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Mental Health and Offending Care Coercion and Control
Consultant Psychiatrist, Oxford Health NHS Foundation Trust, UK; Honorary Clinical Senior Lecturer, Oxford University, UK
Jorun Rugkåsa
Senior Researcher, Health Services Research Unit, Akershus University Hospital, Lørenskog, Norway; Senior Researcher, Social Psychiatry Group, Department of Psychiatry, University of Oxford, Warneford Hospital, UK
Tom Burns
Professor Emeritus of Social Psychiatry, University of Oxford, Department of Psychiatry, Warneford Hospital, UK;
Fellow Emeritus of Kellogg College, University of Oxford, UK
Great Clarendon Street, Oxford, OX2 6DP, United Kingdom
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Published in the United States of America by Oxford University Press 198 Madison Avenue, New York, NY 10016, United States of America
British Library Cataloguing in Publication Data
Data available
Library of Congress Control Number: 2016932535
ISBN 978–0–19–878806–5
Printed in Great Britain by Ashford Colour Press Ltd, Gosport, Hampshire
Oxford University Press makes no representation, express or implied, that the drug dosages in this book are correct. Readers must therefore always check the product information and clinical procedures with the most up-to-date published product information and data sheets provided by the manufacturers and the most recent codes of conduct and safety regulations. The authors and the publishers do not accept responsibility or legal liability for any errors in the text or for the misuse or misapplication of material in this work. Except where otherwise stated, drug dosages and recommendations are for the non-pregnant adult who is not breast-feeding
Links to third party websites are provided by Oxford in good faith and for information only. Oxford disclaims any responsibility for the materials contained in any third party website referenced in this work.
For Cyd, Poppy, and Helen —A.M.
For Danny —J.R.
Acknowledgements
We are grateful to many people for their assistance in this endeavour. First, Lauren Dunn and Peter Stevenson at OUP have at all times been unstinting in their help and support and have helped to make the process pleasant and fun. The book would have been longer in coming and much less polished without them.
We are grateful to all the chapter authors who met different kinds of challenges to bring together such a wide-ranging and rich body of information and insights. We had heard ‘horror stories’ regarding the process of editing books but our contributors made our lives easy—we are grateful!
The volume has been a long time in preparation and many people have supported us. A.M. would like to thank his clinical team in Didcot for their hard work, clinical excellence, and ongoing support and humanity during the process and Anneliese Guerin-LeTendre for her wisdom and insights. Most of all he would like to thank Helen for putting up with him during the last few months of preparation.
Special thanks must go to Jane Wood, who has diligently read through this whole volume to ensure its grammatical quality, while at the same time being endlessly helpful and supportive.
Contents
Contributors ix
1 Introduction 1
Jorun Rugkåsa, Andrew Molodynski, and Tom Burns
Part 1 Coercion in the community: origins and extent
2 Compulsion in community mental health care: historical developments and current provisions 13
Tom Burns
3 Community treatment order legislation in the Commonwealth 23
John Dawson
Part 2 The evidence
4 Descriptive and epidemiological studies 47
Stéphane Morandi
5 Assessing the effectiveness of compulsory community treatment 75
Steve Kisely
6 Informal coercion: current evidence 95
Ksenija Yeeles
7 Community coercion in mental health: where to for service-user-led research? 117
Diana Rose
Part 3 The experience
8 Coercion contexts—how compliance is achieved in interaction 131
Stefan Sjöström
9 Patient experiences and perceptions of coercion: universal meaning, individual experiences? 143
Krysia Canvin
10 Family carers and coercion in the community 161
Jorun Rugkåsa
11 Clinician attitudes, experiences, and use of coercion 179
Beth Angell
Part 4 The context
12 Psychiatric coercion: some sociological perspectives 197
David Pilgrim
13 Human rights in community psychiatry 209
Genevra Richardson
14 The ethics of coercion in community mental health care 223
Tania Gergel and George Szmukler
Part 5 International perspectives
15 Coercion in community mental health treatment in the Americas 243
Richard O’Reilly and John Gray
16 Coercion and mental health services in the Indian subcontinent and the Middle East 257
B. N. Raveesh, Swaran P. Singh, and Soumitra Pathare
17 Southeast Asia 273
Hui Ching Wu, Frank Huang-Chih Chou, Mariam Ali, and Andrew Molodynski
18 Coercion in Europe 289
Angelo Fioritti and Thomas Marcacci
19 Coercion in community mental health care: African perspectives 301
Atalay Alem and Catherine Manning
20 Compulsory community mental health care: Oceania 315
Anthony J. O’Brien
21 Regional themes 329
Andrew Molodynski
22 Conclusions 341
Andrew Molodynski, Tom Burns, and Jorun Rugkåsa
Index 347
Contributors
Atalay Alem
Professor, Department of Psychiatry, School of Medicine, College of Health Sciences; Consultant Psychiatrist, Amanuel Specialized Mental Hospital, Addis Ababa, Ethiopia
Mariam Ali
Imperial College London, UK
Beth Angell
Associate Professor, School of Social Work, Rutgers, State University of New Jersey, USA
Tom Burns
Professor Emeritus of Social Psychiatry, University of Oxford, Department of Psychiatry, Warneford Hospital, UK; Fellow Emeritus of Kellogg College, University of Oxford, UK
Krysia Canvin
Honorary Research Fellow, Department of Psychiatry, University of Oxford, Oxford Health NHS Foundation Trust, UK
Frank Huang-Chih Chou
President, Taiwanese Society of Psychiatry, Taiwan; Professor, Graduate Institute of Health Care, Meiho University, Taiwan; Medical Advisor, Superintendent Office, Kaohsiung Municipal Kai-Syuan Psychiatric Hospital, Kaohsiung, Taiwan
John Dawson
Professor, Faculty of Law, University of Otago, New Zealand
John Gray
Adjunct Professor, Department of Psychiatry, Western University, Ontario, Canada
Angelo Fioritti Medical Director, Azienda USL Bologna, Italy
Tania Gergel
Visiting Research Fellow in Philosophy and Psychiatry, Department of Psychological Medicine, Institute of Psychiatry, Psychology and Neuroscience, King’s College London, UK; Visiting Research Fellow in Ancient Philosophy, Department of Classics, King’s College London, UK
Steve Kisely
Professor, Discipline of Psychiatry, School of Medicine, The University of Queensland, Princess Alexandra Hospital, Queensland, Australia; Professor, Departments of Psychiatry, Community Health and Epidemiology, Dalhousie University, Nova Scotia, Canada; Professor, Population and Social Health Research Programme, Griffith University, Queensland, Australia
Catherine Manning Psychiatric Registrar, South London and Maudsley NHS Foundation Trust, UK
Thomas Marcacci Psychologist, Department of Mental Health, Azienda USL Bologna, Italy
Andrew Molodynski
Consultant Psychiatrist, Oxford Health
NHS Foundation Trust, UK; Honorary Clinical Senior Lecturer, Oxford University, UK
Stéphane Morandi
Service of Community Psychiatry, Department of Psychiatry, University Hospital of Lausanne, Switzerland
Anthony J. O’Brien
Senior Lecturer, School of Nursing, Faculty of Medical and Health Sciences, The University of Auckland, New Zealand; Nurse Specialist (Liaison Psychiatry), Auckland District Health Board, Auckland, New Zealand
Richard O’Reilly
Professor, Department of Psychiatry, Western University, London, Ontario, Canada; Professor of Psychiatry, Northern Ontario School of Medicine, Ontario, Canada; Director of Psychiatric Research, Parkwood Institute, St Joseph’s Health Care, London, Ontario, Canada
Soumitra Pathare
Coordinator, Centre for Mental Health Law and Policy, Indian Law Society, Pune, India; Consultant Psychiatrist, Ruby Hall Clinic, Pune, India
David Pilgrim
Honorary Professor of Health and Social Policy, University of Liverpool UK and Visiting Professor of Clinical Psychology, University of Southampton, UK
B. N. Raveesh
Director, Dharwad Institute of Mental Health and Neurosciences (DIMHANS), Dharwad, India
Genevra Richardson
Professor of Law, Dickson Poon School of Law, King’s College London, UK
Diana Rose
Service User Research Enterprise (SURE), PO34 Institute of Psychiatry, Psychology & Neuroscience, King’s College London, de Crespigny Park, London SE5 8AF, UK
Jorun Rugkåsa
Senior Researcher, Health Services Research Unit, Akershus University Hospital, Lørenskog, Norway; Senior Researcher, Department of Psychiatry, University of Oxford, Warneford Hospital, UK
Swaran P. Singh
Head of Division, Mental Health and Wellbeing, Warwick Medical School, University of Warwick, UK; Honorary Consultant Psychiatrist, Birmingham and Solihull Mental Health Foundation Trust, UK
Stefan Sjöström
Associate Professor in Social Work, Department of Social Work, Umeå University, Sweden
George Szmukler
Emeritus Professor of Psychiatry and Society, Institute of Psychiatry, Psychology and Neuroscience, King’s College London, UK
Ksenija Yeeles
Research Fellow, Department of Psychiatry, University of Oxford, UK
Hui Ching Wu Professor at Department of Social Work, National Taiwan University, Taipei, Taiwan
Chapter 1 Introduction
Jorun Rugkåsa, Andrew Molodynski, and Tom Burns
Why this book?
Coercion in psychiatry is often associated with the large, impersonal, and sometimes inhumane asylums of the late nineteenth and early twentieth centuries. However, the vast majority of people with severe and enduring mental illness are now cared for in the community. This is either because mental health hospitals are few or nonexistent where people live, or because current policy in their country directs these services to take place in a community setting. As a result, most of the coercive practices used with people with mental illness occur outside hospitals.
Power imbalances in mental health care have always been a cause of controversy. There is a difficult balance to strike between respecting autonomy and ensuring that those in need of treatment and support are provided for. While mental health professionals believe coercive practices are necessary to help patients or ensure safety, others may perceive this as surveillance and social control. Both the World Health Organization and the United Nations suggest that some coercive practices within psychiatry may violate people’s fundamental human rights. The growing service-user movements in many parts of the world argue in a similar vein, advocating for individuals’ rights to retain control over their own lives, even when unwell. Such criticisms have been particularly prominent in those parts of the world where compulsion is exercised on behalf of the state and regulated by mental health legislation. In the research literature this is often called formal coercion. While this has traditionally taken place in hospitals, it is now progressively being moved to community settings.
Debates on legal compulsion notwithstanding, many of the coercive practices in the community are not regulated by law. Such practices, often referred to as informal coercion, may be imposed on patients by health-care professionals, family members, traditional healers, community leaders, housing providers, and financial management systems. They can also stem from social norms and cultural expectations more widely and are usually linked with how mental illness is understood in different cultural traditions and what are considered to be the best methods for treating it and for helping the patient and those around him or her.
