Wasem_Medizinmanagement: Abbildungen by MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG

aus: Jürgen Wasem | Susanne Staudt | David Matusiewicz (Hrsg.): Medizinmanagement

1 Gesundheitssysteme: ein internationaler Überblick

Akteure, die Forschung und Beratung durch Makroanalysen des Gesundheitssystems leisten Forschungsministerien sowie Ressortforschung anderer Ministerien

Europäisches Observatorium für Gesundheitssysteme und Gesundheitspolitik

Wissenschaftliche Institute parteinaher Stiftungen

Weltbank

Commonwealth Fund

Robert Koch-Institut (RKI) Statistisches Bundesamt, Statistische Landesämter

gematik - Gesellschaft für Telematikanwendungen der Gesundheitskarte

Medizinische Dienste der Krankenversicherung (MDKs) / Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS)

Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung (SVR-Wirtschaft) Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD)

Wissenschaftliche Dienste des Bundestages

Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR-Gesundheit)

Weltgesundheitsorganisation (WHO)

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Private Versicherung

1 Gesundheitssysteme: ein internationaler Überblick

Sozialversicherung

Nationaler Gesundheitsdienst

Freier Markt Patientensouveränität

Staatsmonopol Soziale Gleichheit

Abb. 1 Typen von Gesundheitssystemen (modifiziert nach Organisation for Economic Cooperation and Development 1987)

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1 Gesundheitssysteme: ein internationaler Überblick

Leistungserbringung

Patient

Leistungserbringer

Ressourcenallokation

Finanzierung

Kostenträger

Abb. 2 Gesundheitswirtschaftliches Dreieck

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1 Gesundheitssysteme: ein internationaler Überblick

Wer bezahlt? (Finanzierungsquelle) in- und ausländische NichtRegierungs-Organisationen

Staaten

Individualpersonen, Arbeitnehmer

Firmen, Arbeitgeber

Welche Arten der Finanzierung gibt es? (Abgabearten)

Pflichtbeiträge zu Sozialversicherungen

Out-of-Pocket Payments

direkte und indirekte Steuern

freiwillige Beiträge zu privaten Versicherungen

Medical Savings Accounts

Was wird bezahlt? (Beitragsmechanismus) zentrale, regionale oder örtliche Regierungsstellen

unabhängige öffentlichrechtliche Einrichtungen

privat-rechtlich organisierte forprofit oder not-for-profit Versicherungsorganisationen

Leistungserbringer

Abb. 3 Übersicht über Finanzierungsmöglichkeiten (modifiziert nach Kutzin 2001) Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft

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Reduzierung der direkten Zahlungen des Patienten

Einschluss weiterer Leistungen

Direkte Kosten: Anteil der abgesicherten Kosten

Ausweitung zur nicht abgesicherten Population

Gepoolte Ressourcen Leistungen: Welche Leistungen sind abgesichert?

Population: Wer ist abgesichert?

Abb. 4 Drei Dimensionen der Absicherung (modifiziert nach World Health Organization 2008)

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Festlegung des Vergütungssatzes

retrospektiv

Vergütung erfolgt

retrospektiv

Vergütung bezieht sich auf Beispiel

Input

prospektiv

Output

Vergütung von Leistungen ohne voher festgelegten Tarif, abgerechnet pro verbrauchter Einheit (z.B. Stunden oder Medikamentenverbrauch)

1 Gesundheitssysteme: ein internationaler Überblick

Vergütung von Leistungen ohne festgelegten Tarif, abgerechnet nach Outputs (z.B. Fallpauschalen)

Input Globale Budgets

retrospektiv

Output

Input

Kopfpauschale, Fee-for-Service zu globale Budgets festgelegtem Tarif, der pro verbrauchter Einheit abgerechnet wird

Output Vergütung zu vorher festgelegtem Tarif nach Leistungs-erbringung (Tagessatz, Fallpauschale)

Abb. 5 Charakteristika von Vergütungssystemen (modifiziert nach Langenbrunner et al. 2009)

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Finanzierung

Varianten

Grundtypen

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Individualprinzip

Sozialprinzip

(Freiwilligkeit und Individualität)

(Staat und Gesetz)

Privatversicherung

Sparen

risikoorientierte Prämien

freiwillig sozialversichert

Versicherungsprinzip

überwiegend einkommensabhängige Beiträge

Versorgungsprinzip

Fürsorgeprinzip

allgemeine Deckungsmittel (insbesondere Steuern)

Abb. 6 Strukturprinzipien von Sicherungssystemen

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1 Gesundheitssysteme: ein internationaler Überblick

Kategorie 3

Kategorie …n

Kriterien Gesundheitssystemvergleich

Kategorie 4

Kategorie 1 Kategorie 2 Abb. 7 Mindmap für den Gesundheitssystemvergleich Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft

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2 Akteure des Gesundheitssystems in Deutschland

Makro-Ebene (Staat)

Meso-Ebene (Akteure der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen, Verbände)

Mikro-Ebene (einzelne Akteure)

Abb. 1 Gesundheitspolitische Entscheidungsebenen im deutschen Gesundheitswesen Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft

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2 Akteure des Gesundheitssystems in Deutschland

Plenum (4-seitige Besetzung) GKV-SV 5 KBV 2 DKG 2 KZBV 1

UA Arzneimittel (3-seitige Besetzung) GKV-SV 6 KBV 3 DKG 3

UA Qualitätssicherung (4-seitige Besetzung) GKV-SV 6 KBV 2 DKG 2 KZBV 2

UA Methodenbewertung (4-seitige Besetzung) GKV-SV 6 KBV 2 DKG 2 KZBV 2

UA Psychotherapie (2-seitige Besetzung) GKV-SV 6 KBV 6

UA Veranlasste Leistungen (3-seitige Besetzung) GKV-SV 6 KBV 3 DKG 3

UA Bedarfsplanung (3-seitige Besetzung) GKV-SV 6 KBV 3 DKG 3

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UA Disease-ManagementProgramme (3-seitige Besetzung) GKV-SV 6 KBV 3 DKG 3 UA Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (3-seitige Besetzung) GKV-SV 6 KBV 3 DKG 3 UA Zahnärztliche Behandlung (2-seitige Besetzung) GKV-SV 6 KZBV 6

Abb. 2

Plenum und Unterausschüsse des G-BA: An allen Gremien nehmen Patientenvertreterinnen und -vertreter mitberatend teil. Sie haben Antragsrecht jedoch kein Stimmrecht. Im Plenum und im Unterausschuss Bedarfsplanung nehmen zwei Vertreterinnen oder Vertreter der Gesundheitsministerkonferenz der Länder mitberatend teil. Sie haben Antragsrecht jedoch kein Stimmrecht. Im Plenum und im Unterausschuss Qualitätssicherung nehmen jeweils eine Vertreterin oder ein Vertreter der Bundesärztekammer, des Verbands der Privaten Krankenversicherung und des Deutschen Pflegerats mitberatend teil, soweit es Regelungen nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 13 SGB V (Qualitätssicherung) betrifft. Dies gilt auch für die Bundespsychotherapeutenkammer und die Bundeszahnärztekammer, soweit jeweils die Berufsausübung der Psychotherapeuten oder der Zahnärzte berührt ist. Sie haben Antragsrecht jedoch kein Stimmrecht. (G-BA 2013, mit freundlicher Genehmigung des Gemeinsamen Bundesausschusses)

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2 Akteure des Gesundheitssystems in Deutschland

Staat Staat

Lobbying

Wahl

Interessenverband

Regulierung

Wahl

Regulierungsobjekte

Abb. 3 Lobbying in Politikfeldern ohne bedeutende Selbstverwaltung Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft

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2 Akteure des Gesundheitssystems in Deutschland

Staat Regulierung

Lobbying

Selbstverwaltung

Lobbying Regulierung

Lobbying

Regulierung

Interessenverband

Wahl Wahl

Wahl

Regulierungsobjekte

Abb. 4 Lobbying in Politikfeldern mit bedeutender Selbstverwaltung

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2 Akteure des Gesundheitssystems in Deutschland

2500

2000

1500

1000

500

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Abb. 5 Gesamtzahl der beim Bundestag registrierten Verbände (Bundestag 2013)

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2 Akteure des Gesundheitssystems in Deutschland

öffentliche Haushalte (56,2)

(134,0)

(82,4)

(18,8)

(36,7)

private Haushalte (173,0)

Arbeitgeber (131,1)

(39,0) (35,6)

Versicherungsträger (252,0)

(29,4)

