Нейростимуляция

НЕЙРОСТИМУЛЯЦИЯ НА ПРИМЕРЕ СТИМУЛЯЦИИ СПИННОГО МОЗГА Московский Областной Научно-исследовательский Клинический Институт имени М. Ф. Владимирского Кафедра неврологии ФУВ к.м.н. В. К. Мисиков

Взгляд на проблему глазами функциональной нейрохирургии

 Изучение структуры и функций нервной системы неизбежно приводит к тому, что возникает вопрос, как можно влиять на структуру и функции при патологических состояниях  Как можно влиять на измененную структуру нервной системы, наиболее понятно, и поэтому тема хорошо разработана в рамках традиционной нейрохирургии  Но как можно изменить функцию нервной системы нейрохирургически? Особенно в тех случаях, когда традиционный путь не поддается прогнозу по эффективности, излишне сложен и небезопасен, а ятрогенные его последствия могут стать неизлечимыми  Возможно ли создать внешнее функциональное устройство, воздействие которого на патологическую функцию нервной системы привело бы к исчезновению последней?  Возможно. С помощью функциональной нейрохирургии, задачей которой является изменение патологической функции без структурных изменений

Нейростимуляция (нейромодуляция)

 Американский опыт развития нейростимуляции – более 40 лет  Функциональная нейрохирургия в СССР начала развиваться с 1978 года: были созданы первые образцы систем отечественного производства для стимуляции коры головного мозга, но дальше эксперимента дело не пошло  На сегодняшний день в мире используется 7 видов функциональной нейрохирургической помощи (ФНП):  хроническая стимуляция коры головного мозга и глубинных структур головного мозга (MCS и DBS)  стимуляция спинного мозга и периферических нервов (SCS и PNS)  помпы для лечения спастичности – ITB  опиоидные помпы для лечения боли – ITO  помпы для лечения болезни Паркинсона  На сегодняшний день в мире около 100 000 пациентов получают ФНП

Развитие нейростимуляции в России

 Развитие нейростимуляции в России связано с соединением трех составляющих в 2004 году:  Регистрация в стране первых систем для нейростимуляции  Оплата систем государством (квоты) – выделены первые 50 квот  Организация первого центра, имплантирующего системы нейростимуляции, – отделение функциональной нейрохирургии НИИ нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко, руководитель профессор, д.м.н. Шабалов Владимир Алексеевич, главный научный сотрудник НИИ нейрохирургии, член правления Европейской ассоциации стереотаксических и функциональных нейрохирургов (ESSFN)  На 2013 год выделено 450 квот на всю страну. Имплантируют системы в 19 центрах страны. Много это или мало? Для сравнения, в Германии проводится 5000 имплантаций в год  Доминирующее положение в мире и в России занимает стимуляция спинного мозга (SCS) и периферических нервов (PNS) – до 70 процентов от всех имплантаций

Причины развития SCS и PNS и основное показание к лечению

 Доминирующим симптомом, приводящим к инвалидизации физической, психической и социальной, является боль. Именно поэтому основные разработки ФНП касаются противоболевых систем нейростимуляции  Показания:  Хроническая боль – боль сверх нормального периода заживления, то есть свыше 3 – 6 месяцев  Нейропатическая боль – «боль, вызванная повреждением или дисфункцией нервной системы» (по определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP)), что подразумевает повреждения афферентной соматосенсорной нервной системы на любом уровне, от рецепторов, нервов, спиноталамических путей до коры большого мозга, а также нарушения в нисходящих антиноцицептивных системах (опиатной, сератонинергической и норадренергической)  Безуспешность или малая эффективность консервативной терапии (антидепрессанты/антиконвульсанты/анальгетики/ГКС/НПВС и пр.)  Безуспешность или малая эффективность оперативного лечения  Отсутствие показаний к прямому нейрохирургическому вмешательству

Основные синдромы нейропатической боли

Центральная нейропатическая боль

Периферическая нейропатическая боль               

Диабетическая полиневропатия Алкогольная полиневропатия Острая и хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия Алиментарно-обусловленные полиневропатии Идиопатическая сенсорная полиневропатия Компрессия или инфильтрация нерва опухолью Фантомные боли Постгерпетическая невралгия Тригеминиальная невралгия ВИЧ-обусловленные сенсорные невропатии Туннельные невропатии Радикулопатии Боли после мастэктомии Постлучевая плексопатия Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС)

         

Постинсультная боль Боли при рассеянном склерозе Травма спинного мозга Компрессионная миелопатия при стенозе спинномозгового канала Постлучевая миелопатия Сосудистая миелопатия ВИЧ-обусловленная миелопатия Боль при болезни Паркинсона Сирингомиелия Латеральный инсульт ствола мозга

(Источник: Данилов А, Б., Давыдов О, С, «Нейропатическая боль»

Механизм действия и структура SCS, PNS

 SCS – это аппаратная стимуляция задних столбов, задних рогов, задних корешков. PNS – это стимуляция периферических нервов с целью изменения функциональной активности структур и снижения тяжести боли  Процедура SCS подразумевает размещение одного или нескольких мультиконтактных электродов для нейростимуляции в заднее эпидуральное пространство позвоночника для создания электрического поля над задним столбом спинного мозга (см. следующий слайд)  Тщательный выбор зоны интереса соответствующего спинального уровня вызывает парестезии в области боли. Таким образом, внешний доминирующий сигнал блокирует болевые импульсы. Процедура PNS аналогична, только место воздействия – периферический нерв  Составные элементы нейростимуляции – электрод, генератор, пульт управления выбора параметров работы пациента, программатор врача

