Epileptik Olgulardaki Psikiyatrik Bulgular Prof. Dr. Bilgen Taneli Korkut Yaltkaya 9. Klinik N繹rofizyoloji Sempozyumu 18-19 Aral覺k 2014, Antalya
Epileptik Hastalarda Psikiyatrik Bozuklukların Prevalansı Epilepsi’de
Genel Popülasyon’da
Depresyon
%11-60
%12-15
1
Anksiyete
%19-45
%2,5-6,5
2
Psikoz
%2-8
%0,5-0,7
3
DEHB
%25-30?
%2-10
4, 5
Pseudoseizure
%1-10
%0,1-0,2
1. Anthony JC, et al. Epidemiol Rev. 1995; 17 (1): 240-242 2. Weissman MM, Merikangas KR. J Clin Psychiatry, 1986; 47 (suppl): 11-17 3. Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1994; 51 (1); 8-19 4. Costello EJ. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1989; 28 (6): 836-841 5. Rutter M. J Child Psychol Psychiatry. 1970; 11 (1): 49-62 6. Sigurdardoittir KR, et al. Epilepsia 1998.
6
LaFrance & Kanner, 2006. Epilepsy in Psy Asp of Epilepsy
Epilepside Nöropsikiyatrik Bozukluklar • Komorbidite Depresyon, anksiyete, fobiler, non epileptik nöbetler
• Entegre Durum - İnteriktal disforik bozukluk (Krepelin, Blumer) - Şizofreni Benzeri Psikozlar (Slater) - Post iktal Psikozlar / Durumlar - İnteriktal Kişilik Bozuklukları (Gastaut , Geschwind) - Forse Normalizasyon (Landolt) La France, 2007
(M.Trimble 2004 ANPA)
Temporal Epilepside Duygudurum Bozuklukları • İktal: kısa süreli, stereotipik semptomlar, duruma uygunsuzluk, anhedoni, suçluluk hissi,intihar düşünceleri • Peri-iktal: disforik mizaç, irritabilite, agresyon • Postiktal: • İnteriktal: insidans %20-65, atipik depresyon, distimik bozukluk, dalgalı seyir LaFrance 2007
Kanner AM. Et al. Neurology 2004;62(5):708-713
Epilepside Görülen Depresyonun Patogenezini Etkileyen Değişkenler •
Hasta ile ilişkili
•
Antiepileptik ilaç ile ilişkili
•
Epilepsi ile ilişkili
• • •
Premorbid Kişilik Huy ve karakter özellikleri Cinsiyet Farklılığı
•
GABA ogmentasyonu
•
Psikolojik - Hastalık hakkındaki yorum - Başa çıkma mekanizmaları - Damgalanma - Başarı beklentisinin az olması Biyolojik - Hipokampal atrofi - Amigdala hipertrofisi - Kafa travması - Nörotransmiter anormallikleri
•
Mula ve Schmitz,2009
Antiepileptik İlaçların Psikotropik Etkileri Negatif
Pozitif
Barbituratlar
Depresyon, Hiperaktivite
Anksiyolitik, hipnotik
KarbamazepinOkskarbazepin
İrritabilite, çabuk sinirlenme
Duygudurum düzenleyici
Etosuksimit
Davranış anormallikleri Psikoz
----
Felbamat
Depresyon, anksiyete, irritabilite
----
Gabapentin
Çocuklarda davranış problemleri
----
Lamotrijin
Uykusuzluk, ajitasyon
Duygudurum düzenleyici, antidepresan
Mula ve Schimitz, 2009
Antidepresanlar ile Tedavi Sırasında Görülen Nöbet Prevalansı (Veriler epilepsisi olmayan hastalardandır) Antidepresan
Doz
Nöbet prevalansı %
Amitriptilin
<200 mg >200 mg
0,1 0,6
İmipramin
50-600 mg
< 0,1-0,9
Klomipramin
>200 mg
0,5
Maprotilin
150-200 mg
0,4
Fluoksetin
20-60 mg
0,2
Fluvoksamin
<100 mg
0,2
Sertralin
50-100 mg
< 0,1
Paroksetin
20-60 mg
0,1
Bupropion
300 mg SR 300-450 mg IR >450 mg IR
0,1 0,4 >0.6
Mirtazepin
30 mg
<0,1 Mula ve Schmitz,2009
Antidepresanlar ile Tedavi Önerileri •Epilepsisi olan depressif hastalarda: Essitalopram, Citalopram, Paroksetin, Sertralin ya da Venlafaksin ile başlayın. •İlaç direnci varsa: SSRI’a dikkatlice trisiklik antidepresan eklenebilir ya da SNRI verilebilir. •Daha yüksek dozlar gerekmedikçe “Yavaş başla, düşük dozda kal” •“Terapötik başarı”ya ulaşıncaya kadar agresif tedavi uygulayın. Çünkü sıklıkla residual semptomlar görülür. •Residual semptomlar da relaps ile sonuçlanabilir. la France, 2007
Epilepside Şizofreniform Psikozlar: etiyolojik Hipotezler • Nöropatoloji - Epilepsi ve şizofreninin her ikisi de beynin gelişimsel bozukluğudur (mezial temporal lop) • Elektrofizyoloji - epileptik aktivite doğrudan (Status Epileptikus) ya da dolaylı olarak (hassas bölgelerde kindling fenomeni ) şizofreni ile ilişkilidir. • Farmakoloji - Dopamin, antiepileptik ve ayni zamanda propsikotik etkilere sahiptir. • Psikolojik - İktal yaşantılar (örneğin kontrol kaybı, algılama bozukluğu) psikozun gelişmesinin temelini oluşturur. B.Schmitz,2007
Epilepside İnteriktal Psikozun Risk Faktörleri • • • • • • • • • •
Başlangıç yaşı Epilepsi tipi EEG Nöbet tipi İlaç yanıtı Nöbet şiddeti İnterval Nöbet sıklığı Lateralizasyon Kişilik
Erken başlangıç TLE / FLE Temporal lop foküsü Kompleks parsiyal,multipl tip İlaca karşı direnç Status epileptikus - 14 yıl Düşük Sol ya da bilateral Paranoid B.Schmitz,2007
Antiepileptik İlaçların Neden Olduğu Psikoz Mekanizmaları • • • •
Doza bağlı (toksik doz) İdyosinkratik (Dozdan bağımsız) İlacın kesilmesi Forse normalizasyon (Nöbetlere alternatif)
Antiepileptik İlaçlar ile Kontrollu Çalışmalarda Psikoz ve Depresyon Görülme Sıklığı Psikozlar %
Depresyon %
Vigabatrin
2.5
12
Zonizamid
2.2
2.2
Tiagabin
0,8-2
5
Topiramat
0.8
9-18*
Levetirasetam
0.3-0.7
0.5
Gabapentin
0.5
-
Lamotrijin
0.2
-
*Doza bağlı
Besag 201, Janssen Cilag 1996, Levinson ve Devinsky1999
B. Schmitz, 2007
Antipsikotikler ve Nöbet Riski • Düşük Risk - Risperidon - Olanzapin - Ketiapin
% 0.3 % 0.9 % 0.9
• Yüksek Risk - Klozapin <300 mg 300-600 mg > 600 mg - Zotepin <300 mg 300 mg
% 3.5 %1.0 %2.7 %4.4 %3-17 %2.9 %11.3
B. Schmitz,2007