(1,8) Einkommensleistungen (67,8)

(12,0)

(222,6) laufende Gesundheitsausgaben, Ausbildung, Forschung, Investitionen (292,3)

Abb. 6 Finanzströme 2010 (in Mrd. Euro) (nach Statistischem Bundesamt 2012)

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gesetzliche Unfallversicherung 4,6; 2%

2 Akteure des Gesundheitssystems in Deutschland

private Krankenversicherung 26,8; 12%

gesetzliche Rentenversicherung 4,1; 2%

soziale Pflegeversicherung 21,5; 10%

gesetzliche Krankenversicherung 165,6; 74%

Abb. 7 Ausgaben der Versicherungsträger 2010 (ohne Einkommensleistungen [Mrd. Euro; in %]) (nach Statistischem Bundesamt 2012) Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft

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3 Gesetzliche Krankenversicherung

Zentrale Akteure der gesetzlichen Krankenversicherung Regulierung Bundesministerium für Gesundheit (BMG), Bundeskartellamt, Bundesversicherungsamt (BVA), GKV-Spitzenverband (SpiBu), Landesgesundheitsministerien, Landesverbände der Krankenkassen, Verwaltungsräte der Krankenkassen Forschung und Beratung Bundesverband Managed Care (BMC), Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), Medizinische Dienste der Krankenversicherung (MDK), Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO), Wissenschaftliches Institut der TK (WINEG)

Inanspruchnahme Patienten, Rehabilitanden, Versicherte Interessenvertretung Bundesverbände der Krankenkassen (z.B. AOK-BV, BKK-DV, vdek), GKV-Spitzenverband (SpiBu), Verbraucherschutzverbände, Versichertenverbände Infrastruktur- und Leistungsfinanzierung Beitragszahler (Arbeitgeber, Mitglieder, Sozialleistungsträger, z.B. Bundesagentur für Arbeit, Rentenversicherungsträger), Bundeshaushalt

Leistungserbringung ambulante Hospizdienste, ambulante und stationäre Reha-Einrichtungen, Apotheken und Versandapotheken, Arzneimittelhersteller, Arztpraxen, Dienste für Haushaltshilfe, Dienste für häusliche Krankenpflege, Hebammen, Hilfsmittelhändler, Hilfsmittelhersteller, Hospize, Krankenhäuser, Medizinische Versorgungszentren (MVZ), Medizinproduktehersteller, nicht-medizinische Therapeuten (z.B. Physiotherapeuten), Psychotherapeuten, Soziotherapeuten, spezialisierte ambulante Palliativeinrichtungen, Zahnarztpraxen, Zahntechniker

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3 Gesetzliche Krankenversicherung

Gewerkschaften, Versichertenvereinigungen Wahl

Wahl

Vorschlagsliste

Mitglieder

ehrenamtlicher Verwaltungsrat

hauptamtlicher Vorstand

Vorschlagsliste

Arbeitgeber

Wahl

Berichtspflicht

Arbeitgeberorganisationen

Abb. 1 Selbstverwaltung in der GKV

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3 Gesetzliche Krankenversicherung

1815 1319

1147

960 420

1970

1980

1990

1995

2000

267

221

202

169

156

146

134

2005

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Abb. 2 Anzahl der Krankenkassen in Deutschland (Daten aus GKV-Spitzenverband 2013)

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3 Gesetzliche Krankenversicherung

Fusionsmotive

     

persönlich

finanziell

strategisch Überlebensstrategie neue regionale Märkte Marktmacht Wachstum Risikominimierung Ergänzung des Leistungsspektrums

   

Ausgleich finanzieller Probleme Ausgleich Liquiditätsprobleme Verbesserung der Wirtschaftlichkeit Vermeidung des Zusatzbeitrags

  

persönliche Motive der Verwaltungsräte persönliche Motive der Vorstände Zuwachs an Know-how

Abb. 3 Drei Fusionsmotive in der gesetzlichen Krankenversicherung (Daten aus Tjulenev u. Frank 2012)

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3 Gesetzliche Krankenversicherung

Bundeszuschuss

Beiträge

Staat

Gesundheitsfonds

Arbeitsämter, RV-Träger

Zuweisungen Sozialausgleich Vergütung Leistungserbringer

Leistungserbringer

gesetzliche Krankenkassen

kassenindividueller Zusatzbeitrag oder Prämienzahlung

Beiträge Arbeitgeber

beitragszahlende Mitglieder

Abb. 4 Finanzströme in der GKV (das neue Modell seit 01.01.2009/01.01.2011) Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft

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3 Gesetzliche Krankenversicherung

HMG028 Leberversagen, akute Lebererkrankung

HMG025 Terminale Lebererkrankung

HMG027 Chronische Hepatitis

HMG026 Leberzirrhose

HMG029 sonstige virale Hepatitis (ohne HAV), akut oder nicht näher bezeichneter Verlauf ohne Leberkoma, andere Formen der Hepatitis und weitere Lebererkrankungen

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Abb. 5 Hierarchie der Lebererkrankungen (Bundesversicherungsamt 2011) und darf nur für Vorlesungen oder andere Formen von Präsenzunterricht auf Basis des Ursprungswerkes „Wasem et al. (Hrsg.):

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3 Gesetzliche Krankenversicherung

450 400

Nierenversagen

350 300 250

Alzheimer

Grundpauschale

200 150

Epilepsie Abschlag nach Alter und Geschlecht

100 50 0

Frau, 26 Jahre, Frau, 26 Jahre, gesund (AGG 06) krank (HMG074)

Mann, 70 Jahre, Mann, 70 Jahre, gesund (AGG 35) krank (HMG131)

Abb. 6 Berechnung der Zuweisungen (Bundesversicherungsamt 2008)

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3 Gesetzliche Krankenversicherung

Männer 105%

Deckungsquote

100%

95%

90%

85%

Alt-RSA inkl. RP M-RSA

80%

M-RSA mit Annualsierung Verstorbener

75%

Alter

Abb. 7 Deckungsquoten nach Alter Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft

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3 Gesetzliche Krankenversicherung

200

180

Index

160

140

120

GKV-Leistungsausg. je M. BIP je Einwohner

100

80 1991

BPE je Mitglied

1994

1997

2000

2003

2006

2009

Jahr

Abb. 8 GKV-Leistungsausgaben, beitragspflichtige Einnahmen und Bruttoinlandsprodukt im Zeitablauf Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft

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3 Gesetzliche Krankenversicherung

16 14 12

GKV-Modernisierungsgesetz 2003 Haushaltsbegleitgesetz 2006

GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz 2007

Gesetz zur Sicherung von Beschäftigung und Stabilität in Deutschland 2009

Sozialversicherungs- und Milchviehhalterstabilisierungsgesetz 2010

Haushaltsbegleitgesetz 2011 Haushaltsbegleitgesetz 2013

2 0 2004

2006

2008

2010

2012

2014

2016

Abb. 9 Beschlossene Regelungen zur Größenordnung des Bundeszuschusses im Zeitablauf Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft

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4 Private Krankenversicherung

Zentrale Akteure der privaten Krankenversicherung Regulierung Bundesagentur für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin), Bundeskartellamt, Bundesministerium der Finanzen, Bundesministerium der Justiz, Konsumenten

Inanspruchnahme Patienten, Pflegebedürftige, Rehabilitanden, Versicherte

Forschung und Beratung COMPASS Private Pflegeberatung GmbH und Medicproof GmbH (beide in Trägerschaft des PKV-Verbandes), weitere private Forschungsund Beratungsunternehmen, Wissenschaftliches Institut der PKV (WIP), Zentrum für Qualität in der Pflege (ZQP)

Infrastruktur- und Leistungsfinanzierung Beitragszahler (Arbeitgeber, Mitglieder), private Krankenversicherungsunternehmen Interessenvertretung Ombudsmann für die Private Krankenversicherung, Verband der Privaten Krankenversicherung (PKV-Verband), Verbraucherschutzverbände

Leistungserbringung ambulante Hospizdienste, ambulante und stationäre Reha-Einrichtungen, Apotheken und Versandapotheken, Arzneimittelhersteller, Arztpraxen, Dienste für Haushaltshilfe, Dienste für häusliche Krankenpflege, Hebammen, Heilpraktiker, Hilfsmittelhändler, Hilfsmittelhersteller, Hospize, Krankenhäuser, Medizinische Versorgungszentren (MVZ), Medizinproduktehersteller, nicht-medizinische Therapeuten (z.B. Physiotherapeuten), Pflegeheime, Pflegedienste, Psychotherapeuten, Soziotherapeuten, spezialisierte ambulante Palliativeinrichtungen, Zahnarztpraxen, Zahntechniker

