Dr. Yasemin Biçer Gömceli Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Korkut Yaltkaya Sempozyumu Aralık 2014
Victor Horsley
1880
Rezektif cerrahi
Wilfred Penfield
1928
Temporal lobektomi
19. yüzyıl sonları... Anatomik ve fonksiyonel nörogörüntüleme İnvasiv ve noninvaziv video-EEG monitorizasyon Artan sayıda cerrahi uygulamaları Modern cerrahi tekniklerin ortaya konması Multidispliner yaklaşım
Farklı bir bakış açısı
İlaca dirençli epilepsisi olan hastalar Epilepsi hastalarının %10-30’u ilaca dirençli* Yaklaşık %50’si epilepsi cerrahisi adayı**
İlaca dirençli epilepsi
Dirençli nöbetler Aşırı ilaç yükü Kognitif zayıflama Psikososyal disfonksiyon Bağımlılık Sınırlı yaşam stili Kötü yaşam kalitesi Kötü morbidite Artmış mortalite
Çok yönlü farklı bir klinik tablo ...
İlaca dirençli epilepsi- SUDEP İlaca dirençli epilepsi hastalarında yılda %1’e varan oranlarda mortalite nedeni…
Epilepsi cerrahisi ilaca dirençli fokal epilepsilerde nöbet kontrolünde en efektif yöntemdir ve aynı zamanda kognisyon, davranış ve yaşam kalitesinde düzelme sağlar.
Epilepsi cerrahisinin hem yetişkinler hem çocuklar için maliyetetkin bir strateji olduğu kanıtlanmıştır.
Nöbet tekrarı için mutlak risk azalması (ARR:Absolute risk reduction) AEİ ile kıyaslandığında çok belirgin
Stroktan korunmada karotid endarterektomi için, NNT: 10
Epilepsi cerrahisi için, NNT:2
Cerrahi Tedavi... Nöbet kontrolü Hastayı ilaç yan etkilerinden korumak Hastanın psişik ve sosyal statüsünü korumak Yaşam kalitesini artırmak Hastalığın mortalite ve morbiditesini azaltmak
Parsiyel başlangıçlı epilepsilerde son tedavi seçeneği ?? Cerrahi olarak tedavi edilebilir Cerrahi amaçlı Epilepsi merkezi
Erişkin 20 yıl
Çocuk 10 yıl
Preoperatif epilepsi süresi 20 yılın üzerinde & Epilepsi cerrahisi yaşının 30‘un üzerinde
Postoperatif nöbet nüksü riski ↑
Erken cerrahi müdahale Gelişmekte olan beyinlerde nöbetlerin yıkıcı etkisinde azalma Beynin artmış plastisitesi üzerine olumlu etki Dirençli nöbetlerin eğitim ve sosyal etkilerinde azalma Yaşam kalitesinde artış
1. Dirençli epilepsi tanımı
2. Kavram karmaşası 3. Hastalar 4. Doktorlar
İlaca direnç.. Engel’e göre, bir hastanın nöbet kontrolünde Fenitoin, karbamezepin ve valproik asit başarısız
ilaca dirençli eklenen ilaçların fayda sağlama şansı çok düşük...
DİRENÇLİ EPİLEPSİ ILAE 2000 ILAE 2010 ilaca dirençli epilepsi ilaca dirençli epilepsi “ilk basamak ilaçlardan en az iki tanesi ile monoterapi “Uygun tolere edilebilen iki antiepileptik tedavi rejimine rağmen veyaseçilmiş, kombinasyon tedavisine yetersiz yanıt alınması” ( monoterapi veya kombinasyon olabilir) nöbetlerin devam etmesi”
Erişkinlerde en az 2 yıl Kwan P, Arzimanoglou A, Berg AT, et al. Definition of drug resistant epilepsy:consensus proposal by the ad hoc Task Force Çocuklar için??? of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia 2010; 51:1069–1077.
