Irwin rippe s ultrasonography for management of the critically ill nov 12 2020 _ 1975144953 _ lww f
Irwin Rippe s Ultrasonography for Management of the Critically Ill Nov 12 2020 _ 1975144953 _ LWW First Edition
Michael W. Mulholland
Visit to download the full and correct content document: https://textbookfull.com/product/irwin-rippe-s-ultrasonography-for-management-of-thecritically-ill-nov-12-2020-_-1975144953-_-lww-first-edition-michael-w-mulholland/
More products digital (pdf, epub, mobi) instant download maybe you interests ...
Emergency Department Resuscitation Of The Critically Ill Michael E. Winters
Practical Pelvic Floor Ultrasonography A Multicompartmental Approach to 2D 3D 4D Ultrasonography of the Pelvic Floor 2nd Edition S. Abbas Shobeiri (Eds.)
All rights reserved This book is protected by copyright No part of this book may be reproduced or transmitted in any form or by any means, including as photocopies or scanned-in or other electronic copies, or utilized by any information storage and retrieval system without written permission from the copyright owner, except for brief quotations embodied in critical articles and reviews Materials appearing in this book prepared by individuals as part of their official duties as U.S. government employees are not covered by the above-mentioned copyright. To request permission, please contact Wolters Kluwer at Two Commerce Square, 2001 Market Street, Philadelphia, PA 19103, via email at permissions@lww com, or via our website at shop lww com(products and services) 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Printed in China
Library of Congress Cataloging-in-Publication Data
ISBN-13: 978-1-975144-95-1
Cataloging in Publication data available on request from publisher.
This work is provided “as is,” and the publisher disclaims any and all warranties, express or implied, including any warranties as to accuracy, comprehensiveness, or currency of the content of this work. This work is no substitute for individual patient assessment based upon healthcare professionals’ examination of each patient and consideration of, among other things, age, weight, gender, current or prior medical conditions, medication history, laboratory data and other factors unique to the patient The publisher does not provide medical advice or guidance and this work is merely a reference tool Healthcare professionals, and not the publisher, are solely responsible for the use of this work including all medical judgments and for any resulting diagnosis and treatments Given continuous, rapid advances in medical science and health information, independent professional verification of medical diagnoses, indications, appropriate pharmaceutical selections and dosages, and treatment options should be made and healthcare professionals should consult a variety of sources. When prescribing medication, healthcare professionals are advised to consult the product information sheet (the manufacturer’s package insert) accompanying each drug to verify, among other things, conditions of use, warnings and side effects and identify any changes in dosage schedule or contraindications, particularly if the medication to be administered is new, infrequently used or has a narrow therapeutic range. To the maximum extent permitted under applicable law, no responsibility is assumed by the publisher for any injury and/or damage to persons or property, as a matter of products liability, negligence law or otherwise, or from any reference to or use by any person of this work shop.lww.com
Dedication
To Our Families and Patients
Preface
It is with great pleasure that we present the first edition of Irwin & Rippe’s Ultrasonography for Management of the Critically Ill. This book contains 31 chapters in which the role of point-of-care ultrasonography (POCUS) is highlighted and emphasized. The editorial challenge that we faced in its preparation relates to changes in the available technologies and the rapid yet uneven adoption of POCUS into the practice of critical care medicine. We met these challenges by introducing techniques in the context of the topical areas that have proved popular and useful to the users of our eighth edition of Irwin & Rippe’s Intensive Care Medicinetextbook. Within the chapters of this book, we present challenging and intriguing cases with ultrasound images that provide helpful information that guides bedside management. We hope that the readers who are late adopters of using POCUS will gain some of the enthusiasm for using ultrasound at the bedside and share our excitement that has grown from our use of ultrasound to expedite critical care delivery because it allows earlier intervention that better serves our patients. We also hope that those of you who were early adopters of POCUS and are experts in its use find the content of this book a helpful educational resource for teaching others.
We present the bedside use of ultrasound as a tool that supports and enhances the experience of interprofessional and collaborative critical care teams. Our understanding of the evolution of the importance and utility of bedside ultrasound techniques has led to the development of this ultrasound-focused critical care textbook. Senior editors, Paul H. Mayo and Seth J. Koenig, were specifically recruited because they are internationally renowned for their knowledge and expertise in ultrasonography education. We also recognize the invaluable contributions of Gisela I. Banauch, another expert point-of-care ultrasonographer, who worked tirelessly to help us integrate ultrasound text and make it more accessible.
Because we believe in evidence-based medicine and a patient-focused approach, we advocate managing our ICUs according to the following guiding principles: (1) making our ICUs safer for our patients and (2) decreasing variability by following clinical practice guidelines based on the best available evidence to ensure better outcomes. We are excited about the ability of bedside ultrasound techniques to support these aims.
Our emphasis is on clinical management, early recognition of a critical illness or serious injury, and effectiveness assessment of therapeutic interventions. Discussions of basic pathophysiology are presented, guided, and supplemented by extensive references to help clinicians and researchers who wish to pursue more in-depth knowledge of these important areas. We hope and believe that the outstanding efforts of many people have resulted in an evidence-based, state-of-the-art, and comprehensive book that demonstrates the important principles of intensive care medicine and the utility of ultrasound techniques for applying them. We offer this book as a guide and support to practitioners who work for the critically ill as an aid to their efforts to diagnose and treat complicated diseases and relieve human suffering.
Craig M. Lilly
Paul H. Mayo
Seth J. Koenig
Richard S. Irwin
Acknowledgments
A book of this technological sophistication required a “village” to develop and complete. In this regard, numerous outstanding individuals made significant contributions to all phases of writing and production of this book and deserve special recognition and thanks. First and foremost is our managing editor, Elizabeth Grady. Beth literally lived and breathed this book as it worked its way through its conception, development, and creation. She was the guiding and organizing spirit behind this book. It would simply not be possible without Beth’s incredible organizational skills, good humor, and enormous energy.
The major innovation of the book is its focus on point-of-care ultrasonography in managing the critically ill. Assisting Paul H. Mayo and Seth J. Koenig with the tasks required to develop high-quality ultrasound videos was Yonathan Greenstein, Michael Hill, Ari Nalbandian, and Susanne Muehlschlegel who created and presented original educational videos with Eric Cucchi and Stephen Allegra, appearing as supporting actors. Assisting in preparation of the utility of ultrasonography sections in the chapters were Gisela I. Banauch, Ariel Shiloh, and Lewis Eisen. For their outstanding work, we owe them an enormous debt of gratitude. We also wish to thank the CHEST organization and their Chestjournal and its publisher, Elsevier, for appreciating the importance of this book to the field of critical care medicine and providing us with permission to reproduce selected videos previously published in Chestin their Ultrasound Corner section of the journal.
Our administrative assistants, office assistants, and clinical coordinators, Sherry Jakubiak and Cynthia French, Linda Doherty, Debra Adamonis, and Carol Moreau have helped us manage our complex professional and personal lives and create room for the substantial amount of time required to organize, create, and edit this offering. We very much appreciated their deep commitment to this book and to advancing the application of point-of-care ultrasound to the field of intensive care medicine.
Our editors at Wolters Kluwer including Brian Brown, Executive Editor, have been a source of great help and encouragement. Ashley Fischer was extremely helpful and accommodating in supervising and coordinating all phases of production of the book in an outstanding way. We are grateful to Ashley Pfeiffer who handled the day-to-day details necessary with a book of this size. Lastly, we are grateful to Rajmohan Baskaran and his staff for the outstanding job they have done copyediting the manuscript for this first edition.
Our families support our efforts with unfailing encouragement and love. To them, and the many others who have helped in ways too numerous to count, we are deeply grateful.
Craig M. Lilly, MD, FCCP
Paul H. Mayo, MD, FCCP
Seth J. Koenig, MD, FCCP
Richard S. Irwin, MD, Master FCCP
Contributors
Abhinav Agrawal MD
Assistant Professor, Director of Interventional Pulmonology & Bronchoscopy, Division of Pulmonary, Critical Care & Sleep Medicine, Department of Medicine, Zucker School of Medicine at Hofstra/Northwell, New Hyde Park, New York
Robert Arntfield MD
Associate Professor, Division of Critical Care Medicine, Western University, London, Ontario, Canada
Gisela I. Banauch MD, MS
Associate Professor of Medicine, Department of Medicine, Division of Pulmonary Allergy and Critical Care Medicine, University of Massachusetts Medical School, Worcester, Massachusetts
Stephen L. Barnes MD, FACS
Professor of Surgery & Anesthesia, Chief Division of Acute Care Surgery, University of Missouri Department of Surgery, Columbia, Missouri
Bonnie J. Bidinger MD
Rheumatologist
Milford Regional Medical Center Milford, Massachusetts
Christine L. Bielick MD
Assistant Professor of Medicine, Division of Medicine-Pulmonary and Critical Care, University of Massachusetts, Worcester, Massachusetts
Brian Buchanan MD
Assistant Professor, Department of Critical Care Medicine, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada
Raphael A. Carandang MD
Associate Professor, Departments of Neurology, Anesthesiology and Surgery, University of Massachusetts Medical School, Worcester, Massachusetts
David R. Cave MD, PhD
Professor, Department of Medicine, UMass Memorial Healthcare, Worcester, Massachusetts
Annabel A. Chen-Tournoux MD
Assistant Professor, Department of Medicine, Division of Cardiology, McGill University, Jewish General Hospital, Montreal, Quebec, Canada
Eric Christenson MD
Post-doctoral Fellow Department of Oncology Johns Hopkins University Baltimore, Maryland
Laura S. Connelly-Smith
Assistant Medical Director Apheresis and Cellular Therapy, Seattle Cancer Care Alliance, Associate Professor, Division of Hematology, Department of Medicine University of Washington Medical Center, Associate Professor, Fred Hutchinson Cancer Research Center, Seattle, Washington
Seth T. Dahlberg MD
Associate Professor, Department of Medicine, Division of Cardiology, University of Massachusetts Medical School, Worcester, Massachusetts
Deborah M. DeMarco MD, FACP
Senior Associate Dean for Clinical Affairs, Associate Dean for GME, University of Massachusetts Medical School, Professor of Medicine, Division of Rheumatology, Worcester, Massachusetts
Mark Dershwitz MD, PhD
Professor, Departments of Anesthesiology & Perioperative Medicine and Biochemistry & Molecular Pharmacology, University of Massachusetts, Worcester, Massachusetts
Abduljabbar A. Dheyab MD
Assistant Professor, Associate Program Director, Pulmonary-Critical Care Fellowship, Department of Medicine, Division of Pulmonary, Allergy and Critical Care Medicine, University of Massachusetts Medical School, Worcester, Massachusetts
Timothy A. Emhoff MD
Associate Professor of Surgery (Retired), UMass Memorial Medical Center Worcester, Massachusetts
Pang-Yen Fan MD
