1hoasinh mien dich0 by nguyen trung xin

Hãa sinh häc miÔn dÞch trong l©m sµng

Tr−êng ®¹i häc y hμ néi

Hãa sinh häc miÔn dÞch trong l©m sµng

Nhμ xuÊt b¶n y häc

phÇn I: më ®Çu

ch−¬ng 1

®¹i c−¬ng S¬ qua vÒ Ho¸ sinh y häc vμ Ho¸ sinh l©m sμng (HSLS) Ho¸ sinh lμ mét ngμnh Khoa häc nghiªn cøu c¬ b¶n vμ øng dông çc ®èi t−îng sèng ë møc ®é nguyªn tö vμ ph©n tö - Ho¸ sinh, nh− tªn gäi ®· bao hμm néi dung ho¸ häc cña sinh häc, lμ sù héi nhËp cña 2 ngμnh réng lín lμ Ho¸ sinh häc vμ çc ngμnh cña sinh häc. Trong nh÷ng thËp kû qua, nhê sù tiÕp thu ®−îc çc thμnh tùu to lín cña çc ngμnh nh− Tin häc, vËt lý, ho¸ lý, sinh häc hiÖn ®¹i, ®iÖn tö vμ th«ng tin... Ho¸ sinh ®· ph¸t triÓn nhanh chãng, tiÕn nh÷ng b−íc dμi, t¹o nh÷ng kh¶ n¨ng phong phó cho nhiÒu ngμnh khoa häc liªn quan, cïng nhau ph¸t triÓn vμ thóc ®Èy sù ra ®êi cña nhiÒu ph¸t sinh míi nhiÒu thμnh tùu míi g¾n bã mËt thiÕt víi sinh häc ph©n tö, víi c«ng nghÖ sinh häc. 1. Ho¸ sinh y häc. Nãi chung, HSLS ®· thÓ hiÖn ®−îc vai trß vμ vÞ trÝ cña m×nh mét çch xøng d¸ng, ®i s©u vμo lÜnh vùc nghiªn cøu b¶n chÊt cña sù sèng con ng−êi, nghiªn cøu b¶o vÖ vμ kh«ng ngõng n©ng cao søc khoÎ, kÐo dμi tuæi thä, phßng chèng çc bÖnh tËt. Lμ Khoa häc nghiªn cøu vÒ cÊu tróc cña çc ph©n tö sèng, nång ®é cña chóng ë çc tÕ bμo, ë çc dÞch sinh häc, sù t¹o thμnh (tiÕn biÕn, tæng hîp), vËn chuyÓn, tho¸i biÕn (phÇn lòng, ho¸ gi¸ng), sù chuyÓn ho¸ cña chóng vμ liªn quan gi÷a çc chuyÓn ho¸..., nã kh«ng chØ dõng ë çc cÊu tróc vμ çc ph¶n øng chuyÓn ho¸ mμ cßn h−íng më ra çc quy luËt chung cho phÐp nèi liÒn gi÷a chóng vμ kh¸m ph¸ më ra çc hiÖn t−îng ch−a biÕt hoÆc cña çc ngo¹i lÖ míi, bæ xung çc c¬ chÕ ®iÒu hoμ... Vμ nh− vËy, çc ph−¬ng ph¸p kü thuËt vÒ sinh ho¸ ®· ph¶i ph¸t triÓn ®i tõ çc kü thuËt cæ ®iÓn vÒ ho¸ häc (sö dông èng oong, buret, pipet... Thao t¸c tay ë nh÷ng giai ®o¹n ®Çu, v−ît lªn b»ng çc ph−¬ng ph¸p kü thuËt ho¸ sinh hiÖn t¹i, cã hiÖu lùc, cã ®é nhËy cao nh− çc ph−¬ng ph¸p vÒ s¾c ký, vÒ diÖn di, vÒ ph©n tÝch quang phæ, siªu ly t©m, kÝnh hiÓn vi ®iÖn tö, çc ph−¬ng ph¸p vÒ miÔn dÞch, vÒ ®ßng vÞ phãng x¹, vÒ gen víi nh÷ng trang bÞ kü thuËt hiÖn ®¹i, tù ®éng, cã kh¶ n¨ng ph©n tÝch tinh vi, tõ lóc kÕt qu¶ chØ biÓu thÞ cao nhÊt lμ mÝligam, 10-3 g th× nay th−êng lμ microgam (, 10-6) tíi tíi mengam (ng, 10-9 picogam (pg, 1-12g) Çc nghiªn cøu Khoa häc ngμy cμng ë møc s©u h¬n, kh«ng nh÷ng çc c¬ quan, tæ chøc mμ ë møc ®é tÕ bμo, çc thμnh phÇn d−íi tÕ bμo, ADN, gen, ghÐp gen... trong ®iÒu kiÖn b×nh th−êng vμ bÊt th−êng, bÖnh lý. Trong nh÷ng thËp kû qua, Ho¸ sinh ®· th©m nhËp vμo nhiÒu ngμnh Khoa häc vμ vμ ®−îc çc ngμnh nμy tiÕp nhËn nh− mét cong cô s¾c bÐn sÏ gi¶i quyÕt çc nhiÖm vô cña m×nh,gãp phÇn vμo sù tiÕn bä vμ çc thμnh tùu cña nhiÒu ngμnh sinh häc - PhÇn lín çc gi¶i th−ëng lín, gi¶i th−ëng Nobel ®Òu cã vai trß cña Ho¸ sinh. Ngμnh Ho¸ sinh y häc nãi riªng còng ®· ph¸t triÓn chuyªn s©u, ph¸t triÓn Ho¸ sinh l©m sμng, Ho¸ sinh miÔn dÞch, Ho¸ sinh D−îc lý, Ho¸ sinh sinh d−ìng, Ho¸ sinh ®éc häc, Ho¸ sinh phãng x¹, Ho¸ sinh vi sinh, m«i tr−êng... 2. VÒ Ho¸ sinh l©m sµng: Víi nhiÖm vô vËn dông çc kiÕn thøc, çc quy luËt ho¸ sinh phôc vô nghiªn cøu çc qu¸ tr×nh bÖnh lý tõ c¨n nguyªn, bÖnh sinh, çc yÕu tè lμm tiªu chuÈn chÈn ®o¸n, theo dâi ®iÒu trÞ, tiªn l−îng bÖnh, h−íng ®μo vμ tham gia vμo c«ng t¸c ®iÒu trÞ... phôc vô cho l©m sμng, cho ®iÒu trÞ vμ dù phßng, sím vμ cã hiÖu qu¶. B»ng çc xÐt nghiÖm th−êng ngμy vμ chuyªn s©u ®−îc chÝnh x¸c, kÞp thêi, ngμy mét n©ng cao vÒ sè l−îng vμ chÊt l−îng, ®é nhËy, ®é ®Æc hiÖu, b»ng çc biÖn ph¸p ho¸ sinh ®Ó ®iÒu trÞ vμ n©ng cao søc khoÎ con ng−êi lμm râ c¨n nguyªn nhiÒu bÖnh bÈm sinh bÖnh lý ph©n tö, gen .... Çc xÐt nghiÖm cã thÓ ®−îc thùc hiÖn ë çc tÕ bμo, çc thμnh phÇn d−íi tÕ bμo (chñ yÕu lμ ë khu vùc nghiªn cøu vÒ ho¸ sinh l©m sμng), cßn th−êng xuyªn phæ biÕn lμ tiÕn hμnh ë çc dÞch sinh häc ®Ó phôc vô c«ng t¸c th−êng ngμy cña l©m sμng (chñ yÕu lμ m¸u, n−íc tiÓu). B×nh th−êng, nh− ®· biÕt, sù nghiªn cøu vÒ ho¸ sinh ë çc c¬ thÓ sèng ®· chøng minh lμ thμnh phÇn ho¸ häc cña chóng lu«n b»ng dÞch trong mét giíi h¹n nμo ®ã. Mét tÕ bμo sèng b×nh th−êng cã mét sù b»ng ®Þnh con sè çc ph©n tö cña mçi chÊt chuyÓn ho¸ (t−ëng chõng nh− ë tr¹ng th¸i tØnh) - Thùc ra, nã cã nh÷ng c¬ chÕ ®iÒu hoμ ®Ó duy tr× sù b»ng ®Þnh Êy vμ sù thay ®æi chØ xuÊt hiÖn. 1 - Khi çc tÕ bμo ph¶i thÝch nghi víi sù thay ®æi çc ®iÒu kiÖn m«i tr−êng quanh nã. VÝ dô: Khi mét tÕ bμo cã sÏ thùc hiÖn mét mÖnh lÖnh cña hÖ thèng thÇn kinh, t×nh tr¹ng n¨ng l−îng cña nã thay ®æi vμ çc chÊt chuyÓn ho¸ cã nhiÖm vô cung cÊp n¨ng l−îng còng biÕn ®æi (ATP, PCR,...) 2 - ë sù tr−ëng thμnh vμ ph¸t triÓn - §©y lμ mét nguyªn nh©n quan träng. Trong qu¸ tr×nh ph¸t triÓn, çc tÕ bμo ph¶i tæng hîp nh÷ng l−îng ®¸ng kÓ çc chÊt chuyÓn ho¸ vμ sö dông chóng ®Ó cã kh¶ n¨ng tù ph©n chia.

Çc tÕ bμo ®−îc nu«i d−ìng b»ng çc chÊt chuyÓn ho¸ ë çc dÞch sinh häc nh− huyÕt t−¬ng - Nh−ng ë çc dÞch sinh häc còng cã c¶ çc chÊt chuyÓn ho¸ mμ çc tÕ bμo kh«ng cÇn vμ c¶ nh÷ng chÊt cÇn th¶i lo¹i. B×nh th−êng th× lu«n cã mét l−îng chÊt nμo ®ã cña çc chuyÓn ho¸ cã Ých ra khái tÕ bμo, qua mμng tÕ bμo ra ngoμi bëi çc lý do kh¸c nhau. 2. ë ho¹t ®éng chÕ tiÕt cña çc tÕ bμo: t¹o ra çc chÊt chuyÓn ho¸ cã Ých cho çc tÕ bμo kh¸c nh− çc acid bÐo kh«ng ?? ho¸, çc chÊt t¹o n¨ng l−îng (ereatin), çc hortmon.. Qua ®ã, cã thÓ kÕt luËn lμ thμnh phÇn ho¸ häc cña çc dÞch sinh häc ph¶n ¶nh nhiÒu hay Ýt ho¹t ®éng chuyÓn ho¸ c¶ tÕ bμo, b×nh th−êng th× nã æn ®Þnh nh−ng nã sÏ thay ®æi khi ho¹t ®éng chuyÓn ho¸ cña tÕ bμo thay ®æi. ViÖc sinh l−îng çc chÊt chuyÓn ho¸ kh¸c nhau cã thÓ ë çc tÕ bμo (khi cã ®iÒu kiÖn)hoÆc dÔ thùc hiÖn h¬n lμ ë çc dÞch sinh häc, cho phÐp thÊy ®−îc h×nh ¶nh vÒ ho¹t ®éng chuyÓn ho¸ cña c¬ thÓ mét çch trung thμnh - Sù h»ng ®Þnh cña nhiÒu th«ng sè (hay cßn ®−îc gäi lμ h»ng sè) nãi lªn lμ c¬ thÓ ë tr¹ng th¸i c©n b»ng chuyÓn ho¸. Bªn c¹nh sù thay ®æi cña çc th«ng sè sinh häc do viÖc thÝch nghi víi m«i tr−êng bªn ngoμi (cã çc thay ®æi sinh lý), cßn cã thÓ nh÷ng thay ®æi lín h¬n, qu¸ møc mang tÝnh chÊt bÖnh lý, ®Æc tr−ng cho çc t×nh tr¹ng bÖnh lý. Vμ viÖc ®Þnh l−îng mét hoÆc mét sè th«ng sè vÒ ho¸ sinh. Dùa trªn møc ®é thay ®æi cña nã gióp ta ®Þnh xÐt ®¸nh gi¸ mét t×nh tr¹ng bÖnh lý cña c¬ thÓ hoÆc çc c¬ quan ®Æc tr−ng bëi sù kh¸c nhau ë nh÷ng th«ng sè ®ã, qua ®ã mμ ph¸t hiÖn chÈn ®o¸n ®iÒu trÞ, theo dâi ®iÒu trÞ còng nh− tiªn l−îng bÖnh, phôc vô cho l©m sμng (lμ çc néi dung quan träng cña Ho¸ sinh l©m sμng) 3. ViÖc sö dông çc xÐt nghiÖm ho¸ sinh l©m sµng: Kh«ng kÓ çc xÐt nghiÖm víi çc kü thuËt dïng trong nghiªn cøu sè l−îng çc xÐt nghiÖm ho¸ sinh l©m sμng ngμy cμng nhiÒu, ®¾t tiÒn, ®ßi hái viÖc sö dông sao cho cã hiÖu qu¶, ®ì tèn kÐm - Nh− vËy cÇn cã kiÕn thøc vμ kinh nghiÖm cña ng−êi thÇy thuèc - chóng ta biÕt chØ riªng çc xÐt nghiÖm çc lo¹i ®· ®−îc tù ®éng ho¸ ®· lªn tíi trªn d−íi hμng tr¨m vμ xÐt nghiÖm dïng trong mçi lo¹i bÖnh còng kh¸ nhiÒu, nhÊt lμ çc xÐt nghiÖm cao cÊp ®¾t tiÒn. V× thÕ khi dïng ph¶i cã sù lùa chän, chØ ®Þnh phèi hîp bæ trî çc xÐt nghiÖm mét çch khoa häc nh»m sím ph¸t hiÖn gióp chÈn ®o¸n vμ chÈn ®o¸n ph©n biÖt, theo dâi ®−îc diÔn biÕn, tiªn tiÕn cña bÖnh theo dâi ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ viÖc sö trÝ ®iÒu trÞ bÖnh - ViÖc sö dông çc xÐt nghiÖm ph¶i dùa trªn sù ®Æc hiÖu vμ ®é nhËy cña xÐt nghiÖm ®èi víi bÖnh víi giai ®o¹n cña bÖnh. VÝ dô: ë tr−êng hîp nhåi m¸u c¬ tim cÊp, lóc míi th× nªn dïng crcatinkinase, izozym CKP-MB, Troponin T, GoT (t¨ng sím nh÷ng ngμy ®Çu). Nh−ng nh÷ng ngμy sau th× cã gi¸ trÞ l¹i lμ xÐt nghiÖm, LDH, X HBDH (çc enzyes nμy cã sù t¨ng kÐo dμi khi nhåi m¸u tæn th−¬ng c¬ tim) Víi çc c¬n t¸i ph¸t th× cã gi¸ trÞ lμ ®Þnh l−îng CPK - izozym CPK-MB... CÇn phèi hîp víi ®iÖn t©m ®å th× hiÖn ë sù thay ®æi cña sãng Q Tuy nhiªn còng cÇn l−u ý vÒ ®« nhËy cña sãng Q mÆc dÇu rÊt ®Æc hiÖu víi nhåi m¸u c¬ tim cÊp cã th× kh«ng b»ng CK. 3.1. Ph©n lo¹i çch sö dông çc xÐt nghiÖm ho¸ inh: Dùa theo môc ®Ých sö dông çc xÐt nghiÖm ng−êi ta cã thÓ ph©n ra viÖc dïng çc xÐt nghiÖm ®Ó sμng läc, ®Ó chÈn ®o¸n vμ ®Ó theo dâi ®iÒu trÞ. 1 - XÐt nghiÖm ®Ó sμng läc: ph¸t hiÖn nh÷ng ng−êi cã çc yÕu tè nguy hiÓm cã m¾c bÖnh nh−ng kh«ng biÓu hiÖn çc triÖu chøng nh»m: - Ph¸t hiÖn vμ ®iÒu trÞ sím çc bÖnh tiÒm Èn ®Ó lμm gi¶m tû lÖ ng−êi m¾c bÖnh, phßng chãng çc bÖnh x· héi, nguy hiÓm truyÒn nhiÔm, phßng ®Þnh, gi¶m ®−îc tö vong. - Ph¸t hiÖn çc yÕu tè nguy c¬ ®Ó cã thÓ can thiÖp sím, ng¨n chÆn bÖnh kh«ng ®Ó xÈy ra hoÆc ng¨n chÆn di chøng. - §èi víi nh÷ng bÖnh cã tÝnh chÊt gia ®×nh, x¸c ®Þnh çc thμnh viªn kh«ng cã biÓu hiÖn bÖnh hay kh«ng cã yÕu tè nguy c¬ ®Ó cung cÊp cho hä lêi t− vÊn vÒ di truyÒn häc. ViÖc thùc hiÖn xÐt nghiÖm ®Ó s¸ng lôc th−êng ph¶i tèn kÐm, do vËy cÇn c©n nh¾c quyÕt ®Þnh vμ nªn dùa theo çc nguyªn t¾c h−íng dÉn sau: a) VÒ bÖnh tËt:

- Phæ biÕn, ®¸ng ®Ó tËp trung cè g¾ng ph¸t hiÖn. - Tû lÖ bÖnh tËt vμ tö vong cao nÕu kh«ng ®−îc ®iÒu trÞ - cã s½n ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ cã hiÖu qu¶ vμ chÊp nhËn ®−îc ®Ó lμm thay ®æi diÔn biÕn tù nhiªn cña bÖnh. - Cã giai ®o¹n tiÒn chøng ®Ó cã thÓ ph¸t hiÖn vμ ®iÒu trÞ - Ph¸t hiÖn vμ ®iÒu trÞ trong giai ®o¹n tiÒn triÖu sÏ cho kÕt qu¶ tèt h¬n so víi viÖc ®iÒu trÞ trong giai ®o¹n triÖu chøng. b) VÒ xÐt nghiÖm: - Cã thÓ chÊp nhËn ®−îc ®èi víi bÖnh nh©n - XÐt nghiÖm ®ñ nh¹y ®Ó ph¸t hiÖn bÖnh ë nh÷ng ng−êi cã tiÕn triÓn (©m tÝnh gi¶ Ýt) - XÐt nghiÖm ®ñ ®Æc hiÖu ®Ó lo¹i trõ bÖnh ë ng−êi b×nh th−êng, khoÎ m¹nh (Ýt d−¬ng tÝnh gi¶). c) VÒ céng ®ång sù ®Þnh lµm xÐt nghiÖm sµng läc: - Cã tû lÖ l−u hμnh bÖnh ®ñ cao - TiÕp cËn ®−îc. - Cã thÓ −ng thuËn çc xÐt nghiÖm chÈn ®o¸n vμ ®iÒu trÞ ®−îc khuyÕn ço vÒ sao. 2. XÐt nghiÖm ®Ó chÈn ®o¸n: ®Ó x¸c ®Þnh hay lo¹i trõ bÖnh, nh»m: - ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh bªnh - Ph¸t hiÖn sím ngay sau khi bøt ®Çu cã çc dÊu hiÖu, triÖu chøng. - ChÈn ®o¸n ph©n biÖt. - X¸c ®Þnh çc giai ®o¹n tiÕn triÓn cña bÖnh. 3. XÐt nghiªm ®Ó theo dâi ®iÒu trÞ XÐt nghiÖm thuéc ph¹m vi ¸p dông nμy nh»m: - §¸nh gi¸ kh¸ch quan vμ l−îng ho¸ møc ®é nÆng cña bÖnh vμ t×m l−îng bÖnh. - Theo dâi qu¸ tr×nh diÔn biÕn cña bÖnh (tiÕn triÓn, æn ®Þnh hay thuyªn gi¶m). 3.1. Lùa chän hay ®iÒu chØnh çch ®iÒu trÞ ®Ó tr¸nh ngé ®éc vµ ®¶m b¶o ®ñ t¸c dông ®iÒu trÞ. - Theo dâi ®¸p øng ®iÒu trÞ. - ph¸t hiÖn sù t¸i ph¸t cña bÖnh. 3.2. VÊn ®Ò ®¸nh gi¸ vµ lùa chän çc kü thuËt xÐt nghiÖm Trong viÖc sö dông çc kü thuËt ®Þnh l−îng ë ho¸ sinh lμm s¸ng th−êng cã sù c©n nh¾c ®Õn çc yÕu tè: - §¬n gi¶n ë møc ®é cã thÓ, tiÕt kiÖm, cã lîi v× thêi gian vμ nh©n lùc. - Cã ®ñ ®é nhËy cÇn thiÕt, ®Ó nhËn biÕt khi cã sù thay ®æi chót Ýt vÒ nång ®é, vÒ ho¹t tÝnh - sím ph¸t hiÖn khi cã bÖnh, kh«ng cã ©m tÝnh gi¶. - Cã thÓ ph¸t hiÖn ®−îc ë c¶ nång ®é ë møc kh¸ thÊp, l−îng Ýt. - Kü thuËt æn ®Þnh, ch¾c ch¾n tèt, lÆp l¹i ®−îc çc kÕt qu¶ nªn cïng mét mÉu ch÷ gièng nhau hoÆc chØ giao ®éng ë møc cho phÐp - Ph−¬ng ph¸p ph¶i chÝnh x¸c, cho çc kÕt qu¶ kh«ng qu¸ kh¸c biÖt gi÷a çc phßng xÐt nghiÖm. - Kü thuËt cÇn ®Æc hiÖu, chØ ®Ó xÐt nghiÖm chÊt cÇn th×m, kh«ng chÞu ¶nh h−ëng, t¸c ®éng cña çc chÊt kh¸c, phÇn tö kh¸c. KÕt qu¶ xÐt nghiÖm lμ d−¬ng tÝnh, b¾t ph−êng cho phÐp chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh cã bÖnh cßn nÕu kÕt qu¶ lμ ©m tÝnh th× cho phÐp lo¹i trõ kh«ng cã bÖnh. Thùc tÕ th× hiÕm cã mét xÐt nghiÖm nμo dïng trong l©m sμng lμ ®Æc hiÖu hoμn toμn hoÆc cã ®é nhËy hoμn toμn v× vËy ng−êi thμy thuèc cÇn biÕt sö dông phèi hîp çc xÐt nghiÖm kh«ng nh÷ng vÒ ho¸ inh mμ c¶ çc xÐt nghiÖm cËn l©m sμng kh¸c. 3.3. BiÓu thÞ kÕt qu¶ xÐt nghiÖm theo hÖ thèng ®¬n vÞ quèc tÕ si (Systeme international) Qua çc Héi nghÞ quèc tÕ vÒ lÜnh vùc ®o l−îng tõ 1957 ®· thèng nhÊt quy ®Þnh 6 vÞ quèc tÕ SI. §ã lμ çc ®¬n vÞ c¬ b¶n: mÐt (m) mpe (a) Candela (cd). Kilogram (Kg) Kelvin (K), giÊy (s) vμ cã çc ... ®¬n vÞ pascal (Pa).

Newton (N). Víi mçi ®¬n vÞ c¬ b¶n hoÆc thø ®¬n vÞ t−¬ng øng cã çc béi sè vμ l−íi béi sè víi çc tiÕp ®Çu ngò vμ çc ký hiÖu ®−îc giíi thiÖu trong b¶ng d−íi ®©y: Sè cã mò

TiÕp ®Çu ngò

Ký hiÖu

Tera

Giga

Mega

103

Kilo

§¬n vÞ c¬ b¶n 3

Milli

Micro

Nano

Pico

Femto

1018

Atto

10 10

Tíi Héi nghÞ lÇn thø 14 "Poids et mesures" 1971 ë Paris ®· chän Mole lμ ®¬n vÞ SI thø 7. TiÕp tíi 1-11971, Liªn ®oμn ho¸ häc l©m sμng quèc tÕ ®μ giíi thiÖu hÖ thèng ®¬n vÞ míi ®Ó thèng nhÊt biÓu thÞ kÕt qu¶ xÐt nghiÖm vμ b¾t ®Çu ®−a vμo sö dông, kh¾c phôc t×nh tr¹ng nhiÒu ®¬n vÞ kh¸c nhau, ch−a khoa häc, khã chuyÓn ®æi vμ ®«i khi thiÕu sù râ rμng. 1. - §èi víi c¸c chÊt lμ Mol hoÆc c¸c d−íi ®¬n vÞ Mol: millimol (mmol) =

10-3 mol

micromol ( mol) =

10-6 mol

nanomol (nmol)

10-9

picomol (pmol)

10-12

2 - §èi víi thÓ tÝch lμ lÝt hoÆc d−íi ®¬n vÞ lÝt: decilit (dl)

10-1l

millilit (ml)

10-3l

microlit (ml)

10-6l

nanolit (nl)

10-9l

picolit (pl)

10-12l

femtolit(fl)

10-15l

3 - §èi víi nång ®é lμ mol hoÆc çc d−íi ®¬n vÞ mol trong lÝt (biÓu thÞ nång ®é dung dÞch hoÆc chÊt xÐt nghiÖm). Çc d−íi ®¬n vÞ chØ chän tèi ®a lμ 3 con sè vμ dÊu phÈy ®Ó biÓu thÞ çc kÕt qu¶ xÐt nghiÖm, ph©n tÝch: VÝ dô: thay vμo 0,402 mmol ta viÕt 402 mol 3200 mmol ta viÕt 3,20 mol Khi sö dông víi çc chÊt ë çc dÞch sinh häc n−íc tiÓu, mËt, çc chÊt kh¸c... ph©n cßn cã thÓ tÝnh ra mol hoÆc d−íi ®¬n vÞ mol trong 24 giê. Ngoμi ra, kh«ng dïng tû lÖ phÇn tr¨m mμ dïng çc sè lÎ cña ®¬n vÞ nh− 50% thay b»ng 0,5 vμ 15% thay b»ng 0,15. 4 - PhÇn chó thÝch Víi çc cnzym, thay dÇn çc ®¬n vÞ cò cña çc t¸c gi¶ cßn dïng vμ thèng nhÊt quy vÒ ®¬n vÞ quèc tÕ IU. HU (®¬n vÞ quèc tÕ) b»ng 1 mol c¬ chÊt bÞ ph©n huû trong mét phót ë ®iÒu kiÖn tèt nhÊt (®−îc quy ®Þnh). 1 mIU (mili ®¬n vÞ quèc tÕ) = 10-3 IU

§¬n vÞ IU tuy ®· quen dïng nh−ng hiÖn nay l¹i chuyÓn sang ®¬n vÞ míi SI lμ Katal (Kat). Kat lμ l−îng enzym xóc t¸c sù biÕn ®æi mét mol c¬ chÊt trong mét gi©y (s) trong ®iÒu kiÖn xÐt nghiÖm quy ®Þnh: 1 Kat = 1 mol/s Çc ®¬n vÞ d−íi dïng ë sinh ho¸ l©m sμng: Microkat pKat = 106 Kat = l−îng enzym xóc t¸c sù biÕn ®æi 1 micromol c¬ chÊt/1" nanoKat nKat = 109 Kat = l−îng enzym xóc t¸c sù biÕn ®æi namomol c¬ chÊt/1". - Víi çc chÊt lμ mét tËp hîp çc chÊt nhÊt ®Þnh nh−ng cïng tån t¹i víi çc tû lÖ cã thÓ thay ®æi nh− protid lipid... th× vÉn dïng çc ®¬n vÞ cò ®ang dïng: g/l. - ChuyÓn ®æi gi÷a çc hÖ thèng ®¬n vÞ: Dùa vμo hai c«ng thøc chÝnh ®Ó chuyÓn mmol/l sang mg/l hoÆc ng−îc mmol/l mg/l

= =

mg/l

ph©n tö l−¬ng mmol/l

1000 x g/l ph©n tö l−îng

Ph©n tö l−îng

Tõ çc c«ng thøc nμy sÏ tÝnh çc hÖ sè chuyÓn ®æi ra ®¬n vÞ SI vμ c¶ trong viÖc chuyÓn ra mEp. Cã thÓ dïng çc c«ng thøc chuyÓn ®æi d−íi ®©y: Gi¸ trÞ cÇn t×m

Gi¸ trÞ ®· cã

TÝnh chuyÓn dæi

Mol g

Mol

Ep hoÆc ho¸ trÞ

Ph©n tö l−îng Ep/Ho¸ trÞ

Eq hoÆc ho¸ trÞ g Mol g

Mol Ho¸ trÞ

= g =

Ho¸ trÞ

ph©n tö l−îng Mol. Ho¸ trÞ

g = Mol.Ph©n tö l−îng Ph©n tö l−îng = Ep. Ho¸ trÞ

D−íi Ep (Equivalent) lμ Ep (milliequivalent) = 103 Ep th−êng vÉn dïng tÝnh nång ®é chÊt ®iÖn gi¶i (trong lÝt). Víi çc khÝ ®−îc tÝnh theo ®¬n vÞ Pa (Pascal) thuéc hÖ thèng ®¬n vÞ SI, lμ ®¬n vÞ ¸p lùc. §¬n vÞ dïng tr−íc ®©y lμ mmhg trong çc xÐt nghiÖm pO2 PcO2 1mmHg = 0.113 KPa - 1KPa = 7,5 mmHg Chó thÝch: ë xÐt nghiÖm cô thÓ cßn ®Ó çc kÕt qu¶ theo ®¬n vÞ cò th−êng dïng - §¬n vÞ ngoμi SI cßn ®−îc sö dông VÒ thêi gian: Phót (møc), giê (h), ngμy (d) VÒ thÓ tÝch: LÝt (l) dm3.10-3m3 VÒ ®é dμi: ¨ngstrom ¨ 0,1 mm.10-10 m

B¶ng qui ®æi theo ®¬n vÞ quèc tÕ C¸c chÊt sinh-ho¸

Quy ®æi ra mol/l

Quy ®æi ra g/l, mEq/l

I. M¸u Acid ascorbic

mg/1 x 5.68 (μmol)

μmol/l x 0,176 (mg)

Acid folic

mg/l x 2,27 (nmol)

mnol/l x 0,441 (mg)

Acid lactic

-3

mg/l x 1,1 x 10

nmol/l x 90,1 (mg)

(mmol) Acid pyruvic

mg/l x 11,4 (μmol)

μmol/l x 88 x 10-3 (mg)

Acid uric

mg/1 x 5,95 (μmol)

μmol/l x 0,168 (mg)

Amoniac

mg/l x 58,8 (μmol)

μmol/l x 0,168 (mg)

BEI, PBI

μg/l x 7,87 (nmol)

nmol/l x 0,127 (mg)

Bilirubin

mg/l x 1,71 (μmol)

μmol/l x 0,585 (mg)

Calci

mEg/l x 0,5 (mmol)

mmol /l x 2 (mEq)

Ch×

mg/l x 4,826 (μmol)

μmol/l x 0,207 (mg)

Clo

mg/l x 1 (mmol)

mmol /l x 1 (mEq)

Cholesterol

g/l x 2,58 (mmol)

mmol /l x 0,387 (q)

Creatinin

mg/l x 8,85 (μmol)

μmol/l x 0,113 (mg)

§ång (Cu)

mg/l x 15,7 (μmol)

μmol/l x 0,0635 (mg)

Fibrinogen

g/l x 0,340 (μmol)

μmol/l x 2,94 (g)

Glucose

g/l x 5,56 (mmol)

mmol/l x 0,18 (g)

HuyÕt s¾c tè

-3

g/lx62,1x10 mmol)

mmol/l x 16,11 (g)

Kali

mEq/l x 1 (mmol)

mmol/l x 1 (mEq)

Magiª

mEq/l x 0,5 (mmol)

mmol/l x 2 (mEq)

Natri

mEq/l x 1 (mmol)

mmol/l x 1 (mEq)

Phospholipid

g/l x 1,29 (mmol)

mmol/l x 0,774 (g)

-3

Phospho v« c¬

mg/l x 32,3x10 (mmol)

mmol/l x 31 (mg)

S¾t

mg/l x 17,9 (μmol)

μmol/l x 55,8 10-3 (mg)

Testosteron

μg/l x 3,47 (nmol)

nmol/l x 0,288 (μg)

Thyroxin

μg/l x 1,29 (nmol)

nmol/l x 0,777 (μg)

Triglycerid

g/l x 1,14 (mmol)

mmol/l x 0,875 (g)

Urª

g/l x 16,6 (mmol)

mmol/l x 60X10-3 (g)

Vitamin A

μg/l x 3,5x10-3 (μmol)

μmol/l x 286(ng)

“ B12

ng/l x 0,737(pmol)

pmol/l x 1,355(ng)

“E

mg/l x 2,40 (μmol)

μmol/l x 0,416(mg)

II – N−íc tiÓu (24 giê) Adrenalin

μg x 5,46(nmol)

nmol x 0,183(μg)

5-HIAA

mg x 5,24(μmol)

μmol/l x 0,191(mg)

Acid urc

-3

mg x 5,95 x 10 (mmol)

mmol/l x 168 (mg)

C¸c chÊt sinh-ho¸

Quy ®æi ra mol/l

Quy ®æi ra g/l, mEq/l

Aldosteron

μg x 2,77(nmol)

nmol x 0,364(μg)

Amoniac

g x 58,8 (mmol)

mmol x 0,017(g)

Calci

mEq x 0,5 (mmol)

mmol x 2(mEq)

Creatin

mg x 7,63(μmol)

μmol x 0,131(mg)

Creatinin

g x 8,85(μmol)

μmol x 0,113(g)

§ång (Cu)

μg x 15,7 (nmol)

nmol x 0,0635(μg)

DHA

mg x 3,46(μmol)

μmol x 0,288(mg)

Kali

mEq x 1(mmol)

mmol x 1(mEq)

Magiª

mEq x 0,5(mmol)

mmol x 2(mEq)

Natri

mEq x 1(mmol)

mmol x 1(mEq)

Nor-adrenalin

μg x 5,92(nmol)

nmol x 0,169(μg)

Estradiol

μg x 3,68(nmol)

nmol x 0,272(μg)

Estron

μg x 3,47 (nmol)

nmol x0,270(μg)

Phospho

g x 32 (mmol)

mmol x 32,2x10-3(g)

Pregnandiol

mg x 3,13 (μmol)

μmol x 0,320(mg)

17-OHCS

mg x 2,76(μmol)

μmol x 0,362 (mg)

17-cetosteroid

mg x3,47(μmol)

μmol x 0,288(mg)

Urª

g x 16,6 (mmol)

mmol x 60X10-3(mg)

VMA

mg x 5,04 (μmol)

μmol x 0,198(mg)

4. VÒ thèng kÕ trong Ho¸ sinh y häc vµ Ho¸ sinh l©m sµng: Trong Ho¸ sinh th−êng ¸p dông lo¹i thèng kª so s¸nh (so s¸nh mét mÉu nμy víi mét mÉu hoÆc nhiÒu mÉu kh¸c, so s¸nh mét mÉu nghiªn cøu víi mét chuÈn, nghiªn cøu nh÷ng mèi t−¬ng quan gi÷a çc mÉu...) vμ dïng lo¹i thèng kª m« t¶ ( ???), d÷ kiÖn thu thËp ®−îc m« t¶ b»ng ®å ho¹ (hoÆc to¸n häc) Nghiªn cøu th−êng ®−îc tiÕn hμnh trªn mét tËp hîp (???) mét nhãm tiªu biÓu ®¹i diÖn t¸ch ra, chän läc ra tõ mét tËp hîp - Thùc tÕ th× kiÕm khi cã ®iÒu kiÖn nghiªn cøu ®−îc toμn bé mét tËp hîp mμ chØ cã ®iÒu kiÖn nghiªn cøu mét vμi mÉu trong tËp hîp råi tõ ®ã ®−a ra nh÷ng nhËn ®Þnh cã ý nghÜa cho c¶ tËp hîp. ViÖc chän mÉu lμ hÕt søc quan träng. Tuú theo tÝnh chÊt nghiªn cøu mμ x¸c ®Þnh çc chØ tiªu chän vμi mÉu cho thÝch hîp CÇn chó ý tíi çc yÕu tè nh− tuæi, giíi nghÒ nghiÖp, m«i tr−êng sèng, sinh ho¹t vμ chän sao cho mÉu ®óng lμ tiªu biÓu cho tËp hîp, mÉu ®¸p øng ®−îc chØ tiªu c¬ b¶n cña c«ng tr×nh nghiªn cøu. Çc chØ tiªu ®¸nh gi¸ trong Ho¸ sinh y häc th−êng cã thÓ biÓu thÞ d−íi çc d¹ng d÷ liÖu sau. - D÷ liÖu ®Þnh l−îng (quantitative data) - D÷ liÖu ®Þnh tÝnh (qualitative data) - D÷ liÖu b¸n ®Þnh l−îng (sem quantitative data) + D÷ liÖu ®Þnh l−îng: Çc d÷ liÖu thÓ hiÖn b»ng nh÷ng con sè, biÕn thiªn liªn tôc (continusus) hoÆc rêi r¹c (discretc) Nh÷ng con sè biÕn thiªn liªn tôc gäi lμ biÕn sè liªn tôc (continuone variable) hoÆc biÕn thiªn kh«ng liªn tôc th× gäi lμ biÕn sè rêi r¹c - BiÕn sè trong thèng kª lμ mét bé çc sè hiÖu vÒ mét chØ tiªu nghiªn cøu nμo ®ã vμ ta cã thÓ ph©n biÖt biÕn sè ®éc lËp (independent varicble) vμ biÕn sè phô thuéc (???). ViÖc x¸c ®Þnh lμ ®éc lËp hay phô thuéc còng chØ lμ t−¬ng ®èi tuú theo yªu cÇu cña nghiªn cøu. + Çc d÷ liÖu ®Þnh tÝnh, b¸n ®Þnh l−îng còng ®−îc sö dông trong to¸n thèng kª nh−ng kh«ng nhiÒu.

Tõ çc d÷ liÖu ®−îc ®−a vμo thèng kª tÝnh to¸n hoÆc dïng m¸y tÝnh (comfutor) cã cμi ®Æt m¸y mét phÇn mÒm, ch−¬ng tr×nh STATA cã thÓ gi¶i quyÕt ®−îc tÊt c¶ çc bμi to¸n trong thèng kª y häc. §Æc ®iÓm cña STATA lμ linh ho¹t - Ng−êi sö dông cã thÓ thªm bít, thay ®æi tuú theo yªu cÇu, cã thÓ nhËp sè liÖu thμnh lËp (file) hoÆc tÝnh nhanh b»ng çch trùc tiÕp ( ??? ) vμ dïng thuËn tiÖn. D−íi ®©y xin nãi qua vÒ thèng kª m« t¶, lo¹i thèng kª th−êng ¸p dông trong Ho¸ sinh, dïng víi mÉu nghiªn cøu ®Þnh l−îng, b¸n ®Þnh l−îng hoÆc ®Þnh tÝnh - Thèng kª m« t¶ lμ b−íc c¬ b¶n vμ còng lμ b−íc khëi ®Çu cña nhiÒu c«ng tr×nh tÝnh to¸n thèng kª çc viÖc ph¶i lμm lμ: 1 - Chän −íc tö ( esSinator) trong hμng chôc, hμng tr¨m sè liÖu thu nhËn ®−îc, cÇn t×m ra sè nμo tiªu biÓu, ®¹i diÖn nhÊt, ®ã lμ −íc tö - Cã nhiÒu lo¹i −íc tö trong nghiªn cøu cã tÝnh ®Þnh l−îng nh−ng hay dïng nhÊt lμ trung b×nh céng (mean) råi ®Õn trung vÞ (median). 2 - Kh¶o s¸t sù ph©n bè: Mét d·y sè ®−îc coi lμ ph©n bè chuÈn nÕu trung b×nh céng, trung vÞ vμ "mèt" (made) cïng ë vÞ trÝ chÝnh gi÷a (mèt biÓu thÞ sè nμo gÆp nhiÒu nhÊt). - Víi mÉu nghiªn cøu cã d¹ng ph©n bè chuÈn th× dïng trung b×nh céng lμ hîp lý vμ thuËn tiÖn. Trung b×nh céng (x) ®Æc tr−ng cho kÕt qu¶ cña çc phÐp ®o tu©n theo luËt Garess x..... Xi = gi¸ trÞ thu ®−îc cña mèi lÇn ®o. n = sè lÇn ®o Tæng sè. NÕu ph©n bè lÖch vÒ mét bªn (ph¶i hoÆc tr¸i) th× kh«ng nªn dïng trung b×nh céng mμ dïng trung vÞ lμ thÝch hîp v× trung vÞ kh«ng tÝnh ®Õn nh÷ng sè liÖu qu¸ nhá hoÆc qu¸ lín. §¸nh gi¸ sù ph©n bè b»ng m¸y tÝnh ta dïng mét sè thuËt to¸n trong ch−¬ng tr×nh STATA. 3 - T×m çc sè ngo¹i lÖ (outliers): Trong nghiªn cøu y sinh häc sè liÖu cã thÓ biÕn ®éng kh¸ lín lμm sai lÖch kÕt qu¶ nghiªn cøu, nh÷ng tr−êng hîp ®ã ®−îc gäi lμ ngo¹i lÖ, chóng ta ®−îc phÐp lo¹i bá nÕu thÊy cÇn thiÕt vμ h÷u Ých. 4 - TÝnh ®é t¶n m¹n (spread) - §é t¶n m¹n cμng lín th× trung b×nh céng cμng Ýt gi¸ trÞ tiªu biÓu. V× vËy cÇn x¸c ®Þnh ®« t¶n m¹n cña d·y sè liÖu - §é t¶n m¹n ®−îc ®¸nh gi¸ b»ng 1 tham sè: ®é lÖch chuÈn (Stadar¬ deviation - SD-), ®é sai chuÈn (Standar¬ error) nÕu chØ thèng kª m« t¶ th× chØ cÇn tÝnh ®é lÖch chuÈn - NÕu muèn tõ mÉu nghiªn cøu suy ra cho c¶ tËp hîp th× ph¶i tÝnh ®é sai chuÈn. C«ng thøc tÝnh ®é lÖch chuÈn SD - nh− sau: SD = Tr−êng hîp dïng −íc tö lμ trung vÞ th× ®é t¶n m¹n ®−îc ®¸nh gi¸ b»ng tö ph©n d−íi (laner quartile), tö ph©n trªn (nyper quartih) vμ kho¶ng liÒn tö ph©n (interpuartile) 5 - Kho¶ng tin cËy (Confidence interval - CI). Trong y häc th−êng dïng kho¶ng tin cËy 95% 6 - x¸c suÊt (Probability- B -) vμ ®é tin cËy (Confidence level - CL). Trong y th−êng dïng x¸c suÊt 5% ( Pc = 0,05) cã nghÜa lμ chÊp nhËn 5% kh«ng phï hîp víi kÕt luËn - khi nãi x¸c suÊt 5% cã nghÜa lμ ®é tin cËy ®¹t møc 95% - NÕu x¸c suÊt lμ 1% th× ®é tin cËy lμ 99%. Víi çch dïng m¸y tÝnh thoe ch−¬ng tr×nh STATA cã thÓ gióp ta nhanh chãng tÝnh trung b×nh céng, ®é lÖch chuÈn, ®é sai chuÈn, kho¶ng tin cËy hoÆc tÝnh trung vÞ, tö ph©n, vÒ ®−êng ph©n bè chuÈn, ph¸t hiÖn ngo¹i lÖ, vÏ ®å thÞ cét... trong thèng kª m« t¶ mÉu nghiªn cøu cã ®Æc tÝnh ®Þnh l−îng, mét mÉu, hai mÉu, so s¸nh... vμ ë ®©y kh«ng ®Ò cËp tíi thèng kª vμ tÝnh to¸n kh¸c.

TÇn sè

§−êng cong kiÓu Gauss (§Þnh l−îng cïng mét ph©n tö 100 lÇn) A - §Þnh l−îng tèt B - §é chÝnh x¸c kÐm

b A

Nång ®é ®o ®−îc

TÇn sè

c mmol

log M

log c

Sù ph©n bè cña mét tËp hîp dïng tham chiÕu. A - Ph©n bè b×nh th−êng B- Ph©n bè kh«ng ®èi xøng (tr−êng hîp cho huyÕt t−¬ng) trë thμnh logmo... ë ®å thÞC.

TÇn sè

TÇn sè A

Nång ®é

TÇn sè b

So s¸nh tËp hîp tham chiÕu víi tËp hîp ng−êi èm: A - Hoμn toμn kh¸c biÖt B -Cã mét vïng phñ lªn nhau. Vïng nμy kh«ng cã gi¸ trÞ sö dông C - Kh«ng sö dông ®−îc. Nång ®é

5. VÒ chÊt l−îng xÐt nghiÖm tèt nhÊt, chÝnh x¸c nhÊt bao giê còng ph¶i lμ môc tiªu phÊn ®Êu cña mçi phßng xÐt nghiÖm chÊt l−îng xÐt nghiÖm phô thuéc vμo nhiÒu yÕu tè. - Trang bÞ ph−¬ng tiÖn ho¸ chÊt, tõ m¸y xÐt nghiÖm, c¸c dông cô phßng thÝ nghiÖm cho ®Õn n−íc cÊt, ho¸ chÊt (®é tinh khiÕt) thêi h¹n sö dông cho phÐp) l−u, b¶o qu¶n. - Kü thuËt ®Þnh l−îng ®−îc ¸p dông. - ChuÈn bÞ, lÊy bÖnh phÈm, b¶o qu¶n bÖnh phÈm ®Ó xÐt nghiÖm. - Thùc hiÖn viÖc ®Þnh l−îng, thao t¸c vμ qui tr×nh kü thuËt. ë mçi kh©u ®Òu cã sù l−u ý riªng ®Ó ®¶m b¶o ®−îc chÊt l−îng (QA ???0 vμ khi chóng ta nãi vÒ chÊt l−îng th−êng chØ ®Ò dμnh cho nãi vÒ kÕt qu¶ xÐt nghiÖm nh− mét s¶n phÈm cña mét qu¸ tr×nh s¶n xuÊt cña phßng xÐt nghiÖm. ViÖc kiÓm tra chÊt l−îng (QS -Quality conirol) nh»m ®¶m b¶o chÊt l−îng xÐt nghiÖm, ®é x¸c thùc (???) vμ ®é tin cËy (??) cña xÐt nghiÖm. Qu¸ tr×nh ®¶m b¶o chÊt l−îng ph¶i tiÕn hμnh tõ kh©u: - ChuÈn bÞ sè thùc hiÖn xÐt nghiÖm: vÒ bÖnh nh©n, bÖnh phÈm, vÒ m¸y mãc, dông cô, ho¸ chÊt mÉu thö, vμ thñ tôc... - Thùc hiÖn xÐt nghiÖm (trong ®ã cã kü thuËt ®Þnh l−îng) - KÕt qu¶ vμ ph©n tÝch kÕt qu¶, sö dông kÕt qu¶. ViÖc kiÓm tra chÊt l−îng còng cÇn hÖ thèng nh− vËy nh−ng tuú theo yªu cÇu néi dung cÇn gi¶i quyÕt mμ cã sù tËp trung vμo nh÷ng vÊn ®Ò cÇn ®−îc quan t©m mμ quyÕt ®Þnh. c«ng t¸c kiÓm tra chÊt l−îng cã thÓ lμ th−êng xuyªn ®Þnh kú nh»m duy tr× vμ n©ng cao chÊt l−îng xÐt nghiÖm, uy tÝn cña phong xÐt nghiÖm hoÆc lμ khi cã bÊt th−êng vÒ kÕt qu¶ xÐt nghiÖm (do ph¸t hiÖn cña ng−êi lμm kü thuËt, ký phiÕu hoÆc th«ng tin tõ l©m sμng..) cã nghi ngê vi sù chÝnh x¸c cña xÐt nghiÖm. H×nh thøc vμ ph−¬ng ph¸p kiÓm tra cã thÓ lμ: 1 - Néi kiÓm chÊt l−îng (Internal quality control IQC) §©y lμ viÖc kiÓm tra trong néi bé phßng xÐt nghiÖm, nh»m th−êng xuyªn theo dâi chÊt l−îng cña c«ng t¸c xÐt nghiÖm. 2 - Ngo¹i kiÓm chÊt l−îng (Exlomasl quality control - EQC hoÆc Interlaboratong quality control).

H×nh thøc nμy ®−îc ¸p dông phèi hîp viÖc kiÓm tra chÊt l−îng gi÷a çc phßng xÐt nghiÖm, víi mét labo qui chiÕu, lo¹i trõ t×nh tr¹ng chñ quan trong KICL cña mçi labo. Héi dung lμ kiÓm tra ®é chÝnh x¸c cña xÐt nghiÖm, ®é x¸c thùc cña xÐt nghiÖm. (Xem tiÕp ë d−íi ®−îc ®Ò cËp trong mét phÇn riªng). 1 - Vai trß cña çc xÐt nghiÖm ho¸ sinh trong l©m sμng 2 - KiÓm tra chÊt l−îng t¹i çc phßng xÐt nghiÖm l©m sμng) H×nh thøc Ngo¹i kiÓm chÊt l−îng cã thÓ ®−îc tæ chøc theo ®Þnh kú, cã ý nghÜa ®èi víi viÖc phÊn ®Êu ®Ó n©ng cao chÊt l−îng xÐt nghiÖm cÊp ??? dÞch vô y tÕ nh− sang lμm ë nhiÒu n−íc ph¸t triÓn. ViÖc ®¸nh gi¸ ®é chÝnh x¸c cña kÕt qu¶ xÐt nghiÖm th−êng dïng çc chØ sè. Trung bÞnh céng (x), ®é lÖch chuÈn (SD-6) hÖ sè biÕn thiªn (CV ???) ViÖc ®¸nh gi¸ ®é x¸c thùc lμ mét viÖc khã, xem xÐt dùa vμo sù sai kh¸c víi gi¸ trÞ thùc vμ sù sai kh¸c nμy cμng nhá cμng tèt. Gi¸ trÞ thùc th−êng dùa vμo dung dÞch mÉu chuÈn hoÆc huyÕt thanh kiÓm tra ®· ®−îc biÕt râ nång ®é do mét labo quy chiÕu x¸c ®Þnh, c¶ b×nh th−êng vμ bÖnh lý. ViÖc kiÓm ta chÊt l−îng th−êng xuyªn hμng ngμy. KiÓm tra ®« chÝnh x¸c cña xÐt nghiÖm. Mçi phßng xÐt nghiÖm cßn thùc hiÖn mçi ngμy Ýt nhÊt mét lÇn víi mÉu chøng. MÉu nμy cã thÓ ®Î l©u Thùc tÕ, cã thÓ thu gãp tõ çc huyÕt thanh kiÓm tra, ®−îc dãng vμo çc lä nhá vμ ®−îc ®«ng kh« - Hμng ngμy, khi dïng ®Õn lä nμo th× ng−êi ta lÊy mét l−îng n−íc cÊt x¸c ®Þnh ®Ó hoμ tan vμ sö dông. ViÖc tiÕn hμnh ®Þnh l−îng trªn huyÕt thanh nμy ®−îc lμm cïng víi huyÕt thanh bÖnh nh©n trong cïng ®iÒu kiÖn vμ cïng thêi gian -KÕt qu¶ sÏ ®−îc ®−a vμo ®å thÞ ®Ó theo dâi vμ ®¸nh gi¸, ph©n tÝch. ë trôc tung lμ tæng hîp (hμm l−îng, nång ®é) vμ trôc hoμnh lμ thêi gian (ngμy). NÕu kÕt qu¶ hμng ngμy ®−îc lÆp l¹i, sÏ thÓ hiÖn ë ®å thÞ nh− mét ®−êng ngay nÕu ta nèi çc ®iÓm l¹i. KÕt qu¶ Êy cã thÓ ®−a vμo lμm theo çch thèng kª ë mçi th¸ng vμ nh− vËy cã thÓ kiÓm tra sù lÆp l¹i cñ kü thuËt - Mét phßng xÐt nghiÖm tèt ph¶i ®−îc thÓ hiÖn ë ®−êng ngang trªn ®å thÞ víi mçi mét chÊt ®Þnh l−îng hoÆc ë thèng kª t−¬ng øng. Còng cã thÓ dïng çch nμy sÏ ®¸nh gi¸ mét bé phËn cña phßng xÐt nghiÖm. Nång ®é ®o ®−îc (mmol) a 0.200

ngμy

B¶ng ch©m kÕt qu¶ ®Þnh l−îng hμng ngμy cña mét kü thuËt ®Ó tù theo dâi kiÓm tra ®¸nh gi¸ chÊt l−îng. A - C¸c kÕt qu¶ tèt

B - Chªnh sai cña kü thuËt tõ ngμy thø 13. 0.200

ngμy

§iÒu kiÖn cÇn thiÕt ®Ó viÖc kiÓm tra chÊt l−îng th−êng xuyªn hμng ngμy cã kÕt qu¶ lμ bao giê còng ph¶i ®¶m b¶o ®−îc c¬ huyÕt thanh mÉu chøng t−¬ng tù. ViÖc s¶n xuÊt huyÕt thanh mÉu chøng tõng "l« víi chÊt l−îng tèt ®Ó cung cÊp ®· ®−îc thùc hiÖn b»ng ph−¬ng ph¸p c«ng nghÖ. V× vËy lμ vÊn ®Ò ®· ®−îc gi¶i quyÕt vμ kh«ng cßn lμ viÖc khã kh¨n nh− lóc ph¶i thu gãp huyÕt thanh lμm theo c¸ch thñ c«ng.

VÊn ®Ò cßn cÇn ph¶i l−u ý lμ b¶o qu¶n sao cho tèt chÊt l−îng ®Æc biÖt víi nh÷ng chÊt kÐm bÒn v÷ng nh− çc enzym th× cã thÓ sö dông cïng mét l« s¶n xuÊt trong c¶ n¨m. Th−êng çc huyÕt thanh mÉu chøng ®−îc b¶o qu¶n ë 200C. §©y lμ ph−¬ng ph¸p kiÓm tra dïng cho Néi kiÓm chÊt l−îng, cho phÐp s¸ch gi¸ çc kÕt qu¶ sù lÆp l¹i cña çc ®Þnh l−îng trong mét phßng xÐt nghiÖm nhÊt ®Þnh mμ kh«ng dïng ®em so s¸nh víi kÕt qu¶ cña çc labo kh¸c ®−îc. Khi cã kÕt qu¶ bÊt th−êng, ngoμi møc giao ®éng cho phÐp ph¶i t×m nguyªn nh©n ®· g©y ra sù mÊt chÝnh x¸c, kh¾c phôc nguyªn nh©n g©y çc sai sè ®ã, lμ sai sè th« b¹o hiÓn nhiªn, sai sè ngÉu nhiªn hay sai sè hÖ thèng.

ch−¬ng 2

viÖc lÊy çc bÖnh phÈm, chÊt thö ®Ó xÐt nghiÖm ViÖc lÊy çc chÊt thö ®Ó xÐt nghiÖm ®−îc tèt, sÏ ®¶m b¶o cho viÖc xÐt nghiÖm vμ çc kÕt qu¶ xÐt nghiÖm ®−îc tèt, chÝnh x¸c. HiÖn nay, tuú n¬i, tuú tr−êng hîp viÖc lÊy m¸u xÐt nghiÖm lμ do çc bÖnh phßng lμm rßi ®−a ®Õn çc labo hoÆc lÊy m¸u trùc tiÕp ë labo. Dï tr−êng hîp nμo còng cÇn thèng nhÊt theo çc h−íng dÉn thèng nhÊt ®Ó ®¹t ®−îc yªu cÇu çc xÐt nghiÖm chÝnh x¸c. 1. LÊy m¸u xÐt nghiÖm: CÇn biÕt lμ viÖc xÐt nghiÖm cÇn tiÕn hμnh víi toμn phÇn, huyÕt thanh hoÆc huyÕt t−¬ng - NÕu lμ huyÕt t−¬ng th× ph¶i chèng ®«ng vμ chèng ®«ng b»ng chÊt g× lμ theo yªu cÇu cña xÐt nghiÖm. Tr−êng hîp cÇn xÐt nghiÖm trªn çc thμnh phÇn h÷u h×nh (vÝ dô choliesterase hång cÇu) th× còng ph¶i chän chÊt chèng ®«ng cho phï hîp - Çc chÊt chèng ®«ng th−êng dïng theo nh− sau: 1 Heparin (d−íi d¹ng muèi ammoni, Li, Na, K) - Dïng 25 IU cho 1 mm m¸u - HuyÕt t−¬ng chèng ®«ng b»ng Heparin cã thÓ g©y nhiÔu cho xÐt nghiÖm do g©y vì hång cÇu nhÑ - Kh«ng nªn dïng trong xÐt nghiÖm Phosgihatase acid- cÇn l−u ý lμ çc heparin ë thÞ tr−êng cã thÎ gÆp l¹i kh«ng ®−îc thËt tinh khiÕt vμ nªn chän lo¹i Heprin dïng cho xÐt nghiÖm. 2. Nacitrat: 5mg/ml m¸u - T¸c dông chèng ®«ng b»ng çch kÕt g¾n víi ion Ca2+ - còng cã çc bÊt tiÖn nh− Oxalat (nãi ë d−íi, Dung dÞch ACD (acid citric -citrat - dextrose) gåm: acid citric 47g, tri Natri citrat 1H2O 160 g, gluose 250g trong 1000 ml n−íc - chèng ®«ng dïng 0,15 mg ACD cho 1 ml m¸u - Dung dÞch nμy dïng sÏ b¶o qu¶n hång cÇu. 3. Oxalat (muèi Na, li, K) øc chÕ ®«ng m¸u do phøc hîp víi çc ion Ca2+. Th−êng dïng dung dÞch Na Oxalat khan 200g do hoμ lo·ng lμ 1% cho 1 ml m¸u - Sai sè g©y ra chÊt chèng ®«ng Oxalat th× ph¶i xÊy kh« ë nhiÖt ®é d−íi 800C ®Ó tr¸nh bÞ ph©n huû, mÊt t¸c dông. Khi cã mÆt Oxalat, n−íc trong hång cÇu tho¸t vμo huyÕt t−¬ng g©y mét sai sè hoμ lo·ng vμo kho¶ng 5%, c¶ ®èi víi hematocrit - MÆt kh¸c, ë nång ®é cao cã thÓ g©y vì hång cÇu - cuèi cïng, çc ion )xalat lμm thay ®æi Ph m¸u, kh«ng cho phÐp ®Þnh l−îng Ca, çc ion Na, Li hoÆc K (vμ mèi Oxalat) còng nh− kh«ng cho phÐp thùc hiÖn ®Þnh ho¹t ®é cña mét sè enzym. 4. Fluorua (d¹ng mèi Na) - Dóng 2 mg cho 1ml m¸y, víi t¸c dông chèng ®«ng vμ chèng sù ph©n huû Glucose do øc chÕ mét sè ynzym ph©n huû ®−êng qua t¸c dông víi Mg2+ mét ion cÇn thiÕt cho ho¹t ®éng cña mét sè enzym ph©n huû ®−êng Fluorua th−êng dïng cho xÐt nghiÖm ®Þnh l−îng ®−êng m¸u. T¸c dông chèng ®«ng cña Pluorua (liªn kÕt víi Ion Ca2+) yÕu nªn cÇn cã sù kÕt hîp víi Oxalat. Chèng ®«ng b»ng Fluorua th× kh«ng ®−îc dïng trong ®Þnh l−îng urª b»n urease. 5. EDTA (ethylen diamin tetracetic acid) d¹ng muèi dinatri hoÆc dipotassic - phøc hîp víi Ca2+ vμ ng¨n trë sù ®«ng m¸u. Dïng 2mg EDTA cho 1ml m¸u. Kh«ng dïng trong ®Þnh l−îng Ca m¸u, mét sè enzym corulo plosmin, phosphatase kiÒm (bÞ øc chÕ), Phosphatase acid (®−îc ho¹t ho¸), vμ bilirubin (øc chÕ ph¶n øng diazo). 1.1. ViÖc t¸ch lÊy huyÕt t−¬ng: M¸u sau khi chèng ®«ng, cÇn ®−îc s¸ch sím b»ng ly t©m (ë ®é gia tèc tõ 1000 - 3000g; 1800 g - 4000 vßng/phót) sÏ s¸ch çc huyÕt cÇu vμ sÏ tr¸nh çc vÕt huû huyÕt, ®Æc biÖt tr−êng hîp ®Þnh l−îng Kali m¸u. NÕu cã sù tho¸t Kali tõ huyÕt cÇu sÏ g©y sai sè lín. BÊt lîi cña viÖc ph¶i ®−a thªm çc chÊt chèng ®«ng vμo lμ cã thÓ g©y nhiÔu cho xÐt nghiÖm mét sè chÊt (xem thªm phÇn çc chÊt chèng ®«ng) ViÖc ®Þnh l−îng fibrinogen ph¶i lμm trªn huyÕt t−¬ng. 1.2. ViÖc t¸ch lÊy huyÕt thanh M¸u lÊy ra, kh«ng dïng chÊt chèng ®«ng, cã thÓ b¾t ®Çu ®«ng trong vßng vμi phót vμ th−ên chê tiÕt huyÕt thanh (kh«ng cã fibrinogen) råi ®em ly t©m trong vßng 2y - g¹n hoÆc hót lÊy huyÕt thanh chuyÓn sang 1 èng nghiÖm kh¸c ®Ó lμm çc xÐt nghiÖm - Çi lîi cña viÖc sö dông huyÕt thanh lμ kh«ng ®«ng l¹i ®−îc nh− huyÕt t−¬ng vμ trong nh÷ng tr−êng hîp cã t¨ng sù ®«ng huyÕt t−¬ng, nÕu nh− khi dïng çc m¸y tù ®éng ®Ó thùc hiÖn

çc xÐt nghiÖm, huyÕt t−¬ng cã thÓ ®Ó bÞ ®«ng ë çc ®−êng dÉn cña çc vi qu¶n vμ g©y sai sè hoÆc t¾c - Còng cã çi bÊt lîi lμ lÊy huyÕt thanh th× ph¶i kÐo dμi thêi gian tiÕp xóc gi÷a dÞch thÓ cña m¸u vμ çc huyÕt cÇu cã thÓ cã thay ®æi nμo ®ã qua l¹i vμ cã thÓ cã nguy c¬ g©y vì hång cÇu. 1.3. Dïng m¸u toµn phÇn: §©y lμ tr−êng hîp víi mét sè chÊt nång ®é ë huyÕt t−¬ng còng gÇn gièng nh− ë hång cÇu - VÝ dô nh− Gluose vμ Urª- chØ kh¸c lμ ë huyÕt t−¬ng n−íc chiÕm khoμng 93% cßn ë m¸u toμn phÇn lμ kho¶ng 81%. V× vËy çc chÊt trªn ë huyÕt t−¬ng cao h¬n ë m¸u toμn phÇn mét chót, ®é 1,12 lÇn. 2. Nh÷ng ®iÒu cÇn chó ý khi lÊy m¸u xÐt nghiÖm: Tuú theo yªu cÇu chÊt cÇn xÐt nghiÖm mμ cã thÓ lÊy m¸u: -§éng m¹ch (sè ®Þnh l−îng çc th«ng sè v× khÝ m¸u, vÒ c©n b»ng acid - base) - TÜnh m¹ch (th−êng dïng nhÊt ®èi víi hÇu hÕt çc xÐt nghiÖm). - Mao m¹ch (dïng víi çc xÐt nghiÖm chØ cÇn Ýt m¸u, lÊy m¸u b»ng çch chän ®Çu ngãn tay, d¸i tai hoÆc gãt ch©n - ®Æc biÖt víi çc nhò nhi -) 2.1. ChuÈn bÞ bÖnh nh©n tr−íc khi lÊy m¸u xÐt nghiÖm. -BÖnh nh©n ë tr¹ng th¸i sinh lý tù nhiªn, nghØ ng¬i, n»m dμi th− d·n, kh«ng ®−îc vËn ®éng m¹nh - VËn ®éng cã thÓ g©y t¨ng çc enzym nh− creatinphosphoKinase, lactardehydrogenase, GOT... hoÆc t¨ng çc chÊt nh− acid lactic. C¨ng th¼ng cã thÓ lμm t¨ng Catecholarmin... - ¨n b÷a ¨n chiÒu h«m tr−íc xong, tõ sau ®ã kh«ng ®−îc ¨n g× thªm cho tíi lóc lÊy m¸u xÐt nghiÖm s¸ng h«m sau - (Thêi gian nhÞn ®èi lμ 12 h) - ViÖc lÊy m¸u th−êng nªn vμo kho¶ng 7-8giê s¸ng (vμo mét giê nhÊt ®Þnh, buæi s¸ng dËy, kh«ng ¨n uèng g×), sÏ tr¸nh sù thay ®æi theo thêi ®iÓm trong ngμy cña mét sè chÊt nh− çc homon th−îng thËn, cortisol... NÕu nh− ®· cã ¨n tr−íc lÊy m¸u xÐt nghiÖm th× g©y t¨ng nhiÒu chÊt nh− ®−êng, triglycenid, phosphat vμ cã thÓ nhiÒu chÊt kh¸c n÷a nh− bilarubin, cholestrerol, Kali, calri, wat, Protein, phosphatase kiÒm... nªn cÇn tr¸nh lÊy m¸u xÐt nghiÖm sau khi ®· ¨n. 2.2. Kü thuËt khi lÊy m¸u: - Gar« chØ nªn võa ph¶i, kh«ng qu¸ chÆt, vÉn c¶m nhËn ®−îc m¹ch quay, tr¸nh g©y nh÷ng thay ®æi gi÷a hång cÇu vμ huyÕt t−¬ng. - Tr¸nh tÊt c¶ çc t×nh tr¹ng g©y huû huyÕt v× çc thμnh phÇn çc chÊt ë huyÕt cÇu nÕu vμo huyÕt t−¬ng sÏ lμm thay ®æi thμnh phÇn ë huyÕt t−¬ng vμ mÇu cña hemoglobin ®Æc biÖt sÏ cã thÓ ¶nh h−ëng tíi nhiÒu ®Þnh l−îng theo ph−¬ng ph¸p so m¸u - Çc ®iÒu cô thÓ cÇn l−u ý lμ: -S¸t trïng: VÒ lý thuyÕt th× tÊt c¶ çc chÊt dïng s¸t trïng dμnh ªte, cån... ®Òu cã thÓ g©y huû huyÕt - V× vËy ng−êi ta cã sù h−íng dÉn thªm lμ sau ®ã, dïng b«ng thÊm n−íc mèi sinh lý v« trïng ®Ó lau l¹i - Tuy nhiªn trong thùc tÕ th−êng chØ lμ chê mét chót cho kh« chÊt s¸t trïng råi lÊy m¸u. - Khi lÊy m¸u kh«ng dïng b¬m tiªm hót qu¸ m¹nh hoÆc Ðp piston b¬m qu¸ m¹nh, v× g©y çc thay ®æi m¹nh, ®ét ngét vÒ ¸p lùc cã thÓ lμm vì hoÆc tho¸t ra khái hång cÇu çc chÊt cã trong nã. - NÕu m¸u ch−a dïng tíi, cÇn b¶o qu¶n th× cÇn nhanh chãng ly t©m t¸ch huyÕt thanh hoÆc huyÕt t−¬ng, råi ®Ó ë l¹nh 40C hoÆc ë - 200C tuú theo yªu cÇu. - Víi çc chÊt ®Þnh l−îng lμ çc chÊt kÐm bÒn v÷ng còng cÇn nhanh chãng sÏ vμo ®¸ vμ cø thÓ chuyÓn nhanh tíi phßng xÐt nghiÖm - ë nhiÖt ®é 40C trong kho¶ng thêi gian ng¾n th× còng ch−a g©y ¶nh h−ëng g× ®¸ng kÓ. - NÕu bÖnh phÈm (m¸u) cÇn ®−îc vËn chuyÓn th× cÇn t¸ch riªng hång cÇu tr−íc v× rung l¾c cã thÓ g©y huû huyÕt. 2.3. Ngoµi ra còng cÇn biÕt lµ hiÖn nay ë thÞ tr−êng nh÷ng lo¹i èng ®ùng m¸u ®∙ chuÈn bÞ s½n: - Lo¹i cã çc chÊt chèng ®«ng víi nh÷ng chØ dÉn, ký hiÖu thuËn lîi cho viÖc sö dông lÊy m¸y chèng ®«ng, huyÕt t−¬ng, huyÕt cÇu. - Lo¹i èng ®Ó lÊy huyÕt thanh (cã çc h¹t nhá Ploicthylen hoÆc nh÷ng èng ch©n kh«ng hót m¸u vμ ph©n líp SST) 2.4. ViÖc b¶o qu¶n huyÕt thanh: NÕu b¶o qu¶n huyÕt thanh chØ ®Ó dïng ng¾n ngμy th× chØ ®Ó ë l¹nh 40C.

NÕu b¶o qu¶n huyÕt thanh ®Ó dïng dμi ngμy th× cÇn ®Ó l¹nh s©u h¬n -200C. Thêi gian cho phÐp víi mçi chÊt, ®Æc biÖt çc hormon, çc enzym cã nh÷ng theo dâi vμ quy ®Þnh riªng (xem thªm ë çc phÇn liªn quan). Mét sè chÊt kh«ng æn ®Þnh nh− Lactat, Pyrurat... th× nªn nÐt nghiÖm ngay - NÕu cÇn ®Ó l¹i th× cÇn xö lý, lo¹i bá protein sím b»ng acid trcloracetic hoÆc acid periloric tr−íc. Ngoμi ra còng ph¶i ®−îc ®Ëy nót kÝn hoÆc tr¸nh ¸nh s¸ng víi mét sè chÊt nh− biliubrin... 3. ViÖc lÊy n−íc tiÓu xÐt nghiÖm: NÕu lμ xÐt nghiÖm ®Þnh tÝnh mét sè chÊt th−êng cã thÓ lμm víi mét mÉu n−íc tiÓu t−¬i, bÊt kú lÊy xong lμm ngay. Khi ®i tiÓu nªn bá mét chót ë phÇn ®Çu råi lÊy phÇn tiÕp theo ®Ó xÐt nghiÖm. NÕu lμ ®Ó xÐt nghiÖm ®Þnh l−îng, mét chÊt nμo ®ã th× kh«ng thÓ tiÖn lμm trªn mét thÓ tÝch n−íc tiÓu kh«ng x¸c ®Þnh v× nh− vËy kh«ng cã ý nghÜa mμ ph¶i tu©n thñ çc qui ®Þnh - N−íc tiÓu lÊy ph¶i trong mét kho¶ng thêi gian nhÊt ®Þnh (3h, 6h hoÆc 24h...), dông cô ®ùng n−íc tiÓu ph¶i s¹ch, cÇn th× ph¶i ®−îc b¶o qu¶n l¹nh víi ho¸ chÊt sÏ tr¸nh sù ph©n huû cña çc chÊt cÇn xÐt nghiÖm, h¹n chÕ sù ph¸t triÓn cña çc vi khuÈn, hoÆc kÕt qu¶ cña mét chÊt. TÊt nhiªn lμ çc chÊt b¶o qu¶n ph¶i kh«ng ®−îc g©y nhiÔu cho ph¶n øng ph©n tÝch vμ sau ®ã ph¶i ®−îc l¾c ®Òu vμ ®o thÓ tÝch. ViÖc lÊy n−íc tiÓu 24h th−êng kh«ng dÔ dμng ®Ó cã sù chÝnh x¸c (vÝ dô ph¶i lÊy c¶ n−íc tiÓu tr−íc vμ kÕt thóc ®i ®¹i tiÖn). §Ó ®¶m b¶o cho viÖc xÐt nghiÖm tèt nªn thùc hiÖn theo mét qui tr×nh nh− sau: 3.1. ChuÈn bÞ cho viÖc lÊy n−íc tiÓu: Tuú theo cÇn thiÕt ®èi víi chÊt xÐt nghiÖm mμ bÖnh nh©n ph¶i tu©n thñ mét quy ®Þnh vÒ ¨n uèng vμ dïng thuèc nhÊt ®Þnh . VÝ dô: Kh«ng ¨n chuèi tiªu, b¸nh ngät, cã vani, uèng thuèc... khi lÊy n−íc tiÓu ®Ó ®Þnh l−îng VMA (Vanyl mandelic acid) hoÆc tr−êng hîp xÐt nghiÖm acid uric th× kh«ng ¨n nhiÒu ®¹m (protid nhËn thÞt c¬ b¾p) chocolat. .. 3.2. LÊy n−íc tiÓu 24h S¸ng thøc dËy (vÝ dô lμ 7h s¸ng) ®i tiÓu thËt hÕt, bá ®i vμ b¾t ®Çu tÝnh tõ giê nμy thu gãp tÊt c¶ n−íc tiÓu cho ®Õn 7 h s¸ng h«m sau. Gäi ®ã lμ n−íc tiÓu 24 h. N−íc tiÓu ®−îc b¶o qu¶n l¹nh vμ ho¸ chÊt tuú yªu cÇu - L¾c hoÆc khuÊy ®Òu tæng l−îng n−íc tiÓu 24h. §o, ghi l¹i thÓ tÝch vμ ®ong khoμng 50 ml n−íc tiÓu ®Ó lμm xÐt nghiÖm vμ cÇn xÐt nghiÖm sím - kÕt qu¶ ®−îc tÝnh víi l−îng n−íc tiÓu 24h. V× viÖc thu gãp n−íc tiÓu 24h khã ®¶m b¶o chÝnh x¸c, ng−êi ta th−êng ®Þnh l−îng thªm creatinin niÖu lμ mét chÊt ®−îc bμi xuÊt hμng ngμy cña mét ng−êi hÇu nh− h»ng ®Þnh ®Ó kiÓm tra l¹i sè l−îng n−íc tiÓu ®· ®−îc thu gãp mét çch gi¸n tiÕp cã ®−îc chÝnh x¸c kh«ng? Tuy nhiªn còng cÇn nh¾c l¹i lμ l−îng cretinin niÖu cã thÓ cã sù thay ®æi theo khèi l−îng c¬ b¾p, tuæi, t×nh tr¹ng cña thËn mÆc dÇu vÉn ®−îc dïng mét çch th« ®¹i ®Ó lμm chøng cho sù bμi niÖu. 3.3 VÒ viÖc dïng chÊt b¶o qu¶n víi n−íc tiÓu: - ViÖc b¶o qu¶n n−íc tiÓu Th−êng lμ çc hçn Kali acid Phosphat, na benzoat, Na, bicarbonat, Metheamin, oxyd thuû ng©n ®á. Hçn hîp b¶o qu¶n gi¶i phãng ra formol, h¹ thÊp pH n−íc tiÓu, diÖt khuÈn dïng ®−îc c¶ cho xÐt nghiÖm ho¸ inh vμ vi sinh. V× trong thμnh phÇn cã c¶ nati Kali nªn kh«ng dïng cho ®Þnh l−îng Natri, Kali khi b¶o qu¶n b»ng hçn hîp nμy. - Formalin: Dïng b¶o qu¶n ®−îc nh−ng cã bÊt lîi lμ ë nång ®é cao sÏ tña urª vμ øc chÕ mét sè ph¶n øng dïng enzym nh− thanh thö dïng esterase ®Ó t×m b¹ch cÇu. - Dung dÞch HoÆc l 6 mol/l: dïng 10 ml ®Ó acid ho¸ n−íc tiÓu, ®−a pH xuèng d−íi 3 ®Ó b¶o qu¶n n−íc tiÓu 24h. Th−êng dïng cho çc ®Þnh l−îng Cali, çc steroid, VMA - BÊt lîi lμ g©y tña urat vμ kh«ng dïng cho ®Þnh l−îng acid uric - Dïng acid boric còng g©y tña acid uric. - Thymol, chloroforon: dïng b¶o qu¶n cã çi bÊt lîi lμ ph¶i xÐt nghiÖm ngay , nhiÒu tr−êng hîp l¹i thÓ hiÖn lμ kh«ng cã t¸c dông vμ lμ nguån g©y nhiÔu cho mét sè ph¶n øng ph©n tÝch - V× vËy nhiÒu n¬i kh«ng dïng n÷a.

