Korkut Yaltkaya IX. Klinik Nörofizyoloji Sempozyumu TEDAVİYE DİRENÇLİ EKSTRATEMPORAL EPİLEPSİLER PROF.DR. S.NAZ YENİ İÜ CERRAHPAŞA TIP FAK.
Tedaviye dirençli epilepsi
Uygun seçilmiş, yeterince denenmiş tolere edilebilen iki antiepileptik ilaca (Mono ya da kombine) rağmen nöbetlerin devam etmesi ve yaşam kalitesini etkilemesi haline denir Kwan P ve ark, 2010 ILAE
Bu aşamadan sonra AEİ’lerin cerrahiye üstünlüğü yoktur
Tedaviye yanıt değerlendirmesi (Kwan ve ark, 2010) Nöbet durumu
İlaç yan etkisi
Kategori
Nöbetsiz
Yok Var
IA IB
Tedavi başarısız
Yok Var Belirsiz
IIA IIB IIC
Bilinmiyor/kararsız
Yok Var Belirsiz
IIIA IIIB IIIC
Lokalizasyonla ilişkili epilepsilerde sıklık
Tedaviye dirençli cerrahi serilerde; temporal lob epilepsisi (%70)
(Tüm epilepsilerin %1-2’ si)
frontal lob epilepsisi
(%18)
oksipital lob
(%2-13)
parietal lob
(?)
Tedaviye direnç göstergeleri Lokalizasyona göre Temporal (meziyal!!) Oksipital (4.tabaka!) Motor korteks (el ve yüz bölgesi!) Somatosenseryel korteks Etyolojiye göre MTS Displaziler Hemorajik lezyonlar multifokalite genetik
Blume WT
Fokal kortikal displazi
Kortikal gelişimsel malformasyonlar(MCD) sıklıkla gebeliğin ilk iki trimesterinde yer alan normal süreçlerdeki sapmalar sonucunda ortaya çıkarlar
Çocukluk çağı epilepsilerinde %25-40 sıklıkta (MCD) yer alır
FKD :Tedaviye dirençli epilepside en sık rastlanan gelişimsel bozukluktur
Önerilen kaynak: Blümcke ve ark, Epilepsia 2011
Çevresel ve genetik etmenlere bağlı gelişir
Balon hücresi olmayan FKD anormal kortikal organizasyona bağlıdır
Balon hücreli FKD ise anormal nöronal ve glial proliferasyona bağlıdır
Fokal kortikal displazi tip II
Korteks kalınlaşması
Subkortikal sinyal değişiklikleri
Gri-ak madde ayrımında bulanıklık
“Transmantle” belirtisi
Giral anomaliler
Patolojik olarak gösterilmiş FCD’de MR(-) oranı %23-73
FKD tip II ve MR Mellerio ve ark, Brain,2012
42(%59) olguda MR(+) saptandı
MR(+) saptanan 16 olguda ilk MR incelemesi normal olarak değerlendirilmiş.
%41 hasta MR(-) (%86 PET (+))
MR(+) ve MR(-) hastalarda cerrahiye kadar geçen süre medyan: 10/17 yıl
J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. Do neuroimaging results impact prognosis of epilepsy surgery? A metaanalysis.
Yin ZR ve ark., 2013
Tedaviye dirençli epilepside MR bulgusu cerrahi sonuçları etkiler mi?
1457 epilepsi hastası MR (+)
696 epilepsi hastası MR (-)
Genelde , nöbetsizlik oranı MR (+) grupta 2.03 misli daha fazla
[odds ratio (OR)=2.03, 95% CI (1.67, 2.47), P<0.00001].
Temporal lob epilepsisinde bu oran 1.76
[OR=1.76, 95% CI (1.34, 2.32), P<0.0001].
Ekstra-temporal lob epilepside 2.88
[OR=2.88, 95% CI (1.53, 5.43), P=0.001].