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4 Private Krankenversicherung

10.000.000 9.000.000

Anzahl Versicherte

8.000.000 7.000.000

4.729.700

6.000.000 5.000.000 4.000.000 2.799.700

3.000.000 2.000.000

1.079.000

1.000.000

1.701.000

1.754.900

Frauen

Männer

4.246.700 851.000 790.800

Kinder

mit Beihilfe

insgesamt

ohne Beihilfe

Abb. 1 Versichertenstruktur in der Krankheitskostenvollversicherung 2011 (modifiziert nach PKV-Verband 2012a, mit freundlicher Genehmigung des PKV-Verbandes) Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft

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Sozialgesetzbuch

4 Private Krankenversicherung

Bundesministerium für Finanzen, Bundesministerium für Gesundheit, Bundesministerium für Justiz Versicherungsvertragsgesetz

PKV-Verband Informationspflichtenverordnung Versicherungsaufsichtsgesetz

allgemeine Versicherungsbedingungen

Kalkulationsverordnung

Musterbedingungen

Überschussverordnung

Aktiengesetz

Krankenversicherungen Aktiengesellschaften Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit

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Abb. 2 Regulierungssystem der privaten Krankenversicherung und darf nur für Vorlesungen oder andere Formen von Präsenzunterricht auf Basis des Ursprungswerkes „Wasem et al. (Hrsg.):

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4 Private Krankenversicherung

Sachleistungsprinzip GKV

Vertragsverhältnis; Vergütung

Ve rsi ve cher rhä un ltn gsis

Kostenerstattungsprinzip Leistungserbringer

PKV

e ch s i g izin gun d me rsor Ve

Ve rs ve icher rhä un ltn gsErs is tat tun g

e ch s i g izin gun d me rsor ng u Ve t rgü e V

Leistungserbringer

Patient

Abb. 3 Sachleistungsprinzip (GKV) und Kostenerstattungsprinzip (PKV) im Vergleich

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4 Private Krankenversicherung

verdiente Brutto-Beiträge Abschlussaufwendungen

KapitalanlageErgebnis

Verwaltungsaufwendungen

3,5% auf mittlere Deckungsrückstellung

Schadenaufwand ÜberzinsErgebnis

Versicherungsgeschäftliches Ergebnis

übriges Ergebnis

Rohüberschuss vor Steuern

Jahresüberschuss vor Steuern

Rückstellung für Beitragsrückerstattung (RfB)

Barausschüttung

Steuern Jahresüberschuss nach Steuern

Beitragsentlastungsmaßnahmen im Alter Dividenden

Eigenkapital

abgeführte Gewinne

Abb. 4 Ergebnisentstehung und -verwendung (modifiziert nach Verband der Privaten Krankenversicherung 2007) Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft

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5 Pflegeversicherung

Zentrale Akteure der Pflegeversicherung Infrastruktur- und Leistungsfinanzierung Pflegekassen, Pflegebedürftige (Zuzahlungen), private Krankenversicherungsunternehmen

Regulierung Bundesversicherungsamt, GKV-Spitzenverband (SpiBu), Landesverbände der Krankenkassen, Medizinische Dienste der Krankenversicherung (MDK)

Leistungserbringung Pflegedienste, Pflegeheime, außerdem: Bundesfreiwilligendienst (BFD), Ehrenamtliche Interessenvertretung Berufsverbände der Pflegeberufe, Bundesverband Managed Care (BMC), Deutscher Pflegerat, Deutscher Verein für öffentliche und private Fürsorge, Wohlfahrtsverbände

Forschung und Beratung außeruniversitäre Forschungseinrichtungen, COMPASS Private Pflegeberatung GmbH, Universitäten/Hochschulen, wissenschaftliche Institute der Krankenkassen, Zentrum für Qualität in der Pflege (ZQP)

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Inanspruchnahme Pflegebedürftige, pflegende Angehörige

und darf nur für Vorlesungen oder andere Formen von Präsenzunterricht auf Basis des Ursprungswerkes „Wasem et al. (Hrsg.):

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aus: Jürgen Wasem | Susanne Staudt | David Matusiewicz (Hrsg.): Medizinmanagement

5 Pflegeversicherung

private Pflegeversicherung

gesetzliche Pflegeversicherung soziale Pflegeversicherung für gesetzlich Krankenversicherte

Pflegepflichtversicherung für privat Krankenversicherte

69,62 Mio.

9,67 Mio.

private Pflegezusatzversicherung 1,88 Mio.

Abb. 1 Teilsysteme der Pflegeversicherung und Anzahl der Versicherten im Jahr 2011

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5 Pflegeversicherung

Abb. 2 Altersaufbau der Bevölkerung in Deutschland 1910, 1950, 2005 und 2050 (Statistisches Bundesamt 2010) Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft

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23 22 21 20 19 18 17 16 15

2000

2001

2002

2003

2004

5 Pflegeversicherung

2005

2006

Einnahmen insg. in Mrd. €

2007

2008

2009

2010

2011

Ausgaben insg. in Mrd. €

Abb. 3 Einnahmen und Ausgaben der sozialen Pflegeversicherung in Mrd. Euro (Statistisches Bundesamt)

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aus: Jürgen Wasem | Susanne Staudt | David Matusiewicz (Hrsg.): Medizinmanagement Pflegemittel 0,41; 1,9%

5 Pflegeversicherung

Kurzzeitpflege 0,35; 1,6%

Sonstiges 1,21; 5,5%

Pflegeurlaub 0,44; 2,0% stationäre Vergütungszuschläge 0,5; 2,3% Verwaltungsausgaben 0,71; 3,2% soziale Sicherung der Pflegeperson 0,87; 4,0%

Ausgaben 21,92 Mrd. €

Pflegesachleistung 2,98; 13,6% vollstationäre Pflege 9,71; 44,3% Geldleistungen 4,74; 21,6%

Abb. 4 Ausgaben der sozialen Pflegeversicherung im Jahr 2011 nach Ausgabenarten in Mrd. Euro (basierend auf Daten des Statistischen Bundesamts) Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft

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5 Pflegeversicherung

Pflegebedürftige insgesamt: 2,50 Mio. Versorgung zu Hause: 1,76 Mio. (70 %) Pflege durch Angehörige: 1,18 Mio.

64 %

Pflege durch Pflegedienste (… und ggf. durch Angehörige) 576.264

nach Pflegestufe

56 %

28 %

III

noch keiner Pflegestufe zugeordnet

nach Pflegestufe

33 %

38 %

40 % 21 %

11 %

8% I

Versorgung im Heim: 743.120 (30 %)

III

1% I

III

Abb. 5 Anzahl der Pflegebedürftigen in der sozialen Pflegeversicherung im Jahr 2011 (basierend auf Daten des Statistischen Bundesamtes)

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5 Pflegeversicherung

Pflegebedürftige insgesamt: 145.099 Versorgung zu Hause: 101.237 (70 %)

Versorgung im Heim: 43.862 (30 %)

nach Pflegestufe

56 %

42 % 33 %

34 %

24 %

11 % I

III

Abb. 6 Anzahl der Pflegebedürftigen in der Pflegepflichtversicherung der PKV im Jahr 2011 (basierend auf Daten des PKV-Verbandes)

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5 Pflegeversicherung

Vereinsmitglieder e. V. Gesellschafter gGmbH

Vorstand

Geschäftsführer

kaufmännische Leitung

pflegerische Leitung

Finanzbuchhaltung

Pflegeheime

Personalmanagement

Pflegedienste

Hauswirtschaftsleitung

Vereinsgeschäftsstelle

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Abb. 7 Organigramm eines Pflegeunternehmens mit starker Stellung eines Vereins © MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG, 2013. Diese Abbildung ist urheberrechtlich geschützt

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5 Pflegeversicherung

Gesellschafter gGmbH

Geschäftsführer

Heimleitung

technische Leitung

Haustechnik

Wäscherei

Pflegedienstleitung

Wohnbereichsleitung I

Küchenleitung

Finanzbuchhaltung

Personalmanagement

Wohnbereichsleitung II

Wohnbereichsleitung III

Qualitätsmanagement

Abb. 8 Organigramm eines Pflegeheims Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft

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5 Pflegeversicherung

Gesellschafter gGmbH

Geschäftsführer

Finanzbuchhaltung

Pflegedienstleitung

Personalmanagement

Teamleitung Alltagsbegleiter

Teamleitung Hauswirtschaftshilfe

Teamleitung Pflege

Praxisanleitung

Qualitätsmanagement

Abb. 9 Organigramm eines Pflegedienstes

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5 Pflegeversicherung

Sozialgesetzbuch

Bund

Land

Sozialgesetzbuch

Landespflegegesetz

GKVSpitzenverband

Kommune

Richtlinien

Zuschüsse

Sozialgesetzbuch

Landespflegegesetz

Rahmenvereinbarungen

Pflegekasse

EinrichtungsTräger

Management Einstufung nach Pflegestufen

Beiträge

Vergütung

Landesheimgesetz

Versorgungsvertrag

Leistungen Versicherter Pflegevertrag

Pflegedienst und Pflegeheim

Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz

nur Pflegeheim

Abb. 10 Regulierungssystem der sozialen Pflegeversicherung (modifiziert nach Simon 2010) Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft

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6 Krankenhausversorgung

Zentrale Akteure der stationären Versorgung Forschung und Beratung Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK), außeruniversitäre Forschungseinrichtungen, Deutsches Krankenhausinstitut (DKI), Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), medizinische Fachgesellschaften und Arbeitskreise, private Forschungs- und Beratungsunternehmen, Stiftungen für Forschungsförderung, Universitäten/Hochschulen, wissenschaftliche Institute der Krankenkassen (WIdO, WINEG etc.)

Infrastruktur- und Leistungsfinanzierung gesetzliche Krankenkassen, Landeshaushalte, private Krankenversicherungsunternehmen, Selbstzahler, Stiftungen zur Leistungsfinanzierung Inanspruchnahme Patienten Interessenvertretung Interessenverbände/-vertreter der Krankenhausträger, Marburger Bund (MB), Verband der Krankenhausdirektoren (VKD), Verband der Leitenden Krankenhausärzte Deutschlands (VLK), Bundesverband deutscher Privatkliniken

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Leistungserbringung Krankenhäuser (außerdem: Hospize, Hebammen, Heilpraktiker, nicht-ärztliche Therapeuten, Ehrenamtliche, Krankentransporte, Rettungsdienst)

Regulierung Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), Landeskrankenhausgesellschaften (LKG), Landesverbände der Krankenkassen, Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA), GKV-Spitzenverband (SpiBu), PKV-Verband

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6 Krankenhausversorgung

Betten

Krankenhäuser

17,3%

30,4%

33,2%

öffentlich freigemeinnützig privat

48,4% 34,3% 36,5%

Abb. 1 Anteil der im Jahr 2011 verfügbaren Betten und Einrichtungen nach Krankenhausträgern (Statistisches Bundesamt 2013)

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6 Krankenhausversorgung

Rechtsformen öffentliches Recht

mit Rechtsfähigkeit Körperschaft Anstalt Stiftung

ohne Rechtsfähigkeit Regiebetriebe Eigenbetreibe

Privatrecht

mit Rechtsfähigkeit (g)GmbH AG KGaA Verein Stiftung

ohne Rechtsfähigkeit GbR OHG KG

Abb. 2 Übersicht Rechtsformen der Krankenhäuser

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6 Krankenhausversorgung

KH =

VD * KH * E BB = BN * 365

wobei

Krankenhausfälle * 1.000 Einwohnerzahl

Pflegetage VD = Krankenhausfälle Pflegetage BN = Betten

Abb. 3 Berechnung des Bettenbedarfs

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6 Krankenhausversorgung

Q 01 Z

MDC-Zuordnung 27 MDC-Gruppen von „A“ bis „Z“ „A“ Prä MDC „9“ Fehler-DRGs

Basis-DRG-Zuordnung operative Partition 01-39 sonstige Partition 40-59

Ermittlung des Schweregrades basierend auf PCCL, Alter, Geschlecht etc. „A“ höchster Schweregrad „I“ niedrigster Schweregrad „Z“ keine Differenzierung

medizinische Partition 60-99

Abb. 4 DRG-Systematik

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6 Krankenhausversorgung

15 %

Kappungsgrenzen der Krankenhausbudgets

-1 % -1,5 %

20 %

-2 %

20 %

Einführungsjahr

Konvergenzquoten

Optionsjahr (freiwillig)

Krankenhausindividueller Basisfallwert

budgetneutral

2003

2004

20 %

-2,5 % 12,5 %

Landesbasisfallwert

-3 % 12,5 %

Konvergenzphase

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Abb. 5 Konvergenzphase des DRG Systems (Fürstenberg et al. 2011, mit freundlicher Genehmigung des IGES Instituts Berlin) Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft

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6 Krankenhausversorgung

400000 350000 300000 250000 200000 150000 100000 50000 0

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Ärztlicher Dienst

Pflegedienst

medizinisch-technischer Dienst

Abb. 6 Entwicklung der Personalzahlen zwischen 1992 und 2011 (Statistisches Bundesamt 2013)

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7 Rehabilitation

Zentrale Akteure der Rehabilitation Leistungserbringung ambulante und stationäre REHA-Einrichtungen, Heilpraktiker, nicht-ärztliche Therapeuten (Physiotherapeuten, Logopäden, Ergotherapeuten etc.) Inanspruchnahme Pflegebedürftige, Rehabilitanden

Infrastruktur- und Leistungsfinanzierung Deutsche Rentenversicherung, gesetzliche Unfallversicherung, gesetzliche Krankenkassen, private Krankenversicherungsunternehmen, Selbstzahler, Stiftungen zur Leistungsfinanzierung

Interessenvertretung Behindertenbeauftragter der Bundesregierung, Berufsverbände der Gesundheitsberufe und des Gesundheitshandwerks, Bundesarbeitsgemeinschaft der Heilmittelverbände, Bundesverband dt. Privat-Kliniken, Dt. Gesellschaft für Rehabilitation (DEGEMED), Dachverbände der Selbsthilfeoder Patientenorganisationen, Deutscher Heilbäderverband, Drogenbeauftragter der Bundesregierung, Verbraucherschutzverbände, Wohlfahrtsverbände Regulierung Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation , Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA), Landesverbände der Krankenkassen

Forschung und Beratung medizinische Fachgesellschaften und Arbeitskreise, private Forschungs- und Beratungsunternehmen, Universitäten/Hochschulen, wissenschaftliche Institute der Krankenkassen (WIdO, WINEG etc.)

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7 Rehabilitation

Gesundheitsproblem (Gesundheitsstörung oder Krankheit, ICD)

Körperfunktionen und -strukturen

Aktivitäten

Umweltfaktoren

Teilhabe

personenbezogene Faktoren

Abb. 1 Das ICF-Modell

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7 Rehabilitation

Krankenversicherung (GKV); 2.700 Rentenversicherung (GRV), 5.560

Sozialhilfe (GSH) – Eingliederungshilfe; 14.400

Alterssicherung der Landwirte, 16 Unfallversicherung (GUV), 3.800 Landwirtschaftliche Berufsgenossenschaften; 341 Integrationsämter, 397

Bundesagentur für Arbeit, 2.340

Abb. 2 Ausgaben für Rehabilitation und Teilhabe nach Trägern im Jahr 2011 (in Mio. Euro) (modifiziert nach Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabiliation 2011) Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft

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7 Rehabilitation

100 QP

Qualitätspunkte

80 QP 60 QP 40 QP 20 QP 0 QP Psychosomatische Reha-Einrichtungen (n=125) Abb. 3 Darstellung von Qualitätspunkten nach dem Konzept der Bewertung für Qualität von Reha-Einrichtungen (BQR) aus dem Peer Review Psychosomatik Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft

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7 Rehabilitation

Voraussetzungen

Ergebnisse mitarbeiterbezogene Ergebnisse

Mitarbeiter

Führung

Politik & Strategie

Prozesse, Produkte & Dienstleistungen

kundenbezogene Ergebnisse

Geschäfts-/ Schlüsselergebnisse

gesellschaftsbezogene Ergebnisse

Partnerschaften & Ressourcen

Innovation, Kreativität und Lernen Abb. 4 Das EFQM-Modell (EFQM 2012, mit freundlicher Genehmigung der EFQM)

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7 Rehabilitation

Kernprozesse K.4 Überprüfung des Reha-Prozesses K.1 . Vorbereitung

K.7 Dokumentation

K.3 Planung des Reha-Prozesses

K.6 Nachsorge

K.2 Aufnahme K.5 RehabilitationsProzess

K.8 Abschluss

Unterstützungsprozesse F. F.1 F.2 F.3

Führungsprozesse Wirtschaftlichkeit Mitarbeiterführung Qualitätsmanagement

M. Mitarbeiterbezogene Prozesse M.1 Personalmanagement M.2 Aus-, Fort- und Weiterbildungsmanagement M.3 Betriebliche Gesundheitsförderung

