Bangkok Mental Health Rehabilitation and Recovery Center (BMRC) ศูนยจิตรักษกรุงเทพ โรงพยาบาลกรุงเทพ Opening Hours: Daily 08 am – 6 pm เปดใหบริการทุกวัน เวลา 08.00 – 18.00 น. Tel: +66 (0) 2310-3027 , +66 (0) 2310-3751-2 โทร. 02 310 3027 , 02 310 3751-2
NAME : ชื่อ
ADDRESS : ที่อยู
TEL / MOBILE : โทรศัพท
E-MAIL : อีเมล
FAMILY PHONE : โทรศัพทบุคคลที่ติดตอได
DOCTOR : ชื่อแพทย
TEL / MOBILE : โทรศัพท
DAILY MOOD TRACK
WEIGHT(KG) : น้ำหนัก
DAY
MOOD ระดับอารมณ
NIGHT กลางคืน
กลางวัน
+3
SYS : BLOOD (SYSTOLIC) PRESSURE ระดับความดัน DIA : (DIASTOLIC)
+2 +1
HOURS SLEPT :
SLEEPLESS นอนไมหลับ
เวลานอนหลับ
0 -3
MEDICATION : ( WARNING SIGNS / EFFECT OF TREATMENT )
-2
การทานยา
YES
ทานยา ________________
-1
NOTE : หมายเหตุ
FOOD INTAKE : การทานอาหาร
YES
NO
YES
NO
ANXIETY : ความวิตกกังวล
NOTE : WHAT I ATE TODAY. / ETC. หมายเหตุ
EXERCISE : การออกกำลังกาย
NOTE : หมายเหตุ
IRRITABILITY : ความหงุดหงิด
PERIOD : ประจำเดือน
_____
OTHERS : อื่นๆ
NO
ไมไดทานยา ________________
D/M/Y :
6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8
ว/ด/ป
DAILY GOAL :
NOTE : บันทึก
TO DO LIST : สิ่งที่ตองทำ
เปาหมายวันนี้
DAILY MOOD TRACK
WEIGHT(KG) : น้ำหนัก
DAY
MOOD ระดับอารมณ
NIGHT กลางคืน
กลางวัน
+3
SYS : BLOOD (SYSTOLIC) PRESSURE ระดับความดัน DIA : (DIASTOLIC)
+2 +1
HOURS SLEPT :
SLEEPLESS นอนไมหลับ
เวลานอนหลับ
0 -3
MEDICATION : ( WARNING SIGNS / EFFECT OF TREATMENT )
-2
การทานยา
YES
ทานยา ________________
-1
NOTE : หมายเหตุ
FOOD INTAKE : การทานอาหาร
YES
NO
YES
NO
ANXIETY : ความวิตกกังวล
NOTE : WHAT I ATE TODAY. / ETC. หมายเหตุ
EXERCISE : การออกกำลังกาย
NOTE : หมายเหตุ
IRRITABILITY : ความหงุดหงิด
PERIOD : ประจำเดือน
_____
OTHERS : อื่นๆ
NO
ไมไดทานยา ________________
D/M/Y :
6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8
ว/ด/ป
DAILY GOAL :
NOTE : บันทึก
TO DO LIST : สิ่งที่ตองทำ
เปาหมายวันนี้
DAILY MOOD TRACK
WEIGHT(KG) : น้ำหนัก
DAY
MOOD ระดับอารมณ
NIGHT กลางคืน
กลางวัน
+3
SYS : BLOOD (SYSTOLIC) PRESSURE ระดับความดัน DIA : (DIASTOLIC)
+2 +1
HOURS SLEPT :
SLEEPLESS นอนไมหลับ
เวลานอนหลับ
0 -3
MEDICATION : ( WARNING SIGNS / EFFECT OF TREATMENT )
-2
การทานยา
YES
ทานยา ________________
-1
NOTE : หมายเหตุ
FOOD INTAKE : การทานอาหาร
YES
NO
YES
NO
ANXIETY : ความวิตกกังวล
NOTE : WHAT I ATE TODAY. / ETC. หมายเหตุ
EXERCISE : การออกกำลังกาย
NOTE : หมายเหตุ
IRRITABILITY : ความหงุดหงิด
PERIOD : ประจำเดือน
_____
OTHERS : อื่นๆ
NO
ไมไดทานยา ________________
D/M/Y :
6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8
ว/ด/ป
DAILY GOAL :
NOTE : บันทึก
TO DO LIST : สิ่งที่ตองทำ
เปาหมายวันนี้
DAILY MOOD TRACK
WEIGHT(KG) : น้ำหนัก
DAY
MOOD ระดับอารมณ
