RESIDENTES:
JOSE G. DE SOUSA. MAYRA BARBOSA.
RESUMEN SEMINARIO DE PROFUNDIZACION “MANEJO DEL PACIENTE CARDIOVASCULAR”
Hemorragia. Una hemorragia es la salida de sangre desde el aparato circulatorio, provocada por la ruptura de vasos sanguíneos como venas, arterias o capilares. Es una lesión que desencadena una pérdida de sangre, de carácter interno o externo, y dependiendo de su volumen puede originar diversas complicaciones (anemia, choque hipovolémico, etc.). Clasificación Los diferentes tipos de hemorragias se clasifican según su origen anatómico, el tipo de vaso sanguíneo afectado, o la causa que lo origine. Según su origen
Hemorragia interna: Es la ruptura de algún vaso sanguíneo en el interior del cuerpo. La sangre queda en el seno de un tejido y forma un hematoma.
Hemorragia externa: Es la hemorragia producida por ruptura de vasos sanguíneos a través de la piel, este tipo de hemorragias es producida frecuentemente por heridas abiertas. (sangre puede salir al exterior)
Hemorragia exteriorizada: a través de orificios naturales del cuerpo, como la boca vomitando (hematemesis) o tosiendo (hemoptisis), la nariz (epistaxis), cualquier parte del aparato digestivo (hemorragia gastrointestinal), el recto (rectorragia), la vagina (metrorragia), la uretra (hematuria), el oído (otorragia), y el ojo (hiposfagma).
Según el tipo de vaso sanguíneo roto.
Hemorragia capilar: Es la más frecuente y la menos grave pues los capilares sanguíneos son los vasos más abundantes y que menos presión de sangre tienen. La sangre fluye en sábana.
Hemorragia venosa: El sangrado procede de alguna vena lesionada y la sangre sale de forma continua pero sin fuerza, es de color rojo oscuro.
Hemorragia arterial: Es la más grave si no se trata a tiempo, el sangrado procede de alguna arteria lesionada y la sangre sale en forma de chorro intermitente, es de color rojo rutilante.
Consecuencias. Cuando el sangrado es importante e implica una pérdida de volumen de sangre que se aproxima al 70%, suele ocurrir un "choque hipovolémico". La gravedad de una hemorragia depende de: 1. La velocidad con que se pierde la sangre. 2. El volumen de sangre perdido. 3. Edad de la persona. Hemostasia: es el conjunto de mecanismos aptos para detener los procesos hemorrágicos; en otras palabras, es la capacidad que tiene un organismo de hacer que la sangre permanezca en los vasos sanguineos. La hemostasia permite que la sangre circule libremente por los vasos y cuando una de estas estructuras se ve dañada, permite la formación de coágulos para detener la hemorragia, posteriormente reparar el daño y finalmente disolver el coágulo. En condiciones normales, los vasos sanos están recubiertos internamente por una capa de células endoteliales, que forman el endotelio. La hemostasia es el proceso que mantiene la integridad de un sistema circulatorio cerrado y de alta presión después de un daño vascular. El daño de la pared vascular y la extravasación de sangre inician rápidamente los eventos necesarios para la reparación del daño. La hemostasia se divide para su estudio en primaria y secundaria. La hemostasia primaria se caracteriza por el reclutamiento y activación de las plaquetas para formar el tapón plaquetario, mientras que la hemostasia secundaria se caracteriza por la activación del sistema de coagulación con el objetivo de formar fibrina. Finalmente se presenta la cascada de fibrinólisis, encargada de la degradación del coágulo una vez que se ha reparado el daño vascular o tisular. La hemostasia es vista como un balance entre mecanismos procoagulantes y an-ticoagulantes, con una normal preponderancia de los últimos. Ante un evento nocivo, se desencadena el fenómeno altamente sofisticado de la coagulación, que inicia detectando la lesión vascular y generando un cambio de estado sanguíneo de líquido a sólido, adherente a la lesión, lo que salvaguarda la supervivencia. La hemostasia es el mecanismo que se pone en marcha tras una lesión vascular para impedir la hemorragia y que incluye una respuesta vascular (vasoconstricción y activación de la coagulación), otra celular (adherencia y agregación plaquetaria) y un componente plasmático (factores de la coagulación) que, finalmente, llevan a la producción y estabilización de un coágulo de fibrina. Existe un mecanismo regulador que limita la coagulación al lecho afectado (anticoagulantes) y, finalmente, se restablece la permeabilidad