Professor and Vice Chair for Education Department of Medicine University of Massachusetts Medical School Worcester, Massachusetts
Khaldoun Faris MD
Associate Professor, Anesthesiology and Surgery Director, Division of Critical Care Medicine Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine UMass Medical School Worcester, Massachusetts
Christos Galatas MD
Cardiologist, Division of Cardiology, Cité-de-la-Santé Hospital, Laval, Quebec, Canada
Bruce Greenberg MD
Assistant Professor, Division of Pulmonary, Allergy and Critical Care, UMass Memorial Medical Center, Worcester, Massachusetts
Peeyush Grover MD, FACC
Interventional Cardiologist Department of Cardiology Wesley Medical Center Wichita, Kansas
Wiley R. Hall MD
Assistant Professor of Neurology and Surgery Director of Neurocritical Care Department of Neurology UMass Memorial Medical School Worcester, Massachusetts
Samuel Y. Han MD
Assistant Professor, Division of Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition, The Ohio State University, Columbus, Ohio
Stephen O. Heard MD
Professor Emeritus of Anesthesiology and Surgery, Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine, UMass Memorial Medical Center, University of Massachusetts Medical School, Worcester, Massachusetts
Michael Hill MD
Associate Professor of Emergency Medicine, Department of Emergency Medicine, University of Massachusetts Medical School, Worcester, Massachusetts
John B. Holcomb MD, FACS
Professor, Department of Surgery, Division of Acute Care Surgery, Center for Injury Science, University of Alabama at Birmingham,Birmingham, Alabama
Rolf D. Hubmayr MD
Emeritus Professor of Medicine and Physiology, Department of Medicine, Mayo Clinic, Rochester, MN
Richard S. Irwin MD, Master FCCP
Professor of Medicine and Nursing, University of Massachusetts, Chair, Critical Care Operations, UMass Memorial Medical Center, Worcester, Massachusetts
Donald H. Jenkins MD, FACS
Professor of Surgery Uniformed Services University
Professor/Clinical, Division of Trauma and Emergency Surgery
Vice Chair for Quality, Department of Surgery
UT Health San Antonio San Antonio, Texas
Firas Kaddouh MD
Assistant Professor Neurocritical Care and Emergency Neurology Department of Neurology Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut
Padmanaidu Karnam MD, FACP
Attending Rheumatologist, Rheumatology Center of Athens, St Mary’s Medical Group, Watkinsville, Georgia
Seth J. Koenig MD
Assistant Professor, Donald and Barbara Zucker School of Medicine at Hofstra/Northwell, Northwell Health, Pulmonary Division, New Hyde Park, New York
Scott E. Kopec MD
Associate Professor of Medicine
Program Director, Internal Medicine Residency
Department of Medicine, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine University of Massachusetts Medical School Worcester, Massachusetts
Pierre Kory MD, MPA
Associate Professor of Medicine, Pulmonary and Critical Care, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health,, Madison, Wisconsin
Craig M. Lilly MD
Vice Chair, Critical Care Operations, UMass Memorial Medical Center, Director, eICU Program, UMass Memorial Medical Center, Professor of Anesthesia, Medicine and Surgery, University of Massachusetts Medical School, Worcester, Massachusetts
Carlos Martínez-Balzano MD, FCCP
Assistant Professor of Medicine, Division of Pulmonary, Critical Care and Sleep Medicine, SUNY Upstate Medical University, Syracuse, New York
Paul H. Mayo MD
Academic Director Critical Care, Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Medicine, Department of Medicine, Professor of Clinical Medicine, New Hyde Park, New York
Melanie Maytin MD
Associate Physician, Brigham and Women’s Hospital Instructor in Medicine, Harvard Medical School
Brigham and Women’s Hospital Department of Medicine, Cardiovascular Medicine
Brigham and Women’s Hosptital Boston, Massachusetts
Brendan Merchant MD
Cardiologist, Brigham and Women’s - Harbor Medical, South Weymouth, Massachusetts
Andrew H. Moraco MD, MS
Assistant Professor, Tufts University School of Medicine, Pulmonary, Critical Care and Sleep Medicine, St. Elizabeth’s Medical Center, Brighton, Massachusetts
Susanne Muehlschlegel MD, MPH, FNCS, FCCM, FAAN
Associate Professor of Neurocritical Care, Director of Neurocritical Care Research, Departments Neurology, Anesthesia/Critical Care and Surgery, Director Junior Faculty Development Program (JFDP), Office of Faculty Affairs, University of Massachusetts Medical School,, Worcester, Massachusetts
Vivek Murthy MD, FCCP
Assistant Professor of Medicine, Associate Director of Interventional Pulmonology and Bronchoscopy Division of Pulmonary Medicine
Albert Einstein College of Medicine Bronx, New York
Ari Nalbandian MD
Assistant Professor, Department of Emergency Medicine, University of Massachusetts, Worcester, Massachusetts
Lena M. Napolitano MD, FACS, FCCP, MCCM
Massey Foundation Professor of Surgery, Director Surgical Critical Care, Department of Surgery, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan
Theresa A. Nester MD
Medical Director of Integrated Transfusion Service Laboratories, Bloodworks Northwest, Professor, Department of Laboratory Medicine and Pathology, University of Washington Medical Center, Seattle, Washington
Matthew Niemi MD
Assistant Professor of Medicine, University of Massachusetts Medical School, Worcester, Massachusetts
Marie T. Pavini MD, FCCM, FCCP
Assistant Professor of Research, University of Vermont College of Medicine, Burlington, Vermont, Assistant Director, Department of Critical Care, Rutland Regional Medical Center, Rutland, Vermont
Randall S. Pellish MD
Director, Lahey Inflammatory Bowel Disease Center, Department of Gastroenterology, Lahey Hospital & Medical Center, Burlington, Massachusetts
Juan Carlos Puyana MD
Director Global Health, Professor Surgery, Critical Care Medicine and Translational Sciences Department of Surgery University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania
Jacob A. Quick MD
Associate Professor of Surgery, Department of Surgery, University of Missouri, Columbia, Missouri
Navitha Ramesh MD, FCCP
Attending Physician, Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, UPMC Pinnacle, Harrisburg, Pennsylvania
Harvey S. Reich MD, FACP, FCCP, FFSMB
Director and Chief, Critical Care Medicine, Department of Critical Care Medicine, Rutland Regional Medical Center, Rutland, Vermont
Joshua Scurlock MD
Chief Resident
General Surgery
University of Massachusetts Worcester, Massachusetts
Craig S. Smith MD
Medical Director, Cardiac Critical Care Unit Department of Medicine
University of Massachusetts Worcester, Massachusetts
Nicholas A. Smyrnios MD, FACP, FCCP
Professsor of Medicine, Associate Chief, Division of Pulmonary, Allergy, and Critical Care Medicine, Medical Director, Medical Intensive
Care Units, Chair, Ethics and Treatment Issues Committee, University of Massachusetts Medical School, UMass Memorial Medical Center, Worcester, Massachusetts
Ulises Torres MD
Assistant Professor, Department of Surgery, University of Massachusetts, Worcester, Massachusetts
Matthew Joseph Trainor MD
Assistant Professor of Medicine
Department of Medicine, Division of Renal Medicine University of Massachusetts Medical School Worcester, Massachusetts
J. Matthias Walz MD, FCCP
Professor and Chair, Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine, UMass Memorial Healthcare and UMass Medical School, Worcester, Massachusetts
Wahid Y. Wassef MD, MPH, FACG
Professor of Medicine, Director Advanced Endoscopy, UMass Memorial Medical Center, Division of Gastroenterology, Worcester, Massachusetts
John P. Weaver MD
Clinical Associate Professor, Department of Neurosurgery, Penn State Health – St. Joseph, Reading, Pennsylvania
Mark M. Wilson MD
Associate Professor of Medicine, Associate Director Medical Intensive Care Unit, Chief Respirologist UMass Memorial MDA/ALS Clinic, Advisory Council Member, Assumption University Physician Assistant Studies, Division of Pulmonary, Allergy and Critical Care Medicine, University of Massachusetts Medical School, Worcester, Massachusetts
18 Arterial Line Placement and Care
19 Central Venous Catheters
20 Venous Thromboembolism and Associated Prothrombotic Disorders in the Intensive Care Unit
21 Therapeutic Apheresis: Technical Considerations and Indications in Critical Care
Section 6 Gastrointestinal and Abdominal Procedures
22 Endoscopic Placement of Feeding Tubes
23 Gastrointestinal Endoscopy
24 Gastroesophageal Balloon Tamponade for Acute Variceal Hemorrhage
25 Paracentesis and Diagnostic Peritoneal Lavage
26 Ultrasound-Guided Procedures in the ICU
Section 7 GenitourinaryProcedures
27 Renal Replacement Therapy in the ICU
28 Ultrasonography for the Evaluation of the Urinary System
Section 8 Peripheral Procedures
29 Aspiration of the Knee and Synovial Fluid Analysis
Section 9 Patient Comfort During Procedures
30 Anesthesia for Bedside Procedures
31 Therapeutic Paralysis Index
SECTION 1
Introduction to Ultrasonography
Point-of-Care for Critical Care Ultrasonography
Paul H. Mayo, Seth J. Koenig, Gisela I. Banauch
Critical care ultrasonography encompasses any application of ultrasonography that can be productively employed by the intensivist at the bedside for the diagnosis and management of the patient. In recognition of the importance of ultrasonography to intensive care medicine, the editors of this book decided to focus on the utility of ultrasonography for guidance of common critical care procedures and the discussion of its utility as a diagnostic modality. The reader will find within each chapter a section titled “Utility of Ultrasonography” that is written in cooperation with the chapter authors by a separate writing group, all of whom have been course leaders or senior faculty at American College of Chest Physicians national critical care ultrasonography courses and all of whom use ultrasonography in their daily critical care practice. Each ultrasonography section will connect to a video library coordinated with the subject matter of the chapter that can be called out for review while reading the text. The video library will include cases that have been presented in the “Ultrasound Corner” of the CHEST Journalwhere the reader will find comprehensive discussion of many aspects of critical care ultrasonography. See Case 1 below for an example of how these cases will be integrated into the subsequent chapters. By design, the ultrasonography sections of the textbook do not emphasize technical aspects of machine design or ultrasound physics. These are well summarized in standard ultrasonography textbooks. Rather, the emphasis is on procedure- or disease-specific clinical applications of ultrasonography that are immediately relevant to the frontline intensivist and that are well within their capability. The goal is to review those aspects of ultrasonography that a “typical” bedside intensivist would use on a routine basis. Complex aspects of ultrasonography are not part of the discussion because they require expert-level radiology and cardiology-level training and capability.
Case 1
A 53-year-old woman was admitted to the hospital for evaluation of newly acquired von Willebrand disease and severe thrombocytosis. 1 She has a past medical history of breast cancer that had been treated with lumpectomy plus both chemotherapy and radiotherapy. After admission, she suffered a prolonged cardiac arrest with pulseless electrical activity and regained a rhythm 25 minutes later. She suffered a second cardiac arrest after transfer to the intensive care unit (ICU). Point-of-care ultrasound was performed, while doing pulse checks during advanced cardiac life support (ACLS). Based on the clinical history and ultrasound images displayed in Video 1.1, what is the likely diagnosis? 1 The ultrasound images and their clinical implications are presented in Video 1.2. 1
By definition, the intensivist in charge of the case personally performs all aspects of the ultrasonography examination: image acquisition, image interpretation, and application of the results at point of care. This is very different from ultrasonography performed by the consultative service of radiology and cardiology, where the examination is delayed in its performance and where the consultant is disassociated from the clinical reality of the case. In using ultrasonography at point of care, the intensivist uses an imaging modality that is uniquely suited to the demands of intensive care medicine: immediately available, relatively inexpensive, flexible, and with multipurpose applications.
Competence in key parts of critical care ultrasonography is summarized in the ACCP/SRLF Statement on Competence in Critical Care Ultrasonography. 2 This document lists the basic elements of the field that need to be mastered by the intensivist and may be regarded as a minimumstandard.