NIGHT กลางคืน
กลางวัน
+3
SYS : BLOOD (SYSTOLIC) PRESSURE ระดับความดัน DIA : (DIASTOLIC)
+2 +1
HOURS SLEPT :
SLEEPLESS นอนไมหลับ
เวลานอนหลับ
0 -3
MEDICATION : ( WARNING SIGNS / EFFECT OF TREATMENT )
-2
การทานยา
YES
ทานยา ________________
-1
NOTE : หมายเหตุ
FOOD INTAKE : การทานอาหาร
YES
NO
YES
NO
ANXIETY : ความวิตกกังวล
NOTE : WHAT I ATE TODAY. / ETC. หมายเหตุ
EXERCISE : การออกกำลังกาย
NOTE : หมายเหตุ
IRRITABILITY : ความหงุดหงิด
PERIOD : ประจำเดือน
_____
OTHERS : อื่นๆ
NO
ไมไดทานยา ________________
D/M/Y :
6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8
ว/ด/ป
DAILY GOAL :
NOTE : บันทึก
TO DO LIST : สิ่งที่ตองทำ
เปาหมายวันนี้
DAILY MOOD TRACK
WEIGHT(KG) : น้ำหนัก
DAY
MOOD ระดับอารมณ
NIGHT กลางคืน
กลางวัน
+3
SYS : BLOOD (SYSTOLIC) PRESSURE ระดับความดัน DIA : (DIASTOLIC)
+2 +1
HOURS SLEPT :
SLEEPLESS นอนไมหลับ
เวลานอนหลับ
0 -3
MEDICATION : ( WARNING SIGNS / EFFECT OF TREATMENT )
-2
การทานยา
YES
ทานยา ________________
-1
NOTE : หมายเหตุ
FOOD INTAKE : การทานอาหาร
YES
NO
YES
NO
ANXIETY : ความวิตกกังวล
NOTE : WHAT I ATE TODAY. / ETC. หมายเหตุ
EXERCISE : การออกกำลังกาย
NOTE : หมายเหตุ
IRRITABILITY : ความหงุดหงิด
PERIOD : ประจำเดือน
_____
OTHERS : อื่นๆ
NO
ไมไดทานยา ________________
D/M/Y :
6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8
ว/ด/ป
DAILY GOAL :
NOTE : บันทึก
TO DO LIST : สิ่งที่ตองทำ
เปาหมายวันนี้
DAILY MOOD TRACK
WEIGHT(KG) : น้ำหนัก
DAY
MOOD ระดับอารมณ
NIGHT กลางคืน
กลางวัน
+3
SYS : BLOOD (SYSTOLIC) PRESSURE ระดับความดัน DIA : (DIASTOLIC)
+2 +1
HOURS SLEPT :
SLEEPLESS นอนไมหลับ
เวลานอนหลับ
0 -3
MEDICATION : ( WARNING SIGNS / EFFECT OF TREATMENT )
-2
การทานยา
YES
ทานยา ________________
-1
NOTE : หมายเหตุ
FOOD INTAKE : การทานอาหาร
YES
NO
YES
NO
ANXIETY : ความวิตกกังวล
NOTE : WHAT I ATE TODAY. / ETC. หมายเหตุ
EXERCISE : การออกกำลังกาย
NOTE : หมายเหตุ
IRRITABILITY : ความหงุดหงิด
PERIOD : ประจำเดือน
_____
OTHERS : อื่นๆ
NO
ไมไดทานยา ________________
D/M/Y :
6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8
ว/ด/ป
DAILY GOAL :
NOTE : บันทึก
TO DO LIST : สิ่งที่ตองทำ
เปาหมายวันนี้
DAILY MOOD TRACK
WEIGHT(KG) : น้ำหนัก
DAY
MOOD ระดับอารมณ
NIGHT กลางคืน
กลางวัน
+3
SYS : BLOOD (SYSTOLIC) PRESSURE ระดับความดัน DIA : (DIASTOLIC)
+2 +1
HOURS SLEPT :
SLEEPLESS นอนไมหลับ
เวลานอนหลับ
0 -3
MEDICATION : ( WARNING SIGNS / EFFECT OF TREATMENT )
-2
การทานยา
YES
ทานยา ________________
-1
NOTE : หมายเหตุ
FOOD INTAKE : การทานอาหาร
YES
NO
YES
NO
ANXIETY : ความวิตกกังวล
NOTE : WHAT I ATE TODAY. / ETC. หมายเหตุ
EXERCISE : การออกกำลังกาย
NOTE : หมายเหตุ
IRRITABILITY : ความหงุดหงิด
PERIOD : ประจำเดือน