- Toluen: lμ mét dung m«i h÷u c¬, dÔ ch¸y, liªn quan ®Õn an toμn lao ®éng phßng thÝ nghiÖm. Toluen ®−îc sö dông ®Ó t¹o mét mμng máng trªn mÆt, chèng çc vi khuÈn nh−ng kh«ng cã t¸c dông víi çc vi khuÈn kþ khÝ - Còng Ýt ®−îc sö dông. - Natri Carlonat: dïng b¶o qu¶n Porphyrin vμ arobilinogen víi l−îng 5g Natricarbonat cho n−íc tiÓu 24h. 4. ViÖc lÊy çc dÞch sinh häc kh¸c Çc dÞch sinh häc kh¸c ®−îc lÊy xÐt nghiÖm khi thùc hiÖn çc nghiÖm ph¸p lÊy dÞch vÞ, dÞch t¸ trμng, dÞch mËt, khi lÊy dÞch n·o tuû hoÆc çc dÞch bÊt th−êng, bÖnh lý nh− dÞch mμng bông (cæ ch−íng), mμng phæi, mμng tim hoÆc dÞch b»ng chäc dß nh»m phôc vô cho chÈn ®o¸n ®iÒu trÞ hoÆc nghiªn cøu. Cã thÓ lμ xÐt nghiÖm thμnh phÇn çc chÊt, çc tÕ bμo, ph©n biÖt dÞch thÊm, dÞch tiÕt... Tuú tr−êng hîp cã thÓ kÕt hîp, viÖc lÊy dÞch xÐt nghiÖm th−êng do l©m sμng lμm göi tíi vμ cã sù trao ®æi tr−íc ®Ó labo cã sù chuÈn bÞ. 5. ViÖc lÊy çc tæ chøc ®Ó xÐt nghiÖm: ë mét sè n¬i cã lÊy tæ chøc khi mæ hoÆc sinh thiÕt (da, d¹ dμy, gan, nghi khèi u...) ®Ó xÐt nghiÖm theo nh÷ng yªu cÇu chuyªn s©u ë çc lab« ®Æc biÖt - cã thÓ lóc nμy viÖc míi chØ lμ lóc míi b¾t ®Çu nh−ng lμ ph−¬ng ph¸p cã ý nghÜa víi sau nμy. C«ng viÖc cÇn cã sù phèi hîp bμn b¹n chuÈn bÞ tr−íc gi÷a l©m sμng vμlab« ®Ó khi tiÕn hμnh lab« cã thÓ xÐt nghiÖm ngay ®−îc. Cã nh÷ng tr−êng hîp cßn ph¶i qua çc b−íc nu«i cÊy tÕ bμo hoÆc çc kü thuËt phøc t¹p h¬n vÒ sinh häc ph©n tö. Cã nh÷ng tr−êng hîp, tæ chøc lÊy ra cÇn ®−îc ®«ng l¹nh ngay trong huyÕt carbonic. 6. ViÖc lÊy ph©n ®Ó xÐt nghiÖm: CÇn cã lä kh«, s¹ch, ®Ëy n¾p - Tuú yªu cÇu chÊt cÇn xÐt nghiÖm mμ cã h−íng dÉn riªng. Th−êng lÊy ph©n ë phÇn gi÷a hoÆc cã nghi ngê bÊt th−êng, bÖnh lý: cã m¸u, mËt, chÊt nhÇy hoÆc nghiªn cøu ®¸nh gi¸ vÒ tiªu ho¸ tiÕp thu çc chÊt dinh d−ìng glucid, lipid, Protid... ViÖc lÊy ph©n ®Ó xÐt nghiÖm nhiÒu khi còng cÇn ph¶i cã sù chuÈn bÞ vÒ ¨n uèng vμ dïng thuèc. VÝ nh− tr−êng hîp cÇn ph¸t hiÖn m¸u ë ph©n do xuÊt huyÕt ®−êng tiªu ho¸ th× tr−íc 3 ngμy lμm xÐt nghiÖm kh«ng ¨n thÞt, ç, rau qu¶ cã chøa chÊt diÖp lôc, chuèi cã chøa Peroxydase, ngõng kh«ng dïng çc thuèc cã Fe, Cu.

ch−¬ng 3

vÒ mèi liªn quan gi÷a bÖnh nh©n, thÇy thuèc vμ ng−êi lμm c«ng t¸c sinh hãa §©y lμ mét vÊn ®Ò th−êng ngμy, tÕ nhÞ v× lμ liªn quan gi÷a nh÷ng ng−êi cã c¸c vÞ trÝ vμ ho¹t ®éng rÊt kh¸c nhau vμ ¶nh h−ëng tíi hiÖu qu¶ cña c¸c xÐt nghiÖm vμ nghiÖm ph¸p - Mèi liªn quan gi÷a bÖnh nh©n - thÇy thuèc vμ ng−êi lμm c«ng t¸c xÐt nghiÖm ®−îc thÓ hiÖn ë h×nh d−íi ®©y: ThÇy thuèc

BiÖn luËn

Kh¸m bÖnh BÖnh nh©n

Ghi kÕt qu¶ XN

KiÓm tra chÊt l−îng

Lμm xÐt nghiÖm

Yªu cÇu xÐt nghiÖm

LÊy bÖnh phÈm

Xö lý bÖnh nh©n

1. Trong vÊn ®Ò chØ ®Þnh yªu cÇu çc xÐt nghiÖm: Tr−íc tiªn lμ sù tiÕp xóc gi÷ bÖnh nh©n vμ thÇy thuèc. Sau khi th¨m kh¸m, thÇy thuèc sÏ chØ ®Þnh çc xÐt nghiÖm vμ cÇn ®Õn phßng xÐt nghiÖm. ViÖc chØ ®Þnh çc xÐt nghiÖm kh«ng thÓ tuú tiÖn mμ cÇn cã sù chØ ®Þnh chÝnh x¸c ®èi víi mçi t×nh tr¹ng bÖnh lý kh¸c nhau ë mçi ng−êi bÖnh. XÐt nghiÖm sÏ gióp g× cho viÖc chÈn ®o¸n vμ ®iÒu trÞ bÖnh. NÕu nh− kh«ng gióp Ých g× th× kh«ng nªn ®ßi hái lμm xÐt nghiÖm. Cã nh÷ng xÐt nghiÖm ®¬n gi¶n kh«ng phøc t¹p tèn kÐm, qua kinh nghiÖm cña çc thÇy thuèc vμ phßng xÐt nghiÖm ®· trë thμnh th−êng qui nh− gluucose, protein, bilinbin, crobilingges n−íc tiÓu - HoÆc ph¶i cho çc bÖnh nh©n cã çc dÊu hiÖu bÖnh tiÓu ®−êng ®Þnh l−îng ®−êng m¸u, ®«i khi ®Ó ph¸t hiÖn tiÓu ®−êng ë mét ng−êi bÞ môn nhät ®i l¹i nhiÒu lÇn. Cã nh÷ng bÖnh ®Ó thμnh mét qui tr×nh s¸ng tá vμ gÇn nh− thμnh c«ng thøc çc xÐt nghiÖm nh− víi çc bÖnh vÒ gan, thËn th× viÖc chØ ®Þnh ®«i khi kh«ng khã kh¨n nh−ng còng cã thÓ ph¶i phøc t¹p h¬n khi cÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt, cÇn x¸c ®Þnh giai ®o¹n tr−íc tiªn cña bÖnh, chøc n¨ng nμo bÞ th−¬ng tæn vμ do nguyªn nh©n g×. Cã khi cÇn sù chØ ®Þnh çc xÐt nghiÖm míi hoÆc cÇn kü thuËt cã ®é ®Æc hiÖu, ®é nhËy cao h¬n ®Ó ph¸t hiÖn mét tr−êng hîp bÖnh lý mμ ng−êi thÇy thuèc ch−a tù gi¶i ®¸p ®−îc. Tèt h¬n lμ cã sù trao ®æi phèi hîp gi÷a l©m sμng vμ xÐt nghiÖm ë tr−êng hîp nμy. - ViÖc chØ ®Þnh cho bÖnh nh©n xÐt nghiÖm hÖ thèng lμ rÊt quan träng - Tuy nhiªn ë çc ng−êi b×nh th−êng, khoÎ m¹nh th× kh«ng cÇn lμm, Ýt nhÊt còng kh«ng nªn cho lμm hμng lo¹t vμo thêi ®iÓm hiÖn nay. Cã mét sè tr−êng hîp cÇn xÐt nghiÖm hÖ thèng nh»m khai th¸c t×nh tr¹ng bÖnh lý ®Ò phßng tr¸nh khi ph¸t bÖnh, th× ®· muén vμ cã thÓ ®· cã tai biÕn, hËu qu¶ xÊu th× vÉn ph¶i lμm mÆc dÇu ph¶i chi phÝ tèn kÐm v× nÕu kh«ng cã thÓ sÏ ph¶i tèn kÐm h¬n. VÝ dô: §¸i th¸o ®−êng Phenyleton niÖu T×nh tr¹ng t¨ng vμ rèi lo¹n Lipid m¸u... Ngoμi ra cã thÓ cho bÖnh nh©n xÐt nghiÖm hÖ thèng khi vμo ViÖn hoÆc Ýt nhÊt lμ ®èi víi çc bÖnh nh©n nÆng (cã chän läc ®èi víi bÖnh nh©n cña mét sè bÖnh nhÊt ®Þnh nh»m ®Ó cã ®−îc çi hÕt qu¶, tËp hîp nhiÒu

th«ng sè trong mét thêi gian dïng thèng kª so s¸nh ®¸nh gi¸ mét çch cã Ých vμ kh«ng ph¶i nhiÒu lÇn lÊy m¸u xÐt nghiÖm bÖnh nh©n. Kinh nghiÖm cho thÊy lμ çc xÐt nghiÖm cïng lo¹i th−êng ®−îc lμm nhiÒu lÇn cho mét bÖnh nh©n khi n»m viÖn - §iÒu nμy cã Ých cho viÖc theo dâi diÔn biÕn cña bÖnh, cÇn thèng kª chu ®¸o. Ngoμi ra çc c«ng t¸c b¶o hiÓm nh©n thä, kiÓm tra søc khoÎ khi tuyÓn qu©n, ®μo t¹o çc nghÒ nghiÖp ®Æc biÖt, tæ chøc ®i lao ®éng ë n−íc ngoμi... cã sö dông çc xÐt nghiÖm hÖ thèng sÏ tuyÓn lùa, gi¸m ®Þnh cÇn cã sù quan hÖ, chuÈn bÞ gi÷a thÇy thuèc vμ bé phËn xÐt nghiÖm, ®iÒu nμy cã ý nghÜa tèt cho viÖc hoμn thμnh nhiÖm vô. 2. Nh÷ng ®iÒu cÇn ®−îc cung cÊp cho phßng xÐt nghiÖm: Th−êng lμ nh÷ng ®iÓm cÇn l−u ý, cã liªn quan tíi bÖnh nh©n, ng−êi cã bÖnh phÈm ®−îc thö. - Tªn hä, cÇn ghi ®ñ râ rμng ®Ó theo dâi, tr¸nh nhÇm lÉn - Khoa, sè gi−êng hoÆc ®Þa chØ. - Giê lÊy bÖnh phÈm (tr¸nh çc thay ®æi v× ®−a chuyÓn qu¸ l©u vμ theo dâi thêi gian b¶o qu¶n). - Tuæi (ngoμi viÖc cã thÓ cã tr−êng hîp trông hä, trïng tªn nh−ng kh¸c tuæi. MÆt kh¸c cã nh÷ng chÊt xÐt nghiÖm cã sù thay ®æi theo løa tæi cÇn biÕt ®Ó ®èi chiÕu). - T×nh h×nh vÒ bÖnh tËt: ViÖc nμy cã thÓ gióp nh÷ng ng−êi lμm c«ng t¸c xÐt nghiÖm x¸c ®Þnh lùa chän vÒ kü thuËt hoÆc ph¶i cã nh÷ng vÊn ®Ò cÇn ph¸t hiÖn trao ®æi thªm vÒ chuyªn m«n nh»m bæ xung çc xÐt nghiÖm phôc vô ng−êi bÖnh tèt h¬n, giíi thiÖu víi thμy thuèc çc xÐt nghiÖm kh¸c ®Æc hiÖu h¬n. - Tæng hîp tãm t¾t çc thuèc ®· dïng Thùc tÕ cã nhiÒu thuèc mμ bÖnh nh©n dïng cã thÓ lμm thay ®æi kÕt qu¶ ®Þnh l−îng mét sè chÊt, lμm t¨ng cao hoÆc gi¶m ®i chÊt ®ã - Do vËy khi cÇn chØ ®Þnh xÐt nghiÖm, ph¶i cho bÖnh nh©n t¹m dõng dïng çc thuèc cã ¶nh h−ëng tíi chÊt cÇn ®Þnh l−îng nh− mét b−íc chuÈn bÞ cho xÐt nghiÖm. Nh−ng rÊt tiÕc lμ thùc tÕ hiÕm cã ®−îc th«ng tin nμy tíi ng−êi lμm xÐt nghiÖm sinh ho¸, ch−a nãi ®Õn viÖc cã mét sè Ýt bÖnh nh©n dïng thªm çc thuèc phô vμo mμ thÇy thuèc còng kh«ng biÕt. - Tr−íc nh÷ng kÕt qu¶ xÐt nghiÖm m©u thuÉn, tr¸i ng−îc víi lÇm sμng hoÆc cã nghi ngê vÒ sù chÝnh x¸c th× cÇn cã sù th«ng tin trao ®æi, yªu cÇu kiÓm tra l¹i, tr¸nh nh÷ng viÖc ¶nh h−ëng ®Õn t©m lý bÖnh nh©n. 3. VÊn ®Ò thêi h¹n sÏ tr¶ lêi kÕt qu¶ çc xÐt nghiÖm: ë ®iÒu kiÖn ®Ó çc labo ®¸p øng çc yªu cÇu vÒ xÐt nghiÖm: Kh«ng nhiÒu khã kh¨n nh− tr−íc ®©y, trong hoμn c¶nh ngμy cμng cã nhiÒu trang bÞ kü thuËt míi h¬n, hiÖn ®¹i, b¸n tù ®éng, tù ®éng, ho¸ chÊt chuÈn, pha s½n, th«ng tin vËn chuyÓn nhanh th× viÖc thùc hiÖn çc xÐt nghiÖm nhanh, sím cã kÕt qu¶ ®Ó tr¶ lêi lμ tÊt yÕu - Tuy nhiªn còng cÇn nh¾c ®Õn çc b−íc kh«ng thÓ thiÕu buéc ph¶i tÝnh ®Õn thêi gian nh−: - §¨ng ký ghi çc yªu cÇu xÐt nghiÖm - ChuÈn bÞ çc èng bÖnh phÈm (®¸nh dÊu sè, ly t©m t¸ch huyÕt thanh vμ chuÈn bÞ çc èng vμo vÞ trÝ trong m¸y tù ®éng) - ChuÈn bÞ m¸y, kiÓm tra çc mÉu chuÈn, èng chøng, èng kiÓm tra. - Thøc hiÖn viÖc ph©n tÝch - Sao chÐp l¹i kÕt qu¶ hoÆc ®Ó l−u l¹i hå s¬ (nÕu ®· cã ghi tù ®éng). - KiÓm tra vμ chuyÓn kÕt qu¶ ®Õn l©m sμng (trùc tiÕp, ®iÖn tho¹i, qua telex) Nh− vËy, b×nh th−êng còng ph¶i cÇn mét thêi gian tèi thiÓu v× m¸y cÇn xÐt nghiÖm hμng lo¹t, ®ång thêi cã thÓ víi m¸y Refeotron ch¼ng h¹n (th−êng gäi lμ çc xÐt nghiÖm kh«) chØ cÇn 5 - 10' lμ tr¶ ®−îc kÕt qu¶, cßn nãi chung lμ ph¶i trªn vμi giê, tuú xÐt nghiÖm. §èi víi çc xÐt nghiÖm cÊp cøu th× thêi gian chØ cho phÐp tÝnh b»ng phót (vÝ dô nh− xÐt nghiÖm çc khÝ m¸u, Kali, m¸u... cÇn thËt nhanh phôc vô cho viÖc cøu sèng con ng−êi. ViÖc xÐt nghiÖm cÊp cøu nhiÒu lóc kh«ng ®¬n gi¶n, kh«ng thÓ lμm tÊt c¶ ®Òu lμ cÊp cøu - V× vËy cÇn s¾p xÕp, tr−íc hÕt ph¶i nhanh chãng lμm çc xÐt nghiÖm cÇn kÞp thêi ®Ó cøu bÖnh nh©n tho¸t khái nguy hiÓm råi tiÕp tôc ngay çc xÐt nghiÖm kh¸c. MÆt kh¸c còng cÇn biÕt s¾p xÕp ®Ó sao çc xÐt nghiÖm cÊp cøu kh«ng lμm ®¶o lén trËt tù cña çc xÐt nghiÖm kh¸c kh«ng cÊp cøu - Cã thÓ ë nh÷ng n¬i cã ®iÒu kiÖn ®Çu t− kü thuËt cho mét bé phËn cã çc m¸y mãc ®Æc biÖt riªng cho cÊp cø vμ cã ng−êi chÞu tr¸ch nhiÖm th× viÖc gi¶i quyÕt çc xÐt nghiÖm cÊp cøu ®ång thêi víi çc xÐt nghiÖm th−êng xuyªn ®−îc v× kh«ng lμn ®¶o l«n g×. Nh−ng lμm nh− vËy lμ ph¶i tèn kÐm vμ çc xÐt

nghiÖm cÊp cøu mÊt nhiÒu tiÒn nªn ph¶i cã sù lùa chän khi chØ ®Þnh. 4. ViÖc tr¶ lêi kÕt qu¶ cña phßng xÐt nghiÖm tíi thÇy thuèc. KÕt qu¶ tr¶ lêi ph¶i dÔ ®äc, tr¸nh ®−îc çc sai lÉn do viÕt ghi kh«ng râ (con sè, çc ®¬n vÞ) - Tèt h¬n lμ cã phÇn tù ghi ë m¸y hoÆc ®−îc ®¸nh m¸y. Ng−êi ký tr¶ lêi kÕt qu¶ th−êng nªn lμ ng−êi çn bé vÒ y cã tr¸ch nhiÖm, cã thÓ kiÓm tra chÊt l−îng xÐt nghiÖm vμ ph¸t hiÖn çc yÕu tè sai sãt lμm háng kÕt qu¶, cã sù ®èi chiÕu theo dâi kÕt qu¶ nh÷ng lÇn xÐt nghiÖm lÇn tr−íc nÕu cã. - PhÇn lín nh÷ng nguyªn nh©n sai sãt th−êng lμ do sù sao chÐp viÕt tay thiÕu cÈn thËn. CÇn ghi chÐp ®Çy ®ñ râ rμng çc con sè, ®¬n vÞ... (theo mÉu) vÒ chÊt xÐt nghiÖm, huyÕt thanh, huyÕt t−¬ng nh− ®éng m¹ch, tÜnh m¹ch. Trong ®iÒu kiÖn hiÖn nay th× nªn tr¶ lêi kÕt qu¶ xÐt nghiÖm b»ng hÖ thèng ®¬n vÞ cò vμ c¶ ®¬n vÞ míi (®¬n vÞ SI) 5. VÊn ®Ò ph©n tÝch çc kÕt qu¶ xÐt nghiÖm Víi mét kÐt qu¶ ch¾c ch¾n, chÝnh x¸c ®em ®èi chiÕu víi b¶ng gi¸ trÞ b×nh th−êng, ta cã thÓ thÊy ngay ®−îc ®ã lμ b×nh th−êng, t¨ng hoÆc gi¶m - Ph©n tÝch çc nguyªn nh©n t¨ng gi¶m, lμ thay ®æi cã tÝnh chÊt sinh lý hoÆc bÖnh lý - CÇn l−u ý çc thuèc ®· sö dông, kÕt qu¶ t¸c ®éng ®èi víi c¬ thÓ cã liªn quan ®Õn xÐt nghiÖm råi ®i ®Õn chÈn ®o¸n - ë kh©u nμy nhiÒu khi sÏ rÊt cã Ých nÕu nh− cã ®−îc sù trao ®æi cña thÇy thuèc l©m sμng víi thÇy thuèc sinh ho¸. 6. Mét vÊn ®Ò còng ph¶i nãi qua, mÆc dï kh«ng thÓ cô thÓ v× phô thuéc vμo trang bÞ kü thuËt vμ ph−¬ng tiÖn ho¸ chÊt... lμ gi¸ tiÒn ph¶i chi tr¶ cho çc xÐt nghiÖm theo thêi ®iÓm mμ ng©n quÜ vμ ng−êi bÖnh ph¶i g¸nh chÞu, ®−îc b¶o hiÓm. Ch−¬ng 4

Vai trß c¸c xÐt nghiÖm ho¸ sinh trong l©m sμng TSKH. NguyÔn ChÝ PhÝ

Më ®Çu: Ho¸ sinh l©m sμng cã vai trß rÊt quan träng trong c¸c ho¹t ®éng l©m sμng hμng ngμy, ®ång thêi gãp phÇn kh«ng nhá trong nghiªn cøu s¸ng t¹o nh»m kh«ng ngõng n©ng cao nh÷ng hiÓu biÕt vÒ bÖnh tËt, t×m kiÕm c¸c gi¶i ph¸p n©ng cao chÊt l−îng chÈn ®o¸n, ®iÒu trÞ vμ tiªn l−îng bÖnh. 1. Nh÷ng lÜnh vùc t¸c ®éng cña Ho¸ sinh l©m sμng.

1.1. XÐt nghiÖm sµng läc * XÐt nghiÖm sμng läc nh»m ph¸t hiÖn nh÷ng ng−êi cã çc yÕu tè nguy c¬ m¾c bÖnh, nh−ng kh«ng biÓu hiÖn çc triÖu chøng. * ý nghÜa cña sμng häc: - Ph¸t hiÖn vμ ®iÒu trÞ sím bÖnh tËt tiÒm Èn gióp cho gi¶m tØ lÖ bÖnh tËt vµ tö vong. - Ph¸t hiÖn çc yÕu tè nguy c¬ → cho phÐp can thiÖp sím, ng¨n chÆn bÖnh kh«ng cho x¶y ra, hoÆc ng¨n chÆn di chøng. - §èi víi nh÷ng bÖnh cã tÝnh gia ®×nh: xÐt nghiÖp sμng häc cho phÐp x¸c ®Þnh nh÷ng thμnh viªn kh«ng cã biÓu hiÖn bÖnh, hay kh«ng cã yÕu tè nguy c¬, ®Ó cung cÊp cho hä lêi t− vÊn di truyÒn häc. * Nªn quyÕt ®Þnh lμm xÐt nghiÖm sμng häc trong nh÷ng tr−êng hîp nμo? ViÖc quyÕt ®Þnh lμm xÐt nghiÖm sμng häc nªn dùa theo mét nguyªn t¾c h−íng dÉn, nh− tãm t¾t ë b¼ng 1. 1.2. XÐt nghiÖm chÈn ®o¸n. * XÐt nghiÖm chÈn ®o¸n ®−îc dïng ®Ó x¸c ®Þnh hay lo¹i trõ sù cã mÆt cña mét sè bÖnh ë nh÷ng ng−êi kh«ng cã triÖu chøng. * ý nghÜa cña xÐt nghiÖm chÈn ®o¸n: - ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh.

- ChÈn ®o¸n sím, ngay sau khi b¾t ®Çu çc triÖu chøng hay dÊu hiÖu. - ChÈn ®o¸n ph©n biÖt. - X¸c ®Þnh çc giai ®o¹n tiÕn triÓn cña bÖnh. 1.3. XÐt nghiÖm ®Ó theo dâi bÖnh nh©n. XÐt nghiÖm thuéc ph¹m vi ¸p dông nμy nh»m môc ®Ých: - §¸nh gi¸ kh¸ch quan vμ l−îng ho¸ møc ®é nÆng_ cña bÖnh; vμ tiªn l−îng_ bÖnh. - Theo dâi qu¸ tr×nh diÔn biÕn cña bÖnh (tiÕn triÓn, æn ®Þnh hay thuyªn gi¶m). - Lùa chän hay ®iÒu chØnh çch ®iÒu trÞ ®Ó tr¸nh ngé ®éc, vμ ®¶m b¶o ®ñ t¸c dông ®iÒu trÞ - Theo dâi ®¸p øng ®iÒu trÞ - Ph¸t hiÖn sù t¸i ph¸t bÖnh B¶ng 1- Nguyªn t¾c sö dông xÐt nghiÖm sµng häc

§Æc ®iÓm cña bÖnh: 1.Phæ biÕn, ®¸ng ®Ó tËp trung cè g¾ng ph¸t hiÖn. 2.TØ lÖ bÖnh tËt vμ tö vong cao nÕu kh«ng ®−îc ®iÒu trÞ. 3.Cã s½n ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ hiÖu qu¶ vμ chÊp nhËn ®−îc ®Ó lμm thay ®æi diÔn biÕn tù nhiªn cña bÖnh. 4.Cã giai ®o¹n tiÒn chøng ®Ó cã thÓ ph¸t hiÖn vμ ®iÒu trÞ. 5.Ph¸t hiÖn vμ ®iÒu trÞ trong giai ®o¹n tiÒn triÖu sÏ cho kÕt qu¶ tèt h¬n so víi viÖc ®iÒu trÞ trong giai ®o¹n triÖu chøng. §Æc ®iÓm xÐt nghiÖm. 1.Cã thÓ chÊp nhËn ®−îc ®èi víi bÖnh nh©n. 2.§ñ nh¹y ®Ó ph¸t hiÖn bÖnh ë nh÷ng ng−êi cã tiÒn triÖu (©m tÝnh gi¶: Ýt). 3.§ñ ®Æc hiÖu ®Ó lo¹i trõ bÖnh ë ng−êi khoÎ m¹nh (Ýt d−¬ng tÝnh gi¶). §Æc ®iÓm cña céng ®ång dù ®Þnh lµm xÐt nghiÖm sµng läc 1. TØ lÖ l−u hμnh bÖnh ®ñ cao. 2. TiÕp cËn ®−îc. 3. Cã thÓ −ng thuËn çc xÐt nghiÖm chÈn ®o¸n vμ ®iÒu trÞ ®−îc khuyÕn ço vÒ sau. 2. Mét sè vÊn ®Ò th−êng gÆp trong khi sö dông çc xÐt nghiÖm

2.1. §é nh¹y cña c¸c xÐt nghiÖm (sensitivity) §é nh¹y cña mét test thÓ hiÖn kh¶ n¨ng d−¬ng tÝnh cña nã nÕu nh− bÖnh cã thËt. Mét xÐt nghiÖm cho kÕt qu¶ d−¬ng tÝnh ë mäi bÖnh nh©n th× cã ®é nh¹y 100% (kh«ng cã kÕt qu¶ ©m tÝnh gi¶) Mét xÐt nghiÖm cã ®é nh¹y hoμn h¶o nh− vËy cho phÐp lo¹i trõ chÈn ®o¸n bÖnh, nÕu kÕt qu¶ cña nã lμ ©m tÝnh. 2.2. §é ®Æc hiÖu (specificity) §é ®Æc hiÖu thÓ hiÖn kh¶ n¨ng ©m tÝnh cña mét xÐt nghiÖm nÕu nh− bÖnh ®ang nghiªn cøu b»ng xÐt nghiÖm nμy lμ kh«ng cã. Mét xÐt nghiÖm cho kÕt qu¶ ©m tÝnh ë tÊt c¶ c¸c bÖnh nh©n kh«ng mang bÖnh sÏ cã ®é ®Æc hiÖu hoµn toµn (®é ®Æc hiÖu 100%). Mét xÐt nghiÖm cã ®é ®Æc hiÖu hoµn toµn cho phÐp chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh nÕu kÕt qu¶ xÐt nghiÖm d−¬ng tÝnh (bÊt th−êng). VÝ dô, Creatine Kinase (CK) lμ xÐt nghiÖm nh¹y ®èi víi ho¹i tö do thiÕu m¸u cña c¬ tim.

NÕu CK b×nh th−êng trong thêi gian 24 - 48h sau khi ®au ngùc, th× cã thÓ lo¹i trõ nhåi mÊu c¬ tim c¬ tim cÊp. Nh−ng CK l¹i kh«ng ®Æc hiÖu l¾m (nhiÒu nguyªn nh©n kh¸c còng lμm cho CK bÊt th−êng). Tr¸i l¹i, çc sãng Q míi trªn §iÖn t©m ®å th× rÊt ®Æc hiÖu, gióp chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh nhåi m¸u c¬ tim cÊp. Nh−ng cã l¹i kh«ng nh¹y l¾m, v× nhåi m¸u c¬ tim cÊp cã thÓ xuÊt hiÖn ngay c¶ khi kh«ng cã sãng Q. Trªn thùc tÕ, kh«ng cã mét xÐt nghiÖm labo nμo dïng trong l©m sμng cã ®é nh¹y hoμn toμn hay ®é ®Æc hiÖu hoμn toμn. 2.3. D−¬ng tÝnh gi¶ vµ ©m tÝnh gi¶ - KÕt qu¶ d−¬ng tÝnh gi¶ x¶y ra khi mét kÕt qu¶ xÐt nghiÖm d−¬ng tÝnh (bÊt th−êng) mμ ng−êi ®−îc thö l¹i kh«ng cã bÖnh. TØ lÖ d−¬ng tÝnh gi¶ ®èi víi mét xÐt nghiÖm lμ “yÕu tè bæ sung” cña tÝnh ®Æc hiÖu cña nã. D−¬ng tÝnh gi¶ = (1 - ®é ®Æc hiÖu). - KÕt qu¶ ©m tÝnh gi¶ x¶y ra khi mét xÐt nghiÖm cho kÕt qu¶ ©m tÝnh (b×nh th−êng) mμ ng−êi ®−îc thö l¹i mang bÖnh. TØ lÖ ©m tÝnh gi¶ ®èi víi mét xÐt nghiÖm lμ “yÕu tè bæ sung” vμo ®é nh¹y cña nã. ¢m tÝnh gi¶ = (1 - ®é nh¹y). 2.4. Gi¸ trÞ tiªn l−îng cña mét xÐt nghiÖm. 2.4.1. Gi¸ tÞ tiªn l−îng d−¬ng tÝnh (positive predictive value - PPV) - Gi¸ trÞ tiªn l−îng d−¬ng tÝnh cña mét test cho biÕt kh¶ n¨ng bÞ bÖnh cña mét ng−êi ®−îc xÐt nghiÖm khi kÕt qña d−¬ng tÝnh. - Gi¸ trÞ tiªn l−îng d−¬ng tÝnh liªn quan ®Õn ®é nh¹y cña test - TØ lÖ b¸o ®éng gi¶ (false - alarm rate) cña mét test lμ: yÕu tè bæ sung” cña gi¸ trÞ tiªn l−îng d−¬ng tÝnh ( = 1 - PPV) 2.4.2. Gi¸ trÞ tiªn l−îng ©m tÝnh (negative predictive value - NPV) - Gi¸ trÞ tiªn l−îng ©m tÝnh cña mét test cho biÕt kh¶ n¨ng kh«ng bÞ bÖnh cña ng−êi ®−îc thö nÕu test ©m tÝnh. - Gi¸ trÞ tiªn l−îng ©m tÝnh liªn quan ®Õn ®é ®Æc hiÖu cña test. - TØ lÖ “trÊn an gi¶ t¹o” (false - reassurance rate) lμ “yÕu tè bæ sung” cña gi¸ trÞ tiªn l−îng ©m tÝnh (NPV) (= 1 - NPV). 4.3.2. Çch tÝnh çc gi¸ trÞ tiªn l−îng (b¶ng 2) B¶ng 2 - Çc mèi quan hÖ gi÷a bÖnh vµ çc kÕt qu¶ xÐt nghiÖm. BÖnh

Cã

Kh«ng

D−¬ng tÝnh

¢m tÝnh

XÐt nghiÖm

a §é nh¹y

x 100% a+c d

§é ®Æc hiÖu

x 100% b+d

Gi¸ trÞ tiªn l−îng d−¬ng tÝnh

x 100% a+b d

Gi¸ trÞ tiªn l−îng ©m tÝnh

x 100% c+d

c TØ lÖ ©m tÝnh gi¶

x 100% a+c b

TØ lÖ d−¬ng tÝnh gi¶

x 100% b+d b

TØ lÖ b¸o ®éng gi¶

x 100% a+b c

TØ lÖ trÊn an gi¶

x 100% c+d

3. Lùa chän vμ gi¶i thÝch c¸c kÕt qu¶ xÐt nghiÖm 3.1. §Þnh lý cña Bayes Gi¸ trÞ tiªn l−îng (d−¬ng tÝnh vμ ©m tÝnh) cña mét test liªn quan kh«ng nh÷ng víi ®Æc ®iÓm cña test mμ cßn liªn quan víi quÇn thÓ ng−êi ®−îc xÐt nghiÖm (tØ lÖ hiÖn nhiÔm cña bÖnh - prevalence). NghÜa lμ ng−êi thÇy thuèc cÇn c©n nh¾c kh«ng nh÷ng vÒ tÝnh kh«ng ch¾c ch¾n vèn cã cña xÐt nghiÖm, mμ cßn ph¶i tÝnh ®Õn c¶ x¸c suÊt (®· ®−îc biÕt hoÆc −íc ®o¸n) cña sù hiÖn h÷u bÖnh. 3.2. ¸p dông: * §Ó lo¹i trõ mét bÖnh víi møc ®é ch¾c ch¾n, nªn chØ ®Þnh mét xÐt nghiÖm rÊt nh¹y (cho Ýt kÕt qu¶ ©m tÝnh gi¶). * §Ó x¸c ®Þnh chuÈn ®o¸n víi yªu cÇu tin cËy cÇn mét test rÊt ®Æc hiÖu (cho Ýt kÕt qu¶ d−¬ng tÝnh gi¶) Khi lùa chon mét test nh¹y ®Ó lo¹i trõ hay mét test ®Æc hiÖu ®Ó x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n, tr−íc hÕt ng−êi thÇy thuèc ph¶i −íc ®o¸n xem liÖu môc tiªu chÈn ®o¸n lμ khã cã thÓ tån t¹i hay cã thÓ tån t¹i. B¶ng 3 tãm t¾t mét sè h−íng dÉn dïng c¸c test B¶ng 3 - Mét sè h−íng dÉn sö dông xÐt nghiÖm labo 1. Tr−íc khi chØ ®Þnh mét xÐt nghiÖm, h·y −íc ®o¸n tØ lÖ hiÖn h÷u cña bÖnh. Nhí gi¶i thÝch kÕt qu¶ xÐt nghiÖm víi tØ lÖ nμy. 2.Khi mét bÖnh cã rÊt nhiÒu kh¶ n¨ng lμ kh«ng tån t¹i, th× mét kÕt qu¶ d−¬ng tÝnh sÏ lu«n lμ d−¬ng tÝnh gi¶. 3.Khi mét bÖnh rÊt cã thÓ tån t¹i, th× kÕt qu¶ xÐt nghiÖm ©m tÝnh sÏ lu«n lu«n lμ kÕt qu¶ ©m tÝnh gi¶. 4.ViÖc lo¹i trõ mét bÖnh cÇn cã kÕt qu¶ ©m tÝnh cña mét xÐt nghiÖm cã ®é nh¹y cao (Ýt ©m tÝnh gi¶). H·y sö dông gi¸ trÞ cña mét kÕt qu¶ xÐt nghiÖm ©m tÝnh 5.ViÖc x¸c ®Þnh mét bÖnh ®ßi hái kÕt qu¶ d−¬ng tÝnh cña mét bÖnh cã ®é ®Æc hiÖu cao (Ýt d−¬ng tÝnh gi¶). H·y sö dông gi¸ trÞ cña mét kÕt qu¶ xÐt nghiÖm d−¬ng tÝnh. 6.H·y tù hái xem liÖu kÕt qu¶ xÐt nghiÖm cã thÓ lµm thay ®æi chÈn ®o¸n cña anh hay lµm thay ®æi sù theo dâi bÖnh kh«ng? NÕu kh«ng, th× dõng chØ ®Þnh xÐt nghiÖm

7.§Ó lμm gi¶m nguy c¬ cña kÕt qu¶ d−¬ng tÝnh gi¶, h·y h¹n chÕ dïng çc xÐt nghiÖm sμng läc cho nh÷ng tr−êng hîp cã çc nguy c¬ hay çc biÓu hiÖn kh¸c cã thÓ lμm t¨ng tØ lÖ ®èi víi bÖnh. 8.§èi víi çc bÖnh kh«ng phæ biÕn, h·y giíi h¹n viÖc sμng läc hay xÐt nghiÖm vμo çc tr−êng hîp çc ¸p dông sau ®©y: - BÖnh quan träng cÇn ph¸t hiÖn (hay kh«ng bá sãt). - BÖnh cã thÓ ®iÒu trÞ ®−îc vμ cã ®iÒu kiÖn ®iÒu trÞ. - XÐt nghiÖm cã ®é nh¹y vμ ®é ®Æc hiÖu cao. - Cã çch ph©n biÖt d−¬ng tÝnh thËt vμ d−¬ng tÝnh gi¶. 9.Khi ®¸nh gi¸ nh÷ng ®ßi hái vÒ çc xÐt nghiÖm chÈn ®o¸n míi, h·y tù hái: - Test nh¹y nh− thÕ nμo ®èi víi çc tr−êng hîp tiÒn triÖu chøng hay chØ cã triÖu chøng tèi thiÕu. - XÐt nghiÖm cã hay cho kÕt qu¶ d−¬ng tÝnh gi¶ ë nh÷ng ng−êi cã nh÷ng bÖnh k¸hc mμ biÓu hiÖn çc triÖu chøng hay dÊu hiÖu t−¬ng tù, ®Æc biÖt lμ çc bÖnh cã liªn quan chÆt chÏ. * ¦íc ®o¸n tØ lÖ bÖnh tr−íc xÐt nghiÖm (pretest likelihood) §Ó tr¸nh sai lÇm hay gÆp cña çc thÇy thuèc lμ kÕt luËn cã bÖnh dùa trªn kÕt qu¶ xÐt nghiÖm d−¬ng tÝnh, nh−ng thùc ra l¹i kh«ng cã bÖnh, thÇy thuèc cÇn ph¶i −íc ®o¸n s¬ bé vÒ tØ lÖ bÖnh tr−íc khi yªu cÇu lμm xÐt nghiÖm. - Khi tØ lÖ bÖnh tr−íc xÐt nghiÖm cao, th× mét kÕt qu¶ xÐt nghiÖm d−¬ng tÝnh gióp cho x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n: song mét kÕt qu¶ ©m tÝnh kh«ng mong muèn l¹i kh«ng thÓ lo¹i trõ chÈn ®o¸n. Khi tØ lÖ tr−íc test thÊp, mét kÕt qña ©m tÝnh sÏ gióp lo¹i trõ chÊn ®o¸n; nh−ng mét kÕt qu¶ d−¬ng tÝnh kh«ng mong muèn l¹i kh«ng cã ý nghÜa x¸c ®Þnh XÐt nghiÖm cã Ých nhÊt lμ khi chÈn ®o¸n thùc sù kh«ng ch¾n ch¾n (tØ lÖ tr−íc xÐt nghiÖm kho¶ng 50%). Çc xÐt nghiÖm labo chØ ®ãng gãp Ýt mét khi viÖc chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh cùc kú Ýt kh¶ n¨ng x¶y ra hoÆc lμ hÇu nh− ®· ch¾c ch¾n. 3.3. Ph©n ®Þnh ranh giíi çc kÕt qu¶ b×nh th−êng vµ bÊt th−êng: “cut-off point” Trong thùc hμnh xÐt nghiÖm, hÇu hÕt çc xÐt nghiÖm ®Þnh l−îng ®Òu cho nh÷ng gi¸ trÞ cã d¹ng ph©n bè h×nh chu«ng (ph©n bè Gauss). Vμ, rÊt nhiÒu tr−êng hîp, ®èi víi mét xÐt nghiÖm nμo ®ã, çc gi¸ trÞ ®o ®−îc cña ng−êi b×nh th−êng vμ gi¸ trÞ thu ®−îc ë ng−êi bÖnh th−êng cã mét khu vùc trïng nhau (xem H.1). Do ®ã, ng−êi lμm c«ng t¸c xÐt nghiÖm cÇn x¸c ®Þnh ®iÓm c¾t (cut - off point) ®Ó ph©n ®Þnh ranh giíi b×nh th−êng vμ bÖnh lý.

Kh«ng bÖnh Sè ®èi t−îng ®−îc xÐt nghiÖm

Cã bÖnh

KÕt qu¶ xÐt nghiÖm H1 - Sù ph©n bè çc kÕt qu¶ b×nh th−êng vμ bÖnh lý Ph©n tÝch ViÖc x¸c ®Þnh “cut - off point” gi÷a çc kÕt qña xÐt nghiÖm b×nh th−êng vμ bÊt th−êng thÓ hiÖn mèi quan hÖ gi÷a ®é nh¹y vμ ®é ®Æc hiÖu. NÕu chän A lμm ®iÓm c¾t, th×: tÊt c¶ çc bÖnh nh©n cã gi¸ trÞ ë bªn ph¶i A ®Òu lμ bÊt th−êng. Do ®ã: xÐt nghiÖm cã ®é nh¹y 100%, nh−ng ®é ®Æc hiÖu thÊp. §iÓm chän nμy thÝch hîp cho môc tiªu sµng läc hay lo¹i trõ bÖnh NÕu chän C lμm ®iÓm c¾t, th×: mäi bÖnh nh©n cã gi¸ trÞ bªn ph¶i C lμ cã kÕt qu¶ bÊt th−êng. Do ®ã: xÐt nghiÖm cã ®é ®Æc hiÖu 100% nh−ng ®é nh¹y thÊp. §iÓm chän nμy thÝch hîp cho viÖc x¸c ®Þnh chÊn ®o¸n ®èi víi tr−êng hîp nghi ngê. §èi víi hÇu hÕt çc xÐt nghiÖm, th−êng chän ®iÓm B, vμo kho¶ng gi÷a A vμ C. ViÖc kh¼ng ®Þnh vÞ trÝ cña B tuú thuéc ë lý do lμm xÐt nghiÖm vμ vμo tÇm quan träng cña çc kÕt qu¶ d−¬ng tÝnh gi¶ vμ ©m tÝnh gi¶. §èi víi hÇu hÕt çc xÐt nghiÖm, çc gi¸ trÞ b×nh th−êng ®−îc x¸c ®Þnh bao gåm vïng gi¸ trÞ ± 2 ®é lÖch chuÈn cña gi¸ trÞ trung b×nh (X ± σ). Gi¸ trÞ tham chiÕu thay ®æi theo ph−¬ng ph¸p kü thuËt, phßng xÐt nghiÖm, çch lÊy vμ b¶o bÖnh phÈm. Muèn cã kÕt qu¶ xÐt nghiÖm ®ñ tin cËy, mçi labo cÇn ph¶i thùc hiÖn tèt viÖc ®¶m b¶o chÊt l−îng xÐt nghiÖm theo nh÷ng quy chuÈn nhÊt ®Þnh.

Ch−¬ng 5

kiÓm tra chÊt l−îng t¹i çc phßng xÐt nghiÖm l©m sμng (*) më ®Çu ChÊt l−îng ®ång nghÜa víi "xuÊt s¾c: vμ "th−îng h¹ng". Mçi phßng xÐt nghiÖm l©m sμng ®Òu ph¶i phÊn ®Êu cung cÊp dÞch vô y tÕ tèt nhÊt th«ng qua çc kÕt qu¶ xÐt nghiÖm cã chÊt l−îng cao. Trªn thùc tÕ, dï cã cè g¾ng ®Õn mÊy ®i n÷a, mçi labo vÉn ph¶i chÊp nhËn mét sù kiÖn kÐm chÝnh x¸c (imprecision) vμ kÐm x¸c thùc (inaccuracy) ë mét møc ®é nμo ®ã trong ho¹t ®éng xÐt nghiÖm. Mét labo cã n¨ng lùc ph¶i gi÷ cho sù kÐm chÝnh x¸c/kÐm x¸c thùc ®ã ë møc ®é thÊp nhÊt. Muèn vËy, cÇn ph¶i thùc hiÖn nghiªm tóc çc ho¹t ®éng ®¶m b¶o chÊt l−îng (quality assurance, QA) vμ kiÓm tra chÊt l−îng *

TiÕn sÜ Khoa häc NguyÔn ChÝ Phi

(quality control, QC) 1. Kh¸i niÖm vÒ ®¶m b¶o chËt l−îng vμ kiÓm tra chÊt l−îng

1.1. §¶m b¶o chÊt l−îng (QA) QA lμ mét hÖ thèng ®Çy ®ñ c¸c ®−êng lèi, ph−¬ng ph¸p vμ thùc hμnh cÇn ph¶i lμm ®Ó ®¶m b¶o ®é tin cËy vμ ®é x¸c thùc cña ph−¬ng ph¸p xÐt nghiÖm. 1.2. KiÓm tra chÊt l−îng (QC) QC lμ mét hÖ thèng c¸c ph−¬ng ph¸p vμ thùc hμnh cÇn ph¶i lμm ®Ó theo dâi vμ ®¸nh gi¸ chÊt l−îng cña qu¸ tr×nh xÐt nghiÖm, nh»m ®¶m b¶o ®é x¸c thùc (accuracy) vμ ®é tin cËy (reliability). 2. §¶m b¶o chÊt l−îng phßng xÐt nghiÖm l©m sμng.

2.1. Môc tiªu cña ho¹t ®éng QA. QA ®«i khi cßn ®−îc biÓu ®¹t d−íi nh÷ng thuËt ng÷ kh¸c nh−ng mang ý nghÜa t−¬ng tù nh−: - C¶i thiÖn chÊt l−îng (quality improvement, QI) - C¶i thiÖn chÊt l−îng liªn tôc (continuous quality improvement, CQI) - Qu¶n lý chÊt l−îng toμn diÖn (total quality management, TQM) Môc tiªu cña QA lμ ®¶m b¶o ®é tin cËy vμ ®é x¸c thùc çc ho¹t ®éng cña labo, th«ng qua mét hÖ thèng cÊu tróc cã hiÖu lùc, bao gåm çc ®−êng lèi, ph−¬ng ph¸p, tæ chøc vμ thùc hμnh phï hîp. HÖ thèng nãi trªn ®−îc theo dâi vμ ®¸nh gi¸ b»ng çc c«ng cô theo dâi vμ ®¸nh gi¸ (monitor, indicator). 2.2. Ph¹m vi qu¶n lý cña QA QA qu¶n lý çc ho¹t ®éng chñ yÕu cña labo nh»m thóc ®Èy vμ t¹o ®iÒu kiÖn ®Ó labo ®¹t ®−îc çc môc tiªu chÊt l−îng vμ uy tÝn v÷ng ch¾c. Ph¹m vi qu¶n lý cña QA cã thÓ chia lμm 3 lÜnh vùc: * Qu¶n lý çc ho¹t ®éng tr−íc ph©n tÝch (Preanalytic phase), bao gåm: - ChØ ®Þnh xÐt nghiÖm - ChuÈn bÞ bÖnh nh©n - LÊy mÉu xÐt nghiÖm - §¸nh dÊu bÖnh phÈm - B¶o qu¶n bÖnh phÈm - VËn chuyÓn bÖnh phÈm - Lo¹i bá bÖnh phÈm - Th«ng tin phôc vô xÐt nghiÖm * Qu¶n lý çc ho¹t ®éng ph©n tÝch, bao gåm: - Thùc hiÖn xÐt nghiÖm - §−a ra kÕt qu¶ xÐt nghiÖm * Qu¶n lý sau ph©n tÝch bao gåm: - Ph©n tÝch kÕt qu¶ - §¸nh gi¸ ý nghÜa l©m sμng kÕt qu¶ - §−a ra çc b¸o ço - Gi¶i quyÕt khiÕu n¹i vμ phμn nμn. Trong lÜnh vùc qu¶n lý ho¹t ®éng ph©n tÝch, QA sö dông chiÕn l−îc rÊt quan träng vμ kiÓm tra chÊt l−îng (quality control QC). Nh− vËy, trong thùc hμnh, QC lμ mét bé phËn cña QA, mét bé phËn kh«ng thÓ thiÕu ®−îc ®èi víi mäi labo cã tÝn nhiÖm cao. Mäi ho¹t ®éng QA vμ QC nh»m mang l¹i çc kÕt qu¶ xÐt nghiÖm ®¹t tíi yªu cÇu l©m sμng, rÊt xÊp xØ gi¸ trÞ thùc. 2.3. Hai thµnh phÇn c¬ b¶n cña QA.

Hai thμnh phÇn c¬ b¶n ®¶m b¶o tÝnh kh¶ thi cho QA lμ ch−¬ng tr×nh QA vμ çc cÈm nang QA. * Ch−¬ng tr×nh QA: Ch−¬ng tr×nh QA t¹o nªn mét hÖ thèng qu¶n lý chÊt l−îng cña labo. Ch−¬ng tr×nh nμy tån t¹i vμ ®−îc tu chØnh thÝch hîp víi sù ph¸t triÓn cña labo. Ch−¬ng tr×nh ph¶i ®−îc viÕt thμnh v¨n b¶n; th−êng bao gåm çc néi dung chñ yÕu sau ®©y: - Qu¶n lý xÐt nghiÖm - §¸nh gi¸ ho¹t ®éng kiÓm tra chÊt l−îng - §¸nh gi¸ kü n¨ng xÐt nghiÖm - So s¸nh víi kÕt qu¶ xÐt nghiÖm - Mèi quan hÖ gi÷a kÕt qu¶ xÐt nghiÖm vμ bÖnh nh©n - §¸nh gi¸ nh©n lùc. - Trao ®æi th«ng tin gi÷a ho¹t ®éng labo vμ ho¹t ®éng l©m sμng - Qu¶n lý th¾c m¾c/than phiÒn. - Th¶o luËn néi bé labo - X©y dùng çc b¶n gi * CÈm nang QA. CÈm nang QA bao gåm mét hÖ thèng tμi liÖu ®−îc bªn so¹n s¾p vμ xÕp thÝch hîp ®Ó h−íng dÉn viÖc thùc hiÖn çc néi dung cña ch−¬ng tr×nh QA. CÈm nang QA cμng ®Çy ®ñ vμ chi tiÕt cμng cã thÓ gióp cho labo thùc hiÖn cã hiÖu qu¶ ch−¬ng tr×nh QA. 3. KiÓm tra chÊt l−îng (QC)

Ho¹t ®éng QC cña mét labo diÔn ra hμng ngμy theo nh÷ng quy tr×nh thÝch hîp nh»m ®¶m b¶o ch¾c ch¾n r»ng qu¸ tr×nh xÐt nghiÖm cña labo cã thÓ cung cÊp çc kÕt qu¶ cã ®é chÝnh x¸c vμ x¸c thùc d¹t ®Õn nh÷ng yªu cÇu l©m sμng vμ xÊp xØ gi¸ trÞ thùc. Ho¹t ®éng QC gióp ng−êi qu¶n lý labo ph¸t hiÖn çc vÊn ®Ò ph¸t sinh ®Ó kÞp thêi söa ch÷a, n©ng cao hiÖu qu¶ chuyªn m«n vμ hiÖu qu¶ kinh tÕ cho çc ho¹t ®éng labo. 3.1. Çc yÕu tè cã ¶nh h−ëng ®Õn kÕt qu¶ ph©n tÝch cña çc labo. Cã nhiÒu yÕu tè ¶nh h−ëng ®Õn çc kh©u cña qu¸ tr×nh xÐt nghiÖm, g©y nªn tÝnh kÐm chÝnh x¸c (imprecision) vμ kÐm x¸c thùc (inaccuracy) cña labo. Mét labo cã uy tÝn ph¶i lu«n lu«n phÊn ®Êu ®Ó lμm cho tÝnh kÐm chÝnh x¸c vμ tÝnh kÐm x¸c thùc ë møc thÊp nhÊt. Çc yÕu tè g©y nªn tÝnh kÐm chÝnh x¸c vμ tÝnh kÐm x¸c thùc nãi trªn ®−îc gäi lμ çi sai sè theo thuËt ng÷ thèng kª. - Sai sè hiÓn nhiªn (sai dè th« b¹o, gross error) Sai sè nμy g©y nªn do nh÷ng lçi th« b¹o dÔ nhËn thÊy ë mét sè kh©u thùc hμnh xÐt nghiÖm, nh−: xö lý mÉu xÐt nghiÖm, sö dông pipet, ®ong thuèc thö, chän b−íc sãng ®Ó ®o quang... - Sai sè ngÉu nhiªn (random errors) Sai sè ngÉu nhiªn lμm cho çc gi¸ trÞ ph©n tÝch cña mét mÉu xÐt nghiÖm lÆp l¹i nhiÒu lÇn trong cïng mét ®iÒu kiÖn, bÞ ph©n t¸n nhiÒu hay Ýt chø kh«ng thÓ cho mét gi¸ trÞ duy nhÊt. Sai sè ngÉu nhiªn t¸c ®éng vμo ®é chÝnh x¸c cña kÕt qu¶ ph©n tÝch. Cã thÓ h¹n chÕ sai sè nμy b»ng çch dïng m¸y ph©n tÝch tèt vμ ho¸ chÊt xÐt nghiÖm cã chÊt l−îng cao. - Sai sè hÖ thèng (systematic error). Sai sè hÖ thèng g©y nªn nh÷ng xu h−íng bÊt thêng cña çc gi¸ trÞ ph©n tÝch (lu«n lu«n thÊp h¬n hoÆc lu«n lu«n cao h¬n so víi gi¸ trÞ tr«ng ®îi). Nh÷ng sai sè nμy th−êng g©y nªn bëi nh÷ng yÕu kÐm kh«ng ®−îc ph¸t hiÖn kÞp thêi mμ vÉn ®Ó cho chóng can thiÖp mét çch hÖ thèng vμo qu¸ tr×nh xÐt nghiÖm; ch¼ng h¹n: + Thuèc thö háng + §iÒu chØnh nhiÖt ®é kh«ng chÝnh x¸c + Pipet cã khuyÕt tËt

+ M¸y ®o kh«ng ®−îc c¨n chØnh tèt... Sai sè hÖ thèng t¸c ®éng vμo ®é x¸c thùc cña phÐp ph©n tÝch. 3.2. Mét vµi kh¸i niÖm thèng kª dïng trong viÖc kiÓm tra chÊt l−îng (QC) * Trung b×nh céng (X) vμ Trung vÞ (Median, Me). Khi x¸c ®Þnh nång ®é cña mét th«ng sè xÐt nghiÖm trong mét mÉu xÐt nghiÖm nhÊt ®Þnh (m¸u, ...) ta th−êng ®o lÆp l¹i nhiÒu lÇn vμ nhËn thÊy c¸c gi¸ trÞ thu ®−îc cã tÝnh ph©n t¸n ë møc ®é lín hay nhá. Sù ph©n t¸n nãi trªn cã thÓ ph©n bè theo hai d¹ng: ph©n bè chuÈn (biÓu thÞ b»ng ®−êng cong Gauss) vμ ph©n bè kh«ng chuÈn. Trung b×nh céng (x) ®Æc tr−ng cho kÕt qu¶ cña c¸c phÐp ®o tu©n theo luËt Gauss. Xi: Gi¸ trÞ thu ®−îc cña mçi lÇn ®o ∑X

∑: Tæng

n: sè lÇn ®o Trong ph©n bè kh«ng chuÈn, gi¸ trÞ ®Æc tr−ng cho phÐp ®o lμ Trung vÞ (median, Me). Me lμ gi¸ trÞ ®o ®−îc n»m t¹i vÞ trÝ chÝnh gi÷a d·y sè ®o ®−îc s¾p xÕp theo thø tù tõ nhá tíi lín. * §é lÖch chuÈn (Standard deviation, SD)

Sd =

(x 1 - x)

n -1

Çc gi¸ trÞ ®o tu©n theo luËt ph©n phèi Gauss ®−îc ph©n bè theo tû lÖ sau: X ± SD: ChiÕm 68.26% (th−êng dïng 68%) X ± 2SD: ChiÕm 95,44% (th−êng dïng 95%( X ± 3SD: ChiÕm 99,74% (th−êng dïng 99,7) - Tr−êng hîp çc gi¸ trÞ ®o ®−îc ph©n bè kh«ng theo luËt chuÈn th× kho¶ng 95% bao gåm çc gi¸ trÞ n»m trong ph¹m vi tõ 2,5% d·y sè ®Õn 95% d·y sè thø tù (d·y thø tù xÕp tõ nhá ®Õn lín cña çc kÕt qu¶ ®o). * HÖ sè ph©n t¸n (Coefficient of variation, CV) SD

CV =

x 100 X

HÖ sè ph©n t¸n quan hÖ víi X theo biÓu ®å sau:

Cv ̽

% 15 10 5 100

200

X[ ]

BiÓu ®å nµy l-u ý r»ng khi so s¸nh CV cña 2 m¸y ®o hay 2 labo kh¸c nhau, hoÆc kho¶ng gi÷a hai ph-¬ng ph¸p ph©n tÝch, cÇn ph¶i xem c¸c kÕt qu¶ cã ë trong nh÷ng kho¶ng nång ®é t-¬ng tù kh«ng.

3.3. Mét sè ®iÓm chñ yÕu trong thùc hµnh kiÓm tra chÊt l−îng ho¸ sinh l©m sµng (HSLS) 3.3.1. Néi kiÓm chÊt l−îng (NKCL) vµ ngo¹i kiÓm chÊt l−îng (NgKCL) HSLS. * Néi kiÓm chÊt l−îng HSLS (NKCL HSLS) §Ó ®¶m b¶o chÊt l−îng cña nh÷ng kÕt qu¶ xÐt nghiÖm cña mçi labo, ho¹t ®éng ph©n tÝch cña b¶n th©n labo ®ã cÇn ®−îc theo dâi vμ ®¸nh gi¸ th−êng xuyªn bëi nh÷ng ho¹t ®éng kiÓm tra chÊt l−îng. §ã lμ NKCK HSLS (Internal QC, IQC). * Ngo¹i kiÓm chÊt l−îng HSL (NgKCL HSLS) §Ó lμm t¨ng thªm tinh thÇn tr¸ch nhiÖm cña mçi labo ®èi víi viÖc tæ chøc thùc hiÖn kiÓm tra chÊt l−îng xÐt nghiÖm ®ång thêi lo¹i trõ ®−îc t×nh tr¹ng chñ quan ®èi víi chÊt l−îng cña mçi labo, ho¹t ®éng KTCL cßn ®−îc tæ chøc phèi hîp gi÷a mét sè labo, ®Æc biÖt lμ phèi hîp KTCL víi mét labo quy chiÕu. Ho¹t ®éng phèi hîp KTCL nh− vËy goi lμ ngo¹i kiÓm chÊt l−îng (NgKCL) (External QC, EQC, Interlaboratory QC) 3.3.2. Thùc hµnh NKCL HSLS 3.3.2.1. Çc chØ tiªu ®¸nh gi¸ chÊt l−îng xÐt nghiÖm * §é chÝnh x¸c (precision) . Cã nhiÒu çch ®Þnh nghÜa ®é chÝnh x¸c trong KTCL HSLS. §é chÝnh x¸c cho biÕt møc ®é lÆp l¹i, sù gièng nhau cña çc gi¸ trÞ thu ®−îc trong phÐp ph©n tÝch lÆp l¹i nhiÒu lÇn ®èi víi cïng mét mÉu xÐt nghiÖm. . §Ó ®¸nh gi¸ ®é chÝnh x¸c cña kÕt qu¶ xÐt nghiÖm, th−êng dïng çc chØ sè sau: - Gi¸ trÞ trung b×nh céng ( X ) - §é lÖch chuÈn (SD, σ ) - HÖ sè ph©n t¸n (CV) Çc chØ sè nμy ®−îc tÝnh tõ nh÷ng kÕt qu¶ KTCL cho mçi th«ng sè xÐt nghiÖm (Parameters) * §é x¸c thùc (accuracy) - Gi¸ trÞ thùc lμ gi¸ trÞ thùc cña chÊt cÇn ®o. Trªn thùc tÕ, kh«ng bao giê cã thÓ ®¹t ®−îc ®é x¸c thùc, mμ chØ cã thÓ cè g¾ng ®Ó tiÕp cËn nã víi mét møc ®é chªnh lÖch cμng nhá cμng tèt. Møc ®é chªnh lÖch (sai lÖch) gi÷a gi¸ trÞ thùc (X0) víi gi¸ trÞ thu ®−îc trong KTCL ph¶n ¸nh ®é kÐm x¸c thùc (inaccuracy) cña kÕt qu¶ xÐt nghiÖm, ký hiÖu b»ng d tÝnh ra %. d =

X0 - X X0

d: §é kÐm x¸c thùc x 100

X : Gi¸ trÞ trung b×nh céng thu ®−îc trong KTCL

X0 : TrÞ sè thùc

3.3.2.2. KiÓm tra ®é chÝnh x¸c cña xÐt nghiÖm

* Quy tr×nh:

Tuú theo ®iÒu kiÖn cña labo, cã thÓ thùc hiÖn linh ho¹t quy tr×nh xÐt nghiÖm kiÓm tra chÊt l−îng. Quy tr×nh sau ®©y cã thÓ ¸p dông cho nhiÒu labo: - Mçi lo¹t XN bÖnh phÈm ®Òu ph¶i kiÓm tra ®é chÝnh x¸c (kÓ c¶ khi chØ lμm 1 XN). - NÕu sè XN trong mét lo¹t qu¸ nhiÒu th× ®Æt 2 XN KTCL: mét ë lo¹t ®Çu vμ mét ë cuèi. - NÕu ph©n tÝch nhiÒu lo¹t XN th× cø sau 10-20 XN bÖnh phÈm l¹i lμm 1 XN kiÓm tra chÊt l−îng. Mçi xÐt nghiÖm KTCL ®−îc thùc hiÖn víi mét mÉu huyÕt thanh kiÓm tra thÝch hîp ®Ó cho kÕt qu¶ xÐt nghiÖm t−¬ng øng víi çc th«ng sè cÇn KTCL. Ghi l¹i çc kÕt qu¶ nμy sau mét thêi gian ®Ó cã ®ñ sè liÖu, tÝnh ra çc chØ sè ®Æc tr−ng cho ®é chÝnh x¸c (X , CV), råi x©y dùng mét biÓu ®å theo dâi vμ ®¸nh gi¸ ®é chÝnh x¸c. D¹ng biÓu ®å ®−îc −a chuéng nhÊt lμ biÓu levy-jennings (xem h×nh vÏ) Trªn sã ®å nμy, trôc X ®−îc dÆt tÝnh ngμy th¸ng; trôc Y ®Æt çc gi¸ trÞ KTCL, çc giíi h¹n ISD, 2SD ®−îc biÓu thÞ râ rμng. HuyÕt thanh kiÓm tra dïng ®Ó kiÓm tra ®é chÝnh x¸c thuéc çc lo¹i sau ®©y: kh«ng biÕt tr−íc nång ®é, biÕt tr−íc nång ®é, hay tù t¹o b»ng thu gom çc huyÕt thanh d− trong qu¸ tr×nh xÐt nghiÖm.

+3sd +2sd +1sd X Gi¸ trÞ tr«ng ®îi

Gi¸ trÞ Ktra

-1sd -2sd -3sd

Ngμy

5....

BiÓu ®å Levy - Jennings *Ph©n tÝch kÕt qu¶ kiÓm tra ®é chÝnh x¸c - Ph−¬ng ph¸p th«ng th−êng - §-îc chÊp nhËn nÕu kÕt qu¶ n»m trong kho¶ng tin cËy (tõ X - 2σ ®Õn X + 2σ )

- ThËn träng nÕu cã 1-2 kÕt qu¶ n»m ngoμi giíi h¹n tin cËy nh−ng tron ph¹m vi X ± 3σ (kho¶ng b¸o ®éng) - Kh«ng chÊp nhËn khi: - NÕu kÕt qu¶ n»m ngoμi kho¶ng b¸o ®éng - 7 gi¸ trÞ kiÓm tra liªn tiÕp ®Òu n»m mét phÝa cña gi¸ trÞ trung b×nh. - 7 gi¸ trÞ kiÓm tra liªn tiÕp cã xu h−íng t¨ng lªn hoÆc gi¶m xuèng liªn tôc. - Ngoμi ra, ph¶i ®¸nh gi¸ chÊt l−îng th«ng qua CV vμ SD ®Ó xem xÐt sù ph©n t¸n cña c¸c gi¸ trÞ KTCL. - Ph−¬ng ph¸p ph©n tÝch cña Westguard (Westguard Multirule technique).

Ph−¬ng ph¸p nμy ®−a ra 5 tr−êng hîp kh«ng chÊp nhËn kÕt qu¶ xÐt nghiÖm: - LuËt 1: 3S: Mét kÕt qu¶ kiÓm tra v−ît giíi h¹n X ± 3σ - LuËt 2: SD: Hai kÕt qu¶ liªn tôc cïng v−ît qu¸ giíi h¹n X -2σ hay X +2σ - LuËt R: 4S: Mét kÕt qu¶ kiÓm tra v−ît giíi h¹n X +2σ , vμ mét kÕt qu¶ v−ît giíi h¹n X -2σ - LuËt 4: 1S: 4 kÕt qu¶ kiÓm tra liªn tiÕp cïng v−ît qu¸ giíi h¹n X + 1 hay cïng v−ît qu¸ giíi h¹n X -1 - LuËt 10: mean: 10 kÕt qu¶ kiÓm tra liªn tiÕp cïng r¬i vμo mét phÝa cña gi¸ trÞ trung b×nh. KÕt qu¶ c¸ch ph©n tÝch th«ng th−êng víi ph©n tÝch theo luËt Westguard sÏ mang l¹i nh÷ng kÕt qu¶ ®¸nh gi¸ ®é chÝnh x¸c kh¸ tin cËy. 3.3.2.3. KiÓm tra ®é x¸c thùc cña kÕt qu¶ xÐt nghiÖm * HuyÕt thanh kiÓm tra ®é x¸c thùc thuéc lo¹i ®· biÕt râ nång ®é, do mét sè labo quy chiÕu x¸c ®Þnh. Cã hai lo¹i huyÕt thanh t−¬ng øng víi hai møc nång ®é (b×nh th−êng vμ bÖnh lý) cña chÊt cÇn ®Þnh l−îng. * KÕt qu¶ xÐt nghiÖm kiÓm tra ®é x¸c thùc cÇn ®−îc ghi l¹i ®Ó tÝnh ra gi¸ trÞ X, råi so s¸nh víi gi¸ trÞ thùc (X0) ®Ó tÝnh ra ®é kÐm x¸c thùc (d%). * Ph©n tÝch ®é x¸c thùc tÝnh ®−îc so víi ®é x¸c thùc cho phÐp ®èi víi mçi th«ng sè t−¬ng øng cïng mét ph−¬ng ph¸p ®Þnh l−îng. 4. CÊp tÝn chØ cho phßng xÐt nghiÖm l©m sμng, tiªu chuÈn chÊt l−îng ISO.

4.1. CÊp tÝn chØ cho phßng xÐt nghiÖm l©m sµng. ë mét sè n−íc, ho¹t ®éng cña mét sè hÖ thèng labo l©m sμng (pathology, clinical laboratory) chÞu sù kiÓm so¸t vμ ®¸nh gi¸ cña nh÷ng c¬ quan chøc n¨ng. NÕu ®−îc cÊp tÝn chØ cña çc c¬ quan nμy th× labo xem nh− ®−îc phÐp vμ ®−îc x¸c nhËn cña nhμ n−íc vÒ chÊt l−îng vμ quyÒn cung cÊp dÞch vô xÐt nghiÖm. ë Hoa Kú cã hai tæ chøc cã uý tÝn ®−îc cÊp tÝn chØ thuéc lo¹i nμy: * Héi ®ång cÊp tÝn chØ cho çc c¬ quan y tÕ (The Joint Commission on Accreditation of Health care organizations, JCAHO). Héi ®ång mμu ®¸nh gi¸ vμ cÊp tÝn chØ cho 18.000 tæ chøc y tÕ vμ ch−¬ng tr×nh cña Hoμ Kú. N¨m 1998, JCAHO ®· cho ra cuèn cÈm nang cÊp tÝn chØ ®èi víi çc dÞch vô labo l©m sμng vμ bÖnh häc (Comprehensive Accreditation Manual for Pathology and Clinical laboratory Services, CAMPCLS). * Héi çc nhμ bÖnh häc l©m sμng Mü (American Society of clinical Pathologists, ASCP) ®−îc thμnh lËp n¨m 1922; sau ®ã thμnh lËp Tr−êng ®μo t¹o çc nhμ bÖnh häc Mü (College of American Pathologists, CAP). ViÖc cÊp tÝn chØ cña CAP cã thÓ ®−îc chÊp nhËn ®· ®¹t çc yªu cÇu ®¶m b¶o chÊt l−îng (QA) vμ ®−îc cÊp b»ng nhμ n−íc liªn bang hay bang. 4.2. Ch−¬ng tr×nh ISO 9000. §©y lμ nh÷ng ch−¬ng tr×nh QA ®Æc biÖt. ISO 9000 lμ mét lo¹i h×nh ghi nhËn vμ cÊp chøng chØ cho c¬ quan ®¹t ®−îc nh÷ng tiªu chuÈn QA nhÊt ®Þnh. Trong sè çc ch−¬ng tr×nh ISO 9000, th× ch−¬ng tr×nh ISO 9002, ban hμnh n¨m 1994 vÒ "çc hÖ thèng chÊt l−îng - m« h×nh ®¶m b¶o chÊt l−îng trong s¶n xuÊt, l¾p ®Æt vμ lμm dÞch vô"; chøa çc néi dung cã thÓ ¸p dông cho çc c¬ quan y tÕ, vμ th−êng ®−îc çc labo lùa chän. KÕt luËn §¶m b¶o chÊt l−îng (QA) nãi chung vμ kiÓm tra chÊt l−îng (QC) nãi riªng cã vai trß quyÕt ®Þnh trong viÖc gi÷ v÷ng chÊt l−îng vμ uy tÝn cña çc labo l©m sμng. Th«ng qua çc ho¹t ®éng néi kiÓm chÊt l−îng hμng ngμy vμ ngo¹i kiÓm chÊt l−îng ®Þnh kú, çc labo l©m sμng phÊn ®Êu ®¹t ®Õn ®é chÝnh x¸c vμ ®é x¸c thùc cao nhÊt cña çc dÞch vô xÐt nghiÖm. ViÖc x©y dùng çc quy chÕ vÒ QA vμ QC, tiÕn tíi x©y dùng çc quy chÕ kiÓm tra vμ cÊp chøng chØ cho çc labo l©m sμng ®· b¾t ®Çu trë thμnh nh÷ng yªu cÇu bøc thiÕt ®èi víi çc nhμ qu¶n lý çc dÞch vô y tÕ trong giai ®o¹n míi cña ngμnh y tÕ n−íc nhμ.

ch−¬ng 6

Ho¸ sinh häc hÖ thèng mμng vμ vËn chuyÓn qua mμng TSKH NguyÔn ChÝ Phi

1. Kh¸i qu¸t vÒ mét sè ®Æc ®iÓm ho¸ sinh cña tÕ bμo cã nh©n (Eukaryotic cell). C¸c tÕ bµo eukaryot ®Òu cã nh©n chøa nhiÔm s¾c thÓ (chromosomes) vµ ®-îc bäc bëi mµng nh©n. NhiÔm s¾c thÎ lµ nh÷ng thµnh phÇn ng-ng tËp cã tæ chøc cña c¸c gien.

Çc tÕ bμo prokaryot lμ nh÷ng tæ chøc ®¬n bμo, bao gåm vi khuÈn. Çc tÕ bμo nμy kh«ng cã nh©n vμ thiÕu mét sè bμo quan kh¸c nhau so víi tÕ bμo eukaryot. 1.1. KÝch th−íc tÕ bµo: Çc tÕ bμo ®éng vËt cã ®−êng kÝnh khoμng 10-20 m. 1.2. CÊu tróc bªn trong tÕ bµo: 1.2.1. Nh©n Nh©n tÕ bμo ®−îc bäc bëi 2 mµng: mμng trong quyÕt ®Þnh khèi nh©n; vμ mμng ngoμi lu«n lu«n g¾n liÒn víi l−íi néi nguyªn sinh trong bμo t−¬ng (cytoplasmic endoplasmic reticulum (ES)). HÖ thèng mµng nh©n cßn ®-îc gäi lµ líp vá quanh nh©n (perinuclear envelop). Kho¶ng kh«ng gian gi÷a mµng trong vµ mµng ngoµi th× th«ng víi lßng cña líi néi nguyªn sinh (ER).

T¹i mét sè ®iÓm cña bÒ mÆt nh©n, mμng trong vμ mμng ngoμi tæ hîp vμo nhau, t¹o thμnh çc lç nh©n (nuclear pores) ®Ó trao ®æi chÊt gi÷a nh©n vμ bμo t−¬ng. HÇu hÕt DNA cña tÕ bμo ®Òu ë trong nh©n ë d¹ng phøc hîp DNA - Protein, gäi lμ Chromation. Chromatin ®−îc tæ chøc thμnh nh÷ng vËt thÓ dμi vμ kh«ng liªn tôc, dμy kho¶ng 25mm, ®−îc gäi lμ Chromosom (nhiÔm s¾c thÓ). DNA chøa th«ng tin di truyÒn cña tÕ bμo * Bªn trong nh©n cã h¹ch nh©n (nucleolus), giμu RNA Néi dung h¹ch nhÊn cã mét hay nhiÒu chromosom, gäi lμ c¬ quan tæ chøc h¹ch nh©n (nucleolar organizer), t¹i ®©y, fRNA (RNA ribosom) ®−îc t¹o thμnh. Khu vùc ngoμi h¹ch nh©n cña nh©n tÕ bμo ®−îc gäi lμ nh©n bµo t−¬ng. Trong nh©n bµo t−¬ng, cã mét gia ®×nh nhá cña çc Protein d¹ng sîi, gä lμ Lamin. Çc sîi nμy g¾n DNA vμo mμng nh©n. 1.2.2. HÖ thèng mµng trong bµo t−¬ng *L−íi néi nguyªn sinh (ER): lμ hÖ thèng mμng bªn trong tÕ bμo réng nhÊt cña tÕ bμo eukaryot. L−íi néi nguyªn sinh ®−îc g¾n (studded) çc ribosom; nh÷ng l−íi néi nguyªn sinh nh¾n (smooth ER) th× kh«ng g¾n. - ER nh½n Lµ n¬i tæng hîp vµ chuyÓn ho¸ phospholipid vµ acid bÐo.

ER nh½n chøa mét sè enzym ®Ó khö ®éc çc carcinogen hay çc chÊt Pesticid b»ng çch lμm cho chóng tan trong n−íc vμ nhê ®ã sÏ dÔ ®μo th¶i. §iÒu nμy cã thÓ gi¶i thÝch t¹i sao mét sè tÕ bμo, nh− tÕ bμo gan cã nhiÓu ER h¬n çc lo¹i tÕ bμo kh¸c. - ER gå ghÒ: Cã nhiÒu trong çc tÕ bμo s¶n xuÊt çc hormon peptid (nh− Insulin), vμ çc protein (nh− kh¸ng thÓ). Çc ribosom g¾n vμo ER gå ghÒ ®Ó s¶n sinh protein, t¹o thμnh mét phÇn çc mμng tÕ bμo vμ bμo quan. Phøc hîp rRNA-mRNA b¸m vμo eR gå ghÒ, vμ lu«n lu«n ®Èy chuçi peptid ®ang kÐo dμi ®i qua mét lç ®Ó

vμo lßng trung t©m (central lumen) cña ER. T¹i ®ã, chuçi Peptid ng−ng tËp l¹i (aggregate) tr−íc khi vËn chuyÓn ®Õn n¬i nμo ®ã trong tÕ bμo, hoÆc vμo khoang ngoμi tÕ bμo. * Bé m¸y Golgi: Lμ mét hÖ thèng çc tói ®· ®−îc lμm dÑt ra (flattened) vμ çc mµng nh½n (Smooth membrane). L−íi nμy chuyÓn çc tiÒn lipid (lipid precursors) vμ carbohydrat ®Õn çc protein ®Ó t¹p nªn çc lipoprotein vμ glycoprotein. Qu¸ tr×nh thø hai ®−îc gäi lμ glycosylation, cÇn thiÕt cho viÖc vËn chuyÓn protein qua mµng bµo t−¬ng (plasma membrane). Golgi còng t¹o ra nhiÒu mμng bμo míi, d−íi d¹ng çc tói (vesicle); ë ®ã, çc hormon, tiÒn hormon vμ mét sè enzym ®−îc "bao gãi" (packaged) vμ ®−îc chuyÓn ®i tõ tÕ bμo (exported from the cell). Bé m¸y Golig còng t¹o ra çc mμng cho çc bμo quan (organelles) nh− peroxisome vμ lysosom. * Lysosom: Lμ çc bμo quan cã mét mµng duy nhÊt, chøa çc enzym thuû ph©n lo¹i acid trong m«i tr−êng acid (pH 5). Çc hydrolase lμm tho¸i ho¸ çc polyme nh− DNA, RNA vμ protein thμnh nh÷ng ®¬n vÞ monome cña chóng Mµng lysosom kh«ng cho çc ph©n tö lín vµ nhá thÊm qua )impermeable); çc ph©n tö nµy ®-îc vËn chuyÓn qua mµng nhê çc chÊt trung gian ®Æc hiÖu (specific mediators).

Sù thiÕu hôt di truyÒn cña mét sè enzym lysosom - B-N- hexosaminidase, quan träng trong sù thay cò ®æi míi. (turnover) cña mét Protein mμng (GM2) dÉn ®Õn bÖnh Tay-Sachs. Trong bÖnh nμy, Protein GM2 tÝch tô trong çc tÕ bμo thÇn kinh ®ang ph¸t triÓn, dÉn ®Õn chÕt vμo ®é tuæi kho¶ng 5 n¨m. *Peroxisom Lμ çc bμo quan nhá chøa çc Enzym sö dông O2 ®Ó oxy ho¸ acid uric D-amono acid vμ mét sè 2 Hydroxy qcid; vμ s¶n sinh hydroperoxyd (H2O2) Hydro peroxyd chuyÓn (trong peroxisom) thμnh n−íc (H2O) vμ O2 nhê catalase. Nh− vËy, peroxisom b¶o vÖ tÕ bμo khái ®éc H2O2, mét chÊt oxy ho¸ m¹nh. - Peroxisom còng ch÷a çc enzym quan träng trong chuyÓn ho¸ lipid. Çc enzym kh¸c nhau gi÷a çc tÕ bμo vμ thay ®æi do ®iÒu kiÖn cña tÕ bμo. - Khong cã çc .peroxisom trong n·o, thËn, gan vμ c¬ x−¬ng dÉn ®Õn bÖnh autosoma lÆn hiÕm gÆp - héi chøng Zellweger (Zellweger syndrome) - lμm cho trÎ chÐt trong vßng 6 th¸ng sau sinh. * Mitochndria (Ty l¹p thÓ): - Lμ nhμ m¸y n¨ng l−îng cña tÕ bμo (energy powerhouses). §©y lμ lo¹i bμo quan to, kho¶ng 7 m dμi 0,5 - 1,0 m ®−êng kÝnh, vμ cã thÓ chiÕm tíi 25% bμo t−¬ng. - Nã cã c¶ mµng trong vµ mµng ngoµi. Mµng ngoµi cho çc ph©n tö lín ®Õn 10 kDa ®i qua, cßn mµng trong th× Ýt thÊm h¬n.

Mμng trong cã nhiÒu cÊu tróc cuén (infoldings), hay lμ Cristae; nã protrude vμo kh«ng gian bªn trong, hay lμ m¹ng (matrix). C¸c enzym h« hÊp protrude tõ mµng trong vµo trong m¹ng (matrix), còng nh- lµ nh÷ng enzym xóc t¸c sù s¶n xuÊt ATP tõ ADP vµ phosphat v« c¬. M¹ng ®-îc n¹p ®Çy enzym chuyÓn acetyl coenzymA (CoA) thµnh CO2

NhiÒu c¬ chÊt, nh− ATP, ADP, Citrat vμ phosphat cÇn chuyÓn dÞch vμo - ra mitohondria, kh«ng thÓ ®i qua mμng mét çch thô ®éng ®−îc. Chóng ®−îc chuyÓn chë theo nh÷ng kªnh do çc Protein permease më ra. Trong Matrix lμ mét sè b¶n copy cña mét ph©n tö DNA nhá m· ho¸ cho mét sè Protein then chèt cña mμng mitochondria. Nh−ng hÇu hÕt çc Protein mitochondria ®−îc s¶n xuÊt bëi çc ribosom bμo t−¬ng, sö dông mRNA cã nguån gèc trong nh©n tÕ bμo. *Cytokeleton: - Lμ mét m¹ng l−íi (network) çc tÊm máng (filaments) vμ çc èng nhá (micro - tubules); nã gi÷ cho tÕ bμo cã h×nh d¹ng, vËn chuyÓn, ph©n bμo, meiosis, vμ di ®éng tÕ bμo (motility). - Çc èng nhá (microtubules) cÊu t¹o bëi çc polyme cña Protein tubulin.

. Ýt nhÊt cã 3 Protein ho¸ c¬ häc (mechanochemical proteins) - Kinesin, dynesin, vμ myosin - chuyÓn

n¨ng l−îng ho¸ häc thμnh n¨ng l−îng c¬ häc, cã ë trong Cytoskeleton. * Cytosol: t¹i ®©y, c¸c ph¶n øng diÔn ra. Nã chøa c¸c thμnh phÇn hoμ tan - Ribosom: Xem ch-¬ng tæng hîp Protein.

H.1. TÕ bµo Eukaryot

- Peroxisomes: cßn gäi lμ Microbodies, lμ nh÷ng c¬ quan ®¬n g¾n mμng, n¬i thùc hiÖn c¸c ph¶n øng oxy ho¸ peroxid hydro " Lμ mμng c¸c sîi actin ®ãng vai trß chñ yÕu t¹o d¹ng tÕ bμo. 2. CÊu tróc cña mμng. CÊu tróc Lipid cña mμng

2.1. Chøc n¨ng cña mµng lipid - T¹o nªn h×nh d¸ng cña tÕ bμo vμ çc bμo quan - KiÓm so¸t viÖc trao ®æi çc chÊt hoμ tan: N+, K+, CL- gi÷a m«i tr−êng bªn trong vμ m«i tr−êng bªn ngoμi mμng. - T¹o thμnh çc vÞ trÝ diÔn ra çc ph¶n øng ho¸ häc. VÝ dô: sù phosphoryl oxy ho¸ diÔn ra trªn mang ti l¹p thÓ... - Lμm vÞ trÝ cho çc c¬ quan truyÒn th«ng tin ho¸ häc; nh−: çc hormon, çc c¬ quan dÉn truyÒn thÇn kinh. Çc receptor cña çc c¬ quan dÉn truyÒn nμy ®Þnh vÞ ngay trªn mμng bμo. - §ãng vai trß trong qu¸ tr×nh t−¬ng t¸c/nhËn diÖn tÕ bμo - tÕ bμo. - T¹o thuËn lîi cho sù c¬ ®éng tÕ bμo (cellular locomotion). 2.2. CÊu tróc cña çc mµng TÊt c¶ çc mμng sinh häc ®Òu cã ®é dμy kho¶ng 5 - 10 nm, cÊu t¹o bëi Protein vμ lipid. TØ lÖ gi÷a hai thμnh phÇn nμy thay ®æi tuú theo nguån gèc. CÊu tróc cña mμng ®éng vËt cã vó Çc mμng cña ®éng vËt cã vó ®Æc biÖt giμu phospholipid vμ cholesterol. - Phospholipid cã tÝnh chÊt amphipathic: trong cïng mét ph©n tö cã c¶ phÇn -a n-íc vµ phÇn kþ n-íc. Sù t-¬ng t¸c kþ n-íc gi÷a çc chuçi acyl cña çc ph©n tö lipid t¹o thµnh mét líp phospholipid kÐp. Líp nµy lµ mét tÊm 2 líp phospholipid cã çc ®Çu ph©n cùc h-íng vµo n-íc, cßn çc chuçi acyl bÐo th× t¹o thµnh miÒn trong kþ n-íc (H.2)

−a n−íc Kþ n−íc −a n−íc H.2 - CÊu tróc mµng Khi l¾c trén phospholipid víi n-íc, chóng t¹o thµnh c¸c h¹t h×nh cÇu (micelle); c¸c chuçi acyl bÐo h-íng t¸ch xa khái n-íc (H.3)

H.3 - H¹t micel * Líp lipid kÐp ®-îc phñ c¶ hai mÆt bëi c¸c ph©n tö protein theo m« h×nh "kh¶m trai" (fluidmosaicmoden). (H.4).

Protein kÕt hîp mμng

Protein xen cμi mμng

Protein mãc vμo mμng

H.4 CÊu tróc kh¶m trai cña mµng B¶n th©n lipid vμ mét sè protein chuyÓn dÞch "quanh quÈn" (around) trong tÊm keo ®ã. * Çc Protein mµng cã mét sè vai trß nhÊt ®Þnh - VËn chuyÓn çc ph©n tö ®i qua mμng - §ãng vai trß receptor cña çc c¬ quan truyÒn th«ng tin ho¸ häc, nh− çc hormon - T¹o nªn nh÷ng t−¬ng t¸c tÕ bμo - tÕ bμo th«ng qua çc chuçi, hydrat carbon ph©n nh¸nh cña chóng. - T¹o nªn kh¶ n¨ng nhËn biÕt kh¸ng nguyªn - Ho¹t ®éng nh− nh÷ng enzym

Çc Protein cã thÓ ®−îc xen cµi, g¾n ch¾c vµo mµng; hoÆc kÕt hîp, treo láng lÎo vµo mµng, vμ cã thÓ rêi ra b»ng çch xö lý nhÑ (H.4) Çc Protein xen cμi cã thÓ ®−îc "mãc vμo" mμng b»ng cÇu nèi ®ång ho¸ trÞ ch¼ng h¹n, b»ng çch liªn kÕt ®Çu tËn cïng carboxy cña Protein vμ glycopholipid cña mμng. - NhiÒu Protein xen cμi kh«ng tan trong n−íc, ®−îc tæ hîp trong mμng, vμ ®−îc gi÷ bëi 3 lùc chñ yÕu: + T−¬ng t¸c ion víi çc cÇu ph©n cùc. + T−¬ng t¸c kþ n−íc víi miÒn trong lipid + T−¬ng t¸c ®Æc biÖt víi Cholesteron hay víi ph©n tö kh¸c cña mμng. HÇu hÕt çc Protein xen cμi tr¶i kh¾p (span) líp lipid kÐp vμ cã nh÷ng vïng ph©n cùc ë c¶ hai ®Çu cña Protein. 2.3. Ho¸ häc mµng Mμng tÕ bμo ®−îc t¹o thμnh bëi Protein, lipid, vμ nh÷ng l−îng thay ®æi cña glycolipid vμ glcycoProtein (H.5), (B¶ng 1)

B¶ng 1. Thμnh phÇn ho¸ häc cña mμng Mµng

Protein(%)

Lipid (%)

Carbohydrat (%)

Gan chuét nh¾t

Mμng trong Mitochondria

Myelin

Hång cÇu

2.3.1. Lipid: Ba lo¹i lipid chÝnh trong mμng c¸c tÕ bμo cã nh©n (eukaryotic): cholesterol, sphingolipid vμ phosphoglycerid. 2.3.1.1. Phospholyceris: Lµ thµnh phÇn lipid chñ yÕu cña mµng. Hai phosphoglycerid phong phó nhÊt lµ:

- Lecithin (phosphotidyl choline) - Cephalin (phosphatidylethanolamine 2.3.1.2. Sphingolipid: Lμ nh÷ng ph©n tö amphipahtic ("l−ìng tÝnh"), gåm çc acid bÐo chuçi dμi víi mét cÇu nèi amid, t¹o nªn ®Êu ph©n cùc. Hîp chÊt nμy ®−îc gäi lμ ceramin. Glycosphingolipid cã mÈu ®−êng (gluco hoÆc galactose) g¾n vμo ceramid Çc cerebrosid lμ nh÷ng vÝ dä cña glycosphingolipid. Galacto cerebosid lμ çc cerebosid cñ yÕu t×m thÊy trong hÖ thèng thÇn kinh trung −¬ng. 2.3.1.3. Cholesterol Lμ mét ph©n tö "r¾n", ®an xen (intercalate) gi÷a çc phospholipid trong mμng. Vßng steroid n−íc t−¬ng t¸c víi çc chuçi acyl bÐo cña phospholipid mμng. ë 37 ®é C, trong tÕ bμo cã nh©n, cholesterol lμm h¹n chÕ tÝnh thÓ dÞch (fluidity) cña mμng. Nh−ng nã còng gi÷ cho mμng kh«ng trë nªn kÐm "htÓ dÞch" ë nhiÖt ®é thÊp, b»ng çch ng¨n çc chuçi kh«ng g¾n vμo nhau. TÝnh thÓ dÞch cña mµng phô thuéc kh«ng chØ vµo hµm l-îng cholesterol, mµ cßn phô thuéc nhiÖt ®é vµ cÊu t¹o lipid.

TÝnh thÓ dÞch ®−îc khëi ®éng bëi c¸c acid bÐo kh«ng b·o hμo. Cã b»ng chøng r»ng chÕ ®é ¨n cã thÓ ¶nh h−ëng ®Õn thÓ dÞch trong c¸c mμng cña mét tÕ bμo.

Lipid mμng

Cholesterol

Sphingolipid

Phosphoglycerid

Cephalin

Lecitin

H×nh 5. Thµnh phÇn ho¸ häc cña mµng 2.4. Mµng hång cÇu 2.4.1. Mµng t−¬ng bµo cña hång cÇu t−¬ng ®èi dÔ t¸ch khái çc thµnh phÇn cÊu t¹o kh¸c. Çc thμnh phÇn lipid ®−îc ph©n bè kh«ng ®çi xøng (asymmetricallydistributed) chÐo qua mμng, tr¸i víi sù ph©n bè ®èi xøng trong çc micelle. Cephalin chiÕm −u thÕ ë líp lipid trong. TÝnh kh«ng ®èi xøng nμy ®−îc duy tr× bëi sù chuyÓn ®éng ®¶o ng−îc cña phospholipid chÐo qua mμng, cã sù trî gióp cña çc Protein mμng vμ duy tr× n¨ng l−îng chuyÓn ho¸. Sù chuyÓn ®éng "flip - flop" kh«ng cã xóc t¸c (uncatalysed) cña sphingolipid vμ phosphoglycerid chÐo qua mμng th× chËm do h−íng chuyÓn ®éng ®Õn çc ®Çu ph©n cùc kh«ng ®o vμo çc ®Çu kþ n−íc kÐp (hydrophoboc billyer). Sù chuyÓn ®éng nμy cÇn ®Õn mét sè ngμy hoÆc tuÇn lÔ. 2.4.2. Mµng hång cÇu chøa mét glycoprotein xen cµI (intergral glycoprotein): Glycophorin Glycophorn chøa 131 acid amin vμ tr¶i kh¾p mμng; ®ång thêi cßn cã mét Protein kh¸c gäi lμ "b¨ng3" (band 3), v× ®ä linh ®éng cña nã trªn ®iÖn di gel polyacrylamid. B¨ng 3 gåm 900 acid amin, cã thÓ cã vai trß trong sù khuÕch t¸n cña hydro carbonat (HCO3, vμ Cl qua mμng. Nã g¾n vμo Protein ngo¹i biªn trong Cytosol (bμo t−¬ng) - ankyrin. Ankyrin l¹i g¾n vμo spectrin. Spectrin vμ ankyrin lμ nh÷ng thμnh phÇn cña sytoskeleton hång cÇu. Cytoskelrton * cho phÐp hång cÇu biÕn d¹ng khi ®i qua çc mao m¹ch nhoe; vμ tr¬e l¹i h×nh d¹ng ban ®Çu (hai mÆt lâm) trong çc ®iÒu kiÖn kh«ng gß bã. 3. Chøc n¨ng vËn chuyÓn cña mμng

3.1. Sù vËn chuyÓn qua mµng 3.1.1 Sù thÊm chän läc Mμng cã thÎ thÊm çc chÊt hoμ tan mét çch chän läc nh»m môc ®Ých: - Duy tr× hμng rμo ®èi víi m«i tr−êng ngo¹i bμo - §¶m b¶o cho çc ph©n tö cÇn thiÕt ®i vμo trong tÕ bμo (lipid, glucose vμ acit amin), vμ ®−a çc chÊt th¶i ra khái tÕ bμo. - Duy tr× grsdient (®é chªnh) ion qua mμng. Çc bμo quan ë trong tÕ bμo còng cã thÓ cã çc mμng thÊm chän läc. Mμng lysosom gi÷ cho nång ®é ion H+ cao h¬n nång ®é trong cytosol (bμo t−¬ng) 1000 - 10 000 lÇn 3.1.2. VËn chuyÓn thô ®éng, vËn chuyÓn tÝch cùc (active) hay vËn chuyÓn ®−îc trî gióp (facilitated transport) 3.1.2.1 VËn chuyÓn thô ®éng VËn chuyÓn thô ®éng lμ sù vËn chuyÓn cña mét phÇn tö hay mét ion xuèng mét vïng chªnh nång ®é hay chªnh ®iÖn ho¸ (electronchemicalgradient). §©y cã thÓ lμ mét sù khuyÕch t¸n ®¬n thuÇn, nh− lμ mét çch ®i qua mμng bμo t−¬ng cña çc chÊt khÝ nh− O2 vμ CO2, hoÆc cña çc ph©n tö ®¬n gi¶n nh− etanol (H.6)

* Cytskeleton lµ bé khung c¬ sinh häc; gåm 3 lo¹i Protein ®Æc biÖt lµ nh÷ng ®¬n vÞ hoµ tan, hay cÇu tróc d¹ng sîi, hoÆc cÊu tróc h×nh èng, c¸c vi sîi, sîi trung gian, vµ c¸c èng li ti.