del vaso sanguíneo por medio de la fibrinólisis y la cicatrización vascular. Si la coagulación es defectuosa, se producirá una hemorragia. Si es excesiva porque fallan los mecanismos reguladores, se producirá una trombosis. HEMOSTASIA PRIMARIA Es el proceso de formación del tapón plaquetario iniciado ante una lesión vascular, llevándose a cabo una estrecha interacción entre el endotelio y la plaqueta. Normalmente las plaquetas no se adhieren al vaso sanguíneo; esto sólo ocurre cuando existe lesión en el vaso sanguíneo y se expone la colágena del subendotelio, permitiendo así la activación de las plaquetas. En la hemostasia primaria existe una serie de mecanismos que se desencadenan durante una lesión vascular y que permitirán la formación del tapón hemostático plaquetario. Dichos mecanismos se ordenan en las siguientes fases: 1) adhesión, 2) activación y secreción; y 3) agregación. Ante una lesión vascular, las plaquetas se unen al subendotelio o al tejido perivascular expuesto a la sangre. Este proceso inicial se llama adhesión plaquetaria. Aunque el endotelio tiene múltiples proteínas adhesivas, la más importante para la adhesión plaquetaria es el colágeno. La unión de las plaquetas a las proteínas adhesivas depende de receptores específicos para cada proteína adhesiva en la membrana plaquetaria. El colágeno se une a la plaqueta mediante la GPIb/IX y el factor de von Willebrand (FvW), éste se une al colágeno y cambia su conformación, lo que permite que la GPIb/ IX se le una, fijando la plaqueta al colágeno. Al activarse, las plaquetas cambian de forma y se convierten en esferas con pseudópodos. Simultáneamente, ocurre la secreción plaquetaria de sustancias activas almacenadas en los gránulos (adenosina trifosfato, factor plaquetario 4, calcio serotonina, factor de crecimiento derivado de plaquetas, tromboxano A2, factor V, fibrinógeno). Algunas de estas sustancias consideradas agonistas aceleran la formación del coágulo plaquetario y la reparación tisular (epinefrina, trombina, adenosín trifosfato, colágeno, tromboxano A2). Los agonistas estimulan la unión de unas plaquetas con otras, el reclutamiento de más plaquetas y el crecimiento del coágulo se conoce como agregación plaquetaria. En este punto, el coágulo es una masa de plaquetas degranuladas, empacadas estrechamente y rodeadas de muy poca fibrina. Para la agregación se requiere fibrinógeno y su receptor, la GPIIb/IIIa. La membrana de las plaquetas activadas también ofrece el ambiente ideal para acelerar la generación de fibrina, al proveer de fosfolípidos necesarios para la formación del coágulo definitivo, principalmente una lipoproteína denominada factor plaquetario 3. HEMOSTASIA SECUNDARIA La hemostasia secundaria comprende la activación del sistema de coagulación y de acuerdo con el modelo celular se divide en tres fases: iniciación, amplificación y propagación. Iniciación: en la superficie de la célula portadora del factor tisular (FT). El factor tisular (FT), también conocido como tromboplastina o factor III, es sintetizado por diferentes tipos celulares y expresado en la membrana celular. Aunque el factor tisular se encuentra localizado en la membrana de las células
donde se ha formado, éste se puede expresar en una gran variedad de células extravasculares en condiciones normales, además de expresarse en monocitos y células endoteliales en estados inflamatorios. El factor tisular (FT), es una glicoproteína transmembranal de 47KDa, normalmente ausente de la circulación y el endotelio sano, pero abundante en células perivasculares como fibroblastos, monocitos y el endotelio lesionado. Funciona como receptor de procesos de inflamación y apoptosis, pero también se considera el iniciador de la coagulación al ser expuesto al plasma por una lesión vascular, y viene a desempeñarse como cofactor de la acción del factor VIIa Para que la hemostasia secundaria inicie, debe existir lesión endotelial que permita al plasma entrar en contacto con el factor tisular expresado en las membranas celulares. El factor VII es una proteína dependiente de vitamina K, producida en el hígado, con la vida media más corta de todos los factores procoagulantes y es la única que circula en forma activada y no activada. El factor VII puede ser activado por los factores IXa, Xa, XIIa, trombina, plasmina o la proteasa activadora de factor VII. El activador fisiológico más significativo del factor VII es aún un misterio, con algunas pistas que sugieren un proceso de autoactivación. El factor IX parece jugar un papel preponderante en la activación del factor VII, debido a que humanos con hemofilia B tienen