Tema10 insomnio en la infancia y adolesc by Neurociencias Federadas Guatemaltecas

Master en Sueño: Fisiología y Medicina 2ª edición Módulo clínico Tema 10. Insomnio en la infancia y en el adolescente E. Estivill Clínica del Sueño Estivill. Institut Universitari Dexeus. Unidad del Sueño. Hospital General de Catalunya. Barcelona, España

El insomnio afecta a un 30% de los niños entre los 6 meses y 5 años. En el 5% de los casos se produce por causas médicas y el 25% restante, por causas conductuales que impiden una sincronización correcta del ritmo circadiano de vigilia-sueño. Este último grupo se denomina ‘insomnio infantil por hábitos incorrectos’. Entre los 6 y 13 años, la prevalencia del insomnio es del 15%, su principal causa es la conducta y se denomina ‘insomnio aprendido’. En la adolescencia, las cifras actuales de prevalencia están entre el 6 y el 8%. En todos los grupos, las repercusiones diurnas son importantes tanto para los niños como para los padres. Irritabilidad, trastornos de conducta y retraso escolar en los casos más graves son los signos predominantes en los niños y adolescentes. En los padres se han descrito problemas de pareja, negación a concebir nuevos hijos, maltrato y repercusiones laborales por déficit de sueño. En el presente capítulo se abordan las etiologías de todos estos tipos de insomnio, los métodos de diagnóstico y las pautas terapéuticas para corregirlos.

ISBN 978-84-85424-74-0

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Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Sincronización del ritmo vigilia-sueño en los lactantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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2.1.

Características del sueño normal en recién nacidos, lactantes y niños hasta los 5 años de edad . .

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2.2.

Normas correctas para conseguir una sincronización adecuada del ritmo vigilia-sueño . . . . . . . . . .

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El insomnio en niños de 6 meses a 5 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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3.1.

Causas médicas: diagnóstico y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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3.1.1.

Cólicos

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3.1.2.

Otitis media

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3.1.3.

Ronquido y síndrome de apnea-hipoapnea del sueño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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3.1.4.

Otras alteraciones crónicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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3.1.5.

Medicaciones hipnóticas o relajantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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3.2.

Causas conductuales: diagnóstico y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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3.2.1.

El insomnio infantil por hábitos incorrectos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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3.2.2.

Consecuencias del mal dormir en los padres y en los niños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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3.2.3.

Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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El insomnio en niños de 6 a 13 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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4.1.

Causas médicas: diagnóstico y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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4.2.

Causas ambientales y conductuales: diagnóstico y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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4.2.1.

Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Insomnio en la adolescencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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5.1.

Causas, diagnóstico y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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5.1.1.

Peculiaridades del adolescente que pueden influir sobre el sueño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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5.1.2.

Causas de insomnio en el adolescente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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5.1.3.

Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Bibliografía recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Glosario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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1. Introducción Dormir toda la noche es un ítem del desarrollo psicomotor gobernado principalmente por factores madurativos, constitucionales y genéticos sobre los que el ambiente ejerce un papel modulador. Las influencias genéticas explican al menos el 33% de las variables de la calidad de sueño y de sus alteraciones, y el 40% de las variaciones en los patrones de sueño. De esta manera, el sueño es un claro ejemplo de evento biopsicosocial. Los estímulos apropiados o inapropiados para iniciar y mantener el sueño a lo largo de la noche suelen establecerse hacia los 3-4 meses de edad, de manera que esta edad es un determinante importante para el inicio de los problemas del sueño. Cada vez tenemos más evidencias que sugieren que la organización del sueño infantil se produce más rápidamente en condiciones de una estimulación coordinada y escasa con un ambiente de estímulo medido, coordinado y rítmico que ocasiona unos estados mejor definidos de sueño y vigilia, mayor cantidad de sueño tranquilo y menor inquietud y llanto (Tabla 10.1). Esto nos hace pensar que los padres pueden influir profundamente en el desarrollo de la organización del sueño si sobreestimulan al niño. Los trastornos del sueño en la infancia son frecuentes, a menudo tienen secuelas importantes, pueden complicar muchas enfermedades y causar serios problemas tanto cognitivos como conductuales del aprendizaje o familiares. Su importancia en la infancia se incrementa por tres razones: • El sueño es para el niño la actividad en la que más horas invierte. • Hay una estrecha relación entre los problemas nocturnos y las alteraciones diurnas de comportamiento. • Las alteraciones de los patrones del sueño del niño producen estrés familiar y disfunciones escolares. En un estudio realizado en familias Tabla 10.1. Conductas parentales que desempeñan un con niños de hasta 6 años, los resultados mospapel en los problemas del sueño de los niños. traron: a) una alta incidencia de interrupciones del sueño durante el primer semestre de vida Presencia de los padres al inicio del sueño (53,3%); b) un importante descenso de los despertares nocturnos a partir del tercer año de Padres poco exigentes vida; a pesar de lo cual, a los 6 años un 18,6% de los niños interrumpía el sueño familiar al Ausencia de límites menos tres veces por semana; y c) un elevado porcentaje de niños de 6 años que no habían Conceptos erróneos sobre el sueño de los niños aprendido a dormirse por sí mismos (12,1%). Poner en la cama al niño demasiado pronto

La comprensión del trastorno necesita un buen conocimiento de la fisiología y del desarrollo neurocomportamental. Se debe comenzar por investi-

Tener una conducta extremadamente rígida

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gar y eliminar la patología orgánica. La aproximación al problema se verá facilitada por el seguimiento de una agenda o diario de sueño. Un buen interrogatorio a los padres y la ayuda de la agenda permitirán marcar la aparición de los trastornos, su horario y el lugar que ocupan en los ciclos del sueño. La polisomnografía es cara y se debe reservar para aquellos casos difíciles en los que es preciso descartar una patología neurológica, respiratoria o alérgica, o cuando tras un seguimiento y tratamientos adecuados por un equipo de expertos no se obtenga un resultado claro. El desarrollo actual de técnicas más simples como la actigrafía permite una aproximación al problema más sencilla. A estas edades es difícil, a veces, decidir cuándo un problema representa un retraso, adaptación o deterioro, o un trastorno es clínicamente significativo. En estos casos es importante examinar los cambios paralelos en otras funciones biológicas como, por ejemplo, la alimentación.

