ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ВЕРТЕБРОГЕННОЙ РАДИКУЛОПАТИИ Московский Областной Научно-исследовательский Клинический Институт имени М. Ф. Владимирского Кафедра неврологии ФУВ к.м.н. В. К. Мисиков
Общая информация
Принципы комплексной терапии болевого синдрома, вызванного острой вертеброгенной радикулопатией в условиях неспециализированного неврологического отделения или терапевтического отделения При отсутствии нейровизуализации (МРТ) в стационаре При отсутствии нейрохирургической помощи в стационаре
Ограничения диагностики и специализированной медицинской помощи Отсутствие МРТ, КТ и ограничения их проведения Даже при наличии МРТ, КТ на местах возникают ограничения их
проведения ввиду того, что необходимость удержания статичной позы в течении 20 – 30 минут провоцирует боль, что приводит к изменению позы пациента и в результате к невозможности диагностики. Однако подготовить пациента перед диагностикой с помощью лекарственных средств, создающих седацию, обезболивание, в реальной практике трудно организационно Нейрохирургическая помощь доступна не всегда, поскольку
далеко не везде в больницах имеется нейрохирургическое отделение. Как правило, требуется внешняя консультативная помощь и, соответственно, время на ее ожидание Выраженность болевого синдрома при радикулопатии может
доходить до ограничения обычного неврологического осмотра
Построение комплексных лечебных схем
Ввиду вышеперечисленного основным критерием диагностики и
лечения в неспециализированных отделениях является клиническая картина раздражения корешка спинного мозга и степень ее выраженности. Весь дальнейший материал по комплексной терапии построен
на оценке степени выраженности болевого синдрома, оцененного по 4-бальной шкале, и предлагается в виде определенной схемы, которая, естественно, может подвергаться критической оценке В то же время необходимо указать на имеющий место быть
шаблонный характер диагностики и лечения на местах. Часто, независимо от причин, лечение может быть одинаковым как при рефлекторных, так и при корешковых синдромах
Болевой синдром 4 балла (основные кандидаты для нейрохирургической помощи)
Это
состояние характеризуется одним понятием – компрессионной радикулопатией вследствие механического препятствия для нерва/корешка и т. п. Характерна постоянная, нестерпимая, жгучая, эмоционально окрашенная боль (вегетативная), которая описывается пациентом очень ярко. Пациент рассказывает о ней как о боли в конечности без предметного описания локализации боли и использует (несмотря на свой часто низкий социальный уровень) литературные обороты речи, которые не характерны для него в обычной жизни При провокации компрессии – сидение, стояние, ходьба – боль становится кинжалообразной, что полностью лишает возможности передвигаться Даже непродолжительное статичное положение в постели усиливает боль, что вынуждает искать облегчающее положение. За ночь это происходит несколько раз и приводит к отсутствию сна Именно из-за этого возникает сложность проведения МРТ Яркая клиника радикулопатии ограничивает или создает невозможность неврологического осмотра
Болевой синдром 3 балла
Непостоянная вегетативная боль, которая похожа на предыдущую,
но есть периоды временного затишья. Они обусловлены: Наличием облегчающих поз Зависимостью от действия лекарств (например, выполнены назначения или нет, если лечение происходит в выходные дни или в праздничные) Периодичный сон (в течении часа/часов) Возможно проведение МРТ Клиника четкой радикулопатии. Осмотр доступен практически в полном объеме, что позволяет оценить не только классические пробы на рефлексы, силу, чувствительность, симптомы натяжения, но и выявить дополнительные биомеханические нарушения. Всегда присутствуют вторичные мышечно-тонические состояния на разных уровнях и степени выраженности
Болевой синдром 2 балла
