Nosoi perikardioy

Περικαρδιακή νόσος

Περικαρδιακή νόσος

 Οξεία Περικαρδίτις  Χρόνια υποτροπιάζουσα περικαρδίτις  Περιοριστική περικαρδίτις  Καρδιακός επιπωματισμός  Περιοχική περικαρδίτιδα και περικαρδίτιδα χαμηλών πιέσεων  Συμπιεστική καρδιομυοπάθεια

Ανατομία του Περικαρδίου

 Δύο κύρια συστατικά



Ορογόνος στοιβάδα  Διευκολύνει την ανταλλαγή ιόντων και υγρών (μονόστιβο μεσοθηλιακό επιθήλιο)



Ινώδης στοιβάδα  ινοελαστικός ιστός

 Περικαρδιακό υγρό



15 ­ 50 ml καθαρό υπερδιηθή μα πλάσματος

 Συνδεσμικές προσδέσεις



στο στέρνο, σπονδυλική στήλη, διάφραγ μα

Παθογέννεση της περικαρδιακής φλεγμονής  Διασπορά κατά συνέχεια ιστού



πνεύμονες, πλευρά, λεμφαδένες μεσοθωρακίου, μυοκάρδιο, αορτή, οισοφάγος , ήπαρ.

 Αιματογενής διασπορά



σηψαιμία, τοξίνες, νεοπλάσματα, μεταβολική

 Λεμφαγγειακή διασπορά  Τραυματική ή ακτινική

Παθολογική ανατομία της περικαρδιακής φλεγμονής  Η φλεγμονή προκαλεί ένα ινώδες εξίδρωμα με ή χωρίς ορώδη συλλογή  Το φυσιολογικά διάφανο και γλιστερό περικάρδιο γίνεται ένας θολός και αμμώδης σάκος  μπορεί να προκαλέσει ουλές, συμφύσεις και ίνωση στο περικάρδιο

Οξεία περικαρδίτις Συνήθη αίτια  Έναρξη σε Εξωνοσοκομειακό ασθενή

   

Συνήθως ιδιοπαθής πιθανώς λόγω ιογενούς ίωσης Οι πιο συνηθισμένοι ιοί που προκαλούν περικαρδίτιδα είναι οι Coxsackie A and B (ιδιαίτερα καρδιοτρόποι ) Άλλοι ιοί: παρωτίτιδας, έρπητα­ ανεμευλογιάς , γρίπης, Epstein­Barr, HIV.

Οξεία περικαρδίτις Συνήθη αίτια

 Έναρξη σε νοσηλευόμενο ασθενή T = Trauma, TUMOR U = Uremia M = Myocardial infarction (acute, post) Medications (hydralazine, procain) O = Other infections (bacterial, fungal, TB) R = Rheumatoid, autoimmune disorder Radiation

Acute Pericarditis

Actinomycosis Cytomegalovirus Lung cancer Rickettsia Acute idiopathic Dermatomyositis Lymphoma Sarcoidosis pericarditis Dermatosclerosis Meningococci Scleroderma Acute rheumatic Dressler's Syndrome Mixed Connective Tissue Serum sickness fever Disease EBV Staphylococci Adenovirus Mumps virus ECHO virus Streptococci Addison's crisis Mycoplasma infection Echinococcosis Systemic Lupus Amyloidosis Neisseria gonorrhoeae Erythematosus Familial Mediterranian Amebiasis Fever Perforated esophagus Thorax trauma Ankylosing Francisella Pneumococci Treponema pallidum Spondylitis HIV Polyarteritis Nodosa Toxoplasmosis Aortic dissection

Infectious Polymyositis Tuberculosis Behcet's Disease mononucleosis Postpericardiotomy Uremia Borrelia Inflammatory Bowel syndrome Varicella virus Breast cancer Disease Reiter's Syndrome Wegener's Chylopericardium Influenza virus Radiation therapy granulomatosis Coxsackie A Legionella Renal Failure Whipple's Disease Coxsackie B Leukemia Rheumatoid Arthritis

