas agrupadas se agruparon y secuenciaron en una celda de flujo Illumina MiSeq V2 a una concentración final de 9 pM (Illumina, Inc., San Diego, CA, EE. UU.). siguiendo las instrucciones del fabricante. Los amplicones purificados se cuantificaron utilizando el Sistema Quantus (Promega) y se normalizaron para la construcción de bibliotecas de ADN. Se realizaron fragmentación enzimática y reparación de extremos para generar fragmentos de ADN de 250 pb. El tiempo de fragmentación se fijó en 20 min. Las bibliotecas de ADN limpiadas con perlas AMPure se amplificaron aún más, es decir, ocho ciclos para la entrada de 40 ng de amplicones o 20 ciclos para la entrada de 1,8 ng de amplicones. Las bibliotecas finales fueron cuantificadas por Quantus https://www.nature.com/articles/s41379-022-01069-9

8/37

5/6/22, 7:19

Altas cargas virales: ¿qué impulsa los casos fatales de COVID-19 en los vacunados? – un estudio de autopsia | Patología moderna

(Promega) antes de la secuenciación. A continuación, las bibliotecas se multiplexaron con diferentes códigos de barras y se agruparon a 2 nM en cantidades equimolares. Las bibliotecas agrupadas se agruparon y secuenciaron en una celda de flujo Illumina MiSeq V2 a una concentración final de 9 pM (Illumina, Inc., San Diego, CA, EE. UU.). siguiendo las instrucciones del fabricante. Los amplicones purificados se cuantificaron utilizando el Sistema Quantus (Promega) y se normalizaron para la construcción de bibliotecas de ADN. Se realizaron fragmentación enzimática y reparación de extremos para generar fragmentos de ADN de 250 pb. El tiempo de fragmentación se fijó en 20 min. Las bibliotecas de ADN limpiadas con perlas AMPure se amplificaron aún más, es decir, ocho ciclos para la entrada de 40 ng de amplicones o 20 ciclos para la entrada de 1,8 ng de amplicones. Las bibliotecas finales fueron cuantificadas por Quantus (Promega) antes de la secuenciación. A continuación, las bibliotecas se multiplexaron con diferentes códigos de barras y se agruparon a 2 nM en cantidades equimolares. Las bibliotecas agrupadas se agruparon y secuenciaron en una celda de flujo Illumina MiSeq V2 a una concentración final de 9 pM (Illumina, Inc., San Diego, CA, EE. UU.). Los amplicones purificados se cuantificaron utilizando el Sistema Quantus (Promega) y se normalizaron para la construcción de bibliotecas de ADN. Se realizaron fragmentación enzimática y reparación de extremos para generar fragmentos de ADN de 250 pb. El tiempo de fragmentación se fijó en 20 min. Las bibliotecas de ADN limpiadas con perlas AMPure se amplificaron aún más, es decir, ocho ciclos para la entrada de 40 ng de amplicones o 20 ciclos para la entrada de 1,8 ng de amplicones. Las bibliotecas finales fueron cuantificadas por Quantus (Promega) antes de la secuenciación. A continuación, las bibliotecas se multiplexaron con diferentes códigos de barras y se agruparon a 2 nM en cantidades equimolares. Las bibliotecas agrupadas se agruparon y secuenciaron en una celda de flujo Illumina MiSeq V2 a una concentración final de 9 pM (Illumina, Inc., San Diego, CA, EE. UU.). Los amplicones purificados se cuantificaron utilizando el Sistema Quantus (Promega) y se normalizaron para la construcción de bibliotecas de ADN. Se realizaron fragmentación enzimática y reparación de extremos para generar fragmentos de ADN de 250 pb. El tiempo de fragmentación se fijó en 20 min. Las bibliotecas de ADN limpiadas con perlas AMPure se amplificaron aún más, es decir, ocho ciclos para la entrada de 40 ng de amplicones o 20 https://www.nature.com/articles/s41379-022-01069-9

9/37

5/6/22, 7:19

Altas cargas virales: ¿qué impulsa los casos fatales de COVID-19 en los vacunados? – un estudio de autopsia | Patología moderna

ciclos para la entrada de 1,8 ng de amplicones. Las bibliotecas finales fueron cuantificadas por Quantus (Promega) antes de la secuenciación. A continuación, las bibliotecas se multiplexaron con diferentes códigos de barras y se agruparon a 2 nM en cantidades equimolares. Las bibliotecas agrupadas se agruparon y secuenciaron en una celda de flujo Illumina MiSeq V2 a una concentración final de 9 pM (Illumina, Inc., San Diego, CA, EE. UU.). Se realizaron fragmentación enzimática y reparación de extremos para generar fragmentos de ADN de 250 pb. El tiempo de fragmentación se fijó en 20 min. Las bibliotecas de ADN limpiadas con perlas AMPure se amplificaron aún más, es decir, ocho ciclos para la entrada de 40 ng de amplicones o 20 ciclos para la entrada de 1,8 ng de amplicones. Las bibliotecas finales fueron cuantificadas por Quantus (Promega) antes de la secuenciación. A continuación, las bibliotecas se multiplexaron con diferentes códigos de barras y se agruparon a 2 nM en cantidades equimolares. Las bibliotecas agrupadas se agruparon y secuenciaron en una celda de flujo Illumina MiSeq V2 a una concentración final de 9 pM (Illumina, Inc., San Diego, CA, EE. UU.). Se realizaron fragmentación enzimática y reparación de extremos para generar fragmentos de ADN de 250 pb. El tiempo de fragmentación se fijó en 20 min. Las bibliotecas de ADN limpiadas con perlas AMPure se amplificaron aún más, es decir, ocho ciclos para la entrada de 40 ng de amplicones o 20 ciclos para la entrada de 1,8 ng de amplicones. Las bibliotecas finales fueron cuantificadas por Quantus (Promega) antes de la secuenciación. A continuación, las bibliotecas se multiplexaron con diferentes códigos de barras y se agruparon a 2 nM en cantidades equimolares. Las bibliotecas agrupadas se agruparon y secuenciaron en una celda de flujo Illumina MiSeq V2 a una concentración final de 9 pM (Illumina, Inc., San Diego, CA, EE. UU.). ocho ciclos para la entrada de 40 ng de amplicones o 20 ciclos para la entrada de 1,8 ng de amplicones. Las bibliotecas finales fueron cuantificadas por Quantus (Promega) antes de la secuenciación. A continuación, las bibliotecas se multiplexaron con diferentes códigos de barras y se agruparon a 2 nM en cantidades equimolares. Las bibliotecas agrupadas se agruparon y secuenciaron en una celda de flujo Illumina MiSeq V2 a una concentración final de 9 pM (Illumina, Inc., San Diego, CA, EE. UU.). ocho ciclos para la entrada de 40 ng de amplicones o 20 ciclos para la entrada de 1,8 ng de amplicones. Las bibliotecas finales fueron cuantificadas por Quantus https://www.nature.com/articles/s41379-022-01069-9

10/37

5/6/22, 7:19

Altas cargas virales: ¿qué impulsa los casos fatales de COVID-19 en los vacunados? – un estudio de autopsia | Patología moderna

o el panel de investigación Ion AmpliSeq

SARS‑CoV‑2 (ThermoFisher) con 10 µg de ARN como entrada. Para esta última aplicación se utilizó un instrumento Ion Chef. Después de un control de calidad y cuantificación, las bibliotecas se agruparon y secuenciaron en un instrumento Ion Torrent S5XL (ThermoFisher). Para el análisis posterior a la secuenciación de cada biblioteca, los archivos FASTQ se importaron a CLC Genomics Workbench versión 21.0.1 (Qiagen A/S, Vedbæk, Dinamarca) con el flujo de trabajo CLC SARS-CoV-2. Brevemente, las lecturas se importaron, recortaron y asignaron a la secuencia de referencia del SARS-CoV-2 Wuhan-Hu-1 (MN908947.3). Alternativamente, los conjuntos de datos sin procesar se analizaron utilizando Genome Sequencer Software Suite (versión 2.6; Roche, Mannheim, Alemania https://roche.com ), con configuraciones de software predeterminadas para filtrado y mapeo de calidad, y utilizando la referencia mencionada anteriormente. Las secuencias del genoma del SARS-CoV-2 generadas en este estudio están disponibles con el número de registro del estudio ENA PRJEB49094.

