Aporte calorico dr perman

Que aporte cal贸rico es el adecuado en los pacientes cr铆ticos?

Mario I. Perman Ex Jefe Terapia Intensiva y Ex Coordinador de Soporte Nutricional Hospital Italiano de Buenos Aires Ex-Presidente AANEP y FELANPE Fundaci贸n para el Desarrollo de la Nutrici贸n Humana (FUNDENHU)

Conclusión al inicio‌

Desde el lado que se lo piense o aborde, sigue habiendo tantas preguntas como certezas

Empezar definiendo desde el título….

ADECUADO participio de ADECUAR: que se acomoda a otra cosa o es apropiado para determinado fin o uso o acción (Dic. Lengua Española Espasa Calpe 2005) – Apropiado a las condiciones, circunstancias u objetos (Real Academia Española) – SINONIMOS de adecuado: apropiado, óptimo, conveniente, lógico, apto…

PACIENTE CRÍTICO: Inflamación severa (con cambios metabólicos) por injuria/infección, que requiere varias medidas de sostén vital (farmacológicas e instrumentales) No todos los pacientes en UTI son críticos.

Algunos pacientes críticos mejoran y dejan la UTI y otros quedan en condición de “criticos prolongados”.

Requerimientos? Medición?

Estimación?

“Requerimientos” o “Necesidades” para el SN no son sinónimos de “medición por CI o de estimación” El “Requerimiento” implica un juicio clínico referido a cada paciente, acorde a una serie de condiciones y objetivos individuales del SN: Objetivos: repleción/anabolismo, mantenimiento proteína corporal o de las funciones fisiológicas…

Diferencias acordes a la condición clínica de los pacientes, a las patologías, al momentos evolutivo las mismas, a los tratamientos concomitantes….

Cálculo del aporte calórico en personas normales o pacientes ambulatorios • GER por ec. de Harris-Benedict – o 20-24 kcal/kg/día – o peso en kg x (0.95 a 1) x 24 horas • Agregar valor TID: ~ 10% del GER • Agregar valor TIA: de 0% GER (reposo total) a 30% en actividad muy ligera y hasta 50-60% en actividad ligera • REGLA PULGAR: ~ 30 a 35 kcal / kg / día

En los pacientes críticos......

También se deben considerar otros factores • del GER debido a injuria, sepsis o enfermedad

• del GER por desnutrición (depleción proteica) • del GE Total por reposo/inmobilización y ARM …. y también varios otros factores tales como: • del GER o GET por: fiebre, dolor, agitación, cuidados de enfermería, medicaciones, temperatura ambiente, etc..

FACTORES QUE MODIFICAN EL GASTO ENERGÉTICO DE REPOSO y/o TOTAL AUMENTO

DISMINUCIÓN

↑ Tamaño corporal y Masa Magra

↓ Masa Magra en Ancianos

Fiebre – Termogénesis c/s escalofríos

Antipiréticos – Hipotermia

Hiperventilación - ↑ Trabajo Respiratorio Hipoventilación – ARM Controlada Hipermetabolismo por injuria o infección Hipometabolismo por Shock Dolor – Miedo – Ansiedad

Sedantes – Depresores del SNC

Inquietud – Agitación

Sueño – Coma – Anestésicos

Actividad física – Hipertomía Muscular

Curarizantes

Catecolaminas – Corticoides – A.A.S.

Beta Bloqueantes

Sobrealimentación – Alimentación Enteral y Parenteral Cíclica

Ayuno Prolongado – Alimentación Enteral y Parenteral Continua

Curaciones – Radiografías – A.K.R. Cuidados de Enfermería

Aumento del GER en diversas situaciones clínicas C Long, D Elwyn y col. - 1979 del GER

Pérdida Nitrógeno

C. Long et al. JPEN 1979, 3: 452

Factores de corrección del GER: Factor injuria y Factor actividad Situación clínica

Factor de injuria

Desnutrición leve

0.85 - 1

Postoperatorio no compl.

