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José Salomão Schwartzman Prof. Titular do Curso de Pósgraduação em Distúrbios do Desenvolvimento da Universidade Presbiteriana Mackenzie


Leo Kanner (18941981)

 Nascido em Klekotow, Áustria

 fez seus estudos em Berlim, tendo se formado em Medicina 

   

pela Universidade de Berlim. Exerceu sua profissão por vários anos na Alemanha veio para os EUA em 1924, tendo trabalhado em Dakota do Sul. Em 1933, tornou-se Professor Associado de Psiquiatria na Universidade Johns Hopkins, Baltimore. Aposentou-se em 1959 e recebeu o título de Professor Emérito de Psiquiatria e permaneceu em Baltimore até sua morte.


Leo Kanner  Autistic disturbances of affective contact

Nervous Child (1943) 2:217-250  Descreveu o caso de Donald e mais 10

crianças que tinham em comum: “isolamento extremo desde o início da vida e desejo obsessivo pela preservação da mesmice”.  Denominou estas crianças de autistas.


Hans Asperger (19061980)  Nascido na Áustria  Estudou em Viena, como Kanner, porém

nunca o encontrou.  Especializou-se em pediatria, demonstrando

interesse especial em pedagogia para crianças com dificuldades, tendo trabalhado nesta área na Clínica Pediátrica da Universidade de Viena, a partir de 1918.  Apresentou sua tese de doutorado em 1943

e a publicou em 1944: Psicopatia autística.


Hans Asperger (19061980)  quadro descrito por Asperger em sua tese

ao qual denominou de “childhood autistic psychopathy/personality disorder”, que tinha várias características clínicas similares às do autismo infantil

 desconhecia a condição descrita por

Kanner

 este quadro somente recebeu maior

atenção a partir de publicação de Wing (1981)


Bernard Rimland (1928 – 2006)  Rimland (1964) foi um dos primeiros autores a

defender, de forma enfática, a possibilidade de haver uma outra etiologia, que não a parental,

para o autismo infantil  Escreveu o livro Infantile autism: the syndrome

and its implications for a neural theory of behavior


Bernard Rimland (1928 – 2006)  Fundou o Autism Research Institute (ARI) em 1967.  Seu banco de dados contém 40 000 casos de pessoas com

autismo provenientes de 60 países.        

Livros Publicados: 1964 Infantile Autism: The Syndrome and Its Implication for a Neural Theory of Behavior written after his son, Mark, was diagnosed as autism. 1976 Modern Therapies (with Virginia Binder, A. Binder) 1998 Biological Treatments for Autism and PDD (with William Shaw, Lisa Lewis, Bruce Semon) 2001 Tired - so Tired!: And the "Yeast Connection" (with William Crook, Cynthia Crook) 2003 Vaccines, Autism and Childhood Disorders: Crucial Data That Could Save Your Child's Life (with Neil Z. Miller) 2003 Treating Autism: Parent Stories of Hope and Success (with Stephen M. Edelson, Ph.D.) 2006 Recovering Autistic Children (originally published as Treating Autism) Second Edition (with Stephen M. Edelson, Ph.D.)


Eric Schopler (1927-2006) Desenvolveu, na dĂŠcada de 1970, o mĂŠtodo TEACCH (Treatment and Education of Autistic and Communication related handicapped Children).


Autismo infantil  Primeiro estudo epidemiológico

realizado por Lotter em 1966: 5 : 10

000 crianças.  Estudos que não puderam comprovar a

casa parental do autismo: DeMyer em 1975 e 1979.  Estudos sobre a ocupação dos pais:

Wing em 1993.


Lorna Wing (1928 – 2014) Psiquiatra inglesa, que tinha uma filha

autista popularizou o conhecimento a respeito da síndrome de Asperger: Asperger’s syndrome: a clinical account. 1981 Condições do espectro do autismo: Wing e

Gould em 1979. Prevalência de 20:10 000.


TEA Conjunto de alterações complexas do desenvolvimento , de origem neurobiológica, caracterizadas pela presença de prejuízos da interação social, da comunicação com a presença de padrão de comportamentos restritos, repetitivos e estereotipados, com início precoce.


TEA determinação multifatorial fatores genéticos fatores ambientais

grupo heterogêneo do ponto de vista genético e fenotípico


Critérios  CID-10 (OMS)

 transtornos invasivos do desenvolvimento

(1993)  transtornos globais do desenvolvimento

(2000)  DSM-III-R (APA, 1989)  DSM-IV (APA, 1991)

 distúrbios abrangentes do

desenvolvimento  DSM-IV-TR (APA, 1994)  transtornos globais do desenvolvimento


Autismo Infantil

Transtorno Autista

Autismo Atípico (psicose infantil atípica, retardo mental com características autísticas)

Síndrome de Rett

Transtorno de Rett

Outro Transtorno Desintegrativo da Infância Transtorno de Hiperatividade associado a retardo mental e movimentos estereotipados

Transtorno Desintegrativo da Infância (síndrome de Heller, demência infantil ou psicose desintegrativa)

Síndrome de Asperger Outros Transtornos Invasivos do Desenvolvimento

Transtorno de Asperger

Transtorno Invasivo do Desenvolvimento Não Especificado.

 CID-10

Transtorno Invasivo do Desenvolvimento Sem Outra Especificação

 DSM-4R

CID: Classificação Internacional das Doenças (OMS) DSM: Manual de Diagnóstico e Estatística (APA)


TEA não sindrômico X TEA sindrômico


TEA X TEA regressivo


desenvolvimento tĂ­pico TEA


desenvolvimento tĂ­pico TEA

R tipo I


desenvolvimento tĂ­pico TEA

R tipo II


DSM-IV-R INTERAÇÃO SOCIAL

COMPORTAMENTO COMUNICAÇÃO


DSM 5-2013

COMPORTAMENTO

COMUNICAÇÃO SOCIAL E INTERAÇÃO

alterações sensoriais alterações linguagem


TEA

DSM – 5 (2013)

 autismo infantil precoce  autismo infantil  autismo de Kanner  autismo de alto funcionamento  autismo atípico  transtorno global do desenvolvimento sem outra especificação  desordem desintegrativa da infância  síndrome de Asperger


autismo Asperger

TGSOE

transtornos do espectro do autismo

TEA


TEA

DSM – 5 (2013)

 especificadores com ou sem deficiência intelectual com ou sem comprometimento de

linguagem associado com uma conhecida condição médica ou genética ou fator ambiental associado com outra desordem do desenvolvimento, mental ou comportamental com catatonia