Epilepsi cerrahisi adayı?---- kararsızlık
Terminoloji “ Kabul edilebilir nöbet kontrolü” “ Tedaviye yeterli yanıt” “%50 yanıt oranları” terimleri
Nöbeti halen süren hastalarda “iyi sonuçlar” olarak tanımlandı
Yılda bir nöbet bile yaralanmalara, mortaliteye veya kötü psikososyal sonuçlara neden olabilir
Auralar dahi hayat kalitesine zarar verebilir
Nöbetin sıklığı dışında, şiddeti ve tipi cerrahi endikasyona uygun olabilir
Epilepsi tedavisinin nihai hedefi: Nöbet
yok, yan etki yok!
Son yıllarda yeni AEİ’ların üretimi ümit verici ...? Nöbet kontrolü sağlanırsa cerrahi tedavi? Ancak her antiepileptik ilacın denenmesi cerrahi öncesi süreyi uzatıp, zaman kaybı??
Hipotezler… Epilepsi hastalarının; 1. Cerrahi seçenek hakkındaki bilgilerinin yetersiz olduğu 2. Süregelen kötü kontrollü nöbetlere dair risklerin hafife alındığı 3. Epilepsi cerrahisine dair risklerin abartıldığı
HASTALAR… Hasta bilgi ve algısına yönelik anket çalışması 129 hasta (ort yaş:42), 34 soru 1. Cerrahi seçenek hakkındaki bilgi 2. Süregelen nöbetler ve cerrahi riskler hakkındaki algı 3. Hastalık disabilitesi 4. Tedavi hedefleri 5. Demografik ve sosyoekonomik değişkenler Anket yanıtları ile her hasta için "Barriers to Epilepsy Surgery Composite" (BESC) skoru hesaplanması
HASTALAR…
Hastaların %82.9’u epilepsi cerrahisinden haberdar %51.9’u cerrahi adayı olduğunu biliyor Yarısından fazlası SUDEP’i hiç duymamış
Hastaların epilepsi cerrahisi algıları cerrahi gecikmeye katkıda bulunuyor…
Cerrahi konusunda kararsızlık Medikal tedavi tercihi Cerrahi sonuçlar konusunda eksik/ yanlış bilgi Motivasyon eksikliği
Erişkinlerde epilepsi cerrahisi için uygulama önerileri 2003 yılında AAN tarafından yayınlandı ve bir daha revize edilmedi* EFNS, 2000**
TLE Class I – 1 çalışma Class IV – 24 çalışma
LOKALİZE NEOKORTİKAL REZEKSİYON Class IV – 8 çalışma
TLE , 80 hasta : Cerrahi (n:40), AEİ (n:40), 1 yıl izlem süresi Primer sonlanım: Farkındalığın bozulduğu nöbetlerin olmaması Sekonder sonlanım: Nöbet şiddeti, yaşam kalitesi, sakatlık, ölüm Primer sonlanım:
Cerrahi grup: %58 Medikal grup:%8 Sekonder sonlanım parametreleri: Cerrahi grupta belirgin iyi (Optimal medikal tedavi ve primer sonlanım değerlendirmesi----tedavi seçeneğinden habersiz epileptologlar )
TLE cerrahisi sonrası nöbetsiz hastaların oranı tutarlı bir şekilde %65
Birinci basamak antiepileptik ilaçların uygun denemelerinin başarısız olduğu, sekonder jeneralize olan/olmayan kompleks parsiyel nöbetleri olan hastalar, epilepsi cerrahisi merkezine refere edilmelidir. (Level A) Anteromezial temporal lob rezeksiyonu için uygun kriterleri sağlayan , bu prosedürün risk ve yararlarını kabul eden hastalara farmakoterapinin devamı yerine cerrahi tedavi önerilmelidir. (Level A)
Lokalize Neokortikal epileptojenik alanı olan hastalara cerrahi rezeksiyonun faydalı olup olmadığı konusunda kesin bir öneri yapmak için şu anda yeterli kanıt yoktur. (Level U)
C.A.S.E.S.