bajos niveles de factor VIIa. El factor VII en el plasma se une estrechamente al factor tisular activando rápidamente a proteasas procoagulantes y anticoagulantes. El complejo FT/VIIa puede activar al factor X y IX. El factor X activa al factor V y a otras proteasas no coagulantes, sin embargo, puede ser inhibido rápidamente por la vía del inhibidor del factor tisular (TFPI, por sus siglas en inglés) o por la antitrombina III (ATIII), si abandona el ambiente protector de la superficie celular. El complejo FT/VIIa puede autoactivarse así mismo. El factor VIIa libre no puede ser inactivado por proteasas plasmáticas y tiene una vida media de dos horas. El factor VIIa es protegido de la inactivación a menos que se encuentre unido al FT y su función principal es la de vigilar la circulación y buscar zonas donde se encuentre expuesto el FT para activar la circulación. Por otro lado, el factor Xa que permanece en la superficie celular puede combinarse con el factor Va para producir pequeñas cantidades de trombina, lo cual es un paso importante en la activación plaquetaria y del factor VIII durante la fase de amplificación. De todos, el factor VII es el que tiene la vida media más corta y el único que en un porcentaje circula activo en el plasma (solo el 1 % como factor VIIa). De forma permanente patrulla la circulación en búsqueda de pared vascular dañada, con factor tisular expuesto, que se une a este por medio de residuos de carboxiglutamato, para provocar la activación del factor X, aunque también activa el IX y más factor VII circulante. Amplificación: activación de las plaquetas y de los cofactores, para poder generar mayores cantidades de trombina Cuando las pequeñas cantidades de trombina formadas en la iniciación superan cierto umbral, desencadenan la activación plaquetaria, a través de proteínas específicas de membrana, llamadas receptores activados por proteasa (PAR1 y PAR4). Dicha activación sucede principalmente en la población de plaquetas que ya se encuentran adheridas a la matriz de colágeno expuesta, ya sea directamente a través del receptor glicoproteico GPIa o a través del complejo vWF-GPIb, antes mencionado
Este período protrombótico ascendente es referido como la fase de amplificación y resulta en la activación de las plaquetas con exposición de los fosfolípidos de membrana y la creación de una membrana procoagulante con liberación del contenido de sus gránulos. Durante la activación, las plaquetas liberan de sus gránulos alfa a la superficie, factor V parcialmente activado, el cual es completamente encendido por la trombina y el factor Xa. La trombina también activa al factor XI. Por otro lado, la trombina escinde al factor de von Willebrand (FvW) del factor VIII para activarlo posteriormente. Las plaquetas reclutadas al sitio de lesión durante esta fase, proporcionan los fosfolípidos de membrana necesarios para la fase de propagación. Propagación: generación de grandes cantidades de trombina en la superficie plaquetar. En la fase de iniciación se activan con éxito los factores X y IX, así como los cofactores V y VII (activados por las pequeñas cantidades de trombina producidas en esta fase). Después, el factor IXa junto con el VIIIa, se unen a la membrana de las plaquetas, formando en complejo de tenasa. El complejo de «ten asa» activa al factor X, resultando en una rápida formación de Xa y se compone del factor IXa, VIIIa, X y calcio. La mayoría del factor Xa se forma fisiológicamente a través de la acción del complejo de tenasa y no a través de la activación del complejo FT/VIIa. El complejo de tenasa se cree que es 50 veces más eficiente para activar al factor X, que el complejo de FT/VIIa. El factor Xa inicia el ensamble del complejo de protrombinasa, el cual es constituido por el factor Va, Xa y calcio. Este complejo transforma la protrombina a trombina, con lo que se da una explosión de trombina, con la subsecuente formación de fibrina y la formación del coágulo. En ausencia del factor VIII (como en la hemofilia A) y del factor IX (hemofilia B), la iniciación de la coagulación es normal (dependiente del complejo FT/VIIa); sin embargo, la fase de propagación se encuentra severamente disminuida, lo que lleva a una mala formación del coágulo y son incapaces de realizar una hemostasia adecuada. Las grandes cantidades de trombina generadas en la amplificación son responsables de la transformación final del fibrinógeno a fibrina. Inicialmente clivan cuatro enlaces arginina-glicina específicos de los extremos