HOSPITAL SAN VICENTE DE PAÙL VIGILANCIA EPIDEMIOLÒGICA
SEGURIDAD DEL PACIENTE ELEMENTO CLAVE DE LA CALIDAD ASISTENCIAL Lic. Martha Chauca Enero - 2015
LA ATENCION DE SALUD ES INSEGURA c
Las intervenciones en la atención de salud se realizan para beneficio de los pacientes, pero también pueden causar daño. La compleja combinación de procesos, tecnologías e interacciones humanas resultan en un elevado porcentaje de eventos adversos para el paciente.
Antecedentes
Es Segura la Salud? UBICACIÓN
ACTIVIDAD
Sistemas Peligrosos:
Saltos de Parapente, Carreras de Motociclistas y Hospitales
Sistemas Regulados:
Conducción Automóvil.
Sistemas Ultraseguros:
Energía nuclear, Ferrocarriles y Transporte aéreo.
Fuente: Estudio de Sistema de Seguridad según tasa de error, España 2001
Sistema Ideal :??????
Seguridad de los pacientes: Definición «La Ausencia , Prevención o Minimización del daño producido en el proceso de la atención sanitaria»
Competencias claves en materia de seguridad de los pacientes 1. Aplicar los conocimientos, valores y aptitudes claves en el trabajo cotidiano. 2. Trabajar en equipo. 3. Comunicarse de manera eficaz 4. Identificar eventos adversos, darles respuesta, reportarlos y darlos a conocer
PRACTICAS ORGANIZACIONALES REQUERIDAS (POR /ROP) Es una pr谩ctica esencial que la organizaci贸n debe implementar para mejorar la seguridad de sus pacientes/usuarios y minimizar los riesgos.
Ámbito de la seguridad
POR
Descripción General de las POR Reporte de Eventos Adversos
Cultura de la seguridad
Verificación del paciente/usuario.
Comunicación
Abreviaciones peligrosas Conciliación de medicamentos .
Prácticas quirúrgicas seguras. Transferencia de información del paciente en los puntos de transición. Uso de Medicamentos
Control de electrolitos concentrados. Medicamentos de alto riesgo Entrenamiento en bombas de infusión
Descripción general de los POR Ámbito de la seguridad Vida laboral
POR Programa de Mantenimiento Preventivo
Capacitación en seguridad del paciente Control de infecciones
Administración oportuna de antibióticos profilácticos. Higiene de manos. Prácticas seguras de inyección.
Evaluación de Riesgo
Estrategia de prevención de caídas Prevención de úlceras por presión Profilaxis de tromboembolismo venoso (TEV)
Cultura de seguridad 1. Reporte de Eventos Adversos La organización tiene un sistema de reporte y de seguimiento para eventos centinela, eventos adversos y cuasiaccidentales. Los eventos a ser reportados responden a 10 categorías, de acuerdo a la recomendación de la OMS: Eventos relacionados con procedimientos clínicos. Eventos relacionados con procedimientos no clínicos. Eventos relacionados con accidentes del paciente. Eventos relacionados con medicación. Eventos relacionados con la dieta. Eventos relacionados con el laboratorio. Eventos relacionados con información de la Historia Clínica. Eventos relacionados con el material médico. Eventos relacionados con el equipo biomédico. Eventos relacionados con Infraestructura/Instalaciones.
1. Cultura de seguridad Reporte de Eventos Adversos TIPO DE EVENTO
Cuasi evento
Evento adverso
CONSECUENCIAS
Daño Magnitud del daño
Evento centinela Tipo de evento Y consecuencia para el paciente
1. Cultura de seguridad Tipos de Eventos
CUASI EVENTO Evento o situación que podría haber producido un accidente, lesión o enfermedad a un paciente pero no ocurrió.
EVENTO ADVERSO Incidente inesperado o indeseable, relacionado directamente con la atención o los servicios prestados al paciente.
EVENTO CENTINELA Evento adverso que conduce a la muerte o pérdida importante y perdurable de la función (deterioro sensorial, motor, fisiológico, o psicológico.)
¿Por qué ocurren los errores? Personal cansado/recargado de trabajo
Medicamentos distintos en envases parecidos
¿Letra o número?
Modelo del Queso Suizo (Modelo Reason)
Modelo de Reason Disparador (se recetó el medicamento incorrecto)
1a. Línea de defensa (enfermera/o distraída/o)
2a. Línea de defensa (farmacia) 3a. Línea de defensa (enfermera/o atenta/o)
Evento adverso evitado Fuente: Reason J. Error humano: Modelos y gestión, BMJ, 18 de marzo de 2000. Cook R. Universidad de Chicago, 1991-99.
Falla latente (escaso personal) Falla latente (no hay seguimiento de Farmacia)
Falla latente (escaso personal)
CULTURA DE SEGURIDAD
Anรกlisis de un error centrado en el sistema
No se trata de saber ¿Quién causó el accidente, ?