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2. Sincronización del ritmo vigilia-sueño en los lactantes 2.1. Características del sueño normal en recién nacidos, lactantes y niños hasta los 5 años de edad Desde que el recién nacido cierra los ojos se le puede considerar dormido y su sueño está compuesto por dos fases perfectamente diferenciadas. En los prematuros de 30 semanas de gestación ya es posible determinar estas dos fases de sueño, que se denominan sueño activo y sueño tranquilo. El sueño activo es el primero que aparece cuando el niño se duerme y en él es fácil observar los típicos movimientos del globo ocular que realiza el bebé a los pocos minutos de estar dormido. Este tipo de sueño se convertirá posteriormente en la fase REM. Durante él se producen movimientos corporales con sutiles mioclonías del mentón y las extremidades, con expresiones faciales y muecas de sonrisa. El tono muscular submentoniano desaparece y se producen pequeñas pausas o apneas dentro de una respiración irregular. La frecuencia cardíaca puede ser arrítmica. Después de unos 40 minutos en esta fase de sueño, el recién nacido pasa a una fase denominada sueño tranquilo, que posteriormente se convertirá en las fases no-REM 1, 2 y 3/4. Durante éste, el niño permanece en completo reposo, con sensación externa de dormir profundo y con una respiración regular. Este tipo de sueño tiene una función reparadora. A las 33 semanas de gestación, el sueño activo ocupa el 80% del tiempo de sueño, mientras que el resto es sueño tranquilo. A medida que aumentan las semanas de gestación, decrece el tiempo pasado en sueño activo y aumenta la cantidad de sueño tranquilo. En el recién nacido a término, momento en el que normalmente se produce el nacimiento, existe una cantidad similar de cada una de las dos fases (50% de sueño activo y 50% de sueño tranquilo) y a los 6 meses se observa un 30% de sueño REM y un 70% de sueño no-REM (1, 2 y 3/4). Entre los 2-3 meses, aparecerán los spindles, que ayudarán a definir la fase 2 del sueño no-REM. El recién nacido suele dormir entre 18 y 20 horas al día, pero, como es sabido, no es capaz de dormir muchas horas seguidas. Normalmente tiene de 5 a 6 períodos de vigilia-sueño diarios. A los 34 meses duerme menos, entre 16-17 horas diarias, repartidas en cuatro o cinco períodos, la mayoría de ellas por la noche. Normalmente los niños se despiertan y son capaces de volverse a dormir solos. Si esto no sucede así, se inician algunas alteraciones del sueño. A los 6 meses, el niño sigue durmiendo alrededor de 14-16 horas y el período nocturno es de unas 12 horas. Tiene pequeños períodos de sueño, siestas por la mañana y por la tarde, con una duración que oscila entre una y tres horas por siesta. Entre los 6 meses y el año reduce su período de sueño total de media a una hora, aunque sigue haciendo dos o tres períodos de sueño al día. Al año duerme un total de 14 horas y a los 15 meses muchos niños ya sólo necesitan una siesta durante el día. A los 2 años, el total de horas que duerme entre día y noche es de unas 13-14 h. Entre los 3 y 4 años, algunos niños ya no precisan dormir durante el día o bien hacen una siesta de corta duración, aunque nuestra sugerencia es que deberían dormir la siesta al menos hasta los 5 años. Por motivos escolares, los niños suprimen la siesta alrededor de los 4 años, edad

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donde aparecen el sonambulismo y los terrores nocturnos. Parece ser que a esta edad los niños van cortos de sueño y llegan a la noche muy cansados y con grandes necesidades de dormir, por lo que entran en un sueño profundo y prolongado que podría propiciar la aparición de la mencionada patología. El sueño nocturno oscila entre las 11-12 horas a partir de los 4-5 años. 2.2. Normas correctas para conseguir una sincronización adecuada del ritmo vigilia-sueño Un niño al nacer presenta un ritmo de vigilia-sueño de 3-4 h; es decir, va repitiendo cíclicamente el estar dormido y estar despierto en cortos períodos de tiempo. Es el ritmo ultradiano. Otros son anárquicos y no presentan ritmicidad. En el transcurso de los 2-3 primeros meses y gracias al núcleo supraquiasmático del hipotálamo, el lactante empieza a presentar períodos nocturnos de sueño, que primero son de 5 horas, después de 6, después de 8 y posteriormente de 10-12 horas. El núcleo supraquiasmático del hipotálamo actúa como un reloj biológico y va sincronizando el ritmo de vigilia-sueño al mismo período del entorno. El ritmo ultradiano (de 3-4 horas) o anárquico del nacimiento debe ser encarrilado mediante la aplicación de Zeitgebers hasta llegar al ritmo circadiano. Los Zeitgebers encarrilan el ritmo vigilia-sueño y lo igualan al período del entorno (24 h). Existen sincronizadores internos y externos. Los internos son poco modificables. De los internos, los de mayor influencia sobre el núcleo supraquiasmático son el ritmo de la melatonina y el ritmo de temperatura corporal. La melatonina se produce en la glándula pineal y proviene de la serotonina, que es modificada por las enzimas N-acetiltransferasa (NAT) e hidroxindol transferasa (HIOTR). La producción de melatonina por la glándula pineal sigue un ritmo de 24 horas sincronizado con el ciclo de luzoscuridad; la luz se asocia con una baja producción de melatonina y la oscuridad con una alta conversión de la serotonina en melatonina. Parece ser que la rodopsina sería el fotopigmento retiniano responsable del efecto de inhibición que ejerce la luz sobre la glándula pineal. Como la cantidad de luz y oscuridad sufre variaciones anuales, existe una similar fluctuación de la producción de melatonina. El ritmo de la melatonina es altamente estable y reproducible. En humanos se acepta que tanto el nivel de melatonina circulante en sangre como el de la excreción de su principal metabolito, el sulfato de 6-hidroximelatonina, es extremadamente constante y uniforme día a día. Por tanto, la melatonina se segrega por influencia de la luz. Al atardecer y en relación con el descenso de luz, se inicia la producción de melatonina. Al amanecer sucede lo contrario. Este ritmo circadiano de la melatonina es el sincronizador más importante del núcleo supraquiasmático con respecto al ciclo vigilia-sueño. Algo parecido sucede con la temperatura corporal. Desciende unas horas antes de iniciar el sueño y aumenta unas horas antes del despertar. La oscilación puede ser de hasta medio grado. Existen otros ritmos biológicos, también de periodicidad circadiana, que ayudan a sincronizar el ritmo de vigilia-sueño, entre ellos el del cortisol. El establecimiento de la periodicidad circadiana de estos ritmos se produce entre los 3 y 5 meses de edad, y es cuando la gran mayoría de lactantes (el 70% de la población) establece un sueño nocturno prolongado sin dificultad. Para el encarrilamiento del ritmo circadiano de vigilia-sueño también son imprescindibles los sincronizadores externos. Los más importantes son la luz, el ruido y el silencio, las horas de comer, acostarse y levantarse, los elementos externos asociados al sueño y, sobre todo, la actitud de los padres para enseñar un hábito correcto. El sincronizador externo más modificable es la rutina o el hábito de sueño. El niño aprende a asociar sincronizadores externos como el ruido y la luz con la vigilia, y el silencio y la oscuridad con el sueño. Un niño de 6-7 meses debe ya tener bien establecido el ritmo de vigiliasueño de 24 horas. Debe dormir durante la noche un promedio de 11-12 horas: debe iniciar su sueño