Prevalênc ia dos TEA

 1: 88 Center for Disease Control and Prevention (CDC), 2012  5 vezes mais frequentes no

sexo masculino  fatores de risco:  pais mais velhos  prematuridade  baixo peso nascimento

 exposição a determinadas

drogas


ia dos TEA

 1: 68 Center for Disease Control and Prevention (CDC), 2014  crianças com 8 anos diagnosticadas

como TEA em 2010 (11 áreas dos USA)  1:42 meninos  1:189 meninas

 Inteligência  QI=< 70

31%

 QI = 71- 85 23%  QI >85

46%


TEA: grupos de risco irmãos de pessoas com o diagnóstico de TEA 2% a 8%

prematuros extremos 10% a 20%


Epidemiologia dos TEA Reichenberg et al. 2014

 2 049 973 crianças suecas nascidas entre 1982 e 2006  14 516 TEA  5689 autismo  diagnóstico de TEA aos 20 anos      

gêmeos monozigóticos: chance 59,2% (153 vezes maior) irmãos: chance 12,9% (10,3 vezes maior) gêmeos dizigóticos: chance 12,9% (8,2 maior) meio irmãos maternos: chance 8,6% (4,3 maior) meio irmãos paternos: chance 6,8% (2,9 maior) primos : chance 2,6% (2,3 maior)

 herdabilidade de aproximadamente 50%  fatores ambientais:  estado socioeconômico  complicações do parto  infecções maternas


GenĂŠtica dos TEA


Genética dos TEA

TEA têm nítida concentração familiar irmãos com pessoas com TEA têm chance 10-20 vezes maior de ter o mesmo problema pais de pessoas com TEA têm maior possibilidade de apresentar características autísticas e outras condições neuropsiquiátricas

Robinson et al., 2014; Carvalheira et al., 200


Genética dos TEA

 acredita-se que há inúmeros genes envolvidos no mecanismo genético dos TEA  os TEA já foram associados a anormalidades de, praticamente, todos os cromossomos  triagem ampla de todo o genoma para regiões cromossômicas envolvidas no autismo clássico associou cerca de 354 marcadores genéticos localizados em 8 regiões dos cromossomos 2, 4, 7, 10, 13, 16, 19 e 22 (2004) sendo as mais significativas as regiões 7q, 16p 2q e 17q

Robinson et al., 2014; Carvalheira et al., 200


Genética dos TEA

 a região 15q11-13 (Prader-Willi/Angelman) apresenta alteração em 1% a 4% de pacientes com TEA  aberrações estruturais na região 17p11.2 (Smith-Magenis) já foram observadas em pacientes com TEA  pacientes com esclerose tuberosa, síndrome de Rett, fenilcetonúria, neurofibromatose e síndrome do X-frágil apresentam, com frequência, os prejuízos característicos dos TEA  30% dos pacientes com X-frágil apresentam TEA  7%-8% dos TEA apresentam X-frágil

Robinson et al., 2014; Carvalheira et al., 200


Fatores ambientais e TEA


The role of maternal obesity in the risk of neuropsychiatric disorders. Rivera et al., 2015

 estudos epidemiológicos evidenciam a relação entre

obesidade materna e desordens metabólicas com aumento no risco de crianças com TDAH, desordens do espectro do autismo, ansiedade, depressão, esquizofrenia, desordens alimentares, anorexia nervosa, bulimia nervosa e prejuízos cognitivos  estudo de Krakowiak et al., (2012) mostra que a obesidade materna aumenta o risco de crianças com TEA e atrasos no desenvolvimento  segundo Reynolds et al., (2014) há relação entre obesidade materna com TEA e atraso no desenvolvimento da fala em crianças pequenas


The role of maternal obesity in the risk of neuropsychiatric disorders. Rivera et al., 2015

 peso acima de 90 kg preconcepção é fator de risco para o 

 

nascimento de crianças com TEA (Dodds et al., 2011) aumento do peso durante a gestação acima de 18 kg representa risco para o nascimento de crianças com TEA Dodds et al., (2011) Krakowiak et al., (2012) demonstraram associação positiva do diabetes gestacional, hipertensão e pré-eclâmpsia com maior risco de TEA mães com ingestão de grandes quantidades de ômega-6 têm risco 34% menor de ter filhos com TEA (Lyall et al., 2013 mães com dieta deficiente em ômega-6 têm risco maior de filhos com TEA (Field, 2014).


Fatores ambientais: Prenatal valproate exposure and risk of autism spectrum disorders and childhood autism. Christensen et al., 2013

 655 615 crianças nascidas entre 1996-2006 na

Dinamarca  5 437 TEA e 2 067 autismo

 risco estimado para TEA: 1,53%  risco estimado para autismo: 0,48%  das 508 crianças expostas ao valproato:  4,42% TEA  2,50% autismo


Fatores ambientais: Prenatal valproate exposure and risk of autism spectrum disorders and childhood autism. Christensen et al., 2013

 neste estudo, mulheres que fizeram uso de valproato

durante a gestação apresentaram risco maior de filhos com TEA ou autismo  este risco foi maior do que o de mulheres que não

receberam valproato e mulheres que haviam recebido porem interromperam antes da gestação

 exposição pré-natal à oxcarbazepina, lamotrigina e

clonazepam não se associou com riscos mais elevados de TEA/autismo


Prospective assesment of autismo traits in children exposed to antiepileptic drugs during pregnancy. Wood et al.,2015

 105 crianças australianas com 6-8 anos

cujas mães haviam sido expostas ao valproato durante a gestação  autismo avaliado pela CARS  pontuação elevada (autismo 8 /possivel autismo 3) 11 crianças (10,5%)  monoterapia com valproato: 2/26 7%  monoterapia com carbamazepina 2/34 5,9%  politerapia com valproato 7/15 46,7%