U. Unterstützende Prozesse U.1 Rehabilitandenangelegenheiten U.2 Versorgung/Entsorgung U.3 Verwaltung U.4 Infrastruktur U.5 Sicherheitsmanagement I. Innovations- und Wissensperspektive I.1 Strategie I.2 Optimierungspotentiale I.3 Entwicklung

Abb. 5 Die QMS-REHA®-Prozesslandkarte

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8 Palliative Versorgung

Zentrale Akteure der palliativen Versorgung Leistungserbringung ambulante Hospizdienste, Hospize, spezialisierte ambulante Palliativeinrichtungen, Krankenhäuser (mit spezialisierten Berufen, z.B.: Brückenschwestern, Palliativärzte, Sozialarbeiter), außerdem: Dienste für Haushaltshilfe, Dienste für häusliche Krankenpflege, Ehrenamtliche, Heilpraktiker, nicht-ärztliche Therapeuten (Physiotherapeuten, Logopäden, Ergotherapeuten etc.), Soziotherapeuten Forschung und Beratung außeruniversitäre Forschungseinrichtungen, medizinische Fachgesellschaften und Arbeitskreise (z.B. Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin DGP), Stiftungen für Forschungsförderung, Universitäten/Hochschulen

Infrastruktur- und Leistungsfinanzierung gesetzliche Krankenkassen, Pflegekassen, private Krankenversicherungsunternehmen, Stiftungen zur Leistungsfinanzierung, Selbstzahler

Interessenvertretung Berufsverbände der Gesundheitsberufe, Dachverbände der Selbsthilfe- oder Patientenorganisationen, Deutscher Hospiz- und Palliativ-Verband (DHPV), Wohlfahrtsverbände

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Inanspruchnahme Angehörige, Patienten

Regulierung Bundesärztekammer (BÄK), Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA), GKV-Spitzenverband (SpiBu), Landesverbände der Krankenkassen

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9 Ambulante ärztliche Versorgung

Zentrale Akteure in der ambulanten ärztlichen Versorgung Forschung und Beratung Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), außeruniversitäre Forschungseinrichtungen (z.B. Helmholtz, Leibniz, Max-Planck, Fraunhofer), Institut des Bewertungsausschusses, Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), medizinische Fachgesellschaften und Arbeitskreise, private Forschungs- und Beratungsunternehmen, Universitäten/Hochschulen, wissenschaftliche Institute der Krankenkassen (WIdO, WINEG etc.), Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (ZI) Inanspruchnahme Patienten Regulierung Ärztekammern (Bund, Länder), Bewertungsausschuss, Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA), GKV-Spitzenverband (SpiBu), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Kassenärztliche Vereinigungen (KV), Landeskrankenhausgesellschaften (LKG), Landesverbände der Krankenkassen, Psychotherapeutenkammern (Bund, Länder)

Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft

Leistungserbringung Arztpraxen, Hochschul- und Krankenhausambulanzen, Medizinische Versorgungszentren, Psychotherapeuten

Infrastruktur- und Leistungsfinanzierung gesetzliche Krankenkassen, gesetzliche Unfallversicherung, private Krankenversicherungsunternehmen, Selbstzahler

Interessenvertretung Bundesverbände der Krankenkassen, Bundesverband Managed Care (BMC), Dachverbände der Selbsthilfe- oder Patientenorganisationen, Deutscher Hausärzteverband, Gemeinschaft Fachärztlicher Berufsverbände (GFB), Hartmannbund, MEDI-Verbund, NAV-Virchow-Bund, Verbraucherschutzverbände, Verband der Privaten Krankenversicherung (PKV-Verband)

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GKVSpitzenverband

9 Ambulante ärztliche Versorgung

Bundesmantelvertrag mit Bestandteil „EBM“ Vertreter

Bewertungsausschuss („EBM“)

Vertreter

KassenLandesverband

KBV

Mitglied Gesamtvertrag

Mitglied

Krankenkasse Honorarverteilung

Gesamtvergütung Mitglied

Mitglied

Versicherter

Behandlung

Vertragsarzt

Abb. 1 Systemaufbau im kollektiven ambulanten ärztlichen Vergütungssystem

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9 Ambulante ärztliche Versorgung

morbiditätsbedingte Gesamtvergütung

provisorisches Vergütungsvolumen für Honorarverteilung

provisorisches Volumen für den hausärztlichen Versorgungsbereich

provisorisches Volumen für den fachärztlichen Versorgungsbereich

Vergütungsvolumen für den hausärztlichen Versorgungsbereich

Vergütungsvolumen für den fachärztlichen Versorgungsbereich

Vergütungsvolumen für Hausärzte

Vergütungsvolumen für Pädiater

RLV

Vergütungsvolumen für Facharztgruppe I

RLV

Vergütungsvolumen für Facharztgruppe II

RLV

Vergütungsvolumen für Facharztgruppe III

RLV

Abb. 2 Das Honorarverteilungssystem (Stand 2009) Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft

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9 Ambulante ärztliche Versorgung

PKVUnternehmen Versicherungsprämie

Kostenerstattung Behandlung

Versicherte

Arzt Honorar nach GOÄ

Abb. 3 PKV und privatärztliches Vergütungssystem

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10 Ambulante zahnmedizinische Versorgung

Zentrale Akteure in der zahnmedizinischen Versorgung Forschung und Beratung Institut der Deutschen Zahnärzte (IDZ), außeruniversitäre Forschungseinrichtungen, Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), private Forschungs- und Beratungsunternehmen, Universitäten/Hochschulen, wissenschaftliche Institute der Krankenkassen (WIdO, WINEG etc.), zahnmedizinische Fachgesellschaften und Arbeitskreise Leistungserbringung Universitätszahnkliniken, Zahnarztpraxen (z.T. mit kieferorthopädischem Schwerpunkt), zahntechnische Labore

Infrastruktur- und Leistungsfinanzierung gesetzliche Krankenkassen, private Krankenversicherungsunternehmen, Selbstzahler

Interessenvertretung Bundesverbände der Krankenkassen (z.B. AOK-BV, vdek), Deutscher Arbeitskreis für Zahnheilkunde (DAZ), Freier Verband Deutscher Zahnärzte (FVDZ), Patientenverbände, Verband Deutscher ZahntechnikerInnungen (VDZI), Vereinigung Demokratische Zahnmedizin

Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft

Inanspruchnahme Patienten

Regulierung Bundeszahnärztekammer (BZÄK) und Zahnärztekammern, Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA), GKV-Spitzenverband (SpiBu), Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV), Kassenzahnärztliche Vereinigungen (KZV), PKV-Verband

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10 Ambulante zahnmedizinische Versorgung

Institut der Deutschen Zahnärzte/ Zahnärztliche Mitteilungen

Personal/Finanzen

EDV-Inhouse/ Kommunikationssysteme

Telematik

Gesundheitsökonomie

Direktion

Statistik

Vertragsinformatik

Vertrag

Justitiariat

Qualitätsförderung

Koordination Gemeinsamer Bundesausschuss

Presse- und Öffentlichkeitsarbeit

Berliner Büro

Revision

Vorstand (Vorsitzender und 2 Stellvertreter)

Abb. 1 Organisation der KZBV, Stand 04/2012 (modifiziert nach KZBV 2012, mit freundlicher Genehmigung der KZBV)

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11 Arzneimittelversorgung

Zentrale Akteure der Arzneimittelversorgung Infrastruktur- und Leistungsfinanzierung gesetzliche Krankenkassen, gesetzliche Unfallversicherung, private Krankenversicherungsunternehmen, Selbstzahler

Forschung und Beratung außeruniversitäre Forschungseinrichtungen, medizinische Fachgesellschaften, private Forschungs- und Beratungsunternehmen, Universitäten/Hochschulen Leistungserbringung Apotheken und Versandapotheken, Arzneimittelhersteller, Pharmagroßhandel Interessenvertretung Bundesverband der pharmazeutischen Industrie (BPI), Bundesverband der Arzneimittelhersteller (BAH), Bundesvereinigung deutscher Apothekerverbände (ABDA), Dachverbände der Selbsthilfe- oder Patientenorganisationen, Deutscher Apothekerverband (DAV), Pro Generika, Verband der forschenden Arzneimittelhersteller (vfa)

