W Czepku Urodzone nr 13 by MUSQO Content Marketing Agency

Marzec 2019 / nr 1 (13)

Z ŻYCIA POŁOŻNEJ: ∫ PŁEĆ BÓLU ∫ ZDROWIE PSYCHICZNE W RĘKACH POŁOŻNEJ ∫ WCZESNE OBJAWY CHOROBY WIECZNEGO GŁODU

ISSN: 2391-8705 MAGAZYN BEZPŁATNY

POMAGAMY ZROZUMIEĆ DZIECKO: ∫ JUŻ CZŁOWIEK ∫ ZAZDROŚĆ O MŁODSZE RODZEŃSTWO

ODKRYJ CAŁKOWICIE ODMIENIONE KOSMETYKI

JOHNSON'S ! ®

* Na podstawie średniej łącznej zawartości składników w płynach do kąpieli, mleczkach i szamponach, w oparciu o normę ISO/DIS 16128 (w tym wody).

— Całkowicie odmienione oblicze kosmetyków JOHNSON’S® —

JOHNSON’S® WYBIERZ ŁAGODNOŚĆ

100

ŁAGODNOŚCI DLA DELIKATNEJ SKÓRY DZIECKA

SKŁADNIKÓW POCHODZENIA NATURALNEGO*

MNIEJ SKŁADNIKÓW W PORÓWNANIU Z DOTYCHCZASOWYMI FORMUŁAMI*

BARWNIKÓW PARABENÓW SLS/SLES

EDYTORIAL

| Z pierwszej ręki

Drogie Czytelniczki

Agnieszka Machnio REDAKTOR NACZELNA

Ten rok jest dla marki JOHNSON’S® wyjątkowy. Nasze produkty zmieniają swoje formuły i opakowania, pojawiają się w nich starannie wyselekcjonowane surowce naturalne, a znikają te komponenty, które budziły zastrzeżenia rodziców. Po ponad 125 latach obecności na rynku produktów dla dzieci, wyznaczania trendów w pielęgnacji, prowadzenia badań w zakresie skóry dziecka i jego rozwoju, przyszedł czas na wsłuchiwanie się w pierwszej kolejności w potrzeby rodziców. A te są jasno sprecyzowane – prosty skład, surowce roślinne oraz formuły pozbawione barwników, niektórych konserwantów i nadmiaru substancji zapachowych. Taki właśnie jest nowy JOHNSON’S®, który – jesteśmy tego pewni – podbije serca rodziców, maluszków i… położnych. Zmieniając się tak bardzo, pozostajemy nadal sobą – firmą, dla której priorytetem jest bezpieczeństwo skóry najmłodszych, dla której pielęgnacja nie ogranicza się do oczyszczania i nawilżania, ale jest okazją do budowanie więzi z dzieckiem i przyczynia się do jego harmonijnego rozwoju. Do tej ogromnej zmiany, jakiej w historii marki jeszcze nie było, przygotowywaliśmy się długo i rzetelnie. Wszystko po to, by móc z pełnym przekonaniem powiedzieć, że sięgając po kosmetyki JOHNSON’S®, sięgacie po łagodność, która nie ma sobie równych. Mam nadzieje, że w tym wyjątkowym roku, będziemy mieć wiele okazji do spotkań, rozmów i dalszej wymiany doświadczeń. Bo tak, jak ważna jest dla nas opinia rodziców milenijnych, tak niezmiennie cenimy sobie współpracę z położnymi. A pierwsze warsztaty z cyklu „Wybierz Łagodność” tuż-tuż. Do zobaczenia!

Ze środka |

SPIS TREŚCI

Ze świata

6 Skutki wczesnego macierzyństwa Nie tylko dzieci, ale nawet wnuki nastoletnich matek mają gorsze wyniki w nauce niż ich rówieśnicy…

Z wiedzą

Skutki wczesnego macierzyństwa

8 Odkryj całkowicie odmienione kosmetyki JOHNSON’S®

Z troską

12 Od dysbiozy jelit do alergii i autoagresji

Z perspektywy…

16 Kenijskie doule – mamy i babcie 17 Legenda supertaty Lata spędzone na niebezpiecznych i tajnych misjach w elitarnej jednostce antyterrorystycznej uczą człowieka wielu umiejętności.

Z oddziału

18 Zdrowie psychiczne w rękach… położnej

Zdrowie psychiczne w rękach… położnej

Cierpienie w milczeniu nie pomaga w leczeniu depresji. Przeciwnie, sprawia, że trwa ona dłużej.

22 Płeć bólu Duża część kobiet, na skutek nauk pobieranych od lat młodzieńczych, ma nawyk ignorowania objawów płynących z własnego ciała i umniejszania ich znaczenia.

26 Wczesne objawy choroby wiecznego głodu Symptomy choroby wiecznego głodu, które można dostrzec w okresie noworodkowym

Wczesne objawy choroby wiecznego głodu

i niemowlęcym, nie kojarzą się z nadmiernym apetytem.

Z kołyski

29 Już człowiek Szacunek i zaufanie do dziecka jako człowieka są najlepszym gwarantem zbudowania z nim relacji, w której znajdzie to, czego potrzebuje.

32 Kamienna twarz i wzrokowe urwisko Dziecko patrzy na opiekuna i na podstawie tego, co widzi, dowiaduje się, czy jest bezpieczne albo jak ma postąpić.

Z życia

36 Być przewodnikiem po leczeniu onkologicznym

Być przewodnikiem po leczeniu onkologicznym

Dziś coraz większą grupę nowotworów potrafimy leczyć bez chemioterapii, wykorzystując tylko metody miejscowe.

39 Zazdrość z perspektywy dziecka Niepokojące będą symptomy związane ze zdrowiem dziecka, jak osłabienie, odmowa jedzenia, a nawet nawrót lub pojawienie się nowych chorób.

Nasi eksperci

Wojciech Feleszko

Krzysztof Adamowicz

Joanna Matejczuk

Od 2013 roku jest doktorem habilitowanym w Klinice Alergologii I Pneumonologii Wieku Dziecięcego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego oraz specjalistą pediatrii, immunologii klinicznej i chorób płuc u dzieci w Szpitalu Pediatrycznym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Kształcił się w zakresie niedoborów odporności (INSERM w Paryżu) oraz immunologii (doktorat w Centrum Biostruktury, WUM). Ma ponadpiętnastoletnią praktykę w leczeniu chorób układu oddechowego, alergii i chorób infekcyjnych u dzieci.

Dr n. med., onkolog kliniczny. Pracuje w Wojewódzkim Centrum Onkologii w Gdańsku oraz szpitalu w Wejherowie. Trzykrotnie uznany za najbardziej przyjaznego lekarza w rankingu Fundacji Onkologicznej Alivia – Onkomapa. Ceniony za umiejętność budowania wyjątkowej relacji z pacjentami onkologicznymi.

Dr n. hum., psycholog rozwojowy. Adiunkt w Zakładzie Psychologii, Socjalizacji i Wspomagania Rozwoju Uniwersytetu im. A. Mickiewicza w Poznaniu. Jej zainteresowania badawcze koncentrują się wokół rozwoju dzieci, wspomagania tego procesu, znaczenia zabawy dla wychowania, rozwoju i edukacji. Zwolenniczka tezy, że największą inwestycją dla rozwoju dziecka jest czas, który możemy mu poświęcić.

WYDAWCA:

Agencja Wydawnicza MUSQO ul. Piotrkowska 66, 90-105 Łódź, tel. (48) 42 209 39 36, www.musqo.pl, redakcja@wczepkuurodzone.pl NA ZLECENIE:

Johnson and Johnson Poland Sp. z o.o., ul. Iłżecka 24, 02-135 Warszawa, tel. (48) 22 237 80 02, www.johnsonsbaby.com.pl REDAKTOR NACZELNA:

Agnieszka Machnio

REDAKTOR PROWADZĄCA:

Małgorzata Marszałek WSPÓŁPRACA:

Wojciech Feleszko, Aleksandra Zalewska-Stankiewicz, Karolina Isio-Kurpińska, Joanna Matejczuk, Marcin Pacho, Magdalena Róg, Beata Turska, Beata Falkowska SKŁAD GRAFICZNY:

BLACK MONKEY DESIGN Przemysław Ludwiczak ZDJĘCIA:

Depositphotos, archiwa prywatne REDAKCJA MERYTORYCZNA:

Anna Kotlińska

Ze świata |

AKTUALNOŚCI

alkoholu z ciężarnymi 2 O Lekarzy zgromadzonych na XV Krajowej Konferencji Szkolenio-

winien wynosić co najmniej rok. Jeśli jest mniejszy, zwiększa się ryzyko powikłań okołoporodowych dla dziecka i matki – donosi pismo „JAMA Internal Medicine”. Badania naukowców z University of British Columbia (UBC) oraz Harvard T.H. Chan School of Public Health dotyczyły niemal 150 tys. porodów, które miały miejsce w Kanadzie. Jak wykazały analizy, niewielkie odstępy pomiędzy ciążami wiązały się z podwyższonym ryzykiem przedwczesnego porodu, mniejszą wagą urodzeniową dziecka oraz wyższą śmiertelnością – zarówno dzieci, jak i matek. Idealny odstęp wynosił 12–18 miesięcy. W sytuacji, kiedy kolejna ciąża następowała szybciej, ryzyko zgonu matki było większe tylko w przypadku kobiet powyżej 35. roku życia. Ryzyko przedwczesnego porodu i śmierci dziecka rosło u kobiet w każdym wieku. W przypadku kobiet po 35. roku życia, które poczęły kolejny raz w sześć miesięcy po porodzie, ryzyko zgonu lub innych poważnych następstw dla matki wynosiło 1,2 proc. (12 przypadków na 1000 ciąż). Odczekanie 18 miesięcy zmniejszało ryzyko do 0,5 proc. (pięć przypadków na 1000 porodów). Młodsze kobiety, które zaszły w ciążę sześć miesięcy po wcześniejszym porodzie, były narażone na przedwczesny poród w 8,5 proc. przypadków (85 przypadków na 1000). Przy odstępie 18 miesięcy ryzyko spadało do 3,7 proc. (37 przypadków na 1000).

wej „Ginekologia i położnictwo 2018” zaproszono do udziału w ankiecie – zapytano o ich postawy wobec problemu spożywania alkoholu przez kobiety w ciąży, o komunikację z pacjentkami oraz o motywacje, które ich zdaniem towarzyszą spożywaniu alkoholu przez ciężarne. Jak pokazały wyniki ankiety – 56 proc. lekarzy rozmawia z każdą pacjentką o spożywaniu alkoholu w ciąży, 22 proc. jedynie w konkretnych przypadkach, a 11 proc. porusza ten temat tylko wtedy, gdy zostaną zapytani o to przez pacjentkę. 10 proc. ginekologów deklaruje, że w ogóle nie prowadzi takich rozmów (dane zaokrąglone). Częściej z pacjentkami na temat alkoholu rozmawiają lekarze kobiety (60 proc. z nich, w porównaniu z 52 proc. w grupie lekarzy mężczyzn), lekarze z dłuższym stażem (>15 lat; 58 proc. w stosunku do 54 proc. i 48 proc. w grupach o stażu 5–15 lat i <5 lat) i praktykujący w większych miastach (63 proc. wskazań w tej grupie). Inny obraz sytuacji wyłania się z internetowych ankiet przeprowadzonych wśród użytkowniczek portalu mp.pl (Medycyna Praktyczna). Spośród 226 kobiet (matek i kobiet w pierwszej ciąży), które wzięły udział w badaniu, 83,2 proc. zadeklarowało, że kiedy były w ciąży, lekarz nie rozmawiał z nimi o spożywaniu alkoholu, 12,8 proc. – że taka rozmowa odbyła się z inicjatywy lekarza, a 4 proc. – z inicjatywy samej pacjentki. Choć ze względu na różnice w metodologii badań wyniki uzyskane z obu ankiet trudno ze sobą bezpośrednio porównać, to jednak przepaść między deklaracjami obu grup pokazuje, jak ważny jest temat skutecznej komunikacji na linii lekarz–pacjent. Ginekologów zapytano również o przyzwolenie na spożycie przez kobietę w ciąży niewielkich ilości alkoholu. Aż 24 proc. ankietowanych lekarzy dopuszcza spożywanie niewielkich ilości alkoholu w tym okresie. 12 proc. lekarzy uważa, że spożycie niewielkich ilości alkoholu nie stanowi zagrożenia dla kobiet w ciąży. Ankiety przeprowadzono wśród 473 spośród lekarzy uczestniczących w wydarzeniu oraz na portalu mp.pl. Odpowiedzi udzieliło 226 kobiet deklarujących, że są obecnie w ciąży lub są już matkami.

Źrodła: Daily News, JAMA Internal Medicine (jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2708196)

Źródło: Medycyna Praktyczna (www.mp.pl/ginekologia/aktualnosci/203433,czy-lekarzerozmawiaja-o-alkoholu-z-pacjentkami-w-ciazy)

kolejne dziecko? 1 Kiedy Odstęp pomiędzy porodem a zajściem w kolejną ciążę po-

AKTUALNOŚCI

| Ze świata

wczesnego macierzyństwa 4 Skutki Nie tylko dzieci, ale nawet wnuki nastoletnich matek mają

cepcji w całej Europie. Rok temu plasowaliśmy się na trzecim miejscu od końca. Contraception Atlas to publikowany co roku raport tworzony przez European Parliamentary Forum on Population and Development (stowarzyszające 81 parlamentarzystów europejskich z 28 krajów) przy pomocy grupy ekspertów i organizacji pozarządowych. Bada on jakość i dostępność informacji na temat antykoncepcji, oraz zakres refundacji, dostępność poradnictwa oraz wymóg recept i dodatkowych zgód. 100 proc. oznacza pełny dostęp do antykoncepcji. Kraje z europejskiej czołówki w zakresie dostępności do środków antykoncepcyjnych osiągają wynik około 90 proc. Polska w najnowszym raporcie uplasowała się za Rosją, Białorusią, Gruzją czy Bułgarią. W ubiegłym roku w Contraception Atlas dostępność antykoncepcji, poradnictwa dotyczącego planowania rodziny oraz informacji on-line w Polsce oceniono na 42,7 proc., a jedynym krajem, który uzyskał ocenę poniżej 40 proc., była Bułgaria. W tegorocznej edycji raportu Polska uzyskała wynik 31,8 proc. (Bułgaria zbliżyła się do 49 proc.). Zły wynik w rankingu oznacza, że w Polsce brakuje informacji na temat antykoncepcji na stronach wspieranych przez władze państwa. Przede wszystkim brakuje zaś wiedzy. Warunkiem koniecznym do poprawy sytuacji jest wprowadzenie lepszej edukacji na temat ludzkiej seksualności i praw reprodukcyjnych, a także lepsza edukacja pracowników służby zdrowia. Na niską punktację Polski niewątpliwie miało wpływ ograniczenie dostępu do antykoncepcji po stosunku. Ograniczając dostęp do antykoncepcji awaryjnej, Polska narusza podstawowe przepisy ustanowione przez Międzynarodowy Pakt Praw Gospodarczych, Społecznych i Kulturalnych.

gorsze wyniki w nauce niż ich rówieśnicy – wynika z badania przeprowadzonego przez naukowców z Uniwersytetu Stanforda (USA) oraz Uniwersytetu w Manitobie (Kanada) oraz opublikowanego w czasopiśmie PLOS ONE. Jak przypomina kierująca badaniem dr Elizabeth Wall-Wieler, już wcześniejsze eksperymenty wykazały, że dzieci urodzone przez nastoletnie matki (do 20. roku życia) charakteryzują się mniejszą gotowością szkolną oraz osiągają gorsze wyniki edukacyjne niż dzieci urodzone przez kobiety starsze. Aby ustalić, czy opisany w poprzednich publikacjach efekt obejmuje więcej niż jedno pokolenie, autorzy wykorzystali dane z repozytorium danych badawczych Manitoba Population Research. Wyodrębniono z niego informacje o blisko 11,5 tys. dzieci urodzonych na terenie Manitoby w latach 2000–2006, których matki urodziły się z kolei w latach 1979–1997. W celu oceny pięciu głównych obszarów rozwoju dzieci naukowcy posłużyli się 103-punktowym kwestionariuszem opracowanym przez nauczycieli przedszkolnych. Następnie uzyskane wyniki połączyli z danymi z repozytorium: demograficznymi, społeczno-ekonomicznymi i medycznymi. Okazało się, że 36 proc. dzieci, których babcie były nastoletnimi matkami, nie wykazywał gotowości szkolnej pod koniec przedszkola, w porównaniu z 31 proc. dzieci, których babcie miały co najmniej 20 lat w chwili urodzenia pierwszego dziecka. Związek utrzymywał się nawet wtedy, gdy matka dziecka w chwili jego urodzenia nie była nastolatką. Natomiast w porównaniu z dziećmi, których i matki, i babcie miały co najmniej 20 lat w momencie urodzenia swojego pierwszego dziecka – te, których babki rodziły w wieku nastoletnim (ale matki – już po „20”), były obarczone większym ryzykiem (o 39 proc.) braku gotowości do podjęcia nauki w szkole. Stwierdzono, że dzieci te pozostają w tyle pod względem dobrostanu fizycznego, kompetencji społecznych, a także rozwoju językowego i poznawczego w stosunku do rówieśników. Jak tłumaczą badacze, mechanizmy leżące u podstaw tej wielopokoleniowej zależności nie są jasne, jednak na podstawie otrzymanych wyników można stwierdzić, że istnieją wyraźne konsekwencje społeczne i edukacyjne zbyt wczesnego macierzyństwa.