Prospective assesment of autismo traits in children exposed to antiepileptic drugs during pregnancy. Wood et al.,2015

destas 11 crianças apenas 4

haviam sido identificadas como autistas comparação entre os grupos de mães (com e sem filhos com autismo): grupo com sinais:  uma ou mais crises convulsivas durante a

gestação  maior uso de maconha durante a gestação  menor uso de ácido fólico no primeiro trimestre


Prospective assesment of autismo traits in children exposed to antiepileptic drugs during pregnancy. Wood et al.,2015

 comparação entre os grupos de mães (com e sem filhos com

autismo): não se diferenciaram por:

 uso de álcool  tabagismo  uso de cafeína  acido fólico pré-concepcional  idade e educação parental  tipo de epilepsia  duração da amamentação  complicações gestacionais  número de crianças prematuras  tipo de parto  uso de anestésicos


PRENATAL FACTORS ASSOCIATED WITH AUTISM SPECTRUM DISORDER (ASD). Ornoy et al., 2015  diabetes pregestacional (DPG) e

gestacional (DG) podem se associar a várias complicações  DPG pode aumentar a incidência de anomalias congênitas e afeta o bem estar e crescimento do bebê  DG ocorre em geral na segunda metade da gestação e pode se prejudicar o crescimento fetal bem como elevar a probabilidade de complicações gestacionais


PRENATAL FACTORS ASSOCIATED WITH AUTISM SPECTRUM DISORDER (ASD). Ornoy et al., 2015

 Gardener et al., (2009) encontraram forte

associação entre idade parental e diabetes com TEA

 Hultman et al., (2002) não comprovou esta

associação com o diabetes mas sim com PIG, Apgar baixo e anomalias congênitas


PRENATAL FACTORS ASSOCIATED WITH AUTISM SPECTRUM DISORDER (ASD). Ornoy et al., 2015  infecções bacterianas e virais durante a

gestação representam fatores de risco para várias condições neuropsiquiátricas, inclusive para os TEA (Collier et al., 2009)  segundo Atladottir et al., (2012) influenza durante a gestação relacionou-se com risco de 2.3 para os TEA  os resultados de várias pesquisas a respeito são controversos


PRENATAL FACTORS ASSOCIATED WITH AUTISM SPECTRUM DISORDER (ASD). Ornoy et al., 2015

outras associações: rubéola congênita infecção pré-natal pelo citomegalovírus influenza toxoplasmose pré-natal

outras infecções virais??


PRENATAL FACTORS ASSOCIATED WITH AUTISM SPECTRUM DISORDER (ASD). Ornoy et al., 2015

outras possíveis associações: processos inflamatórios?

processos imunológicos?


PRENATAL FACTORS ASSOCIATED WITH AUTISM SPECTRUM DISORDER (ASD). Ornoy et al., 2015

outras possíveis associações: exposição à talidomida (Stromland et al.1994) exposição à cocaína (Davis et al.,1992) exposição ao etanol (Nanson, 1992) exposição ao misoprostol (Citotec) (Johannson et al.,2001)


TEA e uso de antidepressivos durante a gestação Coren et al., 2011  pesquisados os antidepressivos inibidores

seletivos da serotonina (citalopram, fluoxetina, sertralina, etc.)  298 casos de crianças com TEA  1507 crianças típicas  risco 2 vezes maior no grupo antidepressivos:

2,2  uso no primeiro trimestre: 3.8


COMUNICAÇÃO SOCIAL E INTERAÇÃO





não entendem figuras de linguagem: “engolir um sapo”


nĂŁo entendem figuras de linguagem: ď śentrar pelo cano


nĂŁo entendem figuras de linguagem: ď śestou me lixando


INTERAÇÃO SOCIAL



prejuízos na interação


prejuízos na interação


prejuízos na interação


prejuízos na interação


prejuízos na interação


COMPORTAMENTO




























HIPER/HIPO REATIVIDADE SENSORIAL


alteraçþes sensoriais


alteraçþes sensoriais


alteraçþes sensoriais


alteraçþes sensoriais


Desordens do Espectro do Autismo isolamento social pobre contacto visual distúrbios da comunicação falta de empatia dificuldades na compreensão de metáforas compreensão literal da linguagem dificuldades em imitar ações dos outros preocupação extrema com detalhes aversão a certos sons


Acquired personality traits of autism following damage to the medial prefrontal cortex Umeda et al., 2009

 TO, 31 anos, masculino, operado de

tumor frontal

 ressonância magnética: lesão pré-frontal

esquerda chegando à área motora suplementar e cíngulo anterior

 HC, 56 anos, masculino, operado

anomalia vascular cerebral

 ressonância magnética: lesão pré-frontal

direita e cíngulo anterior chegando à área motora suplementar


E

ressonância magnética de TO: lesão pré-frontal esquerda, área motora suplementar e cíngulo anterior


E

ressonância magnética de HC: lesão pré-frontal direita, área motora suplementar e cíngulo anterior


Acquired personality traits of autism following damage to the medial prefrontal cortex Umeda et al., 2009 Os dois pacientes pontuaram positivamente para síndrome de Asperger ou autismo de alto funcionamento no AQ Questionaire (BaronCohen et al., 2001). Ambos apresentavam prejuizos na teoria da mente em situações cotidianas, reduzida procura espontânea para se comunicar com os outros e foco excessivo em um único assunto.


Impaired Prefrontal Hemodynamic Maturation in Autism and Unaffected Siblings Kawakubo et al.,2009  Comparados:  27 TEA de alto funcionamento  24 irmãos não afetados  27 controles saudáveis  idade variando entre 5 e 39 anos

 concentração relativa de hemoglobina no córtex

pré-frontal (espectroscopia)  tarefa de fluência verbal (palavras se iniciando

por uma sílaba).