1 - 1.05

Peritonitis

1.05 - 1.25

Cáncer

1.10 - 1.45

Fractura huesos largos

1.15 - 1.30

Sepsis severa/politrauma

1.30 - 1.55

Quemadura 10-30%

1.5

Qumadura 30-50%

1.75

Quemadura > 50%

2

Factor Actividad: en cama 1.2 y movilidad fuera de cama 1.3 C. Long y col. – JPEN 1979; 3: 452

GER Medido Vs. Estimado por Harris-Benedict con o sin el agregado de otros factores

S. McClave et al.

Intensive Care World, 1992, 9:199

Componentes del GET luego de cirugĂ­a mayor no complicada GET : por ligero del GER y del GE Actividad GEA

GET GER

G. Hill et al -- World J Surg 1992

GER MEDIDO por Calorimetría Indirecta vs. ESTIMADO por HARRIS-BENEDICT (207 mediciones en 100 pacientes críticos – UTIA Hosp. Italiano – 1993)

Promedio Desvío st.

Medido CI

Rango

1839

383

870 a 3220

27.7

5,6

16 a 43

1493

260

1000 a 2350

24,4

18,4

- 16 a + 86

24

10.0

6 a 55

(kcal /día)

Medido CI (kcal / kg / día)

Estimado H-B (kcal /día)

Medido/estimado (%)

Contribución proteica (%)

Gasto Energético de Reposo en UTI por calorimetría indirecta según patologías de ingreso a Terapia Intensiva GRUPOS (n)

Kcal/día

DS

Kcal/kg/día % de Incremento

Quirúrgicos (87)

1742

374

26.2

22.4

Trauma (67)

2002

296

28.4

26.9

Sépticos (34)

1835

368

28.1

24.6

Neurológicos (61)

1980

361

27.8

25.7

Clínicos (61)

1853

376

28.1

26.5

Transplantes (24)

1758

349

28.5

21.0

Cambios del GER en Pacientes Críticos UTIA - 1994 • 49 ptes. Críticos - Edad promedio 53 años • GERest. H-B = 1474 kcal/día; • GERm C.I = 1862 Kcal/día (+26%) • Sueño natural (n = 8) 13 % (- 5 a - 28%) • Depresores SNC y relajantes musculares (n = 14) 18.5% (- 11 a - 32%)

Cambios del G.E.R. en pacientes críticos • A.K.R. con A.R.M. (n=4)

28,5% (+12 a + 30%)

• A.K.R. con Canopy (n=4)

68%

(+32 a + 113%)

• Examen Neurológico (n=5)

16%

(+16 a + 41%)

• Dolor / Disconfort (n=5)

19%

(+9 a + 63%)

• Higiene / rotación (n=7)

16%

• Movimientos espont. (n=6)

10.5% (+5 a + 15%)

• Infusión Dopamina (n=2)

10%

(+9 a + 11%)

• Rx Torax en cama (n=5)

6%

(+3 a + 15%)

(+10 a + 26%)

Algunos resultados similares de la literatura en similares condiciones y muy distintos en otras....

What are the clinical determinants of early energy expenditure in critically injured adults B Boulanger, R Nayman y col – J Trauma 1994; 37: 969

• Trauma ≤ 5 días; en ARM

• GERm 28.0 ± 4.9 kcal/kg/dia • GERm/HB (factor estrés) = 1.24 ± 0.2 – • En paralizados = 1.08 ± 0.18 y no paralizados 1.27 ± 0.2 • Correlación significativa GERm con edad, altura, peso, sexo, temperatura y Harris-Benedict • No correlación de GERm con ISS, GCS. Independiente de la severidad del insulto anatómico o fisiológico

Weight-adjusted resting energy expenditure is not constant in critically ill patients – A Zaumer y col.- Int Care Med 2006; 32; 428 GERm prom. = 22.7 ± 5.1 kcal/kg Asoc. Negativa IMC: r =-0.48 (p<0.01) GERm ajustado por peso (en kcal/kg): N 24.8±5.6; pre-obeso 22.0± 3.7; obeso 20.4± 2.6; ob. mórb 16.3 ± 2.3 (p< 0.01) GERm con el peso: r2 = 0.31; p>0.01 GERm: 1726 ± 403 kcal/día H-B: 1588 ± 303 kcal/día ACCPpeso actual: 1940 ± 447 kcal/d ACCPpeso ideal 1678 ± 214 kcal/d ACCP = sugerencias Amer. College Chest Physicians

Sequential changes in the metabolic response in critically injured patients during the first 25 days after blunt trauma D Monk, G Hill y col. - Ann Surg 1996; 223: 395 • Día 0 el de estabilidad hemodinámica • progresivo GER= 55% al 10º día

Cal. Ind.