Tèc ®é

(fd)

(d) nång ®é H.6 VËn vμ khuyÕch t¸n ®−îc trî gióp (fd).

chuyÓn

thô

®éng

(khuyÕch

t¸n,

Trong khuyÕch t¸n ®¬n gi¶n, mét ph©n tö nhá ®· ®−îc hoμ tan trong dÞch ngo¹i bμo nay l¹i hoμ tan trong mμng, råi l¹i hoμ tan vμo trong dÞch néi bμo. Qu¸ tr×nh nμy kh«ng ®Æc hiÖu. YÕu tè h¹n chÕ tèc ®é ®i vμo mμng cña ph©n tö lμ tÝnh kþ n−íc cña nã (hydrophobicity), nghÜa lμ tÝnh tan trong dÇu. Tèc ®é khuyÕch t¸n qua mμng kÐp phospholipid tû lÖ víi tÝnh kþ n−íc (hydrophobicity). Nã còng tû lÖ víi chªnh nång ®é qua mμng (concentrationgradient). 3.1.2.2. Sù khuyÕch t¸n ®−îc trî gióp (facilitated diffusion) (H.6) §©y lμ vËn sî chuyÓn nhanh cña çc ph©n tö qua mμng cã sù gióp ®ì cña çc Protein mμng ®Æc hiÖu - gäi lμ çc permease. Qu¸ tr×nh n¸y cã tÝnh ®Æc hiÖu, nhanh h¬n khuÕch t¸n ®¬n thuÇn, vμ cã tèc ®é vËn chuyÓn tèi ®a. 3.1.2.3.VËn chuyÓn tÝch cùc (activetransport) VËn chuyÓn tÝch cùc lµ sù vËn chuyÓn cña çc ion hay ph©n tö qua mµng chèng l¹i sù chªnh nång ®é; dïng n¨ng l-îng nhê thuû ph©n ATP. (H.7)

ATP

ADN + Pi (active transport) H.7 VËn chuyÓn tÝch cùc. * VËn chuyÓn ion tÝch cùc : cã 3 lo¹i chÝnh: - B¬m Na+/K+ - adenosin triphosphatase (ATPase).

B¬m nμy vËn chuyÓn Na+ ®i ra vμ K+ ®i vμo - B¬m Calci, cßn gäi lμ b¬m Ca2+ - ATPase. B¬m nμy dÉn Ca2+ ë ngoμi tÕ bμo hoÆc tõ Cytosol vμo trong m¹ng sarcoplamic - B¬m proton (H+) C¸c ®é chªnh ion (ion gradients) t¹o ra nhê sù vËn chuyÓn tÝch cùc cã thÓ ®−îc cÆp ®«i víi sù vËn chuyÓn tÝch cùc cña c¸c ph©n tö, nh− trong tr−êng hîp vËn chuyÓn mét sè acid amin vμ vËn chuyÓn ®−êng (vËn chuyÓn

tÝch cùc "thø cÊp") 3.1.2.4. §ång vËn chuyÓn (Cotransport) §ång vËn chuyÓn cña mät ion hay ph©n tö cÆp ®«i víi mét ion ®−îc ®ång vËn chuyÓn. * Symport lμ sù vËn chuyÓn ®ång thêi cña 2 yÕu tè ®−îc vËn chuyÓn theo cïng mét h−íng (H.8) * Antiport lμ sù vËn chuyÓn ®ång thêi theo c¸c h−íng ®èi ng−îc (H.8) * Uniport lμ qu¸ tr×nh vËn chuyÓn kh«ng cÆp ®«i víi mét ion ®−îc ®ång vËn chuyÓn (H.8)

Ph©n tö ®−îc vËn chuyÓn

VÞ trÝ K+

Ph©n tö ®−îc ®ång V/C

VÞ trÝ Ouabain

Carbohydrat 2K

3Na

Bªn ngoμi

Bªn trong ATP Uniport

Symport

2K+

3Na+

VÞ trÝ xóc t¸c ®èi víi ATP

Antiport

VÞ trÝ Na+ ADP + Pi (Phosphat v« c¬) Na+ /K + - ATPase B¬m Na+/K + - ATPase H.8 - §ång vËn chuyÓn §ång vËn chuyÓn cã thÓ x¶y ra trong qu¸ tr×nh khuyÕch t¸n ®−îc trî gióp hay trong khi vËn chuyÓn tÝch cùc. Glucose cã thÓ ®−îc vËn chuyÓn nhê khuyÕch t¸n trî gióp simport (H.9)

Glucose 3Na+ 2K+ Bªn ngoμi

Na+

YÕu tè V/C glucose

Bªn trong Na+

3Na+ 2K+ H.9 VËn chuyÓn glucose qua mμng (C¬ chÕ simport, phô thuéc Na+) Cl- vμ HCO3- ®−îc vËn chuyÓn qua mμng hång cÇu b»ng mét c¬ chÕ b¬m khuyÕch t¸n trî gióp antiport gäi lμ band 3. B¨ng 3 b¬m Cl- vμ HCO3- theo h−íng ®èi ng−îc nhau; h−íng vËn chuyÓn tuú thuéc vμo gradient nång ®é prevailing, (H.10)

H.10 - VËn chuyÓn Cl- vμ HCO3- c¬ chÕ antiport 3.2 VÊn ®Ò n¨ng l−îng trong vËn chuyÓn tÝch cùc * VËn chuyÓn tÝch cùc ®ßi hái n¨ng l−îng sinh ra do sù thuû ph©n ATP thμnh ADP, cÆp ®«i víi viÖc b−m çc ion ®èi kh¸ng l¹i gradient nång ®é cña chóng. * Gièng nh− sù khuyÕch t¸n trî gióp, vËn chuyÓn tÝch cùc cã tÝnh chÊt ®Æc hiÖu, cã ®éng häc b·o hoµ, vμ cã thÓ bÞ øc chÕ. VÝ dô, sù vËn chuyÓn Na+/K+ - ATPase. §©y lμ hÖ thèng enzym antiport (antiporter enzyme) ®ßi hái çc ion Na+, K+ vμ G2+ (H.11) vμ cã ë trong mäi tÕ bμo ®éng vËt; ®Æc biÖt cã nång ®é cao trong çc tæ chøc dÔ bÞ kÝch (thÇn kinh, c¬), vμ trong nh÷ng tÕ bμo tham gia tÝch cùc vμo sù vËn chuyÓn Na+ qua mμng bμo t−¬ng, nh− çc tÕ bμo thËn vμ tuyÕn n−íc bät. * Enzym ATPase: lμ mét ph©n tö Oligomer, cÊu t¹o bëi 2 tiÓu ®¬n vÞ () vµ 110kDa, vµ 2 tiÓu ®¬n vÞ ()55kDa lµ glycoprotein. Trong khi ATP thuû ph©n, tiÓu ®¬n vÞ () ®−îc phosphoryl ho¸ khö phosphoryl t¹i mÈu aspartate ®Æc hiÖu ®Ó t¹o thμnh mét () - aspartaylphosphat. Sù phosphoryl ho¸ ®ßi hái Na+ vμ g2+, nh−ng kh«ng cÇn K+. Sù khö phosphoryl ho¸ (dephosphorylation) l¹i ®ßi hái K+, mμ kh«ng cÇn Na+ Phøc hîp Protein ®· ®−îc m« t¶ d−íi hai d¹ng cÊu tróc h×nh liªn quan ®Õn møc n¨ng l−îng. Do vËy, ATPase ®−îc g¾n tªn lμ [E1- E2 - typetransporter] (c¬ quan vËn chuyÓn E1 - E2) (H.11) B¬m ATPse bÞ øc chÕ bëi çc glucosid h-íng tim (Cardiotinicglycosides), bao gåm digoxin vµ Ouabain. Do tÝnh dÔ tan trong n-íc . Ouabain ®-îc sö dông réng r·i ®Ó ®¸nh gi¸ b¬m.

ATP E1

ADP

Na+ Mg+

E1 - P

E2 - P

E2 Pi

H.11 - E1 - E2 - type transporter. YÕu tè vËn chuyÓn lo¹i E1 - E2 (ATPase)

3.3. Sù vËn chuyÓn glucose. Sù vËn chuyÓn glucose lμ mét vÝ dô vÒ sù kÕt hîp c¶ khuyÕch t¸n trî gióp vμ vËn chuyÓn tÝch cùc. Qu¸ tr×nh ®Çu sö dông c¬ chÕ untiport; qu¸ tr×nh thø hai dïng c¬ chÕ symport.

3.3.1. Glucose cã thÓ vËn chuyÓn vμo hång cÇu b»ng khuyÕch t¸n trî gióp. H»ng sè Michaelis (Km) cho sù thu n¹p glucose vμo trong hång cÇu kho¶ng 1,5 mmol/l (nghÜa lμ, t¹i nång ®é nμy cña glucose, 50% çc ph©n tö pemease s½n cã sÏ ®−îc g¾n vμo çc ph©n tö glucose). V× nång ®ä glucose trong m¸u ng−êi vμo kho¶ng 4 - 6 mmol/l, nªn sù thu n¹p glucose vμo trong hång cÇu sÏ diÔn ra ë çc tèc ®é thùc sù tèi ®a. Permease cã tÝnh chÊt ®Æc hiÖu, bëi v× d¹ng L - isome cña glucose ®−îc vËn chuyÓn kh«ng ®¸ng kÓ vμo trong hång cÇu . D - galactose vμ D - Mannose l¹i ®−îc vËn chuyÓn, nh−ng ®ßi hái nh÷ng nång ®é cao h¬n ®Ó lμm b·o hoμ mét nöa hÖ thèng vËn chuyÓn. Mét khi ®· vμo bªn trong tÕ bμo, glucose sÏ ®−îc phosphoryl ho¸ vμ kh«ng thÓ ra khái tÕ bμo ®−îc n÷a. - Permease ®èi víi glucose cßn ®−îc gäi tªn lμ D - hexose permase. Nã chÝnh lμ Protein xen cμi vμo mμng (integral membrane Protein), cã ph©n tö l−îng 45 k Da. 3.3.2. Glucose còng cã thÓ ®−îc vËn chuyÓn nhê hÖ thèng symport phô thuéc Na+ Na+ - dependent symport system) (H.9)

Glucose 3Na+ 2K+ Bªn ngoμi

Na+

YÕu tè V/C glucose

Bªn trong Na+

3Na+ 2K+ H.9 - VËn chuyÓn glucose qua mμng (C¬ chÕ symport, phô thuéc Na+) * HÖ thèng nμy cã ë trong çc mμng bμo t−¬ng cña çc tæ chøc, bao gåm èng thËn vμ liªn bμo ruét. Mét ph©n tö glucose ®−îc vËn chuyÓn ®èi kh¸ng víi gradient nång ®é cña nã, vμ mét ion Na+ ®−îc vËn chuyÓn xuèng (moved down) Gradient nång ®é cña nã b»ng c¬ chÕ khuyÕch t¸n trî gióp(facilitated diffusion). Nh−ng, cuèi cïng hÖ thèng còng ®−îc dÉn ®Õn b¬m Na+/K+ - ATPase. Do ®ã, hÖ thèng Symport lμ hÖ thèng vËn chuyÓn tÝch cùc thø cÊp. Acid amin còn ®−îc vËn chuyÓn nh− vËy. 3.4. B¬m Ca2+ B¬m Ca2+ lμ mét b¬m vËn chuyÓn tÝch cùc thuéc lo¹i E1 - E2. Nã lμ mét Protein mμng xen cμi (integral membrane Protein),®−îc phosphiryl ho¸ trªn mét mÈu aspartmyl trong khi vËn chuyÓn Ca2+. Hai ion Ca2+ ®−îc vËn chuyÓn ®èi víi mçi ph©n tö ATP bÞ thuû ph©n. Trong çc tÕ bμo cã nh©n, Ca2+ g¾n vμo Protein g¾n Ca2+ (Calcium - binding Protein), gäi lμ calmodulin; vμ phøc hîp g¾n vμo b¬m Ca2+. Cßn cã çc Protein g¾n Ca2+ kh¸c, bao gåm troponin C vμ paralbumin. 4. receptor vμ yÕu tè truyÒn tin thø cÊp

4.1. TruyÒn th«ng ho¸ häc (chemican communication) 4.1.1 Ph¸t tÝn hiÖu néi tiÕt * Sù ph¸t tÝn hiÖu néi tiÕt (endocrin signalling) x¶y ra khi çc tÕ bμo/c¬ quan gi¶i phãng çc chÊt ho¸ häc hay hormon vμo dßng m¸u ®Ó ®i ®Õn çc tÕ bμo hay c¬ quan ®Ých; çc c¬ quan nμy nhËn diÖn chóng th«ng qua çc receptor ®Æc hiÖu (receptor + c¶m thô quan). * Receptor lμ nh÷ng protein trªn mμng bμo t−¬ng hoÆc ë bªn trong tÕ bμo. Receptor cã çc vÞ trÝ nhËn diÖn vμ g¾n hormon. Ph¶n øng g¾n g©y nªn mét sù biÕn ®æi trong receptor, cho phÐp nã truyÒn th«ng tin g¾n hormon trªn tÕ bμo.

* VÝ dô vÒ hormon: adrenalin, insulin, çc hormon sinh dôc vμ hormon tuyÕn gi¸p. * Paracrin vμ Autocrin. * Khi sù tiÕt hormon vμ çc tÕ bμo ®Ých ë gÇn nhau hay rÊt s¸t nhau th× sù ph¸t tÝn hiÖu gäi lμ sù ph¸t tÝn hiÖu pracrin. * Sù ph¸t tÝn hiÖu autocrin lμ sù gi¶i phãng mét chÊt ho¸ häc t¸c ®éng lªn chÝnh tÕ bμo ®· gi¶i phãng ra nã. * YÕu tè t¨ng tr−ëng (growth factors) th−êng lμ çc hormon paracrin hay autocrin. §«i khi, mét chÊt ho¸ häc- nh− adrenalin- võa lμ endrocrin võa lμ paracrin. 4.1.2. T¸c déng cña tÝn hiÖu Çc tÝn hiÖu ho¸ häc hay çc hormon ho¹t ®éng trªn çc repto mμng bμo t−¬ng th−êng tan ®−îc trong n−íc (Insulin, adrenalin, ... ) vμ g©y nªn sù ®¸p øng t−¬ng ®èi nhanh (tÝnh b»ng gi©y hay phót). Çc chÊt ho¸ häc ho¹t ®éng bªn trong tÕ bμo th−êng tan ®−îc trong lipid (cortisol, vitamin D... ), lμm cho chóng v−ît qua mμng t−¬ng bμo mét çch dÔ dμng. T¸c dông cña chóng chËm h¬n vμo lóc khëi ®Çu (tÝnh b»ng giê hay ngμy), v× çc reptor cña chóng t¸c ®éng vμo sù biÕu hiÖn gen (gene expression), sau ®ã ¶nh h−ëng ®Õn sù tæng hîp Protein. 4.1.3. Receptor 4.1.3.1. Çc receptor ph¸t hiÖn çc chÊt ho¸ häc. Receptoe g¾n çc hormon víi nh÷ng ®Æc ®iÓm sau: - Chän läc (binding celectivity) - ¸i lùc cao (highaffinity) - ThuËn nghÞch (reversibility) - §Æc hiÖu vÒ hiÖu lùc (effecificity) VÝ dô vÒ hiÖu lùc ®Æc hiÖu: ho¹t ®éng cña adrenalin. Hormon nμy g©y nªn sù tho¸i ho¸ glycogen vμ gi¶i phãng glucose trong çc tÕ bμo gan cßn trong çc tÒ bμo thÇn kinh cã thÓ g©y nªn xung ®iÖn (electrical impulse). 4.1.3.2. Çc receptor mµng lµ nh÷ng Protein xen cµi tr¶i kh¾p mµng. - Trªn bÒ mÆt ngoμi tÕ bμo th−êng lμ vïng (domain) tËn cïng N; mÆt trong cña mμng lμ vïng xo¾n kþ n−íc vμ tËn cïng C kÐo vμo cytosol. - Çc receptor mμng th−êng nèi víi nh÷ng hÖ thèng chuyÓn tÝn hiÖu kh¸c nhau (signal transduction systems): - Protein G - Çc kªnh ion - Enzym 4.1.3.3. Receptor g¾n Protein G (G - Protein linked receptor). Adrenalin g¾n vμo mét sè receptor subtype: α1, α2, β1 vμ β2 VÝ dô: β2 - adrenergic receptor nhËn diÖn c¶ adrenalin vμ yÕu tè dÉn truyÒn thÇn kinh noradrenalin, vμ mét sè hîp chÊt nh©n t¹o (nh−, isoprenalin) HÖ thèng chuyÓn th«ng tin receptor β2 - adrenergic (β2 - adrenergicreceptor message transduction system) th× kh¸ ®Æc biÖt. B¶n th©n receptor cã 7 vßng xo¾n tr¶i kh¾p mµng vµ ®-îc xÕp néi trong mµng (H.12).

Nhê ®ã nã cã thÓ ®äc ®−îc tÝnh ®Æc hiÖu ®Ó receptor g¾n chÊt ho¸ häc. Sau khi chÊt ho¸ häc ®· g¾n råi, receptor t−¬ng t¸c víi nh÷ng thμnh phÇn kh¸c cña mμng : c¸c Protein G, vμ enzym adenylate cyclase

C-terminal

N-terminal H.12 − CÊu tróc ®iÓn h×nh (vÝ dô: β − adrenergic receptor)

cña

receptorg¾n

Protein

Gvíi

vßng

xo¾n

xuyªn

mμng

4.2 HÖ thèng tÝn hiÖu thø hai 4.2.1. Protein G Protein G lμ mét Protein xen cμi g¾n chÆt vμo mμng phÝa bμo t−¬ng. Nã g¾n GTP (guanosine triphosphat) víi ¸i lùc cao. Protein G cÊu t¹o bëi 3 tiÓu ®¬n vÞ: ().() vμ () (träng l−îng ph©n tö lÇn l−ît vμo kho¶ng 42, 35, 10 kDa) TiÓu ®¬n vÞ () cã thÓ g¾n GDP (guanosinen diphosphat) vμ GTP. (H.13) 4.2.2. Adenylate cyclase §©y lμ Protein thø 3 xen cμi mμng. nã cã mét vÞ trÝ g¾n ATP trªn bÒ mÆt phÝa bμo t−¬ng cña mμng. Khi enzym ®−îc ho¹t ho¸ sÏ chuyÓn ATP thμnh AMP vßng (cAMP) (H.13) Khi kh«ng cã hormon,Protein G g¾n GDP vμ adenylate cyclase bÞ bÊt ho¹t. Nh−ng khi hormon g¾n vμo vÞ trÝ g¾n cña nã trªn receptor bÞ thay ®æi vμ g¾n Protein G. GDP rêi ra, nh−êng cho GTP g¾n vμo. Sau ®ã, Protein G ph©n ly thμnh c¸c tiÓu ®¬n vÞ G() vμ G(). TiÓu ®¬n vÞ G() g¾n vμo adenylate cyclase lμm cho enzym ®−îc ho¹t ho¸ vμ chuyÓn ATP thμnh cAMP. aCMP ®−îc gäi lμ tÝn hiÖu thø hai

H.13 − Ho¹t ho¸ receptor (R) cña Adenylate Cyclase Sù ho¹t ho¸ adenylate ®−îc kÕt thóc nhanh chãng b»ng sù thuû ph©n GTP thμnh GDP, dÉn ®Õn t¸i lËp l¹i hÖ thèng cho sù kÝch thÝch tiÕp theo. 4.2.3. Protein kinase - Trong tÕ bμo. cAMP khëi ®éng çc qu¸ tr×nh phosphoryl ho¸ Protein b»ng çch g¾n vμo Proteinkinase Khi cANP g¾n vμo, kinase ph©n ly thμnh 2 tiÓu ®¬n vÞ: mét ®iÒu hoμ vμ mét xóc t¸c (H.14). Sau ®ã ,kianse cã thÓ phosphoryl ho¸ çc Protein kh¸c b»ng çch chuyÓn nhãm phophat tËn cïng cña ATP cho çc mÈu serin, threonin hay tyrosin cña Protein c¬ chÊt. KÕt qu¶ cuèi cïng cña qu¸ tr×nh nμy lμ çc s¶n phÈm t¹o thμnh nhê çc qu¸ tr×nh ho¹t ®éng cña çc kinase, nh−: Sù phosphoryl ho¸ glycogen trong gan vμ c¬, sù thuû ph©n cña triacylglycerol thμnh acid bÐo vμ glyceroltrong çc tÕ bμo mì, hay sù tæng hîp çc hormon steroid ë vá th−îng thËn.

H.14 − Ho¹t ®éng cña Protein kinase - D©y chuyÒn nμy lμ hÖ thèng cùc kú hiÖu qu¶ ®èi víi sù khuyÕch ®¹i tÝn hiÖu; bëi v× viÖc g¾n mét ph©n tö adrenalin duy nhÊt ®· d·n ®Õn sù ho¹t ho¸ c¸c ph©n tö adenylate cyclase, vμ t¹o ra nhiÒu ph©n tö cAMP. (H.15)

H.15 − Nguyªn t¾c khuyÕch ®¹i tÝn hiÖu 4.2.4 Protein G øc chÕ (Inhibitory G Proteins) - Protein G øc chÕ còng cã ë trong mμng. Chóng ®−îc ho¹t ho¸ ®Ó øc chÕ viÖc s¶n xuÊt cAMP. Chóng ®−îc ho¹t ho¸ bëi çc hormon vμ receptor kh¸c. Çc Protein G nμy cã çc tiÓu ®¬n vÞ G() nh÷ng tiÓu ®¬n vÞ G() th× kh¸c - gäi lμ G(). G() g¾n GTP khi ®−îc ho¹t ho¸, nh−ng øc chÕ adenylate cyclase. VÝ dô, adrenalin th«ng qua () - receptor cña nã, kÝch thÝch s¶n xuÊt cAMP; trong khi ®ã, adenosin dÉn truyÒn thÇn kinh (neurotransmitter adenosine), th«ng qua receptor cña nã - Alreceptor- , l¹i øc chÕ s¶n xuÊt cAMP, nh−ng adenoisne A2 - receptor l¹i kÝch thÝch s¶n xuÊt cAMP. Chó ý: choleratoxin, do vi khuÈn vibrio cholerae s¶n xuÊt, ho¹t ho¸ kh«ng thuËn nghÞch G(), lμm cho nã kh«ng thÎ thuû ph©n GTP thμnh GDP, dÉn ®Õn cAMP t¨ng cao liªn tôc trong liªn bμo ruét, lμm ø ngËp Na+ vμ H2O vμo trong mμng ruét ((intestinal lumen), Øa ch¶y nÆng vμ cã thÓ chÕt do mÊt n−íc. 4.2.5. VÝ dô kh¸c vÒ c¬ quan truyÒn tin thø 2 (second messenger): inositol triphosphate (ip3 vμ diacylglycerol (dag) Ip3 vμ DAG sinh ra do sù ho¹t ho¸ receptor mμng bëi hormon, ch¼ng h¹n th«ng qua t¸c ®éng cña adrenalin lªn () 0 receptor, hay lμ t¸c ®éng cña chÊt dÉn truyÒn thÇn kinh acetycholin (neurotransmitteracetyl choline) trªn receptor holinergic muscarinic. (muscarinic cholinergicreceptors). Receptor ®· ®−îc ho¹t ho¸ g¾n vμo Protein G ë mμng, dÉn ®Õn ho¹t ho¸ enzym g¾n mμng phosphatlipace C (PLC), lμm thuû ph©n phosphatidyl - inositon - 4,5 biphosphate (PIP2) cho ra DAG vμ IP3

IP3 khuyÕch t¸n vμo cutosol vμ g¾n vμo 1 receptor trªn ER, lμm gi¶i phãng Ca2+ tù do vμo trong bμo t−¬ng. Çc ion gióp ®ì cho nh÷ng qu¸ tr×nh näi bμo nh− qu¸ tr×nh exocytosis hay qu¸ tr×nh ®−êng ph©n. 5. Çc receptor néi bμo vμ çc chÊt ®èi kh¸ng receptor

5.1. Receptor néi bµo 5.1.1 Çc Protein recepotr trong néi bµo Çc Protein recepotr néi bμo g¾n çc hormon −a lipid (lipohilic hormoner); hormon nμy ®i qua mμng tÕ bμo mät çch dÔ dμng. Çc recepotr néi bμo ®èi víi steroid,vitamin D vμ hormon tuyÕn gi¸p t¹o thμnh mét bé phËn cña siªu gia ®×nh recepotr (recepotr superfamily). Çc thμnh phÇn cña gia ®×nh nμy g¾n vμo Chromatin cña nh©n vμ t¸c ®éng vμo qu¸ tr×nh sao chÐp m· (transcription) (H.6)

H.16a − Recepotr néi bμo 5.1.1.1. C¬ chÕ ho¸ recepotr (h,16b) * C¬ chÕ ho¹t ho¸ recepotr néi bμo bëi hormon vÉn ch−a ®−îc biÕt râ; nh−ng cã b»ng chøng cho thÊy r»ng, ë tr¹ng th¸i bÊt ho¹t th× recepotr ®−îc g¾n vμo çc protien shock nhiÖt (HSP 90). Con sè 90 chØ kÝch th−íc cña Protein. ThuËt ng÷ "shock nhiÖt" nãi nguån gèc viÖc ph¸t hiÖn ra Protein nμy sau khi lμm shock tÕ bμo b»ng nhiÖt; mÆc dï ngμy nay biÕt r»ng chóng cã ë c¶ nh÷ng tæ chøc kh«ng bÞ shock nh− vËy. - Cã mét hä HSP liªn quan ®Õn bÖnh tËt, sèt, thiÕu m¸u, tuæi t¸c, vμ qu¸ tr×nh viªm. Mét sè HSP còng lμ chaperon ph©n tö (molecularchaperoner) Molecular chaperones lμ nh÷ng ph©n tö Protein gióp cho viÖc cuén cña nhiÒu Protein míi tæng hîp. Molecular choperones g¾n vμo Protein míi sinh kh«ng cho nã kÕt vãn trong tÕ bμo, vμ lμm trung gian cho qu¸ tr×nh cuén Protein thμnh tr¹ng th¸i nguyªn vÑn. - Khi hormon g¾n vμo recepotr, HSP 90 rêi ra khái recepotr. vμ Protein recepotr t¹o thμnh çc Hormon recepotr g¾n vμo ç vÞ trÝ ®Æc hiÖu trªn DAN, gäi lμ çc yÕu tè ®¸p øng hormon (hormone response elemeents HREs), ngîc dßng tõ çc vÞ trÝ khëi ®Çu. Ng−êi ta ®· biÕt ®−îc nhiÒu ®o¹n deoxynucleotid cña HIEs. Çc recepotr ®èi víi hormon sinh dôc, vμ ®èi víi glucocorticoid nh− cortisol, th× kÕt hîp víi HSPs. Nh−ng çc recepotr ®èi víi hormon Thyroid vμ vitamin D l¹i kh«ng. H×nh nh− chóng kÕt hîp víi HREs th× kh«ng cã hormon.

- Trong khi tÊt c¶ c¸c tr−êng hîp , qu¸ tr×nh ho¹t ho¸ recepotr ®Òu bao gåm sù phosphoeyl ho¸ recepotr.

H.16b − C¬ chÕ ho¹t ho¸ néi bμo 5.1.1.2 B¶n chÊt cña recepotr. C¸c thμnh viªn cña siªu gia ®×nh recepotr néi bμo chøa 3 vïng chñ yÕu. * Vïng 1: lμ mét domain g¾n DNA, t¹o thμnh bëi hai "ngãn tay kÏm" (Zune fingers), mçi ngãn mang 1 ion kÏm (Zn2+) (H.17)

H.17 − Recepotr néi bμo Vïng nμy giμu Cystein vμ c¸c acid amin kiÒm. gã tay kÏm thø nhÊt quyÕt ®Þnh tÝnh chÊt g¾n ®Æc hiÖu cña recepotr vμo DNA; cßn ngãn tay kia gi÷ bÒn v÷ng recepotr, ®¶m b¶o :yÕu tè ®¸p øng" trªn DNA. * Vïng 2 vμ 3 cña recepotr quyÕt ®Þnh tÝnh chÊt ®Æc hiÖu hormon cña ph¶n øng g¾n. Vïng mét ®−îc b¶o tån rÊt cao (highly conserved)trong c¸c thμnh viªn cña siªu gia ®×nh, cßn nh÷ng vïng g¾n hormon tá ra kÐm thuÇn nhÊt h¬n nhiÒu (H. 18)

H.18 − Çc thμnh viªn cña siªu gia ®×nh steroid - recepotr. Çc ch÷ sè ë nh÷ng khèi ghi trong h×nh cho thÊy çc ®o¹n acid amin thuÇn nhÊt víi glucpcorticoid - recepotr (%) 5.2 §èi kh¸ng recepotr. (recepotr 0antagonism). 5.2.1. Sù ®èi kh¸ng vµ c¬ chÕ t¸c dông *tÝnh ®Æc hiÖu cña ph¶n øng g¾n gi÷a ligand cã t¸c dông lµm yÕu hoÆc ng¨n t¸c dông cña ligand. Çc thuèc phong bÕ recepotr cã vai trß lín trong ®iÒu trÞ, vÝ dô: -Thuèc phong bÕ () - recepotr: nh− propanolol dïng ®iÒu trÞ çc rèi lo¹n tim m¹ch - Thuèc chèng ung th− (anticancer): nh− tamoxifen øc chÕ g¾n hormon sinh dôc oestradiol vμo néi bμo cña nã; ®−îc dïng trong mét sè thÓ ung th− vó. * Çc chÊt ®èi kh¸ng cã thÓ cã phong bÕ t¸c dông cña hormon b»ng çch g¾n trùc tiÕp vµo recepotr, hay theo çch gi¸n tiÕp. Theo ng«n ng÷ d−îc lý kinh ®iÓn, ligand ho¹t ho¸ recepotr ®−îc gäi lμ agonist, cßn ligand phong bÕ t¸c dông cña agonnist ®−îc gäi lμ antagonist (agonist: chÊt t¸c dông, antagonist: chÊt ph¶n t¸c dông). 5.2.2. Sù ®èi kh¸ng recepotr mµng (H.19) * H×nh m« t¶ aginist 1 g¾n vμo vÞ trÝ cña nã ®Ó g©y nªn ph¶n øng, cßn antagonist 1 g¾n vμo vÞ trÝ dÞ kh«ng gian (allosteric site) trªn recepotr vμ øc chÕ t¸c dông cña agonist 1. VÝ dô mét cÆp agonit - antagonist gÆp trong tr−êng hîp chÊt dÉn truyÒn thÇn kinh (neurotransmitter) glutamate. Glutamate b¸m vμo vÞ trÝ g¾n cña nã ®Ó më çc kªnh ion. Antagonist 2 - aminiphosphonovalrrate g¾n vμo vÞ trÝ dÞ kh«ng gian trªn cïng mét recepotr cña glutamate. * Tr−êng hîp kh¸c (Agonist 2); cÇn cã hai ph©n tö agonist 2 g¾n vμo recepotr ®Ó g©y nªn mét ph¶n íng . Antagonist 2 phong bÕ b»ng çch chiÕm chç VÝ dô, tr−êng hîp agonist acetylcholin> Acetylcholin g¾n vμo 2 vÞ trÝ trªn recepotr nicotinic (nicotinic recepotr) trªn çc sîi c¬ v©n (skeletal muscle fibres). Antagonist tubocurarin, mét chÊt lμm gi·n c¬, chiÕm c¶ 2 vÞ trÝ vμ phong bÕ t¸c dông cña acetyicholin. * Tr−êng hîp Antagoist 3 Antagonist 3 kh«ng trùc tÝªp phong bÕ t¸c dông cña 1 ligand, nh−ng l¹i cã thÓ th©m nhËp (penetrate) vμo mμng vμ t−¬ng t¸c víi çc c¬ chÕ sau recepotr (post - recepotr mechanisms) ®Ó phong bÕ t¸c dông cña agonist. Nã cã thÓ øc chÕ sù di chuyÓn cña çc ion qua 1 kªnh ®· më nhê 1 agonist.

Mét vÞ dô kh¸c cho antagonist 3 lμ thuèc chèng co giËt phenytoin; nã phong bÕ viÖc chuyÓn çc ion qua mμng. 5.2.3. Sù ®èi kh¸ng recepotr néi bµo. T¸c dông hormon néi bμo cã thÓ bÞ ®èi kh¸ng bëi çc chÊt can thiÖp vµo t−¬ng t¸c hormon - recepotr hay t¸c ®éng vµo çc qu¸ tr×nh g¾n sau recepotr (post recepotr binding processes). B¶n th©n recepotr bÞ phong bÕ; hoÆc çc sù kiÖn sau recepotr bÞ phong bÕ (vÝ dô, sù g¾n DNA; sao chÐp m·, hay dÞch m·) 5.2.4 Phong bÕ dime ho¸ (dimerization block). Ng−íi ta ®· t×m ®−îc nh÷ng thuèc bÕ sù dime ho¸ cña recepotr khi nã võa ®−îc ho¹t ho¸ ®Ó t¹o thμnh oestrogen recepotr homodimers sau khi recepotr ®· g¾n oestradiol. (ICI: c«ng ty ph¸t triÓn lo¹i thuèc nμy ) ViÖc kh«ng di me ho¸ ®-îc sÏ lµm mÊt (compromise) kh¶ n¨ng g¾n vµo yÕu tè ph¶n øng nhiÖt (HRE) cña phøc hîp recepotr

H.19 − Antagonist cña recepotr mμng 5.2.5 Phong bÕ sao chÐp m∙ (transcrriptional block). Phong bÕ sao chÐp m· lμ mét c¬ chÕ trong ®ã (2) antagonist quan träng ®èi víi ho¹t ®éng cña hormon steroid ph¸t huy t¸c dông cña chóng. VÝ dô: Tammoxifen,vμ chÊt nghÞch ®¶o RU 486. C¶ 2 chÊt øc chÕ sù ho¹t ho¸ cña c¸c vÞ trÝ ho¹t ho¸ sao chÐp m· sau khi chóng ®· ®−îc g¾n vμo recepotr. RU 468: ph¸t triÓn bëi c«ng ty Roussel, nh»m øc chÕ c¸c t¸c dông cña Hormon progesteron, do ®ã kÕt thóc sù mang thai.

Ch−¬ng 7

Ho¸ sinh l©m sμng vÒ Glucid (Arbohybrat) 1. §¹i c−¬ng

1.1 Tiªu ho¸ hÊp thu vµ vËn chuyÓn: Glucid lμ chÊt h÷u c¬ cã khèi l−îng lín nhÊt trong tù nhiªn vμ cã nguån gèc thùc vËt, ®−îc sö dông lμm thøc ¨n. Khi vμo c¬ thÓ, sau khi ®−îc tiªu ho¸ nhê hÖ thèng men tiªu ho¸ glucid (amylase n−íc bät vμ tuú, thuû ph©n tinh bét, maltase lactase, saccharase thuû ph©n maltose, lactose, saccharose) thμnh c¸c ®−êng ®¬n glucose, fructose, galactose vμ ®−îc niªm m¹c ruét hÊp thô vμo m¸u ®Ó c¬ thÓ sö dông. D¹ng hÊp thô chñ yÕu lμ glucose. Sù thÊp thu theo c¬ chÕ khuyÕch t¸n ®¬n thuÇn, khuyÕch t¸n ®−îc trî gióp hoÆc vËn chuyÓn tÝch cùc víi sù tham gia cña chÊt vËn chuyÓn, cã quan hÖ víi sù vËn chuyÓn natri, cã ATP tham gia. (Ngoμ ra cã mét l−îng rÊt nhá disacecrid lät qua). Lßng ruét

bµo t−¬ng

mµng t−¬ng bµo

Adp + p

tap ayp + asc

B¬m Na+

Na+

Na+ ChÊt vËn chuyÓn

ChÊt vËn chuyÓn

Glu Glu Tiªu hãa Glu Sù hÊp thu theo c¬ chÕ vËn chuyÓn tÝch cùc víi D glucose, D galactose ë håi trμng vμ hçng trμng cã tèc ®é cao gÊp 10 ®Õn 20 lÇn sù hÊp thu theo khuyÕch t¸n ®¬n thuÇn. Ruét cã kh¶ n¨ng hÊp thu tíi 99,5% l−îng glucid ¨n uèng vμo (ë ®o¹n cuèi t¸ trμng, hång trμng, håi trμng) Tèc ®é hÊp thu cña çc ®−êng ®¬n cã sù kh¸c nhau: Galarose > glucose > frucfose > mannodse. Tèc ®é khuyÕch t¸n gi÷a çc pentose còng cã sù kh¸c nhau. Theo thø tù: D Xylose, Dribose, Lxylose, D arabirose, L arabinose. - VÒ sù vËn chuyÓn glucose qua mμng tÕ bμo: Glucose ë m¸u, ®Þnh gian bμo muèn vμo trong çc tÕ bμo cÇn ph¶i qua ®−îc mμng tÕ bμo. Mμng tÕ bμo lμ mét lo¹i mμng sinh häc cã bÒ dμy tõ 5-10mm. §Æc ®iÓm cña mμng lμ cã cÊu t¹o 2 líp lipid theo m« h×nh kh¶m láng (Singer vμ Nicolson 1972), cã çc protein ®−îc xen cμi g¾n ch¾c vμo mμng hoÆc kÕt hîp treo láng lÎo vμo mμng dÔ bÞ t¸ch ra khi cã xö lý. Çc protein ë mμng cã çc t¸c dông: - Lμ çc protein vËn chuyÓn çc ph©n tö, ch¾t qua mμng (chiÕm 5-10%, tõ 10-12 lo¹i.

- Lμ çc protein kh¸ng nguyªn hoÆc hoμ hîp tæ chøc vμ ®Æc hiÖu cña lympho bμo sè l−îng 105 ph©n tö trong mμng ®èi víi çc Ig. T¹o kh¶ n¨ng nhËn biÕt kh¸ng nguyªn, nhËn diÖn nhiÒu lo¹i, trong ®ã lo¹i nhËn diÖn lectin cã tíi 107 ph©n tö trªn mÆt mμng ®ãng vai trß thô thÓ (receptor) cña çc c¬ quan truyÒn th«ng tin ho¸ häc (nh− çc hormon). - Lμ çc protein enzym cña nhiÒu enzym g¾n vμo mμng nh− adenyl - cyclase, APT ase... quan truyÖng ®èi víi nhiÒu chuyÓn ho¸. Mμng cÊu t¹o 2 líp lipid t¸c dông kh«ng cho thÊm qua çc ph©n tö −a n−íc nh− glucose ®−îc tù do mμ ph¶i qua hoÆc sù thÊm chän läc cña mμng hoÆc ph¶i vËn chuyÓn tÝch cùc cÇn n¨ng l−îng cña ATP hoÆc ph¶i cã çc protein vËn chuyÓn (çc pemease, çc transportor), gióp cho vËn chuyÓn ®Æc hiÖu vμ nhanh quan mμng (VÝ dô: D hexose permease) Nh− ®· ®Ò cËp ë trªn, cã thÓ gÆp 3 kiÓu vËn chuyÓn qua mμng ®èi víi glucose: 1. VËn chuyÓn thô ®éng theo çch khuyÕch t¸n ®¬n thuÇn, phô thuéc vμo møc chªnh nång ®é vμ tÝnh kþ n−íc. 2. VËn chuyÓn ®−îc trî gióp theo khuyÕch t¸n ®−îc trî gióp, cÇn ®−îc çc protein vËn chuyÓn gióp ®ì, cã sù vËn chuyÓn nhanh, ®Æc hiÖu, cã tèc ®é vËn chuyÓn tèi ®a. 3. VËn chuyÓn tÝch cùc: §©y lμ sù vËn chuyÓn qua mμng ®i ng−îc víi bËc thang nång ®é vμ cÇn n¨ng l−îng do s− thuû ph©n ATP Thªm vμo cã h×nh thøc phèi hîp: ®ång vËn chuyÓn Cotrunsport) Sù ®ång vËn chuyÓn nãi chung cã thÓ x¶y ra trong qu¸ tr×nh khuyÕch t¸n ®−îc trî gióp hay trong khi vËn chuyÓn tÝch cùc; Víi glucose cã thÓ lμ khuyÕch t¸n trî gióp symport. §ång vËn chuyÓn symport lμ sù vËn chuyÓn ®ång thêi cña 2 yÕu tè ®−îc vËn chuyÓn theo cïng mét h−íng. ë ®©y glucose ®−îc vËn chuyÓn qua mμng theo c¬ chÕ symport, phô thuéc Na+. S¬ qua vÌ çc chÊt vËn chuyÓn glucose (Ghicose transporker - GLUT - ): Glucose ë m¸u, dÞch gian bμo muèn vμo ®−îc trong çc tÕ bμo cÇn ph¶i qua ®−îc mμng tÕ bμo. §Æc ®iÓm cña mμng tÕ bμo lμ cã cÊu t¹o 2 líp lipid theo mo h×nh kh¶m láng kh«ng cho thÊm qua çc ph©n tö cña n−íc nh− glucose vμ ®Ó qua ®−îc mμng ®ßi hái ph¶i cã çc protein vËn chuyÓn, kh¸c víi sù vËn chuyÓn tÝch cùc, mét sù vËn chuyÓn glucose nhê çc chÊt vËn chuyÓn kh«ng phô thuéc n¨ng l−îng (glucose tranporte - GLUT -), kh«ng ®ßi hái sù tham gia cña ATP, gióp cho dÔ dμng khuyÕch t¸n glucose tõ n¬i cã nång ®é cao h¬n sang n¬i cã nång ®é thÊp h¬n qua çc mμng tÕ bμo. Tíi nay ®· biÕt ®−îc Ýt nhÊt lμ ®· cã 5 chÊt vËn chuyÓn ®−îc m« t¶ vμ chóng cã sù kh¸c nhau vÒ ¸i lùc ®èi víi glucose lμ GLUT 1, GLUT 2, GLUT 3, GLUT 4 vμ GLUT 5. - GLUT1: cã mÆt ë tÊt c¶ çc tæ chøc. Nã cã ¸i lùc rÊt cao ®èi víi glucose, cã t¸c dông víi sù trung gian trong viÖc tiÕp thu vËn chuyÓn cña glucose, tr−íc hÕt lμ cã kh¶ n¨ng vËn chuyÓn glucose tõ çc nång ®é t−¬ng ®èi thÊp nh− ®· thÊy trong tr¹ng th¸i c¬ së. V× vËy, nã lμ cÊu tö quan träng cña hÖ thèng huyÕt qu¶n n·o (hμng rμo m¸u - n·o), b¶o ®¶m lÉn cho viÖc vËn chuyÓn glucose huyÕt t−¬ng vμo hÖ thèng thÇn kinh trung −¬ng. - GLUT 3: còng cã ë tÊt c¶ çc tæ chøc, lμ chÊt vËn chuyÓn glucose chÝnh ë bÒ mÆt çc n¬ron. Nã còng cã ¸i lùc rÊt cao ®èi víi glucose vμ cÇn thiÕt víi sù vËn chuyÓn glucose dÞch n·o tuû vμo çc tÕ bμo n¬ron. - GLUT 2: lμ chÊt vËn chuyÓn cã ¸i lùc rÊt thÊp víi glucose, d−êng nh− chØ cã t¸c dông khi møc glucose huyÕt t−¬ng t−¬ng ®èi cao nh− sau khi ¨n. Nã lμ chÊt vËn chuyÓn chÝnh glucose ë tÕ bμo ... tuþ ®¶o vμ çc tÕ bμo gan, gióp dÔ dμng cho viÖc khuyÕch t¸n glucose vμo çc tÕ bμo nãi trªn chØ khi cã xuÊt hiÖn t¨ng ®−êng m¸u. Nã ng¨n chÆn viÖc lÊy glucose cña gan hoÆc viÖc tiÕt ra insulin kh«ng hîp lý trong khi ë tr¹ng th¸i c¬ së hoÆc khi ®ang ®ãi. - GLUT 4: cã chñ yÕu ë 2 tæ chøc ®Ých cña insulin lμ c¬ tr¬n vμ tæ chøc mì - Nã Èn ë trong néi bμo cña çc tÕ bμo nãi trªn, kh«ng ho¹t ®éng ®−îc vμ chØ khi cã tÝn hiÖu tõ insulin GLUT 4 chuyÓn ra mμng tÕ bμo, ë ®ã nã gióp cho glucose vμo trong tÕ bμo çc tæ chøc dù tr÷ ®−îc dÔ dμng sau çc b÷a ¨n. - GLUT 5: thÊy ë çc ®iÓm bμn chai çc tÕ bμo ruét non vμ nh÷ng ®Æc tÝnh ho¸ sinh cña nã nãi lªn GLUT 5 lμ chÊt vËn chuyÓn ®−êng frucfose lμ chÝnh cã ¸i lùc t−¬ng ®èi cao cña chÊt vËn chuyÓn, cã quan hÖ víi sù hÊp thu còng nh− sù lÊy nhËp fructose bëi çc tÕ bμo gan vμ tinh trïng lμ n¬i còng thÊy nã kh¸ nhiÒu mμ phÇn lín n¨ng l−îng cÇn dïng lμ do tõ çc dÉn xuÊt cña fructose. VËn chuyÓn tÝch cùc th× tõ nång ®é thÊp lªn nång ®é cao, cÇn sö dông chÊt mang t¶i vμ n¨ng l−îng.

Mμng tÕ bμo chøa kho¶ng 5-10% protein chÊt mang t¶i gåm kho¶ng 30 lo¹i protein kh¸c nhau. Trong ph©n tö çc lo¹i protein nμy kh«ng cã cystein dÔ Ýt t¹o liªn kÕt ngang -s-s-, mçi chÊt mang t¶i cã mét sè tiÓu ®¬n vÞ. Trong qu¸ tr×nh vËn chuyÓn, chÊt mang t¶i ®ßi hái çc ®iÒu kiÖn ho¹t ®éng nh− enzym, c¬ chÊt ®Æc hiÖu, ®ñ nång ®é c¬ chÊt... Ho¹t ®éng cña chÊt mang t¶i th−êng theo 2 kiÓu, di chuyÓn quay vßng gåm 4 b−íc: - NhËn diÖn c¬ chÊt vμ dÝnh kÕt. - Quay trßn chÊt mang t¶i ë vÞ trÝ dÝnh kÕt vμo bÒ mÆt thø 2 cña mμng. - Gi¶i phãng c¬ chÊt. - ChÊt mang t¶i quay l¹i vÞ trÝ ban ®Çu, lo¹i chÊt mang t¹o thμnh kªnh vμ më ra khi c¬ chÊt ®i qua vμ ®ãng l¹i khi kh«ng vËn chuyÓn n÷a. (Xem thªm: Nãi riªng vÒ sù vËn chuyÓn glucose ë d−íi). Ba kiÓu vËn chuyÓn qua mμng cã thª th−êng thÊy: khuyÕch t¸n thô ®éng, vËn chuyÓn khuyÕch t¸n ®−îc trî gióp, VËn chuyÓn tÝch cùc. §Ò ph©n biÖt ba kiÓu vËn chuyÓn nμy, ta dùa trªn çc yÕu tè ë b¶ng sau: Ph©n biÖt 3 kiÓu vËn chuyÓn qua mµng: YÕu tè ®Ó ph©n biÖt

KhuyÕch t¸n thô ®éng

V/c khuyÕch t¸n ®−îc trî gióp

VËn chuyÓn tÝch cùc

- Sù lÖ thuéc theo tû lÖ thuËn cña tèc ®é vËn chuyÓn vμo gradient nång ®é

- TÝnh ®Æc hiÖu dÞ kh«ng gian

- Sù c¹nh tranh cña c¸c chÊt gièng nhau cïng vËn chuyÓn.

- CÇn chÊt mang (ph©n tö vËn chuyÓn).

- CÇn n¨ng l−îng.

- H−íng vËn chuyÓn teo gradient nång ®é

+ Çc yÕu tè ¶nh h−ëng ®Õn tèc ®é khuyÕch t¸n çc chÊt qua mμng: §ã lμ: - B¶n chÊt cÊu t¹o cña mμng - TÝnh thÊm cña mμng - Sù chªnh lÖch vÒ nång ®é chÊt ë 2 phÝa cña mμng - Sù chªnh lÖch vÒ ¸p suÊt thÈm thÊu - Sù chªnh lÖch vÒ ®iÖn thÕ (víi çc ion) - ¶nh h−ëng cña diÖn tÝch, cña kÝch th−íc (khi hydat ho¸)... Çc ®−êng ®¬n (ose) ®−îc hÊp thu theo c¬ chÕ vËn chuyÓn tÝch cùc cÇn cã çc ®iÒu kiÖn: - T¹o ®−îc vßng pyranose (6 c¹nh). - Ph¶i cã nhãm hydroxyl ë vÞ trÝ C2 - NÕu nhãm OH nμy bÞ thay thÕ bëi -H hoÆc -CH3 th× kh«ng vËn chuyÓn tÝch cùc ®−îc. - ë d¹ng D h×nh th¸i - Cã nhãm methyc hoÆc nhãm thÕ ë vÞ trÝ C5. Nh− vËy chØ cã luxo - aldose d¹ng D vμ dÉn xuÊt míi ®−îc vËn chuyÓn tÝch cùc. Qu¸ tr×nh vËn chuyÓn tÝch cùc çc ®−êng ph¶i qua 4 giai ®o¹n qua mμng ®Ønh, nguyªn sinh chÊt, nμng ®¸y vμ mμng bªn, mμng tÕ bμo vi huyÕt qu¶n. ë mçi giai ®o¹n l¹i cÇn cã chÊt t¶i, hÖ chÊt t¶i (cã tÝnh ®Æc hiÖu t−¬ng ®èi), ho¹t ®éng cã liªn quan ®Õn pH ropot m«i tr−êng (ë mét tõ 7-9), ®Õn n¨ng l−îng, ®Õn vai trß cña ion Na "b¬m Na K" vμ nh÷ng yÕu tè liªn quan ¶nh h−ëng tíi hÊp thu glucid (¨n nhiÒu ®¹m, hÊp thô glucid t¨ng 8-10%, nÕu thiÕu çc vitamin B1, B5, B4 th× gi¶m hÊp thô glucid...) ... ë ®¹i trμng còng cã kh¶ n¨ng thÊp thu mét l−îng glucose nμo ®ã. V× vËy ng−êi ta cã thÓ nu«i d−ìng t¹m thêi ng−êi bÖnh khi cÇn b»ng ph−¬ng ph¸p thôt gi÷. Sau khi glucose ®−îc hÊp thu sÏ theo tÜnh m¹ch cöa vÒ gan vμ ®−îc çc tÕ bμo gan chuyÓn c¶ thμnh

glucose 6 phosphat ngay råi tuú theo nhu cÇu cña c¬ thÓ mμ ®i tiÕp theo 5 con ®−êng kh¸c nhau. 1. D−íi t¸c dông cña glucose 6 phosphatase (phong phó ë tÕ bμo gan) glucose 6 phosphat bÞ thuû ph©n thμnh glucose vμ phosphat - glucose vμo m¸u vμ tíi nu«i d−ìng çc tÕ bμo cña çc c¬ quan kh¸c. 2. PhÇn nhá ®−îc tÕ bμo gan chuyÓn ho¸ cung cÊp n¨ng l−îng. 3. Tho¸i biÕn theo con ®−êng pentose phosphat (®−êng 5 cacbon) ®Ó cung cÊp NAOPH2 (dïng cho tæng hîp cholestenol, acid bÐo t¹o acid glycuronia. 4. Ng−ng tô thμnh glycogen vμ ®−îc dù tr÷ ë çc tÕ bμo gan ®Ó khi cÇn th× cung cÊp glucose trë l¹i. Mét phÇn tö glycogen cho cïng mét ¸p lùc thÈm thÊu nh− mét phÇn tö glucose. 5. Khi çc con ®−êng trªn b·o hoμ, th× sÏ ®−îc chuyÓn ho¸ t¹o thμnh lipid (qua çc mÉu 2 C metyl coenggon A) Sù lu©n l−u glucose tõ gan tíi çc c¬ quan kh¸c lμ liªn tôc vμ chØ cã gan míi cã glucose 6 phosphatase sÏ biÕn glucose & phosphat thμnh glucose tù do trë l¹i ®−îc (vμ glucose 6 phosphat kh«ng cã kh¶ n¨ng ®i qua ®−îc mμng bμo t−¬ng)

M« h×nh mμng (Singer vµ Nicolson 1972)

CÊu tróc m« h×nh kh¶m láng mµng tÕ bµo.

Sù di chuyÓn cña protein mµng trong m« h×nh kh¶m linh ®éng cña mµng sinh häc T1 vµ T2: nh÷ng thêi ®iÓm kh¸c nhau. Clycoprotein mµng: GP2 di chuyÓn ngang dÔ dµng; GP1 bÞ h¹n chÕ di chuyÓn 1.2. Vai trß t¸c dông cña çc glucid trong c¬ thÓ: 1. Lμ nguån dù tr÷ vμ cung cÊp n¨ng l−îng chñ yÕu cña c¬ thÓ. 2. Tham gia cÊu t¹o çc chÊt: glucoprotein, lipoprotein, ADN, ARN, cÊu t¹o mμng tÕ bμo. 3. ChuyÓn ho¸ thμnh çc chÊt theo nhu cÇu cña c¬ thÓ nh− mét sè acid amin, lipid (glycerol vμ acid bÐo), cholesterol... 4. Gióp c¬ thÓ chèng ®éc (t¹o liªn hîp glycuronic)

- Çc glucid trong c¬ thÓ gåm cã: 1. Çc ®−êng ®¬n (tõ 3C-7C) monosaccharid - §−êng 3C gÆp trong qu¸ tr×nh chuyÓn ho¸ glucid (Glycoralichyd, Dihydroxyaceton) - §−êng 5: (Pentose) cã - aldopentosi, chøc khö lμ alichyd (Ribose) - cetopentose chøc khö lμ ceto - (Ribulose) + D ribose tham gia cÊu t¹o çc acid nh©n vμ çc coenzym nh− ATP, NDA, NADP, çc flavoprotein - (+ Desoxy D ribose). + D ribulose ®−îc t¹o thμnh trong qu¸ tr×nh chuyÓn ho¸ cña vßng pentosephotsphat. + D lyxose, thμnh phÇn cña lyxoflavin cña c¬ tim. - §−êng 6C (Hexosa) cps - aldohexose (glucose, galactose) - Cetohexose (frucfose) + D glucose: lμ "®−êng cña c¬ thÓ" cã ë m¸u vμ çc dÞch vμ lμ ®−êng chñ yÕu ®−îc sö dông ë çc tæ chøc (t¹o n¨ng l−îng) vμ ra n−íc tiÓu khi ®−êng niÖu. Cã phæ biÕn ë thùc vËt. + D fructose (Lerulose): nguån gèc tõ dÞch qu¶, mËt ong... vμo c¬ thÓ ®−îc chuyÓn thμnh glucose ë gan vμ ruét ®Ó c¬ thÓ sö dông. MËt ong cã tíi 50% ®−êng lμ fructose. + D galactose (lμ thμnh phÇn cña ®−êng s÷a lactose) ®−îc chuyÓn thμnh glucose ë gan vμ ®−îc chuyÓn ho¸. TuyÕn vó tæng hîp ®Ó t¹o thμnh lactose cña s÷a, lμ thμnh phÇn cña glycolipid vμ glycoprotein. + D mannose: cã ë phÇn polysaccharid thªm cña albumin, globulin, mucoprotein vμ th−êng thÊy ë çc glycoprotein. - §−êng 7C: sedoheptulose gÆp ë vïng pentose photsphat. 2. Çc disaccharid (®−êng kÐp): Sacchanrose (®−êng mÝa, ®−êng cñ c¶i) do sù kÕt hîp 1 ... glucose víi ... fructose. Sacchanrose kh«ng cßn tÝnh khö. - Maltose: gÆp trong qu¸ tr×nh tiªu ho¸ tinh bét (§−êng m¹ch nha). Do 2 ... glucose kÕt hîp víi nhau. Cã tÝnh khö. - Lactose: cã ë s÷a vμ cã thÓ thÊy ra n−íc tiÓu khi mang thai - Do sù kÕt hîp ... gbolactose víi 1 ... glucose - cã tÝnh khö. S÷a mÑ cã 80g lactose/l 3. Glycogen, mét polysaccharid cßn gäi lμ "tinh bét ®éng vËt" lμ d¹ng dù tr÷ glucid ë c¬ vμ gan. Ngoμi ra cßn cã çc dÉn xuÊt ®−êng amin (çc hexosamin) nh− D glucosamin (thμnh phÇn cña acid hyaluronic) Galactosamin (chondrosamin) thμnh phÇn cña chondroitin. Mannosamin, mét thμnh phÇn quan träng cña mucoprotein. 4. Çc polysaccharid t¹p, cã çc thμnh phÇn kh«ng ph¶i glucid bao gåm: - Çc mucopolysaccharid nh−: + Acid hyaluronic, mét mucopolysaccharid ®¬n gi¶n, rÊt phæ biÕn, kÕt g¾n çc tæ chøc liªn kÕt, cã ë thuû tinh thÓ (m¾t), ë çc u ¸c tÝnh. C«ng thøc: (D glycuronic aicd - ... 1-3 N acetyl glucosamin ... 1-4) n + Heparin, mét mucopolysaccharid cã t¸c dông chèng ®«ng m¸u b»ng çch t¹o phøc hîp kh«ng ho¹t ®éng víi thrombokinase t¨ng t¸c dông kh¸ng thrombin. + Chondroitin sulfat. - Çc glucoprotein (mucoprotein) Glucoprotein lμ çc hîp chÊt protein polysaccharid cã ë çc tæ chøc, ®Æc biÖt ë çc chÊt nhÇy (mucin), ë ...1 ...2 globulin. Trong thμnh phÇn cã çc hexosamin, metyl pentose (L sucose) vμ çc acid sialic (trong nhãm hîp chÊt dÉn xuÊt cña neuraminic acid) ChÊt ®Æc hiÖu nhãm m¸u ë hång cÇu (isoagglutinogen). Mét sè hormon tuyÕn yªn nh− HCG, LH lμ glucoprotein. Glucoprotein cã ë globulin miÔn dÞch,

interferon, huyÕt t−¬ng, mμng tÕ bμo. Glucid cña çc mμng tÕ bμo cã kho¶ng 5% lμ çc glucoprotein vμ glucolipid - Çc gèc glucid (N acetyl glucosamin vμ N acetylgalac-tosamin) g¾n víi çc acid amin cña chuçi polypeptid qua acetyl cña gèc. - Mét sè glucid ngoµi c¬ thÓ (cã nguån gèc ë thùc vËt vμ sinh vËt kh¸c) quan hÖ mËt thiÕt víi con ng−êi: 1- Tinh bét, mét trong çc thùc phÈm chñ yÕu. CÊu t¹o bëi çc ... glucose kÕt hîp víi nhau. Ph©n tö gåm 2 phÇn: phÇn kh«ng cã nh¸nh (amylose) vμ phÇn ph©n nh¸nh (anglopectin) 2- Cellulose: tuy kh«ng cã t¸c dông dinh d−ìng víi ng−êi nh−ng quan träng víi nhu ®éng ruét vμ sù lªn men chua (lactic). Lo¹i hermi cellulose (bans cellulose), higmin (x¬ gç), pectin, gåm... thuéc nhãm çc chÊt x¬ cã ý nghÜa víi sù tiªu ho¸, hÊp thu, vËn chuyÓn chÊt dinh d−ìng qua ®−êng tiªu ho¸. 3- Dextran: cã träng l−îng ph©n tö tõ 70000 - 90000, do tõ polymer ho¸ saccharose bëi vi sinh, dïng lμm dÞch truyÒn thay thÕ m¸u vμ lμm chÊt chèng ®«ng ë phßng thÝ nghiÖm (dextran sulrat). 3- Inulin, mét d¹ng tinh bét gåm fructose, dïng do hÖ sè thanh th¶i cÇu thËn. 5- Agar-agar (th¹ch) 6- Saccharose, lactose lμ çc disaccharid trong thùc phÈm th«ng dông. 7- Çc glycosid lμ çc hîp chÊt cña sù ng−ng tô gi÷a ®−êng (®¬n) vμ nhãm OH cña hîp chÊt thø 2 cã thÓ lμ ®−êng hoÆc kh«ng. NÕu phÇn glucid lμ glucose th× cã glucosid, nÕu lμ galactose th× cã galactosid. PhÇn sau cã thÓ lμ methanol, glycerol, 1 stero;, 1 phenol hoÆc lo¹i ®−êng kh¸c (1 disaccharid kh¸c). Glucosid tim (®Òu cã çc steroid). Gi¶ dô nh− ouabain cã t¸c dông øc chÕ Na + K + ATPase cña mμng tÕ bμo. Çc glucosid kh¸c gåm çc kh¸ng sinh nh− streptomycin... 1.3 §−êng m¸u vµ vÊn ®Ò ®iÒu hoµ ®−êng m¸u: §−êng m¸u lμ danh tõ kh«ng th−êng dïng ®Ó chØ nãi vÒ glucose tù do trong m¸u, kh«ng kÓ d¹ng kÕt hîp hoÆc ®−êng kh¸c, kh«ng ph¶i glucose. 1.3.1. Glucose m¸u cã nguån gèc: 1- Tõ çc thøc ¨n lo¹i glucid ¨n vμo c¬ thÓ sau khi tiªu ho¸ vμ hÊp thu hoÆc tiªm truyÒn çc dung dÞch glucose 2- Tõ sù glycoges ph©n ë gan. Dù tr÷ glycogen ë gan møc tèi ®a vμo kho¶ng 75g. ë c¬ còng cã glycogen nh−ng chØ dÔ sö dông cho ho¹t ®éng cung cÊp n¨ng l−îng vμ kh«ng chuyÓn trë l¹i cho glucose ®−îc nh− gan v× thiÕu enzym. 3- Tõ l©n t¹o ®−êng cña gan tõ çc acid amin sinh ®−êng hoÆc tõ phÇn glycerol (cña çc triglycerid). ë ng−êi lín, khoÎ m¹nh, thÓ träng kho¶ng 70kg th× cã kho¶ng 55g glucose, trong ®ã 10-20g ë m¸u vμ dÞch khe cßn kho¶ng 45g ë dÞch néi bμo. Thêi gian lu©n chuyÓn cña glucose tuÇn hoμn lμ 40 phót (glucose lu©n chuyÓn lμ 200 mg/phót). Glucose lμ nguån cung cÊp n¨ng l−îng cho c¬ thÓ, lμ nguån duy nhÊt mμ tæ chøc thÇn kinh vμ n·o sö dông ®−îc ®iÓm nμy kh¸c víi çc tæ chøc kh¸c trong c¬ thÓ,... gióp ta hiÓu ®−îc çc rèi lo¹n, tæn th−¬ng thÇn kinh khi h¹ ®−êng m¸u kÐo dμi. 1.3.2. Glucose m¸u b×nh th−êng. Theo çc tμi liÖu quèc tÕ, b»ng ph−¬ng ph¸p dïng glucose oxydase, xÐt nghiÖm m¸u tÜnh m¹ch lóc ®ãi: Ng−êi lín: tõ 3,3 ®Õn 5,0 mmol/l TrÎ em: twf 2,0 ®Õn 6,0 mmol/l TrÎ s¬ sinh: ®«i khi cã thÓ cã kÕt qu¶ thÊp h¬n n÷a kho¶ng çch gi÷a møc thÊp vμ møc cao ë trÎ em vμ trÎ s¬ sinh n«ng h¬n ë ng−êi lín. Ng−êi ViÖt Nam: 3,9 - 6,4 mmol/l (sè liÖu sinh ho¸ BV B¹ch Mai) + Glucose m¸u sau ¨n: Tõ 6,0 - 6,5 mmol/l (cã tμi liÖu nªn møc cao chØ tíi 6,0 mmol/l, nh−ng cã tμi liÖu lªn tíi 6,6 mmol/l) - §−êng ë huyÕt t−¬ng vμ ë hång cÇu nh− nhau.

- §−êng m¸u tÜnh m¹ch hoÆc mao m¹ch cã cïng trÞ sè nªn c¬ thÓ xÐt nghiÖm ®−êng ë m¸u tÜnh m¹ch hoÆc mao m¹ch ®Òu ®−îc. §−êng m¸u (glucose m¸u) lu«n ®−îc duy tr× trong mét giíi h¹n gi÷a møc thÊp vμ møc cao cña b×nh th−êng - khi d−íi møc thÊp (3,9 mmol/l) lμ gi¶m ®−êng m¸u vμ khi trªn møc cao (6,4 mmol/l) lμ t¨ng ®−êng m¸u. Tr−íc nh÷ng hiÖn t−îng t¨ng hoÆc gi¶m ®−êng m¸u, c¬ thÓ cÇn cã sù ®iÒu chØnh vÒ møc giíi h¹n b×nh th−êng kh«ng bÞ vi ph¹m: + §¸p øng cña c¬ thÓ tr−íc hiÖn t−îng t¨ng ®−êng m¸u: Cã sù ®¸p øng nhanh vμ ®¸p øng chËm. + §¸p øng nhanh ®Ó lμm gi¶m ®−êng m¸u: - ChuyÓn ®−îc glucose tõ m¸u vμo dÞch ngo¹i bμo qua mμng l−íi mao m¹ch, t¨ng sù tr÷ ë ngoμi bμo (dÞch khe) 2- T¹o glycogen ë gan vμ c¬. 3- §μo th¶i theo n−íc tiÓu khi v−ît ng−ìng thËn. + §¸p øng chËm. 1- ChuyÓn ho¸ t¹o thμnh protid (acid amin) ë gan. 2- ChuyÓn ho¸ t¹o thμnh lipid ë gan vμ tæ chøc mì - §¸p øng cña c¬ thÓ tr−íc hiÖn t−îng gi¶m ®−êng m¸u: + §¸p øng nhanh 1- ChuyÓn dÞch glucose tõ dÞch ngo¹i bμo vμo m¸u. 2- Glycogen ph©n ë gan ®Ó cung cÊp glucose + §¸p øng chËm: 1- T©n t¹o d−êng tõ glycerol (cña lipid) 2- T©n t¹o ®−êng tõ çc acid amin sinh ®−êng ViÖc ®iÒu hoμ ®−êng m¸u tu©n thñ theo mét c¬ chÕ ®iÒu hoμ tinh vi phøc t¹p víi sù tham gia cña hÖ thèng thÇn kinh trung −¬ng, çc tuyÕn néi tiÕt çc hormon, çc c¬ quan quan träng gan - thËn. 1.3.3. VÊn ®Ò ®iÒu hoµ ®−êng m¸u: ®−îc thùc hiÖn theo c¬ chÕ thÇn kinh néi tiÕt. 1.3.3.1. HÖ thèng thÇn kinh trung −¬ng, HTTKTW cã vai trß quan träng trong viÖc ®iÒu hoμ ®−êng m¸u ë vïng d−íi ®åi. VÝ nh− khi nång ®é glucose m¸u gi¶m tíi møc d−íi 3,3 - 3,4 mmol/l (500-700 mg/l) sÏ dÉn ®Õn kÝch thÝch ph¶n x¹ ë trung t©m chuyÓn ho¸ vïng d−íi ®åi. Tõ ®©y nh÷ng tÝn hiÖu kÝch thÝch sÏ ®−îc truyÒn ®i nhanh chãng theo çc ®−êng thÇn kinh ë tuû sèng, tíi th©n giao c¶m vμ theo thÇn kinh giao c¶m tíi gan - ë gan cã sù ®¸p øng l¹i b»ng sù glycogen ph©n ®Ó cho glucose vμo m¸u lμm t¨ng glucose m¸u. Nh×n chung ë ®éng vËt cao cÊp, vá ®¹i n·o cã vai trß ®Æc biÖt trong ®iÒu hoμ chuyÓn ho¸ glucid nãi chung vμ chuyÓn ho¸ glucose nãi riªng. Ngoμi hÖ thèng TKTW t¸c dông trùc tiÕp lªn gan cßn sù t¸c dông qua ho¹t ®éng çc tuyÕn néi tiÕt (ho¹t ®éng cña çc hormon) ®Ó ®iÒu hoμ ®−êng m¸u. 1.3.3.2. Vai trß cña gan C¶ vμ çc tæ chøc kh¸c trong c¬ thÓ lμ nh÷ng n¬i chØ tæng hîp ®−îc glycogen tõ glucose vμ jlyrogen nμy chØ cã t¸c dông dù tr÷ ®Ó sö dông cho chuyÓn ho¸ cung cÊp n¨ng l−îng mμ kh«ng chuyÓn trë l¹i thμnh glucose ®−îc v× kh«ng cã enzym ®Æc hiÖu, kh«ng cã t¸c dông bï ®¾p cho tr−êng hîp glucose m¸u bÞ gi¶m. Gan th× kh¸c v× cã çc ®iÓm rÊt riªng. Mμng tÕ bμo gan cho glucose thÊm qua "Tù do" (kh¸c víi çc tÕ bμo ë tæ chøc kh¸c) vμ ë gan cã çc hÖ thèng çc enzym ®Æc hiÖu nªn cã thÓ ®ãng vai trß ®iÒu hoμ ®−êng m¸u: 1- Gan kh«ng nh÷ng tæng hîp glycogen tõ glucose m¸u mμ cßn tæng hîp ®−îc glycogen tõ çc nguån gèc kh¸c: - BiÕn fractose glucose vμ mét sè ®−êng ®¬n kh¸c thμnh glucose. - BiÕn acid lactic, glycerol vμ nhiÒu chÊt kh¸c thμnh glucose - BiÕn acid amin sinh ®−êng thμnh glucose Tõ glucose t¹o thμnh ®ã gan tæng hîp glycogen dù tr÷ cho c¬ thÓ vμ sö dông khi cÇn, lμ nguån cung cÊp glucose m¸u.

2- BiÕn glycogen thμnh glucose ®−îc ®Ó duy tr× tõ l−îng ®−êng m¸u vμ cung cÊp cho çc tæ chøc khi cÇn thiÕt nhê ph¶n øng: Glucose 6 photsphat Glucose 6 photsphatase Glucose - mÆt kh¸c, nång ®é glucose m¸u quyÕt ®Þnh tèc ®é sö dông glucose ë gan vμ ngoμi gan... - Mét sè c¬ quan ngo¹i vi còng lμ n¬i gãp phÇn t©n t¹o ®−êng, bï ®¾p b»ng gi¶m nhÑ t−¬ng ®èi viÖc sö dông nguån glucid b»ng sö dông çc lipid hoÆc dÉn xuÊt cña lipid. Çc c¬ vμ çc trung t©m thÇn kinh sö dông acid acetylacetic ®Ó cung cÊp n¨ng l−îng. B¶n th©n gan còng cã sù sö dông çc acid bÐo kh«ng este ho¸ (do tõ tæ chøc mì vμ ®−îc vËn chuyÓn b»ng g¾n víi albumin huyÕt t−¬ng ®−a tíi) ®Ó cung cÊp n¨ng l−îng - Nh÷ng n¨ng l−îng trªn cho phÐp c¬ thÓ dïng vμo viÖc t¸i tæng hîp glucose trong çc ph¶n øng t©n t¹o ®−êng. Sö dông glucose ë ngo¹i vi:

C¸c tÕ bµo ngo¹i vi Glycogen (tÕ bμo c¬) Glucosaminglycan

Glucose m¸u l−u th«ng

Glucose 6 photsphat

Glycoprotein §−êng c¸c pentose (5C) NAPPH

cung cÊp n¨ng l−îng Acid pyrecvic Trë l¹i gan

Acid lactic

CO2 + H2O + N¨ng l−îng qua vßng Krebs - 3 carborgen vμ chuçi h« hÊp tÕ bμo)

Tham gia duy tr× ®-êng m¸u b»ng t©n t¹o glucose Gan

M¸u

Tæ chøc

Glucose 6 photsphat

Glucose

Glucose 6 photsphat

T©n t¹o ®−êng

Acid lactic

CO2 + H2O + N¨ng l−îng

Glycogen

Glycorol (c¸c lipid) c¸c acid amin

C¸c acid amin sinh ®−êng

Alanin

Protein

sinh ®−êng * ** Trong c¸c chÊt thuèc glucid, riªng lo¹i c¬ sîi (fibero) lμ kh«ng ®−îc tiªu ho¸ v× ë ®−êng tiªu ho¸ cña

ng−êi kh«ng cã enzym ®Æc hiÖu lμ β glucosidase (Enzym nμy cã ë çc ®éng vËt hoμi nhai l¹i). ChØ ë ®¹i trμng chÞu t¸c dông mét phÇn cña çc vi khuÈn. Tuy nhiªn chóng cã t¸c dông riªng, mét sè ¶nh h−ëng ®Õn tèc ®é vËn chuyÓn vμ sù hÊp thu nhanh chËm ®èi víi çc ®−êng ®¬n kh¸c ë ruét non cã nh÷ng øng dông vÒ bÖnh lý. 1.3.3.3. Vai trß cña thËn: Ng−ìng thËn víi glucose lμ 170 mg % (d−íi 10 mmol/l) NÕu glucose m¸u d−íi 10 mmol/l, l−îng glucose lät qua cÇu thËn ®−îc èng niÖu t¸i hÊp thu hoμn toμn, kh«ng ra ®−îc n−íc tiÓu. Khi glucose m¸u trªn 10 mmol/l v−ît ng−ìng thËn th× cã glucose niÖu. Nh− vËy, khi t¨ng glucose m¸u tíi møc cã glucose niÖu lμ ®· v−ît giíi h¹n ®iÒu hoμ cña thËn ®èi víi glucose. 1.3.3.4. Vai trß cña çc hormon: (Xem thªm ë ch−¬ng Hormon). NhiÒu hormon tham gia vμo viÖc ®iÒu hoμ ®−êng m¸u, b¶o ®¶m ®Ó ®−êng m¸u lu«n n»m trong giíi h¹n cña møc thÊp vμ møc cao b×nh th−êng. Trong çc hormon ®ã chØ cã duy nhÊt mét hormon lμm gi¶m ®−êng m¸u lμ insulin (do çc tÕ bμo β tuþ ®¶o bμi tiÕt), cßn çc hormon kh¸c ®Òu lμm t¨ng ®−êng m¸u (STH, AGT, TSH - tuyÕn yªn -, Adrenalin Noradunalin, gluragon, çc corticoid, hormon tuyÕn gi¸p... Hormon gi¶m ®−êng m¸u 4.4 mmol/l (0,8 g/l) Kho¶ng glucose m¸u b×nh th−êng 6.7 mmol/l (1.2 g/l) Çc hormon lμm t¨ng ®−êng m¸u Adrenalin Glucagon ACTH TSH STH Nordrenalin Çc hormon ho¹t ®éng lμm cã sù phèi hîp hμi hoμ, c©n b»ng... sao cho l−îng glucose tõ gan ra b»ng l−îng çc c¬ quan trong c¬ thÓ sö dông mét çch chÝnh x¸c, duy tr× ®−êng m¸u h»ng ®Þnh. Hormon gi¶m ®−êng m¸u, Insulin Insulin cã t¸c dông lμm gi¶m ®−êng m¸u chñ yÕy lμ do: 1- T¨ng tÝnh thÊm mμng tÕ bμo, t¨ng vËn chuyÓn tÝch cùc, glucose vμo tÕ bμo t¨ng. 2- Lμm t¨ng sö dông glucose (ë gan) b»ng çch: . KÝch thÝch c¶m øng çc enzym "chèt" cña ®−êng ph©n nh− hexokinase, phospho fructokinase, pyruvat kinase lμm t¨ng ®−êng ph©n. . MÆt kh¸c, insulin øc chÕ trÊn ¸p çc enzym "chèt" cña sù t©n t¹o ®−êng (Pycurat carboxylase, PEP carboxykinase, fructose 1-6 diphophatase, glucose 6 phosphatase) lμm gi¶m t¹o ®−êng. ViÖc t¨ng ®−êng ph©n vÞec sö dông t¨ng, mét mÆt l¹i gi¶m t¹o glucose gi¶m kh¶ n¨ng bï ®¾p glucose ®· sö dông sÏ dÉn ®Õn lμm mÊt c©n b»ng vμ g©y gi¶m ®−êng m¸u. Çc hormon lμm t¨ng ®−êng m¸u: Çc hormon lμm t¨ng d−êng m¸u nh− adrenalin tuû th−îng thËn, glucagon cña tÕ bμo α tuþ ®¶o Langenhans t¸c dông b»ng ho¹t ho¸ phosphorylase vμ bÊt ho¹t glycogenrsynthetase (enzym tæng hîp glycogen) th«ng qua sù t¸c ®éng trªn ademyl-cyclase t¹o AMP vßng, biÕn protein Kinase kh«ng ho¹t ®éng thμnh proteinkinase ho¹t ®éng, tõ ®ã ¶nh h−ëng trªn ho¹t ®éng cña phosphorylase Kinase cña phosphorylase thóc ®Èy sù glycogen ph©n. S¬ ®å tãm t¾t ho¹t ®éng cña çc hormon trªn chuyÓn ho¸ ®−êng Adrenalin, glucagon Insulin, ACTH, STH, TSH Prostaglandin (+) (-) Adenylcyclase ATP AMPv + P.Pi Protein Kinase Protein hinase

(kh«ng h®) (h®) Phosphorylasekinase Phosphorylasekinase (kh«ng h®) (h®) 4 ATP 4 ADP Phosphorylase b Phosphorylase a 4H3PO4 H2O Glycogen G-1P Ngoμi ra cßn thóc ®Èy c¶ sù lipid ph©. Cïng ®ã çc hormon tuyÕn yªn STH, AGH lμm thuËn lîi cho viÖc t©n t¹o ®−êng tõ çc acid amin, glycorol (cña tylycerid), cßn aicd bÐo th× ®−îc tho¸i biÕn ®Ó cung cÊp n¨ng l−îng cÇn thiÕt. Sù bμi tiÕt glucogen cña tuþ ®−îc khëi ph¸t bëi sù gi¶m glucose m¸u. D−íi ®©y lμ phÇn nãi riªng vÒ çc hormon tham gia ®iÒu hoμ ®−êng m¸u: 2. Nh÷ng vÊn ®Ò bÖnh lý cã rèi lo¹n ®−êng m¸u (Glucose) Sù rèi lo¹n ®−êng m¸u (glucose) th−êng gÆp ë 2 tr−êng hîp: 1- T¨ng ®−êng m¸u 2- Gi¶m ®−êng m¸u. 2.1. T¨ng ®−êng m¸u: mét bÖnh kh¸ phæ biÕn vμ ®· tõ l©u ®−îc sù quan t©m cña nhiÒu ng−êi lμ bÖnh ®¸i th¸o ®−êng (§T§) cßn gäi lμ tiÓu ®−êng (diabªta sacrÐ). §T§ ®ßi hái sù ch¨m sãc sím, ph¸t hiÖn sím, tr−íc khi cã çc biÕn chøng nÆng. BÖnh cã dÊu hiÖu chñ yÕu: kh¸t nhiÒu uèng nhiÒu, ®¸i nhiÒu, ¨n nhiÒu, ®−êng m¸u cao, tiÓu ra ®−êng. Sù t¨ng ®−êng m¸u dÉn tíi xuÊt hiÖn ®−êng niÖu la do sù ho¹t ®éng cña insulin bÞ suy gi¶m mét çch bÊt th−êng, glucose kh«ng th©m nhËp ®−îc vμo çc tÕ bμo ngo¹i vi. Nguyªn nh©n cã thÓ lμ do sù c¹n kiÖt trong bμi tiÕt insulin ë §T§ typ 1 (ng−êi trÎ tuæi) hoÆc do t¸c dông kh«ng ®ñ bëi sù kh¸ng ngo¹i vi hoÆc çc bÊt th−êng cña insulin ë §T§ typ 2 (ng−êi cã tuæi). Çc tÕ bμo kh«ng cã kh¶ n¨ng sö dông glucose ë ngoμi tÕ bμo, ®· ph¶i sö dông çc chÊt chuyÓn ho¸ kh¸c ®ª cã ®ñ n¨ng l−îng cho tÕ bμo (¨n nhiÒu). Khi l−îng ®−êng m¸u v−ît qu¸ møc ng−ìng thËn, b»ng 10 mmol/l (~ 1,8 g/l), èng niÖu kh«ng ®ñ kh¶ n¨ng ®Ó t¸i hÊp thu hÕt l−îng glucose ë dÞch siªu l¹c cÇu thËn vμ suÊt hiÖn glucose ë n−íc tiÓu. Khi cã glucose niÖu sÏ dÉn tíi t¨ng th¶i trõ n−íc do thÈm thÊu, g©y ®¸i nhiÒu vμ quay trë l¹i, kh¸t vμ uèng nhiÒu. Sù t¨ng ®−êng m¸u cã thÓ do nhiÒu nguyªn nh©n: nguyªn ph¸t hoÆc thø ph¸t. Do nguyªn nh©n nguyªn ph¸t: cã 2 thÓ chñ yÕu: 1- §¸i th¸o ®−êng typ 1: GÆp ë trÎ con hoÆc ë ng−êi trÎ tuæi (d−íi 30), hiÕm khi muén h¬n, th−êng xuÊt hiÖn g¾n liÒn víi çc sù tÊn c«ng do nguyªn nh©n kh¸c nhau, ®Æc biÖt do virót, çc tÕ bμo ... cña tuþ ®¶o langenhans, khëi ph¸t mét ph¶n øng miÔn dÞch th¸i qu¸, trªn mét c¬ thÓ di truyÒn ®Æc tr−ng bëi sù −u thÕ cña mét sè nhãm tæ chøc HLA (DW3, DW4, B8, BW15). 2- §¸i th¸o ®−êng typ2 (kh«ng phô thuéc vμo insulin) ë ng−êi lín tuæi, th−êng gÆp sau tuæi 40, chiÕm kho¶ng 80% ng−êi §T§, phÇn lín çc tr−êng hîp g¾n liÒn víi chøng bÐo ph×, bÐo theo sù kh¸ng insulin ngo¹i vi, kÕt hîp víi sù kh¸c th−êng cña sù bμi tiÕt insulin (cã thÓ do di truyÒn), cã kÓ ®Õn sù gi¶m dung n¹p glucose. - Do nguyªn nh©n thø ph¸t: Héi chøng t¨ng ®−êng m¸u cã thÓ lμ thø ph¸t hoÆc do tuþ bÞ th−¬ng tæn, gi¶m kh¶ n¨ng bμi tiÕt insulin (viªm tuþ, ung th− tuþ, hemochromatosis (nhiÔm s¾c tè s¾t), phÉu thuËt tuþ), hoÆc do t¨ng ho¹t ®éng cña çc hormon ®iÒu hoμ ng−îc víi insulin (bÖnh to ®Çu ngãn, chøng t¨ng Cortisol - cortisolis, u tuû th−îng thËn - pheochoromocytom, u tÕ bμo tuþ ®¶o glucagrnom) vμ cã thÓ thªm vμo ®©y çc tr−êng hîp t¨ng ®−¬ng m¸u do dïng thuèc (corticoid, estrogen chèng thô thai), cã thÓ g©y mét sù kh¸c th−êng tiÒm tμng víi sù dung n¹p glucose. Çc nguyªn nh©n cña t¨ng ®−êng m¸u:

+ T¨ng ®−êng m¸u sau ¨n: ¡n uèng glucid, ®−êng hoÆc tiªm tÜnh m¹ch + T¨ng ®−êng m¸u khi ®ãi - Do ®¸i th¸o ®−êng: typ 1. typ 2 - Çc rèi lo¹n cña tuþ: phÉu thuËt tuþ, nhiÔm s¾c tè s¾t (hemochromatosis), viªm tuþ m·n, carcinoma tuþ. - Çc nguyªn nh©n vÒ néi tiÕt: Héi chøng Cushing Phaeschromocytom (u tuû th−îng thËn) To ®Çu ngãn (Acromegalia) NhiÔm ®éc tuyÕn gi¸p - Ph¶n øng stress (t¨ng ®−êng m¸u t¹m thêi): ChÊn th−¬ng, Shock, nhiÔm trïng Tai biÕn m¹ch m¸u n·o. Nhåi m¸u c¬ tim Báng. - Do dïng çc thuèc (t¨ng ®−êng m¸u t¹m thêi) Salicylat, çc steroid, thiazid, çc thuèc uèng chèng thô thai/oestrogen. DiÔn biÕn nÆng cña ®¸i th¸o ®−êng, tuú theo thÓ bÖnh, cã lan réng çc tæn th−¬ng tæ chøc hay kh«ng. §¸ng chó ý lμ: mμng nÒn çc huyÕt qu¶n ë vÞ huyÕt qu¶n vâng m¹c hoÆc cÇu thËn, ë thÇn kinh ngo¹i vi hoÆc thÇn kinh sù chñ. BÖnh vÒ vi huyÕt qu¶n vμ bÖnh (lý) thÇn kinh cã mèi liªn hÖ víi rèi lo¹n chuyÓn ho¸: ë çc chç kh¸c, §T§ vμ sù kh«ng dung n¹p glucose lμ çc yÕu tè nguy c¬ víi v÷a ®éng m¹ch (atherome) Mét hËu qu¶ cña rèi lo¹n chuyÓn ho¸ ë §T§ lμ sinh çc chÊt cetonic víi nguy c¬ nhiÔm toan ceton. Trong tr−êng hîp h«n mª §T§, cã mèi liªn quan trùc tiÕp víi sù thiÕu insulin dÉn ®Õn sù ph©n huû ®−êng bÞ c¶n trë vμ thiÕu acid oxaloacetic. Tõ ®ã, vßng threbn (3 carboxyl) bÞ t¾c, acetyl Co ~ A kh«ng cã chÊt måi ®Ó chuyÓn ho¸ tiÕp tôc vμ tÝch ®äng l¹i, chuyÓn ho¸ t¸c dông víi nhau t¹o thμnh çc chÊt gäi chung lμ chÊt cetonic (gåm: acid acetyl acetic, acid ... hydroxybutyric, vμ aceton) vμ ®μo th¶i theo n−íc tiÓu. XÐt nghiÖm çc chÊt cetonic ®Ó ph¸t hiÖn t×nh tr¹ng nhiÔm toan cetonic trong ®¸i th¸o ®−êng. Víi çc tr−êng hîp thiÕu ®ãi glucid kh¸c, kh«ng ph¶i do ®¸i th¸o ®−êng, vßng 3 carboxyl còng bÞ nghÏn t¾c theo c¬ chÕ nh− trªn, g©y t×nh tr¹ng ceton niÖu ®¬n thuÇn, kh«ng cã t¨ng ®−êng m¸u nh− tr−êng hîp ceton niÖu kh«ng cã t¨ng ®−êng m¸u m¸u ë trÎ con vμ chØ cÇn gi¶i quyÕt b»ng cung cÊp ®ñ glucid. Giíi thiÖu 1 ph¸c då sö dông çc xÐt nghiÖm ®Ó chÈn ®o¸n §T§: T¨ng ®−êng m¸u lóc ®ãi §¸i 12-16h §−êng m¸u trªn 5,9 mmol/l Lo¹i trõ, rèi lo¹n chøc n¨ng tuþ néi tiÕt. XÐt nghiÖm l¹i glucose m¸u lóc ®ãi C¶ 2 lÇn xÐt nghiÖm ®−êng m¸u ®Òu trªn 7,8 mmol/l 5,9 - 7,8 mmol/l NghiÖm ph¸p dung n¹p glucose §¸i th¸o ®−êng KÕt qu¶ lμ §T§ KÕt qu¶ b×nh th−êng KÕt qu¶ bÊt th−êng B×nh th−êng NhÊt lμ nÕu nghiÖm ph¸p ®−îc chØ ®Þnh sau: - Shess - Mét phÇn rèi lo¹n - Gi¶m c©n nÆng - §iÒu trÞ néi tiÕt - Dïng thuèc

2.2. Gi¶m ®−êng m¸u 2.2.1. Gi¶m ®−êng m¸u gÆp trong çc tr−êng hîp 1. Cã thÓ gÆp sù gi¶m ®−êng m¸u, trong tr−êng hîp ng−êi §T§ dïng insulin hoÆc ®iÒu trÞ b»ng sulfamid. Gi¶m ®−êng m¸u cã thÓ cßn bÞ thóc ®Èy do uèng nhiÒu r−îu qu¸ hoÆc bëi çc nhiÔm ®éc thuèc (salioylat, lypolycin, pentamidin, perhexilin, dextropropoxyphen...) 2. Gi¶m ®−êng m¸u tù nhiªn. Do ph¶n øng hay lμ do thùc thÓ (cã tμi liÖu cßn nªu thªm gi¶m ®−êng m¸u sau hÊp thu, lóc ®ãi. - Gi¶m ®−êng m¸u ph¶n øng: Çi cã tÝnh chÊt khªu gîi lμ l−îng Ýt vμ giê giÊc sau ¨n, biÓu lé mét sù thøc ¨n qua nhanh ®−êng tiªu ho¸ (gi¶m ®−êng m¸u do thøc ¨n) hoÆc mét sù ®¸p øng tåi, tøc th× cña insulin (gi¶m ®−êng m¸u cña ng−êi bÐo bÖu - ebesÌ - víi insulin, gi¶m ®−êng m¸u kh«ng râ nguyªn nh©n). - Gi¶m ®−êng m¸u thùc thÓ: HiÕm gÆp nh−ng ®Æc biÖt lμ cã t×nh tr¹ng nÆng vÒ l©m sμng vμ ®ét ngét lóc ®ãi hoÆc lóc cè søc do sù t¨ng tiÕt insulin bëi qu¸ s¶n (hyperplasia), adenom hoÆc carcinom tÕ bμo ... tuþ ®¶o. 3. Gi¶m ®−êng m¸u trong çc tr−êng hîp ë t×nh tr¹ng bÞ ®ãi kÐo dμi, thiÕu ¨n nu«i d−ìng tåi, mang thai, thiÓu n¨ng thËn nÆng, thiÓu n¨ng v× néi tiÕt (tuyÕn yªn, tuyÕn gi¸p), thiÓu n¨ng tÕ bμo gan). ë trÎ em ngoμi çc u tÕ bμo ... tuþ vμ tiÓu n¨ng tuyÕn yªn ngμy gi¶m ®−êng m¸u th× cÇn nghÜ tíi çc rèi lo¹n bÈm sinh cña chuyÓn ho¸ glucid nh− glycoenose bÖnh vÒ glyeogen, galactose m¸u bÈm sinh do thiÕu enzym glactose 1 wridyl tranperase, kÐm dung n¹p víi fructose víi lancin) vμ hÇu hÕt çc gi¶m ®−êng m¸u chøc n¨ng cã kÌm theo ceton, nhiÔm chÊt cetonic. 4. Gi¶m ®−êng m¸u sau b÷a ¨n: Trong vßng 4 giê sau b÷a ¨n. - Do thiÕu hôt çc enzym bÈm sinh (galactose m¸u, kh«ng dung n¹p fructose). - H¹ ®−êng m¸u do ¨n uèng ë ng−êi bÞ phÉu thuËt d¹ dμy - xuÊt huyÕt sau ¨n 1h30' - 3h (cÇn ph©n biÖt víi héi chøng Duonping, xuÊt huyÕt sau ¨n trong vßng d−íi 1h). - H¹ ®−êng m¸u chøc n¨ng kh«ng râ nguyªn nh©n? 2.2.2. DÊu hiÖu cña gi¶m ®−êng m¸u: Sù gi¶m ®−êng m¸u cã thÓ cã 2 møc ®é thÓ hiÖn... hoÆc vÒ sinh ho¸ hoÆc vÒ l©m sμng, mμ ta cã thÓ gÆp mét trong 2 møc ®é hoÆc c¶ 2 x¶y ra ®ång thêi. 2.2.2.1. Gi¶m ®−êng m¸u ë møc ®é sinh ho¸ Th−êng glucose m¸u thÊp h¬n 2,2 mmol/l (40 mg/dl) vμ cã thÓ kh«ng cã çc biÓu hiÖn l©m sμng. ë nh÷ng ng−êi nhÞn ®ãi kÐo dμi th−êng gÆp ë møc h¬i cao h¬n 2,2 mmol/l. Thêi gian nhÞn ®ãi tõ 10-16h 72h Glucose (huyÕt t−¬ng) Nam 3,5 mmol/l 3,0 mmol/l N÷ 3,5 mmol/l 2,5 mmol/l. Khi møc glucose thÊp h¬n th× ®−îc coi lμ gi¶m ®−êng m¸u Víi trÎ em, nhÞn ®ãi tõ 4-12h cã thÓ ®−êng m¸u d−íi 2,5 mmol/l TrÎ s¬ sinh (trong 1 sè ®iÒu kiÖn) cã thÓ gÆp ë kho¶ng 1,5 mmol/l khi ®ãi. 2.2.2.2. Sù gi¶m ®−êng m¸u ë møc ®é l©m sμng: Çc triÖu chøng vμ dÊu hiÖu cã thÓ ®−îc chia lμm 2 tr−êng hîp: cÊp tÝnh vμ m·n tÝnh. 1- CÊp tÝnh: ThÓ hiÖn chñ yÕu hiÖu qu¶ adrenergie, çc triÖu chøng c−êng giao c¶m nh−: bån chån lo sî, ®ãi, xØu, to¸t må h«i, nhøc ®Çu, mÊt tri thøc, co giËt (ë trÎ em) 2- M·n tÝnh: Cã thÓ ®· xÈy ra mét sè lÇn: gi¶m sót vÒ ho¹t ®éng trÝ n·o, cã triÖu chøng vÒ t©m thÇn, hμnh vi bÊt th−êng - ViÖc chÈn ®o¸n quyÕt ®Þnh lμ gi¶m ®−êng m¸u ®−îc dùa vμo: 1- Çc triÖu chøng vμ dÊu hiÖu cña h¹ ®−êng m¸u 2- Glucose huyÕt t−¬ng thÊp (d−íi 2,2 mmol/l) 3- T×nh tr¹ng tèt lªn khi ®−îc dïng glucose (uèng hoÆc tiªm) vμ cÇn ph©n biÖt víi h¹ ®−êng m¸u gi¶ t¹o cã thÓ gÆp ë ng−êi t¨ng b¹ch cÇu hoÆc t¨ng hång cÇu b»ng çch xÐt nghiÖm huyÕt häc vμ ®Þnh l−îng huyÕt t−¬ng b×nh th−êng.