Źródło: Medycyna Praktyczna (www.mp.pl/ginekologia/aktualnosci/203811,antykoncepcjapolska-na-ostatnim-miejscu-w-europie)

Źródła: Medical News Today, PLOS ONE (journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal. pone.0211284)

po polsku 3 Antykoncepcja Polska jest krajem z najmniejszym dostępem do antykon-

Z wiedzą |

KOSMETYKI JOHNSON’S®

Odkryj całkowicie odmienione kosmetyki JOHNSON’S® Składniki? W większości pochodzenia naturalnego. Formuły? Znacznie uproszczone i klarownie opisane. Substancje zapachowe? Tylko takie, które nie mają potencjału alergizującego. Opakowania? Poręczne i przyjazne środowisku… Po wsłuchaniu się w oczekiwania rodziców milenijnych z całego świata poddaliśmy kosmetyki JOHNSON’S® metamorfozie. Tak dużej zmiany w sięgającej ponad 125 lat historii marki jeszcze nie było! Małgorzata Słowińska

zasy się zmieniają, a wraz z nimi zmieniają się pokolenia rodziców. To, co było niepodważalnym atutem kosmetyków JOHNSON’S® jeszcze 2–3 dekady temu – formuły nieszczypiące w oczy, przyjemny zapach produktów, badania naukowe potwierdzające ich bezpieczeństwo – dla współczesnych rodziców nie ma już tak dużego znaczenia. W całym przemyśle kosmetycznym hasłem dekady stały się surowce naturalne, które przez konsumentów są postrzegane jako bezpieczniejsze dla skóry i bardziej skuteczne od składników syntetycznych. Na cenzurowanym znalazły się oleje mineralne, niektóre konserwanty, substancje powierzchniowo czynne oraz zapachowe. Trend ten nie omija produktów pielęgnacyjnych dla dzieci. Dzisiaj mniejsze znaczenie ma rozpoznawalna marka, za którą stoją nowoczesne laboratoria, wiedza, doświadczenie i setki badań naukowych, a większe – informacja o naturalnym pochodzeniu produktu. Można się przeciwko temu buntować albo… iść z duchem czasów. JOHNSON’S® podejmuje wyzwanie rodziców milenijnych i zmienia receptury swoich produktów. Jako globalny lider w sprzedaży kosmetyków dla dzieci marka chce wyzna-

czać trendy w pielęgnacji opartej na surowcach naturalnych. Idąc za pewnego rodzaju modą, pozostaje wierna idei badań naukowych (wszystkie nowe formuły przeszły wiele testów i badań klinicznych, aby zapewnić najwyższe standardy bezpieczeństwa) oraz nie rezygnuje ze swojej misji edukowania w tematach kosmetyków i pielęgnacji (czego najlepszym dowodem są warsztaty, na które zapraszamy położne już po raz czwarty). NOWY STANDARD ŁAGODNOŚCI Tegoroczne warsztaty JOHNSON’S® dla położnych będą się odbywać pod hasłem „Wybierz łagodność” w nawiązaniu do nowych receptur kosmetyków, które w tym roku zadebiutują na polskim rynku. Wszystkie produkty marki mają zmienione formuły, wszystkie bazować będą na surowcach pochodzenia naturalnego, wszystkie pozbawione są barwników, siarczanów oraz znanych alergenów zapachowych. W efekcie sztandarowy szampon marki przestaje mieć złoty kolor, za to jego skład zachwyci nawet najbardziej wymagających konsumentów! Już w 2015 roku z produktów JOHNSON’S® wycofano parabeny, ftalany, 1,4-dioksan i środki konserwujące uwalniające formalde-

hyd. Te zmiany okazały się jednak niewystarczające, dlatego zdecydowano się na kolejny krok – postawiono na receptury oparte na surowcach pochodzenia naturalnego oraz wyeliminowano z kosmetyków kolejne składniki – barwniki i siarczany. – Jeśli dany komponent nie był niezbędny, usunęliśmy go. Nowe formuły mają teraz uproszczony skład, tym samym są łagodniejsze oraz lepiej dopasowane do potrzeb i oczekiwań rodziców. Niektóre składniki zostały usunięte dla spokoju ducha rodziców – nie dlatego, że były one szkodliwe, ale dlatego, że udało nam się opracować formuły tych produktów bez potrzeby stosowania zbędnej ilości składników. Ogółem zredukowaliśmy nasze portfolio składników o 60 proc. – wyjaśnia Agnieszka Machnio, ekspert marki JOHNSON’S®. Obecnie surowce naturalne stanowią ponad 90 proc. składu wszystkich formuł kosmetyków JOHNSON’S®, uwzględniając ich średnią skumulowaną wagę, w tym zawartość wody. BOGACI W DOŚWIADCZENIA RODZICÓW Nowe formuły kosmetyków JOHNSON’S® to efekt współpracy marki z rodzicami z całego świata. Chcąc w pełni zrozumieć zwyczaje

— Całkowicie odmienione oblicze kosmetyków JOHNSON’S® —

ŁAGODNOŚĆ JEST DLA NAS WSZYSTKIM

100 90 0

ŁAGODNOŚCI DLA DELIKATNEJ SKÓRY DZIECKA SKŁADNIKÓW POCHODZENIA NATURALNEGO* BARWNIKÓW PARABENÓW SLS/SLES

* Na podstawie średniej łącznej zawartości składników w płynach do kąpieli, mleczkach i szamponach, w oparciu o normę ISO/DIS 16128 (w tym wody).

Z wiedzą |

KOSMETYKI JOHNSON’S®

Znaczenie zapachu zostało potwierdzone naukowo – może on znacznie wspomagać proces nawiązywania więzi pomiędzy rodzicem a dzieckiem oraz przyczyniać się do rozwoju jego zmysłów. Badania wykazały, że stosowanie produktów zapachowych może przyczynić się do zmniejszenia napięcia u niemowląt, złagodzenia płaczu i spokojniejszego zasypiania, a także wzmocnienia więzi pomiędzy matką a maleństwem.

rodziców związane z pielęgnacją niemowląt oraz to, w jaki sposób kosmetyki mogą wzmacniać więzi z dzieckiem, przeprowadzono niemal 9000 rozmów z rodzicami w siedmiu krajach (Stany Zjednoczone, Wielka Brytania, Indie, Chiny, Brazylia, Filipiny, Arabia Saudyjska). Wykorzystując najnowsze techniki w zakresie badań konsumenckich, zespoły badawcze prowadziły regularne dwukierunkowe rozmowy z rodzicami, zarówno z obszarów miejskich, jak i z odległych części świata, aby w pełni zrozumieć oczekiwania i obawy rodziców. Ostatecznie, zanim nowe produkty trafiły na rynek, zostały przetestowane przez niemal 11 500 konsumentów. Połączenie surowców naturalnych, których oczekują rodzice milenijni, z rygorystycznymi normami bezpieczeństwa marki zaowocowało stworzeniem najbardziej zaawansowanych formuł produktów w całej ponadwiekowej historii marki. Dzisiaj kosmetyki JOHNSON® określa zasada „mniej znaczy więcej”. POLACY CENIĄ ŁAGODNOŚĆ! Z badań przeprowadzonych przez markę JOHNSON’S® wynika, że Polacy łagodnieją w momencie pojawienia się w ich życiu dzieci. Tak deklaruje prawie trzy czwarte rodziców (73 proc.). Za najbardziej czułe i godne zapamiętania momenty związane z rodzicielstwem polscy rodzice uznali zobaczenie uśmiechu dziecka (79 proc.), trzymania go w ramionach (74proc.) i obserwowanie, jak dziecko śpi (69 proc.). 10

Rodzicom zależy, aby ich dzieci wychowywały się w spokojnym, przyjaznym i bezpiecznym środowisku. Kluczowe znaczenia dla tego procesu wg rodziców ma atmosfera w domu, podkreślona przez 71 proc. ankietowanych. Innymi ważnymi czynnikami są relacje rodziców z dziećmi (58 proc.), mentalność rodziców i ich pozytywne nastawienie do dzieci (56 proc.) i dobre stosunki między rodzicami (52 proc.). Pozytywne jest to, że w Polsce nawet rodzice milenijni, żyjący jednocześnie w świecie realnym i wirtualnym, bardzo cenią sobie kontakty z rodziną i przyjaciółmi. Rodzice (7 na 10) mają świadomość, jak ważne jest mówienie do dziecka, a potem rozmawianie z nim oraz że dzieci potrzebują ich fizycznej obecności, dlatego nie szczędzą czasu na przytulanie i pieszczoty. WARSZTATY „WYBIERZ ŁAGODNOŚĆ” Wiedząc, jak bardzo współcześni rodzice cenią łagodność, nie tylko w pielęgnacji skóry dziecka, ale też w całościowym podejściu do jego wychowania, marka JOHNSON’S® postanowiła poświecić temu zagadnieniu tegoroczne warsztaty dla położnych i rodziców. Podczas warsztatów chcemy zgłębić trzy zagadnienia. Pierwszym jest mikrobiom skóry noworodka i małego dziecka. Naszym ekspertem w tym zakresie jest dr hab. n. med. Wojciech Feleszko, który ma ponadpiętnastoletnią praktykę w leczeniu chorób układu oddechowego, alergii i chorób infekcyjnych u dzieci. Dotychczas nie łączono niektórych chorób skóry ani obniżonej odporności

dzieci z zaburzeniami flory bakteryjnej na ich skórze. Teraz zaczyna się to zmieniać, a świat drobnoustrojów bytujących na człowieku – im bardziej poznawany – tym bardziej jawi się jako kluczowy dla naszego zdrowia. Drugim tematem przewodnim warsztatów będą zmiany, jakie zachodzą w kosmetykach marki JOHNSON’S®. Dla nas to rewolucyjna zmiana, z której jesteśmy dumni i którą chcemy się chwalić. Podczas spotkań z położnymi będzie okazja, by przedstawić kulisy tej ogromnej metamorfozy, a przede wszystkim badania naukowe, których efektem są łagodne formuły do pielęgnacji skóry od pierwszych dni życia. Trzeci obszar naszych zainteresowań to łagodność w kontaktach międzyludzkich, oczywiście w kontekście rodzicielstwa. Wspólnie z Fundacją Rodzić po Ludzku będziemy przekonywać, że łagodność w opiece okołoporodowej i komunikacji z młodymi rodzicami ma fundamentalne znaczenie dla budowania zdrowej, pełnej miłości więzi z dzieckiem. Nauczymy, jak odczytywać emocje, interpretować je i pomagać w trudnych momentach mamom przed, w trakcie i bezpośrednio po porodzie. Serdecznie zapraszamy na nasze spotkania. Z doświadczeń lat poprzednich wiemy, że każde warsztaty są inne, ale każde są cenne i kształcące dla naszej marki. W tym przełomowym dla nas roku także liczymy na Waszą obecność i wsparcie dla odmienionej marki, za którą stoi wiele pokoleń dzieci, rodziców i położnych.

Z troską |

MIKROBIOM

Od dysbiozy jelit do alergii i autoagresji „Superorgan” to częste określenie mikrobiomu jelit, który stanowi integralną część mechanizmów zapewniających nam odporność od pierwszych chwil życia. Prawidłowa kolonizacja bakteryjna stanowi kluczowy czynnik w adaptacji dziewiczego układu immunologicznego noworodka. Rodzaj porodu i antybiotykoterapia niewątpliwie mają znaczący wpływ na kształtowanie profilu mikroflory jelit. Zaburzenie jej naturalnej struktury w najwcześniejszym okresie życia może stać się czynnikiem inicjacyjnym w rozwoju chorób autoimmunologicznych i alergii. Monika Byrska DIAGNOSTA LABORATORYJNY, WWW.LABHOME.PL

omensalna flora zasiedlająca ludzki organizm stała się w ostatnich latach przedmiotem licznych badań. The Human Microbiome Project (HMP) to największa inicjatywa dążąca do poznania endogennej flory bakteryjnej oraz zrozumienia jej roli w funkcjonowaniu układu immunologicznego – w tym wpływu na występowanie wielu chorób. Dzięki diagnostyce molekularnej i badaniom przeprowadzonym w laboratoriach na całym świecie zebrano wiele informacji na temat roli, jaką pełnią mikroorganizmy w ludzkim ciele i ich wpływie na nasze zdrowie.1 Okres noworodkowo-niemowlęcy jest ważnym etapem w rozwoju mikroflory, a co za tym idzie – programowania późniejszego zdrowia. Pierwsza ekspozycja na mikroorganizmy towarzyszy nam w chwili narodzin, kiedy flora bakteryjna zaczyna zasiedlać jałowy przewód pokarmowy. Profil mikrobioty kształtujący się w pierwszych miesiącach po porodzie niewątpliwie wpływa na rozwój układu odpornościowego dziecka. Coraz częściej wskazuje się również na bezpośredni związek pomiędzy dysbiozą (zakłóceniem składu mikroflory jelit) a rosnącą w szybkim tempie zachorowalnością na choroby alergiczne czy schorzenia układowe o podłożu autoimmunologicznym – które ze względu na częstość występowania zaliczamy do chorób cywilizacyjnych. DYNAMICZNA SYMBIOZA Nasze ciało jest środowiskiem życia dla 10-krotnie większej liczby komórek bakterii niż naszych własnych. Większość z nich zasiedla układ pokarmowy. Na mikrobiotę o łącznej masie przekraczającej 1,5 kg składają się przedstawiciele około 1000 gatunków.2 Jednak, biorąc pod uwagę bardzo dużą zmienność międzyosobniczą, całkowitą liczbę gatunków zasiedlającą jelita ludzi ocenia się na nawet 35 tysięcy. U dorosłego człowieka mikroflora jelit jest zdominowana przez dwie główne grupy bakterii należące do rodzajów Bacteroidetes i Firmicu-

tes. W jelitach obecni są również przedstawiciele rodzajów: Proteobacteria, Actinobacteria, Fusobacteria, Verrucomicrobia, Cyanobacteria, Spirochaeates.3 Rolę bioty bakteryjnej jelit należy rozpatrywać wielopłaszczyznowo. Powszechnie znany jest fakt, że bakterie pełnią rolę metaboliczną. Biorą udział w syntezie witamin (witaminy K, B1, B6, B12, biotyna, kwas foliowy), rozkładzie złożonych składników pokarmowych na cząsteczki proste, przeprowadzaniu procesów fermentacyjnych, usuwaniu toksyn i kancerogenów oraz we wchłanianiu jonów. Drobnoustroje komensalne jelit stanowią również barierę chroniącą nas przed patogenami wywołującymi choroby. Mikrobiota chroni nas przed infekcjami, blokując przyleganie patogenów do komórek nabłonka, współzawodnicząc z nimi o składniki pokarmowe, produkując czynniki bakteriostatyczne (zdolne do zahamowania wzrostu patogenów) i bakteriobójcze oraz inicjując produkcję immunoglobuliny IgA, która eliminuje chorobotwórcze bakterie.4, 5, 6, 7 PROJEKTOWANIE MIKROBIOTY W kształtowaniu mikrobioty jelitowej podkreśla się kluczową rolę pierwszych 1000 dni życia dziecka. Przez wiele lat uważano, że przewód pokarmowy płodu przez cały okres ciąży pozostaje jałowy. Jednak ostatnie badania sugerują, że część dzieci urodzonych przedwcześnie ma styczność z bakteriami znajdującymi się w płynie owodniowym nawet wtedy, gdy uprzednio nie doszło do przerwania ciągłości błon płodowych.8 Czynnikami wpływającymi na skład mikroflory bakteryjnej noworodka są: wiek ciążowy (poród w terminie lub przedwcześnie), droga porodu, sposób karmienia (pokarm matki lub mleko modyfikowane), powikłania poporodowe i zakażenia (leczenie antybiotykami). W tym najwcześniejszym okresie życia na kolonizację jelit noworodka niewątpliwie ogromny wpływ ma droga porodu.

MIKROBIOM

Poród naturalny czy cięcie cesarskie są głównym czynnikiem wpływającym na to, jakie bakterie w pierwszej kolejności zasiedlą niszę, jaką są jelita. Podczas porodu naturalnego noworodek styka się bezpośrednio z florą bakteryjną pochodzącą z pochwy oraz odbytu matki. Wiąże się to z kolonizacją dziecka bakteriami tlenowymi, jak i względnymi beztlenowcami. Po wykorzystaniu tlenu układ pokarmowy staje się środowiskiem beztlenowym, które sprzyja namnażaniu bakterii Bifidobacterium, Clostridium, Bacterioides czy Ruminococcus. Natomiast podczas porodu przez cesarskie cięcie noworodek styka się z zupełnie innym środowiskiem, co zmienia profil naturalnej kolonizacji. Po pierwsze, bakterie do jelit noworodka trafiają dużo później. Brak jest również bakterii beztlenowych. Największe zagrożenie wynika jednak z wpływu flory szpitalnej, ponieważ to z nią noworodek styka się w pierwszych godzinach życia. U dzieci, które przyszły na świat drogą cesarskiego cięcia, obserwuje się obniżoną bioróżnorodność z dominacją bakterii Staphylococcus, Corynebacterium i Propionibacterium.7 W badaniach mikrobiologicznych kału noworodków stwierdzono również, że u dzieci urodzonych przez cesarskie cięcie jest znacznie zmniejszona kolonizacja Bacteroidetes, która praktycznie nie występowała u nich aż do 2. miesiąca życia.9 Podstawowa flora jelitowa u niemowląt urodzonych przez cesarskie cięcie może być zakłócona przez ponad pół roku po urodzeniu. W pierwszych miesiącach życia skład mikroflory jelit ulega znacznym modyfikacjom, głównie ze względu na wpływ czynników środowiskowych, np. stosowanej antybiotykoterapii czy pokarmu. Należy pamiętać, że w przypadku dzieci najistotniejsze dla projektowania mikrobiotycznego są pierwsze trzy lata życia.

| Z troską

W tym czasie skład mikrobiomu upodabnia się do charakterystycznego profilu bakteryjnego obserwowanego u dorosłych i prawdopodobnie będzie towarzyszył dziecku przez całe życie. ANTYBIOTYKOTERAPIA W ostatnich latach zużycie antybiotyków znacząco wzrosło. W skali globalnej prowadzi to do narastającej lekooporności bakterii. Natomiast dla organizmu człowieka powszechność stosowania antybiotyków oznacza powikłania w postaci wyjałowienia fizjologicznej flory bakteryjnej. Nadużywanie leków antybakteryjnych bardzo często dotyczy najmłodszych pacjentów – niemowląt i dzieci. Obecnie problemem jest nie tylko ich częste stosowanie, niejednokrotnie niezgodne z aktualnymi rekomendacjami, lecz również wyraźny zwrot w kierunku nowszych generacji antybiotyków o szerokim spektrum działania. Przykładem wysokiego wskaźnika antybiotykoterapii wśród niemowląt i dzieci są badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych. Według prowadzonych obserwacji dzieci do 2. roku życia przyjmowały średnio trzy antybiotyki. Natomiast w okresie do 20. roku życia antybiotyki były podawane średnio aż siedemnaście razy. Biorąc pod uwagę czas konieczny na regenerację mikroflory (wynoszący nawet 6 miesięcy) – jelita przez bardzo długi okres pozostawały bez naturalnej ochrony. Antybiotykoterapia gwałtownie redukuje liczebność bakterii komensalnych, co prowadzi do spadku bioróżnorodności i utraty związanych z tym funkcji pełnionych przez bakterie jelitowe. Dodatkowo w jelitach obserwuje się wzrost liczby patogennych bakterii, takich jak Clostridium difficile oraz drożdży Candida albicans. 13

Z troską |

MIKROBIOM

Wojciech Feleszko, ekspert tegorocznej kampanii JOHNSON’S® Mikrobiom skóry w stanie zdrowia i w atopowym zapaleniu skóry Dokładne zbadanie składu bakteryjnego mikrobiomu jest możliwe dopiero od niedawna dzięki technikom zaawansowanej genetyki opartej na identyfikacji bakteryjnego RNA. Na skórze człowieka obecne są głównie 4 gromady bakterii: Actinobacteria, Firmicutes, Bacteroidetes, Proteobacteria. Dokładny skład gatunkowy mikrobiomu jest zależny od specyficznego miejsca na skórze i jego właściwości takich jak temperatura, pH czy wilgotność.1 Dzieci cierpiące na choroby zapalne skóry, np. atopowe zapalenie skóry wykazują znaczące zaburzenie mikrobiomu, polegające na dominacji jednego gatunku: gronkowca złocistego (Staphylococcus aureus).2 Skóra dziecka w jamie owodniowej jest jałowa, a jej pierwsza kolonizacja bakteriami następuje podczas porodu. Proces ten przebiega stopniowo, w zależności od rodzaju porodu. Poród siłami natury sprawia, że mikrobiom noworodków po porodzie naturalnym jest zbliżony do mikrobiomu pochwy matki. Poród cięciem cesarskim sprawia, że skóra noworodka jest zasiedlana przez drobnoustroje bytujące na skórze matki, personelu medycznego oraz mikroflorę szpitalną, co prawdopodobnie przyczynia się do rozwoju chorób cywilizacyjnych, m.in. autoimmunologicznych i alergicznych oraz otyłości. Prawdopodobnie wynika to z korzystnej interakcji prawidłowego mikrobiomu skóry z układem odpornościowym dziecka. Mikroflora bakteryjna skóry dla każdego człowieka jest indywidualna, a stabilność mikrobiomu wynika ze stabilnych warunków bytowania na skórze. Największe zmiany odnotowuje się w ciągu pierwszych 3 lat życia dziecka i wpływają na niego nie tylko warunki środowiska i dieta, ale także kosmetyki i produkty higieniczne, przyjmowane leki i przebyte choroby (zwłaszcza skóry). Zdrowy mikrobiom charakteryzuje się dużą bioróżnorodnością gatunkową i stabilnością. Zaburzenie równowagi w tym zakresie (tzw. dysbioza) przyczynia się do obniżenia funkcji barierowych skóry i uważa się, że przyczynia się do chorób skóry (np. trądziku pospolitego, łuszczycy, łojotokowego i atopowego zapalenia skóry). 1

Grice E.A., Segre J.A.: The skin microbiome. Nature reviews Microbiology. 2011; 9: 244-53.