• GER al 24º día = 35% • GER por Harris-Benedict > que K corporal: error peso por ACT

H-B PCT

Promedio GET = 1.32 x GER – Term. Actividad Física 24% GET Déficit energía: correlación sign. con disminución grasa (r = -0.83, p= 0.011) = Oxidación de grasa cuando balance (-) de energía Mayor pérdida proteica primeros 10 días ~ 1.2% PCT/día (en 21 días pérdida de 1.62 kg (15.5% de PCT) mayoría muscular Sin relación aporte proteico enteral y pérdida PCT (r = 0.24, p=0.6)

Components of energy expenditure in patients with severe sepsis and mayor trauma: A basis for clinical care M Uehara, G Hill y Col – Crit Care Med 1999; 27: 1295 GER Medido / Estimado Sepsis y Trauma

• Progresivo ↑ GER, Hasta Mx 2 sem.

Sepsis 37 ± 6% -Trauma 60 ± 13% • 1ª semana GET similar a GER • 2ª semana GET 70-80% > que GER El ↑ GET por ↑ actividad y TID

Sugieren: GET 1ª sem. ~ 30 – 2ª sem. ~ 50-60 kcal/kg/día

Total energy expenditure during TPN: ambulatory patients at home versus patients with sepsis in surgical intensive care – J Koea, R Wolfe, J Shaw – Surgery 1995; 118: 54

Sépticos – APACHE II 10 – Con NP H-B; GER por CI; GET por 2H2 18O

H-B = 45.9% ± 5.1 del GET GERci = 70.2% ± 2.5 del GET ~ 30% del GET = Activ. física

GET GERci

H-B

H-B 15.39 ± 3.8 vs GERci 31.3 ± 1.23 kcal/kg/d (p<0.0.5) versus GET 44.62 ± 1.09 kcal/kg/día (p < 0.001) GET 1.4 veces el GERci (~ 40 kcal/kg/día) = 50% basal + 20% sepsis y efecto térmico NP + 30% actividad

ESTIMACION del GER Clinical dilemma: Which energy expenditure equation to use? – Carol Ireton-Jones (editorial) – JPEN 2004; 28: 282 Validation of 2 approaches to predicting resting metabolic rate in critically ill patients – D Frankenfield y col. – JPEN 2004; 28, 259 Estimation of caloric requirements in critically ill patients – L Fanebaum y col. – Am J Clin Nutr 1999; 69: 461 ………………………..

Qué significa un “adecuado aporte calórico” y para qué sirve?

Energy balance in critical illness – L Plank, G Hill – 12 sépticos y 12 traumatizados; con NE/NP Estudios en 2 períodos de 5 días Objetivo aporte Energía: GER x 1.25 a 1.5 Ingreso energía/GER fué < que objetivos: Septicos = 0.98 y 1.04 (25-30 kcal/kg/día) Tr. = 0.7 y 0.87 (2º período 29 kcal/kg/día)

2º periodo los 2 grupos Balance (–) energía y proteínas y Trauma grasa

Proc Nutr Soc 2003; 62; 545 Sepsis

Trauma

= 1º-5º día = 6º-10º día

Cambios corporales de Proteína, Grasa, Glucógeno y Balance Energético

Corr. signif. Bal. Energía y Grasa y NO con cambios proteínas o gluc.

Con Bal energía (-) oxidación de grasas y con (+) síntesis, pero NO relación con balance proteico

Sepsis

Trauma

Cambios grasa según balance energía

Energy expenditure and caloric balance after burn: Increased feeding leads to fat rather than lean mass accretion D Hart, D Herndon y col. – Ann Surg 2002; 235: 152

En quemados, el del aporte energético en relación al GERm, produce un aumento lineal de la masa grasa y del peso, sin afectar la masa magra.