Análisis filogenético de secuencias de SARS-CoV-2 Las secuencias se atribuyeron a linajes de SARS-CoV-2 usando pangolín ( https://pangolin.cog-uk.io/ 36 ). Además, las secuencias del genoma del SARS-CoV-2 obtenidas se alinearon juntas y con secuencias recuperadas de GenBank utilizando MAFFT versión 7.388 37 tal como se implementó en Geneious versión 10.2.3 (Biomatters, Auckland, Nueva Zelanda). Los árboles filogenéticos se construyeron con PhyML versión 3.0 38 , utilizando el https://www.nature.com/articles/s41379-022-01069-9

11/37

5/6/22, 7:19

Altas cargas virales: ¿qué impulsa los casos fatales de COVID-19 en los vacunados? – un estudio de autopsia | Patología moderna

modelo GTR + GAMMA + I con 100 replicaciones bootstrap, y MrBayes versión 3.2.6 39 , utilizando el modelo GTR con ocho categorías de tasas y una proporción de sitios invariables en el paquete de software Geneious . El análisis bayesiano se realizó para 1.000.000 de generaciones y se tomaron muestras cada 1000 generaciones para cuatro cadenas simultáneas.

Estadísticas Según el tamaño del grupo, los datos categóricos se compararon con las pruebas Chi-Square o Exacta de Fisher. Para la comparación de datos continuos, se utilizó la prueba t de Student de dos colas para datos distribuidos normalmente. Los datos clasificados se compararon mediante la prueba de suma de rangos de Mann-Whitney o un análisis de varianza (ANOVA) en la prueba de rangos. Se consideró significativo un valor de p inferior a 0,05. La asociación entre las variables clasificadas se analizó mediante la correlación de Spearman. Todas las pruebas se realizaron utilizando el paquete de software Sigma Plot 13.0 (Systat, San Jose, CA, EE. UU.).

Resultados Representatividad de la cohorte Dados los 303 casos de personas fallecidas con COVID-19 durante el tiempo de disponibilidad de la vacuna en el Centro de Augsburgo, las 42 (14%) personas fallecidas con COVID-19 después de la vacunación, 23 de las cuales (tasa de autopsia 55%) están incluidas en este estudio, indica que la cohorte del estudio es representativa. El Centro Médico Universitario de Augsburgo es el único centro médico terciario en una región con cerca de dos millones de habitantes. Para la ciudad de Augsburgo, la tasa de personas completamente vacunadas es del 65 % (194 000 personas; estado: 4 de noviembre de 2021) 40 . Los 16 casos fallecidos después de la vacunación completa representan una tasa del 0,008 %, que es considerablemente baja y está en línea con un gran estudio https://www.nature.com/articles/s41379-022-01069-9

12/37

5/6/22, 7:19

Altas cargas virales: ¿qué impulsa los casos fatales de COVID-19 en los vacunados? – un estudio de autopsia | Patología moderna

de base poblacional realizado en Escocia que muestra una tasa del 0,007 % 41

Casos parcialmente vacunados La vacunación parcial estuvo presente en 16 casos. La mediana de tiempo entre la vacunación y la primera PCR positiva fue de 10 días (rango: 1-24). Once pacientes recibieron la vacuna BNT162b2 (BioNTech) y cuatro fueron vacunados con AZD1222 (AstraZeneca). En un caso, la información sobre la vacuna no estaba disponible. Hubo una tendencia no significativa hacia el predominio de mujeres entre los pacientes vacunados con AZD1222 ( P = 0,282). Por lo demás, los géneros femenino y masculino estaban equilibrados en este grupo. No se encontró correlación entre la vacuna y otros datos clínico-patológicos. Las variantes virales incluyeron cinco casos de no VOC (B.1.221, B.1.258, B.1.9.4) y 11 VOC (diez alfa, uno delta; consulte la Tabla 1 , la Tabla complementaria 1 y la Fig. 4para la asignación de linaje). Este hallazgo reflejó las variantes prevalentes en los respectivos momentos de la pandemia (Figs. 2 y 4 ). En un caso (C6), lo más probable es que la infección por SARS-CoV-2 no fuera la causa de la muerte, según la definición de la OMS. Este paciente falleció debido a un sangrado cerebral traumático. En los 15 casos restantes, la causa subyacente de muerte según la definición 33 de la OMS fue COVID19. La causa directa de muerte en tres de los 15 casos fue isquemia cerebral, insuficiencia cardíaca y hemorragia, mientras que 12 pacientes fallecieron directamente por neumonía grave por COVID-19 con daño alveolar difuso (DAD) (Tabla 1 y Tabla complementaria 1 ). La presentación histológica de los casos, especialmente también de los pulmones, fue similar a la de los casos no vacunados (Fig. 3). La detección basada en RT-qPCR del ARN del SARS-CoV-2 de hisopos de las vías respiratorias superiores reveló valores de Ct bajos (mediana: 18; rango: 9–30), lo que indica cargas virales altas. Se identificó diseminación viral intraindividual en 11 de 16 casos (Fig. 4B ). Esta tasa fue más alta que en los casos completamente vacunados, con una tasa del 38% ( P = 0,144), pero no logró significación. Sin embargo, fue significativamente mayor en comparación con los 19 casos no vacunados

https://www.nature.com/articles/s41379-022-01069-9

13/37

5/6/22, 7:19

Altas cargas virales: ¿qué impulsa los casos fatales de COVID-19 en los vacunados? – un estudio de autopsia | Patología moderna

publicados previamente de la primera ola 17 , con un 16 % ( P = 0,002) mostrando dicho patrón de diseminación. Fig. 3: Imágenes representativas macroscópicas y de histología. Una tomografía computarizada de una neumonía por COVID-19 después de una sola vacunación. B Imagen macroscópica; fijado en formalina; el parénquima pulmonar está ampliamente destruido con áreas oscuras de hemorragia y pérdida de la morfología esponjosa. C H&E aumento de 40x; DAD aguda con membranas hialinas prominentes. D H&E aumento de 200x; organizando DAD con proliferación fibroblástica y pérdida de espacios alveolares. E ARN-ISH aumento 100x; alta infección viral de neumocitos y probablemente macrófagos alrededor de estructuras alveolares enfisemáticas ( F ) mayor aumento del área en E marcada por un cuadrado. GRAMOaumento H&E 400x; neumonía bacteriana aguda con agregados densos de granulocitos dentro de los espacios alveolares. H Grocott aumento 200x; Aspergilosis invasiva del pulmón. I) aumento de RNA-ISH 300x; infección de tres células histiocíticas (puntas de flecha) dentro de la adventicia de la aorta, insertar: mayor aumento de la célula positiva dentro del cuadrado discontinuo. Fig. 4: Linajes de SARS-CoV-2 y datos de carga viral por caso. Un árbol filogenético de linajes de SARS-CoV-2 que incluye casos presentados. Los puntos indican valores de arranque de 1,00/100 (MrBayes/Máxima probabilidad). Se dan valores de soporte por encima del 50%. B Estado de autopsia, linajes de variantes virales y variedad dominante en Alemania en el momento del caso individual, título de anticuerpos antiSARS e infección viral en diferentes órganos por RT-qPCR y RNA-ISH (solo para pulmones). Nota: Los casos no se ordenan de manera consecutiva sino por grado de diseminación viral. En pacientes parcialmente vacunados, los pulmones fueron los órganos más afectados. Se pudieron detectar cargas virales altas mediante RT-qPCR, con un valor Ct mediano de 21 (rango: 14–31), confirmado por RNA-ISH (Fig. 3 ), que mostró una fuerte correlación con los valores Ct ( R = 0.819, P < 0.0001) en un análisis semicuantitativo (Fig. 4 ). Otra observación notable en esta colección fue la alta tasa de malignidad en su historial médico del 56%. Una https://www.nature.com/articles/s41379-022-01069-9

14/37

5/6/22, 7:19

Altas cargas virales: ¿qué impulsa los casos fatales de COVID-19 en los vacunados? – un estudio de autopsia | Patología moderna

vez más, esto es considerablemente más alto en comparación con los casos completamente vacunados (3 frente a 10, 23 %; P = 0,130) y la cohorte de control sin tratamiento previo (30 frente a 112, 21 %; P = 0,005).