Case 2
A 76-year-old man with a 75 pack-year smoking history was seen in the pulmonary clinic for evaluation of a right upper lobe pulmonary nodule. 3 A representative chest computerized tomography (CT) image is presented as Figure 1.1. 3 PET-CT of the nodule showed avidity, but there were no other metastatic foci. How could this patient’s nodule be further characterized at the bedside? Ultrasound images of the nodule are presented in Videos 1.3-1.6. 3 These images and their clinical implications are discussed in Video 1.7. 3
Competence in critical care ultrasonography requires mastery of image acquisition, image interpretation, and the cognitive elements of the field. Training in image acquisition may be accomplished initially on normal human subjects but also requires scanning of patients under the direct supervision of a
FIGURE 1.1 Computerized tomograph (CT) of the chest with right upper lobe peripheral pulmonary nodule (yellow hatched circle)
competent instructor. Training in image acquisition requires access to an image set that includes a large number of abnormal findings. The cognitive base is mastered by study of relevant material in a blended form comprising written material, lectures, or Internet-based information. Requirements for training relevant to the elements of the Competence Statement are summarized in the Statement on Training in Critical Care Ultrasonography that represents a multinational consensus on this subject. 4
At present, there is no national-level certification process for critical care ultrasonography either in North America or any country in Europe. Competence is defined by local standards, so the intensivist has an important responsibility to seek out adequate training that focuses on achieving the standards defined in the Competence Statement. Some applications reviewed in this textbook are not mentioned in the Competence Statement but have clinical utility. Competence in these other applications is only assured by specific institutional standards. Critical care ultrasonography, once adopted by the active clinician, lends itself to an element of invention, local training effort, and adoption of techniques that are not initially widely used. One purpose of this textbook is to disseminate information on critical care ultrasonography that is not defined in the Competence Statement.
Machine Requirements
High-quality portable ultrasonography machines are widely available. Their cost is not prohibitive when compared to alternatives such as CT, and their operating costs are low. In addition, a team that uses ultrasonography as its primary imaging tool reduces utilization of other standard imaging methods 4 ; this accrues cost savings because more expensive imaging modalities are not used as often. Most recent generation machines have good image quality (with a few exceptions), so the purchase decision should be predicated on other factors. Some key questions to consider include the following:
1. Is the machine durable? Can the machine be dropped, can the transducers be dropped, and is it impervious to fluid spills?
2. What is the service record of the company? Is the cost of the service contract included in the price of the machine, or is the machine a “loss leader” that requires an expensive service contract in addition? What is the turnaround time for service?
3. Is the machine easy to operate? What is the turn-on time? Is the control surface simple and easy to operate? Is there well-designed memory capability that uses a widely accepted video image format?
4. Is the machine truly portable? Can it be easily removed from the stand for situations that require a hand-carried device? How much space does the ultrasound equipment require?
5. Can the machine and probes be easily and safely cleaned with disinfecting fluids?
The ICU machine requires two probes. The linear vascular probe is high frequency, so that it has excellent resolution but poor penetration. This makes it ideal for vascular access, examination of pleural morphology, and to characterize structures near the skin surface such as lymph nodes. The phased array cardiac transducer has less resolution, but better penetration because it is designed for examination of deeper structures. Most machines allow the phased array cardiac transducer to be configured for abdominal scanning. This results in cost savings because the machine does not then need to be equipped with a curvilinear abdominal transducer that adds significantly to acquisition cost.
Machine Controls and Scanning Technique
Even with a simple-to-operate portable machine, a common failure point for the inexperienced operator is poor gain, depth, frequency, and orientation control. This is remedied by effective hands-on training. Scanning technique is an important element of image acquisition. Excepting certain types of vascular access, the machine and the scanner are always placed on the same side as the patient. This permits the examiner to operate the machine controls with one hand while holding the probe with the other. This requires that the clinician be ambidextrous in terms of holding the probe, given that the patient may be surrounded by a variety of life support devices. Probe hold requires that some part of the hand rests on the patient while holding the probe in order to provide a stable image.
Scope of Practice
In considering the scope of practice of critical care ultrasonography, it is important to emphasize that not every intensivist needs to be competent in all aspects of the field. The consultative attending intensivist may not need any training because their practice needs are not such that it is required. Other clinicians may wish to focus on procedural guidance with ultrasonography. For the active frontline intensivist, the Competence Statement is a good guide for the scope of practice, with additional skills added according to interest and practice requirements. This will require a higher level of training.
Competence should be defined by the scope of practice, but in some situations, there is an added layer of complexity. The hospital credentialing committee must grant the privilege to perform critical care ultrasonography. If the clinician has achieved competence during fellowship training as defined by their program director, hospital credentialing committees routinely grant privileges. This may not be the case for attending-level intensivists, where other physician specialists perceive economic or political threat to granting the privilege to a physician who is not a radiologist or cardiologist. In this case, the intensivist may be competent and yet be blocked from performing within their scope of practice. One solution to this problem is to provide strong evidence of training, such that the credentialing committee is compelled to grant privileges. This evidence would include a comprehensive log of all scanning activity, cognitive training, image review, and course attendance. The American College of Chest Physicians has designed a training programto provide competence and to fulfill requirements to obtain hospital privileges.
Limitations of Critical Care Ultrasonography
Competence in critical care ultrasonography requires an understanding of its limitations. These include the following:
1. Related to patient factors: Obesity, heavy musculature, and edema may degrade the ultrasonography image to a major extent. The presence of subcutaneous air may block transmission of ultrasound, so that deeper structures cannot be visualized. Skin dressing and devices may block transmission of ultrasound. The critically ill patient often cannot be positioned for optimal image acquisition. For example, most critically ill patients are supine, so that posterior structures may be difficult to image.
2. Related to environmental factors: High ambient light levels degrade image quality. The patient may be surrounded by equipment that blocks access for scanning.
3. Related to the physics of ultrasonography: The physics of ultrasound limits the
resolution and penetration of ultrasound in body tissues, and artifacts are common that may mimic abnormalities. Ultrasound is blocked by air owing to intense reflection such that the presence of air precludes any visualization of underlying structures. Bones markedly attenuate transmission of ultrasound, so that underlying structures are shadowed. Structures in the lung that are surrounded by air are invisible, ribs block visualization of the heart or brain, whereas gas-filled intestine blocks visualization of abdominal structures.
4. Related to the operator: The intensivist who performs critical care ultrasonography is responsible for all the aspects of image acquisition, interpretation, and application of the results to the clinical problem at hand. There is no expert radiologist or cardiologist to perform these critical functions. A limitation of critical care ultrasonography relates to the need for the intensivist to be fully trained and therefore competent in those aspects that are relevant to their practice needs.
5. Related to paradigm shift: The standard paradigm for imaging in the ICU is that the radiology or cardiology service is responsible for all aspects of image acquisition and interpretation. The intensivist is a passive participant in this process. The full integration of critical care ultrasonography into the daily function of the ICU requires a paradigm shift where the intensivists rely on their own skill at image acquisition and interpretation and believe that ultrasonography often replaces standard imaging methods such as chest radiography and CT scan. As summarized by Oks et al:
“This approach to critical care ultrasonography requires several dedicated machines, a number of frontline intensivists who are skilled at critical care ultrasonography, the deployment of ultrasonography as a primary tool on work rounds, a team decision to rely on ultrasonography as a primary imaging tool as much as possible, and the decision that confirmatory imaging is not required for ultrasonography examinations performed by the MICU team ” 5
1. Recent developments in critical care ultrasonography:
a. Ultraportable machines
One major impediment to widespread use of critical care ultrasonography is that bedside ultrasonography machines are relatively expensive (eg, $30,000-$50,000), so that they are not purchased in large number by hospital entities. Typically, a large well-equipped ICU would have one or two good-quality cart mounted machines available for ICU based and out of ICU consultation use. The cost factor prohibits purchase of this type of machine for personal use by the individual clinician, and the physical design of a cart mounted device limits its rapid deployment in urgent situations, the nature of which may be unpredictable and concurrent. Recently, the industry has developed a new generation of ultrasonography machines that are designated as ultraportable (ie, they are designed to fit comfortably into the pocket of the clinician). Some models follow traditional machine design where the machine includes its own screen. Others connect to smartphones or low-cost tablets and have Internet connectivity options. Initial models were priced out of range of the individual user and had relatively high cost due to the need for several transducers of varying frequencies. Recently, a revolutionary design breakthrough has allowed manufacture of a device that does not use piezoelectric crystals in transducer design. This has allowed a single multifrequency probe to be used for
cardiac, abdominal, and vascular imaging. This one in three-probe design has allowed the individual clinician to purchase an ultraportable device with good image quality for approximately $2000 thereby bringing acquisition cost to a level where the interested intensivist can have a personal device for immediate use at any time in the ICU. Competitive pressure has resulted in reduction in price for ultraportable devices of traditional design. Several start-up technology companies are soon bringing to market ultraportable devices some of which are wireless.
We predict rapid dissemination of this new technology into the community with potentially revolutionary effect on the dissemination of critical care ultrasonography, as it is now feasible that every interested intensivist will have their own personal ultraportable device for immediate use. For the critical care clinician who is interested in acquiring one of the new devices, a few caveats are in order. The image quality of the new ultraportable devices is comparable to the cart mounted machines, although the user will need to become accustomed to the smaller screen size. Use of a tablet remains an option. Hospital information technology departments have had difficulty in integrating the new machines into their infrastructure. The new user should anticipate discussion with their hospital IT department concerning the new devices. The durability of the devices has not yet been determined. While the new ultraportable devices hold great promise in fostering widespread use of critical care ultrasonography, their major risk relates to their use by inadequately trained critical care clinicians. Widespread use of ultraportable ultrasonography machines by incompetent users will result in injury to patients and bring discredit to the field. The solution to this problem lies in the development of effective, efficient, and low-cost training in critical care ultrasonography that needs to be widely available to the critical care community.
b. Cooperative training courses
In response to the need for training large numbers of critical care trainees in critical care ultrasonography, there exists in North America several cooperative training courses that focus on fellows who are early in their training sequence for specialization in critical care. An example of this type of cooperative effort has been described in the New York City area, where many of the critical care fellowship programs send their first-year fellows to a standard 3-day course on critical care ultrasonography. The fellows receive small-group hands-on training in image acquisition and image interpretation as well as instruction in the cognitive base of critical care ultrasonography. The cost of course is shared among the fellowship programs. 6 The fellows return to their home hospitals with a basic knowledge of critical care ultrasonography, to continue their training throughout their fellowship years. Using this successful model, there are several other similar cooperative training courses that are operational in several other areas of the United States. This model allows training programs to leverage their individual expertise by banding together in cooperative effort.
c. Certification in advanced critical care echocardiography
The ACCP/SRLF Statement on Competence in Critical Care Ultrasonography made a clear distinction between general critical care ultrasonography that includes basic or goal-directed echocardiography and advanced critical care echocardiography (ACCE). Subsequently, the Statement of Training Standards for Advanced Critical Care Echocardiography was developed by a working group of international critical care societies that included the major North American groups. 7 This statement defines the scope of practice of ACCE and includes the
recommendation that there be a formal certification process available for intensivists who seek competence in the field. The European Society of Critical Care Medicine has offered certification in ACCE for the past 4 years that follows the recommendations in the Training Statement.