Chronic Pericarditis Amebiasis Bacterial infections Cholesterol pericarditis Chylopericardium Coccidioidomycosis Collagen Vascular Disease Coxsackie B Echinococcosis Histoplasmosis Neoplastic pericarditis Tuberculosis Uremic pericarditis

Οξεία περικαρδίτις Διαγνωστικά στοιχεία  Ιστορικό



Αιφνίδια έναρξη θωρακικού άλγους που έχει πλευριτικό χαρακτήρα και εντοπίζεται οπισθοστερνικά

 Φυσική εξέταση



Παρουσία τριβής , δύο ή τριών συστατικών (διφασική ή τριφασική τριβή)

 ΗΚΓ



το πιο σημαντικό διαγνωστικό στοιχείο

Ιστορικό του θωρακικού πόνου Περικαρδίτις vs. έμφραγμα  Κοινά χαρακτηριστικά



Οπισθοστερνικός ή προκάρδιος με επέκταση στο λαιμό την πλάτη τον αριστερό ώμο ή χέρι.

 Ειδικά χαρακτηριστικά (περικαρδίτις)

  

είναι πιο πιθανό να έχει διαξιφιστικό ή/και πλευριτικό χαρακτήρα Αυξάνεται με τον βήχα την αναπνοή ή την κατάποση χειροτερεύει με την κατάκλιση και ανακουφίζεται με την καθιστή με κλίση προς τα εμπρός θέση

Καρδιακοί ήχοι στην περικαρδίτιδα

 Ο περικαρδιακός ήχος τριβής είναι παθογνωμονικός για την περικαρδίτιδα  Κλασικά περιγράφεται να έχει τρία στοιχεία:

  

Προσυστολική τριβή κατά την κολπική συστολή κοιλιακός συστολικός ήχος τριβής (δυνατότερο στοιχείο) κοιλιακός διαστολικός ήχος τριβής (μετά το A2P2)

Οξεία Περικαρδίτις ΗΚΓφικά ευρήματα  Ανάσπαση του ST

  

Αντανακλά την επικαρδιακή φλεγμονή Απαγωγές Ι, ΙΙ, αVL και V3­V6 Η απαγωγή aVR δείχνει συνήθως πτώση του ST

 Η ανάσπαση έχει το κοίλο προς τα πάνω



η Ανάσπαση του ST στο έμφραγμα έχει το κοίλο προς τα κάτω σαν “θόλος”.

 Πτώση του PR (πρώιμα στάδια)  Αναστροφή του Τ



συμβαίνει μετά που το ST επιστρέφει στην ισοηλεκτρική γραμμή.

Οξεία Περικαρδίτις Θεραπεία  Θεραπεία της υποκείμενης πάθησης  Αναλγητικοί παράγοντες  Αντιφλεγμονώδη

  

ASA 650mg κάθε 3­4 ώρες NSAID (indomethacin 25­50 mg qid) Τα κορτικοειδή, είναι αποτελεσματικά στην συμτωματική ανακούφιση αλλά είναι προτιμότερο να αποφεύγονται.

Χρόνια Υποτροπιάζουσα Περικαρδίτις

 Συμβαίνει σε μικρό ποσοστό ασθενών με οξεία ιδιοπαθή περικαρδίτιδα  Η εξάρτηση από τα κορτικοστεροειδή χρειάζεται σταδιακή διακοπή πολλές φορές και 3­12 μήνες. Επίσης, μπορεί να είναι χρήσιμη η χορήγηση NSAIDs, αναλγητικών, ή και κολχικίνης  Η περικαρδιεκτομή για συμτωματική ανακούφιση των συμπτωμάτων δεν είναι πάντα αποτελεσματική.

Σύνδρομο Dressler

 Πρωτοπεριγράφηκε από τον Dressler το 1956  Πυρετός, περικαρδίτις, πλευρίτις (τυπικά με χαμηλό πυρετό και περικαρδιακή τριβή)  Επισυμβαίνει τις πρώτες μέρες έως μερικές εβδομάδες μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου.  Επίπτωση 6­25%  Θεραπεία με μεγάλες δόσεις ασπιρίνης.