Khi bÞ gi¶m ®−êng m¸u tíi møc ®é nμo ®ã th× cã ph¶n øng cña c¬ thÓ qua çc triÖu chøng c−êng giao c¶m (achenergic symtonis) vμ çc rèi lo¹n thÇn kinh do gi¶m ®−êng (menro glycopenic). Tuy nhiªn çc triÖu chøng vμ dÊu hiÖu l©m sμng ®Òu kh«ng lμ ®Æc hiÖu mμ cÇn phèi hîp gi÷a l©m sμng vμ viÖc ®Þnh l−îng ®−êng m¸u vμ viÖc chÈn ®o¸n th−êng dùa vμo tam chøng Whipple (Whipple's triad): - §−êng m¸u (huyÕt t−¬ng) gi¶m. - Çc triÖu chøng l©m sμng phï hîp víi h¹ ®−êng m¸u. - Sau khi ¸p dông çc biÖn ph¸p ®iÒu chØnh l¹i ®−êng m¸u, çc triÖu chøng gi¶m bít. CÇn l−u ý: - Tr−íc khi kÕt luËn vμ can thiÖp theo h−íng h¹ ®−êng m¸u cÇn lo¹i trõ sù gi¶m ®−êng m¸u gi¶ t¹o th−êng hay gÆp ë ng−êi t¨ng b¹ch cÇu hay t¨ng hång cÇu. - KiÓm tra l¹i sè l−îng tÕ bμo m¸u. - §Þnh l−îng ®−êng m¸u ë huyÕt t−¬ng (tøc lμ ®· lo¹i çc tÕ bμo m¸u) Xin giíi thiÖu d−íi ®©y b¶ng çc triÖu chøng vÒ c−êng giao c¶m vμ triÖu chøng thÇn kinh khi gi¶m ®−êng m¸u: Çc triÖu chøng c−êng giao c¶m

C¸c triÖu chøng thÇn kinh gi¶m ®−êng

To¸t må h«i

Nãng nÈy

§ãi

YÕu

C¶m gi¸c kiÕn bß, ï tai

KÐm kh¶ n¨ng tËp trung

Run

MÖt mái

Trèng ngùc

Buån ngñ, l¬ m¬

Bån chån, hèt ho¶ng

Mª s¶ng Chãng mÆt Nãi khã Nh×n mê, nhoÌ Suy gi¶m thÇn kinh trung −¬ng (hiÕm)

T−¬ng quan gi÷a glucose m¸u gi¶m vμ biÓu hiÖn l©m sμng Glucose m¸u (mg/100ml) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Møc gi¶m trÇm träng TrÞ sè b×nh th−êng DÊu hiÖu thÇn kinh nhÑ Gi¶i phãng glucagon, adrenalin

§æ må h«i, ®ãi, buån ngñ Ngñ lim H«n mª Co giËt ChÕt 2.2.3. Çc nguyªn nh©n cña gi¶m ®−êng m¸u + ë ng−êi lín - C¶m øng víi thuèc: th−êng gÆp ë n¬i ®iÒu trÞ §T§ Insulin (qu¸ liÒu hoÆc kh«ng ®óng lo¹i, c¨n chØnh thêi gian kh«ng ®óng) Çc thuèc h¹ ®−êng m¸u (nh− Sulfomyl urª, glyburid, chlopropami Salicylat (liÒu cao) R−îu - NhÞn ®ãi: Insulinoma (U insulin) T©n s¶n néi tiÕt phøc t¹p BÖnh vÒ néi tiÕt: Nh−îc n¨ng tuyÕn yªn, nh−îc n¨ng (tuû, th−îng thËn thiÕu GH, cortiol. BÖnh vÒ gan nÆng, bÖnh vÒ dù tr÷ glycogen U ngoμi tuþ: Fibroma sau phóc m¹c U gan, Carcinoma th−îng thËn Çc tr−êng hîp hiÕm gÆp kh¸c, bÖnh tim, bÖnh thËn. - Ph¶n øng Sau ¨n, sau dïng glucose sau hÊp thu, sau mæ c¾t ®o¹n d¹ dμy, giai ®o¹n sím cña ®¸i th¸o ®−êng, r−îu, thÓ dôc qu¸ søc... + ë trÎ em: mÉn c¶m víi leucin, gi¶m ®−êng m¸u caton çc khuyÕt tËt vª enzym chuyÓn ho¸ glucid galactose m¸u, bÖnh vÒ dù tr÷ glycogen. KÐm dung n¹p fructose (di truyÒn). Çc nguyªn nh©n ®Ò cËp ë phÇn ng−êi lín. Gi¶m ®−êng m¸u kh«ng râ nguyªn nh©n. + ë trÎ s¬ sinh: tho¶ng qua, ®Î non, con nhá, mÑ bÞ §T§, mÑ bÞ nhiÔm ®éc, thiÕu oxy, stress v× l¹nh, stress h« hÊp, kh«ng hîp vÒ Rh, çc nguyªn nh©n cña trÎ em nãi trªn. 2.2.4. ChÈn ®o¸n gi¶m ®−êng m¸u. §Ó chÊn ®o¸n quyÕt ®Þnh ng−êi bÖnh cã h¹ ®−êng m¸u thËt sù (sinh ho¸ vμ l©m sμng) th× b−íc ®Çu cÇn s¾p l¹i theo nhãm tuæi råi t×m nguyªn nh©n trong løa tuæi. CÇn l−u ý lμ nguyªn nh©n th−êng gÆp nhÊt ë gi¶m ®−êng m¸u lμ viÖc ®iÒu trÞ thuèc men (insulin, uèng çc thuèc h¹ ®−êng m¸u, salicylat, r−îu) - NÕu ®· lo¹i trõ çc nguyªn nh©n trªn th× cÇn nghÜ tíi sù gi¶m ®−êng m¸u chøc n¨ng, giai ®o¹n sím cña ®¸i th¸o ®−êng, råi ®Õn insulinoma. + Tr−êng hîp h¹ ®−êng m¸u sau hÊp thu: §Ó x¸c ®Þnh cÇn lμm mét sè thö nghiÖm: theo râi ®−êng m¸u sau nhÞn ®ãi qua ®ªm 1 vμi lÇn vÉn b×nh th−êng mμ vÉn cßn nghi vÊn vÒ l©m sμng th× cã thÓ lμm thö nghiÖm nhÞn ®ãi kÐo dμi (bÖnh nh©n ph¶i vμo ViÖn) vμ tr−íc ®ã ph¶i lμm 4 xÐt nghiÖm sau ®Ó x¸c ®Þnh møc c¬ së: - Glucose huyÕt t−¬ng - Nång ®é insulin - Peptid C - Sμng läc sulfonylure (m¸u hoÆc n−íc tiÓu) Khi cã çc triÖu chøng xuÊt hiÖn, ®Þnh l−îng glucose m¸u mao m¹ch ®Ó chÈn ®o¸n ba ®−êng m¸u (xÐt nghiÖm b»ng que thö), sau ®ã lÊy m¸u xÐt nghiÖm 4 chØ tiªu trªn - KÕt qu¶ cã thÓ gÆp çc tr−êng hîp sau: 1- Insulin d−íi 6 μIU/ml

2- Insulin trªn 6 μIU/ml 1- Tr−êng hîp insulin d−íi 6 μIU/ml. Trong mét sè Ýt tr−êng hîp hiÕm gÆp, h¹ ®−êng m¸u sau hÊp thu xÈy ra thø ph¸t ë çc tr−êng hîp u tuþ kh«ng ph¶i tÕ bμo ... bao gåm: fibrosarcom, u trung m«, u sarcom cã v©n, u sarcom c¬ tr¬n, u sarcom mì, u m¹ch, u x¬ thÇn kinh, u sarcom lympho, carcinoma tÕ bμo gan, çc u carcinoid, u vá th−îng thËn. 65% çc lo¹i u nμy khi tró ë æ bông. U phæ biÕn nhÊt liªn quan ®Õn h¹ ®−êng m¸u sau hÊp thu lμ fibrosarcom sau phóc m¹c. 35% lμ lo¹i u khu tró ë ngùc. PhÇn lín çc tr−êng hîp sù bμi tiÕt insulin bÞ øc chÕ trong çc giai ®o¹n h¹ ®−êng m¸u. BÖnh sinh cña h¹ ®−êng m¸u çc tr−êng hîp nμy d−êng nh− lμ thø cÊp sau sù s¶n sinh qu¸ nhiÒu IGF II (Insulin like granth facfor II) Hormon sinh tr−ëng (GH) ph¸t huy t¸c dông ngo¹i vi cña nã d−êng nh− th«ng qua sù gi¶i phãng Somatomedin ®−îc s¶n xuÊt ë gan vμ mËt, quan träng nhÊt lμ IGF I (Insulin like growth feufor I) 2- Tr−êng hîp Insulin trªn 6 μIU/ml: Ph¶n øng b×nh th−êng ®èi víi h¹ ®−êng m¸u lμ sù øc chÕ ng−îc cña sù bμi tiÕt insulin. Møc insulin trªn 6 μIU/ml lμ mét ph¶n øng kh«ng thÝch hîp vμ gîi ý t×nh tr¹ng t¨ng insulin néi sinh. Cã thÓ lμ do: u insulin, viÖc sö dông insulin gi¶ t¹o, kh¸ng thÓ kh¸ng thô thÓ insulin, kh¸ng thÓ kh¸ng insulin, dïng sulfomylure tuú tiÖn. 2.2.5. Çc xÐt nghiÖm (vμ nghiÖm ph¸p) dïng trong nghiªn cøu vμ chÈn ®o¸n gi¶m ®−êng m¸u 1. NghiÖm ph¸p dung n¹p glucose uèng 5h 2. NhÞn ®ãi kÐo dμi (72h) 3. §Þnh l−îng Insulin vμ peptid C 4. Xem xÐt vÒ sö dông thuèc. Tr−íc mét tr−êng hîp cã sù gi¶m ®−êng m¸u d−íi 3,5 mmol/l cÇn nghiªn cøu t×m nguyªn nh©n, ta cã thÓ triÓn khai çc b−íc theo mét qui tr×nh nh− sau: Quy tr×nh chÈn ®o¸n gi¶m ®−êng m¸u: §−êng m¸u gi¶m (d−íi 3,5 mmol/l) Lo¹i trõ çc nguyªn nh©n do: Dïng insulin Uèng çc thuèc h¹ ®−êng m¸u NhiÔm ®éc salinglat, r−îu. Nhãm tuæi cña ng−êi bÖnh S¬ sinh Ng−êi lín TrÎ em Xem xÐt vÒ bÖnh söa NhÞn ®ãi tõ 10-72h KiÓm tra: Gi¶m ®−êng m¸u - Ph¶n øng víi Leucin, víi ceton - Kh«ng dung n¹p fructose Glactose m¸u. Cã gi¶m Kh«ng gi¶m Gi¶m ®−êng m¸u Gi¶m ®−êng m¸u lóc ®ãi do ph¶n øng KiÓm tra: Xem Ph¶n øng víi glucose r−îu... - Insulin / Peptid C - XN chøc phËn gan - NghiÖm ph¸p Chøc n¨ng tuyÕn yªn

Chøc n¨ng th−îng thËn - NghiÖm ph¸p dung n¹p glucose 5h NghiÖm ph¸p ®−îc thùc hiÖn nh− nghiÖm ph¸p dung n¹p glucose uèng chuÈn chØ kh¸c lμ viÖc lÊy m¸u xÐt nghiÖm glucose th× cø 30' mét lÇn. NÕu: sù gi¶m ®−êng m¸u lμ chøc n¨ng hay ph¶n øng th× glucose huyÕt t−¬ng sÏ h¹ vμo kho¶ng 2,2 - 2,5 mmol/l sau 2h ®Õn 2h30' tõ lóc lμm nghiÖm ph¸p g©y t¨ng ®−êng m¸u. KÕt qu¶ trªn còng cã thÓ gÆp ë giai ®o¹n sím cña ®¸i th¸o ®−êng. - Thö nghiÖm NhÞn ¨n 72h (§ãi 72) §Ó chÈn ®o¸n h¹ ®−êng m¸u khi ®ãi th× ®©y lμ nghiÖm ph¸p quan träng h¬n c¶. Sù gi¶m ®−êng m¸u cã thÓ x¶y ra vÒ sinh ho¸ vμ (hoÆc) vÒ l©m sμng, tr−íc 72h. Nh− vËy, cÇn ph¶i dïng glucose tÜnh m¹ch vμ nghiÖm ph¸p ph¶i kÕt thóc lËp tøc. XÐt nghiÖm vÒ glucose huyÕt t−¬ng, insulin vμ peptid C cÇn tiÕn hμnh Ýt nhÊt lμ tõng giê. KÕt qu¶: Insulinoma (U insulin) . Gi¶m ®−êng m¸u

L¹m dông thuèc uèng h¹ ®−êng m¸u

L¹m dông Insulin

. Insulin huyÕt t−¬ng

cao

. Peptid C huyÕt t−¬ng

cao

thÊp

- §¸nh gi¸ nguyªn nh©n do thuèc: Tr¹ng th¸i h¹ ®−êng m¸u c¶m øng thuèc lμ nguyªn nh©n chung nhÊt cña glucose huyÕt t−¬ng thÊp. Nh− vËy trong tÊt c¶ çc tr−êng hîp gi¶m ®−êng m¸u do thuèc nh− insulin, salixylat, r−îu vμ çc thuèc uèng h¹ ®−êng m¸u... cÇn ®−îc ®iÒu tra tõ ®Çu vμ c¶ vÒ sè l−îng çc thuèc ®· dïng. Mét sè thuèc nh− Glibenclamid lμ mét sulphonyluric cã mét sè çc t¸c dông c¶m øng gi¶m ®−êng m¸u bao gåm c¶ sù kÝch thÝch gi¶i phãng insulin. Sù t¨ng bμi tiÕt insulin kÌm theo sù bμi tiÕt peptid C vμ nh− vËy gièng nh− trong insulinoma. Muèn ph©n biÖt, ta chØ cÇn kiÓm tra cã thuèc lμm gi¶m ®−êng m¸u ë n−íc tiÓu hoÆc huyÕt t−¬ng hay kh«ng.ë ®©y còng cÇn nhí insulinoma lμ nguyªn nh©n hiÕm cña gi¶m ®−êng m¸u vμ còng cÇn l−u ý: nguyªn nh©n chung nhÊt lμ viÖc ®iÒu trÞ dïng thuèc g©y ra sù gi¶m ®−êng m¸u. Giíi thiÖu: S¬ ®å chÈn ®o¸n h¹ ®−êng m¸u (Sinh ho¸ bÖnh viÖn B¹ch Mai) Cã T¨ng b¹ch cÇu? T¨ng hång cÇu? Kh«ng H¹ ®−êng m¸u gi¶ t¹o §ñ tam chøng Whipple Cã H¹ ®−êng m¸u thùc Cã Do thuèc Xem xÐt: . Insulin . BÖnh gan . R−îu . Suy thËn . Sulfonylure Kh«ng . Suy tim xung huyÕt . Pentamidin . NhiÔm trïng huyÕt . Quinin . Dinh d−ìng kÐm

. Sulfonamid . ThiÕu hôt cortisol . ThiÕu yÕu tè t¨ng tr−ëng Cã Kh«ng Dõng hoÆc gi¶m liÒu thuèc Glucose trong nghiÖm ph¸p nhÞn ®ãi 72 giê Dõng ThÊp T×m çc u hiÕm gÆp: < 6 ... IU/ml Møc insulin . Fibrosarcona > 6 ... IU/ml . Sarcom c¬ v©n C - peptid . Sarcon c¬ tr¬n < 0,6 ... ng/ml > 0,6 ... ng/ml . Sarcom mì . U m¹ch Xem: Xem: . U x¬ thÇn kinh . Sö dông insulin gi¶ t¹o . Insulinoma . Sarcom lympho . H¹ ®−êng huyÕt tù miÔn . Dïng sulfonylure tù tiÖn . U biÓu m« TB gan . U vá th−îng thËn . U d¹ng biÓu m« HiÖu gi¸ KT insulin/Ht−¬ng Sμng läc sulfonylure (+) (-) (+) (-) H¹ §H tù nhiªn Dïng insulin gi¶ t¹o DUngf sulfonylure tù tiÖn Insulinoma X¸c ®Þnh vÞ trÝ u CT/MRI 2.3 Çc bÖnh rèi lo¹n glucid kh¸c (ngoμi glucose) Glucose m¸u H×nh 18.2: §−êng cong biÓu diÔn nghiÖm ph¸p g©y t¨ng ®−êng m¸u ë ng−êi b×nh th−êng vμ bÖnh nh©n tiÓu ®−êng a) B×nh th−êng b) Ng−ìng thËn c) TiÓu ®−êng 2.3.1. TÕ bμo fructose m¸u (bÈm sinh): B×nh th−êng cã thÓ lÊy fructose tõ thøc ¨n nh− mËt ong, saccharose, tr¸i c©y. ë niªm m¹c ruét fructose ®−îc ®ång ph©n ho¸ thμnh glucose, cßn l¹i theo tÜnh m¹ch cöa vÒ gan vμ ®−îc chuyÓn ho¸ thμnh glucose, hoÆc glycogen, mét phÇn nhá vμo tuÇn hoμn. 2.3.1.1. Nguyªn nh©n: BÖnh fructose m¸u do thiÕu enzym fructose - 1 - phosphat aldolase gan (cßn gäi lμ aldolase gan) g©y nªn ø ®äng fructose - 1 - phosphat, bÖnh biÓu hiÖn b»ng çc c¬n ®−êng m¸u vμ phospho m¸u, cã fructose niÖu. 2.3.1.2. C¬ chÕ bÖnh sinh: Enzym fructose - 1 - phosphat aldolase cã nhiÒu nhÊt ë gan, cßn ë c¬, n·o thËn chØ cã Ýt. V× vËy fructose ®−îc oxi ho¸ ë gan 10-30 lÇn nhanh h¬n ë tæ chøc kh¸c. Riªng ë tæ chøc mì chuyÓn ho¸ fructose m¹nh h¬n so víi glucid. ë n·o vμ ë c¬ fructose ®−îc sö dông sau khi ®· ®−îc chuyÓn thμnh glucose hoÆc fructose-6 phosphat. Enzym aldolase gan xóc t¸c biÕn ®æi fructose - 1 - phosphat thμnh dioxyacetonphosphat (DOAP) vμ glyceraldehyt (GAP) (h×nh d−íi). Khi thiÕu enzym nμy sÏ g©y nªn sù rèi lo¹n qu¸ tr×nh biÕn ®æi cña fructose thμnh glucose vμ ø ®äng fructose - 1 - phosphat, g©y nªn çc c¬n h¹ ®−êng m¸u.

H×nh 18.3: ChuyÓn ho¸ cña fructose ë gan vμ sù biÕn ®æi thμnh glucose 1. Hexokinase 2. Phosphofructokinase 3. Fructosediphosphat aldolase 4. Fructokinse 5. Fructose - 1 phosphat aldolase 6. Triokinase 7. Triose phosphat isomerase 8. Glucose 6 phosphat ase 2.3.1.3 NghiÖm ph¸p dung n¹p fructose: Uèng 40-50g fructose hoμ víi 200 ml n−íc. Sau ®ã cø 30 phót lÊy m¸u mét ; lÇn, trong 2 giê liÒn. §Þnh l−îng fructose ë c¸c mÉu m¸u. B×nh th−êng: MÉu cã fructose lμ d−íi 15 mg/100ml (< 0.82 mmol/l) vμ vÒ b×nh th−êng sau 2 giê. ë 10% ng−êi khoÎ cã fructose niÖu. T¨ng bÖnh lý: gÆp trong: Khi tæn th−¬ng gan, cao nhÊt cã thÓ tíi 16-20 mg/100ml (0,88-1,1 mmol/l). - BÖnh fructose m¸u (kh«ng dung n¹p fructose, fructose m¸u t¨ng cao vμ kÐo dμi qu¸ 3 giê - glucose m¸u gi¶m. - Fructose niÖu kh«ng râ nguyªn nh©n: fructose m¸u t¨ng rÊt cao 100-200 mg/100ml (5,5-1,1 mmol/l), glucose gi¶m chót Ýt. 2.3.2. BÖnh fructose niÖu: * B×nh th−êng chØ thØnh tho¶ng míi gÆp ë fructose trong m¸u tiÓu ë d¹ng ®¬n lÎ (fructose) hoÆc d¹ng kÕt hîp víi glucose. XÐt nghiÖm n−íc tiÓu x¸c ®Þnh fructose theo ph−¬ng ph¸p selivanoff dïng thuèc thö resorcin, hoÆc t¹o osazon. * Fructose niÖu gÆp trong: - Do ¨n, uèng qu¸ nhiÒu mËt ong, nho. - ë ng−êi cã bÖnh fructose niÖu bÈm sinh. - NhiÔm ®éc ch× (Pb). - ë ng−êi kh«ng dung n¹p fructose (do di truyÒn). XÐt nghiÖm: ho¹t ®é enzym fructose - 1 - phosphat aldolase gi¶m. 2.3.3. BÖnh galactose m¸u bÈm sinh: B×nh th−êng rÊt Ýt gÆp galactose trong m¸u, chØ gÆp trong bÖnh galactose m¸u bÈm sinh ë trÎ s¬ sinh nu«i b»ng chÕ ®é s÷a. V× s÷a mÑ hay s÷a bß cã nhiÒu lactose - lμ mét disaccharid gåm mét ph©n tö glucose vμ mét ph©n tö galactose liªn kÕt víi nhau b»ng liªn kÕt glucozid α (1.4). Khi lactose ®Õn ruét nhê enzym lactase dÞch ruét thuû ph©n thμnh glucose vμ galactose. B×nh th−êng galactose theo tÜnh m¹ch cöa vÒ gan ®Ó biÕn ®æi thμnh glucose hoÆc tæng hîp glycogen qua UDP-galactose (H×nh 18.4). 18.4.1. C¬ chÕ bÖnh sinh: Galactose - 1 - phosphat uridyl transferase xóc t¸c qu¸ tr×nh biÕn ®æi sau: UDP-glucose + Galactose-1P -> UDP-galactose + G-1P NÕu thiÕu enzym lactose-1-phosphat uridyltransferase sÏ g©y ra ø ®äng vμ nhiÔm déc galactose-1phosphat. ë trÎ s¬ sinh ®«i khi thiÕu enzym nμy g©y nªn bÖnh galactose m¸u. Galactose

H×nh 18.4: ChuyÓn ho¸ cña galactose 1. Galactokinase 2. Galactose-uridyltransferase 3. Galacto Waldenase 18.4.2. Çc triÖu chøng: Trong bÖnh galactose m¸u bÈm sinh, galactose-1-phosphat kh«ng chuyÓn ho¸ ®−îc bÞ ø ®äng ë çc tæ chøc, cã liªn quan víi çc biÓu hiÖn sau: - Gan to. - §ôc nh©n m¾t. - Co giËt, tinh nh©n lo l¾ng. - BiÕng ¨n, n«n möa, sót c©n. 18.4.3. Çc xÐt nghiÖm sinh ho¸: Çc xÐt nghiÖm sinh ho¸ cña bÖnh galactose m¸u th−êng lμm çc xÐt nghiÖm sau: - X¸c ®Þnh galactose niÖu: d−¬ng tÝnh. - §Þnh l−îng protein niÖu vμ c¶ amin acid niÖu (t¨ng nhiÒu). - §Þnh l−îng galactose-1-phosphat trong hång cÇu (t¨ng nhiÒu). - §Þnh l−îng ho¹t ®é galactose-1-phosphat uridyltransferase trong hång cÇu (gi¶m nhiÒu). - §Þnh l−îng galactose m¸u (t¨ng nhiÒu). Chó ý: Khi thiÕu men galactokinase còng g©y t¨ng galactose m¸u vμ cã kÌm galactose niÖu, nh−ng ®−êng m¸u vμ ho¹t tÝnh galactose-1-phosphat uridyltransferase vÉn b×nh th−êng. 2.3.4. Çc bÖnh vÒ rèi lo¹n chuyÓn ho¸ glycogen: 2.3.4.1. Glycogen m¸u: ë ng−êi lín glycogen cã kho¶ng 300g, dù tr÷ ë gan (100g), cßn l¹i ë c¬ v©n, çc tæ chøc kh¸c vμ cã ë tÕ bμo m¸u. + B×nh th−êng: - Ng−êi lín: 12 - 16,2 mg;100ml m¸u. - TrÎ em: 12-21 mg/100ml m¸u. + BÖnh lý: - T¨ng trong ®¸i th¸o ®−êng tuy - Gi¶m trong bÖnh Addison. - Lo¹n chuyÓn ho¸ glycogen typ (bÖnh Von Gierke). 2.3.4.2. BÖnh rèi lo¹n chuyÓn ho¸ glycogen (glycogenose): + Kh¸i niÖm: Glycogenose lμ bÖnh rèi lo¹n chuyÓn ho¸ glycogen chñ yÕu do cã ø ®äng glycogen ë çc tæ chøc cña c¬ thÓ. + Nguyªn nh©n: Do thiÕu hôt hoÆc do sai lÖch vÒ cÊu tróc dÉn ®Õn gi¶m hoÆc mÊt ho¹t tÝnh xóc t¸c cña mét sè enzym tham gia vμo qu¸ tr×nh tho¸i ho¸ glycogen, tõ ®ã dÉn ®Õn ø ®äng glycogen hoÆc s¶n phÈm tho¸i ho¸ dë dang cña nã (çc dextrim giíi h¹n) trong çc tæ chøc nhÊt lμ ë gan vμ c¬. BÖnh ®−îc chia thμnh nhiÒu typ nh− typ (kiÓu) gan hoÆc typ c¬ tuú theo biÓu hiÖn l©m sμng (triÖu chøng) ë ®©u träi nhÊt (b¶ng 18.1). TriÖu chøng th−êng gÆp lμ: gan to, rèi lo¹n ho¹t ®éng c¬, gi¶m ®−êng huyÕt khi ®ãi. + Çc bÖnh vÒ rèi lo¹n chuyÓn ho¸ glycogen: - BÖnh Von Gierke (typ I). Lμ bÖnh rèi lo¹n chuyÓn hã© glycogen do thiÕu enzym glucose-6-phosphatase gan ®Ó chuyÓn glucose-6P

thμnh glucose tù do, nªn dÉn ®Õn ø ®äng glycogen ë gan kÌm theo h¹ ®−êng m¸u lóc ®ãi. Ngoμi ra cßn thÊy: . T¨ng acid lactic vμ aicd pyruvic (do G-6phosphat tiÕp tôc tho¸i biÕn, chø kh«ng tæng hîp ®−îc l¹i glycogen). Do t¨ng aicd lactic, acid pyruvic sÏ g©y nªn t×nh tr¹ng nhiÔm acid m¸u. . T¨ng acid lactic (do acid lactic m¸u ë èng thËn t¨ng sÏ øc chÕ qu¸ tr×nh ®μo th¶i aicd. . T¨ng triglycerid, çc acid bÐo tù do huyÕt t−¬ng do t¨ng tho¸i ho¸ mì dù tr÷ ®Ó cung cÊp n¨ng l−îng thay cho glucose ®ang thiÕu. XÐt nghiÖm ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh nμy cÇn lμm lμ: . §Þnh l−îng glycogen gan (t¨ng cã thÓ tíi 15g%). . §Þnh l−îng ho¹t ®é glucose-6-phosphatase gan vμ thËn: gi¶m hoÆc cã thÓ kh«ng cßn. BÖnh nμy th−êng gÆp ë trÎ s¬ sinh, tiÕn triÓn rÊt trÇm träng, cã thÓ chÕt do nhiÔm acid m¸u. Nh×n chung typ I Ýt gÆp. - BÖnh Pompe (typ II): Trong tÕ bμo cã 2 con ®−êng tho¸i ho¸ glycogen riªng biÖt gåm: . Glycogen ®−îc ph©n c¾t thμnh çc hexosephosphat theo nhu cÇu cña tÕ bμo nhê phosphorylase cña bμo t−¬ng xóc t¸c. . Cßn ®−êng thuû ph©n thø 2 cña glycogen x¶y ra ë lyzosome ®Ó tho¸i biÕn glycogen ®−a vμo liªn tôc ®−a vμo lyzosome. Nguyªn nh©n: bÖnh Pompe lμ mét kiÓu rèi lo¹n chuyÓn ho¸ glycogen trong lyzosome do thiÕu enzym lyzosome lμ... (1.4) glucosidase. Enzym nμy cÇn thiÕt ®Ó thuû ph©n glycogen vμ maltose. §©y lμ mét kiÓu bÖnh nÆng nhÊt trong çc rèi lo¹n chuyÓn ho¸ glycogen, th−êng gÆp ë th¸ng thø 2, thø 6 sau khi ®Î, vμ chÕt vμo cuèi n¨m thø nhÊt. Çc triÖu chøng cña bÖnh râ nhÊt ë çc c¬ quan tim, phæi nh−: . Tim to kÌm theo nhÞp tim nhanh. . Khã thë vμ da tÝm t¸i. . Gan th−êng rÊt to. . §«i khi cã rèi lo¹n thÇn kinh c¬ vμ nh−îc c¬. Nh×n chung kiÓu rèi lo¹n 2 rÊt Ýt gÆp (h¬n c¶ typ 1 vμ typ 3). . BÖnh dextrin giíi h¹n (typ III): Typ 3 lμ rèi lo¹n chuyÓn ho¸ glycogen do thiÕu enzym c¾t nh¸nh (amylo-1,6-glucosidase gan vμ c¬). V× vËy g©y ra sù ø ®äng mét lo¹i glycogen cã cÊu tróc kh«ng b×nh th−êng cã nh¸nh ngoμi ng¾n nªn gäi lμ dextrin giíi h¹n. BiÓu hiÖn l©m sμng: . ChËm ph¸t triÓn. . Gan to. BiÓu hiÖn cËn l©m sμng: . H¹ ®−êng m¸u th−êng xuyªn (h¹ Ýt h¬n so víi typ 1) do ®ã kh«ng kÌm theo sù t¨ng acid lactic vμ acid pyruvic m¸u. . Cholesterol, lipid toμn phÇn huyÕt thanh b×nh th−êng. Ng−êi ta cßn chia bÖnh dextrin giíi h¹n thμnh 2 nhãm chÝnh lμ typ III A vμ typ III B. Typ III A: th−êng gÆp nhiÒu h¬n, trong ®ã enzym ... (1.6) glucosidase hoμn toμn kh«ng cã ë çc tæ chøc nh− gan, c¬, hång cÇu vμ b¹ch cÇu. Typ III B: gièng víi typ trªn lμ cÊu t¹o glycogen cã m¹ch nh¸nh ng¾n, nh−ng kh¸c víi çc rèi lo¹n chuyÓn ho¸ glycogen kh¸c ë mét sè tÝnh chÊt enzym nªn typ III B cßn ®−îc chia lμm nhiÒu lo¹i nhá. Nh×n chung typ III B Ýt gÆp h¬n nhiÒu so víi typ III A. BÖnh dextrin giíi h¹n nÕu kh«ng tiÕn triÓn xÊu lóc s¬ sinh th× cã thÓ sèng vμ ho¹t ®éng b×nh th−êng. - BÖnh Anderson hay bÖnh Amylopectin (amylopsetinose) typ IV:

Nguyªn nh©n: do thiÕu enzym c¾t nh¸nh lμ amylo-1,4-1,6 transglucosidase ë gan. XÐt nghiÖm: glycogen gan cã m¹ch dμi h¬n b×nh th−êng (21 gèc glucozyl, = 2 lÇn lín h¬n b×nh th−êng), tû lÖ ph©n nh¸nh Ýt h¬n. HiÖn nay x¸c ®Þnh ®−îc cÊu t¹o glycogen cã chuçi nh¸nh ®é dμi ng¾n h¬n b×nh th−êng gÆp ë tim, thËn, c¬. ë ng−êi bÞ bÖnh amylopectinose th−êng cã çc biÓu hiÖn: gan, l¸ch to kÌm teo x¬ gan nÆng, h¹ ®−êng m¸u. - BÖnh Mac-ardle - typ V): BÖnh Mac-ardle lμ rèi lo¹n chuyÓn ho¸ glycogen do thiÕu enzym phosphorylase "a" vμ "b" ë c¬. §©y lμ bÖnh rÊt Ýt gÆp, th−êng gÆp ë c¬ v©n, bÖnh nh©n sèng t−¬ng ®èi b×nh th−êng vμ chØ bÞ ¶nh h−ëng thËt sù ë tuæi ngoμi 40. - BÖnh Hers (typ IV): Nguyªn nh©n: do thiÕu enzym phosphorylase gan. BÖnh nh©n bÞ bÖnh typ VI nμy th−êng cã biÓu hiÖn gan to, h¹ ®−êng m¸u lóc ®ãi, chËm lín. XÐt nghiÖm: glycogen cao h¬n b×nh th−êng (6-15%) nh−ng cã cÊu tróc b×nh th−êng, ngoμi ra ho¹t ®é cao enzym glucose-6phosphotase vμ amylo - 1,6 - glucosidase gan vÉn b×nh th−êng. Ngoμi çc bÖnh rèi lo¹n chuyÓn ho¸ glycogen kÓ trªn, ng−êi ta cßn thÊy mét sè bÖnh kh¸c n÷a nh−ng rÊt Ýt gÆp nh−: - BÖnh thiÕu enzym phosphorylase kinase gan vμ c¬ kiÓu Hers. - BÖnh do thiÕu enzym tham gia tæng hîp glycogen lμ glycogensyntetase kiÓu lewis. - BÖnh thiÕu enzym phosphofructokinase c¬ kiÓu Tarui... - BÖnh do thiÕu enzym phosphoglucomutase c¬. - Ngoμi ra cßn thÊy bÖnh rèi lo¹n chuyÓn ho¸ glycogen do thiÕu hôt nhiÒu enzym glycogen ph©n. 2.3.4.3. Çc xÐt nghiÖm ®Ó th¨m dß çc bÖnh rèi lo¹n chuyÓn ho¸ glycogen: - Th¨m dß gi¸n tiÕp: dïng mét lo¹t thö nghiÖm ®Ó x¸c ®Þnh çc giai ®o¹n kh¸c nhau cña qu¸ tr×nh ph©n gi¶i glycogen nh− nghiÖm ph¸p Schawarts dïng galactose, nghiÖm ph¸p qu¸ t¶i fructose vμ nghiÖm ph¸p glucagon vμ adrenalin. KÕt qu¶ cña çc nghiªm ph¸p sÏ h−íng tíi chÈn ®o¸n çc bÖnh rèi lo¹n glycogen. - Th¨m dß trùc tiÕp: nh− çc xÐt nghiÖm nh»m x¸c ®Þnh bÖnh do thiÕu hay kh«ng cã enzym nμo? vÒ cÊu tróc cña glycogen, ®Þnh l−îng glycogen m¸u vμ tæ chøc, x¸c ®Þnh ho¹t ®é cña mét sè enzym liªn quan nh− glucose-6-phosphatase, ... (1,4) glucosidase, amylo - 1,6 - glucosidase, amylo - 1,4 - 1,6 - tranglucosidase, phosphorylase, glycogensyntetase, phosphoglucomutase vμ phosphofructokinase. Cã thÓ tãm t¾t çc bÖnh rèi lo¹n chuyÓn ho¸ glycogen trong b¶ng sau B¶ng 18.1: Rèi lo¹n chuyÓn ho¸ glycogen. Tªn bÖnh yp

Khu tró

enzym Von Gieki Pompe

I II

KhuyÕt tËt

Hμm l−îng

CÊu tróc

Glucose 6phosphatase

Gan, thËn

T¨ng

B×nh th−êng

Lysosom 1,4glucosidase

Tim, gan, c¬

T¨ng

B×nh th−êng

Gan, c¬, tim

T¨ng

B×nh th−êng

ThËn,

T¨ng

BÊt

Fores, cori Dextrin GH

Glycogen

Amylo1,6glucosidese (E c¾t nh¸nh)

Amylope

Amylo 1,4 - 1,6

ctin

tim

th−êng

C¬, gan, hÖ thèng vâng m«, hÖ thèng thÇn kinh

Ph©n nh¸nh chuçi nh¸nh ng¾n

Andersen

Transglucosidase

Mc Ardle

Phosphorylase "a", "b"

C¬ v©n

T¨ng

B×nh th−êng

Hers

Phosphorylase gan

Gan

T¨ng

B×nh th−êng

Lewis

Glycogensyntetase

Gan, c¬

Gi¶m

B×nh th−êng

Tarui

Phospho fructokinase

C¬

T¨ng

B×nh th−êng

Hug

Phospho hexoisomerase

Gan

V I

B×nh th−êng

2.3.5. Rèi lo¹n c¸c chÊt trung gian trong chuyÓn ho¸ glucid: ë ®©y chØ ®Ò cËp ®Õn 2 chÊt trung gian quan träng lμ acid pyruvic vμ acid lactic. Liªn quan tíi 2 chÊt nμy lμ bÖnh thiÕu vitamin B1. Ta ®· biÕt vatamin B1 d−íi d¹ng thiamin pyrophosphat lμ mét coenzym trong phøc hîp multienzym khö carboxyl-oxi ho¸ acid pyruvic t¹o acetyl-CoA. Khi thiÕu vitamin B1, sù tho¸i ho¸ acid pyruvic bÞ gi¶m hoÆc ngõng trÖ, dÉn ®Õn t¨ng cao nång ®é acid pyruvic, acid lactic m¸u trong khi tÕ bμo ë t×nh tr¹ng ®ãi n¨ng l−îng nh− trong bÖnh tiÓu ®−êng. HËu qu¶ lμ sÏ dÉn ®Õn t×nh tr¹ng rèi lo¹n chøc n¨ng mét sè tæ chøc (tim, thÇn kinh), rèi lo¹n c©n b»ng acid-base, rèi lo¹n trao ®æi n−íc. 2.3.5.1. Acid pyruvic m¸u: B×nh th−êng aicd pyruvic (chÊt chuyÓn ho¸ trung gian cña glucid) ®−îc biÕn ®æi thμnh acid lactic nÕu thiÕu oxy, cßn ®ñ oxy nã ®−îc biÕn ®æi thμnh acetyl-CoA, ®i vμo vßng Krebs. NÕu trong ®iÒu kiÖn thiÕu oxy, thiÕu vitamin B1 vμ mét sè tr−êng hîp kh¸c sù chuyÓn ho¸ tiÕp theo cña acid pyruvic bÞ ngõng trÖ dÉn ®Õn t¨ng cao vμ ø ®äng trong m¸u. §Ó ®¸nh gi¸ l−îng aicd pyruvic m¸u ng−êi ta th−êng x¸c ®Þnh chØ sè chuyÓn ho¸ glucid CMI (carbohydrate metabolism index). C¸ch lμm nh− sau: cho uèng 1,8g glucose/1 kg thÓ träng, sau 60 phót lao ®éng võa ph¶i (lªn xuèng cÇu thang) lÊy m¸u ®Þnh l−îng c¶ acid pyruvic (P) vμ aicd lactic (L) m¸u vμ ®−êng m¸u (G). KÕt qu¶ chØ sè CMI ®−îc tÝnh nh− sau: 2G L-

+ 15 P

M-

CM= 2 B×nh th−êng: CMI <=15 ThiÕu vitamin B1: CMI>15 XÐt nghiÖm: HiÖn nay ®Þnh l−îng acid pyruvic m¸u b»ng ph−¬ng ph¸p so mμu th«ng th−êng hoÆc enzym. B×nh th−êng: 80 - 150 μmol/l (Ph−¬ng ph¸p enzym vμ dïng m¸u tÜnh m¹ch). BÖnh lý: acid pyruvic m¸u t¨ng trong çc bÖnh sau: + ThiÕu vitamin B1 . Trong çc tr−êng hîp tª phï tiÕn triÓn, acid pyruvic m¸u t¨ng ph¶n ¸nh gi¸n tiÕp thiÕu vit B1 vμ ®−îc ®μo th¶i theo n−íc tiÓu. Cho nªn cßn ®Þnh l−îng c¶ acid pyruvic n−íc tiÓu khi bÞ tª phï. . Viªm ®a thÇn kinh do r−îu. + Çc bÖnh gan tiÕn triÓn.

+ NhiÔm trïng nÆng (nguyªn nh©n t¨ng acid pyruvic m¸u cã thÓ do thiÕu oxy m¸u vμ t¨ng chuyÓn ho¸ glucid). + ThiÓu n¨ng tim nÆng. + NhiÔm urª huyÕt, çc chÊt ®éc øc chÕ chuyÓn ho¸ chÊt. + NhiÔm ®éc kim lo¹i nÆng (Hg, Pb...) øc chÕ sù oxy ho¸ acid pyruvic. + TiÓu ®−êng: . TiÓu ®−êng (nh¹y c¶m víi insulin) ®iÒu chØnh kÐm. . Kh¸ng insulin gÆp ë ng−êi tiÓu ®−êng æn ®Þnh cã ®−êng m¸u b×nh th−êng. + Glycogenose typ I. + BÖnh Wilson sau dïng penicillinamin vÒ b×nh th−êng. + Héi chøng Mac-ardle: t¨ng acid lactic vμ acid pyruvic (Ýt) sau cè g¾ng thÓ lùc. 2.3.5.2. Acid lactic m¸u: Acid lactic lμ s¶n phÈm cuèi cïng cña ®−êng ph©n (tho¸i ho¸ yÕm khÝ cña glucid). Khi c¬ ho¹t ®éng nhiÒu, kh«ng cung cÊp ®ñ oxy, Acid lactic ®−îc s¶n sinh nhiÒu vμ t¨ng cao g©y mÖt mái. NÕu Acid lactic t¨ng qu¸ cao vμ kh«ng ®μo th¶i nhiÒu sÏ dÉn ®Õn rèi lo¹n c©n b»ng acid-base cã nhiÒu chøc n¨ng cña çc tæ chøc. §Þnh l−îng Acid lactic m¸u b»ng ph−¬ng ph¸p so mμu dùa trªn nguyªn lý chung lμ: chuyÓn Acid lactic thanh aldehyd acetic råi cho t¸c dông víi poxydiphenyl t¹o 1-1 dioxydiphenyletan, chÊt nμy cã mμu tÝm. B×nh th−êng: acid lactic m¸u 16-24mg/100ml (1,8-2,7 mmol/l). M¸u lμm xÐt nghiÖm ph¶i chèng ®«ng b»ng fluorur (øc chÕ t¹o lactat) vμ tr−íc khi lÊy m¸u nªn n»m nghØ 1-2 giê khi vËn ®éng nhiÒu. T¨ng Acid lactic m¸u gÆp trong: - ThiÕu oxy do çc nguyªn nh©n nh− suy tim, thiÓu n¨ng tuÇn hoμn, cho¸ng. - Tæn th−¬ng gan n¨ng (x¬ gan nhiÔm ®éc) cã khi t¨ng tíi 45m/100ml (4,95 mmol/l). - Khi dïng adrenalin. - ThiÕu vitamin B1. - Viªm. - Lao ®éng thÓ lùc nÆng nhäc. * ** Ngoμi çc xÐt nghiÖm vμ nghiÖm ph¸p g¾n vμo çc néi dung nãi ë trªn, xin tham kh¶o thªm ë phÇn chÈn ®o¸n ®¸i th¸o ®−êng tiÕp sau khi cÇn. 3. §¸i th¸o ®−êng (§T§) 3.1. Më ®Çu: §T§ lμ mét bÖnh phæ biÕn, cã tÝnh chÊt x· héi nhÊt lμ ë çc n−íc ph¸t triÓn, møc sèng cao, lμ mét trong 3 bÖnh kh«ng l©y truyÒn ph¸t triÓn nhanh, ung th−, tim m¹ch, §T§. Theo Panl Zimmet (1995) tû lÖ ng−êi bÖnh §T§ chiÕm tíi 2,1% d©n sè thÕ giíi vμ dù ®o¸n sÏ lμ 3% n¨m 2010, trong ®ã cã trªn 200 triÖu ng−êi m¾c bÖnh §T§ týp 2 (tμi liÖu cña ViÖn §T§ quèc tÕ). Riªng víi ch©u ¸, trong ®ã cã ViÖt Nam, dù ®o¸n sÏ t¨ng gÊp ®«i trong 20 n¨m tíi, §T§ lμ mét bÖnh m·n tÝnh, mét bÖnh néi tiÕt vμ chuyÓn ho¸, ®Æc tr−ng ë sù t¨ng cao ®−êng m¸u vμ g©y ®−êng niÖu. Nguyªn nh©n lμ do sù t¨ng thiÕu hôt tuyÖt ®èi hay t−¬ng ®èi viÖc bμi tiÕt insulin cña tuþ vμ (hoÆc) d sù gi¶m hoÆc mÊt t¸c dông cña insulin bëi nhiÒu nguyªn nh©n kh¸c nhau mÆc dï sè l−îng insulin cã thÓ h¬i gi¶m, b×nh th−êng hoÆc t¨ng cao. ViÖc thiÕu hoÆc mÊt t¸c dông cña insulin tÝnh thÊm cña mμng tÕ bμo lμm glucose bÞ gi¶m hoÆc kh«ng vμo ®−îc trong çc tÕ bμo; g©y ra sù ø ®äng vμ t¨ng glucose ë m¸u vμ dÞch gan bμo. Khi v−ît ng−ìng t¸i hÊp thô cña èng niÖu >10 mmol/l (180ng/100ml) sÏ qua thËn vμ ra n−íc tiÓu. Trong khi ®ã th× trong çc tÕ bμo l¹i thiÕu glucose ®Ó sö dông chuyÓn ho¸ cung cÊp n¨ng l−îng, g©y t×nh tr¹ng "®ãi" n¨ng l−îng néi tÕ bμo, c¬ thÓ ph¶i bï ®¾p b»ng t¨ng c−êng tho¸i ho¸ tr−íc hÕt lμ ligid råi ®Õn protid. Khi lifid (acid bÐo) tho¸i ho¸ sÏ t¹o ra çc mÉu 2 carbon - acatyl coenzym A- Muèn ®−îc chuyÓn ho¸ tiÕp, acetyl coenzym A cÇn cã acid oxaloacetic (do tõ chuyÓn ho¸ glucid cung cÊp) th× míi vμo ®−îc vßng 3 carboxyl (vßng Citric hay vßng krebs) ®Ó chuyÓn ho¸ cung cÊp n¨ng l−îng. Khi thiÕu glucose néi bμo, kh«ng t¹o ®−îc ®ñ acid oxalocuticm acetyl coenzym A kh«ng chuyÓn

ho¸ ®−îc, ø ®äng vμ ph¶i ®i theo con ®−êng chuyÓn ho¸ t¹o çc chÊt cetonic (acid B hy drroxybutyric, acetor, acid acetyltietic) g©y t¨ng chÊt cetonic ë m¸u (nhiÔm toan cetor...) vμ ®μo th¶i ra n−íc tiÓu (ceton niÖu). Do çc rèi lo¹n chuyÓn ho¸, ®Æc biÖt víi çc tæ chøc cã sù nhËy c¶m víi thiÕu glucose cã chuyÓn ho¸ cao, sÏ dÉn ®Õn t×nh tr¹ng rèi lo¹n chøc n¨ng vμ g©y çc tæn th−¬ng bÖnh lý cÊp tÝnh vμ m·n tÝnh nguy hiÓm víi çc m¹ch m¸u lín vμ nhá (çc tai biÕn vÒ m¹ch n·o, m¹ch vμnh, vÒ ®éng m¹ch ë 2 chi d−íi, çc bÖnh lý vÒ thËn, ®Æc biÖt ngμy cμng gÆp nhiÒu bÖnh lý vÒ m¾t, vâng m¹c, thuû tinh thÓ) g©y çc rèi lo¹n vÒ ®«ng m¸u h×nh thμnh çc huyÕt khèi, s¾c m¹nh... ThiÕu INSULIN hoÆc gi¶m, mÊt t¸c däng do çc nguyªn nh©n Gi¶m xuyªn thÊm Glucose qua mμng tÕ bμo M¸u, dÞch ngo¹i bμo TÕ bμo (néi bμo) ø ®äng, t¨ng glucose ThiÕu glucose néi bμo Bμi niÖu thÈm thÊu ThiÕu n¨ng l−îng §i tiÓu nhiÒu T¨ng tho¸i ho¸ (®¸i nhiÒu) Lipid protid MÊt n−íc §−êng niÖu Sinh cac chÊt GÇy nhiÒu kh¸t ceton niÖu cetonic ¨n nhiÒu Uèng nhiÒu N−íc tiÓu NhiÔm acid ceton (chuyÓn ho¸) Rèi lo¹n chuyÓn ho¸ glucid, lipid do thiÕu insulin trong ®¸i th¸o ®−êng Nh÷ng nguyªn nh©n t¹o ®iÒu kiÖn lμm t¨ng tû lÖ bÖnh §T§ cã nhiÒu: - T¨ng sè ng−êi cã sè bÈm di truyÒn ®èi víi bÖnh §T§ trong d©n sè T¨ng tuæi thä do ®iÒu kiÖn sèng vμ sinh ho¹t tèt h¬n. Tuæi giμ vμ bÖnh bÐo liªn quan víi nh÷ng yÕu tè nguy c¬ ph¸t triÓn §T§ ë nh÷ng ng−êi cã tè bÈn §T§. §iÒu kiÖn ¨n uèng dinh d−ìng ngμy cμng tèt h¬n, t¨ng bÖnh bÐo, nhÞp ®iÖu sèng thay ®æi, t¨ng çc bÖnh tim m¹ch (VX§M, cao huyÕt ¸p...) lμ nh÷ng yÕu tè nguy c¬ ph¸t triÓn bÖnh §T§ MÆt kh¸c, y tÕ ngμy cμng ph¸t triÓn viÖc ph¸t hiÖn chÈn ®o¸n vμ ®iÒu trÞ ®−îc tèt, sím. Theo WHO (tæ chøc y tÕ thÕ giíi - 1997) Glucose huyÕt t−¬ng lóc ®ãi tõ 126ng/dl (7mol/l) lμ §T§ Nh− vËy tû lÖ bÖnh còng sÏ t¨ng. Nguyªn nh©n ph¸t triÓn §T§ trong ®a sè tr−êng hîp lμ sù kÕt hîp tÝnh sè bÈm di truyÒn vμ çc yÕu tè nguy c¬ tõ ngoμi 3.2. Ph©n lo¹i bÖn ®¸i th¸o ®−êng Lóc ®Çu, ph©n lo¹i theo tuæi ng−êi m¾c bÖnh trÎ vμ giμ Tíi 1979, c¨n cø vμo ph©n lo¹i thuèc ®iÒu trÞ chia ra 2 typ §T§ chÝnh lμ phô thuéc insulin vμ kh«ng phô thuéc insulin. Nh−ng sù ph©n lo¹i nμy kh«ng tho¶ m·n ®−îc vÊn ®Ò bÖnh sinh vμ nguyªn nh©n cña §T§. N¨m 1985 cã sù ph©n lo¹i chñ yÕu dùa vμo l©m sμng (theo çc chuyªn viªn vÒ bÖnh §T§ cña Tæ chøc y tÕ thÕ giíi - OMS) N¨m 1997, Héi ®ång quèc tÕ cña çc chuyªn gia vÒ §T§ ®· ®−a ra nhiÒu thay ®æi trong sù ph©n lo¹i §T§ ®· ®−îc Héi ®¸i th¸o ®−êng Mü vμ Tæ chøc y tÕ thÕ giíi (WHO) duyÖt Néi dung gåm: 1 - Çc tªn §T§ phô thuéc insulin vμ §T§ kh«ng phô thuéc insulin (IDDM vμ NIDDM) bÞ lo¹i trõ v× chóng dùa trªn çc xem xÐt vÒ d−îc lý h¬n lμ nguyªn nh©n. 2. Çc tªn §T§ typ 1 vμ §T§ typ 2 ®−îc gi÷ l¹i víi ch÷ sè ArËp h¬n lμ ch÷ sè La M·. Typ 1 §T§ lμ do sù huû ho¹i tÕ bμo B tuþ ®¶o vμ víi trªn 95% tr−êng hîp thiªn vÒ do bëi qu¸ tr×nh tù miÔn, cßn d−íi 5% sù huû ho¹i tÕ bμo B tuþ ®¶o lμ ch−a râ nguyªn nh©n. Ng−êi bÖnh ë typ 1 §T§ th−êng thiªn vÒ nhiÔm acid ceton vμ ®ßi hái ph¶i ®iÒu trÞ b»ng insulin. Typ 2 §T§ thÓ thÞnh hμnh nhÊt, lμ rèi lo¹n kh«ng ®ång nhÊt, chØ cã Ýt tr−êng hîp cã sù h− háng chøc

phËn tÕ bμo B ®¬n ®éc cßn tuyÖt ®¹i ®a sè g¾n víi sù kh¸ng insulin cã sù h− háng kÕt hîp ë sù bμi tiÕt insulin bï trï. ë Mü cã kho¶ng 16 triÖu ng−êi bÖnh §T§ th× kho¶ng 1,5 triÖu lμ typ 1, cßn l¹i chñ yÕu lμ typ 2 §T§ trõ ®i mét Ýt ë nhãm thø 3 "Typ ®Æc biÖt kh¸c" ng−êi bÖnh cã c¸c h− háng ®¬n gen cña hoÆc chøc n¨ng cña tÕ bμo B tuþ hoÆc cña ho¹t ®éng insulin, c¸c bÖnh nguyªn ph¸t cña tuyÕn tuþ néi tiÕt hoÆc §T§ c¶m øng thuèc. TiÕp ®ã ®· cã thªm b¶ng ph©n lo¹i bÖnh ®¸i th¸o ®−êng theo nguyªn nh©n ®−îc c¶i biªn bëi Héi ®¸i th¸o ®−êng cña Mü (Diabetes Care 1992-22 Suppl. 1-) Baric & chinicol Enioricology 2001- vμ xin giíi thiÖu b¶ng ph©n lo¹i nμy. I - Typ 1 §T§ (huû ho¹i tÕ bμo B th−êng ®−a®Õn sù kiÖn Insulin tuyÖt ®èi)

E - C¶m øng thuèc hoÆc ho¸ chÊt: 1 - Vacor

A - MiÔn dÞch trung gian

2 - Pentamidin

B - Kh«ng râ nguyªn nh©n

3 - Nicotinic acid

II - Typ 2 §T§ (cã thÓ xÕp tõ kh¸ng insulin tréi víi thiÕu hôt insulin t−¬ng ®èi tíi sù thiÕu bμi tiÕt tréi víi kh¸ng insulin)

4 - Glucorticoid

III - C¸c typ ®Æc biÖt kh¸c:

5 - Thyroid horamone

A - C¸c thiÓu háng di truyÒn chøc n¨ng tÕ

6 - Diazoxid

bμo B: 1 - NhiÔm s¾c thÓ 12, HNF-1 (tr−íc lμ MODY3)

7 - C¸c Betasadrenergic agonis (®ång vËn)

2 - NhiÔm s¾c thÓ 7, glucokinse (tr−íc lμ MODY2)

8 - C¸c thiazid

3 - NhiÔm s¾c thÓ 20, HNF - 4 (tr−íc lμ MODY1)

9 - Phengtoin

4 - ADN ty thÓ

10 - Alpha interferon

5 - Nh÷ng thiÓu háng di truyÒn kh¸c

11 - C¸c thuèc vμ ho¸ chÊt kh¸c

B - C¸c thiÕu háng di truyÒn ho¹t ®éng cña

F- C¸c nhiÔm khuÈn:

1 - Typ A kh¸ng insulin

1 - Rubella bÈm sinh (sëi bÈm sinh)

2 – Lepechaunism

2 - Cytomegalovirus

3 - Héi chøng Rabson – Medenhaull

3 - C¸c nhiÔm khuÈn kh¸c

insulin

4 - §¸i th¸o ®−êng "teo lipid"

G - C¸c thÓ hiÕm cña miÔn dÞch trung gian §T§

5 - Nh÷ng thiÕu háng di truyÒn kh¸c cña

1 - Héi chøng Stiff man

C - C¸c bÖnh cña tuyÕn tuþ ngo¹i tiÕt:

2 - C¸c kh¸ng thÓ kh¸ng insulin thô thÓ

1 - Viªm tuþ

3 - C¸c thÓ hiÕm kh¸c

insulin

2 - ChÊn th−¬ng, phÉu thuËt tuþ

H - C¸c héi chøng di truyÒn kh¸c ®«i khi kÕt hîp §T§

3 - Tªn s¶n

1 - Héi chøng Down

4 - X¬ nang tuþ

2 - Héi chøng khinefeter

5 - Hemschromatosis (nhiÔm s¾c tè s¾t)

3 - Héi chøng Turner

6 - BÖnh x¬ sái tuþ

4 - Héi chøng Wolfran

7 - Nh÷ng bÖnh kh¸c

5 - BÊt ®iÒu Friedreich

D - C¸c bÖnh néi tiÕt

6 - Chorea Hungington

1 - To ®Çu ngãn (Aromegalia)

7 - Héi chøng Lawrence Moon Biedl

2 - Héi chøng Cushing

8 - Lo¹n d−ìng tr−¬ng lùc c¬

3 - Glucagonoma (u tÕ bμo tiÕt Glucagon)

9 - Porphyria

4 - Pheschromocytoma (u tuû th−îng thËn)

10 - Héi chøng Prader - Willi

5 - C−êng tuyÕn gi¸p

11 - C¸c héi chøng kh¸c

6 – Somatostatinoma

IV - §¸i th¸o ®−êng ë phô n÷ cã thai

7 – Aldosteronoma 8 - C¸c bÖnh néi tiÕt kh¸c

- HNF - Hepatocy mulear factor (yÕu tè nh©n tÕ bμo gan). - MODY: Maturity onset diabetes of youth

Gi¶i thÝch mét sè chi tiÕt trong b¶ng ph©n lo¹i 1. Côm tõ ®¸i th¸o ®−êng phô thuéc insulin (insulin - dependent Diabetes mellitus - IDDM) vμ ®¸i th¸o ®−êng kh«ng phô thuéc insulin (non - insulin - dependent Diabetes mellitus (NIDDM) nay ®−îc huû bá, v× nh÷ng côm tõ trªn g©y ra sù nhÇm lÉn, vμ ph©n lo¹i nh− vËy dùa trªn nhu cÇu ®iÒu trÞ insulin h¬n lμ theo c¬ chÕ bÖnh sinh. 2. Côm tõ typ 1 vμ typ 2 ®¸i th¸o ®−êng ®−îc gi÷ l¹i, çc con sè I vμ II b»ng sè La M· tr−íc ®©y ®−îc thay b»ng sè 1, 2 sè ArËp ®Ó tr¸nh nhÇm con sè"II" sang sè 11. §¸i th¸o ®−êng typ 1 gåm nh÷ng tr−êng hîp mμ nguyªn nh©n tr−íc hÕt lμ do ph¸ ho¹i tÕ bμo bªta, cã xu h−íng nhiÔm toan ceton, c¬ chÕ sinh bÖnh liªn quan ®Õn qu¸ tr×nh tù miÔn dÞch. Khi kh«ng cã nh÷ng nguyªn nh©n kÓ trªn ®¸i th¸o ®−êng typ 1 ®−îc xÕp vμo mét lo¹i riªng: ®¸i th¸o ®−êng typ 1 kh«ng râ nguyªn nh©n (typ 1 idiopahthic). §¸i th¸o ®−êng typ 1 kh«ng gåm nh÷ng thÓ bÖnh tuy tÕ bμo bªta còng bÞ huû ho¹i hoÆc suy gi¶m chøc n¨ng nh−ng trong c¬ chÕ bÖnh sinh kh«ng ph¶i do tù miÔn dÞch ®Æc hiÖu (nh− x¬ nang tuþ). HÇu hÕt ®¸i th¸o ®−êng typ 1 th−êng cã çc tù kh¸ng thÓ sau ®©y "Kh¸ng thÓ kh¸ng tÕ bμo ®¶o tuþ, kh¸ng thÓ kh¸ng GAD, IA -2, IA -2B, hoÆc tù kh¸ng thÓ kh¸ng insulin. Çc qu¸ tr×nh tù miÔn dÞch nμy sÏ ph¸ ho¹i tÕ bμo bªta. Nh÷ng tr−êng hîp kh«ng cã b»ng chøng vÒ tù miÔn nh− trªn ®· tr×nh bμy, sÏ ®−îc xÕp vμo lo¹i ®¸i th¸o ®−êng typ 1 kh«ng râ nguyªn nh©n. 3. §¸i th¸o ®−êng typ 2 chiÕm tû lÖ ®a sè trong thèng kª chung bÖnh ®¸i th¸o ®−êng, c¬ chÕ bÖnh sinh chñ yÕu cña typ 2 lμ kh¸ng insulin còng víi thiÕu hôt vÒ tiÕt insulin (xem thªm phÇn c¬ chÕ bÖnh sinh ®¸i th¸o ®−êng typ 2). 4. VÒ bÖnh ®¸i th¸o ®−êng do kÐm dinh d−ìng (malnutrition related diabetes) ®−îc lo¹i bá, v× cã lÏ, t×nh tr¹ng kÐm dinh d−ìng cã thÓ ¶nh h−ëng ®Õn sù xuÊt hiÖn cña cac typ kh¸c cña bÖnh ®¸i th¸o ®−êng, nh÷ng b»ng chøng vÒ thiÕu protein lμ nguyªn nh©n trùc tiÕp g©y ra bÖnh ®¸i th¸o ®−êng th× ch−a thuyÕt phôc. BÖnh x¬ sái tuþ (fibrocalculãu pancreatopathy) tr−íc ®©y ®−îc xÕp vμo mét nhãm nhá cña ®¸i th¸o ®−êng liªn quan ®Õn kÐm dinh d−ìng, nay ®−îc xÕp vμo "bÖnh cña tuþ ngo¹i tiÕt". 5. T×nh tr¹ng rèi lo¹n dung n¹p glucose (impaired glucose Tolerance - IGT) ®−îc gi÷ nguyªn kh¸i niÖm nμy. T×nh tr¹ng trung gian lóc ®ãi ®−îc ®Æt tªn lμ "rèi lo¹n ®−êng huyÕt lóc ®ãi" (impaired fasting glucose - IFG). 6. §¸i th¸o ®−êng ë thêi k× cã thai (gestational diabetes mellitus - GDM) ®−îc gi÷ l¹i nh− ®Þnh nghÜa cña Tæ chøc y tÕ thÕ giíi (WHO) vμ cña nhãm t− liÖu ®¸i th¸o ®−êng quèc gia (National Diabtes Data group-NDDG) tr−íc ®©y. §Ó sμng läc vμ ph¸t hiÖn, khuyªn nªn tiÕn hμnh nghiÖm ph¸p t¨ng ®−êng huyÕt (xem thªm phÇn chÈn ®o¸n ®¸i th¸o ®−êng trong thêi kú cã thai). 7. VÒ t×nh tr¹ng t¨ng ®−êng huyÕt cã thÓ thay ®æi theo thêi gian, phô thuéc vμo diÔn biÕn bÖnh c¬ b¶n. Trong qu¸ tr×nh tiÕn triÓn cña bÖnh ®¸i th¸o ®−êng, cã thÓ ch−a cã triÖu chøng l©m sμng vÒ ®¸i th¸o ®−êng, nh−ng lμm xÐt nghiÖm ®· cã thÓ cã t×nh tr¹ng IGF vμ/hoÆc IGT. Mét sè bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng, nhÊt lμ ®¸i th¸o ®−êng typ 2 kiÓm so¸t glucose cã thÓ ®¹t hiÖu qu¶ b»ng çc biÖn ph¸p gi¶m träng l−îng c¬ thÓ, tËp luyÖn vμ/hoÆc uèng çc thuèc h¹ ®−êng huyÕt, mμ kh«ng cÇn ®Õn insulin. Nh−ng ë mét sè bÖnh nh©n, chøc n¨ng tiÕt insulin cña tÕ bμo bªta tuþ bÞ suy gi¶m ch−a thËt nghiªm träng cã thÓ ph¶i dïng insulin, ®Ó gióp kiÓm so¸t, ®iÒu chØnh. Mét sè bÖnh nh©n tÕ bμo bªta bÞ ph¸ ho¹i nÆng, kh«ng cßn kh¶ n¨ng tiÕt insulin, cÇn ph¶i dïng insulin ®Ó tån t¹i, sèng cßn.

Møc ®é nÆng cña qu¸ tr×nh rèi lo¹n chuyÓn ho¸ cã thÓ nÆng dÇn lªn (proress), gi¶m dÇn (regress), hoÆc kh«ng biÕn ®æi. Nh− vËy, møc ®é t¨ng ®−êng huyÕt ph¶n ¸nh møc ®é nÆng cña qu¸ tr×nh rèi lo¹n chuyÓn ho¸. Do vËy ®iÒu trÞ ®Ó æn ®Þnh møc ®−êng huyÕt lμ môc ®Ých hμng ®Çu trong ®iÒu trÞ bÖnh ®¸i th¸o ®−êng. 8. X¸c ®Þnh typ ®¸i th¸o ®−êng ®èi víi tõng bÖnh nh©n phô thuéc vμo hoμn c¶nh ë thêi ®iÓm ®Æt chÈn ®o¸n, nhiÒu tr−êng hîp kh«ng ph¶i dÔ dμng xÕp vμo mét lo¹i nμo cho thËt chÝnh x¸c. VÝ dô, ng−êi phô n÷ cã ®¸i th¸o ®−êng ë thêi kú cã thai (GMD) cã thÓ tiÕp tôc t¨ng ®−êng huyÕt sau khi ®· sinh con, trªn thùc tÕ nh÷ng bÖnh nh©n ®ã ®−îc xÕp vμo ®¸i th¸o ®−êng typ 1. ë mét sè bÖnh nh©n kh¸c, bÞ ®¸i th¸o ®−êng v× dïng liÒu qu¸ lín glucocorticoid cã thÓ trë l¹i t×nh tr¹ng ®−êng huyÕt b×nh th−êng sau khi bÖnh nh©n ngõng uèng thuèc, nh−ng sau ®ã cã thÓ bÞ ®¸i th¸o ®−êng vμi n¨m sau khi cã viªm tuþ t¸i ph¸t. HoÆc mét sè ng−êi ®iÒu trÞ b»ng thiazid x¶y ra ®¸i th¸o ®−êng vμi n¨m sau. Thiazid b¶n th©n nã hiÕm khi lμ nguyªn nh©n lμm t¨ng ®−êng huyÕt nÆng, do vËy nh÷ng ng−êi nμy cã lÏ ®· cã bÖnh ®¸i th¸o ®−êng typ 2 vμ thuèc thiazid lμ nguyªn nh©n lμm bÖnh ®¸i th¸o ®−êng nÆng lªn. 3.3. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ sinh bÖnh 3.3.1. C¬ chÕ bÖnh sinh ®¸i th¸o ®−êng typ 1 Vμo thêi ®iÓm ®¸i th¸o ®−êng typ 1 xuÊt hiÖn, hÇu hÕt c¸c tÕ bμo bªta trong tuyÕn tuþ ®· bÞ th−¬ng tæn. Qu¸ tr×nh g©y th−¬ng tæn nμy, thùc chÊt lμ mét qu¸ tr×nh tù miÔn dÞch, mÆc dÇu tõng chi tiÕt nhá cßn ®ang ®−îc th¶o luËn. NhiÒu ý kiÕn cho r»ng qu¸ tr×nh sinh bÖnh ®−îc minh ho¹ theo b¶ng tãm t¾t c¬ chÕ bÖnh sinh bÖnh §T§ typ 1 B¶ng: Tãm t¾t vÒ c¬ chÕ bÖnh sinh bÖnh ®¸i th¸o ®−êng typ 1 C¸c b−íc 1

Qu¸ tr×nh sinh bÖnh

T¸c nh©n hoÆc ph¶n øng

TÝnh mÉn c¶m di truyÒn

HLA, DR3, DR4 (c¬ quan c¶m thô tÕ bμo lympho T)

M«i tr−êng sèng

Vurus (?)