Despite the often vigorous debate about the benefits or otherwise of coercion, there has been relatively little research into the extent, effect, and experience of coercive practices in community care. The evidence that does exist is patchy. In the era of
evidence-based medicine, this is both remarkable and concerning. Despite mental illhealth being increasingly recognized as a global issue, almost no research exists on either formal or informal community coercion outside Western societies. What we hope to achieve with this book is to bring together what is currently known internationally, to identify what is not known, and to highlight some of the clinical, sociological, ethical, and legal issues raised.
What is coercion?
Conceptualization of coercion
The Oxford English Dictionary defines coercion as ‘constraint, restraint, compulsion; the application of force to control the action of a voluntary agent’. We readily accept coercion in many aspects of life (mandatory education, taxation, or restricted liberty for those who break the law, for example) when it is considered beneficial for individuals or society in that it represents an improvement on the ‘baseline’ (Wertheimer 1987). Coercion is rare in health-care settings. It is justified by its benefits for health and safety, but this is complicated because the fundamental principle of patient autonomy is breached. In order to test whether coercion can be justified by the benefits it accrues for psychiatric patients it has been conceptualized and operationalized in different ways.
As already mentioned, coercion may be considered either as formal compulsion, which includes measures sanctioned by mental health law, or as informal coercion, including all other pressures applied to encourage adherence to treatment or to change the patient’s behaviour in other ways. While compulsion is defined by law and is thus relatively easy to measure, informal coercion has proved harder to operationalize in research efforts. Monahan et al. (2005) applied the notion of ‘leverage’ to measure some aspects of informal coercion. Leverage involves making, or proposing to make, the provision of services conditional on the patient’s adherence to treatment. Monahan’s study found that half of public mental health patients in the USA had experienced at least one of the measured forms of leverage. This study brought the prevalence of informal coercive practices in mental health services to the consciousness of the research community.
To gain a better understanding of the complex social dimensions of coercive practices, researchers often distinguish between its subjective and objective elements. Coercion can be perceived both as what is done to someone and what is experienced by someone: ‘it is thus both an objective set of actions and a subjectively experienced result of particular actions’ (Hoge et al. 1993, p. 282). The notion of perceived coercion has increasingly been applied in efforts to conceptualize coercion and it represents what the patient1 experiences to be coercive. It is an important perspective because it
1 The term for those receiving mental health care is contested and ‘patient’, ‘client’, ‘service user’, and, indeed, ‘consumer’ are all used. Terminology is particularly problematic when referring to people who are receiving treatment against their own will. We use ‘patient’ in this Introduction, but in the subsequent chapters several of the authors have chosen different terms.
has been found that even when treated voluntarily patients may feel that they are being coerced or that their freedom to make decisions is constrained (Hoge et al. 1997). Voluntary patients who have been subjected to compulsion in the past may interpret statements that they ‘should’ do something as more pressurizing than patients who have never been compelled. Perceived coercion may therefore reduce patients’ sense of autonomy (Stensrud et al. 2015) and shape their treatment decisions and pathways through care systems by acting as a barrier to help-seeking (Van Dorn et al. 2006). As a result, it could potentially delay presentation and increase the likelihood of involuntary hospitalization.
In the literature, a wide range of terminology is used to describe coercion in the community. Formal coercion is usually referred to by the name of local legislation such as ‘community treatment orders’ (CTOs; this is the most common term and the one applied in this volume), ‘mandated outpatient commitment’, ‘involuntary outpatient commitment’, and more recently the perhaps misleading ‘assisted outpatient treatment’. Informal coercion is variously described as ‘treatment pressures’, ‘therapeutic limit setting’, ‘influencing behaviours’, or ‘leverage’. Many of these terms are used interchangeably and there is no consensus on what the different terms signify or which ones best reflect the phenomenon under study. A further difficulty in researching ‘coercion’ is that it is simultaneously an analytical term applied by researchers and an emotive notion with clear intuitive meanings to those at the giving and at the receiving ends. These meanings may differ: what is considered an acceptable form of influence by one person may be understood as coercive by another. While there often is a cultural dimension to what is seen as coercive, there will always be different opinions within a cultural tradition. Coercion is thus a moralized concept that is sensitive to context (Hoge et al. 1993). It touches on a wide range of discourses and has been investigated from medical, social, cultural, personal, legal, and ethical perspectives. While this book will present all these perspectives, a common aim of the chapters that follow is to illuminate coercive practices imposed on people with mental illness living in the community, with a particular focus on the services delivered to them (or not).
Community services and informal coercion
The deinstitutionalization of mental health services in many Western countries has led to a huge reduction of beds in psychiatric hospitals and an increase in community services. This process is driven by a number of factors. These include developments in drug therapies making it feasible to treat people while they live in the community, major changes in social attitudes towards the socially disadvantaged, and the financial savings in closing large hospitals and replacing them with the delivery of mixedeconomy care with involvement of the state, private, and voluntary sectors. More recently there has been an increasing focus on family caregiving as well as growing pressure from service-user advocates and organizations who challenge the interpretations of needs inherent in professional models of care (Williams 2009).
New models for community services focus on helping patients to manage their symptoms and live fulfilling lives in their own homes despite their mental illness. This presents new challenges for health professionals with regard to patients who do not wish to receive treatment. Non-adherence can result in repeated involuntary readmission
to hospital, and this ‘revolving door syndrome’ can be dramatic and damaging for patients and their families and expensive for services and for the wider community. More assertive forms of service delivery have therefore developed, and these are often delivered via case-management approaches by multidisciplinary teams consisting of psychiatrists, nurses, psychologists, social workers, and support workers (Burns 2004). Many of these services place emphasis on outreach, and professionals become involved in a wide range of patients’ daily activities. They also interact with family members and other services with remits for housing, social care, and social security benefits (Szmukler and Appelbaum 2008). In attempts to assist reluctant patients, professionals in these services apply different types (and degrees) of influence or pressure. These have been described as a continuum of increasing restrictiveness spanning from . . . encouragement or admonition (‘That behaviour keeps getting you into trouble’), contingent support or contracting (‘Once you manage your medication reliably, we’ll see about getting you that job’), involvement of others (‘You seem to need help managing your money’), informal coercion (‘You can enter the hospital voluntarily, or we will have to commit you’) . . .
Neale and Rosenheck (2000, p. 499)
to the use of formal coercion. These new service models have generally been found to improve patients’ engagement and clinical outcomes. Assertive community treatment (ACT) is the most intensively researched of these approaches (Marshall and Lockwood 2000).
Formal coercion in the community
Compulsion outside hospitals has been made possible in around 75 jurisdictions (see Box 1.1) over the last four decades with the introduction of various legal regimes for CTOs. In brief, CTOs make adherence to treatment a legal requirement and facilitate rapid admission to hospital when necessary. They may be applied to provide a ‘least restrictive alternative’ to hospital detention, or they may be seen as ‘preventative’ of deterioration and hospitalization. CTOs are the most researched form of coercion in the community. The evidence remains contested, but as we will see in Chapter 4, CTOs do not seem to confer benefits to patients or reduce readmission rates despite significantly limiting personal liberty. Despite this they remain the preferred policy solution to the problem of the ‘revolving door’ phenomenon.
CTOs are complex social interventions, and continue to be the subject of clinical, legal, and ethical debate. They also provide an interesting example of how implementation of this kind of legislation relies to a large extent on the opinion of the individual psychiatrist or health authority. Huge variation has been observed in the use of this legal power between different psychiatrists and hospitals within the same jurisdiction. In order to fully understand how such laws work in practice, there is a need to understand micro-level interactions.
Community coercion at the micro-level
Building trusting relationships with individual patients is central to the job of a mental health professional: coercive practice, it is reported, often results from a failure to do
Box 1.1 Jurisdictions permitting CTOs or extended conditional discharge
Australian states: New South Wales, Northern Territory, Western Australia, South Australia, Queensland, Victoria, Tasmania
Belgium
Canadian provinces and territories: Alberta, British Columbia, Manitoba, Newfoundland and Labrador, Nova Scotia, Ontario, Prince Edward Island, Saskatchewan, Quebec
US states/district: Alabama, Arizona, Arkansas, California, Colorado, Florida, Georgia, Hawaii, Idaho, Illinois, Indiana, Iowa, Kansas, Kentucky, Louisiana, Maine, Michigan, Minnesota, Mississippi, Missouri, Montana, Nebraska, New Hampshire, New Jersey, New York, North Carolina, North Dakota, Ohio, Oklahoma, Oregon, Pennsylvania, Rhode Island, South Carolina, South Dakota, Texas, Utah, Vermont, Virginia, Washington, West Virginia, Wisconsin, Wyoming, District of Columbia
so. Also, it can be difficult to maintain trust when needs to coerce formally or discuss the need for compulsion (Nath et al. 2012). This is recognized by patients receiving community care (Laugharne et al. 2012).
The distinction between what constitutes formal and informal coercion may be unclear to patients as they experience health professionals’ roles simultaneously as empowering and controlling—the same people help them, persuade them, and, at times, compel them (Angell and Mahoney 2007). While this is also true in the hospital setting, the consequences may be more pronounced in outpatient services where professionals often are involved across different spheres of patients’ lives (Rugkåsa et al. 2014).What is experienced as coercive might, however, depend on what the individual perceives as constituting a legitimate use of authority. Very limited research has investigated the ‘personal experiences’ within which perceived coercion exists or the socio-cultural meanings attached to coercion in the community setting. While leverage and informal coercion are recognized by patients, pre-defined questionnaire items may not fully account for the multiple forms and sources of pressure that influence them. For example, patients can experience considerable internalized pressure arising from socio-cultural expectations about social roles and obligations, such as being a good parent (Canvin et al. 2013), but this is rarely reflected in research.
Family members are often identified as a source of coercion. This may be unsurprising as they have a vested interest in the patient’s adherence to treatment. Mental illness can create unusual relationships between services and the families it affects, as patients can be detained against their will with or without the family’s cooperation. Even when this leads to improved care, conflicting views occur. Insight into personal experiences of patients, health professionals, and family members has the potential to enhance our understanding of how community coercion unfolds. In those parts of the world where mental health services or mental health legislation is limited or absent, families, communities, and alternative service providers in particular play a prominent role. As will be highlighted in Part 3 of this volume, many of the same processes of informal coercion exist across different continents.
How this book is organized
The potential territory for a book about community coercion is enormous. We have limited its scope to the treatment of adults with severe mental illness. Where appropriate, however, the authors comment on co-morbidity, substance abuse, and other age groups. While the main setting is the community, it has been impossible to focus exclusively on this, particularly where there is a lack of community services or where the demarcation between inpatient and outpatient services is not clear cut.