Weidinger S., Beck L.A., Bieber T., et al. Atopic dermatitis. Nature reviews Disease primers.

2018;4: 1

GDZIE POPEŁNIAMY BŁĘDY? 1. Zastosowanie antybiotyków w chorobach o podłożu wirusowym Powszechnie znany jest fakt, że antybiotyki nie działają na choroby wirusowe. Mimo tej wiedzy to właśnie błędne rozpoznanie podłoża infekcji generuje największe zużycie antybiotyków. Antybiotyki są nadużywane najczęściej w grupie chorych na infekcje górnych dróg oddechowych, których czynnikiem etiologicznym w ponad 80 proc. są wirusy. Dzieci leczone są antybiotykami najczęściej w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Niestety, zbyt często diagnoza jest stawiana jedynie na podstawie objawów i obrazu klinicznego, bez odniesienia do wyników badań laboratoryjnych, np. markerów stanu zapalnego (białko CRP, prokalcytonina) pomocnych w rozpoznaniu podłoża infekcji. Złotym standardem pozostaje również identyfikacja mikrobiologiczna drobnoustroju (np. z wymazu gardła, plwociny czy popłuczyn oskrzelowych) oraz wykonanie antybiogramu. Coraz więcej badań diagnostycznych dostępnych jest również jako szybkie testy point of care umożliwiające uzyskanie wyniku badania jeszcze w trakcie wizyty lekarskiej. Wysoka czułość i brak konieczności oczekiwana na wynik sprawiają, że szybkie testy przesiewowe są cennym narzędziem ułatwiającym podjęcie trafnej decyzji terapeutycznej. Przykładem może być test na antygen Streptococcus pyogenes z wymazu z gardła do rozpoznania anginy paciorkowcowej. Infekcje gardła u dzieci stanowią przyczynę prawie 50 proc. wizyt w przychodniach. Jak wynika z badań, również testy CRP wykonywane w gabinecie lekarskim mogą w znaczący sposób zredukować liczbę zużywanych antybiotyków.12 2. Antybiotykami preferowanymi w terapii niemowląt i dzieci są środki o szerokim spektrum działania Powszechne stosowanie leków bakteriobójczych, zwykle o szerokim spektrum, wpływa niekorzystnie na skład mikroflory jelitowej i może promować kolonizację gatunków patologicznych.13 W przypadku konieczności stosowania antybiotyku najmniejsze szkody przynosi leczenie celowane. Zidentyfikowany patogen i wykonany antybiogram pozwalają na dobranie antybiotyku o wąskim zakresie działania. Dodatkowo wyznaczona w badaniu mikrobiologicznym wartość MIC (Minimal Inhibitory Concentration) pozwala na zastosowanie najmniejszej dawki antybiotyku potrzebnej do zahamowania wzrostu i eliminacji bakterii wywołujących infekcję. STRAŻNICY ODPORNOŚCI Dlaczego mówi się, że odporność pochodzi z jelit? Ponieważ to właśnie zlokalizowany w jelitach układ immunologiczny oraz flora fizjologiczna w głównej mierze ochraniają organizm przed obcymi antygenami, makrocząsteczkami oraz toksynami. Jednak zanim zyskamy sprawnie działający mechanizm obronny, mikroby muszą nauczyć „dziewiczy” układ odpornościowy noworodka, jak prawidłowo dzia-

MIKROBIOM

łać. Z jednej strony konieczna jest umiejętność rozpoznania i eliminacji bakterii patogennych. Z drugiej strony organizm musi nauczyć się tolerancji immunologicznej na obce białka oraz bakterie tworzące mikrobiom. Bariera jelitowa ochrania organizm dwupłaszczyznowo. Z jednej strony jest to fizyczna membrana, którą stanowi ponad 200 m2 nabłonka, w którym w ciągu każdej minuty złuszcza się i odnawia nawet 50 milionów komórek.8 Drugą funkcją jest obrona immunologiczna realizowana przez tkankę limfatyczną w jelitach (Gut-Associated Lymphoid Tissue, GALT). GALT jest źródłem ponad trzech czwartych wszystkich komórek limfatycznych oraz 80 proc. wszystkich immunoglobulin.7, 14 Drobnoustroje bytujące w jelitach mają duży wpływ na prawidłowe działanie mechanizmów odpornościowych. Mikrobiom ma ogromny wpływ na barierę jelitową. Bakterie wspomagają dojrzewanie warstwy nabłonkowej jelit, a w razie uszkodzeń stymulują proces naprawy nabłonka. Mikroflora również wzmacnia i utrzymuje integralność błony śluzowej poprzez stabilizację tzw. połączeń ścisłych pomiędzy sąsiadującymi ze sobą komórkami. Mikrobiom wpływa również na procesy dojrzewania, różnicowania i utrzymania homeostazy w populacji limfocytów. Dziewicze limfocyty T mogą zróżnicować się w limfocyty Th1 (mające właściwości prozapalne, odpowiedzialne za odpowiedź komórkową) albo w limfocyty Th2 (wspomagające wytwarzanie przeciwciał przez limfocyty B). Bakterie komensalne pomagają w utrzymaniu homeostazy komórek Th1/Th2, która gwarantuje rozwój tolerancji immunologicznej – w tym również autotolerancji (układ odpornościowy nie reaguje na własne białka, tzw. autoantygeny). Przewaga jednej z populacji limfocytów może prowadzić m.in. do zapalnych schorzeń jelit lub atopii w późniejszym okresie życia.7, 8 DYSBIOZA A ALERGIE I AUTOAGRESJA Istnieje wiele dowodów naukowych, że zachwianie równowagi mikrobiologicznej w jelitach w najwcześniejszym okresie życia może stanowić w późniejszych latach podłoże do rozwoju chorób autoimmunologicznych czy przewlekłych schorzeń przebiegających

| Z troską

ze stanem zapalnym. Wiadomo również, że zaburzenie naturalnego profilu mikroflory u dzieci może promować procesy o typie nadwrażliwości typu alergicznego, a ryzyko atopii lub alergii jest tym większe, im silniejsza jest dysbioza.13 Zaburzenie składu bakterii jelitowych i uszkodzenie ciągłości bariery jelitowej ma również wpływ na rozwój alergii pokarmowej o opóźnionym mechanizmie reakcji, tzw. alergii IgG-zależnej. W prawidłowych warunkach ściana jelita selektywnie przepuszcza jedynie niezbędne składniki odżywcze, przy jednoczesnym blokowaniu przedostawania się do krwi szkodliwych dla ustroju cząsteczek. W chwili przedostania się przez nieszczelną barierę jelitową do krwi jakichkolwiek antygenów (pokarmowych czy mikrobiologicznych), powstaje stan zapalny, a układ immunologiczny aktywuje wytwarzanie swoistych przeciwciał IgG. W tym przypadku organizm traktuje nieszkodliwe cząsteczki pokarmu tak samo jak wirusy, toksyny czy patogeny bakteryjne. Częstość występowania alergii pokarmowej opóźnionej jest wyższa u dzieci leczonych wielokrotnie antybiotykami o szerokim spektrum działania. Wykazano również, że rozwój alergii w pierwszych pięciu latach życia dziecka wiązał się ze zmniejszeniem bioróżnorodności i zmianami w składzie mikroflory jelitowej już na poziomie drugiego miesiąca życia. U dzieci, u których rozwinęła się alergia, istotne reorganizacje dotyczyły zmniejszenia ilości bakterii z rodzaju Lacobacillus oraz Bifidobacterium.16 Zaburzony obraz kolonizacji jelita jest obserwowany również u chorych na schorzenia autoimmunologiczne. Choroby z autoagresji powodują, że układ immunologiczny zaczyna wytwarzać przeciwciała skierowane przeciwko własnym tkankom. Z badań wynika, że równocześnie ze wzrostem liczby cięć cesarskich nasiliła się epidemia takich chorób autoimmunologicznych, jak cukrzyca typu I czy choroba Leśniowskiego-Crohna.15 Dysbioza, związana ze zmniejszenie liczby Bifidobacterium oraz bakterii z grup Bacteroides i Eubacterium, jest widoczna u chorych w początkowym stadium młodzieńczego i reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS).17

Olszewski J., Jagusztyn-Krynicka K.: Human microbiome project – mikroflora jelit oraz jej wpływ na fizjologię i zdrowie człowieka, Post. Mikrobiol., 2012, 51, 4, 243–256, 2 Cukrowska B., Klewicka E.:

Programowanie makrobiotyczne – homeostaza mikrobioty jelitowej a ryzyko chorób cywilizacyjnych. Standardy Med Pediatria 2014; 11: 913–22, 3 Wołkowicz T., Januszkiewicz A., Szych J.: Mikrobiom przewodu pokarmowego i jego dysbiozy jako istotny czynnik wpływający na kondycję zdrowotną organizmu człowieka, Med. Dośw. Mikrobiol., 2014, 66: 223–235, 4 Górska S., Jarząb A., Gamian A.: Bakterie probiotyczne w przewodzie pokarmowym człowieka jako czynnik stymulujący układ odpornościowy. Postępy Hig Med Dosw (online). 2009; 63, 653–667, 5 Canny G., McCormick B.: Bacteria in the intestine, helpful residents or enemies from within? Infect Immun. 2008; 76(8): 3360–3373, 6 O’Hara A., Shanahan F.: The gut flora as a forgotten organ. EMBO Rep. 2006; 7(7), 688–693, 7

Gregorczyk-Maślanka K., Kurzawa R.: Mikrobiota organizmu ludzkiego i jej wpływ na homeostazę immunologiczną – część I, Alergia Astma Immunologia, 21 (3): 146–150, 2016, 8 Sharma R., Young

C., Mshvildadze M., Neu J.: Intestinal Microbiota: Does It Play a Role in Diseases of the Neonate? NeoReviews, Vol. 10, No. 4, 2009, 9 Biasucci G., Benenati B., Morelli L., Bessi E., Boehm G.: Cesarean delivery may affect the early biodiversity of intestinal bacteria. J Nutr. 2008; 138, 1796S–1800S, 10 Węgielska I., Suliburska J.: Wpływ leków na mikroflorę jelitową, Forum Zaburzeń Metabolicznych 2016, tom 7, nr 1, 1–7, 11 Blaser M.:The microbiome revolution. J. Clin. Invest.2014; 11: 4162−4165, 12 Sapilak B. i wsp.: Ocena przydatności oznaczeń białka C-reaktywnego metodami półilościową i ilościową w diagnostyce infekcji górnych dróg oddechowych, Family Medicine & Primary Care Review 2012, 14, 3: 431–433, 13 Bartuzi Z.: Rola flory bakteryjnej jelit w rozwoju alergii na pokarmy, Alergia, 2016, 2: 5-10, 14 Kozakova H., Schwarzem M., Tuckova L i wsp.: Colonization of germ-free mice with a mixture of three lactobacillus strains enhances the integrity of gut mucosa and ameliorates allergic sensitization. Cell Mol Immunol 2015, 13: 251-62, 15 Witkowska-Wirstlein R., U. Jurczyk M.: Czynniki determinujące kolonizację przewodu pokarmowego noworodka, Polski Przegląd Nauk o Zdrowiu, 3 (48), 2016, 16 Sjögren Y., Jenmalm M., Fagerås-Böttcher M., Björkstén B., Sverremark-Ekström E.: Altered early infant gut flora in children developing allergy up to five years of age. Clin Exp Allergy. 2009; 39:518-26, 17 Strzępa A, Szczepanik M.: Wpływ naturalnej flory jelitowej na odpowiedź immunologiczną, Postepy Hig Med Dosw (online), 2013; 67: 908–920.

Z perspektywy... kobiety |

FELIETON

Kenijskie doule – mamy i babcie

Kenijska wieś, daleko od cywilizacji, mały szpital, a w nim rodząca. Szesnastolatka czeka na swoje pierwsze dziecko. Należy do lokalnego plemienia. Wraz z nią do szpitala przychodzi jej mama, babcia, siostry i koleżanki… Celina Szwinta

Położna, podróżniczka www.coztegozedaleko.pl

ężczyźni czekają pod drzwiami – śmiejąc się, palą papierosy. Młoda mama co chwilę otrzymuje instrukcje od swoich doul. Z ruchu ciała wnioskuję, że każą jej się odprężyć, leżeć, chodzić, oddychać itd. Nie odstępują jej na krok. Ja obserwuję, czuwam nad bezpieczeństwem porodu, ale z należytym szacunkiem do ich kultury i wierzeń. Po dłuższej chwili rodząca wstaje, wychodzi na dwór i zaczyna truchtać wokół szpitala. Chociaż trucht to za mało powiedziane, faktycznie było to bliższe bieganiu niż chodzeniu! Tylko ja zerwałam się z krzesła, chcąc zobaczyć, czy przypadkiem nie urodzi na którymś zakręcie. Zrozumiałam jednak, że jest już w aktywnej fazie porodu i po kilku godzinach leżenia i odpoczynku teraz chce sobie ulżyć w bólu. Wszyscy spokojnie czekają i radośnie rozmawiają. Po kilkunastu minutach gwałtownych ruchów ciała rodząca przychodzi w towarzystwie mamy z wiadomością, że to już. Sama kładzie się na łóżku, w najmniej fizjologicznej pozycji, po czym mama daje jej do wypicia kefir niewiadomego pochodzenia. Ta po wypiciu go duszkiem zaczyna wymiotować i przeć. Po kilku minutach… dziecko płacze na jej brzuchu. Za chwilę siostry i ciocie pomagają mamie wziąć prysznic. Potem bierze ona małe zawiniątko na ręce i udają się wspólnie do domu. Tak, kilkanaście minut po

porodzie mama odpoczywała z dzieckiem już w swoim domu. Czy martwiliśmy się, że może sobie nie poradzić? Nie, ponieważ miała wokół siebie tyle doświadczonych kobiet, które czuwały nad bezpieczeństwem i przekazały jej całą swoją „tajemną” wiedzę. W Kenii praktyczne informacje dotyczące porodu i macierzyństwa przekazywane są z pokolenia na pokolenie. Poród traktują jako coś zupełnie naturalnego. Kenijki wiedzą, że jest to ciężka praca, ale jednocześnie wierzą, że każda kobieta jest w stanie ją wykonać.

Niezależnie od kultury, kraju, kontynentu, na którym żyjemy, każda kobieta potrzebuje mądrego wsparcia podczas wchodzenia w nową rolę bycia mamą. Czy będzie to rodzina, szkoła rodzenia, przyjaciele czy doule – nie ma takiego znaczenia. Kiedyś ta „tajemna” wiedza związana z macierzyństwem faktycznie była przekazywana z pokolenia na pokolenie. Niestety, w Polsce współczesne pokolenie ciężarnych od swoich mam czy babć nader często słyszy straszne historie porodów z czasów komuny, separacji dziecka od mamy, karmienia

W wiejskich, plemiennych regionach Kenii ludzie żyją w grupach, nawzajem sobie pomagają i wspierają się. Rola kobiet w społeczeństwie jest bardzo ważna. Zajmują się prawie wszystkim: domem, dziećmi, niejednokrotnie pracują zawodowo. Mają bardzo wiele obowiązków, w tym za swój obowiązek uważają wspieranie innych kobiet w procesie stawania się matkami.

w wyznaczonych porach, samotności podczas porodu… Dlatego wybierając towarzyszkę do porodu, niekoniecznie trzeba kierować się więzami rodzinnymi. Ważne jest zaufanie oraz wzajemne porozumienie. Nic tak dobrze nie wpływa na rodzącą, jak świadomość, że wokół niej są osoby, które wierzą w jej wewnętrzną siłę, widzą w niej kobietę zdolną do tego, by samodzielnie wydać na świat swoje dziecko.

FELIETON

| Z perspektywy... mężczyzny

Legenda supertaty

Zawsze chciałem być bohaterem. Najpierw strażakiem, potem policjantem, następnie ochroniarzem prezydenta. Wynosiłem dzieci z pożaru, wyprowadzałem uratowanych zakładników z banku i osłaniałem własnym ciałem głowę naszej kochanej RP. Grzegorz Kiciński

odobno byłem też niezły w roli kierowcy opancerzonych miejskich wozów. Tak przynajmniej mówił szef ochrony rządu. No cóż. Lata spędzone na niebezpiecznych i tajnych misjach w elitarnej jednostce antyterrorystycznej uczą człowieka wielu umiejętności. Gdy rodziły się kolejne dzieci, odkrywałem w sobie kolejne talenty. Zaprosili mnie nawet do Reprezentacji Polski. Zdobyłem niejedną bramkę z Włochami, Niemcami i Anglią. Napędziłem też niezłego stracha Brazylijczykom. Po pew-

a w pierwszym rzędzie zawsze siedziały moje dzieci. Byłem dumny i szczęśliwy. Zawsze chciałem być bohaterem dla tych, których kocham. I byłem. Serio. Na świadków mogę podać dziesiątki ludzików Lego, co najmniej trzy pacynki, niezliczone oddziały żołnierzyków, gadających resoraków i – oczywiście – wszystkie lalki Barbie. Te ostatnie nawet nie udawały, że po prostu lubią być ratowane z rąk opryszków. Nie mówię, że zawsze wszystko szło jak po maśle. Np. gdy z synkiem graliśmy na podwórku

nym czasie przeniosłem się do Stanów i grałem w najlepszej lidze koszykarskiej świata, regularnie szybując nad zdumionymi obrońcami. Gdy pierwsza córka miała pięć czy sześć lat, zacząłem grywać wielkie koncerty. Pamiętam, jak mój idol Phil Collins śmigał na bębnach, Sting na basie, a Eric Clapton na zmianę z Paco de Lucia czarował solówkami. I cały ten skład grał moje piosenki,

w NBA, co jakiś czas musiał pojawić się jakiś inny supertata, który deklasował mnie formą, co zresztą nie było trudne. Mimo to udawałem, że bawię się świetnie. Jednak pewnego dnia okazało się, że mimo iż mam supermoce i mogę sprawić, by dzieci latały nad pokojem pełnym krwiożerczych piranii, krokodyli lub innych mieszkańców naszego bloku, po prostu coś we mnie pękło. Dokładniej – coś

Dziennikarz o usposobieniu romantyka. Ojciec Barnaby, Łucji, Rut i Rity.

mi strzeliło w plecach. Karetka zabrała mnie do szpitala na oczach dzieci. Choć ból był nie do opisania, zmuszałem się, by się do nich uśmiechać. Potem tydzień leżałem unieruchomiony w łóżku. Pamiętam, że się bałem. „Co teraz?” – myślałem. Już nigdy nie będę bohaterem dla moich dzieci? Wiem – głupia myśl, ale wtedy latała mi po głowie jak osa nad słoikiem dżemu. Po kilku dniach zorientowałem się, że choć uziemiony i bezradny jak przebity latawiec, nadal jestem bohaterem. Wszystko za sprawą czarodziejskiego słowa, które miało i nadal ma moc czynienia cudów, stwarzania nowych wszechświatów, uspokajania największych burz, pokonywania potworów… czarodziejskie słowo, z którego korzystam do dziś. Za każdym razem, gdy je wypowiadam, staram się to robić najpoważniej i najradośniej jak tylko mogę. Patrzę w oczy dziecka, kładę dłoń na jego czuprynie lub policzku i mówię… „Kocham cię”. Za każdym razem widzę wtedy w jego oczach stworzenie nowego świata. Dante Alighieri, autor „Boskiej komedii”, miał kiedyś powiedzieć, że z Raju na ziemi zostały nam trzy rzeczy: gwiazdy, kwiaty i oczy dziecka. Zgadzam się. Widziałem ten Raj w ich blasku. Ps. Może i nie jestem bohaterem, ale szczęściarzem jestem na pewno.

