Thăm dò trong phụ khoa
THĂM DÒ TRONG PHỤ KHOA Mục tiêu học tập 1. Lập được kế hoạch thăm dò trong phụ khoa 2. Đánh giá được kết quả của các thăm dò phụ khoa 3. Xác định được các phương pháp thăm dò cho từng cơ quan đối với bệnh nhân đến khám ở cộng đồng. 1. THĂM DÒ Ở CƠ QUAN SINH DỤC THẤP 1.1. Đo pH âm đạo -Trong điều kiện bình thường môi trường âm đạo có tính a-xít, pH âm đạo xung quanh ngày phóng noãn là 4,2, trước và sau hành kinh pH từ 4,8 đến 5,2, trong những ngày hành kinh âm đạo có pH là 5,4. Ở phụ nữ có kinh nguyệt bình thường nếu pH trên 5,5 phải nghĩ tới viêm âm đạo (có thể do Trichomonas). - Người ta có thể sử dụng giấy quỳ để đo pH âm đạo.
Hình 1. Sử dụng giấy quỳ để đo pH âm đạo 1.2. Xét nghiệm độ sạch âm đạo: Để xét nghiệm độ sạch âm đạo người bệnh không thụt rửa âm đạo, không khám phụ khoa trước khi lấy phiến đồ âm đạo. Cách làm: lấy dịch ở túi cùng sau âm đạo, phết lên phiến kính, cố định bằng hỗn hợp cồn 90o + ête (tỷ lệ cồn 50%, ête 50%) KẾT QUẢ - Độ 1: + Trực khuẩn Doderlein: nhiều + Tế bào biểu mô âm đạo: nhiều + Các vi khuẩn khác: không có, không có nấm và Trichomonas + Bạch cầu: không có - Độ 2: + Trực khuẩn Doderlein: nhiều + Tế bào biểu mô âm đạo: nhiều + Các vi khuẩn khác: có ít, không có nấm và Trichomonas + Bạch cầu: có ít - Độ 3:
Thăm dò trong phụ khoa + Trực khuẩn Doderlein: giảm + Tế bào biểu mô âm đạo: rất ít + Các vi khuẩn khác: rất nhiều, có nấm hoặc Trichomonas + Bạch cầu: rất nhiều hay (+++) - Độ 4: + Trực khuẩn Doderlein: không còn + Tế bào biểu mô âm đạo: rất ít + Các vi khuẩn khác: rất nhiều, có nấm hoặc Trichomonas + Bạch cầu: rất nhiều hay (+++) Như vậy độ 3 và độ 4 cho biết mức độ viêm và thiểu năng Estrogen của âm đạo vừa hay nặng, tuỳ thuộc vào số lượng trực khuẩn Doderlein nhiều hay ít.
Hình 2. Trực khuẩn Doderlein 1.2. Phiến đồ âm đạo tìm tế bào ung thư Là một thăm dò khá phổ biến, dễ tiến hành. Tế bào âm đạo giúp phát hiện các thay đổi ở mức độ tế bào theo hướng tiền ung thư hoặc ung thư. Tiêu bản được nhuộm theo phương pháp Papanicolaou và xếp loại theo danh pháp Bethesda 2001 bao gồm: - Các thay đổi tế bào biểu mô lát: + ASCUS (bất điển hình tế bào lát có ý nghĩa không xác định) + LSIL (tổn thương trong biểu mô lát mức độ thấp) + HSIL (thương tổn trong biểu mô lát mức độ cao) + Ung thư. - Các thay đổi tế bào biểu mô trụ: + AGUS (bất điển hình tế bào tuyến có ý nghĩa không xác định) + AIS (ung thư trong liên bào biểu mô tuyến) + Ung thư.
Thăm dò trong phụ khoa
Hình 3. Cách lấy bệnh phẩm để tìm tế bào từ cổ tử cung
Hình 4. Cách phết bệnh phẩm từ thìa và bàn chải lên lam kính A. Bệnh phẩm từ ống cổ tử cung, B. Bệnh phẩm từ lổ ngoài cổ tử cung 1.3. Soi cổ tử cung - Không chuẩn bị hoặc có chuẩn bị với dung dịch axít axetic 3% và dung dịch Lugol 3% - 5%. Soi cổ tử cung cho phép xác định: + Các thương tổn lành tính như: polyp, condyloma, lạc nội mạc tử cung... + Các thương tổn không điển hình như: vết trắng, vết lát đá, vết chấm đáy, vùng đỏ bất thường..... + Ung thư xâm nhiễm. - Soi cổ tử cung để định hướng vùng sẽ sinh thiết.