aminoterminales de las cadenas Aa y Bb del fibrinógeno, y así se liberan los fibrinopéptidos A y B y se producen cadenas que se ensamblan espontáneamente por enlaces no covalentes. El factor XIII, liberado de los gránulos alfa de las plaquetas y activado por trombina, es responsable de convertir estos enlaces a covalentes, añadiendo estabilidad al coágulo de fibrina. Cada plaqueta activada por trombina expresa en su superficie hasta 12.000 copias del receptor glicoprotéico GPIIb/ IIIa, responsable de adherir los polímeros de fibrina a la superficie plaquetaria. La activación plaquetaria induce la síntesis y secreción de sustancias que estimulan la agregación de otras plaquetas circulantes; en este sentido, el tromboxano A2 (TXA2) y el adenosíndifosfato (ADP) actúan de manera sinérgica. El tromboxano A2 es sintetizado en una serie de reacciones que involucran la enzima ciclooxigenasa (COX) y libera- do al plasma, donde tiene propiedades vasoconstrictoras; además, a
través del receptor plaquetario asociado a la pro- teína G (Gq), estimula la disponibilidad del calcio citoplasmático. La coagulación está regulada por anticoagulantes naturales: la proteína C y la proteína S (que actúa como cofactor) que inactivan el FVIII y FV; la antitrombina, que inhibe principalmente al FXa y la trombina y, en menor grado, los factores IXa, XIa y XIIa; y el inhibidor del factor tisular. Finalmente, la restauración de la permeabilidad vascular se establece por la fibrinólisis: la plasmina, proteína final de la vía fibrinolítica, degrada la fibrina, apareciendo los productos de degradación de la fibrina (PDF) y los dímeros-D. La generación de la plasmina desde el plasminógeno está estimulada por el activador tisular del plasminógeno y la reacción está limitada por el inhibidor del activador del plasminógeno (IAP), por la 2-antiplasmina y por el inhibidor de la fibrinólisis activable por trombina (a través del complejo trombina-trombomodulina), que actúan a nivel más distal. Algunas proteínas de la coagulación son vitamina K-dependientes: los factores procoagulantes II (protrombina), VII, IX y X y las proteínas anticoagulantes C y S. Todas ellas comparten un residuo, el ácido carboxiglutámico, producido por acción de la vitamina K, que les permite unirse a iones de calcio y, como resultado, unirse a vesículas compuestas de fosfolípidos o a receptores específicos. FIBRINÓLISIS Y ANTICOAGULACIÓN/ MECANISMOS INHIBITORIOS DE LA COAGULACIÓN Otro proceso fundamental de la coagulación es la fibrinólisis, cuya función es eliminar los coágulos de fibrina durante el proceso de cicatrización, así como remover los coágulos intravasculares para impedir la trombosis. El efector final del sistema es la plasmina, que degrada la fibrina en productos de degradación (PDF y dímero D). La plasmina es producida a partir de un precursor inactivo, el plasminógeno, por acción de 2 activadores del plasminógeno: activador tisular (t-PA) y activador tipo urocinasa (u-PA). La regulación de los activadores tiene lugar por la acción de inhibidores (PAI), de los que el más relevante es el PAI-1, mientras que la plasmina circulante es rápidamente inhibida por la _2antiplasmina, lo que evita una fibrinólisis sistémica26. La fibrinólisis se inicia por la t-Pa liberada desde el endotelio en respuesta a diversos estímulos (trombina, oclusión venosa, ejercicio físico, etc.). Una vez liberado, se une a la fibrina, donde activa el plasminógeno a plasmina que degrada la fibrina del coágulo. La trombina puede activar otro inhibidor fibrinolítico, el TAFI, el cual elimina residuos de lisina de la fibrina, lo que impide la unión del plasminógeno y la ulterior degradación del coágulo. La fibrina tiene un papel esencial en la hemostasia, como producto primario de la cascada de coagulación y como substrato último en la fibrinólisis. La eficiencia de la fibrinólisis es altamente influenciada por la estructura del coágulo, las isoformas del fibrinógeno, los polimorfismos, el grado de generación de trombina y el ambiente bioquímico en el que se desarrollan. El estado fisiológico normal corresponde a una tendencia en donde los mecanismos inhibitorios prevengan el inicio patológico o la propagación exagerada de la coagulación, ello limita el fenómeno a la región vascular dañada. El primero de ellos bloquea la iniciación, a través de un polipéptido de cadena única producido por el endotelio sano, llamado el inhibidor de la vía del