Canadian Appropriateness Study of Epilepsy Surgery
AAN klavuzunda yer alan önerilere rağmen epilepsi cerrahisinin geride kalması
Halen uluslararası kabul görmüş cerrahi için refere edilme kriterlerini içeren endikasyonların tanımlanmaması
Epilepsi cerrahisinden fayda görebilecek hastaların belirlenmesinde doktorlara yardımcı olmak amaçlı online skorlama…
C.A.S.E.S.
Canadian Appropriateness Study of Epilepsy Surgery
2012 yılından itibaren ön çalışmalar, soruların saptanması
C.A.S.E.S.
Canadian Appropriateness Study of Epilepsy Surgery
Prospektif, Fokal epilepsisi olan ardışık 107 hasta
Ayaktan başvuran hastalar, Nörologlar
Online değerlendirme, skorlama www.epilepsycases.com
Sonuçların, cerrahi değerlendirme sonuçları ile karşılaştırılması
CERRAHİ UYGUNLUK SKORLAMA
UYGUN
DEĞİL (SKOR :1-3) Şu anda epilepsi cerrahisi değerlendirmesi için sevk edilmesine gerek olmayabilir, ama her ziyarette yeniden değerlendirilmelidir. Cerrahi adayı olmasa dahi epilepsinin değerlendirilmesi ve sürekli yönetimi için bir epilepsi uzmana sevk edilmesi uygun olabilir. BELİRSİZ
(SKOR: 4-6) Kesinlikle epilepsi cerrahisi değerlendirmesi için hastayı sevk etmeyi düşünün. UYGUN
(SKOR :7-9) Hasta epilepsi cerrahisi değerlendirmesi için sevk edilmelidir.
C.A.S.E.S.
Canadian Appropriateness Study of Epilepsy Surgery
107 hasta
42 hastaya (% 39.3) cerrahi yapıldı, planlandı veya önerildi
Bu hastaların 39’u (%36.4) C.A.S.E.S Skorlamasında cerrahiye uygun bulunmuştu
Hastaların çoğunluğu (% 84.6) daha önce epilepsi cerrahi değerlendirmesi için refere edilmişti
C.A.S.E.S.
Canadian Appropriateness Study of Epilepsy Surgery SONUÇ
Çalışma CASES skorlamasının klinik geçerliliğini ortaya koyuyor Epilepsi cerrahisi adaylığını belirlemek için bir klavuz sağlamaya yakın Klinik geçerliliğini destekleyecek yaygın,prospektif uygulamalara ihtiyaç var Hedef kullanıcı kitlesi; erişkin ve çocuk nörologları, çocuk doktorları, aile hekimliği uzmanları
Cerrahi olarak tedavi edilebilir epileptik sendromlar
Meziyal temporal lob epilepsisi Lezyonel epilepsi: tümör,vasküler, fokal kortikal displazi Lezyon ilişkili Neokortikal (ekstrahippokampal) Lezyon ilişkisiz
Meziyal Temporal Lob Epilepsisi (MTLE) Cerrahiye en elverişli dirençli epilepsi Erken çocukluk öyküsü (FK, anoksi, travma, enfeksiyon) Aile öyküsü sık Nöbetler; - Birinci dekatta başlangıc - Bir süre remisyon - AEİ tedavi direnci - Aura sık ve izole - KPN (donakalım, otomatizmalar,distoni) - Sekonder jeneralizasyon görece seyrek Materyal spesifik bellek bozukluğu Psikolojik sorunlar
Meziyal Temporal Lob Epilepsisi (MTLE) EEG: Anterior temporal epileptiform anormallikler MRI: Hipokampal atrofi veya skleroz PET: Temporal /nadiren ekstratemporal hipometabolizma Patolojik tanı-- hipokampal sklerozis Progresif bir sendromik tablo? Erken dönemde agresif bir şekilde tedavi edilmeli? Erken cerrahi----sonuçlar daha iyi*
MTLE-Cerrahi En sık /en başarılı yöntem --- anterior temporal lobektomi? Gama knife radio-cerrahisi ve derin beyin stimülasyonu ?? %68-85’inde cerrahi tedavi ile tam nöbetsizlik**