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Inanspruchnahme Konsumenten, Patienten Regulierung Apothekerkammern, Arzneimittelkommission der Ärzteschaft (AKDÄ), Bundesärztekammer, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), Deutsches Patent- und Markenamt, European Medicines Agency (EMA), Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA), Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), Kassenärztliche Vereinigungen, Landesverbände der Krankenkassen, Paul Ehrlich Institut (PEI), GKV-Spitzenverband (SpiBu), Ständige Impfkommission (STIKO), Zentralstelle der Länder für Gesundheitsschutz bei Arzneimitteln und Medizinprodukten (ZLG)

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präklinische Forschung

Grundlagenforschung Medical Need

Preisverhandlung

frühe Nutzenbewertung

Zulassung

Forschung & Entwicklung

11 Arzneimittelversorgung

klinische Forschung

Pharmakovigilanz

Anwendungsforschung

Wirksamkeitsund Sicherheitsnachweis

Zusatznutzen im Vergleich zu Standard

RCTs

Budget Impact Referenzpreis Versorgungsforschung Anwendungsbeobachtungen

Epidemiologie

nicht-interventionelle Studien

Subgruppen PROs Kosten-Effektivität

Abb. 1 Phasen der Forschungsaktivitäten und Datengewinnung Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft

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Phase 1

Phase 2

Phase 3

11 Arzneimittelversorgung

Erstanwendung beim Menschen kleine Stichprobe, n ≤ 100

erste Anwendung an Patienten mit Zielerkrankung n > Stichprobe Phase 1

Anwendung bei Patienten in kontrollierten Studien Stichprobenumfang bei mehreren 100 bis >1.000 Patienten

Zulassung

Phase 4

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Anwendung bei Patienten in der Versorgungsrealität n > Stichprobe Phase 3 © MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG, 2013. Diese Abbildung ist urheberrechtlich geschützt

Abb. 2 Phasen der klinischen Entwicklung

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11 Arzneimittelversorgung

Staatliche Rahmenbedingungen Herstellerabgabepreis

Arzneimittel

Arzneimittelhersteller

GKV-Vergütung

Arzneimittel

Großhandelspreis

Großhandel

Apotheken

GKV

Verordnung Arzt

Arzneimittel

Beitrag

Rezept & Zuzahlung

Honorar

Rezept

Patient

Abb. 3 Akteure der Arzneimittelversorgung

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USA

Spanien

38,6

29,2 18 22,2

Brasilien

Großbritannien

40,4

Deutschland

Italien

100,9 13

China

Kanada

231,5

Japan

Frankreich

11 Arzneimittelversorgung

-1 -2 1 -6

19,9 16,1

Veränderung zum Vorjahr in % Umsatz in Mrd. USD

14,2 13,6

Abb. 4 Umsätze der zehn größten Arzneimittelmärkte in 2011 (Daten aus IMS Health 2012) Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft

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11 Arzneimittelversorgung

Originale unter Patentschutz, 11,2% Altoriginale ohne Generikakonkurrenz; 9,8%

Altoriginale mit Generikakonkurrenz; 11,6%

Generika/ Biosimilar; 67,3%

Abb. 5 Umsatzanteile von Arzneimitteln in Deutschland nach Patentstatus im Jahr 2011 (vfa 2012) Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft

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11 Arzneimittelversorgung

Arzneimittel

nicht verschreibungspflichtig OTC

verschreibungspflichtig Rx

apothekenpflichtig

erstattungsfähig

nicht erstattungsfähig

apothekenpflichtig

erstattungsfähig

nicht erstattungsfähig

nicht apothekenpflichtig

nicht erstattungsfähig

Abb. 6 Differenzierung von Arzneimittel nach Vertriebsweg und Verschreibungspflicht

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Herstellerumsatz (Herstellerabgabepreis)

11 Arzneimittelversorgung

25,6

Großhandelszuschläge

10,7

Umsatzsteuer

6,9

Apothekenmarkt (Apothekenverkaufspreis)

43,2 4,0

Selbstzahler (OTC)

5,3

Privat-Verordnungen GKV-Verordnungsmarkt

33,9

Patienten-Zuzahlung

1,7

Hersteller-/Handelsrabatte GKV- Ausgaben

3,7 28,5

Abb. 7 Preis- und Finanzierungkomponenten von Arzneimitteln in Deutschland (vfa 2012)

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11 Arzneimittelversorgung

Pharmakoökonomie

staatliche Preiskontrollen

makroökonomische Faktoren

Parallelimporte

Preis Darreichungsform

Merkmale des Arzneimittels und der Erkrankung Prävalenz der Erkrankung

Wettbewerber

Nachfrage durch Ärzte

Symptomatik

Chronizität der Erkrankung

marktspezifische Faktoren medizinischer Bedarf

Anteil Generika in Indikation

Abb. 8 Einflussfaktoren auf den Herstellerabgabepreis

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11 Arzneimittelversorgung

Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) Prüfung und Bewertung „Frühe Nutzenbewertung“

Hersteller

Spitzenverband Bund der Krankenkassen

Schiedstelle akz nicht ept iert

Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA)

keine Einigung

Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA)

Zusatznutzen

Dossier

Hersteller

Gutachten Anhörung

Prüfungsauftrag

Versorgungsstudie

IQWIG Markteinführung

Nutzenbewertung (Veröffentlichung)

Nutzenbewertung (Beschluss)

kein Zusatznutzen Festbetrag (Höchstbetrag der GKV-Erstattung)

Herstellerpreis (frei festgelegt)

Markteinführung

3 Monate

Preisverhandlungen

nicht festbetragsfähig

6 Monate

Kosten/NutzenBewertung

Schiedspruch Einigung

Rabatt

Beschluss Rabatt

gilt rückwirkend

12 Monate

gilt bis zum Abschluss des Verfahrens

15 Monate

Abb. 9 Preisgestaltung nach AMNOG

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11 Arzneimittelversorgung

Arzt

Patient

ArzneimittelHersteller

Apotheke

Großhandel

Abb. 10 Veränderung der Kundenbeziehungen von Arzneimittelherstellern in Deutschland: altes Modell

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11 Arzneimittelversorgung

Arzt Krankenkassen Patient

neue Partner

Apotheke

ArzneimittelHersteller

Großhandel

Abb. 11 Veränderung der Kundenbeziehungen von Arzneimittelherstellern in Deutschland: neues Modell

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12 Heilmittelversorgung

Zentrale Akteure der Heilmittelversorgung Infrastruktur- und Leistungsfinanzierung gesetzliche Krankenkassen, gesetzliche Unfallversicherung, private Krankenversicherungsunternehmen Leistungserbringung Heilpraktiker, nicht-ärztliche Therapeuten (Physiotherapeuten, Logopäden, Ergotherapeuten etc.)

Regulierung Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA), GKV-Spitzenverband (SpiBu), Landesverbände der Krankenkassen

Interessenvertretung Berufsverbände der nicht-ärztlichen Therapeuten, Bundesarbeitsgemeinschaft der Heilmittelverbände (BHV), Dachverbände der Selbsthilfe- oder Patientenorganisationen

Inanspruchnahme Patienten, Rehabilitanden

Forschung und Beratung Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), medizinische Fachgesellschaften und Arbeitskreise, Universitäten/Hochschulen, wissenschaftliche Institute der Krankenkassen

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300

269

255

250

237

12 Heilmittelversorgung

248

238

240

2008

2009

255

268

274

2011

2012

200 150 100 50 0

2004

2005

2006

2007

2010

Behandlungseinheiten in Mio. Abb. 1 Anzahl der erbrachten Behandlungseinheiten (Heilmittel) pro Jahr in Millionen (GKV-Spitzenverband) Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft

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12 Heilmittelversorgung

6 5 4 3,06

3,23

2000

2001

3,70

3,88

2002

2003

3,64

3,73

3,76

3,91

2004

2005

2006

2007

4,15

4,34

2008

2009

4,58

4,88

3 2 1 0

2010

2011

Leistungsausgaben (in Mrd. Euro) Abb. 2 Leistungsausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung für Heilmittel in Mrd. Euro (Daten aus BMG 2013)

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12 Heilmittelversorgung

Bund

Sozialgesetzbuch

Gemeinsamer Bundesausschuss

HeilmittelRichtlinie

Arzt

GKVSpitzenverband Verbände der Leistungserbringer Rahmenempfehlungen

Krankenkasse

Masseur- und Physiotherapeutengesetz Ergotherapeutengesetz

Berufsordnung des ZVK Rahmenvertrag

Berufsordnung der Logopäden/innen

Logopädengesetz Podologengesetz Leistungserbringer

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Abb. 3 Regulierungssystem der Heilmittelversorgung der gesetzlichen Krankenversicherung und darf nur für Vorlesungen oder andere Formen von Präsenzunterricht auf Basis des Ursprungswerkes „Wasem et al. (Hrsg.):