factor tisular (TFPI), que bloquea las consecuencias de la unión entre el factor VIIa y el factor tisular. Otros mecanismos inhibitorios son capaces de bloquear la coagulación una vez iniciada, como la antitrombina (antes antitrombina III), que fi siológicamente es activada por un glicosaminoglicano de origen endotelial (el heparán sulfato) y farmacológicamente por la heparina. La antitrombina actúa inhibiendo todos los factores de coagulación con acción de serinproteasas (IX, X, XI, XII y trombina). Otro producto del endotelio sano, la trombomodulina, en unión con la trombina, activa la proteína C que, junto a su cofactor, la proteína S, inhibe los cofactores de la coagulación (factores VIII y V)(10). La agregación plaquetaria también es constantemente inhibida por productos secretados por el endotelio sano: óxido nítrico, prostaciclina (PGI2, la cual ejerce la función contraria al tromboxano A2) y la ecto-ADP-asa, que degrada el ADP circulante. Una vez formado el coágulo, la fibrinólisis mediada por plasmina es la responsable de removerlo, tanto en etapas tardías del trauma vascular como en trombosis patológica. La trombina y la oclusión vascular inducen al endotelio a producir el activador tisular de la plasmina (t-PA). Pues bien, desde el momento en que se está formando el coágulo en el cuerpo, el sistema fibrinolítico se inicia para romperlo. El efecto final del sistema fibrinolítico es la plasmina, el cual escinde la fibrina en productos solubles de degradación. La plasmina se produce por el precursor inactivo del plasminógeno por la acción de dos activadores: el activador tipo urocinasa de plasminógeno (uPA) y el activador de plasminógeno tipo tisular (tPA). El PAs (activador de plasminógeno) es regulado por el inhibidor del activador de plasminógeno (PAIs). El plasminógeno es encontrado en mucha mayor cantidad en plasma que el PAs. La liberación de tPA de las células endoteliales es provocada por la trombina y la oclusión venosa. El tPA y el plasminógeno se unen para envolver el polímero de fi brina. Una vez que el plasminógeno es activado y se transforma en plasmina se une a la fi brina en un sitio específi co en donde existen residuos de lisina y arginina, resultando en la disolución del coágulo. El inhibidor de la fi brinólisis activado por trombina (TAFI) es un zimógeno que puede ser activado (TAFIa) por la trombina o por la plasmina. Como la fibrina es degradada por la plasmina, sus lisinas C-terminal son expuestas y mejoran la activación de plasminógeno adicional a la plasmina. La TAFIa elimina las lisinas C terminales desde la fibrina y así inhibe el cofactor de actividad de la fibrina para la activación del plasminógeno. ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS BENIGNAS Y MANIFESTACIONES ORALES. Las enfermedades sistémicas pueden provocar manifestaciones clínicas en el a ´ rea oral y maxilofacial, en ocasiones como un signo primario inespecífico de una enfermedad subyacente no diagnosticada. Así, hay diferentes signos a nivel oral que pueden deberse a un trastorno hematológico subyacente, como por ejemplo la palidez, las petequias, las equimosis, las ulceraciones, la hipertrofia gingival o la gingivorragia. El reconocimiento temprano de estas manifestaciones permite un diagnostico precoz y un tratamiento adecuado de la enfermedad. Por otro lado, el conocimiento de las alteraciones hematológicas va a determinar el tratamiento
odontológico de estos pacientes, ya que en muchas ocasiones será necesario observar un protocolo especial que limite las posibles complicaciones. Este trabajo repasa las manifestaciones clínicas que producen en la cavidad oral las alteraciones no neoplásicas, de la serie roja, de la serie blanca y de la hemostasia.
ALTERACIONES DE LA SERIE ROJA SANGUINEA La tabla 1 resume los cuadros descritos en este apartado. Glóbulos rojos o hematíes, son los elementos formes más numerosos de la sangre. La hemoglobina es uno de sus principales componentes, y su función es transportar el oxígeno hacia los diferentes tejidos del cuerpo.
ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA (TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA) La tabla 3 resume los cuadros descritos en este apartado. Con cierta frecuencia, los trastornos de la hemostasia se acompañan de lesiones orales significativas, e incluso en ocasiones pueden constituir la primera manifestación clínica de las mismas. Los tratamientos odontológicos, especialmente los quirúrgicos, constituyen un riesgo importante para estos pacientes. Se revisan las diátesis hemorrágicas más importantes.