Con aporte ~ 1.5 x GERm, la síntesis neta de grasa balancea la degradación proteica y no cambia el peso corporal El aporte > 1.2 x GERm masa grasa sin cambios en masa magra

Cuánto de lo Estimado o Recomendado es realmente Indicado a nuestros pacientes críticos?

Cuánto de lo Indicado es realmente Administrado a los pacientes críticos?

En términos generales, la adecuación del aporte de Nutrición Parenteral con bolsas industrializadas o a medida es buena: lo que se prescribe e indica, se adminstra.

Con la Nutrición Enteral es diferente……

Administración de NE en UTI • Admin./prescripto: 76.4% - Días con problemas GI 51,5% S Adam - Int Care Med 1997; 23:261 • Prescrito 65.6% de objetivos - Administrado 78.1% de prescripto = 56.1% de objetivos (r 15.1 - 87.1%) S McClave y Col – Crit Care Med 1999; 27: 1252 • Indicado 78.3% de requerimiento, administr. 90% de lo indicado = 71.2% de los Requerimientos B De Jonghe y Col – Crit Care Med 2001; 29: 8 • GER prom.: 27.8 ± 8.7 kcal/kg/día - NE administrada: 19.7 ± 10.3 kcal/kg/día (71% GER) M Engel y Col – Clin Nutr 2003; 23: 187 • Administrado/prescripto: Cal. 81% y Prot. 76% C Reid – J Hum Nutr Dietet 2006; 19; 13

Adecuación de la NE en UTI 20 pacientes que iniciaron NE en 1 mes. Duración promedio de NE: 9.35 ± 6.37 días = 187 días de NE

• • • •

OBJETIVO CALÓRICO: 26.49 ± 2.56 kcal/kg/día Indicado: 23.71 ± 6.2 = 88.79 % ± 47.43 de Objetivo Recibido:20.32 ± 6.5 = 85.44 % ± 14.74 de Indicado Recibido = 76.17 % ± 20.96 % de Objetivos • OBJETIVO PROTEICO: 1.25 ± 0.13 gr prot/kg/día • Indicado: 0.96 ± 0.24 = 77.11 % ± 17.82 de Objetivo • Recibido: 0.82 ± 0.25 = 85.73 % ± 14.88 de Indicado • Recibido = 66.46 % 20.33% de Objetivos

Hipoalimentaci贸n permisiva Soporte nutricional hipocal贸rico

Permisive Underfeeding – G Zaloga y P Roberts - New Horizons 1994; 2: 257

“…. Las terapéuticas nutricionales que sirven para maximizar el balance de nitrógeno pueden afectar adversamente la respuesta del huésped a la injuria, especialmente cuando se administran en exceso respecto a las necesidades de energía y proteínas.

La relación óptima de calorías y proteínas en las diferentes fases de la enfermedad crítica aún debe ser establecida. No obstante, un corto período de aporte restringido puede ser beneficioso.”

Hypocaloric Support in the Critically Ill JF Patiño y col – World J Surg 1999; 23: 553 Nutrición Parenteral con 100 – 200 gr de glucosa y 1.5 a 2 gr de AA/ kg peso ideal /día (lípidos cada 7 días) “….. Consideramos que el régimen hipocalóricohiperproteico que utilizamos en los primeros días de la condición de estrés agudo está más de acuerdo con el clima hormonal e inflamatorio presente en las etapas iniciales de la fase de flujo, y por lo tanto parece ser más beneficioso que los regímenes hipercalóricos que muchos utilizan como soporte metabólico en los pacientes en estado crítico”

Net protein anabolism with hypocaloric parenteral nutrition in obese stressed patients – R Dickerson y col – AJCN 1986; 44: 747

• 13 Obesos quirúrgicos complicados que requirieron NPT • Estrés moderado?: N urinario promedio ± 15 gr • Calorías no proteicas 881 / día o 51.5% del GERm • Proteínas 2.13 ± 0.59 gr / kg peso ideal • Pérdida peso de 120 ± 60 a 109 ± 32.5 kg • Mejoría clinica y de la albúmina y transferrina • Balance N equilibrado o ligeramente (+) (2.4 ± 1.9 gr/día)