The book is written so that readers who are particularly interested in some of the topics can read chapters in isolation from each other. To allow this, the authors of each chapter clarify contextual issues and the terminology they use, which means there is a small degree of overlap. The authors also cross-refer to other chapters where this might be helpful to readers.
The aim of the following chapters is to draw together current knowledge about coercion in the community from around the world. In doing so we address a number
of questions. What coercive practices take place in the community setting? What are their purposes? Do they work? How are they experienced by those on the giving and the receiving end? How do these practices vary across populations and continents? What ethical issues are raised by community coercion and how is it regulated by law? Collectively, our contributors address these questions from a variety of perspectives, drawing on diverse disciplines such as law, sociology, medicine, anthropology, history, and psychology.
The book is divided into five parts. In Part 1, Coercion in the community: origins and extent, Tom Burns (Chapter 2) provides an overview of the shift from hospitals to the community setting. He focuses in particular on how CTOs have emerged—despite a lack of evidence for their effectiveness—and developed in many parts of the world as a response to public concern about patient welfare and public safety. This is followed up in Chapter 3 where John Dawson gives a comparative overview of legal frameworks that surround community compulsion, showing that despite some variation in detail, different CTO legislations overlap considerably in terms of criteria and legal processes.
Part 2, The evidence, presents what we know about the effect of coercive practices. Compared with other areas of medicine, there is a relatively modest amount of research in this field so it is possible to discuss it in some detail. Stéphane Morandi (Chapter 4) provides an overview of descriptive and epidemiological studies of CTOs, focusing on the processes and practical applications involved, the characteristics of the people placed on such orders across different jurisdictions, and the inconsistencies in the outcomes observed in these kinds of studies. Steve Kisely (Chapter 5) reviews experimental studies of the effectiveness of CTOs and discusses methodological issues impacting on research design and generalizability. In Chapter 6, Ksenija Yeeles outlines the research measuring outcomes of informal coercion in community care. She shows that, where they are studied, informal coercive practices are heavily used but there is no strong evidence for what predicts experiences of perceived coercion. In the final chapter of Part 2, Diana Rose (Chapter 7) summarizes service-user-led research on coercion in the community. She sets out the case for how such research can provide a different perspective and she provides an outline of how a user-led research programme could be constructed.
Part 3, The experiences, is concerned with coercion as a social phenomenon, covering its objective and subjective manifestations and its impact on people’s lives. It sheds light on how formal and informal coercion are often intertwined. Stefan Sjöström (Chapter 8) investigates the micro-level enactment of coercion in community settings, in particular how ‘coercion contexts’ may be invoked, often inadvertently, and how this may help to explain the interconnectedness of formal and informal coercion. Krysia Canvin (Chapter 9) summarizes current research on patient experiences and perceptions of coercion, with particular attention to qualitative studies. A complex picture emerges of how patients perceive negative and positive dimensions of interventions, including obligations, safety, and the threats they have encountered. The variation in views among patients is also reported by family caregivers, and the literature on the role of the family in community coercion is reviewed by Jorun Rugkåsa (Chapter 10). Family members may exert influence directly or when engaged in the formal or informal coercive practices of professionals but may also experience themselves as being
coerced. Finally, Beth Angell (Chapter 11) reviews the literature on the experience of mental health professionals in applying community coercion. This includes both compulsion and the full range of informal practices. From the perspective of health professionals these practices become deployed as tools in tasks that can be difficult and unpredictable and include both clinical and legal responsibilities.
While the chapters in Parts 2 and 3 are primarily empirically oriented, Part 4, The context, presents overarching perspectives from different positions. First, David Pilgrim (Chapter 12) presents a sociological perspective on the socio-ethical challenge of detention without trial. Outlining the phenomena from the theoretical positions of social causationism, labelling theory, and social history he calls for more a context-specific understanding of coercion as a social process. Next, Genevra Richardson (Chapter 13) discusses the human rights implications of community compulsion, in particular the implication of the UN Convention on the Rights of People with Disabilities and how community mental health care may need to be reshaped to reflect the principles of this fundamental challenge to both formal and informal coercive practices. In Chapter 14, Tania Gergel and George Szmukler suggest that community compulsion represents a new ‘grey area’ in the ethical debate and that different levels of coerciveness (spanning from persuasion, interpersonal leverage, inducements and threats to compulsion) require different ethical justifications. They propose a capacitybased approach as a way forward.
The fact that the vast majority of existing research on coercion has been conducted in Western industrialized countries unfortunately means that the first four parts of the book are not truly global in scope. Part 5, International perspectives, attempts to outline current practice, law, and policy in all continents. These have been particularly challenging chapters to write. In some continents, such as North America and Europe, there is a wealth of material that is difficult to condense into one chapter, while in others it has been hard, if not impossible, to obtain basic information about legislations or mental health systems. Reliable information on informal coercion has been particularly difficult to obtain. As a result, the authors have needed to make judgements about what information to include, and in how much detail. This means some countries or areas are inevitably described in more depth than others. Together, however, these chapters demonstrate the enormous variations in mental health care between continents and between countries within them. The chapters are as follows: Richard O’Reilly on the Americas (Chapter 15), B. N. Raveesh, Swaran P. Singh, and Soumitra Pathare on Asia (Chapter 16), Hui Ching Wu, Frank Huang-Chih Chou, Mariam Ali, and Andrew Molodynski on Southeast Asia (Chapter 17), Angelo Fioritti and Thomas Marcacci on Europe (Chapter 18), Atalay Alem and Catherine Manning on Africa (Chapter 19), and Anthony J. O’Brien on Oceania (Chapter 20). In the penultimate chapter, Andrew Molodynski (Chapter 21) draws together the major themes from the six regional chapters and distils implications for future global mental health. A central theme is the intrinsic coerciveness stemming simply from a lack of available services or treatment in large parts of the world. Finally, in Chapter 22, the editors bring together some ideas for the future of this complex, hard to measure, and important aspect of psychiatry.
References
Angell B, Mahoney C (2007). Reconceptualizing the case management relationship in intensive treatment: a study of staff perceptions and experiences. Administration and Policy in Mental Health, 34:172–188.
Burns T (2004). Community mental health teams: a guide to current practices. Oxford: Oxford University Press.
Canvin K, Rugkåsa J, Sinclair J, et al. (2013). Leverage and other informal pressures in community psychiatry in England. International Journal of Law and Psychiatry, 36:100–106.
Hoge SK, Lidz C, Mulvey E, et al. (1993). Patient, family, and staff perceptions of coercion in mental hospital admission: an exploratory study. Behavioral Sciences and the Law, 11:281–293.
Hoge SK, Lidz CW, Eisenberg M, et al. (1997). Perceptions of coercion in the admission of voluntary and involuntary psychiatric patients. International Journal of Law and Psychiatry, 20:167–181.
Laugharne R, Priebe S, McCabe R, et al. (2012). Trust, choice and power in mental health care: experiences of patients with psychosis. International Journal of Social Psychiatry, 58:496–504.
Marshall M, Lockwood A (2000). Assertive community treatment for people with severe mental disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD001089.
Monahan J, Redlich AD, Swanson J, et al. (2005). Use of leverage to improve adherence to psychiatric treatment in the community. Psychiatric Services, 56:37–44.
Nath SB, Alexander LB, Solomon PL (2012). Case managers’ perspectives on the therapeutic alliance: a qualitative study. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 47:1815–1826.
Neale MS, Rosenheck RA (2000). Therapeutic limit setting in an assertive community treatment program. Psychiatric Services, 51:499–505.
Rugkåsa J, Canvin K, Sinclair J, Sulman A, et al. (2014). Trust, deals and authority: community mental health professionals’ experiences of influencing reluctant patients. Community Mental Health Journal, 50:886–895.
Stensrud B, Hoyer G, Granerud A, et al. (2015). ‘Life on hold’: a qualitative study of patient experiences with outpatient commitment in two Norwegian counties. Issues in Mental Health Nursing, 36:209–216.
Szmukler G, Appelbaum PS (2008). Treatment pressures, leverage, coercion, and compulsion in mental health care. Journal of Mental Health, 17:233–244.
Van Dorn RA, Elbogen EB, Redlich AD, et al. (2006). The relationship between mandated community treatment and perceived barriers to care in persons with severe mental illness. International Journal of Law and Psychiatry, 29:495–506.
Wertheimer A (1987). Coercion. Princeton, NJ: Princeton University Press.
Williams F (2009). Claiming and framing in the making of care policies: the recognition and redistribution of care. Geneva: United Nations Research Institute for Social Development. Retrieved 15 March 2015 from: http://www.unrisd.org/80256B3C005BCCF9/search/F0924 AD817FE8620C125780F004E9BCD?OpenDocument
Part 1
Coercion in the community: origins and extent
Chapter 2
Compulsion in community mental health care: historical developments and current provisions
Tom Burns
Compulsion in inpatient settings
The origins of modern mental health care can be dated to the end of the eighteenth century. Pinel’s iconic striking off of the lunatics’ chains in the Paris Salpêtrière in 1793 and the opening of the York Retreat by the Tuke family in 1796 signalled a sea change in the understanding and care of the mentally ill. Madhouses were replaced by asylums and the era of moral therapy was introduced. The removal of shackles and prohibition of punishment did not, however, imply the abandonment of compulsion. All asylum patients were detained against their will and they had to be ‘certified’ as insane. Initially asylum admissions and discharges were determined not by doctors but by magistrates or similar local authorities (town mayors, watch committees etc.). Apart from some advanced institutions in Switzerland it was not until as late as 1930 that voluntary admissions to public asylums were permitted.
Although compulsion was a ubiquitous feature of asylum care, that did not mean that society was comfortable with it. Public concern about the possibility of unjustified incarceration remained from the era of unregulated madhouses with their tales of families locking away members to avoid embarrassment and scandal or to influence inheritances. Most developed states introduced legislation during the nineteenth century to ensure both the provision and supervision of asylum care. The UK, for example, passed national Asylum Acts in 1808 and 1828, a Lunatics Act in 1845, and finally the 1890 Lunacy Act that surrounded admission with so many bureaucratic hurdles that it hindered early intervention for half a century.
The need for compulsory care for mentally ill individuals who are sufficiently unwell to require 24-hour nursing and supervision has been broadly accepted in most developed countries. Indeed a significant proportion of detained patients themselves acknowledge after discharge that their care was necessary (Katsakou and Priebe 2006). Most mental health legislation has been phrased in terms of the ‘need for detention’, assuming that compulsory treatment could only be indicated for individuals requiring such 24-hour care.