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entre las 20-21 horas y despertarse entre las 7-9 horas de la mañana. Asimismo, debe realizar tres siestas: una después del desayuno, que puede ser de 1-2 horas, otra después de la comida del mediodía, que puede ser de 2-3 horas, y otra después de la merienda, de menor duración que las anteriores y que será la primera en extinguirse. Ha quedado claro que el Zeitgeber más modificable es el sincronizador externo referido como ‘rutinas o hábitos de sueño’. El sueño es una necesidad biológica, pero el dormir bien es un hábito. El hambre es una necesidad biológica, pero comer bien es un hábito. Un hábito es comer correctamente y otro hábito es dormir correctamente, pero hemos de tener en cuenta que un hábito siempre está sujeto a influencias socioculturales. No existe una manera universal de realizar un hábito y puede ser correcto ejecutarlo de diferentes maneras. No existe una verdad universal sobre cómo ha de dormir un niño. En Oriente lo hacen en la misma habitación de los padres, mientras que en Occidente lo suelen hacer en una distinta. Pueden ser correctas las dos formas. Lo único importante es que la forma que se escoja sea aceptada por la sociedad donde vive el niño y no cause distorsiones en el medio familiar y social. Las rutinas o hábitos de sueño son todas aquellas normas que los adultos podemos enseñar a un niño para que configure correctamente el hábito de dormir. Para poder entender cómo podemos modificar estas rutinas o hábitos es imprescindible conocer cómo se configura un hábito. Éste se configura mediante la repetida asociación de los mismos elementos externos y la actitud que transmiten los padres al enseñar el hábito. Al repetir el mismo tipo de actividad, los padres transmiten su seguridad y hacen que el niño entienda como normal el hecho de comer la sopa con cuchara, en la mesa y sin mancharse. Es un gran error dejar al niño llorar sin que los padres intervengan. Es imprescindible que los padres acudan a intervalos regulares al lado del niño para enseñarle a dormir solo. Así disminuimos la angustia del niño y la de los padres. Es importante intentar que cada día asocien al sueño los mismos elementos, como son su cuna, su muñeco, sus chupetes si los usa y los adornos que están en su habitación. En muchas ocasiones, si nosotros ‘dormimos’ a nuestro hijo en brazos, meciéndole, cantando, etc., el niño asociará el sueño a estos elementos y cuando se despierte por la noche reclamará lo que a él le parece que va asociado con su sueño, como la canción, los brazos de los padres o el agua del biberón. Por lo tanto, para dormir a un niño no debemos darle nada que después, una vez dormido, tengamos que retirar. No podemos dormirlo en brazos y después dejarlo en la cuna. Si utilizamos los brazos como elemento asociado a su sueño, tendríamos que seguir con el niño en brazos durante toda la noche para que se vuelva a dormir cuando tenga sus despertares nocturnos ‘normales’. Como esto ya vemos que es imposible, se entiende que no es un buen método ‘dormir’ al niño en brazos, cantándole o de ninguna otra manera que no seamos capaces de continuar durante toda la noche. Los padres deben abandonar la habitación del niño cuando está todavía despierto y el niño debe entrar en sueño sin la presencia de los padres. Los niños no deben asociar a sus padres con el inicio del sueño.

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3. El insomnio en niños de 6 meses a 5 años 3.1. Causas médicas: diagnóstico y tratamiento El sueño de los niños puede estar alterado por múltiples causas médicas. Son las primeras que hemos de descartar antes de llegar a un diagnóstico de insomnio por malos hábitos. El sueño en estas circunstancias suele estar alterado, tanto de noche como de día, con múltiples fraccionamientos y sueño superficial. Además, el niño presentará irritabilidad durante el día y pérdida de apetito.

3.1.1. Cólicos Es la causa más frecuente de alteración del sueño. Desde las primeras semanas hasta los 3-4 meses, algunos niños pueden presentar episodios de llanto brusco que aparecen básicamente por la tarde y noche, y que pueden durar varias horas. El llanto es intenso y muy difícil de calmar. Normalmente las maniobras habituales, como cogerlos en brazos, mecerlos, darles agua o comida, son totalmente insuficientes. Suelen presentar un cierto grado de distensión abdominal con las piernas flexionadas. Por esta razón los cólicos se interpretan como dolor abdominal. Cuando son muy intensos puede estar indicada alguna medicación espasmolítica, aunque no existen claros referentes en la literatura que esta acción sea totalmente eficaz. Los niños con cólicos pueden presentar, después de la remisión de éstos, problemas de malos hábitos, normalmente secundarios a las maniobras que prueban los padres para solventar esta difícil situación. 3.1.2. Otitis media Después de los cólicos, las otitis medias son la causa más frecuente del fraccionamiento del sueño. Al ser una alteración crónica puede cursar de forma subaguda, por lo que es muy fácil que pase desapercibida por los padres. Muchas veces la alteración del sueño es el primer síntoma, que se produce por el dolor intenso que despierta al niño. Cuando se trata adecuadamente, remite el problema del sueño. Cuando el pediatra revise a un niño con alteración del sueño, siempre debe explorar el oído para descartar esta situación. 3.1.3. Ronquido y síndrome de apnea-hipoapnea del sueño Hasta hace muy poco no se había valorado suficientemente esta patología como causa de alteración del sueño. Hoy en día existe suficiente información científica contrastada para pensar que es una causa importante que altera el sueño. Un 2% de la población infantil entre los 2 y 6 años presenta esta patología, caracterizada por frecuentes despertares, consecuencia de las hipoapneas y apneas, que interrumpen el sueño. El pediatra debe también preguntar siempre sobre esta posible causa de fraccionamiento del sueño.