Hypocaloric enteral tube feeding in critically ill obese patients R Dickerson, K Kudsk y col. – Nutrition 2002; 18: 241

Obesos (> 125% peso ideal) críticos Eucalórica ≥20 vs hipocalórica < 20 kcal/kg peso ajustado + 2 gr proteínas kg peso ideal El grupo hipocalórico tuvo menor tiempo de estadía UTI y días de AB y tendencia a menos días de ARM. Sin diferencias en el balance de N o la respuesta de albúmina y prealbúmina

NE hipocalórica es igualmente efectiva en pacientes críticos obesos

Cochrane (protocol) : Prescribed Hypocaloric Feeding in critically ill patients – M Perman, C. Loudet, A. Crivelli y col.

1. 1997 - Choban, P. S. y col. – Hypoenergetic nutrition support in hospitalized obese patients: A simplified method for clinical application 2. 2000 - McCowen, K. y col. – Hypocaloric total parenteral nutrition: effectiveness in prevention of hyperglycemia and infectious complications: a randomized clinical trial 3. 2005 - Ahrens, C. y col. – Effect of low-calorie parenteral nutrition on the incidence and severity of hyperglycemia in surgical patients: a randomized, controlled trial 4. 2010 - Petros, S. y col. – Hypocaloric versus normocaloric nutrition in critically ill patients 5. 2011 - Arabi, Y. y col. – Permissive underfeeding and intensive insulin therapy in critically ill patients: A randomized controlled trial • ……. 4 títulos en nueva revisión de Texto Completo

Complicaciones o problemas asociados al Balance EnergĂŠtico Negativo?

Hypocaloric total parenteral nutrition: Effectiveness in prevention of hyperglycemia and infectous complications – A randomized clinical trial -- K McCowen, B Bistrian y col. - Crit Care Med 2000; 28: 3606 48 ptes, inflamados (NO críticos?) - NPT 20-25 kcal/kg/d, grasas hasta 30%, AA 1,5 g/kg vs NP con 210 gr dextrosa, 70 gr AA, sin grasas Calorias: 913 ± 90 (14 kcal/kg) vs 1192 ± 212 (18 kcal/kg) – Objetivos con 15 vs 21 kcal/kg Dextrosa 187 ± 26 vs 225 ± 41 gr/día AA 70 ± 0.2 vs 89 ± 13 gr/día

NPT hipocalórica no mejoró el control de la Glucemia, el uso de insulina, la tasa de infecciones, la mortalidad ni el tiempo de estadía.

El balance de N fue mas negativo

Thigt calorie balance control prevents renal failure in critically ill patients P. Singer y col. Clin Nutr 2004; 23:847 (Abst A-488) • 53 pacientes críticos graves en ARM • Randomización Dieta estándar (DE): aporte calórico según H-B Balance calórico (BC) estricto según calorimetría ind. y registro computarizado de aporte calórico • Balance energético acumulado: DE = - 9199 kcal (- 736 kcal/día) y BC – 1353 (- 64.4 kcal/día) (p < 0.01) • BC con menos complicaciones, < creatinina y < requerimientos de diálisis (p < 0,05) • Días de ARM y UTI y mortalidad NS (tendencia?)

• Sugieren monitorizar GER y evitar déficit calórico

Computerized energy balance and complications in critically ill patients: An observational study – D Dvir, J Cohen, P Singer - Clin Nutri 2006; 25: 3738

Bal (–) energía asociado a complicaciones •Aporte calórico 1512 kcal/día (r 400-3210) •Bal. energía -460 kcal/día (r –1025 +259) y acumulado prom. –4767 (r +4747 a -17274) •Fuerte asociación entre Bal neg. energía con distress resp., sepsis, insuf. renal, escaras y neces. cirugía – NO c/ Rip o LOS