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12 Heilmittelversorgung

Finanzierungsträger (Kasse)

Versicherter Verordnungsblatt

Verordnungsblatt

Leistung

Verordnungsblatt

Rahmenvertrag Behandlungsvertrag

Vergütung

Verordner (Arzt)

Leistungserbringer

Abb. 4 Vertragssystem der Heilmittelversorgung der gesetzlichen Krankenversicherung

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13 Hilfsmittelversorgung

Zentrale Akteure der Hilfsmittelversorgung

Inanspruchnahme Patienten, Pflegebedürftige, Rehabilitanden

Regulierung Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA), GKV-Spitzenverband (SpiBu), Landesverbände der Krankenkassen, Zentralstelle der Länder für Gesundheitsschutz bei Arzneimitteln und Medizinprodukten (ZLG)

Infrastruktur- und Leistungsfinanzierung gesetzliche Krankenkassen, gesetzliche Unfallversicherung, Pflegekassen, private Krankenversicherungsunternehmen Leistungserbringung Hilfsmittelhändler, Hilfsmittelhersteller

Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft

Forschung und Beratung außeruniversitäre Forschungseinrichtungen, Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), medizinische Fachgesellschaften und Arbeitskreise, Universitäten/Hochschulen, wissenschaftliche Institute der Krankenkassen

Interessenvertretung Behindertenbeauftragter der Bundesregierung, Berufsverbände des Gesundheitshandwerks, Bundesverband Medizintechnologie - Medizintechnik (BVMed), Dachverbände der Selbsthilfe- oder Patientenorganisationen

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13 Hilfsmittelversorgung

Finanzierungsträger (Kasse)

Antrag

Versicherter Verordnung

Rechnung

Leistung

Antragsbegründung Rahmenvertrag Abrechnung

Behandlungsvertrag Verordner (Arzt)

Leistungserbringer

Abb. 1 Vertragssystem der Hilfsmittelversorgung der gesetzlichen Krankenversicherung im Rahmen des Sachleistungsprinzips

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aus: Jürgen Wasem | Susanne Staudt | David Matusiewicz (Hrsg.): Medizinmanagement soziale Pflegeversicherung; 336; 2,3%

13 Hilfsmittelversorgung

gesetzliche öffentliche Haushalte, gesetzliche Unfallversicherung; 77, 0,5% Rentenversicherung; 253; 1,7% 13; 0,1%

Arbeitgeber; 420; 2,9% private Krankenversicherung; 933; 6,3%

Ausgaben 14.717 Mio. €

gesetzliche Krankenversicherung; 6 617; 45,0%

private Haushalte; 6 068; 41,2%

Abb. 2 Ausgaben für Hilfsmittel im Jahr 2011 nach Trägern in Mio. Euro (Destatis 2011) Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft

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13 Hilfsmittelversorgung

7 6 5 4 3 2 1 0

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Abb. 3 Leistungsausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung für Hilfsmittel in Mrd. Euro (Daten aus BMG 2013)

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13 Hilfsmittelversorgung

Bund

Sozialgesetzbuch

Gemeinsamer Bundesausschuss Hilfsmittelrichtlinie

KVHilfsmV, MedizinprodukteBetreiberverordnung

Sozialgesetzbuch

GKVSpitzenverband

Verbände der Leistungserbringer

Hilfsmittelverzeichnis Rahmenempfehlung

Arzt

Medizinproduktegesetz

Krankenkasse

Rahmenvertrag

Leistungserbringer

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Abb. 4 Regulierungssystem der Hilfsmittelversorgung der gesetzlichen Krankenversicherung und darf nur für Vorlesungen oder andere Formen von Präsenzunterricht auf Basis des Ursprungswerkes „Wasem et al. (Hrsg.):

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15 Gesundheitsschutz

Zentrale Akteure des Gesundheitsschutzes Leistungserbringung AIDS-Hilfen, Betriebe, Betriebsärzte, Diätassistenten, Ehrenamtliche, Hebammen, Heilpraktiker, Jugendhilfe, kommunale Gesundheitsämter und Landesgesundheitsämter, Landesvereinigungen für Gesundheit, nicht-ärztliche Therapeuten, Soziotherapeuten, Sportvereine, Trainer, zertifizierte Übungs- und Gruppenleiter Infrastruktur- und Leistungsfinanzierung gesetzliche Krankenkassen, gesetzliche Unfallversicherung, Pflegekassen, private Krankenversicherungsunternehmen, Stiftungen zur Leistungsfinanzierung Inanspruchnahme Bevölkerung, Versicherte

Interessenvertretung Bundesvereinigung Prävention und Gesundheitsförderung (BVPG), Dachverbände der Selbsthilfeoder Patientenorganisationen, Drogenbeauftragter der Bundesregierung, Gesunde Städte-Netzwerk der Bundesrepublik Deutschland, Verbraucherschutzverbände, Wohlfahrtsverbände

Regulierung Bundesamt für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit (BVL), Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (BAuA), Europäische Union, Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA), GKV-Spitzenverband (SpiBu)

Forschung und Beratung außeruniversitäre Forschungseinrichtungen, Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR), Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA), Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE), Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), Kooperationsverbund „Gesundheitsförderung bei sozial Benachteiligten“, Kooperationsverbund „gesundheitsziele.de“, medizinische Fachgesellschaften und Arbeitskreise, private Forschungs- und Beratungsunternehmen, Stiftungen für Forschungsförderung, Universitäten/Hochschulen, World Health Organization (WHO), wissenschaftliche Institute der Krankenkassen

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15 Gesundheitsschutz

Gesundheit erhalten Gesundheitsschutz Belastungen senken Prävention

Verhältnisse gestalten Verhältnisprävention

physikalisch orientiert z.B. Lärmprävention

sozial orientiert z.B. Armutsprävention

Ressourcen stärken Resilienzförderung

Verhalten beeinflussen Verhaltensprävention

Selbstschädigung vermeiden z.B. Suchtprävention

Schädigung Anderer vermeiden z.B. Gewaltprävention

Verhältnisse gestalten

physikalisch orientiert z.B. Raumplanung

sozial orientiert z.B. Familienpolitik

Verhalten beeinflussen

Selbststärkung z.B. Bewegungsförderung

Stärkung Anderer z.B. Führungskräfte Coaching

Abb. 1 Gesundheitsschutz, Prävention und Resilienzförderung

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familiäre Entwicklungsvoraussetzungen

15 Gesundheitsschutz

gesellschaftliche Entwicklungsvoraussetzungen Verfügbarkeit von Bildung und Arbeitsplätzen; Durchlässigkeit, Transparenz und Fairness der Organisationen

Versorgung, Anregung, Erziehung

biografische Entwicklung Erfahrung, Bildung, Vernetztheit, emotionale Kompetenz

sozialer Status Bildungsabschluss, Autonomie, Einkommen, Akzeptanz, Autorität

Lebensbedingungen

Habitus

Risikobereitschaft, Konfliktbereitschaft, Vertrauen bzw. Folgebereitschaft, Zuversicht

Vermögen, Mobilität, Zeitautonomie, Wohn- und Arbeitsbedingungen

Lebensstil Orientiertheit und Organisiertheit, Selbstbehauptung, Risikoverhalten, Regeneration, kreative Selbstverwirklichung

Belastungen

Resilienz

Arbeitsstress, Exposition gegenüber Umweltgiften und Lärm, Konflikte

Persönliche und professionelle Unterstützer, Patientenkompetenz

Gesundheitsstatus

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Abb. 2 Soziobiografisches Ketten-Modell der Gesundheit (modifiziert nach Stamm u. Lamprecht 2010) und darf nur für Vorlesungen oder andere Formen von Präsenzunterricht auf Basis des Ursprungswerkes „Wasem et al. (Hrsg.):

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15 Gesundheitsschutz

Krankenversicherung

Rentenversicherung

Pflegeversicherung

Arbeitsunfähigkeit

Pflegebedürftigkeit

Rehabilitation

rehabilitative Pflege

Progression

Indikation

Intervention

keine Symptome, aber identifizierbare Belastungen

keine wahrnehmbaren, aber messbare Symptome

Krankheit

reversible Beeinträchtigungen nach Krankheit

unspezifische Resilienzförderung, Prävention

Früherkennung, spezifische Resilienzförderung, Prävention

Kuration

Rehabilitation

Regression

Abb. 3 Modell des sequenziellen Krankheitsverlaufs (modifiziert nach SVR-Gesundheit 2001)