Thăm dò trong phụ khoa
Hình 5. Máy soi cổ tử cung
AW Biểu mô trắng với axít axêtic (aceto-white epithelium)
M
Hình khảm mịn hoặc thô (distinct or coarse mosaic)
P
Chấm đáy mịn hoặc thô (distinct or coarse punctuation)
TZ
Vùng chuyển tiếp (transformation zone)
O
Biểu mô lát nguyên thủy (original squamous)
E
P
Polyp
NF Nang Naboth (Nabothian follicle)
L
Mảng trắng (Leukoplakia)
V
Mạch máu (vessel)
Biểu mô tuyến, lộ tuyến (ectopy, glandular epithelium) Hình 6. Ghi chép bằng sơ đồ các kết quả soi cổ tử cung
Thăm dò trong phụ khoa 1.4. Sinh thiết Chỉ định sinh thiết khi có các thương tổn nghi ngờ ở âm hộ, âm đạo, cổ tử cung như vùng loét trợt, vùng không bắt màu với iod, mảng trắng... hoặc các tổn thương có biểu hiện ác tính.
Hình 7. Soi và sinh thiết cổ tử cung 1.5. Thăm dò chất nhầy cổ tử cung Chất nhầy thường được đánh giá vào giai đoạn trước phóng noãn (từ ngày 12-14 của chu kỳ 28 ngày) giữa 2 phần đầu của 1 kẹp (pince) dài. Người ta quan sát số lượng, độ kéo sợi, độ trong và độ đục của chất nhầy. + Nhiễm trùng khi chất nhầy đục, soi dưới kính hiển vi thấy nhiều bạch cầu. + Dưới tác dụng của estrogen, chất nhầy nhiều và kéo sợi; Dưới tác dụng của progesteron thì chất nhầy đặc và vón lại. 2. THĂM DÒ BUỒNG TỬ CUNG 2.1. Soi buồng tử cung Có thể soi buồng tử cung để chẩn đoán hoặc phẫu thuật. Soi buồng tử cung được chỉ định: - Xác định nguyên nhân chảy máu âm đạo như: polyp, u xơ, teo niêm mạc, quá sản nội mạc, ung thư nội mạc tử cung. - Đánh giá mức độ thâm nhiễm của ung thư nội mạc tử cung. - Xác định vị trí vách ngăn tử cung để tìm cách phẫu thuật tốt nhất. - Soi buồng tử cung giúp xác định vị trí sinh thiết nội mạc tử cung ở vùng nghi ngờ, lấy dụng cụ tử cung, cắt chỗ dính hay vách ngăn tử cung, cắt u xơ dưới nội mạc.
Thăm dò trong phụ khoa
Hình 5. Soi buồng tử cung
Hình 6. Hình ảnh polyp buồng tử cung qua soi buồng 2.2. Sinh thiết buồng tử cung Chỉ định trong các trường hợp bệnh lý liên quan đến nội mạc tử cung như quá sản nội mạc, polyp nội mạc, rong kinh, rong huyết trong tiền mãn kinh, vô sinh… Tuỳ thuộc vào chỉ định. Có thể sinh thiết niêm mạc tử cung bằng cách nạo niêm mạc, hút bằng bơm hút Karmann hoặc sinh thiết qua nội soi buồng tử cung. 2.3. Chụp tử cung - vòi tử cung Chỉ định chụp tử cung – vòi tử cung trong trường hợp vô sinh, nghi ngờ dị dạng sinh dục. Chụp tử cung - vòi tử cung phát hiện được các dị dạng tử cung do các khối u lấn vào buồng tử cung, dính buồng tử cung hoặc phát hiện vị trí và mức độ tắc của vòi tử cung nhờ hình ảnh do thuốc cản quang mang lại. Thuốc cản quang tan trong dầu hoặc tan trong nước thường được sử dụng để chụp tử cung – vòi tử cung. Thời điểm tốt nhất để chụp là sau sạch kinh và trước thời điểm phóng noãn. 3. THĂM DÒ TUYẾN VÚ - X quang vú: Người ta chụp phim X quang vú để phát hiện sớm các tổn thương ở vú. X quang vú có giá trị chẩn đoán trong 80% các trường hợp ung thư vú .
Thăm dò trong phụ khoa
Hình 6. Phương pháp chụp X quang tuyến vú - Siêu âm: Có thể xác định bản chất một số khối u (hình ảnh âm vang trống của u nang, hình ảnh giới hạn rõ với echo giàu của u xơ tuyến vú). - Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ: khi chọc hút tế bào phải đánh giá màu sắc của dịch, nếu dịch lẫn máu phải nghĩ tới ung thư dạng nang. Kết quả xét nghiệm của chọc hút tế bào cho phép chẩn đoán chính xác tới 90% các trường hợp.