High energy deficits in MODS patients are associated with prolonged ICU length of stay but not mortality – C. Reid, I Campbell Clin Nutr 2001; (Suppl 3): 52 Bal – energía acum. < 10.000 kcal

Bal – energía acum. > 10.000 kcal

"p"

Edad (años)

53.6 ± 14.8

34.8 ± 17.4

0.024

SIRS (días)

3.6 ± 2.2

8.0 ± 4.2

0.017

12.5 ± 7.6

23.5 ± 15.1

0.021

GER kcal/kg/día

28.4 ± 4.4

28.3 ± 4.8

0.982

Ingesta kcal/kg/día

26.8 ± 6.6

19.2 ± 5.4

0.044

T. Estadía (días)

.

Asociación significtiva entre el déficit de energía acumulado y el Tiempo de Estadía en UTI pero NO hubo relación con la Mortalidad Déficit de energía debido a inadecuado aporte

Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients – S Villet, R Chiolero y col. - Clin Nutr 2005; 24: 502

Inicio SN 3,1 ± 2.2 días – Aporte de 1090 ± 930 kcal/día y GERm + 30% 2210 ± 510 kcal/día (29 ± 7 kcal/kg/día) Balance negativo energía > en la 1ª semana El déficit energético después de 7 días y el acumulado en UTI se correlacionó con complicaciones infecciosas y totales, y con días de ARM, AB y estadía UTI

Influencia del Balance energía en LOS UTI

Low caloric intake is associated with nosocomial bloodstream infections in the medical ICU - L Rubinson y Col – Crit Care Med 2004; 32:350

138 ptes/1420 días en TI: NE 63.8% - NP 13% - Mixta 23.2% Días en NE 55.8% - NP 4.1% - Mixta 16.6% - Sin SN 23.6% Ingreso calórico = 49.3 ± 29.2% de recomendado por ACCP

Riesgo bacteriemia ↑ en ptes con < 25% calorías ACCP Riesgo bacteriemia ↑ con 2 a 4 días de bajo ingreso cal.

Aporte calórico < 25% de recomendado por ACCP (6-7 kcal/kg peso ideal/día) se asocia con ↑ riesgo bacteriemia nosocomial, independiente de varios otros factores y comorbilidades

Caloric Intake in Medical ICU Patients; consistency with guidelines and relationship to clinical outcomes - J Krishnan y Col – Chest 2003; 124: 297-305

Aporte Calórico: ↑ progr. hasta prom. 50,6% ACCP Al alta UTI tertilo ACCP: 1º=26,2%; 2º=47%; 3º=26.7% Probabilidad de egresar vivos de TI – 1/3 medio aporte calórico: OR 1.22 (1.15-1.29) – 1/3 alto de aporte calórico: OR 0.82 (0.70-0.94 Probabilidad de egresar de TI sin ARM – 1/3 medio: OR 1.79 (1.42-2.24) – 1/3 alto : OR 0.69 (0.51-0.94) Calorías/Infecciones: relaciones NO significativas Niveles modestos de aporte calóricos (33 a 65 % de ACCP) parecen ser los más beneficiosos Aportes > 66% (≈ ≈ 18 kcal/kg/día) > morbi-mortal.

The relationship between nutritional intake and clinical outcome in critically ill patients: results of an international multicenter observational study – C Alberda, D Heyland y col. – Intensive Care Med 2009; 35: 1728 Estudio observacional en 167 UTI’s de 37 países. 2772 ptes. en ARM que

recibieron en promedio 1034 kcal/día y 47 g proteínas/día Cada de 1000 kcal/día se asoció con (OR ajustado): • mortalidad a 60 días: OR 0.76 (0.61-0.95) p = 0.014 • días libre de ARM: OR 3.5 (1.2-5.9) p = 0.003

• Efecto con IMC <25 y ≥ 35 – Sin efecto entre 25 y < 35 Similares resultados con cada 30 g de aporte adicional de proteínas.

