Kısa TROND protokolu ile aksonal uyarılabilirliğin değerlendirilmesi Gökçen Akça, Deniz Yerdelen,Ferah Kızılay, Hilmi Uysal 1)Akdeniz Üniversitesi Nöroloji Anabilim Dalı ANTALYA 2)Başkent Üniversitesi Hastanesi, Nöroloji Kliniği ADANA
MATERYAL-METOD 1) Olgular: • Çalışmaya hiçbir yakınması olmayan ve nörolojik muayenesi normal olan 11 birey ve diabetes mellitus tanısı almış polinöropatisi olan 7 birey alınmıştır. • Bireylere kısa TROND protokolu uygulanmıştır. • Median sinirin duysal aksonal uyarılabilirlik parametreleri 7 normal olguda, median sinirin motor uyarılabilirlik parametreleri 16 olguda (9 normal, 7 diabetik ve polinöropatisi olan olguda ) çalışılmıştır.
2) Klinik değerlendirme: • Olguların duysal yakınmaları sorgulanmıştır. • Nörolojik muayeneleri yapılmıştır.
3) Elektrofizyolojik değerlendirme: • Olguların duysal ve motor ileti hızları elektronörografi ile değerlendirilmiştir.
4) Aksonal uyarılabilirliğin eşik izleme ile ( threshold tracking ) ile değerlendirilmesi : • Çalışma sırasında olgular rahat bir koltukta oturtuldu. • Bilek iç yüzünden ekstremite ısısı elektronik ısıölçer ile kaydedildi. • Ekstremite ısısı 32-30 derece arasında tutuldu.
• Motor ve duysal aksonal uyarılabilirlik çalışması sol üst ekstremiteden yapıldı. • Duysal çalışmada median sinir bilekten yüzeyel sabitleştirilmiş elektodlarla yapıldı. • Katod median sinir üzerine, anod ise median sinir trasesi dışında 10 cm proksimale yerleştirildi. • Kayıt yüzeyel ring elektrodlarla 2. parmaktan yapıldı.
• Toprak avuç içine yerleştirildi. • Kayıtlar laboratuarımızda kullandığımız EMG cihazının amplifikatörü aracılığıyla analog çıktı olarak elde edildi ve bu çıktı bir kart aracılığıyla eşik izleme yöntemi ile çalışan QTRAC programının yüklendiği bilgisayara aktarıldı. • Stimülatör aynı zamanda bu program aracılığıyla yönetildi.
• Motor çalışmada ise yine median sinir bilekten yüzeyel ve disk elektrotlarla uyarıldı. • Abductor Pollisis Brevis kasından yüzeyel elektrodlarla birleşik kas aksiyon potansiyeli kaydedildi. • Katod APB kasının göbeğine, referans elektrod ise 3 cm distaline eklem üzerine yerleştirildi.
5) Hiperventilasyon manevrası •Normal ve DM olguların kayıtları yapıldıktan sonra her olgudan ayrı ayrı kısa trond protokolü bitene kadar istemli derin hiperventilasyon yapması istendi. •Hiperventilasyonun 15. dakikasında kısa trond protokolü başlatıldı. •Hiperventilasyonun 20. dakikasında venöz kan gazı alındı. Genellikle 20. dakika, treshold elektrotonusun kayıt zamanına denk geldi. Trond protokolünün sonuna kadar hiperventilasyona devam edildi. •Hiperventilasyon öncesi ve hiperventilasyonun 20. dakikasında olguların venöz kan pH, pO2, pCO2 değerleri kaydedildi.
• Hiperventilasyon öncesi ve sonrası «hiperventilasyon skoru» değerlendirildi. Buna göre • 0=yakınma yok • 1=çok hafif duysal semptomlar • 3=orta düzeyde duysal semptomlar ve fasikülasyon • 4=belirgin duysal bulgular ve fasikülasyon • 5=dayanılamayan duysal yakınmalar, fasikülasyon ve karpopedal spazm
SONUÇLAR • Eşik izleme yöntemi ile 11 sağlıklı bireyde ve 7 diabetes mellitusu ve polinöropatisi olan bireyde kısa TROND protokolu uygulanmıştır.
