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Consejería de Educación y Ciencia Colegio Rural Agrupado “Valle del Bullaque” EL ROBLEDO – PUEBLONUEVO DEL BULLAQUE ENTREVISTA CON LAS FAMIL IAS Fecha de la entrevista................................................ Nombre del alumno/a: ................................................. Apellidos:............................................................ Fecha de nacimiento:...................... Lugar:..................... Domicilio:............................................................ Teléfono:......................Teléfono de urgencia:.................. Respondida por:....................................................... Datos familiares Nombre de la madre/tutora:.................................Edad:...... Estudios.........................Profesión............................ Nombre del padre/tutor:...................................Edad:....... Estudios:........................Profesión............................ Número de hermanos:....... Lugar que ocupa entre ellos:............... Personas que viven en casa:........................................... Hermanos en el centro:........................ Curso:................. Curso:................................................................ Lengua hablada en casa con el niño/a: Castellano Otras:........................... Responsable en caso de ausencia de los padres: .........................................Tel:.........................

Situación familiar: Situación civil de los padres ( separados, viudos....)................ Vive con su padre y su madre Vive con su padre Vive con su madre Otras situaciones:................................................. Aspectos sanitarios Enfermedades propias de la edad:...................................... Vacunas:.............................................................. Enfermedades crónicas:................................................ Operaciones:.......................................................... Visión:............................................................... Audición:............................................................. Alergias:............................................................. Otros:................................................................


Consejería de Educación y Ciencia Colegio Rural Agrupado “Valle del Bullaque” EL ROBLEDO – PUEBLONUEVO DEL BULLAQUE Hábitos Control de esfínteres Diurno:................................ Nocturno:..................... ¿Va sólo/a al aseo? ........................ Sueño Horario:..................... Alteraciones del sueño:................. Habitación individual

Habitación compartida

Alimentación Sólido

Triturado

Autonomía al realizar diferentes acciones Comer:............................ Desnudarse:........................ Vestirse:........................ Higiene personal:.................. Orden:........................... Datos psicomotores Edad en que empezó a andar:........................................... Parte del cuerpo dominante: Derecha

Izquierda

Problemas motores:.................................................... Datos lingüísticos Edad en que empezó a pronunciar palabras:............................. Alteraciones del lenguaje:............................................ Actividades habituales en casa Compañeros de juego:.................................................. Juguetes preferidos:.................................................. Horas que pasa el niño/a ante la televisión cada día:................. ¿ Qué programas le gustan?............................................ Comportamiento del niño/a en casa:.................................... Relaciones personales Con los padres:....................... Con los hermanos:.............. Con otros adultos:.................... Otros niños:................... Asistencia a otros centros escolares Edad ( en años y meses )

Centro

Adaptación


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