Cerrahi olarak tedavi edilebilir epileptik sendromlar Meziyal temporal lob epilepsisi Lezyonel epilepsi: tümör vasküler fokal kortikal displazi (Lezyon ilişkili) Neokortikal (ekstrahippokampal) Lezyon ilişkisiz
Lezyonel parsiyel epilepsiler Neoplazm Vasküler malformasyon Kavenöz hemanjiom Travmatik skar Kortikal migrasyon anomalileri Görüntüleme yöntemleri + preoperatif inceleme yöntemleri En sık izlenen patoloji bulguları, Düşük gradeli glial neoplazmlar Kavernoz hemanjiom Fokal kortikal displaziler
Cerrahi sonuçlar... Düşük gradeli glial tm Kavernöz hemanjiomlarda Fokal kortikal diplazi Kortikal gelişim anomalileri
başarı %80*
başarı sınırlı*
Cerrahi olarak tedavi edilebilir epileptik sendromlar Meziyal temporal lob epilepsisi Lezyonel epilepsi: tümör,vasküler, fokal kortikal displazi Lezyon ilişkili Neokortikal (ekstrahippokampal) Lezyon ilişkisiz
Neokortikal (Ekstrahippokampal) Epilepsiler Parsiyel başlangıçlı epilepsilerin en güç değerlendirilen Cerrahi başarısı en az yüz güldürücü Lokalizasyon ilişkili nöbetler+ MR normal Anatomik lokalizasyon neokorteks --- en sık frontal lob Patoloji bulguları---kortikal gelişim anormalliği gliozis fokal hücre kaybı
Ekstratemporal, özellikle non-lezyonel frontal lob cerrahi başarı %20-30 İntrakranial elektrodların daha yaygın kullanımı, Fonksiyonel nörogörüntüleme yöntemlerinin gelişimi Ayrıntılı cerrahi öncesi değerlendirilmeler * İyi seçilmiş olgularda %60-70’lere varan başarı*
Diğer Cerrahi Endikasyonlar Multifokal /Bilateral bağımsız odaklar Lokalize edilebilen ancak cerrahi girişim yapılamayan Hemisferik lezyonlar İnfantil spazmlar Landau-Kleffner Dirençli status epileptikus
Hemisferik lezyonlar Rasmussen ensefaliti Sturge Weber sendromu Büyük kortikal displaziler Porensefalik kistler Hemimegalensefali Hemisferektomi ---- %66-90’ında tam nöbet kontrolü*
İnfantil spazmlar Ohtahara sendromu Lokalize kortikal anormalliklerden kaynaklanıyor?* Rezektif cerrahi?? Landau-Kleffner sendromu Multiple subpial rezeksiyon?*
Dirençli status epileptikus Uzun süreli supresyon tedavisi ile yanıtsız Vaka bildirimleri veya küçük vaka grupları ile sınırlı Fokal rezektif cerrahi Vagal sinir stimülasyonu Multiple subpial rezeksiyon Korpus kallozotomi Hemisferektomi /Lobektomi
VNS 1986 ---- İlk kez 1994 ----- Avrupa Birliği 1997 ----- FDA
“Sekonder jeneralizasyon görülsün veya görülmesin parsiyel başlangıçlı, 12 yaş üstü tedaviye dirençli epilepsi hastalarında nöbet sıklığının azaltılması amacıyla ek tedavi olarak onay”
VNS FDA’nın sınırlamasının aksine; Parsiyel başlangıçlı epilepsi jeneralize nöbetler Epileptik sendromlar 12 yaş sınırlaması ? 74 klinik çalışma meta-analiz sonuçları %50-----nöbet sıklığında >%50 azalma %24------ nöbet sıklığında <%50 azalma %24----- nöbet sıklığında azalma yok (veya artış var)
Cerrahi endikasyonlar & Zaman içinde değişim Yaş Lezyon varlığı Süre
Epilepsi Cerrahisi – Hangi Yaşta? 3-50 yaş -3 y altı hastalarda farklı cerrahi prosedürleri ( hemisferektomi, multilober, lober rezeksiyon) %48 Nöbetsizlik %38---- %75 den fazla nöbet azalması* -50 y üstü– belirgin fark yok**
Gerektiğinde her yaşta
Nonlezyonel Hastalarda Cerrahi? LEZYON YOKSA CERRAHİ YOK?