Casos completamente vacunados Este estudio comprendió 13 casos completamente vacunados. La mediana de tiempo desde la última vacunación hasta una prueba positiva de SARSCoV-2 fue de 140 días (rango: 28-283). Las vacunas aplicadas en los grupos de estudio fueron BNT162b2 (BioNTech) en 11 casos y AZD1222 (AstraZeneca) y CoronaVac (Sinovac) en un caso cada una. La proporción de género fue equilibrada. No se observó correlación entre el tipo de vacuna y otros hallazgos clínicos. Los COV alfa y delta del SARS-CoV-2 fueron las únicas variantes virales presentes (Tabla 1 y Tabla complementaria 2 y Figs. 2 y 4 ). Según la clasificación de la OMS 33 , todos menos un paciente fallecieron a causa de la COVID-19. El paciente sin COVID-19 sufrió infarto de miocardio y abscesos renales. El SARS-CoV-2 RT-qPCR durante las pruebas de rutina al ingreso fue positivo, con un valor Ct muy alto de 41. La condición que condujo directamente a la muerte (no siguiendo la definición de la OMS) no fue COVID-19 (Tabla 1 y Tabla Suplementaria 2 , Fig. 1 ) a una tasa del 31% (4 de 13). Las tasas correspondientes fueron 25% (4 de 16; P = 1.000) y 8% (11 de 141; P = 0.029) en casos parcialmente vacunados y no vacunados, respectivamente. El tipo de infección (“avance real” versus “fracaso vacunal”, según Schieffelin et al. 7 ) pudo clasificarse en 11 de los 13 casos en los que la serología para anticuerpos específicos de pico de SARS-CoV-2 fue positiva. Cinco de estos casos revelaron títulos anti-spike elevados (>2500 U/ml), mientras que otros mostraron niveles moderados (154-407 U/ml). En los dos casos restantes, no se detectaron anticuerpos contra la proteína de pico (Tabla 1 y Tabla complementaria 2). De acuerdo con estos resultados, ocho casos se clasificaron como infecciones de avance, mientras que dos casos representaron fallas de la vacuna. En un caso solo se obtuvo una infección asintomática. La serología de anticuerpos contra la nucleocápside del SARShttps://www.nature.com/articles/s41379-022-01069-9

15/37

5/6/22, 7:19

Altas cargas virales: ¿qué impulsa los casos fatales de COVID-19 en los vacunados? – un estudio de autopsia | Patología moderna

CoV-2 reveló resultados negativos (COI < 1) en seis de 11 casos, lo que se correlacionó significativamente con la aparición de diseminación viral ( P = 0,015). A diferencia de los casos parcialmente vacunados, la propagación viral en los casos completamente vacunados se restringió a las vías respiratorias superiores y los pulmones en ocho de los 13 casos, mientras que la diseminación viral en todo el sistema de órganos se observó en cinco casos. Una vez más, los cambios histológicos en los órganos fueron similares a los de los casos no vacunados, con un deterioro importante de los pulmones. La mediana del valor Ct de RT-qPCR de los pulmones fue de 23 (rango: 17– 27), similar a los casos parcialmente vacunados (mediana 21, rango 14–31).

RNA-ISH de muestras no respiratorias El RNA-ISH de 23 muestras no respiratorias (Tabla complementaria 3 ) reveló resultados positivos en solo cinco muestras. Las señales positivas se restringieron a 1–4 células individuales que muy probablemente son células histiocíticas (Fig. 3I ). Las células epiteliales o las células de los tejidos blandos no estaban infectadas. Hubo una correlación significativa entre los valores de Ct y la señal de ARN correspondiente (Correlación: -0,453; P = 0,03).

RT-PCR a partir de muestras de suero sanguíneo Para abordar la cuestión de un papel potencial de la viremia, se analizaron RT-PCR para SARS-CoV-2-RNA en siete muestras de suero sanguíneo que se recolectaron 48 h como máximo antes de la muerte (Fig. 4B ). Se encontró positividad con un valor Ct de 30 solo en un caso (C25) que se clasificó como no diseminado. Aquí, se notó un valor de Ct excepcionalmente bajo en el frotis nasofaríngeo y un corto tiempo entre la primera prueba de PCR positiva y la muerte de 6 días, lo que indica una fase temprana de la enfermedad con una alta replicación viral.

https://www.nature.com/articles/s41379-022-01069-9

16/37

5/6/22, 7:19

Altas cargas virales: ¿qué impulsa los casos fatales de COVID-19 en los vacunados? – un estudio de autopsia | Patología moderna

Análisis de secuencia Se realizó la secuenciación del genoma completo para todos los casos con material de muestra que tenía valores de Ct adecuados, excepto C6, C11, C13, C14, C16, C23, C26, C29. En la mayoría de los casos, una muestra se sometió a secuenciación. Para algunos casos, podríamos investigar varias muestras: C1 ( n = 4), C17 ( n = 2), C18 ( n = 2), C19 ( n = 2), C25 ( n = 2). Las secuencias de muestras correspondientes eran idénticas entre sí.

Discusión Hasta donde sabemos, esta es la primera serie de autopsias de casos fatales de COVID-19 en personas vacunadas contra el SARS-CoV-2. La falta de estudios y datos fiables dificulta la evaluación de la situación de las personas vacunadas. Por lo tanto, comenzamos a evaluar la diseminación viral en el contexto de los datos demográficos y clínicos para identificar los factores potenciales que fomentan un curso fatal de COVID-19 en los vacunados. El objetivo de este estudio fue investigar una cohorte de 29 casos fatales de COVID-19 en vacunados mediante la recopilación de todos los metadatos disponibles, incluidas las pruebas de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 y mediante el uso de necropsia, hibridación in situ, análisis de RT-qPCR y genoma completo. secuenciación para analizar el curso de la infección, lo que permite una caracterización comprobada de la enfermedad y la cepa. La atención se centró en la comparación entre casos parcialmente vacunados (intervalo de vacunación no completado) y casos completamente vacunados (intervalo de vacunación completado). Además, una colección de 141 casos consecutivos de individuos no vacunados de la serie de autopsias de Augsburgo sirvió como control. En conjunto, los casos en vacunados representan cerca de un tercio de todos los fallecidos en el centro médico de Augsburgo, mostrando un rasgo demográfico similar pero no idéntico, con una proporción ligeramente inferior de mujeres y una edad ligeramente superior respecto al colectivo total. Todos los casos completamente vacunados provinieron del Centro Médico Universitario de Augsburgo,

https://www.nature.com/articles/s41379-022-01069-9

17/37

5/6/22, 7:19

Altas cargas virales: ¿qué impulsa los casos fatales de COVID-19 en los vacunados? – un estudio de autopsia | Patología moderna

mientras que seis de los 16 casos parcialmente vacunados fueron aportados por otros centros académicos. Este estudio incluye dos situaciones posvacunales fundamentalmente diferentes, es decir, con vacunaciones parciales y completas. En los casos completamente vacunados, el tipo de infección se clasificó según Schieffelin et al. 7 , teniendo en cuenta los llamados “vacunadores que no responden”. Sin embargo, en nuestro grupo de estudio de casos completamente vacunados, se produjeron "infecciones de avance" reales en la mayoría de las personas, y solo dos de diez casos se definieron como probable "fracaso de la vacunación", lo que, por lo tanto, podría desempeñar un papel limitado en las infecciones letales. Para el fracaso de la vacunación, debe aclararse si fue un fracaso primario (p. ej., no respondedores, errores de aplicación, etc.) o pérdida de la respuesta a la vacunación a lo largo del tiempo, como se describió recientemente en Israel

42.

