José Salomão Schwartzman Prof. Titular do Curso de Pósgraduação em Distúrbios do Desenvolvimento da Universidade Presbiteriana Mackenzie
Leo Kanner (18941981)
Nascido em Klekotow, Áustria
fez seus estudos em Berlim, tendo se formado em Medicina
pela Universidade de Berlim. Exerceu sua profissão por vários anos na Alemanha veio para os EUA em 1924, tendo trabalhado em Dakota do Sul. Em 1933, tornou-se Professor Associado de Psiquiatria na Universidade Johns Hopkins, Baltimore. Aposentou-se em 1959 e recebeu o título de Professor Emérito de Psiquiatria e permaneceu em Baltimore até sua morte.
Leo Kanner Autistic disturbances of affective contact
Nervous Child (1943) 2:217-250 Descreveu o caso de Donald e mais 10
crianças que tinham em comum: “isolamento extremo desde o início da vida e desejo obsessivo pela preservação da mesmice”. Denominou estas crianças de autistas.
Hans Asperger (19061980) Nascido na Áustria Estudou em Viena, como Kanner, porém
nunca o encontrou. Especializou-se em pediatria, demonstrando
interesse especial em pedagogia para crianças com dificuldades, tendo trabalhado nesta área na Clínica Pediátrica da Universidade de Viena, a partir de 1918. Apresentou sua tese de doutorado em 1943
e a publicou em 1944: Psicopatia autística.
Hans Asperger (19061980) quadro descrito por Asperger em sua tese
ao qual denominou de “childhood autistic psychopathy/personality disorder”, que tinha várias características clínicas similares às do autismo infantil
desconhecia a condição descrita por
Kanner
este quadro somente recebeu maior
atenção a partir de publicação de Wing (1981)
Bernard Rimland (1928 – 2006) Rimland (1964) foi um dos primeiros autores a
defender, de forma enfática, a possibilidade de haver uma outra etiologia, que não a parental,
para o autismo infantil Escreveu o livro Infantile autism: the syndrome
and its implications for a neural theory of behavior
Bernard Rimland (1928 – 2006) Fundou o Autism Research Institute (ARI) em 1967. Seu banco de dados contém 40 000 casos de pessoas com
autismo provenientes de 60 países.
Livros Publicados: 1964 Infantile Autism: The Syndrome and Its Implication for a Neural Theory of Behavior written after his son, Mark, was diagnosed as autism. 1976 Modern Therapies (with Virginia Binder, A. Binder) 1998 Biological Treatments for Autism and PDD (with William Shaw, Lisa Lewis, Bruce Semon) 2001 Tired - so Tired!: And the "Yeast Connection" (with William Crook, Cynthia Crook) 2003 Vaccines, Autism and Childhood Disorders: Crucial Data That Could Save Your Child's Life (with Neil Z. Miller) 2003 Treating Autism: Parent Stories of Hope and Success (with Stephen M. Edelson, Ph.D.) 2006 Recovering Autistic Children (originally published as Treating Autism) Second Edition (with Stephen M. Edelson, Ph.D.)
Eric Schopler (1927-2006) Desenvolveu, na dĂŠcada de 1970, o mĂŠtodo TEACCH (Treatment and Education of Autistic and Communication related handicapped Children).
Autismo infantil Primeiro estudo epidemiológico
realizado por Lotter em 1966: 5 : 10
000 crianças. Estudos que não puderam comprovar a
casa parental do autismo: DeMyer em 1975 e 1979. Estudos sobre a ocupação dos pais:
Wing em 1993.
Lorna Wing (1928 – 2014) Psiquiatra inglesa, que tinha uma filha
autista popularizou o conhecimento a respeito da síndrome de Asperger: Asperger’s syndrome: a clinical account. 1981 Condições do espectro do autismo: Wing e
Gould em 1979. Prevalência de 20:10 000.
TEA Conjunto de alterações complexas do desenvolvimento , de origem neurobiológica, caracterizadas pela presença de prejuízos da interação social, da comunicação com a presença de padrão de comportamentos restritos, repetitivos e estereotipados, com início precoce.
TEA determinação multifatorial fatores genéticos fatores ambientais
grupo heterogêneo do ponto de vista genético e fenotípico
Critérios CID-10 (OMS)
transtornos invasivos do desenvolvimento
(1993) transtornos globais do desenvolvimento
(2000) DSM-III-R (APA, 1989) DSM-IV (APA, 1991)
distúrbios abrangentes do
desenvolvimento DSM-IV-TR (APA, 1994) transtornos globais do desenvolvimento
Autismo Infantil
Transtorno Autista
Autismo Atípico (psicose infantil atípica, retardo mental com características autísticas)
Síndrome de Rett
Transtorno de Rett
Outro Transtorno Desintegrativo da Infância Transtorno de Hiperatividade associado a retardo mental e movimentos estereotipados
Transtorno Desintegrativo da Infância (síndrome de Heller, demência infantil ou psicose desintegrativa)
Síndrome de Asperger Outros Transtornos Invasivos do Desenvolvimento
Transtorno de Asperger
Transtorno Invasivo do Desenvolvimento Não Especificado.