Yeni görüntüleme yöntemleri Patoloji destekli kortikal displazili hastalar%85 MR: normal raporlanmış* Bir metanaliz çalışması: Lezyonel epilepsi : %68 nöbetsiz Nonlezyonel epilepsi : %43 nöbetsiz** MR (-) TLE : %40 Engel I*** MR (-) TLE : %60 Engel I****
Nöbetler- Süre? Nöbetlerin başlangıç süresi, medikal refrakter demek için 2 yıl? Kesin bir kural yok, hastaya göre karar verilmeli!! Nöbetler çok sık/hastanın yaşantısını çok fazla etkiliyor Yapısal lezyonu var
Cerrahi tedavi ilk 1 yılda
Nöbetler- Süre? Pediatrik yaş grubunda erken cerrahi çok önemli…
Nöbet kontrolü Kognitif-gelişimsel fonksiyonların korunması Yaşam kalitesinde iyileşme
Çocukluk çağı Cerrahi tedavi edilebilir epilepsi sendromları
Epilepsi cerrahisi kontrendikasyonları?
Primer jeneralize epilepsiler Yaşam kalitesini bozmayan minör nöbetler
Epilepsi cerrahisi relatif kontrendikasyonları Hasta ile kooperasyon kurulamıyorsa Cerrahi sonrası ciddi bellek sorunu?? Progresif bir hastalığı olması (malignite/ serebral vaskülit) Ciddi medikal problem Zeka düzeyi düşük (IQ: 70<) hastalar
Sıklıkla diffüz/multifokal lezyonları olduğu için rezektif cerrahi önerilmez. Son yıllarda geniş hasta serileri--kontrendikasyon değil? *
Aktif kronik psikoz--- cerrahi kararı nadir
Epilepsi cerrahisi merkezlerine refere edilen her hasta opere edilmez… Ayrıntılı anammez ve nörolojik muayene Uzun süreli video-EEG monitorizasyon İnvaziv monitorizasyon Nöropsikolojik testler Psikiatrik değerlendirme Yüksek rezolüsyonlu kranial MRI SPECT ve PET
Multidispliner yaklaşım Nörolog / Çocuk Nörologu Nöroşirürjiyen Nöropsikolog Nöroradyolog
ÖZET Epilepsi cerrahisi oldukça etkilidir (NNT:2)
Sınıf 1 kanıtlar ve klinik pratik önerilerine rağmen atıl kalmıştır
Epilepsi cerrahisinden yararlanabilecek hasta spektrumu, çok genç ve yaşlı ; MRI lezyonu olmayan hastaları içerecek şekilde oldukça genişletilmiştir
ÖZET Dirençli epilepsi hastasının ne zaman cerrahi için refere edilebileceğini tanımlayan uluslararası kabul görmüş kriterlere ihtiyaç var
Dirençli epilepsi ile ilgilenen klinisyenler yanısıra kanıtları pratiğe çevirmek için sistematik çabalara ihtiyaç var
SONUÇ Epilepsi cerrahisi iyi seçilmiş hastalar için iyi bir tedavi seçeneğidir Epilepsi tedavisinde son aşama değildir Erken dönemde tedavi gündeminde yer almalıdır
TEŞEKKÜR EDERİM…