Не вегетативная ноющая боль, четко очерченная Всегда зависимость от длительности статико-динамических нагрузок: посидел/походил – провокация боли В облегчающем положении практическое отсутствие боли Сон не нарушен В клинике доминируют мышечно-тонические синдромы Клиника радикулопатии зачастую не видна, боль в одном или нескольких местах корешковой иннервации. Причем характерно изменение расположения боли по длине конечности в течении дня, то есть боль своего рода локальна и склонна к миграции – ягодица-бедро; бедро-голень и т. п. Лечение в зависимости от ситуации – стационарное или амбулаторное Если заболевание проявляется в дебюте именно такими симптомами, то существует вероятность развития отсроченной радикулопатии, особенно в тех случаях, когда предшествующая терапия носила механистический характер и была построена на периодической замене одного препарата НПВС на другой Такие случаи характерны в основном для поверхностного консультирования, когда осмотр не проводился
Болевой синдром 1 балл (в «привычном» понимании вообще не больные)
Эпизодическая, не ежедневная, занимающая малую площадь,
локальная боль в местах бывшей корешковой гиперестезии (например, локальная боль в области наружной лодыжки) Длительность до месяца и более Нет четкой зависимости от нагрузок Нет ограничений по работе, кроме тяжелого физического труда Низкая обращаемость за медицинской помощью, чаще на уровне поликлиники На взгляд невролога, в клинике нечеткие, рефлекторные проявления Для пациентов характерно самолечение: использование мазей и, по периодической необходимости, НПВС
Предисловие к терапии. Некоторые лечебные традиции
Надо сказать, что лечение болей в спине в общей практике связано с горячо любимым препаратом – Диклофенаком. Как это ни странно, не всем пациентам этот любимец подходит. На основании личного опыта следует отметить, что не известно ни одного случая острой радикулопатии с полным регрессом в результате применения Диклофенака
Другим популярным методом лечения является замена одного НПВС на другой в смутной надежде избавиться от больного на какое-то время. Замена препарата на другой часто носит хаотичный характер, поскольку классификация НПВС (ингибиторы ли это ЦОГ-1 или ЦОГ-2, противовоспалительные ли это препараты или, наоборот, в первую очередь имеющие анальгетический эффект) часто не учитывается. Это приводит иногда к ситуации замены препарата со средней активностью на препарат более слабый, несмотря на прогрессирование заболевания
Предисловие к терапии. Вопросы к клинической диагностике радикулопатии
До сих пор нет четкого понимания, что можно считать вертеброгенной радикулопатией, а что нельзя. При сомнениях используется термин «псевдокорешковый синдром». Например, если боль в понедельник доходила до колена, то это псевдорадикулопатия, а если в среду боль дошла до стопы, то это боль корешковая. И всем все ясно Современное разделение болей по нейропатическому или ноцицептивному механизму также не всегда дает объяснение конкретного примера. Тем более, что в клинике радикулопатии всегда найдется место и ноцицептивному компоненту. Вот только чего больше? И кто первый? Таким же нерешенным вопросом остается удачное применение ГКС при лечении радикулопатии. Где находится воспалительный/отечный центр, вызывающий радикулопатию? И если положительный лечебный эффект есть, то что же мы лечили? Радикулопатию или что-то другое? Поэтому самой четкой клинической картиной является клиника компрессионной радикулопатии в стадии раздражения и в стадии выпадения корешковых функций (парез, анестезия)
Терапия при оценке 4 балла
№ 1. Из противовоспалительных средств самой сильной противовоспалительной активностью обладают глюкокортикостероиды. Для лечения обычно используют дексаметазон или дипроспан. Дозы дексаметазона в среднем 4 – 8 мг, частота введения – через день. Используется совместно с 0,25 – 0,5-процентным раствором новокаина (10 – 20,0 мл в среднем) и 2-процентным раствора лидокаина (от 40 до 160 мг) в виде подкожных, внутримышечных, околосуставных, суставных, корешковых введений. Также используют внутривенно противоотечные растворы (реополиглюкин и др.) с дексаметазоном и лидокаином (необходимо учитывать переносимость анестетиков). Оценивать действие ГКС следует через 6 – 10 часов
