GESTION DE EVENTOS ADVERSOS

HOSPITAL SAN VICENTE DE PAÚL UNIDAD DE GESTIÓN DE CALIDAD

GESTIÓN DE EVENTOS ADVERSOS

Notificaci贸n, investigaci贸n, an谩lisis y plan de acci贸n

SISTEMA PARA NOTIFICACIÓN Y GESTIÓN DE INCIDENTES Y/O EVENTOS ADVERSOS Hospital San Vicente de Paúl

FECHA: 30 / SEPTIEMBRE / 2014 EDICIÓN: 01 UNIDAD DE GESTIÓN DE CALIDAD - EPIDEMIOLOGÍA

TABLA DE CONTENIDO 1.

PRESENTACIÓN ........................................................................................................................................................................... 2

2.

INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................................................................... 2

3.

ANTECEDENTES .......................................................................................................................................................................... 3

4.

MARCO LEGAL ............................................................................................................................................................................ 3

5.

PROPÓSITO / OBJETIVOS .......................................................................................................................................................... 3

6.

ALCANCE...................................................................................................................................................................................... 4

7.

DEFINICIONES Y SIMBOLOGÍA .................................................................................................................................................. 5

8.

PROCEDIMIENTO ......................................................................................................................................................................... 7

10. RESPONSABILIDADES .............................................................................................................................................................. 11 11. REFERENCIAS ........................................................................................................................................................................... 13 12. ANEXOS (fichas de Notificación).............................................................................................................................................. 14

Unidad/Servicio:

Hospital San Vicente de Paúl Unidad de Gestión de Calidad

NOTIFICACIÓN DE EVENTO ADVERSO

Nombre (paciente/familiar):

Historia Clínica:

Complicaciones infecciosas Procedimiento Tipo de evento Medicación Productos sanguíneos Úlceras de presión Resumen breve del evento y cual podría haber sido la causa:

Funcionario que reporta

Fecha y hora de ocurrencia:

Médico Enfermera / auxiliar de enfermería Interno rotativo Bioquímico Fisioterapista

Edad:

Sexo:

Complicaciones endovenosas Quirúrgico Laboratorio Caida Otros (especifique)

Laboratorista Imagenólogo Nutricionista Otro (especifique):

Observaciones:

Revisado por: UGC/cfvs-Octubre - 2014

Nº FECHA Nº HISTORIA EDAD CLÍNICA SEXO

SI NO Bioquímico

Otro

Nutricionista / auxiliar dietética

Imagenólogo

Laboratorista

Fisioterapista

TIPO DE EVENTO ADVERSO

Interno rotativo

Hospital San Vicente de Paúl Unidad de Gestión de Calidad

Enfermera /aux. de enfermería

Médico

Otros

Caida

Laboratorio

Quirúrgico

Complicaciones endovenosas

Úlceras por presión

Productos sanguíneos

Medicación

Procedimiento

Complicaciones infecciosas

INVESTIGACIÓN

Unidad / Servicio:

REGISTRO DE EVENTOS ADVERSOS FUNCIONARIO QUE REPORTA

CAUSAS DEL EVENTO TIPO DE LESIÓN OBSERVACIONES

UGC/cfvs-Octubre - 2014

Unidad / Servicio:

Evento Adverso: Acción insegura:

Hospital San Vicente de Paúl Unidad de Gestión de Calidad

METODOLOGÍA DEL PROTOCOLO DE LONDRES -

Fecha: Elaborado por:

FECHA DE INICIO NIVEL DE RECOMENDACIÓN RESPONSABLE DE INDICADOR DE FECHA DE ENTREGA DE RECURSOS (INDIVICUAL , EQUIPO, IMPLEMENTAR CUMPLIMIENTO DE INFORME FINAL IMPLEMENTACION REQUERIDOS DIRECION, ORGANIZACIÓN) ACCIONES PARA SEGUIMIENTO DE CUMPLIMIENTO DE ACCIONES

FECHA DE SEGUIMIENTO PARA EVALUAR EFECTIVIDAD DEL PLAN

AMBIENTE

CONTEXTO INSTITUCIONAL

TAREA Y TECNOLOGIA

EQUIPO DE TRABAJO

INDIVIDUO

PACIENTE

FACTORES CONTRIBUTIVOS

ACCIONES PARA ABORDAR LOS FACTORES CONTRIBUTIVOS

PLAN DE ACCIÓN EN CASO DE EVENTOS ADVERSOS -

UGC/cfvs-Octubre - 2014

Lo que no se mide no se mejora, los errores en la práctica clínica causan lesiones o daños en el paciente, que además generan aumento en los costos de la atención, efectos legales para los trabajadores del área de la salud y pérdida de imagen para las instituciones

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES (ERRORES O EVENTOS ADVERSOS) IDENTIFICACIÓN Y DECISIÓN DE INVESTIGAR

Selección del equipo investigador

• Líder médico y/o de enfermería del servicio • Médico tratante no involucrado directamente

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES (ERRORES O EVENTOS ADVERSOS) IDENTIFICACIÓN Y DECISIÓN DE INVESTIGAR

Selección del equipo investigador

• Historia clínica completa • Documentos y formatos relacionados (protocolos y procedimientos) • Testimonios y observaciones inmediatas • Entrevistas conducidas a los involucrados • Condiciones relevantes (rotación y cambios de turno, equipo (s) de seguridad involucrados en el incidente)

Obtención y organización de información

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES (ERRORES O EVENTOS ADVERSOS) IDENTIFICACIÓN Y DECISIÓN DE INVESTIGAR

Selección del equipo investigador

• Narración cronológica • Mapa tiempo-persona •Diagramas de flujo: a) secuencia de eventos como están documentados en políticas y procedimientos b) secuencia de eventos tal como sucedieron durante el incidente

Obtención y organización de información

Establecer cronología del incidente

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES (ERRORES O EVENTOS ADVERSOS) IDENTIFICACIÓN Y DECISIÓN DE INVESTIGAR

Selección del equipo investigador

• Las personas involucradas usualmente saben qué y por qué ocurrió el incidente • Son acciones u omisiones específicas • Evite apreciaciones generales acerca de la calidad de atención

Obtención y organización de información

Establecer cronología del incidente

IDENTIFICAR LAS ACCIONES INSEGURAS

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES (ERRORES O EVENTOS ADVERSOS) IDENTIFICACIÓN Y DECISIÓN DE INVESTIGAR

Selección del equipo investigador

• Identifique los factores contributivos de manera sistemática

Obtención y organización de información

Establecer cronología del incidente

IDENTIFICAR LAS ACCIONES INSEGURAS IDENTIFICAR FACTORES CONTRIBUTIVOS

"Tan s贸lo el hombre inteligente y educado es digno de confesar sus faltas y reconocer sus errores" (Benjam铆n Franklin)

“Puede resultar sorprendente que lo primero que haya que pedirle a un hospital es que no cause ningún daño” Florence Nightingale

Gracias‌!