Epilepsi cerrahisi ve FCD
Epilepsi cerrahisi serilerindeki sıklık %9-71
Cerrahi sonrası nöbetsizlik %33-75 arasında değişmektedir
Başarıyı belirleyen total rezeksiyondur
motor korteks!!!!
Kim DW ve ark, Neurology, 2009
166 serilik bir çalışma: FCD’li cerrahi geçiren olgular
Kötü prognoz göstergeleri
Epileptojen alanın yetersiz çıkarılması (p<0.001)
Hafif patolojik özellikler (P<0.01)
Sekonder jeneralizasyon varlığı (p=0.05)
PET ve iktal SPECT cerrahi sonuçla ilişkilendirilmemiştir
Cerrahi başarı ve tam rezeksiyon arasındaki ilişki
Kloss ve ark.(2002)
%80
%17
Kim ve ark (2009)
%82
%30
Krsek ve ark(2009)
%70
%22
Alexandre ve ark(2006) %86
%50
Epilepsi cerrahisi ve EXTLE Ameliyattan 5 yıl sonra ATL
nöbetsizlik oranı
EXTLE
55% (95% CI 51–60)
nöbetsizlik oranı 40% (24–55)
Tisi J ve ark, 2011
Ekstratemporal lob neresidir? Frontal Parietal Oksipital
Posterior Posteriorkorteks korteks
Epilepsi cerrahisinde alan kavramlar覺
Frontal lob
Klasik bilgiler
Genel özellikler
Aura belirsiz ya da yok (%93 TLE-%61 FLE)
Post iktal konfüzyon yok ya da kısa süreli
Sık ve kümeler halinde
Noktürnal ağırlıklı
Hızlı jeneralizasyon
Klasik bilgiler
Birbirinden çok farklı klinik nöbetler
Spesifik semiyolojik bulguların lokalizasyon değeri daha az
Sublober bölge ayırımı zor
Hızlı komşu alanlara yayılım ve farklı yayılım paternleri
Frontal lob epilepsisi düşünülen nöbetler oksipital, temporal veya pariyetal bölgelerden kaynaklanıyor da olabilir.
SE daha fazla (%25)
Genellemeler Karşı hemisfere yayılım (kallozal veya subkortikal yollarla) sekonder bilateral senkroni idyopatik jeneralize epilepsiler ile karışabilir
Orbitofrontal Orbitofrontalbölgeden bölgedentemporal temporalloba loba yayılım yayılım(unsinat (unsinatfasikulus fasikulusve vegirus girussinguli singuli yoluyla) yoluyla)
Derin yapılardan oluşan nöbetlerde (mezial ve orbitofrontal) skalp EEG interiktal ve iktal normal olabilir Epileptojen alan multipl veya yaygın olabilir, birden fazla komşu lobu etkiliyor olabilir
Frontal lob epilepsisi Ayırıcı tanısı;
Epileptik olmayan psikojen nöbetler,
Paroksizmal hareket bozuklukları,
Absans nöbetleri
Temporal lob nöbetleri,
Parasomniler
Hareket bozuklukları
Temporal vs frontal ayrımında katkısı olan belirtiler temporal
frontal
Somatosensoryel belirtiler
nadir
Daha sık
Başlangıç
Yavaş
Ani, patlayıcı
Progresyon
Yavaş
Hızlı
Başlangıçta harekette donma, sabit bakma
Sık
Seyrek
Kompleks postürler
Seyrek, sıklıkla SJTK öncesi
Belirgin, erken
Hipermotor
Seyrek
Sık
Vokalizasyon
Konuşma(nondominant Anlamsız sesler )
Otomatizma
Daha sık ve uzun
nadir
Bipedal otomatizma
nadir
Tipik
Nöbet süresi
Uzun
Kısa
Postiktal afazi /konfuzyon
Belirgin (dominant)
Silik
Frontal alt bölgeler
Presantral
Premotor
Prefrontal
Orbitofrontal
Dorsal prefrontal
Singulat
Fonksiyonel Anatomi
Presantral alan: Bu bölge primer motor alanı ve superior, orta ve inferior frontal girusun arka kısımlarını içerir .