Hình 7. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ - Sinh thiết lõi: Giúp chẩn đoán mô học chính xác trước khi có chỉ định mổ hoặc khi các thăm dò khác có kết quả nghi ngờ.
Hình 7. Sinh thiết lõi
Thăm dò trong phụ khoa 4. CÁC THĂM DÒ KHÁC 4.1. Thăm dò nội tiết Định lượng các hormon căn bản được thực hiện vào đầu chu kỳ kinh (từ ngày thứ nhất đến ngày thứ 4), mẫu máu để xét nghiệm phải lấy vào buổi sáng. - Prolactin (PRL): nồng độ bình thường trong máu của Prolactin < 20ng/ml. Khi nồng độ PRL cao cần làm các xét nghiệm như chụp X quang hoặc chụp cắt lớp hố yên để phát hiện u tuyến yên. - FSH và LH: Chỉ định xét nghiệm FSH và LH vào đầu chu kỳ kinh, nồng độ bình thường trong huyết thanh của FSH 3-8 mUI/ml, của LH: 2-10mUI/ml. Trong chu kỳ kinh, FSH có 2 lần vượt đỉnh tối đa, đó là đầu chu kỳ và giai đoạn hoàng thể. Do vậy, phải định lượng FSH vào đầu chu kỳ, mới có thể đánh giá được. LH được tiết rất ít vào giai đoạn noãn nang, bắt đầu tăng lên để đạt được đỉnh tối đa trước khi phóng noãn sau đó giảm dần. - Progesteron: nồng độ progestesron rất thấp vào giai đoạn nang noãn, tăng nhẹ vào lúc trước phóng noãn 1ng/ml (hay 3,18nmol/l), ở giai đoạn hoàng thể nồng độ > 10 ng/ml (31,80mmol/l). - Estrogen: nồng độ Estradiol huyết thanh cao vào giai đoạn nang noãn trưởng thành, đạt mức trên 250 pg/ml. Nồng độ FSH, LH, Prolactin, Estrogen, Progesteron trong máu bình thường Giai đoạn trong chu kỳ Kết quả FSH Nang noãn sớm 02 - 10mIU/ml Đỉnh phóng noãn 10 - 23mIU/ml Giai đoạn hoàng thể 1,5 - 9mIU/ml Giai đoạn mãn kinh 30- 140mIU/ml LH Nang noãn sớm 1,5 - 20mIU/ml Đỉnh phóng noãn 17 - 80mIU/ml Giai đoạn hoàng thể 02 - 15mIU/ml Giai đoạn mãn kinh 20 - 90mIU/ml Prolactin (PRL) 02 - 30ng/ml Estradiol (E2) Nang noãn 10 - 175pg/ml Phóng noãn 125 - 500pg/ml Giai đoạn hoàng thể 60 - 300pg/ml Giai đoạn mãn kinh < 50pg/ml Progesteron Ngày 1 - 14 chu kỳ 0,2 - 1,2ng/ml Ngày 15 - cuối vòng kinh 2,5 - 25ng/ml 4.2. Siêu âm: Là một phương pháp phổ biến, không thể thiếu trong thăm dò phụ khoa, rất hữu ích để chẩn đoán và hướng dẫn cho một số thăm dò phụ khoa khác. Siêu âm qua đường âm đạo cho phép nghiên cứu nội mạc tử cung, cơ tử cung, buồng trứng và vòi tử cung 4.3. Nội soi ổ bụng Nội soi ổ bụng có thể sử dụng để chẩn đoán và phẫu thuật.
Thăm dò trong phụ khoa
Hình 8. Nội soi ổ bụng Khi tiến hành nội soi ổ bụng, cần mô tả chi tiết các kết quả quan sát được: - Tử cung - sừng tử cung - Vòi tử cung - loa vòi. - Buồng trứng và tất cả các mặt của nó - Túi cùng tử cung – trực tràng (túi cùng sau - túi cùng Douglas), dây chằng tử cung cùng, ổ phúc mạc. Trắc nghiệm xanh Methylen. Chỉ định - Tắc vòi tử cung ở đoạn sừng tử cung, hình ảnh ứ nước vòi tử cung qua phim chụp X quang. - Đau hố chậu mãn tính hoặc nghi ngờ lạc nội mạc tử cung. - Buồng trứng đa nang. - Vô sinh không rõ nguyên nhân. - Theo dõi thai ngoài tử cung.