The 1970s witnessed a sustained international challenge by both civil rights organizations (Gostin et al. 1975) and anti-psychiatrists (Szasz 1972) to the use of compulsory powers. There are currently very profound differences in the thresholds imposed on the use of compulsion and in the extent of its use. Variations within Europe currently exceed a ten-fold difference which cannot be explained by any obvious health-care factors or, indeed, by details of their legislation (Salize and Dressing 2004). The most striking difference, however, is between the USA and Europe. The USA has always had a much stronger emphasis on the importance of individual liberty and, since the Lessard decision (Eastern District of Wisconsin 1972) in 1972, it has restricted compulsory care to patients who demonstrate ‘. . . an extreme likelihood of . . . immediate harm to self or others’. Most jurisdictions worldwide include terms such as ‘risk’ or ‘harm’ in their definitions of liability to compulsory detention. However, European practitioners usually define this as risk to health, widely interpreted to include deterioration in mental health. Some jurisdictions such as the Netherlands, Austria, and Switzerland responded to the civil rights challenges by removing the legal provision for compulsory treatment of competent individuals but retained the provision for compulsory detention (Zinkler and Priebe 2002).
Deinstitutionalization
The last 50 years has been marked by the shift of care from large institutions to the community. In the aftermath of World War II most developed countries introduced forms of a welfare state which provided at least minimal provision for income support, accommodation, and access to health care for all their citizens. At the same time disillusionment with asylum care set in, fuelled by a recognition of its potentially damaging effects on long-term patients (Barton 1959; Goffman 1960) and emerging stories of abuse and neglect (Department of Health 1969; Talbott 1978). The discovery of the first effective antipsychotic, chlorpromazine, in 1952 and of antidepressants in the late 1950s accelerated this move out of the asylum. The process of deinstitutionalization with the down-sizing and eventual closure of most of these large hospitals came to be the defining feature of mental health care in the Western world in the second half of the twentieth century.
How well deinstitutionalization was managed varied considerably. In much of Europe it was conducted reasonably well (Leff et al. 2000; Priebe et al. 2002) with a systematic re-provision of care and accommodation for disabled patients. Italy took a radically different approach by passing a law in 1978 (‘law 180’) which effectively abolished mental hospitals and prevented admissions (Mangen 1989). In the USA, however, deinstitutionalization was not matched by the provision of either adequate accommodation or effective community mental health services (Bachrach 1982; Talbott et al. 1987). The US problems were exacerbated by the very rapid closure of beds but also by the Lessard decision, which severely restricted clinicians’ ability to provide prolonged rehabilitative care for patients with severe psychosis who rejected treatment. The result was a wave of incarceration of such patients and a growing concern about the criminalization of mental illness.
Informal community coercion
With deinstitutionalization, community services have found themselves faced with caring for a substantial number of patients with severe and complex problems. Many of these patients (particularly ‘revolving-door’ psychosis patients) remain doubtful of the reality of their illness or the value of the treatment offered. Only recently has attention been paid to the way in which clinicians regularly employ a wide range of techniques to encourage, persuade, and cajole such patients to comply with their prescribed treatment. The extensive literature on assertive community treatment (Mueser et al. 1998; Burns and Firn 2002; Wright et al. 2004) focused essentially on its structure rather than its process. However, the rationale behind such services has always been to engage patients in treatment that they fundamentally do not want. It has become clear that many voluntary outpatients do not experience their care as fully consensual—they feel coerced to a greater or lesser degree. Appelbaum and Szmukler (2008) have organized these pressures into a hierarchy from encouragement to compulsion (see also Chapter 14). Monahan and colleagues have examined the extent to which the most explicit of these informal pressures (so-called ‘leverage’ where a clear benefit is made contingent on accepting treatment) is used in public mental health services in five US states (Monahan et al. 2005). Over half of their 1000 patients reported that they had been required to cooperate with treatment in exchange for access to accommodation, finance, or leniency within the criminal justice service. European rates are generally lower, but still substantial—about 30–35% in the UK, although they vary between different clinical groups (Burns et al. 2011). What this research indicates is that (as New Zealand patients have reported; Gibbs et al. 2005) CTOs have to be understood within a context of a continuum of pressures in community mental health care. They are not simply an isolated binary choice between entirely voluntary care or compulsion.
‘Least restrictive’ CTOs
The criminalization of the mentally ill and the large numbers of patients being held in US jails for want of alternative provision generated considerable disquiet and led to an unlikely alliance between civil rights activists and clinicians. Having campaigned vigorously to restrict compulsory care, civil rights groups now backed legislation for the introduction of CTOs with the aim of providing care in less restrictive environments. Rather than being detained in prisons to receive active treatment the new legislation would allow patients, albeit still obliged to receive treatment, the relatively greater freedom of living their own lives. The conditions for imposing a ‘least restrictive CTO’ were exactly the same as those for inpatient detention (i.e. the imminent risk of significant danger). The first state to introduce such legislation was North Carolina in 1977. By 1985, 42 US states had some form of CTO on their statute book (Miller 1985). Least restrictive CTOs appealed to civil rights groups, as they continued to protect patients’ rights but ensured that they would have maximum personal liberty and receive treatment. Unfortunately they rapidly ran into trouble clinically, were rarely used, and generated tension and animosity between the courts and clinicians. The
problem with them is easy to understand. If an individual poses an imminent and serious risk to their own or others’ safety then it is difficult to see how they can be managed in the community. In addition, if the treatment is even marginally effective they are likely to fail to meet this threshold within days or, at most, weeks. Clinicians wanted a CTO that gave them powers to continue to treat and stabilize patients while they were still ill, though no longer an immediate danger.
‘Preventative’ CTOs
By the mid 1980s most US states had introduced CTO legislation in a form that allowed a lower threshold for compulsion, so-called preventative CTOs. Preventative CTOs were explicitly constructed to authorize continuing treatment in partially recovered patients to forestall deterioration and relapse. Three features are common to most preventative CTO regimes. First, the wording of the legislation for their use distinguishes their threshold from that required for inpatient care and they usually have their own separate process and paperwork. Second, they recognize the right to intervene before there is a clear deterioration in mental state. Third, they usually outline a mechanism for their implementation—specific clinical procedures that must be followed, or reporting structures that must be in place. This requirement to outline what is offered is, in part, an attempt to respond to the ethical principle of ‘reciprocity’. Reciprocity requires that when something is forfeited (liberty) something (treatment or care) should be offered in exchange (Eastman 1994). The surprising alliance between clinicians and civil rights groups was now at an end and preventative CTOs have become the dominant model internationally.
The first CTOs to be introduced outside the USA were in Australia and New Zealand. Their orders have some features of both the least restrictive and the preventative approaches. The conditions for inpatient detention and community compulsion are the same; indeed clinicians do not need to specify where compulsion will be exerted. However, the threshold for their imposition allows compulsion based on a longitudinal assessment of risk. Thus, in practice, stable patients can be (and are) maintained on CTOs for months and even years. A mixed approach was also adopted in Wisconsin, USA, in 1998, where a patient could ‘waive’ their rights in a mental health court and ‘voluntarily’ comply with treatment. In Israel the 1991 wording is as for a least restrictive CTO but ‘clinical discretion’ has been allowed which effectively ensures it operates as a preventative CTO.
Public safety or patient benefit?
Apart from the earliest US least restrictive CTOs (whose aim was to provide an alternative to incarceration) the declared aim of CTOs has invariably been to ensure continuing treatment to break the cycle of repeated relapse and readmission in ‘revolving-door’ patients. How this is phrased varies, but in many jurisdictions it is made explicit in the eligibility criteria for CTOs. For instance, in most US and Australian states and Canadian provinces a documented history of repeated involuntary admissions is required, often stipulating the time recently spent in hospital. Sometimes a diagnosis
of psychosis with active positive symptoms is required. This is not, however, the whole picture.
In many cases the real political momentum for introducing CTOs has come from concerns about public safety and the need to strengthen confidence in mental health services. Often this has crystallized out around high-profile homicides carried out by mentally ill individuals. These patients have usually been known to services, most often having been treated for schizophrenia, but at the time of the offence were refusing to continue with medication. Legislation following such tragedies often takes the name of the victim [Kendra’s Law in New York (2005), Laura’s Law in California (2001), Brian’s Law in Ontario, Canada (2000)]. UK legislation (in 2007) did not acquire such a name but was undoubtedly initiated in response to the killing of Jonathan Zito by Christopher Clunis in 1992 (Ritchie 1994). Where legislation is driven by such considerations the public consultation is often long and fraught. The UK legislation was preceded by nearly 20 years of often heated debate, and the legislation in Victoria, Australia (in 1986) by 5 years of consultation. Where the introduction is not fuelled by such concerns about public safety but entirely by those of patient welfare then public debate is often minimal and acceptance readily obtained. Sjöström et al. (2011) have compared the introduction of CTO legislation in Scandinavia with that in the USA and UK and linked concerns with patient welfare and solidarity with an easy acceptance. In New Zealand, where CTO legislation in 1992 simply consolidated routine clinical practice based on the use of long leave, public opinion was highly supportive from the start.
International use of CTO legislation
International experience in the use of CTOs has been thoroughly summarized in a systematic review by Churchill et al. (2007) and in a narrative review by Dawson (2005) with a focus on the legal and constitutional aspects. There are now over 70 jurisdictions that have CTO regimes established, and there is every indication that legislation for them will continue to spread. There is remarkable variation in the rate of use of CTOs (Lawton-Smith 2005). In the US states, despite being so long established, there is no consistency in their use. Australasia has the highest rates, but even within Australia the rates vary by over 100%. Victoria, with a highly developed community service, is the most enthusiastic exponent with a rate of one CTO per thousand population. New South Wales is half that and Western Australia lower still. Even within regions different hospitals have markedly differing rates of use, and within those hospitals clinicians also display inexplicable variations in practice. In the two assertive outreach teams in the Oxford, UK, services, each with around 70 patients, one had no patients on a CTO and the other had over 20.
Patient characteristics
In contrast to the random variation in international utilization of CTOs the characteristics of patients placed on them is reassuringly consistent. Churchill et al.’s (2007) review of 72 CTO publications identified a common theme. Patients were middle aged
(35–40 years old), more often men (60%) and suffered from psychotic illnesses (80% with schizophrenia). They were in the mid phase of their illness with usually about 10 years of service contact and had multiple previous admissions, mostly involuntary. They often had some history of violence, but the current clinical picture was more one of isolation and neglect with minimal insight.