CID-10
Transtorno Invasivo do Desenvolvimento Sem Outra Especificação
DSM-4R
CID: Classificação Internacional das Doenças (OMS) DSM: Manual de Diagnóstico e Estatística (APA)
TEA não sindrômico X TEA sindrômico
TEA X TEA regressivo
desenvolvimento tĂpico TEA
desenvolvimento tĂpico TEA
R tipo I
desenvolvimento tĂpico TEA
R tipo II
DSM-IV-R INTERAÇÃO SOCIAL
COMPORTAMENTO COMUNICAÇÃO
DSM 5-2013
COMPORTAMENTO
COMUNICAÇÃO SOCIAL E INTERAÇÃO
alterações sensoriais alterações linguagem
TEA
DSM – 5 (2013)
autismo infantil precoce autismo infantil autismo de Kanner autismo de alto funcionamento autismo atípico transtorno global do desenvolvimento sem outra especificação desordem desintegrativa da infância síndrome de Asperger
autismo Asperger
TGSOE
transtornos do espectro do autismo
TEA
TEA
DSM – 5 (2013)
especificadores com ou sem deficiência intelectual com ou sem comprometimento de
linguagem associado com uma conhecida condição médica ou genética ou fator ambiental associado com outra desordem do desenvolvimento, mental ou comportamental com catatonia
Prevalênc ia dos TEA
1: 88 Center for Disease Control and Prevention (CDC), 2012 5 vezes mais frequentes no
sexo masculino fatores de risco: pais mais velhos prematuridade baixo peso nascimento
exposição a determinadas
drogas
ia dos TEA
1: 68 Center for Disease Control and Prevention (CDC), 2014 crianças com 8 anos diagnosticadas
como TEA em 2010 (11 áreas dos USA) 1:42 meninos 1:189 meninas
Inteligência QI=< 70
31%
QI = 71- 85 23% QI >85
46%
TEA: grupos de risco irmãos de pessoas com o diagnóstico de TEA 2% a 8%
prematuros extremos 10% a 20%
Epidemiologia dos TEA Reichenberg et al. 2014
2 049 973 crianças suecas nascidas entre 1982 e 2006 14 516 TEA 5689 autismo diagnóstico de TEA aos 20 anos
gêmeos monozigóticos: chance 59,2% (153 vezes maior) irmãos: chance 12,9% (10,3 vezes maior) gêmeos dizigóticos: chance 12,9% (8,2 maior) meio irmãos maternos: chance 8,6% (4,3 maior) meio irmãos paternos: chance 6,8% (2,9 maior) primos : chance 2,6% (2,3 maior)
herdabilidade de aproximadamente 50% fatores ambientais: estado socioeconômico complicações do parto infecções maternas
GenĂŠtica dos TEA
Genética dos TEA
TEA têm nítida concentração familiar irmãos com pessoas com TEA têm chance 10-20 vezes maior de ter o mesmo problema pais de pessoas com TEA têm maior possibilidade de apresentar características autísticas e outras condições neuropsiquiátricas
Robinson et al., 2014; Carvalheira et al., 200
Genética dos TEA
acredita-se que há inúmeros genes envolvidos no mecanismo genético dos TEA os TEA já foram associados a anormalidades de, praticamente, todos os cromossomos triagem ampla de todo o genoma para regiões cromossômicas envolvidas no autismo clássico associou cerca de 354 marcadores genéticos localizados em 8 regiões dos cromossomos 2, 4, 7, 10, 13, 16, 19 e 22 (2004) sendo as mais significativas as regiões 7q, 16p 2q e 17q
Robinson et al., 2014; Carvalheira et al., 200
Genética dos TEA
a região 15q11-13 (Prader-Willi/Angelman) apresenta alteração em 1% a 4% de pacientes com TEA aberrações estruturais na região 17p11.2 (Smith-Magenis) já foram observadas em pacientes com TEA pacientes com esclerose tuberosa, síndrome de Rett, fenilcetonúria, neurofibromatose e síndrome do X-frágil apresentam, com frequência, os prejuízos característicos dos TEA 30% dos pacientes com X-frágil apresentam TEA 7%-8% dos TEA apresentam X-frágil
Robinson et al., 2014; Carvalheira et al., 200
Fatores ambientais e TEA
The role of maternal obesity in the risk of neuropsychiatric disorders. Rivera et al., 2015
estudos epidemiológicos evidenciam a relação entre
obesidade materna e desordens metabólicas com aumento no risco de crianças com TDAH, desordens do espectro do autismo, ansiedade, depressão, esquizofrenia, desordens alimentares, anorexia nervosa, bulimia nervosa e prejuízos cognitivos estudo de Krakowiak et al., (2012) mostra que a obesidade materna aumenta o risco de crianças com TEA e atrasos no desenvolvimento segundo Reynolds et al., (2014) há relação entre obesidade materna com TEA e atraso no desenvolvimento da fala em crianças pequenas
The role of maternal obesity in the risk of neuropsychiatric disorders. Rivera et al., 2015
peso acima de 90 kg preconcepção é fator de risco para o
nascimento de crianças com TEA (Dodds et al., 2011) aumento do peso durante a gestação acima de 18 kg representa risco para o nascimento de crianças com TEA Dodds et al., (2011) Krakowiak et al., (2012) demonstraram associação positiva do diabetes gestacional, hipertensão e pré-eclâmpsia com maior risco de TEA mães com ingestão de grandes quantidades de ômega-6 têm risco 34% menor de ter filhos com TEA (Lyall et al., 2013 mães com dieta deficiente em ômega-6 têm risco maior de filhos com TEA (Field, 2014).