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3.1.4. Otras alteraciones crónicas Las más frecuentes son las que producen dolor, como las irritaciones en la piel o eccemas. Algunas malformaciones óseas precisan aparatos ortopédicos para corregirlas. Éstos pueden ser causa de disconfort y alterar el sueño. También los reflujos gastroesofágicos son frecuentes en este grupo de edad. Suelen requerir tratamientos posturales que aumentan la ansiedad de los padres y dificultan las buenas rutinas de sueño. 3.1.5. Medicaciones hipnóticas o relajantes Es frecuente que este tipo de medicaciones cause efectos paradójicos en los niños, es decir, actúan como excitantes en vez de relajantes o inductores del sueño. Se han descrito este tipo de acciones con sustancias como fenobarbital (ahora en desuso), antihistamínicos (utilizados por su efecto secundario de producción de somnolencia) y benzodiacepinas, como el diacepam. Además, estas medicaciones pueden tener efectos secundarios durante el día. También algunas medicaciones necesarias para tratar ciertas enfermedades pueden producir insomnio en los niños. Es el caso del fenobarbital y otros antiepilépticos en niños con crisis comiciales, la teofilina, el metaprotenerol y la terbutalina necesarios en algunos casos de trastornos respiratorios, o el metilfenidato necesario para algunos déficit de atención. Algunos antibióticos también pueden ser causa de alteración del sueño (Tabla 10.2). 3.2. Causas conductuales: diagnóstico y tratamiento 3.2.1. El insomnio infantil por hábitos incorrectos Es el trastorno de sueño infantil más frecuente, llega a tener una prevalencia del 30% y puede afectar desde lactantes de 6 meses a niños de 5 años. Los padres explican que el niño ‘nunca’ ha dormido bien y que desde el primer día los despertares nocturnos han sido muy frecuentes; más raramente refieren períodos de normalidad, y después de un estímulo externo, como enfermedad o permanencia en casa de abuelos o familiares, aparece la problemática Tabla 10.2. Causas médicas de insomnio en los niños citada. de 6 meses a 5 años. Los fenómenos clínicos que caracterizan este tipo de insomnio son la dificultad para que el niño Cólicos inicie el sueño solo, así como los frecuentes despertares durante la noche. Suelen interrumpir su Otitis media sueño de 5 a 15 veces y les es imposible volver a conciliarlo de forma espontánea y sin ayuda. Al Ronquido y síndrome de apnea-hipoapnea observarlos durante sus períodos de sueño, se tiene la sensación de que están ‘vigilando’ contiPrurito, eccemas nuamente y los padres suelen probar todos los métodos existentes para lograr dormirlos, aunque Reflujo gastroesofágico con escaso éxito. A medida que el niño crece y adquiere vocabuPrótesis ortopédicas lario, se van complicando los momentos de iniciar el sueño, ya que es el niño el que dicta las ‘norMedicaciones hipnóticas y relajantes mas’ que deben seguir los padres para hacerle

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dormir. El niño pide que le canten, quiere agua, dormir con los padres, dormir frente la televisión, etc. Nada de ello favorecerá las correctas rutinas de los hábitos del sueño ni mucho menos solucionará el problema. La causa que origina este problema es la deficiente adquisición del hábito del sueño; es decir, existe una distorsión y desestructuración por asociaciones inadecuadas que el niño hace con su sueño, normalmente debidas a los numerosos cambios realizados por los padres para intentar que el niño se duerma. Los fármacos inductores del sueño tienen un escaso efecto beneficioso en este trastorno, y los pediatras recurren a ellos normalmente por presión de los padres. La mayoría de los niños no notan ninguna mejoría cuando los utilizan para conciliar el sueño; algunos presentan un ligero sopor que ayuda a sedarlos ligeramente, pero no curan la alteración. Los niños que padecen este insomnio son totalmente normales desde el punto de vista físico y psíquico. Normalmente el problema no existe porque el niño esté mimado ni porque tenga un déficit psicológico, sino que se produce por una deficiente adquisición del hábito del sueño. 3.2.2. Consecuencias del mal dormir en los padres y en los niños Es todavía frecuente la creencia de que si un niño se despierta varias veces por la noche es un fenómeno corriente, que no cabe consultar con el pediatra y que sólo la acción paciente de la madre, la cual se levantará la mayoría de veces a intentar dormir al niño, hará más soportable la situación. No obstante, no hay mayor desestabilizador de la armonía conyugal que la situación que se presenta cuando aparece la dificultad para que el niño empiece a dormir y, posteriormente, se despierte varias veces por la noche, día tras día, semana tras semana, mes tras mes, año tras año. Cuando ello sucede, los padres empiezan a utilizar las técnicas más lógicas: darle agua, mecerlo un poco, cantarle, darle la mano, dejarse acariciar el pelo o las orejas, etc. Nada de esto suele ser suficiente y, a pesar de que el niño se queda dormido después de algunos minutos, el sueño no es continuo y se despierta varias veces, de manera que los padres deben intentar nuevamente las rutinas para adormecerlo. Poco a poco las cosas se complican. El niño va creciendo y exigiendo nuevas demandas: puede dormirse en el sofá, mirando la televisión o en la cama de los padres, todo lo cual sigue siendo insuficiente, puesto que los despertares nocturnos persisten y la hora de acostarse se retrasa. Muchos padres intentan ponerlos en la cama más tarde a fin de que presenten un mayor cansancio y se duerman más fácilmente. Craso error. El niño siempre resiste más y no por acostarse más tarde se duerme antes o se despierta menos veces por la noche. La sensación de frustración se incrementa. Los padres reciben consejos de los abuelos, los vecinos, los amigos; todos saben más que ellos y tienen la sensación de que los niños de los demás duermen mejor que los suyos. Las reacciones de autoculpa son frecuentes e incluso la sensación de inseguridad con respecto al problema se evidencia mediante un intercambio de acusaciones de culpabilidad. El rechazo hacia el niño puede empezar a cristalizar y en ocasiones se muestran actitudes agresivas, que normalmente son verbales, aunque pueden llegar a ser físicas. No se desean más niños y se espera con ansiedad que crezca para que duerma mejor. Los padres esperan primero a que pasen los cólicos, después a que cambie la dieta, posteriormente piensan que cuando ande dormirá mejor. Nada de ello es cierto y el trastorno puede perdurar hasta los 5 años. Incluso hoy resulta difícil encontrar la ayuda adecuada, ya que la mayoría de los abordajes terapéuticos se basan en conceptos de alteraciones del sueño de los adultos y es bien sabido que las manifestaciones clínicas de los trastornos en los niños son distintas de las de los mayores. La influencia de los padres en la génesis y persistencia de este trastorno del sueño está bien documentada en la literatura. Los niños que desarrollaron más problemas para dor-