Published studies contain some surprising observations, such as widely varying rates of substance abuse and personality disorder. The latter shows the most extreme variation [24.5% in Western Australia (Xiao et al. 2004) and 0.8% in New Zealand (Dawson and Romans 2001)]. However, it is difficult to be sure how much this demonstrates differences in clinical practice or how much it reflects differences in recording. US publications indicate a very high rate of use with African Americans—between twice and three times the proportions in the local population [New York 42% cf. 15% (New York State Office of Mental Health 2005), North Carolina 66% cf. 22% (Hiday et al. 1999)]. In Australasia, Maori and Aboriginal patients are over-represented by more than 100% (Maori 14% cf. 6%, Aboriginals 7% cf. 3.2%) (Dawson and Romans 2001; Xiao et al. 2004).
Imposition, conditions, and enforcement
CTOs can either be imposed by clinicians and subject to scrutiny and confirmation by tribunals, as in the UK, or they may be imposed by judges or magistrates at the request of clinicians, as in the USA and most other jurisdictions. Generally, clinicians emphasize a longitudinal perspective, basing their judgement on the patient’s history, whereas judges and magistrates reportedly focus more on the current condition of the patient. Clinician-imposed CTOs tend to last longer while those imposed by judges are generally shorter (US CTOs are sometimes for less than 3 months). However, this is not always the case—Australian CTOs are imposed by judges but are reputedly very long lived. In New York, where the provisions of Kendra’s Law direct extra resources to CTO patients, only 36% of CTOs lasted under 6 months and the average was 16 months (New York State Office of Mental Health 2005). It is important to note that it is very difficult to obtain reliable figures for the duration of CTOs: national figures tend to focus on the number of CTOs instigated each year and the number of CTOs in operation on any given census date.
All CTOs require patients to make themselves available to mental health teams for monitoring, most require them to take stipulated medication, and many require patients to live at a fixed address (although this is controversial). The importance of a more ambitious care plan offering something other than just medication has been stressed by many family members in the spirit of reciprocity. It has been equally resisted on the ethical grounds that the compulsory elements of the care plan should be as few as possible and only those interventions absolutely essential to keep the patient well should be imposed. As the care plan, and consequently any changes to it, has to be ratified by a judge or tribunal in several jurisdictions it is common practice to keep the care plan to the bare essentials so that it is flexible enough to cope with changing circumstances. Most clinicians have abandoned complex conditions (e.g. abstaining from drugs or alcohol, not harassing family members, attending day centres) simply because they have been found to be unenforceable.
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„Ja, allerdings. Aber das Schlimmste ist, Gert, daß ich noch immer nicht wieder angefangen habe — noch nicht. Und ich bin auch durchaus nicht aufgelegt. Ich hatte ja doch die Absicht, diesen Winter radieren zu lernen, aber —.“
„Es ist selbstverständlich, Jenny, daß eine solche Enttäuschung Zeit braucht, ehe sie überwunden ist. Glaubst du nun nicht, daß deine Ausstellung dir neue Arbeitslust geben wird, da sie doch so geglückt ist und freundliche Aufnahme gefunden hat? Du hast ja bereits ein Angebot auf dein Aventinerbild bekommen — willst du es annehmen?“
Sie zuckte die Schultern:
„Ich muß ja. Zu Hause brauchen sie immer Geld, wie du weißt. Außerdem — ich muß wegreisen. Ich sehe, daß es nicht gut für mich ist, zu Hause zu sein.“
„Du willst also fort.“ Gram sagte es leise und sah nieder. „Ja natürlich. Das ist ja auch verständlich.“
„Ach, die Ausstellung!“ Jenny warf sich erregt in den Schaukelstuhl. „Alle meine Bilder — die neuesten jedenfalls ... Es ist eine Ewigkeit her, seit ich daran arbeitete. Das Aventinerbild — die Studie beendete ich an jenem Tag, als ich Helge zum ersten Male sah. Das Bild malte ich, während wir zusammen waren auch das von Cesca. Und das von der Stenerstraße unten bei dir, während ich auf ihn wartete. Seitdem habe ich nichts getan. O Gott! — So, Helge arbeitet also wieder ...“
„Es ist klar, liebes Kind, daß so etwas tiefere Spuren bei einer Frau hinterläßt —.“
„O gewiß. Bei einer Frau. Das ist ja gerade das ganze Elend. Man geht umher, mürrisch und faul — erzfaul! Um einer Liebe willen, die nicht einmal vorhanden i s t !“
„Liebe Jenny,“ sagte Gram ruhig. „Ich finde das so natürlich. Es m u ß seine Zeit haben, bis du ganz hindurch bist — und auf der anderen Seite drüben. Man k o m m t nämlich immer auf die andere Seite, siehst du, und dann begreift man, daß man ein solches
Erlebnis nicht umsonst gehabt hat. Auf die eine oder andere Art kann man immer seine Seele mit solchen Erfahrungen bereichern.“
Jenny lachte kurz auf, antwortete aber nicht.
„Du hast trotzdem sicher viele Erinnerungen aus jener Zeit, die du nicht missen möchtest — nicht wahr? Die Erinnerung an all die glücklichen, warmen Sonnentage mit deinem Freunde, dort unten in dem wunderbaren Lande, Jenny?“
„Willst du mir nicht erklären, Gert, woher du weißt, daß man seine Seele mit derartigen Erlebnissen bereichert, wie du sagtest. Hast du das aus eigener Erfahrung?“
Er fuhr zusammen, schmerzlich berührt und betroffen von ihrer Brutalität. Es währte einen Augenblick, ehe er ihr Antwort gab:
„Das ist etwas anderes, Jenny. Die Erfahrungen, die der Sünde Lohn sind — du verstehst doch, ich meine nicht die Sünde in orthodoxem Sinne, ich meine die Folgen einer Handlungsweise, die eigenem besserem Wissen zuwiderläuft — die sind immer bitter Nun, immerhin glaube ich, zuguterletzt haben meine Erfahrungen vielleicht meinen inneren Menschen reicher und tiefer gemacht, als ein kleineres Unglück es vermocht hätte — da mein Geschick mir ja nicht vergönnt hatte, das große Glück zu erleben. Einmal in meinem Leben wird es in vielleicht noch höherem Maße der Fall sein. Ich habe das Gefühl, Jenny, als könnten diese Erfahrungen mich möglicherweise das rechte Verständnis dafür lehren, was der Sinn des Lebens eigentlich ist —. Aber in bezug auf dich meinte ich etwas anderes damit. Obwohl dein Liebesglück sich als unbeständig herausstellte, so war es die Zeit über, die es währte, rein und schuldlos — soweit du vertrauensvoll und ohne Hintergedanken daran glaubtest und niemanden betrogst außer dir selbst.“ —
Jenny schwieg still. Ein Sturm von Widerspruch wogte in ihr, aber sie hatte das dunkle Gefühl, als ob Gram sie nicht verstehen würde.
„Erinnerst du dich nicht der Worte Ibsens:
‚Und segelt’ ich auch meine Schute auf Grund, So war es doch herrlich zu fahren —‘“
„Oh, daß du diese kindischen Worte in den Mund nehmen magst, Gert. Die meisten von uns haben zuviel Verantwortungsgefühl und Selbstachtung, um diesen Ausspruch gelten zu lassen. Laß mich schiffbrüchig werden und untergehen, ich werde versuchen, nicht mit der Wimper zu zucken, wenn ich nur die Gewißheit habe, daß ich nicht selbst meine Schute auf Grund fuhr. Soviel ich weiß, ziehen die besten Seeleute es vor, selber mit ihrem Schiff unterzugehen, wenn sie die Schuld an seinem Untergange tragen.“
„Ich bin freilich der Ansicht, daß man alle Widerwärtigkeiten nur sich selber zuzuschreiben hat — jedenfalls in letzter Instanz.“ Gram lächelte. „Aber daß man meistens auch imstande sein wird, aus seinem Unglück selber geistige Werte zu holen —.“
„Ich gebe dir recht im ersten Punkte. Auch im letzten. Aber nur insoweit, als das Unglück nicht darin besteht, daß die Selbstachtung herabgemindert wird.“
„Aber, kleine Jenny, diese Sache solltest du wirklich nicht zu schwer nehmen. Du bist ja ganz aufgebracht und bitter. Ja, ich besinne mich, was du an jenem Tage sagtest, als Helge reiste. Aber, Herrgott, Kind, du meinst doch nicht im Ernst, jede Verliebtheit im Entstehen ersticken zu müssen, falls du nicht vom ersten Augenblick dafür einstehen kannst, daß das Gefühl bis zum Tode dauert, alle Widrigkeiten erträgt, zu allen Opfern bereit ist und die Seele des Geliebten wie in einer Vision erfaßt und versteht, ihre geheimnisvollsten Tiefen beleuchtet, so daß eine spätere Enttäuschung ausgeschlossen ist?“
„Doch,“ sagte Jenny heftig.
„Hast du das jemals selbst empfunden?“ fragte Gert Gram leise.
„Nein, aber ich weiß es dennoch. Ich habe immer gewußt, daß es so sein müßte.
Als ich aber achtundzwanzig Jahre alt geworden und noch immer alte Jungfer war, als ich mich danach sehnte, zu lieben und geliebt zu werden, als dann Helge kam und sich in mich verliebte, da legte ich all meine Forderungen an mich selbst und m e i n e Liebe beiseite und nahm, was ich bekommen konnte — natürlich bis zu einem
gewissen Grade in gutem Glauben. Es wird schon gehen, dachte ich, es geht sicher, aber die innerliche vertrauende Gewißheit, daß es gehen würde, weil es anders nicht möglich war, die hatte ich nicht.
Ich will dir erzählen, was mein Freund Heggen hier eines Tages zu mir sagte. Er verachtet die Frauen redlich und rechtschaffen — und er hat Recht. Wir, wir haben nicht die Selbstachtung, und außerdem sind wir so träge, daß wir niemals im Ernste entschlossen sind, uns unser Leben und unser Glück selber zu zimmern, indem wir arbeiten und kämpfen. Insgeheim hoffen wir beständig darauf, daß ein Mann kommen und uns das Glück bescheren werde, so daß wir jeder Anstrengung überhoben seien. Die Weiblichsten unter uns, die nur Müßiggang, Putz und Vergnügen im Sinne haben, hängen sich dem Manne an den Hals, der ihnen das in reichstem Maß verschaffen kann. Ist aber wirklich die eine oder andere darunter, die wirklich menschlich fühlt und danach strebt, ein fester und feiner Mensch zu werden, und ernstlich dieses Ziel verfolgt, so lebt doch im Unterbewußtsein die Hoffnung, daß ein Mann ihr auf halbem Wege begegne und ihr mit seiner Liebe helfe, leichter zum Ziele zu gelangen. Wir können wohl eine Weile arbeiten, durchaus ehrlich und ordentlich. Auch Freude an der Arbeit empfinden. Aber in aller Heimlichkeit warten wir auf eine größere Freude, als wir sie mit unserer ehrlichen Mühe erkämpfen können, auf etwas, das wie ein Geschenk zu uns kommen soll —. Niemals werden wir Frauen dahin gelangen, daß wir die höchste Befriedigung in unserer Arbeit finden.“
„Meinst du, die Arbeit allein genügt einem Manne? Niemals!“ sagte Gram ruhig.
