Epilepsi Cerrahisinde Prognoz Komplikasyonlar, Klinik ve Yaşam Kalitesi Sonlanımı Berrin Aktekin Yeditepe Üniversitesi Nöroloji Anabilim Dalı
Epilepsi Cerrahi Tedavisi Tarihçe/Genel Bakış
1886-Victor Horsley-Queen’s Square London
3 hasta-kortikal rezeksiyon-nöbet kontrolünde belirgin düzelme
1980 USA cerrahi tedavi uygulamaları (multidisipliner bir uzmanlık alanı olarak) artmaya başladı Temporal lob epilepsisinde cerrahi tedavinin üstünlüğü (2001 Wiebe-RCT-Class IA/ Engel et al 2012) 2003-AAN Practice Parameter-ilaca dirençli temporal lob epilepsi tedavisinde seçenek olarak önerildi Değişik merkezlerden cerrahi sonrası uzun süreli izlem sonuçları yayınlandı (Salanova-1999, Jeha 2006-2007, Kral-2007, Jehi-2009, Tisi de J-2011) 2012-ERSET (early randomized surgical trial)-cerrahi tedavinin nöbet kontrolü ve yaşam kalitesi üzerine olumlu etkisi
Cerrahi Tedavi Neden Hala Çok Yaygın Değil
USA- her yıl 100.000 cerrahi için uygun hasta- yılda ortalama 2000 cerrahi-% 58 hasta refere edilmiyor İlaca dirençli epilepsi tanımının yeterince bilinmiyor olması Güncelliğini yitirmiş tedavi seçenekleri veya kombinasyonlarının hala yaygın kullanılıyor olması Yeni ilaçlarla sonsuz kombinasyonda kullanım şansı Epilepsi cerrahi tedavi endikasyonlarının yeterince bilinmemesi ve/veya vurgulanmaması Cerrahi tedavinin uzun süreli sonuçlarının yeterince bilinmemesi/ gerçek dışı beklentiler Epilepsi cerrahisi komplikasyonlarının yeterince bilinmemesi/gerçek dışı korkular
İlaca Dirençli Epilepsi
Tanımlamak önemli İlk AEİ sonrası yanıt önemli Yol açtığı durumlar önemli (QOL, depresyon, SUDEP)
Ani ölümler ilaca dirençli epilepsilerde 4-7 kez daha fazla görülüyor Nöbet sıklığını azaltırken kullanılan yüksek ilaç dozları ve politerapi depresyona neden olabiliyor.
Gilliam F, Neurology 2002
Cerrahi hastalarının seçimi önemli
Yeni Tanı Almış Epilepsi İlaca Yanıt Paternleri
1098 yeni tanı almış epilepsi hastasının 26 yıllık izlem sonuçları Tüm hastaların %68’i nöbetsiz Monoterapi ile nöbetsizlik %62 Tekrarlayan ilaç denemelerinde başarı oranı düşüyor İdiyopatik epilepsilerde nöbetsizlik oranı, semptomatik veya bilinmeyen etyolojilere göre daha yüksek Brodie MJ, Neurology, 2012
Yeni Tan覺 Alan Epilepsilerde Tedaviye Yan覺t Paternleri
Brodie MJ, Neurology, 2012
Yeni Tanı Alan Epilepsilerde Tedaviye Yanıt Paternleri
Patern A (Erken nöbetsizlik):Tedavi sonrası 6 ayda nöbetsiz hale gelen ve nöbetsizliği süren Patern B (Gecikmiş nöbetsizlik): Tedavi başladıktan 6 ay sonrası nöbetsiz hale gelen ve nöbetsizliği süren Patern C ( Fluktuasyonlu seyir): Nöbetsizlik ve relaps dönemleri dalgalanma gösteren Patern D (Dirençlilik): Herhangi bir dönemde bir yıl süreli nöbetsizlik olmayan
Brodie MJ, Neurology, 2012
Epilepsi Cerrahisi KÜR
• TLE-MTS • Lezyonel •Düşük grade glioma •DNET •Ganglioma •Kavernöz malformasyon
PALİYATİF TEDAVİ
Patolojiler
• TLE-nonlezyonel • Frontal lob epilepsisi •
SMA/singulat epilepsiler
• Kortikal gelişim anomalileri • Katastrofik epilepsiler Yöntemler