En nuestro grupo de

estudio, en base a los datos serológicos, una falla primaria por falta de respuesta, por ejemplo, durante el tratamiento con esteroides, es la causa más probable en ambos casos descritos (C17) (C29) 43 . Los hallazgos macroscópicos e histomorfológicos en los fallecidos parcialmente vacunados fueron similares a los hallazgos en los casos no vacunados. La mayoría de los pacientes fallecieron por neumonía por COVID-19 con DAD típica. Las sobreinfecciones (Tablas complementarias 1 y 2 ) ocurrieron con una frecuencia relativamente alta (11 de 29), incluida la aspergilosis (cuatro casos). Esto es considerablemente más frecuente en comparación con nuestros resultados anteriores

pero más raro que lo

informado en pacientes fallecidos después de un tratamiento a largo plazo 44

. Otros órganos no mostraron alteraciones histológicas que pudieran estar

asociadas a la infección por SARS-CoV-2. Sin embargo, una alta tasa de diseminación viral detectada por RT-qPCR dentro del sistema de órganos fue un resultado inesperado en este estudio, que se acentuó especialmente en los casos parcialmente vacunados en comparación con los casos completamente vacunados (11 de 16 frente a cinco de 13, respectivamente;

P = 0,144). En varios casos, la RT-qPCR identificó el ARN del SARS-CoV-2 en todas las muestras investigadas, incluido el líquido cefalorraquídeo, el SNC y los tejidos blandos. Esto contrasta fuertemente con una colección publicada https://www.nature.com/articles/s41379-022-01069-9

18/37

5/6/22, 7:19

Altas cargas virales: ¿qué impulsa los casos fatales de COVID-19 en los vacunados? – un estudio de autopsia | Patología moderna

anteriormente de la serie Augsburg de infecciones letales por SARS-CoV-2 no vacunadas, en la que la frecuencia de diseminación viral fue rara, con una tasa de solo el 16% (tres de 19) 17en lugar del 69%. En este contexto, parece especialmente importante comparar los resultados de diferentes cohortes dentro del mismo sistema analítico. Otros autores han comunicado resultados que clasificamos en este estudio como «diseminados» a altas frecuencias

45 , 46

, pero utilizaron diferentes escenarios y métodos.

Los bajos valores de Ct de los hisopos nasofaríngeos y las muestras de pulmón, estas últimas con abundante detección viral por RNA-ISH, subrayan las altas cargas virales en individuos fallecidos vacunados, nuevamente con acentuación en individuos parcialmente vacunados. Sin embargo, la serie anterior 17no incluye COV. Por lo tanto, no se puede descartar que las cargas virales aumentadas reportadas sean, en parte, también una consecuencia de las respectivas variantes virales circulantes. Sin embargo, debido a que también encontramos este efecto en los vacunados sin COV y observamos una diseminación anecdótica restringida de los COV, incluidas las variantes delta y gamma en los no vacunados (datos no mostrados), es probable que el fenotipo de diseminación observado aquí no esté relacionado con la variante dada. Un estudio publicado recientemente mostró que una sola inyección de AZD1222 o BNT162b2 exhibió un efecto protector relevante contra la infección por SARS-CoV-2 47. Sin embargo, esto no equivale a una protección completa, y nuestros datos respaldan los cursos fatales individuales (p. ej., también relacionados con condiciones de enfermedad preexistentes). La detección viral basada en PCR en muestras de otros lugares además del pulmón solo pudo confirmarse en parte mediante RNAISH en algunos casos. Lo más probable es que esto se deba a su sensibilidad reducida en comparación con la PCR. Nosotros y otros hemos demostrado esto previamente 17 , 18 , 48. El hecho de que pudiéramos demostrar una correlación entre los valores de Ct del pulmón y las muestras no respiratorias con los resultados correspondientes de RNA-ISH respalda esta interpretación. En estos casos, las señales virales de ISH no se encontraron en células parenquimatosas o de tejidos blandos sino en células histiocíticas. Esto está en concordancia con la falta de una alteración parenquimatosa relevante basada en los hallazgos histomorfológicos. La viremia investigada por análisis RT-PCR de suero sanguíneo se detectó solo https://www.nature.com/articles/s41379-022-01069-9

19/37

5/6/22, 7:19

Altas cargas virales: ¿qué impulsa los casos fatales de COVID-19 en los vacunados? – un estudio de autopsia | Patología moderna

en uno de cada siete casos. Este único caso mostró un valor Ct extremadamente bajo del hisopo nasofaríngeo y se clasificó como no diseminado. Las seis muestras con resultados negativos de PCR en suero se obtuvieron de casos clasificados como diseminados.49 , 50 . Incluso si no podemos descartar completamente la viremia, parece poco probable que sea el mecanismo subyacente. A pesar de la falta de alteraciones histopatológicas específicas de COVID-19 de los órganos no respiratorios, la distribución del virus junto con valores bajos de Ct en los hisopos nasofaríngeos y las muestras de pulmón sigue siendo un resultado relevante en la mayoría de los casos de esta serie. Dos grandes tesis contrarias podrían explicar esta propagación viral: 1) la vacunación en sí y 2) la constitución del individuo. La primera está mediada por el realce dependiente de anticuerpos (ADE) 51 , 52 , 53 , 54 , 55 , que se conoce de otras infecciones virales, como el dengue 56 , el Ébola 57 y el VIH 58

. En ADE, los anticuerpos no eliminan el virus o lo hacen de forma

reducida; en cambio, promueven la captación viral en las células del huésped. La IgG unida al virus se transporta a las células inmunitarias mediante la internalización mediada por el receptor Fc. No está claro hasta qué punto la ADE desempeña un papel en las infecciones por coronavirus. Los informes que abogan por la existencia de ADE en las infecciones por coronavirus se basan en experimentos que utilizan cultivos celulares modelos animales

59 , 60

. Sin embargo, actualmente no hay evidencia que

indique que ADE sea un mecanismo relevante que contrarreste el papel protector de los anticuerpos contra la proteína de pico generados por las vacunas en humanos. Un gran estudio de 20 000 pacientes que recibieron plasma convaleciente de COVID-19 no informó problemas de seguridad 62, que también puede considerarse un poderoso argumento en contra del papel relevante de ADE en humanos. Actualmente, no se han establecido ensayos o biomarcadores para probar ADE in vivo. La infiltración de células inmunitarias, incluidos los eosinófilos que indican una reacción inmunitaria adversa, se limita a las respuestas mediadas por células T auxiliares y no está relacionada con ADE 63 .

https://www.nature.com/articles/s41379-022-01069-9

20/37

5/6/22, 7:19

Altas cargas virales: ¿qué impulsa los casos fatales de COVID-19 en los vacunados? – un estudio de autopsia | Patología moderna