„Bei Gunnar zum Beispiel ist es der Fall. Du kannst dich darauf verlassen, er wird immer wissen, den Frauen in seinem Leben den rechten Platz anzuweisen — als Bagatellen.“
Gram lachte.
„Wie alt ist eigentlich dein Freund Heggen? Ich will um des Mannes Willen hoffen, daß er mit der Zeit ein wenig anders auf das Ausschlaggebende im Leben blicken wird.“
„Ich aber nicht,“ sagte Jenny heftig. „Und ich will hoffen, auch ich lerne einmal, diesem Liebesunwesen seinen rechten Platz anzuweisen —.“
„Herrgott, Jenny, du sprichst — ich hätte beinahe gesagt, wie du’s verstehst, aber du bist klüger, das weiß ich.“ Gram lächelte schwermütig. „Soll ich dir ein wenig erzählen, was ich von der Liebe weiß, Kleines? Glaubte ich nicht daran, wie sollte ich dann die kleinste Spur von Glauben an die Menschen haben — und an mich selbst? Meinst du etwa, nur ihr Frauen findet das Leben sinnlos, fühlt euch im Herzen kalt und leer, wenn ihr nichts anderes habt, das ihr lieben könnt als eure Arbeit — nur eine Ausstrahlung eures Selbst — nichts anderes, auf das ihr euch verlassen könnt! Glaubst du, es gibt eine einzige Seele, die nicht Stunden kennte, in denen sie an sich selber zweifelt? Nein, Kind, man braucht einen anderen Menschen, bei dem man sein Bestes, seine Liebe und sein Vertrauen gleichsam deponiert, und sieh, auf diese Bank muß man sich verlassen können. Wenn ich dir sage, daß mein eigenes Leben seit meiner Verheiratung eine Hölle gewesen ist, so brauche ich nicht zu starke Worte. Daß ich es schließlich doch ausgehalten habe, liegt zum Teil daran, daß ich von dem Gedanken ausging, Rebekkas Liebe entschuldige sie auf eine Art. Ich weiß, was sie jetzt fühlt: eine niedrige und rohe Freude an ihrer Macht, mich zu peinigen und zu demütigen, Eifersucht, Verbitterung, ein Zerrbild, aus betrogener Liebe entstanden. Verstehst du nicht, daß ich daran eine Art Befriedigung meines Gerechtigkeitsgefühls erblicke? Ein G r u n d für mein Unglück ist vorhanden. Ich betrog sie, als ich ihre Liebe entgegennahm ohne die Absicht, ihr eine ganze Liebe zurückzugeben, mit der heimlichen Berechnung, ihr einige Brocken geben zu können, Bettelpfennige der Liebe, während sie mir das Beste bot. Straft aber das Leben so unbarmherzig eine jede Versündigung gegen das Heiligtum der Liebe, so ist das ein Beweis für mich, daß sie das Allerheiligste im Leben ist und daß das Leben denjenigen, der seiner eigenen Liebessehnsucht treu bleibt, mit der reinsten und schönsten Seligkeit belohnen wird. Ich habe dir einmal von einer Frau erzählt, die ich lieben lernte als es zu spät war Sie hatte mich geliebt, seit wir Kinder waren, ohne daß ich darauf geachtet hatte oder mir etwas daraus machte. Als sie hörte, daß ich
heiratete, nahm sie einen Mann, der darauf schwor, daß sie ihn dadurch erretten und aufrichten könnte. Ja, ich weiß, du spottest über derartige Rettungsversuche. Aber ich sage dir, Kind, du kannst nicht urteilen, ehe du nicht den Mann, den du mit deiner ganzen Seele liebst, in den Armen einer anderen gewußt hast, so daß dein eigenes Leben dir wertlos erschien und ehe du nicht eine verirrte Menschenseele darum betteln hörst, sie aus einem wertlosen Leben zu erretten. Nun, Helene wurde unglücklich, und ich ebenfalls. Wir trafen uns wieder und verstanden uns, es kam zu einer Aussprache. Was die Menschen unter Glück verstehen, das widerfuhr uns nicht, und dennoch —. Beide waren wir durch Bande gefesselt, die wir nicht zu brechen wagten. Ich gestehe, als meine Hoffnung, sie einstmals zum Weibe zu erhalten, langsam, langsam hinstarb, änderte sich meine Liebe. Aber noch immer leuchtet wie das herrlichste Kleinod meines Lebens die Erinnerung an sie, die jetzt weit fort in einem anderen Weltteil dafür lebt, ihren Kindern die Last zu erleichtern, die das Leben mit einem Vater bedeutet, der umhergeht, vom Trunk zerrüttet, wie ein Wrack. Um ihretwillen habe ich all diese Jahre hindurch an meinem Glauben an Reinheit, Schönheit und Kraft der Menschenseele festgehalten — und an meinem Glauben an die Liebe. Ich weiß, daß die Erinnerung an mich der Frau die geheimnisvolle Kraft gibt, weit drüben jenseits der Meere zu kämpfen und zu dulden. Denn sie liebt mich heute wie in unserer Kindheit und glaubt an mich, an mein Talent, meine Liebe und daran, daß ich eines besseren Schicksals würdig gewesen sei. Aber so bin ich ihr doch heute noch etwas, nicht wahr, Jenny?“
Sie erwiderte nichts.
„Das Glück bedeutet ja nicht nur, geliebt zu werden, Jenny Der größte Teil des Glückes ist — zu lieben.“
„Es ist doch gewiß nur ein geringes Glück, Gert, zu lieben, wenn man nicht wieder geliebt wird.“
Er schwieg lange und sah nieder. Bis er fast flüsternd sprach:
„Groß oder klein — es ist ein Glück, ein Menschenkind zu kennen, von dem man nur Gutes denkt. Eines, um dessentwillen man zu sich selber spricht: Herrgott, laß mich sie glücklich sehen,
denn sie verdient es, sie ist ja rein und schön, warm und fein, klug und gut. So daß man beten kann: Gott, gib ihr alles, was ich nicht besaß. Ich halte es für ein Glück, kleine Jenny, daß ich so für dich beten kann —. Nein, es ist kein Grund, deswegen ängstlich aufzusehen, Kleines —.“
Er hatte sich erhoben, sie stand ebenfalls auf und machte eine Bewegung, als fürchte sie, er werde sich ihr nähern. Gram hielt inne, er lachte leise:
„Wie konntest du etwas anderes denken, solch kluges, kleines Mädchen wie du. Jenny, ich glaubte, du hättest es gefühlt, lange, ehe ich es selbst recht gewußt —. Konnte es denn anders kommen? Mein Leben neigt sich jetzt seinem Ende zu, dem Alter, der Schwäche, der Finsternis, dem Tode. Schon weiß ich sicher, alles, wonach ich mein Leben lang mich gesehnt — ich erlange es nie. Da begegne ich dir. Mir ist, als seiest du die herrlichste Frau, die ich je getroffen. Du strebst nach alledem, wonach ich einst gestrebt, nach dem Ziele, das ich mir gesetzt hatte. Konnte mein Herz anders als inbrünstig flehen, Gott, führ sie zum Ziele, Gott, hilf ihr, laß sie nicht stranden, wie ich gestrandet bin —. Und dann warst du so lieb gegen mich, Jenny. Du kamst dort hinunter in meine Höhle, du erzähltest von dir selbst und hörtest mir zu, du hattest so viel Verständnis, deine herrlichen Augen waren voller Mitgefühl und so mild und warm —. Aber Herrgott, weinst du?“
Er ergriff ihre Hände und preßte seinen Mund darauf.
„Das darfst du nicht, Jenny. Du darfst nicht so weinen; warum weinst du? Du bebst ja —. Worüber weinst du nur?“
„Ueber alles,“ schluchzte sie.
„Setz dich — so.“
Er lag vor ihr auf den Knien und eine Sekunde senkte er seine Stirn auf ihren Schoß. „Du darfst nicht meinetwegen so weinen, hörst du? Um nichts auf der Welt möchte ich meine Liebe zu dir hergeben. Mein geliebtes Mädchen, hast du einmal einen Menschen geliebt und hinterher gewünscht, es wäre nie geschehen? — Dann hast du dennoch nicht geliebt, das, kannst du mir glauben, ist wahr Jenny,
ich möchte das nicht missen, was ich für dich fühle, nicht um mein Leben! Doch auch um deinetwillen sollst du nicht weinen. Du wirst glücklich werden, das weiß ich. Von allen Männern, die dich lieben werden, wird eines Tages einer, wie jetzt ich, vor dir liegen und sagen, das ist das Leben, so vor deinen Füßen liegen zu dürfen, und du wirst selber glauben, das sei das Leben. Dann wirst du begreifen, daß so das Glück aussieht; so mit ihm zu sitzen, und sei es in der armseligsten Hütte, eine einzige kurze Ruhestunde lang nach einem Tage grauester, schwerster Mühsal —. Weit weit größeres Glück ist es dir dann, als wenn du die größte Künstlerin wärest, die gelebt hat, als wenn du all das erreichtest, was man an Ehren und Berühmtheit erreichen kann. Daran glaubst du selber auch, nicht wahr?“
„Ja,“ flüsterte sie unter Tränen.
„Und du sollst nicht fürchten, daß das Glück dir nicht zuteil werden könnte. — Nicht wahr, Jenny, die Sehnsucht fühlst auch du, nachdem du gekämpft, um ein guter und tüchtiger Mensch und ehrlicher Künstler zu werden, die Sehnsucht, einem Manne zu begegnen, der dir sagt, dein Kampf war recht, und der dich darum lieb hat?“
Jenny nickte. Gram küßte ehrfürchtig ihre Hände.
„Du bist ja schon so gut und fein, stolz und herrlich. Ich sage es dir, und eines Tages wird ein Mann, der jünger und besser und stärker ist als ich, das Gleiche sagen und du wirst froh werden, ganz froh. Bist du nicht ein ganz klein wenig glücklich darüber, daß ich sage, du seiest das beste, liebste und wunderbarste Mädchen auf der Welt? Blick mich an, Jenny. Kann ich dir nicht eine kleine Freude machen, wenn ich dir sage, ich glaube, du wirst des Lebens reichstes Glück kosten dürfen, weil du es verdienst?“
Sie blickte auf sein Antlitz nieder und versuchte ein schwaches Lächeln. Dann senkte sie den Kopf und strich mit den Händen über sein Haar:
„O Gert — o Gert — ich kann doch nichts dafür! Ich wollte dir ja nicht wehe tun. Ich kann nichts dafür — nicht wahr?“
„Darüber solltest du nicht traurig sein. Kleines — ich habe dich lieb, weil du dein Ziel, nach dem du strebst, ja schon erreicht hast, weil du so bist, wie ich einmal hatte sein wollen —. Du darfst nicht traurig sein, selbst wenn du meinst, du hättest mir Leid zugefügt. Es gibt Leiden, die gut sind — gesegnet gut, glaube mir.“
Sie fuhr fort, leise zu weinen.