Z oddziału |

SOOO

Zdrowie psychiczne w rękach... położnej Jeden z nowych zapisów obowiązującego od 1 stycznia 2019 roku Standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej (SOOO) dotyczy zdrowia psychicznego kobiety w czasie ciąży i połogu. Co warto o tym wiedzieć? Beata Turska

tandard organizacyjny opieki okołoporodowej SOOO nakłada na osobę sprawującą opiekę nad kobietą w ciąży, a więc lekarza i położną, obowiązek oceny ryzyka wystąpienia depresji w ciąży i depresji poporodowej. Oceny dokonuje się trzykrotnie: • podczas wizyt między 11. a 14. tygodniem oraz między 33. a 37. tygodniem ciąży; • po porodzie (podczas wizyty w miejscu jej zamieszkania lub pobytu).

Na każdym etapie ocena powinna zostać opisana w dokumentacji medycznej kobiety. Jeżeli jej stan psychiczny budzi niepokój, trzeba zapewnić pomoc psychologiczną oraz poinformować ją o możliwych formach wsparcia rodziny i instytucjach udzielających tego wsparcia. W takiej sytuacji matka i dziecko zostają pod opieką położnej dłużej – nie sześć, a osiem tygodni. CZEMU SŁUŻY NOWY ZAPIS? W nowym zapisie nie chodzi oczywiście o to, by lekarz lub położna stawiali diagnozę. To zadanie psychologa i psychiatry. – Kluczowe jest to, by zainteresowali się stanem emocjonalnym kobiety i ocenili ryzyko pojawienia się u niej depresji poporodowej, a także – jeśli uznają, że jest taka potrzeba – zachęcili ją do skorzystania z pomocy psychologa lub psychiatry – wyjaśnia Joanna Pietrusiewicz, prezeska Fundacji Rodzić po Ludzku, która o taki zapis w standardach opieki okołoporodowej starała się od lat. – To bardzo ważne, ponieważ z badań naukowych wynika, że na depresję choruje nawet 20 proc. kobiet. Nie zawsze o tym mówią i nie zawsze mogą liczyć na pomoc bliskich: w naszej kulturze ciąża i macierzyństwo kojarzone są z czymś wspa18

niałym i radosnym, więc trudne emocje nie pasują do tego pięknego obrazka. Cierpienie w milczeniu nie pomaga jednak w leczeniu depresji. Przeciwnie: sprawia, że trwa ona dłużej. Co może zrobić lekarz lub położna? Przede wszystkim rozmawiać. Pytać i słuchać odpowiedzi. – Najważniejsze jest to, by nie skupiać się wyłącznie na tym, co dotyczy ciała – mówi Joanna Pietrusiewicz. – Oczywiście, podobnie jak w przypadku innych badań czy procedur, kobieta może odmówić rozmowy na temat swoich emocji, jednak obowiązkiem lekarza i położnej jest próba podjęcia tematu. Ewa Janiuk, położna POZ, członek Polskiego Towarzystwa Położnych, uważa, że to bardzo dobry, przełomowy zapis. – Pracownik służby zdrowia mający kontakt z ciężarną, rodzącą czy położnicą miał obowiązek oceny stanu jej zdrowia (a więc i zdrowia psychicznego) od dawna, jednak fakt, że ocena powinna dotyczyć również psychiki, został teraz jasno wyartykułowany – mówi. – Dobrym rozwiązaniem jest także wymóg, by ta ocena była dokumentowana, bo to ułatwia pracę na kolejnych etapach. Zdaniem Ewy Janiuk bardzo ważny jest fakt, że oceny ryzyka depresji dokonuje się już podczas ciąży. – Określenie „depresja poporodowa” sugeruje, że problem pojawia się po porodzie i jest nim indukowany – mówi położna. – W wielu przypadkach jest jednak tak, że kobieta wchodzi w okres połogu z poważnymi zaburzeniami, które trwają od dawna, a dopiero po porodzie, gdy skupia się na niej i na dziecku uwaga otoczenia, zostają zauważone przez personel medyczny. Dzięki nowym zapisom czynniki ryzyka (wcześniejsze problemy z obniżeniem nastroju, zaburzenia psychiczne, zła sytuacja materialna itd.) można wyłapać już na etapie ciąży, co pozwala zapobiec nawarstwianiu się problemów.

OBJAWY DEPRESJI POPORODOWEJ Według autorów artykułu „Poporodowe zaburzenia nastroju – update 2012”, podsumowującego stan wiedzy na temat poporodowych zaburzeń nastroju, depresja poporodowa o ciężkim lub umiarkowanym nasileniu dotyka od 7 do 20 proc. kobiet w połogu. Choć o jej istnieniu wiedziano już w czasach Hipokratesa, do schorzeń psychicznych zaliczono ją dopiero w połowie lat 90. ubiegłego wieku.

Najważniejsze czynniki ryzyka: • młody wiek, • niski status socjoekonomiczny matki, • zbyt małe wsparcie partnera lub samotne macierzyństwo, • problemy podczas ciąży, porodu lub tuż po nim (związane np. z tym, że życie płodu było zagrożone albo noworodek musiał być hospitalizowny).

Objawy: • niska samoocena, • napięcie, • hipochondria, • płaczliwość, • poczucie beznadziei, • poczucie winy, • niezdolność do odczuwania radości, • poczucie, że nie jest się w stanie opiekować dzieckiem, • silny lęk, a nawet napady paniki, • pobudzenie albo przeciwnie, zahamowanie psychoruchowe, • problemy z pamięcią i koncentracją, • zamknięcie się w sobie, • bezsenność albo hipersomia, • mogą także pojawić się myśli dotyczące zrobienia krzywdy sobie lub dziecku, a nawet – u niewielkiej części kobiet – myśli samobójcze

INNE ZABURZENIA Warto także pamiętać, że poza depresją poporodową kobietę w połogu mogą dotknąć inne zaburzenia psychiczne. Według autorów wspomnianego artykułu są to przede wszystkim: • psychoza poporodowa – nagły stan psychiatryczny z szybko narastającymi, gwałtownymi objawami, wśród których są m.in. urojenia, omamy, dotyczy 0,1–0,2 proc. kobiet w połogu i wymaga bezwzględnej hospitalizacji; • hipomania poporodowa – i patologiczne wzmożenie nastroju z nadaktywnością, które dotyczy 10–20 proc. kobiet i może poprzedzać depresję poporodową; • smutek poporodowy (baby blues) – łagodne, przemijające zaburzenia nastroju z objawami podobnymi jak w depresji poporodowej, jednak o wiele łagodniejszymi. Dotyczy nawet 60 proc. kobiet w pierwszych dniach połogu. Może (ale nie musi) poprzedzać depresję poporodową. 19

Z oddziału |

SOOO

PRZYDATNE NARZĘDZIA Rozporządzenie nie narzuca lekarzom i położnym narzędzi, jakimi mają się posługiwać przy ocenie ryzyka depresji. Co mogłoby w tym pomóc? – Takich narzędzi jest wiele – podpowiada Joanna Pietrusiewicz z Fundacji Rodzić po Ludzku. – Może to być np. prosta, rekomendowana przez krajowego konsultanta ds. psychiatrii skala depresji Becka lub Edynburska Skala Depresji Poporodowej w wersji dla badanej i dla badającego. Część z nich można znaleźć w zakładce „Biblioteka” na stronach Fundacji, gdzie są także zawierające wiele pomocnych pytań Kwestionariusze czynników ryzyka zaburzeń psychicznych w ciąży i po porodzie Joanny Krzyżanowskiej-Zbuckiej oraz adresy stron, gdzie można uzyskać pomoc psychologiczną. – Zdajemy sobie sprawę z tego, że pytania o sprawy dotyczące psychiki mogą budzić opór, jestem jednak przekonana, że to tylko kwestia czasu: ocena ryzyka depresji podczas ciąży i w połogu stanie się czymś zwyczajnym, standardową procedurą, która nie budzi niczyjego zdziwienia, tak jak na przykład mierzenie ciśnienia – mówi Joanna Pietrusiewicz. I często już tak jest. – To, jak kobieta reaguje na pytania dotyczące psychiki, zależy od tego, jak się je zadaje – mówi położna Ewa Janiuk. – W zakładzie, który prowadzę, zbieramy takie dane od lat i jest to traktowane zupełnie normalnie. Pytamy o serce, płuca, nerki i przebyte choroby, a więc i o choroby 20

psychiczne. To po prostu jeden z elementów wywiadu i jeśli się podchodzi do sprawy naturalnie, nikt nie robi z tego problemu. EDYNBURSKA SKALA DEPRESJI POPORODOWEJ wersja dla lekarza, pielęgniarki i położnej (do sumowania wyniku). 1. • • • •

Byłam zdolna do radości i dostrzegania radosnych stron życia tak często jak zazwyczaj 0 pkt trochę rzadziej niż zwykle 1 pkt zdecydowanie rzadziej niż zwykle 2 pkt zupełnie nie byłam zdolna do radości 3 pkt

2. • • • •

Patrzyłam w przyszłość z nadzieją tak jak zawsze rzadziej niż zawsze zdecydowanie rzadziej niż zwykle nie potrafiłam patrzeć w przyszłość z nadzieją

3. • • • •

Obwiniałam się niepotrzebnie, gdy coś mi się nie udawało tak, w większości przypadków 3 pkt tak, czasami 2 pkt rzadko 1 pkt wcale 0 pkt

0 pkt 1 pkt 2 pkt 3 pkt

SOOO

4. • • • •

Bez istotnej przyczyny odczuwałam lęk i niepokoiłam się zupełnie nie 0 pkt raczej nie 1 pkt czasami 2 pkt tak, bardzo często 3 pkt

5. • • • •

Czułam się przestraszona i wpadałam w panikę bez większych powodów tak, często czasami nie, raczej nie nie, nigdy

3 pkt 2 pkt 1 pkt 0 pkt

6. • • • •

Wydarzenia przerastały mnie tak, prawie wcale nie dawałam sobie rady czasami nie radziłam sobie tak dobrze, jak zwykle przez większość czasu radziłam sobie dobrze radziłam sobie tak dobrze, jak zwykle

3 pkt 2 pkt 1 pkt 0 pkt

7. • • • •

Czułam się tak nieszczęśliwa, że nie mogłam spać w nocy tak, przez większość czasu 3 pkt tak, czasami 2 pkt rzadko 1 pkt nie, wcale nie 0 pkt

8. • • • •

Czułam się samotna i nieszczęśliwa tak, przez większość czasu tak, dość często niezbyt często nie, wcale nie

3 pkt 2 pkt 1 pkt 0 pkt

9. • • • •

Czułam się tak nieszczęśliwa, że płakałam tak, przez większość czasu tak, dość często tylko sporadycznie nie, wcale nie

3 pkt 2 pkt 1 pkt 0 pkt

10. • • • •

Zdarzało się, że myślałam o zrobieniu sobie krzywdy tak, dość często czasami bardzo rzadko nigdy

3 pkt 2 pkt 1 pkt 0 pkt

Wynik graniczny (10 punktów) może świadczyć o problemach emocjonalnych u matki, 12–13 punktów oznacza, że kobieta prawdopodobnie cierpi na depresję poporodową i wskazana jest konsultacja psychiatryczna, odpowiedź twierdząca na ostatnie pytanie wymaga interwencji psychiatry, nawet jeśli punktów było mniej niż 10. Źródło: Meir Steiner i Kimberly Yonkers „Depresja u kobiet” (tłum. Maria Bnińska, wyd. Via Medica, Gdańsk 1999). Obie wersje (także dla badanej) oraz instrukcje można znaleźć w zakładce

| Z oddziału

„TO BYŁ KOSZMAR” OPOWIEŚĆ MALWINY, KTÓRA MA ZA SOBĄ DEPRESJĘ POPORODOWĄ To była moja druga ciąża – wymarzona i wyczekana. Na długo przed porodem zaczęłam się bać, że nie pokocham mającej się narodzić córeczki tak bardzo, jak synka. Skąd ta myśl? To pewnie kwestia wspomnień z dzieciństwa: sama byłam takim mniej kochanym dzieckiem, w każdym razie tak to odczuwałam. Tak czy inaczej, z każdym dniem mój lęk się nasilał. Gdy moja córka przyszła na świat, bardzo chciałam, by syn nie odczuł dużej zmiany, ale to było niemożliwe: mała ciągle płakała i trudno ją było ukołysać do snu. Stawałam się coraz bardziej poirytowana i miałam dla niej coraz mniej cierpliwości, a w głowie wciąż bębniła mi myśl: „To dlatego, że nie kochasz jej tak jak syna”. Gdy mała miała miesiąc, mój synek rozchorował się i musieliśmy wezwać karetkę. Pomyślałam wtedy: „Boże, jeśli masz mi zabrać dziecko, to weź ją, nie jego”. Wyzdrowiał, ale fakt, że ta myśl w ogóle zrodziła się w mojej głowie, nie dawał mi spokoju. Wciąż się tym katowałam. Starałam się, naprawdę się starałam. Karmiłam córeczkę piersią i bardzo chciałam być matką idealną, ale coraz częściej traciłam panowanie nad sobą. Zdarzało mi się potrząsnąć córeczką, odepchnąć ją. Modliłam się, żeby usnęła, a gdy wreszcie to zrobiła, płakałam przy jej łóżeczku. To był koszmar: ciągły lęk, wyrzuty sumienia, natrętne myśli, które wałkowałam wciąż od nowa, tak jakbym wbijała sobie w głowę gwoździe. „Dlaczego się o nią nie martwię tak bardzo, jak o synka? No dlaczego?”. Stawałam się coraz bardziej odrętwiała, robiłam wszystko jak automat, najprostsze rzeczy – wstanie z łóżka, umycie się, ubieranie itd. – stawały się coraz trudniejsze. To, jak bardzo jest źle, długo jednak do mnie nie docierało. Przełom nastąpił, gdy po jakimś medialnym doniesieniu złapałam się na myśli, że rozumiem rodziców, którzy dokonują samobójstwa rozszerzonego. I wtedy zaczęłam się leczyć. Bardzo żałuję, że podczas ciąży i porodu nie miałam wsparcia i że nie było przy mnie nikogo, kto by zauważył, co się ze mną dzieje i w porę powiedział mi, że trzeba z tym coś zrobić. Nikt nie pytał, co mi jest. Myślę, że gdyby ktoś to zrobił, powiedziałabym, co czuję. Właściwie próbowałam o tym rozmawiać, ale słyszałam tylko: „Przesadzasz” i „Inni mają gorzej”. Męża prawie nie było, znajome obracały wszystko w żart, teściowa bagatelizowała. Mam nadzieję, że teraz wszystko się zmieni, a kobiety, które znajdą się w takiej sytuacji jak ja, będą mogły liczyć na wsparcie. Mądrości w rodzaju „Weź się w garść” nie wystarczą, bo jak to zrobić, gdy nawet oddychanie sprawia ból?

„Biblioteka” Fundacji Rodzić po Ludzku.

Z oddziału |

BÓL

Płeć bólu Uśmierzanie bólu to jedno z podstawowych zadań współczesnej medycyny. Jak się okazuje, jest ono realizowane lepiej w przypadku mężczyzn niż kobiet. Panie, mimo iż generalnie doświadczają w życiu więcej bólu, to cierpią z jego powodu dłużej, bo nie dostają lub później dostają leki, które go łagodzą. W ich przypadku zwleka się też z diagnostyką. Postanowiliśmy spróbować dociec, dlaczego tak się dzieje i co można zrobić, żeby ten smutny stan rzecz choćby odrobinę zmienić. Magdalena Róg

pinie na temat tego, która płeć jest bardziej odporna na ból, są podzielone. Jedni twierdzą, że lepiej znoszą go kobiety, bo latami co miesiąc muszą zmagać się z bolesnymi menstruacjami i czasem kilkukrotnie wytrzymać męki porodu. Inni uważają, że przewaga w tym zakresie jest po stronie mężczyzn, zaprogramowanych do walki i obrony. Kto ma tu rację, jednoznacznie rozstrzygnąć trudno. Naukowo dowiedzione zostało natomiast, że każda płeć odczuwa i reaguje na ból inaczej. BIOLOGIA I KULTURA PRZECIWKO KOBIETOM Barbara Kossakowska, psychoterapeutka z wieloletnim doświadczeniem w pracy z osobami cierpiącymi na chroniczne bóle, tłumaczy, że różnice te wynikają z uwarunkowań biologicznych i kulturowych. Zatrzymajmy się najpierw przy tych pierwszych. Gonady u kobiet i u mężczyzn nastawione są na produkcję zupełnie innych hormonów płciowych. Jajniki wytwarzają głównie estrogeny, jądra – androgeny z testosteronem na czele. Im wyższy poziom estrogenów w organizmie kobiety, tym jest ona wrażliwsza na ból. Również po podaniu estrogenów samcom (nie mężczyznom, bo takich eksperymentów nie prowadzono) ich wrażliwość na ból wzrastała. W przypadku testosteronu zależność okazała się dokładnie odwrotna. Jeśli chodzi o uwarunkowania kulturowe, to kobiety częściej zaznają bólu i są „uczone”, żeby go lepiej znosić, a co więcej – robić to w milczeniu. Edukacja w tym zakresie zaczyna się wraz z pierwszą miesiączką, kiedy dziewczynki dostają informację, że ból w życiu kobiety to normalna sprawa i że zostały do niego „stworzone”, czego dowodzić ma fakt, że to one rodzą dzieci. PŁEĆ PACJENTA MA ZNACZENIE Przede wszystkim przez kulturowy pryzmat zdaje się widzieć kobiety personel medyczny, ponieważ częściej niż to ma miejsce w przypadku mężczyzn ignoruje sygnalizowany przez nie ból. – Są badania*, które wykazały, że mężczyźni zgłaszający to samo bolesne schorzenie na

ostrym dyżurze otrzymywali leki przeciwbólowe wcześniej niż kobiety – mówi psychoterapeutka Barbara Kossakowska. – Kobiety, nawet jeśli takie środki dostają, to towarzyszy temu zupełnie inny komunikat. Słyszą, że przesadzają albo że histeryzują. Tymczasem człowiek, który cierpi, potrzebuje nie tylko leku, ale też współczucia i zrozumienia – dodaje. Podkreśla również, że w środowisku medycznym panuje fałszywe przekonanie, że mężczyźni zgłaszają się do lekarza z „poważnymi” chorobami i dopiero, jak jest groźnie, a kobiety wtedy, gdy szukają uwagi. Stereotypy te wyjaśniają, dlaczego personel medyczny (często zupełnie nieświadomie) traktuje pacjentów obu płci inaczej. Panowie nie tylko dostają środki przeciwbólowe szybciej, ale w ich przypadku wcześniej rozpoczyna się też diagnostykę. W przypadku pań interwencja często ogranicza się do podania leków, faktycznej przyczyny bólu już się zaś u nich nie szuka. SZUKAJĄC WINNEGO Taka praktyka jest bardzo niebezpieczna, ponieważ zaniechanie diagnostyki opóźnia postawienie diagnozy i podjęcie właściwego leczenia. Bardzo dobrze ilustruje to przykład endometriozy. – Choroba ta dotyczy 10 proc. kobiet, ale od wystąpienia pierwszych objawów do postawienia diagnozy często mija wiele lat – średnio aż osiem! – podkreśla Barbara Kossakowska. Dla kobiet te lata to trauma. Wiele z nich cierpi w tym czasie na chroniczne bóle różnego stopnia, ale od lekarzy słyszy, że nic im nie jest, że ból jest tylko w ich głowach. W tym czasie choroba postępuje, niszcząc ich ciała i nierzadko prowadząc do niepłodności. – Z doświadczeń wyniesionych z pracy z kobietami cierpiącymi na endometriozę i inne choroby przewlekłe wiem, że wiele z nich ma dosyć lekarzy, żywi do nich żal i żyje w poczuciu krzywdy – mówi psychoterapeutka, ale zastrzega przy tym, że wina za taki stan rzeczy nie leży wyłącznie po stronie personelu medycznego. Duża część kobiet, na skutek nauk pobieranych od lat młodzieńczych, ma nawyk ignorowania objawów płynących z własnego ciała i umniejszania ich znaczenia.