In North America, national-level certification in echocardiography had been available only to cardiologists. However, recently, critical care clinicians were permitted to sit for the National Board of Echocardiography (NBE) Examination of Special Competence in Adult Echocardiography along with their cardiology colleagues. On passing this examination, the critical care clinician achieved Testamur status; but NBE policy has been that certification requires cardiology fellowship–level training. The professional critical care societies of North America saw a disadvantage to this arrangement, as their membership needed unambiguous certification in ACCE. As a result, the NBE, in collaboration with multiple medical societies, is now offering certification in ACCE to critical care clinicians who pass their examination starting in 2019. CHEST Organization, the American Thoracic Society, the Society of Critical Care Medicine, the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, the American Society of Anesthesiology, the American Society of Echocardiography, and the American College of Emergency Physicians have worked with the NBE and National Board of Medical Examiners to develop a Board Examination and the other requirements for certification. In addition to passing the Board Examination, candidates for NBE Certification in ACCE are required to prepare an image portfolio of 150 full transthoracic examinations with guidance of a qualified mentor. This challenging requirement reflects that the ACCE-capable intensivist must have image interpretation skill and mastery of the cognitive base that is similar to the cardiologist echocardiographer, as well as having full capability in image acquisition at the bedside of the critically ill patient. Details of other requirements for NBE ACCE certification can be accessed at:
2. https://www.echoboards.org/EchoBoards/News/2019 Adult Critical Care Echocardio 3. https://www.advancedcriticalcareecho.org/
Conclusions
Critical care ultrasonography is an important aspect of intensive care medicine. Rather than having several stand-alone chapters summarizing various aspects of ultrasonography, the editors have embedded ultrasonography in a disease- or procedure-specific manner that is clinically relevant to the frontline intensivist. The accompanying video library in the chapters to follow serves to provide guidance for a wide variety of critical care ultrasonography applications.
References
1 Mongodi S,Luperto M, Roldi EM }, et al Ultrasound Diagnosis of cardiac arrest in a patient with hematologic disease Chest 2019;155(1):e9-e12.
2 Mayo PH, Beaulieu Y, Doelken P, et al American College of Chest Physicians/La Societe de Reanimation de Langue Francaise statement on competence in critical care ultrasonography. Chest. 2009;135(4):1050-1060.
3 Parrish SC, Warren WA, Malafronte PJ, et al A 76-year-old man with a 75 pack-year history of smoking and a pulmonary nodule Chest 2017;151(5):e99-e102.
4 Expert Round Table on Ultrasound in ICU International expert statement on training standards for critical care ultrasonography Intensive
Care Med. 2011;37(7):1077-1083.
5 Oks M, Cleven KL, Cardenas-Garcia J, et al The effect of point-of-care ultrasonography on imaging studies in the medical ICU: a comparative study. Chest. 2014;146(6):1574-1577.
6. Greenstein YY, Littauer R, Narasimhan M, et al. Effectiveness of a critical care ultrasonography course. Chest. 2017;151(1):34-40.
7 Expert Round Table on Echocardiography in ICU International consensus statement on training standards for advanced critical care echocardiography. Intensive Care Med. 2014;40(5):654-666.
SECTION 2
Neurological Procedures
Neurologic Multimodal Monitoring
Raphael A. Carandang, Susanne Muehlschlegel, Wiley R. Hall, Craig M. Lilly
Neurologic function is a major determinant of quality of life. Injury or dysfunction can have profound effects on a patient’s ability to be alert, communicate, and interact with his or her environment meaningfully and function as an independent human being. The brain is a highly complex organ with specialized areas of function and is exquisitely sensitive to metabolic and physical insults such as hypoxemia, acidosis, trauma, and hypoperfusion. The goal of neurocritical care is to protect the brain and preserve neurologic functions for the critically ill patient. The impetus for multimodal monitoring of brain function arises fromboth its importance and vulnerability and also the difficulty in obtaining a satisfactory assessment of function in the setting of numerous insults and processes including toxic and metabolic encephalopathy, sedation and chemical restraints, and primary central nervous system (CNS) processes like stroke and traumatic brain injury (TBI).
There has been rapid growth, and there continues to be much interest in the field as numerous devices and modalities are developed to monitor brain function and processes including intracranial pressure (ICP) monitoring, electroencephalography, corticography, global and regional brain tissue oxygen monitoring, cerebral blood flow (CBF) measurements, and neurochemical and cellular metabolism assessment by microdialysis.
As with any diagnostic or therapeutic tool, an understanding of the indications, limitations, risks, and benefits of an intervention is essential in the effective utilization, interpretation, and application of the obtained information to the management of the individual patient. Important characteristics of monitoring devices include the ability to detect important abnormalities (sensitivity) to differentiate between dissimilar disease states (specificity) and to prompt changes in care that alter long-term outcomes (Table 2.1). Limitations of techniques include risks to patients (during placement, use, and removal), variability errors in generation of data (eg, calibration and drift), and inherent trade-offs between specificity and sensitivity. Monitors with high specificity values fall outside of threshold levels only when a disease state is unequivocally present are unlikely to detect less profound levels of disease, while monitors with high sensitivity (will detect any value outside of the normal range) are likely to demonstrate small deviations from normal, which may be trivial in individual patients. The advantage of multimodal monitoring is that it increases the sensitivity and accuracy of our detection of physiologic and cellular changes that signal further impending clinical deterioration by using different monitoring modalities in a complementary fashion. A legitimate concern raised by some is that the vast amounts of data generated by these devices require computer-supported data analyses that have been costly and time-consuming, may overwhelm the ill-prepared clinician, and could negate whatever benefits may be gained from the new technology. 1 Most agree that careful consideration should go into selecting the appropriate patient to monitor, the modalities to use, and that determining the most beneficial application of these technologies requires further prospective study.
Glossary of Neurologic Monitor Characteristics
Term Definition
Bias
Average difference (positive or negative) between monitored values and “gold standard” values
Precision Standard deviation of the differences (bias) between measurements
Sensitivity
Positive predictive value
Specificity
Negative predictive value
Threshold value
Speed
Probability that the monitor willdemonstrate cerebralischemia when cerebralischemia is present
Probability that cerebralischemia is present when the monitor suggests cerebralischemia
Probability that the monitor willnot demonstrate cerebralischemia when cerebralischemia is not present
Probability that cerebralischemia is not present when the monitor reflects no cerebralischemia
The value used to separate acceptable (ie, no ischemia present) fromunacceptable (ie, ischemia present)
The time elapsed fromthe onset of actualischemia or the risk of ischemia untilthe monitor provides evidence The compelling theoretical importance of brain monitoring is based on the high vulnerability of the brain to hypoxic and ischemic injuries. The brain uses more oxygen and glucose per weight of tissue than any other organ, yet has no appreciable reserves of oxygen or glucose. The brain is thus completely dependent on uninterrupted CBF to supply metabolic substrates that are required for continued function and survival and to remove toxic by-products. Even transient interruptions of CBF, whether local or global, can injure or kill neural cells. These perturbations may not result in immediate cell death, but can initiate metabolic or cellular processes (eg, gene transcription, secondary injury) that may lead to cell death days, months, or years after the insult. Therefore, clinical monitoring of neuronal well-being should emphasize early detection and reversal of potentially harmful conditions. Although there are limited conclusive data to demonstrate that morbidity and mortality are reduced by the information gathered from current neurologic monitoring techniques, most clinicians caring for patients with critical neurologic illness have confidence that their use improves management. In this chapter, we review currently available techniques with an emphasis on the current scientific literature and indications for utilization.
Goals of Brain Monitoring
Monitoring devices cannot independently improve outcomes. Instead, they contribute physiologic data that can be integrated into a care plan that, while frequently adding risks (associated with placement, use, and removal), may lead to an overall decrease in morbidity and mortality.
Neurologic monitoring can be categorized into three main groups: (1) monitors of neurologic function (eg, neurologic examination, electroencephalogram [EEG], evoked potentials, functional magnetic resonance imaging [MRI]); (2) monitors of physiologic parameters (eg, ICP, CBP, transcranial Doppler); and (3) monitors of cellular metabolism (eg, jugular venous oxygen saturation [SjvO2], near-infrared spectroscopy [NIRS], brain tissue oxygen tension, microdialysis, positron emission tomography [PET], magnetic resonance spectroscopy). Most categorizations are arbitrary and obviously overlaps and interrelationships between modalities (eg, blood flow and electrical activity, oxygenation, and perfusion) blur the lines of distinction. All categories provide information that may be useful in assessing the current status of the brain and nervous system and in directing therapies as well as monitoring responses to interventions, but it cannot be overemphasized that the data obtained from these monitoring devices should always be interpreted in relation to the overall clinical picture of the individual patient.
Cerebral Ischemia and Blood Flow
Given the brain’s dependence and sensitivity to perturbations of oxygenation, many, if not all, monitors are concerned with the detection of cerebral ischemia defined as cerebral delivery of oxygen (CDO
insufficient to meet metabolic needs. Cerebral ischemia is traditionally characterized as global or focal, and complete or incomplete (Table 2.2). Systemic monitors readily detect most global cerebral insults, such as hypotension, hypoxemia, or cardiac arrest. Brain-specific monitors can provide additional information primarily for situations, such as stroke, subarachnoid hemorrhage (SAH) with vasospasm, and TBI, for which systemic oxygenation and perfusion can appear to be adequate when focal cerebral oxygenation is impaired.
TABLE 2.2
Characteristics of Types of Cerebral Ischemic Insults
The severity of ischemic brain damage has traditionally been thought to be proportional to the magnitude and duration of reduced CDO2. For monitoring to influence long-term patient morbidity and mortality, prompt recognition of reversible cerebral hypoxia/ischemia is essential. Numerous animal studies and human studies using different imaging techniques such as PET, MRI, and single-photon emission computed tomography (SPECT) have concluded that the ischemic threshold for reversible injury or penumbra is a CBF of 20 mL/100 g/min below which tissue is at risk of irreversible damage. 2 , 3 The tolerable duration of more profound ischemia is inversely proportional to the severity of CBF reduction (Figure 2.1). Ischemia and hypoxemia initiate a cascade of cellular reactions that involve multiple pathways including energy failure fromanaerobic glycolysis with accumulation of lactic acid and increase in lactate/pyruvate ratios, loss of ion homeostasis, and failure of ATP-dependent ion pumps to maintain ion gradients. This leads to sodium and calcium influx into the cell and activation of enzymes such as phospholipases that result in further membrane and cytoskeletal damage, glutamate release and excitotoxicity, lipoperoxidases and free fatty acid breakdown, and free radical formation and inflammation with microvascular changes. Endonucleases that alter gene regulation and protein synthesis and activate the caspase pathways that trigger apoptosis are also released. 4 , 5 Other proteins synthesized in response to altered oxygen delivery, such as hypoxia-inducible factors, have been identified as adaptive mechanisms that respond to variations in oxygen partial pressure 6 and may be protective. These multiple pathways and cellular mediators and their interactions are potential areas for therapeutic intervention. By-products of these reactions provide potential biomarkers for secondary injury that can be used for monitoring. Our current understanding of how the data are best used is still evolving, and currently, when a cerebral monitor detects ischemia, the results must be carefully interpreted. Often, all that is known is that cerebral oxygenation in the region of the brain that is assessed by that monitor has fallen below a critical threshold. Such information neither definitively implies that ischemia will necessarily progress to infarction nor does it clearly define what biochemical or genetic transcriptional changes may subsequently occur. Also, because more severe ischemia produces neurologic injury more quickly than less severe ischemia, time and dose effects must be considered. More importantly, if regional ischemia involves structures that are not components of the monitored variable, then infarction could develop without warning.