Impaired Prefrontal Hemodynamic Maturation in Aut Unaffected Sibligns Kawakubo et al., 2009 oxiemoglobina

adultos

esquerdo

crianças

direito

esquerdo

desoxiemoglobina

direito

TEA

irmãos

controles

médias das alterações na concentração de hemoglobina durante tarefa de fluên


TEORIA DA MENTE


Teoria da mente habilidade em representar e atribuir estados mentais (afetivos e cognitivos) à si mesmo e aos outros depende de: habilidade em detectar os objetivos e a direção do olhar dos outros compartilhar a atenção reconhecer estados emocionais saber diferenciar o “eu” do “outro”


Teoria da mente com esta habilidade (ToM) podemos: criar teorias a respeito das crenças, desejos e emoções dos outros para entender e predizer o seu comportamento


Teoria da mente acredita-se que a ToM não seja um processo único mas sim que tenhamos uma divisão em  processamento cognitivo  processamento afetivo

 a dimensão “fria” ou cognitiva refere-se às inferências a respeito do conhecimento e crenças  a dimensão “quente” ou afetiva se relaciona com as inferências a respeito das emoções


Teoria da mente e TEA  Baron-Cohen et al. (1985) demonstraram que crianças

com autismo apresentam dificuldades na compreensão das crenças dos outros e sugeriram uma falha no que foi denominado de “teoria da mente”

 os testes que avaliam a “teoria da mente” se mostram

mais alterados após os 4 anos de idade no entanto, sinais do quadro autístico estão presentes antes desta idade o que permite supor a existência de “precursores” da “teoria da mente”


Teoria da mente e TEA  possíveis “precursores”:  jogo imaginativo  capacidade de partilhar atenção com outra pessoa

 problemas com a “teoria da mente”:  prejuízos sociais mais abrangentes: sócio-afetivos, falta de

empatia e de engajamento social com os outros  comportamentos repetitivos e estereotipados, desejo

obsessivo pela mesmice, distúrbios da linguagem e prejuízos nas funções executivas


Dra. Temple Grandin todo mundo se entende sem falar! jรก sei! Sร O TODOS TELEPATAS menos eu


Autismo: teorias psicolรณgicas teoria da mente (mindblindness)

teste da falsa-crenรงa (teste de Anne/Sally) de Wimmer e Perner (1983)


quem estรก pensando? (Baron-Cohen et al., 1995


Percepção de faces em crianças com 2 a5 dias de vida e com 4 meses.


gozador

insistente

divertido

relaxado

Teste “Reading the Mind in the Eyes� de Baron-Coh


gozador

divertido

insistente

relaxado

Teste “Reading the Mind in the Eyes� de Baron-Coh


se desculpando

desconfortável

amistoso

desanimado

Teste “Reading the Mind in the Eyes” de Baron-Coh


se desculpando

desconfortável

amistoso

desanimado

Teste “Reading the Mind in the Eyes” de Baron-Coh


Varredura visual



controle 19 anos


Igor, 18 anos


David, 19 anos


controle 19 anos


David, 19 anos


controle 19 anos


Igor, 18 anos


controle 19 anos


Igor, 18 anos



controle 13 anos


paciente com autismo com 13 anos


controle 18 anos


paciente com autismo 18 anos


Juliana, sĂ­ndrome de Rett


figura social controle 13 anos


figura social TEA 13 anos


figuras sociais 1-9

figuras não sociais 10-12

TEA

controles

Comparação de movimentos sacádicos (fig sociais 1-9 e fig não sociais 10-12) Diferença entre TEA X CTRL fig 1 a 9 Diferença no CTRL entre fig



controle 13 anos


paciente com autismo 13 anos


controle


paciente com autismo 18 anos


controle (estĂ­mulo inusitado)


autismo (estĂ­mulo inusitado)



รกrea selecionad



รกrea selecionad



รกreas selecionad


grupo tĂ­pico


grupo tĂ­pico


grupo tĂ­pico


grupo TEA


grupo TEA


grupo TEA


G r u p o

C o n t r o l e

G r u p o

T E A


PREJUÍZOS NA COERÊNCIA CENTRAL


Autismo: déficit na coerência central  Coerência central seria a tendência para

integrar informação em um contexto (Frith, 1989).  Esta autora sugere que a superioridade

demonstrada por autistas em testes de figuras ocultas e em tarefas similares se deve a uma certa imunidade aos efeitos do contexto, tal como pode ser vista nos autistas.


Autismo: déficit na coerência central Campbell et al. (1995) mostraram que crianças autistas identificavam, com a mesma eficiência, fotografias de faces familiares seja quando se apresenta a face inteira ou apenas partes dela; por outro lado, indivíduos não autistas demonstravam uma vantagem definida quando podiam identificar as pessoas a partir de fotografias da face inteira.


autista com 9 anos de idade: o que ĂŠ isto?


é um quadrado


o que é isto?


é uma balança


autista com 9 anos de idade: o que ĂŠ isto?


chuveiro


TIDSOE 6 anos e 6 meses


ĂŠ a letra S



sĂŁo pratos



sĂŁo pepinos



TIDSOE 6 anos e 6 meses: uma mala


Asperger 19 anos: uma mochila


um pĂŁo e uma mala


autista com 9 anos de idade: o que ĂŠ isto?


geladeira


autista com 6 anos de idade: o que ĂŠ isso?


ĂŠ uma panela


o que é isso?


alface


Neurobiolog ia dos TEA


Volume cerebral total Kanner (1943) observou aumento do tamanho da cabeça em algumas crianças com autismo parece que nos indivíduos com TEA o perímetro cefálico está na média ou mesmo um pouco abaixo da média ao nascer por volta do final do primeiro ano de vida há uma aceleração do crescimento sendo que em 15% a 20% há uma macrocefalia por volta dos 4 aos 5 anos de idade


Brain growth across the life span in autism. Courchesne et al., 2010

 586 sujeitos com TEA 

idades entre 12 meses e 50 anos

 estudados pela ressonância

magnética  resultados confirmaram os

achados anteriores


volume cerebral (ml)

normais TEA

idade

Modificado de Courchesne et al., 2010


Modificado de Courchesne et al., 2010


Brain enlargement is associated with regression in preschool-age boys with autism spectrum disorder. Nordahl et al, 2011 estudaram a relação entre volume cerebral total status de inicio dos sintomas/sinais de TGD

amostra 180 crianças com idades entre 2 e 4 anos 114 com TEA 54% regressivos 46% não regressivos 66 controles