Efecto por calorías (a 22 kcal/kg/día) o proteína (hasta 1,2 g/kg/día) o ambos?

kcal y mortalidad acorde al IMC

Supplemental parenteral nutrition in intensive care unit patients for optimal energy coverage: improved clinical outcome – C Heidegger y col – Clin Nutr Suppl 2011; 1: 2 (abstract 33 congress ESPEN 2011)

2 UTI’s Suiza- Inclusión de ptes. en NE con ≥ 60% objetivos calóricos (CI o 25-30 kcal/kg/ día, mujer y hombre) al día 3 del ingreso. Con y sin NP suplementaria para lograr objetivos calóricos; n = 275 pacientes.

Aporte calórico en días 4 a 8: NE 73±27% y NE+NP 100±16%

NP suplementaria: riesgo de nuevas infecciones, días de AB, horas de ARM y días de estancia hospitalaria.

N = 275

Coeficiente

IC 95%

p

Nueva infección

- 0.27

-0.50 a -0.04

0.019

AB

- 3.4

-5.71 a -1.04

0.005

Días sin AB

3.48

0.94 a 6.01

0.007

Horas ARM

-87.4

-131 a -43.8

<0.001

Estadía hospit.

-2.70

-4.72 a -0.69

.0009

Ajustado

por Sexo Edad SAPS II

Guias y recomendaciones aporte calórico en la práctica clínica Am. Coll. Chest Phy.: 25 kcal totales/kg peso usual adecuado para la Chest 1997; 111: 769 mayor parte de los pacientes Canadian CP guidelines: Insuficiente data para recomendar uso de C.I. – En pacientes no desnutridos, que toleran algo de NE o con NP por < 10 días, se debe considerar NP hipocalórica – JPEN 2003;27:355 ASPEN y SCCM Uso de C.I., ecuaciones predictivas o 25-30 kcal/kg peso actual/día – Crit Care Med 2009; 37: 1

ESPEN NE criticos: Fase aguda inicial no mas de 20-25 kcal/kg/día; en fase anabólica recuperación 25-30 kcal/kg/día; severamente desnutridos 25-30 kcal/kg/día) Clin Nutr 2006; 25: 210 ESPEN NP criticos: C.I. o 25 kcal/kg/día

Clin Nutr 2009; 28: 3870

ACHINUMET: Si no se dispone de C.I., 20-25 kcal/kg/peso al iniciar y 30 kcal/kg en el paciente estable – Guias prácticas en UTI e interm.

AANEP/SATI 2012: 25 kcal/kg peso actual/día; ventilado/sedado 20 a 25; cuando mejora 25-30 kcal/kg peso actual/día

The ratio of energy expenditure to nitrogen loss in diverse patients groups - A systematic review – G Kreymann y col. – Clin Nutr 2012; 31: 168 Evaluaron 53 estudios que reportaron gasto energético y excreción de N. De los 1107 individuos: 18% sanos y 82% pacientes con diversas patologías Individuos

GER

GET

Excreción N total

(kcal/kg/día)

(kcal/kg/día)

(g proteina/kg/día)

Sanos

23,7 ± 2,0

35,6 ± 4,3

0,94 ± 0,24

Pacientes

28,1 ± 6,5

31,2, ± 7,2

1,5 ± 0,57

65% ptes ≥ 25

82% ≥ 25

35% < 1,2

GER

Pérdida proteica t.

Regresión GET y pérdida proteica total

r = 0,33; p < 0,01

GE y pérdida N, NO es = a requerimientos

Relación calorias/N y pérdida proteica total

Esquema tentativo de aporte calóricoproteico para pacientes en terapia intensiva SIRS y FMO

Objetivos

Calorías

Proteínas

totales

SIRS leve a moderado

Mantenimiento

~30 (a 35?)

1.2 a 1.3

(y algo mas???)

kcal / kg / día

gr / kg / día

SIRS moderado a severo + Disfunción leve de órganos

Mantenimiento (o algo menos?)

~25 (a 30?)

≈ 1.5

SIRS severo + FMO

Soporte metabólico

SIRS y FMO en mejoría – Despierto

kcal / kg / día

gr / kg / día

O menos??

Tipo mantenimiento

20 a 25

1.5 a 2

kcal / kg / día

gr / kg / día

O menos??

> 28

≈1.5

kcal / kg / día

gr / kg / día

MUCHAS GRACIAS