Centrándose en los posibles factores relacionados con el paciente, el sistema inmunitario es de gran interés en el contexto de la eliminación viral fallida. Ambas colecciones en este estudio se caracterizan por una mediana de edad alta y una alta tasa de condiciones potencialmente inmunocomprometidas, como antecedentes de cáncer (12 personas), ingesta de medicamentos inmunosupresores (tres personas), asplenia (una persona) o niveles reducidos de inmunoglobulina (tres individuos). Una o más de estas condiciones se encontraron en el 69% y el 40% de los pacientes vacunados parcial y totalmente, respectivamente. Un estudio clínico muy reciente subraya el papel del compromiso inmunológico 64 . El hallazgo de que la prueba negativa de anticuerpos contra la nucleocápside se asoció con una diseminación viral fuertemente aumentada o generalizada en casos completamente vacunados (Tabla 1y la Tabla complementaria 2 ) respalda aún más la hipótesis de que el sistema inmunitario de estos pacientes ya no pudo provocar una respuesta primaria frente a la proteína de la nucleocápside del SARS-CoV-2, mientras que los anticuerpos específicos de los picos a menudo estaban presentes o incluso aumentados a títulos altos ( Tabla 1 y Tabla Suplementaria 2 ). En cuanto al cáncer, un estudio publicado recientemente mostró que las neoplasias malignas son factores de riesgo importantes para la COVID-19, la hospitalización y la muerte 65 . Una explicación de este hallazgo es la menor tasa de seroconversión tras la vacunación de pacientes oncológicos en general como consecuencia de la inmunosupresión (enfermedad y terapia) 66 , 67. Lo mismo ocurre con los fármacos antirreumáticos inmunosupresores

Una limitación general de los estudios de autopsia como el nuestro es el número de casos bastante pequeño. En una pandemia en curso, las faltas de homogeneidad con respecto a las variantes incluidas podrían debilitar aún más el estudio. Sin embargo, se puede suponer que los casos recopilados consecutivamente con una tasa adecuada son lo suficientemente representativos como para sacar conclusiones relevantes. En general, esta es la primera serie de cursos fatales de COVID-19 después de la vacunación que se analizó en detalle utilizando una amplia gama de técnicas de diagnóstico. Como desenlace mayoritario se puede concluir que la mayoría de los fallecidos eran pacientes de edad avanzada con un https://www.nature.com/articles/s41379-022-01069-9

21/37

5/6/22, 7:19

Altas cargas virales: ¿qué impulsa los casos fatales de COVID-19 en los vacunados? – un estudio de autopsia | Patología moderna

elevado número de comorbilidades. Por lo tanto, la infección letal por SARSCoV-2 en individuos vacunados parece ser un evento muy raro y está relacionado principalmente con la edad avanzada y factores subyacentes adicionales, como enfermedades crónicas. Una infección viral alta, tanto en términos de propagación dentro del sistema de órganos como de carga viral en el sistema respiratorio (detectada por RT-qPCR), junto con altas tasas de condiciones inmunocomprometidas, son los hallazgos más llamativos de este estudio, que se acentuaron en casos con un estado de vacunación incompleto.

Disponibilidad de datos La mayoría de los datos ya se proporcionan en este artículo. Se pueden solicitar más datos al autor correspondiente en la medida en que no se viole la privacidad del difunto y familiares.

Referencias 1. Pascual-Iglesias, A., Canton, J., Ortega-Prieto, AM, Jimenez-Guardeno, JM & Regla-Nava, JA Una visión general de las vacunas contra el SARS-CoV2 en la era de la pandemia de COVID-19. Patógenos 10 , 1030 (2021). 2. Jackson, LA, Roberts, PC y Graham, BS Una vacuna de ARNm del SARSCoV-2: informe preliminar. N. ingl. J.Med. 383 , 1191–1192 (2020). CAS Artículo de PubMed Google Académico 3. Polack, FP et al. Seguridad y eficacia de la vacuna Covid-19 de ARNm BNT162b2. N. ingl. J.Med. 383 , 2603–2615 (2020). CAS PubMed Google Académico 4. Sadoff, J. et al. Seguridad y eficacia de la vacuna Ad26.COV2.S monodosis frente al Covid-19. N. ingl. J.Med. 384 , 2187–2201 (2021).

https://www.nature.com/articles/s41379-022-01069-9

22/37

5/6/22, 7:19

Altas cargas virales: ¿qué impulsa los casos fatales de COVID-19 en los vacunados? – un estudio de autopsia | Patología moderna

CAS PubMed Google Académico 5. Voysey, M. et al. Seguridad y eficacia de la vacuna ChAdOx1 nCoV-19 (AZD1222) contra el SARS-CoV-2: un análisis intermedio de cuatro ensayos controlados aleatorios en Brasil, Sudáfrica y el Reino Unido.

Lancet 397 , 99–111 (2021). CAS PubMed PubMed Central Google Académico 6. Hacisuleyman, E. et al. Infecciones revolucionarias de la vacuna con variantes del SARS-CoV-2. N. ingl. J.Med. 384 , 2212–2218 (2021). CAS Artículo de PubMed Google Académico 7. Schieffelin, JS, Norton, EB & Kolls, JK ¿Qué debería definir una infección "avance" por SARS-CoV-2? J. Clin. invertir _ 131 , e151186 (2021). 8. Lustig, Y. et al. Vacuna BNT162b2 COVID-19 y correlatos de respuestas y dinámicas inmunes humorales: un estudio de cohorte longitudinal prospectivo, de un solo centro en trabajadores de la salud. Lanceta

Respir. Medicina. 9 , 999–1009 (2021). CAS PubMed PubMed Central Artículo Google Scholar 9. Instituto Robert-Koch. Informe de situación semanal de RKI sobre la enfermedad por coronavirus-2019 (COVID-19), https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Situatio nsberichte/Wochenbericht/Wochenberichte_Tab.html;jsessionid=7A9EF 1DE85D2947A7C499E14A1C5E07C.internet092?nn =13490888 . (2021). Consultado el 30 de octubre de 2021. 10. Tenforde, MW et al. Efectividad de las vacunas Pfizer-BioNTech y moderna contra COVID-19 entre adultos hospitalizados de 65 años o más - Estados Unidos, enero-marzo de 2021. MMWR Morb Mortal Wkly

Rep. 70 , 674–679 (2021).

https://www.nature.com/articles/s41379-022-01069-9

23/37

5/6/22, 7:19

Altas cargas virales: ¿qué impulsa los casos fatales de COVID-19 en los vacunados? – un estudio de autopsia | Patología moderna

CAS Artículo de PubMed Google Académico 11. Lutrick, K., et al. Infección por COVID-19, reinfección y efectividad de la vacuna en una posible cohorte de trabajadores esenciales/de primera línea de Arizona: el protocolo de investigación AZ HEROES. JMIR Res.

Protocolo https://doi.org/10.2196/28925 (2021). 12. Thompson, MG et al. Estimaciones provisionales de la efectividad de las vacunas BNT162b2 y mRNA-1273 COVID-19 para prevenir la infección por SARS-CoV-2 entre el personal de atención médica, los socorristas y otros trabajadores esenciales y de primera línea: ocho ubicaciones en EE. UU., diciembre de 2020 a marzo de 2021. MMWR Morb . Mortal.