Brain enlargement is associated with regression in preschool-age boys with autism spectrum disorders. Nordahl et al. 2011

resultados  o aumento cerebral foi mais consistente no

grupo com autismo regressivo  Em 22% deles o volume cerebral total foi 6%

maior do que nos controles comparados à 5% dos não regressivos


CEREBELO

classicamente relacionado funções motoras

envolvido na modulação das emoções, linguagem e funções executivas


TEA e cerebelo  Em 1985, Courchesne descreveu alterações

cerebelares como uma característica comum do autismo infantil

 Uma década mais tarde, resultados de 16

autópsias e de estudos por ressonância nuclear magnética realizados em nove laboratórios (240 casos) confirmaram a presença de anormalidades cerebelares


CEREBELO




autista hiperplasia

86%

normal

14% autista hipoplasia

modificado de Courchesne et al. (1994)


TEA e cerebelo mm2 lóbulos VI e VII

autismo n= 193 normal n= 224

idade em anos

estudos realizados com RNM mostram que as anormalidades cerebelares estão presentes desde a infância e são persistentes. Curvas de regressão sugerem a p de que tenham início no período pré ou perinatal. modificado de Courchesne (1995


CORPO AMIGDALĂ“IDE

desempenha importante papel no comportamento emocional e social


Corpo amigdalóide e TEA  observado aumento do volume do CA em crianças abaixo

dos 10 anos de idade (Schumann et al., 2004; Schumann et al., 2009)  aumento bilateral do CA em crianças com autismo com 3 e

4 anos e aumento do CA direito correlacionou-se positivamente com prejuízo social e da comunicação (Munson et al., 2006)  achados similares foram observados em crianças com

autismo com idades variando entre 1 – 5 anos (Schumann et al., 2009)


Corpo amigdalóide e TEA  este aumento de volume do CA não foi observado

em adolescentes e adultos com autismo sendo que em certos casos observou-se uma redução no volume (Haznedar et al., 2006)

 em outro estudo (Nacewics et al., 2006) foi

descrita relação entre a redução do volume do CA com tempo de fixação em faces na região dos olhos


HIPOCAMPO

relacionado com a memória associativa e a integração da informação


Hipocampo e TEA  comparação do volume do hipocampo de pessoas com TEA

e grupos-controle têm mostrado resultados divergentes  estudos que não encontraram diferenças: Bigler et al., 2003;

Haznedar et al., 2000; Howard et al., 2000  aumento ou diminuição do hipocampo: Aylward et al.,

1999; Nicolson et al., 2006; Scumann et al., 2004  a heterogeneidade dos sujeitos e exames de imagem

diversos podem ter contribuído para estas inconsistências


ÍNSULA

as regiões anteriores da ínsula integram múltiplos sistemas cognitivos associados com processos afetivos, empáticos e interoceptivos


Ínsula e TEA Kosaka et al., em 2010 descreveram redução da substância cinzenta na ínsula direita e giro frontal inferior quando sujeitos com TEA foram comparados com sujeitos-controle.


GIRO FUSIFORME

chamado área da face implicado nos aspectos do processamento de faces que envolvem sua identificação

giro fusiforme


GIRO FUSIFORME D

E

giro fusiforme giro temporal inferior

giro fusiforme giro temporal inferior


Giro fusiforme e TEA ď śestudos volumĂŠtricos

descreveram volumes iguais, maiores e menores em adolescentes e adultos com TEA quando comparados com controles ď śassimetrias do GF foram

descritos em meninos com TEA


SULCO TEMPORAL SUPERIOR

envolvido no processamento dos movimentos oculares e na interpretação de pistas sociais dinâmicas (direção do olhar, gestos e expressões faciais (Pelphrey et al., 2005)


Sulco temporal superior e TEA foram descritos deslocamentos (anteriores e superiores) bem como volume reduzido da substância cinzenta em jovens com TEA quando

comparados com controles (Boddaert et al., 2004)


GIRO TEMPORAL SUPERIOR

giro temporal superior

giro temporal mĂŠdio giro temporal inferior


Enlarged right superior temporal gyrus in children and adolescents with autism. Jou et al., 2010 numerosos estudos com variadas tÊcnicas têm demonstrado diferentes tipos de anormalidades do giro temporal superior no autismo anormalidades na citoarquitetura com anormalidades das minicolunas (Casanova et al., 2002) RNM aumento da substância cinzenta (Salmond et al., 2003; Waiter et al., 2004)


Enlarged right superior temporal gyrus in children and adolescents with autism. Jou et al., 2010

anormalidades variadas utilizando PET scan (Boddaert et al., 2003) SPECT (Mountz et al., 1995) RMF (Baron-Cohen et al., 1999) potenciais evocados (Bruneau et al., 1999)

magnetoencefalografia (Gage et al., 2003)


Enlarged right superior temporal gyrus in children and adolescents with autism. Jou et al., 2010

 18 pacientes do sexo masculino com

autismo de alto funcionamento (idade média de 13,5; QI total médio de 103,6)

 grupo controle pareado por idade, gênero e

preferência manual


Enlarged right superior temporal gyrus in children and adolescents with autism. Jou et al., 2010

resultados sugerem a existência de alterações volumétricas no giro temporal superior direito em crianças e adolescentes com autismo estes dados suportam uma base neuroanatômica para os prejuízos sociais presentes nestes pacientes


autistas de alto funcionamento

controles

volume do giro temporal superior direito


Planum temporale plano temporal direito

removidos lobo frontal e parietal

plano temporal esquerdo

plano temporal esquerdo: (ĂĄrea de Wernicke) envolvido no processamento auditivo e linguagem receptiva; associado com o processamento lĂŠxico


Planum temporale e TEA  estudos volumétricos com resultados conflitantes  maior no PT esquerdo em crianças TEA x controles

(Herbert et al., 2002)  menor em crianças e adultos TEA x controles (Rojas et

al., 2005)  Knaus et al., 2009:  TEA com 7 – 11 anos  TEA com 12 – 19 anos

 descreveram aumento do tamanho do PT esquerdo apenas nos

mais velhos


Giro frontal inferior giro pré-central giro frontal superior giro frontal médio giro frontal inferior

o GFI (área de Broca) é importante para a compreensão de sentenças, integração de áreas envolvidas no processamento sintático e semântico e memória de trabalho


