17 y, erkek, elektrikçi • Yakınma: Baş ağrısı, ateş, bulantı, kusma • Öykü: 2 haftadır bu yakınmaları varmış. Özel bir sağlık merkezinde sinüzit tanısı konmuş, antibiyotik verilmiş, klinik olarak düzelmemiş, muayenede ense sertliği saptanmış, SSS enf? ön tanısıyla dış merkez intaniye bölümüne gönderilmiş ve orada yatırılarak takip edilmeye başlanmış.
• İntaniyeye başvurusu sırasındaki muayene bulguları: GD orta, bilinç açık, apatik, oryante, ateş 39 derece, ES+, Kernig+, diğer nörolojik muayene bulguları normal, • Özgeçmişte bir özellik bildirilmemiş.
• Başvuru sırasındaki LP (14.12.2011)’de BOS bulguları; Protein: 185, Glukoz :33,(SKŞ:107) Klor :111, Hc:340 lenfosit, • Bu bulgularla yetersiz tedavi edilmiş bakteriyel menenjit düşünülerek antibiyotik( ampirik vanko, seftriakson, dekort ) başlanmış.
• Tedaviye BOS yanıtını değerlendirmek için yapılan kontrol LP (16.12.2011); Protein:121, Glukoz:44 (EKŞ 117), Klor:105, Hc:450 lenfosit. BOS kültüründe üreme yok, • Hastanın başağrısı ve genel durumu düzelmemiş, Kranial MRG: normal olarak raporlanmış. 18.12.2011’de kooperasyonu, yönelimi bozulmuş ve ilk kez nöroloji tarafından değerlendirilmiş. • Hastaya dekort 3 gün verilip kesilmiş, sonrasında şikayetlerinde artış gözlenmiş
• BOS da AARB ve TBC PCR negatif olmasına rağmen ailede TBC öyküsü olduğundan ampirik 4’lü anti-TBC tedavi ( 18 Aralık) başlanılmış, • 20 Aralık; antiviral tedavi başlanmış,
• Göğüs Hastalıkları tarafından pnömoni ve TBC düşünülmemiş, • Olası viral etkenlerin sistemik tutulumu açısından kardiyoloji görüşü alınmış, myokardit düşünülmemiş, • SSS tutulumu ile seyreden kollagen doku hastalığı yönünden romatoloji görüşü alınmış; paterji testi yapılmış; negatif, anti-ds DNA:N, ANA; Granüler
• BOS’ta CMV PCR, HSV PCR, Enterovirus, batı nil virusu, Tbc PCR, Brucella, VDRL negatif bulunmuş. • 13- 26 Aralık İntaniye Kliniğinde ; anti-bakteriyel, antiviral, anti-TBC tedavisi alan; kliniğinde gittikçe kötüleşme saptanan hasta ; • NM’de sağ santral fasial paralizi, silik sağ hemiparezi tespit edilmiş. • EEG’de NKS ile uyumlu bulgular saptanmış ve yapılan fenitoin infüzyonu sonrası yönelimi biraz düzelmiş. • 23.12.2011’de genel durumu daha da bozulmuş, uykuya eğilimi artmış.
• Tekrarlanan Kranial MRG’de solda belirgin bazal ganglionlar ve mezensefalo diensefalik bölgede bilateral minimal kontrast tutan lezyonlar saptanmış
• 25.12.2011 kontrol LP; Protein:140, Glukoz :70,(SKŞ 110) Klor:100, Hc:330 lenfosit
• Kranial MRG ve BOS bulguları ile NöroBehçet olabileceği düşünülerek 1 gr/gün pulse steroid tedavisi başlanmış • 26.12.2011’de hasta dış merkezde intaniye kliniğinden nöroloji kliniğine devredilmiş
Behçet hast. yönünden • • • • •
Yılda 1-2 kez oral aft+ Şüpheli birkaç genital skar+ Göz tutulumu yok Paterji(-) Servikal, torakal MRG, MR venografi normal bulunmuş
• Serum ACE:normal • Pulse steroid tedavisi 10 gün verilmiş. Oral 32 mgr/gün ile devam edilmiş. Haftada bir gün iv 1 gr pulse streoid ile devam edilmiş. • 5.01.2012 tarihli Kranial MRG’de lezyonlarda bir miktar gerileme olduğu saptandı
• 03.01.2012 kontrol LP; Protein :106,(eski LP lerde sırasıyla 185-121-140) Glukoz :36, ( eski LP lerde sırasıyla 33,44,70) Klor:113, (eski LP lerde sırasıyla 115,105,100) Hc:70 lenfosit, (eski LP lerde sırasıyla 340, 450,330) • BOS Sitolojisi :BOS’ta atipik hücre gözlenmedi.