TRASTORNOS PLAQUETARIOS Alteraciones cuantitativas de la plaquetas Trombocitopenias: Es la alteración cuantitativa de las plaquetas cuando alcanza cifras inferiores a 100x109/L en sangre (disminución del número de plaquetas). Esto puede llegar a producir hemorragias por mínimos golpes. Aunque el riesgo mayor de hemorragia se presenta cuando este recuento es menor a 10.000 plaquetas por microlitro. Puede ser debida a alteraciones en la médula ósea (trombocitopenias centrales) o a una afección de las plaquetas circulantes (trombocitopenia periférica) normalmente aparecen petequias, mas frecuentemente en el paladar, acompañadas de petequias cutáneas; adema´ s, se pueden presentar hemorragias gingivales espontaneas. Se pueden encontrar depósitos marrones en los dientes debidos a la gingivorragia crónica, que produce hemosiderina y otros productos de degradación. La concentración mínima de plaquetas necesaria para poder practicar una cirugía en la cavidad oral es de 50 _ 109/l; si es inferior a esta cifra es posible que se requiera tratamiento sustitutivo antes de la intervención (transfusión de plaquetas 30 minutos antes) En el caso de la purpura trombocitopénica inmune, en muchas ocasiones, las manifestaciones orales suelen ser el primer signo de la enfermedad y clínicamente se pueden observar como petequias, equimosis, hematomas en zonas sometidas a trauma (mucosa bucal, bordes linguales laterales y lımite entre paladar duro y blando), hemorragia gingival espontanea o vesículas hemorrágicas de localización variable, principalmente en la lengua, los labios y en la línea oclusal, secundarias a pequeños traumatismos. También son frecuentes pequeñas hemorragias tras el cepillado. Como en el caso anterior, se deben evitar, pero si es preciso realizar una extracción dentaria o cirugía oral hay que considerar que el número de plaquetas debe ser superior a 50 _ 109/l. Si fuera necesario aumentar la concentración de plaquetas, habría que prescribir glucocorticoides sistémicos 7-10 días antes de la intervención o realizar una transfusión de plaquetas. El manejo de los tejidos y la aplicación de anestesia han de ser cuidadosos para evitar hematomas, pudiendo utilizarse
métodos hemostáticos locales si hay hemorragia, y poniendo en marcha sistemas preventivos de caries y enfermedad periodontal. La trombopatía de Von Willebrand-Jurgens (que es un desorden hemorrágico en el que el factor de Von Willebrand. Es usualmente hereditario, de carácter autosómico dominante. Los síntomas varían según la severidad de la enfermedad e incluyen aumento del tiempo de hemorragia, deficiencia del factor VIII y adhesión plaquetaria defectuosa). Clasificación. • Tipo 1: es el más frecuente, producido por un défi cit cuantitativo parcial del FVW, debido a mutaciones del gen que conllevan una menor síntesis o un mayor aclaramiento del factor, aunque también podría ser consecuencia de afectación de otros genes que regularán la síntesis del FVW. Es autosómica dominante. • Tipo 2: se caracteriza por alteraciones cualitativas del FVW. Se subdivide en 4 subtipos: el tipo 2A tiene un menor número de multímeros de intermedio y alto peso molecular del FVW, que son los más funcionales. Eso ocurre por incapacidad inherente para formar dichos multímeros, o porque son más susceptibles a la proteólisis inducida por la enzima ADAMS13. En el tipo 2B, el FVW se une con mayor afi nidad a la glicoproteína plaquetaria Ib (GPIb), receptor plaquetario del FVW, produciendo una disminución de los multímeros de alto peso molecular y mayor agregación plaquetaria con trombocitopenia en algunos pacientes. El tipo 2M es raro y se caracteriza porque el FVW tiene menor capacidad de unión a la GPIb. Los multímeros están presentes pero no son funcionales. El tipo 2N es una alteración poco frecuente; la mutación del gen de FVW afecta al lugar de unión del factor VIII, por lo que la función hemostática del FVW está conservada, pero existe una disminución del factor VIII (5- 15% de lo normal) que, al no estar unido al FVW, se cataboliza más rápidamente. Puede confundirse con la hemofilia A. • Tipo 3: es una forma grave, con afectación de los dos alelos del gen del FVW, con niveles muy bajos o indetectables de FVW. Eso, a su vez, produce una disminución severa del factor VIII. Los padres pueden tener EVW tipo 1 o pueden ser heterocigotos para un alelo nulo que sólo se manifieste en situación de homocigosis o doble heterocigosis. Enfermedad de von Willebrand manifestaciones orales: la gingivorragia espontánea y las hemorragias prolongadas tras la cirugía oral son frecuentes; parece que el estado periodontal no difiere del de pacientes sanos. Keila et al. describieron el caso de un paciente con enfermedad de von Willebrand que presento´ hemorragia intermitente durante un tratamiento endodóntico como primera manifestación de la enfermedad. Se debe evitar la anestesia troncular por el riesgo de producir un hematoma que comprometa la respiración; en tratamientos quirúrgicos orales y en los periodontales, para enfermedades de gravedad intermedia, es suficiente el uso de desmopresina (DDAVP), pero en casos más graves es necesario reemplazar el factor VIII de la coagulación para prevenir la hemorragia. Morimoto et al. propusieron un protocolo de actuación que también recomienda el uso de DDAVP o factor VIII en casos de