Viªm ®¶o tuþ (insultis)

Th©m nhiÔm c¸c tÕ bμo lympho T ho¹t ho¸

Ho¹t ho¸ hÖ thèng miÔn dÞch

Cña m×nh biÕn thμnh kh«ng ph¶i cña m×nh

TÊn c«ng cña miÔn dÞch trªn tÕ bμo bªta

Kh¸ng thÓ kh¸ng tÕ bμo ®¶o tuþ, miÔn dÞch trung gian tÕ bμo

§¸i th¸o ®−êng

Trªn 90% tÕ bμo bªta bÞ ph¸ huû

- B−íc 1: TÝnh mÉn c¶m di truyÒn (genetic susceptibility) ®èi víi bÖnh lμ cÇn ph¶i cã. - B−íc 2: m«i tr−êng sèng th−êng khëi x−íng qu¸ tr×nh bÖnh ë nh÷ng ç thÓ cã mÉn c¶m di truyÒn. NhiÔm virusdc xem lμ c¬ chÕ g©y bÖnh th−êng gÆp. B»ng chøng ®Ó kh¼ng ®Þnh cho m«i tr−êng sèng tham gia vμo c¬ chÕ bÖnh sinh bÖnh ®¸i th¸o ®−êng typ 1 lμ nh÷ng nghiªn cøu tõ nh÷ng cÆp ®Î sinh ®«i cïng trøng. Trong sè trÎ sinh ®«i nμy, tû lÖ phï hîp víi bÖnh ®¸i th¸o ®−êng kh«ng qu¸ 50%. NÕu ®¸i th¸o ®−êng nguyªn nh©n chØ lμ do di truyÒn, th× tû lÖ phï hîp ph¶i lμ 100%. - B−íc 3: Ph¶n øng viªm trong tuyÕn tuþ gäi lμ "insulintis". Çc tÕ bμo g©y viªm trong çc ®¶o tuþ lμ çc tÕ bμo lympho ®−îc ho¹t ho¸ - B−íc 4: sù biÕn ®æi hay biÕn chÊt bÒ mÆt tÕ bμo bªta, lμm cho çc tÕ bμo miÔn dÞch ®· nhËn d¹ng çi cña m×nh thμnh çi kh«ng ph¶i cña m×nh (self - nonself). - B−íc 5: ph¸t triÓn çc ph¶n øng miÔn dÞch: v× r»ng, çc ®¶o tuþ b©y giê ®−îc xem nh− "kh«ng ph¶i cña m×nh" (nonself), çc kh¸ng thÓ ®éc tÕ bμo ph¸t triÓn vμ ho¹t ®éng trong sù phèi hîp víi c¬ chÕ miÔn dÞch trung gian tÕ bμo. KÕt qu¶ cuèi cïng lμ ph¸ ho¹i çc tÕ bμo bªta vμ xuÊt hiÖn bÖnh ®¸i th¸o ®−êng. Tuy nhiªn, trong thùc tÕ l©m sμng, ®¸i th¸o ®−êng typ 1 cã thÓ x¶y ra chØ do m«i tr−êng sèng (nh− ngé ®éc thuèc diÖt chuét) còng cã thÓ ®¸i th¸o ®−êng typ 1 x¶y ra chØ do c¬ chÕ miÔn dÞch, hoμn toμn do yÕu tè di truyÒn mμ kh«ng cã t¸c ®éng cña m«i tr−êng. Nh−ng nh×n chung qu¸ tr×nh sinh bÖnh ®¸i th¸o ®−êng typ 1 lμ theo mét qu¸ tr×nh: tè bÈm di truyÒn t¸c ®éng cña m«i tr−êng sèng viªm ®¶o tuþ chuyÓn tÕ bμo bªta cña m×nh thμnh kh«ng ph¶i cña m×nh ho¹t ho¸ hÖ thèng miÔn dÞch ph¸ ho¹i tÕ bμo bªta ®¸i th¸o ®−êng. §¸i th¸o ®−êng typ 1 lμ thÓ bÖnh nÆng, diÔn biÕn kh«ng æn ®Þnh, th−êng cã t¨ng ceton huyÕt khi kh«ng

®−îc ®iÒu trÞ, bÖnh xuÊt hiÖn ë tuæi thanh thiÕu niªn, nh−ng ®«i khi còng cã thÓ gÆp ë ng−êi lín, ®Æc biÖt kh«ng cã bÐo bÖu, vμ triÖu chøng t¨ng ®−êng huyÕt lμ triÖu chøng khëi ®Çu cña bÖnh. §©y lμ mét t×nh tr¹ng rèi lo¹n chuyÓn ho¸ dÞ ho¸ (catabolic disorder) trong ®ã insulin l−u hμnh trong m¸u hÇu nh− kh«ng cã, ng−îc l¹i, t¨ng nång ®é glucagon tÕ bμo bªta ®¶o Langerhans kh«ng ®¸p øng víi nh÷ng kÝch thÝch nh»m tæng hîp vμ tiÕt insulin. V× vËy insulin tõ ngoμi ®−a vμo lμ cÇn thiÕt ®Ó phôc håi l¹i t×nh tr¹ng dÞ ho¸, ®Ò phßng t×nh tr¹ng toan ho¸ do t¨ng acid cetonic, gi¶m glucagon huyÕt vμ lμm h¹ ®−êng huyÕt. Tû lÖ ®¸i th¸o ®−êng typ 1 kh¸c nhau tuú tμi liÖu c«ng bè. Cao nhÊt lμ ë Sandinavia 20% trong tæng sè bÖnh nh©n bÞ ®¸i th¸o ®−êng (c¶ typ 1 vμ typ 2). ë Nam Ch©u ¢u lμ 13%, Hoa Kú 8% trong khi ®ã ë NhËt vμ Trung Quèc ®¸i th¸o ®−êng typ 1 chØ d−íi 1%. Kh¸ng nguyªn b¹ch cÇu ng−êi -HLA (Human Leucocyte Antigen) ch¾c ch¾n cã liªn quan rÊt chÆt chÏ víi sù xuÊt hiÖn ®¸i th¸o ®−êng typ 1. Kho¶ng 95% ®¸i th¸o ®−êng typ 1 cã HLA DR3 hoÆc DR4, so víi nh÷ng ng−êi nhãm chøng chØ 45-50% (nghiªn cøu ë Caucasian). Gen HLA - DQ lμ nh÷ng dÊu Ên (makers) ®Æc hiÖu h¬n vÒ tÝnh mÉn c¶m cña ®¸i th¸o ®−êng typ1. Nh÷ng gen ®Æc biÖt nh− HLA DQw 3.2 (cßn gäi lμ DQw8) th−êng xuyªn ph¸t hiÖn thÊy ë bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng typ 1 HLA, DR4, cßn gen DQw3.2 (cßn gäi lμ DQw7) lμ gen b¶o vÖ, th−êng xuyªn thÊy ë nh÷ng ng−êi nhãm chøng cã HLA DR4. Ng−êi ta cßn cho r»ng HLA DR2 lμ gen b¶o vÖ chung chèng bÖnh ®¸i th¸o ®−êng typ 1, v× th−êng cã sù liªn kÕt víi çc gen DQ b¶o vÖ nh− DQw3.1. Çc kh¸ng thÓ kh¸ng tÕ bμo bªta l−u hμnh ®−îc ph¸t hiÖn ë kho¶ng 85% bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng typ 1 khi lμm xÐt nghiÖm trong nh÷ng tuÇn ®Çu tiªn bÞ bÖnh. Khi lμm xÐt nghiÖm miÔn dÞch nh¹y c¶m (sensitive immunoassay) phÇn lín nh÷ng bÖnh nh©n nμy ®· ph¸t hiÖn ®−îc kh¸ng thÓ kh¸ng insulin tr−íc khi bÖnh nh©n ®−îc ®iÒu trÞ b»ng insulin. Ng−êi ta ®· thÊy r»ng, hÇu hÕt çc kh¸ng thÓ kh¸ng tÕ bμo ®¶o tuþ lμ trùc tiÕp kh¸ng l¹i acid glutamic decarboxylase (GAD) men cã träng l−îng ph©n tö 64.000 nμy khu tró trong tÕ bμo ®¶o tuþ. ChÝnh v× ®Æc ®iÓm vÒ miÔn dÞch nμy, ng−êi ta thÊy ®¸i th¸o ®−êng typ 1 th−êng x¶y ra sau nhiÔm khuÈn hoÆc sau nhiÔm ®éc. Ng−êi ta cßn thÊy, bÖnh ®¸i th¸o ®−êng ph¸t sinh cã liªn quan víi mïa t¨ng tÇn sè ph¸t sinh bÖnh vμo mïa thu ®«ng (trong thêi gian dÔ bÞ çc bÖnh nhiÔm virus) vμ gi¶m vμo mïa hÌ. Nh÷ng yÕu tè nhiÔm khuÈn hoÆc nhiÔm ®éc lμm tæn th−¬ng tÕ bμo bªta tuþ t¹ng ë nh÷ng ng−êi mμ hÖ thèng miÔn dÞch cña hä cã tè bÈm di truyÒn m¹nh ®èi víi sù ph¸t triÓn ph¶n øng miÔn dÞch, hoÆc lμ kh¸ng l¹i çc kh¸ng nguyªn lμ tÕ bμo bªta ®· bÞ biÕn ®æi, hoÆc lμ kh¸ng l¹i nh÷ng phÇn tö tÕ bμo bªta gièng víi protein cña virus. Nh÷ng yÕu tè trong m«i tr−êng t¸c ®éng lªn chøc n¨ng tÕ bμo bªta tuþ t¹ng bao gåm: çc virus nh− quai bÞ, hoÆc Coxsackie B4, çc t¸c nh©n ho¸ häc, hoÆc bëi chÝnh çc ®éc tè cña tÕ bμo bÞ ph¸ huû (destructive cytokins) vμ çc kh¸ng thÓ ®−îc gi¶i phãng tõ çc tÕ bμo miÔn dÞch ®· ®−îc c¶m thô (sensitized immunocytes). B¶ng: Tãm t¾t nguyªn nh©n ®¸i th¸o ®−êng typ 1 §¸i th¸o ®−êng typ 1 Tªn gäi tr−íc ®©y: - §¸i th¸o ®−êng phô thuéc insulin - §¸i th¸o ®−êng b¾t ®Çu ë tuæi trÎ. • Nguyªn nh©n: Tª bμo β ®¶o tuþ bÞ huû ho¹i do c¬ chÕ miÔn dÞch trung gian tÕ bμo. • Nh÷ng dÊu Ên cña qu¸ tr×nh miÔn dÞch trung gian tÕ bμo. - Cã kh¸ng thÓ tÕ b¸n ®¶o tuþ. - Cã tù kh¸ng thÓ kh¸ng insulin - Tù kh¸ng thÓ kh¸ng glutanic acid decarboxylase (GAD) - Tù kh¸ng thÓ kh¸ng tyrosin phosphatase IA2 vμ IA2 β Mét hoÆc nhiÒu kh¸ng thÓ trªn ®©y ph¸t hiÖn ®−îc ë 85-90% bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng ë thêi ®iÓm ph¸t hiÖn bÖnh. • BÖnh ®¸i th¸o ®−êng typ 1 liªn quan víi HLA: Çc gen DQA vμ B, cã thÓ bÞ ¶nh h−ëng bëi çc DRB. Çc allele HLA DR/DQ cã thÓ lμ më ®−êng(predisposing) hoÆc b¶o vÖ (protection). • Huû ho¹i tÕ bμo β do tù miÔn cã nhiÒu tè bÈm di truyÒn ®a d¹ng, cã liªn quan ®Õn m«i tr−êng (mÆc dï ch−a x¸c ®Þnh ®Çy ®ñ). • §¸i th¸o ®−êng typ 1 cã khuynh h−íng bÞ çc bÖnh tù miÔn kh¸c nh− bÖnh Graves, viªm tuyÕn

gi¸p Hashimoto, bÖnh Aldison, Vitiligo, thiÕu m¸u ¸c tÝnh. MÆt kh¸c, çc gen HLA ®Æc hiÖu cã thÓ lμm t¨ng tÝnh mÉn c¶m cña tÕ bμo bªta ®èi víi virus g©y bÖnh ®¸i th¸o ®−êng, hoÆc ®−îc liªn kÕt víi nh÷ng gen ph¶n øng miÔn dÞch nhÊt ®Þnh ®−a bÖnh nh©n ®Õn ph¶n øng tù miÔn ph¸ huû, kh¸ng l¹i çc tÕ bμo ®¶o tuþ cña chÝnh b¶n th©n m×nh, qu¸ tr×nh tù x©m lÊn (autoaggresion). Trªn l©m sμng, sù c¶i thiÖn t×nh tr¹ng t¨ng ®−êng huyÕt ë nh÷ng bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng typ 1 ®−îc ®iÒu trÞ b»ng çc thuèc øc chÕ miÔn dÞch nh− cyclosporin mét thêi gian ng¾n sau khi bÖnh xuÊt hiÖn lμ mét b»ng chøng trong t−¬ng lai vÒ vai trß miÔn dÞch trong c¬ chÕ bÖnh sinh cña thÓ bÖnh nμy. 3.3.2. C¬ chÕ bÖnh sinh ®¸i th¸o ®−êng typ 2 §¸i th¸o ®−êng typ 2 lμ bÖnh kh«ng ®ång nhÊt kh«ng ph¶i lμ mét bÖnh duy nhÊt, mμ lμ mét tËp hîp çc héi chøng kh¸c nhau. BÖnh cã nh÷ng bÊt th−êng quan träng vÒ sù tiÕt vμ vÒ t¸c dông cña insulin. Dï cho b¶n chÊt cña sù bÊt th−êng ban ®Çu lμ g× còng ®Òu dÉn ®Õn gi¶m tiÕt insulin vμ kh¸ng insulin; t−¬ng t¸c lÉn nhau trong qu¸ tr×nh ph¸t triÓn cña bÖnh, cuèi cïng suy gi¶m tiÕt insulin do suy kiÖt tÕ bμo bªta lμ ®iÒu tÊt yÕu x¶y ra. Thªm vμo ®ã, mét khi ®· t¨ng ®−êng huyÕt, ®éc tÝnh glucose sÏ g©y ra thªm sù bÊt th−êng vÒ t¸c ®éng vμ bμi tiÕt insulin. 3.3.2.1. Rèi lo¹n tiÕt insulin NghÜa lμ tÕ bμo bªta tuþ bÞ rèi lo¹n vÒ kh¶ n¨ng s¶n xuÊt insulin b×nh th−êng vÒ mÆt sè l−îng còng nh− chÊt l−îng ®Ó b¶o ®¶m cho chuyÓn ho¸ glucose b×nh th−êng. Nh÷ng rèi lo¹n ®ã cã thÓ lμ: - BÊt th−êng vÒ nhÞp tiÕt vμ ®éng häc bμi tiÕt insulin: mÊt pha sím - BÊt th−êng vÒ sè l−îng tiÕt insulin. Theo P.J. Guillausseau (2000). Vμo cuèi nh÷ng n¨m 80, sù ph¸t triÓn nh÷ng ph−¬ng ph¸p nh¹y c¶m vμ ®Æc hiÖu h¬n ®Ó ®Þnh l−îng insulin vμ çc peptid kh¸c thuéc "gia ®×nh insulin" trong bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng typ 2, cho phÐp nh×n nhËn míi vÒ sinh lý bÖnh cña ®¸i th¸o ®−êng typ 2 vμ nh÷ng rèi lo¹n liªn quan. Sö dông ph−¬ng ph¸p immunoradiometric assay; Templ. RC vμ céng sù (1989) ®· chøng minh r»ng, kÕt qu¶ mμ tr−íc ®©y lμm b»ng ph−¬ng ph¸p radioimmunoassay gäi lμ insulin, thùc tÕ lμ mét hçn hîp nh÷ng peptid kh¸c nhau thuéc "gia ®×nh insulin" gåm: insulin thùc sù, proinsulin nguyªn vμ proinsulin ®−îc t¸ch ra ë vÞ trÝ 32-33, do ®ã trong bÖnh ®¸i th¸o ®−êng typ 2, nång ®é insulin huyÕt t−¬ng ®èi ®· ®−îc −íc l−îng qu¸ møc b»ng ®−êng typ 2 thùc sù cã gi¶m insulin trong t×nh tr¹ng c¬ b¶n sau khi uèng glucose (Templ. RC 1989 vμ Davies MJ et al - 1993) sù gi¶m sè l−îng insulin quan s¸t thÊy ë bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng typ 2 cã bÐo hoÆc kh«ng bÐo vμ kh«ng cã sù trïng hîp gi÷a nh÷ng trÞ sè insulin ë ng−êi ®¸i th¸o ®−êng vμ ng−êi b×nh th−êng. - Nh÷ng bÊt th−êng vÒ chÊt l−îng cña nh÷ng peptid cã liªn quan ®Õn insulin trong m¸u: t¨ng proinsulin nguyªn vμ proinsulin t¸ch ra ë vÞ trÝ 32-33 t¨ng gÊp 2-3 lÇn ë bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng typ 2 so víi ng−êi kh«ng bÞ ®¸i th¸o ®−êng. T¹i sao cã rèi lo¹n tiÕt insulin? nghÜa lμ t¹i sao tÕ bμo bªta l¹i kÐm nhËn biÕt glucose vμ do vËy tiÕt insulin cña tÕ bμo nμy trë nªn kÐm;cã thÓ cã nh÷ng rèi lo¹n sau ®©y: - Gi¶m sù xuÊt hiÖn GLUT2 - Sù tÝch tô triglycerid vμ acid bÐo tù do trong m¸u ®−a ®Õn sù tÝch tô triglycerid trong tuþ, lμ nguyªn nh©n g©y "ngé ®éc lipid" ë tuþ. - Vai trß cña amylin? - T¨ng nh¹y c¶m cña tÕ bμo bªta víi chÊt øc chÕ tr−¬ng lùc & adrenergic. 3.3.2.2. Kh¸ng insulin ë bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng typ 2 insulin kh«ng cã kh¶ n¨ng thùc hiÖn nh÷ng t¸c ®éng cña m×nh nh− ë ng−êi b×nh th−êng. Kh¸ng insulin chñ yÕu ®−îc nghiªn cøu nhiÒu ë hai c¬ quan lμ c¬ vμ gan. Kh¸ng insilin ë c¬ ë bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng typ 2 chuyÓn ho¸ glucose trong tæ chøc c¬ kÐm v× kh«ng tæng hîp ®−îc glycogen tõ glucose vμ rèi lo¹n qu¸ tr×nh oxy ho¸ glucose trong çc tÕ bμo c¬. • B×nh th−êng glucose tõ m¸u vμo tæ chøc c¬ th× 35% ®−îc tæng hîp thμnh glycogen, 15% ®−îc ph©n huû ®Ó thμnh lactat, 50% ®−îc oxy ho¸, ë bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng typ 2, hai qu¸ tr×nh tæng hîp glycogen vμ oxy ho¸ bÞ rèi lo¹n, chØ cßn qu¸ tr×nh ph©n huû glucose ®Ó thμnh lactat vμ cßn nguyªn vÑn. • VËy t¹i sao cã sù kh¸ng insulin ë tæ chøc c¬. Çc nghiªn cøu ®· ®Ò xuÊt nh÷ng ý kiÕn sau ®©y. - Vai trß cña di truyÒn: cã 3 rèi lo¹n sau ®©y kh«ng håi phôc l¹i ®−îc ®iÒu chØnh nång ®é glucose huyÕt trë vÒ b×nh th−êng liªn quan ®Õn di truyÒn.

+ Gi¶m qu¸ tr×nh chuyÓn GLUT4 tõ khoang trong bμo t−¬ng ra mμng tÕ bμo ®Ó vËn chuyÓn glucose d−íi t¸c dông cña insilin. Nång ®é CLUT4 trong tÕ bμo vμ sù thuËn lîi trong vËn chuyÓn glucose cña çc tÕ bμo c¬ vμ tÕ bμo mì gi¶m 40% ë nh÷ng ng−êi bÐo kh«ng bÞ bÖnh ®¸i th¸o ®−êng vμ 85% ë nh÷ng ng−êi bÐo cã ®¸i th¸o ®−êng typ 2. + Gi¶m ho¹t ®éng cña men chÞu tr¸ch nhiÖm tæng hîp glucogen (enzym glycogenosynthase). + Gi¶m kh¶ n¨ng phosphoryl ho¸ ®Ó chuyÓn glucose thμnh G-6-P ë c¬. - Ngoμi ra cßn thÊy cã hiÖn t−îng gi¶m ho¹t tÝnh enzym chñ yÕu trong qu¸ tr×nh oxy ho¸ glucose (enzym pyruvat-dehydrogenase) (PHD) do t¨ng acid tù do sinh ra tõ qu¸ tr×nh ph©n huû lipid. - Mét sè c¬ chÕ ph©n tö trong hiÖn t−îng kh¸ng insulin t¹i c¬. + Rèi lo¹n chøc n¨ng t¹i receptor tiÕp nhËn insulin do gi¶m ho¹t tÝnh cña tyrosin - kanase cña tiÓu ®¬n vÞ bªta vμ träng IRSI (insulin receptor substance 1). + Mét sè cytokin cã ¶nh h−ëng tíi torosin kinase cña tiÓu ®¬n vÞ bªta. PC - 1 lμ mét glycoprotein mμng, rÊt t¨ng trong tÕ bμo c¬ bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng typ 2, nã øc chÕ ho¹t ®éng cña enzym tyrosin kinase, t¸c ®éng nh− thÕ nμo ch−a râ nh−ng cã lÏ sù t−¬ng t¸c gi÷a PC -1 víi receptor tiÕp nhËn insulin. YÕu tè huû ho¹i u anpha (Tuy nhiªn F-Tumor Necrosis Factor) lμ mét cytokin do tÕ bμo mì tiÕt, TNF øc chÕ ho¹t ®éng cña tyrosinkinase cña tiÓu ®¬n vÞ alpha khi phosphoryl tiÓu ®¬n vÞ bªta trªn serin-threonin d−. TNF cã thÓ lμ mét yÕu tè liªn kÕt bÖnh bÐo ph× víi kh¸ng insulin ë bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng typ 2. Leptin lμ mét cytokin còng do çc tÕ bμo m« mì tiÕt ra, cã t¸c dông lμm gi¶m phosphoryl ho¸ cña IRS1, lμm gi¶m t¸c dông cña insulin ®èi víi enzym ; phosphoenol pyruvat carboxy kinase (PEP. CK) trong tÕ bμo gan, men cã t¸c dông lμ t¨ng qu¸ tr×nh t©n t¹o ®−êng trong gan. Cytokin nμy cã lÏ cÇu nèi gi÷a bÖnh bÐo ph× víi ®¸i th¸o ®−êng typ 2. Kh¸ng insulin ë gan Cã hai yÕu tè ®−îc ®Ò cËp ®Õn lμ: - Vai trß t¨ng glucagon - T¨ng ho¹t tÝnh men PEP-CK. 3.3.2.3. Vai trß cña di truyÒn vµ m«i tr−êng BÖnh ®¸i th¸o ®−êng typ 2 x¶y ra khi cã ®ét biÕn mét gen Lo¹i ®¸i th¸o ®−êng typ 2 nμy th−êng chØ chiÕm kho¶ng 5 - 15% trong sè bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng. Th−êng lμ mét gen tréi, vÝ dô: §ét biÕn gen cña insulin hay gen cña receptor tiÕp nhËn insulin, nh÷ng ®ét biÕn gen nμy cã liªn quan ®Õn t×nh tr¹ng kh¸ng insulin. Mét sè ®ét biÕn kh¸c g©y nªn mét sè thÓ bÖnh "®¸i th¸o ®−êng" typ 2 ë ng−êi trÎ - MODY (Maturity onset diabetes of the young). - MODY - 1: §ét biÕn t¹i gen quy ®Þnh yÕu tè nhËn 4 t¹i gan (hepatic nuclear factor-4 anpha = HNF 4α) n»m trªn nh¸nh dμi cña nhiÔm s¾c thÓ 20.q. khiÕm khuyÕt tr−íc hÕt lμ lμm gi¶m tiÕt insulin. - MODY - 2: §ét biÕn vÞ trÝ quy ®Þnh tæng hîp enzym gluco kinase, n»m trªn çnh ng¾n cña nhiÔm s¾c thÓ 7.q, chiÕm gÇn 50% mäi ph¶ hÖ MODY. BÖnh th−êng b¾t ®Çu ë tuæi trÎ (tuæi 10-15), bÖnh nh©n gÇy, kh«ng cã t¨ng huyÕt ¸p, nguy c¬ bÞ biÕn chøng thÊp, çc triÖu chøng l©m sμng ®¸i th¸o ®−êng xuÊt hiÖn ®Çy ®ñ ë tuæi dËy th×, khiÕm khuyÕt chñ yÕu lμ gi¶m tiÕt insulin, - MODY - 3: §ét biÕn gen quy ®Þnh yÕu tè nh©n 1 anpha t¹i tÕ bμo gan- HND-1α, n»m trªn çnh dμi cña nhiÔm s¾c thÓ 12, chiÕm 1/4 mäi tr−êng hîp ®¸i th¸o ®−êng typ 2 ®−îc chÈn ®o¸n tr−íc tuæi 30. BiÓu hiÖn trªn l©m sμng lμ t×nh tr¹ng thiÕu insulin trÇm träng, th−êng xuyªn cÇn ph¶i ®iÒu trÞ b»ng insulin, nguy c¬ bÞ biÕn chøng vi m¹ch (biÕn chøng m¾t, thËn). - BÖnh ®¸i th¸o ®−êng liªn quan ®Õn ®ét biÕn ADN cña ty l¹p thÓ (Diabetes mellitus associated with a mutation of mitochondrial ADN). V× tinh trïng kh«ng cã ty l¹p thÓ nªn chØ cã mÑ chØ cã mÑ truyÒn cho con qua ty l¹p thÓ, do ®ét biÕn (3243-tRNA leucine gen). Th−êng kÌm theo ®iÕc, çc rèi lo¹n chuyÓn ho¸ nh− nhiÔm toan ceton vμ mét héi chøng bÖnh rÊt ®a d¹ng bao gåm bÖnh c¬ do ty l¹p thÎ (mitochondrial myopathy), bÖnh n·o (encephalophathy), toan ho¸ t¨ng acid lactic (lactic acidosis) vμ nh÷ng ®ît gièng ®ét quþ n·o (stroke - like - episodes). Héi chøng ®−îc viÕt t¾t: LELAS. Syndrome.

§¸i th¸o ®−êng do ®ét biÕn nhiÒu gen §©y lμ thÓ bÖnh th−êng gÆp, chiÕm 85-95% bÖnh ®¸i th¸o ®−êng typ 2. KiÓu h×nh th−êng gÆp nhÊt lμ "héi chøng X". NhiÒu t¸c gi¶ cho r»ng, gen kh¸ng insulin cïng tån t¹i víi çc gen kh¸c nh− t¨ng huyÕt ¸p, t¨ng lipid, ®¸i th¸o ®−êng typ 2 cã trong héi chøng nμy. Mét lo¹i kiÓu h×nh ®a gen kh¸c lμ ®¸i th¸o ®−êng typ 2 xuÊt hiÖn muén ë nh÷ng ng−êi > 65-70 tuæi. BÖnh nh©n th−êng gÇy, thiÕu insulin trÇm träng, kh«ng hoÆc rÊt Ýt cã t×nh tr¹ng kh¸c insulin. BÖnh nh©n cÇn ®−îc ®iÒu trÞ ngay b»ng insulin sau khi ®−îc chÈn ®o¸n. Çc xÐt nghiÖm miÔn dÞch thÊy cã dÊu Ên miÔn dÞch gîi ý t×nh tr¹ng ph¸ huû tÕ bμo bªta. Ng−êi ta còng ®· ph¸t hiÖn thÊy mét sè ®ét biÕn gen ë bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng typ 2 nh−: ®ét biÕn gen thô thÓ glucagon, gen thô thÓ sulfamid h¹ ®−êng huyÕt trªn tÕ bμo bªta, ®ét biÕn gen cña IRS - 1 cña gkycogensenthase vμ gen RAD (Ras Associated with diabetes). Ch¾c ch¾n r»ng, nÕu nh− chØ ®ét biÕn mét gen cã thÓ kh«ng ®ñ g©y bÖnh ®¸i th¸o ®−êng th× sù kÕt hîp nhiÒu gen ®ét biÕn x¶y ra lμ yÕu tè thuËn lîi lμm xuÊt hiÖn bÖnh ®¸i th¸o ®−êng. Hai d−íi nhãm cña ®¸i th¸o ®−êng typ 2 lμ ®¸i th¸o ®−êng typ 2 cã bÐo vμ kh«ng bÐo. Møc ®é vμ tû lÖ cña bÐo thay ®æi trong sè çc nhãm chñng téc kh¸c nhau. VÝ dô: ®¸i th¸o ®−êng typ 2 cã bÐo ë ng−êi Trung Quèc vμ NhËt B¶n chØ d−íi 30% ë Nam Mü, ch©u ¢u vμ ch©u Phi lμ 80%, 100% trong sè nh÷ng Pima Indians. B¶ng: Tãm t¾t nguyªn nh©n ®¸i th¸o ®−êng typ 2 §¸i th¸o ®−êng typ 2 Tªn gäi tr−íc ®©y: - §¸i th¸o ®−êng kh«ng phô thuéc insulin - §¸i th¸o ®−êng ng−êi lín tuæi • ThiÕu insulin t−¬ng ®èi (rÊt Ýt khi thiÕu hoμn toμn) • Liªn quan ®Õn: - Tr×nh tr¹ng kh¸ng insulin vμ rèi lo¹n tiÕt insulin - BÐo (chñ yÕu bÐo bông) - ¶nh h−ëng cña di truyÒn vμ m«i tr−êng rÊt m¹nh + Tû lÖ phï hîp trÎ sinh ®«i cïng trøng bÞ ®¸i th¸o ®−êng typ 2 lμ 90-100%. + Liªn quan trùc hÖ cïng bÞ ®¸i th¸o ®−êng + Çc chñng téc kh¸c nhau cã tû lÖ m¾c bÖnh ®¸i th¸o ®−êng typ 2 kh¸c nhau. + Di truyÒn theo gen th−êng - tréi nh− kiÓu MODY - ¶nh h−ëng cña sù ph¸t triÓn lóc bμo thai vμ tuæi thiÕu niªn. §¸i thao ®−êng typ 2 kh«ng bÐo: ë nhãm bÖnh nh©n nμy, ng−êi ta thÊy: Pha sím gi¶i phãng insulin sau khÝch thÝch b»ng glucose thÊp hoÆc kh«ng cã. Nh−ng sÏ xuÊt hiÖn khi kÝch thÝch tuþ tiÕt insulin b»ng tuyÕn sulfonylurea nhanh vμo tÜnh m¹ch, h©y glucagon hoÆc secretin. BÖnh nh©n ®¸p øng tèt víi ®iÒu trÞ b»ng thuèc uèng h¹ ®−êng huyÕt, ®«i khi chØ b»ng chÕ ®é ¨n. Còng cã khi ph¶i ®iÒu trÞ b»ng insulin ®Ó kiÓm so¸t ®−îc ®−êng huyÕt tèt h¬n, mÆc dÇu t×nh tr¹ng t¨ng ceton huyÕt Ýt x¶y ra h¬n. §¸i th¸o ®−êng typ 2 cã bÐo: §¸i th¸o ®−êng typ nμy lμ thø ph¸t sau nh÷ng yÕu tè ngoμi tuþ, g©y nªn t×nh tr¹ng mÊt nh¹y c¶m ®èi víi insulin néi sinh. §Æc ®iÓm cña typ nμy lμ: ®¸i th¸o ®−êng nhÑ, kh«ng cã toan ho¸ chuyÓn ho¸ t¨ng acid cetoic, chñ yÕu gÆp ë ng−êi lín tuæi. Tæn th−¬ng ®Çu tiªn lμ ë c¬ quan mμ insulin t¸c ®éng (c¬ quan ®Ých) g©y nªn t×nh tr¹ng mÊt hiÖu lùc t¸c ®éng cña insulin. Nh÷ng yÕu tè lμm gi¶m ®¸p øng cña c¬ quan ®Ých ®èi víi insulin ®−îc liÖt kª d−íi ®©y: 1. Nh÷ng yÕu tè øc chÕ tr−íc receptor: çc kh¸ng thÓ kh¸ng insulin. 2. Nh÷ng yÕu tè øc chÕ t¹i receptor: - Çc kh¸ng thÓ kh¸ng receptor tiÕp nhËn insulin. - "Gi¶m sù ®iÒu hoμ" cña çc receptor v× t¨ng tiÕt insulin (hyperinsulinism). - C−êng tiÕt insulin tiªn ph¸t (adenoma tÕ bμo bªta)

- C−êng tiÕt insulin thø ph¸t ®−a ®Õn khuyÕt tËt sau receptor (bÐo bÖu, héi chøng Cushing, bÖnh to ®Çu chi, cã thai) hoÆc t¨ng ®−êng huyÕt kÐo dμi (bÖnh ®¸i th¸o ®−êng, nghiÖm ph¸p dung n¹p sau khi tiªm (uèng) glucose. 3. Nh÷ng ¶nh h−ëng sau receptor: Çc c¬ quan ®Ých ë ngo¹i vi ®¸p øng kÐm víi insulin: bÐo bÖu, bÖnh gan, t×nh tr¹ng kh«ng ho¹t ®éng c¬ b¾p, t¨ng ®−êng huyÕt kÐo dμi. TiÕt qu¸ nhiÒu çc hormon sau ®©y: glucocorticoid, hormon, t¨ng tr−ëng, uèng çc thuèc ngõa thai, progesteron, catecholamin, thyroxin. Nh÷ng yÕu tè nμy sau ®ã cã thÓ ¶nh h−ëng dÕn chøc n¨ng tÕ bμo bªta tuþ t¹ng. Do gi¶m ®¸p øng ®èi víi insulin ë tæ chøc ngo¹i vi (tæ chøc c¬, mì...) ®−êng huyÕt ngμy cμng t¨ng, khi t¨ng võa ph¶i, tuyÕn tuþ c−êng s¶n, t¨ng tiÕt nhiÒu insulin h¬n n÷a ®Ó trung hoμ ®−îc t×nh tr¹ng tiÕt nhiÒu insulin h¬n n÷a ®Ó trung hoμ ®−îc t×nh tr¹ng t¨ng ®−êng huyÕt, nh÷ng tr−êng hîp nÆng, nång ®é glucose huyÕt lu«n t¨ng, tÕ bμo bªta "mÊt mÉn c¶m" (desensi-tezation), kh«ng cßn ®¸p øng ®Ó tiÕt insulin. TÝnh mÉn c¶m nμy cña tÕ bμo bªta ®èi víi kÝch thÝch cña glucose sÏ ®−îc phôc håi mét khi t×nh tr¹ng t¨ng ®−êng huyÕt ®−îc ®iÒu chØnh b»ng bÊt k× ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ nμo (chÕ ®é ¨n sulfonylurea vμ insulin). BÐo th−êng ph©n bè mì ë bông, lμm cho tû lÖ bông m«ng t¨ng h¬n b×nh th−êng, dïng kü thuËt CT-Scan x¸c ®Þnh mì tËp trung ë mÆt nèi vμ m¹c treo ruét, bÐo bông th−êng liªn quan víi hiÖn t−îng kh¸ng insulin. Ng−êi ta cho r»ng hiÖn t−îng kh¸ng insulin cã lÏ do thiÕu hôt sau receptor trong t¸c dông cña insulin. V× vËy, sÏ lμm nÆng h¬n lªn t×nh tr¹ng t¨ng ®−êng huyÕt. NÕu nh−, bÖnh nh©n theo mét chÕ ®é ¨n nghiªm chØnh, bít ®−îc sù ¨n uèng qu¸ møc, çc kho dù tr÷ mì Ýt b·o hoμ h¬n, vßng trßn bÖnh lý bÞ ng¾t sÏ c¶i thiÖn ®−îc "tÝnh mÉn c¶m cña insulin" vμ nh− vËy sÏ gi¶m t×nh tr¹ng insulin huyÕt vμ t¨ng ®−êng huyÕt. BÐo cã vai trß kh«ng nhá trong c¬ chÕ bÖnh sinh bÖnh ®¸i th¸o ®−êng. BÐo sÏ ®−a ®Õn thiÕu t−¬ng ®èi insulin, chñ yÕu do gi¶m sè l−îng receptor ë çc tæ chøc phô thuéc insulin. Do kh«ng ®ñ insulin trong c¬ thÓ sÏ gi¶m tÝnh thÊm cña mμng tÕ bμo ®èi víi glucose ë tæ chøc c¬ vμ tæ chøc mì, øc chÕ qu¸ tr×nh phosphoryl ho¸ glucose (gi¶m ho¹t tÝnh men hexokinase) vμ oxy ho¸ glucose lμm chËm qu¸ tr×nh chuyÓn ho¸ hydrat-carbon thμnh mì, gi¶m tæng hîp glycogen trong gan, t¨ng t©n t¹o ®−êng míi. TÊt c¶ nh÷ng rèi lo¹n trªn ®©y lμ nguyªn nh©n lμm t¨ng ®−êng huyÕt, lμ triÖu chøng c¬ b¶n cña bÖnh. - Rèi lo¹n chuyÓn ho¸ hydrat carbon trong bÖnh ®¸i th¸o ®−êng: bao gåm chñ yÕu çc rèi lo¹n sau ®©y: + C¶n trë vËn chuyÓn glucose vμo tæ chøc c¬ vμ mì. + øc chÕ oxy ho¸ glucose theo con ®−êng phosphoryl ho¸ v× gi¶m ho¹t tÝnh cña men ch×a kho¸ hexokinase, glycokinase. + Gi¶m tæng hîp glycogen trong gan do gi¶m ho¹t tÝnh cña men glucagontease. - T¨ng t©n t¹o ®−êng míi (t¹o ®−êng tõ ®¹m vμ mì). HËu qu¶ cña nh÷ng rèi lo¹n trªn sÏ lμm cho t¨ng ®−êng m¸u. Con ®−êng c¬ b¶n ®Ó biÕn ®æi glucose trong ®iÒu kiÖn sinh lý lμ con ®−êng phosphoryl ho¸, thùc hiÖn d−íi t¸c dông cña insulin, khi kh«ng ®ñ insulin chuyÓn ho¸ ®−êng theo con ®−êng nμy sÏ bÞ rèi lo¹n, ng−îc l¹i sÏ t¨ng chuyÓn ho¸ theo ®−êng kh¸c, nh− chuyÓn ho¸ glucose theo ®−êng kÞ khÝ, do vËy trong çc tæ chøc sÏ t¨ng sè l−îng acid lactic, t¨ng acid lactic trong m¸u sÏ lμm nÆng thªm chuyÓn ho¸ glucose theo ®−êng nèi sorbitol. Khi men aldosoreductase ®−îc c¶m øng sÏ t¹o ®iÒu kiÖn biÕn ®æi glucose sang fructose vμ sorbitol. Sorbitol sÏ tÝch l¹i ë ®éng m¹ch chñ, thÇn kinh, thuû tinh dÞch. V× sorbitol lμ chÊt rÊt hót n−íc, nªn çc tæ chøc nμy bÞ phï nÓ, g©y nªn nhiÒu rèi lo¹n chuyÓn ho¸ kh¸c. B¶ng: Tãm t¾t l©m sμng ®¸i th¸o ®−êng typ 1 vμ typ 2 Typ 1 L©m sμng

Typ 2

- Khëi bÖnh <20 tuæi

- Khëi bÖnh >30 tuæi

- C©n nÆng b×nh th−êng

- BÐo

- Gi¶m nång ®é insulin huyÕt

- Nång ®é insulin huyÕt b×nh

th−êng hoÆc t¨ng - Cã kh¸ng thÓ kh¸ng tÕ bμo tiÓu ®¶o Di truyÒn C¬ chÕ bÖnh sinh C¸c tÕ bμo tiÓu ®¶o

- Kh«ng cã kh¸ng thÓ tÕ bμo tiÓu ®¶o

- T¨ng ceton m¸u: hay gÆp

- Ýt gÆp t¨ng ceton m¸u

- 50% phï hîp ë trÎ sinh ®«i

- 60 -80% phï hîp ë trÎ sinh ®«i

- KÕt hîp víi HLA

- Kh«ng kÕt hîp víi HLA

- Tù miÔn. C¬ chÕ tù miÔn dÞch bÖnh lý

- Kh¸ng insulin

- ThiÕu insulin nÆng

- ThiÕu insulin t−¬ng ®èi

- Viªm ®¶o tuþ ë giai ®o¹n sím

- Kh«ng cã insulin

- Teo vμ x¬ ho¸

- Teo tõng vïng vμ l¾ng ®äng amyloid

- Suy kiÖt tÕ bμo β nÆng

- Suy kiÖt tÕ bμo β võa ph¶i

Nång ®é glucose m¸u khi cao h¬n ng−ìng ®−êng cña thËn 9,5-10mmol/lÝt (170-180ng%) glucose sÏ bμi tiÕt ra ngoμi theo n−íc tiÓu (glucose niÖu) glucose niÖu cμng cao chøng tá nång ®é glucose m¸u cμng cao glucose trong n−íc tiÓu sÏ lμm t¨ng ¸p suÊt thÈm thÊu cña n−íc tiÓu, gi¶m t¸i hÊp thô n−íc t¹i èng thËn, do vËy mét sè l−îng lín n−íc tiÓu sÏ ®−îc bμi tiÕt ra ngoμi. Ng−êi ta tÝnh ®−îc: cø 1g glucose sÏ kÐo thªm 20-40ml n−íc tiÓu bμi xuÊt: mÊt n−íc sÏ t¨ng nång ®é Na+, CL- trong m¸u, kh« niªm m¹c miÖng, t¨ng chøc n¨ng çc tuyÕn n−íc bät, lμ nguyªn nh©n lμm cho bÖnh nh©n c¶m thÊy kh¸t. - Rèi lo¹n chuyÓn ho¸ lipid. Kh«ng ®ñ insulin, tæng hîp mì sÏ gi¶m, ng−îc l¹i t¨ng ph©n huû mì, t¨ng ®iÒu ®éng mì tõ çc kho dù tr÷, hËu qu¶ sÏ t¨ng lipid m¸u. T¨ng lipid huyÕt qu¸ nhiÒu, lipid sÏ ®−îc tÝch tr÷ l¹i trong tÕ bμo gan, ®−a ®Õn t×nh tr¹ng th©m nhiÔm mì gan, lμ mét t×nh tr¹ng th−êng gÆp trong bÖnh ®¸i th¸o ®−êng. Trong m¸u t¨ng mét sè l−îng acid bÐo kh«ng este ho¸, çc acid nμy thay thÕ glucose víi t− çch lμ nh÷ng chÊt cung cÊp n¨ng l−îng. Trong gan, trong ®iÒu kiÖn glycogen thÊp; gi¶m qu¸ tr×nh biÕn ®æi acetyl - coA vμo vßng Kreb, do vËy sÏ t¨ng çc s¶n phÈm chuyÓn ho¸ mì kh«ng ®−îc oxy ho¸ ®Çy ®ñ, t¨ng thÓ ceton (acid acetoacetic, acid bªta hydroxybutyric) ®−a ®Õn t×nh tr¹ng toan ho¸, t¨ng acid cetonic rÊt ®Æc tr−ng trong bÖnh ®¸i th¸o ®−êng. - Rèi lo¹n chuyÓn ho¸ protid. Kh«ng ®ñ insulin sÏ øc chÕ qu¸ tr×nh tæng hîp ®¹m, t¨ng ph©n huû ®¹m. Do qu¸ tr×nh tæng hîp ®¹m bÞ øc chÕ, çc trÎ bÞ bÖnh ®¸i th¸o ®−êng kh«ng ph¸t triÓn lín lªn ®−îc. Trong gan: ®¹m chuyÓn thμnh ®−êng do vËy sÏ ®−a ®Õn lo¹n ®−êng protein, nhÊt lμ thμnh ph©n globulin. T¨ng çc s¶n phÈm trong qu¸ tr×nh ph©n huû ®¹m: amoniac, urª, çc acid amin, çc chÊt nμy ®i vμo trong m¸u lμ nguyªn nh©n lμm t¨ng azèt huyÕt. B¶ng: Tãm t¾t ®¸i th¸o ®−êng kh«ng râ nguyªn nh©n §¸i th¸o ®−êng kh«ng râ nguyªn nh©n (ldiopatnic diabetes) • DiÔn biÕn l©m sμng nh− ®¸i th¸o ®−êng typ 1 - Insulin m¸u h¹ th−êng xuyªn (permanent insuilinppenia) - Cã xu h−íng toan hoa chuyÓn ho¸, t¨ng acid cetonic (nhiÔm toan ceton). - CÇn ®iÒu trÞ insulin thay thÕ, nh−ng cã lóc kh«ng cÇn. • Nh−ng l¹i kh«ng gièng ®¸i th¸o ®−êng typ 1: - Kh«ng cã b»ng chøng vÒ tù miÔn dÞch trong c¬ chÕ sinh bÖnh. - Cã yªu tè di truyÒn m¹nh - Kh«ng cã liªn quan ®Õn HLA • Th−êng gÆp ng−êi gèc ch©u Phi hoÆc ch©u ¸.

Ngoμi ra, trong c¬ chÕ sinh bÖnh ®¸i th¸o ®−êng, ngoμi nguyªn nh©n do thiÕu insulin, çc hormon kh¸ng insulin hoÆc çc chÊt kh¸ng insulin kh«ng ph¶i hormon còng cã vÞ trÝ rÊt quan träng (xem phÇn gi¶i phÉu sinh lý tuyÕn tuþ). 3.4. Çc thÓ ®¸i th¸o ®−êng vµ néi dung ho¸ sinh l©m sµng ®−îc quan t©m 3.4.1. §¸i th¸o ®−êng Typ 1 (trong ph©n lo¹i cò ®−îc gäi lµ §T§ phô thuéc insulin hoÆc §T§ ng−êi trÎ) BÖnh th−êng xuÊt hiÖn ë trÎ em, ng−êi trÎ tuæi (d−íi 30) vμ cã thÓ còng gÆp c¶ ë ng−êi lín tuæi. BÖnh do sù thiÕu hoμn toμn hoÆc gÇn hoμn toμn insulin v× çc tÕ bμo B cña tuþ (n¬i tiÕt ra insulin) bÞ huû ho¹i do qu¸ tr×nh miÔn dÞch trung gian tÕ bμo. Çc dÊu Ên cña qu¸ tr×nh nμy gåm cã çc tù kh¸ng thÓ kh¸ng tÕ bμo tuþ ®¶o tù kh¸ng thÓ kh¸ng insulin, tù kh¸ng thÓ kh¸ng glutamic acid decarboxylase (GAD), tù kh¸ng thÓ kh¸ng tyrosin phosphatase IA-2 vμ IA-2B. Cã ®Õn 85-90% ng−êi cã t¨ng ®−êng biÕn lóc ®ãi, trong thêi gian ®Çu ph¸t hiÖn ®−îc mét hay nhiÒu çc dÊu Ên (markers) nãi trªn. BÖnh ®¸i th¸o ®−êng typ 1 cã mèi liªn kÕt rÊt chÆt chÏ víi HLA - DR/DQ nμy cã thÓ lμ tiÒn tè (predisposing) hoÆc lμ yÕu tè b¶o vÖ (protective). §¸i th¸o ®−êng typ1 cã tèc ®é tÕ bμo bªta bÞ huû ho¹i rÊt kh¸c nhau, cã thÓ nhanh ë mét sè ng−êi nμy (chñ yÕu lμ ë trÎ nhá vμ tuæi thanh niªn) nh−ng cã thÓ chËm ë nh÷ng ng−êi kh¸c (chñ yÕu ë ng−êi lín tuæi). TrÎ em vμ thanh niªn cã thÓ ë t×nh tr¹ng nhiÔm toan ceton lμ triÖu chøng ®Çu tiªn ña bÖnh. Mét sè bÖnh nh©n lóc ban ®Çu sù t¨ng ®−êng huyÕt lóc ®ãi chØ ë møc võa ph¶i, nh−ng cã thÓ biÕn ®æi rÊt nhanh thμnh t¨ng ®−êng m¸u nÆng vμ hoÆc cã toan ho¸ chuyÓn ho¸ t¨ng acid cetonic khi bÞ nhiÔm khuÈn hoÆc stress kh¸c. Cßn mét sè ng−êi kh¸c, ®Æc biÖt ë ng−êi lín, chøc n¨ng tÕ bμo bªta cßn duy tr× ®−îc phÇn nμo ®ñ ®Ó ng¨n chÆn t×nh tr¹ng toan ho¸ chuyÓn ho¸ trong nhiÒu n¨m, nh−ng cμng vÒ sau sÏ trë nªn phô thuéc insulin ®Ó sèng nhÊt lμ nguy c¬ nhiÔm chÊt cetonic. Vμo giai ®o¹n muén h¬n cña bÖnh, insulin ®−îc tiÕt ra rÊt Ýt hoÆc tÕ bμo bªta hoμn toμn kh«ng cßn chøc n¨ng tiÕt insulin n÷a, peptid huyÕt t−¬ng thÊp hoÆc kh«ng x¸c dÞnh ®−îc. Rèi lo¹n tù miÔn ®−a ®Õn huû ho¹i tÕ bμo bªta ®a bÈm tè di truyÒn, ®ång thêi liªn quan ®Õn çc yÕu tè m«i tr−êng, nh÷ng yÕu tè nμy cßn Ýt ®−îc x¸c ®Þnh. MÆc dÇu bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng typ 1 Ýt khi cã bÐo ph×, nh−ng còng kh«ng ph¶i kh«ng gÆp trªn l©m sμng. §¸i th¸o ®−êng typ 1 cã xu h−íng kÕt hîp víi çc bÖnh tù miÔn kh¸c nh− bÖnh Basedow (bÖnh Graves), bÖnh Hashimoto, Addison, bÖnh b¹ch biÕn, thiÕu m¸u ¸c tÝnh. §¸i th¸o ®−êng kh«ng râ nguyªn nh©n (idiopathic diabetes). Mét sè thÓ ®¸i th¸o ®−êng typ 1 c¬ chÕ bÖnh sinh kh«ng râ, cã gi¶m insulin th−êng xuyªn vμ cã xu h−íng nhiÔm toan do t¨ng acid cetonic. Nh−ng kh«ng cã b»ng chøng vÒ rèi lo¹n tù miÔn trong tÕ bμo bªta tuþ, kh«ng cã kÕt hîp víi HLA. BÖnh nh©n cÇn ph¶i ®iÒu trÞ insulin. Çc xÐt nghiÖm vÒ sinh ho¸ cho thÊy ë typ 1 ®iÓn h×nh: 1 - Kh«ng cã insulin m¸u. Peptid C lμ chÊt chØ thÞ cña sù bμi tiÕt insulin cña tuþ kh«ng thÊy ë m¸u tuÇn hoμn 2 - §−êng m¸u t¨ng (g©y ®−êng niÖu) NÕu kh«ng ®−îc dïng insulin sÏ dÉn tíi nhiÔm toan ceton xuÊt hiÖn chÊt cetonic ë m¸u vμ n−íc tiÓu) h«n mª vμ chÕt. §i kÌm cã sù t¨ng lyporotein m¸u (Chylomicron vμ VLDL). T¨ng c−êng m¸u lμ do thiÕu insulin, glucose kh«ng th©m nhËp ®−îc vμo trong çc tÕ bμo, çc m« kh«ng cã kh¶ n¨ng sö dông glucose vμ mét phÇn do sù t¨ng tæng hîp glucose tõ çc acid amin dinh d−ìng cña gan, thËn v× cã sù t¨ng tiÕt çc glucose cortroid khi thiÕu insulin. Çc glucocortiroid lμm t¨ng tæng hîp çc enzym t¹o glucose, ®Æc biÖt enzym phosphoenol Pyruvat Kinose (enzym quyÕt ®Þnh kh¶ n¨ng vμ vËn tèc t¹o glucose ë tÕ bμo gan, thËn). 3 - T¨ng tho¸i biÕn lipid ë çc m« mì vμ t¨ng oxy ho¸ ë gan dÉn ®Õn t¨ng t¹o cac chÊt cetonic. Sù t¨ng Chylomiron vμ rèim lo¹n kh¸c vÒ lipid lμ do ho¹t tÝnh cña liporotein ligase ë çc m« mì thÊp. Hμng n¨m, ë Mü cã tíi kho¶ng 3000 tr−êng hîp §T§ typ 1 míi m¾c. Nh− vËy còng kh«ng ph¶i lμ Ýt. Nh÷ng nghiªn cøu míi ®©y vÒ dÞch tÔ vμ miÔn dÞch häc ®· ®i s©u vμo çc tù kh¸ng thÓ vμ qu¸ tr×nh miÔn dÞch trung gian tÕ bμo.

PhÇn lín çc tù kh¸ng thÓ lμ trùc tiÕp chèng víi GAD (glutamic acid decarboxylise) mét enzym tham gia trong sù tæng hîp GABA (gamma amimo butyric acid) cã nhiÒu trong tæ chøc thÇn kinh còng nh− ë tuþ ®¶o. Çc tù kh¸ng thÓ kh¸c gåm çc kh¸ng thÓ chèng l¹i kh¸ng nguyªn tÕ bμo tuþ ®¶o kh«ng ®Æc hiÖu hoÆc çc kh¸ng thÓ trùc tiÕp chèng l¹i b¶n th©n insulin (kh¸ng thÓ chèng l¹i insulin). Kh¸ng thÓ GAD ®Æc hiÖu nh−ng kh«ng lμ chÊt chØ thÞ ®ñ nhËy gióp ph¸t hiÖn çc nguy c¬. BÖnh ®−îc thuyªn gi¶m nhê chÊt lμm gi¶m ph¶n øng miÔn dÞch, chÊt cyclosprorin A. C¨n cø vμo sù cã mÆt hoÆc kh«ng cã nét sè chÊt chØ thÞ miÔn dÞch dÉn ®Õn viÖc ng−êi ta c«ng nhËn cã 2 thÓ chÝnh §T§ typ 1: - Typ 1 §T§ tù miÔn - Typ 1 §T§ bÞ ph¸t 1/ Typ 1 §T§ tù miÔn: bÈm sinh, víi khuynh h−íng thiªn vÒ rèi lo¹n chøc phËn tù miÔn mμ nã cã thÓ biÓu thÞ tron sù ph¸t triÓn cña çc ®iÒu kiÖn tù miÔn kh¸c nh− bÖnh Addison hoÆc viªm tuyÕn gi¸p Hashimoto, cã liªn quan tlíi chromoson 6- ch−a cã çc test sö dông ®−îc mét çch phæ biÕn ë l©m sμng mμ chØ lμm ë mét sè labo nhÊt ®Þnh. 2/ Typ 1 §T§ tù ph¸t, kh«ng râ nguyªn nh©n Çc bÖnh nh©n §T§ typ 1 cã thÓ kiÓm so¸t ®−îc b»ng ®iÒu chØnh chÕ ®é ¨n uèng vμ tiªm insulin. Insulin lμm t¨ng l−u th«ng glucose cho çc m«, øc chÕ sù t¹o ®−êng, øc chÕ sù tho¸i biÕn lipid vμ ph©n gi¶i çc protein, gióp c©n b»ng l¹i glucose m¸u. Çc dÊu hiÖu l©m sμng cña ®¸i th¸o ®−êng: 1. Çc triÖu chøng: Do tõ sù t¨ng c−êng m¸u ®−a ®Õn viÖc ®i tiÓu nhiÒu, hËu qu¶ cña sù lîi niÖu thÈm thÊu thø ph¸t- kÕt qu¶ lμ mÊt glucose, n−íc vμ ®iÖn gi¶i theo n−íc tiÓu. §¸i nhiÒu ban ®ªm do ®¸i nhiÒu cã thÓ b¸o hiÖu sù khëi ®Çu cña ®¸i th¸o ®−êng ë trÎ rÊt nhá. Kh¸t lμ hËu qu¶ cña t×nh tr¹ng t¨ng thÈm thÊu (hyperosmolar) vμ còng cïng nguyªn nh©n víi sù nh×n mê thÓ hiÖn sù t¨ng osmol çc dÞch thÓ víi vâng m¹c vμ thuû tinh thÓ. Gi¶m c©n nÆng mÆc dï ¨n rÊt ngon miÖng hoÆc vÉn b×nh th−êng lμ dÊu hiÖu chung cña typ 1 §T§khi bÖnh ph¸t triÓn b¸n cÊp qua thêi kú kÐo dμi trong nhiÒu tuÇn. Sù gi¶m c©n nÆng lóc ®Çu lμ do sù gi¶m l−îng n−íc, glycogen lμ lipid dù tr÷. VÒ sau, l©u dμi lμ do gi¶m khèi l−îng c¬ v× cã viÖc sö dông çc acid amin (sinh ®−êng) t¹o glucose vμ viÖc t¹o çc chÊt cetonic. ThÓ tÝch huyÕt t−¬ng gi¶m g©y cho¸ng v¸ng, yÕu mÖt vμ cã sù h¹ huyÕt ¸p khi ngåi hoÆc ®øng lªn sù gi¶m l−îng kali c¬ thÓ vμ sù tho¸i biÕn çc protein cã tham gia vμo sù yÕu mÖt ®ã. Cã thÓ gÆp liÖt nhÑ lóc chÈn ®o¸n typ 1 §T§, ®Æc biÖt lóc tiÕn triÓn b¸n cÊp, ph¶n ¸nh sù rèi lo¹n chøc n¨ng t¹m thêi cña thÇn kinh c¶m gi¸c ngo¹i vi do ph¶i chÞu ®ùng sù t¨ng ®−êng m¸u. Khi sù thiÕu hôt insulin nghiªm träng h¬n, trong ®ît tiÕn triÓn cÊp th× çc triÖu chøng trªn t¨ng nhanh. Cã sù nhiÔm toan ceton, mÊt n−íc, t¨ng osmol vÒ bÖnh nh©n ch¸n ¨n, buån n«n vμ n«n möa. §é osmol huyÕt t−¬ng qu¸ 330 mosm /kg (b×nh th−êng lμ 285-295mosm/kg), lμm kÐm tØnh t¸o kÐm nhËn biÕt nhiÔm toan tiÕn triÓn nÕu d−íi pitid 7,1 hoÆc thÊp h¬n n÷a sÏ cã thÓ x¶y ra sù thë s©u víi tèc ®é kh«ng khÝ nhanh (h« hÊp Kusmanl) ®Ó lo¹i trõ khÝ CO2. NÕu nhiÔm toan nÆng h¬n vμ xÊu h¬n (pH 7,0hc thÊp h¬n) hÖ thèng tim m¹ch cã thÓ kh«ng cßn kh¶ n¨ng duy tr× sù co m¹ch ®Ó bï ®¾p vμ cã thÓ kÕt thóc b»ng tuþ tim m¹ch. 2. Çc dÊu hiÖu khi kh¸m xÐt: Riªng vÒ sù nhËn biÕt (tri thøc) cña ng−êi bÖnh cã thÓ thay ®æi theo møc ®é cña sù t¨ng osmol. NÕu sù thiÕu insulin ph¸t triÓn t−¬ng ®èi chËm vμ n−íc ®−a vμo c¬ thÓ ®· cho phÐp duy tr× bμi xuÊt glucose cña thËn vμ sù hoμ lo·ng thÝch hîp nång ®é. NaCl ngo¹i bμo th× ng−êi bÖnh cßn ë møc ®é kh¸ h¬n khi ®· cã n«n möa ®Ó ®¸p l¹i t×nh tr¹ng nhiÔm toan ceton lμ xÊu, sù mÊt n−íc tiÕn triÓn vμ c¬ chÕ bï ®¾p trë nªn kh«ng cßn ®ñ søc ®Ó gi÷ ®é thÈm thÊu (osmolality) d−íi 330 mosm/kg. Lóc nμy cã thÓ dÉn ®Õn mª s¶ng hoÆc h«n mª. Çc dÊu hiÖu râ rμng vÒ mÊt n−íc cña c¬ thÓ ë ng−êi bÖnh, thë s©u nhanh vμ h¬i thë cã mïi aceton gióp chóng ta trong viÖc chÈn ®o¸n §T§ nhiÔm toan ceton. H¹ huyÕt ¸p khi thay ®æi t− thÕ thÓ hiÖn sù gi¶m thÓ tÝch huyÕt t−¬ng. Sù h¹ huyÕt ¸p ë sù thÕ n»m tùa lμ dÊu hiÖu tiªn l−îng nÆng. Sù gi¶m mÊt líp mì d−íi da vμ c¬ chç ngang th¾t l−ng lμ dÊu hiÖu rÊt muén vÒ thiÕu hôt insulin. ë mét sè

tr−êng hîp sù thiÕu hôt insulin tiÕn triÓn chËm, khã ph¸t hiÖn, líp mì d−íi da cã thÓ gi¶m ®¸ng kÓ. Tr−êng hîp cã gan to, u vïng næi lªn ë bÒ mÆt cña çc chi vμ m«ng, mì m¸u vâng m¹c nãi lªn lμ sù thiÕu hôt insulin m·n tÝnh ®· ®Õn t×nh tr¹ng chylomicron m¸u, triglurid l−u th«ng t¨ng cao, th−êng lμ tíi trªn 2000ng/dl. 3.4.2. §¸i th¸o ®−êng typ 2 (ph©n lo¹i cò gäi thÓ bÖnh nμy lμ §T§ kh«ng phô thuéc insulin, §T§ typ 2 hoÆc §T§ ng−êi lín tuæi). §TP typ 2 chiÕm tíi 85 ®Õn 90% hoÆc cßn cao h¬n trong sè çc bÖnh nh©n §T§ ë çc n−íc ph¸t triÓn, th−êng gÆp ë løa tuæi ngoμi 40 vμ tíi trªn 60% Ýt nhiÒu cã bÐo ph×. Mét phÇn sè ng−êi bÖnh cßn l¹i cã thÓ gÇy, BMI gÇn nh− b×nh th−êng (so víi c©n nÆng lý t−ëng) vμ th−êng cã tËp trung mì vïng bông. BÖnh nh©n cã t×nh tr¹ng kh¸ng insulin. Lóc míi th× tõ chç kh¸ng insulin lμ chÝnh g©y nªn sù thiÕu insulin t−¬ng ®èi, dÉn vÒ sau theo thêi gian kh¶ n¨ng tiÕt insulin cã khuynh h−íng xÊu ®i, chuyÓn thμnh thiÕu hôt vÌ tiÕt insulin lμ chÝnh cïng víi kh¸ng insulin. Lóc ®Çu bÞ bÖnh kh«ng cÇn ph¶i ®iÒu trÞ b»ng insulin ®Ó duy tr× sù sèng th× vÒ sau ë nhiÒu ng−êi cÇn insulin ®iÒu trÞ míi ®¹t ®−îc sù kiÓm so¸t glucose thÝch hîp nhÊt. Sù nhiÔm chÊt cetonic xÈy ra kh¸ ®ét ngét vμ nÕu cã th× th−êng lμ kÕt qu¶ khi cã stress chÊn th−¬ng hoÆc nhiÔm trïng kÕt hîp. §T§ typ 2 diÔn biÕn chËm, Ýt cã triÖu chøng râ rÖt nªn ng−êi bÖnh nhiÒu khi kh«ng biÕt m×nh bÞ bÖnh, nh−ng l¹i tiÒm Èn nguy c¬ ph¸t triÓn çc biÕn chøng m¹ch m¸u. Insulin m¸u vÉn b×nh th−êng hoÆc t¨ng. Nguyªn nh©n bÖnh cã rÊt nhiÒu vμ viÖc x¸c ®Þnh nguyªn nh©n ban ®Çu, sinh bÖnh typ 2 §T§ ®ang cßn nh÷ng vÊn ®Ò ch−a thËt s¸ng tá vμ ®ang ®i s©u vμo gan (gÌne) sù kh¸ng insulin do kÐm ®i sù nh¹y c¶m víi insulin ë nh÷ng ng−êi typ 2 §T§ ngoμi viÖc ph¶i nãi ®Õn c©n nÆng c¬ thÓ (v× bÐo b¶n th©n nã ®· lμ nguyªn nh©n ë møc ®é nhÊt ®Þnh cña kh¸ng insulin) sù nhËy c¶m cña insulin cßn chÞu sù chi phèi cña nhiÒu yÕu tè cÇn xem xÐt ®Õn (ë c¬ quan ®Ých) 1. Çc chÊt øc chÕ tr−íc thô thÓ: çc kh¸ng thÓ insulin 2. Çc chÊt øc chÕ thô thÓ. - Çc tù kh¸ng thÓ thô thÓ insulin - Sù ®iÒu hoμ thÊp (Down negulation) cña çc thô thÓ bëi sù t¨ng insulin (hiÖn t−îng çc thô thÓ gi¶m ®¸p øng víi møc insulin t¨ng m·n tÝnh). Sù t¨ng insulin nguyªn ph¸t: ademon tÕ bμo B-22 Sù t¨ng insulin thø ph¸t ®èi víi sù h− háng sau thô thÓ (bÐo ph×, héi chøng cushing, to ®Çu ngãn, mang thai) hoÆc sù t¨ng ®−êng m¸u kÐo dμi (®¸i th¸o ®−êng) sau nghiÖm ph¸p dung n¹p glucose). 3. Çc ¶nh h−ëng sau thô thÓ: - KÐm ®¸p øng cña çc c¬ quan ®Ých chÝnh do bÐo ph×, bÖnh gan, kh«ng ho¹t ®éng çc c¬ - Qu¸ thõa çc hormon: glucocorticoid, hormon ph¸t triÓn, uèng çc chÊt chèng thô thai, progestenon, human chonionic somatomammotrapin cotecholamin, thyroxin. Cã nh÷ng yÕu tè ®−îc coi lμ di truyÒn vμ tiÕn triÓn nÆng dÇn theo thêi gian, sù kh¸ng insulin t¨ng thªm bëi tuæi t¸c, lèi sèng tr× trÖ, bÐo bÖu çc t¹ng æ bông. T×nh tr¹ng kh¸ng insulin cã thÓ ®−îc c¶i thiÖn b»ng çc biÖn ph¸p c©n vμ hoÆc b»ng thuèc h¹ ®−êng huyÕt. Tuy cã thÓ nh−ng Ýt khi trë l¹i ®−îc tr¹ng th¸i b×nh th−êng. Nguy c¬ §T§ typ 2 t¨ng lªn theo tuæi, bÐo ph×, kh«ng ho¹t ®éng thÓ lùc, t¨ng huyÕt ¸p, rèi lo¹n chuyÓn ho¸ lipid, cã sù tham gia cña yÕu tè chñng téc vμ ®Þa lý. Khi cã sù t¨ng ®−êng m¸u kÐo dμi do cã c¶ sù kh¸ng cña tæ chøc víi insulin vμ sù ®¸p øng cña tÕ bμo B víi glucose suy yÕu g©y xuÊt hiÖn t¨ng glucosemin vμ çc s¶n vËt cuèi cïng cña çc hexosamin kh¸c, gi¶m sù vËn chuyÓn glucose ë çc c¬ vμ tæ chøc mì. ViÖc ®iÒu trÞ t¨ng ®−êng m¸u ®−a vÒ møc thÊp cña b×nh th−êng cã ý nghÜa c¶ víi sù kh¸ng insulin vμ còng c¶i thiÖn ë mét møc ®é nμo ®ã sù tiÕt insulin do c¶m øng insulin. Typ 2 §T§ th−êng tiÕn triÓn thÇm lÆng trong mét thêi gian dμi kh«ng ®−îc chÈn ®o¸n, tõ lóc ®−êng m¸u míi t¨ng dÇn vμ th−êng kh«ng cã triÖu chøng ban ®Çu, v× vËy khi ph¸t hiÖn bÖnh ®«i khi ®· chËm, cã nguy c¬ ph¸t triÓn çc tai biÕn vÒ m¹ch m¸u to hoÆc nhá... Typ 2 §T§ (kh«ng phô thuéc insulin) ®−îc ph©n lμm 2 d−íi nh«m, dùa trªn sù cã hoÆc kh«ng cã bÐo ph× (ta cã thÓ gÆp sù ph©n lo¹i kh¸c vμ viÖc ph©n lo¹i còng kh«ng dùa vμo møc insulin ë m¸u).

Typ 2 §T§ cã bÐo ph×. BÐo ph× ®−îc ph©n lo¹i theo vïng ®Þa lý vμ nhãm chñng téc. Typ 2 §T§ bÐo ph× ë: - Ng−êi Trung Quèc & NhËt B¶n chiÕm 30% - Mü vμ ch©u ¢u 60-70% - Ch©u Phi vμ mét sè n¬i kh¸c: tû lÖ nμy cao h¬n, cã n¬i tíi gÇn 100% (?) Gi¶m sù nhËy c¶m víi insulin néi sinh - Lipid vïng bông t¨ng chiÕm −u thÕ. Tû lÑ cña vïng th¾t l−ng víi h«ng t¨ng bÊt th−êng. Çc tÕ bμo mì phång lªn, gan ®−îc nu«i d−ìng qu¸ møc, cÊc c¬ kh¸ng sù d÷ tr÷ thªm glucogen vμ çc tiglycorid. Th−êng cã sù t¨ng s¶n çc tÕ bμo B tuþ cã sù ®¸p øng b×nh th−êng hoÆc qu¸ møc insulin víi glucose hoÆc víi çc kÝch thÝch kh¸c. NÕu nÆng h¬n, cã sù t¨ng ®−êng m¸u lóc ®ãi kÐo dμi do tæn th−¬ng thø ph¸t (nghÞch ®¶o ®−îc) ®èi víi sù bμi tiÕt cña çc tÕ bμo B. HiÖn t−îng nμy ®−îc gäi lμ sù mÊt nhËy c¶m. NÕu ®−îc ®iÒu trÞ tèt b»ng çc çch: chÕ ®é ¨n cho ng−êi bÖnh, dïng thuèc sufomyl vμ insulin cã thÓ phôc håi ®−îc sù nhËy c¶m cña tÕ bμo B víi sù kÝch thÝch cña glucose, ®iÒu chØnh l¹i sù t¨ng ®−êng m¸u. ë bÖnh nh©n typ 2 §T§ bÐo bÖu th−êng gÆp sù kh¸ng insulin. Héi chøng kh¸ng insulin thÓ hiÖn ë sù t¨ng ®−êng m¸u vμ t¨ng insulin m¸u. Nguyªn nh©n lμ do insulin bÞ gi¶m t¸c dông trªn çc tÕ bμo ®Ých (c¬ x−¬ng, gan, çc tÕ bμo mì) vμ cã sù h− háng ë çc sau thô thÓ (post-receptor). KÕt hîp vμo ®ã cã sù qu¸ møc cña çc dù tr÷, gi¶m kh¶ n¨ng lμm trong çc chÊt dinh d−ìng ë m¸u tuÇn hoμn sau b÷a ¨n. HËu qu¶ cña sù t¨ng insulin cã thÓ ®−a ®Õn sù kh¸ng insulin t¨ng bëi v× ®iÒu hoμ thÊp (Down regulation) cña çc thô thÓ insulin. H¬n n÷a khi sù t¨ng ®−êng m¸u trë nªn chÞu ®ùng ®−îc, çc protein vËn chuyÓn protein ®Æc biÖt ë çc tÕ bμo m« ®Ých insulin còng trë nªn ®−îc ®iÒu hoμ thÊp sau sù ho¹t ho¸ liªn tôc. §iÒu nμy gãp thªm vμo çc h− háng ë çc sau thô thÓ víi t¸c dông insulin vμ lμm cho sù t¨ng ®−êng m¸u nÆng h¬n. Khi sù dinh d−ìng qu¸ thõa ®ã ®−îc ®iÒu chØnh, sù dù tr÷ ®−îc trë nªn kÐm b·o hoμ vμ chu tr×nh trªn bÞ c¾t ®øt. Sù nhËy c¶m víi insulin kh¸ h¬n trë l¹i vμ dÇn vÒ b×nh th−êng do vËy lo¹i trõ ®−îc c¶ sù t¨ng insulin m¸u vμ sù t¨ng ®−êng m¸u. Quanh viÖc kh¸ng insulin ë ng−êi bÖnh cã mét sè vÊn ®Ò ®· ®−îc quan t©m: - Khi bÐo lªn lμm nÆng h¬n møc ®é kh¸ng insulin, t¸c dông cña insulin gi¶m ®i ®−a ®Õn sù t¨ng ®−êng m¸u, tõ ®ã l¹i t¸c ®éng ng−îc l¹i lμm t¨ng insulin m¸u - NÕu sù t¨ng insulin m¸u nμy kh«ng ®ñ kh¶ n¨ng ®Ó söa ch÷a, chØnh l¹i sù t¨ng ®−êng m¸u th× typ 2 §T§ sÏ biÓu hiÖn. Çc rèi lo¹n vÒ lipid m¸u vμ cao huyÕt ¸p cïng çc hËu qu¶ ë ng−êi bÖnh typ 2 §T§ cã quan hÖ qua l¹i víi sù kh¸ng insulin thÕ nμo vμ ®Õn ®©u? Insulin m¸u t¨ng thõa lμm t¨ng sù ø ®äng Na bëi èng niÖu, g©y t¨ng huyÕt ¸p hoÆc tham gia vμo viÖc g©y t¨ng huyÕt ¸p. Cã sù t¹o VLDL ë gan t¨ng dÉn tíi viÖc t¨ng triglucerid m¸u (vμ møc cholyterol HDL thÊp) còng qui vμo do t¨ng insulin. H¬n n÷a, cßn nh÷ng liªn quan kh¸c ®−îc ®Æt ra: sù t¨ng insulin cã thÓ kÝch thÝch néi m¹c vμ tÕ bμo c¬ tr¬n huyÕt qu¶n t¨ng sinh, ¶nh h−ëng cña çc hormon trªn çc thô thÓ yÕu tè ph¸t triÓn, ®Ó më ®Çu cho v÷a x¬ ®éng m¹ch; vÊn ®Ò huyÕt t¾c huyÕt khèi, sù øc chÕ ph©n láng m¸u ®«ng, vμ sù t¨ng plasminogen achivator inhibitor. Typ 2 §T§ kh«ng bÐo ph× Kho¶ng 30 - 40% §T§ typ kh«ng bÐo ph× vμ tû lÖ nμy cã sù thay ®æi ë çc d©n c− ®· ®−îc ng−êi cao ë ng−êi ch©u ¸, thÊp ë Mexico, T©y Nam Mü Typ 2 §T§ kh«ng bÐo ph× (gÇy, BMI b×nh th−êng) th−êng ®−îc coi nh− kh«ng râ nguyªn nh©n. Ng−êi bÖnh cã sù thiÕu hôt tiÕt insulin bëi çc tÕ bμo nh−ng còng cã sè Ýt cã sù kh¸ng insulin ë møc sau thô thÓ. Tuy nhiªn sù kh¸ng insulin nμy ch−a thÊy cã sù quan t©m trong c«ng t¸c ®iÒu trÞ mÆc dÇu sù ph¸t triÓn vÒ kü thuËt sinh häc ®· cho phÐp ®i s©u vÒ di truyÒn cña çc tr−êng hîp bÖnh lý. Ng−êi bÖnh typ 2 §T§ còng cã çc dÊu hiÖu vμ triÖu chøng ®Æc tr−ng. Çc yÕu tè: cã bÐo ph× hoÆc cã lÞch sö gia ®×nh d−¬ng tÝnh m¹nh dï ®¸i th¸o ®−êng nhÑ còng nãi lªn nguy c¬ cao víi sù ph¸t triÓn §T§ typ 2. 1 - Çc triÖu chøng: Víi çc typ 1 vμ 2 §T§ lμ çc triÖu chøng chung cæ ®iÓn: §¸i nhiÒu - kh¸t - nhßn mê vμ mÖt mái lμ çc biÓu hiÖn cña sù t¨ng ®−êng m¸u vμ lîi niÖu thÈm thÊu. Tuy nhiªn nhiÒu ng−êi bÖnh ë typ 2 §T§ cã sù tiÕn triÓn l¾t lÐo cña sù t¨ng ®−êng m¸u vμ ban ®Çu cã thÓ kh«ng cã triÖu chøng g× ®¸ng kÓ. §iÒu nμy ®Æc biÖt ®óng víi nh÷ng ng−êi bÖnh bÐo ph× vμ §T§ chØ ®−îc ph¸t hiÖn khi thö ®−êng niÖu hoÆc ®−êng m¸u khi kiÓm tra hoÆc kh¸m bÖnh cho xÐt nghiÖm th−êng qui. NhiÔm trïng da m·n tÝnh lμ dÊu hiÖu chung. Çc dÊu hiÖu mÈn ngøa ë mäi chç trong ng−êi, viªm ©m ®¹o

th−êng lμ ®iÒu khã chÞu ban ®Çu cña phô n÷ bÞ typ 2 §T§ ë nh÷ng tr−êng hîp cã sù nghi ngê §T§ ®èi víi phô n÷ lμ, viªm ©m ®¹o tö cung m·n tÝnh do nÊm vμ nh÷ng ®øa con cña hä khi ®Î ra ®· to trªn 4,1kg hoÆc n−íc èi nhiÒu, tiÒn s¶n dËt, hoÆc thai chÕt kh«ng gi¶i thÝch ®−îc. §«i khi, ë ®μn «ng tr−íc kh«ng cã chÈn ®o¸n §T§ nh−ng cã thÓ cã kÌm víi quÝ b¹i, bÊt lùc. 2 - DÊu hiÖu khi kh¸m xÐt: Ng−êi bÖnh kh«ng bÐo ph× víi thÓ nhÑ §T§ th−êng kh«ng cã dÊu hiÖu ®Æc biÖt vμo thêi ®iÓm chÈn ®o¸n. Ng−êi §T§ bÐo ph× cã thÓ ë mét d¹ng nμo dã vÒ ph©n bè lipid. Th−êng lμ sù khu tró tËp trung lipid ë phÇn trªn cña c¬ thÓ ®Æc biÖt lμ bông, ngùc, cæ, mÆt vμ t−¬ng ®èi Ýt mì ë çc phÇn phô vμ cã thÓ chØ lμ ë c¬. Sù ph©n bè mì h−íng t©m nμy gäi lμ "d¹ng nam" (anodroid) vμ ®−îc ®Æc tr−ng bëi tû sè th¾t l−ng h«ng cao (h×nh hép). Cßn ë d¹ng gyneroid n÷ cã thÓ ng−êi bÐo ph×, mì ®−îc khu tró ë h«ng vμ dïi vμ Ýt ë phÇn trªn cña th©n. ë bông, çc t¹ng bÐo ph×, mì tËp trung ë vïng m¹c treo, mμng nèi Ýt −u thÕ ë çc tæ chøc d−íi da cña bông. Ph¶i ch¨ng ë ®©y cã sù liªn quan víi sù mÊt nhËy c¶m insulin. Sù t¨ng huyÕt ¸p nhÑ cã thÓ cã ng−êi §T§ bÐo ph×, ®Æc biÖt khi "d¹ng nam giíi" cña bÐo ph× chiÕm −u thÕ. ë phô n÷ viªm ©m ®¹o do nÊm víi vïng ©m hé ®á, x−ng tÊy vμ chÊt tiÕt tr¾ng ®ôc nhiÒu cã thÓ bÐo sù mÆt cña §T§. 3.4.3. Çc t×nh tr¹ng ®¸i th¸o ®−êng ®Æc biÖt cÇn ®Ò cËp: 3.4.3.1. §¸i th¸o ®−êng kÕt hîp víi thiÕu dinh d−ìng (theo ph©n lo¹i cò) ë çc n−íc nhiÖt ®íi ®ang ph¸t triÓn, §T§ kÕt hîp víi thiÕu dinh d−ìng th−êng xuÊt hiÖn ë tr−íc tuæi 30 vμ th−êng cã çc ®Æc ®iÓm sau: 1 - ChØ sè träng l−îng c¬ thÓ thÊp, d−íi 20. ChØ sè träng l−îng c¬ thÓ (body Mass Inolex BMI) ®−îc tÝnh nh− sau: Träng l−îng c¬ thÓ (kg) BMI = B×nh ph−¬ng c¬ thÓ (m2) BMI (cßn cã tªn lμ chØ sè Qoatelet) trung b×nh (theo tæ chøc y tÕ thÕ giíi - 1986) Ng−êi lín: 20-25 Ng−êi gÇy: d−íi 18 Ng−êi bÐo ph×: Nam tren 25,1-30 (bÐo ®é 1) trªn 30 (bÐo ®é 20 N÷ trªn 25,9-28,6 (bÐo ®é 1) trªn 28,6 (bÐo ®é 2) 2 - Glucose m¸u: t¨ng võa hoÆc cao 3 - Kh«ng cã biÓu hiÖn nhiÔm lo¹n ceton 4 - Th−êng cã tiÒn sö thiÕu dinh d−ìng ë nh÷ng th¸ng ®Çu cña ®êi sèng vμ thêi gian trÎ em. §T§ kÕt hîp víi thiÕu dinh d−ìng ®−îc ph©n lμm 2 nhãm: - §T§ do tuþ bÞ x¬ vμ sái ë çc èng tuþ - §T§ do thiÕu protid. 3.4.3.2. §¸i th¸o ®−êng ë phô n÷ cã thai Danh tõ nμy chØ ®Ó dïng cho tr−êng hîp cã sù gi¶m dung n¹p glucose xuÊt hiÖn lÇn ®Çu tiªn trong thêi kú thai nghÐn mμ tr−íc khi cã thai kh«ng bÞ §T§. ë çc n−íc ph¸t triÓn, sè phô n÷ cã thai bÞ lo¹i §T§ nμy chiÕm tíi 3% sè phô n÷ cã thai, th−êng gÆp vμo 3 th¸ng cuèi ë bÖnh sím ®−îc ng−êi phô n÷ cã thai vμ thai phô ngoμi tuæi 30 çc thÇy thuèc quan t©m v× cã thÓ g©y çc hËu qu¶, tai biÕn nh− thai to, thai chÕt l−u, ®Î khã, ®Î non (do ®ad èi) hoÆc t¨ng huyÕt ¸p, nhiÔm ®éc thai nghÐn... th−êng sau khi sinh con, sù dung n¹p glucose trë l¹i b×nh th−êng nh−ng cÇn l−u ý nguy c¬ gi¶m dung n¹p glucose vμ §T§ kh«ng phô thuéc glucose cao h¬n çc phô n÷ b×nh th−êng kh¸c. Nguyªn nh©n ®−îc gi¶i thÝch lμ khi thai ph¸t triÓn, nhu cÇu vÒ insulin t¨ng lªn ®Ó ®¸p øng nhu cÇu t¨ng vÒ sö dông glucose cña çc tÕ bμo trong viÖc chuyÓn ho¸ cung cÊp n¨ng l−îng cña ng−êi mÑ. Sù t¨ng insulin trong 2,3 th¸ng cuèi cã thÓ lªn tíi gÊp 2,3 lÇn so víi lóc b×nh th−êng.

MÆt kh¸c trong khi cã thai, ®Æc biÖt 3 th¸ng cuèi c¬ thÓ mÑ còng t¨ng c¸c hormon cã t¸c dông kh¸ng insulin. BÊt lîi ®¸ng kÓ ®èi víi thai nhi sau khi sinh lμ cã thÓ xÈy ra t×nh tr¹ng h¹ ®−êng m¸u sau ®Î, v× lóc nμy trÎ s¬ sinh ®· kh«ng cßn chÞu ¶nh h−ëng cña t×nh tr¹ng t¨ng ®−êng m¸u cña mÑ nh− lóc cßn trong bông mÑ kh¸ng møc insulin cña trÎ l¹i ch−a ®−îc ®iÒu chØnh vÒ møc cÇn thiÕt vμ ®ã lμ nguyªn nh©n g©y h¹ ®−êng m¸u, nÕu kh«ng kÞp thêi ®iÒu chØnh bæ sung glucose cã thÓ dÉn tíi tö vong. Tr−íc khi cã quy ®Þnh thèng nhÊt, viÖc chÈn ®o¸n ph¸t hiÖn §T§ trong thêi kú cã thai cã thÓ dïng c¸c nghiÖm ph¸p sau: Vμo tuÇn thø 24 ®Õn 28 mang thai, cho thai phô uèng 50g glucose (kh«ng cÇn nhÞn ®ãi), 1 giê sau lÊy m¸u ®Þnh l−îng ®−êng huyÕt t−¬ng. NÕu kÕt qu¶ b»ng hoÆc trªn 140ng% (7,8mmol/l) th× sÏ lμm nghiÖm ph¸p ®Ó chÈn ®o¸n, bÖnh nh©n cã chuÈn bÞ. Cô thÓ lμ dÞch l−îng ®−êng m¸u lóc ®ãi, sau ®ã cho uèng 100g glucose vμ ®Þnh l−îng ®−êng m¸u sau 1h, 2h, 3h. KÕt qu¶ §−êng huyÕt t−¬ng

NghiÖm ph¸p ®Ó ph¸t hiÖn (50g glucose)

NghiÖm ph¸p ®Ó chÈn ®o¸n (100g glucose)

Lóc ®ãi

105ng%

Sau uèng glucose 1 giê 2 giê

190ng% 140ng%

3 giê

165ng% 145ng%

- NhËn ®Þnh kÕt qu¶ NÕu thai phô cã 2 trong 4 trÞ sè ®−êng m¸u b»ng hoÆc lín h¬n con sè ë nghiÖm ph¸p ®Ó chÈn ®o¸n (100g glucose) lμ cã §T§. Tõ khi cã sù thèng nhÊt cña TCYTTG th× viÖc chÈn ®o¸n §T§ ¸p dông nghiÖm ph¸p uèng 75g glucose vμ viÖc ph©n tÝch kÕt qu¶ còng theo kÕt qu¶ cña nghiÖm ph¸p dung n¹p glucose ®· thèng nhÊt. D−íi ®©y lμ nh÷ng lêi khuyªn ®Æc biÖt ®èi víi phô n÷ cã thai 1 - Nªn xÐt nghiÖm ®−êng m¸u ®Ó sμng läc bÖnh §T§ thêi kú cã thai. 2 - Çc tr−êng hîp Ýt nguy c¬ §T§ cã thÓ kh«ng xÐt nghiÖm ®−êng m¸u lμ: Phô n÷ d−íi 25 tuæi C©n nÆng cã thÓ b×nh th−êng Kh«ng cã tiÒn sö gia ®×nh vÒ §T§ Kh«ng thuéc nhãm chñng téc cã nguy c¬ cao ®èi víi bÖnh §T§ 3.5. Çc biÕn chøng cÊp tÝnh cña ®¸o th¸o ®−êng 3.5.1. H¹ ®−êng m¸u Çc ph¶n øng h¹ ®−êng m¸u lμ tai biÕn th−êng gÆp nhÊt, xÈy ra ë ng−êi bÖnh §T§ ®−îc ®iÒu trÞ b»ng insulin. Nã cã thÓ còng xÈy ra ë ng−êi bÖnh uèng sulfonylurea, ®Æc biÖt nh÷ng ng−êi bÖnh cao tuæi, giμ, ng−êi cã gan tæn th−¬ng hoÆc chøc n¨ng thËn tæn th−¬ng dïng çc thuèc t¸c dông kÐo dμi vμ m¹nh nh− Chorprspamid hoÆc glyburid H¹ ®−êng m¸u cã thÓ gÆp khi tr× ho·n b÷a ¨n hoÆc khi vËn ®éng bÊt th−êng qu¸ søc kh«ng cã thÓ n¨ng l−îng bæ sung hoÆc gi¶m liÒu insulin. 3.5.2. H«n mª ViÖc x¸c ®Þnh t×m nguyªn nh©n cña h«n mª ®· cã thÓ xö trÝ ®iÒu trÞ rÊt quan träng. Nguyªn nh©n lμ do trùc tiÕp tõ bÖnh ®¸i th¸o ®−êng hay lμ viÖc ®iÒu trÞ §T§ gåm cã: 1 - H«n mª t¨ng ®−êng m¸u: H«n mª t¨ng ®−êng m¸u cã thÓ kÕt hîp hoÆc víi thiÕu insulin nghiªm träng (nhiÔm toan ceton §T§) hoÆc víi thiÕu insulin møc nhÑ, võa ph¶i (t¨ng ®−êng m¸u, t¨ng osmol, h«n mª kh«ng t¨ng ceton).