Nach einer Weile flüsterte er:
„Darf ich hin und wieder zu dir kommen —? Wenn du traurig bist, kannst du mich da nicht rufen lassen? Ich will gern versuchen, ob ich nicht meinem kleinen Mädchen ein wenig helfen kann, sprich, Jenny —?“
„Ich wage es nicht, Gert.“
„Liebe kleine Freundin, ich bin ja ein alter Mann, könnte dein Vater sein.“
„Deinetwegen — meine ich. Es ist nicht recht von mir deinetwegen.“
„O doch, Jenny. Meinst du, ich dächte weniger an dich, wenn ich dich nicht sähe. Ich möchte dich ja nur sehen, mit dir sprechen, versuchen, dir ein wenig zu sein — darf ich? — Oh, darf ich —?“
„Ich weiß nicht, Gert — ich weiß nicht. Ach, Lieber, geh jetzt, du mußt jetzt gehen — ich kann nicht — es ist so hart. — Lieber, geh.“
Er erhob sich still.
„Dann gehe ich. Leb wohl, Jenny — aber Kind, du bist ja ganz außer dir.“
„Ja,“ flüsterte sie.
„So gehe ich denn. Darf ich einmal wiederkommen? Ich will dich gern sehen, ehe du reist. Wenn du ruhiger geworden bist und wenn es dich nicht erregt. Es liegt ja kein Grund dafür vor, Jenny —.“
Sie stand einen Augenblick still. Dann zog sie ihn plötzlich hastig an sich und streifte seine Wange mit dem Munde.
„Geh jetzt, Gert.“
„Ich danke dir. Gott segne dich, Jenny.“
Hinterher lief sie im Zimmer auf und ab. Sie begriff selber nicht, warum sie so bebte. Aber tief im Innern — es war vielleicht nicht gerade Freude, aber es hatte ihr wohlgetan zu hören, was er gesagt, während er auf den Knien vor ihr lag.
Oh Gert, Gert! Sie hatte ihn immer für einen schwachen Menschen gehalten, für einen, der sich hatte überwinden lassen und unterdrückt worden war wie alle Charaktere ohne Widerstandskraft. Aber jetzt hatte sie plötzlich erfahren, daß er ganz im Innern eine tiefe Stärke und Sicherheit besaß. Er hatte da gestanden als der Reiche, der wußte, daß er helfen könne und es gern wollte. Während sie verwirrt und unsicher war — krank vor Sehnsucht in ihrem tiefsten Innern, hinter dem Bollwerk von Ansichten und Gedanken, das sie sich selbst geschaffen.
Und dann hatte sie ihn gebeten zu gehen. Weshalb? Weil sie selbst so grenzenlos arm war, weil sie ihm ihre Not geklagt, von dem sie dachte, er sei ebenso arm wie sie, während er ihr doch gezeigt hatte, wie reich er war, und ihr aus der Quelle seines Reichtums freudig eine kleine Hilfe bot. Dadurch hatte sie sich gedemütigt gefühlt und ihn gebeten, sie zu verlassen. So war es sicher.
Hilfe von einer Liebe entgegennehmen, ohne etwas dafür geben zu können, hatte sie immer als schändlich angesehen. Sie hatte ja nie daran gedacht, daß sie es sein würde, die solcher Hilfe bedürfte.
Er hatte sein Werk nicht vollenden dürfen, wie er gewollt. Die Liebe, der er sich hingegeben, hatte nicht ein Leben hindurch gedauert, dennoch war er nicht verzweifelt. Der nie versiegende Quell, woraus ein solches Glück geschöpft wird, um immer aufs Neue zu blühen, war Vertrauen und Glaube. Es bedeutete gleichviel, woran man glaubte, wenn nur die Seele dabei nicht einsam war. Allein vermochte sie den Glauben nicht zu nähren. Das Leben war unerträglich, wenn man außer sich selber niemanden hatte, den man liebte, an den man glaubte.
Mit dem Gedanken an den freiwilligen Tod hatte sie immer gespielt. Wenn sie jetzt stürbe ... Sie besaß wohl einen Kreis von Menschen, die sie liebten. Sie würden um sie trauern, aber es gab keinen, der sie nicht entbehren könnte. Nicht einen, dem sie unersetzlich war, so daß sie um seinetwillen die Pflicht hätte, ihr Leben weiterzuschleppen. Die Mutter und Geschwister ... Wenn sie nicht erfahren würden, daß sie es selbst getan, so würde ihr Leid nach einem Jahre zu milder Trauer geworden sein. Cesca und Gunnar würden sie wohl am tiefsten betrauern, denn sie würden vielleicht verstehen, daß sie unglücklich gewesen war, aber sie stand ja nur an der Außenseite ihres Lebens. Derjenige, der sie am meisten liebte, würde vielleicht am tiefsten getroffen sein — aber ihm hatte sie ja nichts zu geben. So konnte er sie ja ebenso lieb haben, wenn sie tot war. Ja, er liebte sie, dessen Glück sie war, und dabei trug er das Glück als eine Macht in sich.
Wenn ihr selber wirklich diese Kraft fehlte, so half ihr nichts. Die Arbeit konnte sie nicht in dem Maße ausfüllen, daß ihre Sehnsucht nach einem Glücke schwieg. Und weshalb sollte sie dann leben, wenn es auch hieß, sie sei talentvoll. Niemand konnte soviel Freude daran haben, ihre Kunst zu schauen, wie sie dabei empfand, sie auszuüben. Aber diese Freude war nicht so groß, daß sie ihr nichts zu wünschen übrig ließ.
Es war auch nicht nur das, wovon Gunnar gesprochen: daß ihre Tugend sie peinigte, um brutal zu sprechen. Dem konnte leicht abgeholfen werden. Aber sie wagte nicht, diesen Schritt zu tun, aus Angst, daß ihre Sehnsucht einst in späteren Jahren ihr wahres Ziel finden könnte. Das wäre ja von allem das Schlimmste, mit einem Menschen im engsten Zusammenhang zu leben, und tief im Innern doch wieder einsam zu sein. O nein, nein. Einem Manne anzugehören, mit allen möglichen daraus folgenden Intimitäten, körperlichen wie seelischen — und dann eines Tages vielleicht zu entdecken, daß sie ihn nie gekannt, und daß er sie nie gekannt, daß der eine niemals ein Wort von des anderen Rede verstanden hatte —.
Ach nein. Sie wollte leben, weil sie noch auf etwas wartete. Sie wollte keinen Liebhaber, denn sie erwartete ihren Gebieter. Sie
wollte auch nicht sterben, nicht jetzt, denn sie wartete.
Nein. Sie wollte ihr Leben noch nicht von sich werfen, weder auf die eine noch auf die andere Art. Sie konnte s o nicht sterben — so arm, daß sie nicht ein einziges geliebtes Wesen besaß, dem sie Lebewohl sagen konnte. Sie wagte nicht, sie durfte doch hoffen, daß es einmal anders werde.
So mußte sie sich also mit der Malerei etwas ins Zeug legen. Sonst würde sie auf den Hund kommen, krank wie sie war vor Verliebtheit.
Sie lachte.
Das war es eben. Der Gegenstand war vorläufig nicht vorhanden, aber die Liebe, die war da.
Durch das schräge Fenster dunkelte der Himmel veilchenblau herein. Jenny sah hinaus. Die Schieferdächer, die Schornsteine und Telephondrähte, die ganze stille Welt dort draußen breitete sich, mit weißem Reif bedeckt, in der Dämmerung aus. Von den Straßen leuchtete ein rötlicher Schein auf und färbte den Frostnebel. Wagengerassel und das Kreischen der Straßenbahn klangen jetzt so hart auf der trockenen, gefrorenen Straße.
Sie hatte wenig Lust, nach Hause zu gehen und bei der Mutter zu essen. Aber so war es verabredet. Sie schraubte den Ofen zu, zog ihren Mantel an und ging.
Draußen herrschte rauhe, klamme Kälte — der Nebel roch nach Ruß, Gas und gefrorenem Staub. Wie hoffnungslos öde diese Straße im Grunde war. Sie erstreckte sich vom Mittelpunkt der Stadt mit seinem lärmenden Getriebe und seinen hellerleuchteten Geschäften, wo der Menschenstrom aus- und einging, bis hinab zu den leblosen, grauen Festungsmauern. Ihre eigenen Häuserreihen lagen düster und ausgestorben. Neue Geschäftshäuser aus Stein und Glas, hinter deren großen Fenstern mit dem sanften weißen Licht arbeitsames junges Volk in stiller Geschäftigkeit den flatternden Papieren Weg und Richtung gab und durch das Telephon ihre Mitteilungen in alle vier Winde sandte, wechselten sich ab mit alten
Gebäuden, Ueberresten aus der ältesten Zeit Kristianias. Es waren meist niedrige, graubraune Häuser mit glatter Front und Rolläden vor den Bürofenstern. Hier und da fand sich auch eine kleine Scheibe, mit Gardinen und Topfpflanzen verziert, die zu einem Kleineleuteheim gehörten, wunderlich einsamen Heimen in diesem Stadtviertel, dessen Häuser des Nachts meist verlassen lagen.
Aus den Läden, die sich in dieser Gegend befanden, strömte nicht das Volk aus und ein wie unten im Zentrum. Hier gab es nur Geschäfte für Tapeten und Gipsrosetten für Zimmerdecken. Hier fanden sich Ofen-, Herd- und Möbellager, deren Schaufenster voller leerer Mahagonibetten und gefirnißter Eichenstühle standen, die aussahen, als würden sie wohl nie in Gebrauch genommen werden.
In einem Torweg stand ein Kind — ein kleiner blaugefrorener Junge mit einem großen Korb am Arme. Er schaute einigen Hunden zu, die sich mitten auf dem Damme balgten, daß der feuchte, reifkalte Staub um sie flog. Das Kind schrie auf, als die Tiere sich zu ihm hinüberwälzten.
„Hast du vor den Hunden Angst?“ fragte Jenny.
Erst antwortete der Junge nichts. Da sagte sie:
„Soll ich dich an ihnen vorüberführen?“ Da schlüpfte er an Jennys Seite, sprach aber kein Wort.