extracciones, cirugía oral, gingivorragia y hematomas durante 1-3 días según el caso, asociando siempre acido tranexamico u otros agentes antifibrinolı´ticos. Clínica: La EVW de tipo 1 puede pasar bastante desapercibida, ya que, en muchos pacientes, es una enfermedad leve que, produce pocos síntomas de sangrado o estos pasan desapercibidos (menorragias, etc.). Cuando dan clínica, ésta es de hemorragia mucocutánea: facilidad de sangrado cutáneo con petequias o equimosis, hemorragias prolongadas de mucosas orofarígea (epistaxis, hemorragias gingivales o tras extracción dentaria, etc.), uterina (menorragias) o gastrointestinal (hemorragias digestivas) o tras intervenciones quirúrgicas en dichas localizaciones. El sangrado post-cirugía con pruebas de coagulación previas normales obliga a descartar EVW. Los tipos 2A, 2M y 2B suelen tener clínica moderada o algo más severo. El tipo infrecuente 2N puede producir clínica de leve a moderada de sangrado en tejidos blandos, musculares o articulares tras traumatismos, hematuria o hemorragia postcirugía parecido a la hemofilia A leve-moderada (véase más adelante), pero con herencia autosómica. Si es un doble heterocigoto en el que la mutación de un alelo afecta a la unión del FVIII y el otro es otra forma de EVW, puede haber también clínica de hemorragia mucocutánea. El tipo 3 es una forma grave, en la que, a la clínica mucocutánea grave por niveles indetectables de FVW, se suma la de sangrado en los tejidos profundos por disminución severa del FVIII. TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN 1. Alteraciones de la formación de tromboplastina: Como, por ejemplo, en los casos de: • Déficit de factor VIII: Como en el caso de presentar el trastorno congénito de la hemofilia A (enfermedad hereditaria recesiva ligada al sexo, es decir, sus manifestaciones clínicas solo se observarán en varones, ya que la mujer, es sólo portadora) (5, 9). El factor VIII (sintetizado en el hígado, bazo, riñón y linfocitos) es una proteína que circula por el plasma y permanece unida, a través de un complejo bimolecular, a otra proteína, el factor de Von Willebrand (FVW). Este factor interviene en la interacción de las plaquetas con el subendotelio vascular, y el déficit de su síntesis desencadenaría la enfermedad de Von Willebrand, trastorno congénito transmitido autosómicamente que conduce al déficit cualitativo y cuantitativo de FVW. HEMOFILIA: las hemorragias gingivales episódicas, prolongadas, espontaneas o trauma´ ticas son la presentación oral más frecuente. Pueden producirse, aunque son poco frecuente, hemartrosis de la articulación temporomandibular. Estudios como el de Ziebolz et al. no han encontrado una mayor prevalencia de alteraciones periodontales en estos pacientes comparándolos con pacientes sanos. El tratamiento debe implicar al odontólogo y al hematólogo, y se debe minimizar potenciando un autocuidado muy meticuloso por parte del paciente y usando medidas preventivas; la anestesia local puede provocar hemorragias en los tejidos si se realizan bloqueos nerviosos o inyecciones intramusculares, dando lugar a una obstrucción de la vía aérea, por lo que requiere administración previa de DDAVP o factor VIII, siendo necesario un valor de al
menos el 50% del de referencia del factor; es preferible utilizar técnicas intraóseas o intraligamentarias. Los dientes deciduos pueden extraerse sin tratamiento sustitutivo, la hemorragia suele ser mínima si se aplica trombina to´ pica en la herida y se protege con apósitos de celulosa 12-36 horas. Para extracciones y cirugía en adultos con hemofilia de gravedad intermedia, se debe utilizar DDAVP, que puede combinarse con ácido tranexamico y pegamentos de fibrina para mejorar su eficacia, y para casos graves se requiere terapéutica sustitutiva antes de la cirugía con concentrados de factor VIII, plasma fresco congelado y crioprecipitados. Los antifibrinolıticos (ácido tranexamico y ácido epsilonaminocaproico) son u´ tiles tanto antes como tras la cirugía para proteger el coagulo sanguíneo formado. COAGULOPATIAS ADQUIRIDAS: las coagulopatıas adquiridas suelen asociarse con cirrosis hepática, pudiendo acompañarse de otros signos y síntomas. Los pacientes con insuficiencia hepática que presentan defectos de la hemostasia se pueden tratar con vitamina K e infusión de plasma fresco con el objetivo de aumentar el tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial, así´ como con crioprecipitados para reemplazar el factor VIII y terapia de sustitución en la coagulación intravascular diseminada. Quizá la causa más frecuente de coagulopatıas sea el tratamiento con anticoagulantes. Los más usados, derivados de la