2 - H«n mª h¹ ®−êng m¸u Do dïng qu¸ liÒu insulin hoÆc uèng qu¸ thuèc h¹ ®−êng m¸u (xem ®iÓm A trªn) 3 - NhiÔm toan lactic Sù nhiÔm toan lactic trong §T§ x¶y ra khi cã kÕt hîp víi sù thiÕu oxy tæ chøc nghiªm träng, nhiÔm trïng huyÕt, hoÆc truþ tim m¹ch. Tæng hîp kÕt qu¶ c¸c xÐt nghiÖm trong h«n mª ®¸i th¸o ®−êng n−íc tiÓu Gluc ose H«n mª t¨ng ®−êng m¸u t¨ng osmol, nhiÔm toan ceton §T§ H«n mª kh«ng t¨ng ceton t¨ng ®−êng m¸u H«n mª h¹ ®−êng m¸u NhiÔm toan lactic

huyÕt t−¬ng

A ceton

§Þnh l−îng glucose

Cao

++++++

+++

++++++

0 hoÆc +

Cao

0 hoÆc +

ThÊp

0-+

0 hoÆc +

B×nh th−êng thÊp hoÆc cao

Bic arbonat

Ace ton

ThÊ

+ +++

B×n h th−êng hoÆc h¬i thÊp

+ +++

B×n h th−êng

B ×nh th−êng

ThÊ

0 hoÆc +

B ×nh th−êng

3.5.3. NhiÔm toan ceton §T§ BiÕn chøng cÊp cña §T§ nμy cã thÓ gÆp ë tr−êng hîp §T§ typ 1 tr−íc ®ã kh«ng ®−îc chÈn ®o¸n hoÆc cã thÓ do tr−êng hîp nhu cÇu vÒ insulin t¨ng lªn ë ng−êi §T§ typ 1 trong qu¸ tr×nh nhiÔm trïng, chÊn th−¬ng, nhåi m¸u c¬ tim hoÆc phÉu thuËt, ®ang ®−îc ®iÒu trÞ b»ng insulin, viÖc theo dâi ®−êng m¸u vμo ceton niÖu kh«ng ®Òu ®Æn. Víi ng−êi bÖnh §T§ typ 2 còng cã thÓ ph¸t triÓn nhiÔm toan ceton khi bÞ çc stress nÆng nh− chÊn th−¬ng hoÆc phÉu thuËt lín. Çc rèi lo¹n vÒ ho¸ sinh b¾t ®Çu tõ viÖc thiÕu insulin cÊp dÉn ®Õn viÖc ph¶i huy ®éng nhanh çc nguån n¨ng l−îng dù tr÷ ë c¬ vμ tæ chøc mì thay thÕ glucose ®Ó t¨ng nguån çc acid amin, ®Æc biÖt çc acid amin sinh ®−êng ®−a tíi gan ®Ó chuyÓn thμnh glucose vμ nguån çc acid bÐo ®Ó sö dông cung cÊp n¨ng l−îng. MÆt kh¸c còng s¶n sinh ra nhiÒu chÊt cetonic (acetoaretat, β hydroxybutygrat vμ aceton). Thªm vμo cßn cã t¸c dông trùc tiÕp víi tû sè insulin (glucagon thÊp ë gan, thóc ®Èy sù s¶n xuÊt t¨ng chÊt stress chuyÓn ho¸ chÊt cetonic lμm t¨ng dai d¼ng møc insulin vμ çc hormon ®èi kh¸ng (antagonist) corticosteroid, catecholamin, glucagon vμ GH. H¬n n÷a, do sù thiÕu insulin, viÖc sö dông glucose vμ chÊt cetonic ë ngo¹i vi gi¶m di. ViÖc phèi hîp t¨ng s¶n xuÊt vμ gi¶m sö dông dÉn tíi viÖc tÝch luü t¨ng lªn glucose m¸u (cã thÓ tíi 500ng/dl hay 27,8 mmol/l) chÊt cetonic víi møc 8-15 mmol/l hoÆc h¬n. Sù t¨ng ®−êng m¸u g©y ra sù bμi niÖu thÈm thÊu, lμm bít thÓ tÝch ë lßng m¹ch vμ v× vËy gi¶m dßng m¸u thËn, gi¶m kh¶ n¨ng bμi xuÊt glucose cña thËn, sù t¨ng thÈm thÊu trë nªn xÊu h¬n. Sù t¨ng thÈm thÊu nghiªm träng (trªn 330 mosm/kg) cã quan hÖ chÆt chÏ víi sù kÐm sót ë hÖ thèng thÇn kinh trung −¬ng vμ h«n mª. Còng theo çch t−¬ng tù, sù bμi xuÊt cña thËn bÞ tæn th−¬ng ®èi víi çc ion H+ lμm nÆng thªm nhiÔm toan chuyÓn ho¸ bëi sù tÝch luü cña chÊt cetonic. Sù t¨ng çc chÊt cetonic cã thÓ g©y n«n möa, gi¶m thÓ tÝch néi m¹ch. NhiÔm toan kÐo dμi ¶nh h−ëng ®Õn tim m¹ch, cã thÓ dÉn ®Õn truþ tim m¹ch hoÆc sinh ra t¨ng acid lactic, g©y kÐo dμi nhiÔm acid chuyÓn ho¸

Çc dÊu hiÖu l©m sµng: + Çc triÖu chøng vμ dÊu hiÖu khi kh¸m xÐt: Tr¸i víi tr−êng hîp tiÕn triÓn cÊp cña h«n mª h¹ ®−êng m¸u, h«n mª nhiÔm toan §T§ th−êng xuÊt hiÖn sau mét ngμy hoÆc h¬n çc dÊu hiÖu: ®¸i nhiÒu, kh¸t vμ uèng nhiÒu, rÊt mÖt, buån n«n vμ n«n, råi tiÕp cã çc rèi lo¹n vÒ t©m thÇn vμ ®i vμo h«n mª. Kh¸m xÐt thÊy râ t×nh tr¹ng mÊt n−íc, thë nhanh, thë s©u cã mïi qu¶ (mïi areton). H¹ huyÕt ¸p, tim ®Ëp nhanh, mÊt n−íc mÊt muèi. §au bông vμ c¶ mÒm bông cã thÓ cã. Th−êng cã h¹ nhiÖt ®é nhÑ. + Çc dÊu hiÖu vÒ xÐt nghiÖm cña nhiÔm toan ceton §T§ §−êng niÖu nhiÒu, ceton niÖu t¨ng m¹ch. T¨ng ®−êng m¸u, ceton m¸u. pH m¸u ®éng m¹ch gi¶m. Bicarbonat huyÕt t−¬ng thÊp (5-15 mEq/l) Kali huyÕt thanh b×nh th−êng hoÆc t¨ng nhÑ (5-8mEq/l) (tuy khi toμn th©n cã gi¶m) v× cã sù chuyÓn chç kali tõ khu vùc néi bμo ra ngo¹i bμo khi cã sù nhiÔm toan hÖ thèng sù hiÕu hôt toμn c¬ thÓ vÒ kali kho¶ng 5-10 mEq/l thÓ träng do tõ bμi niÖu thÈm thÊu, nhiÔm toan, mÊt theo ®−êng tiªu ho¸ (d¹ dμy, ruét). T−¬ng tù vËy, phosphat huyÕt thanh t¨ng (6-7 mg/dl) nh−ng tæng phosphat c¬ thÓ th−êng gi¶m. N¹ huyÕt thanh th−êng gi¶m (125-130mEq/l) v× sù t¨ng ®−êng m¸u nÆng kÐo n−íc néi bμo ra khu vùc gian bμo vμ Na+ sÏ mÊt theo sù ®a niÖu vμ n«n möa (cø 100mg/dl cña glucose huyÕt t−¬ng trªn møc b×nh th−êng, th× Na huyÕt thanh gi¶m 1,6 mEq/l). §é thÈm thÊu huyÕt thanh cã thÓ trùc tiÕp ®o ®−îc b»ng test chuÈn ®é h¹ b¨ng ®iÓm hoÆc cã thÓ ®¸nh gi¸ b»ng tÝnh nång ®é ph©n tö gam cña Na, ChÊt l−îng vμ glucose huyÕt thanh. C«ng thøc thuËn tiÖn cho viÖc ®¸nh gi¸ ®é thÈm thÊu huyÕt thanh thËt sù (cã hiÖu lùc) nh− sau: mOsm/kg = 2 [Na+]+ Glucose (mg/dl)/18 Gi¸ trÞ sinh lý ë ng−êi b×nh th−êng gi÷a 280 vμ 300 mOsm/kg). Çch tÝnh trªn th−êng thÊp h¬n 10-20 mOsm/kg so víi kü thuËt ®«ng l¹nh chuÈn. - Urª vμ creatinin t¨ng cao kh«ng ®æi bëi sù mÊt n−íc. Trong lóc uª cã t¸c ®éng ®Õn ®é h¹ b¨ng ®iÓm nh− ®o ë phßng thÝ nghiÖm, th× nã ®−îc thÈm thÊu tù do qua mμng tÕ bμo vμ tr−íc hÕt nã kh«ng n»m trong sù tÝnh to¸n ®é thÈm thÊu huyÕt thanh thËt sù. Greatinin t¨ng trong sù cã mÆt çc chÊt cetonic cã thÓ lμ sù t¨ng gi¶ t¹o vμ tr−íc hÕt lμ hoμn toμn kh«ng ®¸ng tin cËy. - Çc chÊt cetonic - Amylase huyÕt thanh: t¨ng cao trong kho¶ng 90% tr−êng hîp, nh−ng sù t¨ng nμy cÇn cã ph©n biÖt lμ Amylase t¨ng chñ yÕu cã nguån gèc tõ n−íc bät hay do tuþ. NÕu cÇn ®¸nh gi¸ viªm tuþ cÊp th× nªn xÐt nghiÖm thªm lipase. 3.6. BiÕn chøng m·n tÝnh cña ®¸i th¸o ®−êng PhÇn lín çc ng−êi bÖnh §T§, cã nh÷ng thay ®æi bÖnh lý x¶y ra trong qu¸ tr×nh diÔn biÕn cña bÖnh víi nh÷ng kho¶ng çch thêi gian kh«ng nhÊt ®Þnh. Çc thay ®æi nμy cã liªn quan ®Õn hÖ thèng huyÕt qu¶n lμ chñ yÕu, nh−ng nã còng x¶y ra víi thÇn kinh, da vμ thuû tinh thÓ... Thªm vμo ng−êi §T§ cßn ®Ó m¾c mét sè lo¹i nhiÔm trïng vμ t×nh tr¹ng xÊu h¬n ng−êi kh¸c. D−íi ®©y lμ b¶ng thèng kª tãm t¾t çc biÕn chøng m·n tÝnh cña §T§: 1. VÒ m¾t: - BÖnh vÒ vâng m¹c: Kh«ng t¨ng sinh T¨ng sinh - §ôc thuû tinh thÓ: D−íi bao (subcapsular)

Nh©n (Nuclar) 2 - VÒ thËn: - X¬ cøng m¹ch cÇn thËn - NhiÔm trïng - Ho¹i tö èng thËn 3 - VÒ hÖ thèng thÇn kinh - BÖnh thÇn kinh ngo¹i vi MÊt c¶m gi¸c ngo¹i vi, ®èi xøng BÖnh vÒ thÇn kinh vËn ®éng - Bμn ch©n thâng, cæ tay thâng _ Monomuropathy multiplex (diabetic amyotrophy) - Çc d©y thÇn kinh sä III, IV, VI, VII BÖnh vÒ thÇn kinh tù chñ (automomic neropathy) H¹ huyÕt ¸p t− thÓ Må h«i nhiÒu BÖnh vÒ thÇn kinh tiªu ho¸ Øa láng §T§ LiÖt nhÑ d¹ dμy MÊt tr−¬ng lùc bμng quang tiÕt niÖu 4 - VÒ da BÖnh da §T§ (lèm ®èm ë c¼ng ch©n) LoÐt bμn ch©n c¼ng ch©n (thiÕu m¸u vμ neurotropic) Ho¹i tö mì da Candidisis 5 - VÒ hÖ thèng tim m¹ch: BÖnh tim: Nhåi m¸u c¬ tim BÖnh vÒ c¬ tim Ho¹i tö cña bμn ch©n Çc loÐt thiÕu m¸u Viªm tuû x−¬ng 6 - VÒ x−¬ng khíp G·y x−¬ng Dupuytren - Charcotjoint 7 - Çc nhiÔm trïng bÊt th−êng Fassutis ho¹i tö Viªm c¬ ho¹i tö Mucormycosis Emphysemons clolecystitis Viªm tai ngoμi ¸c tÝnh. 3.7. VÒ çc biÕn chøng m·n tÝnh ®Æc biÖt cña bÖnh ®¸i th¸o ®−êng 1. BiÕn chøng vÒ m¾t: - Çc biÕn chøng vÒ vâng m¹c:

CÇn sím ph¸t hiÖn bÖnh vÒ vâng m¹ do §T§ ë ng−êi bÖnh ë løa tuæi ®ang tr−ëng thμnh bÞ bÖnh §T§ typ 1 trªn 5 n¨m vμ tÊt c¶ ng−êi bÖnh §T§ Typ 1 ë thÇy thuèc chuyªn khoa m¾t. D−íi ®©y lμ b¶ng ph©n lo¹i çc bÖnh vÒ vâng m¹c do §T§ (theo Diabetic Retinopathy study vμ Early treatment diabetic retinopathuy study - DRS vμ ETDRS) B¶ng 7.6. Ph©n lo¹i bÖnh vâng m¹c m¾t do ®¸i th¸o ®−êng (Clasification of diabetic retinopathy) (DRS and ETDRS classification)* • BÖnh vâng m¹c kh«ng t¨ng sinh (Nonproliferative retinopathy) - Ph×nh vi m¹ch - XuÊt tiÕt nhiÒu - XuÊt huyÕt trong vâng m¹c - Phï ®iÓm vμng (d¹ng nang hoÆc kh«ng nang) • BÖnh vâng m¹c tiÒn t¨ng sinh (preproliferatite retinopathy): - ThiÕu m¸u vïng ngo¹i vi - NhiÒu ®¸m b«ng trªn vâng m¹c - Nh÷ng bÊt th−êng vi m¹ch trong vâng m¹c - XuÊt huyÕt nÆng trong vâng m¹c - Çc tÜnh m¹ch d·n vμ ngo»n ngoÌo • BÖnh vâng m¹c t¨ng sinh (proliferative retinopathy): - M¹ch m¸u t©n t¹o tr−íc vâng m¹c - M¹ch m¸u t©n t¹o tr−íc nhó (prepapillary neovascularization) - XuÊt huyÕt trong thÓ thuû tinh - T¨ng sinh tæ chøc sîi cña m¹ch m¸u (fibrovascular proloteration) - Bong vâng m¹c - T¨ng nh·n ¸p ë çc m¹ch m¸u t©n t¹o * DRS: Diabetic Retinopathy study ETDRS: Early treatment diabetic retinopathy study. - §ôc thuû tinh thÓ (Cataraet) chiÕm tû lÖ22-30% 2typ xÈy ra ë ng−êi §T§ d−íi bao (Subcapsular) vμ ng−êi giμ Typ cataraet d−íi bao thuû tinh thÓ chñ yÕu xÈy ra víi §T§ typ 1 mét çch nhanh chãng nhÑ nhμng cã sù g¾n bã chÆt chÏ víi sù t¨ng ®−êng m¸u ë §T§ kh«ng ®−îc kiÓm so¸t. Typ cataract ng−êi giμ cã sù x¬ cøng cña nh©n thuû tinh thÓ, cã khuynh h−íng xÈy ra ë ng−êi bÖnh §T§ trÎ h¬n ®Æc biÖt khi sù kiÓm so¸t ®−êng m¸u kh«ng chÆt chÏ. Trong sù t¹o nªn ®ôc nh©n m¾t ë ng−êi bÖnh §T§ cã 2 vÊn ®Ò bÊt th−êng do sù t¨ng glucose m¸u g©y ra. 1 - Sù glycosyl ho¸ protein thuû tinh thÓ 2 - Thõa Sorbitol ®−îc t¹o thμnh khi t¨ng l−îng glucose dù tÝch tô Sorbitol ®−a ®Õn thay ®æi vÒ thÈm thÊu ë thuû tinh thÓ vμ kÕt qu¶ lμ x¬ ho¸ vμ t¹o thμnh cataract. - Glaucom (thiªn ®Çu thèng) X¶y ra ë kho¶ng 6% ng−êi ®¸i th¸o ®−êng. 2 - BiÕn chøng vÒ thËn do §T§ Çc tæn th−¬ng ®Æc hiÖu do ®¸i th¸o ®−êng ë cÇu thËn ®−îc gäi lμ "X¬ tiÓu cÇu thËn do §T§ (diabetic glonerulosclerosis) vμ ®−îc ph©n lo¹i thμnh 3 lo¹i dùa theo m« häc. - X¬ tiÓu cÇu thËn khu tró (nodular glomeruloscherosis) - X¬ tiÓu cÇu thËn lan to¶ (diffnoc glomeruloselerosis)

- X¬ tiÓu cÇu thËn xuÊt tiÕt (exudatove glomeruloselerosis) ThÓ thø 3 nμy kh«ng ®Æc hiÖu víi bÖnh §T§ Çc dÊu hiÖu sím cña tæn th−¬ng thËn lμ albumin niÖu vi l−îng, gióp dù ®o¸n viÖc xÈy ra bÖnh thËn l©m sμng do §T§. Cã albumin niÖu vi l−îng nguy c¬ vÒ bÖnh thËn l©m sμng t¨ng gÊp 20 lÇn. Qu¸ tr×nh ph¸t triÓn bÖnh thËn ë bÖnh nh©n §T§ typ 1 ®−îc ph©n thμnh 5 giai ®o¹n (Mogensen C.E 1989): - Giai ®o¹n 1: Lμ giai ®o¹n ®−îc chÈn ®o¸n bÖnh §T§ víi ®Æc ®iÓm: t¨ng møc läc cÇu thËn (trªn 120 ml/phót) thËn to. NÕu ®−îc ®iÒu trÞ, ®iÒu chØnh tèt t¨ng ®−êng m¸u b»ng insulin çc triÖu chøng trªn cã thÓ phôc håi sau vμi tuÇn hoÆc vμi th¸ng. - Giai ®o¹n 2: albumin niÖu vÉn b×nh th−êng. Møc läc cÇu th¹n ®−îc phôc håi trë l¹i b×nh th−êng. Ng−êi t¨ng møc lo¹n cÇu thËn kÐo dμi ®e do¹ kh¶ n¨ng ph¸t triÓn bÖnh thËn do §T§. - Giai ®o¹n 3: b¾t ®Çu cã bÖnh thËn do §T§T. Cã albumin niÖu vi l−îng (20-200mg/phót) cßn duy tr× ®−îc møc läc cÇu thËn b×nh th−êng, t¨ng huyÕt ¸p møc võa ph¶i cã thÓ x¶y ra ë cuèi giai ®o¹n 3. NÕu kh«ng ®−îc ®iÒu trÞ thÝch hîp trªn 90% bÖnh nh©n sÏ chuyÓn sang bÖnh thËn do §T§. - Giai ®o¹n 4: Cã ®Çy ®ñ çc triÖu chøng tæn th−¬ng thËn do §T§: protein niÖu th−êng xuyªn (trªn 500ng/24h) t−¬ng ®−¬ng møc trªn 200mg/phót. Møc läc cÇu thËn gi¶m, t¨ng huyÕt ¸p. NÕu bÖnh nh©n kh«ng ®−îc kiÓm tra ®−êng huyÕt tèt, møc läc cÇu thËn sÏ gi¶m víi tèc ®é hμng th¸ng xÊp xØ tõ 1-1,2ml/phót. BÖnh nh©n sÏ chuyÓn sang suy thËn giai ®o¹n cuèi trong vßng 5-8 n¨m sau ®ã. - Giai ®o¹n 5: suy thËn giai ®o¹n cuèi, møc läc cÇu thËn chØ cßn 10ml/phót. VÒ glucose, ë giai ®o¹n ®Çu cã sù ®i ®«i gi÷a glucose m¸u vμ glucose niÖu. Nh−ng ë giai ®o¹n cuèi cña bÖnh, cã hiÖn t−îng kh«ng ®i ®«i, glucose m¸u rÊt t¨ng nh−ng glucose niÖu gi¶m hoÆc kh«ng cã. 3 -BiÕn chøng vÒ thÇn kinh do §T§: Cã thÓ chia ra 3 thÓ l©m sμng vÒ tæn th−¬ng thÇn kinh trong bÖnh §T§: - Tæn th−¬ng thÇn kinh ngo¹i vi: chñ yÕu tæn th−¬ng ë chi trªn, chi d−íi, ®Æc biÖt çc d©y thÇn kinh trô (chi trªn) vμ m¸c, ®ïi (chi d−íi) TriÖu chøng chñ yÕu lμ ®au, liÖt, rèi lo¹n c¶m gi¸c. - Tæn th−¬ng çc d©y thÇn kinh sä n·o: Th−êng gÆp nhÊt lμ tæn th−¬ng çc ®«i d©y thÇn kinh III, IV, V, VI, VII. - Tæn th−¬ng thuéc hÖ thÇn kinh thùc vËt: Th−êng kÕt hîp víi tæn th−¬ng thÇn kinh ngo¹i vi, tæn th−¬ng rÊt nhiÒu c¬ quan vμ hÖ thèng c¬ quan nªn th−êng gäi lμ rèi lo¹n thÇn kinh néi t¹ng (visceral neuropathy). Bao gåm çc thÓ: - Tæn th−¬ng ë m¾t, cã liÖt hoÆc b¸n liÖt çc c¬ nh·n cÇu vμ nh÷ng triÖu chøng bÖnh lý cña ®ång tö - Rèi lo¹n tiªu ho¸: ®i láng ban ®ªm (®Æc biÖt víi ng−êi bÖnh §T§) rèi lo¹n nhu ®éng ruét, hay t¸o bãn, cã lóc ®i láng sau khi ¨n. - VÒ sinh dôc: Hay gÆp lμ liÖt d−¬ng (5-10% ë nam giíi) phãng tinh sím. - Bμn ch©n: gi¶m nhËn c¶m kiÓu bit tÊt ng¾n. T¨ng m¹nh sõng ho¸ vμ cã nh÷ng æ loÐt. Lóc ®Çu kh«ng c¶m thÊy ®au. 4. Çc biÕn ch−ng vÒ tim m¹ch: a - BÖnh vÒ tim BÖnh lý vÒ vi m¹ch, ®−îc c«ng nhËn míi ®©y, xÈy ra ë tim vμ cã thÓ gi¶i thÝch vÒ sù cã mÆt cña çc bÖnh vÒ c¬ tim xung huyÕt gÆp ë ng−êi §T§ kh«ng chøng minh ®−îc bÖnh vÒ ®éng m¹ch vμnh. Tuy nhiªn phæ biÕn h¬n, tæn th−¬ng tim ë ng−êi §T§ lμ kÕt qu¶ cña v÷a x¬ ®éng m¹ch vμnh. Nhåi m¸u c¬ tim còng lμ mét nguyªn nh©n dÉn ®Õn tö vong ë ng−êi §T§ typ 2, ë phô n÷ mang thai cã §T§. Nguyªn nh©n chÝnh x¸c cña sù t¨ng biÕn cè cña nhåi m¸u c¬ tim ë ng−êi §T§ cßn ch−a ®−îc s¸ng tá. Cã thÓ lμ do sù t¨ng lipid m¸u, do bÊt th−êng cña sù kÕt dÝnh tiÓu cÇu, çc yÕu tè ®«ng m¸u (hoÆc c¶ 2) vμ do t¨ng huyÕt ¸p. b. BÖnh vÒ m¹ch m¸u ngo¹i vi ë çc ®éng m¹ch lín cã sù ph¸t triÓn ®¸ng kÓ v÷a x¬ ®éng m¹ch vμ th−êng cã sù lan réng vμ th−êng ®−îc

khu tró ë vïng xo¸y cña dßng m¸u nh− çc ng· ba cña ®éng m¹ch chñ hoÆc çc ®éng m¹ch lín kh¸c. ë n·o cã thÓ ®−a ®Õn çc biÕn chøng nh− xuÊt huyÕt n·o, t¾c m¹ch m¸u n·o. Víi çc bÖnh vÒ m¹ch m¸u ngo¹i vi th−êng cã çc biÓu hiÖn vÒ l©m sμng bao gåm thiÕu m¸u ë çc ®Çu chi d−íi sù bÊt lùc vμ ®au ë ruét. Tai biÕn ë ng−êi bÖnh §T§ lμ ho¹i tö cña chi d−íi, bÖnh lý çc m¹ch m¸u nhá, çc m¹ch m¸u ngo¹i vi, bÖnh lý vÒ thÇn kinh ngo¹i vi, mÊt c¶m gi¸c ®au. c. §T§ vμ t¨ng huyÕt ¸p GÇn 50% bÖnh nh©n §T§ typ 2 cã t¨ng huyÕt ¸p, gÆp nhiÒu h¬n 10 lÇn so víi §T§ typ 1. C¬ chÕ bÖnh sinh cña t¨ng huyÕt ¸p ë §T§ typ 2 cßn nh÷ng ®iÒu ch−a hoμn toμn s¸ng tá. 5. Çc biÕn ®æi vÒ da: BÖnh lý vÒ da do §T§ ®Æc tr−ng ë çc ®iÓm nªn thiÕu dinh d−ìng ë da, th−êng gÆp ë vïng tr−íc x−¬ng chÇy. Nh÷ng thay ®æi nμy cã thÓ lμ do sù glycosyl ho¸ t¨ng cña çc protein tæ chøc hoÆc bÖnh lý vÒ m¹ch m¸u. U vμng xÊu næi cã thÓ ph¸t triÓn ë 1 sè ng−êi §T§ thiÕu kiÓm so¸t chÆt chÏ cã t¨ng cao tviglycerid m¸u nÆng. Cã thÓ cã tiªu mì d−íi da vμ th−êng gÆp yÕu tè t¾c m¹ch. 6. Çc biÕn chøng vÒ x−¬ng khíp Çc biÕn chøng vÒ x−¬ng khíp th−êng qui m« hËu qu¶ vÒ chuyÓn ho¸ hoÆc huyÕt qu¶n ë ng−êi §T§ l©u n¨m. Cã thÓ do ho¹i tö thiÕu m¸u, do bÞ mÊt çc chÊt v« c¬ ë x−¬ng, nªn cã thÓ g©y biÕn d¹ng, gÉy x−¬ng ë ng−êi §T§, çc bÊt th−êng vÒ khíp, tæn th−¬ng bao ho¹t dÞch thÊy nhiÒu h¬n ë ng−êi cã bÖnh Gut, ng−êi §T§ bÐo ph×. 7. NhiÔm trïng, nÊm: Hay gÆp ë vïng d−íi vó, n¸ch, khe çc ngãn, g©y viªm cöa m×nh ©m ®¹o. 3.8. VÊn ®Ò chÈn ®o¸n bÖnh ®¸i th¸o ®−êng Tõ tr−íc ®· cã nh÷ng nghiªn cøu rÊt s©u vÒ l©m sμng, ®−îc tæng hîp thμnh héi chøng dùa vμo çc biÖn chøng l©m sμng ®Ó chÈn ®o¸n vμ ph©n biÖt çc thÓ ®¸i th¸o ®−êng typ1, typ 2. TÊt nhiªn ë ®©y cã sù kÕt hîp víi c«ng t¸c ®iÒu trÞ vμ kÕt qu¶ çc xÐt nghiÖm, ®i tõ çc dÊu hiÖu cã tÝnh chÊt nguy c¬ víi çc dÊu hiÖu l©m sμng ®· râ nÐt. V× vËy cÇn cã sù quan t©m ®Õn çc tr−êng hîp cã nguy c¬ cao dÔ m¾c bÖnh th¸o ®−êng h¬n ®Ó sím ph¸t hiÖn, dù phßng. 3.8.1. Nh÷ng triÖu chøng vμ dÊu hiÖu ®Ó nghÜ ®Õn vμ cã biÖn ph¸p vÒ sinh ho¸ gióp ph¸t hiÖn chÈn ®o¸n bÖnh ®¸i th¸o ®−êng tõ giai ®o¹n sím: Lo¹i nguy c¬ - Cã ®−êng niÖu vμ ®−êng m¸u lóc ®ãi ë møc gi¬i h¹n - TiÒn sù vÒ gia ®×nh - BÐo ph× c©n nÆng t¨ng>120% thÓ träng trung b×nh hoÆc BMI (body mass index)>27kg/m2 - TiÒn sù nh÷ng lÇn mang thai tr−íc

- Dïng thuèc nμo ®ã dμi ngμy - BÖnh cã kh¶ n¨ng liªn quan víi t¨ng ®−êng m¸u

TriÖu chøng cÇn quan t©m §−êng m¸u tõ 6 - 6,5mmol/l Cã «ng bμ cha mÑ anh em con ch¸u cña dßng néi ngo¹i bÞ §T§ BÐo ph× nhiÒu, ¨n nhiÒu, d¹ng nam Cã ®−êng nhiÖu khi mang thai ®Î con to (®Î ra trªn 4kg) con chÕt lóc míi sinh kh«ng gi¶i thÝch ®−îc VÝ nh− c¸c thuèc thô thai C¸c héi chøng vÒ tiªu ho¸ gan, tuþ héi chøng vÒ néi tiÕt

- BÞ tai n¹n ®ét ngét vÒ ®éng m¹ch hoÆc m¾t

HÇu hÕt ë tuæi tr−íc 50

- Cã c¸c dÊu hiÖu gi¶m ®−êng m¸u chøc

(Sau khi cã kÝch thÝch)

sím n¨ng - Cã c¸c triÖu chøng ®Ó nghØ vÒ cã liªn quan

Uèng nhiÒu, ®¸i nhiÒu, ®¸i ®ªm nhiÒu lÇn, gÇy, thiÓu n¨ng sinh dôc, ®au thÇn kinh, liÖt nhÑ,

®au nhãi nhiÒu, c¸c ®au lo¹n d−ìng, ngøa cöa m×nh ©m ®¹o. NhiÔm trïng da, niªm m¹c ©m Ø hoÆc t¸i ph¸t

§T§

T¨ng tigkycorid m¸y typ IV Çc xÐt nghiÖm cÇn lμm: 1 - §−êng niÖu ë n−íc tiÓu sau mét b÷a ¨n giÇu glucid 2 - §−êng m¸u: sau b÷a ¨n s¸ng 1h30' - sau lóc b¾t dÇu b÷a ¨n tr−a 2h NÕu glucose m¸u cho kÕt qu¶ b»ng hoÆc cao h¬n 8mmol/l th× cÇn lμm thªm nghiÖm ph¸p g©y t¨ng ®−êng m¸u (theo ®−êng uèng) hay cßn gäi lμn nghiÖm ph¸p dung n¹p glucose uèng. Tr−êng hîp ®−êng niÖu d−¬ng tÝnh th× cÇn kiÓm tra ®èi chiÕu l¹i víi glucose m¸u. 3.8.2. TriÖu chøng l©m sµng khi bÖnh ®· thÓ hiÖn râ TriÖu chøng l©m sμng rÊt ®a d¹ng. TriÖu chøng chñ yÕu vμ còng lμ triÖu chøng quan träng ®Ó chÈn ®o¸n ®¸i th¸o ®−êng l©m sμng lμ t¨ng glucose huyÕt, cã glucose trong n−íc tiÓu. Çc triÖu chøng th−êng gÆp lμ: ¨n nhiÒu, uèng nhiÒu, ®¸i nhiÒu, kh« måm, kh« da, mÖt mái, gÇy sót c©n. Theo dâi l©m sμng trªn 120 bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng, t¸c gi¶ Th¸i Hång Quang ®· cã b¶ng tæng hîp sau: Çc triÖu chøng c¬ n¨ng Thø

TriÖu chøng l©m sμng

Sè l−îng bÖnh nh©n

Tû lÖ %

tù 1

Uèng nhiÒu

112

93,33

§¸i nhiÒu

112

93,33

Kh¸t

112

93,33

¡n nhiÒu

112

93,33

Sót c©n

99,16

MÖt mái

67,50

Nhøc ®Çu

28,22

Rông tãc (hÇu hÕt ë phô n÷)

20,83

Rèi lo¹n kinh nguyÖt

16,66

Chãng mÆt

12,50

MÊt ngñ

6,66

C¸c triÖu chøng kh¸ch quan Thø

TriÖu chøng l©m sµng

tù

Sè l−îng bÖnh nh©n

Tû lÖ %

50,00

ThÇn kinh

44,16

R¨ng

41,60

C¬ quan tiªu ho¸

37,50

C¸c triÖu chøng cña m¾t

34,16

ThËn

29,16

Tim m¹ch

20,00

H« hÊp

15,00

3.8.2.1. TriÖu chøng ngoµi da Hay gÆp nhÊt lμ c¸c triÖu chøng: ngøa ngoμi da, trªn da th−êng hay bÞ môm nhät, mét c¸i nhät rÊt nhá ë bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng cã thÓ trë thμnh rÊt nÆng, mét sè tr−êng hîp cã thÓ cã nh÷ng biÓu hiÖn ®Æc biÖt sau

®©y: - Da lßng bμn tay, bμn ch©n cã m¸u ¸nh vμng, nguyªn nh©n lμ do rèi lo¹n chuyÓn ho¸ vitamin A, tÝch l¹i trong líp s©u cña da nhiÒu carotin. - NhiÒu u vμng (xanthoma) cã thÓ thÊy trong vμi ngμy, nã lμ nh÷ng gß næi lªn cøng, t¶n m¹n, gåm nh÷ng h¹t mμu vμng, hång nh¹t, cã nh÷ng vßng mμu hång nh¹t cã ngøa. VÞ trÝ th−êng hay gÆp çc u vμng lμ ë vïng m«ng, gan bμn tay, bμn ch©n, phÝa çc c¬ duçi. Cã nh÷ng u vμng nμy lμ do sù tËp trung çc tæ chøc bμo (hysticyte) cã chøa triglycerid vμ cholesterol. Xanthoma th−êng gÆp ë bÖnh nh©n nam h¬n lμ n÷. - Ho¹i tö mì da. Th−êng thÊy ë mÆt tr−íc c¼ng ch©n, nã lμ nh÷ng h¹ch cøng kh«ng lín l¾m, to lªn dÇn dÇn ®Õn 5-10cm ®−êng kÝnh, cã mμu vμng, bªn ngoμi cã nh÷ng viÒn ®á, th−êng çc h¹ch nμy tån t¹i l©u nh−ng kh«ng loÐt. VÒ tæ chøc häc, d©y lμ hiÖn t−îng ho¹i tö tæ chøc liªn kÕt, tÝch l¹i bªn ngoμi tÕ bμo çc phospholipid vμ cholesterol. Th−êng gÆp ho¹i tö mì da ë nh÷ng bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng n÷ d−íi 40 tuæi. - Do gi¶m søc ®Ò kh¸ng cña c¬ thÓ nªn bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng th−êng hay bÞ nhiÔm khuÈn thø ph¸t; viªm mñ da, nhät, nÊm da. 3.8.2.2. TriÖu chøng tim m¹ch Th−êng ®−îc chia ra hai nhãm lín: - Tæn th−¬ng çc vi m¹ch m¸u, chñ yÕu lμ çc mao m¹ch (microangiphathie xem thªm phÇn bÖnh çc vi m¹ch m¸u). - Tæn th−¬ng çc m¹ch m¸u lín (macroangiophathic). §¸i th¸o ®−êng vμ bÖnh m¹ch m¸u lín Trªn c¶ hai typ, ®¸i th¸o ®−êng t¸c ®éng lªn m¹ch m¸u lín ®Òu ®−a ®Õn hai hËu qu¶: - Thóc ®Èy qu¸ tr×nh v÷a x¬ ®éng m¹ch - T¨ng hiÖn t−îng t¾c m¹ch do huyÕt khèi (thrombosis). Nh÷ng m¹ch m¸u th−êng hay bÞ tæn th−¬ng nh− lμ: M¹ch vμnh M¹ch n·o Çc m¹ch m¸i ngo¹i vi VÒ bÖnh lý m¹ch m¸u lín ë bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng cã nh÷ng ®iÓm ®¸ng l−u ý sau ®©y: + Ng−êi bÞ ®¸i th¸o ®−êng bÖnh v÷a x¬ ®éng m¹ch th−êng gÆp h¬n vμ xuÊt hiÖn sím h¬n ng−êi kh«ng bÞ ®¸i th¸o ®−êng. + Phô n÷ kh«ng bÞ bÖnh ®¸i th¸o ®−êng bÞ bÖnh m¹ch vμnh tim tû lÖ thÊp h¬n so víi nam giíi TriÖu chøng

ThÓ bÖnh §T§ Tp1

§T§ typ2

§¸i nhiÒu, kh¸t

YÕu, mÖt

¡n nhiÒu sót c©n

Nh×n mê

Viªm ngøa cöa m×nh

BÖnh thÇn kinh ngo¹i vi

§¸i ®ªm B×nh th−êng, kh«ng cã triÖu chøng g×

Do sù t¨ng ®−êng m¸u

Do t¨ng thÈm thÊu dÞch ¶nh h−ëng tíi thuû tinh thÓ vμ vâng m¹c

Tuy nhiªn viÖc cÇn cã ®Ó chÈn ®o¸n quyÕt ®Þnh bÖnh §T§ lμ ph¶i cã c¸c kÕt qu¶ vÒ xÐt nghiÖm ®−êng (glucose) m¸u (vμ n−íc tiÓu). §−êng m¸u lóc ®ãi (nhÞn ¨n tõ sau b÷a ¨n chiÒu h«m tr−íc, ngñ qua mét ®ªm (kho¶ng 10-16h) s¸ng dËy

lÊy m¸u xÐt nghiÖm tr−íc khi ¨n s¸ng) kÕt qu¶: BiÖn luËn c¸c trÞ sè vÒ glucose m¸u khi ®ãi Glucose m¸u (huyÕt t−¬ng) khi ®ãi

BiÖn luËn

<4,4 (5,6) mmol/l hay <79 (<100) mg/dl 4,4 (5,5 - 6,4) mmol/l hay 79 - 99 (100 - 116) mg/dl 5,6 - 6,6 (6,5 - 7,7)mmol/l hay 100 - 119 (117-130) mg/dl

Lo¹i trõ bÖnh §T§ X¸c suÊt Ýt, kh«ng cÇn ph¶i lμm nghiÖm ph¸p chÈn ®o¸n CÇn lμm nghiÖm ph¸p g©y t¨ng glucose m¸u b»ng ®−êng uèng

>6,7 (>7,8) mmol/l hay

§¸i th¸o ®−êng

>120 (>140)mg/dl Ghi chó: (.) ChØ nång ®é glucose ë huyÕt t−¬ng - Çc thay ®æi vÒ lipid m¸u (Lipoprokin trong §T§) Møc l−îng cña lipoprokin l−u th«ng phô thuéc vμo møc l−îng vμ ho¹t ®éng cña insulin, vμo l−îng glucose huyÕt t−¬ng ë typ 1 §T§, sù kiÓm so¸t thiªu hôt võa ph¶i cña t¨ng ®−êng m¸u chØ g¾n víi sù thay ®æi: - T¨ng nhÑ LDL cholesterol - T¨ng nhÑ triglycerid huyÕt thanh - HDL cholesterol chØ thay ®æi chót Ýt nμo ®ã. Khi sù t¨ng ®−êng m¸u ®−îc ®iÒu chØnh vÒ b×nh th−êng th× çc thay ®æi trªn vÒ lipoprotein còng b×nh th−êng trë l¹i. ë typ2 §T§, ®Æc biÖt víi nh÷ng ng−êi bÐo ph× cã sù rèi lo¹n vÒ lipid m¸u kh¸c biÖt ®Æc tr−ng ë ng−êi cã héi chøng kh¸ng insulon. - Triglycerid t¨ng cao (300-400mg/dl) - HDL cholesterol gi¶m (d−íi 30mg/dl) Cã sù thay ®æi vÒ tÝnh chÊt cña LDL cholesterol t¹o ra çc LDL cholesterol ch¾c vμ nhá h¬n, ë çc mμng vËn chuyÓn mét l−îng cao kh¸c th−êng vÒcholesterol tù do. Tõ ®ã, DHL cholesterol thÊp lμ dÊu hiÖu chÝnh dÉn ®Õn bÖnh çc m¹ch m¸u lín. Ng÷ rèi lo¹n lipid m¸u (Dyslipidemia) nãi trªn ®· thay cho ng÷ t¨ng lipid m¸u hyperlipidemia chØ ®Ó chØ t¨ng triglycerid m¸u. VÊn ®Ò nμy cã quan hÖ tíi çch gi¶i quyÕt ®iÒu trÞ cho rèi lo¹n lipid m¸u §T§, bÐo ph× vμ t¨ng ®−êng m¸u víi çc biÖn ph¸p luyÖn tËp, chÕ ®é ¨n kiªng vμ ®iÒu trÞ h¹ ®−êng m¸u. Çc biÖn ph¸p nμy cßn dïng cho 1 sè ng−êi bÖnh thØnh tho¶ng cã lipoprokin bÊt th−êng vμ c©n nÆng b×nh th−êng. Cßn víi tr−êng hîp võa cã rèi lo¹n nguyªn ph¸t lipid l¹i võa cã §T§, viÖc ®iÒu trÞ çc biÖn ph¸p trªn chØ lμm cho c©n nÆng vμ ®−êng m¸u trë vÒ b×nh th−êng nh−ng çc bÊt th−êng vÒ lipid vÉn tån t¹i dai d¼ng, th× cÇn kiÓm tra chÈn ®o¸n bæ sung vμ cã thÓ cÇn cã ®iÒu trÞ rèi lo¹n lipid b»ng thuèc. VÒ tiªu chuÈn chÈn ®o¸n ®¸i th¸o ®−êng nh−ng 3 tiªu chuÈn d−íi ®©y lμ çc tiªu chuÈn míi h¬n c¶ cña héi ®ång quèc tÕ çc chuyªn gia vÒ d¸i th¸o ®−êng ®−a ra: 1. Cã çc triÖu chøng cña §T§ (kh¸t, ®¸i nhiÒu, gi¶m c©n nÆng kh«ng râ lý do) céng víi ®−êng huyÕt t−¬ng t¨ng cao trªn 200mg/dl (11,1 mmol/l) ngÉu nhiªn vμo bÊt kú thêi ®iÓm nμo sau b÷a ¨n trong ngμy. 2 - Glucose huyªt t−¬ng lóc ®ãi trªn 126mg/dl(7,0 mmol/l) (xÐt nghiÖm m¸u buæi s¸ng, ch−a ¨n, nhÞn ¨n qua mét ®ªm hoÆc Ýt nhÊt lμ 8g tõ b÷a ¨n chiÒu h«m tr−íc) 3 - Glucose huyÕt t−¬ng 2h (tõ lóc lμm nghiÖm ph¸p dung n¹p glucose chuÈn cho uèng 75g glucose) trªn 200mg/dl (11,1mmol/l). ViÖc chÈn ®o¸n §T§ cã thÓ ®−îc dùa vμo mét trong 3 tiªu chuÈn nªu trªn. Sù thay ®æi chÝnh so víi tiªu chuÈn tr−íc lμ: - Glucose huyÕt t−¬ng lóc ®ãi tõ trªn 140mg/dl (7,8mmol/l) xuèng 126mg/dl (7mmol/l). ë çch chÈn ®o¸n míi cã thªm vμo sù dung n¹p glucose kÐm (G DN glucose kÐm) lμ ®−êng m¸u lóc ®ãi thÊp h¬n tr−íc. C¶ 2 con sè (®−êng m¸u lóc ®ãi) lμm c¨n cø ®Òu ë gi÷a møc glucose b×nh th−êng vμ ®¸i th¸o ®−êng.

Glucose lóc ®ãi chØ lμ trªn 110mg/dl (trªn møc cao cña giíi h¹n b×nh th−êng lμ 110mg/dl (6,1 mmol/l) nh−ng d−íi møc ®¸i th¸o ®−êng (126 mg/dl (7 mmol/l) - NghiÖm ph¸p dung n¹p glucose còng thay ®æi nh− sau: Glucose huyÕt t−¬ng sau 2h lμ trªn 140mg/dl (7,8 mmol/l) nh−ng Ýt h¬n 200mg/dl (11,1 mmol/l) Cã nhiÒu ng−êi víi DN glucose kÐm, ®−êng m¸u chÊp nhËn ®−îc trong ®êi sèng hμng ngμy nh−ng cã khi cã møc b×nh th−êng hoÆc gÇn b×nh th−êng Hemoglobin glycongl ho¸. Nh÷ng ng−êi nμy còng cã møc glucose m¸u lóc ®ãi ë møc b×nh th−êng lμ d−íi 110mg/dl (6,1 mmol/l) vμ lu«n cã chuyÓn ho¸ glucose kÐm, chØ ph¶n ¶nh ë nghiÖm ph¸p dung n¹p glucose uèng chuÈn. B¶ng ph©n lo¹i c¸c møc ®é ®¸i th¸o ®−êng (theo OMS)

Tªn gäi

C¸c tiªu chuÈn chÈn ®o¸n

- Ng−êi bÖnh

§−êng m¸u lóc ®ãi trªn hoÆc b»ng 8mmol/l §−êng m¸u sau ¨n trªn hoÆc b»ng 11 mmol/l

§T§

B»ng cø vÒ l©m sμng vμ sinh häc §T§ typ 1 (phô thuéc insulin) - ng−êi trÎ - muén §T§ typ 2 - II a thÓ träng b×nh th−êng - 2b §T§ thø ph¸t

- Dung r¹p glucose kh«ng hoμn toμn

§−êng m¸u lóc ®ãi d−íi 8 mmol/l

- BÊt th−êng tiÒm v× dung n¹p glucos

NghiÖm ph¸p dung n¹p uèng, b×nh th−êng

§¸i th¸o ®−êng khi mang thai §T§ tho¶ng qua

BÊt th−êng s½n sμng x¶y ra vÒ dung n¹p glucose

NghiÖm ph¸p dung n¹p uèng b×nh th−êng

Nguy c¬ di truyÒn chiÕm phÇn lín kh«ng cã §T§ tho¶ng qua

§−êng m¸u 2 giê sau nghiÖm ph¸p DN§M uèng tõ 8 11mmol/l

BÐo ph× hoÆc nguy c¬ §T§ hoÆc kÕt hîp víi mét vμi c¬ héi hoÆc tr¹ng th¸i bÖnh ký

3.9- Giíi thiÖu vÒ çc xÐt nghiÖm vµ nghiÖm ph¸p trong chÈn ®o¸n ®¸i th¸o ®−êng. 3.9.1. XÐt nghiÖm glucose maus, (xem thªm phÇn c¬ chÕ ®iÒu hoµ ®−êng m¸u). Lμ mét xÐt nghiÖm th−êng dïng, ë møc ®é th−êng quy víi mét bÖnh nh©n vμo n»m ViÖn vμ víi mét ng−êi bÖnh §T§ hoÆc nghi ngê cÇn theo dâi ph¸t hiÖn §T§, ®iÒu trÞ §T§ th× ph¶i xÐt nghiÖp nhiÒu h¬n theo yªu cÇu cña thÇy thuèc. Th−êng lμ ®Þnh l−îng m¸u lóc ®èi (¨n tõ chiÒu h«m tr−íc, ngñ s¸ng dËy ch−a ¨n uèng g× hoÆc Ýt nhÊt còng lμ çch b÷a ¨n tr−íc sua 8h) nh−ng còng cã thÓ kiÓm tra lóc sau ¨n theo chØ ®Þnh hoÆc theo qui ®Þnh cña tiÕn hμnh nghiÖm ph¸p ( NghiÖm ph¸p g©y t¨ng c−êng m¸u b»ng çch tiªm, nghiÖm ph¸p dung n¹p glucose b»ng çch uèng)... VÒ kü thuËt ®Þnh l−îng glucose, còng cÇn nh¾c l¹i lμ çc ph−¬ng ph¸p ho¸ häc tr−íc ®©y cã nhiÒu, th−êng ph¶i dïng nhiÒu m¸u vμ dùa trªn tÝnh khö cña glucose mμ tÝnh khö nμy ë m¸u th× cßn cã ë 1 sè ®−êng ®ãn kh¸c vμ çc urat - Do vËy th−êng kÐm ®Æc hiÖu vμ cho çc kÕt qu¶ t−¬ng ®èi b¶ng d−íi ®©y: Kü thuËt

KÕt qu¶

Folin Wu

5,1 - 6,10 mmol/l

Nelson Somogip

4,45 - 5,56 mmol/l

Bandouin - Lewin

4,45 - 5,56 mmol/l

Hagcdovn - fansen

4,45 - 5,56 mmol/l

Hoffman

4,45 - 5,56 mmol/l

Ph−¬ng ph¸p tù ®éng dïng Orthotohudin kh¸ h¬n nh−ng còng lμ ph−¬ng ph¸p kh«ng ®Æc hiÖu cña glucose v× nã cho kÕt qu¶ víi tÊt c¶ çc aldohexose, glucose, galactose, manmose tuy lμ mét ph−¬ng ph¸p nhanh, rÎ tiÒn vμ kÕt qu¶ gÇn nh− çc kü thuËt ®Æc hiÖu dïng enzym (3,61 - 5,28 mmol/l). Nh÷ng n¬i cã ®iÒu kiÖn trang bÞ hiÖn nay th−êng dïng çc ph−¬ng ph¸p th−êng dïng çc ph−¬ng ph¸p enzym, ®Æc hiÖu, hiÖn ®¹i: - Ph−¬ng ph¸p dïng glucose - oxydase Enzym glucose - oxydase ®−îc chuÈn bÞ tõ mét sè vi khuÈn enzym oxy ho¸ glucose thμnh acid glumic, gi¶i phãng ra H2O2 lμ chÊt ®Ó ®Þnh l−îng vμ ho¹t ®éng cña glucose oxydase rÊt ®Æc hiÖu - Nh−ng khã kh¨n gÆp ph¶i lμ viÖc ®Þnh l−îng H2O2 chÝnh x¸c lμ khã, chÞu ¶nh h−ëng cña mét sè yÕu tè: H2O2 bÞ ph¸ huû bëi femoglobin, glutathuon, bëi çc chÊt dïng ®iÒu trÞ lμm h¹ ®−êng m¸u theo çch uèng nh− tobultamid, phenformoi... nªn khã thùc hiÖn, kü thuËt ®ßi hái ph¶i cã sù thay ®æi chuyÓn tõ viÖc t¹o thμnh K2O2 thμnh viÖc tiªu thô oxy trong qu¸ tr×nh ph¶n øng. Ph−¬ng ph¸p ®Æc hiÖu h¬n c¶ vμ coi nh− ph−¬ng ph¸p ®−îc dïng tham chiÕu lμ mét ph−¬ng ph¸p enzym kh¸c, dïng hexoliase HexoKiase biÕn glucose thμnh glucose 6 phosphat, tiÕp ®ã bÞ oxy ho¸ thμnh acid 6 phosphogluonic bëi enzym khö hydro. Víi mçi ph©n tö glucose, mét ph©n tö coenzym NADP bÞ khö vμ enzym khö nμy ®−îc ®o b»ng ph−¬ng ph¸p quang phæ rÊt chÝnh x¸c. §iÒu bÊt lîi cña ph−¬ng ph¸p lμ gi¸ tiÒn ®¾t v× ph¶i dïng 2 enzym tinh chÕ khi mμ xÐt nghiÖm glucose ph¶i dïng th−êng xuyªn, nhiÒu, ®Æc biÖt ë bÖnh §T§, ®Þnh l−îng glucose lμ yÕu tè cÇn thiÕt ®Ó gi¸m s¸t sù c©n b»ng chuyÓn ho¸ - §iÒu may m¾n cho ng−êi bÖnh lμ tíi nay nhê sù ph¸t triÓn cña kü thuËt ®· cã nhiÒu lo¹i m¸y xÐt nghiÖm glucose Glucometer cña nhiÒu h·ng trªn thÕ giíi (Ames Bochringer, Thuþ sÜ. Cã lo¹i chØ cÇn bá tói, cã dông cô lÊy m¸u, tiÖn dïng cho ç nh©n, çc phßng håi søc cÊp cø vμ chuyªn vÒ §T§, gi¸ rÎ (lóc nμy lμ kho¶ng trªn 1 triÖu VN §ång tuú lo¹i), dÔ sö dông vμ kh¸ chÝnh x¸c. - KÕt qu¶ cña lo¹i ph−¬ng ph¸p dïng çc enzym glucooxydase vμ hexoKingase th−êng thÊp h¬n lo¹i çc ph−¬ng ph¸p cò kho¶ng 10% - B×nh th−êng theo kü thuËt glucose oxydase tõ 3,33 - 5,00 mmol/l Theo kü thuËt HexoKinase tõ 3,06 - 5,00 mmol/l KÕt qu¶: XÐt nghiÖm glucose ng−êi m¸u b×nh th−êng: (xÐt nghiÖm m¸u tÜnh m¹ch vμ mao m¹ch) 1 - Víi ng−êi glucose m¸u lóc ®ãi: - Ng−êi lín: tõ 3,3 - 5,0 mmol/l - TrÎ em: Kho¶ng çch réng h¬n Tõ 2 - 6,0 mmol/l - ë trÎ s¬ sinh, ®«i khi cã thÓ gÆp thÊp h¬n n÷a. 2 - Çc thay ®æi liªn quan ®Õn b÷a ¨n, cã tÝnh chÊt sinh lý: - ë ng−êi b×nh th−êng, sau b÷a ¨n ®−êng m¸u th−êng t¨ng nhÑ tíi d−íi mét møc nhÊt ®Þnh (< 6mmol/l). Tr−êng hîp ®−êng m¸u sau ¨n t¨ng nhiÒu h¬n n÷a th−êng gÆp trong ®−êng m¸u sau ¨n t¨ng nhiÒu h−n n÷a th−êng gÆp trong bÖnh §T§ vμ cÇn lμm thªm nghiÖm ph¸p dung n¹p g©y t¨ng ®−êng m¸u ®Ó ®¸nh gi¸ sù c©n b»ng ®−êng m¸u. Tr−íc 1 kÕt qu¶ vÒ glucose m¸u cã nghi ngê vÒ sù chÝnh x¸c, cÇn l−u ý ®Õn mÊy ®iÓm sau. - Çc ®iÒu kiÖn khi lÊy m¸u lμm xÐt nghiÖm: BÞ l¹nh, bÞ xóc ®éng, sù thay ®æi khÝ hËu vμ ®é cao cã thÓ gay t¨ng ®−êng m¸u tho¶ng qua, sau khi dïng mét sè thuèc, mét sè chÊt nh− monphmie, cafein, oxyd carbon, chlorofom... sù thiÕu « xy t¹i chè do gar« qu¸ chÆt, lÊy m¸u chËm g©y t¨ng tho¸i biÕn yÕm khÝ gluose sÏ cung cÊp n¨ng l−îng cã thÓ g©y sai sè thÊp - Çc ®iÒu kiÖn vÒ kü thuËt. - T¸ch huyÕt t−¬ng chËm - ë hång cÇu cã tÊt c¶ çc enzym ph©n huû glucose. NÕu ®Ó hång cÇu tiÕp xóc víi huyÕt t−¬ng l©u kh«ng t¸ch ë nhiÖt ®é b×nh th−êng th× sau 3h glucose bÞ ph©n huû 30%, sau 5h lμ 60% glucose. - Dïng chÊt chèng ®«ng - Th−êng tr−íc ®©y ®Ó ®Þnh l−îng ®−êng m¸u ta ph¶i dïng 15 mg oxalat kali vμ 5mg fluorcor Natri cho 5ml m¸u trong 1 èng nghiÖm riªng võa sè chèng ®«ng võa ®Ó øc chÕ sù ph©n huû ®−êng theo çc ph−¬ng ph¸p ho¸ häc - Nay nÕu dïng çc ph−¬ng ph¸p enzym, dïng fluorur Natri chèng ®«ng, tuú nång ®é, cã nh÷ng ¶nh h−ëng nhÊt ®Þnh ®èi víi çc enzym kh«ng nh÷ng chØ víi xÐt nghiÖm ®−êng mμ cßn víi çc xÐt

nghiÖm kh¸c. Tèt h¬n lμ lÊy m¸u xÐt nghiÖm ngay t¹i chç hoÆc lÊy m¸u ly t©m ngay lÊy huyÕt t−¬ng hoÆc huyÕt th¸nh (nÕu m¸u chèng ®«ng b»ng oxalat Kali), ®Ó ë l¹nh + 40C nÕu ch−a kÞp xÐt nghiÖm. - NÕu nghi ngê kÕt qu¶ xÐt nghiÖm th× cÇn kiÓm tra l¹i nhÊt lμ khi quyÕt ®Þnh viÖc chÈn ®o¸n. -Glucose m¸u t¨ng: Çc nguyªn nh©n cña ®−êng m¸u t¨ng - Sau ¨n uèng hoÆc tiªm truyÒn glucose - Lóc ®ãi. 1 - §¸i th¸o ®−êng typ 1 vμ typ 2 2 - Çc rèi lo¹n vÒ tuþ, phÉu thuËt tuþ, viªm tuþ, carcinomer tuþ, hemochromatosis. 3 - Çc nguyªn nh©n néi tiÕt: Héi chøng cushing, phaeochromocyfoma, to ®Çu ngãn (acromegalif), nhiÔm ®éc tuyÕn gi¸p. 4 - Çc ph¶n øng stess (t¨ng ®−êng m¸u t¹m thêi). ChÊn th−¬ng, ShocK, nhiÔm trïng. Tai biÕn m¹ch m¸u n·o, nhåi m¸u c¬ tim, báng. 5 - Çc thuèc: (t¨ng ®−êng m¸u t¹m thêi): Salinglat, çc steroid, çc thiazid, viªn chèng thô thai, oestrogen. - Glucose m¸u gi¶m: (Xem ë trang 22) 3.9.2. XÐt nghiÖm §−êng niÖu (glucose niÖu) B×nh th−êng, n−íc tiÓu kh«ng cã ®−êng - ViÖc xÐt nghiÖm glucose niÖu chñ yÕu lμ sÏ ph¸t hiÖn çc t×nh tr¹ng bÊt th−êng, cã xuÊt hiÖn glucose ë n−íc tiÓu nh− tr−êng hîp bÞ ®¸i th¸o ®−êng. N−íc tiÓu dïng xÐt nghiÖm cã thÓ lμ n−íc tiÓu ®−îc thu gãp trong 24 h (cã b¶o qu¶n), n−íc tiÓu cña mét lÇn ®i tiÓu hoÆc lÊy theo yªu cÇu cña nghiÖm ph¸p qui ®Þnh. §Ó xÐt nghiÖm glucose n−íc tiÓu, cã nhiÒu ph−¬ng ph¸p: 1 - Ph−¬ng ph¸p ho¸ häc: Th−êng vÉn ¸p dông tõ l©u nay ë çc phßng xÐt nghiÖm theo ph−¬ng ph¸p oxy ho¸ khö (dïng thuèc thö Fehling 2 - Ph−¬ng ph¸p enzym: Lμ ph−¬ng ph¸p ®Æc hiÖu vμ ®é nhËy cao. Do nhu cÇu cao ®èi víi mét bÖnh mang tÝnh chÊt x· héi nh− §T§, nhiÒu lo¹i giÊy thö cña çc h·ng: climtix, Testape, Ketodiastix, glukotest, ketodiabur... tiÖn dïng kh«ng chØ víi thÇy thuèc mμ c¶ víi ng−êi bÖnh sÏ tù theo dâi, cã ®é ®Æc hiÖu vμ ®é nhËy kh¸ tèt. GiÊy thö th−êng cã tÈm çc enzym (glucooxydase, Hydrogen peroxydase) vμ chÊt sinh mÇu kh«ng cã mÇu ë tr¹ng th¸i thö - Khi ph¶n øng víi glucose vμ chÊt sinh mÇu bÞ oxy ho¸ t¹o mÇu vμ mÇu nμy cã c−êng ®é phô thuéc vμo nång ®é glucose. Th−êng ®é nhËy cña giÊy thö lμ 0,1% 9tøc 100 mg/dl) Víi ®é nhËy nμy kh«ng ph¸t hiÖn ®−îc nång ®é glucose thÊp h¬n ë ng−êi b×nh th−êng. V× vËy khi xÐt nghiÖm b»ng giÊy thö cho kÕt qu¶ d−¬ng tÝnh th× ®ã lμ tr−êng hîp bÊt th−êng, hoÆc bÖnh lý, cÇn ®−îc kiÓm tra l¹i vμ ®Þnh l−îng ®−êng m¸u. GiÊy thö cÇn ®−îc b¶o qu¶n tèt, kh«ng ®−îc ®Ó tiÕp xóc víi ¸nh s¸ng, kh«ng khÝ Èm −ít hoÆc qu¸ nãng, chØ më vμ lÊy ra khi sö dông. Khi thö chØ cÇn ®Æt 1 giät n−íc tiÓu lªn giÊy thö vμ chê ®äc kÕt qu¶. Tr¸nh nhóng giÊy thö ngËp vμo n−íc tiÓu röa ®i mÊt thuèc thö vμ tr«i mÊt mÇu. XÐt nghiÖm cã thÓ cho kÕt qu¶ ©m tÝnh gi¶ do cã t¸c ®éng cña çc chÊt khö cã ë n−íc tiÓu nh− khi dïng nhiÒu vitamin C, acid salieylic hoÆc aleapson niÖu, çc thuèc nh− tobultamid, dopa, cephaloridin, tetracyelin, pemicillin G. HoÆc ng−îc l¹i nÕu do cã çc chÊt oxy ho¸ (hypochlorid, peronyd) th× lμm çc ph¶n øng d−¬ng tÝnh gi¶. - ý nghÜa chÈn ®o¸n: glucose niÖu d−¬ng tÝnh ph¶n ¸nh cã sù t¨ng ®−êng m¸u, gÆp ë trªn 90% bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng. Trong tr−êng hîp nμy cÇn ph¶i kiÓm tra ®èi chiÕu víi ®−êng m¸u (Xem thªm phÇn cÇn l−u ý ë d−íi ®©y0. Ng−êi ta cã thÓ kiÓm tra ®èi chiÕu gi÷a 2 lo¹i ph−¬ng ph¸p xÐt nghiÖm ®−êng niÖu: - giÊy thö glucose

oxydase vμ viªn cã thuèc thö Fehling (clinitest)... kÕt qu¶ cã 2 tr−êng hîp. 1. NÕu kÕt qu¶ c¶ 2 lo¹i ph−¬ng ph¸p cïng ©m tÝnh th× kh«ng cã kh¶ n¨ng cã ®−êng niÖu. 2. NÕu kÕt qu¶ cïng d−¬ng tÝnh th× lμ cã ®−êng niÖu vμ cÇn t×m nguyªn nh©n. CÇn l−u ý: 1 - glucose m¸u b×nh th−êng nh−ng glucose niÖu l¹i d−¬ng tÝnh. Cã thÓ gÆp trong tr−êng hîp ng−êi cã ng−ìng thËn víi glucose h¹ thÊp. 2 - glucose n−íc tiÓu kh«ng ph¶n ¶nh ®óng glucose m¸u vμo thêi ®iÓm xÐt nghiÖm cã thÓ lμ do: - N−íc tiÓu cßn l¹i ë bμng quang tr−íc lóc xÐt nghiÖm - Cã nhiÔm trïng ®−êng tiÕt niÖu, t¨ng b¹ch cÇu, xuÊt huyÕt... Do vËy kh«ng nªn chØ sö dông xÐt nghiÖm, glucose n−íc tiÓu ®Ó chÈn ®o¸n §T§ mμ cÇn cã sù phèi hîp ®Þnh l−îng glucose m¸u (huyÕt t−¬ng). 3.9.3. NghiÖm ph¸p dung n¹p glucose uèng Tr−íc ®©y, sè chÈn ®o¸n §T§ th−êng chØ dïng xÐt nghiÖm ®−êng m¸u lóc ®ãi v× dÔ thùc hiÖn, nhanh cã kÕt qu¶, bÖnh nh©n dÔ chÊp nhËn - NghiÖm ph¸p (g©y t¨ng ®−êng m¸u) dung n¹p glucose Ýt ®−îc sö dông phøc t¹p vμ nÆng nÒ víi bÖnh nh©n h¬n vμ cã nhiÒu kü thuËt ®Ó thÑc hiÖn nªn chØ tr−êng hîp ®Æc biÖt cÇn míi lμm. Míi ®©y, héi ®ång qu©n sè çc chuyªn gia vÒ §T§ ®· ®−a ra nghiÖm ph¸p dung n¹p glucose ®· ®−îc ®¬n gi¶n ho¸ chØ cÇn ®Þnh l−îng ®−êng m¸u lóc ®ãi (qua nhÞn ¨n mét ®ªm) vμ 2h sau khi uèng 75 g glucose - Çc mÉu thö 30 phót, 60 phót, 90 phót nh− tr−íc ®©y lμ kh«ng cÇn thiÕt - NghiÖm ph¸p nh»m kh¼ng ®Þnh chÈn ®o¸n. NÕu glucose huyÕt t−¬ng lóc ®ãi lμ gi÷a 110 vμ 126mg/dl ("®−êng m¸u lóc ®ãi bÊt th−êng"), th× cÇn l−u ý tíi nghiÖm ph¸p dung n¹p glucose uèng, ®Æc biÖt nh÷ng tr−êng hîp ë nam giíi cã rèi lo¹n c−¬ng kh«ng ®−îc vμ ë n÷ giíi sinh con trªn 4,1kg hoÆc cã çc nhiÔm trïng ng−îc ®−êng ©m ®¹o, cã çc yÕu tè nguy c¬ §T§... - ChuÈn bÞ lµm nghiÖm ph¸p: 1 - Kh«ng dïng çc thuèc ®iÒu trÞ ®· biÕt cã ¶nh h−ëng tíi nghiÖm ph¸p. 2 - Kh«ng hót thuèc tr−íc vμ trong khi lμm nghiÖm ph¸p. 3 - §æ sù bμi tiÕt vμ hiÖu qu¶ cña insulin thÝch hîp nhÊt cÇn ¨n tèi thiÓu 140 - 200g glucid mét ngμy, ®Æc biÖt l−u ý nh÷ng ng−êi ¨n kiªng, ¨n qu¸ Ýt glucose - ¨n nh− vËy 3 ngμy tr−íc khi lμm nghiÖm ph¸p. §ªm tr−íc ngμy lμm nghiÖm ph¸p, kh«ng ®−îc ¨n g× chÞu ®ãi tõ 12 ®Õn 16 h cho tíi khi tiÕn hμnh nghiÖm ph¸p - cã thÓ cho uèng Ýt n−íc. - TiÕn hµnh nghiÖm ph¸p: Víi ng−êi lín: Uèng 75 g glucose pha trong 300 ml n−íc Víi trÎ em: Uèng 1,75 g glucose cho mçi c©n nÆng theo thÓ träng lý t−ëng. L−îng glucose uèng trong thêi gian 5 phót §Þnh l−îng glucose huyÕt t−¬ng ë çc mÉu m¸u lÊy vμo lóc 0 giê vμ 120 phót sau khi uèng glucose lμm nghiÖm ph¸p. - Ph©n tÝch kÕt qu¶ - NghiÖm ph¸p DN glucose uèng b×nh th−êng: §−êng m¸u tÜnh m¹ch lóc ®ãi: D−íi 110 mg/dl (6,1 mml/l) §−êng m¸u sau 2h: d−íi 140mg/dl (7,8 mmol/l) - §¸i th¸o ®−êng: - §−êng m¸u lóc ®ãi: 126mg/dl (7 mmol/l) hoÆc cao h¬n. §−êng m¸u sau 2h: trªn 200mg/dl (11,1 mmol/l) - Dung n¹p glucose rèi lo¹n: KHi glucose lóc ®ãi vμ sau 2h cña nghiÖm ph¸p ë vïng gi÷a giíi h¹n cao cña b×nh th−êng vμ cña møc chÈn ®o¸n §T§. - Cã thÓ gÆp çc tr−êng hîp d−¬ng tÝnh gi¶: Ng−êi bÖnh ®−îc nu«i d−ìng tåi thêi gian lμm nghiÖm ph¸p n»m liÖt gi−êng hoÆc sau khæ v× cã nhiÔm trïng, cã strss xóc c¶m nÆng nÒ. - Dïng mét sè thuèc nh− lo¹i thuèc lîi niÖu, thuèc uèng chèng thô thai, çc gluisiorticoid, thõa thyroxin,

phenytoin, acid micotinic vμ mét vμi lo¹i thuèc vÒ t©m thÇn... B¶ng ®¸nh gi¸ nghiÖm ph¸p dung n¹p glucose uèng chuÈn theo tiªu chuÈn Héi ®ång chuyªn gia ®¸i th¸o ®−êng: Dung n¹p glucose b×nh th−êng Glucose huyÕt t−¬ng lóc ®ãi (mg/dl)

D−íi 110gm/dl (6,1mmol/l)

Dung n¹p glucose cã rèi lo¹n 110 - 125 (+6,7 mmol/l)

§¸i th¸o ®−êng B»ng hoÆc cao h¬n 126mg/dl (7 mmol/l)

§−êng m¸u sau 2h (mg/dl)

D−íi 140 (d−íi 7,8 mmol/l

Tõ 140mg d−íi 200 (7,8 - 11,1 mmol/l)

B»ng hoÆc cao h¬n 200 mg/dl (11,1mmol/l)

H×nh 7.3. Ph¶n øng glycosyl ho¸ hemoglobin Ph¶n øng glycosyl ho¸ Hb (kh«ng cÇn xóc t¸c cña enzym) ë Valin Nh2 tËn cïng cña globin B ®Ó t¹o thμnh hemoglobinglycosyl (HBA1C); nh÷ng gèc valin cña protein, tho¹t tiªn, biÕn ®æi nhanh chãng t¹o thμnh mét base schiff (tiÒn HbA1C), tiÕp theo lμ sù x¾p xÕp l¹i, chËm h¬n, thμnh cetoamin (HbA1C) ThuËt ng÷ fructosamin ®Ó chØ liªn kÕt cetoamin gi÷a glucose vμ protein, vμ biÓu thÞ tæng sè nh÷ng liªn kÕt glucose - protein ë trong mÉu xÐt nghiÖm. GÇn ®©y, xÐt nghiÖm fructosamin m¸u b¾t ®Çu ®−îc ®−a vμo sö dông trong chÈn ®o¸n bÖnh §T§. Fructosamin ph¶n ¸nh ph¹m vi nång ®é glucose m¸u ë thêi gian 2 hoÆc cã thÓ tuÇn tr−íc ®ã. + TrÞ sè th−êng gÆp cña fructosamin m¸u ng−êi b×nh th−êng,tíi 285 mol/l (< 285 mol/l) + Fructosamin m¸u cã gi¸ trÞ: - Trong mét sè tr−êng hîp rèi lo¹n chuyÓn ho¸ glucid mμ çc xÐt nghiÖm riªng lÎ glucose m¸u vμ Hb glycosyl kh«ng x¸c ®Þnh ®−îc. - Ph¶n ¸nh kÕt qu¶ ®iÒu trÞ nhanh h¬n so víi xÐt nghiÖp Hb glycosyl. - Rót ra kÕt luËn çc hiÖu qu¶ cña mét ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ trong vßng 2 hoÆc 3 tuÇn. - §¸nh gi¸ håi cøu nång ®é glucose m¸u ë thêi gian tr−íc 3 tuÇn (tÝnh tõ lóc lÊy m¸u lμm xÐt nghiÖm) t−¬ng øng víi nöa ®êi sèng cña albumin huyÕt t−¬ng. Giíi h¹n b×nh th−êng glucose m¸u Fructosamin hBA1C 6 tuÇn tr−íc 3 tuÇn tr−íc Kh¸m bÖnh Thay ®æi trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ 3 ruÇn sau khi lμm XN 6 tuÇn sau §èi chiÕu diÔn biÕn cña glucose m¸u, HbA1C vμ Fructosamin m¸u trong bÖnh ®¸i th¸o ®−êng. 3.9.5. §Þnh l−îng hemoglobin AIc hay hemoglobin glycosyl. + §¹i c−¬ng vÒ hb glycosyl: hemoglobin glycosyl lμ s¶n phÈm t¹o thμnh cña glucose hoÆc dÉn xuÊt phosphoryl cña glucose lªn ®Çu N tËn cña chuçi B cña Hb A. Hb A lμ d¹ng chñ yÕu cña Hb ng−êi tr−ëng thμnh vμ trÎ em trªn 7 tuæi, nã chiÕm kho¶ng 90% cña Hb toμn phÇn. Nã gåm hai chuçi a vμ hai chuçi B (Hb A = ) B»ng ph−¬ng ph¸p s¾c ký cét, cã thÓ ph©n t¸ch Hb A thμnh nhiÒu thμnh phÇn cã tªn lμ A1a1, A 1a2 A1b vμ A1c. Nh÷ng Hb nμy ®−îc g¾n víi çc ose kh¸c nhau nh− glycose, glucose 6 phosphat vμ frutose 1-6 diphophat. Trong sè çc HbA trªn, HbA1c cã sè l−îng quan träng nhÊt. HbA1c kÕt hîp ®ång ho¸ trÞ gi÷a mét ph©n tö glucose víi gèc valin cña ®Çu N tËn cña chuçi beta. ph¶n øng t¹o thμnh Hb glucose kh«ng cÇn xóc t¸c cña enzym, nã phô thuéc vμo nång ®é cña glucose trong hång cÇu. ph¶n øng glycosyl ho¸ diÔn ra trong suèt thêi gian cña ®êi sèng hång cÇu 9120 ngμy). Hb glycosyl tån t¹i víi cïng ®êi sèng cña hång cÇu. Hb glycosyl cßn cã tªn lμ HbA1c NÕu viÖc ®Þnh l−îng glucose m¸u chØ nãi lªn t×nh tr¹ng cña glucose m¸u lóc lÊy m¸u lμm xÐt nghiÖm th× viÖc ®Þnh tr¹ng th¸i c©n b»ng cña ®−êng huyÕt trong kho¶ng 100 ngμy tr−íc khi lÊy m¸u ®Ó xÐt nghiÖm.