* Chen E.H., Shofer F.S., Dean A.J., et al.: Gender disparity in analgesic treatment of emergency department patients with acute abdominal pain. Acad Emerg Med. 2008;15(5):414–418.

Ból bywa nazywany „piątym parametrem życiowym”.

Traktowanie go na równi z ciśnieniem tętniczym, tętnem, temperaturą ciała czy liczbą oddechów związane jest z powszechnością występowania oraz dostępnymi obecnie możliwościami jego pomiaru. Ból – zgodnie z definicją Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu (International Association for the Study of Pain – IASP) – jest nieprzyjemnym, subiektywnym doznaniem czuciowym i emocjonalnym powiązanym z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek. Ta prosta definicja nie wyczerpuje jednak w żaden sposób wielowymiarowości bólu, który jest nie tylko zagadnieniem medycznym, ale i kulturowym.

CHOROBY BARDZIEJ I MNIEJ „PRESTIŻOWE” Barbara Kossakowska zwraca uwagę także na inny aspekt problemu. – Lekarze w swojej pracy posługują się czymś na kształt rankingu prestiżu chorób, i to jak jesteśmy traktowani, a w konsekwencji również to, jak podchodzi się do zgłaszanego przez nas bólu, zależy od tego, na co chorujemy – mówi. Najwyżej w owym rankingu plasują się schorzenia, które mają określoną lokalizację, dają ostre/

nagłe, a do tego obiektywne (wykazywane w różnego typu badaniach i testach) symptomy, wiążą się z ryzykiem śmierci, ale można je też efektywnie leczyć. Należą do nich np. udar czy zawał. Schorzenia autoimmunologiczne takie jak fibromialgia (objawiająca się przewlekłym, uogólnionym bólem mięśni i stawów oraz występowaniem tzw. punktów tkliwych, czyli miejsc o nadmiernej wrażliwości na ucisk) czy migrena dotykające znacznie częściej kobiet lub wyłącznie kobiet (patrz endometrioza) mają wiele cech chorób mało prestiżowych. Obejmują one bowiem kilka układów i narządów, powolnie się nasilają oraz długo trwają. Co prawda często wiążą się z chronicznym bólem, ale nie zabijają w sensie dosłownym. Są trudne do zdiagnozowania (badania krwi nic nie wykazują, badania obrazowe też niewiele, a lekarz musi polegać jedynie na ustnym opisie bólu przez pacjenta), nie można również wyleczyć ich jednym spektakularnym zabiegiem lub operacją. 23

Z oddziału |

BÓL

MÓWIĆ, ZAMIAST CIERPIEĆ W MILCZENIU Żeby zmienić rzeczywistość i nie pozwalać innym na ignorowanie tego, że cierpimy, same musimy nauczyć się mówić o bólu. Podstawową zasadą jest komunikowanie, że coś nam dolega, zamiast znoszenie bólu bez słowa skargi. I tu pojawia się pytanie, jak to robić. Język opisywania objawów również decyduje o tym, jak szybko dana osoba otrzymuje pomoc, a także na ile silne leki są jej podawane. Niestety i pod tym względem położenie kobiet jest trudniejsze niż mężczyzn. Personel medyczny nie słucha ich bowiem tak uważnie, otrzymują też mniej czasu na wypowiedź. Dodatkowo kobiety tkwią w swego rodzaju językowej pułapce. – Polega ona na tym, że gdy relacjonują swoje objawy w rzeczowy i zdystansowany sposób, to zdarza się, że lekarze oceniają ich stan jako mało poważny. Gdy zaś okazują emocje związane z cierpieniem to bywa, że otrzymują łatkę histeryczki. Pierwsze, te spokojne, są ignorowane. Drugie dostają skierowania do psychiatry lub leki przeciwdepresyjne – wyjaśnia Barbara Kossakowska.

JAK NIE DAĆ SIĘ ZIGNOROWAĆ Nasze czytelniczki mogłyby w tym momencie dojść do wniosku, że bez względu na to, co zrobią, i tak nie mogą liczyć na taką samą uwagę ze strony personelu medycznego jak mężczyźni. Na szczęście nie jest to prawda. Barbara Kossakowska ma kilka sprawdzonych rad, do których kobiety powinny się zastosować. – Udając się do lekarza, należy opowiedzieć dokładnie, co i jak nas boli. Trzeba też starać się mówić o tym z pewnością. Działa również pójście do lekarza z osobą towarzyszącą, najlepiej mężczyzną, co jest konstatacją nieco smutną, ale prawdziwą – dodaje. Gdy ból oraz inne objawy trwają dłuższy czas i nadal są ignorowane, psychoterapeutka zaleca inne metody. – Z doświadczenia wiem, że pacjentkom w takich sytuacjach pomaga spisywanie objawów i metod radzeniem sobie z nimi. Specjaliści poproszeni o przeczytanie takich dzienniczków zwykle zaczynają traktować pacjentkę poważniej – zauważa Barbara Kossakowska. Inna rada, niestety wymagająca dodatkowego nakładu pieniędzy i czasu, to szukanie lekarza, który wierzy pacjentowi i go uważnie słucha, jest dociekliwy.

Ból ostry a ból przewlekły

O bólu ostrym mówimy wówczas, gdy dolegliwości dokuczają nam krócej niż przez trzy miesiąc, o przewlekłym – gdy trwa on dłużej niż kwartał lub gdy utrzymuje się po wygojeniu uszkodzonych tkanek. U chorych z bólem przewlekłym nie obserwuje się charakterystycznego dla bólu ostrego pobudzenia układu współczulnego i wewnątrzwydzielniczego. Zamiast pobudzenia psychicznego i niepokoju pojawia się obniżenie nastroju i depresja, które przejawiać się mogą drażliwością, zdenerwowaniem, problemami ze snem, brakiem apetytu, zmniejszeniem libido, a nawet obniżeniem progu bólu. Ból przewlekły można zatem określić jako chorobę samą w sobie, wymagającą wielokierunkowego postępowania.

Barbara Kossakowska jest psychoterapeutką pracującą w nurcie psychoterapii tzw. trzeciej fali. Od dziewięciu lat specjalizuje się w Terapii Akceptacji i Zaangażowania (ACT). Jest aktywnym członkiem Association for Contextual Behavioral Science. Wspiera przewlekle chorych (głównie kobiety z endometriozą). Ma duże doświadczenie w pracy z osobami cierpiącymi na chroniczne bóle.

PIŁECZKA TAKŻE PO DRUGIEJ STRONIE Psychoterapeutka ma też kilka wskazówek dla personelu medycznego. Pozwolą mu one nie ulec stereotypom oraz zagwarantować cierpiącym kobietom adekwatną pomoc w bólu, właściwie diagnozować i leczyć. Po pierwsze osoby z tej grupy zawodowej powinny zdawać sobie sprawę z faktu, że bez względu na to, czy są płci męskiej, czy żeńskiej, mają kulturowe odruchy, aby mniej uważnie słuchać kobiet. Po drugie muszą one mieć w pamięci, że kobiety wcale nie są odporniejsze na ból. Po trzecie mieć świadomość, że istnieją choroby, których nie można wykazać badaniami (taką jest nieszczęsna fibromialgia), trzeba więc wierzyć pacjentom. – Wszystkim lekarzom, pielęgniarkom czy położnym zalecałabym też zwracanie uwagi na myśli, jakie pojawiają się, gdy widzą kobiety w bólu, czyli posługiwanie się jedną z technik czerpiących z podejścia nazywanego Mindfulness, a po polsku Uważnością. Chodzi tu zwłaszcza o te myśli, które odciągają ich od decyzji o podaniu leku

Naukowo dowiedzione zostało, że każda płeć odczuwa i reaguje na ból inaczej.

przeciwbólowego czy zleceniu badań diagnostycznych – mówi Barbara Kossakowska. Lista takich myśli jest bardzo długa. Do najbardziej typowych należą: • „Ona histeryzuje”; • „Ból/choroba jest tylko w jej głowie”; • „Jest smutna – to depresja”; • „Badania nic nie wykazały – to pewnie ból psychosomatyczny”; • „Szuka uwagi”; • „Za ładnie/za zdrowo wygląda na to, żeby była chora i coś ją bolało”. Mówienie o problemie postrzegania bólu do położnych jest podwójnym wyzwaniem. Jako kobiety, położne niejednokrotnie same doświadczają bólu, z którym w różnym stopniu są w stanie sobie poradzić. W swojej pracy natomiast na co dzień stykają się z bólem innych kobiet, który dla wielu (nie tylko mężczyzn) jest niewyobrażalny – bólem związanym z porodem. To dlatego to położne właśnie są tą grupą wśród zawodów medycznych, która najlepiej jest w stanie zrozumieć nie tylko fizjologiczną naturę bólu, ale też pewien kod kulturowy, który się w postrzeganiu i przeżywaniu tego zjawiska kryje.

RODZAJE BÓLU Ból receptorowy – pojawia się wówczas, gdy za sprawą czynnika fizycznego lub chemicznego dochodzi do podrażnienia receptorów bólowych, czyli nocyceptorów. Te przewodzą sygnał bólowy do rdzenia kręgowego, skąd jest przekazywany do wyższych pięter ośrodkowego układu nerwowego. W tych miejscach dochodzi do percepcji (uświadomienia) rodzaju, miejsca oraz siły bólu. Ból neuropatyczny – powstaje w sytuacji uszkodzenia szlaków jego przewodzenia w układzie nerwowym. Ból neuropatyczny jest zazwyczaj rozlany, tępy, często towarzyszy mu uczucie drętwienia, mrowienia lub pieczenia. Typowymi przykładami są dolegliwości bólowe po przebyciu półpaśca czy wynikające z neuropatii cukrzycowej. Ból psychogenny – który powstaje w strukturach ośrodkowego układu nerwowego i nie jest powiązany z istniejącym uszkodzeniem tkanek lub narządów. Zwykle ma charakter uogólniony (np. zespół fibromialgii). 25

Z oddziału |

ZESPÓŁ PRADERA-WILLIEGO

Wczesne objawy choroby wiecznego głodu Los dzieci z chorobą wiecznego głodu (czyli zespołem Pradera-Williego) w dużej mierze zależy od tego, jak szybko ich problem zostanie zdiagnozowany. Objawy, które można zauważyć w okresie niemowlęcym, nie wiążą się jednak z nadmiernym apetytem. Wręcz przeciwnie. Beata Falkowska

ażdego roku w Polsce rodzi się kilkanaścioro dzieci z zespołem Pradera-Williego (Prader-Willi Syndrome, w skrócie PWS) – rzadką chorobą genetyczną, której najbardziej widocznym objawem jest niedający się zaspokoić głód. Nie chodzi o chętkę na coś smacznego, lecz potężny, nigdy niemilknący sygnał „jeśli nie zjesz, umrzesz”. Chory jest głodny, ponieważ na skutek błędnej informacji genetycznej zapisanej na chromosomie 15 mechanizm odpowiedzialny za kontrolowanie tego uczucia działa u niego wadliwie. Żadna ilość pokarmu nie jest w stanie tego zmienić. Dodatkowym problemem chorych na PWS jest to, że choć są wiecznie głodni, muszą jeść o wiele mniej niż ludzie zdrowi. Na skutek spowolnionego metabolizmu i niedorozwoju mięśni, który utrudnia im aktywność fizyczną (a więc i spalanie kalorii), ich zapotrzebowanie kaloryczne jest nawet o połowę mniejsze. Niełatwo jest żyć, jedząc tylko 800–900 kalorii dziennie, jednak chorzy nie mają wyjścia. Jeśli nie przestrzegają bardzo restrykcyjnej diety i nie są intensywnie rehabilitowani, w błyskawicznym tempie tyją do monstrualnych rozmiarów. „Przypadek kilkunastoletniej dziewczynki z zespołem Pradera-Williego, która mając 140 centymetrów wzrostu, ważyła 140 kilogramów, nie jest wcale odosobniony” – pisze w książce „Moje dziecko ma zespół Pradera-Williego” Maria Libura. „Niektóre dzieci z zespołem ważyły nawet 300 kilogramów, choć były przy tym znacznie niższe od swoich rówieśników. Otyłość tego stopnia praktycznie uniemożliwia ruch, przykuwając chorego do łóżka”. KLUCZOWA JEST SZYBKA DIAGNOZA Jeszcze dwadzieścia, trzydzieści lat temu chorzy z zespołem Pradera-Williego rzadko dożywali dwudziestego roku życia. Zabijały ich powikłania otyłości: bezdech, choroby sercowo-naczyniowe, zakrzepica żylna. Dziś, choć nadal nie wynaleziono lekarstwa na ich chorobę, żyją o wiele dłużej.

Umożliwia to: • ścisła dieta i całodobowa kontrola, • intensywna rehabilitacja, • terapia hormonem wzrostu. Chory przez całe życie musi być pod opieką wielu specjalistów, między innymi: genetyka, endokrynologa, dietetyka, ortopedy, fizjoterapeuty, psychologa i psychiatry. W przypadku chorych na PWS kluczowe jest jak najwcześniejsze rozpoznanie, które umożliwia zapobieganie otyłości (a więc i jej powikłaniom) i wdrożenie leczenia hormonem wzrostu, który co prawda nie hamuje apetytu, ale pomaga zwiększyć beztłuszczową masę ciała, zapobiegać niskorosłości i poprawić rozwój psychoruchowy. Gdy dziecko jest już otyłe, terapia hormonem wzrostu nie jest możliwa. GDZIE SZUKAĆ INFORMACJI? International Prader-Willi Syndrome Organization: www.pwsa.co.uk Polskie Stowarzyszenie Pomocy Osobom z Zespołem Pradera-Williego: www.prader-willi.pl Fundacja Potrafię pomóc: www.potrafiepomoc.org.pl Kampania społeczna „To nie jest baj”

SYGNAŁ ALARMOWY: NIEWYJAŚNIONA HIPOTONIA Paradoks polega na tym, że symptomy choroby wiecznego głodu, które można dostrzec w okresie noworodkowym i niemowlęcym, nie kojarzą się z nadmiernym apetytem. Według Magdaleny Cabały i Roberta Śmigla z Katedry Pediatrii, Zakładu Propedeutyki Pediatrii i Chorób Rzadkich Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, typowe objawy choroby Williego-Pradera w okresie noworodkowym i niemowlęcym to: • Znacznie obniżenie napięcia mięśniowego (także organów wewnętrznych): dziecko jest wiotkie, nie unosi główki, „przelewa się przez ręce”, rzadko się porusza, nie płacze, ma bardzo ubogą mimikę, wyjątkowo dużo śpi; • Znacznie osłabiony odruch ssania lub jego brak. Dzieci mają też kłopoty z przełykaniem i szybko się męczą podczas jedzenia. W konsekwencji słabo przybierają na wadze, często w tym okresie życia trzeba je karmić przez sondę nosowo-żołądkową; • U chłopców małe prącie, hipoplastyczna moszna, wnętrostwo, u dziewczynek hipoplastyczne wargi sromowe i łechtaczka; • Opóźniony rozwój psychoruchowy; • Od okresu niemowlęcego coraz bardziej widoczne cechy dysmorficzne: dwuskroniowe zwężenie czaszki lub zwężona twarz, szpary powiekowe w kształcie migdałów, małe usta z kącikami skierowanymi w dół i wąską górną wargą, małe dłonie i stopy.

Zdaniem autorów wspomnianego artykułu, w przypadku noworodków szczególnie ważnym objawem jest znaczne obniżenie napięcia mięśniowego. PWS diagnozuje się aż u 10 proc. noworodków z hipotonią jako objawem wiodącym, dlatego – jak podkreślają – w każdej sytuacji obniżenia napięcia mięśniowego oraz osłabienia odruchu ssania u noworodka i młodego niemowlaka bez określonej przyczyny (np.: wcześniactwo, niedotlenienie okołoporodowe, infekcja uogólniona) w diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę PWS. Dziecko z niewyjaśnioną hipotonią ZAWSZE powinno zostać poddane badaniom genetycznym.

To nie jest kwestia silnej woli

Osoby z zespołem Pradera-Williego tyją, ponieważ ich mózg „nie zauważa” tego, że coś zjadły i bez przerwy czuje się zagrożony głodem. Jego zaspokojenie znajduje się na naczelnym miejscu w hierarchii potrzeb organizmu – brak pożywienia oznacza przecież śmierć. Cała uwaga chorego skupia się więc na zdobywaniu jedzenia. Nie ma on nad tym kontroli. U osób zdrowych działa „automatyczna sygnalizacja” głodu i sytości. A gdy jej zabraknie, organizm „głupieje”. Nie wie, kiedy przestać jeść, więc nieustannie domaga się większej ilości pokarmu. Fragment książki Marii Libury „Moje dziecko ma zespół Pradera-Williego. Jak mogę mu pomóc?”.

PÓŹNIEJSZE OBJAWY PWS Objawy, które ujawniają się z czasem, to – poza nieustannym głodem, czyli mówiąc fachowo hiperfagią, który pojawia się po 18. miesiącu życia – także m.in.: niskorosłość, utrzymująca się hipotonia opóźniająca rozwój psychomotoryczny i rozwój mowy, niepełne dojrzewanie płciowe, wysoki próg odczuwania bólu, zaburzenia termoregulacji, osteoporoza, gęsta, lepka ślina, wady wzroku, wady postawy i zaburzenia snu. Część chorych jest niepełnosprawna intelektualnie (niepełnosprawność od łagodnej do umiarkowanej), jednak nawet u osób w normie intelektualnej z czasem narastają problemy psychiczne: napady furii, agresja, zachowania autoagresywne, zaburzenia obsesyjno-kompulsywne, depresje, psychozy, zaburzenia autystyczne. CAŁODOBOWA KONTROLA By nie dopuścić do otyłości, chorego trzeba kontrolować przez całą dobę, bo sam nie jest w stanie zrezygnować z jedzenia. Ma na jego punkcie prawdziwą obsesję: nieustannie go szuka, ciągle o nie prosi, potrafi je znaleźć niemal wszędzie. Rodzice praderków (tak mówią o dzieciach z PWS) opracowali wiele metod, które pozwalają kontrolować dietę dziecka – najczęściej trzymają zapasy pod kluczem i zamykają kuchnie na zamki szyfrowe. To nie zawsze wystarczy, bo chory dla jedzenia jest w stanie zrobić wszystko: gdy jest już na tyle samodzielny, by to robić, przetrząsa szafki, wyłudza jedzenie od sąsiadów i obcych, kradnie w sklepach, urządza awantury, je rzeczy, które nie nadają się do jedzenia, np. surowy makaron czy resztki z kubła. Rodzice praderków mówią, że ich dzieci zachowują się jak narkomani 28

na głodzie. Nic dziwnego: z punktu widzenia ich organizmów zdobycie jedzenia to kwestia życia i śmierci. Podobnie jest z dorosłymi, stąd pomysł stworzenia w Polsce domu samodzielności, w którym dorosłe osoby z zespołem Pradera-Williego mogłyby żyć pod opieką ludzi, którzy są w stanie kontrolować ich nieokiełznany apetyt. Nawet chorzy w normie intelektualnej nie są w stanie kontrolować niczego, co dotyczy jedzenia. Choć rozumieją, z czego bierze się ich problem, nie są w stanie wygrać z głodem. Jeśli znajdą jedzenie, będą jeść tak długo, aż umrą. Notowano przypadki osób, które dosłownie zajadły się na śmierć: chorzy na PWS nie mają odruchu wymiotnego, więc pękają im ściany żołądka, jeśli nikt nie powie w porę „stop”. PWS W LICZBACH · 1 na 15–30 tys. urodzeń – rodzi się dziecko chore na PWS · 700 szacuje się, że w Polsce żyje tyle niezdiagnozowanych osób z PWS · 200–300 kilogramów – taką wagę osiągają chorzy na PWS, jeśli nie są na ścisłej diecie · 800–900 kalorii – tak drastycznej diety muszą przestrzegać, by nie tyć.