Kontrol grubunda; • Median sinirin duysal aksonal uyarılabilirlik parametreleri çalışan 7 olgunun (4 kadın, 3 erkek) yaş ortalaması 44±17 • Median sinirin motor uyarılabilirlik parametreleri çalışılan 9 olgunun (2 kadın, 7 erkek) yaş ortalaması 49±13
Hasta grubunda • Median sinirin motor uyarılabilirlik parametreleri çalışılan 7 olgunun (2 kadın, 5 erkek) yaş ortalaması 57±6
Median Motor Threshold Elektronus
Median Duyu Threshold Elektrotonus
Threshold reduction (%)
100
0
Motor Duyu -100
-200 0
100 Delay (ms)
200
Threshold change (%)
100
Motor Duyu 0
10 100 Interstimulus interval (ms)
Threshold charge (mA.ms)
10
Motor Duyu
0 -1
0 Stimulus width (ms)
1
Mann-Whitney U-test:
Duyu
Variable
Median
3. Strength-duration\time 4. Rheobase (mA) 5. Stimulus-response\slope 6. Peak response\(mv) 13. Superexcitability (%) 21. TEd(90-100ms) 22. TEh(10-20ms) 26. S2 accommodation 27. Accommodation half-tim 30. TEh(20-40ms) 34. Superexcitability at 5 36. TEd40(Accom)
0.5385 1.565 2.545 2.408 -17.57 52.54 -82.37 9.726 24.87(6) -99.75 -19.55 10.45
Motor Median
U 0.432 2.486 4.236 3.674 -22.29 44.47 -74.88 21.73 40.35 -90.75 -24.06 22.7
U=9 U=9 U=10 U=4 U=5 U=6 U=4 U=0 U=1 U=6 U=1
p
U=7
p=0.03596* p=0.03596* p=0.04955* p=0.0048** p=0.00759** p=0.01199* p=0.0048** p=0.0004*** p=0.0008*** p=0.01199* p=0.0008***
p=0.01758*
10
Threshold charge (mA.ms)
Pre HPV Post HPV
0 -1
0 Stimulus width (ms)
Normal Kontrol
1
Threshold reduction (%)
100
Pre HPV
0
Post HPV
-100
-200 0
100 Delay (ms)
Normal Kontrol
200
Threshold change (%)
100
Pre HPV Post HPV
0
10 Interstimulus interval (ms)
Normal Kontrol
100
100
Pre HPV
Peak response (% max)
Post HPV
0 0
100 Stimulus (% mean threshold)
Normal Kontrol
200
Threshold reduction (%)
100
Pre HPV
0
Post HPV
-100
-200 0
100 Delay (ms)
Diabetik Polinรถropati
200
Threshold charge (mA.ms)
Pre HPV Post HPV 5
0 -1
0 Stimulus width (ms)
Diabetik Polinรถropati
1
100
Threshold change (%)
Pre HPV Post HPV
0
10 Interstimulus interval (ms)
Diabetik Polinรถropati
100
100
Peak response (% max)
Pre HPV Post HPV
0 0
100 Stimulus (% mean threshold)
Diabetik Polinรถropati
200
100
Threshold change (%)
Pre HPV Kontrol Pre HPV DM
0
10 Interstimulus interval (ms)
Toparlanma EÄ&#x;risi
100
100
Threshold reduction (%)
Pre HPV Kontrol 0
Pre HPV DM
-100
-200 0
100 Delay (ms)
Threshold Elektrotonus
200
10
Threshold charge (mA.ms)
Pre HPV Kontrol Pre HPV DM
0 -1
0 Stimulus width (ms)
SD zaman sabiti
1
10
Peak response (mV)
Pre HPV Kontrol Pre HPV DM 1
.1 .1
1 10 Stimulus current (mA)
Tests of difference in means:
Kontrol
DM2
Unpaired t-test and Mann-Whitney U-test 12. TEd(10-20ms) 67.75+|-1.02(9) 12. TEd(10-20ms) 66.97(9) 20. TEd(40-60ms) 52.52+|-1.63(9) 20. TEd(40-60ms) 51.35(9) 21. TEd(90-100ms) 45.14+|-1.48(9) 21. TEd(90-100ms) 44.47(9) 25. TEd(peak) 67.46+|-1.22(9) 34. Superexcitability at 5 -22.93+|-1.17(9)
60.06+|-1.98(7) 61.77(7) 43.91+|-1.35(7) 44.3(7) 39.29+|-2.3(7) 39.8(7) 59.2+|-1.89(7) -15.98+|-2.66(7)
t=3.69(14) U=0(9,7) t=3.898(14) U=4(9,7) t=2.232(14) U=12(9,7) t=3.826(14) t=2.594(14)
p=0.00246** p=0.00017*** p=0.00166** p=0.0021** p=0.0407* p=0.04178* p=0.0019** p=0.02038*
Paired t-test:
Motor
Variable 10. RRP (ms) 21. TEd(90-100ms) 26. S2 accommodation 29. Refractoriness at 2.5m
hpv_motor
Mean difference+/-SE(n) 0.9087x|/1.02(8) -2.156+|-0.712(9) 1.288+|-0.363(9) -13.2+|-3.99(9)
t(df) t=4.393(7) t=3.028(8) t=3.546(8) t=3.312(8)
p p=0.00336** p=0.01603* p=0.00754** p=0.01054*
Paired t-test: Variable 24. TEh(overshoot)
DM2_M_Pre
DM2_M_Post
Mean difference+/-SE(n) -4.971+|-1.03(4)
t(df) t=4.821(3)
p p=0.02006*