Sino ¿ Qué lo causó? “Los errores médicos resultan habitualmente de la interacción compleja de múltiples factores. Rara vez se deben a la falta de cuidado o la inconducta de tal o cual persona.” Lucien L. Leape, M.D
Usted cometió un error? Sí Se notará? No
¿Puede ocultarlo?
Ocúltelo antes de que nadie sepa
Sí
No ¿Puede culpar a alguien más o a las circunstancias?
Sí
ocúltelo
Sea el primero en dar su versión Sí Siéntese a esperar que pase el problema Problema evitado
Usted cometió un error Hágase cargo del problema y evalué las posibles consecuencias
¿Pueden ser graves?
Sí
Dígale de inmediato a un superior
No Corríjalo e informe a las personas afectadas Investigue por qué ocurrió el error ¿Hay una falla en el sistema?
No Busque aprender de su error
Sí
Coopere pare corregir el error y revisar los procedimientos
Comparta su hallazgo y mejore el proceso
Problema resuelto
Analizando eventos adversos EVENTO ADVERSO
Aprender del evento
Prevenir el evento
Anรกlisis retrospectivo
Anรกlisis prospectivo
Análisis integral de Eventos Adversos 1. Entender ¿ qué pasó? Reunir información (reporte del incidente, entrevistas, etc.) Elaborar una cronología detallada del incidente Revisar información de apoyo (políticas, procedimientos, literatura, etc.)
2. Determinar ¿cómo y por qué ocurrió? Analizar la información recolectada
Emplear enfoque sistémico y tener
en cuenta factores humanos
Usar diagramas
Sintetizar los hallazgos
3. Determinar ¿qué acciones recomendar ? y ponerlas en práctica. Determinar qué acciones recomendar Sugerir el orden y las prioridades Preparar un informe.
Implementar las acciones recomendadas
Flujograma Notificación Evento Adverso Inicio
Hospitalización
Quejas
Notificación
Evento Adverso
Evento Centinela
Investigación del evento
Informe sobre la investigación
Plan de acción
Monitoreo y seguimiento
Fin
Fuente: Norma Técnica MSP-2014
Cuassi Accidente
Cultura de seguridad OBJETIVOS DEL SISTEMA DE REPORTE: 1. APRENDER DEL EVENTO
2. PREVENIR RECURRENCIAS.
3. REFORZAR LA CULTURA DE SEGURIDAD
COMUNICACIÓN 1. Identificación del Paciente Implementación de un protocolo de verificación de paciente para todos los servicios y procedimientos.
Previene errores en la administración de medicamentos, transfusiones, pruebas, procedimientos y entrega de bebés equivocados.
Comunicación 1. Identificación del Paciente El personal de salud vigilará la presencia del brazalete y confirmará sus datos cada vez que se proceda a realizar algún procedimiento relacionado con: Administrar medicación. Medición de signos vitales. Obtener muestras de laboratorio. Realizar transfusiones Intervenciones quirúrgicas Realizar un proceso invasivo. Exámenes de diagnóstico. Otros relacionados con el cuidado directo.
Método de identificación (HSVP): Pulsera (Brazalete) - Datos de Identificación:
• •
1 Nombre y Apellidos Completos N° Cédula de Identidad
COMUNICACIÓN 2. Abreviaciones Peligrosas Identifica las abreviaciones, símbolos y designación de dosis que no deben ser utilizadas para evitar errores en la medicación. Entre 2004 y 2006, se registraron 600.000 errores de medicación en el Programa MEDMARX de la farmacopea de los Estados Unidos, con un costo anual total de 3,5 billones de dólares. 5 % de esos errores fueron atribuidos al uso de abreviaturas. Abreviaturas malinterpretadas pueden resultar en errores de omisión, dosis extras o inadecuadas, administración del medicamento equivocado.
Abreviaturas Peligrosas LISTA DE ABREVIATURAS QUE NO SE DEBEN UTILIZAR NO UTILIZAR
PROBLEMA POTENCIAL
UTILIZAR
U(unidad)
Confusión con cero, el número “4” (cuatro), o “cc”
Escribir unidad
IU(unidad internacional)
Confusión por IV (intravenoso) o el número 10 (diez)
Escribir unidad internacional
Q.D, QD, q.d, qd, (diariamente) Q.O.D, QOD, q.o.d, qod (cada día)
Se confunden entre sí. El punto después puede ser confundido con una I y la O puede ser con la I
Escribir diariamente Escribir cada otro día
Cero Final (X.0 mg)
Se olvida el punto final
Escribir X mg Escribir 0.X mg
MS MSO4 y MgSO4
Puede significar Sulfato de Morfina o Sulfato de Magnesio Se confunden la una con la otra
Escribir Sulfato de Morfina Escribir Sulfato de Magnesio
Ug (por microgramos)
Confusión con mg (miligramos) Resultado en doble dosis
Escribir mcg
H.S. por Media fuerza
Confusión con half-strengh o hour sleep. Q.H.S.puede ser confundido con cada hora. Todos pueden resultar en un error de dosificación
Escribir Hora Sueño o 22 horas
S.C. o S.Q.