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16 Forschung und Beratung im Gesundheitswesen

Zentrale Akteure in Forschung und Beratung für sektoral spezifische Analyse Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) ambulante ärztliche Versorgung Institut des Bewertungsausschusses ambulante ärztliche Versorgung

Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) stationäre Versorgung

Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) Gesundheitsschutz

Medizinische Fachgesellschaften und Arbeitskreise insbesondere ambulante ärztliche Versorgung, stationäre Versorgung, Rehabilitation, palliative Versorgung Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) insbesondere Arzneimittelversorgung, Hilfsmittelversorgung, ambulante ärztliche Versorgung, stationäre Versorgung Wissenschaftliches Institut der PKV (WIP) private Krankenversicherung

Außeruniversitäre Forschungseinrichtungen (z.B. Helmholtz, Leibniz, Max-Planck, Fraunhofer) insbesondere Arzneimittelversorgung, Hilfsmittelversorgung, stationäre Versorgung Wissenschaftliche Institute der Krankenkassen (z.B. WIdO, WINEG) sämtliche Sektoren des Versorgungssystems

Zentrum für Qualität in der Pflege (ZQP) Pflegeversicherung

Deutsches Krankenhausinstitut (DKI) stationäre Versorgung

Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen (AQUA-Institut) insbesondere ambulante Versorgung, stationäre Versorgung und Arzneimittelversorgung Institut der Deutschen Zahnärzte (IDZ) zahnmedizinische Versorgung Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (ZI) ambulante ärztliche Versorgung

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Universitäten/Hochschulen sämtliche Sektoren des Versorgungssystems Kooperationsverbund „gesundheitsziele.de“ Gesundheitsschutz

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16 Forschung und Beratung im Gesundheitswesen

4.000 3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Abb. 1 Erweiterter Leistungsbereich (Forschung) der Gesundheitsausgaben (in Mio. Euro) in Deutschland (Daten aus Gesundheitsberichtserstattung des Bundes 2012) Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft

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16 Forschung und Beratung im Gesundheitswesen

a) Erkrankt

Erkrankt

Exposition

Erkrankt Exposition

Kohorte b)

Fälle

Kontrollen

Erkrankt

Exposition

Erkrankt

Exposition

Abb. 2 Kohortenstudie (a) und Fall-Kontroll-Studie (b)

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Kosten A Wirksamkeit (Nutzwert A)

16 Forschung und Beratung im Gesundheitswesen

Kosten B Wirksamkeit (Nutzwert B)

Abb. 3 Grundprinzip der Ermittlung (Kosten A = Kosten der Interventionsgruppe; Kosten B = Kosten der Kontrollgruppe; Wirksamkeit (Nutzwert A) = Wirksamkeit Interventionsgruppe; Wirksamkeit (Nutzwert B) = Wirksamkeit Kontrollgruppe)

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16 Forschung und Beratung im Gesundheitswesen

(Nutzen A – Kosten A) – (Nutzen B – Kosten B)

Abb. 4 Berechnung bei der Kosten-Nutzen-Analyse (Nutzen A = Nutzen der Interventionsgruppe; Kosten A = Kosten der Interventionsgruppe; Nutzen B = Nutzen der Kontrollgruppe; Kosten B = Kosten der Kontrollgruppe)

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aus: Jürgen Wasem | Susanne Staudt | David Matusiewicz (Hrsg.): Medizinmanagement

16 Forschung und Beratung im Gesundheitswesen

Kosten A – Kosten B

Abb. 5 Berechnung bei der Kosten-Minimierungs-Analyse (Kosten A = Kosten der Interventionsgruppe; Kosten B = Kosten der Kontrollgruppe)

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und darf nur für Vorlesungen oder andere Formen von Präsenzunterricht auf Basis des Ursprungswerkes „Wasem et al. (Hrsg.):

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16 Forschung und Beratung im Gesundheitswesen

14 14

25 25

15 15

12,3 12,3

12,2 12,2

12,3

13,2

16,4 16,4

14,7

18,2 18,2

17,6 17,6

18,9 18,9

2004

2005

2006

2007

2008 2008

2009 2009

2010 2010

9,59,5

2011 2011

Jahr

Prognose Prognose

7,07,0

6,96,9

66 44 22

-2-2

2003 2003

10,7 10,7

7,3 7,3

2002 2002

11,8 11,8

10 10

11,4 11,4

12 12

Veränderung Veränderung in in % %

in Mrd. Mrd. Euro Euro in

20 20

20,6 20,6

0,8 0,8 2004 2004

2005 2005

2006 2006

2007 2007

-4-4

2008 2008

2009 2009

Jahr Jahr

-3,1 -3,1

2010 2010

2011 2012 2012 2011

Abb. 6 Umsatzzahlen absolut (links) und Veränderungen in % (rechts) im deutschen Markt für Unternehmensberatungen (nach BDU e. V. 2012)

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16 Forschung und Beratung im Gesundheitswesen

Human RessourcesBeratung (ohne Personalsuche) 11%

Organisations-/ Prozessberatung 43%

IT-Beratung 22%

Strategieberatung 24%

Abb. 7 Aufteilung von Beratungsfeldern nach Umsatz im Jahr in 2011 in Deutschland (nach BDU e.V. 2012)

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Gesundheitssystem

Forschung

Sport & Freizeit Medizin & Gerontotechnik Biotechnologie Gesundheitstourismus

Verwaltung stationäre & ambulante Versorgung

SelbstHandel hilfe mit Gesundheitsprodukten

Wellness

Gesundheitshandwerk Service-/ ApoBetreutes theken Wohnen Beratung

Kur- und Bäderwesen

pharmazeutische Industrie gesunde Ernährung

Beratung

Gesundheitspolitik

Abb. 8 Erweitertes Clustermodell des Gesundheitswesens (nach Institut für Arbeit und Technik 2006)

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16 Forschung und Beratung im Gesundheitswesen

Lehrstuhl für Medizinmanagement Management von Gesundheitseinrichtungen Leistungsanalyse im Krankenhaus Krankenhausfinanzierung Performance von Gesundheitseinrichtungen …

Betriebliches Gesundheitsmanagement Strategie, Ziele und Maßnahmen Methoden und Instrumente Projektevaluationen …

Gesundheitsökonomische Evaluation und Versorgungsforschung Kosten-Effektivitäts- und Kosten-NutzwertStudien; Krankheitskostenstudien Versorgungsforschungsprojekte … Gesundheitssystem, Gesundheitspolitik und Arzneimittelsteuerung Organisations , Finanzierungs- und Vergütungsstrukturen Steuerung der Arzneimittelversorgung …

Health Technology Assessment (HTA) und systematische Reviews systematische Reviews Nutzenbewertungen und -dossiers methodische Standards für HTA …

ForBiG GmbH*

Abb. 9 Die Struktur des Lehrstuhls für Medizinmanagement der Universität DuisburgEssen (*Forschungsnahe Beratungsgesellschaft im Gesundheitswesen GmbH) Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft

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17 E-Health

Umfang der Anwendungsbereiche

E-Health Telematik im Gesundheitswesen

Telemedizin Teleradiologie

Zeit 60er-Jahre

70er-Jahre

90er-Jahre

New Economy

Abb. 1 Begriffsentwicklung – von der Teleradiologie bis zum E-Health (Burchert 2003)

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17 E-Health

Versicherte/Patienten

Dienstleister/Informations- und Datenaustausch

Dienstleister/Information- und Datenaustausch

Krankenversicherungen

Leistungserbringer Dienstleister (z.B. Datenaufbereitung)

Abb. 2 Beziehungsdreieck zwischen Krankenversicherungen, Leistungserbringern und Versicherten bzw. Patienten

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17 E-Health

Telemedizin

Teleedukation

Patient2Patient

Doc2Patient

Doc2Doc

Telekonsultation

Telediagnostik

indikationsübergreifend

indikationsbezogen

(Tele-)Radiologie

diverse

primäre Dienstleistung

sekundäre Dienstleistung

Telemonitoring

Teletherapie

Selbstüberwachung

indikationsbezogen

Kardiologie

Diabetologie

usw.

Abb. 3 Anwendungsfelder der Telemedizin (modifiziert nach Schulz et al. 2005) Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft

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