Among healthy persons, CBF is tightly regulated through multiple pathways such that CDO2is adjusted
Another random document with no related content on Scribd:
a természetin és erkölcsin, egykép túl akarják tenni magukat. Oly magasabb hatalommal emelkedni az egyetemes fölé, mely sem természeti, sem erkölcsi gátot nem ismer: oda, hol egyéniségöknek, tudásuknak, élvezetöknek, hatalmuknak többé korlátja nincs. A mondákban, melyeket az emberi szellem ily alakokról sző, s a költeményekben, melyek e mondák eszmei tartalmát élesebb világításba helyezik, voltakép helyes fogalmát keresi annak a szabadságnak, melylyel felruháztatott, annak a végtelenségnek, mely osztályrészeül jutott. Mikép egyeztesse össze anyagi léte szűk határait szelleme határtalanságával? Tépelődik és küzd ez ellenmondások között, s képzelete, a legkülönbözőbb helyeken s a legkülönbözőbb időkben, újra meg újra teremt alakokat, kik vágyaik féktelenségével, akaratuk korlátlanságával, fenséges adományaikkal az ellenmondás megoldását az ő látszólagos javára kiséreljék meg. Mintegy új világoknak, az egész mindenségnek felfedezésére küldi ki őket az égnek magasába s a tengereknek messzeségébe. Pusztulásukban és megtérésökben, midőn az Örök előtt leborúlnak vagy egy parányi téren jótett és munka által kibékűlnek, egyaránt megnyugvást keres. Megnyugvást a lehetetlennek bizonyosságában, vagy inkább belátást, hogy érvényesűlhet a végetlen a végesben is, erőt, hogy tovább küzdhessen s bízva bízhassék.
A képzelet, mely ilyen küzdelmeknek fenséges képeit alkotja, természetesen oly hatalommal ruházza fel hőseit, melyek halandónak nem is adatnak. A démonit fejti ki lelkökben vagy lelkökből, melynek nemcsak czélzata megtámadni az egyetemest, hanem csodás hatalma is van rá, hogy ezzel közvetetlenül szálljon szembe. Ez a démoni erő mintegy szövetségesökül, segítőjökül, megrontójokul van megérzékítve a sátán, ördög, gonosz személyében. Valami olyan hatalomban, melynek fensőbb, természetfölöttibb erő adatott a világon és a sorson. Ez erő, megtagadva önforrását, melyből eredt, csak tagad és rombol. Személyiségének változatai: a gúny, gyülölködés, düh, romboló ösztön s a többiek nem egyebek, mint a gonoszra irányúló emberi szellem nyilatkozásai, módosulásai. A német bábjáték Faustja válogat az ördögökben s végre azzal szövetkezik, a mely oly
gyorsnak mondja magát, mint az emberi gondolat. Ez az igazi ördög, mely megszemélyesítése után is rávall eszmei eredetére s ebből veszi egyik uralkodó jellemvonását. Az egyént, ha teljesen erőt tud rajta venni s végkép elszakítani az egyetemestől, zsákmányává teszi. Zsákmányává mindig a nélkül, hogy az egyetemes ellen igazi győzelemre tudná segíteni. S ha egészen, mindenestől hatalmába keríti is áldozatát, voltakép mi történik? Az egyén romlásba, kárhozatba sűlyed s az egyetemes diadalmaskodik, hogy megsemmisítette ellenségét. A jó győzelmének meg-megújúló képe. Megújúl e kép nemcsak abban az esetben, mikor a gonosz, mintegy akarata ellen, végül a kiengesztelés és megtérés pontjára juttatta az egyént, mint G Faustját, hanem akkor is, mikor végkép körmei közé kapja, mint a Marlowét: Fauste, in æternum damnatus es. Az egyetemes győz ott mint itt. Ime egy új, igénytelen magyarázata Mefisztó nyilatkozata igazságának, hogy ő:
Azon erőből rész, Mely mindig rosszra tör és mindig jót idéz.
Annak a körnek, melyet az ilyen alakok képeznek, szélén találjuk
B Manfrédjét. Ő nem kerűl a gonosz hatalmába, sőt úrrá lesz fölötte; de csak az által lehet, hogy a jótól is elszakad. Kiválik az egyetemesből, melynek körei, viszonyai, határai szűkek neki; minden hatalomnak ellenébe áll s rémes egyedüliségben magaslik fel önállósága. Határtalan vágyai túlcsaponganak az emberi lehetőségen: nem segítheti senki, meg sem értheti. Az emberek csak kicsinységére emlékeztették; el kellett szakadnia közülök. Szenvedélye, öröme, búja, ereje, mind távol tartották tőlök. Tudást, jóságot, erőt egyaránt semmisnek érez; mind nem csöpögtet bele reményt, hitet, szerelmet. Csak egyetlen lény értette meg: Astarte; az is elhervadt kielégíthetetlen szívén. Magát vádolja gyilkosának. Kimondhatatlan és megmérhetetlen fájdalom kinozza egy «mindig titkos óra óta». Törekedett egygyé olvadni a természetnek forrongó és óriás erőivel. Fölkereste bolyongásaiban a halál barlangját, s halomba gyűlt por, csontok és koponyák között, fáradság, kutatás és vezeklés által, szert tett a bűbájosság tudományára. Hatalma alá hajtotta a szellemeket, melyeket lég, föld, tér s az élő mindenség
ural. Mindhiába; az eredmény csak annak a belátása, hogy más a tudás és más az élet fája. A tudásból kivette részét s ez nem volt képes megbékíteni az élettel. A múltat nem teheti nem történtté, s a jövő felett nem szerezhet hatalmat. Megidézi a szellemeket; de ezek nem képesek neki megadni a mit kér tőlök: a feledést. Mindig parancsol és sohasem hódol nekik; az által, hogy ő úrrá lett fölöttük, nem lettek azok is uraivá. Nem kötelezte le magát nekik, nincs mit félnie tőlök. Ezzel a hősi erélylyel, a függetlenségnek ezzel a felmagasztosúltságával száll szembe Ahrimánnal is, kitől Astarte láthatását akarja kicsikarni. A démonok hódolatra akarják kényszeríteni, porba sújtani őt a pokol fejedelmének tűz-trónusa előtt. De Manfréd rettenhetetlenül áll:
Térdeltesd őt le hát az ott fenn Kormányzó Végtelen, az Alkotó Elé, ki őt nem erre alkotá Ha térdre omlik – ketten térdelünk
Faust leroskad a föld szelleme előtt, Ádám megdöbbenve mélyed magába; Manfréd nem érzi úrnak maga fölött sem Ahrimánt, sem az Istent. Az emberi gondolat, mely túlcsapongva tévelygővé, iránytalanná és gyümölcstelenné lesz, benne az emberi akaraterő legfelső mértékével párosúl. E kimagaslásban omlik össze, midőn megérkezik az, a kinek végre hódolni kénytelen, a természeti törvény végrehajtója: a halál. Már érzi lehelletét s elűzi a démont, ki bűnei büntetéseül magának követeli őt:
A mit tevék, az téve van; kinomhoz Új kínt nem adhatsz. Halhatlan valóm Birája önmagának jó s rossz voltaért. Kinomnak árja önmagából serked És ott hal el; ő tér s idő magának. Halandósága köntösét levetve, Nem hagyja rajta színét a tünő Világ. Ha tudja önnön érdemét, Örömbe, búba ez meríti el Te nem kisértél meg; hiába is! Nem vittél lépre, zsákmányúl sem ejtél
Magam valék megrontóm s csak magam Leszek. El innen, hitvány ellenek! Halál keze van rajtam, nem tiétek
Az egyetemesnek, mely Manfréd kitámadásával szemben áll, mindkét törvényét világosan láthatjuk tragédiájában. Érezzük, hogy a természettel is, melynek magányában szivesen bolyong, voltakép meg van hasonolva. A természetfölötti birtokáért áldozta föl a természettel való megegyezésnek boldogságát. Örök törvényességéből a lét nyugalmát, s nagyszerűségéből a lélek fölemelkedését a zergevadász meríti, ki Manfrédet visszatartja az örvény széléről, hogy bűnös vérével ne szennyezze be a szűzi völgyeket. Az erkölcsi törvény szavát az apát hangoztatja, kinek szent intéseiben, fáradozásában mintegy az égi kegyelem közeledik Manfréd felé. E bátor és megadó, szilárd és szelid lélek az, mely az istenivel való harmóniát példázza. De Manfréd indítéka még nem a gonosz elv, mely Faustot hatalmába keríti s Ádámot elszakadásra ingerli az istentől. Tisztán a nagyság megférhetetlensége, a korlátlan önállóság vágya, mely magából indúl ki s magában bizakodik.
Térjünk át azokra a jelenségekre, melyekben az ördögnek, az emberrel való viszonyában, nem az az uralkodó jellemvonása, hogy valamely rendkívüli, természetfölötti hatalom forrása, hanem valójában határozó fontosságra emelkedik egy másik mozzanat, az, hogy: a jónak, az erkölcsinek visszás elve, tagadása, ellensége. A természeti törvényt csak azért segít megsérteni, hogy az erkölcsit megcsúfolhassa: a diabolikus eszme, mely legélesebb kifejezésre a mágiában, ördöngösségben, bűvös-bájosságban jut. A mágia értelme az, hogy az ember, lelke szabadságának és üdvösségének árán, a maga szolgálatára kényszeríti a pokol szellemeit, hogy önző vágyait kielégíthesse. E vágyak természetes eszközökkel rend szerint betölthetetlenek s a legtöbbször erkölcsileg is tilalmasok. Az ember már tudatosan akarja a rosszat: bizonysága a szerződés, melyet az ördöggel üdvössége rovására köt. Lelkét lekötvén, megtagadja saját erkölcsi czélját. Hogy a természeti törvénynek, az emberi végesség törvényének, kényszerét lerázhassa magáról, kész megsérteni az erkölcsi törvényt is; így támadása az egyetemest mint
egészet, mint a természeti és erkölcsi törvény foglalatát éri. A népmondáknak s költői feldolgozásaiknak (a varázsló Vergilius, a brittanniai Merlin, a magyarországi Klingsor, Ördög Róbert) egész sora vonatkozik e jelenségekre s különböző változataikra. E változatok különfélesége a czéloknak egymástól némileg eltérő voltán alapszik, melyek az embert az ördöggel való szövetkezésre bírják. Ezek a czélok kivétel nélkül az önzés mértéktelenségében gyökereznek s ennyiben mindnyájan sérelmesek az erkölcsi törvényre; de az indítékok sokféleségénél fogva, a tudás szomjától kezdve, a méltatlanságok fölötti elkeseredésen át, egészen a test alacsony ösztöneiig, más-más beszámítás alá esnek. Az ördög azonban, a maga jártatóján vezetvén őket, utóbb rendesen gondoskodik róla, hogy egyikök se maradjon tisztán az erkölcsi fertőtől, Faust ép oly kevéssé mint Cyprianus, Theofilus mint Ádám.