Giro frontal inferior e TEA  Abell et al., (1999) observou pela RM

diminuição do volume desta área em adultos TEA

 assimetria reversa foi descrita em

meninos com autismo (De Fosse et al., 2004) (apenas naqueles com prejuízos na linguagem)


Núcleos da base corpo n. caudado

função motora influenciam movimentos voluntários já iniciados e atuam no planejamento motor

cabeça n. caudado n. accumbens

cauda n. caudado putâme n

corpo amigdaloide n. pálido


Núcleo caudato

participa das funções executivas implicado no desenvolvimento de comportamentos repetitivos e estereotipias


Núcleo caudado e TEA  aumento no tamanho do n. caudado e correlação positiva

com a presença de comportamentos repetitivos em jovens e adultos com autismo (Brambilla et al., 2003; Rojas t al., 2006)

 Langen et al., em 2007 descreveram aumento do volume

do n. caudado com o desenvolvimento

 relação entre desordens das funções executivas e volume

do n. caudado foi descrita em crianças com TEA

 foi descrita relação entre volume do n. caudado e prejuízos

na resolução de problemas

 resultados discrepantes já foram publicados


Corpo amigdalóide núcleos da base

córtex frontal

tálamo

corpo amigdalóide hipocampo


Longitudinal study of amygdala volume and joint attention in 2- to 4- year-old children with autism. Mosconi et al., 2009

atividade reduzida na amígdala foi observada por ressonância magnética funcional durante tarefas de processamento visual Baron-Cohen propôs que disfunção amigdaliana esteja na base de algumas características sociais no autismo

estudos neuropatológicos e exame de imagem estrutural também


Longitudinal study of amygdala volume and joint attention in 2- to 4- year-old children with autism. Mosconi et al., 2009

 55 com autismo, 33 controles (22 com

desenvolvimento típico e 11 com atraso no desenvolvimento)

 18 a 35 meses (2 anos) e 42 a 35

meses (4 anos) avaliação do volume da amígdala (RM) Social Orienting Continuum and Response Scale


Longitudinal study of amygdala volume and joint attention in 2- to 4- year-old children with autism. Mosconi et al., 2009

resultados  aumento da amígdala foi observado nas crianças com autismo aos 2 e 4 anos de idade  houve aumento significativo no volume

com o passar do tempo mas sem diferenças entre os grupos  volume da amígdala se associou

inversamente com a habilidade de


autismo direita autismo esquerda controles direita controles esquerda

idade anos

trajetĂłria do crescimento do corpo amĂ­gdalĂłide


Giro do cíngulo

mantem conexões recíprocas com a quase totalidade das áreas cerebrais bem como com regiões sub-corticais, tronco cerebral e medula espinhal; intervém na função viso espacial, na memória e na integração do afeto, cognição e expressão do comportamento


Giro do cĂ­ngulo e TEA Haznedar et al., (1997) observaram

volume reduzido desta estrutura em adultos com autismo quando comparados a controles


Corpo caloso

feixe de substância branca que conecta os hemisférios e colabora com a conectividade inter-hemisférica


Corpo caloso e TEA  meta-análise (Frazier e Hardan, 2009)

documentou redução na área total desta estrutura em sujeitos com TEA quando comparados com controles  a região anterior foi a que

apresentou a maior redução


Diagnóstico anamnese observação direta exame neurológico exame psiquiátrico exames complementares

instrumentos avaliação neuropsicológica ASQ ABC M Chat Vineland rastreamento visual

padrão ouro diagnóstico clínico multidisciplinar


Deficiência intelectual e TEA  deficiência intelectual estaria presente em

70% dos pacientes (Fombonne, 2005)  29,3% deficiência leve/moderada

 38,5% deficiência severa/profunda

 segundo Baird (2006) 55% dos indivíduos

com TEA apresentariam deficiência intelectual


Identificação precoce de sinais de risco  identificar o mais cedo possível

casos suspeitos  idealmente antes dos três anos de vida  a intervenção precoce é fundamental para possibilitar prognóstico mais favorável


Associação Americana de Pediatria  recomenda que todas as crianças aos

18 e 24-30 meses de vida sejam rastreadas para sinais suspeitos de TEA  recomenda instrumentos de

rastreamento como o M-Chat, por exemplo


Identificação precoce de sinais de risco  sinais de alerta (entre 1 e 2 anos de

idade):

reduzido interesse social e afetivo não apresentam expressões emocionais não compartilham satisfação ou interesses não atendem ao chamado de seu nome desenvolvimento da fala atípico não coordenam o olhar, expressão facial, gestos e sons durante interações não compartilham a atenção





2011


M-CHAT  questionário utilizado para rastrear os TEA em

crianças de 16 a 30 meses de idade  a avaliação leva menos de dois minutos:  resultados superiores a 3 falhas ou a dois dos

considerados críticos (2,7,9,13,14,15)

 a avaliação do M-CHAT leva menos de dois

minutos; resultados superiores a 3 (falha em 3 itens (no total) ou em 2 dos itens considerados críticos (2,7,9,13,14,15), justificam encaminhamento para avaliação


 5. Seu filho já brincou de faz-de-conta, como, por exemplo,

fazer de conta que está falando no telefone ou que está cuidando da boneca, ou qualquer outra brincadeira de fazde-conta? Sim Não  6. Seu filho já usou o dedo indicador dele para apontar, para pedir alguma coisa? Sim Não

 7. Seu filho já usou o dedo indicador dele para

apontar, para indicar interesse em algo? Sim Não  8. Seu filho consegue brincar de forma correta com

brinquedos pequenos (ex. carros ou blocos), sem apenas colocar na boca, remexer no brinquedo ou deixar o brinquedo cair? Sim Não

 9. O seu filho alguma vez trouxe objetos para

você (pais) para lhe mostrar este objeto? Sim Não


 10. O seu filho olha para você no olho por mais de um

segundo ou dois? Sim Não  11. O seu filho já pareceu muito sensível ao barulho (ex. tapando os ouvidos)? Sim Não  12. O seu filho sorri em resposta ao seu rosto ou ao seu sorriso? Sim Não