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mir fueron aquellos cuyos padres usaban actitudes erróneas (mecerlos, dormirlos en brazos, dormirlos en la cama de los padres, darles de comer, etc.), mientras que los que mostraban una menor o nula presencia de problemas de insomnio infantil se correlacionaban con madres de un bajo nivel de depresión y ansiedad, y que no utilizaban rutinas inadecuadas para dormirles, como mecerlos, darles bebida o comida, dormirlos en brazos o dormir en la cama de los padres. En las culturas occidentales, el ‘colecho’ es la variante más significativa en la etiología de los trastornos del sueño en los niños (Tabla 10.3). Los niños también presentan síntomas específicos. Se observa en ellos una actitud ‘muy despierta’ y captan con gran intensidad los fenómenos existentes a su alrededor –sobre todo la ansiedad e inseguridad–. Suelen tener un sueño superficial durante el cual se muestran inquietos, como vigilantes, y cualquier pequeño ruido les despierta. Habitualmente suelen ser niños irritables durante el día y muestran una gran dependencia hacia las personas que les cuidan; si sumamos todos los minutos que tienen de sueño en 24 horas, el total es claramente inferior al número de horas normales para su edad. Si estos problemas de sueño persisten, los niños afectados presentan, en un porcentaje mayor a la muestra de población general, problemas de aprendizaje, conducta, trastornos alimentarios, dolores de estomago y jaquecas (Tabla 10.4).

Tabla 10.3. Repercusión en los padres del insomnio infantil por hábitos incorrectos.

Sensación de frustración Sentimientos de autoculpa Rechazo a concebir nuevos hijos Conductas agresivas frente al niño Problemas conyugales

Tabla 10.4. Repercusión en los niños del insomnio infantil por hábitos incorrectos.

Irritabilidad, mal humor Problemas de conducta Menos horas de sueño Retraso escolar Trastornos en el hábito alimenticio Jaquecas, cefaleas y dolores intestinales Retraso en el crecimiento (casos graves)

3.2.3. Tratamiento Cómo enseñar a dormir. Dormir bien es un hábito. Durante el primer año de vida el niño aprende varios hábitos. El de comer y el de dormir correctamente son dos de los más importantes. Existen dos claras funciones fisiológicas que el niño debe realizar: comer y dormir, pero comer bien es un hábito y dormir bien también lo es. Los niños aprenden a comer correctamente según las normas sociales que les rodean. Los occidentales lo hacen sentados en sillas, apoyando el plato en la mesa y utilizando unos utensilios que denominamos tenedor y cuchara. En Oriente se come sentado en el suelo, con un bol en la mano y utilizando palillos. Ambas conductas están bien y se consideran hábitos correctos, siempre dentro de un contexto cultural concreto. Con el sueño sucede lo mismo. Los niños pueden aprender a dormir solos, acompañados por los padres, en el sofá, en su cama, en la de los padres, etc., pero ‘las normas’ que acompañan al acto de dormir deben ser dictadas por los padres y ser coherentes con las normas culturales imperantes. Por lo

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tanto, en nuestro ambiente, un niño a partir de los 6-7 meses debe iniciar el sueño solo, sin llanto, con una duración de, al menos, 11-12 horas seguidas y sin despertares que lo interrumpan. Puede utilizar un muñeco de peluche como objeto transicional, debe dormir en su cuna y con la luz apagada. Cómo adquirimos un hábito. Ayudamos al niño a configurar un hábito porque realizamos una función relacionada con unos elementos externos. Por ejemplo, el comer lo asociamos a una serie de elementos como son el babero, la silla, un plato, una cuchara, un tenedor, y repetimos esta asociación de ‘elementos externos’ hasta que el niño aprende a realizarla correctamente. Con el sueño se produce un mecanismo parecido. El niño debe aprender a iniciar el sueño solo, y relacionar el acto de dormir con unos ‘elementos externos’ como son su cama, el osito de peluche, su chupete y los demás elementos ornamentales de su habitación. La actitud de los padres es fundamental porque son los que comunican seguridad al niño. Los padres, cuando un niño se sienta por primera vez en la mesa no esperan que el niño sepa utilizar correctamente los utensilios (cuchara, tenedor, etc.) y siempre piensan que el niño debe ‘aprender’ a comer correctamente. No se angustian y al día siguiente vuelven a intentarlo de la misma forma. Esta actitud de seguridad va dando confianza al niño, que, después de repetir la misma acción numerosas veces, acaba realizándola correctamente. Normalmente con el sueño suele ser de la misma manera. Los padres deben saber que los niños deben ‘aprender’ a dormir solos y no deben comunicarles inseguridad. Cómo reeducar el hábito del sueño. Para iniciar la modificación de los hábitos del sueño es básico crear un ritual alrededor de la acción de acostarse. Esta rutina debe ser un momento agradable que compartan padres e hijo y debe tener una duración entre 5 y 10 minutos. Consistirá básicamente en un intercambio emocional de tranquila información en relación con el grado de comprensión del niño, realizada en un lugar distinto de donde duerme el niño, como cantar una suave melodía, contar una pequeña historia real o bien programar una actividad para el día siguiente. El niño deberá estar informado continuamente del tiempo que le queda antes de que inicie su sueño. Posteriormente, lo dejaremos en su habitación, en la cuna o cama y nos despediremos de él. Es básico que el niño esté despierto cuando se salga de la habitación. Hay que recordar que el niño aprende a dormir con aquello que los adultos le dan y que, en sus despertares fisiológicos durante la noche, reclamará las circunstancias que él haya asociado con su sueño. Si el niño se duerme solo, volverá a dormirse solo cuando se despierte por la noche, pero si se ha dormido en brazos o bien ‘le han dormido’ meciéndole, reclamará los brazos o el mecimiento. Si la rutina es correcta, el niño esperará con alegría el momento de irse a la cama y encontrará fácil separarse de los padres cuando se vayan de la habitación. Leerle un cuento, cantarle una canción o realizar cualquier otra actividad tranquila es mucho más recomendable. Es bueno que tenga junto a él su animalito de peluche. Se sentirá más acompañado cuando le dejen solo en la habitación y sobre todo descubrirá que permanecen con él cuando se despierte por la noche. Es muy importante la regularidad en la rutina nocturna para preparar al niño para el sueño. Una vez terminada la rutina, los padres abandonarán la habitación y deberán seguir una tabla de tiempos de espera, que irá aumentando de forma progresiva según las técnicas conductuales de extinción hasta lograr que el niño se duerma solo. Muy a menudo los padres quedan sorprendidos de la rapidez y efectividad de estos métodos, que pueden manifestarse tras pocos días. Para completar el seguimiento, es interesante aconsejar a los padres sobre las pautas diurnas que deben seguir con su hijo, tanto en lo referente al mantenimiento de rutinas horarias como a la relación