E körnek a világirodalomban leghiresebb példája: Faust. A német Faust-monda gyökerének általában, legalább alapgondolata első költőibb és teljesebb kifejezésének, a Theofilus-legendát szokták tekinteni. Az anatoliai egyház e vallásos mondáját a középkorban főleg R franczia misztériuma s a jámbor H deák hexameterei terjesztették el. Az istenfélő Theofilus az adani egyház archidiakonusa volt, kit püspöke minden ok nélkül, igazságtalanul fosztott meg tisztétől. Az elkeseredett szent-ember mitsem akar tudni többé istenről, a ki nem védelmezte meg. Egy mágiát űző zsidóhoz folyamodik, hogy visszanyerje székét. Ez vezeti el éjnek idején a czirkusba, hol a Sátán trónol s égő gyertyák és dicsőítő énekek között fogadja alattvalói hódolatát. Theofilus is ezek közé sorakozik, lemond Krisztusról és Máriáról s lepecsételt kötelezőjét átadja a pokol fejedelmének, ki hívévé fogadja s homlokon csókolja őt. Theofilusnak hamarjában betelik minden kivánsága: püspökétől visszanyeri tisztét s mint a Sátán alattvalója, fényes és gonosz életet él. Azonban lelkiismerete, a jó elve mégis diadalmaskodik felette; de bajából csak isteni hatalom szabadíthatja ki. Mária Panhagia templomában negyven nap és negyven éjjel vezekel, mígnem a Szent Szűz megkönyörűl a nyomorúlton s visszaszerzi neki az ördögtől a lepecsételt kötelezvényt. A megtért és megmentett pap teljes bűnbánatot tart s három nap múlva boldog halált hal. A Faust-
monda magja világosan megvan e legendában. Mi űzi Theofilust a gonosz karjaiba, vagy más szóval: mi fejti ki benne ily végletesen a fennre törekvő, de egyszersmind önző emberi szellem kettős alakját? Az elkeseredés, midőn az isteni igazság fogyatékosságát látja az emberi dolgokban. Hát Faust? Őt is az elkeseredés hajtja az emberi erő végességén, képtelenségén a mindenség befogadására. Az ördög segítségével aztán mindakettő túltör az emberi lehetőség határán. A népkönyvben, mely a Faust-mondának legelső irásba foglalása, a boszorkánymester kötelezője így hangzik: «Minthogy föltettem magamban, hogy kifürkészem az elemeket, de azokból az adományokból, melyek onnan felülről osztályrészemül jutottak, fejemben nincs rá képesség, sőt ember meg sem tanúlhatja: én hát átadtam magamat a jelenlévő szellemnek, ki Mefistofilisnek nevezi magát, őt választottam ki rá, hogy nekem megszerezze és megtanítsa.» A tudás vágya: ez kiindúló pontja Faustnak, az eredeti mondában úgy, mint G nél. A mindenség
Mily látvány! Ah de látvány csak – nekem! Hol foglak meg, természet, végtelen! Hol vagytok emlők? Hol ti lét-erek, Melyekhez ég és föld tapad, Miként e hervadt szív majd megszakad, –Tápláltok, folytok s én csak epedek!
Azonban Faust tehetetlen tudás- és életszomja, a monda folyamában, nem annyira erkölcsi rugónak, mint inkább egy titáni természet mértéktelen szellemi és érzéki élvezetvágyának mutatkozik. G nél, mint nagy költeménye részletesebb taglalása alkalmával kifejtettük, minden ízében megőrizte e jellemvonását: a népmonda varázslójából az önző akaratnak mintegy világirodalmi jelképévé emelkedett. A világ rendjében, az egyetemes uralma alatt, nem lelhetvén megnyugvást, a természet és erkölcs törvényének megtörésében keresi azt. Úgyszólván minden lépése: szerződése Mefisztofelessel, Margit tragédiája, szerepe a császári udvarnál, egészen a boldogtalan öreg pár megrontásaig: támadás és sérelem az egyikre mint a másikra. De végre neki is meg kell ismernie teljességében az egyetemest és hatalmát. A sírja
felé közelítő öreg ember vak szemei előtt megnyilatkozik a természeti és erkölcsi törvény egész tisztaságában. Belátja a mocsarak kiszárításával, a tengerpart megvédésével, miképen lehet úr az ember a természet fölött, s ez uralmának gyakorlásával miképen töltheti be egyszersmind erkölcsi hivatását az emberiség javára. Az egyetemest, mely egészében megsértetett, csak az engesztelheti ki, a ki egészében szolgálni is kész: a természet és erkölcs törvénye szerint, egyiket mint a másikat, egyiket a másikban. Íme az egyetemes, a maga teljességében, az ördög körmei közül kimentett Faust példáján. De az áldozatul esett varázsló katasztrófája is ilyennek mutatja. A Faustról szóló legrégibb följegyzések egyikében, G J , bázeli pap, azt írja, hogy végül az ördög fojtotta meg Faustot, ki a ravatalon, akármikép fektették is, arczczal mindig a föld felé fordúlt. Nemcsak az erkölcsi törvény megy hát teljességbe az által, hogy az ördög megfojtja s lelkét magával ragadja a kárhozatba, hanem a természetinek betelését is mintegy jelképileg kifejezi az említettük mondai vonás. Őt, a ki mindig az eget ostromolta, a ki magát a halandók közös törvénye alól ki akarta vonni, a világ végetlenét kereste: most kétszeres, ellenállhatatlan erővel követeli a természet, a föld magának.
L összehasonlítván G Faustját a M éval s C nak A csodatévő mágus czímű színdarabjával, azt mondja, hogy a három dráma hőse közül, kik mind az ördöggel kötöttek bizonyos czélra szerződést, C mágusa adta el legolcsóbban a lelkét. Mi volt ez az olcsó ár, a miért Cyprianus a gonosznak áldozta üdvösségét? Egy érzéki vágy kielégítése. Ő is bölcselkedő, mint Faust. Antiochia mellett egy erdőben Plinius mondása fölött töprenkedik, hogy: isten a legnagyobb hatalom és jóság. A sok-isten hitében megrendűlve, már a keresztyén felfogás felé közeledik; de az ördög résen áll s nem szeretné kibocsátani körmei közül. Eleinte vitatkozással próbál szerencsét; ezzel azonban nem sokra menvén, testiségének fölingerlésével akarja elcsábítani. Egy barlangban megmutatja neki Jusztinának, a bájos keresztyén szűznek, odavarázsolt képét s a bölcs vére lángra lobban. De Jusztina, mint a többi, érte vetekedő ifjakat, Cyprianust is visszautasítja. A gonosz igéretet tesz neki, hogy megszerzi a leányt,
de csak lelke árán. Cyprianus mindenre rááll, egy vérrel irott szerződésben leköti lelkét s a varázslatokba mélyed. Az ördög felidézi a pokol szellemeit, hogy zaklassák fel Jusztina érzékiségét; de utoljára is kudarczot vall. A szűz, bár vonzódik Cyprianushoz, nem tántorodik meg erényében s az isten nevének említésével mindörökre elűzi a kisértőt. A gonosz nem képes beváltani igéretét, s a várakozó elé nem magát Jusztinát, csak árnyékát varázsolja, mely az ölelés perczében csontvázzá omlik. «Ilyen, Cyprianus, a világnak minden dicsősége!» Az ördög kénytelen bevallani kudarczát: az ártatlanságot isten őrzi, a legjobb és leghatalmasabb isten. Cyprianus fölveszi ennek az istennek keresztvizét s Jusztinával a vértanu-halálban egyesűl. Mily érdekes eszmei tanúlság rejlik e mesében! Cyprianus úrrá akar lenni a természet fölött, szolgálatába hajtani erőit a maga bűnös czéljára. Hangjaival mint a csábítás eszközeivel veszi körül Jusztinát. A szűzet a párját hivó csalogány dala édes sejtésekkel tölti el a szerelem forró üdvéről. Beszél hozzá a folyondár, mely gyöngéd simulással és hő vágygyal kúszik az ágra; az ölelkező ágak képe feldúlja nyugalmát. A harmatot keblébe rejtő s tekintetével a napot kereső virág is titkos vágyakat olt szívébe. Mindez Cyprianus varázslatának lesz eszközévé. De a természet szava nem lehet ellentétben az erkölcs szavával; kötelességünk kibékíteni a kettőt. Ezt érzi, vallja, teszi Jusztina, mikor ellenáll a csábításnak. Cyprianus is, bűnös vágyai és kisérletei után, egészen másféle hatalomnak jut tudatára az anyagvilág fölött s ebben engesztelődik ki. E hatalom nem a varázslat, hanem a hit, a szellem fölemelkedése a végetlenbe s egyesűlése istennel.
Abban a körben, melyről szólunk s a melyben az egyén az egyetemessel mint egészszel áll szemközt, mint természeti és erkölcsi törvénynyel egyaránt és együtt: a legkiválóbb költői alkotások egyike B Kainja. A sötét, rejtelmes indulatok nagy énekesének nincsen költeménye, melyben oly hatalmasan nyilatkoznék a tagadás szelleme, az eget ostromló lázadás dacza s egyszersmind egy kimondhatatlan szenvedésnek komor, félelmes mélysége, mint e misztérium. A daczos Kaint egyként kinozza az élet súlya s a halál gondolata. Ebben megremegteti vágyainak, lelke szárnyalásának korláta; amabban az örök igaztalanság képe ingerli.
Nem tud imádkozni, hálát adni az életért; hiszen egykor úgyis meg kell érte fizetnie a halállal. Gyötri a halál kényszerűségének s az élet nyomorának oka: szülei esete a paradicsomban. Hát miért szenvedjen ő, szenvedjenek szerettei és minden elkövetkezendők a két első bűnös miatt? Mi a jó és mi a rossz? Csak az isteni önkény az, mely egyiket mint a másikat kiszabta és elnevezte. Ádám és Éva, az Úrnak zsarnoki parancsa ellenére ettek a tudás fájáról; büntetésöket íme szenvedik is érte mindnyájan és fogják szenvedni örökké, de hasznát nem látták: ma is ismeretlenek előttük az élet és halál rejtelmei.
Áldatlan lesz emléke mindörökké, Ki egyazon órán vetette el Az ember magvát, magvával a bűnnek.
Megízlelék a vétek és tudás
Gyümölcsét s, önbajukkal be nem érve, Nekünk is létet adtak s általunk
A számtalan és megszámlálhatatlan
Következő milljó és míriádnak, Örökbe hogy vegyék a kínokat, Mik kezdet óta gyűltenek
S az ősük én legyek! – Minden, de minden
A bűn s a kín hosszú esztendein át
A nem ismert halál rejtelmihez Vezet bennünket. – Íme a tudás-fa
A mit igért, azt sem tartotta meg.
A vétek súlyos árán legalább
Megvettek vón’ minden felfoghatót, Minden tudást, titkát is a halálnak.
De hát mit is tudnak? Hogy nyomorúltak.
Kellett-e ehhez kígyó és gyümölcs?
Kainnak e kitörése alatt már jelen van Luczifer s megigéri, hogy mindennel megismerteti, ha letérdel előtte. A daczos szív válasza ugyanaz, a mit Manfrédből ismerünk. Nem teszi, mert ő az istennek sem hódol. Ez Luczifernek elég: a ki Ő előtte le nem borúl, az az ördög előtt hajol meg. Kain az övé. Mint a népkönyv Faustját Mefistofilis, Kaint is meghordozza Luczifer a világűrben. Megmutatja neki a kipusztúlt nemzedékek, a præadamiták óriási árnyait. De a lét
forrásához, Jehova lakához, nem juthat el. A mit csak lát és hall, a rá és utódaira váró nyomor képei és új fogalmai, mind az isten rendje ellen izgatják. Kainban mindez s a csak félig kielégített vágy vad szenvedélylyé forr, mikor Ábel véres áldozata kedvesen fogadtatik, az ő oltárát pedig feldúlja egy forgószél. Hát az ő gyümölcseinél jobban tetszik az Úrnak a mekegő anya fájdalma, kitől bárányait elragadják és vágószékre viszik; kedvét találja a szegény állat kínjában az áldozó kés alatt? Dühében szét akarja rombolni Ábel oltárát s leüti ellenálló testvérét. A holttest előtt s lélekmardosása közben megérti, hogy az emberre még nagyobb nyomor és nagyobb szenvedések is várnak, mint a minőket eddig ismert. Világgá bújdosik; útjára csak felesége, Adah, s Évának egy szörnyű átka kíséri. Az anyaátok oly rettentő, hogy benne már mintegy a betelt végzet hat reánk.