Źródła: 1. Cabała M., Śmigiel R. – Zespół Pradera i Williego – fenotyp wczoraj i dziś. Znaczenie wczesnej diagnozy, Pediatria Polska 2018; 93 (3) 2. Libura M. – Moje dziecko ma zespół Pradera-Williego. Jak mogę mu pomóc?, Polskie Stowarzyszenie Pomocy Osobom z Zespołem Pradera-Williego (dostępna online)

NOWE ŻYCIE

| Z kołyski

Już człowiek Rodzicielstwo, jak i wszystkie inne dziedziny dzisiejszego życia, dosięgnęła plaga ekspertów. Mnożą się specjaliści od wychowania, żywienia, pielęgnacji noworodka, niemowlęcia i małego dziecka. Pojawiają się coraz to nowe teorie o tym, co dla dziecka dobre, czego potrzebuje, co rodzice powinni i muszą. Łatwo się w tej kakofonii głosów przekonanych o własnej słuszności zagubić. Łatwo oddać pole ekspertom, odsunąć własne pomysły jako nieprofesjonalne, a instynkt jako nienaukowy. Karolina Isio-Kurpińska

tosowanie się do cudzych zaleceń niejako ceduje na innych odpowiedzialność za powodzenie przedsięwzięcia. Celowo użyłam sformułowania „przedsięwzięcie”, zastanawiałam się też nad określeniem „projekt”. W dzisiejszej kulturze zachodząca w ciążę para w wielu przypadkach wydaje się rozpoczynać realizację „projektu dziecko”. Ciąża, a potem rodzicielstwo stają się serią zadań do wykonania, punktów do odhaczenia. Badania, dieta, kolejni specjaliści, odpowiednie ubrania i gadżety mające ułatwić życie, ale też udoskonalić: ciało, zdrowie, dobrostan ciężarnej i płodu. Obowiązkowe sesje brzuszkowe, aplikacje mobilne liczące tygodnie i podpowiadające kolejne zadania. Plan porodu, starannie przygotowany niemal co do minuty, według najnowszych zaleceń. Przyjście na świat dziecka generuje kolejne zadania, kolejne wizyty, kolejne teorie, kolejne eksperymenty w ramach „projektu dziecko”, każdy z terminem wykonania i wyśrubowanymi standardami jakości. Wszystko podszyte lękiem: czy jesteśmy wystarczająco dobrymi rodzicami? Czy inni dostrzegają nasze zaangażowanie w rodzicielskie przedsięwzięcie? Czy zakupiony gadżet jest na pewno najnowszy, najzdrowszy, najbardziej polecany? CEL – ZBUDOWAĆ RELACJĘ W całej tej bieganinie, zaaferowaniu, dążeniu do doskonałości ginie, mam wrażenie, najważniejszy element rodzicielstwa. Najważniejsze, co dzieje się w sali porodowej, to przyjście na świat nowego człowieka. Osoby, która w życiu swoich rodziców będzie odgrywać kluczową rolę. Osoby, której dobro będzie dla nich priorytetem. Którą przez resztę jej dni będą kochać, chronić, o której szczęście będą zabiegać, której bliskość będzie najcenniejsza. Najważniejszym zadaniem, jakie stoi przed rodziną, jest zbudowanie relacji z tą nową, zupełnie nieznaną, a przecież wyczekaną i już kochaną osobą. A budowanie relacji to nie realizacja zadań ani kolejnych punktów programu. To

nie przedsięwzięcie biznesowe ani intratny projekt. To zwykłe, codzienne, uważne bycie razem. Otwartość. Ciekawość. Próby i błędy. Naprawianie błędów i przepraszanie. Drobne niezrozumienia i momenty pełnej symbiozy. W budowaniu relacji nie ma miejsca na zewnętrznych ekspertów – ono dzieje się wyłącznie między osobami zainteresowanymi i jakakolwiek ingerencja w ten proces może go tylko zaburzyć. NIE MA DZIECI… Budowanie relacji z najmłodszym członkiem rodziny jest niezwykle ważne, a jednocześnie nie jest łatwe. Osoba, która pojawiła się w życiu rodziny, nie mówi jeszcze jej językiem. Jest całkowicie zależna od swoich rodziców, nie tylko pod względem dobrostanu psychologicznego, ale również fizycznego przetrwania. Ta odpowiedzialność, przy jednoczesnej trudności z porozumieniem, bywa niezwykle obciążająca. Myślę, że stąd bierze się rosnąca popularność kolejnych autorytetów proponujących kolejne rozwiązania w dziedzinie kontaktów z noworodkiem, tych wszystkich zaklinaczek dzieci. Prosty plan i relacja zbuduje się sama, obiecują. Mają receptę na radzenie sobie z tym kosmitą, który pojawił się w waszym życiu i domaga się czasu, uwagi i zaangażowania. Czy faktycznie jest w tych receptach coś złego? Nie zawsze i nie we wszystkich. Problem w tym, że rzeczywiście skutecznej recepty na zbudowanie relacji z własnym dzieckiem zwyczajnie nie ma. A raczej – jest, ale dla każdego dziecka i dla każdej rodziny inna. Jeśli miałabym wskazać jedno zdanie, które mogłoby każdemu rodzicowi posłużyć jako drogowskaz w relacjach z własnym dzieckiem, to byłaby to wypowiedź sprzed niemal osiemdziesięciu lat, autorstwa niepodważalnego i najważniejszego chyba autorytetu w dziedzinie wychowania i relacji z najmłodszymi, Janusza Korczaka: „Nie ma dzieci – są ludzie”. 29

Czy odmówilibyśmy ukochanemu partnerowi uścisku, „bo się przyzwyczai”? Czy przegonimy potrzebującą czułości partnerkę, „bo ją rozpieścimy”? Korczak, pisząc to zdanie, miał na myśli nieco starsze dzieci niż te, z którymi ma na co dzień do czynienia położna. Ale czy i wobec nich nie jest ono słuszne? Jeśli zapomnieć na chwilę, że istota leżąca przed nami ma ledwie kilka dni/tygodni/miesięcy i jest całkowicie zależna od opiekunów, zobaczymy w niej to, co najistotniejsze: człowieka. SZACUNEK JAKO FUNDAMENT RELACJI Jeśli potraktujemy rodzicielstwo jako budowanie relacji z człowiekiem, który pojawił się w naszym życiu i jest dla nas ważny, łatwiej chyba będzie sięgnąć do tego, co w tym procesie najważniejsze. Na czym opiera 30

się relacja? Podstawowym jej elementem jest szacunek wobec drugiej osoby. To on jest kompasem w podróży do bliskości, to on pozwala uniknąć przeszkód czających się na drodze i on wskazuje najlepsze szlaki i wyjścia z trudnych sytuacji. Bez szacunku nie ma relacji, nie ma bliskości, czułości i zaufania. Szacunek jest fundamentem więzi. Kierowanie się w kontaktach z noworodkiem i niemowlęciem tymi samymi podstawowymi zasadami, jakie rządzić powinny relacjami w świecie dorosłych, jest jasnym drogowskazem w trudnych sytuacjach. Jeśli niemowlę jest człowiekiem, którego kocham, więc obdarzam szacunkiem, a jednocześnie chcę go jak najlepiej poznać, obce mi będą liczne rodzicielskie rozterki.

NOWE ŻYCIE

| Z kołyski

Instynktem człowieka jest dążenie do przetrwania. Dziecko, któremu nie odebrano we wczesnym dzieciństwie decyzyjności, pewności i świadomości siebie, w większości przypadków będzie potrafiło o siebie zadbać. UNIWERSALNE ZASADY Co robić, gdy noworodek płacze? Przytulać, nie przytulać, karmić, przewijać, dać się wypłakać? Na to pytanie nie ma jednej odpowiedzi – tak jak nie ma jednej odpowiedzi na pytanie: „co robić, kiedy twoja żona jest smutna?”. Odpowiedź będzie zależała od konkretnego dziecka, jego potrzeb i temperamentu, pory dnia i setek innych czynników. Kluczowe wydaje się jedynie uwierzenie, że dziecko, płacząc, komunikuje jakąś potrzebę, a nie „wymusza”, „terroryzuje”… Co robimy, gdy ktoś nam bliski jest smutny? Próbujemy znaleźć przyczynę zmartwienia i ją zlikwidować. W przypadku dorosłych jest to na pewno łatwiejsze, ponieważ zazwyczaj potrafią powiedzieć, na czym polega problem. Z noworodkiem komunikacja może być trudniejsza, ale nie niemożliwa: uważność na wysyłane przez dziecko sygnały pozwoli dość szybko nauczyć się, który płacz jest płaczem z głodu, który z nudów, a który sygnalizuje dyskomfort lub ból. Niewykluczona jest również sytuacja, w której maluch płacze… bez powodu. I nasz szacunek da mu do tego prawo, bo czy każdy z nas nie ma czasem chwil, gdy jest mu po prostu smutno i ciężko, bez wyraźnego powodu? Czego wówczas potrzebujemy? Ciepła, bliskości, zrozumienia, ciszy. I podobnie bywa z noworodkiem. Kolejny dylemat: nosić czy nie nosić? I odwieczny stereotyp: nie noś, bo się przyzwyczai. Szacunek, miłość i widzenie w noworodku człowieka takiego jak my znów przynosi rozwiązanie. Czy odmówilibyśmy ukochanemu partnerowi uścisku, „bo się przyzwyczai”? Czy przegonimy potrzebującą czułości partnerkę, „bo ją rozpieścimy”? Fizyczna bliskość jest najbardziej podstawową formą wyrażania uczuć, potrzebną człowiekowi od narodzin do śmierci. Daje poczucie bezpieczeństwa, pozwala czuć się kochanym, koi ból i niepokój (również na poziomie fizjologicznym, poprzez zwiększone wydzielanie endorfin), wreszcie jest po prostu przyjemne. Tulimy i całujemy tych, których kochamy. Czym różni się noworodek? Chyba tym, że w jego przypadku fizyczna bliskość ma jeszcze większe znaczenie, ponieważ jest właściwie jedyną dostępną formą wyrażania miłości – naszych słów maleństwo jeszcze nie rozumie. Ponadto mały człowiek ma za sobą wiele tygodni nieustannej bliskości ze swoją mamą, zatem po narodzinach przytulanie nie jest „przyzwyczajaniem go” do czegokolwiek – jest raczej sposobem na ułatwienie mu przyzwyczajenia się do nowej sytuacji, w której bliskość matki nie jest czymś ciągłym, ale czymś, o co trzeba się postarać. O fizjologicznych korzyściach przy-

tulania – również na najniższym, mikrobiologicznym poziomie kolonizacji florą bakteryjną rodziców – nie będę tu znacząco więcej pisać, choć badania naukowe jasno stwierdzają, że jest to jedna z metod zapewnienia dziecku zdrowia. Jednocześnie, jeśli podejść do noworodka z szacunkiem i otwartością, zauważymy też te, które potrzebują znacznie mniej fizycznego kontaktu, ponieważ lubią obserwować spokojnie świat, sypiać w łóżeczku, stresuje je nadmiar bodźców (jednoczesny dotyk, bodźce słuchowe, proprioceptywne i węchowe, jakie przynosi przytulanie). Poznanie dziecka pozwoli na dopasowanie opieki i interakcji do jego wyjątkowych, konkretnych potrzeb. NIE ZABIJAJ INSTYNKTU DZIECKA Szacunek i zaufanie do dziecka jako człowieka są najlepszym gwarantem zbudowania z nim relacji, w której znajdzie to, czego potrzebuje – nie tylko w okresie noworodkowym, ale przez całą resztę życia. Są to zasady, które pozwolą na regulowanie każdego aspektu jego życia: form zabawy, żywienia (czy przyszłoby nam do głowy zmuszanie dorosłej przyjaciółki do dokończenia dania, które jej nie smakuje albo na które nie ma ochoty?), ubierania. Szacunek i zaufanie, że dziecko wie, co mu służy i czego potrzebuje. Oczywiście jako dorośli jesteśmy za małego człowieka odpowiedzialni i naszym zadaniem jest dopilnowanie, aby nie zrobił sobie krzywdy. Ale instynktem człowieka jest dążenie do przetrwania, zatem dziecko, któremu nie odebrano we wczesnym dzieciństwie decyzyjności, pewności siebie, świadomości siebie oraz wrodzonych kompetencji, w większości przypadków będzie potrafiło o siebie zadbać. Usłyszałam ostatnio żart z gatunku rodzicielskich. Mama woła Jasia, przebywającego na podwórku, do domu. Jaś niechętnie podchodzi do okna i pyta: „A co, mamo, jestem głodny?”. „Nie, śpiący” – odpowiada mama. Przyznam, że choć uważam się za osobę z poczuciem humoru, nie poczułam się zbyt rozbawiona – żart jest zbyt bliski rzeczywistości coraz większej liczby rodzin. W pracy nad „projektem dziecko” bardzo łatwo zgubić człowieka. Bardzo łatwo odebrać mu wszystko, co go wyróżnia, czyni wyjątkowym i niepowtarzalnym. W dążeniu do doskonałości łatwo stracić z oczu relację, partnerstwo, wzajemność… wreszcie miłość. Mam poczucie, że najważniejsze, co możemy dziś zrobić dla młodych rodziców, to wspierać ich w kompetencjach rodzicielskich, oddać im miano ekspertów od własnych dzieci i na każdym kroku podkreślać, że właśnie spotkali na swojej drodze CZŁOWIEKA. 31

Z kołyski |

PSYCHIKA DZIECKA

Kamienna twarz i wzrokowe urwisko Czy eksperymenty psychologiczne sprzed kilkudziesięciu lat mogą pomóc nam w pracy? Jeśli w wyszukiwarkę serwisu YouTube wpiszemy frazę „Still Face Experiment” (Eksperyment „Kamienna twarz”), zobaczymy film dotyczący eksperymentu przeprowadzonego po raz pierwszy w połowie lat 70. ubiegłego wieku przez psychologa rozwojowego dr. Edwarda Tronicka, a potem powtórzonego w najrozmaitszych wariantach przez naukowców z różnych stron świata. Choć badanie ma już swoje lata, wciąż robi ogromne wrażenie. Beata Falkowska

oczątek filmu jest bardzo zwyczajny: matka bawi się z mniej więcej roczną córeczką twarzą w twarz. Uśmiecha się do niej, mówi czułe słowa, podąża wzrokiem za ręką dziecka, które próbuje jej coś pokazać. Dziewczynka wpatruje się w mamę z zachwytem, uśmiecha się, mówi coś po swojemu. W pewnym momencie sytuacja się zmienia: matka przybiera neutralny, niewyrażający emocji wyraz twarzy i przestaje reagować na zaczepki. Maluch początkowo próbuje robić to, co dotąd: rozciąga usta w uśmiechu, coś pokazuje, gaworzy. Gdy wciąż brak spodziewanej reakcji, niecierpliwi się, krzyczy, odwraca się, w końcu wybucha płaczem. CO TAM WŁAŚCIWIE SIĘ WYDARZYŁO? Dlaczego dziecko reaguje płaczem, skoro wyraz twarzy matki jest neutralny (nie pojawia się na niej żaden straszny grymas)? – Eksperyment dr. Edwarda Tronicka pokazuje, jak ważna jest dla dziecka wymiana emocji między nim a opiekunem i jak wielką rolę odgrywa w niej responsywność osoby dorosłej – mówi Tomasz Kuźmicz, psycholog dziecięcy z Akademickiego Centrum Psychoterapii i Rozwoju Uniwersytetu SWPS. – Póki matka zachowuje się w sposób naturalny i dobrze dziecku znany (a więc uśmiecha się i odpowiada na zaczepki), jest ono spokojne, zadowolone i odprężone. Wszystko jest tak, jak powinno być, właśnie tego oczekiwało i do tego jest przyzwyczajone. Gdy matka przybiera neutralny wyraz twarzy i przestaje reagować na zachowanie dziecka tak jak dotąd, sytuacja całkowicie się zmienia. Przepływ emocji pomiędzy nimi zostaje nagle wstrzymany. Choć na twarzy matki nie pojawia się żaden okropny grymas, maluch szybko orientuje się, że coś

tu nie gra. Widać wyraźnie, że ta nowa, nieoczekiwana sytuacja jest dla niego niezrozumiała, wywołuje niepokój, napięcie i dezorientację. Najwyraźniej nie wie, co robić, by odzyskać kontakt z matką, więc korzysta z całego arsenału środków, które wcześniej wywoływały jej reakcję: zaczepia, zagaduje itd. Gdy nie udaje mu się przywrócić kontaktu, zaczyna się denerwować i płacze.

Twarzą w twarz

W ciągu pierwszych miesięcy życia dziecka większość jego kontaktów z matką i innymi opiekunami to interakcje twarzą w twarz. Zdaniem psychologów ich jakość jest ogromnie ważna dla rozwoju małego człowieka – dzięki nim między opiekunem a dzieckiem powstaje skuteczny system komunikacji i rodzi się silna więź. W trakcie takich codziennych kontaktów między opiekunem a dzieckiem rozwija się coś, co psychologowie nazywają synchronią interakcyjną – opiekun dostosowuje swoją aktywność (mówienie, uśmiechanie się do dziecka itd.) do jego gotowości, by je odbierać – robi to, gdy dziecko jest zainteresowane i uważne, przestaje, gdy jego uwaga jest mniejsza. „Gdy już powstanie synchroniczny wzorzec interakcji między matką i dzieckiem, zaczyna się rozwijać drugi wzorzec. Teraz matka czeka na reakcję dziecka i dopiero po niej sama reaguje” – piszą Ross Vasta, Marshall M. Haith, Scott A. Miller, autorzy „Psychologii dziecka”. „Ten wzorzec, polegający na podejmowaniu działań po kolei przez obu uczestników interakcji, może stanowić pierwsze dialogi, które później, w okresie rozwoju mowy i języka, staną się bardziej oczywiste”.