Confusión con SL (sublingual)o con S every
Escribir subcutáneo
c.c.
Confusión con U (unidades)
Escribir ml o c.c.
T.I.W (Por tres veces a la semana
Confundir con tres veces al día o dos semanal Resultando en sobredosis
Escribir 3 veces a la semana
D/C )para alta o descarga
Interpretado como descontinuar todos los medicamentos que siguen (típicamente descontinuar medicamentos)
Escribir descargar
ABREVIATURAS ADICIONALES, ACRONIMOS Y SIMBOLOS NO UTILIZAR
PROBLEMA POTENCIAL
UTILIZAR
>(mayor que) <(menor que)
Malinterpretado com o el número (7) o la letra(l)
Escribir mayor que Escribir menor que
Abreviaciones para nombres de drogas
Malinterpretado con Abreviaciones similares para múltiples drogas
Escribir los nombres de medicamentos en su totalidad
@
Confundido por el número 2
Escribir la palabra a
Fuente: Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP)
COMUNICACIÓN 3. CONCILIACIÓN DE MEDICAMENTOS. Conciliar los medicamentos administrados al paciente al momento de su ingreso a la organización (incluyendo el servicio de emergencia o las unidades de hospitalización), junto con el involucramiento del paciente.
Proceso diseñado para prevenir que se cometan errores al momento de la administrar medicamentos en los puntos de transición del paciente: -Ingreso -Transferencia. - Alta.
COMUNICACIÓN 4. PRÁCTICAS QUIRÚRGICAS SEGURAS. Desarrollar un proceso y un protocolo escrito para prevenir que se realicen cirugías en un lugar equivocado, con un proceso erróneo y en una persona incorrecta.
Lista de verificación de Seguridad Quirúrgica de la OMS.
Realizar una verificación preoperatoria (antes de iniciar el procedimiento). El protocolo preoperatorio donde se va usando una ambigua..
requiere un marcado del sitio preciso en a realizar la cirugía, marca que no sea
Formato de Verificaciòn de Cirugìa Segura 4. PRÁCTICAS QUIRÚRGICAS SEGURAS.
FORMATO DE LA LISTA DE VERIFICACIÓN DE LA CIRUGÍA SEGURA
Fuente: OMS
COMUNICACIÓN 5. Transferencia de Información de Clientes en Puntos de Transición. El equipo transfiere información eficazmente entre los proveedores en los puntos de transición.
Durante las siguientes etapas: Admisión (Ingreso) Hospitalización. ( Entre áreas clínicas p.ej. Diagnóstico, tratamiento, seguimiento, etc.)
Transferencia a otras instituciones de salud. Alta.
Flujograma : Transferencia de Informaciòn
Fuente: Norma Técnica MSP 2014
USO DE MEDICAMENTOS 1. CONTROL DE ELECTROLITOS CONCENTRADOS Almacenar concentrados de electrolitos lejos de las áreas de atención al paciente. Los concentrados de electrolitos son: Calcio. Sulfato de Magnesio: concentraciones superiores al 20 %
Potasio: concentraciones superiores o iguales a 2mEq/ml. Cloruro de sodio: concentraciones superiores al 0.9 %. Acetato de sodio y fosfato de sodio.
USO DE MEDICAMENTOS 2. MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO LLa organización implementa una estrategia integral para el manejo de medicamentos de alto riesgo. Los medicamentos de alto riesgo que establece la OMS, incluyen : Agentes anti- trombóticos Agentes adrenérgicos Agentes de quimioterapia Electrolitos concentrados Insulina Narcóticos opiodes Agentes bloqueadores neuromusculares Agentes de sedación Parar evitar este riesgo, el establecimiento de salud debe: • Identificar los medicamentos con una etiqueta roja. •Vigilar de manera cuidadosa su aplicación. •Los guarda en un lugar seguro, y restringe su acceso e indica qué personas lo pueden usar.
USO DE MEDICAMENTOS 3. ENTRENAMIENTO EN BOMBAS DE INFUSIﾃ誰. La Organizaciﾃｳn proporciona formaciﾃｳn permanente y efectiva para el personal de salud de todos los servicios en manejo de bombas de infusiﾃｳn.
VIDA LABORAL 1. PROGRAMA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO Un programa eficaz de mantenimiento preventivo ayuda a la organización para garantizar que los dispositivos médicos, equipos médicos y tecnología médica son seguros y funcionales. Ayuda a identificar y resolver posibles problema con los equipos.