A költemény eszmei tartalmának sajátságos magyarázatát adja B e szavakkal: «E dráma a küzdelmet festi egy felől a szenvedő és kutató emberiség, más felől pedig a villámnak, viharnak és hadseregeknek amaz istene között, kinek meggyöngűlt kezei kénytelenek a vas-fogásából kimenekűlt világot elbocsátani. Az őt megtagadó világ kiirtására vérpatakokat onthat és papjai által százával gyújtathat máglyákat; de e máglyák hamvából sértetlenül emelkedik ki Kain s ezeket a papokat halhatatlan megvetéssel ostorozza. Kain a gondolkodó emberiség, mely egy szép napon az ég boltozatát szét fogja robbantani s a világtestek millióit szabadon látja haladni Jehova tomboló mennykő-szekere fölött. Kain a munkás emberiség, mely arczának verejtékében új és jobb édent törekszik teremteni, nem a tudatlanság, hanem a megismerés és öszhang édenét, és a mely, mikor Jehova rég be lesz varrva halotti köntösébe, még élni fog s az újra föltalált Ábelt szívére szorítja.» E meglehetősen zagyva szólamok a testvérgyilkos Kainban mintegy a reformátorok ősképét ünneplik. Velejök szerint az emberi nem tökéletesedésének, haladásának eszközeiül a nagy bűnöket is el kellene fogadnunk. E tan ép oly erkölcstelen, mint alaptalan. B tragédiája, melyet magyaráz, valóban az emberi szellem képét adja, mely elégületlenül, kétkedve, nyugtalanon, lázadások közt előre tör. Az emberi haladás sokféle akadályokba ütközik. Ez akadályok között
kétségkívül legtragikaibb maga a bűn, melybe az előretörekvő szenvedély téved. Az indítéknak emberi, mindnyájunkkal közös volta részvétünket kapja meg, míg a szenvedély vétkes kitörése félelembe ejt. Nem biztató jelenség, nem követendő példa áll előttünk, hanem szívünkre ható tanúlság. Az emberi haladás ember voltunk föltételeihez van kötve. Az első gyilkos e föltételek ellen tör, a természet és erkölcs törvénye, az élet rendje ellen, mely az övéi nyugalmát, életét biztosítja, s még neki is rendelt vigaszt és gyámot feleségében, Adahban. Az emberi haladás képviselője; de Ábel is csak az, mikor az elvesztett éden tétlensége után istenfélő munkához lát. Kainnak az egyetemes elleni támadását fejezi ki maga B egyik, M hoz írt levelében: «Elkeseredés és düh, mely állapotának és tudásának kiáltó ellentétéből fakad, vezetik vétségre, inkább általában az élet ellen és minden életnek forrása ellen, mint egy bizonyos élő lény ellen.»
Az egyetemes eszméjével, ennek fejlődésével, változó és örök hatalmainak viszonyával, sehol sem találkozunk teljesebb és határozottabb alakban, mint az Ember tragédiájában. Alapgondolata élénken emlékeztet C nak egy autojára, Az élet álomra, mely mintegy mellékdarabja a hasonló czímű hires drámának. A Teremtő az elemeket az ember szolgálatára rendeli; de a sötétség ura irigyen ellene tör s egy Árnyékot idéz föl: a Bűnt. A föld leendő ura egy barlangban életre ébred s az elemek megjelennek fölékesíteni őt. A Sátán és az Árny, baziliskus és kígyó képében, a paradicsomba lopóznak; amaz megkísérti őt, s az ember bűnbe esik. A Bűn kioltja a kegyelem világát, a nap elhomályosúl, a hegyek megrázkódnak, a rózsák véres töviseket hajtanak, s egy szörnyű égiháború megfosztja eszméletétől a boldogtalan teremtést. Bilincsek között, újra állatbőrökbe burkolva ébred s azt hiszi: az éden fényes képei csak álom voltak. De tán most is álmodik s még jobb életre ébredhet. Megjelenik az Értelem, az Akarat, hogy keresse maga elveszett üdvét. A Bölcseség megoldja lánczait, s magára övezi, hogy ellenségeit tévútra vezesse. A Bűn és a Sátán, az eltávozott Ember helyett csakugyan őt feszítik keresztre: a miképen egy fa és gyümölcse által vétkezett, azonképen bünhődjék egy más fának törzse és ágai által. De a világ megrendűl; az Ember, az
Értelem és Akarat oda sietnek s a gonoszok csakhamar látják, kit végeztek ki. Tehetetlenűl omlanak le a feltámadt Bölcseség előtt. A halál meggyőzetik, eljő a víz lemosni a vétek szennyét s a föld a kalászszal és tőkével a kegyelem zálogát hozza meg az embernek, a ki felsóhajt: «Oh ha ez is álom, úgy nem akarok többé fölébredni!»
A Mindenható szavai zárják be az autot: «Álmodni fogsz, a míg csak élsz; de őrizzed a legfőbb jót, mely néked adatott, különben a halál álmából szűk börtönben lesz ébredésed!» Íme M Ádámjának
őse, ki a fél-álom fél-való képeiben engesztelődik ki sorsával, az isteni kegyelem segítsége mellett. Íme Lucziferé is, ki az embert nemcsak erkölcsileg akarja megrontani, hanem testileg is semmivé tenni, megölni. Íme az ember tragédiájának vezérgondolata: az ember és emberiség élete álom, melynek boldogító ébredést a legfőbb jó hitének megőrzése biztosít.
Hogy a tragikum irányában M mily mesterien mélyítette ki e gondolatot, más alkalommal behatóbban magyaráztuk. Itt csak arra akarunk röviden rámutatni, hogy e nagy költeményben mily teljességgel áll előttünk az egyetemes képe. Az Úrban, kitől a vétkes és elbizott Ádám elszakad, s a rendben, mely e földön az ő erejét, jóságát és bölcseségét képviseli, s a mely ellen Ádám harczot folytat, egész tartalma és jelentősége tisztán tűnik szemünkbe. Az eszméket, melyeket eddig fejtegettünk mint benne foglaltatókat, egymásután sorolják el az Angyalok himnuszai:
Gábor főangyal:
Ki a végetlen űrt kimérted, Anyagot alkotván beléje, Mely a nagyságot s messzeséget Egyetlen szódra hozta létre: Hozsána néked, Eszme!
Mihály főangyal:
Ki az örökké változandót És változatlant egyesíted, Végetlent és időt alkotva, Egyéneket és nemzedéket: Hozsána néked, Erő!
Rafael főangyal: Ki boldogságot árjadoztatsz, A testet öntudatra hozva, És bölcseséged részesévé Egész világot fölavatva: Hozsána néked, Jóság!
Tehát: eszme, erő és jóság; csak a szavak mások, a lényeg ugyanaz. C autojában az Erő, Bölcseség és Szeretet, kikben az isteni tulajdonságok vannak megszemélyesítve.
De nemcsak e dicsőítő énekekben halljuk az egyetemesben foglalt hatalmakat: sorra megjelennek ezek előttünk, a mint a küzdő Ádám egymásután támadást intéz ellenök, megjelennek, hogy végül egyetlen fenséges fogalomban olvadjanak össze. A természet törvénye az erők örökös rendje ellen leghatározottabban az Űrben lázad fel, mikor Luczifer oldalán felfelé törekszik a föld köréből. A föld szelleme intőleg szól neki, hogy Antæus meséje nem mese; csak ő lélegzik benne, s ha sorompóját áthágja, megsemmisűl.
Ádám, Ádám, a végső percz közelg: Térj vissza, a földön nagygyá lehetsz, Míg hogyha a mindenség gyűrüjéből
Léted kitéped, el nem tűri Isten, Hogy megközelítsd őt, – s elront kicsinyűl
Isten: a természet rendjének őre. Mikor Ádám, daczolva véle, még feljebb emelkedik, egyszerre megmerevűl s csak alantabb, a föld körébe térve újra, nyeri vissza eszméletét. Másfelől az egyetemessel, mint erkölcsi törvénynyel, áll szemben Ádám, többek között, a tragédiának két legtragikusabb színében: a rómaiban és a párizsiban. Egyenest ellene vét Sergiolus mámoros sűlyedtsége és Danton rajongó vérszomja. E törvény, melynek oltalma alatt állanak az emberszeretet és emberi méltóság, diadalmaskodik amannak megtérésében és emennek bukásában. Azonban egyetlen helyen sem nyilatkozik az egyetemes inkább a maga teljességében, hatalmainak egymást átható kölcsönösségében, mint a katasztrófában. Ádám öngyilkosságra készűl, mikor Éva bevallja
neki, hogy anyának érzi magát. A lázadó le van győzve; élete nemcsak a magáé többé. Megtér, de meg is nyugszik. Miben, mi által? Útat talál lelkébe az egyetemes. Apának tudva magát, a természet törvénye nyilatkozik benne, hogy élni akar: ez legyőzetése. Ám az apai szeretetben fölébred az erkölcsi kötelezettség érzete is: ez megnyugvása. Míg Kaint, B hősét, bukásba vezeti a tudás, hogy az emberiség osztályrésze a kiirthatatlan fájdalom, M Ádámját megmenti az érzés, hogy e fájdalomnak örök balzsama a kiirthatatlan szeretet.
Tragikum a görög és keresztyén
drámában.
Az egyetemesben foglalt hatalmak nem mind örökök és változást nem ismerők. A szokások, melyek már sok esetben egyetemesűl korlátozzák az egyént, egyazon világfelfogás alapján is gyakran enyésznek és újúlnak. A politikai s társadalmi eszmék és formák, melyek oly nagy szigorúsággal uralkodnak felettünk, sokszor hihetetlen gyorsasággal váltják föl egymást. A polczról, honnan Danton véritéleteit hirdeti az arisztokratákra, nemrég még a királyság küldte a Bastilleba ellenségeit. A vallásos meggyőződések története hasonló képet mutat: ugyanazon a máglyán hányféle himnusz zengett már s hány vértanú hittétele hivatkozott, még pedig nem is hiába, a jövőre. Az erkölcsiségnek sem egész tartalma érintetlen; egy részben legalább mindenesetre ki van téve módosulásnak, haladásunk mértéke, fokozatai szerint. Évszázadokon át tekintve fejlődését, mozgásban levése, lassú alakulása félreismerhetetlen. Ha csak az ókor legmíveltebb népének, a görögöknek, erkölcstanát hasonlítjuk is össze a mienkkel, nem ritkán mélyre ható különbségeket, sőt ellentéteket fogunk találni. Az erények nevei ugyanazok maradtak, de a mívelődés változásaival és haladásával az egyiknek régi köre mennyire kibővűlt, míg a másiké hogyan megfogyatkozott! Mindez, a társadalmi, politikai, jogi, vallási és erkölcsi eszmék változása, módosítja némileg időről időre magának az egyetemesnek körét is. Az emberiség történetében léptennyomon találkozunk jelenségekkel, melyek a maguk korában a
legerősebb tragikai összeütközések képét mutatják, holott ma, a mi felfogásunk alapján, a mi időnk viszonyai között ilyen összeütközések lehetetlenek lennének. Miben keressük ennek az okát? Az eszmék, melyeket az egyén megsértett, ma nem tartoznak többé az egyetemes foglalatába, helyöket mások foglalták el.