Informe semanal 70 , 495–500 (2021). CAS PubMed PubMed Central Artículo Google Scholar 13. Planas, D. et al. Sensibilidad de las variantes infecciosas SARS-CoV-2 B.1.1.7 y B.1.351 a los anticuerpos neutralizantes. Nat. Medicina. 27 , 917–924 (2021). CAS Artículo de PubMed Google Académico 14. Planas, D. et al. Sensibilidad reducida de la variante Delta del SARS-CoV2 a la neutralización de anticuerpos. Naturaleza 596 , 276–280 (2021). CAS Artículo de PubMed Google Académico 15. Tregoning, JS, Flight, KE, Higham, SL, Wang, Z. & Pierce, BF Progreso del esfuerzo de la vacuna COVID-19: virus, vacunas y variantes versus eficacia, efectividad y escape. Nat. Rev. Inmunol. 21 , 626–636 (2021). CAS PubMed PubMed Central Artículo Google Scholar 16. Harvey, WT et al. Variantes de SARS-CoV-2, mutaciones de pico y escape inmunológico. Nat. Rev. Microbiol. 19 , 409–424 (2021).

https://www.nature.com/articles/s41379-022-01069-9

24/37

5/6/22, 7:19

Altas cargas virales: ¿qué impulsa los casos fatales de COVID-19 en los vacunados? – un estudio de autopsia | Patología moderna

CAS PubMed PubMed Central Artículo Google Scholar 17. Hirschbühl, K. et al. Mapeo viral en fallecidos por COVID-19 en la serie de autopsias de Augsburgo de la primera ola: un abordaje multiorgánico y multimetodológico. PloS One 16 , e0254872 (2021). PubMed PubMed Central Artículo CAS Google Scholar 18. Massoth, LR et al. Comparación de técnicas de hibridación in situ e inmunohistoquímica de ARN para la detección y localización del SARSCoV-2 en tejidos humanos. Soy. J. Cirugía. Patol. 45 , 14–24 (2021). Artículo de PubMed Google Académico 19. Calabrese, F. et al. Patología pulmonar y COVID-19: lecciones de la autopsia. La experiencia de los patólogos pulmonares europeos. Arco

de Virchows. 477 , 359–372 (2020). CAS PubMed PubMed Central Artículo Google Scholar 20. Pomara, C., Li Volti, G. & Cappello, F. Muertes por COVID-19: ¿estamos seguros de que es neumonía? ¡Por favor, autopsia, autopsia, autopsia! J.

Clin. Medicina. 9 , 1259 (2020). 21. Salerno, M. et al. No hay autopsias en las muertes por COVID-19: una oportunidad perdida y el bloqueo de la ciencia. J. Clin. Medicina. 9 , 1472 (2020). 22. Satturwar, S. et al. Hallazgos post mortem asociados con SARS-CoV-2: revisión sistemática y metanálisis. Soy. J. Cirugía. Patol. https://doi.org/10.1097/pas.0000000000001650 (2021). 23. Bösmüller, H. et al. La evolución de la patología pulmonar en la enfermedad mortal por COVID-19: un estudio de autopsia con correlación clínica. Arco de Virchows. 477 , 349–357 (2020).

https://www.nature.com/articles/s41379-022-01069-9

25/37

5/6/22, 7:19

Altas cargas virales: ¿qué impulsa los casos fatales de COVID-19 en los vacunados? – un estudio de autopsia | Patología moderna

PubMed PubMed Central Artículo CAS Google Scholar 24. Wichmann, D. et al. Hallazgos de autopsia y tromboembolismo venoso en pacientes con COVID-19: un estudio de cohorte prospectivo. Ana.

Interno. Medicina. 173 , 268–277 (2020). Artículo de PubMed Google Académico 25. Menter, T. et al. El examen post mortem de pacientes con COVID-19 revela daño alveolar difuso con congestión capilar severa y hallazgos variados en pulmones y otros órganos que sugieren disfunción vascular. Histopatología https://doi.org/10.1111/his.14134 (2020). 26. Hanley, B. et al. Hallazgos histopatológicos y tropismo viral en pacientes del Reino Unido con COVID-19 fatal grave: un estudio postmortem. Microbio de lanceta https://doi.org/10.1016/s26665247(20)30115-4 (2020). 27. Ackermann, M. et al. Endotelialitis vascular pulmonar, trombosis y angiogénesis en covid-19. N. ingl. J.Med. 383 , 120–128 (2020). CAS PubMed PubMed Central Artículo Google Scholar 28. Varga, Z. et al. Infección de células endoteliales y endotelitis en COVID19. Lancet 395 , 1417–1418 (2020). CAS PubMed PubMed Central Artículo Google Scholar 29. Püschel, K. & Sperhake, JP Muertes por coronavirus en Hamburgo, Alemania. En t. J. Pierna. Medicina. 134 , 1267–1269 (2020). Artículo Google Académico 30. Lax, SF et al. Trombosis arterial pulmonar en COVID-19 con desenlace fatal: resultados de una serie de casos clinicopatológicos prospectivos de un solo centro. Ana. Interno. Medicina. 173 , 350–361 (2020). https://www.nature.com/articles/s41379-022-01069-9

26/37

5/6/22, 7:19

Altas cargas virales: ¿qué impulsa los casos fatales de COVID-19 en los vacunados? – un estudio de autopsia | Patología moderna

Artículo de PubMed Google Académico 31. Hansen, T. et al. Primer caso de estudio post mortem en un paciente vacunado frente al SARS-CoV-2. En t. J. infectar. Dis. 107 , 172–175 (2021). CAS PubMed PubMed Central Artículo Google Scholar 32. Berezowska, S., Boor, P., Jonigk, D. & Tischler, V. Actualización sobre patología torácica 2021: informe del grupo de trabajo de patología torácica de la Sociedad Alemana de Patología. Patólogo 42 , 199–202 (2021). 33. OMS. Directrices internacionales para la certificación y clasificación

(Codificación) de COVID-19 como causa de muerte , https://www.who.int/classifications/icd/Guidelines_Cause_of_Death_CO VID-19.pdf . (2020). Consultado el 5 de abril de 2021. 34. Wylezich, C., Papa, A., Beer, M. & Hoper, D. Un flujo de trabajo de procesamiento de muestras versátil para la detección de patógenos metagenómicos. ciencia Rep. 8 , 13108 (2018). PubMed PubMed Central Artículo CAS Google Scholar 35. Wylezich, C. et al. Diagnóstico de próxima generación: la captura de virus facilita un diagnóstico viral sensible para patógenos epizoóticos y zoonóticos, incluido el SARS-CoV-2. Microbioma 9 , 51 (2021). CAS PubMed PubMed Central Artículo Google Scholar 36. Rambaut, A. et al. Una propuesta de nomenclatura dinámica para los linajes de SARS-CoV-2 para ayudar a la epidemiología genómica. Nat.

Microbiol. 5 , 1403–1407 (2020). CAS PubMed PubMed Central Artículo Google Scholar

https://www.nature.com/articles/s41379-022-01069-9

27/37

5/6/22, 7:19

Altas cargas virales: ¿qué impulsa los casos fatales de COVID-19 en los vacunados? – un estudio de autopsia | Patología moderna

37. Katoh, K. & Standley, DM Software de alineación de secuencias múltiples MAFFT versión 7: mejoras en el rendimiento y la usabilidad.

mol. Biol. Evol. 30 , 772–780 (2013). CAS PubMed PubMed Central Artículo Google Scholar 38. Guindon, S. et al. Nuevos algoritmos y métodos para estimar filogenias de máxima verosimilitud: evaluación del rendimiento de PhyML 3.0.

sist. Biol. 59 , 307–321 (2010). CAS Artículo de PubMed Google Académico 39. Ronquist, F. & Huelsenbeck, JP MrBayes 3: Inferencia filogenética bayesiana bajo modelos mixtos. Bioinformática 19 , 1572–1574 (2003). CAS Artículo de PubMed Google Académico 40. Augsburg, CO Coronavirus: números de casos en Augsburg, https://www.augsburg.de/umweltsoziales/gesundheit/coronavirus/fallzahlen . (2021). Consultado el 18 de noviembre de 2021. 41. Grange, Z. et al. Características y riesgo de muerte relacionada con COVID-19 en personas completamente vacunadas en Escocia. Lanceta https://doi.org/10.1016/s0140-6736(21)02316-3 (2021). 42. Goldberg, Y. et al. Disminución de la inmunidad después de la vacuna BNT162b2 en Israel. N. ingl. J.Med. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2114228 (2021). 43. Friedman, MA, Curtis, JR y Winthrop, KL Impacto de los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad en la inmunogenicidad de la vacuna en pacientes con enfermedades inflamatorias reumáticas y musculoesqueléticas. Ana. Reuma. Dis. 80 , 1255–1265 (2021).