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personal con el niño. Todo lo que comporte dar seguridad a los padres redundará en la eficacia del tratamiento. Siempre hay que tener presente que a un niño mal acostumbrado es muy difícil cambiarle los hábitos a partir del año de edad. El niño en crecimiento es un ser al que se le deben inculcar hábitos de sueño correctos, con tranquilidad y seguridad, para evitar posteriormente la aparición de numerosas distorsiones patológicas relacionadas con su sueño, las cuales pueden dar lugar a divergencias y malestar entre los padres y repercutir negativamente sobre la salud mental familiar.

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4. El insomnio en el niño de 6 a 13 años 4.1 Causas médicas: diagnóstico y tratamiento En este grupo de población hay que descartar causas médicas como migrañas, cefaleas nocturnas o asma. También hay que descartar crisis epilépticas nocturnas, efectos secundarios de medicaciones administradas para otras patologías y causas psiquiátricas y psicológicas. 4.2. Causas ambientales y conductuales: diagnóstico y tratamiento La evolución natural del insomnio infantil por hábitos incorrectos (causa ambiental y conductual) es hacia una persistencia del deterioro en el hábito del sueño que se manifiesta de forma algo distinta en el niño mayor de 5 años y se denomina insomnio aprendido En la población infantil de 5 años en adelante, este tipo de insomnio presenta una prevalencia del 1415%. Las características clínicas de esta patología consisten en: dificultad para iniciar el sueño solos o larga latencia de sueño (más de 30 minutos), despertar nocturno con visita a los padres (normalmente ya no les llaman) y demanda de ‘colecho’. Normalmente, cuando el niño acude a la cama de los padres habla de su problema, esgrime razonamientos elaborados, fácilmente creíbles por los padres, que normalmente sucumben a sus demandas por las altas horas en la madrugada en que se producen. Los niños, cuando son interrogados, refieren dificultad para poder dormirse, ‘miedos durante la noche’, etc., pero en realidad lo que traducen estas demandas es una inseguridad en su hábito de sueño. El niño se siente inseguro en el momento de realizar el hábito del sueño, al igual que ocurre con cualquier otro hábito que no se ha aprendido correctamente, porque desde siempre ha tenido problemas para dormir. Rehúsa ir a dormir a casa de otros niños, no quiere ir a colonias o campamentos en verano y el hecho de acostarse no le resulta una situación agradable. Al no adquirir un hábito de sueño correcto, se arrastra la inseguridad sobre esta acción durante toda la vida. En la edad adulta estas personas son propensas a automedicarse. El tratamiento no puede ser igual al que se realiza en los niños más pequeños, porque en el niño mayor, las conductas desarrolladas alrededor de su mal hábito hacen más complejo su abordaje. Normalmente también se hallan conductas alteradas en el comportamiento de los padres con relación al problema, que hacen más complejo el tratamiento. Por esto es imprescindible realizar la aproximación terapéutica conjuntamente con el niño y los padres. Esta patología condiciona una clara repercusión diurna en la esfera intelectual, los niños tienen problemas de retraso en la escuela, consecuencia del mal dormir, y en la esfera afectiva, ya que la situación de la irregularidad de su sueño les provoca sentirse distintos o inferiores a los demás niños. En los padres y hermanos, si los hay, provoca una clara insatisfacción, preocupación por la situación e incapacidad para resolverla, ya que lo han intentado ‘todo’, desde las ‘buenas palabras’ hasta los castigos, pasando algunos incluso por la agresividad.

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4.2.1. Tratamiento Proceso de aplicación de pautas adecuadas de conducta (Tabla 10.2). Es importante que los padres o educadores mantengan una actitud firme ante la conducta desarrollada por el niño y sepan dar la respuesta adecuada. Si los padres refuerzan positivamente una conducta adecuada del niño, con toda seguridad esta conducta quedará instaurada en el comportamiento general del niño. Por el contrario, si no la refuerzan, aquella conducta se extinguirá y no volverá a repetirse. En el caso de las conductas inadecuadas ocurre lo mismo. Ante una conducta inadecuada del niño hay que responder con estímulos que la modifiquen o bien que la extingan. Esta situación es más compleja ya que supone, en primer lugar, extinguir la conducta inadecuada y después impulsar o sugerir una conducta adecuada para poder reforzarla. Puesto que la conducta tiene siempre una finalidad, el niño actúa esperando un resultado. En los primeros años el niño no puede discernir entre conductas adecuadas o inadecuadas y las produce indiscriminadamente. En este período, si los padres o educadores prestan más atención a las conductas inadecuadas, el niño interpretará que son las que le mantienen más vinculado a ellos y las repetirá porque se siente más reforzado. Por el contrario, si se ignoran estas conductas, fácilmente remitirán ya que no reciben estímulos de refuerzo. El proceso de aprendizaje de un niño se realiza a través de la reproducción de modelos que ofrece el entorno y las personas que lo rodean. Los padres son los primeros en presentar un modelo de conducta al niño. Este modelo es un conjunto de estímulos que causan respuestas. Es muy importante, pues, que los modelos sean claros y concretos para que originen conductas adecuadas. Durante todo el proceso madurativo del niño se produce el aprendizaje y la interrelación de estímulos y respuestas. Por lo tanto, es necesario ir adaptando los modelos de actuación a las nuevas etapas a fin de conseguir unas pautas de conducta adecuadas en cada momento. Volviendo al tema anterior de los refuerzos de las conductas, conviene dar algunas pautas más. Así como no ofrece ninguna dificultad el hecho de reforzar positivamente una conducta adecuada, ya que hay muchos mecanismos para hacerlo (elogios, premios, etc.), sí ofrece más dificultad la situación de las conductas inadecuadas. En la mayoría de los casos basta con ignorar aquella conducta para que se extinga, pero hay situaciones en que conviene utilizar el incentivo para modificarlo. El incentivo es un valioso mecanismo que

Tabla 10.5. Proceso de aplicación de pautas adecuadas de conducta en el tratamiento del insomnio aprendido.