Premotor alan: alan 6’yı içerir. Süplementer motor alan bu bölgede, meziyal yüzde yer alır. Dominant hemisferde konuşma merkezi ve göz ve başın deviasyonundan sorumlu frontal göz alanı (alan 8) bu bölgede, lateralde yer alır.
Prefrontal alan: premotor alanın önünde olup, meziyal ve lateral yüzeylere sahiptir. Orbitofrontal korteks, meziyal frontal korteks ve dorsal prefrontal korteks bu alan içersinde tanımlanır. Singulat korteks meziyalde yer alan limbik yapılardan birisidir.
Aura-lokalizasyon değeri
Ağrılı genital duyumlar, sıklıkla korku hissiyle birlikte Postsantral parasagittal bölge, Suplementer SMA
Zorlu düşünce>anterior frontal
Olfaktor>orbitofrontal, insüler
Gustatuvar>operkuloinsüler
Korku ve terör>singulat korteks
Otonom auralar (temporal hariç)
Çarpıntı, nefes darlığı, gastrointestinal, genitouriner (genital duyumlar, idrar yapma isteği), Kutanöz hisler (sıcak hissetme) İnsular korteks, Anterior singulum, SMA Abdominal aura; Anterior insular korteks, frontal operkulum, SMA.
Motor belirtiler
Tonik, klonik, tonik-klonik
Baş, göz ve gövdede deviasyon
Asimetrik tonik postür!!!
Motor huzursuzluk ve aşırı motor davranış (kompleks otomatizmalar ile birlikte)
Bilinç
Bilinç kaybı
Bilinç korunurken iletişim kaybı
Bilinç etkilenmesine karşın iletişimin kısmen devam etmesi
Frontal nöbetler-İktal SPECT Wong CH, ve ark, 2010
Baş deviasyonu
Bilateral asimetrik tonik
Hipermotor
Kontralateral göz merkezi
Suplementer alan
a; frontal meziyal bilateral , singulat girus b; anteromeziyal, orbitofrontal, insuler
Frontal lobe seizures: from clinical semiology to localization. Bonini F ve ark Epilepsia 2014 Semiyolojik belirtilere göre dört majör grup tespit edildi Grup
I-Elementer motor belirtiler (premotor ve motor alanlar)
Grup
II-Elementer motor belirtiler ve entegre olmayan jest içeren motor davranışlar (premotor ve prefrontal bölgeler) Grup
III-entegre jest içeren davranışlar ve distal stereotipiler (anterior lateral ve medial prefrontal alanlar Grup
IV- korkulu davranışlar, aşırı motor belirtiler (ventromedial prefrontal korteks ve anterior temporal yapılar)
Sonuç: Gruplar rostro-kaudal eksen boyunca organize edilmişler Ne kadar anterior yerleşimli ise, entegre davranışlar o kadar belirgindir Distal stereotipiler en ön prefrontal alanlarla ilişkili ; proksimal stereotipiler daha posterior prefrontal alanlarla ilişkili
Grup I
Grup I-Elementer motor belirtiler (alan premotor ve motor alanlar)
Parsiyel klonik, tonik veya tonikklonik Asimetrik tonik nöbetler de olabilir. Tek taraflı ve kontralateral, İzole ise bilinç açık «jacksonian» yayılım İlk olarak yüz ve elden başlayıp yayılır. Parsiyel myoklonik nöbetler ( tek taraflı ve distalde )
«Epilepsia partialis continua» Sekonder jeneralize olabilir!!!!!!!! Post iktal Todd parezisi sıklıkla görülür
Mert video
Sekonder jeneralizasyon ve bilateral motor alanlara yayılım Sekonder jeneralize tonik klonik nöbetlerde iktal SPECT Blumenfeld ve ark, Brain 2009