https://www.nature.com/articles/s41379-022-01069-9

28/37

5/6/22, 7:19

Altas cargas virales: ¿qué impulsa los casos fatales de COVID-19 en los vacunados? – un estudio de autopsia | Patología moderna

CAS Artículo de PubMed Google Académico 44. Evert, K. et al. Hallazgos de autopsia después del tratamiento a largo plazo de pacientes con COVID-19 con correlación microbiológica. Arco

de Virchows. https://doi.org/10.1007/s00428-020-03014-0 , 1–12 (2021). 45. Remmelink, M. et al. Hallazgos post-mortem inespecíficos a pesar de la propagación viral multiorgánica en pacientes con COVID-19. Cuidado

crítico 24 , 495 (2020). PubMed PubMed Central Artículo Google Académico 46. Wong, DWL, et al. Trofismo celular multisistémico del SARS-CoV-2 en autopsias de pacientes con COVID-19. Células 10 , 1900 (2021). 47. Shrotri, M. et al. Efectividad de la vacuna de la primera dosis de ChAdOx1 nCoV-19 y BNT162b2 contra la infección por SARS-CoV-2 en residentes de centros de atención a largo plazo en Inglaterra (VIVALDI): un estudio de cohorte prospectivo. Lanceta Infectada. Dis. 21 , 1529– 1538 (2021). CAS PubMed PubMed Central Artículo Google Scholar 48. von Stillfried, S. & Boor, P. Métodos de detección de SARS-CoV-2 en tejido. Patólogo 42 , 208–215 (2021). Artículo Google Académico 49. Hagman, K. et al. Síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 ARN en suero como predictor de resultado severo en la enfermedad por coronavirus 2019: un estudio de cohorte retrospectivo. clin. Infectar.

Dis. 73 , e2995–e3001 (2021). CAS Artículo de PubMed Google Académico

https://www.nature.com/articles/s41379-022-01069-9

29/37

5/6/22, 7:19

Altas cargas virales: ¿qué impulsa los casos fatales de COVID-19 en los vacunados? – un estudio de autopsia | Patología moderna

50. Hagman, K. et al. Duración de la viremia por SARS-CoV-2 y su correlación con la mortalidad y parámetros inflamatorios en pacientes hospitalizados por COVID-19: un estudio de cohortes. Diagnóstico

Microbiol. Infectar. Dis. 102 , 115595 (2021). PubMed PubMed Central Artículo CAS Google Scholar 51. Sánchez-Zuno, GA et al. Una revisión: mejora dependiente de anticuerpos en COVID-19: el lado no tan amigable de los anticuerpos.

En t. J. Immunopathol. Farmacia 35 , 20587384211050199 (2021). Artículo de CAS Google Académico 52. Maemura, T. et al. El aumento de la infección por SARS-CoV-2 dependiente de anticuerpos está mediado por los receptores de IgG FcgammaRIIA y FcgammaRIIIA, pero no contribuye a la producción aberrante de citocinas por parte de los macrófagos. mBio 12 , e0198721 (2021). Artículo de PubMed Google Académico 53. Lee, WS, Wheatley, AK, Kent, SJ y DeKosky, BJ Mejora dependiente de anticuerpos y vacunas y terapias contra el SARS-CoV-2. Nat. Microbiol. 5 , 1185–1191 (2020). Artículo de PubMed CAS Google Académico 54. Bournazos, S., Gupta, A. & Ravetch, JV El papel de los receptores IgG Fc en la mejora dependiente de anticuerpos. Nat. Rev. Inmunol. 20 , 633– 643 (2020). CAS Artículo de PubMed Google Académico 55. Arvin, AM et al. Una perspectiva sobre la mejora potencial dependiente de anticuerpos del SARS-CoV-2. Naturaleza 584 , 353–363 (2020).

https://www.nature.com/articles/s41379-022-01069-9

30/37

5/6/22, 7:19

Altas cargas virales: ¿qué impulsa los casos fatales de COVID-19 en los vacunados? – un estudio de autopsia | Patología moderna

CAS Artículo de PubMed Google Académico 56. Halstead, SB, Chow, JS y Marchette, NJ Mejora inmunológica de la replicación del virus del dengue. Nat. N. Biol. 243 , 24–26 (1973). CAS Google Académico 57. Takada, A., Feldmann, H., Ksiazek, TG y Kawaoka, Y. Mejora dependiente de anticuerpos de la infección por el virus del Ébola. J.Virol. 77 , 7539– 7544 (2003). CAS PubMed PubMed Central Artículo Google Scholar 58. Laurence, J., Saunders, A., Early, E. & Salmon, JE Infección de monocitos por el virus de la inmunodeficiencia humana: relación con los receptores Fc-gamma y la mejora viral dependiente de anticuerpos.

Inmunología 70 , 338–343 (1990). CAS PubMed PubMed Central Google Académico 59. Wang, SF et al. La infección por coronavirus del SARS dependiente de anticuerpos está mediada por anticuerpos contra proteínas de punta.

Bioquímica Biografía. Res. común 451 , 208–214 (2014). CAS PubMed PubMed Central Artículo Google Scholar 60. Jaume, M. et al. Los anticuerpos contra el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo desencadenan la infección de las células inmunitarias humanas a través de una vía FcgammaR independiente del pH y de la cisteína proteasa. J.Virol. 85 , 10582–10597 (2011). CAS PubMed PubMed Central Artículo Google Scholar 61. Hoffmann, D. et al. CVnCoV y CV2CoV protegen a los ratones transgénicos ACE2 humanos del ancestral B BavPat1 y del emergente B.1.351 SARS-CoV-2. Nat. común 12 , 4048 (2021). https://www.nature.com/articles/s41379-022-01069-9

31/37

5/6/22, 7:19

Altas cargas virales: ¿qué impulsa los casos fatales de COVID-19 en los vacunados? – un estudio de autopsia | Patología moderna

CAS PubMed PubMed Central Artículo Google Scholar 62. Joyner, MJ et al. Actualización de seguridad: Plasma convaleciente de COVID-19 en 20.000 pacientes hospitalizados. Mayo Clín. proc. 95 , 1888–1897 (2020). CAS Artículo de PubMed Google Académico 63. Hotez, PJ, Corry, DB & Bottazzi, ME Diseño de la vacuna COVID-19: la cara de Janus de la mejora inmunológica. Nat. Rev. Inmunol. 20 , 347– 348 (2020). CAS PubMed PubMed Central Artículo Google Scholar 64. Di Fusco, M. et al. Evaluación de las infecciones revolucionarias de la vacuna COVID-19 entre pacientes inmunocomprometidos completamente vacunados con BNT162b2. J.Med. economía 24 , 1248– 1260 (2021). Artículo de PubMed Google Académico 65. Roel, E., et al . Cáncer y el riesgo de diagnóstico, hospitalización y muerte de la enfermedad por coronavirus 2019: un estudio de cohorte multiestatal basado en la población que incluye 4 618 377 adultos en Cataluña, España. En t. J. Cáncer https://doi.org/10.1002/ijc.33846 (2021). 66. Thakkar, A. et al. Tasas de seroconversión después de la vacunación COVID-19 entre pacientes con cáncer. Cancer Cell 39 , 1081–1090 e1082 (2021). CAS PubMed PubMed Central Artículo Google Scholar 67. Monin-Aldama, L., et al . Resultados provisionales de la seguridad y la inmunoeficacia de 1 versus 2 dosis de la vacuna BNT162b2 contra la COVID-19 para pacientes con cáncer en el contexto de las pautas de

https://www.nature.com/articles/s41379-022-01069-9

32/37

5/6/22, 7:19

Altas cargas virales: ¿qué impulsa los casos fatales de COVID-19 en los vacunados? – un estudio de autopsia | Patología moderna

prioridad de vacunas del Reino Unido. medRxiv https://doi.org/10.1101/2021.03.17.21253131 (2021). Descargar referencias

