Consejería de Educación y Ciencia Colegio Rural Agrupado “Valle del Bullaque” EL ROBLEDO – PUEBLONUEVO DEL BULLAQUE ENTREVISTA CON LAS FAMIL IAS Fecha de la entrevista................................................ Nombre del alumno/a: ................................................. Apellidos:............................................................ Fecha de nacimiento:...................... Lugar:..................... Domicilio:............................................................ Teléfono:......................Teléfono de urgencia:.................. Respondida por:....................................................... Datos familiares Nombre de la madre/tutora:.................................Edad:...... Estudios.........................Profesión............................ Nombre del padre/tutor:...................................Edad:....... Estudios:........................Profesión............................ Número de hermanos:....... Lugar que ocupa entre ellos:............... Personas que viven en casa:........................................... Hermanos en el centro:........................ Curso:................. Curso:................................................................ Lengua hablada en casa con el niño/a: Castellano Otras:........................... Responsable en caso de ausencia de los padres: .........................................Tel:.........................
Situación familiar: Situación civil de los padres ( separados, viudos....)................ Vive con su padre y su madre Vive con su padre Vive con su madre Otras situaciones:................................................. Aspectos sanitarios Enfermedades propias de la edad:...................................... Vacunas:.............................................................. Enfermedades crónicas:................................................ Operaciones:.......................................................... Visión:............................................................... Audición:............................................................. Alergias:............................................................. Otros:................................................................