warfarina, producen una inhibición del ciclo de la vitamina K, disminuyendo la síntesis de los factores II, VII, IX y X de la coagulación; el ácido acetilsalicílico y el clopidogrel inhiben la agregación plaquetaria. La prevención del riesgo hemorrágico posquirúrgico debe estudiarse en cada caso junto al riesgo trombo´ tico que se plantea en caso de suspender la anticoagulación, por lo que se requiere un planteamiento individualizado. Manteniendo una ratio normalizada internacional (INR) por debajo de 4 podríamos considerar que este balance es adecuado y se podría proceder a realizar intervenciones como las extracciones dentarias; para intervenciones más complicadas se debe mantener un valor de INR entre 1,5 y 2. Para disminuir el riesgo hemorrágico se recomienda realizar un control de anticoagulación inmediatamente antes de la extracción, realizar sutura del alveolo y aplicar agentes antifibrinoliticos locales, ya que la fibrinólisis en la cavidad oral so´ lo se inhibe por la administración local de antifibrinolı´ticos. Una pauta adecuada consiste en irrigar el lecho quirúrgico con 10 ml de una solución de ácido tranexamico al 5% antes de suturar, realizando lavados bucales de 2 minutos con la misma solución 4 veces al día durante 7 días. Otras medidas locales son el uso de esponjas de gelatina, celulosa oxidada, trombina, colágeno y pegamentos de fibrina. En general, el uso de medidas locales, compresión de la herida y una buena sutura son suficientes para prevenir los accidentes hemorrágicos posquirúrgicos, pareciendo que existe acuerdo en la literatura médica en cuanto a no cambiar el régimen anticoagulante del paciente para someterse a cirugía oral ambulatoria, aunque las recomendaciones a seguir no están del todo claras, especialmente en casos de cirugías complicadas. Manejo odontológico de paciente anticoagulado.
1. La terapia de reemplazo de factor de coagulación 2. La liberación de factores endógenos que utilizan desmopresina (DDAVP) 3. Mejora de la estabilidad del coágulo por los antifibrinoliticos, por ejemplo, el ácido tranexámico 4. medidas hemostáticas locales.
LA TERAPIA DE REEMPLAZO CONSTITUYE LA BASE FUNDAMENTAL DEL TRATAMIENTO DEL PACIENTE HEMOFÍLICO. •
La reposición del factor faltante.
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Para la hemofilia A se administra el factor VIII concentrado liofilizado, también es posible utilizar crioprecipitado y plasma fresco.
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Para la hemofilia B también se prefiere el empleo de concentrado liofilizado de factor IX y en caso de no contar con él se puede reemplazar por plasma fresco congelado.
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Enfermedad de Von Willebrand, la terapia de reemplazo es en base a crioprecipitados, debido a que el concentrado liofilizado sólo contiene la fracción coagulante del factor VIII
PROTOCOLO DE MANEJO. Orientación del paciente y sus familiares Evaluar hospitalización para realizar cirugías Trabajo interdisciplinario con hematólogo Evitar laceración de tejidos blandos Evitar uso de Aspirina (AINES) para manejo del dolor Medidas hemostáticas locales. •
Antes de la intervención, las plaquetas deberían estar en 100.000
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Dieta blanda para evitar trastornos gingivales
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Emergencias : hemorragias locales utilizar hemostáticos locales, para odontalgia eliminar pulpa y colocar pastas con analgésicos
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Indicar medidas adecuadas de higiene, evitar formación de cálculo
Tratamiento dental Pacientes que requieren incrementar nivel del factor.
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Terapia de remplazo:
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Pacientes con hemofilia A y B moderada a severa
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Procedimientos lo más cerca a la infusión
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Realizarlos entre 30 mim-1 hora
Liberación de factores endógenos con el uso de Desmopresina: •
Estimula liberación del FVIII y vWD
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Administrar 1 hora antes vía subcutánea 0,3µg/Kg o IV 0,3µg/Kg en 50 ml de sin salina
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Reacciones adversas: taquicardia leve, hipotensión, enrojecimiento facial
Agentes antifibrinoliticos: •
Ácido tranexámico IV, VO (1g c/6-8hrs, iniciar 2 horas antes), enjuagues bucales (c/6hrs por 7-10 días)
Suturas y Medidas hemostáticas locales: •
Terapia útil adyuvante en procedimientos invasivos
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Surgicel (celulosa oxidasa), Gelfoam (esponja reabsorbible
ANESTESIA LOCAL •
Infiltración lenta con aguja de calibre fino
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Riesgo significativo de hematoma
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No existe restricción en cuanto al tipo de anestésico