„Wo willst du denn hin — wo wohnst du?“
„Voldstraße.“
„Hast du eingeholt? Ganz hier unten? Du bist ja so klein — bist aber ein tüchtiger Junge.“
„Wir kaufen bei Aases in der Strandstraße, weil Vater sie kennt,“ sagte der Junge. „Und der Korb ist so schwer.“
Jenny sah die Straße hinauf und hinunter — sie war fast menschenleer:
„Komm, Kleiner, soll ich ihn dir ein Stück tragen?“
Der Knabe ließ den Korb ein wenig ängstlich fahren.
„Gib mir die Hand, du, dann will ich dich an diesen Kötern vorbeiführen. Nein, wie kalt du bist! Hast du denn keine Handschuhe?“
Der Junge schüttelte den Kopf.
„Sieh her, steck die andere Hand in meinen Muff — willst du nicht? Du meinst vielleicht, es schickt sich nicht für einen Jungen, mit dem Muff zu gehen?“
Sie dachte an Nils, als er klein war. Nach ihm hatte sie sich so oft gesehnt. Jetzt war er so groß und hatte viele Kameraden — er war in dem Alter, wo sich ein Junge schämt, sich mit der großen Schwester abzugeben. Selten kam er zu ihr herüber. In dem einen Jahre, das sie draußen war, und dann in den Monaten, als sie in all dem Wirrwarr mit Helge gelebt, hatten sie sich voneinander entfernt. Später, wenn er größer geworden, würden sie vielleicht wieder Freunde werden wie ehemals. Sicherlich, denn sie hatten sich lieb. Aber in seinem Alter ging es auch ohne sie, das wußte sie wohl. Oh, wenn doch Nils jetzt ein kleiner Junge wäre, daß sie ihn auf den Schoß nehmen und ihm Märchen erzählen könnte, während sie ihn wusch, ihn auskleidete und ihn küßte! Oder, wenn es noch wäre wie damals, als sie mit ihm über Nordmarken wanderte, wo der Riese weit fort war und der Weg voller Abenteuer und merkwürdiger Erlebnisse!
„Wie heißt du denn, Kleiner?“
„Ausjen Torstein Mo.“
„Wie alt bist du, Ausjen?“
„Sechs Jahre.“
„So gehst du wohl noch nicht zur Schule?“
„Nein, aber ich soll im April anfangen.“
„Freust du dich auf die Schule?“
„Nein, die Fräuleins sind so böse. Der Oskar geht auch hin, aber wir kommen nicht in dieselbe Klasse. Oskar soll in der zweiten anfangen.“
„Oskar, ist das dein Spielkamerad?“ fragte Jenny
„Ja, die wohnen in demselben Haus wie wir.“
Dann entstand eine kleine Pause. Jenny plauderte wieder:
„Ist es nicht schade, daß wir keinen Schnee bekommen? Ihr habt ja den Berg, die Piperviken hinunter, wo ihr rodeln könnt? Hast du einen Schlitten?“
„Nein, aber ich habe Schneeschlittschuhe und auch Skier —.“
„Ja, dann freilich sollte sich der Schnee ein bißchen beeilen!“
Sie waren in die Stortingstraße gekommen. Jenny ließ seine Hand fahren und dann den Korb. Er war aber so schwer und Ausjen so klein. So behielt sie ihn denn.
In der dunklen Voldstraße nahm sie wieder seine Hand und trug ihm den Korb bis zu dem kleinen Haus, wo er wohnte. Zum Abschied schenkte sie ihm zehn Oere.
In der Homansstadt kaufte sie Schokolade und rote Fausthandschuhe, die sie Ausjen schicken wollte.
Herrgott, wenn sie nur einem Menschen eine kleine Freude machen könnte! Eine kleine, unerwartete Freude.
Sie wollte versuchen, ihn ein paar Stunden am Tage als Modell zu bekommen. Er war wohl aber zu klein, um ihr zu stehen.
Die arme kleine Faust, sie war in der ihren ganz warm geworden. Ihr war, als hätte es ihr gut getan, sie festzuhalten.
Doch. Sie wollte versuchen, ihn zu malen. Ein lebendiges Frätzchen hatte er. Er sollte dann Milch mit einem Tropfen dünnen Kaffee und gutes Butterbrot bekommen, und dann wollte sie arbeiten und mit Ausjen plaudern.
Drittes Buch
I.
An einem lichten und lauen Maiennachmittag, der sich schon zum Abend neigte, lag Sonnenglanz über den schwarzen Bauplätzen; die nackten Brandmauern waren rotgolden, und die Fabrikschlote glühten lederbraun im Sonnenbrand. Die Umrisse der Stadt mit hohen und niedrigen Dächern, großen und kleinen Häusern zeichneten sich gegen die grauviolette Luft scharf ab, die geschwängert war von Staub und Rauch und Dünsten.
Das Bäumchen an der roten Mauer trug klare, gelbgrüne Blättchen, durch die das Licht schien, in diesem Jahre wie im vergangenen.
Jenny sah den Schimmel an den Bretterwänden der Lumpenbuden, wie weich und leuchtend grün er war! Die Rußflocken an den Mauern der Geschäftshäuser waren an einigen Stellen tiefschwarz und an anderen wie von einer feinen glitzernden Silberhaut überzogen.
Sie sah in die Luft hinaus. Den ganzen Vormittag hatte sie auf Bygdö verbracht, dort hatte die Himmelskuppel sich dunkelblau und heiß über den olivengoldenen Föhrenkronen und der Laubbäume bernsteinfarbenen Knospen gewölbt. Aber hier schimmerte der Himmel über den hohen Häusern und dem Netz der Telephondrähte fahlblau hinter einem feinen, opalweißen Schleier von Dunst verborgen. Im Grunde war es übrigens schöner so. Gert konnte es nicht sehen. Die Stadt war für ihn nur immer schmutzig, häßlich und grau. Sie hatten sie alle verflucht, diese Stadt, die Jungen aus den achtziger Jahren, die hier wie zur Strafarbeit hergesandt waren. Jetzt stand er sicher dort oben und blickte in die Sonne hinaus, das Spiel des Lichtes mit Linien und Farbtönen sah er kaum, für ihn war es nur ein Sonnenstreifen vor den Gefängnismauern.
Sie hielt ein Stück vor seinem Torweg inne und sah gewohnheitsmäßig die Straße hinauf und hinunter. Bekannte waren
hier nicht, Arbeitsleute strömten hinüber zum „Vaterland“ oder nach der Stadt zu. Die Uhr war also sechs.
Jenny lief die Treppe hinauf, die abscheulichen Stufen, von denen es zwischen den nackten Steinwänden widerhallte, wenn sie sich von seinem Zimmer hoch oben herunterschlichen — in den späten Stunden der Winternächte. Es war fast, als säße in diesen Wänden immer Kälte und rauhe Luft.
Sie lief schnell über den Korridor und pochte dreimal an seine Tür.
Gram öffnete. Er zog sie mit dem einen Arm an sich, und während sie sich küßten, verschloß er mit der freien Hand die Tür hinter ihr.
Ueber seine Schulter hinweg erblickte sie die frischen Blumen auf dem kleinen Tisch mit der Weinkaraffe und den ausländischen Kirschen in einer geschliffenen Kristallschale. Ein leichter Dunst von Zigarettenrauch lag über dem Raum. Sie wußte, daß er seit vier Uhr hier gesessen und auf sie gewartet hatte mit all dem, was um ihretwillen aufgebaut war.
„Ich konnte nicht früher kommen, Gert,“ flüsterte sie. „Es tat mir so leid, daß du warten mußtest.“
Als er sie freigab, ging sie zum Tisch und beugte sich über die Blumen.
„Ich darf doch zwei davon haben und mich schmücken, darf ich? O, ich werde so verwöhnt, Gert, wenn ich bei dir bin.“ Sie streckte ihm beide Hände entgegen.
„Wann mußt du hier fort, Jenny?“ fragte er, während er ihre Arme ganz behutsam küßte.
Jenny senkte ein wenig den Kopf.
„Ich mußte versprechen, zum Abendessen zu Hause zu sein, du. Mama sitzt ja immer auf und wartet auf mich, und sie ist müde vom Tage. Sie hat es so nötig, daß ich ihr des Abends mit diesem oder jenem zur Hand gehe,“ sagte sie schnell.
„Es ist nicht so leicht, von Hause loszukommen, weißt du,“ setzte sie flehend hinzu.
Er senkte den Kopf unter ihren vielen Worten. Als sie ihm entgegenkam, zog er sie fest an sich. Sie barg ihr Antlitz an seiner Schulter.
Sie konnte nicht lügen, das arme Ding, nicht einmal so gut, daß er auch nur eine einzige barmherzige Sekunde daran glaubte. Den kurzen, kurzen Winter über, in den ersten blaugrünen Lenztagen, da hatte sie sich immer von Hause freimachen können.
„Es ist ja traurig für uns. Aber es ist jetzt so schwer, wo ich zu Hause wohne, das wirst du begreifen. Und es muß sein, Mama braucht das Geld und außerdem muß ich ihr helfen. Du gabst mir ja recht, als ich es für das Richtigste hielt, nach Haus zu ziehen?“
Gert Gram nickte. Sie hatten sich aufs Sofa gesetzt, dicht aneinander geschmiegt. Jennys Kopf lag an seiner Brust, so daß er ihr Gesicht nicht sehen konnte.
„Du, ich war heute auf Bygdö, Gert. Ich ging dort umher, wie wir kürzlich zusammen. Wir fahren beide bald wieder dort hinaus, nicht wahr? Vielleicht übermorgen, wenn das Wetter sich hält? Dann finde ich schon eine Ausrede daheim, daß wir den ganzen Abend zusammen sein können, willst du? Du bist sicher betrübt darüber, daß ich so schnell wieder fort muß, nicht wahr?“
„Liebste Jenny, das habe ich dir doch tausendmal gesagt —,“ sie hörte es seiner Stimme an, daß er nun wieder mit seinem trüben Lächeln dasaß: „Ich bin dir für jede einzige Sekunde dankbar, die du deinem Freunde schenkst.“
„Sprich nicht so, Gert,“ bat sie gequält.
„Warum darf ich das nicht sagen, wenn es so ist? Mein geliebtes, kleines Mädchen, meinst du, ich werde jemals vergessen, daß alles, was du mir gegeben, eine fürstliche Gnade war, daß ich nie begreifen werde, wie du es mir geben konntest?“
„Gert! Im Winter, als ich merkte, daß du mir gut bist, wie gut du mir bist, sagte ich zu mir selber, daß es ein Ende haben müsse. Aber