İktal SPECT – fokal dönem
İktal SPECT- jeneralizasyon
İktal SPECT-postiktal
2. ve 3. dönemde etkilenen yapılar hiperperfüzyon
Serebral korteks
Superior medial serebellum, beyin sapı
Talamus
Hipoperfüzyon
Fronto-parietal assosiyasyon korteks
Prekuneus
Singulate korteks,
İrkilme nöbetleri
İrkilme epilepsisi:
Spontan-duysal uyaran ile sıklıkla asimetrik tonik kasılmalar
Genellikle MR ve hemiplejik hastalarda
Tonik kasılmalar jeneralize olabilir
The pivotal role of the supplementary motor area in startle epilepsy as demonstrated by SEEG epileptogenicity maps. Job AS ve ark. Epilepsia 2014
İrkilme epilepsisi sensorimotor korteks kaynaklı olarak kabul edilir
Bu çalışmada kranyal MR incelemesi normal olan üç olgudan bahsediliyor HFO HFOpremotor premotorve veprefrontal prefrontalalanlarda alanlarda elde eldeedilmiş(60-100Hz) edilmiş(60-100Hz) Tüm Tümhastalarda hastalardaSMA SMAda daHFO HFOizlenmiş izlenmiş ve ve cerrahi cerrahirezeksiyona rezeksiyonadahil dahiledilimiş edilimiş SMA SMAnın nınirkilme irkilmeepilepsisinde epilepsisindeönemli önemlibir bir rolü rolüolabilir olabilir
İrkilme nöbetleri
Geç başlangıçlı irkilme epilepsisi Nörolojik değerlendirme normal Kranyal MR: normal
Grup II Elementer motor belirtiler ve jest içeren, entegre olmayan motor davranışlar (premotor ve prefrontal bölgeler)
Üst ekstremitede belirgin tonik, postüral nöbetler
Kontralateral adversiyon
İpsilateral adversiyon
Klonik hareketler eklenebilir.
Grup III
Entegre ve jest içeren davranışlar ve distal stereotipiler (anterior lateral ve medial prefrontal alanlar
Grup IV
Korkulu davranışlar, aşırı motor belirtiler (ventromedial prefrontal korteks)
İnteriktal EEG
%40-60 oranında normaldir.
Meziyal yüzeyden kaynaklanan ve orbitofrontal kökenli epilepsilerde skalp EEG daha sıklıkla normaldir.
Lateral frontal lob epilepsilerinde IED meziyal olanlara göre daha sık olarak izlenir.
IED’ler frontal lobun dışında olabilir.
IED, EZ konkordansı % 68 düzeyinde izlenmiştir.
Konveksiteden kaynaklanan epilepsilerde uyum daha sıktır .
9 YAŞ, ERKEK ı
II
III
İktal EEG
Yoğun hareket ve motor gösterilerle başlaması nedeniyle bilgi verici olamamaktadır. %20 hastada iktal EEG değerlendirilememektedir. Yaygın hızlı (beta) ritmleri ile başlayan nöbetler kas artefaktları ile karışabilmektedir. Jeneralize başlangıç sıktır ve özellikle meziyal frontal lob nöbetlerinde izlenir. Santral, frontosantral yerleşimli, sıklıkla iki taraflı, yüksek amplitütlü keskin dalgaları takip eden düşük amplitütlü, hızlı ritmler gösterir. Lokalize paternler %30-40. Repetetif epileptiform aktivite en sıklıkla lateral frontal lob nöbetlerinde görülmektedir.
İktal
Hipermotor nöbetler; MR normal, PET normal…… 02/19/15
52
Posterior korteks
PLE, OLE; Auralar
Somatosensoryel (jacksonyen yayılım beklenir) Ağrı Pozitif duyumlar
Vizuel elementer halüsinasyon İlluzyonlar İktal amoroz Palinopsi Skotom Görme alanı defektleri Vertijinö-işitsel halusinasyonlar
Tünel vizyon OLE’de beklenmez.