• Lezyonektomi • Lobektomi
• Hemisferektomi/rotomi • Multipl supbial rezeksiyon
• Diskonneksiyon (Kollosotomi) • Nörostimülasyon
Cerrahi Tedavi Sonuçları
Temporal Lob Epilepsisi (TLE)- %44-80 Ekstra-Temporal Lob Epilepsisi (ETLE)%15-65 %80 hasta post-op ilk 6-12 ayda nöbetsiz Uzun süreli nöbetsizlik
TLE’de ve posterior quadrant epilepsilerde %50 Frontal Lob Epilepsi (FLE) 1/3 ya da daha az
Rezektif Cerrahi Sonrası Rekürrens Farklılıkları Mekanizmalar
Patoloji İlişkili Rekürrens Farlılıkları
Erken & Geç Rekürrens
Nöbet görülme zamanı cerrahinin tipinden bağımsız olarak
%50 olguda nöbet tekrarı post-op ilk 6-12 ayda Diğer %50 olguda ise cerrahiden 10-15 yıl sonra
TLE-FLE-Posterior quadrant cerrahisi sonrasında başlangıçta basamaklı bir süreç gözleniyor, sonrasındaki 5 yıl için, yılda % 2-5 oranında göreceli stabil bir relaps oranı Post-op ilk 6-12 ay nöbet görülmesi “erken & ”geç” relapsların ayrımında ve patofizyolojilerinde önemli bir belirteç
Erken Rekürrens
TLE post-op ilk yılda nöbet görülen hastaların uzun süreli prognozları kötü Başarısız TLE cerrahisi analizinde; post-op ilk 6 ayda nöbeti olanlar, daha geç nöbet rekürrensi olanlara göre 4 kat daha dirençli İlk 6 ayda nöbet rekürrensi olanlar ;
İlk 6 aydan sonra rekürrens olanlar;
Uzak bir odak rekürrensi 12 kat daha sık İlk cerrahide invaziv EEG değerlendirmeye gereksinim oranı 28 kat daha sık Daha önce hiç invaziv EEG gereksinmeyenler Nöbet rekürrens odağı cerrahi sınırın hemen yanında
Erken rekürrensi etkileyen diğer faktörler;
Yaygın ve iyi lokalize edilemeyen epilepsiler MRG’de bilateral anormallik İnvaziv EEG ile birlikte iktal ve fonksiyonel haritalama gereksinimi
“Temporal-plus” epilepsiler
Post-op EEG’de interiktal epileptiform anormallik
Geç Rekürrens Cerrahiden
yıllar sonra tekrar ortaya çıkan Genellikle daha hafif ve seyrek AEİ düzenlemesiyle kolaylıkla kontrol edilebilen Patolojik değerlendirme; Belirgin bir anormallik bulunamayan “Tip-1” fokal kortikal displaziler Post-op ilk 6 aydan daha sonra ortaya çıkan nöbetlerde “running down” fenomeni iki kat daha sık olarak görülür Post-op 2 yıl nöbetsiz olan hastaların %74’ü 10 yıl süreyle nöbetsiz
Rekürrens Farklılıkları Erken rekürrens Klinik
varlığı”
“dirençli odak
Geç rekürrens Klinik
“yeni başlangıçlı epilepsi” AEİ ile kolay kontrol Alt grup içinde zamanla “ilaca direnç” gelişebilir
İlaç Etkisi Hayvan
modelinde Levatiracetam (LEV) anti-epileptojenik etkili (Jiqun C, 2005) Klinik çalışmada TLE cerrahisi sonrasında 5 yıldan uzun süren nöbetsizlik oranı; LEV kullanan %47 Diğer AEİ’lar veya hiç ilaç kullanmayanlarda %28
Erken Rekürrens Mekanizmalar-I
Epileptik odağın parsiyel veya total yanlış lokalize edilmesi
Klinik ve EEG bulgularının lokalize başlangıcı gösterdiği ancak epileptik alanın kesin sınırların belirli olmadığı non-lezyonel epilepsiler Non-lezyonel frontal lob epilepsi- 10 yıl %31 nöbetsizdiğer loblar! Parietal!! Non-invaziv kayıtla foküs haritalama güç İnvaziv kayıtlamalarda “örnekleme” güçlükleri
