HOSPITAL SAN VICENTE DE PAÚL UNIDAD DE GESTIÓN DE CALIDAD
GESTIÓN DE EVENTOS ADVERSOS
Notificaci贸n, investigaci贸n, an谩lisis y plan de acci贸n
SISTEMA PARA NOTIFICACIÓN Y GESTIÓN DE INCIDENTES Y/O EVENTOS ADVERSOS Hospital San Vicente de Paúl
FECHA: 30 / SEPTIEMBRE / 2014 EDICIÓN: 01 UNIDAD DE GESTIÓN DE CALIDAD - EPIDEMIOLOGÍA
TABLA DE CONTENIDO 1.
PRESENTACIÓN ........................................................................................................................................................................... 2
2.
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................................................................... 2
3.
ANTECEDENTES .......................................................................................................................................................................... 3
4.
MARCO LEGAL ............................................................................................................................................................................ 3
5.
PROPÓSITO / OBJETIVOS .......................................................................................................................................................... 3
6.
ALCANCE...................................................................................................................................................................................... 4
7.
DEFINICIONES Y SIMBOLOGÍA .................................................................................................................................................. 5
8.
PROCEDIMIENTO ......................................................................................................................................................................... 7
10. RESPONSABILIDADES .............................................................................................................................................................. 11 11. REFERENCIAS ........................................................................................................................................................................... 13 12. ANEXOS (fichas de Notificación).............................................................................................................................................. 14
Unidad/Servicio:
Hospital San Vicente de Paúl Unidad de Gestión de Calidad
NOTIFICACIÓN DE EVENTO ADVERSO
Nombre (paciente/familiar):
Historia Clínica:
Complicaciones infecciosas Procedimiento Tipo de evento Medicación Productos sanguíneos Úlceras de presión Resumen breve del evento y cual podría haber sido la causa:
Funcionario que reporta
Fecha y hora de ocurrencia:
Médico Enfermera / auxiliar de enfermería Interno rotativo Bioquímico Fisioterapista
Edad:
Sexo:
Complicaciones endovenosas Quirúrgico Laboratorio Caida Otros (especifique)
Laboratorista Imagenólogo Nutricionista Otro (especifique):
Observaciones:
Revisado por: UGC/cfvs-Octubre - 2014
Nº FECHA Nº HISTORIA EDAD CLÍNICA SEXO
SI NO Bioquímico
Otro
Nutricionista / auxiliar dietética
Imagenólogo
Laboratorista
Fisioterapista
TIPO DE EVENTO ADVERSO
Interno rotativo
Hospital San Vicente de Paúl Unidad de Gestión de Calidad
Enfermera /aux. de enfermería
Médico
Otros
Caida
Laboratorio
Quirúrgico
Complicaciones endovenosas
Úlceras por presión
Productos sanguíneos
Medicación
Procedimiento
Complicaciones infecciosas
INVESTIGACIÓN
Unidad / Servicio:
REGISTRO DE EVENTOS ADVERSOS FUNCIONARIO QUE REPORTA
CAUSAS DEL EVENTO TIPO DE LESIÓN OBSERVACIONES
UGC/cfvs-Octubre - 2014
Unidad / Servicio:
Evento Adverso: Acción insegura:
Hospital San Vicente de Paúl Unidad de Gestión de Calidad
METODOLOGÍA DEL PROTOCOLO DE LONDRES -
Fecha: Elaborado por:
FECHA DE INICIO NIVEL DE RECOMENDACIÓN RESPONSABLE DE INDICADOR DE FECHA DE ENTREGA DE RECURSOS (INDIVICUAL , EQUIPO, IMPLEMENTAR CUMPLIMIENTO DE INFORME FINAL IMPLEMENTACION REQUERIDOS DIRECION, ORGANIZACIÓN) ACCIONES PARA SEGUIMIENTO DE CUMPLIMIENTO DE ACCIONES
FECHA DE SEGUIMIENTO PARA EVALUAR EFECTIVIDAD DEL PLAN
AMBIENTE
CONTEXTO INSTITUCIONAL
TAREA Y TECNOLOGIA
EQUIPO DE TRABAJO
INDIVIDUO
PACIENTE
FACTORES CONTRIBUTIVOS
ACCIONES PARA ABORDAR LOS FACTORES CONTRIBUTIVOS
PLAN DE ACCIÓN EN CASO DE EVENTOS ADVERSOS -
UGC/cfvs-Octubre - 2014
Lo que no se mide no se mejora, los errores en la práctica clínica causan lesiones o daños en el paciente, que además generan aumento en los costos de la atención, efectos legales para los trabajadores del área de la salud y pérdida de imagen para las instituciones
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES (ERRORES O EVENTOS ADVERSOS) IDENTIFICACIÓN Y DECISIÓN DE INVESTIGAR
Selección del equipo investigador
• Líder médico y/o de enfermería del servicio • Médico tratante no involucrado directamente
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES (ERRORES O EVENTOS ADVERSOS) IDENTIFICACIÓN Y DECISIÓN DE INVESTIGAR
Selección del equipo investigador
• Historia clínica completa • Documentos y formatos relacionados (protocolos y procedimientos) • Testimonios y observaciones inmediatas • Entrevistas conducidas a los involucrados • Condiciones relevantes (rotación y cambios de turno, equipo (s) de seguridad involucrados en el incidente)
Obtención y organización de información
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES (ERRORES O EVENTOS ADVERSOS) IDENTIFICACIÓN Y DECISIÓN DE INVESTIGAR
Selección del equipo investigador
• Narración cronológica • Mapa tiempo-persona •Diagramas de flujo: a) secuencia de eventos como están documentados en políticas y procedimientos b) secuencia de eventos tal como sucedieron durante el incidente
Obtención y organización de información
Establecer cronología del incidente
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES (ERRORES O EVENTOS ADVERSOS) IDENTIFICACIÓN Y DECISIÓN DE INVESTIGAR
Selección del equipo investigador
• Las personas involucradas usualmente saben qué y por qué ocurrió el incidente • Son acciones u omisiones específicas • Evite apreciaciones generales acerca de la calidad de atención
Obtención y organización de información
Establecer cronología del incidente
IDENTIFICAR LAS ACCIONES INSEGURAS
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES (ERRORES O EVENTOS ADVERSOS) IDENTIFICACIÓN Y DECISIÓN DE INVESTIGAR
Selección del equipo investigador
• Identifique los factores contributivos de manera sistemática
Obtención y organización de información
Establecer cronología del incidente
IDENTIFICAR LAS ACCIONES INSEGURAS IDENTIFICAR FACTORES CONTRIBUTIVOS
"Tan s贸lo el hombre inteligente y educado es digno de confesar sus faltas y reconocer sus errores" (Benjam铆n Franklin)
“Puede resultar sorprendente que lo primero que haya que pedirle a un hospital es que no cause ningún daño” Florence Nightingale
Gracias‌!