A tragikum egyik határozó eleme az egyetemes. Ennek ilyen vagy amolyan felfogása, körének kisebb-nagyobb módosulása kétségkívül hatással van magára a tragikai felfogásra. Ha már a kisebb változásokat is tisztán kiérezhetjük a spanyol meg angol, a német meg franczia, a renaissance, a klassziczizmus meg a felvilágosodás korabeli tragikai költészetből, melyek pedig utóvégre is egy közös világfelfogáson alapúlnak: két oly merőben eltérő világnézlet, minő a görög és a keresztyén, mindenesetre éreztetni fog bizonyos különbséget a kettőnek tragikai felfogása közt is. Ez kétségtelen; a kérdés csak az: mily természetű, mily fokozatú ez a különbség? Az egyetemes körének rész szerint való változása illeti-e a tragikumnak lényegét? Vonatkozik-e arra a jelentőségre, melylyel a tragikum két eleme, az egyén és az egyetemes, egymással szemben áll? Igaz-e, hogy a tragikai felfogás súlypontja amott inkább az egyetemesre, míg emitt inkább az egyénre esik?
Elfogadhatjuk és igazolhatjuk-e a tételt, hogy a viszony az egyéni szabadság és az egyetemes kényszerűség között, a két felfogásban, lényege szerint különböző? Egy szóval: más-e a görög és más-e a keresztyén tragikum?
Itt mint amott abban a költői fajban jut legtisztább, legvilágosabb kifejezésre, mely tőle vette nevét: a tragédiában. Mind a görög, mind a keresztyén tragédia, s általában a drámai művészet, vallásos eredetű. A végetlen előtt leborúló ember magasztalja a hatalmat próbáiban, hirdeti, hogy ki sem állhat neki ellen, hogy törvénye mindenha betelik. Az első nyomok, melyeken így a dráma a görög és keresztyén templomokban megindúlt, az első képzetek és eszmék, melyeket kifejezni törekedett, már nyújtanak némi útbaigazítást, hogy hol keressük a különbséget, hol az egyezést,
A hellen tragikai felfogás és művészet a legszorosabb, organikus viszonyban mutatkozik azzal a természeti világnézlettel, melynek
alapján az egész görög mithosz, tudomány, művészet és életmód kifejlődött. Nem élt még nép a föld kerekségén, melynek egész külső és belső világa annyira tele lett volna a természet és élet szépségeivel; de a legnemesebb élvezésnek e kiváló képességével szükségkép együttjárt a nem közönséges érzékenység is mindaz iránt, a mi a lét harmoniáját, derűjét, öszhangos szépségét fenyegeti és megzavarja. A tavasz illata elszáll s virágai elhervadnak, a napsugár elveszti fényét és melegét, s a koszorúk, melyeket ünnepelve halántékaira font, az életnek nemcsak szépségét, hanem mulandóságát is jelképezik előtte. A szív minél inkább megnyilt az örömnek, annál tártabban áll a bánatnak is; a szemek minél mohóbban itták a fényt, annál nagyobb megdöbbenéssel tekintenek az árnyakra, melyek e szép világot borítják. Oedipus kolonosi kara, az attikai természet varázsától elragadtatva, énekli a hires strófát:
A fényes Kolonos terén
Vagy most, oh idegen!
A hires mének földén,
A viruló tanyán;
Hol dalos csalogány zenéje Csattog, kesereg, Örök lombú völgyek ölében, –Repkény árnya alatt a szent Erdő isteni rejtekén; Itt, hova nap heve és zivatar Nem hat, arany gyümölcsöt Szél nem hervaszt; Itt, hol ujongva jár
A vidám Dionysos isten, És vele jár isteni lányok serge.
Ugyanaz a kar zengi nemsokára, míg alig halt el az életöröm ama bájos dalának viszhangja:
Nem születni soha:
Legnagyobb szerencse; S a második: ha világra jövél, hamar Visszasülyedni a semmiségbe. Míg virágzik az ifjú kor,
S a vég tehetetlen, átkos aggkor, Elhagyott, barátja nincs sehol, Ezernyi baj, nyomor átka sújtja
Ki nem érzi, hogy e két hang egyazon lélekből foly; hogy az utóbbi ének komor lemondása semmi más mint visszája az előbbi nyájas gyönyörködésnek? A világvégzet sötét nyilatkozásai, pusztító ereje meg-megdobbantják és elfogják az örömre született szívet. Körülnézve nemcsak nyarat és verőfényt, aratást és életkedvet lát, hanem egy-egy nap hiába várja a felhők közül a sugarat, a megszokott s örökre elnémúlt dalt, a hűtelenné lett szerencsét. A nyarat tél váltja fel, a nappalt éjtszaka, az örömöket bú, a sikert bukás, az életet halál. A mit lát, az nem esetleg; bár megfoghatatlan, mégis törvény. Súlyosan nehezedik lelkére. Értelmét keresné a dolgok mélyén, kozmikus felfogásában; de a metafizika, melyre gondolata vezeti, csak a titkok sorát állítja eléje. E megfoghatatlannak s mégsem tagadhatónak, ezen tőle oly különbözőnek s hozzá mégis oly közelinek, ez általánosnak és sok esetben mégis oly igaztalannak komor, megragadó hangokon adott kultuszának némely mozzanata kifejezést. A tavasz elszálltakor Aphrodite az erdőkön bolyongva siratta a szép Adonist; a termő ősz napjaiban, az anya-képbe öltözött természet, Demeter, égő fáklyával s a nyár letüntén jajgatva, kereste leányát, a Pluto által elrabolt Persephonét. Beköszöntött az ősz, ködével, zivataraival, fagyával, s megkezdődtek Dionysos isten szenvedései, kiben a termő erő legtovább élt, a szüret idejeig. Ellenségei immár szétszaggatták s a delphii templomban, Apollo szobra mellett, ott állt az ő sírja is, melynél a papok a legrövidebb napon áldozatokat mutattak be. B a földi élet istenségeiben, az úgynevezett chthoni istenekben, Dionysosban, Demeterben, Persephonéban keresi a görögség legrégibb tragikai ideáljait.
Kultuszuk képezi a dráma forrását. Az eleusisi misztériumokat, melyekben papok és papnők Demeternek és Korának történetét adták elő, A K misztikus drámáknak nevezi. De fontosabb a Dionysos-kultusz. Ez ünnepeken az isten kiséretét, satirok és mænadok képében, férfiak és asszonyok képezték, s az általok előadott énekből, a dithyrambusból, keletkezett a tragédia. Az oltáron bakkecskét, tragoszt, áldoztak s innen hítták az áldozatkisérő éneket tragédiának. Ez az ének, mely Dionysos szenvedéseiről, sorsáról, viszontagságairól szólt, mind inkább és inkább drámai és mimikai kifejezésévé lett a tartalmát képező cselekvénynek. Az eredeti lirai és epikai forma, melyben előadatott, hova tovább drámaibb alakot öltött. A e tárgyban egyszerűen a következőket mondja: «A tragédia, miképen a komédia is, rögtönzésekből keletkezett, név szerint olyanokból, melyeket a dithyrambus karvezetői adtak elő; csak lassankint képződött ki, a mennyiben minden, újonnan kinálkozó magot kifejlésre juttattak, s ekként sok változáson menvén keresztül megállapodott, miután sajátos alakjához jutott.» Az első, legfontosabb lépés volt, mikor a karvezető kivált a többiek közül s az istent ábrázolva, álarczát és jelvényeit magára öltve, életének különböző mozzanatait nem múlt történet gyanánt, hanem megjelenítve, mintegy szerepelve adta elő. A karének csak azokat az érzelmeket fejezte ki, melyeket a jelenetek a hallgatóságban felköltöttek. Közöttük a karvezető különböző helyzetekben lépett föl s végül mint hirnök jelentette a cselekvény befejezését. Midőn P amaz elsőhöz még egy szinészt adott, úgy szólván készen volt a dráma, melynek további fejlődése A szal természetszerűen megindúlt.
A Dionysos-kultusz e lelkességének mi a magyarázata? Mi indította az áldozókat ily élénk részvétre a szenvedő isten iránt, a fájdalomnak ily elragadtatott kitöréseire, az ábrázolásnak ama közvetetlenségére, lehető legteljesebb bensőségére, melyet a drámai forma képvisel? Semmi más, mint hogy a legyőzött isten sorsában voltakép a magukét siratták, szenvedéseiben az emberi lélek reményeinek és küzdelmeinek képét alkották meg, melyek hasonló természeti törvények alatt állanak. Az elmúlás, örök változás
törvénye, melyből a termő erő istenének vége évről évre megmásíthatatlanul elkövetkezik, nem legsötétebb árnyéka-e az emberi életnek? A létnek korlátozottsága folyton folyvást ürmöt csepeget az életöröm kelyhébe. A Dryas keservesen panaszolja sorsát, hogy oda van lánczolva a fához, melyet nem ő választott lakhelyeül; életével, öntudatával kapcsolatos a keserv, hogy tudna és akarna szabaddá lenni s mégsem tud. Nem a maga legnagyobb fájdalmát öltöztette-e ebbe a képbe az emberi szellem? Nem is maradt meg végig a mithoszi jelképnél. A végzet vas karját panaszló bánatának az ember világához mind közelebb eső képekben, tragikai eszményekben keresett kifejezést. Megénekelte Linost és Bormost, a kedves pásztorfiúkat, meg Manerost, a királyfit, s az ő vesztöket panaszló gyászénekeiben mind a természet rideg törvényét, a kegyetlen halált siratja, mely nem kímél jóságot, ifjuságot, bájt. E gyászénekek általánosak voltak nemcsak a görögségben, hanem a szomszédos népeknél is. H írja: «Az egyiptomiaknak többek között van egy énekök, melyet Phœniciában, Cyprusban s egyebütt is dallanak, de mindenhol más néven hínak. Nagyon hasonlít ahhoz, melyet a görögök Linosnak neveznek. A mint sok mindenféle fölkelti bámulatomat Egyiptomban, csodálkozom azon is, hol vehették ezt a Linos-dalt; nekem úgy tetszik, hogy ez nálok elejétől fogva szokásban van. Linost egyiptomi nyelven Manerosnak hívják; a mint mondják, egyetlen fia volt az első egyiptomi királynak s a gyász-énekek az ő kora halálát siratják.» Ezt a panaszos dalt a virágzó ifjuság hirtelen elmúlásán, a tavasz gyors letüntén, széltében zengeni halljuk az ó-világban Adonisért, Linosért, Lityersesért, Manerosért, kiket mind tavasz korukban ragadott el a végzet. Ugyanez a végzet nehezedik a nagyságra. Minél inkább kimagaslik a tömegből, annál fenyegetőbben s annál bizonyosabban. A mint a nappalt fölváltja az éjtszaka, az életet a halál: úgy következik a szerencsére a bukás, a felmagasztaltatásra a megaláztatás. A természet változhatatlan kényszerének tetszik amaz mint emez; a legszebb virágot hervasztó féreg s a legmagasabb fába csapó villám egyazon törvény végrehajtói. Elnevezték az istenek irigységének, kik szépségre, erőre, nagyságra nem tűrhetnek magukhoz hasonlót. A szerencse, hatalom, boldogság csak ennek az irigységnek cselvetései, melyek elvesztik a