_____
OTHERS : อื่นๆ
NO
ไมไดทานยา ________________
D/M/Y :
6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8
ว/ด/ป
DAILY GOAL :
NOTE : บันทึก
TO DO LIST : สิ่งที่ตองทำ
เปาหมายวันนี้
DAILY MOOD TRACK
WEIGHT(KG) : น้ำหนัก
DAY
MOOD ระดับอารมณ
NIGHT กลางคืน
กลางวัน
+3
SYS : BLOOD (SYSTOLIC) PRESSURE ระดับความดัน DIA : (DIASTOLIC)
+2 +1
HOURS SLEPT :
SLEEPLESS นอนไมหลับ
เวลานอนหลับ
0 -3
MEDICATION : ( WARNING SIGNS / EFFECT OF TREATMENT )
-2
การทานยา
YES
ทานยา ________________
-1
NOTE : หมายเหตุ
FOOD INTAKE : การทานอาหาร
YES
NO
YES
NO
ANXIETY : ความวิตกกังวล
NOTE : WHAT I ATE TODAY. / ETC. หมายเหตุ
EXERCISE : การออกกำลังกาย
NOTE : หมายเหตุ
IRRITABILITY : ความหงุดหงิด
PERIOD : ประจำเดือน
_____
OTHERS : อื่นๆ
NO
ไมไดทานยา ________________
D/M/Y :
6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8
ว/ด/ป
DAILY GOAL :
NOTE : บันทึก
TO DO LIST : สิ่งที่ตองทำ
เปาหมายวันนี้
DAILY MOOD TRACK
WEIGHT(KG) : น้ำหนัก
DAY
MOOD ระดับอารมณ
NIGHT กลางคืน
กลางวัน
+3
SYS : BLOOD (SYSTOLIC) PRESSURE ระดับความดัน DIA : (DIASTOLIC)
+2 +1
HOURS SLEPT :
SLEEPLESS นอนไมหลับ
เวลานอนหลับ
0 -3
MEDICATION : ( WARNING SIGNS / EFFECT OF TREATMENT )
-2
การทานยา
YES
ทานยา ________________
-1
NOTE : หมายเหตุ
FOOD INTAKE : การทานอาหาร
YES
NO
YES
NO
ANXIETY : ความวิตกกังวล
NOTE : WHAT I ATE TODAY. / ETC. หมายเหตุ
EXERCISE : การออกกำลังกาย
NOTE : หมายเหตุ
IRRITABILITY : ความหงุดหงิด
PERIOD : ประจำเดือน
_____
OTHERS : อื่นๆ
NO
ไมไดทานยา ________________
D/M/Y :
6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8
ว/ด/ป
DAILY GOAL :
NOTE : บันทึก
TO DO LIST : สิ่งที่ตองทำ
เปาหมายวันนี้
DAILY MOOD TRACK
WEIGHT(KG) : น้ำหนัก
DAY
MOOD ระดับอารมณ
NIGHT กลางคืน
กลางวัน
+3
SYS : BLOOD (SYSTOLIC) PRESSURE ระดับความดัน DIA : (DIASTOLIC)
+2 +1
HOURS SLEPT :
SLEEPLESS นอนไมหลับ
เวลานอนหลับ
0 -3
MEDICATION : ( WARNING SIGNS / EFFECT OF TREATMENT )
-2
การทานยา
YES
ทานยา ________________
-1
NOTE : หมายเหตุ
FOOD INTAKE : การทานอาหาร
YES
NO
YES
NO
ANXIETY : ความวิตกกังวล
NOTE : WHAT I ATE TODAY. / ETC. หมายเหตุ
EXERCISE : การออกกำลังกาย
NOTE : หมายเหตุ
IRRITABILITY : ความหงุดหงิด
PERIOD : ประจำเดือน
_____
OTHERS : อื่นๆ
NO
ไมไดทานยา ________________
D/M/Y :
6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8
ว/ด/ป
DAILY GOAL :
NOTE : บันทึก
TO DO LIST : สิ่งที่ตองทำ
เปาหมายวันนี้
Bangkok Mental Health Rehabilitation and Recovery Center (BMRC) ศูนยจิตรักษกรุงเทพ โรงพยาบาลกรุงเทพ Opening Hours: Daily 08 am – 6 pm เปดใหบริการทุกวัน เวลา 08.00 – 18.00 น. Tel: +66 (0) 2310-3027 , +66 (0) 2310-3751-2 โทร. 02 310 3027 , 02 310 3751-2