Процедура SCS Пункционная игла в эпидуральном пространстве и начало выдвижения электрода

Расположение электрода в заднем эпидуральном пространстве

Общие показания для SCS и PNS

                    

Постламинэктомический болевой синдром (FBSS) Постмастэктомический болевой синдром Постторакотомический болевой синдром КРБС 1-го типа КРБС 2-го типа Нейропатия посттравматическая Постгерпетическая нейропатия Межреберная невралгия Боль в постампутационной культе Фантомная боль Сегментарная боль при парапарезе Вульводиния/кокцигодиния и вообще хроническая тазовая боль Рефрактерная стенокардия Ишемия нижних конечностей Резистентная головная боль: невропатия затылочных нервов кластерные головные боли мигрень резистентная к традиционной терапии невропатия тройничного нерва другие мононевропатии Спастичность

Отбор пациентов для исключения противопоказаний к SCS (№1)

Анатомические противопоказания: Спондилез и спинальный стеноз Повторные операции на позвоночнике Медицинские противопоказания: Тяжелая сопутствующая соматическая патология (почечная и печеночная недостаточность, метаболические и эндокринные расстройства и др.)  Частые кровотечения – носовые, полостные и др., маточные, при инвазивных вмешательствах в анамнезе, гематурия, гемофилия  Инфекция – локальная в месте вмешательства, сепсис  Иммуносупрессивные состояния  При другом аппаратном лечении:  внешний дефибриллятор – избегать его использования над местом прикрепления SCS; в принципе совместимо, но с ограничениями  системы нейростимуляции могут негативно влиять на программирование имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора – не совместимо с SCS  противопоказано совместное использование с кардиостимулятором, возможен сбой в его работе  Если больной получает антиагреганты и антикоагулянты без каких-либо симптомов кровотечения, то перед тестовым периодом их необходимо отменить на 7 – 14 дней

    

Отбор пациентов для исключения противопоказаний к SCS (№2)

Психологические противопоказания: Инкурабельная лекарственная зависимость Алкогольная зависимость Наркотическая зависимость Инкурабельная депрессия и тревожные расстройства Пограничные состояния Суицидальные попытки в анамнезе Расстройства личности, приводящие к личной и социальной дезинтеграции Недостаточный уровень интеллекта (умеренные и выраженные когнитивные нарушения)  Дополнительно:  Параплегии при полном поперечном повреждении спинного мозга  Тотальная анестезия  Детский возраст является противопоказанием  Беременность – также серьезное противопоказание  В случаях, если боль провоцируется движением (то есть имеется механическое препятствие)  Курение

        

Постламинэктомический болевой синдром (FBSS) и показания для нейростимуляции спинного мозга (SCS)

 Постламинэктомический болевой синдром – частое осложнение оперативного лечения грыжи межпозвоночного диска. Американские источники указывают, что его развитие определяется у 30 – 40 процентов пациентов, перенесших операцию на позвоночнике. При этом, с анатомической точки зрения, операция была проведена правильно и без осложнений  Показания к нейростимуляции спинного мозга:  Отбор пациентов для SCS проводит невролог  Характеристика болевого синдрома на примере: нейропатическая боль в ноге более 6-ти месяцев, практически постоянная, не провоцируется движением  Предшествующая терапия нейропатической боли не дает эффекта или мало эффективна  МРТ-данные не находят анатомического субстрата для боли, поэтому нет показаний для повторной операции

Общие принципы проведения спинальной стимуляции SCS на примере постламинэктомического синдрома

 Проведение спинальной стимуляции в 2 этапа  1-й этап – тестовый период (тестовая стимуляция). Его задача оценить эффективность нейростимуляции  В операционной под местной анестезией устанавливают электрод в эпидуральное пространство  Интраоперационно через внешнее программируемое устройство на электрод подается сигнал, который ощущается пациентом как парестезия (легкое покалывание) в зоне боли. При активном участии пациента выбираются те программы, которые наиболее оптимальны для него  В дальнейшем пациент находится в палате несколько дней для отработки навыков по самостоятельному управлению системой в зависимости от характеристик его двигательной активности  Если пациент удовлетворен полученными результатами, то он переходит ко 2-му этапу – хронической стимуляции

Хроническая стимуляция спинного мозга

 После успешного тестового периода производится постоянная (хроническая) нейростимуляция спинного мозга. Внешне это напоминает процедуру установки кардиостимулятора:  Пациенту устанавливают постоянный электрод  Провода электрода выводят под кожей и соединяют с генератором, фиксированным в подкожном кармане  Окончательно программируют пульт управления системой пациента через программатор врача  В дальнейшем происходят регламентируемые визиты пациента к врачу для возможной корректировки программ  Надо сказать, что при соблюдении методологии нейростимуляции: квалифицированный отбор пациентов, правильный выбор систем стимуляции и программ – наблюдается снижение болевого синдрома на 50 – 75 процентов от исходного уровня  Крайне привлекательным является то, что установка нейростимуляции мало травматична, легко переносится пациентами, а при какой-либо необходимости система может быть удалена, что при традиционных операциях невозможно

Дополнительная информация для пациентов и врачей по тел. 8 (495) 681-56-10 Кафедра неврологии МОНИКИ, понедельник – пятница, с 9.30 до 15.00 Мисиков Виктор Казбекович