Fatores ambientais: Prenatal valproate exposure and risk of autism spectrum disorders and childhood autism. Christensen et al., 2013
655 615 crianças nascidas entre 1996-2006 na
Dinamarca 5 437 TEA e 2 067 autismo
risco estimado para TEA: 1,53% risco estimado para autismo: 0,48% das 508 crianças expostas ao valproato: 4,42% TEA 2,50% autismo
Fatores ambientais: Prenatal valproate exposure and risk of autism spectrum disorders and childhood autism. Christensen et al., 2013
neste estudo, mulheres que fizeram uso de valproato
durante a gestação apresentaram risco maior de filhos com TEA ou autismo este risco foi maior do que o de mulheres que não
receberam valproato e mulheres que haviam recebido porem interromperam antes da gestação
exposição pré-natal à oxcarbazepina, lamotrigina e
clonazepam não se associou com riscos mais elevados de TEA/autismo
Prospective assesment of autismo traits in children exposed to antiepileptic drugs during pregnancy. Wood et al.,2015
105 crianças australianas com 6-8 anos
cujas mães haviam sido expostas ao valproato durante a gestação autismo avaliado pela CARS pontuação elevada (autismo 8 /possivel autismo 3) 11 crianças (10,5%) monoterapia com valproato: 2/26 7% monoterapia com carbamazepina 2/34 5,9% politerapia com valproato 7/15 46,7%
Prospective assesment of autismo traits in children exposed to antiepileptic drugs during pregnancy. Wood et al.,2015
destas 11 crianças apenas 4
haviam sido identificadas como autistas comparação entre os grupos de mães (com e sem filhos com autismo): grupo com sinais: uma ou mais crises convulsivas durante a
gestação maior uso de maconha durante a gestação menor uso de ácido fólico no primeiro trimestre
Prospective assesment of autismo traits in children exposed to antiepileptic drugs during pregnancy. Wood et al.,2015
comparação entre os grupos de mães (com e sem filhos com
autismo): não se diferenciaram por:
uso de álcool tabagismo uso de cafeína acido fólico pré-concepcional idade e educação parental tipo de epilepsia duração da amamentação complicações gestacionais número de crianças prematuras tipo de parto uso de anestésicos
PRENATAL FACTORS ASSOCIATED WITH AUTISM SPECTRUM DISORDER (ASD). Ornoy et al., 2015 diabetes pregestacional (DPG) e
gestacional (DG) podem se associar a várias complicações DPG pode aumentar a incidência de anomalias congênitas e afeta o bem estar e crescimento do bebê DG ocorre em geral na segunda metade da gestação e pode se prejudicar o crescimento fetal bem como elevar a probabilidade de complicações gestacionais
PRENATAL FACTORS ASSOCIATED WITH AUTISM SPECTRUM DISORDER (ASD). Ornoy et al., 2015
Gardener et al., (2009) encontraram forte
associação entre idade parental e diabetes com TEA
Hultman et al., (2002) não comprovou esta
associação com o diabetes mas sim com PIG, Apgar baixo e anomalias congênitas
PRENATAL FACTORS ASSOCIATED WITH AUTISM SPECTRUM DISORDER (ASD). Ornoy et al., 2015 infecções bacterianas e virais durante a
gestação representam fatores de risco para várias condições neuropsiquiátricas, inclusive para os TEA (Collier et al., 2009) segundo Atladottir et al., (2012) influenza durante a gestação relacionou-se com risco de 2.3 para os TEA os resultados de várias pesquisas a respeito são controversos
PRENATAL FACTORS ASSOCIATED WITH AUTISM SPECTRUM DISORDER (ASD). Ornoy et al., 2015
outras associações: rubéola congênita infecção pré-natal pelo citomegalovírus influenza toxoplasmose pré-natal
outras infecções virais??
PRENATAL FACTORS ASSOCIATED WITH AUTISM SPECTRUM DISORDER (ASD). Ornoy et al., 2015
outras possíveis associações: processos inflamatórios?
processos imunológicos?
PRENATAL FACTORS ASSOCIATED WITH AUTISM SPECTRUM DISORDER (ASD). Ornoy et al., 2015
outras possíveis associações: exposição à talidomida (Stromland et al.1994) exposição à cocaína (Davis et al.,1992) exposição ao etanol (Nanson, 1992) exposição ao misoprostol (Citotec) (Johannson et al.,2001)
TEA e uso de antidepressivos durante a gestação Coren et al., 2011 pesquisados os antidepressivos inibidores
seletivos da serotonina (citalopram, fluoxetina, sertralina, etc.) 298 casos de crianças com TEA 1507 crianças típicas risco 2 vezes maior no grupo antidepressivos:
2,2 uso no primeiro trimestre: 3.8
COMUNICAÇÃO SOCIAL E INTERAÇÃO
não entendem figuras de linguagem: “engolir um sapo”
nĂŁo entendem figuras de linguagem: ď śentrar pelo cano
nĂŁo entendem figuras de linguagem: ď śestou me lixando
INTERAÇÃO SOCIAL
prejuízos na interação
prejuízos na interação
prejuízos na interação
prejuízos na interação
prejuízos na interação
COMPORTAMENTO
HIPER/HIPO REATIVIDADE SENSORIAL
alteraçþes sensoriais
alteraçþes sensoriais
alteraçþes sensoriais
alteraçþes sensoriais
Desordens do Espectro do Autismo isolamento social pobre contacto visual distúrbios da comunicação falta de empatia dificuldades na compreensão de metáforas compreensão literal da linguagem dificuldades em imitar ações dos outros preocupação extrema com detalhes aversão a certos sons
Acquired personality traits of autism following damage to the medial prefrontal cortex Umeda et al., 2009
TO, 31 anos, masculino, operado de
tumor frontal
ressonância magnética: lesão pré-frontal
esquerda chegando à área motora suplementar e cíngulo anterior
HC, 56 anos, masculino, operado
anomalia vascular cerebral
ressonância magnética: lesão pré-frontal
direita e cíngulo anterior chegando à área motora suplementar
E
ressonância magnética de TO: lesão pré-frontal esquerda, área motora suplementar e cíngulo anterior
E
ressonância magnética de HC: lesão pré-frontal direita, área motora suplementar e cíngulo anterior
Acquired personality traits of autism following damage to the medial prefrontal cortex Umeda et al., 2009 Os dois pacientes pontuaram positivamente para síndrome de Asperger ou autismo de alto funcionamento no AQ Questionaire (BaronCohen et al., 2001). Ambos apresentavam prejuizos na teoria da mente em situações cotidianas, reduzida procura espontânea para se comunicar com os outros e foco excessivo em um único assunto.
Impaired Prefrontal Hemodynamic Maturation in Autism and Unaffected Siblings Kawakubo et al.,2009 Comparados: 27 TEA de alto funcionamento 24 irmãos não afetados 27 controles saudáveis idade variando entre 5 e 39 anos
concentração relativa de hemoglobina no córtex
pré-frontal (espectroscopia) tarefa de fluência verbal (palavras se iniciando
por uma sílaba).