Οξεία Περικαρδίτις Διαφορική διάγνωση  Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου  Πνευμονική εμβολή  Πνευμονία  Διαχωρισμός της αορτής

Περιοριστική περικαρδίτις

 Συμβαίνει σπάνια μετά από ένα επεισόδιο οξείας ιδιοπαθούς περικαρδίτιδας  Πιο συχνά συμβαίνει μετά από υποξεία περικαρδίτιδα με συλλογή που διαρκεί μερικές εβδομάδες.  Συχνότερη μετά από βακτηριακή ή φυματιώδη περικαρδίτιδα.

Περιοριστική περικαρδίτις Συχνότερα αίτια  Ιδιοπαθής  Ακτινική.  Μετά από Κ/Χ επέμβαση.  Νόσοι του συνδετικού ιστού.  Εξωνεφρική κάθαρση.  Βακτηριακή λοίμωξη.

Φυματιώδης περικαρδίτις

 Η επίπτωση της περικαρδίτιδας σε ασθενείς με πνευμονική ΤΒ κυμαίνεται από 1­ 8%.  Αντικειμενικά ευρήματα: Πυρετός, περικαρδιακή τριβή, ηπατομεγαλία.  Θετική αντίδραση φυματίνης  Εξέταση περικαρδιακού υγρού για βακίλους συχνά αρνητικό.  Η περικαρδιακή βιοψία είναι πιο αποτελεσματική

Περιοριστική περικαρδίτις Αντικειμενικά ευρήματα  Σφαγίτιδες:

 

προεξάρχον κύμα Χ και Υ Διάταση με την εισπνοή (σημείο Kussmaul)

 Πνεύμονες



πιθανή πλευριτική συλλογή

 Καρδιά



διαστολική περικαρδιακή κλαγγή (pericardial knock)

 Κοιλία

 

ασκίτης παλλόμενο ήπαρ

 Άκρα:



περιφερικό οίδημα

Περιοριστική περικαρδίτις Διάγνωση  Συχνά δεν αναγνωρίζεται στα πρώιμα στάδια από εξετάσεις, ακτινογραφίες, ΗΚΓ υπερηχογράφημα.  Συχνά παραβλέπεται η αυξημένη JVP Υποξεία Χρόνια  Διαστολική κλαγγή  Σημείο Kussmaul  Παράδοξος σφυγμός

+ + ++

++ ++ ++

Περιοριστική Περικαρδίτις Ευρήματα από τον καθετηριασμό  Ταυτόχρονη μέτρηση δεξιών και η αριστερών καρδιακών πιέσεων.

 

Η δεξιά και η αριστερή διαστολική πίεση είναι αυξημένες και σχεδόν ίσες. Μπορεί να φαίνεται το κλασικό σημείο της τετραγωνικής ρίζας . Η πίεση στον δεξιό κόλπο έχει κύμα Χ και πτώση Υ με μεγάλη κλίση και που μπορεί να αυξάνονται στην αναπνοή (σημείο Kussmaul)

Διαγνωστική αξιολόγηση

 Ακτινογραφία θώρακα

 

συνήθως χρειάζεται > 200 ml υγρού. Δύσκολη ασφαλής διάκριση ανάμεσα στην περικαρδιακή συλλογή και την μεγαλοκαρδία (καρδιά σαν γιαουρτοσακούλα, οξεία δεξιά καρδιοφρενική γωνία)

 Ηχωκαρδιογραφία

  

Εξέταση εκλογής για την διάγνωση περικαρδιακής συλλογής Εύκολη, με υψηλή αξιοπιστία, χαμηλό κόστος. Ψευδώς θετικά (M­mode)    

Αριστερή πλευριτική συλλογή. Επικαρδιακό λίπος, καρκινικός ιστός, Περικαρδιακή κύστη

Μη συμπιεστική περικαρδιακή συλλογή  Ασυμπτωματική, εκτός και αν είναι μεγάλη, ώστε να πιέζει παρακείμενα όργανα.