№ 2. Для непосредственного купирования боли используются, например, анальгин, баралгин, трамал внутримышечно
№ 3. Заменой № 2 служат НПВС с анальгезирующим эффектом, например, ксефокам и др. Часто препараты № 3 оказывают большую активность, чем препараты № 2
Терапия при оценке 4 балла
№ 4. Антиконвульсанты (от карбамазепина до габапентина) необходимы для лечения радикулопатии. Характерен метод наращивания дозировок
№ 5. Психотропные средства. В первую очередь используются для коррекции нарушений сна из-за боли (наиболее часто – реланиум, клоназепам, амитриптилин). Для коррекции вторичных аффективных расстройств применяются антидепрессанты (на первом месте ТЦА), транквилизаторы, нейролептики
№ 6. Витамины группы В (В1, В6, В12) отечественного производства, а также нейробион, мильгамма, нейромультивит
№ 7. Миорелаксанты (баклофен, мидокалм, сирдалуд) имеют значение при тоническом напряжении мышц. При компрессионной радикулопатии не дают эффекта, кроме эффектов седации
№ 8. Венотоники и мочегонные средства (эскузан, детралекс, диакарб) назначаются для улучшения венозного оттока по венам, окружающих корешок, и уменьшения ликворообразования. Назначение часто носит теоретический характер
Терапия при оценке 4 балла
№ 9. Необходимо учитывать возможность ЖК-осложнений. По европейской статистике (2009 г.), 50 процентов врачей не учитывают их при назначении НПВС. На первом месте здесь омепразол и диета. Если у пациента в анамнезе язвенная болезнь желудка и др., то необходима консультация гастроэнтеролога
№ 10. Назначается постельный режим и рекомендуются ортопедические изделия (трости, костыли, корсеты)
№ 11. Мануальная терапия в остром периоде противопоказана
№ 12. Массаж запрещен, например, в Германии и США
№ 13. Глубокое прогревание (баня и пр.) не рекомендуется, так как приводит к ухудшению состояния
№ 14. Рекомендуется консультация физиотерапевта (решение вопроса о возможности кинезиотерапевтической помощи), рефлексотерапевта
Терапия при оценке 3 балла
№ 1. Снижение доз ГКС ( с 8 мг до 4 мг), возможность отмены внутривенного введения ГКС + анестетик в растворе реополиглюкина
№ 2 – 3. Снижение доз и частоты назначения анальгетиков или НПВС с анальгезирующим эффектом
№ 4 – 10. Мероприятия прежние
№ 11. Из мануальных приемов возможно использование приемов мобилизации
№ 14. Кинезиотерапия
№ 15. Возможно проведение аппаратных или ручных тракций при соблюдении показаний, хотя в широкой практике к этим методам относятся с осторожностью. При отсутствии данных МРТ проводить их нельзя
Терапия при оценке 2 балла
№ 1. Дальнейшее снижение доз ГКС и частоты введения (до 1 – 2 раз в неделю, в основном в виде внутримышечных введений)
№ 2 – 3. Снижение доз анальгетиков или НПВС с анальгетической активностью (часто назначаются по формулировке: «При наличии болей»)
№ 4 – 5, 8. Решение вопроса об отмене антиконвульсантов, психотропных средств, венотоников
№ 6 – 7,9. Мероприятия прежние
№ 10. Режим палатный
№ 11 – 12, 14 – 15. В принципе полный объем мануальной терапии, кинезиотерапии, тракций, применение массажа
Терапия при оценке 1 балл
№ 1 – 8,10. Отмена назначений ГКС, анальгетиков, НПВС, антиконвульсантов, психотропных средств, венотоников, миорелаксантов и ограничений режима
№ 3. Смена НПВС с анальгетической активностью на длительно применяемые НПВС (ингибиторы ЦОГ-2) – мелоксикам и коксибы (с учетом сердечно-сосудистого риска)
№ 11, 14. Полный объем ручных методов лечения и кинезиотерапии
Примерные сроки терапии в зависимости от характера боли
При 4 баллах – 2 недели При 3 баллах – 1 – 2 недели
При 2 баллах – 1 – 2 недели При 1 балле – до 1 месяца и более Среднее число введений ГКС – 10, в дозах от 4 до 8 мг
дексаметазона на одно введение
Решение вопроса о нейрохирургической помощи при оценке 4 балла
При отсутствии положительной динамики в течение первых двух недель терапии – консультация нейрохирурга для решения вопроса о необходимости нейрохирургической помощи
При появлении на фоне боли прогрессирующих симптомов выпадения чувствительности и особенно мышечной слабости (пареза) – показана неотложная нейрохирургическая помощь