 13. O seu filho imita você? (ex. você faz

expressões/caretas e seu filho imita?) Sim Não  14. O seu filho responde quando você chama ele pelo nome? Sim Não  15. Se você aponta um brinquedo do outro lado do cômodo, o seu filho olha para ele? Sim Não


Prognóstico

Bilder et al., 2013

 mortalidade 2,8 maior do que população

geral  condições médicas associadas  melhor prognóstico  inteligência maior na infância  frases comunicativas antes dos 6 anos  menos comprometimento social na infância


Condições médicas associadas


Condições médicas associadas  deficiência mental  epilepsia  síndrome de West  síndrome do X-frágil  síndrome de Down  síndrome alcoólica fetal  síndrome de Cornélia de Lange  síndrome de Tourette

 síndrome de Joubert  síndrome de Williams  esclerose tuberosa


Condições médicas associadas

hipomelanose de Ito neurofibromatose tipo I fenilcetonúria não tratada síndrome da rubéola congênita hidrocefalia sequência de Moebius distrofia muscular de Duchénne amaurose de Leber deficiência auditiva síndrome de Angelman


Condições médicas associadas Treating Autism Publications (2013)

 pessoas com TEA apresentam índices mais elevados do que

a população geral de varias condições médicas:  eczema

 alergias  asma  infecções respiratórias  otites

 problemas gastrintestinais  severas cefaleias  enxaqueca  epilepsia


Condições médicas associadas Treating Autism Publications (2013)

estas condições frequentemente não são identificadas atribui-se todos os sinais e sintomas ao autismo boa parte das pessoas com TEA têm dificuldades em se comunicar há indicativos de que os profissionais da saúde e os cuidadores subestimam a importância dos comportamentos inadequados como forma de expressar dor ou desconforto


Condições médicas associadas Treating Autism Publications (2013)

 causas de morte mais frequentes são:

problemas respiratórios doenças cardíacas

epilepsia  lembrar a associação com a deficiência Intelectual


Outras condições  uso de medicamentos:  diazepínicos: aumento secreção brônquica  estimulantes: facilitação de crises convulsivas; ansiedade  antipsicóticos (neurolépticos) síndrome maligna dos neurolépticos obesidade elevação da prolactina facilitação de crises convulsivas

 sedação e sonolência  hiperatividade


Autismo & epilepsia a prevalência estimada de epilepsia entre indivíduos autistas varia de 12% a 28% a ocorrência de epilepsia aumenta com a crescente idade dos pacientes anormalidades eletroencefalográficas nestes indivíduos variam de 14,3% a 82,9%


Autismo & epilepsia crises convulsivas podem ocorrer em 42% das crianças que apresentam transtorno do espectro do autismo há uma distribuição bimodal quanto à idade de início da epilepsia com um pico ocorrendo entre os 2 e os 5 anos de idade e o segundo na adolescência


X-frágil e TEA  causada pela repetição (+ de 200) CGG (citosina e guanina)

no gene FMR1 localizado no braço longo do cromossomo X

 o fenótipo foi descrito em 1943 por Martin e Bell

 esta condição é responsável por 30% dos casos de

deficiência mental ligada ao cromossomo X

 para a correta identificação da desordem presente é

necessário o teste de DNA


X-frágil e TEA  em 1991 foi identificado um defeito ( uma

mutação) no gene FMR1 que determina a síndrome do X-frágil  este gene é responsável pela codificação de uma

proteína essencial (FMR1) para o funcionamento normal do cérebro  a expressão da proteína FMR1 parece ser mais

abundante em neurônios e testículos o que sugere que ela desempenhe alguma função especial nestes tecidos


X-frágil e TEA  há evidências de que a proteína FMR1 é importante no

processo de poda das conexões neuronais que ocorre no processo normal de desenvolvimento

 o maior tamanho do hipocampo, núcleo caudado e tálamo,

descrito em pacientes com X-frágil é consistente com uma alteração localizada do processo de poda


Fra-X e TEA  estima-se que esta condição afete 1: 2 000 homens e 

1:4 000 mulheres

 1:260 mulheres é portadora da pré-mutação  na Inglaterra (Webb et al., 1986; 1991) encontrou-se a

prevalência de 1:1 040 crianças em idade escolar; posteriormente corrigiu-se este número para 1:2 200  em Quebec (Rousseau et al., 1995) encontraram pré-

mutação em 1:259 mulheres doadoras de sangue; em 1996 os mesmos autores encontraram pré-mutação em 1:755 homens da população geral em Quebec


Citosina-GuaninaGuanina normal

cromossomo X

gene FMR-1

pré-mutação

mutação

>230


Síndrome do X-frágil: fenótipo comportamental  comportamentos “autísticos”: flapping, pobre contacto

visual, perseveração e defensibilidade táctil  impulsividade  curto período de atenção  hiperatividade  em ambientes muito estimulantes tornam-se hiper-alertas


Síndrome do X-frágil: fenótipo comportamental  muitos pacientes apresentam características de autismo

mas não se enquadram nos critérios diagnósticos aceitos

 aproximadamente 15% dos homens com X-frágil têm

autismo e aproximadamente 6% dos homens com autismo

têm X-frágil

 12% das mulheres autistas têm X-frágil




TRATAMENTO


Tratamento  objetivos  otimizar a independência funcional minimizando

os prejuízos centrais dos TEA  facilitar o desenvolvimento e o aprendizado promovendo as habilidades sociais da pessoa  reduzir os interesses restritos e comportamentos estereotipados  ajustar o ambiente aos problemas sensoriais presentes  oferecer amplo suporte às famílias deve ser prioritário


Tratamento  multidisciplinar: médico pediatra, neurologista ou psiquiatra geneticista psicólogo clínico fonoaudiólogo fisioterapeuta terapeuta ocupacional assistente social outros


Tratamento  Terapias de base comportamental: Intervenção comportamental precoce Early Start Denver Model (ESDM) intervenção comportamental para crianças novas e pré-escolares com TEA programa que integra a análise aplicada do comportamento (ABA) com aspectos do desenvolvimento e relacionais