Observar las conductas desarrolladas por el niño Discriminar las conductas innatas susceptibles de modificar Reconocer las conductas aprendidas y qué estímulos las han originado Discriminar entre el conjunto de conductas las que son adecuadas de las que son inadecuadas Actuar en consecuencia mediante la creación de nuevos estímulos que refuercen o modifiquen las respuestas producidas por el niño

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actúa como ayuda al estímulo humano. Sin embargo, conviene que éste no sea desproporcionado y hay que dosificarlo según cada situación. Desde un principio hay que usar incentivos psicológicos que generalmente son suficientes para modificar la conducta. En ocasiones puntuales conviene utilizar el incentivo material (premio, regalo, etc.) como recompensa a un cambio importante en los hábitos del niño. La aplicación de un refuerzo positivo ha de ser gradualmente menor a medida que va mejorando la conducta del niño, hasta el punto que no es necesario premiar para que se produzca la conducta deseada (Tabla 10.5).

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5. Insomnio en la adolescencia 5.1. Causas, diagnóstico y tratamiento Un adolescente debería dormir al menos nueve horas cada día, pero pocos lo hacen. La prevalencia del insomnio en los adolescentes es del 6-10%. Para entender esta situación es imprescindible considerar algunas peculiaridades del adolescente que pueden influir sobre el sueño. 5.1.1. Peculiaridades del adolescente que pueden influir sobre el sueño Ritmo circadiano de vigilia sueño. Las hipótesis actuales apuntan a que el ritmo circadiano de 24 horas sufre un retardo durante la adolescencia, es decir, que la necesidad de sueño aparece más tarde, con lo que lógicamente se retrasa la hora de levantarse. Se postula que el ritmo de vigilia/sueño tendría una periodicidad de 25/26 horas. Esto podría ser una de las características del sueño de los adolescentes, que nunca encuentran el momento de acostarse y casi siempre retrasan el momento de levantarse. La falta de reiteración en los sincronizadores externos, sobre todo el descubrimiento de nuevas normas sociales y horarios de sueño irregulares, sería una de las causas de este retraso circadiano. La costumbre actual de retrasar sobremanera los horarios de acostarse en los fines de semana sólo contribuye a hacer más difícil la sincronización del ritmo biológico vigilia/sueño. Aspectos sociales que influyen sobre los hábitos del sueño • Organización familiar. Al llegar a la adolescencia, una de las características de la dinámica familiar es la mayor libertad en la organización de los horarios. El adolescente crea su propia dinámica y precisa de un espacio de tiempo para él solo. La frecuente ‘intromisión’ de la familia en la estructura de su vida hace que el adolescente rechace de forma espontánea el orden necesario para mantener un buen ritmo de vigilia/sueño. La rebeldía le lleva rehusar de forma sistemática todos los consejos que se le dan. Hoy en día, una gran mayoría de adolescentes dispone de un espacio para ellos solos. Normalmente en su habitación tienen su ordenador, su equipo de música, su teléfono, su televisor, su mesa de estudio y, sobre todo, su intimidad. Es el ‘reducto de paz que le protege del agobio familiar’. Además, en dicha habitación también duermen. Muchos se refugian en este espacio con el consentimiento explícito de los padres, que cansados de insistir en conseguir unas conductas adecuadas, permiten, casi como autodefensa, que el adolescente haga su vida aislado en su habitación. Esto ayuda a desconocer de forma exacta los horarios reales de acostarse. • Horarios de escuela, trabajo y sueño. Es en la adolescencia cuando algunos jóvenes pueden experimentar una cierta liberalización de horarios. Muchos, en el ambiente escolar, pueden escoger sus horarios, tienen momentos libres entre clases e incluso pueden saltarse horas de clase. El turno de tarde es deseado sobre todo por aquellos que ya tienen una cierta dificultad para levantarse por la mañana. Respecto al sueño, también pueden empezar a decidir principalmente la hora de acostarse, aunque no tanto la de levantarse, que todavía viene condicionada por sus obligaciones sociales,

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escuela y/o trabajo. Son precisamente las primeras horas de la noche, cuando sus padres miran la televisión o ya se han acostado, cuando tienen su momento de ‘libertad’. Es entonces cuando se refugian en su habitación y se pueden pasar horas chateando o hablando por teléfono con sus amigos, para explicarse lo mismo que se han explicado unas horas antes en la escuela. Todo esto puede condicionar un bajo rendimiento escolar. • Menosprecio del sueño. La opinión de los adolescentes sobre el sueño es totalmente peyorativa. Es el grupo de población que menos aprecia la necesidad de sueño, aunque curiosamente son los que más horas pueden pasar durmiendo los fines de semana. Para ellos dormir es una pérdida de tiempo, una imposición más de los adultos. • Consumo de alcohol y tóxicos. Conductas imitativas. Es precisamente en la adolescencia cuando se inicia el consumo de alcohol y sobre todo de estimulantes socialmente permitidos, como el café y las colas. El alcohol produce un estado de sedación temporal, pero da una pésima calidad de sueño, ya que no permite profundizar en las distintas fases para conseguir un descanso correcto. Además, proporciona un despertar precoz. El consumo de café y colas es alto en la adolescencia, en parte para compensar la falta de sueño. El efecto estimulante de la cafeína contenida en dichas bebidas ayuda a paliar la sensación de somnolencia que tienen muchos adolescentes debida a un corto o mal sueño del día anterior. Las conductas imitativas, sobre todo cuando están en grupo, conllevan también un aumento del consumo de dichas sustancias. Muchas veces un adolescente toma cerveza o colas, mezcladas o no con alcohol, cuando sale por la noche. Muchas veces lo hace porque es lo que hacen ‘los demás’. Consumir estas sustancias suele ser un signo de ‘no ser ya un niño’. • Aspectos de reafirmación de personalidad. La adolescencia es una etapa con profundos cambios fisiológicos y psicológicos. Ambos influyen directamente sobre las características del sueño de este grupo de población. 5.1.2. Causas de insomnio en el adolescente Síndrome de fase retrasada de sueño. Alteración que se caracteriza por el retardo del episodio mayor de sueño con relación al horario normal, lo que resulta en síntomas de insomnio que se expresan en forma de dificultad para iniciar el sueño o dificultades para despertarse a la hora deseada. Una vez iniciado el sueño, el sujeto no presenta dificultades para mantenerlo. El adolescente típico con esta patología es aquel que se acuesta sobre las 3 o 4 h de la madrugada porque antes no tiene sueño. A esta hora se duerme con facilidad y si le dejaran dormir, despertaría de forma espontánea nueve horas después. Pero lo dramático es que por necesidades normalmente escolares, los padres levantan al joven tres o cuatro horas después de iniciado el sueño. Él se resiste, crea una clara distorsión social y, cuando consigue levantarse, su rendimiento es muy deficitario. Y el problema es que esto es cada día. Por ello, cuando lo dejan dormir los fines de semana, puede dormir hasta 15 horas seguidas en un intento de recuperar lo que no ha dormido, aunque nunca sin llegar conseguir un estado satisfactorio. Está demostrado que sólo se recupera un 20-25% del sueño perdido. Las características de su alteración consisten en dificultades para iniciar el sueño antes de las 2-3 h de la madrugada (normalmente suelen hacerlo entre las 2 y las 6 horas) y les cuesta mucho levantarse antes de las 12-13 h del mediodía. Se quejan de insomnio en el momento de conciliar el sueño y somnolencia excesiva en el momento de levantarse. Suelen ser individuos a los que se califica incorrectamente de noctámbulos o vagos y generalmente son mal considerados dentro de la sociedad. Suelen tener somnolencia principalmente durante la mañana. Por lo general, son individuos que se sienten más activos en la segunda parte del día (tarde-noche), lo que asocian a un mayor bienestar.