Somatosensoryel auralar
lokalizasyon Foldvary-Schafer N, 2010
Somatosensoryel auralar parietal lob(S1) kontralateralinde hissedilir. Parietal operkulumdan kaynaklanırsa iki taraflı ya da ipsilateral olurlar. Supplementer SMA’dan kaynaklanan duysal auralar kontralateral proksimal vücut bölgelerini etkiler. İnsular korteks uyarımı ile değişik duysal auralar izlenir. Ekstremitede şişme hissi, hareket hissi, somatosensoryel iluzyonlar nondominant inferior parietal lobul ve POT bileşke kaynaklı olurlar.
Vizüel auralar Değişik renk ve şekillerde statik ya da hareketli basit vizüel auralar primer korteksi düşündür. İnsanlar, sahneler, ilüzyonlar TO kesişme alanlarını , bazal temporal korteksi düşündürür. Prekuneus, posterior singulum, veya meziyal parietooksiipital bölgeler bulanık vizyon, vizüel hareketler doğurur.
Görme alanının bir tarafında tarif edilen erken bulgular yüksek oranda kontralateraldir. Üst-alt kuadrantanopsi şeklinde izlenen VA ise alt-üst kalkarin fisürü düşündürür, sırasıyla. Vizüel distorsiyonlar (palinopsia, vs) geniculostriate radyasyo düşündürür.
Semiyoloji
İnfrakalkarin yerleşimli EZ;
Temporal loba
Suprakalkarin yerleşimli EZ;
Frontal loba yayılım
Oksipital
%5-8 oranında görülür. Suprasilviyan yayılım ile lateral motor kortekse ulaşarak kontralateral versiyon, unilateral klonik, fokal motor nöbetlere neden olabilir. Asimetrik tonik nöbetler, hipermotor, oral otomatizmalar olabilir(SSMA, frontal, limbik yapılar). Sekonder jeneralizasyon sıktır. Temporal loba özgü semiyolojiyi %78 oranında izlenir (Blume ve ark.)
OLE Gözlerin tonik deviasyonu, Okuloklonik belirtiler, nistagmus, erken evrede sık göz kırpmalar oksipital odağı düşündürür.
OLE
Hastaların üçte birinde frontal loba yayılım, üçte birinde temporal loba yayılım izlenir.
Aynı hastada zaman içersinde yayılım paterninin değişmesi dolayısı ile semptomatolojinin de değişmesi mümkündür.
Uniateral midriyazis kontralateral OT bileşke…
Postiktal baş ağrısı oldukça dikkat çekicidir.
Vizüel aura ile başlangıç
SaÄ&#x; kolda atma
Hareketler yavaşlayıp donuyor
SaÄ&#x; kolda atmalarla...
Oksipital tümör cerrahisi sonrası dirençli epilepsihipomotor
İnteriktal EEG
İpsilateral, kontralateral veya bilateral olabilir.
Yanlış lateralizasyon olasıdır.
Yanlış lokalizasyon da mümkündür. Bazı OLE anterior temporal odak düşünecek şekilde interiktal bulgular görülebilir
GD,25 y. Oksipital FKD
uyku
İktal EEG
Yanlış lokalizasyon ve lateralizasyon oksipital epilepsilerde %28 oranında izlenmiştir (Foldvary N, 2001)
GD, 10y, 3 kez 10 dak. Süreli görme kaybı
Parietal lob nรถbetleri
PLE
EZ, superior parietal lobülde ise , Tonik postüral
inferior parietal lobülde ise, Otomatizmalı nöbetler
İzlenir.
İnteriktal EEG
Fokal olarak IED %7.5
IED’ler parietal lobda olabileceği gibi frontal, temporal, karşı temporalde olabilir.
Tek taraflı ya da bilateral izlenebilir.
İktal EEG
Normal olabilir.