Impaired Prefrontal Hemodynamic Maturation in Aut Unaffected Sibligns Kawakubo et al., 2009 oxiemoglobina
adultos
esquerdo
crianças
direito
esquerdo
desoxiemoglobina
direito
TEA
irmãos
controles
médias das alterações na concentração de hemoglobina durante tarefa de fluên
TEORIA DA MENTE
Teoria da mente habilidade em representar e atribuir estados mentais (afetivos e cognitivos) à si mesmo e aos outros depende de: habilidade em detectar os objetivos e a direção do olhar dos outros compartilhar a atenção reconhecer estados emocionais saber diferenciar o “eu” do “outro”
Teoria da mente com esta habilidade (ToM) podemos: criar teorias a respeito das crenças, desejos e emoções dos outros para entender e predizer o seu comportamento
Teoria da mente acredita-se que a ToM não seja um processo único mas sim que tenhamos uma divisão em processamento cognitivo processamento afetivo
a dimensão “fria” ou cognitiva refere-se às inferências a respeito do conhecimento e crenças a dimensão “quente” ou afetiva se relaciona com as inferências a respeito das emoções
Teoria da mente e TEA Baron-Cohen et al. (1985) demonstraram que crianças
com autismo apresentam dificuldades na compreensão das crenças dos outros e sugeriram uma falha no que foi denominado de “teoria da mente”
os testes que avaliam a “teoria da mente” se mostram
mais alterados após os 4 anos de idade no entanto, sinais do quadro autístico estão presentes antes desta idade o que permite supor a existência de “precursores” da “teoria da mente”
Teoria da mente e TEA possíveis “precursores”: jogo imaginativo capacidade de partilhar atenção com outra pessoa
problemas com a “teoria da mente”: prejuízos sociais mais abrangentes: sócio-afetivos, falta de
empatia e de engajamento social com os outros comportamentos repetitivos e estereotipados, desejo
obsessivo pela mesmice, distúrbios da linguagem e prejuízos nas funções executivas
Dra. Temple Grandin todo mundo se entende sem falar! jรก sei! Sร O TODOS TELEPATAS menos eu
Autismo: teorias psicolรณgicas teoria da mente (mindblindness)
teste da falsa-crenรงa (teste de Anne/Sally) de Wimmer e Perner (1983)
quem estรก pensando? (Baron-Cohen et al., 1995
Percepção de faces em crianças com 2 a5 dias de vida e com 4 meses.
gozador
insistente
divertido
relaxado
Teste â&#x20AC;&#x153;Reading the Mind in the Eyesâ&#x20AC;? de Baron-Coh
gozador
divertido
insistente
relaxado
Teste â&#x20AC;&#x153;Reading the Mind in the Eyesâ&#x20AC;? de Baron-Coh
se desculpando
desconfortável
amistoso
desanimado
Teste “Reading the Mind in the Eyes” de Baron-Coh
se desculpando
desconfortável
amistoso
desanimado
Teste “Reading the Mind in the Eyes” de Baron-Coh
Varredura visual
controle 19 anos
Igor, 18 anos
David, 19 anos
controle 19 anos
David, 19 anos
controle 19 anos
Igor, 18 anos
controle 19 anos
Igor, 18 anos
controle 13 anos
paciente com autismo com 13 anos
controle 18 anos
paciente com autismo 18 anos
Juliana, sĂndrome de Rett
figura social controle 13 anos
figura social TEA 13 anos
figuras sociais 1-9
figuras não sociais 10-12
TEA
controles
Comparação de movimentos sacádicos (fig sociais 1-9 e fig não sociais 10-12) Diferença entre TEA X CTRL fig 1 a 9 Diferença no CTRL entre fig
controle 13 anos
paciente com autismo 13 anos
controle
paciente com autismo 18 anos
controle (estĂmulo inusitado)
autismo (estĂmulo inusitado)
รกrea selecionad
รกrea selecionad
รกreas selecionad
grupo tĂpico
grupo tĂpico
grupo tĂpico
grupo TEA
grupo TEA
grupo TEA
G r u p o
C o n t r o l e
G r u p o
T E A
PREJUÍZOS NA COERÊNCIA CENTRAL
Autismo: déficit na coerência central Coerência central seria a tendência para
integrar informação em um contexto (Frith, 1989). Esta autora sugere que a superioridade
demonstrada por autistas em testes de figuras ocultas e em tarefas similares se deve a uma certa imunidade aos efeitos do contexto, tal como pode ser vista nos autistas.
Autismo: déficit na coerência central Campbell et al. (1995) mostraram que crianças autistas identificavam, com a mesma eficiência, fotografias de faces familiares seja quando se apresenta a face inteira ou apenas partes dela; por outro lado, indivíduos não autistas demonstravam uma vantagem definida quando podiam identificar as pessoas a partir de fotografias da face inteira.
autista com 9 anos de idade: o que ĂŠ isto?
é um quadrado
o que é isto?
é uma balança
autista com 9 anos de idade: o que ĂŠ isto?
chuveiro
TIDSOE 6 anos e 6 meses
ĂŠ a letra S
sĂŁo pratos
sĂŁo pepinos
TIDSOE 6 anos e 6 meses: uma mala
Asperger 19 anos: uma mochila
um pĂŁo e uma mala
autista com 9 anos de idade: o que ĂŠ isto?
geladeira
autista com 6 anos de idade: o que ĂŠ isso?
ĂŠ uma panela
o que é isso?