VIDA LABORAL 2. CAPACITACIÓN EN SEGURIDAD DE LOS PACIENTES. El Temario debe contemplar: Aplicación de conocimientos, habilidades y valores fundamentales de seguridad del paciente al trabajo diario. Trabajo en equipo. Comunicación eficiente.
Reporte de eventos Adversos.
Control de Infecciones 1. HIGIENE DE MANOS UNA BUENA HIGIENE DE MANOS REDUCE SIGNIFICATIVAMENTE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN DE SALUD (IAAS)
Manos Visiblemente sucias higiene de manos con Agua y jabón
Usar Desinfectante a base de alcohol si las manos no están visiblemente sucias
Control de Infecciones 1. HIGIENE DE MANOS
Control de Infecciones 2. PRÁCTICA SEGURA DE INYECCIONES
Asegurar la disponibilidad de un equipo de inyección seguro. (Descartable) Eliminación correcta de cortopunzantes. Eliminar inyecciones innecesarias.
Control de Infecciones 3. ADMINISTRACIÓN DE ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS DURANTE UNA CIRUGÍA Administración de antibióticos profilácticos para prevenir infecciones en el sitio quirúrgico
1. Administración de agentes antimicrobianos para profilaxis dentro de los 60 minutos previos a realizar la incisión de la piel.
2. Descontinuar la administración de los agentes antimicrobianos profilácticos 24 horas después de realizado el procedimiento quirúrgico.
Evaluación de Riesgos 1. Estrategia de prevención de caídas El equipo implementa y evalúa una estrategia de prevención de caídas para minimizar el daño del paciente ocasionado por las caídas.
Las caídas pueden conducir a lesiones en el paciente de gran gravedad.
VALORACIÓN DE RIESGO DE CAÍDAS. Escala de J Dowton. CAÍDA PREVIAS
No
0
1 0 1
MEDICAMENTOS
Si Ninguno Tranquilizantes Hipotensores (no diuréticos) Antiparkinsonianos Antidepresivos Otros medicamentos Ninguno Alteraciones visuales Alteraciones auditivas Extremidades (ictus) Orientado Confuso Normal Segura con ayuda Insegura con ayuda/sin ayuda Imposible
1 1 1 0 1 0 1
DÉFICITS SENSORIALES
ESTADO MENTAL
DEAMBULACIÓN
Alto Riesgo Mediano Riesgo Bajo Riesgo
8 a 15 3 a 7 0 a 2
Fuente: Protocolo HSVP 2015
1 1 1 1 0
1 1
PUNTOS
Evaluación de Riesgos 2. PREVENCIÓN DE ÚLCERAS DE PRESIÓN (UPP) El equipo evalúa el riesgo de cada cliente para desarrollar una úlcera de presión e implementa intervenciones para prevenir desarrollo de UPP.
Estrategias de prevención: •Evaluación y re-evaluación del riesgo. •Plan de Intervención. •Educación y Evaluación.
Evaluación de Riesgos 2. PREVENCIÓN DE ÚLCERAS DE PRESIÓN Evaluaciòn del riesgo. ESCALA DE NORTON DE RIESGO DE UUP. ESTADO GENERAL
ESTADO MENTAL
ACTIVIDAD
MOVILIDAD
INCONTINENCIA
4 BUENO 3 DEBIL 2 MALO
4 ALERTA 3 APATICO 2 CONFUSO
4 CAMINANDO 3 CON AYUDA 2 SENTADO
4 NINGUNA 3 OCASIONAL 2 URINARIA
1 MUY MALO
1 ESTUPOROSO
1 EN CAMA
4 TOTAL 3 DISMINUIDA 2 MUY LIMITADO 1 INMOVIL
Clasificación de riesgo Puntuación 5 a 9 Puntuación DE 10 12 Puntuación 13 14 Puntuación 15 A 20
Riesgo muy alto RIESGO ALTO Riego medio Riesgo mínimo
1 DOBLE INCONTINENCIA
Evaluación de Riesgos 3. Profilaxis Tromboembolismo Venoso El equipo identifica a los clientes con riesgo médico y quirúrgico de tromboembolia venosa (Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar) y ofrece tromboprofilaxis adecuada.
El desarrollo de Trombo embolismovenoso (TEV) se asocia a mayor mortalidad de los pacientes y es la causa prevenible más común de muerte hospitalaria.
La evidencia muestra que la incidencia de TEV puede reducirse sustancialmente o evitarse, al identificar a los pacientes que corren riesgo.
Evaluaci贸n de Riesgos 3. Profilaxis Tromboembolismo Venoso
Fuente: Norma T猫cnica MSP, 2014
La seguridad requiere nuevos modos de pensar y de actuar y el compromiso de transformarla en prioridad por parte de TODOS los niveles de la organizaci贸n
GRACIAS