Agradecimientos Los autores agradecen a Alexandra Martin, Melanie Spörel, Nadine Eismann, Joanna Schmucker, Christian Beul, Lukas Borcherding, Korbinian Krieger y Stefanie Weber (MD) de Augsburg, G. Crudele y N. Schalle de Düsseldorf y Patrick Zitzow por su minucioso trabajo de archivo y excelente asistencia técnica. También agradecen a la Dra. Marlene Lessel (Kaufbeuren) y Eva Exner (MD) (Gesundheitsamt Ostallgäu) por contribuir con casos. Los autores están particularmente agradecidos a todos los familiares que dieron su consentimiento para el examen post-mortem y así hicieron una contribución invaluable a la investigación de esta nueva enfermedad.

Fondos Este trabajo fue apoyado por el Registro Alemán de Autopsias COVID-19 ( www.DeRegCOVID.ukaachen.de ), financiado por el Ministerio Federal de Salud (ZMVI1-2520COR201), por el Ministerio Federal de Educación e Investigación en el marco de la red de medicina universitaria (DEFEAT PANDEMICs, 01KX2021) y el Ministerio Federal de Alimentación y Agricultura de Alemania a través de la Oficina Federal de Agricultura y Alimentación, proyecto ZooSeq, número de subvención 2819114019. Financiación de acceso abierto habilitada y organizada por Projekt DEAL.

Información del autor Notas del autor 1. Estos autores contribuyeron por igual: Klaus Hirschbühl, Tina Schaller, Sebastian Dintner, Claudia Wylezich.

https://www.nature.com/articles/s41379-022-01069-9

33/37

5/6/22, 7:19

Altas cargas virales: ¿qué impulsa los casos fatales de COVID-19 en los vacunados? – un estudio de autopsia | Patología moderna

Autores y Afiliaciones 1. Hematología y Oncología, Facultad de Medicina, Universidad de Augsburgo, Augsburgo, Alemania Klaus Hirschbühl y Rainer Claus 2. Patología General y Diagnóstico Molecular, Facultad de Medicina, Universidad de Augsburgo, Augsburgo, Alemania Tina Schaller, Bruno Märkl, Eva Sipos, Lukas Rentschler, Andrea Maccagno, Bianca Grosser y Sebastian Dintner 3. Microbiología, Facultad de Medicina, Universidad de Augsburgo, Augsburgo, Alemania Isabel Kling 4. Clínica Médica, Hospital Universitario de Augsburgo, Augsburgo, Alemania Michael Neidig 5. Radiología Diagnóstica e Intervencionista, Facultad de Medicina, Universidad de Augsburgo, Augsburgo, Alemania Thomas Kroncke 6. Anestesiología y Medicina Operativa de Cuidados Intensivos, Facultad de Medicina, Universidad de Augsburgo, Augsburgo, Alemania Primavera de Oliver 7. Gastroenterología, Facultad de Medicina, Universidad de Augsburgo, Augsburgo, Alemania

https://www.nature.com/articles/s41379-022-01069-9

34/37

5/6/22, 7:19

Altas cargas virales: ¿qué impulsa los casos fatales de COVID-19 en los vacunados? – un estudio de autopsia | Patología moderna

Jorge Braun 8. Instituto de Patología y Neuropatología, Hospital Universitario de Tübingen, Tübingen, Alemania Hans Bösmüller 9. Instituto de Patología, Universidad de Düsseldorf, Düsseldorf, Alemania Maximiliano Seidl e Irene Esposito 10. Departamento de Patología, Technische Universität Dresden, Dresden, Alemania Jessica Pablik y Julia Hilsenbeck 11. Instituto de Patología, Hospital Universitario RWTH Aachen, Aquisgrán, Alemania Pedro Boor 12. Instituto de Virología de Diagnóstico, Friedrich-Loeffler-Institut, Instituto Federal de Investigación para la Salud Animal, Greifswald-Insel Riems, Alemania martin cerveza y claudia wylezich

Contribuciones KH, TS, BM, S-.D., RC y CW realizaron el concepto y diseño del estudio; KH, BM, MB, SD, ES, LR, PB, EK, CW realizaron el desarrollo de la metodología, revisión y revisión del documento; KH, TS, BM, LR, AM, ES, BG, HB, MS, JP realizaron autopsias, OS, GB, TK, MN, HB, MS, IE, JP, JH proporcionaron adquisición, análisis e interpretación de datos, Todos los autores leyeron y aprobaron el artículo final.

https://www.nature.com/articles/s41379-022-01069-9

35/37

5/6/22, 7:19

Altas cargas virales: ¿qué impulsa los casos fatales de COVID-19 en los vacunados? – un estudio de autopsia | Patología moderna

Autores correspondientes Correspondencia a Bruno Märkl o Martin Beer .

Declaraciones de ética Conflicto de intereses Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Aprobación ética y consentimiento para participar Este estudio fue aprobado por la junta de revisión interna del centro médico-Augsburgo (BKF No. 2020-18) y el comité de ética de la Universidad de Munich (Proyecto número 20-426, registro COVID-19 del Hospital Universitario de Augsburgo, el comité de ética de la Universidad de Dresden (BO-EK-175052020), el comité de ética de la Universidad de Düsseldorf (2020971) y el comité de ética de la Universidad de Tübingen (236/2021BO2).

Información Adicional Nota del editor Springer Nature se mantiene neutral con respecto a los reclamos jurisdiccionales en mapas publicados y afiliaciones institucionales.

Información suplementaria Derechos y permisos Acceso abierto Este artículo tiene una licencia internacional Creative Commons Attribution 4.0, que permite el uso, el intercambio, la adaptación, la distribución y la reproducción en cualquier medio o formato, siempre que se otorgue el crédito correspondiente al autor o autores originales y a la fuente. proporcionar un enlace a la licencia Creative Commons e indicar si https://www.nature.com/articles/s41379-022-01069-9

36/37

5/6/22, 7:19

Altas cargas virales: ¿qué impulsa los casos fatales de COVID-19 en los vacunados? – un estudio de autopsia | Patología moderna

se realizaron cambios. Las imágenes u otro material de terceros en este artículo están incluidos en la licencia Creative Commons del artículo, a menos que se indique lo contrario en una línea de crédito al material. Si el material no está incluido en la licencia Creative Commons del artículo y su uso previsto no está permitido por la regulación legal o excede el uso permitido, deberá obtener el permiso directamente del titular de los derechos de autor. Para ver una copia de esta licencia, visitehttp://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ . Reimpresiones y permisos

Acerca de este articulo Citar este articulo Hirschbühl, K., Schaller, T., Märkl, B. et al. Altas cargas virales: ¿qué impulsa los casos fatales de COVID-19 en los vacunados? – un estudio de autopsia.

Mod Pathol (2022). https://doi.org/10.1038/s41379-022-01069-9 Descargar cita Recibio :23 diciembre 2021 revisado :03 marzo 2022 Aceptado :03 marzo 2022 Publicado :01 abril 2022 DOI : https://doi.org/10.1038/s41379-022-01069-9

https://www.nature.com/articles/s41379-022-01069-9

37/37