alface
Neurobiolog ia dos TEA
Volume cerebral total Kanner (1943) observou aumento do tamanho da cabeça em algumas crianças com autismo parece que nos indivíduos com TEA o perímetro cefálico está na média ou mesmo um pouco abaixo da média ao nascer por volta do final do primeiro ano de vida há uma aceleração do crescimento sendo que em 15% a 20% há uma macrocefalia por volta dos 4 aos 5 anos de idade
Brain growth across the life span in autism. Courchesne et al., 2010
586 sujeitos com TEA
idades entre 12 meses e 50 anos
estudados pela ressonância
magnética resultados confirmaram os
achados anteriores
volume cerebral (ml)
normais TEA
idade
Modificado de Courchesne et al., 2010
Modificado de Courchesne et al., 2010
Brain enlargement is associated with regression in preschool-age boys with autism spectrum disorder. Nordahl et al, 2011 estudaram a relação entre volume cerebral total status de inicio dos sintomas/sinais de TGD
amostra 180 crianças com idades entre 2 e 4 anos 114 com TEA 54% regressivos 46% não regressivos 66 controles
Brain enlargement is associated with regression in preschool-age boys with autism spectrum disorders. Nordahl et al. 2011
resultados o aumento cerebral foi mais consistente no
grupo com autismo regressivo Em 22% deles o volume cerebral total foi 6%
maior do que nos controles comparados à 5% dos não regressivos
CEREBELO
classicamente relacionado funções motoras
envolvido na modulação das emoções, linguagem e funções executivas
TEA e cerebelo Em 1985, Courchesne descreveu alterações
cerebelares como uma característica comum do autismo infantil
Uma década mais tarde, resultados de 16
autópsias e de estudos por ressonância nuclear magnética realizados em nove laboratórios (240 casos) confirmaram a presença de anormalidades cerebelares
CEREBELO
autista hiperplasia
86%
normal
14% autista hipoplasia
modificado de Courchesne et al. (1994)
TEA e cerebelo mm2 lóbulos VI e VII
autismo n= 193 normal n= 224
idade em anos
estudos realizados com RNM mostram que as anormalidades cerebelares estão presentes desde a infância e são persistentes. Curvas de regressão sugerem a p de que tenham início no período pré ou perinatal. modificado de Courchesne (1995
CORPO AMIGDALĂ&#x201C;IDE
desempenha importante papel no comportamento emocional e social
Corpo amigdalóide e TEA observado aumento do volume do CA em crianças abaixo
dos 10 anos de idade (Schumann et al., 2004; Schumann et al., 2009) aumento bilateral do CA em crianças com autismo com 3 e
4 anos e aumento do CA direito correlacionou-se positivamente com prejuízo social e da comunicação (Munson et al., 2006) achados similares foram observados em crianças com
autismo com idades variando entre 1 – 5 anos (Schumann et al., 2009)
Corpo amigdalóide e TEA este aumento de volume do CA não foi observado
em adolescentes e adultos com autismo sendo que em certos casos observou-se uma redução no volume (Haznedar et al., 2006)
em outro estudo (Nacewics et al., 2006) foi
descrita relação entre a redução do volume do CA com tempo de fixação em faces na região dos olhos
HIPOCAMPO
relacionado com a memória associativa e a integração da informação
Hipocampo e TEA comparação do volume do hipocampo de pessoas com TEA
e grupos-controle têm mostrado resultados divergentes estudos que não encontraram diferenças: Bigler et al., 2003;
Haznedar et al., 2000; Howard et al., 2000 aumento ou diminuição do hipocampo: Aylward et al.,
1999; Nicolson et al., 2006; Scumann et al., 2004 a heterogeneidade dos sujeitos e exames de imagem
diversos podem ter contribuído para estas inconsistências
ÍNSULA
as regiões anteriores da ínsula integram múltiplos sistemas cognitivos associados com processos afetivos, empáticos e interoceptivos
Ínsula e TEA Kosaka et al., em 2010 descreveram redução da substância cinzenta na ínsula direita e giro frontal inferior quando sujeitos com TEA foram comparados com sujeitos-controle.
GIRO FUSIFORME
chamado área da face implicado nos aspectos do processamento de faces que envolvem sua identificação
giro fusiforme
GIRO FUSIFORME D
E
giro fusiforme giro temporal inferior
giro fusiforme giro temporal inferior
Giro fusiforme e TEA ď śestudos volumĂŠtricos
descreveram volumes iguais, maiores e menores em adolescentes e adultos com TEA quando comparados com controles ď śassimetrias do GF foram
descritos em meninos com TEA
SULCO TEMPORAL SUPERIOR
envolvido no processamento dos movimentos oculares e na interpretação de pistas sociais dinâmicas (direção do olhar, gestos e expressões faciais (Pelphrey et al., 2005)
Sulco temporal superior e TEA foram descritos deslocamentos (anteriores e superiores) bem como volume reduzido da substância cinzenta em jovens com TEA quando
comparados com controles (Boddaert et al., 2004)
GIRO TEMPORAL SUPERIOR
giro temporal superior
giro temporal mĂŠdio giro temporal inferior
Enlarged right superior temporal gyrus in children and adolescents with autism. Jou et al., 2010 numerosos estudos com variadas tÊcnicas têm demonstrado diferentes tipos de anormalidades do giro temporal superior no autismo anormalidades na citoarquitetura com anormalidades das minicolunas (Casanova et al., 2002) RNM aumento da substância cinzenta (Salmond et al., 2003; Waiter et al., 2004)
Enlarged right superior temporal gyrus in children and adolescents with autism. Jou et al., 2010
anormalidades variadas utilizando PET scan (Boddaert et al., 2003) SPECT (Mountz et al., 1995) RMF (Baron-Cohen et al., 1999) potenciais evocados (Bruneau et al., 1999)
magnetoencefalografia (Gage et al., 2003)
Enlarged right superior temporal gyrus in children and adolescents with autism. Jou et al., 2010
18 pacientes do sexo masculino com
autismo de alto funcionamento (idade média de 13,5; QI total médio de 103,6)
grupo controle pareado por idade, gênero e
preferência manual
Enlarged right superior temporal gyrus in children and adolescents with autism. Jou et al., 2010
resultados sugerem a existência de alterações volumétricas no giro temporal superior direito em crianças e adolescentes com autismo estes dados suportam uma base neuroanatômica para os prejuízos sociais presentes nestes pacientes
autistas de alto funcionamento
controles
volume do giro temporal superior direito
Planum temporale plano temporal direito
removidos lobo frontal e parietal
plano temporal esquerdo
plano temporal esquerdo: (ĂĄrea de Wernicke) envolvido no processamento auditivo e linguagem receptiva; associado com o processamento lĂŠxico
Planum temporale e TEA estudos volumétricos com resultados conflitantes maior no PT esquerdo em crianças TEA x controles