KÕt qu¶: ë ng−êi b×nh th−êng hoÆc ë ng−êi bÞ bÖnh §T§ cã ®iÒu trÞ cÈn thËn cã nång ®é glucose m¸u b×nh th−êng, tû lÖ HbA1c vμo kho¶ng 4 ®Õn 6% cña Hb toμn phÇn. ë ng−êi bÞ bÖnh §T§ mμ tr−íc ®ã hai th¸ng cã nång ®é glucose m¸u trªn trung b×nh, tû lÖ HbA1c cã thÓ tíi 12, 15, 18% Còng cÇn l−u ý lμ viÖc ®Þnh l−îng glyes hemglolrin kh«ng ®¬n gi¶n, chÞu ¶nh h−ëng mμ nhiÒu yÕu tè g©y sai sè t¨ng hoÆc gi¶m khi dïng ph−¬ng ph¸p s¾c ký. Çc chÊt g©y sai sè cao gi¶ t¹o. - Prehemoglobin A1C (... trung gian thuËn nghÞch ®−îc) - Carbamoyl hemoglobrin (Urª huyÕt) - Hemoylobrin F. Çc chÊt g©y sai sè thÊp gi¶ t¹o. - Hemoylobrin bÖnh lý (çc hemoglobrin C, D vμ S) - §êi sèng cña hång cÇu bÞ gi¶m - Çc rèi lo¹n do huû huyÕt - XuÊt huyÕt... Mét yÕu tè kh¸c quan träng kh¸c lμ cã ®−îc chuÈn ®óng. V× vËy cÇn cã çc kho tin cËy ®−îc x¸c nhËn v× ®©y lμ mét xÐt nghiÖm chØ thÞ ®Æc hiÖu ®èi víi ®¸i th¸o ®−êng. 3.9.6. XÐt nghiÖm t×m tù kh¸ng thÓ ë bÖnh nh©n §T§ Sù cã mÆt tù kh¸ng thÓ lμ mét nguy c¬ cao ph¸t triÓn §T§ type 1. Tù kh¸ng thÓ cã gi¸ trÞ tiªn l−îng. Tuy nhiªn t¹i thêi ®iÓm nμy, çc xÐt nghiÖm th−êng quy ph¸t hiÖn tù kh¸ng thÓ vÉn kh«ng ®−îc khuyÕn ço v×: Gi¸ trÞ Cutoff (ranh giíi bÖnh vμ kh«ng bÖnh) cña çc kh¸ng thÓ ch−a ®−îc biÓu thÞ râ rμng. Qu¸ tr×nh t¸c ®éng cña çc tù kh¸ng thÓ trong c¬ thÓ bÖnh nh©n, cã xÐt nghiÖm tù kh¸ng thÓ d−¬ng tÝnh mμ kh«ng cã biÓu hiÖn l©m sμng §T§ vÉn cßn ch−a râ. Trong çc c«ng tr×nh nghiªn cøu t×m çch ng¨n chÆn hoÆc lμm chËm sù xuÊt hiÖn cña §T§, çc nhμ nghiªn cøu sö dông réng r·i xÐt nghiÖm tù kh¸ng thÓ. XÐt nghiÖm tù kh¸ng thÓ cã thÓ cã Ých trong chÈn ®o¸n ph©n biÖt ®¸i th¸o ®−êng §T§ type 1 vμ §T§ type II khi biÓu hiÖn l©m sμng cho phÐp chÈn ®o¸n ph©n biÖt. 3.9.7. §Þnh l−îng insulin ViÖc ®Þnh l−îng insulin m¸u (trong huyÕt t−¬ng) cã ý nghÜa lín trong chÈn ®o¸n vμ ®iÒu trÞ kh«ng nh÷ng ®èi víi bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng mμ c¶ ®èi víi ng−êi bÐo ph× vμ nh÷ng bÖnh nh©n cã y tuyÕn tuþ. Insulin ®−îc ®Þnh l−îng b»ng ph−¬ng ph¸p miÔn dÞch phãng x¹ (RIA) ph¶n øng miÔn dÞch. ViÖc lÊy m¸u ®Ó xÐt nghiÖm insulin cã thÓ lμm riªng hoÆc cïng kÕt hîp khi lμm nghiÖm ph¸p dung n¹p glucose, t¸ch lÊy nhanh huyÕt t−¬ng (hoÆc huyÕt thanh) vμ ®Ó ®«ng l¹nh råi xÐt nghiÖm kÕt qu¶ ®Þnh l−îng 1 - B×nh th−êng insulin lóc ®ãi tõ 5-10 /ml (mioro ®¬n vÞ cho 1 ml huyÕt t−¬ng) ë ng−êi ViÖt Nam (tuæi 16-60) theo ph−¬ng ph¸p RIA: 0,177+- 0,065 mmol/l - Khi lμm nghiÖm ph¸p dung n¹p ®−êng m¸u: - Sau 1h tõ 50-130 /ml - Sau 2h trë l¹i møc d−íi 30 /ml 2 - Nh÷ng viÖc xÐt nghiÖm insulin hiÕm khi ®−îc lμm cïng nghiÖm ph¸p dung n¹o ®−êng m¸u víi çc lý do sau: - Khi ®−êng m¸u lóc ®ãi qu¸ 120mg/dl (6,7 mmol/l), nãi chung çc tÕ bμo B ®· cã sù ®¸p øng kÐm ®i bÊt chÊp møc ®é t¨ng glucose h¬n n÷a cña typ §T§. - Khi ®−êng m¸u lóc ®ãi d−íi 120mg/dl (6,7 mmol/l) sù t¨ng insulin muén cã thÓ xÈy ra nh− kÕt qu¶ sù kh¸ng sinh insulin typ 2 §T§ tuy nhiªn nã còng cã thÓ x¶y ra ngay ë çc thÓ nhÑ hoÆc ë giai ®o¹n sím cña §T§

typ 1 khi sù gi¶i phãng insulin sím chËm ch¹p lμ do t¨ng c−êng m¸u muén cã thÓ kÝch thÝch bμi tiÕt insulin thõa sau 2h cña nghiÖm ph¸p. 3.9.8. §Þnh l−îng pepid c trong m¸u: Trong mét sè tr−êng hîp, viÖc ®Þnh l−îng insulin trong m¸u cÇn ®−îc bæ sung bëi viÖc ®Þnh l−îng peptid C (nã cho phÐp ph©n biÖt insulin néi sinh víi insulin ngo¹i sinh). Peptid C hoÆc peptid nèi, lμ s¶n phÈm tho¸i ho¸ cña proinsulin. L−îng bμi tiÕt peptid C bëi tuþ tØ lÖ thuËn víi insulin. Nång ®é peptid C trong m¸u cho phÐp biÕt l−îng insulin trong m¸u néi sinh. ý nghÜa cña sù ®Þnh l−îng peptid C trong hai tr−êng hîp, viÖc ®Þnh l−îng peptid C bæ sung cho viÖc ®Þnh l−îng insulin m¸u. + ë bÖnh nh©n §T§ ®iÒu trÞ b»ng insulin, viÖc ®Þnh l−îng pepti® C cho biÕt nÕu cã ho¹t ®éng cña tiÓu Langerhans. + Trong tr−êng hîp h¹ ®−êng huyÕt, hai kh¶ n¨ng cã thÓ x¶y ra: - Nång ®é peptid C trong m¸u t¨ng cao, chøng tá cã sù t¨ng ho¹t ®éng cña tuyÕn tuþ. - Nång ®é peptid C trong m¸u thÊp hoÆc b×nh th−êng chøng tá bÖnh nh©n ®· tiªm insulin.. 3.9.9. Protein niÖu: (Xem thªm ë xÐt nghiÖm protid vμ bÖnh nh©n) Th−êng lμ mét xÐt nghiÖm ®Ó thùc hiÖn, lμm th−êng qui, cã thÓ xÐt nghiÖm b»ng giÊy thö hoÆc ®Þnh l−îng b»ng m¸y xÐt nghiÖm protein niÖu th−êng dÔ ®¸nh gi¸ tæn th−¬ng bÖnh lý vÒ thËn, riªng trong bÖnh ®¸i th¸o ®−êng ph¶i øng protein niÖu d−¬ng tÝnh lμ dÊu hiÖu ®Çu tiªn cã biÕn chøng vÒ thËn. (N−íc tiÓu cña ng−êi b×nh th−êng trong 24h chØ bμi xuÊt 1 l−îng protein d−íi 30mg). Khi ph¸t hiÖn cã protein niÖu CÇn lμm thªm reatimin niÖu, ®Þnh l−îng reatimin m¸u ®· cã thÓ tÝnh ®é thanh läc reatimin (läc cña cÇu thËn) Cã thÓ gÆp çc tr−êng hîp nÆng, protein niÖu tíi 3-5g/ngμy cã çc triÖu chøng kh¸c cña thËn h− nh− phï, gi¶m albumin m¸u, t¨ng clolesterol m¸u. 3.9.10. Microalbumin niÖu (Albumin niÖu vi l−îng) HiÖn nay cã thÓ ph¸t hiÖn kh«ng khã kh¨n albumin niÖu vi l−îng b»ng çc kü thuËt hiÖn ®¹i nh− RIA hoÆc b»ng giÊy thö Microltest (h·ng Bochraiger) b¸n ®Þnh l−îng. Albumin niÖu vi l−îng ®−îc xÐt nghiÖm ë n−íc tiÓu thu gãp 24h (cã b¶o qu¶n chloroform l¹nh) hoÆc n−íc tiÓu míi lÊy cña 1 lÇn ®i tiÓu. N−íc tiÓu 24h phiÒn hμ cho bÖnh nh©n nh−ng khi cÇn th× vÉn ph¶i lμm. Tuy nhiªn ng−êi ta thÝch viÖc ®Þnh l−îng tû sè albumin reatimin n−íc tiÓu lóc s¸ng sím míi dËy. Tû sè albumin (μg/l)/ reatimin (mg/l) b×nh th−êng lμ d−íi 30. NÕu tû sè tõ 30 tíi 300 lμ albumin niÖu vi l−îng bÊt th−êng. Riªng vÒ albumin niÖu vi l−îng ®−îc coi lμ bÖnh lý, bÖnh cÇu thËn tõ 20-300μg/phót hay 30-300 mg/24 giê. Trong bÖnh ®¸i th¸o ®−êng, ë giai ®o¹n sím b¾t ®Çu cã çc biÓu hiÖn triÖu chøng, viÖc xuÊt hiÖn albumin niÖu vi l−îng lμ biÓu hiÖn t¨ng läc cÇu thËn. NÕu ®−îc ®iÒu trÞ tèt, ®−êng m¸u b×nh th−êng trë l¹i th× sÏ hÕt. ë nh÷ng n¨m sau cña bÖnh §T§, ®−êng m¸u t¨ng cao sÏ dÇn ph¸ huû mμng ®¸y cña çc mao m¹ch cÇu thËn th«ng qua qu¸ tr×nh ®−êng ho¸ kh«ng cÇn enzym xóc t¸c. Khi mμng ®¸y cÇu thËn bÞ tæn th−¬ng sÏ lμm rèi lo¹n "tÊm ch¨n amion" vμ t¹o ®iÒu kiÖn ®Ó albumin ra n−íc tiÓu. Albumin niÖu vi l−îng tõ khi cã tõng lóc, tíi th−êng xuyªn h¬n vμ sè l−îng nhiÒu h¬n trë thμnh protein niÖu th−êng xuyªn ph¸t hiÖn ®−îc b»ng ph−¬ng ph¸p xÐt nghiÖm th«ng th−êng. §èi chiÕu víi çc giai ®o¹n theo ph©n lo¹i cña Mogeron vμ céng sù vÒ bÖnh cÇu thËn do §T§, diÔn biÕn nh− sau: - Giai ®o¹n 1: ph× ®¹i thËn víi t¨ng l−u l−îng läc cÇu thËn vμ cã thÓ thÊy xuÊt hiÖn albumin niÖu vi l−îng tõng lóc trong vßng 2 n¨m ®Çu cña bÖnh §T§. - Giai ®o¹n 2: tæn th−¬ng cÇu thËn víi albumin niÖu vi l−îng nhÑ, xuÊt hiÖn trong giai ®o¹n kÐm chuyÓn ho¸ hay khi cã g¾ng søc thÓ lùc. Th−êng gÆp sau thêi gian m¾c bÖnh §T§ tõ 2 ®Õn 5 n¨m. - Giai ®o¹n 3: BÖnh cÇu thËn tiÒm tμng víi albumin niÖu vi l−îng kÐo dμi, cã thÓ ®i kÌm víi t¨ng huyÕt ¸p nhÑ- Giai ®o¹n nμy xuÊt hiÖn sau m¾c bÖnh §T§ 5 ®Õn 10 n¨m. - Giai ®o¹n 4: bÖnh cÇu thËn cã biÓu hiÖn râ trªn l©m sμng víi protein niÖu th−êng xuyªn (cã thÓ ph¸t hiÖn b»ng çc kü thuËt th−êng dïng) t¨ng huyÕt ¸p thÊy trong 60% tr−êng hîp cã kÌm bÖnh lý vÒ vâng m¹c. Giai ®o¹n

nμy th−êng tõ 10 ®Õn 25 n¨m sau m¾c bÖnh. - Giai ®o¹n 5: suy thËn giai ®o¹n cuèi víi gi¶m l−u l−îng läc cÇu thËn vμ héi chøng urª huyÕt cao, t¨ng huyÕt ¸p trong hÇu hÕt çc tr−êng hîp. Cã chØ ®Þnh läc m¸u (thËn nh©n t¹o) hay ghÐp thËn. Çc xÐt nghiÖm cÇn lμm ë mét tr−êng hîp h«n mª ë bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng Tr−êng hîp h«n mª ë bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng cã thÓ do çc nguyªn nh©n kh¸c nhau: 1 - Th−êng gÆp lμ h«n mª do gi¶m ®−êng m¸u. Víi tr−êng hîp nÆng, cÇn xÐt nghiÖm ®−êng m¸u t¹i gi−êng bÖnh. Trong çc tr−êng hîp kh¸c th× cÇn lμ kÌm çc xÐt nghiÖm kh¸c: ion ®å, pH m¸u, çc khÝ m¸u, phèi hîp víi ®iÖn tim. 2 - Tr−êng hîp ®−êng m¸u cao, møc cao tíi trªn 17 mmol/l cã ®−êng niÖu, ceton niÖu nhiÒu th× cÇn nghÜ tíi nhiÔm toan ceton vμ cÇn do pH m¸u (pH m¸u thÊp d−íi 7,35). Nång ®é bicarbonat chuÈn thÊp d−íi 20 mmol/l trong tr−êng hîp tiÒn h«n mª, çc thay ®æi vÒ kali m¸u cã tÝnh chÊt cæ ®iÓn vμ phøc t¹p. Khi tiÒn h«n mª, sù gi¶m kali lμ do viÖc ngõng kh«ng ¨n ®−îc, ®¸i nhiÒu vμ mÊt do n«n möa. HÇu hÕt cã sù thÓ hiÖn râ, ®iÓn h×nh ë ®iÖn t©m ®å. Trong tr−êng hîp h«n mª (®¬n thuÇn) kh«ng ®−îc ®iÒu trÞ th× xuÊt hiÖn sù t¨ng kali m¸u gi¶ do sù mÊt n−íc, do thiÓu n¨ng thËn cÊp vμ nhiÔm toan lμm thay ®æi tÝnh thÊm cña mμng tÕ bμo. Cã sù rèi lo¹n, c©n b»ng gi÷a çc cation vμ amion chñ yÕu do t¨ng thÈm thÊu vμ xuÊt hiÖn ë m¸u l−u th«ng çc amion h÷u c¬ dÉn suÊt tõ chuyÓn ho¸ acid bÐo, t¹m thêi ch−a ®−îc sö dông nh− acid B hydroxybutyric. 3 - Tr−êng hîp h«n mª ë ng−êi bÞ th¸o ®−êng cao tuæi, ®−êng m¸u t¨ng m¹nh tíi trªn 30mmol/l, ®−êng niÖu cao, kh«ng cã hoÆc cã ë møc nhÑ chÊt cetonic, gîi cho ta nghÜ ®Õn sù h«n mª t¨ng thÈm thÊu (®é thÈm thÊu cao trªn 350moSm). Tr¸i l¹i, ®−êng m¸u nÕu chØ t¨ng Ýt, kh«ng cã ®−êng niÖu, cã nhiÔm toan (kh«ng cã chÊt cetonic n−íc tiÓu) gîi cho ta nghÜ ®Õn sù nhiÔm toan lactic vμ th−êng lμ do dïng çc bignanid kh«ng ®óng. Trong mäi tr−êng hîp gÆp sù mÊt bï chuyÓn ho¸ cÊp ë ng−êi ®¸i th¸o ®−êng, ®Òu cÇn mét sù theo dâi chÆt chÏ çc xÐt nghiÖm trong qu¸ tr×nh håi søc cÊp cøu. VÊn ®Ò chÈn ®o¸n h«n mª rÊt cÇn kinh nghiÖm l©m sμng cña ng−êi thÇy thuèc. Sau khi ®· cho çc xÐt nghiÖm cÇn thiÕt, cÇn t×m hiÓu kü cμng vÒ bÖnh sö (tõ nh÷ng ng−êi th©n trong gia ®×nh, b¹n bÌ, ng−êi ®· gióp ®ì ®iÒu trÞ bÖnh nh©n) kh¸m xÐt vμ ®¸nh gi¸ çc kÕt qu¶ xÐt nghiÖm. Nh÷ng ng−êi bÖnh cã h«n mª s©u tõ tr¹ng th¸i t¨ng thÈm thÊu kh«ng cetonic hoÆc tõ h¹ ®−êng m¸u th−êng vμ sù h« hÊp nhÑ nhμng, tr¸i víi nh÷ng ng−êi bÖnh nhiÔm toan, cã thë nhanh vμ s©u nÕu pH cña m¸u ®éng m¹ch xuèng tíi 7,1 hoÆc thÊp h¬n n÷a. Khi sù h¹ ®−êng m¸u lμ nguyªn nh©n cña h«n mª, th−êng cã sù h¹ thÊp nhiÖt ®é vμ tr¹ng th¸i hydrat ho¸ b×nh th−êng çc kÕt qu¶ xÐt nghiÖm vÒ ®−êng m¸u, chÊt cetonic sÏ cã vai trß chÈn ®o¸n quyÕt ®Þnh. 3.10. VÊn ®Ò ®iÒu trÞ ®¸i th¸o ®−êng 3.10.1 Sím ph¸t hiÖn çc tr−êng hîp cã nguy c¬ ®¸i th¸o ®−êng ViÖc sím ph¸t hiÖn bÖnh §T§ nh»m môc ®Ých ®Ých sím cã çc biÖn ph¸p ®iÒu trÞ vμ dù phßng cã hiÖu qu¶, lμm chËm sù ph¸t triÓn vμ gi¶m çc tai biÕn, gi¶m tû lÖ m¾c bÖnh vμ tû lÖ tö vong do §T§. ViÖc chÈn ®o¸n t×m l¹i dÊu Ên cña §T§ t×m l¹i héi chøng cæ ®iÓn vÒ §T§ hoμn chØnh hoÆc kÐm hoμn chØnh ®Òu dõng l¹i ë viÖc t×m ®−êng niÖu vμ x¸c ®Þnh ®−êng m¸u lóc ®ãi. Trong mäi tr−êng hîp, tr−íc khi cã biÓu hiÖn lu«n sμng, rèi lo¹n chuyÓn ho¸ ®· cã tr−íc ë trang th¸i tiÒm trong nhiÒu n¨m (nh− sù giao ®éng cña ®−êng m¸u, ¶nh h−ëng trªn t×nh tr¹ng huyÕt qu¶n mμ lóc nμy cßn th× viÖc dù phßng cßn dÔ dμng h¬n vμ cã hiÖu qu¶ h¬n tr−íc khi thμnh bÖnh vμ cã çc tai biÕn g©y tμn phÕ, vμ cã nh÷ng tr−êng hîp çc XN ®−êng niÖu vμ ®−êng m¸u còng ch−a gióp cho viÖc ®Þnh l−îng chÈn ®o¸n. §Ó viÖc dù phßng cã hiÖu qu¶, th−êng cÇn x¸c ®Þnh çc tr−êng hîp cã nguy c¬ §T§ b»ng: (xem b¶ng trang 43) 1. XN ®−êng niÖu ë n−íc tiÓu sau mét b÷a ¨n tr−a 2 - XN ®−êng niÖu: 1h30' sau b÷a ¨n s¸ng 2h sau lóc b¾t ®Çu ¨n tr−a NÕu glucose b»ng hoÆc cao h¬n 8 mmol/l th× cÇn lμm thªm nghiÖm ph¸p g©y t¨ng ®−êng m¸u (theo ®−êng uèng).

3.10.2. §iÒu trÞ bÖnh ®¸i th¸o ®−êng 3.10.2.1. Môc ®Ých cña ®iÒu trÞ - Môc tiªu chÝnh cña ®iÒu trÞ rÊt ®¬n gi¶n, nh−ng th−êng khã ®¹t ®−îc. Nh÷ng môc tiªu c¬ b¶n lμ: + Phôc håi vμ duy tr× c©n nÆng lý t−ëng cña c¬ thÓ (so víi chiÒu cao, tuæi, giíi cña bÖnh nh©n). §èi víi trÎ em, môc ®Ých lμ t¹o cho ®øa trÎ ph¸t triÓn, lín lªn b×nh th−êng. + §iÒu chØnh çc qu¸ tr×nh chuyÓn ho¸ bÊt b×nh th−êng chØ b»ng chÕ ®é ¨n, hoÆc võa phèi hîp chÕ ®é ¨n víi çc thuèc h¹ glucose huyÕt. + §iÒu trÞ, ®Ò phßng çc biÕn chøng cña ®¸i th¸o ®−êng g©y nªn. - §èi víi ®iÒu trÞ ®¸i th¸o ®−êng typ 2 + XuÊt ph¸t tõ nh÷ng hiÓu biÕt ngμy cμng râ h¬n vÒ bÖnh ®¸i th¸o ®−êng vμ çc biÕn chøng cña bÖnh, môc tiªu cña ®iÒu trÞ ®¸i th¸o ®−êng typ 2 ®· cã nh÷ng yªu cÇu toμn diÖn h¬n. + KiÓm so¸t ®−êng huyÕt: ®©y lμ môc tiªu quan träng hμng ®Çu, nh−ng kh«ng ph¶i lμ môc tiªu duy nhÊt, v× ®−êng huyÕt tù nã kh«ng thÓ ®¹i diÖn hÕt cho çc rèi lo¹n chuyÓn ho¸ trong bÖnh ®¸i th¸o ®−êng. + KiÓm so¸t çc yÕu tè nguy c¬ tim vμ m¹ch m¸u. V× çc tæn th−¬ng tim m¹ch ¶nh h−ëng ®Õn tiÕn triÓn vμ tiªn l−îng bÖnh ®¸i th¸o ®−êng. Trong ®iÒu trÞ cÇn quan t©m ®Õn h¹n chÕ tíi møc thÊp nhÊt çc yÕu tè nguy c¬ nh−: t¨ng huyÕt ¸p, hót thuèc l¸, lèi sèng kÐm vËn ®éng, còng nh− nh÷ng yÕu tè nguy c¬ cña bÖnh ®¸i th¸o ®−êng trong héi chøng X. C−êng tiÕt insulin m¸u. T¨ng triglycerid m¸u. Gi¶m HDL. Cholestorol 3.10.2.2. §iÒu trÞ b»ng chÕ ®é ¨n ChÕ ®é ¨n lμ mét yÕu tè rÊt quan träng trong ®iÒu trÞ bÖnh ®¸i th¸i ®−êng ë bÊt kú tuæi nμo. Cã thÓ chØ ®iÒu trÞ b»ng chÕ ®é ¨n (nh− trong thÓ d¸i th¸o ®−êng nhÑ, ®¸i th¸o ®−êng tiÒm tμng, ®¸i th¸o ®−êng Èn) hoÆc kÕt hîp víi çc thuèc h¹ glucose huyÕt ®èi víi çc thÓ ®¸i th¸o ®−êng møc ®é trung b×nh vμ nÆng. Môc ®Ých cña ®iÒu trÞ b»ng chÕ ®é ¨n: - Lμm gi¶m ®−îc çc triÖu chøng l©m sμng - Gióp ®iÒu chØnh l¹i çc rèi lo¹n chuyÓn ho¸ - Phôc håi, duy tr× kh¶ n¨ng lao ®éng cña ng−êi bÖnh. ChÕ ®é ¨n ph¶i b¶o ®¶m ®Çy ®ñ l−îng protid, glucid, lipid cÇn thiÕt cho c¬ thÓ, gÇn víi hoμn c¶nh sinh lý. Glucose chiÕm 50-60% sè l−îng calo chung cña khÈu phÇn thøc ¨n, protid 16-20%, lipid 20-30%. §Ó tÝnh çc thμnh phÇn trong mét khÈu ¨n víi tæng sè calo lμ 2500 calo, tû lÖ cña protid: 16-20% glucid: 50-60%, lipid 24-30% tæng sè calori, ta cã thÓ tÝnh nh− sau: - BiÕt r»ng, c¬ thÓ khi ®èt ch¸y 1g protid hoÆc glucid sÏ cung cÊp cho c¬ thÓ 4,1 calo n¨ng l−îng, ®èt ch¸y 1g lipid cho 9,3 calo n¨ng l−îng. 2.500 x 60 Nh− vËy sè gam glucid cÇn thiÕt lμ: = 100 1500 1500 calo vμ mçi khÈu phÇn sÏ lμ = 375g 4 Theo çch tÝnh ®ã, tÝnh sè gam protid (15%): 2.500 x 60 = 400 calo vμ mçi khÈu phÇn sÏ lμ 100 1500 = 100g

4 Vμ l−îng lipid lμ (25%) 2.500 x 25 600 = 600 calo = 67g 100 9 T−¬ng tù nh− vËy ta cã thÓ tÝnh ®−îc bÊt cø mét khÈu phÇn ¨n nμo. Çc lo¹i thùc phÈm cã thÓ thay thÕ ®−îc cho nhau, tuú thuéc vμo thμnh phÇn protid, glucid, lipid trong chóng. - §èi víi bÖnh nh©n bÐo: tæng sè calo tõ 1500 - 1750 calo, trong ®ã glucid kho¶ng 150 - 120gm lipid: 50 60g, protid: 100 - 120g Trong ®iÒu kiÖn hoμn toμn nghØ ng¬i, yªn tÜnh, 1kg c©n nÆng lý t−ëng ph¶i ®−îc cÊp 20 - 25calo. Lao ®éng, ®i l¹i võa ph¶i cÇn 30 calo. Lao ®éng nÆng lμm viÖc nhiÒu cÇn 35 calo. §èi víi bÖnh nh©n gÇy: sè l−îng calo ph¶i t¨ng lªn h¬n, víi liÒu insulin thÝch hîp sÏ phôc håi l¹i ®−îc c©n nÆng lý t−ëng. Tæng calo cÇn lμ 2500 - 3500. Trong ®iÒu kiÖn hoμn toμn nghØ ng¬i 1kg c©n nÆng lý t−ëng cÇn 35calo, khi vËn ®éng nhiÒu cÇn 40 50calo. Khi c©n nÆng ®· trë l¹i b×nh th−êng, cÇn gi¶m tæng sè calo. Thøc ¨n cã x¬ sîi lo¹i kh«ng hoμ tan nh− cellulose hoÆc lo¹i hemicellulose (25g/1000Kcal) cã thÓ lμ chËm hÊp thô ®−êng vμ mì vμ gi¶m t×nh tr¹ng ®−êng sau khi ¨n. Thøc ¨n cã x¬ sîi gåm: ®Ëu, rau, thøc ¨n cã chÊt keo çm, cã thÓ lμm gi¶m ®−êng, ®ång thêi h¹ cholesterol toμn phÇn vμ lipoprotein tû träng thÊp (LDL). Thøc ¨n cã sîi lo¹i hoμ tan ®−îc nh− gime pectin vá t¸o ë ®Ëu gi¶m tranpsit d¹ dμy vμ ruét non nh− thÕ sù hÊp thô glucose nÆng h¬n vμ gi¶m t¨ng ®−êng m¸u. - Çc chÊt ngät nh©n t¹o, cã thÓ thay ®−êng trong n−íc uèng vμ mét sè thøc ¨n. Aspartan vμ Saccharin gióp lμm gi¶m l−îng ®−êng huyÕt ë bÖnh nh©n ®ang dïng insulin hoÆc thuèc h¹ ®−êng huyÕt. Lo¹i r−îu cã ®−êng cã thÓ lμm t¨ng huyÕt. R−îu còng lμm t¨ng triglycerid cÊp vμ m¹n tÝnh, lμm rèi lo¹n chuyÓn ho¸ sulfamid. Nh÷ng bÖnh nh©n cã biÕn chøng thÇn kinh cμng ph¶i kh«ng uèng r−îu ®Ó tr¸nh biÕn chøng nμy nÆng h¬n. Mét sè chØ ®Þnh cô thÓ khi ®iÒu trÞ b»ng chÕ ®é ¨n. - ChØ ®iÒu trÞ cho nh÷ng thÓ ®¸i th¸o ®−êng ch−a cã triÖu chøng l©m sμng (Èn tiÒm tμng) hay thÓ ®¸i th¸o ®−êng nhÑ trong ®iÒu kiÖn b×nh th−êng kh«ng cÇn ph¶i chØ ®Þnh ®iÒu trÞ b»ng insulin hay çc thuèc h¹ glucose huyÕt kh¸c. - §èi víi nh÷ng bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng møc ®é trung b×nh hoÆc nÆng, ph¶i võa ®iÒu trÞ b»ng chÕ ®é ¨n kÕt hîp víi thuèc h¹ glucose huyÕt. - Nh÷ng bÖnh nh©n cã c©n nÆng b×nh th−êng, ®iÒu trÞ chØ b»ng chÕ ®é ¨n trong thêi gian dμi kh«ng ®−îc cã nh÷ng biÓu hiÖn sau ®©y: sót c©n, glucose trong m¸u ph¶i lu«n lu«n ë møc "b×nh th−êng". NÕu nh− sau 10 ngμy ®iÒu trÞ glucose m¸u vÉn cao, glucose niÖu vÉn trªn 1% th× ph¶i chuyÓn sang ®iÒu trÞ kÕt hîp. - Sè lÇn ¨n trong ngμy: nªn chia ®Òu 4-5 lÇn. 3.10.2.3. §iÒu trÞ b»ng insulin ChØ ®Þnh - TÊt c¶ çc lo¹i insulin ®Òu ®−îc dïng ®Ó ®iÒu trÞ cho tÊt c¶ çc thÓ ®¸i th¸o ®−êng. Dïng ®¬n thuÇn, hoÆc phèi hîp (víi chÕ ®é ¨n, víi çc lo¹i thuèc uèng h¹ glucose huyÕt). - ChØ ®Þnh khi cÊp cøu, tiÒn h«n mª, h«n mª do ®¸i th¸o ®−êng, hoÆc trong tiÒn sö ®· cã h«n mª do t¨ng glucose huyÕt. - Nh÷ng bÖnh nh©n sót c©n nhiÒu, suy dinh d−ìng cã çc bÖnh nhiÔm khuÈn kÌm theo. - BÖnh nh©n cã diÔn biÕn bÖnh kh«ng æn ®Þnh, glucose m¸u lu«n lu«n dao ®éng. - ChuÈn bÞ vμ trong thêi gian can thiÖp phÉu thuËt. - Nh÷ng bÖnh nh©n cã bÖnh lý vâng m¹c m¾t, rèi lo¹n chøc n¨ng thËn, cã triÖu chøng bÖnh lý thÇn kinh do ®¸i th¸o ®−êng, v÷a x¬ ®éng m¹ch cã biÕn chøng ë hai chi d−íi. - BÖnh nh©n cã thai Çc lo¹i insulin Insulin tõ ngoμi ®−a vμo lμm gi¶m ®−êng huyÕt o¶ tÊt c¶ çc typ ®¸i th¸o ®−êng. Tuy nhiªn, çc ®iÒu trÞ

insulin tèi −u lμ ph©n phèi insulin lμm thÕ nμo cho phï hîp víi sinh lý, ®ã lμ ®iÒu kiÖn tèt nhÊt, nh−ng l¹i khã nhÊt khi tiªm d−íi da hay truyÒn liªn tôc tÜnh m¹ch. C¸c d¹ng thuèc insulin - Insulin t¸c dông nhanh: gåm insulin th−êng (regular insulin) vμ insulin b¸n chËm (semilent insulin). ChØ cã lo¹i insulin th−êng lμ cã thÓ tiªm tÜnh m¹ch, c¶ hai lo¹i cã thÓ tiªm d−íi da. + Insulin th−êng (regular insulin cã thÓ tiªm tÜnh m¹ch hoÆc truyÒn nhá giät tÜnh m¹ch. Khi tiªm tÜnh m¹ch, insulin t¸c dông tèi ®a vμo lóc 10-30 phót, vμ kÐo dμi 1-2 giê, th«ng th−êng trong l©m sμng khi truyÒn insulin, ng−êi ta pha 100 ®¬n vÞ insulin víi 500ml dung dÞch NaCl 0,45% (t−¬ng ®−¬ng 0,2 ®¬n vÞ trong 1ml dÞch hay 1 ®¬n vÞ / 5ml dÞch). Gièng nh− nhiÒu lo¹i peptid kh¸c, insulin th−êng dÝnh vμo chai ®ùng vμ d©y truyÒn plastic, do vËy, khi truyÒn cÇn b¬m 50ml dung dÞch qua d©y truyÒn ®Ó tr¸nh c¸c chç dÝnh ®ã. T¸c dông cña insulin truyÒn nhá giät còng kÐo dμi 1-2 giê sau khi ngõng truyÒn, liÒu thÊp th× t¸c dông ng¾n h¬n. + Insulin th−êng tiªm b¾p )IM regular insulin), t¸c dông cao nhÊt lóc 30-60 phót sau khi tiªm ë bÖnh nh©n chøc n¨ng tuÇn hoμn b×nh th−êng vμ kÐo dμi 2-4 giê, t¸c dông cã thÓ thay ®æi vμ th−êng chËm ë nh÷ng bÖnh nh©n cã huyÕt ¸p thÊp. + Insulin th−êng tiªm d−íi da (SC regular insulin) lμ lo¹i ®−îc sö dông phæ cËp nhÊt, t¸c dông cao nhÊt lóc 2-6 giê sau khi tiªm, kÐo dμi 4-12 giê. Khi liÒu insulin t¨ng lªn, ®éng häc hÊp thô (absorption kinetis) cña thuèc bÞ ¶nh h−ëng, hiÖu lùc ®Ønh m¹nh h¬n, thêi gian t¸c dông cña thuèc kÐo dμi h¬n khi dïng liÒu lín h¬n. - Insulin t¸c dông trung gian (intermediate acting insulin) gåm Neutral Protamin Hagedorn (NPH) vμ insulin chËm (xem b¶ng 7.11). Insulin nμy, sau khi tiªm d−íi da vμo buæi s¸ng, t¸c dông sÏ kÐo dμi suèt ngμy, theo mét ®−êng gi¶m dÇn cao nhÊt lóc 6-16 giê sau khi tiªm sau ®ã gi¶m dÇn vÒ nång ®é còng nh− t¸c dông cña thuèc, còng nh− lo¹i insulin th−êng, d−îc ®éng häc cña thuèc phô thuéc vμo liÒu l−îng thuèc. B¶ng. D−îc ®éng häc cña insulin sau khi tiªm d−íi da Lo¹i insulin

B¾t ®Çu t¸c dông (giê)

T¸c dông ®Ønh

Thêi gian t¸c dông

- Lo¹i th−êng

0,25-1,0

2-6

4-12

- B¸n chËm

0,5-1,0

3-10

8-18

- NPH

1,5-4,0

6-16

14-28

- ChËm

1,0-4,0

6-16

14-28

- Insulin siªu chËm (ng−êi)

3-8

4-10

9-36

- Insulin siªu chËm (bß)

3-8

8-28

24-40

- Protamin zinc insulin (PZI)

3-8

14-26

24-40

T¸c dông nhanh

T¸c dông trung gian

T¸c dông siªu chËm

Ghi chó: BiÕn ®æi vÒ d−îc ®éng häc cña çc lo¹i insulin liªn quan ®Õn ç thÓ tõng bÖnh nh©n, thμnh phÇn loμi cña insulin (tõ bß, ng−êi...) vμ liÒu dïng. Insulin ng−êi t¸c dông ®Ønh nhanh h¬n nh−ng l¹i ng¾n h¬n insulin bß hoÆc lîn, liÒu cao th× t¸c dông ®Ønh còng cao h¬n vμ thêi gian t¸c dông dμi h¬n, khi cã suy thËn, t¸c dông cña insulin còng kÐo dμi h¬n. - Insulin t¸c dông siªu chËm: gåm lo¹i siªu chËm tõ ng−êi vμ siªu chËm tõ bß vμ protamin zinc insulin (PZI), thuèc ®−îc chØ ®Þnh ®Ó h»ng ®Þnh nång ®é insulin trong m¸u khi tiªm hμng ngμy hoÆc tiªm ngμy hai lÇn. - Insulin theo loµi (species composition): insulin tõ bß, lîn vμ ng−êi kh¸c nhau ë thμnh phÇn çc acid amin. D−îc ®éng häc còng cã thÓ kh¸c nhau, Insulin ng−êi th−êng hÊp thu nhanh h¬n, t¸c dông ®Ønh sím h¬n vμ thêi gian t¸c dông ng¾n h¬n. Khi thay ®æi tõ insulin lo¹i nμy sang lo¹i kh¸c ph¶i theo dâi bÖnh nh©n thËt s¸t vμ ®iÒu chØnh liÒu cho thÝch hîp. §iÒu trÞ b»ng insulin hçn hîp (mixed insulin therapy)

Çc lo¹i insulin kh¸c nhau (nhanh, chËm, siªu chËm) cïng ®−îc phèi hîp dïng víi nhau víi môc ®Ých tho¶ m·n ®−îc nhu cÇu insulin cña ng−êi bÖnh, ®¸p øng ®−îc mäi thêi ®iÓm trong ngμy, th«ng dông nhÊt lμ ng−êi ta trén insulin nhanh vμ insulin t¸c dông trung gian (chËm) trong cïng mét b¬m tiªm, vμ tiªm ngay sau khi trén: §iÒu cÇn l−u ý lμ, kh«ng ®−îc lμm rít insulin tõ lä nμy sang lä kh¸c, lo¹i insulin nhanh cÇn hót vμo b¬m tiªm tr−íc. Hçn hîp insulin míi nμy cã thÓ lμm biÕn ®æi d−îc ®éng häc cña çc lo¹i insulin (khi ®Ó riªng rÏ). VÝ dô: T¸c dông ®Ønh cña insulin nhanh sÏ muén h¬n khi trén víi insulin chËm hoÆc insulin siªu chËm, nh−ng khi insulin nhanh trén víi NPH th× t¸c dông kh«ng thay ®æi. Chó ý PZI kh«ng ®−îc pha víi çc lo¹i insulin kh¸c. Ph©n lo¹i insulin theo thêi gian t¸c dông ë ®©y xin giíi thiÖu thªm vÒ çc chÕ phÈm insulin cã quan hÖ víi viÖc sö dông ®Ó tham kh¶o Cã nhiÒu lo¹i insulin hiÖn nay ë thÞ tr−êng ®−îc ph©n thμnh 4 lo¹i (typ) insulin chÝnh (phÇn nμo cã kh¸c víi ®· nãi ë trªn). 1 - Insulin t¸c dông cùc ng¾n (ultrashort acting): t¸c dông ng¾n vμ tÊn c«ng rÊt nhanh. 2 - Insulin t¸c dông ng¾n, t¸c dông tÊn c«ng nhanh 3 - Insulin t¸c dông võa (intermediate) 4 - Insulin t¸c dông l©u (loay acting) víi t¸c dông tÊn c«ng chËm. Çc ®Æc tÝnh cña çc Insulin (khi tiªm d−íi da) Typ Insulin T¸c dông cùc ng¾n

B¾t ®Çu t¸c dông

Insulin

Thêi gian t¸c dông

5-15

1-1,5h

3-4h

15-30

1-3h

5-7h

Lente,

2-4h

8-10h

18-24h

Utralete

4-5h

8-14h

25-35h

Lispro T¸c dông ng¾n

§×nh t¸c dông

phót Regular phót.

T¸c dông võa NPH T¸c dông l©u

CÇn cã hiÓu biÕt sù t¸c dông cña çc lo¹i insulin ®Ó cã sö dông ®óng, ®em l¹i hiÖu qu¶ cho ng−êi bÖnh dïng insulin (lo¹i insulin, thêi ®iÓm liªn quan ®Õn b÷a ¨n, liÒu l−îng, çch tiªm n¬i tiªm...) mμ nhiÒu khi ph¶i do chuyªn gia §T§ xö trÝ. ViÖc chän n¬i tiªm rÊt quan träng v× th−êng ph¶i h¹n chÕ çc chç tiªm, n¬i dμnh cho tiªm truyÒn, n¬i th−êng xuyªn tiªm ph¶i thay ®æi chç ®Ó tiªm ®−îc l©u dμi, vÉn luyÖn tËp ®−îc... Insulin theo chñng lo¹i (tõ bß, lîn, ng−êi) cã nhiÒu lo¹i, kh¸c nhau tõ thμnh phÇn 1 sè acid amin vμ vÞ trÝ cña nã. D−îc ®éng häc còng cã thÓ cã nh÷ng ®iÓm kh¸c nhau. Th−êng lμ Insulin ng−êi hÊp thô nhanh h¬n, ®Ønh t¸c dông sím h¬n, thêi gian t¸c dông ng¾n h¬n. Tuy nhiªn cßn liªn quan ®Õn viÖc s¶n xuÊt ®Ó kÐo dμi ®−îc thêi gian (pH nhò dÞch..l.) Insulin ng−êi th−êng ®−îc s¶n xuÊt theo con ®−êng sinh tæng hîp (kü thuËt t¸i tæ hîp DNA). Tõ nh÷ng ®iÒu ®· ®−îc tr×nh bμy ®i ®Õn cã nh÷ng qui ®Þnh (®· cã ë mét sè n−íc) ®−îc sö dông nh÷ng Insulin lo¹i nμo, ch−a nãi ®Õn nh÷ng ®iÒu liªn quan ®Õn ç thÓ b¶n th©n ng−êi bÖnh, loμi cña Insulin, liÒu l−îng, çch dïng cô thÓ. Xin giíi thiÖu mét sè chÕ phÈm insulin ®−îc dïng ë Mü. ChÕ phÈm

Nguån gèc chñng

Insulin t¸c dông cùc ng¾n Insulin Lispro (Humalog Lilly) Insulin t¸c dông ng¾n "®· tinh chÕ" (Th−êng) Regtiler (Nom Nollik)

Human amalog (t−¬ng tù ng−êi ) (t¸i tæ hîp)

Nång ®é U100

Ng−êi (Human)

U 100

Regular Humulin (Lilly)

Lîn (Pork)

U 100

Velosulin (Noro Norodisk)

Ng−êi

U 100

Insulin t¸c dông trung (intemediate arting) "®· tinh chÕ"

gian

Lente Humulin (Lilly)

Ng−êi

U 100

Lente Iletin II (Lilly)

Lîn

U 100

Lente (Noro Norlisk) Norolin

Ng−êi

U 100

NPH Humulin (Lilly)

ng−êi

U 100

NPH Iletin II (Lilly)

Lîn

U 100

NPH (Noro Nordisk) Norolin

Ng−êi

U 100

Ng−êi

U 100

Ng−êi

U 100

Human amalog (trombiment)

U 100

Ng−êi

U 100

C¸c Insulin premixed (% NPH % regular (Norolin 70/30 (NoroNordisk) Humilin 70/30 vμ 50/50 (Lilly) (% NPL % Insulin Humalay Mix 75/25 (Lilly)

Lispro)

C¸c insulin t¸c dông chËm kÐo dμi "pinified" (®· tinh chÕ) Uetralente Humulin (Lilly)

- Ngo¹i trõ insulin lispro vμ U500, c¸c chÕ phÈm nμy kh«ng cÇn ®¬n - "§· tinh chÕ": d−íi 10ppm proinsulin - C¸c insulin ng−êi Noro Nordisk lμ Norolin RLK vμ N - Velssulin cã chøa ®iÖn phosphat gióp cho chèng sù kÕt dÝnh cña insulin ë trong èng b¬m tiªm nh»m dù phßng chóng bÞ trén lÉn insulin chËm khi dïng? * §iÒu trÞ b»ng insulin ë bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng typ 1 ë ®¸i th¸o ®−êng typ 1 kh«ng cã insulin néi sinh do vËy cÇn ph¶i ®iÒu trÞ insulin tõ ngoμi ®−a vμo suèt ®êi. ë ng−êi kh«ng bÞ ®¸i th¸o ®−êng, c©n nÆng b×nh th−êng th× mçi ngμy tuyÕn tuþ tiÕt kho¶ng 0,6-1,2 ®¬n vÞ/kg träng l−îng c¬ thÓ (35-50 ®¬n vÞ/ngμy ë ng−êi trÎ).

• Çc ph−¬ng ph¸p th«ng th−êng ®iÒu trÞ b»ng insulin §èi víi ®¸i th¸o ®−êng typ 1 cÇn ph¶i: - Tiªm nhiÒu lÇn trong ngμy vμ nhiÒu lo¹i insulin ®Ó ®¶m b¶o nhu cÇu cña insulin cho chuyÓn ho¸ vμ §iÒu. - Dïng insulin nhanh vμ chËm 2 lÇn mçi ngμy. - Tuú theo chÕ ®é ¨n vμ ho¹t ®éng ®Ó ®iÒu chØnh t¸c dông ®Ønh cña tõng lo¹i insulin cho thÝch hîp. + LiÒu b¾t ddÇu ®iÒu trÞ insulin: nh− trªn ®· tr×nh bμy, nhu cÇu mçi ngμy cña ng−êi trÎ tõ 35050 ®¬n vÞ insulin. Nh−ng khi chÈn ®o¸n ®¸i th¸o ®−êng typ 1, bÖnh nh©n chØ thiÕu mét phÇn insulin, do vËy khi b¾t ®Çu ®iÒu trÞ th−êng cho liÒu thÊp h¬n (cho liÒu 20-40 ®¬n vÞ/ngμy. L−îng insulin dïng ®iÒu trÞ sÏ chia ra ba phÇn: 2/3 dïng tr−íc b÷a ¨n tr−a, cßn 1/3 dïng tr−íc b÷a ¨n tèi. LiÒu buæi s¸ng gåm 2/3 insulin trung gian (chËm) vμ 1/3 insulin nhanh, buæi chiÒu liÒu l−îng hai lo¹i insulin ngang nhau. + Khi ®iÒu trÞ insulin, nhÊt lμ khi míi b¾t ®Çu ®iÒu trÞ, bÖnh nh©n cÇn ph¶i ®−îc theo dâi s¸t ®Ó tr¸nh çc biÕn chøng sau khi tiªm, nhÊt lμ t×nh tr¹ng h¹ ®−êng huyÕt. + Ph¶i theo dâi ®Ó ®iÒu chØnh liÒu l−îng insulin cho thÝch hîp. Trªn thùc tÕ, liÒu insulin ban ®Çu Ýt khi chÝnh x¸c cÇn lμm sao ®Ó duy tr× møc ®−êng m¸u tõ 100-250mg% vμ kh«ng g©y ra t×nh tr¹ng h¹ ®−êng huyÕt. Muèn vËy ph¶i ®Þnh l−îng ®−êng m¸u Ýt nhÊt 4 lÇn/ngμy tr−íc çc b÷a ¨n vμ khi ngñ. §Ó tr¸nh h¹ ®−êng huyÕt ph¶i ®iÒu chØnh liÒu insulin mét çch thËn träng, khi ®−êng huyÕt chØ dao ®éng trong kho¶ng 100-250mg% kh«ng cÇn ph¶i bæ sung liÒu qu¸ 10%, trõ khi bÖnh nh©n ph¶i thay ®æi nhiÒu trong chÕ ®é ¨n hoÆc ho¹t ®éng thÓ lùc. Tuú tõng lo¹i insulin mμ cã çch ®iÒu chØnh kh¸c nhau cho thÝch hîp. - §iÒu chØnh liÒu insulin trung gian (chËm) ®Ó kiÓm so¸t ®−êng huyÕt. + Tr−íc b÷a ¨n s¸ng b»ng liÒu tiªm buæi chiÒu. + Tr−íc b÷a ¨n tèi b»ng liÒu tiªm buæi s¸ng. T¨ng liÒu buæi tèi ph¶i hÕt søc thËn träng v× dÔ g©y nªn h¹ ®−êng huyÕt ban ®ªm.

- §iÒu chØnh liÒu insulin nhanh ®Ó kiÓm so¸t ®−êng huyÕt. + Tr−íc b÷a ¨n tr−a b»ng liÒu cho buæi s¸ng. + Tr−íc khi ®i ngñ b»ng liÒu cho buæi chiÒu. Tr¸nh cho insulin th−êng tr−íc khi ®i ngñ. • Cã nhiÒu çch tiÕn hµnh ®iÒu trÞ b»ng insulin cho bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng typ 1 - Tiªm insulin nhiÒu lÇn hμng ngμy thay cho çch ®iÒu trÞ th«ng th−¬ng tiªm 2 lÇn/ngμy khi ®iÒu trÞ bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng typ 1. Nguyªn t¾c cña ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ nμy lμ pháng theo hiÖn t−îng tiÕt insulin cña mét tuyÕn tuþ b×nh th−êng ®¸p øng víi yªu cÇu insulin c¬ së vμ insulin theo chÕ ®é ¨n. Nhu cÇu insulin c¬ së ®−îc cung cÊp bëi lo¹i insulin siªu chËm hoÆc trung gian (hoÆc c¶ hai) tiªm ngμy 1 lÇn hoÆc 2 lÇn, cßn insulin theo nhu cÇu cña chÕ ®é ¨n ph¶i dïng insulin nhan tiªm tr−íc mçi b÷a ¨n. Ph−¬ng ph¸p nμy chØ ®−îc tiÕn hμnh sau mét thêi gian bÖnh nh©n ®−îc ®iÒu trÞ theo ph−¬ng ph¸p th«ng th−êng, bÖnh nh©n ®· biÕt t−êng tËn çch ®iÒu trÞ theo chÕ ®é ¨n, biÕt çch vμ tù m×nh cã thÓ theo dâi ®−îc ®−êng m¸u th−êng xuyªn vμ ®óng. B¾t ®Çu cho insulin chËm 40% tæng liÒu, tiªm 1, hoÆc 2 lÇn (chØ cÇn tiªm 1 lÇn nÕu dïng insulin bß hoÆc lîn, cho liÒu 30 ®¬n vÞ). Nh−ng liÒu cao h¬n hay lo¹i insulin ng−êi th× ph¶i tiªm 2 lÇn, phÇn cßn l¹i (60%) ®−îc chia theo b÷a ¨n. Th«ng th−êng th× tæng liÒu insulin hμng ngμy ®iÒu trÞ theo ph−¬ng ph¸p nμy thÊp h¬n çch ®iÒu trÞ th«ng th−êng, v× insulin ®−îc r¶i ®Òu, ph¸t huy hÕt t¸c dông cña nã. §Ó ®iÒu chØnh liÒu insulin ®−îc chÝnh x¸c ph¶i theo dâi nång ®é ®−êng m¸u Ýt nhÊt 4 lÇn ngμy. MÆc dÇu nh÷ng chØ dÉn cho tõng ç nh©n bÖnh nh©n ®· ®−îc ®Æt ra, nh−ng kÕ ho¹ch ®iÒu trÞ tÝch cùc cña nh÷ng bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng typ 1 cã ®−êng m¸u tr−íc khi ¨n tõ 70-130mg% vμ glucose sau khi ¨n 2 giê d−íi 200mg% ph¶i ®−îc theo dâi s¸t, v× r»ng cã thÓ ®−a ®Õn t×nh tr¹ng h¹ ®−êng huyÕt, ®ßi hái ph¶i theo dâi chÆt chÏ hμng ngμy. + §Ó ®iÒu chØnh insulin chËm ph¶i ®−a vμo; ®−êng huyÕt tr−íc khi ¨n buæi s¸ng, ®−êng m¸u ban ®ªm (lóc 3 giê s¸ng), ®−êng m¸u muén sau khi ¨n. NÕu sù æn ®Þnh cña nång ®é ®−êng m¸u bÞ x¸o trén ph¶i ¸p dông ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ t×nh tr¹ng t¨ng ®−êng huyÕt nÆng, ph¶i theo dâi liªn tôc trong vμi ngμy ®iÒu chØnh liÒu ®Ó ®¸nh gi¸ sù ®¸p øng cña ®iÒu trÞ. + §iÒu chØnh liÒu insulin nhanh ph¶i l−u ý tíi çc yÕu tè: b÷a ¨n vμ thμnh phÇn cña b÷a ¨n, c−êng ®é cña ho¹t ®éng thÓ lùc, ®−êng huyÕt tr−íc khi ¨n. Chän ®−îc liÒu insulin tr−íc khi ¨n thËt chÝnh x¸c lóc ®Çu lμ rÊt khã, nh−ng ®iÒu trÞ sÏ thuËn lîi h¬n nhê vμo sù theo dâi s¸t bÖnh nh©n vμ kinh nghiÖm cña c¶ thÇy thuèc vμ bÖnh nh©n trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ. + Khi ®iÒu chØnh liÒu Insulin cÇn ph¶i chó ý mét ®iÒu lμ ®−êng huyÕt t¨ng lªn vμo buæi s¸ng, t¨ng tõ 3 giê s¸ng vμ t−¬ng ®èi cao vμo lóc 6 giê s¸ng hiÖn t−îng nμy ®−îc gäi lμ "hiÖn t−îng r¹ng ®éng (dawn phenomenon). §Ó ®iÒu trÞ hiÖn t−îng nμy cã thÓ dïng mét liÒu insulin trung gian (chËm kho¶ng 2-3 ®¬n vÞ lóc ®i ngñ, hoÆc thay ®æi ph−¬ng ph¸p lu©n phiªn trong ph©n bè liÒu insulin. - NÕu nh− trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ theo ph−¬ng ph¸p nμy xuÊt hiÖn nguy c¬ h¹ ®−êng huyÕt th× ph¶i ngõng, ®Æt mét kÕ ho¹ch ®iÒu trÞ kh¸c thÝch hîp h¬n. - TruyÒn insulin liªn tôc d−íi da (continuss subcutaneous insulin infusion). Ph−¬ng ph¸p nμy ch−a ®−îc th«ng dông ë n−íc ta, tuy vÒ nguyªn t¾c ph−¬ng ph¸p nμy còng gièng nh− ph−¬ng ph¸p tiªm insulin nhiÒu lÇn hμng ngμy. §iÒu trÞ insulin ë bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng typ 2 Insulin dïng trong typ 2 chñ yÕu ®Ó kiÓm so¸t ®−êng m¸u trong khi cã bÖnh cÊp nh− phÉu thuËt, thai nghÐn hoÆc cã t¨ng ®−êng m¸u viÖc ®iÒu trÞ b»ng chÕ ®é ¨n vμ thuèc h¹ ®−êng m¸u uèng kh«ng kÕt qu¶. - LiÒu b¾t ®Çu cña insulin th−êng tõ 10-20 ®¬n vÞ lo¹i insulin trung gian (chËm) tiªm d−íi da tr−íc b÷a ¨n s¸ng. Tuy nhiªn liÒu ban ®Çu còng ph¶i c¨n cø vμo møc ®é bÐo, møc ®é nÆng nhÑ cña bÖnh nh©n. Khi chuyÓn tõ d¹ng thuèc uèng h¹ ®−êng huyÕt sang insulin, liÒu thÝch hîp b¾t ®Çu víi ng−êi cã tuæi lμ kho¶ng 10 ®¬n vÞ. - §iÒu chØnh liÒu insulin: theo dâi ®−êng huyÕt ngμy Ýt nhÊt lμ 4 lÇn, kho¶ng 2-3 ngμy tiÕn hμnh theo dâi mét lÇn nh− vËy (khi cÇn ph¶i lμm hμng ngμy) ®Ó ®iÒu chØnh liÒu vμ lo¹i insulin cho thÝch hîp. NÕu cã t¨ng ®−êng huyÕt lóc ®ãi, trong khi ®−êng huyÕt ë çc thêi ®iÓm kh¸c cã thÓ chÊp nhËn ®−îc th× sÏ ch nh− sau: - Cho 10-25% tæng liÒu insulin c¶ ngμy vμo lÇn tiªm thø 2, lo¹i insulin trung gian (chËm) tr−íc khi ngñ.

- Cho 30-40% tæng liÒu insulin tr−íc b÷a chiÒu, lo¹i insulin chËm. - HoÆc cã thÓ c©n nh¾c tÝnh ®óng t¸c dông ®Ønh cña insulin siªu chËm thÝch hîp víi thêi ®iÓm ®−êng huyÕt t¨ng ®Ó cho. - NÕu ®−êng huyÕt t¨ng vμo cuèi buæi sang hoÆc buæi chiÒu cã thÓ cho: + Insulin nhanh tr−íc b÷a ¨n s¸ng hoÆc tr−íc b÷a chiÒu. + NÕu nh− dïng lo¹i pha, tiªm hai lÇn mét ngμy th× ¸p dông nh− khi ®iÒu trÞ cho ®¸i th¸o ®−êng typ 1. + §¸i th¸o ®−êng typ 2 ®iÒu trÞ phèi hîp gi÷a insulin vμ thuèc uèng h¹ ®−êng huyÕt lμ c¸ch ®iÒu trÞ tèi −u cho mét sè tr−êng hîp, chø kh«ng ph¶i lμ tÊt c¶. c. Nh÷ng biÕn chøng khi ®iÒu trÞ insulin

• H¹ ®−êng huyÕt X¶y ra khi nång ®é glucose huyÕt gi¶m xuèng thÊp h¬n b×nh th−êng (®Õn 40-60mg%) cã khi cßn thÊp h¬n. Nguyªn nh©n do gi¶m nång ®é glucose trong m¸u qu¸ møc, chuyÓn ho¸ trong tæ chøc vμ tÕ bμo ®¸p øng chËm ®èi víi hiÖn t−îng nμy. Trong l©m sμng, nguyªn nh©n chñ yÕu lμ do dïng qu¸ liÒu insulin, ®Æc biÖt lμ ë thÓ ®¸i th¸o ®−êng nÆng, bÖnh diÔn biÕn kh«ng æn ®Þnh khi thay ®æi chÕ ®é ¨n, nh÷ng lóc c¨ng th¼ng qu¸ møc vÒ thÓ lùc vμ t×nh c¶m, nhiÔm khuÈn, rèi lo¹n tiªu ho¸, cã thÓ lμm thay ®æi t×nh tr¹ng bÖnh nh©n trong mét thêi gian rÊt ng¾n, tõ chç nång ®é glucose huyÕt rÊt cao sang t×nh tr¹ng h¹ ®−êng huyÕt nÆng. Glucose lμ nguån gèc dinh d−ìng chÝnh cho n·o, kh«ng ®ñ glucose sÏ g©y nªn t×nh tr¹ng thiÕu oxy n·o, h¹ ®−êng huyÕt trong thêi gian ng¾n ®−a ®Õn rèi lo¹n chøc n¨ng ho¹t ®éng t©m thÇn, nÕu h¹ ®−êng huyÕt nhiÒu lÇn, hoÆc h«n mª do h¹ ®−êng huyÕt kÐo dμi sÏ g©y nªn nh÷ng tæn th−¬ng thùc tÕ ë n·o. TriÖu chøng l©m sμng næ bËt lμ çc triÖu chøng rèi lo¹n chøc n¨ng hÖ thÇn kinh trung t−¬ng vμ thÇn kinh thùc vËt, ng−êi bÖnh mÖt mái, run, t¨ng tiÕt må h«i (må h«i l¹nh) håi hép, ®¸nh trèng ngùc, c¶m gi¸c ®ãi, ®«i khi cã triÖu chøng nh×n ®«i tª tª ë m«i vμ ®Çu l−ìi, nhøc ®Çu, n«n rèi lo¹n thÞ lùc, kh«ng ®−îc ®iÒu trÞ kÞp thêi sÏ ®−a ®Õn nh÷ng tæn th−¬ng kh«ng håi phôc cña hÖ thÇn kinh trung −¬ng: rèi lo¹n vÒ nãi, nuèt, co giËt, hoÆc run giËt nh− choree, b¸n liÖt t¹m thêi hoÆc kÐo dμi, cuèi cïng ®−a ®Õn b¸n h«n mª, h«n mª s©u. ChÈn ®o¸n h¹ ®−êng huyÕt trong ®¸i th¸o ®−êng kh«ng khã, khã kh¨n nhÊt lμ tr−êng hîp h«n mª do t¨ng ®−êng huyÕt, sau khi ®iÒu trÞ cÊp cøu, t×nh tr¹ng bÖnh nh©n kh¸ lªn, nh−ng sau ®ã l¹i mÊt ý thøc. §iÒu trÞ t×nh tr¹ng h¹ ®−êng huyÕt ë bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng tuú thuéc vμo møc ®é nÆng hay nhÑ. Khi çc triÖu chøng l©m sμng nhÑ, cho bÖnh nh©n ¨n c¬m, uèng n−íc ®−êng. NÕu kh«ng cã kÕt qu¶ hoÆc bÖnh nh©n ë trong t×nh tr¹ng mÊt ý thøc th× tiªm vμo tÜnh m¹ch tõ 20 -40-100ml dung dÞch glucose 20-30%. §Ó ®Ò phßng t×nh tr¹ng h¹ ®−êng huyÕt x¶y ra khi ®iÒu trÞ insulin, cÇn ph¶i ®iÒu chØnh kÞp thêi vμ th−êng xuyªn liÒu insulin thÝch hîp. BÖnh nh©n cÇn ph¶i duy tr× theo mét ®é ¨n ®óng. Nh÷ng bÖnh nh©n cã bÖnh diÔn biÕn kh«ng æn ®Þnh, cã bÖnh suy ®éng m¹ch vμnh, suy tuÇn hoμn n·o (do v÷a x¬ ®éng m¹ch) kh«ng nªn ®−a l−îng ®−êng m¸u xuèng møc b×nh th−êng hoÆc kh«ng cã ®−êng trong n−íc tiÓu. V× nh− vËy sÏ lμm cho çc bÖnh trªn nÆng h¬n lªn. TÊt c¶ bÖnh nh©n cÇn ph¶i ®−îc gi¶i thÝch ®Ó hiÓu biÕt çc triÖu chøng h¹ ®−êng huyÕt, nh÷ng biÖn ph¸p ®Ó hä cã thÓ ®Ò phßng vμ tù ®iÒu trÞ khi cã t×nh tr¹ng nμy. HiÖn t−îng kh¸ng insulin HiÖn t−îng kh¸ng insulin lμ t×nh tr¹ng tÕ bμo, tæ chøc c¬ quan cÇn mét l−îng insulin cao h¬n b×nh th−êng ®Ó ®¸p øng yªu cÇu cña çc tÕ bμo, tæ chøc, c¬ quan ®ã. - Khi nμo th× gäi lμ cã hiÖn t−îng kh¸ng insulin Tr−íc ®©y tæ chøc y tÕ thÕ giíi quy ®Þnh: bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng cã t×nh tr¹ng kh¸ng insulin, khi ph¶i dïng trªn hoÆc b»ng 200 ®¬n vÞ insulin trong 24 giê míi cã kÕt qu¶ (kh«ng cã triÖu chøng toan ho¸ chuyÓn ho¸ do t¨ng ceton m¸u). Nh−ng Berson vμ Yalow (1970) cho r»ng tiªu chuÈn 200 ®¬n vÞ lμ qu¸ cao. XuÊt ph¸t tõ tèc ®é tiÕt insulin (50-60 ®¬n vÞ/giê) vμ liÒu 40-60 ®¬n vÞ/ngμy cÇn thiÕt. §Ó gi÷ nång ®é ®−êng m¸u b×nh th−êng ë bÖnh nh©n ®· c¾t mÊt tuyÕn tuþ, hai t¸c gi¶ cho r»ng mét ngμy cÇn ph¶i cho tíi trªn 60 ®¬n vÞ insulin tøc lμ cã hiÖn t−îng kh¸ng insulin. Cho nªn Berson vμ Yalow ®· ®Ò nghÞ

tiªu chuÈn mμ hiÖn nay ®ang ®−îc ¸p dông: NhÑ: khi nhu cÇu insulin kh«ng qu¸ 80-125 ®¬n vÞ/24 giê. Trung b×nh: 125-200 ®¬n vÞ/24 h. NÆng: trªn 200 ®¬n vÞ/24 h - Kh¸ng insulin trong ®iÒu trÞ lμ do c¬ chÕ miÔn dÞch: Do cã nhiÒu kh¸ng thÓ kh¸ng insulin l−u hμnh trong m¸u, çc kh¸ng thÓ nμy khi kÕt hîp víi insulin tõ ngoμi ®−a vμo sÏ øc chÕ t¸c dông cña insulin g©y nªn t×nh tr¹ng kh¸ng insulin miÔn dÞch. NhiÒu t¸c gi¶ cho r»ng, thùc tÕ tÊt c¶ bÖnh nh©n ®iÒu trÞ insulin ®Òu cã kh¸ng thÓ kh¸ng insulin l−u hμnh trong m¸u, nh−ng ë nång ®é thÊp, nªn th−êng kh«ng cã biÓu hiÖn g× vÒ l©m sμng. HiÖn t−îng kh¸ng insulin nÆng rÊt Ýt gÆp, chØ 1/1000 bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng. §Ó ®Ò phßng t×nh tr¹ng kh¸ng insulin cÇn thùc hiÖn nghiªm tóc chÕ ®é ¨n, chän ®óng insulin thÝch hîp ®Ó ®iÒu trÞ cã kÕt qu¶. Khi ®· cã hiÖn t−îng kh¸ng insulin, mét trong nh÷ng biÖn ph¸p lμm t¨ng hiÖu lùc t¸c dông cña insulin lμ truyÒn nhá giät tÜnh m¹ch tõ 20-40 ®¬n vÞ. Khi truyÒn nh− vËy, mét phÇn insulin ngay lËp tøc sÏ kÕt hîp víi çc kh¸ng thÓ, phÇn cßn l¹i sÏ t¸c dông nhanh vμ cã hiÖu lùc h¬n. Sö dông kÕt hîp insulin víi çc thuèc hiÖu sulphonylur© vμ biguanid phÇn nμo còng ®Ò phßng vμ h¹n chÕ ®−îc t×nh tr¹ng nμy, v× çc thuèc ®ã lμm t¨ng hiÖu lùc t¸c dông cña insulin lμm mÊt çc yÕu tè øc chÕ insulin. MÆt kh¸c, ph¶i ®iÒu trÞ tÝch cùc çc æ nhiÔm khuÈn, nÕu cã rèi lo¹n chøc n¨ng gan ph¶i ®iÒu trÞ tÝch cùc b»ng çc thuèc thÝch hîp. Còng cã nhiÒu tμi liÖu th«ng b¸o kÕt qu¶ ®iÒu trÞ t×nh tr¹ng kh¸ng insulin nguån gèc do nhiÔm dÞch b»ng glucocorticoid, hormon nμy cã t¸c dông trªn tèc ®é ph©n ly çc phøc hîp insulin kh¸ng thÓ vμ ng¨n c¶n hiÖn t−îng t¹o kh¸ng thÓ. Th−êng cho 10-15mg prednisolon/ngμy. KÕt qu¶ ®iÒu trÞ thÊy râ sau 2-3 tuÇn, cã thÓ kÐo dμi ®ît ®iÒu trÞ mét th¸ng trong ®iÒu kiÖn ®iÒu trÞ néi tró, cã sù theo dâi cña thÇy thuèc. Lo¹n d−ìng mì t¹i chç tiªm insulin: - Lμ mét trong nh÷ng biÕn chøng nÆng khi ®iÒu trÞ insulin, hay gÆp ë trÎ em vμ phô n÷. Th−êng gÆp lo¹i teo (atrophie) tæ chøc mì d−íi da chç tiªm, Ýt khi gÆp lo¹i ph× ®¹i (hypertrophic). Vai trß quan träng trong lo¹n d−ìng mâ lμ rèi lo¹n dinh d−ìng thÇn kinh ë vïng tiªm do kÝch thÝch c¬ häc, lý sinh, nhiÖt vμ do thñ thuËt tiªm. Cã ý kiÕn cho r»ng, lo¹n d−ìng mì t¹i chç tiªm lμ hËu qu¶ cña ph¶n øng dÞ øng. - Lo¹n d−ìng mì t¹i chç tiªm insulin cã thÓ xuÊt hiÖn tõ 1-6 th¸ng sau khi tiªm. T¹i chç tiªm xuÊt hiÖn mét vïng da lâm xuèng, nÆng h¬n cã thÓ mÊt hoμn toμn tæ chøc mì d−íi da ë mét diÖn kh¸ réng. - C¬ chÕ sinh bÖnh cña t×nh tr¹ng nμy ch−a râ, nªn còng ch−a cã biÖn ph¸p ®iÒu trÞ kÕt qu¶. Nh−ng lu«n lu«n lu©n phiªn chç tiªm lμ biÖn ph¸p tÝch cùc nhÊt ®Ó ®Ò phßng. Khi cã tæn th−¬ng, cã thÓ ®iÖn ph©n t¹i chç b»ng lidase. DÞ øng víi insulin: Cã thÓ t¹i chç hoÆc toμn th©n - Dù øng nhanh: xuÊt hiÖn 15-30 phót sau khi tiªm insulin, t¹i chç tiªm xuÊt hiÖn quÇng mμu hång nh¹t næi mÈn may ®ay. - Dù øng chËm, xuÊt hiÖn sau 1 ngμy, cã khi cßn l©u h¬n, víi çc triÖu chøng th©m nhiÔm chç tiªm. Næi mμy ®ay toμn th©n, cho¸ng ph¶n vÖ Ýt gÆp, cã thÓ cã mét sè triÖu chøng toμn th©n: mÖt mái, sèt nhÑ, ngøa, ®au trong çc khíp, rèi lo¹n tiªu ho¸. §iÒu trÞ dÞ øng insulin còng gièng nh− bÊt kú t×nh tr¹ng dÞ øng thuèc nμo kh¸c: ngõng thuèc, thay lo¹i thuèc kh¸c, cho çc thuèc kh¸ng histamin vv... §Ó lμm mÊt ph¶n øng ®èi insulin, cã thÓ tiÕn hμnh gi¶i mÉn c¶m b»ng insulin liÒu nhá. Çch tiÕn hμnh nh− sau: cho 4 ®¬n vÞ insulin vμo 40ml dung dÞch muèi ®¼ng tr−¬ng. LÊy 1ml dung dÞch nμy cho vμo 9ml dung dÞch muèi ®¼ng tr−¬ng. Nh− vËy sÏ cã 0,1ml dung dÞch chøa 0,01 ®¬n vin insulin. Nh− vËy sÏ cã 0,1ml dung dÞch chøa 0,01 ®¬n vÞ insulin. B¾t ®Çu tiªm 0,01ml ®¬n vÞ insulin vμo d−íi da vïng tr−íc b¶ vai, sau 30 phót tiªm 0,02 ®¬n vÞ, cø sau 30 phót tiªm tiÕp 0,04 vμ 0,08 ®¬n vÞ. Ngμy thø 2 tiÕp sau còng tiªm liÒu t−¬ng tù. Ngμy thø 3 vμ çc ngμy tiÕp theo tiªm 0,25; 0,50; 1,2 ®¬n vÞ. NÕu cã triÖu chøng dÞ øng, kh«ng tiÕp tôc t¨ng liÒu insulin lªn n÷a, cho l¹i liÒu tr−íc ®ã mμ bÖnh nh©n ®· thÝch hîp. NÕu tiÕn hμnh nh− vËy, nh−ng t×nh tr¹ng m·n c¶m vÉn cao, th× kh«ng nªn tiÕp tôc n÷a. Còng cã thÓ gi¶i m Én c¶m b»ng çch tr−íc khi tiªm, ®em ®un nãng insulin lªn (cho lä insulin vμo n−íc ®un s«i 5-6 phót) vÒ sau thay dÇn insulin ®un nãng b»ng insilin b×nh th−êng. Víi sù ph¸t triÓn cña kü thuËt çc insulin ng−êi ngμy cμng cã ®é tinh thiÕt cao, sù sinh miÔn dÞch (kh¸ng

thÓ) ®· ®−îc gi¶m ®¸ng kÓ, gi¶m çc biÕn chøng, t¸i biÕn nh− dÞ øng insulin, miÔn dÞch kh¸ng insulin, lo¹n d−ìng mì ë chç t×m insulin. 3.10.3 Çc thuèc uèng dïng ®iÒu trÞ ®¸i th¸o ®−êng Çc thuèc uèng dïng ®iÒu trÞ typ 2 §T§ cã thÓ s¾p xÕp lμm 3 lo¹i: 1 - Çc thuèc kÝch thÝch sù bμi tiÕt insulin 2 - Çc thuèc thay ®æi ho¹t ®éng cña insulin 3 - Çc thuèc ¶nh h−ëng chñ yÕu ®Õn sù hÊp thu ghuose. 3.10.3.1 Çc thuèc kÝch thÝch sù bµi tiÕt insulin Çc Sulfonylurea, ®ang ®−îc sö dông réng r·i cã thÕ hÖ thø nhÊt, thø hai vμ biguarid. Nhãm thuèc nμy cã nh©n sulfonic aeid men cã thÓ ®−îc thay ®æi vÒ cÊu tróc ho¸ häc sÏ cã nh÷ng thuèc cã tÝnh chÊt ho¹t ®éng gièng nhau nh−ng rÊt kh¸c nhau vÒ hiÖu lùc. C¬ chÕ ho¹t ®éng cña sulfonylurea lμ: 1 - Lμm t¨ng sù gi¶i phãng insulin tõ tÕ bμo tuþ. 2 - ¶nh h−ëng tíi kh¶ n¨ng t¸c dông cña insulin kÌm çc tÕ bμo chÝnh. - C¬ chÕ t¸c dông: Çc thùc thÓ ®Æc hiÖu ë bÒ mÆt cña çc tÕ bμo g¾n víi sulfonylurea ë vÞ trÝ quy ®Þnh theo ¸i lùc víi insulin (glyberid cã ¸i lùc nhiÒu nhÊt vμ loanltnmid cã ¸i lùc Ýt nhÊt). Sù ho¹t ho¸ cña çc thùc thÓ ®ã khÐp kªnh kali, çc tÕ bμo khö cùc - giai ®o¹n khö cùc nμy cho phÐp calci vμo trong tÕ bμo kÝch ho¹t sù gi¶i phãng insulin nh− h×nh sau: MÆc dÇu tiÓu ®−êng typ trong nhiÒu tr−êng hîp kh«ng gi¶m hμm l−îng insulin nh−ng viÖc dïng çc thuèc kÝch thÝch tuþ s¶n sinh insulin lμ cÇn thiÕt ®Ó ®¶m b¶o hμm l−îng tû lÖ phøc hîp receptor insulin hoÆc do receptor kÐm chÊt l−îng cÇn cã nång ®é ligand cao ®Ó g©y ®−îc sù kÝch ho¹t tyroninkinase cña receptor. Trong thùc tÕ, sù ho¹t ®éng receptor cña insulin rÊt ®Æc hiÖu vμ m¹nh, khi insulin g¾n vμo receptor cña nã chØ cÇn kho¶ng 3% ®· cã møc oxy ho¸ glucose ®¹t ®Õn 90%. Thuèc h¹ ®−êng huyÕt theo con ®−êng uèng th−êng xuÊt ph¸t tõ dÉn chÊt sulfonylurea vμ biguanid. Hai dÉn chÊt nμy ®Òu cã chung nhãm. - NH - C - NH - C - NH NH NH + DÉn xuÊt sulfonylurea DÉn xuÊt sulfonylurea gåm nhãm I vμ nhãm II nh− b¶ng d−íi T¸c dông nhãm II m¹nh h¬n nhãm I. C¬ chÕ t¸c dông cña nhãm nμy ®−îc Pfeilfer vμ céng sù (1989) B¶ng: CÊu tróc ho¸ häc cñ thuèc dÉn xuÊt tõ sulfonylurea C«ng thøc chung Nhãm I. Tolbutamide (oramide, orinase) chlorpropmide (diabinese) Tolbutamide (tolamide, tolinase) aceiohexamid (dymelor) Nhãm II Glyburuded (Glibenclamide micronase diabeta, glynase) Glipided (Glucotrol) Gliclazided

(diamicron) Chøng minh r»ng dÉn xuÊt sulfonylurª t¸c dông lªn receptor bÒ mÆt K+ ATPase cña tÕ bμo ë ®¶o Langerhans, g©y ra sù khö cùc mμng, lμm t¨ng l−îng ion Ca2+ tõ ngoμi bμo ®i vμo trong tÕ bμo, kÝch thÝch gi¶i phãng insulin. GÇn ®©y ng−êi ta cßn cho r»ng c¸c thuèc nμy cã thÓ lμm t¨ng sè l−îng receptor cña insulin ë b¹ch cÇu ®¬n nhËn to, tÕ bμo mì, hång cÇu do ®ã lμm t¨ng t¸c dông cña insulin Krall (1985) cßn cho r»ng dÉn xuÊt sulfonylurª cã t¸c dông kÝch thÝch gi¶i phãng somatostatin øc chÕ gi¶i phãng glucagon, cho nªn g©y h¹ glucose m¸u. Thuèc ®−îc hÊp thu nhanh qua ®−êng tiªu ho¸. Nång ®é tèi ®a ®¹t ®−îc sau khi uèng tõ 2 - 4 giê. Thuèc g¾n rÊt m¹nh vμo protein huyÕt thanh 92 - 99% chñ yÕu lμ albumin. G¾n m¹nh nhÊt lμ glibenclamid, kÐm nhÊt lμ clopropamid. Mét vμi th«ng sè d−îc ®éng häc vμ liÒu dïng cña nhãm nμy nh− ë b¶ng sau: B¶ng: Mét sè th«ng sè d−îc ®éng häc vµ liÒu dïng cña thuèc nhãm sulfonylurª. Thuèc

C−êng ®é t¸c dông

Tolbutamid (Orabet, Oramid)

Nång ®é cao nhÊt trong m¸u sau khi uèng (giê)

Thêi gian b¸n th¶i (giê)

3-5

Thêi gian kÐo dµi t¸c dông (giê)

5-6

LiÒu trung b×nh (gam) 24 giê

0,5-2,0

12 -

0,25 1,25

12 -

0,1 0,75

40 -

0,1 0,5

0,0025 - 0,02

10 -

0,005 0,02

acetohexamid (Dymelor)

2-4

Tolazamid (Tolinase)

4-8

4-5 24 7 24

Clopropamid (Meldian, Diabinase)

5 - 10

2-4

18 -

Glibenclamid (Maninil, Glyburid)

100 200

4-5

Glipizid (Glucotro)

100 200

1-3

Thuèc ®−îc sö dông cho tÊt c¶ bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng typ, kh«ng phô thuéc insulin. Ng−êi bÐo bÖu trªn 40 tuæi cã nång ®é insulin d−íi 40 ®¬n vÞ/ngμy. Thuèc kh«ng ®−îc dïng cho ng−êi ®¸i ®−êng typ 1, phô thuéc insulin, phô n÷ cã thai cho con bó, suy yÕu chøc n¨ng gan, thËn. CÇn chó ý t−¬ng t¸c thuèc khi sö dông nh− víi dicoumarol, salicylat, cloramphenicol, IMAO. C¸c sulfonylurea th−êng ®−îc sö dông (ë Mü) C¸c thuèc uèng chèng ®¸i th¸o ®−êng: Tªn thuèc

Hµm l−îng mçi viªn

LiÒu l−îng hµng ngµy

T¸c dông kÐo dµi

- Sulfonylurea Tobalhamid (Orinase)

500mg

Tolagamid (Tohinase)

100,

250,

500mg Onelohexasnid (Dymelon) chlorpropmid (Diabinesc) cylybunid

250 - 500mg 100 - 250mg

0,5 - 2g chia lμm 2 hoÆc 3 lÇn

12h

0,1 - 1g uèng 1 lÇn hoÆc chia lμm 2 lÇn

24h

0,25 - 1,6g uèng 1 lÇn hoÆc chia lμm 2 lÇn

24h

Trßn 8

0,1 - 0,5 uèng 1 lÇn

24 72h

(Diapeta, mironase)

1,25, 2,5, 5mg

(glynase)

1.5, 3,6 mg

ghipigid (Glucotrol)

5, 10 mg

1,25 – 20 mg uèng 1 lÇn hoÆc chia lμm 2 lÇn 2,5 – 40 mg uèng 1

Trªn 24h 6

lÇn hoÆc chia lμm 2 lÇn uèng lóc ®ãi Ghuotrlxl

5, 10 mg

20 – 30 mg uèng 1 lÇn

Glymeperid (Anaryl)

12h

1, 2, 4 mg

Trªn 24h

1- 4mg uèng 1 lÇn

Trªn 24h

- Meglitinio analog Repaghinol (Pranlin)

0,5, 1, 2 mg

4 mg - uèng chia lμm 2 lÇn - uèng tr−íc ¨n s¸ng vμ 15 phót

500, 850, 1000

1-2,5g - uèng 1 viªn vμo b÷a ¨n, 2 ®Õn 3 lÇn/ngμy

2, 4, 8 mg

4-8 mg - uèng 1 lÇn hoÆc chia lμm 2 lÇn uèng

- biguanio Metforsnin (Glucogohagc) mg - thiazolidinEdiones Posiglitagon (Avanchia) Pioglitagon (Aclos)

15, 30, 45 mg

15-45 mg - uèng mét

2430h 30h

lÇn alpha glucosidase inhibibor (chÊt øc chÕ alnha gluconilase) Acanbose (Precose)

50, 100 mg

75-300 mg - chia lμm 3 lÇn uèng, vμo miÕng ¨n ®Çu tiªn

Miylifoc (glyset)

25, 50, 100 mg

75 - 300mg chia lμm 3 lÇn uèng, vμo miÕng ¨n ®Çu tiªn cña b÷a ¨n

1 - Tobultamid (Oninase, butamid, Orabet, Tolbusal) §ãng gãi d¹ng viªn 500mg ë gan nã bÞ oxy ho¸ nhanh trë thμnh d¹ng kh«ng ho¹t ®éng v× thêi gian cã hiÖu lùc cña nã ng¾n, tõ 6 ®Õn 10h nªn th−êng dïng theo çch uèng chia lμm nhiÒu lÇn. VÝ dô mçi lÇn 500mg vμo çc b÷a ¨n vμ khi ®i ngñ buæi tèi. LiÒu dïng hμng ngμy tõ 1,5 - 3g, nh−ng 1 sè ng−êi bÖnh chØ cÇn 250 - 500mg/ngμy. T¸c dông h¹ ®−êng m¸u b¾t ®Çu 1 h sau khi uèng. Çc ph¶n øng nhiÔm ®éc cÊp nh− mÉn ngøa ngoμi ra hiÕm gÆp v× thêi gian t¸c dông mμ thuèc ngÊm, kh«ng phô thuéc vμo t×nh tr¹ng chøc phËn cña thËn - Tolbultamid cã thÓ lμ chÊt an toμn h¬n c¶ dïng cho ng−êi bÖnh §T§ cao tuæi, ng−êi mμ sù h¹ gi¶m ®−êng m¸u lμ nguy c¬ ®Æc biÖt nghiªm träng. Sù h¹ ®−êng m¸u kÐo dμi hiÕm gÆp, chñ yÕu lμ víi ng−êi bÖnh dïng mét sè thuèc nh− Wafamin, phenylbntagon hoÆc sulfonamid... c¹nh tranh víi sulfonylurea hay sù oxy ho¸ cña gan, dÉn ®Õn sù duy tr× ë møc cao sulfonylurea ho¹t ®éng kh«ng chuyÓn ho¸ ®−îc ë m¸u. - Carbutamid (Bmentan)... võa h¹ ®−êng m¸u võa diÖt khuÈn ë ruét. Thuèc cã thÓ g©y nhiÒu t¸c dông phô v× vËy kh«ng nªn uèng liÒu cao thêi gian dμi. 2 - chlorpropmid (diabineoc) D¹ng viªn 100mg vμ 250mg Thêi gian b¸n huû lμ 32h, t¸c dông kÐo dμi h¬n 60h. Nã chuyÓn ho¸ chËm ë gan vμ kho¶ng 20 - 30% th¶i ra n−íc tiÓu vÉn nguyªn d¹ng. V× lÏ çc chÊt chuyÓn ho¸ vÉn gi÷ nguyªn ho¹t tÝnh h¹ ®−êng m¸u, sù lo¹i trõ t¸c dông sinh häc hÇu nh− hoμn toμn phô thuéc vμo sù bμi xuÊt cña thËn, do ®ã kh«ng dïng thuèc nμy cho ng−êi bÖnh cã thiÓu n¨ng thËn. Th−êng liÒn duy tr× lμ 250mg/ngμy (ph¹m vÞ tõ 100 - 500mg), uèng 1 lÇn vμo buæi s¸ng.

Chlorpropmid lμ chÊt cã hiÖu lùc víi sù h¹ ®−êng m¸u, khi kÐo dμi cã thÓ x¶y ra nh− mét hiÖu qu¶ bÊt lîi, ®Æc biÖt ë ng−êi bÖnh cao tuæi, ng−êi dÔ cã ®é thanh th¶i suy yÕu. LiÒu dïng nÕu qu¸ 500mg/ngμy th× t¨ng nguy c¬ s¾c mËt g©y vμng da. Tr−êng hîp dïng liÒu 250mg/ngμy hoÆc thÊp h¬n th× kh¸ an toμn. Kho¶ng ë 15% ng−êi bÖnh, chlorpropmid ph¸t triÓn chøng mÆt ®á öng khi uèng r−îu, (vμ ®«i khi cã thÓ ph¸t triÓn mét ph¶n øng (gièng dismlfnam) m¹nh mÏ víi çc dÊu hiÖu buån n«n, n«n, suy yÕu vμ c¶ ngÊt. Ph¶n øng nμy, thiªn vÒ do di truyÒn. Çc t¸c dông phô cña chlorpropmid lμ, ø n−íc, gi¶m Na m¸u, liªn quan ®Õn vai trß cña ADH (lμm trung gian). Sù gi¶m Na m¸u th−êng nhÑ víi l−îng Na m¸u tõ 125 - 130 meq/l nh−ng cã tr−êng hîp sù gi¶m Na tíi d−íi 125 mEq/l, ®Æc biÖt cã ®iÒu trÞ kÌm thuèc lîi niÖu. Chlorpropmid kÝch thÝch sù bμi tiÕt ADH vμ c¶ kh¶ n¨ng t¸c dông cña nã trªn èng niÖu. T¸c dông kh¸ng lîi niÖu cña nã Ýt dïng, tõ lóc 3 sulfonylurea kh¸c (aechohexamid, Tolagamid, vμ glyburid) xuÊt hiÖn lμm dÔ dμng sù bμi xuÊt n−íc ë ng−êi. 3 - Tolagamid (Toliase) D¹ng viªn 100, 250 vμ 500mg LiÒn trung b×nh hμng ngμy lμ 200mg - 1000mg, uèng 1 lÇn hoÆc chia 2. Nã cã thÓ ®−îc so s¸nh víi chlorpropmid vÒ t¸c dông nh−ng kh«ng cã t¸c dông gi÷ n−íc. Tolagamid ®−îc l¾p theo ch©m h¬n çc sulfonylurea kh¸c - T¸c dông kÐo dμi tíi 25h sau vμ t¸c dông h¹ ®−êng m¸u tèi ®a lμ tõ 4h, ®Õn 14h. Tolagamid ®−îc chuyÓn ho¸ thμnh nhiÒu hîp chÊt nh−ng vÉn gi÷ ®−îc t¸c dông. Dïng tõ 500mg/ngμy th× chia lμm 2 lÇn. 4 - Autohexamid (Dymelor) D¹ng viªn 250 - 500mg t¸c dông kÐo dμi tõ 10 - 16h. Th−êng dïng liÒu 250 - 1500mg/ngμy, uèng 1 lÇn hoÆc chia 2 thuèc ®−îc chuyÓn ho¸ nhanh ë gan, nh−ng chÊt chuyÓn ho¸ ho¹t ®éng ®−îc t¹o ra vμ ®μo th¶i bëi thËn. 5 - ThÕ hÖ thø 2 sulfonylurea: Th¸ng 4 n¨m 1984 FDA ChÊp thuËn 2 hîp chÊt sulfonylurea cã hiÖu lùc: glyburid vμ glypigid - Çc chÊt nμy cã hiÖu lùc h¬n lolbutamid 100 lÇn. Çc thuèc nμy ®−îc dïng mét çch thËn träng víi ng−êi bÖnh §T§ cã bÖnh tim m¹ch còng nh− ë ng−êi bÖnh cao tuæi, nh÷ng ng−êi sù h¹ ®−êng m¸u ®Æc biÖt nguy hiÓm. Kh«ng dïng glybunid mμ còng kh«ng dïng ghyigid cho ng−êi bÖnh §T§ cã tæn th−¬ng gan vμ thËn, tõ lóc ®é thanh läc víi çc thuèc nμy gi¶m, t¨ng nhiÒu ë m¸u, cã nguy c¬ h¹ ®−êng m¸u. Tíi 1994 th× çc thuèc nμy ®· ®−îc dïng phæ biÕn. - Glibenclamid (Daonil, Maninil v. v...) lμ çc thuèc thuéc thÕ hÖ thø hai. Kh¸c víi çc lo¹i thuèc ®· kÓ trªn, glibenclamid cã ho¹t tÝnh cao nhÊt, Ýt ®éc thêi gian t¸c dông kÐo dμi. Thuèc b¾t ®Çu t¸c dông 1 giê sau khi uèng, cao nhÊt sau 4 giê, kÐo dμi 18 - 20 giê; tÝnh −u viÖt cña thuèc lμ kÝch thÝch m¹nh nhÊt tiÕt insulin, t¨ng t¸c dông h¹ ®−êng huyÕt cña insulin, t¨ng kh¶ n¨ng kÝch thÝch tiÕt insulin cña glucose. V× vËy, kÕt qu¶ ®iÒu trÞ tèt h¬n nhiÒu so víi çc thuèc ë thÕ hÑ mét. Thuèc chØ ®Þnh cho nh÷ng tr−êng hîp cã hiÖn t−îng kh¸ng çc thuèc sulphonylurea thÕ hÖ mét. Thuèc d¹ng viªn, hμm l−îng 0,005g, liÒu trung b×nh 1 - 2 viªn/ngμy. Khi míi ®iÒu trÞ cho liÒu 15 - 20 mg/ngμy, khi ®iÒu trÞ kÐo dμi, cho 5 - 10mg. ngμy, thuèc chØ ®Þnh khi ®· cã hiÖn t−îng kh¸ng ®èi víi çc lo¹i sulphonylurea kh¸c hoÆc çc thuèc nμy ®iÒu trÞ kh«ng cã kÕt qu¶. Khi ®iÒu trÞ çc thuèc sulphonylurea (c¶ thÕ hÖ 1 vμ 2), sau 10 - 14 ngμy cÇn kiÓm tra toμn bé (l©m sμng vμ cËn l©m sμng) ®Ó ®¸nh gi¸ t¸c dông cña thuèc, sau ®ã míi quyÕt ®Þnh tiÕp tôc, thay ®æi thuèc kh¸c, hoÆc chuyªn sang dïng insulin. C¬ chÕ t¸c dông h¹ ®−êng huyÕt cña çc thuèc sulphonylurea dùa trªn hai t¸c dông c¬ b¶n: kÝch thÝch tÕ bμo bªta, vμ t¨ng hiÖu lùc t¸c dông cña insulin néi vμ ngo¹i sinh. Theo ý kiÕn cña ®a sè çc nhμ nghiªn cøu, ®Ó cã t¸c dông h¹ ®−êng huyÕt cña çc thuèc sulphonylurea th× tÕ bμo bªta ph¶i cßn chøc n¨ng ho¹t ®éng, khi ®· çc bá tuyÕn tuy, çc thuèc nμy kh«ng cßn cã t¸c dông. Nh÷ng c«ng tr×nh nghiªn cøu b»ng kÝnh hiÓn v× ®iÖn tö ®· chøng minh r»ng: giai ®o¹n ®Çu t¸c dông cña çc sulphonylurea lμ lμm mÊt h¹t tÕ bμo bªta, gi¶i phãng insulin vμ ®−a nã vμo trong m¸u. Song song víi t¸c dông insulin trong tuyÕn tuy, sulphonylurea cßn lμm t¨ng ho¹t tÝnh insulin trong m¸u. Kh¸c víi t¸c dông kÝch thÝch cña glucose lμm t¨ng ho¹t tÝnh chøc n¨ng çc thμnh phÇn tÕ bμo tham gia

tæng hîp insulin (l−íi néi nguyªn sinh ribosom, mitocondri) çc sulphonylurea t¸c dông vμo giai ®o¹n cuèi cïng cña qu¸ tr×nh tæng hîp insulin. Giai ®o¹n tÝch luü roinsulin, insulin vμ gi¶i phãng insulin tõ tÕ bμo bªta, còng cã thÓ chóng cßn cã t¸c dông trªn çc receptor tiÕp nhËn glucose cña tÕ bμo bªta. T¸c dông lμm t¨ng hiÖu lùc cña insulin néi vμ ngo¹i sinh thùc thùc hiÖn b»ng øc chÕ enzym insulinase cña gan, øc chÕ kÕt hîp insulin víi kh¸ng thÓ vμ víi protein huyÕt t−¬ng. GÇn ®©y cã nhiÒu ý kiÕn cho r»ng, çc thuèc sulphony-lurea lμm t¨ng sè l−îng receptor tiÕp nhËn insulin ë mμng tæ chøc c¬ vμ gan cña sinh vËt, trong çc tÕ bμo ®¬n nh©n (monocyt) cña nh÷ng ng−êi bÞ bÖnh ®¸i th¸o ®−êng. Mét lo¹i sulphonylurea thÕ hÖ thø hai ®ang ®−îc sö dông réng r·i ®Ó ®iÒu trÞ bÖnh ®¸i th¸o ®−êng typ 2 lμ diamicron (Predian). Ngoμi t¸c dông lμm h¹ ®−êng huyÕt, çc lo¹i thuèc nμy cßn cã t¸c dông trªn vi m¹ch. + Nã lμm gi¶m kh¶ n¨ng kÕt dÝnh vμ ng−ng tËp tiÓu cÇu, thóc ®Èy qu¸ tr×nh chèng ng−ng tËp tiÓu cÇu. + Lμm gi¶m thromboglobin vμ thromboxan tiÓu cÇu. + Kh«i phôc qu¸ tr×nh tiªu sîi huyÕt thμnh m¹ch. Do vËy diamicron chèng l¹i sù h×nh thμnh çc vi huyÕt khèi, mét biÕn chøng vi m¹ch cña bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng. V× vËy, diamicron lμm chËm qu¸ tr×nh tiÕn triÓn bÖnh lý vâng m¹c ë bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng, b¶o tån ®−îc chøc n¨ng thËn, lμm gi¶m protein niÖu ë nh÷ng bÖnh nh©n nμy. ¦u viÖt cña lo¹i sulphonylurea nμy lμ võa c¶i thiÖn ®−îc çc rèi lo¹n chuyÓn ho¸, l¹i võa c¶i thiÖn ®−îc t×nh tr¹ng vi m¹ch, mét biÕn chøng hay gÆp ë bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng. LiÒu l−îng ®iÒu trÞ b¾t ®Çu víi phÇn nöa liÒu, nöa viªn buæi s¸ng (40mg) vμ nöa viªn buæi chiÒu (40mg) sau ®ã thay ®æi theo møc ®é ®−êng huyÕt. - ChØ ®Þnh: + BÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng trung b×nh tuæi trªn 35 - 40. + Nh÷ng bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng nhÑ ®iÒu trÞ chØ b»ng chÕ ®é ¨n kh«ng cã kÕt qu¶. + Khi liÒu insulin trong ngμy chØ cÇn 40 ®¬n vÞ, cã thÓ ®iÒu trÞ thay b»ng sulphonylurea, thêi gian ®iÒu trÞ b»ng insulin l©u sÏ lμm gi¶m kÕt qu¶ ®iÒu trÞ b»ng çc lo¹i thuèc nμy. + Thuèc cho ®iÒu trÞ phèi hîp víi insulin ®Ó gi¶m liÒu insulin. + §èi víi çc bÖnh nh©n bÞ bÖnh lý m¹ch m¸u: khi ®· ®iÒu trÞ bÖnh æn ®Þnh (bÖnh ®· ®−îc bï) çc thuèc trªn cã thÓ dïng ë nh÷ng bÖnh nh©n cã bÖnh vâng m¹c m¾t, thiÕu m¸u c¬ tim, bÖnh m¹ch m¸u ë çc c¬ quan kh¸c, lo¹i trõ khi cã bÖnh lý t¹i thËn. - Chèng chØ ®Þnh: + BÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng nÆng, trong t×nh tr¹ng tiÒn h«n mª, h«n mª. + Tuæi cßn trÎ. + H¹ b¹ch cÇu, h¹ tiÓu cÇu, thiÕu m¸u. + §ang nhiÔm khuÈn cÊp, can thiÖp phÉu thuËt. + §ang cã thai vμ cho con bó. + Cã bÖnh gan, thËn (suy gan, suy thËn). - T¸c dông phô cña çc lo¹i thuèc sulphonylurea + DÞ øng ngoμi da: ®á da, ngøa, næi mμy ®ay. + Rèi lo¹n tiªu ho¸ ¨n kh«ng ngon, kh«ng muèn ¨n, ®au vïng th−îng vÞ. + H¹ b¹ch cÇu, h¹ tiÓu cÇu, v× vËy ph¶i kiÓm tra th−êng kú (7 - 10 ngμy mét lÇn) b¹ch cÇu vμ tiÓu cÇu, nhÊt lμ khi ®iÒu trÞ b»ng carbutamid va chlorpropmid. §iªu trÞ b¨ng çc sulphonylurea còng cã thÓ cã hiÖn t−îng kh¸ng thuèc, ®Ó tr¸nh hiÖn t−îng nμy, nªn tiÕn hμnh çc biÖn ph¸p sau ®©y: + ChØ ®Þnh ®óng ®èi t−îng bÖnh nh©n + KiÓm tra l¹i kÕt qu¶ ®iÒu trÞ sau 2 tuÇn. + Chän liÒu chuÈn.