Multipl patolojik yapıların olduğu epilepsiler
Dual patoloji Bilateral veya multiregional epilepsiler Tuberoskleroz Temporal-plus epilepsiler
Erken Rekürrens Mekanizmalar-II
Foküs rezeksiyonununda fonksiyonel ve/veya teknik nedenler
Elegan (fonksiyonel) korteks alanları Fokal Kortikal Displazilerde internsek epileptojenite
Balon hücrelerinin inhibitör rolü Displastik non-balon hücrelerin eksitabilite özellikleri Rolandik korteksde “balon hücre”den zengin alan çıkarılması sonrası kötüleşme (Palmini 2000,Sarkis 2010) Parieoto-oksipital korteks rezeksiyonları sonrası kötüleşme (Jehi 2009)
Displastik korteks cerrahilerinde Elektrokortikografinin önemi
Geç Rekürrens Mekanizmalar
Klinik Gözlemler Dominant aktif odağın kısmi rezeksiyonu Pro-epileptik odağın çıkarılmamış olması-Tip-IA FCD Hayvan modelleri Kortikal displazi rat modeli-epilepsi eşiği düşük (pro-epileptik) İnteriktal EEG anormalliği ve spontan nöbet ender PTZ veya Bicuculline enjeksiyonu sonrasında
Normal ratlarda ortalama 20 enjeksiyon sonrası Displazik ratlarda tek enjeksiyon sonrası ratların 2/3’ünde
Pro-epileptik lezyonun non-statik doğası
gen ekspresyon analizleri
Epilepsi Cerrahisinin Olası Sonuçları ve Etkileyen Nedenler
Patern-A: İlaca Dirençli ve Epileptik lezyonun rezeksiyonu sonrasında uzun süreli remisyona giren ancak olası bir provokatif faktör sonrasında nöbet tekrarlama Potansiyeli olan grup
Epilepsi Cerrahisinin Olası Sonuçları ve Etkileyen Nedenler
Patern-B: İlaca Dirençli ve Epileptik lezyonun rezeksiyonu sonrasında uzun süreli remisyona giren ancak antiepileptik ilaç tedavisi altında uzun süreli remisyon potansiyeli olan grup
Epilepsi Cerrahisinin Olası Sonuçları ve Etkileyen Nedenler
Patern-C: İlaca Dirençli ve Epileptik lezyonun-YETERSİZ -parsiyel rezeksiyonu Sonrasında post-op ERKEN dönemde nöbet görülen grup
Epilepsi Cerrahisinin Olası Sonuçları ve Etkileyen Nedenler
Patern-D: İlaca Dirençli ve Epileptik lezyonun rezeksiyonu sonrasında GEÇ dönemde Nöbet rekürrensi gösteren grup
Epilepsi Cerrahi Tedavi Sonuçlar Gelecekteki Beklentiler
Fokal epilepsilerde patoloji statik değil Tedavi sadece epileptik alanın çıkarılması ile sınırlanmamalı Epileptojenik alanın doğru lokalizasyonu ve haritalanması Pro-epileptik lezyonun tanımlanması Epilepsi cerrahisi dirençli nöbetlerde her zaman küratif değil ancak “epilepsi modifiye” edici etkili Epileptogeneze yönelik tedavilere gereksinimimiz var
Epilepsi Cerrahisinin Komplikasyonları
Epilepsi cerrahisi komplikasyon oranlarının 32 yıl içinde gösterdiği değişim; meta-analiz 61 çalışmada toplam 5623 hasta 21 çalışma (%34) temporal rezeksiyon (±amigdalohipokampektomi) 17 çalışma (%28) ekstra-temporal-multilober rezeksiyon 23 çalışma (%38) intrakraniyal elektrot yerleşimi Tüm gruplara ait komplikasyonlar iki farklı zaman diliminde değerlendirilmiş 1980-1995 996-2012 Tebo B.S. et all, JNS, 2014
Temporal Rezeksiyon (±amigdalohipokampektomi)