Jeneralize başlangıç sıktır.
İyi lokalize iktal paternler %5.
Bölgesel veya fokal iktal başlangıç bir seride %55 oranında izlenmiştir
Yanlış lokalizasyon-lateralizasyon gösterme oranı %16 oranındadır.
Sağ oksipital yerleşimli nodüler heteretopi
Ek lokalizasyon var mı?
Geniş epileptojen alan
Olgu
Yenidoğan döneminde sol hemisfer intraserebral ve subdural hematom nedeniyle iki kez opere hasta.
MR: sol serebral hemisfer sınırlı oksipital alanlar haricinde tamamen gliozis
uyku
uyan覺k
Olgu
BÖ, 18 yaşında kadın hasta
Şikayet: Sık nöbet geçirme
Hikaye: nöbetler 2 yaşından beri var. her gün gece, gündüz atak geçiriyor. Tedaviye hiç yanıt vermiyor. MR ve EEG’leri çeşitli merkezlerde defalarca yapılmış.
Nöbet tarifi: göz bebekleri büyüyor, ağız sağa doğru kayıyor, kahkaha atıyor. Oral ve üst ekstremite otomatizmaları eşlik ediyor.
Aura: heyecanlanma ve gülme hissi
Öz ve soy geçmişinde özellik yok.
Nörolojik muayene ve gelişiminde özellik yok(ılımlı mental retarde) .
(hipotalamik hamartoma
video
İktal patern
İktal patern: artefakt
Uykuda tonik patern
İnsula Yutkunma,
salivasyon, çiğneme,
Epigastrik
aura,
Korku, “Speech Klonik
arrest”
fasiyel hareketler
Gustatuar Ağrı
hallusinasyonlar
(posterior insula)
İnsuler nöbetler Saf insuler epilepside iktal sekans; Larengeal rahatsızlık, torako-abdominal daralma, dispne, perioral rahatsız edici paresteziler , dizartri, disfoni, fokal motor belirtiler. Sınırlı kaldığında şuur etkilenmez. Duysal-motor belirtiler sıklıla kontralateraldir. (şuurun erken etkilenmesi yayılımı düşündürür)
Oksipital iktal gamze durak 10 yaş. 3 kez 10 dakika süreli görme kaybı
Dorsolateral frontal alan
128
MR normal EEG iktal normal ď ľ
Muhtemel frontal lob
129
A Ş, 33y, K NBY:3 NS:1-2/g UYKUDA NB Aura: Korku, sağ elinde garip tanımlayamadığı his Nb: Önce bağırıyor, ardından tüm vücutta kasılma. 1-2 dk sürüyor PET: Sol F hipomet Semi: sol elde DYT postür, sağ elde genital ot AEİ: 3 Cerrahi: lezyonektomi, post op 1 hafta süren sağ elde 2/5 monoparezi. Post op 3.ay nb yok Bx: Son muayenede nbbyok aynı ted ye deva
BUSENUR ÖZMEN •NBY:2
aylık
•NS:1-2/g •Aura:
Heyecanlanma (8/g)
•Nb:
bebeklikten beri gülme, jelastik nöbetler. Şuur kaybı olmadan 1-2 sn süren ellerde kasılma. Uzun nb ise hastada 1-2 kez 3-4 dk) •Ep
tanısı 6 yaşında, HH tanısı 18 yaşında konmuş. •AEİ:
3
•Cerrahi:
Navigasyonla kitle rezeksiyonu. •Bx:
Gangliyon hücreli lezyon.