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Otras causas médicas de insomnio. Al igual que muchos adultos, los adolescentes también pueden presentar insomnio de otras etiologías. El debido a ansiedad diurna es frecuente, así como al asociado a estados depresivos. También el insomnio secundario al consumo de excitantes puede ser relevante. 5.1.3. Tratamiento El único tratamiento eficaz para la fase retrasada de sueño es el que se realiza en las unidades de sueño y consiste en aplicar la cronoterapia, que consiste en retrasar cada día la hora de acostarse hasta que se vuelve a coincidir con el horario deseado. Debe acompañarse de luminoterapia aplicada en las primeras horas del día y administración de melatonina antes de acostarse. Una vez logrados los horarios deseados son imprescindibles rutinas sociales estrictas y hábitos de sueño saludables. En algunos casos, las terapias psicológicas pueden ser necesarias como soporte complementario al tratamiento. En las otras causas de insomnio deberá tratarse la etiología.

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Conclusiones El sueño no es únicamente un proceso de noche, forma parte del ciclo de 24 horas y las consecuencias de sus alteraciones se manifiestan fundamentalmente con cambios de la conducta del niño y del adolescente durante el día. La frecuencia de patología del sueño es alta y frecuentemente puede dejar secuelas importantes en la esfera cognitiva, conductual y del aprendizaje. También juega un papel desestabilizador de la armonía familiar. Es muy frecuente que los padres con hijos que presentan trastornos de sueño no deseen tener más niños. Frente a un trastorno de sueño en un niño o adolescente, hay que intentar comprender lo que pasa antes de indicar investigaciones complicadas y un tratamiento hipnótico inútil, cuando no peligroso. Una consulta de sueño exige tiempo, paciencia y mucha atención. El papel del médico en estos casos es: • • • •

Identificar al paciente con alteraciones del sueño. Asesorar a la familia de las posibilidades de intervención. Iniciar el tratamiento básico. Referir los pacientes refractarios al experto en medicina del sueño.

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Bibliografía recomendada Blader JC, Koplewicz HS, Abikoff H, Foley C. Sleep problems of elementary school children. Arch Pediatr Adolesc Med 1997; 151: 473-80. Carskadon MA, ed. Adolescent sleep patterns: biological, social, and psychological influences. Cambridge: Cambridge University Press; 2002. De Roquefeuil G, Djakovic M, Montagner H. New data on the ontogeny of the child’s sleep-wake rhythm. Chronobiol Intern 1993; 10: 43-5. Estivill, E. Insomnio infantil por hábitos incorrectos. Rev Neurol 2000; 30: 188-91. Ferber RA. Sleeplessness in the child. In Kryger MH, Roth T, Dement WC, eds. Principles and practice of sleep medicine. Philadelphia: WB Saunders; 1989. p. 633-9. Ferber RA. Solve your child’s sleep problems. New York: Simon & Schuster; 1985. p. 55-80. Lozoff B, Wolf AW, Davis NS. Cosleeping in urban families with young children in the United States. Pediatrics 1984; 74: 171-82. Meijer AM, Habekothe RT, Van den Wittenboer GL. Mental health, parental rules and sleep in pre-adolescents. J Sleep Res 2001; 10: 297- 302. Morrell J, Steele H. The role of attachment security, temperament, maternal perception, and care-giving behaviour in persistent infant sleeping problems. Infant Ment Health J 2003; 25: 447-68. Ottaviano S, Giannotti F, Cortesi F, Bruni O, Ottaviano C. Sleep characteristics in healthy children from birth to 6 years of age in the urban area of Rome. Sleep 1996; 19: 1-3. Pin G, Lluch A, Borja F. El pediatra ante los trastornos del sueño. An Esp Pediatr 1999; 50: 247-52. Ramchadani P, Wiggs L, Webb V, Stores G. A systematic review of treatments for settling problems and night waking in young children. Br Med J 2000; 320: 209-13. Richman N, Douglas J, Hunt H, Lansdown R, Levere R. Behavioural methods in the treatment of sleep disorders: a pilot study. J Child Psychol Psychiatry 1985; 26: 581-90. Sadeh A, Anders TF. Infant sleep problems. Origins, assessment, interventions. Infant Ment Health J 1993; 14: 17-34. Stores G. Practitioner review: assessment and treatment of sleep disorders in children and adolescents. J Child Psychol Psychiatry 1996; 37: 907-25.

ISBN 978-84-85424-74-0

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Glosario

sueño activo Traducción del termino francés sommeil agité, acuñado por Dreyfus-Brisac y Monod para definir la primera fase de sueño que muestra el recién nacido. sueño tranquilo Traducción del termino francés sommeil calme, acuñado por Dreyfus-Brisac y Monod para definir la fase de sueño que sigue al sueño activo. spindles (husos de sueño) Grupos de ondas de unos 14 Hz, que aparecen en brotes de 1 s en las áreas centrales del cerebro. Zeitgebers Término alemán para referirse a los estímulos externos e internos que actúan como sincronizadores del núcleo supraquiasmático del hipotálamo.

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