• EEG takiplerinde nöbet aktivitesi sürdüğü için valproik asit verildi, daha sonra levetirasetam eklendi. Hasta yardımsız ayağa kalkmaya başladı, konfüzyonu belirgin derecede düzeldi.
• 16.01.2012’de tekrar uyuklamaya başlamış, ara ara olan ateş yükselmeleri ısrarcı hale gelmiş. • 17.01.2012 kontrol kranial MRG: soldaki lezyonlar iyice gerilemiş, fakat sağda kaudat nukleus ve talamus lokalizasyonunda yeni lezyon ve bir miktar hidrosefali geliştiği gözlenmiş.
• • • •
Kontrol LP’de; Protein: 92, Klor:109, Glukoz:46, Hücre:400 ve atipik lenfositler gözlendi.
• Tüm batın USG: normal bulundu. • HLA B51 (+) bulundu. • PET’de neoplastik süreç düşünülmedi.
• Takip eden 1-2 gün içinde hastanın bilinci daha da kapanmış. • BBT’de hidrosefalinin çok daha belirginleştiği gözlendi, ventriküler drenaj veya şant uygulaması için AÜTF Beyin Cerrahisi bölümüne sevk edilmiş.
TANI?? • Nörobehçet? • Atipik lenfosit…..malignensi???...PET neoplastik süreç düşünülmedi,
• AÜTF NRŞ kliniğinde 20.01.2012 de EVD’ye alınan hasta 24.01.2012 de servisimize kabul edildi
• 21.01.2012 de Enf hastalıkları tarafından vanco + meronem tdv başlanmış • Servise geliş muayenesinde hastanın bilinci kapalı, 5-6 saat öncesinde nöbet? öyküsü mevcut
BBT (24.01.2012) • Sağ lateral ventrikulde hiperdens hemoraji ile uyumlu dansiteler mevcuttur. • Sağ frontal bölgeden girip sağ lateral ventrikul frontal hornundan geçen ve medialinde sonlanan kateter mevcuttur.3.v entrikulde minimal hemorajil ile uyumlu hiperdens görünüm mevcuttur., • Bilateral periependimal ,solda daha belirgin olmak bilateral frontal hipodens alanlar izlenmiştir,ayrıca küçük bir alanda olmak üzere bilateral oksipital bölgede periventrikule hipodens görünüm mevcuttur,bulgular bos ekstravasyonu ve veya periventrikuler lökomalazi ile uyumlu olabilir,ayrıntılı klinik ve varsa eski btl ve mr ları ile birlikte değerlendirilmesi önerilir.
20.01.2012 (NRŞ) • BOS: glukoz : 40 protein: 61 CL:111 (L) , Laktat:3,85 (H) • Kan Kx: steril • Bos Kx- bakteri tan – antibiyogram: steril
23.01.2012(NRŞ) • AARB + M. TBC PCR: AARB : (-) M.Tbc PCR: (+) • TBC Kx: Üreme oldu AARB aranması : (-)
27.01.2012 ( yoğun bakım) • BOS: glukoz : 33 protein: 171 • AARB + M. TBC PCR : AARB (-) M.TBC PCR: (-) • KAN KX: steril • Bos yayma : bol eritrosit- 1-2 pnl • Bos kx: steril • TBC Kx: henüz çıkmadı
• 21.01.2012 de operasyon sonrası vanco + meronem tdv başlanan hastaya M.Tbc PCR (+) gelmesi üzerine 27.01.2012 ‘de antitbc tdv başlandı. • 03.02.2012 de exitus…