WYMIANA EMOCJI Z OPIEKUNEM JEST DLA DZIECKA NIEZMIERNIE WAŻNA. To jeden z elementów więzi, której istnienie jest kluczowe dla rozwoju dziecka, bo zapewnia mu przetrwanie i poczucie bezpieczeństwa. Odcięcie przepływu emocji ją zaburza. Budzi lęk i jest dezorientujące także dlatego, że zachowanie bliskiej osoby, jej mimika, ton głosu, gesty itd., są dla dziecka najważniejszym źródłem informacji o otaczającym je świecie i o nim samym. – Dziecko patrzy na opiekuna i na podstawie tego, co widzi, dowiaduje się, czy jest bezpieczne albo jak ma postąpić. Doskonale to widać np. wówczas, gdy się przewróci. Zanim zacznie płakać, spogląda na niego, tak jakby chciało zapytać: „Stało mi się coś?” – tłumaczy psycholog.

„MAM SIĘ BAĆ?” To, jak ważna jest reakcja osoby dorosłej i jej emocje w niepewnej sytuacji, pokazuje z kolei eksperyment nazywany wizualnym urwiskiem (YouTube: Eksperyment Josepha Camposa – Wizualny Klif ). Raczkujące maluchy w wieku od 9 do 12 miesięcy chcą dotrzeć po blacie wielkiego stołu do zabawki na jego krawędzi. Blat jest zrobiony z przezroczystego tworzywa. Na połowie stołu „podłoga” w szachownicę jest tuż pod pleksiglasem, na drugiej – dużo niżej, co sprawia wrażenie urwiska. Dzieci nie są pewne, czy droga nad wizualnym urwiskiem jest bezpieczna, więc zanim na nią wejdą, patrzą na opiekunów. Gdy widzą uśmiech albo zachęcające gesty, najczęściej idą dalej. Gdy jednak zobaczą przerażoną minę lub gniew, zazwyczaj rezygnują. 33

– Podobnie jest przy wielu innych okazjach, dlatego tak ważne jest, by dorosły był dla dziecka przewidywalny, reagował na to, co się z nim dzieje i by swoimi reakcjami nie wprowadzał go w błąd – tłumaczy Tomasz Kuźmicz. NOWORODKI CZYTAJĄ Z NASZYCH TWARZY Responsywność osoby dorosłej ma znaczenie dla dziecka w każdym wieku, nawet dla tego, które dopiero przyszło na świat. – Dużo się mówi o tym, że dziecko i dorosły prowadzą między sobą dialog bez słów. Dotyczy to także noworodków, bo przecież człowiek jest istotą społeczną od urodzenia. Świadczy o tym wiele badań. Wiadomo na przykład, że już kilkudniowe noworodki naśladują mimikę 34

To, jak ważna jest reakcja osoby dorosłej i jej emocje w niepewnej sytuacji, pokazuje z kolei eksperyment nazywany wizualnym urwiskiem (YouTube: Eksperyment Josepha Camposa – Wizualny Klif).

PSYCHIKA DZIECKA

otaczających je osób, na przykład tak jak one otwierają i zamykają usta, wysuwają język itd. „Zarażają się” także płaczem od swoich rówieśników. Badania potwierdzają, że mechanizmy odpowiedzialne za współodczuwanie, naśladowanie są obecne od urodzenia albo bardzo wczesnego niemowlęctwa – mówi Tomasz Kuźmicz. Im młodsze dziecko, tym trudniej zbadać, co dokładnie siedzi mu w głowie, jednak są rzeczy, co do których nie ma wątpliwości: od dnia narodzin jest nastawione na kontakt, potrzebuje naszej przychylności i woli uśmiech niż twarz, która nie wyraża emocji, a przez to jest nieczytelna. DZIECKO A PERSONEL MEDYCZNY Oba eksperymenty – zarówno „Kamienna twarz”, jak i „Wizualne urwisko” – dotyczyły interakcji między dzieckiem a matką. Czy wnioski, które z nich płyną, mogą mieć znaczenie dla innych osób, mających kontakt z dzieckiem, np. personelu medycznego? – Oczywiście – mówi psycholog. – Choć dla dziecka i jego rozwoju najważniejsza jest więź z najbliższymi, bez wątpienia powinno czuć się bezpiecznie także w obecności innych dorosłych, a jego poczucie bezpieczeństwa zależy między innymi od ich responsywności. Gdy znajdzie się w nowej sytuacji, patrzy na lekarza czy pielęgniarkę i zbiera informacje, tak samo jak wtedy, gdy po upadku albo nad urwiskiem patrzy na matkę. „Mam się bać, czy wszystko jest w porządku?”. Jeśli zachowanie pracownika służby zdrowia, jego mimika, gesty, ton głosu upewnią je, że nie dzieje się nic złego, jest spokojniejsze. To ważne dla niego, ale także dla osoby, która się nim zajmuje, bo im jest spokojniejsze, tym łatwiej zrobić to, co jest do zrobienia. Jeśli jednak twarz takiej osoby i ton jej głosu nie dostarczają mu żadnych informacji, jest wystraszone i może zachować się nieprzewidywalnie. Wniosek jest prosty: im bardziej naturalnie się wobec dziecka zachowujemy, im więcej okazujemy mu sympatii i wsparcia, tym większa szansa, że będzie nam łatwiej wykonać to, co mamy do zrobienia: zbadać, zrobić jakiś zabieg etc. Responsywność pracowników medycznych jest ważna także dla rodziców małego pacjenta czy podopiecznego. Widząc, że osoba, która zajmuje się ich dzieckiem, reaguje na jego zachowanie, jest empatyczna, otacza je opieką, bierze pod uwagę jego stan, obdarzają ją większym zaufaniem. – Ważne jest także to, że zachowania personelu medycznego, zwłaszcza tuż po narodzinach dziecka, gdy rodzice dopiero uczą się swojej nowej roli, może modelować ich postępowanie – dodaje psycholog. – Postawa opiekuńcza jest dla nas naturalna, jednak z drugiej strony uczymy się, obserwując i naśladując innych. Kiedy rodzic widzi, jak wykwalifikowana osoba odnosi się do dziecka, to jest szansa, że będzie to dla niego istotnym sygnałem, co i jak warto robić.

| Z kołyski

zawodowych i jesteśmy mniej narażeni na wypalenie zawodowe – mówi psycholog. – Okazując pozytywne emocje, sami je przeżywamy. To istotne z punktu widzenia naszego dobrostanu, który stanowi podstawę zdrowia człowieka – zdrowia rozumianego zgodnie z definicją WHO: „Zdrowie jest stanem całkowitego dobrostanu fizycznego, umysłowego i społecznego, a nie po prostu brakiem choroby lub ograniczeń: osoba zdrowa realizuje własne zdolności, potrafi radzić sobie z normalnym stresem życiowym, pracuje produktywnie i skutecznie oraz jest zdolna wnieść wkład w życie społeczności, do której należy”. DZIECKO OD DNIA NARODZIN JEST ISTOTĄ SPOŁECZNĄ: • Od urodzenia potrafi wyrażać zainteresowanie innymi ludźmi – uważnie się im przygląda. Ludzkie twarze i głosy są dla niego ciekawsze niż cokolwiek innego; • Już po 1. tygodniu życia odróżnia głos matki od głosów innych kobiet, a po 2. tygodniu łączy twarz matki z jej głosem i denerwuje się, gdy eksperymentator łączy twarz matki z głosem obcej osoby; • Już w 2. miesiącu życia dziecko zaczyna się świadomie uśmiechać w reakcji na widok ludzkiej twarzy lub dźwięk głosu; • Już ok. 6. tygodnia życia dziecko potrafi odróżnić twarz radosną od posępnej; • Interakcja niemowlęcia z opiekunem jest w dużym stopniu synchroniczna: 3-miesięczne niemowlę śmieje się, gdy śmieje się jego opiekun, marszczy się i płacze, gdy widzi emocje negatywne; • W ciągu pierwszych 12 tygodni życia sygnały, które wysyła dziecko w stronę otoczenia, nie są jeszcze kierowane do żadnej konkretnej osoby. Mają po prostu wzbudzić uczucia opiekuńcze u otoczenia. Po 12. tygodniu życia rozpoczyna się stopniowe wyodrębnianie osób, do których dziecko jest najbardziej przywiązane; • Już pod koniec 1. roku życia dzieci zaczynają wykorzystywać informacje o emocjach innych do regulowania własnego zachowania. Źródła: Zimbardo Philip G., Psychologia i życie, Wydawnictwo Naukowe PWN 1999 Vasta R. Haith Marshall M., Miller Scott A., Psychologia dziecka, Wydawnictwa Szkolne

TO WAŻNE TAKŻE DLA NAS SAMYCH Fakt, że okazujemy dziecku pozytywne emocje, ma znaczenie także dla nas, dorosłych. – Dzięki nim lepiej funkcjonujemy, lepiej radzimy sobie w sytuacjach

i Pedagogiczne 1995

Z życia |

NOWOTWORY

Być przewodnikiem po leczeniu onkologicznym O tym, jakie nowotwory są największą zmorą polskiej onkologii, jak postępować z pacjentką i czego najbardziej boją się kobiety, rozmawiamy z doktorem Krzysztofem Adamowiczem, onkologiem klinicznym z Pomorza, któremu Fundacja Onkologiczna Alivia trzykrotnie przyznała tytuł Lekarza Roku. ROZMAWIAŁA:

Aleksandra Zalewska-Stankiewicz

Nowotwory to choroby, których boimy się dziś najbardziej. Czy to dlatego tegoroczna Nagroda Nobla w dziedzinie medycyny została przyznana właśnie w onkologii? Krzysztof Adamowicz: Sama nagroda jest jak najbardziej potrzebna, bo zwrócenie uwagi na onkologię jest niezbędne w czasach, kiedy chorób nowotworowych jest coraz więcej. Otrzymało ją dwóch naukowców – Amerykanin James P. Allison i Japończyk Tasuku Honjo. Od samego początku wiedzieliśmy, że komórki nowotworowe to nasze własne komórki, które uległy mutacji i nauczyły się namnażać w sposób przez organizm niekontrolowany. Jednocześnie istniało podejrzenie, że nasz układ odpornościowy mógłby jakoś zareagować na te zmutowane komórki. Badania przeprowadzone przez dwóch wspomnianych naukowców nie wprowadziły co prawda żadnej rewolucji, mówimy raczej o pewnego rodzaju ewolucji myślenia o leczeniu chorób nowotworowych. Do tej pory było tak, że jak choroba nowotworowa była rozsiana, tzn. gdy stwierdzano przerzuty nowotworu do innych narządów, to lekarze onkolodzy zdawali sobie sprawę, że nie są w stanie takiego chorego wyleczyć. Jedyną bronią służącą do wydłużenia mu życia była chemioterapia, która z jednej strony jest toksyczna dla nowotworu, ale z drugiej strony jest też toksyczna dla zdrowych narządów chorego. Tymczasem dostaliśmy w wyniku osiągnięć tegorocznych noblistów leki, które mówiąc 36

w dużym skrócie tak modyfikują układ odpornościowy, żeby sam zwalczał chorobę nowotworową. Dla mnie jako dla lekarza, który od 16 lat praktykuje onkologię opartą na chemioterapii, to jest zupełnie nowa medycyna. Czy te leki są stosowane w Polsce? K.A.: Tak, te leki są dostępne w Polsce i w dodatku są refundowane przez NFZ. Chory, aby je otrzymać, musi jednak spełniać ściśle określone kryteria przewidziane przez program terapeutyczny NFZ. Ja pracuję w dwóch miejscach – w szpitalu w Wejherowie i w Wojewódzkim Centrum Onkologii w Gdańsku, i mam do nich dostęp tylko w tym drugim ośrodku. Tymczasem od wielu lat propaguję taką filozofię, że onkologia powinna wyjść do chorego, którego niejednokrotnie nie stać na cykliczne, wielomiesięczne dojeżdżanie wielu kilometrów do większego ośrodka na leczenie. Moim zdaniem takie leki powinny być dostępne też dla pacjentów w mniejszych miejscowościach i placówkach. W walce z jakimi nowotworami te leki są najbardziej skuteczne? K.A.: Pierwotnie było przekonanie, że tylko w nowotworach immunogennych, czyli takich, które powodują odpowiedź naszego układu odpornościowego. Dlatego pierwsze badania tych leków dotyczyły czerniaka. Zasada ich działania jest trudna do wytłumaczenia, ale najprościej mówiąc – nowotwór wysyła

pewne sygnały, które hamują odpowiedź naszego układu immunologicznego, natomiast te preparaty neutralizują te sygnały. Dzięki temu układ odpornościowy ma szansę sam walczyć z komórkami rakowymi. I rzeczywiście po zastosowaniu tych leków niekiedy obserwujemy spektakularne regresje choroby nowotworowej, ale do dziś nie wiemy, dlaczego u jednych chorych te leki zadziałają, a u innych nie. Niemniej obecnie, po zastosowaniu immunoterapii zdarzają się nawet całkowite odpowiedzi na leczenie u chorych, których przy użyciu chemioterapii nie udawało się osiągnąć. Drugą grupą chorych, których możemy leczyć w ramach ubezpieczenie NFZ, są pacjenci z niedrobnokomórkowym rakiem płuca. Tu jednak odpowiedzi na leczenie nie są aż tak dobre, pomimo że znamy i potrafimy oznaczyć czynnik, który warunkuje odpowiedź na leczenie. Ponadto ostatnio doszło do ciekawego zdarzenia. Otóż do tej pory dobieraliśmy leki do typu nowotworu (narządu, z którego nowotwór powstał). Tymczasem w przypadku immunoterapii zaczynamy myśleć, że nieważne, skąd nowotwór pochodzi, ważne, by posiadał określone mutacje lub czynniki, które są czynnikiem warunkującym odpowiedź na leczenie. Obecnie trwają też badania nad zastosowaniem tych leków w leczeniu nowotworów narządów kobiecych, ale na dzień dzisiejszy nie ma takiej rejestracji, choć oczywiście w każdej chwili może to nastąpić.

Z jakim typem nowotworu najczęściej zmagają się kobiety? K.A.: Najczęstszym nowotworem typowo kobiecym jest rak piersi. To jest pewnego rodzaju zmora w mojej pracy. Widzę ogromny rozdźwięk między dwiema populacjami, z którymi jestem zawodowo związany. Po jednej stronie jest szpital w Wejherowie – pacjentki, które nie do końca pokazują swoją chorobę, często wstydzą się jej. Tam też nowotwory piersi po wykryciu mają określane dużo większe stopnie zaawansowania. Od lat walczę, aby mieszkanki Wejherowa i okolic zgłaszały się na badania. W 2017 roku zgłaszalność na mammografię była w pewnym momencie na poziomie 7 procent! Nie mogę zrozumieć, dlaczego ludzie nie przychodzą na bezpłatne badania, na które otrzymują zaproszenia do domu, z wyznaczoną datą. W Polsce zgłaszalność na badania oscyluje na poziomie 36–46 procent, podczas gdy Skandynawowie mają zgłaszalność na poziomie co najmniej 92 procent, a jeszcze niejednokrotnie muszą do tego badania dopłacać. Z drugiej strony w Gdańsku mam dużo lepsze wyniki leczenia, bo pacjentki zgłaszają się szybciej, nowotwory są o wiele mniejsze, nie musimy tak często decydować się na zabiegi amputacji piersi, rzadziej korzystamy z chemioterapii przedope-

racyjnej i dużo częściej mamy możliwość leczenia z zachowaniem piersi. A poza rakiem piersi? K.A.: Często występują nowotwory płuca (tu nadal zbieramy żniwo nałogowego palenia papierosów) i nowotwory przewodu pokarmowego, w tym raki jelita grubego. Oczywiście typowo kobiecymi są nowotwory jajnika, trzonu macicy i szyjki macicy, ale te ostatnie, dzięki programowi badań ginekologicznych i cytologicznych, zaczęły być wychwytywane dużo szybciej. Zgłaszalność na cytologię jest większa i dzięki temu postęp jest ewidentnie widoczny. Jeszcze kilka lat temu Skandynawowie przyjeżdżali do Polski, aby zobaczyć, jak wyglądają zaawansowane nowotwory szyjki macicy, bo oni tego nie widzieli ze względu na wysoką zgłaszalność na badania profilaktyczne. Dobrym pomysłem byłaby obowiązkowość nowotworowych badań profilaktycznych w momencie, kiedy kobieta stara się o pracę lub w ramach badań okresowych. Obecnie często takie badania są ograniczone do morfologii krwi i prześwietlenia klatki piersiowej. Morfologia krwi obwodowej dla onkologa nie ma znaczenia, bo w niej nowotworu nie zobaczymy, a rentgen płuc wykaże tylko zaawansowane stadium cho-

roby. A gdyby tak kobieta musiała zrobić cytologię i mammografię w ramach takich badań, to byłaby większa szansa na szybsze zdiagnozowanie nowotworu i lepsze wyniki leczenia. Z którym nowotworem najłatwiej wygrać? K.A.: Odpowiem dyplomatycznie, z tym, który ma najmniejszy stopień zaawansowania. My, lekarze, każdy nowotwór określamy w następującej klasyfikacji: T – czyli wielkość guza, N – węzły chłonne, M – to przerzuty odległe. Każdy z tych stopni zaawansowania następnie grupujemy. Najłatwiej wygrać z nowotworem: T1, co oznacza najmniejszy możliwy guz, N0, czyli brak przerzutów do węzłów chłonnych i M0 – brak przerzutów odległych. Współcześnie postęp w leczeniu nowotworów jest tak duży, że nawet te zaawansowane staramy się przekształcić w pewnego rodzaju chorobę przewlekłą. Jak już zdam sobie sprawę, że nie jestem w stanie z tym nowotworem wygrać i chorego wyleczyć, to staram się tak prowadzić leczenie, żeby żył z chorobą jak najdłużej i tak modyfikować leczenie, aby reagować na jego dolegliwości i poprawiać jakość życia. To oczywiście pewne uproszczenie, ale oddaje sposób naszego myślenia o leczeniu nowotworów. 37

Z życia |

NOWOTWORY

Chorzy często nie rozróżniają pojęcia guz i rak. Pacjenci nie wiedzą, że większość guzów ma charakter łagodny i nie stanowi zagrożenia. Choremu trzeba też wytłumaczyć, dlaczego będzie leczony w taki sposób, a nie inny.