      

Δυσφαγία Βήχας Δύσπνοια Βράχος φωνής Λόξυγκας Αίσθημα κοιλιακής διάτασης Ναυτία

Το ΗΚΓ στην περικαρδιακή συλλογή

 Διάχυτα χαμηλά δυναμικά

 

ποσότης υγρού Ηλεκτρική αγωγιμότητα του υγρού

 Ηλεκτρική εναλλαγή

  

Μεταβαλλόμενο δυναμικό του QRS Παράγεται από την αιώρηση της καρδιάς Παρατηρείται επίσης στην υπέρταση και την ισχαιμία

Καρδιακός Επιπωματισμός

 Αποδιοργανωτική καρδιακή συμπίεση από αυξημένη ενδοπερικαρδιακή πίεση

Καρδιακός επιπωματισμός

 Πρώιμο στάδιο



Ήπια έως μέτρια αύξηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης.

 Προχωρημένο στάδιο

   

↑ Αυξημένη ενδοπερικαρδιακή πίεση ↓ Μειωμένη πίεση πλήρωσης κοιλιών, ↓ Όγκου παλμού Υπόταση Διαταραχή της αιμάτωσης διαφόρων οργάνων

Τριάδα του Beck

 Περιγράφηκε το 1935 από τον θωρακοχειρουργό Claude S. Beck  Τρεις εκδηλώσεις του οξέως επιπωματισμού

  

Πτώση της αρτηριακής πίεσης. Αύξηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης (πχ διάταση σφαγιτίδων φλεβών) Μικρή, αθόρυβη καρδία

Καρδιακός επιπωματισμός Παρακλίνιος διάγνωση  Αυξημένη κεντρική φλεβική πίεση  Παράδοξος σφυγμός

Παράδοξος σφυγμός

 Εκσεσημασμένη πτώση στην αρτηριακή πίεση με την αναπνοή (>15mmHg)  Επιπωματισμός χωρίς παράδοξο σφυγμό

  

μεσοκολπικό έλλειμμα Ανεπάρκεια αορτής LVH με ↑ LVEDP

 Παράδοξος σφυγμός επιπωματισμό

  

ΧΑΠ, Έμφραγμα δεξιάς κοιλίας, Πνευμονική εμβολή

χωρίς

καρδιακό

Ηχοκαρδιογραφία

 Περικαρδιακή συλλογή



Υψηλή αξιοπιστία

 καρδιακός επιπωματισμός

   

Διαστολικό collapse RA και RV Μείωση όγκου κοιλοτήτων Διάταση της κάτω κοίλης φλέβας Εκσεσημασμένη αναπνευστική μεταβολή στην μιτροειδική και τριγλωχινική ταχύτητα ροής

Περικαρδιοκέντηση

 Διαγνωστική

 

Συνήθως δεν ενδείκνυται Σπάνια δίνει θετικά κυτταρολογικά μικροβιολογικά στοιχεία για την διάγνωση .

ή

 Θεραπευτική παροχέτευση



Ενδείκνυται σε σημαντική κεντρικής φλεβικής πίεσης.

αύξηση

της

Περικαρδιακό παράθυρο

 Διάταση με μπαλόνι  Υποξιφοειδική χειρουργική περικαρδιοστομία  Θωρακοσκόπιση και τοπική αφαίρεση του περικαρδίου.  Προσθιοπλάγια θωρακοτομή με περιοχική περικαρδιακή εκτομή

Περιοριστική Μυοκαρδιοπάθεια

 Διαφορική διάγνωση από την περιοριστική περικαρδίτιδα μπορεί να είναι δύσκολη ακόμα και από τις ενδοκοιλοτικές καταγραφές πίεσης.  Μπορεί να βοηθήσουν στοιχεία από το ιστορικό, την φυσική εξέταση, το ΗΚΓ το υπερηχογράφημα, την CT και MR scan.  η αμυλοείδωση είναι πιο πιθανό να υποδύεται περιοριστική περικαρδίτιδα.