•Son
muayenede 2 aydır 3’lü AEİ ile nb yok aynı ted ye devam
The utility of 18F-fluorodeoxyglucose PET (FDG PET) in epilepsy surgery. Rathore C ve ark Epilepsy Res 2014
Epilepsi cerrahisinde 18F-fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography (FDG PET) in değerini belirlemek
194hasta dahil edildi
158 normal MR, 12 minimal MR bulgusu içeriyor
64 hasta TLE
66 hasta FLE
26 hasta TLE-+
38 hasta diğer lokalizasyonlar
PET 72 (%37) hastada normal
unifokal hipometabolisma 98 hstada (50.5%) ve bilateral hipometabolisma 24 (12%) hastada
TLE grup daha yüksek anormallik gösterdi (%67) vs FLE (%52)
%6 hastada doğrudan cerrahi kararında katkısı oldu
Sonuç olarak %53 hastada (MR normal ya da diskordant) PET incelemesi katkıda bulundu
Automated detection of cortical dysplasia type II in MRI-negative epilepsy Hong SJ ve ark Neurology 2014 To detect automatically focal cortical dysplasia (FCD) type II in patients with extratemporal epilepsy initially diagnosed as MRI-negative on routine inspection of 1.5 and 3.0T scans. METHODS: We implemented an automated classifier relying on surface-based features of FCD morphology and intensity, taking advantage of their covariance. The method was tested on 19 patients (15 with histologically confirmed FCD) scanned at 3.0T, and cross-validated using a leaveone-out strategy. We assessed specificity in 24 healthy controls and 11 disease controls with temporal lobe epilepsy. Cross-dataset classification performance was evaluated in 20 healthy controls and 14 patients with histologically verified FCD examined at 1.5T. RESULTS: Sensitivity was 74%, with 100% specificity (i.e., no lesions detected in healthy or disease controls). In 50% of cases, a single cluster colocalized with the FCD lesion, while in the remaining cases a median of 1 extralesional cluster was found. Applying the classifier (trained on 3.0T data) to the 1.5T dataset yielded comparable performance (sensitivity 71%, specificity 95%). CONCLUSION: In patients initially diagnosed as MRI-negative, our fully automated multivariate approach offered a substantial gain in sensitivity over standard radiologic assessment. The proposed method showed generalizability across cohorts, scanners, and field strengths. Machine learning may assist presurgical decision-making by facilitating hypothesis formulation about the epileptogenic zone. CLASSIFICATION OF EVIDENCE: This study provides Class II evidence that automated machine learning of MRI patterns accurately identifies FCD among patients with extratemporal epilepsy initially diagnosed as MRI-negative.
İktal dudak büzme «pouting» Epilepsy Behav. 2014 Souirti ve ark
5 sn uzun süreli, simetrik, ağız aşağı doğru dönmüş, çene kontraksiyonu, korku ya da tiksinti ifadesi eşlik eden hastalarda nöral network
Eşlik eden bulgular: vejetatif belirtiler, tonik postür, kompleks motor belirtiler (dövüşme vb)
EZ 8 hastada meziyal frontal alanlar ve özellikle anterior singulat alanda, 1 hastada lateral frontal başlangıçta olup hızla ACCe yayılmıştır
Sonuç: Emosyonel belirtiler ve hipermotor davranışla birlikte olan iktal dudak büzme anterior singulatla ilişkili
Ancak emosyonel belirtilerin az olduğu durumlar ise dorsal kognitif anterior singulat korteksle ilişkili
Operk端ler alan
Tonik post端ral
Medial frontal, orbitofrontal, singulat korteks, frontopolar
Kompleks davranışsal olaylar
Tekrarlayıcı motor ajitasyon ve gestural otomatizmalar
Viserosensoryel semptomlar ve güçlü (PSÖDO)emosyonel duygular
Pelvik itme, pedal çevirme,
Vokalizasyonlar veya kahkaha/ağlama (neşe yoktur),
Peri-iktal urinasyon
Nöbetler acayip olabilir.
Kısa sürer. Temporal bağlantılara yayılıma bağlı amnezi olabilir.
Hipermotor nรถbet
Anterior Singulat girus
Jeneralize
25y
Oksipital uleygri
Posterior singulat girus komĹ&#x;uluÄ&#x;unda-splenium FKD
II. Nรถbet