Bu grupta ölüm hiç bildirilmemiş Nörolojik defisit (% 19.3) Yara infeksiyonu/menenjit Hemoraji/ hematom (%1.2) BOS komplikasyonları Serebrovasküler olaylar Psikiyatrik komplikasyonlar (depresyon/psikoz) (%1.3) Ender olarak; sadece 19962012 döneminde
Pulmoner tromboemboli/Derin ven trombozu Hidrosefali
Nörolojik komplikasyon oranı yıllar içinde belirgin azalmış
Kalıcı Nörolojik Defisit
1980-1995: % 41.8 1996-2012: % 5.2 1980-1995: % 9.7 1996-2012: % 0.8
Yara infeksiyonu/menenjit
1980-1995: % 2.5 1996-2012: % 1.1
Tebo B.S. et all, JNS, 2014
Ekstra-temporal-multilober rezeksiyon
Bu grupta 1980-1995 yılları arasında 1 ölüm bildirilmiş (% 0.6) Nörolojik defisit
Abse Osteomyelit
Menenjit Hematom/hemoraji BOS komplikasyonları
Hemiparezi görme alanı defektleri Lisan bozuklukları
BOS sızıntıları Psödomeningosel Subgaleal effüzyon Subdural higroma
Pulmoner Emboli/Derin ven trombozu
Nörolojik komplikasyon oranı yıllar içinde belirgin azalmış
Akut post-op nöbet Yara enfeksiyonu
Kalıcı Nörolojik Defisit
1980-1995: % 30.2 1996-2012: % 19.5 1980-1995: % 9.0 1996-2012: % 3.2
Yara infeksiyonu/menenjit
1980-1995: % 5.3 1996-2012: % 1.9
Tebo B.S. et all, JNS, 2014
İntrakraniyal Elektrot İmplantasyon Komplikasyon Oranları
Elektrotla ilişkili komplikasyonlar Nörolojik defisit (%4.3) Yara infeksiyonu/menenjit (%3.4) Hemoraji/ hematom(%3.2) Serebrovasküler olaylar Ender olarak; sadece 19962012 döneminde
Pulmoner tromboemboli/Derin ven trombozu BOS ilişkili komplikasyonlar Ölüm
Nörolojik komplikasyon oranı yıllar içinde belirgin azalmış
Kalıcı Nörolojik Defisit
% 0.5
Hematom/hemoraji
1980-1995: % 6.3 1996-2012: % 3.0
1980-1995: % 1.9 1996-2012: % 4.2
Yara infeksiyonu/menenjit
1980-1995: % 2.3 1996-2012: % 4.3
Epilepsi Cerrahisi komplikasyonların yıllar içindeki değişimi
Bilgisayar destekli stereotaksi Mikrodiseksiyon teknikleri Minimal invaziv yaklaşımın yaygınlaşması Epilepsi cerrahisi merkezlerinde artan eğitim Tebo B.S. et all, JNS, 2014
İnvaziv monitorizasyon:
Minör komplikasyonlar %7.7 Majör komplikasyonlar %0.6 Kalıcı komplikasyon %0.3
Rezektif Cerrahi: Minör nörolojik komplikasyonlar %10.9
Minör görme alanı defektleri %12.9
Majör nörolojik komplikasyonlar
Çocuk %11.2 Erişkin %5.5
Ekstratemporal %6.5 Temporal %4.1 Çocuk % 5.1 Erişkin %3.3
Status Epileptikus %0.2 Perioperatif mortality %0.6 (%1.2 ektratemporal-%0.4 Temporal)
Epilepside Yaşam Kalitesi (QOL)
QOL etkileyen faktörler
Antiepileptik ilaçların yan etkisi Kognitif yetmezlik Altta yatan nörolojik hastalık Lezyon tarafı Stigmatizasyon Ko-morbit psikiyatrik hastalıklar Nöbetlerin tamamen kontrol altında olmaması
QOL en güçlü prediktör
Anksiyete Duygu durum
Epilepsi Cerrahisi Sonrası QOL Prospektif 7
epilepsi merkezi
379 5
hasta
yıl izlem
Hamid H et al, Neurology,2014
Cerrahi sonrası QOL
Depresyon ve anksiyete güçlü ve bağımsız bir şekilde QOL etkiliyor Cerrahi sonrası nöbet kontrolü tam olmayanlarda bile depresyon ve anksiyetenin kontrol altına alınması QOL olumlu etkiliyor