(Herbert et al., 2002) menor em crianças e adultos TEA x controles (Rojas et
al., 2005) Knaus et al., 2009: TEA com 7 – 11 anos TEA com 12 – 19 anos
descreveram aumento do tamanho do PT esquerdo apenas nos
mais velhos
Giro frontal inferior giro pré-central giro frontal superior giro frontal médio giro frontal inferior
o GFI (área de Broca) é importante para a compreensão de sentenças, integração de áreas envolvidas no processamento sintático e semântico e memória de trabalho
Giro frontal inferior e TEA Abell et al., (1999) observou pela RM
diminuição do volume desta área em adultos TEA
assimetria reversa foi descrita em
meninos com autismo (De Fosse et al., 2004) (apenas naqueles com prejuízos na linguagem)
Núcleos da base corpo n. caudado
função motora influenciam movimentos voluntários já iniciados e atuam no planejamento motor
cabeça n. caudado n. accumbens
cauda n. caudado putâme n
corpo amigdaloide n. pálido
Núcleo caudato
participa das funções executivas implicado no desenvolvimento de comportamentos repetitivos e estereotipias
Núcleo caudado e TEA aumento no tamanho do n. caudado e correlação positiva
com a presença de comportamentos repetitivos em jovens e adultos com autismo (Brambilla et al., 2003; Rojas t al., 2006)
Langen et al., em 2007 descreveram aumento do volume
do n. caudado com o desenvolvimento
relação entre desordens das funções executivas e volume
do n. caudado foi descrita em crianças com TEA
foi descrita relação entre volume do n. caudado e prejuízos
na resolução de problemas
resultados discrepantes já foram publicados
Corpo amigdalóide núcleos da base
córtex frontal
tálamo
corpo amigdalóide hipocampo
Longitudinal study of amygdala volume and joint attention in 2- to 4- year-old children with autism. Mosconi et al., 2009
atividade reduzida na amígdala foi observada por ressonância magnética funcional durante tarefas de processamento visual Baron-Cohen propôs que disfunção amigdaliana esteja na base de algumas características sociais no autismo
estudos neuropatológicos e exame de imagem estrutural também
Longitudinal study of amygdala volume and joint attention in 2- to 4- year-old children with autism. Mosconi et al., 2009
55 com autismo, 33 controles (22 com
desenvolvimento típico e 11 com atraso no desenvolvimento)
18 a 35 meses (2 anos) e 42 a 35
meses (4 anos) avaliação do volume da amígdala (RM) Social Orienting Continuum and Response Scale
Longitudinal study of amygdala volume and joint attention in 2- to 4- year-old children with autism. Mosconi et al., 2009
resultados aumento da amígdala foi observado nas crianças com autismo aos 2 e 4 anos de idade houve aumento significativo no volume
com o passar do tempo mas sem diferenças entre os grupos volume da amígdala se associou
inversamente com a habilidade de
autismo direita autismo esquerda controles direita controles esquerda
idade anos
trajetĂłria do crescimento do corpo amĂgdalĂłide
Giro do cíngulo
mantem conexões recíprocas com a quase totalidade das áreas cerebrais bem como com regiões sub-corticais, tronco cerebral e medula espinhal; intervém na função viso espacial, na memória e na integração do afeto, cognição e expressão do comportamento
Giro do cĂngulo e TEA Haznedar et al., (1997) observaram
volume reduzido desta estrutura em adultos com autismo quando comparados a controles
Corpo caloso
feixe de substância branca que conecta os hemisférios e colabora com a conectividade inter-hemisférica
Corpo caloso e TEA meta-análise (Frazier e Hardan, 2009)
documentou redução na área total desta estrutura em sujeitos com TEA quando comparados com controles a região anterior foi a que
apresentou a maior redução
Diagnóstico anamnese observação direta exame neurológico exame psiquiátrico exames complementares
instrumentos avaliação neuropsicológica ASQ ABC M Chat Vineland rastreamento visual
padrão ouro diagnóstico clínico multidisciplinar
Deficiência intelectual e TEA deficiência intelectual estaria presente em
70% dos pacientes (Fombonne, 2005) 29,3% deficiência leve/moderada
38,5% deficiência severa/profunda
segundo Baird (2006) 55% dos indivíduos
com TEA apresentariam deficiência intelectual
Identificação precoce de sinais de risco identificar o mais cedo possível
casos suspeitos idealmente antes dos três anos de vida a intervenção precoce é fundamental para possibilitar prognóstico mais favorável
Associação Americana de Pediatria recomenda que todas as crianças aos
18 e 24-30 meses de vida sejam rastreadas para sinais suspeitos de TEA recomenda instrumentos de
rastreamento como o M-Chat, por exemplo
Identificação precoce de sinais de risco sinais de alerta (entre 1 e 2 anos de
idade):
reduzido interesse social e afetivo não apresentam expressões emocionais não compartilham satisfação ou interesses não atendem ao chamado de seu nome desenvolvimento da fala atípico não coordenam o olhar, expressão facial, gestos e sons durante interações não compartilham a atenção
2011
M-CHAT questionário utilizado para rastrear os TEA em
crianças de 16 a 30 meses de idade a avaliação leva menos de dois minutos: resultados superiores a 3 falhas ou a dois dos
considerados críticos (2,7,9,13,14,15)
a avaliação do M-CHAT leva menos de dois
minutos; resultados superiores a 3 (falha em 3 itens (no total) ou em 2 dos itens considerados críticos (2,7,9,13,14,15), justificam encaminhamento para avaliação
5. Seu filho já brincou de faz-de-conta, como, por exemplo,
fazer de conta que está falando no telefone ou que está cuidando da boneca, ou qualquer outra brincadeira de fazde-conta? Sim Não 6. Seu filho já usou o dedo indicador dele para apontar, para pedir alguma coisa? Sim Não
7. Seu filho já usou o dedo indicador dele para
apontar, para indicar interesse em algo? Sim Não 8. Seu filho consegue brincar de forma correta com
brinquedos pequenos (ex. carros ou blocos), sem apenas colocar na boca, remexer no brinquedo ou deixar o brinquedo cair? Sim Não
9. O seu filho alguma vez trouxe objetos para
você (pais) para lhe mostrar este objeto? Sim Não
10. O seu filho olha para você no olho por mais de um
segundo ou dois? Sim Não 11. O seu filho já pareceu muito sensível ao barulho (ex. tapando os ouvidos)? Sim Não 12. O seu filho sorri em resposta ao seu rosto ou ao seu sorriso? Sim Não
13. O seu filho imita você? (ex. você faz
expressões/caretas e seu filho imita?) Sim Não 14. O seu filho responde quando você chama ele pelo nome? Sim Não 15. Se você aponta um brinquedo do outro lado do cômodo, o seu filho olha para ele? Sim Não
Prognóstico