Tratamento Terapias de base comportamental: Análise aplicada do Comportamento (ABA) 20%-50% das crianças desenvolvem níveis normais de inteligência e escolaridade adequada 20%-40% apresentam melhoras porem requerem suporte acadêmico e educacional 20% fazem mínimos progressos e necessitam de considerável suporte permanente


Tratamento  Fonoterapia  com foco na comunicação e não exclusivamente na fala

 Terapia ocupacional  atividades de vida diária  integração sensorial

 Educacional


TRATAMENTO MEDICAMENTOSO


Tratamento medicamentoso drogas com uso aprovado para os TEA (antipsicóticos atípicos): risperidona (Risperdal, Esquidor, Respidon, Riss etc) bloqueador dos receptores serotoninérgicos, dopaminérgicos, dopaminérgicos e os histaminérgicos

aripiprazol (Abilify, Aristab) estabilizador do sistema dopamina-serotonina agonismo parcial dos receptores da dopamina


Tratamento medicamentoso  produtos em experimentação nos USA em setembro de

2012:  CM-AT

 Fluoxetina  Arbaclofen  hUCB-MNC  Memantina  Carbetocina  RO-5028442  RG-7314  Lurasidona  acetilcisteína ??


Tratamento medicamentoso Cascade, Kalali, Feifel 2007


Tratamento medicamentoso Cascade, Kalali, Feifel 2007


Vacinas & autismo Wakefield (1998) apresentou trabalho Ileo-colonicLymphonodular Hyperplasia, Non-specific Colitis and Autistic Spectrum Disorder in Children: A New Syndrome? Lancet; 351

30 crianças, idade 3-10 anos, 28 do sexo masculino história de desenvolvimento normal seguida por perda de habilidades já presentes inclusive da linguagem e sintomas gastrintestinais: diarréia, dores abdominais e, em alguns casos, intolerância alimentar


Vacinas & autismo  em 11, os sintomas iniciaram-se após a vacinação

com a MMR, em 1 após sarampo doença e em outra após otite

 todas as crianças apresentavam evidente

patologia intestinal (hiperplasia linfo-nodular, ulcerações e sinais de inflamação crônica no cólon e íleo

 o autor acredita que seus dados suportam a

hipótese de uma ligação entre o autismo e problemas intestinais


Vacinas & autismo  o trabalho de Wakefield se baseou em 12 casos 9

dos quais diagnosticados como autistas

 em 8 casos os pais atribuíram os problemas dos

seus filhos à vacina MMR

 a idade em que é administrada a MMR e aquela

na qual os sintomas de autismo podem ser identificados é similar: 12 a 15 meses

 a vacina MMR é utilizada em 600 000

crianças/ano na Inglaterra desde 1988


Vacinas & autismo  Seminário Científico do Departamento de Saúde

do Reino Unido (março de 1998) Sir Kenneth:  concluiu-se pela ausência de relação entre o sarampo, a

vacina contra o sarampo, a vacina MMR tanto com autismo como com a doença de Crohn  recomenda-se a continuidade do uso da vacina MMR  não há evidências de que a vacinação separada tenha

alguma vantagem


Dales et al. (2001

casos de autismo

% crianรงas recebendo MM


TEA Desafios  Aumentar conhecimento  Divulgar o conhecimento a respeito  Capacitação profissional médicos outros profissionais da área da saúde e

educação atenção para sinais precoces

 Criação de Centros de Referência  Diagnóstico identificação de sinais precoces

 Intervenção


Leituras recomendadas Livro Transtornos do Espectro do Autismo. Org. Ceres Alves de Araújo e José Salomão Schwartzman. Editora Memnon. São Paulo. 2011.

Baio J / CDC. Prevalence of autism spectrum disorder among children aged 8 years - Autism and developmental disabilities monitoring network, 11 Sites, United States, 2010. MMWR 2014; 63(SS02):1-21. CDC - Center for Disease Control and Prevention. New data on Autism Spectrum Disorders. 2012. Disponível em: http://www.cdc.gov/features/countingautism/. Acessado em: 10/06/2013. Christensen J, Gronborg TK, Sorensen MJ, Schendel D, Parner ET, Pedersen LH et al. Prenatal valproate exposure and risk of autism spectrum disorders and childhood autism. JAMA 2013; 309(16):1696-703. Gotts SJ, Simmons WK, Milbury LA, Wallace GL, Cox RW, Martin A. Fractionation of social brain circuits in autism spectrum disorders. Brain 2012; 135:2711-25.


Leituras recomendadas HSPH - Harvard School of Public Health. Exposure to high pollution levels during pregnancy may increase risk of having child with autism. 2013. DisponĂ­vel em: http://www.hsph.harvard.edu/news/press-releases/exposure-to-high-pollutionlevels-during-pregnamcy-may-increase-risk-of-having-child-with-autism/. Acessado em: Junho/2013. Johnson CP, Myers SM. Identification and evaluation of children with autism spectrum disorders. Pediatrics 2007; 120(5):1183-215.

Kim YS, Leventhal BL, Koh YJ, Fombonne E, Laska E, Lim EC et al. Prevalence of autism spectrum disorders in a total population sample. Am J Psychiatry 2011; 168(9):904-12. Lovaas OI. Behavioral treatment and normal educacional and intellectual functioning in young autistic children. J Consult Clin Psych 1987; 55(1):3-9. McEachin JJ, Smith T, Lovvas OI. Long-term outcome for children with autism who received early intensive behavioral treatment. Am J Ment Retard 1993; 97(4):359-72.


Leituras recomendadas NINDS - National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Autism fact sheet. 2009. DisponĂ­vel em: http:www.ninds.nih.gov/disorders/autism/detail_autism.htm. Acessado em: 03/06/2013. Robins DL, Fein D, Barton M. The Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT). Self-published; 1999. Sallows GO, Graupner TD. Intensive behavioral treatment for children with autism: Four-year outcome and predictors. Am J Ment Retard 2005; 110(6):417-38

Supekar K, Uddin LQ, Khouzam A, Phillips J, Gaillard WD, Kenworthy LE et al. Brain hyperconnectivity in children with autism and its links to social deficits. Cell Rep 2013; 5(3):738-47.



José Salomão Schwartzman josess@terra.com.br www.schwartzman.com.br



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