Czy pacjentka chora na nowotwór na polskich porodówkach to częsty widok? K.A.: Musimy rozróżnić dwie grupy pacjentek. Pierwszą stanowią kobiety, które zachorowały na nowotwór w czasie ciąży. Drugą pacjentki, które przechorowały nowotwór i potem zaszły w ciążę. I tych drugich przypadków zaczyna być coraz więcej, co wynika z tego, że niestety coraz młodsze kobiety chorują na nowotwory, ale też coraz później decydują się na zajście w ciążę. Z drugiej strony kiedyś częściej i agresywniej leczyliśmy nowotwory chemioterapią. Zdawaliśmy sobie też sprawę, że po takim agresywnym leczeniu ryzyko wady wrodzonej u dziecka jest wysokie i zalecaliśmy unikanie zajścia w ciążę. Dziś coraz większą grupę nowotworów potrafimy leczyć bez chemioterapii, wykorzystując tylko metody miejscowe. Dlatego kobiety po przechorowaniu np. raka piersi zachodzą w ciążę i rodzą zdrowe dzieci. Takie historie mi się zdarzają, są bardzo piękne. Gdy widzę kobietę, której uratowałem życie, a obok niej nowe życie – to taki widok dodaje mi wiary w to, co robię. Jedna z moich pierwszych pacjentek miała właśnie taki los, do dzisiaj zresztą do mnie przychodzi na kontrole, a jej dziecko ma w tej chwili już około 15 lat. A druga grupa? Takich pacjentek też jest sporo? K.A.: Taka sytuacja zdarzyła się w mojej pracy zawodowej trzykrotnie. Za każdym razem jest to wielki dramat dla chorych kobiet i dla ich rodzin. Jest to też niezwykle trudne dla lekarza – przecież zdaje on sobie sprawę, że stosuje leki, które mogą mieć potencjalny wpływ na życie chorej, ale też dziecka i na jego późniejsze funkcjonowanie. Wiele lat temu jedna z moich pacjentek zachorowała na mięsaka, 38

była leczona w Warszawie, gdzie podjęto decyzję o zastosowaniu chemioterapii w trakcie ciąży. Chora przeszła leczenie, urodziła zdrowe dziecko, amputowano jej kończynę. Po pewnym czasie pojawiła się w moim gabinecie, podziękowała za wcześniejsze szybkie zdiagnozowanie i skierowanie na leczenie, ale powiedziała też, że rozpoznano u niej po kilku latach przerzuty do płuc. Nie miała sił na dojeżdżanie na leczenie do Warszawy. Powiedziała, że chce walczyć, aby dziecko ją zapamiętało. Walczyliśmy przez cztery lata. Niedawno miałem możliwość porozmawiania z jej córką, która dziś ma siedem lat i pamięta swoją mamę. Każdy ma swój cel. Jaka jest Pańska filozofia spotkania z pacjentem? Na co personel medyczny powinien zwracać uwagę, opiekując się pacjentką onkologiczną? K.A.: Dla mnie najważniejsze jest to, że chorzy potrzebują przewodników. Mam wrażenie, że w świecie tak bardzo wyspecjalizowanym, pełnym ekspertów w wąskich dziedzinach, nie ma kogoś, kto przeprowadziły chorego przez cały proces leczenia. Pewną nadzieję daje program DILO, czyli karta diagnostyki i leczenia onkologicznego, która zakłada obecność koordynatora przy chorym. Ponadto polskie społeczeństwo nie jest wyedukowane onkologicznie, a choremu, który nie ma podstawowej wiedzy onkologicznej, znacznie trudniej jest zrozumieć i przejść przez proces leczenia. Chorzy często nie rozróżniają pojęcia guz i rak. Pacjenci nie wiedzą, że większość guzów ma charakter łagodny i nie stanowi zagrożenia. Choremu trzeba też wytłumaczyć, dlaczego będzie leczony w taki sposób, a nie inny. Podczas pierwszej wizyty nigdy nie informuję, jakie

są rokowania, chyba że chory o to pyta wprost. Prędzej czy później muszę jednak o tym powiedzieć, ale zawsze przekazuję choremu taką wiedzę, na jaką on jest na danym etapie gotowy. Moja filozofia spotkania z pacjentem to nie jest jedna wizyta, ale ciąg rozmów. Do każdego człowieka przecież znajdzie się droga i da się do niego trafić. Czego najbardziej boją się kobiety? K.A.: Po pierwsze: diagnozy. To jest lęk, lek przed nieznanym, przed tym, co je czeka. Po drugie: boją się o swoich mężów, którzy w opinii dużej części pań są nieporadni i potrzebują ciągłej opieki kobiety. Boją się o swoje dzieci. Taki strach dotyczy zwłaszcza młodych pacjentek, które zastanawiają się, jak będzie funkcjonował dom pod ich nieobecność. Ale gdy im się wytłumaczy, że to będzie proces składający się w większości z leczenia ambulatoryjnego, rozłożonego w czasie, to chore się uspokajają. Po trzecie: obawiają się reakcji swoich dzieci, gdy np. w czasie leczenia wypadną im włosy. Dlatego trzeba nastawić chorą, że to jest przejściowe, że ten etap minie i włosy odrosną. To są obawy, o których chore mówią, ale na pewno jest też lęk, o którym nie mówią, ale ja go dostrzegam, czyli jak będą postrzegane przez innych ludzi. Jest obawa, jak będzie ją postrzegał jej mężczyzna, np. kiedy będzie miała amputowaną pierś albo usunięty narząd rodny. Tego typu obawy w polskim społeczeństwie niestety często się ujawniają. Dlatego dobrze, aby podczas wizyty chorej towarzyszył mąż. Kiedy partner zrozumie, na czym polega leczenie, razem będzie im łatwiej przez nie przejść – dlatego nigdy nie wypraszam rodzin z gabinetu, a wręcz zachęcam do ich obecności. Chorzy potrzebują wsparcia i obecności bliskich.

ZAZDROŚĆ

| Z życia

Zazdrość z perspektywy dziecka Zazdrość między rodzeństwem jest stara jak świat. Znamy ją z mitologii, Biblii, literatury, teraz także z filmów i seriali, o opracowaniach naukowych i osobistych doświadczeniach nie wspominając. Zazdrość o młodszego brata czy siostrę może pojawić się już w momencie wnoszenia do domu nowego członka rodziny… Joanna Matejczuk PSYCHOLOG

o trudny problem zarówno dla dzieci, jak i rodziców. Jak myśleć o dziecięcej zazdrości i jak sobie z nią radzić? Czy można jej uniknąć? A może można wynieść z niej pewne korzyści i przekuć te trudne emocje w fundament do budowania dobrych relacji w przyszłości?

BRAT OCZAMI BRATA Myślę, że przyjęcie na moment perspektywy dziecka może ułatwić rozumienie tego, jak i dlaczego odczuwana jest zazdrość o nowego członka w rodzinie. Może nam to również podpowiedzieć, jakie potrzeby dziecka leżą za odczuwaną emocją oraz które strategie radzenia sobie z zazdrością mogą być wspierające i konstruktywne, a które wręcz przeciwnie. Przyjęcie perspektywy dziecka zwiększa również naszą wrażliwość na jego emocje oraz gotowość do bycia w trudnej sytuacji bliżej niego. „Wchodzenie w buty” dziecka zacznę od małej wizualizacji. Proszę sobie wyobrazić, że twoje życie w rodzinie płynie w miarę spokojnie i przewidywalnie. Pewnego dnia twój mąż (żona, partner, partnerka) oznajmia ci, że w domu pojawi się i zamieszka nowa osoba (tu odpowiednio: mąż, żona i tak dalej). Twój partner, czytając o zazdrości, wiedział, że musi cię przygotować odpowiednio wcześnie: informuje cię o tym, rozmawia z tobą, pokazuje, jak cudownie będzie mieć drugą miłą kobietę w domu. Ufa, że jesteś na tyle dojrzała, że zrozumiesz i nie będziesz zazdrosna, a nawet podzielisz się z nią niektórymi rzeczami i przedmiotami, z których wyrosłaś. Zapewnia, że nic się między wami nie zmieni, że będzie cię kochał tak samo mocno, jak dawniej. Ta osoba w końcu się pojawia. Od pierwszych chwil skupia ogrom uwagi, zajmuje sobą dużo czasu. To z jej powodu przychodzą goście, wyrażają zachwyty i przynoszą upominki. Tobie też się coś

dostaje, bo wszyscy wiedzą, że nie powinnaś być pominięta. Zaczyna ci być coraz mniej wygodnie w tej sytuacji. Wyraźniej dopominasz się uwagi, ale coraz częściej słyszysz, że za chwilę, później… i że jesteś starsza, co więcej – musisz to zrozumieć. Że to cudownie być starszą żoną w domu i że to docenisz to po latach. Uff, mnie już wystarczy tej fantazji… Przyjrzenie się specyfice tego uczucia, naszej i dziecięcej zazdrości, może pomóc znajdować rozwiązania radzenia sobie z tym złożonym stanem oraz jego często trudnymi przejawami.

Wyrażana zazdrość jest paradoksalnie dobrodziejstwem, pozwala nam zastanowić się nie tylko nad tym, co dziecko przeżywa, ale również czego potrzebuje. FAKTY, MITY I PUŁAPKI Biorąc zazdrość pod lupę, możemy stwierdzić przede wszystkim, że to jest uczucie, które pojawia się u dziecka poza jego wolą i świadomą kontrolą. Dziecko nie może jej wyłączyć, kiedy samo chce lub kiedy my o to prosimy. Pułapką może być myślenie rodzica, że zazdrości można uniknąć, odpowiednio wcześnie przygotowując dziecko na pojawienie się rodzeństwa. To zdecydowanie może ułatwić rodzinie przeżywanie trudnej sytuacji, ale nie daje gwarancji jej uniknięcia. Co 39

więcej, pojawienie się zazdrości to nie powód do wstydu lub myślenia w kategoriach rodzicielskiej porażki. Wręcz przeciwnie, zazdrość to zdrowy przejaw przeżywania nowej, złożonej i trudnej sytuacji. A sytuacja jest trudna. Większość starszego rodzeństwa wraz z pojawieniem się małego dziecka przeżywa całą gamę silnych i sprzecznych emocji. Jest w tym szczera radość i duma ze stania się starszym bratem lub siostrą, prawdziwa miłość do dzidziusia, zachwyt nim, zainteresowanie, troska, gotowość do wchodzenia w interakcję. Ale jest i rozczarowanie, bo wyobrażenia zderzyły się z rzeczywistością i braciszek, który miał być słodkim bobasem i cudownym towarzyszem zabaw, płacze, śpi, je i absorbuje wszystkich dookoła. Wkrada się w to złość i wściekłość na maleństwo i rodziców, bunt i niezgoda na obrót spraw, który sprawia, że wszystko w domu kręci się wokół maleństwa. Do tego dołącza się żal, smutek i rozgoryczenie, a także 40

strach i lęk związany z obawą o utratę rodziców i ich miłości. Nam byłoby trudno pomieścić taki ogrom emocji, a przecież dziecko z racji wieku ma mniej narzędzi do radzenia sobie z napiętą sytuacją oraz własnymi, złożonymi, konfliktowymi emocjami. Pułapką będzie tu: • ignorowanie emocji („samo przejdzie”, „bez przesady, to jakieś fanaberie”); • przyjmowanie tylko pozytywnych emocji i zabranianie negatywnych („cudowanie, że kochasz dzidziusia, ale nie powinieneś się na niego złościć”); • zaprzeczanie emocjom („u nas w domu nie ma zazdrości, jesteśmy szczęśliwi”), tłamszenie emocji (karanie za przejawy zazdrości, wzbudzanie poczucia wstydu lub winy).

ZAZDROŚĆ

| Z życia

Kiedy zazdrość nie uzewnętrznia się w słowach i zachowaniach, może to skutkować kumulowaniem się negatywnych emocji w dziecku. Pojawia się wtedy ryzyko dwoistości zachowań: nadmiarowe kochanie dzidziusia, kiedy jesteśmy blisko, i krzywdzenie pod naszą nieobecność.

Wszystkie te strategie mogą doprowadzić do eskalacji negatywnych emocji oraz ich nieakceptowanych przejawów. Pojawia się również niebezpieczeństwo, że dziecko uzna przyjemne emocje za dozwolone, a negatywne za zakazane i złe, a być może nawet zacznie się ich bać. Odejdzie od prawdziwości swoich przeżyć, zgubi się w tym, co naprawdę czuje, a co i jak powinno czuć teraz i w dorosłym życiu. A może nawet uzna, że jest kochane tylko ze swoimi pozytywnymi emocjami. Ale gdzie ma pójść ze smutkiem, złością, strachem, wściekłością, zazdrością, jeśli nie do rodziców…? Choć w deklaracjach mówimy: „możesz przyjść do mnie ze wszystkim”, to nie zawsze w konkretnych sytuacjach dajemy temu dowód. Bez odpowiedniego wsparcia rodziców dziecko nie nauczy się tego, że wszystkie emocje są prawdziwe, ważne, bezpieczne i dozwolone. Nie napełni się nadzieją, że można uczyć się bezpiecznego dla siebie i innych wyrażania swoich przeżyć i dzielenia się nimi. Bezpieczną i konstruktywną strategią będzie zatem przede wszystkim przyjęcie zarówno pozytywnych, jak i negatywnych emocji oraz gotowość do rozmawiania o nich. Dziecko potrzebuje: • zrozumienia – „masz rację, dużo się w domu zmieniło wraz z pojawieniem się dzidziusia”, „miałeś inne wyobrażenia?”, „ostatnio rzeczywiście często słyszysz, że nie mamy czasu, kiedy nas wołasz”, „widzę, że też chciałbyś być dzidziusiem”; • pomocy w nazwaniu emocji – „jesteś rozczarowany?”, „złościsz się na brata?”, „jesteś smutny?”, „trudno ci poradzić sobie z tymi wszystkimi uczuciami”; • wyrażenia troski i chęci towarzyszenia dziecku – „to rzeczywiście niełatwo mieć dzidziusia w domu”, „widzę, że jest ci trudno”; • znalezienia sposobów na zaspokojenie potrzeb kryjących się za trudnymi emocjami. FESTIWAL POTRZEB Pod każdym uczuciem i jego przejawem kryje się jakaś ważna potrzeba. Kiedy więc dziecko jest zazdrosne, złości się i buntuje, daje nam tym samym znak o jakiejś ważnej, niezaspokojonej potrzebie. Wyrażana zazdrość jest paradoksalnie dobrodziejstwem, pozwala nam zastanowić się nie tylko nad tym, co dziecko przeżywa, ale

również czego potrzebuje. Napięcie związane z nową sytuacją może zatem powodować na przykład zwiększoną potrzebę bliskości z rodzicem, tym bardziej że dzidziuś dostaje jej sporo. Przejawem może być domaganie się tego, co ma dzidziuś, „dzidziusiowe” zachowania, marudzenie, grymaszenie, ciągłe zwracanie naszej uwagi. Jeśli dostrzeżemy w tym potrzebę bliskości, a nie złośliwe fanaberie, łatwiej będzie znaleźć rozwiązania i ukoić dziecięcą potrzebę. Zamiast wyrażać swoją dezaprobatę lub karać dziecko, można zwiększyć codzienne przejawy czułości, pocałunki, uśmiechy, dotknięcia, przytulenia; nawet w trakcie zajmowania się dzidziusiem jest to przecież możliwe. A może starszy pragnie kilku chwil na wyłączność z rodzicem, bez dzidziusia. I nawet najczulsze bycie z babcią, najlepsze zabawy z dziadkiem nie są tym samym, co upragniony czas z mamą. Tutaj konieczny jest nasz wysiłek i znalezienie czasu dla starszego dziecka oraz pełne zrozumienie dla potrzeby tłumaczenia, co jest możliwe i kiedy, a co nie i dlaczego. Nawet gdy dziecko nie dostanie mnóstwa czasu z rodzicem, dzięki rozmowie poczuje, że jego potrzeby też są ważne, zauważone, brane pod uwagę. Innym przykładem może być potrzeba sprawiedliwości: jeśli dziecko nie może krzywdzić dzidziusia, to i dzidziuś nie może tego robić. Zamiast uznać to za absurdalne, warto czasami zwrócić uwagę dzidziusiowi i powiedzieć, że nie może zaciskać piąstki na twarzy starszego brata, bo go to boli. To tylko zdanie, którego dzidziuś nawet nie zrozumie, ale potrzeba równego traktowania może zostanie troszkę zaspokojona. To tylko dwa przykłady, ale myśl jest taka, że kiedy widzimy zazdrość i przejawy negatywnych emocji, warto zamienić się w detektywa i poszukać ukrytej pod negatywnymi zachowaniami prawdziwej potrzeby. Pójdę jeszcze o krok dalej. Tak samo jak powinniśmy być wyczuleni na dostrzeganie przejawów zazdrości, rozpoznawanie uczuć i potrzeb dziecka, tak również naszą czujność powinien wzmóc brak takich przejawów. Może zdarzyć się oczywiście, że dziecko nie jest w ogóle zazdrosne (choć jakoś trudno mi sobie to wyobrazić). Kiedy zazdrość nie wychodzi na zewnątrz w słowach („oddaj tego dzidziusia”, „ale on jest okropny”, „tak bym go mocno przytulił, że aż bym go zgniótł”), a w zachowaniach (zwracanie na siebie uwagi, udawanie dzidziusia, ignorowanie próśb, sprzeciw), czynach agresywnych (celowe hałasowanie, krzywdzenie), może oznaczać to, że negatywne uczucia utknęły gdzieś w środku. Dziecko może cierpieć w ukryciu, 41

tłamsić wewnętrzny konflikt. Pojawia się wtedy ryzyko dwoistości zachowań: nadmiarowe kochanie dzidziusia, kiedy jesteśmy blisko, i krzywdzenie pod naszą nieobecność. Mogą pojawić się zachowania autoagresywane, krzywdzenie samego siebie za bycie złym bratem lub z niemożności poradzenia sobie z nadmiarem emocji. Niepokojące będą również symptomy związane ze zdrowiem dziecka, jak osłabienie, odmowa jedzenia, a nawet nawrót lub pojawienie się nowych chorób. Trudno podciągnąć te zachowania pod zwyczajną zazdrość, ale może kryć się w nich utrudnione wyrażanie prawdziwych trudnych emocji związanych z nową sytuacją w domu. Z dwojga złego łatwiej radzić sobie, kiedy zazdrość wylewa się z dziecka, niż kiedy się w nim ukrywa. PRZYGOTOWANIA I STRATEGIE Nawet jeśli uznamy, że zazdrość jest naturalna, nie oznacza to, że nie możemy lub nie powinniśmy podejmować działań prewencyjnych i ułatwiać przeżywanie trudnej sytuacji w powiększonej rodzinie. Zgodnie z przyjętymi w świecie zaleceniami naszą aktywność możemy podzielić na zadania: • w trakcie ciąży – rozmawianie o małym dziecku, ale zarówno o dobrych, jak i trudniejszych zmianach, które nastąpią, czytanie książeczek o ciąży, porodzie i małych dzieciach, wspólne kupowanie rzeczy i zabawek dla maleństwa, oglądanie zdjęć rodzinnych dzidziusiów i samego dziecka, wizyta u bliskich mających maluszki – to pomaga przygotować dziecko na zmianę, pokazać wyjątkowość sytuacji, rozbudzić radość z oczekiwania, ale również zbudować realny obraz malutkiego dziecka w rodzinie; • w trakcie pobytu w szpitalu – telefonowanie codzienne do dziecka, odwiedzenie dzidziusia i mamy w szpitalu, a jeśli to nie jest możliwe – wspólne oglądanie zdjęć noworodka, zorganizowanie miłego czasu pod nieobecność mamy, jak spacer z tatusiem, zoo, kino – to pomaga poradzić sobie z tęsknotą za mamą oraz zapoznać rodzeństwo ze sobą od pierwszych chwil; • w domu – dawanie dziecku możliwie dużo uwagi, troski i zrozumienia, zachęcanie i uczenie bezpiecznego bawienia się z dzidziusiem, wspólne bawienie maleństwa przez rodzica i dziecko, włączanie w czynności pielęgnacyjne i opiekę nad maleństwem, wyrażanie pochwał i dumy z pomocy, akceptowanie negatywnych emocji oraz regresywnych „dzidziusiowych” zachowań (jak chęć spróbowania mleczka mamy, ciągnięcia smoka, kołysania), reagowanie zawsze kiedy pojawia się agresja, pokazywanie granic i wspólne rozwiązywanie trudności. Zazdrość o rodzeństwo to niewątpliwie wyzwanie dla rodzica, ale również pretekst do prawdziwego bycia z dzieckiem, na dobre i na złe. To taka lekcja życia, o emocjach i radzeniu sobie z nimi, o ważnych osobach, którym można ufać i które nie przestają cię kochać, nawet jeśli nie robisz wszystkiego idealnie. 42

JUŻ WKRÓTCE! Nowa, łagodna linia produktów JOHNSON’S® od 1. dnia życia

Nasz nowy standard łagodności Termin mamy na kwiecień 44