Bilder et al., 2013
mortalidade 2,8 maior do que população
geral condições médicas associadas melhor prognóstico inteligência maior na infância frases comunicativas antes dos 6 anos menos comprometimento social na infância
Condições médicas associadas
Condições médicas associadas deficiência mental epilepsia síndrome de West síndrome do X-frágil síndrome de Down síndrome alcoólica fetal síndrome de Cornélia de Lange síndrome de Tourette
síndrome de Joubert síndrome de Williams esclerose tuberosa
Condições médicas associadas
hipomelanose de Ito neurofibromatose tipo I fenilcetonúria não tratada síndrome da rubéola congênita hidrocefalia sequência de Moebius distrofia muscular de Duchénne amaurose de Leber deficiência auditiva síndrome de Angelman
Condições médicas associadas Treating Autism Publications (2013)
pessoas com TEA apresentam índices mais elevados do que
a população geral de varias condições médicas: eczema
alergias asma infecções respiratórias otites
problemas gastrintestinais severas cefaleias enxaqueca epilepsia
Condições médicas associadas Treating Autism Publications (2013)
estas condições frequentemente não são identificadas atribui-se todos os sinais e sintomas ao autismo boa parte das pessoas com TEA têm dificuldades em se comunicar há indicativos de que os profissionais da saúde e os cuidadores subestimam a importância dos comportamentos inadequados como forma de expressar dor ou desconforto
Condições médicas associadas Treating Autism Publications (2013)
causas de morte mais frequentes são:
problemas respiratórios doenças cardíacas
epilepsia lembrar a associação com a deficiência Intelectual
Outras condições uso de medicamentos: diazepínicos: aumento secreção brônquica estimulantes: facilitação de crises convulsivas; ansiedade antipsicóticos (neurolépticos) síndrome maligna dos neurolépticos obesidade elevação da prolactina facilitação de crises convulsivas
sedação e sonolência hiperatividade
Autismo & epilepsia a prevalência estimada de epilepsia entre indivíduos autistas varia de 12% a 28% a ocorrência de epilepsia aumenta com a crescente idade dos pacientes anormalidades eletroencefalográficas nestes indivíduos variam de 14,3% a 82,9%
Autismo & epilepsia crises convulsivas podem ocorrer em 42% das crianças que apresentam transtorno do espectro do autismo há uma distribuição bimodal quanto à idade de início da epilepsia com um pico ocorrendo entre os 2 e os 5 anos de idade e o segundo na adolescência
X-frágil e TEA causada pela repetição (+ de 200) CGG (citosina e guanina)
no gene FMR1 localizado no braço longo do cromossomo X
o fenótipo foi descrito em 1943 por Martin e Bell
esta condição é responsável por 30% dos casos de
deficiência mental ligada ao cromossomo X
para a correta identificação da desordem presente é
necessário o teste de DNA
X-frágil e TEA em 1991 foi identificado um defeito ( uma
mutação) no gene FMR1 que determina a síndrome do X-frágil este gene é responsável pela codificação de uma
proteína essencial (FMR1) para o funcionamento normal do cérebro a expressão da proteína FMR1 parece ser mais
abundante em neurônios e testículos o que sugere que ela desempenhe alguma função especial nestes tecidos
X-frágil e TEA há evidências de que a proteína FMR1 é importante no
processo de poda das conexões neuronais que ocorre no processo normal de desenvolvimento
o maior tamanho do hipocampo, núcleo caudado e tálamo,
descrito em pacientes com X-frágil é consistente com uma alteração localizada do processo de poda
Fra-X e TEA estima-se que esta condição afete 1: 2 000 homens e
1:4 000 mulheres
1:260 mulheres é portadora da pré-mutação na Inglaterra (Webb et al., 1986; 1991) encontrou-se a
prevalência de 1:1 040 crianças em idade escolar; posteriormente corrigiu-se este número para 1:2 200 em Quebec (Rousseau et al., 1995) encontraram pré-
mutação em 1:259 mulheres doadoras de sangue; em 1996 os mesmos autores encontraram pré-mutação em 1:755 homens da população geral em Quebec
Citosina-GuaninaGuanina normal
cromossomo X
gene FMR-1
pré-mutação
mutação
>230
Síndrome do X-frágil: fenótipo comportamental comportamentos “autísticos”: flapping, pobre contacto
visual, perseveração e defensibilidade táctil impulsividade curto período de atenção hiperatividade em ambientes muito estimulantes tornam-se hiper-alertas
Síndrome do X-frágil: fenótipo comportamental muitos pacientes apresentam características de autismo
mas não se enquadram nos critérios diagnósticos aceitos
aproximadamente 15% dos homens com X-frágil têm
autismo e aproximadamente 6% dos homens com autismo
têm X-frágil
12% das mulheres autistas têm X-frágil
TRATAMENTO
Tratamento objetivos otimizar a independência funcional minimizando
os prejuízos centrais dos TEA facilitar o desenvolvimento e o aprendizado promovendo as habilidades sociais da pessoa reduzir os interesses restritos e comportamentos estereotipados ajustar o ambiente aos problemas sensoriais presentes oferecer amplo suporte às famílias deve ser prioritário
Tratamento multidisciplinar: médico pediatra, neurologista ou psiquiatra geneticista psicólogo clínico fonoaudiólogo fisioterapeuta terapeuta ocupacional assistente social outros
Tratamento Terapias de base comportamental: Intervenção comportamental precoce Early Start Denver Model (ESDM) intervenção comportamental para crianças novas e pré-escolares com TEA programa que integra a análise aplicada do comportamento (ABA) com aspectos do desenvolvimento e relacionais
Tratamento Terapias de base comportamental: Análise aplicada do Comportamento (ABA) 20%-50% das crianças desenvolvem níveis normais de inteligência e escolaridade adequada 20%-40% apresentam melhoras porem requerem suporte acadêmico e educacional 20% fazem mínimos progressos e necessitam de considerável suporte permanente
Tratamento Fonoterapia com foco na comunicação e não exclusivamente na fala
Terapia ocupacional atividades de vida diária integração sensorial
Educacional
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Tratamento medicamentoso drogas com uso aprovado para os TEA (antipsicóticos atípicos): risperidona (Risperdal, Esquidor, Respidon, Riss etc) bloqueador dos receptores serotoninérgicos, dopaminérgicos, dopaminérgicos e os histaminérgicos
aripiprazol (Abilify, Aristab) estabilizador do sistema dopamina-serotonina agonismo parcial dos receptores da dopamina
Tratamento medicamentoso produtos em experimentação nos USA em setembro de
2012: CM-AT
Fluoxetina Arbaclofen hUCB-MNC Memantina Carbetocina RO-5028442 RG-7314 Lurasidona acetilcisteína ??
Tratamento medicamentoso Cascade, Kalali, Feifel 2007
Tratamento medicamentoso Cascade, Kalali, Feifel 2007
Vacinas & autismo Wakefield (1998) apresentou trabalho Ileo-colonicLymphonodular Hyperplasia, Non-specific Colitis and Autistic Spectrum Disorder in Children: A New Syndrome? Lancet; 351
30 crianças, idade 3-10 anos, 28 do sexo masculino história de desenvolvimento normal seguida por perda de habilidades já presentes inclusive da linguagem e sintomas gastrintestinais: diarréia, dores abdominais e, em alguns casos, intolerância alimentar
Vacinas & autismo em 11, os sintomas iniciaram-se após a vacinação
com a MMR, em 1 após sarampo doença e em outra após otite
todas as crianças apresentavam evidente
patologia intestinal (hiperplasia linfo-nodular, ulcerações e sinais de inflamação crônica no cólon e íleo
o autor acredita que seus dados suportam a
hipótese de uma ligação entre o autismo e problemas intestinais
Vacinas & autismo o trabalho de Wakefield se baseou em 12 casos 9
dos quais diagnosticados como autistas
em 8 casos os pais atribuíram os problemas dos
seus filhos à vacina MMR
a idade em que é administrada a MMR e aquela
na qual os sintomas de autismo podem ser identificados é similar: 12 a 15 meses
a vacina MMR é utilizada em 600 000
crianças/ano na Inglaterra desde 1988
Vacinas & autismo Seminário Científico do Departamento de Saúde
do Reino Unido (março de 1998) Sir Kenneth: concluiu-se pela ausência de relação entre o sarampo, a
vacina contra o sarampo, a vacina MMR tanto com autismo como com a doença de Crohn recomenda-se a continuidade do uso da vacina MMR não há evidências de que a vacinação separada tenha
alguma vantagem
Dales et al. (2001
casos de autismo
% crianรงas recebendo MM
TEA Desafios Aumentar conhecimento Divulgar o conhecimento a respeito Capacitação profissional médicos outros profissionais da área da saúde e
educação atenção para sinais precoces
Criação de Centros de Referência Diagnóstico identificação de sinais precoces
Intervenção
Leituras recomendadas Livro Transtornos do Espectro do Autismo. Org. Ceres Alves de Araújo e José Salomão Schwartzman. Editora Memnon. São Paulo. 2011.
Baio J / CDC. Prevalence of autism spectrum disorder among children aged 8 years - Autism and developmental disabilities monitoring network, 11 Sites, United States, 2010. MMWR 2014; 63(SS02):1-21. CDC - Center for Disease Control and Prevention. New data on Autism Spectrum Disorders. 2012. Disponível em: http://www.cdc.gov/features/countingautism/. Acessado em: 10/06/2013. Christensen J, Gronborg TK, Sorensen MJ, Schendel D, Parner ET, Pedersen LH et al. Prenatal valproate exposure and risk of autism spectrum disorders and childhood autism. JAMA 2013; 309(16):1696-703. Gotts SJ, Simmons WK, Milbury LA, Wallace GL, Cox RW, Martin A. Fractionation of social brain circuits in autism spectrum disorders. Brain 2012; 135:2711-25.
Leituras recomendadas HSPH - Harvard School of Public Health. Exposure to high pollution levels during pregnancy may increase risk of having child with autism. 2013. DisponĂvel em: http://www.hsph.harvard.edu/news/press-releases/exposure-to-high-pollutionlevels-during-pregnamcy-may-increase-risk-of-having-child-with-autism/. Acessado em: Junho/2013. Johnson CP, Myers SM. Identification and evaluation of children with autism spectrum disorders. Pediatrics 2007; 120(5):1183-215.
Kim YS, Leventhal BL, Koh YJ, Fombonne E, Laska E, Lim EC et al. Prevalence of autism spectrum disorders in a total population sample. Am J Psychiatry 2011; 168(9):904-12. Lovaas OI. Behavioral treatment and normal educacional and intellectual functioning in young autistic children. J Consult Clin Psych 1987; 55(1):3-9. McEachin JJ, Smith T, Lovvas OI. Long-term outcome for children with autism who received early intensive behavioral treatment. Am J Ment Retard 1993; 97(4):359-72.
Leituras recomendadas NINDS - National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Autism fact sheet. 2009. DisponĂvel em: http:www.ninds.nih.gov/disorders/autism/detail_autism.htm. Acessado em: 03/06/2013. Robins DL, Fein D, Barton M. The Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT). Self-published; 1999. Sallows GO, Graupner TD. Intensive behavioral treatment for children with autism: Four-year outcome and predictors. Am J Ment Retard 2005; 110(6):417-38
Supekar K, Uddin LQ, Khouzam A, Phillips J, Gaillard WD, Kenworthy LE et al. Brain hyperconnectivity in children with autism and its links to social deficits. Cell Rep 2013; 5(3):738-47.
José Salomão Schwartzman josess@terra.com.br www.schwartzman.com.br