+ Thay b»ng mét lo¹i thuèc kh¸c nÕu thuèc ®ang ®iÒu trÞ kh«ng cã kÕt qu¶. + KÕt hîp nhiÒu lo¹i thuèc, kÓ c¶ phèi hîp víi insulin. 6. Biguanid HiÖn nay trong l©m sμng sö dông ba nhãm biguanid kh¸c nhau theo cÊu tróc ho¸ häc: - Phenetyl biguanid; phenformin (Dibotin) thuèc t¸c dông nhanh, ®éng viªn 0,025g, thuèc cã t¸c dông chËm th−êng ®ãng thμnh nang (Dibotin retard) liÒu 0,05g. - Butylbiguanid; buformin (Silubin) thuèc t¸c dông nhanh chãng: hμm l−îng 0,05, lo¹i t¸c dông chËm; viªn 0,1g (Sulibin retard). - Dimethylbiguanid; metformin (Clucophase lo¹i t¸c dông thanh viªn 0,5, t¸c dông chËm viªn 0,85 (Glucothageretard). Çc thuèc biguanid t¸c dông nhanh, t¸c dông h¹ ®−êng huyÕt 0,5 - 1 giê sau khi uèng thuèc, kÐo dμi 4 - 6 giê, hÕt t¸c dông sau 8 - 10 giê, liÒu ®iÒu trÞ trong ngμy chia ®Òu ra ba lÇn uèng. Çc thuèc t¸c dông chËm, cã t¸c dông 2 - 3 giê sau khi uèng, kÐo dμi 14 - 16 giê. LiÒu chia ®Òu thμnh hai lÇn uèng, sau khi ¨n s¸ng vμ sau ¨n tèi, ®Ó tr¸nh t¸c dông kÝch thÝch ruét. LiÒu l−îng: biguanid t¸c dông nhanh 3 viªn ngμy, lo¹i t¸c dông chËm cho 2 viªn/ngμy. Sau 10 - 14 ngμy cÇn kiÓm tra l¹i tÊt c¶ kÕt qu¶ l©m sμng vμ xÐt nghiÖm ®Ó quyÕt ®Þnh liÒu l−îng thÝch hîp. Biguanid t¸c dông chñ yÕu ngoμi tuy, kh«ng cã t¸c dông kÝch thÝch tÕ bμo bªta tiÕt insulin. Çc biguanid lμm t¨ng thÊm mμng tÕ bμo ®èi víi glucose, t¨ng sö dông glucose ë tæ chøc ngo¹i vi chñ yÕu lμ tæ chøc c¬, lμm gi¶m hÊp thu glucose ë ruét non, t¨ng tæng hîp glucose gi¶m t©n t¹o glucose trong gan, gi¶m ph©n huû ®−êng trong gan. Biguanid øc chÕ sö dông glucose ë tæ chøc mì, øc chÕ tæng hîp lipdi, ho¹t ho¸ qu¸ tr×nh ph©n huû lipid, do ®ã lμm gi¶m cholesterol vμ çc triglycerid trong m¸u. Trong héi th¶o quèc tÕ vÒ t¸c dông cña metformin (Glucophage mét lo¹i biguanid ®ang ®−îc dïng réng r·i trªn thÕ giíi ë Heidelberg (§øc, th¸ng 9.1994) ®· ®−a ra nhiÒu ý kiÕn vÒ t¸c dông cña metformin trong ®iÒu trÞ. Metformin cã t¸c dông øc chÕ t©n t¹o glucose t¹i gan mμ vÉn c¶i thiÖn ®é nh¹y c¶m cña tÕ bμo c¬ ®èi víi insulin. Metformin lμm chËm qu¸ tr×nh hÊp thu glucose ë ruét vμ gióp cho viÖc chuyÓn ho¸ glucose t¹i ruét thuËn lîi h¬n. T¸c dông chèng t¨ng ®−êng huyÕt cña metformin lμ do c¶i thiÖn kh¶ n¨ng b¾t gi÷ glucose trong çc tÕ bμo ®Ých tÕ bμo c¬ vμ tÕ bμo mì. Metformin t¨ng tiÒm lùc cho ho¹t ®éng cña insulin nhê t¸c ®éng trùc tiÕp trªn vËn chuyÓn glucose. Metformin kh«ng kÝch thÝch tiÕt insulin tõ çc tÕ bμo bªta cña tuy, mμ nã cã thÓ lμm t¨ng tû lÖ insulin tù do insulin kÕt hîp víi protein huyÕt t−¬ng, vμ lμm gi¶m tû lÖ çc tiÒn chÊt cña insulin. Ng−êi ta cßn thÊy, trong "Héi chøng X", metformin lμm gi¶m ®−êng huyÕt vμ còng lμm gi¶m t×nh tr¹ng t¨ng cao insulin trong m¸u. Nh− vËy metformin cã t¸c dông lμm gi¶m hiÖn t−îng kh¸ng insulin, vμ cã lÏ, metformin c¶i thiÖn kiÓm so¸t ®−êng huyÕt b»ng çch gi¶m hiÖn t−îng kh¸ng insulin. * Mét sè c¬ chÕ t¸c dông cña metformin míi ®−îc ®Ò nghÞ: 1. C¶i thiÖn ph©n bæ glucose ngo¹i vi (tÝch tr÷, ph©n huû glucose theo ®−êng ¸i khÝ vμ kÞ khÝ). 2. Gi¶m tiÕt insulin vμ gi¶m nång ®é insulin trong m¸u. 3. Gi¶m t©n t¹o ®−êng t¹i gan mμ vÉn c¶i thiÖn ®é nh¹y c¶m cña çc tÕ bμo c¬ ®èi víi insulin. 4. Gi¶m cholesterol toμn phÇn. 5. Gi¶m LDL cholesterol 6. Gi¶m triglycerid. 7. Ch¸n ¨n (thØnh tho¶ng). 8. Gi¶m hÊp thu glucose t¹i ruét. 9. Gi¶m hÊp thu triglycerid t¹i tæ chøc mì. 10. Gi¶m t×nh tr¹ng x¬ v÷a ®éng m¹ch (trªn thùc nghiÖm). 11. C¶i thiÖn t×nh tr¹ng bÖnh m¹ch m¸u ngo¹i vi trªn ng−êi.

12. Gi¶m huyÕt ¸p ë nh÷ng ng−êi ®· cã t¨ng huyÕt ¸p. - ChØ ®Þnh ®iÒu trÞ biguanid: + §¸i th¸o ®−êng trung b×nh, bÖnh diÔn biÕn æn ®Þnh bÐo. + BÐo vμ ®¸i th¸o ®−êng nhÑ khi cã t¨ng ®−êng huyÕt. + Khi cã hiÖn t−îng kh¸ng çc thuèc nhãm sulphonylurea. + Khi cã hiÖn t−îng kh¸nh insulin, hay dÞ øng víi insulin. + Dïng phèi hîp víi insulin, hoÆc sulphonylurea. - Chèng chØ ®Þnh: + §¸i th¸o ®−êng nÆng, t¨ng ceton m¸u vμ cã ceton niÖu. + §ang cã thai hoÆc cho con bó. + NhiÔm khuÈn. + Çc bÖnh cÊp hoÆc m¹n tÝnh cña gan thËn. + Can thiÖp phÉu thuËt. + Suy tim, suy h« hÊp, truþ m¹ch, sèc. + V÷a x¬ ®éng m¹ch, tuæi giμ. + BÖnh nh©n ®ang uèng çc thuèc cã t¸c dông lμm gi¶m qu¸ tr×nh oxy ho¸ trong tæ chøc (nh− barbicuric, salicylat, çc thuèc kh¸ng histamin...). - T¸c dông phô: B¶ng. §Æc ®iÓm thêi gian t¸c dông cña mét sè thuèc uèng h¹ ®−êng m¸u. Lo¹i thuèc

LiÒu l−îng 1 lÇn uèng

C¶

ngµy

Thêi gian t¸c dông (giê)

1. Thuèc lo¹i sultanilamid vµ sulphonylurea • Thuèc thuéc "thÕ hÖ thø nhÊt" - Carbutamid (Bucarban, Orani)

0,5

1,5

- Tolbutamid (Butamid, Oraber

0,5

2,0

tíi 10 giê 12 giê

Pastinol, Diabetol, Toibusal, Artocin v. v...) - Cydami (Diabaral, Aglral v. v...)

0,5

2,0

- Chlorpropmid (Diabinese v. v...)

0,25

0,75

6 - 12 24 60

- Chlorpropmid (Oradian)

0,25

1,0

• Thuèc thuéc "thÕ hÖ thø hai" Gibenctamid (Dacnil, Maninl)

II Biguanid * Giburid (Puforin, Adebit, Silubin v. v...)

0,25

0,3

- Silubin - retard

0,1

0,3

10 10 16

- Butormin - reterd

0,1

0,3

10 16

• Metfomin (Glucotage)

0,5

3,0

Phenformin (Dirformin)

0,85

2,25

10 10 16

Glucotage - retard + Ch¸n ¨n, buån n«n, ®i láng, mÖt mái, ®«i khi cã phï. T¸c dông phô th−êng xuÊt hiÖn 3 - 4 ngμy, hoÆc 4 - 14 ngμy sau khi uèng thuèc. Ngõng thuèc çc triÖu chøng trªn sÏ hÕt. + Toan ho¸ do t¨ng acid lactic (xem phÇn h«n mª t¨ng acid lactic). + Trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y, h·ng BAYER cã giíi thiÖu thuèc ACAREOSE lμ mét lo¹i thuèc viªn ch÷a bÖnh ®¸i th¸o ®−êng mμ c¬ chÕ t¸c dông cña nã kh«ng gièng nh− çc lo¹i sulfzylurea hay biguanid. Acarbose glucobay) lμ mét tetrasaccharid gi¶ cã kh¶ n¨ng lμm gi¶m glucose huyÕt vμ gi¶m nång ®é hemo-globin A1c. C¬ chÕ t¸c dông chñ yÕu cña nã lμ øc chÕ sù ph©n huû glucose, lμm gi¶m hoÆc chËm qu¸ tr×nh hÊp thu (carabonhydrat) b»ng çch øc chÕ enzym c¹nh tranh t¹i bÒ mÆt nhung m¹o tÕ bμo biÓu m« tiÓu trμng (øc chÕ glucose) g©y h¹ glucose m¸u. Acarbose cã t¸c dông ®iÒu trÞ tèt cho c¶ ®¸i th¸o ®−êng typ 1 vμ typ 2, th−êng chØ ®Þnh ®iÒu trÞ tèt cho nh÷ng bÖnh nh©n, ®Æc biÖt lμ ¬ typ 2 tr−íc ®ã ®· ®iÒu trÞ b»ng çc ph−¬ng ph¸p nh− chÕ ®é ¨n, sulphonylurea mμ kh«ng mang l¹i hiÖu qu¶. (hypz cã b¸o hiÖu) D¹ng thuèc mçi viªn 50mg hoÆc 100mg. LiÒu dïng th«ng th−êng khëi ®Çu 1 viªn glucobay 50mg x 3 lÇn trong ngμy, sau ®ã cã thÓ t¨ng lªn, liÒu mçi lÇn 2 viªn (100mg) x 3 lÇn/ngμy. Thuèc uèng ngay khi b¾t ®Çu ¨n. Chèng chØ ®Þnh: BÖnh nh©n kh«ng dung n¹p víi thuèc bÖnh nh©n d−íi 18 tuæi, bÖnh nh©n cã bÖnh lý ruét m¹n tÝnh, gi¶m hÊp thu ë èng tiªu ho¸ nÆng, phô n÷ cã thai ®ang cho con bó. 7. Ciglitazon Thuèc nμy hiÖn ®ang ®−îc nghiªn cøu trªn l©m sμng. Thuèc cã t¸c dông lμm h¹ glucose m¸u chuét nh¾t bÐo bÖu. Thuèc cã t¸c dông tiÓu ®−êng typ ??. Thuèc t¨ng c−êng chuyÓn ho¸ glucose vμ t¨ng sè l−îng insulin receptor ë mμng tÕ bμo, kh«ng lμm thay ®æi thÓ träng. Çc thuèc míi 1. Glipiztd (Glydiajinamid) Cã ë d¹ng viªn 5mg vμ 10mg §Ó cã hiÖu qu¶ tèi ®a trong viÖc lμm gi¶m ®−êng m¸u sau ¨n thuèc ®−îc cho uèng 30 phót tr−íc ¨n s¸ng, tõ khi sù hËp thô nhanh ®−îc tr× ho·n thø thuèc ®−îc uèng cïng víi thøc ¨n. LiÒu dïng theo ®Ò nghÞ b¾t ®Çu lμ 5mg/ngμy tíi 15mg/ngμy uèng 1 lÇn (liÒu ®¬n...). Khi cÇn çc liÒu cao h¬n th× sÏ ®−îc chia ra uèng tr−íc b÷a ¨n - liÒu tèi ®a ®Ò xuÊt lμ 100mg/ngμy. Ýt nhÊt lμ 90% glyjzod ®−îc chuyÓn ho¸ ë gan thμnh s¶n phÈm kh«ng ho¹t ®éng vμ chØ mét l−îng nhá th¶i trõ ra n−íc tiÓu (nguyªn d¹ng). Sù ®iÒu trÞ glipizrd ®−îc chèng chØ ®Þnh ë nh÷ng ng−êi bÖnh cã tæn th−¬ng gan vμ thËn, nh÷ng ng−êi cã nguy c¬ cao víi h¹ ®−êng m¸u. §−îc −a dïng ë ng−êi bÖnh cao tuæi lμ glyburid. Míi ®©y mét c«ng thøc míi mμ Gliyizid ®· ®−îc ®−a ra lμ glucose - XL, viªn 5mg vμ 10mg. 2. Gilineperid: Lo¹i sulphonylurea nμy ®−îc dïng theo çch ®iÒu trÞ dïng mét thuèc hay hay sù kÕt hîp víi thuèc uèng kh¸c hoÆc insulin cho ng−êi bÖnh §T§ cã glucose m¸u thÊp h¬n kh«ng cã thÓ kiÓm tra møc glucose cña hä qua chÕ ®é ¨n kiªng hoÆc luyÖn tËp - gilineperid ®¹t møc glucose thÊp víi liÒu thÊp nhÊt hay çc hîp chÊt sulphonylurea. LiÒu thÊp nhÊt, uèng 1 lÇn mét ngμy lμ 1 mg vμ liÒu tèi ®a lμ 4mg/ngμy. gilineperid cã thêi gian t¸c dông l©u víi thêi gian b¸n huû lμ 5h. Nã hoμn toμn ®−îc chuyÓn ho¸ ë gan thμnh s¶n phÈn chuyÓn ho¸ kh«ng ho¹t ®éng. - Çc chÊt t−¬ng tù maylitind: Repaylimid gièng nh− glyburid nh−ng thiÕu gi÷a sulpomic anid-clura. Nã ho¹t ®éng b»ng g¾n víi thùc thÓ sulphonylurea vμ khÐp lÖnh lcali nhËy c¶m ATP - Nã ®−îc hÊp thu nhanh ë ruét vμ sau ®ã tr¶i qua sù chuyÓn ho¸ hoμn toμn ë gan thμnh s¾c phÈm mËt kh«ng ho¹t ®éng, cã thêi gian b¸n huû ë huyÕt t−¬ng... d−íi 1 h, thuèc nμy tr−íc hÕt g©y sù rÊt ng¾n nh−ng nhanh nhËn biÕt cña insulin - liÒu nμy thêi ®Çu lμ 0,5mg, 3 lÇn mét ngμy, uèng

tr−íc mçi b÷a ¨n 15 phót. LiÒu cã thÓ chuÈn: ®−îc tíi liÒu ®èi ra mét ngμy 16mg - Gièng nh− çc sulphonylurea, ngaglinid cã thÓ ®−îc sö dông kÕt hîp víi marformin - Sù h¹ ®−êng m¸u lμ t¸c dông phô chÝnh yÕu... còng gièng nh− sulphonylurea nã g©y sù t¨ng c©n nÆng. Thuèc ®−îc chuyÓn ho¸ bëi cybochrom P4503 A4 byoenzyan, vμ çc thuèc kh¸c mμ c¶m øng hoÆc øc chÕ igoenpgan nμy cã thÓ lμm t¨ng hoÆc øc chÕ sù chuyÓn ho¸ cña rapaglind. Thuèc cã thÓ cã Ých cho ng−êi bÖnh bÞ tæn th−¬ng thËn hoÆc ng−êi cao tuæi. Ropoaglinid ®−îc xem nh− cã hä hμng víi nhãm suepamid h¹ ®−êng m¸u. Thuèc ®· ®−îc dïng nhiÒu ë çc n−íc ¢u, Mü. 3. Mediator 150 (Benfluore x 150) Lμ thuèc do h·ng Servier cung cÊp, cã t¸c ®éng lªn sù ®Ò kh¸ng insulin ë ®¸i th¸o ®−êng typ 2, hiÖu qu¶ gi¶m ®−êng huyÕt t−¬ng ®−¬ng víi çc thuèc nhãm biguanid, thËm chÝ tèt h¬n ®èi víi ®−êng huyÕt sau khi ¨n vμ lμm gi¶m t×nh tr¹ng t¨ng tiÕt insulin. Mediator cßn cã t¸c dông ®iÒu chØnh rèi lo¹n chuyÓn ho¸ lipid, nã cã t¸c dông lμm gi¶m triglycerid vμ t¨ng HDL - cholesterol. ¦u viÖt cña thuèc lμ: kh«ng g©y h¹ ®−êng huyÕt, kh«ng cã nguy c¬ nhiÔm toan do t¨ng acid lactic, kh«ng g©y ®éc víi gan, kh«ng t−¬ng t¸c víi çc lo¹i thuèc chèng ®«ng, còng nh− kh«ng cã bÊt lîi nμo khi kÕt hîp víi çc biÖn ph¸p ®iÒu trÞ kh¸c. Thuèc chèng chØ ®Þnh cho bÖnh nh©n cã viªm tuþ m¹n, trÎ em vμ phô n÷ mang thai. - Theo khuyÕn ço cña h·ng s¶n xuÊt thuèc, liÒu l−îng ®−îc chØ ®Þnh nh− sau: TuÇn thø 1: cho uèng 1 viªn/ngμy vμo lóc ¨n tèi TuÇn thø 2: cho uèng 2 viªn/ngμy vμo lóc ¨n tr−a vμ ¨n tèi. TuÇn thø 3: cho uèng 3 viªn/ngμy vμo çc b÷a ¨n s¸ng, tr−a, vμ tèi. NÕu bÖnh nh©n cã suy thËn nÆng cho 1 viªn/ngμy vμo b÷a tèi, suy thËn trung b×nh cho 2 viªn/ngμy vμo b÷a tr−a vμ tèi. - Thêi gian ®iÒu trÞ: Mediator t¸c dông tõ tõ, kÕt qu¶n thu ®−îc sau 1 th¸ng ®iÒu trÞ vμ tiÕp tôc ®¹t kÕt qu¶ ®iÒu trÞ ë th¸ng thø 3 sau ®iÒu trÞ. Thuèc ®ang ®−îc sö dông ë thÞ tr−êng n−íc ta. 4. Thiazolidines dion §©y lμ çc thuèc cã t¸c ®éng lªn ®é nh¹y c¶m ®èi víi insulin, t¸c ®éng b»ng çch g¾n víi çc receptor cã tªn lμ PTAR dÉn ®Õn sù t¨ng sinh çc peroxysomes, sù tæng hîp mét sè aporptein hoÆc enzym nh− LPM. HiÖu qu¶ vμ chØ ®Þnh cña thiazolidin trong ®¸i th¸o ®−êng tup 2 gÇn gièng nh− cña metformin. HiÖn nay chØ cã triglitazon lμ thuèc ®−îc th−¬ng m¹i ho¸ ë Mü. Nguy c¬ chÝnh cña thuèc lμ g©y ra sù huû ho¹i tÕ bμo gan møc ®é võa vμ nÆng, chÝnh v× vËy mμ triglitazon ®· bÞ cÊm l−u hμnh trªn thÞ tr−êng mét sè quèc gia trªn thÕ giíi nh− Anh, mét sè n−íc ch©u ¢u, vμ Bé Y tÕ n−íc ta còng ®· cã th«ng b¸o cÊm l−u hμnh lo¹i thuèc nμy. Tuy nhiªn, v× h−íng ®iÒu trÞ thuèc nμy còng cã nhiÒu høa hÑn, ngay nh− trong Héi nghÞ vÒ çc bÖnh néi tiÕt - chuyÓn ho¸ vïng ch©u ¸ vμo th¸ng 11 - 1999 t¹i Bangkok - Th¸i Lan, còng ®· cã riªng mét buæi héi th¶o vÖ tinh vÒ vÊn ®Ò nμy. Hy väng çc thuèc míi thuéc hä thiazolidin sÏ kh¾c phôc ®−îc nh÷ng t¸c dông kh«ng mong muèn ®Ó ®iÒu trÞ an toμn vμ hiÖu qu¶. 3.10.3.2. çc m4 c¶i biÕn ho¹t ®éng cña insulin. Xem phÇn bijuanid Metformin (trang 85) 3.10.3.3. çc thuèc ¶nh h−ëng tíi sù hÊp thu glucose + Çc chÊt øc chÕ chøa glucose. §©y lμ nhãm thuèc uèng chèng t¨ng m¸u thø 3, cã t¸c dông b»ng çch øc chÕ c¹nh tranh, lμ çc chÊt øc chÕ c¹nh tranh cña çc alpha glucoda ë s−ên bμn ch¶i ruét non - 2 trong lo¹i thuèc nμy cã thÓ ®−îc sö dông víi l©m sμng lμ glucose vμ suiglitol, c¶ 2 lμ çc chÊt øc chÕ cã kh¶ n¨ng ®èi víi gluoamylase, amylase vμ suerase. Nh−ng chóng kÐm t¸c dông víi isomaltase vμ kh«ng cã t¸c dông víi trehalase hoÆc lacbase, sù kh¸c nhau c¬ b¶n gi÷a cuarbose vμ mightol lμ sù hÊp thu cña chóng. Acarbose cã khèi l−îng ph©n tö vμ cÊu tróc cña mét

tetrasaccharid vμ hÕt. (kho¶ng 2%) qua mμng nhung mao ®−îc - Cßn migliol cã cÊu tróc t−¬ng tù glucose vμ cã thÓ hÊp thu ®−îc, c¶ 2 thuèc tr× ho·n sù hÊp thu cña glucid vμ lμm gi¶m ®−êng m¸u sau ¨n. - Acarbose, Acarbose lμ mét chÊt t−¬ng tù cligosaeearid g¾n m¹nh víi çc disauhoridaseo ruét non gÊp 1000 lÇn h¬n çc s¶n phÈm cña sù tiªu ho¸ carbohydat hoÆc suserose - Nã thóc ®Èy sù øc chÕ c¹nh tranh alpha glucose, giíi h¹n sù t¨ng ®−êng m¸u sau ¨n vμ kÕt qu¶ sö dông insulin khi dïng ®iÒu trÞ cho ng−êi t¨ng ®−êng m¸u nã lμm gi¶m ??? chØ 0,5 - 1% vμ sù gi¶m cña ®−êng m¸u t¨ng sau ¨n 30 050% - BÊt lîi chÝnh gÆp ë 20 30% ng−êi bÖnh lμ ®Çy h¬i do glucid kh«ng ®−îc tiªu ho¸ vμ kho¶ng 30% bÞ ®i röa. LiÒu dïng saenbose lμ 50mg/lÇn x 2 lÇn/ngμy, hμng ngμy råi t¨ng dÇn lªn møc 100mg x 3 lÇn hμng ngμy: ®Ó cã lîi tèi ®a ®èi víi t¨ng ®−êng m¸u sau ¨n cã thÓ cho dïng liÒu ngμy cïng mét miÕng thøc ¨n. NÕu chØ dïng mét m×nh glucose th× kh«ng cã nguy c¬ cña h¹ ®−êng m¸u. NÕu dïng kÕt hîp víi insulin hoÆc sulphonylurea th× cã t¨ng nguy c¬ h¹ ®−êng m¸u do çc thuèc nμy. Cã thÓ cã t¨ng nhÑ GPT, ®Æc biÖt khi dïng liÒu trªn 300mg/ngμy khi ®−êng thuèc th−êng trë l¹i b×nh th−êng. Theo dâi hay 3 n¨m ë kho¶ng 2000 ng−êi bÖnh th× thÊy ë 60% ®Ó dïng thuèc bÞ gi¸n ®o¹n do çc triÖu chøng v× ®−êng tiªu ho¸. ë 40% duy tr× viÖc dïng glucose cã thªm 0,5% bÞ HGA, thÊp (so víi Plarebo) - Miglitol: t¸c dông báng ë trÞ auarbose ë l©m sμng - th−êng ®−îc chØ ®Þnh dïng cho §T§ typ 2 cã ¨n kiªng hoÆc dïng sulphonylurea. ViÖc ®iÒu trÞ ®−îc b¾t ®Çu tõ liÒu cã t¸c dông thÊp nhÊt 25mg 3 l©n mét ngμy. LiÒu sau tõ lμ 50mg 3 lÇn mét ngμy. Sè Ýt ®· dïng liÒu cao h¬n (100mg 3 lÇn mét ngμy) míi cã t¸c dông nh−ng còng th−êng ph¸t sinh t¸c dông phô vÒ ®−êng tiªu ho¸ nh− víi ararbose ®· nãi trªn. Thuèc khi vμo c¬ thÓ kh«ng ®−îc chuyÓn ho¸ vμ ®μo th¶i nguyªn d¹ng qua thËn. ë ruét (niªm m¹c) th× l−îng thuèc miglitol tËp trung cao nªn v× lý thuyÕt lμ cã t¸c dông øc chÕ víi gluonjase, vμ ¶nh h−ëng lªn chuyÓn ho¸ glucogen ë tÕ bμo vμ trªn sinh tæng hîp çc glyucopotem song v× ë m¸u ®−êng ®é thuèc thÊp h¬n 200 ®Õn 1000 lÇn trong ®é cÇn thiÕt sÏ øc chÕ çc glucosidase néi tÕ bμo mμ kh«ng thÊy xÈy ra nh− ë niªm m¹c ruét. Thuèc kh«ng ®−îc sö dông cho ng−êi cã tæn th−¬ng thËn cã tæn th−¬ng ®é thanh läc. VÒ sù an toμn khi dïng çc thuèc uèng h¹ ®−êng m¸u sang còng cßn lμ vÊn ®Ò tranh cö. Trªn ®©y, chóng t«i ®· giíi thiÖu vÒ ®iÒu trÞ ®¸i th¸o ®−êng b»ng ®iÒu chØnh ¨n uèng vμ thuèc men (insulin vμ çc thuèc uèng h¹ ®−êng m¸u, mét çch duy nhÊt. §Ó ®iÒu trÞ cã kÕt qu¶, ng−êi bÖnh cÇn ®−îc h−íng dÉn, häc tËp v× vÊn ®Ò dinh d−ìng chÕ ®é ¨n kh«ng h¹n chÕ thøc ¨n lo¹i glurid (chÊt bét, ®−êng) ®Æc biÖt víi §T§ typ 1 - vμ vÊn ®Ò sö dông insulin hμng ngμy (liÒu l−îng, lo¹i insulin, giê tiªm liªn quan víi b÷a ¨n, mçi h«m...) cÇn l−u ý viÖc dinh d−ìng khi h¹ ®−êng m¸u vÒ ®ªm. Víi ng−êi §T§ typ 2 th−êng lμ cã bÐo ph× võa ph¶i, ngoμi viÖc dïng thuèc h¹ ®−êng m¸u uèng nãng theo h−íng dÉn, cÇn ph¶i tu©n thñ mét ch−¬ng tr×nh chÆt chÏ ®Ó ®¹t ®−îc yªu cÇu gi¶m c©n nÆng: çc qui ®Þnh vÒ ¨n uèng sÏ cã thÓ gi¶m ®−îc møc ®−êng m¸u vÒ b×nh th−êng, gi¶m bÐo, gi¶m c©n nÆng phèi hîp víi viÖc tËp luyÖn thay ®æi lèi sèng, ho¹t ®éng nhiÒu h¬n... phÊn ®Êu vÒ ®¹t møc c©n nÆng lý t−ëng. ViÖc ®iÒu trÞ ng−êi bÖnh §T§ lμ tèn kÐm dμi ngμy vμ cÇn sù quan t©m kh«ng chØ cña ngμnh y tÕ v× ®· lμ vÊn ®Ò x· héi ë nhiÒu n−íc ph¸t triÓn. 3.11. Giíi thiÖu çch tæ chøc, kinh nghiÖm vÒ ch¨m sãc vμ tù ch¨m sãc - thuèc men víi ng−êi bÞ §T§ Môc tiªu chñ yÕu cña viÖc ®iÒu trÞ ng−êi bÞ §T§ lμ duy tr× ®−îc sù c©n b»ng chuyÓn ho¸ cã thÓ ®−îc ë møc gÇn nh− møc b×nh th−êng, b¶o ®¶m tiÖn nghi vμ ®êi sèng hÇu nh− b×nh th−êng cho ng−êi §T§. Víi ®iÒu kiÖn nh− vËy th× ng−êi ta hy väng lμ cã thÓ cã kÕt qu¶ trong viÖc dù phßng çc t¸n biÓu bÖnh vÒ m¹ch m¸u vμ thÇn kinh. Môc tiªu Êy chØ cã thÓ ®¹t ®−îc b»ng cã chÕ ®é ¨n uèng phï hîp, sù ®iÒu trÞ thuèc gi¶m ®−êng m¸u ®Çy ®ñ vμ sù coi sãc ®Òu ®Æn vÒ l©m sμng vμ sinh häc mμ chÝnh bÖnh nh©n cã vai trß hμng ®Çu (thùc hiÖn, theo dâi, chñ ®éng...) Muèn vËy ng−êi bÖnh cÇn ®−îc h−íng dÉn, cã hiÓu biÕt cÇn thiÕt, thùc hiÖn chÕ ®é ¨n, viÖc dïng thuèc, viÖc xÐt nghiÖm m¸u vμ n−íc tiÓu. Th−êng cÇn cã mét quyÓn sæ riªng sÏ ghi chÐp çc ®iÒu cÇn thiÕt (vÒ ¨n uèng, thuèc, liÒu insulin vμ kÕt qu¶ xÐt nghiÖm). Sù ch¨m sãc thuèc men thay ®æi theo typ ®¸i th¸o ®−êng. + Víi typ 2 §T§ ®−îc ®iÒu trÞ b»ng chÕ ®é ¨n cïng víi dïng hoÆc kh«ng dïng çc thuèc h¹ ®−êng m¸u tæng hîp: 1/ Ng−êi bÖnh cÇn thùc hiÖn viÖc tù ch¨m sãc, b»ng ®iÒu kiÖn cã tr−íc cña m×nh, nÕu kh«ng cã th× míi ph¶i tíi thÇy thuèc.

- Hμng tuÇn cÇn tù kiÓm tra ®Ó x¸c ®Þnh lμ ch¾c ch¾n kh«ng cã ®−êng niÖu b»ng çch lÊy n−íc tiÓu sau ¨n ®Ó kiÓm tra, mét tuÇn 2 ®Õn 3 lÇn. - KiÓm tra ®−êng m¸u lóc ®ãi vμ sau ¨n 1 ®Õn 2 lÇn mét tuÇn. NÕu kÕt qu¶ ®−êng m¸u d−íi 6,2 mmol lóc ®ãi vμ sau ¨n chØ lμ 8 mmol th× lμ tèt, yªn t©m (XÐt nghiÖm ë m¸u mao m¹ch) 2/ CÇn thiÕt ph¶i kiÓm tra bëi phßng xÐt nghiÖm, cø kho¶ng 3 th¸ng mét lÇn bao gåm çc xÐt nghiÖm, ®−êng m¸u, higlyurid, Hemaglobin glucose ho¸. - Hμng n¨m cÇn ®−îc kiÓm tra vÒ t×nh tr¹ng chuyÓn ho¸, m¹ch m¸u, m¾t vμ thËn. + Víi typ 1 §T§ (§T§ phô thuéc insulin) Víi nh÷ng ng−êi §T§ ®iÒu trÞ b»ng insulin cã 2 h×nh thøc ®−îc ®Ò nghÞ. 1/ Ng−êi bÖnh sù ch¨m sãc, sù xÐt nghiÖm theo dâi ®−êng m¸u vμ ®−êng niÖu nh− trªn. Bæ trî thªm, xÐt nghiÖm ®−êng m¸u mao m¹ch buæi s¸ng lóc ®ãi hoÆc khi cã khã chÞu. Çch nμy nªn lμm víi hÇu hÕt ng−êi bÖnh §T§ ®iÒu trÞ chØ b»ng mét lÇn tiªm insulin hoÆc ng−êi kh«ng thÝch øng ®−îc víi çch ®iÒu trÞ. 2/ Víi mäi ng−êi §T§ ®iÒu trÞ b»ng insulin ®Õn cÇn sù kiÓm tra ®−êng m¸u. ViÖc n»m viÖn lÇn ®Çu trong mét thêi gian ng¾n gióp cho ng−êi §T§ häc ®−îc kü thuËt xÐt nghiÖm ®−êng m¸u mao m¹ch biÕt çc h×nh thøc sö dông insulin, ph¸c ®å dïng insulin, thÝch hîp nhÊt (mét ngμy cÇn tiªm 2 hoÆc 3 lÇn), biÕt vμ ®−îc kiÓm tra vÒ m¾t... Khi ë nhμ, ng−êi bÖnh cÇn thùc hiÖn hμng ngμy viÖc ®Þnh l−îng ®−êng m¸u 4 lÇn: 3 lÇn tr−íc ¨n vμ 1 lÇn lóc ®i ngñ. ViÖc dïng insulin sao cho thÝch øng ®Ó ®−êng m¸u lu«n ®−îc duy tr× gi÷a 3,6 mmol/l vμ 8mmol/l. ViÖc tù kiÓm tra ®−êng m¸u gióp ng−êi §T§ typ 1 yªn t©m vμ nhiÒu hy väng cßn sèng l©u, cã t¸c gi¶ nãi cô thÓ h¬n, cßn sèng tíi trªn 15 n¨m. Víi çc tr−êng hîp mang thai, khi tr−êng hîp ®¸i th¸o ®−êng kh«ng æn ®Þnh, khi ng−ìng hËu víi glucose bÊt th−êng, khi cã bÖnh lý vÒ thÇn kinh, vÒ vâng m¹c, vÒ thËn, lu«n cÇn cã viÖc sù kiÓm tra ®−êng m¸u (cã dông cô theo m×nh) vμ cã insulin phßng khi cÇn ®Õn. Thùc hiÖn çi néi dung cÇn thiÕt mμ bªn trong viÖc ®iÒu trÞ luyÖn 1 §T§ phô thuéc insulin lμ mét sù tiÕn bé ®¸ng kÓ. Çc xÐt nghiÖm sinh ho¸ cho phÐp nghiªn cøu sù chuyÓn ho¸ glucose, çc rèi lo¹n vÒ chuyÓn ho¸ cña glucid ë ng−êi §T§. vÒ chÕ ®é ¨n cho ng−êi ®¸i th¸o ®−êng Víi c¶ 2 typ ®¸i th¸o ®−êng, cÇn cã h−íng dÉn sÏ tr¸nh chç ®é tiÕt thùc kh«ng hîp lý g©y ra t×nh tr¹ng suy kiÖt thiÕu d−ìng. 1 - Cã sù tÝnh to¸n nhu cÇu vÒ calo hμng ngμy cÇn ®¶m b¶o víi ng−êi bÖnh cô thÓ. Çc thμnh phÇn chÊt dinh d−ìng vμ sè l−îng glucid, ligand, ligand. Rau qu¶ vμ çc chÊt s¬ sîi. 2 - Tû lÖ çc thμnh phÇn dinh d−ìng hμng ngμy theo møc sau: Choloserol d−íi møc 300mg/ngμy. Calo do prolid tõ 10 - 20%. Chlo do lipid lμ 16 - 18%, trong ®ã: - Lipid b·o hoμ (më réng vËt, ¶nh bÐo no) 8 - 9% - Lipid cã nhiÒu nèi ®«i (çc dÇu thùc vËt nh− l¹c, võng, . ®Ëu nμnh (l−¬ng), h−íng d−¬ng...) còng kho¶ng 8 - 9%. GÇn ®©y trong çc thøc ¨n cung cÊp protid vμ lipid cã nhiÒu axit bÐo kh«ng no (grega) cã t¸c dông tèt lμ ç, ®Æc biÖt ë mét sè lo¹i ç. - ChÕ ®é ¨n víi ng−êi bÖnh §T§ typ 1: §iÒu cÇn l−u ý tr−íc hÕt lμ cÇn biÕt vai trß trung t©m cña chÊt glucid (çc chÊt bét, ®−êng) ®Ó sao cho ®−êng m¸u t−¬ng ®èi æn ®Þnh ë møc b×nh th−êng, kh«ng lμm t¨ng ®−êng m¸u - VÊn ®Ò nμy cã liªn quan ®Õn viÖc dïng thuèc liÒu l−îng vμ sè lÇn dïng insulin (hμng ngμy) liªn quan ®Õn b÷a ¨n, l−îng glucid cè ®Þnh ®−îc phÐp ¨n ®Ó sao kh«ng g©y ra sù gi¶m ®−êng m¸u sau ¨n vμ çc bÊt lîi kh¸c. Nªn cÇn cã sù h−íng dÉn vμ theo râi cña (ng−êi) thÇy thuèc chÆt chÏ. - ChÕ ®é ¨n víi ng−êi bÖnh §T§ lyp 2.

Th−êng ng−êi typ 2 §T§, lμ Ýt nhiÒu cã bÐo ph× - ViÖc ®iÒu trÞ ®ßi hái ph¶i cã mét ch−¬ng tr×nh chÆt chÏ ®Ó ®¹t ®−îc yªu cÇu lμm gi¶m c©n nÆng. Sù h¹n chÕ l−îng calo ¨n vμo nhiÒu s¸ng sÏ gi¶m c©n nÆng cã thÓ g©y ra sù gi¶m ®−êng m¸u lóc ®ãi. Sù gi¶m c©n nÆng lμ môc tiªu khã hiÓu cÇn ®¹t tíi vμ chØ cÇn duy tr× sù tr«ng coi hoÆc (gi¸m s¸t) cña ng−êi bÖnh bÐo ph× vμ ch−¬ng tr×nh luyÖn tËp. Tæng l−îng calo ¨n vμo ®−îc tÝnh theo c©n nÆng lý t−ëng cña ng−êi bÖnh, lèi sèng vμ møc ®é ho¹t ®éng. Víi ng−êi bÖnh th× ngåi mét chç, kh«ng ho¹t ®éng, qu¸ cßn khi møc thÝch hîp cã thÓ kh«ng qu¸ 600 kacl/ngμy nh−ng víi ng−êi ho¹t ®éng nhÑ nhμng cã th× gi¶m c©n víi chÕ ®é trªn 1000 Kacl.

Ch−¬ng 8 çc ch÷ viÕt t¾t TG: Triglycerid CE: Cholesterol este PL: Phospholipid FFA: Free fatty acid, acid, bÐo tù do LDL: Low densitylipoprotein VLDL: Very low density lipoprotein HDL: High denstitylipoprotein IDL: Lipoprotein tû träng trung gian - Intermediate densitylipoprotein VLDL,CM remnant: VLDL, CM d− sãt CM: Chylomicron CETP: Protein vËn chuyÓn cholesterol este LCAT: Lecithin cholesterol acyl transferase LPL: Lipoprotein lipase HTGL: Hepatic TG lipase ACAT: acyl coenzym A: cholesterol acyltransferase LDLR: Thô thÓ, thô c¶m thÓ cña LDL, receptor cña DLD. LRP: LDL receptor related protein AI, AII, AIV, B48, B100, CI,CII, CIII, D, E... Çc apolipoprotein. Apo Cs, apo As: Apo C bÒ mÆt Apo A bÒ mÆt LDL bÒ mÆt. BMV, CHD: BÖnh m¹ch vμnh, coronary heart disease THA: T¨ng huyÕt ¸p MNCT: Nhåi m¸u c¬ tim TiÓu ®−êng, ®¸i th¸o ®−êng §T§: diabetes Mellitus Ch−¬ng 8 Ho¸ sinh l©m sμng vÒ lipid 1.§¹i c−¬ng ë çc n−íc ph¸t triÓn, çc bÖnh vÒ tim m¹ch chiÕm hμng ®Çu vÒ lÖ tö vong, trong ®ã tr−íc hÕt lμ v÷a x¬ ®éng m¹ch (VX§M). V÷a x¬ ®éng m¹ch lμ mét bÖnh toμn thÓ, th−êng gÆp, cã quan hÖ víi møc sèng cao, chÕ ®é ¨n uèng sinh ho¹t vμ lao ®éng, løa tuæi, cïng nhiÒu yÕu tè mμ tíi nay sù hiÓu biÕt còng cßn ch−a nhiÒu yÕu tè mμ tíi nay sù hiÓu biÕt còng cßn ch−a ®Çy ®ñ, bÖnh sinh ®ang cßn nhiÒu tranh c·i, cã nh÷ng mèi quan hÖ s©u sa vÒ mÆt ho¸ sinh, nh÷ng thay ®æi vÒ sè l−îng vμ çc thμnh phÇn lipid m¸u. Ngoμi çc tr−êng hîp bÖnh lý cã sù rèi lo¹n lipid m¸u bÈm sinh, nguyªn ph¸t, tõ l©u sù rèi lo¹n lipid m¸u do m¾c ph¶i, thø ph¸t ®· lμ mèi quan t©m kh«ng chØ cña çc thÇy thuèc mμ c¶ cña nh÷ng ng−êi cao tuæi. Th−êng tõ ngoμi tuæi 40 trë ra ®i, ë nhiÒu ng−êi thÊy lipid t¨ng dÇn, sè l−îng vμ kÝch th−íc ç tÊm v÷a x¬ ®éng m¹ch t¨ng vμ lín h¬n lμm hÑp lßng huyÕt qu¶n, gi¶m tÝnh ®μn håi, cã quan hÖ mËt thiÕt víi çc rèi lo¹n tai biÕn vÒ tim m¹ch, tuÇn hoμn n·o,

m¹ch vμnh... V÷a x¬ ®éng m¹ch cã 2 tai biÕn nÆng lμ nhåi m¸u c¬ tim (NMCT) vμ tæn th−¬ng ®éng m¹ch n·o g©y xuÊt huyÕt n·o, dÔ tö vong hoÆc ®Ó l¹i çc di chøng b¹i liÖt... BÖnh th−êng gÆp thø 2 lμ t¨ng huyÕt ¸p (THA), mét bÖnh lμm nÆng thªm v÷a x¬ ®éng m¹ch vμ còng ch−a cã sù hiÓu biÕt ®Çy ®ñ, rÊt phøc t¹p, cã mèi quan hÖ víi rèi t¨ng cholesterol rèi lo¹n lipid m¸u rÊt kh¨ng khÝt. §· cã nh÷ng nghiªn cøu cho thÊy tíi 80% tr−êng hîp t¨ng huyÕt ¸p cã rèi lo¹n vÒ pipid m¸u vμ cã thÓ cßn cao h¬n n÷a. Mét bÖnh hiÖn nμy ë n−íc ta còng ®· gÆp kh¸ phæ biÕn lμ bÖnh tiÓu ®−êng, mét bÖnh vÒ chuyÓn ho¸ còng tíi trªn 80% ®· cã rèi lo¹n vÒ pipid m¸u vμ nh÷ng r¾c rèi mμ chóng g©y nªn. Ch−a nãi lμ cßn nh÷ng bÖnh kh¸c cã çc rèi lo¹n lipid nh− bÖnh vÒ thËn (thËn h−), bÖnh vÒ gan (gan nhiÒu mì), bÖnh viªm tuþ víi t¨ng cholesterol. V× vËy cÇn quan t©m ®Õn vÊn ®Ò lipid, ®Æc biÖt lμ lipid m¸u. B×nh th−êng lipid ë trong c¬ thÓ d−íi nhiÒu d¹ng kh¸c nhau vμ ®−îc ph©n bè thμnh 3 khu vùc: 1. Khi vùc çc lipid cÊu tróc, gåm çc lipid cã ë çc tÕ bμo (mμng tÕ bμo, bμo t−¬ng...) chñ yÕu lμ cholesterol, çc lipid phøc t¹p nh− phospholipid. 2. Khu vùc çc lipid dù tr÷, chñ yÕu lμ çc triglycerid ë trong çc tæ chøc mì. 3. Khu vùc çc lipid l−u hμnh, gåm çc lipid, chñ yÕu ë d¹ng çc lipoprotein trong m¸u. Lipid trong c¬ thÓ cã 2 nguån gèc: 1 - Nguån gèc néi sinh, do c¬ thÓ tù tæng hîp qua con ®−êng chuyÓn ho¸ chÊt, chñ yÕu tõ çc chÊt glucid. 2 - Nguån gèc ngo¹i sinh, tõ çc thøc ¨n ®−a vμo, çc mì ®éng vËt vμ çc dÇu thùc vËt. Lipid cã çc chøc n¨ng c¬ b¶n: 1. Lμ nguån dù tr÷ vμ cung cÊp n¨ng l−îng quan träng cña c¬ thÓ ®Æc biÖt khi cã nhu cÇu cao, kÐo dμi nh− khi chÞu l¹nh, chèng rÐt, ®ãi kÐo dμi hoÆc bÖnh lý nh− ®¸i th¸o ®−êng, c¬ thÓ kh«ng sö dông ®−îc nguån glucid (glucose). 1g lipid cho ta 9,3 Kcalo, gÊp ®«i so víi glucid vμ Protid. B×nh th−êng ë nam giíi 70 kg cã dù tr÷ lipid ®ñ cung cÊp n¨ng l−îng c¬ b¶n cho 12 tuÇn lÔ. Trong khi ®ã dù tr÷ glucogen ë gan vμ c¬ thÓ cã vμi tr¨m gam ®ñ cung cÊp n¨ng l−îng cho 12 h. 2. Lμ thμnh phÇn tham gia cÊu t¹o tÕ bμo çc mμng tÕ bμo, ty thÓ, bμo t−¬ng, çc tÐ bμo vμ tæ chøc thÇn kinh... hoÆc tËp trung trong çc tæ chøc mì nh− líp mì d−íi da, mì ë m¹c treo, mì bao quanh thËn d−íi d¹ng dù tr÷, b¶o vÖ khi cã va ®Ëp, dÔ ®μng di ®éng... 3. Lμ dung m«i hoμ tan çc vitamin tan trong dÇu nh− a, D, E, K caroten vμ cung cÊp cho c¬ thÓ çc acid bÐo kh«ng no cÇn thiÕt (cã çc liªn kÕt ®«i) nh− vitamin F (tªn gäi çc acid bÐo kh«ng no cã tõ 2 liªn kÕt ®«i trë lªn). 4. T¹o nªn çc hîp chÊt ho¹t ®éng sinh häc (vitamin D3, çc hormon steroid, çc chÊt vËn chuyÓn). VÝ dô: Prostaglandin, mét chÊt cã nhiÒu ho¹t tÝnh sinh häc, cã nhiÒu lo¹i, thÊy ë tinh dÞch vμ nhiÒu tæ chøc, cã nhiÒu t¸c dông d−îc lý vμ sinh ho¸ trªn c¬ tr¬n, huyÕt qu¶n vμ tæ chøc mì. Nã ho¹t ho¸ adenylcyclase ë çc tæ chøc néi tiÕt, ®iÒu hoμ chuyÓn ho¸ glucid, øc chÕ sù ph©n huû lipid ë tæ chøc mì, lμ chÊt kh¸ng catecholamin (adrenalin) Prostaglandin cßn cã ¶nh h−ëng lμm h¹ huyÕt ¸p, t¨ng tÝnh thÊm mao m¹ch, t¨ng tiÕt dÞch mËt (g©y ®i röa), an thÇn. 2. TiÓu ho¸ vµ hÊp thô lipid Çc thøc ¨n lo¹i lipid gåm cã mì çc lo¹i ®éng vËt vμ çc dÇu thùc vËt. 2.1. Tiªu ho¸ lipid: Sau khi ¨n vμo, sù tiªu tiªu ho¸ xÈy ra ë ruét non víi sù tham gia cña mËt (çc acid mËt, taruocholic vμ glycocholic) vμ lifase tuþ - Nhê çc acid mËt lipid ®−îc nhò t−¬ng ho¸, t¹o ®iÒu kiÖn cho lifase tuþ t¸c dông çc triglyconid ®−îc tiÕn ho¸ qua çc b−íc: 1 - triglycerid bÞ t¸ch 1 acid bÐo ë vÞ trÝ 8 vμ trë thμnh α, β diglycerid α CH2 – O – OC – R1 α CH2 – O – OC – R1 β CH – O – OC – R2 β CH – O – OC – R2 α CH2 – O – OC – R3 CH2OH

α β diglycerid l¹i bÞ t¸ch tiÕp 1 acid bÐo víi vÞ trÝ α thμnh β moneglycerid: CH2 – OH β CH – O - OC – R2 CH2 - OH β moneglycerid nμy cã kho¶ng 1/4 ®−îc ®ång ph©n ho¸ thμnh β moneglycerid vμ tiÕp tôc bÞ lipase thuû ph©n thμnh glycarol vμ acid bÐo. α CH2 – O – OC CH2OH CHOH

CHOH + R– +H2O CH2OH

CH2OH

2.1.2. C¸c phospholipid: §−îc c¸c phospholipase t¸c dông cho glycerol, acid bÐo, chlin, ethanolamin, serin..

2.1.3. Cholosorol vμ cose: §−îc c¸c cholessecol esterase t¸c dông cho cholestorol vμ acid bÐo. KÕt qu¶ cña sù tiÕn ho¸ sÏ cho c¸c chÊt ®¬n gi¶n, mét hÊp thu ®−îc nh− acid bÐo, glycorol, cholesterol... Tuy nhiªn vÉn cã thÓ cßn xãt sè Ýt lμ monoglyconid, diglycerol lät l¹i vμ còng ®−îc hÊp thu. 2.2. HÊp thu lipid cã 2 tr−êng hîp:

1 -Víi çc acid bÐo m¹ch ng¾n d−íi 14C, sÏ ®−îc hÊp thu qua niªm m¹c ruét cïng glycorol. theo tÜnh m¹ch cöa vÒ gan. 2 - Víi çc acid bÐo m¹ch dμi trªn 14C, khi hÊp thu vμo niªm m¹c ruét sÏ ®−îc tæng hîp l¹i thμnh Triglyconid, phospholipid, cholesterol este. Sè nμy sÏ ®−îc t¹o thμnh Chylomicron vμ theo con ®−êng b¹ch m¹ch, mét d¹ng vËn chuyÓn cña lipid sau khi kÕt hîp víi protein ®Ó ®æ vÒ tuÇn hoμn chung. Tr−êng hîp bÊt th−êng cã sù th«ng nèi gi÷a ®−êng tiÕt niÖu vμ b¹ch huyÕt cña ruét g©y “dß nhò chÊp" g©y nhò chÊp niÖu, n−íc tiÓu cã mμu tr¾ng ®ôc s÷a, chøa çc n−íc bÐo m¹ch dμi. Lßng ruét non 1

Acyl

acyl

Lipase

Thµnh ruét non

M¹ch b¹ch huyÕt

Acyl Acyl oh

Triacylglycerol, 100%

1, 2- diacylglycerol

Acyl

Con ®−êng cña

Acyl

MONOACYLGLYCEROL

Acyl acyl

Lipase

72% Acyl

oh triacylglycerol

Acyl

Acyl acyl

chylomicron

2- monoacylglycerol Isomerase atp

Acyl

Acid bÐo FA

Acyl

CoA

acyl

Acyl oh

oh 1- monoacylglycerol

Lipase

Acyl

Lipase

oh glycerol

atp

GlyceroKinase

oh oh Ê Glycerol 3- phosphat

oh oh oh glycerol

Acid bÐo chuçi dμi

glycolysis

TÜnh m¹ch cöa

22% glycerol

Tiªu hãa vµ hÊp thô lipid (Triglycerid - Triacylglycerol) ë ruét non

S¬ qua chuyÓn ho¸ lipid ë tæ chøc mì: Çc triglycerid dù tr÷ ë tæ chøc mì liªn tôc cã sù chuyÓn ho¸, ®æi míi, bÞ thuû ph©n vμ ®−îc t¸i t¹o. §©y lμ nh÷ng qu¸ tr×nh kh«ng thuËn nghÞch, ph¶n øng chuyÓn ho¸ riªng, çc enzym riªng. NhiÒu yÕu tè chuyÓn ho¸, hormon, dinh d−ìng... Tham gia vμo viÖc ®iÒu hoμ çc qu¸ tr×nh thuû ph©n vμ t¸i t¹o glucorid tæ chøc mì. Khi qu¸ tr×nh nμy x¸c ®Þnh l−îng acid bÐo tù do trong tæ chøc mì vμ do ®ã quyÕt ®Þnh l−îng acid bÐo tù do l−u th«ng trong huyÕt t−¬ng, chuyÓn ho¸ acid bÐo ë çc tæ chøc kh¸c, ®Æc biÖt lμ gan vμ c¬. ë tæ chøc mì, triglycerid ®−îc tæng hîp tõ acyl - CoA vμ α glycerophosphat. T¹i ®©y, glycerokinase ho¹t ®é thÊp, glycerol Ýt ®−îc sö dông cho sù este ho¸ acyl CoA - ®Ó cã α glycerophosphat dïng cho ph¶n øng nμy, tæ chøc mì ph¶i ®−îc cung cÊp glucose vμ tõ glucose chuyÓn ho¸ sÏ cho α glycerophosphat. Sù thuû ph©n triglycerid sÏ cho glycerol vμ acid bÐo (tù do). V× tæ chøc mì Ýt glycfrokinase nªn gllcerol kh«ng ®−îc sö dông, khuyÕch t¸n vμo huyÕt t−¬ng tíi gan, thËn... n¬i glycerokinase ho¹t ®éng nhiÒu. Acid bÐo tù do ®−îc chuyÓn thμnh acyl CoA nhê thiikinase xóc t¸c - acyl CoA este ho¸ víi ()glycerophosphatt¹o ra triglycerid - khi tèc ®é este ho¸ yÕu h¬n tèc ®ä thuû ph©n, acid bÐo tÝch tô vμ khuyÕch t¸n nhiÒu vμo huyÕt t−¬ng lμm t¨ng acid bÐo tù do huyÕt t−¬ng. NÕu ®iÒu kiÖn dinh d−ìng tèt, viÖc sö dông glucose cña tæ chøc mì t¨ng th× çc acid bÐo tù do ra khái tæ chøc mì Ýt ®i vμ acid bÐo tù do huyÕt t−¬ng gi¶m. glucose cung cÊp α glycerophosphat lμm t¨ng sù este ho¸ acid bÐo tù do (d¹ng acyl CoA) NÕu glucose cña tæ chøc mì gi¶m nh− khi nhÞn ®ãi, bÞ ®¸i th¸o ®−êng... α glycerophosphat gi¶m lμm t¨ng tèc ®é thuû ph©n triglycerid, gi¶m tèc ®ä este ho¸, acid bÐo tù do bÞ øc l¹i vμ vμo huyªt t−¬ng t¨ng. Acid bÐo tù do còng bÞ oxy ho¸ trong tæ chøc mì nh−ng rÊt Ýt, trõ khi ®ãi, l−îng acid bÐo bÞ oxy ho¸ gÇn b»ng l−îng acid bÐo tham gia vμo qu¸ tr×nh este ho¸. NhiÒu hormon ¶nh h−ëng ®Õn tèc ®é gi¶i phãng acid bÐo tù do tõ tæ chøc mì qua tèc ®é este ho¸ hîc tèc ®ä thuû ph©n triglycerid Insulin lμm gi¶m acid tù do huyÕt t−¬ng do lμm t¨ng sù thu nhËn glucose vμo tÕ bμo tæ chøc mì, øc chÕ triglycerid lipase, gi¶m sù gi¶i phãng glycerol - Tæ chøc mì nh¹y c¶m víi insulin h¬n lμ c¬. Prolastin t¸c dông ®Õn tæ chøc mì gièng nh− insulin nh−ng m¹nh h¬n. Çc hormon ATCH, MSH, TSH, GH, nasopressin, adrenalin, noradrenalin, glucagon lμm t¨ng gi¶i phãng acid bÐo tù do tæ chøc mì vμ t¨ng ë huyÕt t−¬ng do lμm t¨ng sù thuû ph©n triglycerid dù tr÷. 4. çc thμnh phÇn lipid trong m¸u lipid mμu toμn phÇn kh«ng ®¬n thuÇn mμ gåm nhiÒu chÊt cã cÊu t¹o vμ thμnh phÇn ho¸ häc kh¸c nhau. §iÒu nμy kh¸c hoμn toμn néi dung tõ mì dïng trong sinh ho¹t vμ lμm ta hiÓu kh«ng ®óng khi nghe nãi ch÷ " mì m¸u". lipid cã tÝnh hoμ tan riªng, kh«ng tan trong n−íc, lμ nh÷ng chÊt kþ n−íc, khi ë nguyªn d¹ng chØ hoμ tan trong çc dung m«i kh«ng cùc nh− ether, chloroform.

ë çc dÞch sinh häc nh− huyÕt t−¬ng hoÆc trong cÊu tróc ®Æc ch¾c cña çc tÕ bμo, çc ph©n tö lipid lu«n g¾n víi çc phÇn tö thÊm −ít nh− chÊt dÔ chuyªn chë hoÆc phñ bäc. VÝ dô nh− khi l−u hμnh ë m¸u, lipid ë d−íi d¹ng protein (apoprotein). Ngμy nay, víi sù ph¸t triÓn cña khoa häc kü thuËt, çc ph−¬ng ph¸p lý ho¸, kü thuËt t¸ch triÕt ph©n tÝch ®Þnh l−îng (siªu ly t©m, kÝnh hiÓn vi ®iÖn tö, ®iÖn di, s¾c ký çc lo¹i... ) ®· gióp chóng ta hiÓu s©u h¬n vÒ lipid, çc thμnh phÇn cña lipid m¸u sÏ ®−îc ®Ò cËp. Çc ph©n tö lipid ®¬n gi¶n ë m¸u th−êng ®−îc nãi ®Õn lμ: 1. Çc acid bÐo 2. Çc triglycerid 3. Çc sterid (gåm cholesterol vμ este cña cholesterol) 4. Çc phospholipid 4.1. acid bÐo B»ng ph−¬ng ph¸p s¾c ký khÝ - láng ng−êi ta cã thÓ t¸ch ®Þnh l−îng riªng çc acid bÐo trong m¸u. Çc acid bÐo cã ë çc tÕ bμo tæ chøc, d−íi d¹nh tù do hoÆc lμ thμnh phÇn cña triglycerid, çc lipid vμ çc lipoproteid. ë çc d¹ng acid bÐo tù do huyÕt t−¬ng (free fatty acid FFA), FFA chiÕm kho¶ng d−íi 5% acid bÐo toμn phÇn cña huyÕt t−¬ng vμ ®−îc g¾n víi albumin. Ta biÕt çc acid bÐo m¹ch th¼ng kh¸c nhau ë chiÒu dμi cña chuçi carbon vμ çc liªn kÕt ®«i. HÇu nh− ë ng−êi, ë çc ®éng vËt vμ thùc vËt cao cÊp, çc acid bÐo ®Òu cã chøa sè C ch½n tõ 14 - 22C vμ th−êng thÊy lμ 16C hoÆc 18C. (acid palmitic 16C, acid stearic 18C) Mét sè acid bÐo tù nhiªn th−êng gÆp Tªn th−êng gäi

§é nãng ch¶y o C

§é hoµ tan ë 30oC (mg/g dung m«i) N−íc Benzen

Acid Lauric Acid Myristic Acid Palmitic AcidStearic Acid arachidic Acid Lignoceric

44,2 53,9 63,1 69,6 76,5 86,0

0,063 0,024 0,0083 0,0034

Acid palmitoleic Acid oleic Acid linoleic Acid linolenic Acid arachidonic Ký hiÖu: 5, 8, 9, 11, 12, 14, 15 lμ vÞ trÝ cña C cã nèi ®«i víi C tiÕp sau.

-0,5 13,4 -5 -11 -49,5

Khung carbon

CÊu tróc

C¸c acid bÐo no quan träng nhÊt CH3(CH2)10COOH 12 : O CH3(CH2)12COOH 14 : O CH3(CH2)14COOH 16 : O CH3(CH2)16COOH 18 : O CH3(CH2)18COOH 20 : O CH3(CH2)22)COOH 24 : O C¸c acid bÐo kh«ng no chøa liªn kÕt ®«i quan träng nhÊt: CH3(CH2)5CH=CH(CH2)7COOH 16:1 (Δ9) CH3(CH2)7CH=CHc2)7COOH 18:1 (Δ9) CH3(CH2)4CH=CHCH2CH=CH-CH2)7COOH 18:2 (Δ9,12) CH3CH2CH=(CHCH2CH)2=CH(CH2)7COOH 18:3 (Δ9,12,15) 5,8,11,14 CH3(CH2)4CH=CHCH2CH)3=CH(CH2)3COOH 20:4 (Δ )

2,600 874 348 124

4.1.1 C¸c acid bÐo no (kh«ng cã nèi ®«i) CnH2n+1COOH §Æc ®iÓm lμ dÔ ®«ng r¾n vμ cã ®é nãng ch¶y cao, hoμ tan kÐm so víi c¸c acid bÐo kh«ng no.

PhÇn lín çc acid bÐo no lμ çc lo¹i mì d¹ng kÕt hîp . DÇu cä, dÇu dõa còng nhiÒu acid bÐo no. Çc acid bÐo no cã quan hÖ ®Õn sù t¨ng cholesterol LDL (mét sè ng−êi cßn gäi lμ cholesterol "xÊu") vμ v÷a x¬ ®éng m¹ch. 4.1.2. Çc acid bÐo kh«ng no, cã çc nèi ®«i (liªn kÕt ®«i) Çc acid bÐo kh«ng no th−êng ë thÓ láng, ®é nãng ch¶y thÊp. Çc dÇu thùc vËt (võng, l¹c, ®ç t−¬ng, h−íng d−¬ng, h¹t c¶i... ) chøa çc triglycerid giμu çc acid bÐo kh«ng no ë d¹ng láng vμ cã ®é nãng ch¶y thÊp, tíi 5oC hoÆc thÊp h¬n n÷a. §Ó biÕt çc acid bÐo trong lipid cã nhiÒu

hay Ýt nèi ®«i, dùa vμo tÝnh chÊt çc nèi ®«i ë acid bÐo kh«ng no tham gia trong ph¶n øng kÕt hîp víi halogen, ta th−êng dïng chØ sè iod ®−îc kÕt hîp trong 100g lipid. Tuú theo sè liªn kÕt ®«i 1, 2, 3, 4,... çc acid bÐo ®−îc ph©n ra: 1. Lo¹i cã mét nèi ®«i CnH1n-1COOH Hai acid th−êng gÆp ë hÇu kh¾p çc lipid lμ: - Acid oleic CH3-(CH2)7-CH=CH-(CH2)7-COOH, 18C - Acid palmitoleic CH3- (CH2)5-CH=CH-(CH2)7-COOH, 16C 2. Lo¹i cã 2 nèi ®«i: C22n-3COOH VÝ dô :Acid linoleic C17H31COOH. Acid linoleic cã Ýt ë mì vμ cã nhiÒu ë dÇu çc h¹t ng«, l¹c, ®Ëu t−¬ng, h¹t b«ng... Lμ acid bÐo cÇn thiÕt vμ ®−îc gäi lμ vitamin F. 3. Lo¹i cã 3 nèi ®«i CnH2n-5COOH VÝ dô: Acid linolenic C17H29COOH, lμ mét acid bÐo cÇn thiÕt, cã nhiÒu ë çc dÇu thùc vËt, th−êng ®i kÌm víi acid linileic. Acid linileic vμ acid linolenic chiÕm 9 - 11% acid bÐo toμn phÇn. 4. Lo¹i cã 4 nèi ®«i CnH2n-7COOH VÝ dô: Acid arachidonic C19H31COOH. Acid bÐo nμy chiÕm kho¶ng 4 - 5% acid bÐo toμn phÇn, cã nhiÒu ë dÇu l¹c vμ lμ tiÒn chÊt dÔ tæng hîp pro - staglandin, lμ chÊt cã nhiÒu ho¹t tÝnh sinh häc. Vai trß sinh häc cña acid bÐo cÇn thiÕt, cã nhiÒu nèi ®«i: Çc acid bÐo cÇn thiÕt cã tõ 2 nèi ®«i trë lªn, trong ®ã acid linoleic, chiÕm tû lÖ nhiÒu nhÊt, råi ®Õn acid linolenic, acid arachidonic mμ c¬ thÓ kh«ng tù tæng hîp ®−îc cßn gäi lμ vitamin F.

B¶ng thμnh phÇn c¸c acid bÐo cÇn thiÕt Lo¹i lipid Mì dù tr÷ ng−êi S÷a ng−êi B¬ Mì lîn DÇu ng« DÇu ®Ëu t−îng DÇu h−íng d−¬ng DÇu h¹t b«ng DÇu « liu

Acid linoleic

8% 8% 4% 15,8% 53% 58% 68% 50,4% 7,0%

Acid linolenic

Acid arachidonic 2% 3%

2,2% 0,1% - 0,7% 8,1%

T¸c dông sinh häc cña acid arachidonic m¹nh h¬n acid linoleic 3 - 4 lÇn nh−ng l−îng ë çc thøc ¨n th× l¹i cã rÊt Ýt vμ nhu cÇu c¬ thÓ mçi ngμy cÇn tíi kho¶ng 5g acidarachidonic. C¬ thÓ chØ cã thÓ dùa vμo sù tæng hîp tõ acid linoleic (Cã sù tham gia cña vitamin B6) ®Ó bï ®¾p sù thiÕu hôt acid arachidonic ®ã. T¸c dông sinh häc cña acid linolenic t−¬ng ®èi nhá nh−ng cã thÓ t¨ng c−êng ho¹t tÝnh cña acid linoleic. Çc acid bÐo cÇn thiÕt cÇn víi viÖc chuyÓn ho¸, vËn chuyÓn cholesterol vμ phospholipid, tæng hîp çc cholesterol este, çc phospholipid, cã trong thμnh phÇn chylomicron vμ çc lipoprotein:

1. Lμm t¨ng tû lÖ este ho¸ cña cholesterol vμ acid linoleic trong gan nhanh h¬n c¸c acid bÐo kh¸c. ë niªm m¹c ruét sù este ho¸ cña c¸c cholesterol víi acid bÐo ®i theo tr×nh tù tõ nhanh ®Õn chËm: acid linoleic,

acid linolenic råi çc acid bÐo kh¸c. 2. Este ho¸ çc phospholipid ë gan, ®−a vμo huyÕt t−¬ng gióp sù chuyÓn ho¸ vμ vËn chuyÓn cholesterol vμ çc lipid kh¸c, çc lipoprotein. Niªm m¹c ruét non vμ gan gi÷ vai trß quan träng trong chuyÓn ho¸ vμ cËn chuyÓn lipid. Çc acid bÐo nhiÒu nèi ®«i cã t¸c dông víi sù lμm h¹ cholesterol trong m¸u. Tõ ®ã ta hiÓu ®−îc ý nghÜa cña viÖc gi¶m ¨n mì ®éng vËt vμ thay mì b»ng dÇu thùc vËt, s¶n xuÊt çc thuèc cã çc acid bÐo, nhiÒu nèi ®«i ®Ó gi¶m lipid m¸u. Tuy vËy, t¹i sao acid bÐo nhiÒu nèi ®«i cã t¸c dông l¹m h¹ cholesterol m¸u còng cßn ch−a s¸ng tá. NhiÒu hØa thuyÕt ®· ®−îc nªu ra lμ: Do kÝch thÝch t¨ng sù th¶i trõ cholesterol vμo ruét. Do kÝch thÝch sù oxi ho¸ cholesterol thμnh çc acid mËt. Cã thÓ do çc cholesterol este cña çc acid bÐo kh«ng no ®−îc gan vμ çc tæ chøc chuyÓn ho¸ nhanh, tõ ®ã lμm t¨ng tèc ®é th¶i trõ vμ ®æi míi. Do sù thay ®æi vÒ ph©n bè cholesterol tõ huyÕt t−¬ng vμo tæ chøc. Ng−êi ta ®· chøng minh lμ çc acid bÐo no tù do g©y sù bμi tiÕt VLDL nhiÒu h¬n çc acid bÐo kh«ng no (khi tiªm truyÒn) vμ çc acid bÐo no g©y sù t¹o ra çc phÇn tö VLDL cã chøa nhiÒu cholesterol m¸u h¬n, ®−îc sö dông bëi tæ chøc ngoμi gan víi tèc ®é chËm h¬n so víi çc phÈn tö lín h¬n, vμ çc xu h−íng Êy, cã thÓ v÷a x¬ ®éng m¹ch. Trong c¬ thÓ cßn gÆp çc acid bÐo kh¸c: - Lo¹i cã thªm chøc r−îu nh− acid cerebronic. - Lo¹i cã m¹ch nh¸nh. - Lo¹i cã m¹ch vßng: Nh− acid prostanoic lμ mét tiÒn chÊt cña pro - staglndin hoÆc acid chaulmogric.

* * * Mét sè tÝnh chÊt ho¸ häc cña çc acid bÐo cÇn l−u ý: Do çc nèi ®«i vμ do nhãm chøc acid a. Do çc nèi ®«i: - Acid bÐo cã thÓ kÕt hîp víi çc chÊt halogen nh− clo, brom, iod... ®Ó b·o hoμ nèi ®«i. CH3 - (CH2)7- CH=CH- (CH2)7- COOH + Br2 --> CH3 - (CH2)7 – CH – CH - (CH2)7 - COOH Br Br DÉn xuÊt dihalogen HoÆc cã thÓ nhê çc chÊt xóc t¸c mμ b·o hoμ nèi ®«i b»ng ph¶n øng hîp hydro ¡n çc acid bÐo (mì) ®· ®−îc b·o hoμ çc nèi ®«i th× kh«ng cßn t¸c dông sinh häc cña çc acid bÐo cã çc nèi ®«i. - Ph¶n øng oxy ho¸: çc acid bÐo kh«ng b·o hoμ cã thÓ bÞ oxy ho¸ ®Ó t¹o thμnh aldehyt hoÆc acid

CH3 - (CH2)7 - CH = CH - (CH2)7 - COOH O2 O2

CH3 - (CH2)7 – COOH

COOH - (CH2)7 – COOH

Monoacid Diacid b. Do gèc -COOH - T¹o este víi alcol. - T¹o muèi kiÒm víi base. 4.2. triglycerid (lipid trung hoµ, triacylglycrrol) triglycerid lμ thμnh phÇn lipid cã l−îng lín, quan träng c¬ b¶n cña c¬ thÓ, cã vai trß dù tr÷ cung cÊp n¨ng l−îng, tham gia cÊu t¹o çc lipoprotein. Triglycerid lμ sete cña glycerol vμ çc acid bÐo, trong ®ã Ýt nhÊt còng cã mét acid bÐo kh«ng no, cã mét nèi ®«i (th−êng lμ acid oleic). Ki chØ cã mét acid bÐo g¾n víi glycerol lμ monoglycerid, 2 acid bÐo g¾n víi glycerol lμ diglycerid. Çc acid bÐo kÐt hîp víi glycerol cã thÓ lμ cïng mét lo¹i, nh−ng th−êng lμ gÆp kh¸c lo¹i, cïng lμ mét lo¹i acid bÐo no (vÝ dô: tristearin) nh−ng cã thÓ kh¸c nhau hîp l¹i (vÝ dô: Distearopalmitin)

H–C–O–C R O H–C–O–C R O

R1, R2, R3 cã thÓ gièng nhau hoÆc kh¸c nhau

H–C–O–C R H O

CH – O – C – C H O

CH – O – C – C H Tripalmitin

CH – O – C – C H Stearo diolein

O CH – O – C – C H O CH – O – C – C H O CH – O – C –

+ Sù sinh tæng hîp çc triglycerid cÇn: acid b Ðo ®· ®−îc ho¹t ho¸ thμnh acyl CoA, nhê Thiokinase, ATP vμ coenzym A. Çc glycerol cÇn ®−îc chuyÓn ho¸ thμnh glycerol 3 phosphat theo 2 con ®−êng: 1. ë çc tæ chøc nh− gan, thËn, tuyÕn vó, niªm m¹c ruét non... cã nhiÒu enzymglycerokianse tham gia ph¶n øng. 2. Nh÷ng n¬i Ýt hoÆc kh«ng cã glycerokinase nh− çc c¬, çc tæ chøc mì th× phÇn lín glycerol 3 phosphat ph¶i t¹o ra tõ con ®−êng trung gian ®−êng ph©n, nhê cã sù xóc t¸c cña glycerol 3 phosphat dehydrogenase,khö H2 cña dihydroxyaceton phos - phat. Çc tæ chøc niªm mac ruét, gan cã vai trß quan träng ®èi víi triglycerid. Tæ chøc mì còng lμ n¬i kh«ng chØ lμ dù tr÷ mì mμ cã çc ho¹t ®éng chuyÓn ho¸, ®æi míi liªn tôc. + VÒ vÊn ®Ò cung cÊp n¨ng l−îng cña triglycerid. NÕu nh− sù dù tr÷ glycogen ë gan vμ çc c¬ chØ cã vμi tr¨m gam ®ñ ®Î cung cÊp nhu cÇu n¨ng l−îng cho c¬ thÓ trong 12 giê th× dù tr÷ triglycerid ë çc tæ chøc mì mét ng−êi võa ph¶i, nÆng 70 kg lμ vμo kho¶ng 15 kg, ®ñ ®Ó cung cÊp nhu cÇu n¨ng l−îng c¬ b¶n trong 12 tuÇn lÔ. Sè l−îng m¬ cã thÓ cao h¬n ë nh÷ng ng−êi bÐo ph×. ViÖc tæng hîp vμ dù tr÷ triglycerid lμ th−êng xuyªn, vμo bÊt cø lóc nμo khi l−îng glucid ¨n uèng hÊp thu vμo c¬ thÓ qu¸ d− thõa, v−ît kh¶ n¨ng dù tr÷ d−íi d¹ng glycogen. ë çc n−íc ph¸t triÓn, kho¶ng 40% hoÆc h¬n n÷a nhu cÇu n¨ng l−îng hμng ngμy lμ do triglycerid tõ thøc ¨n m¹c dÇu chØ cÇn kh«ng qu¸ 30% calo hμng ngμy lμ tõ lipid ¨n vμo (theo nh÷ng h−íng dÉn vÒ dinh d−ìng). §Æc biÖt, mét sè c¬ quan nh− tim, gan, çc c¬ x−¬ng nghØ kh«ng ho¹t ®éng th× cã thÓ tíi trªn mét nöa nhu cÇu n¨ng l−îng lμ tõ triglycerid. + VÊn ®Ò ®iÒu chØnh sù tæng hîp triglycerid. L−îng mì cña ng−êi ta t−¬ng ®èi h»ng ®Þnh trong kho¶ng thêi gian dμi tuy nã cã thÓ giao ®éng ®«i chót trong thêi gian ng¾n bëi sù sö dông n¨ng l−îng cña c¬ thÓ tõng lóc kh¸c nhau. Sù sinh tæng hîp vμ tho¸i biÕn triglycerid xÈy ra liªn tôc vμ ®−îc ®iÒu chØnh thuËn nghÞch tuú theo çc nguån chuyÓn ho¸ vμ nhu cÇu cña c¬ thÓ vμo thêi ®iÓm ®ã. VËn tèc sinh tæng hîp triglycerid chÞu ¶nh h−ëng bëi t¸c dông cña nhiÒu hormon. VÝ dô nh− insulin thóc ®Èy sù chuyÓn ho¸ tõ glucid thμnh triglycerid. Ng−êi bÞ tiÓu ®−êng nÆng do th−¬ng tæn sù bμi tiÕt hoÆc t¸c dông cña insulin kh«ng chØ ¶nh h−ëng tíi kh¶ n¨ng sö dông glucose mμ c¶ sù tæng hîp çc acid bÐo tõ glucid hoÆc çc acid amin, thÓ hiÖn ë sù t¨ng tèc ®ä oxy ho¸ lipid vμ t¹o chÊt cetonic. Nh×n ®¹i thÎ th× thÓ hiÖn ë sù gi¶m sót c©n. Çc hormon kh¸c nh− glucagon, hormon ph¸t triÓn, hormon vá th−îng thËn còng t¸c dông ¶nh h−ëng trªn chuyÓn ho¸ triglycerid. Mét sè tÝnh chÊt ho¸ hoÆc häc cña triglycerid cÇn l−u ý: Cã 2 lo¹i ph¶n øng thuû ph©n vμ oxy ho¸ víi TG. Ph¶n øng thuû ph©n: TG cã thÓ bÞ thuû ph©n b»ng kiÒm, acid hoÆc çc enzym. KÕt qu¶ cña sù thuû ph©n sÏ cho glycerol vμ acid bÐo. NÕu thuû ph©n b»ng kiÒm, çc acid bÐo

sÏ cho muèi kiÒm (xμ phßng). Ph¶n øng oxy ho¸: çc nèi ®«i trong acid bÐo cã thÓ bÞ oxy ho¸, t¹o thμnh çc aldehyd lμm cho mì cã mïi h«i, vÞ ®¾ng. §Ó b¶o qu¶n mì (acid bÐo) ®−îc l©u, ng−êi ta dïng çc chÊt chèng oxy ho¸. Trong çc dÇu thùc vËt do cã s½n chÊt chèng oxy ho¸ (nh− vitamin E) nªn cã thÓ gi÷ ®−îc l©u mμ kh«ng bÞ oxy ho¸. 4.3.cholesterol Cholesterol lμ mét lo¹i lipid rÊt quan träng, lμ thμnh phÇn cÊu t¹o cña hÇu hÕt çc tÕ bμo (mμng), çc tÕ bμo thÇn kinh, cã trong çc tæ chøc, dÞch thÓ, (m¸u, mËt) cã ë mì ®éng vËt (nh−ng kh«ng cã ë dÇu thùc vËt). §©y lμ mét chÊt ®· ®−îc nghiªn cøu nhiÒu v× cã sù liªn quan ®Õn nh÷ng vÊn ®Ò sinh lý vμ bÖnh lý. Cholesterol cã c«ng thøc: CH3 CH3

CH3

CH – CH2 – CH2 – CH2 – CH – CH3

CH3

HO Trong c¬ thÓ, cholesterol ë d−íi d¹ng tù do hoÆc este ho¸, lμ tiÒn chÊt cÇn cho sù tæng hîp cña çc hormon stroid vá th−îng thËn (cortisol - glucocor - ticoid - cortistrron, aldosteron) hormon sinh dôc nam vμ n÷ (testoseron, androsteron, oestradiol,oes - tron, oestriol... ), cña vitamin D, çc acid mËt. Cã tíi 80% cholesterol ®−îc dïng t¹o thμnh acid mËt mçi ngμy. Cholesterol tan trong nhiÒu dung m«i cña lipid nh− ete, chloroform, benzen, cån nãng vμ dÔ dμng kÕt tinh, dÔ t¸ch tõ çc tæ chøc thÇn kinh, sái mËt... 4.3.1. Nguån gèc Cholesterol ë c¬ thÓ cã 2 nguån gèc. 1. Tõ thøc ¨n ®−a vµo (nguån gèc ngo¹i sinh) Nh÷ng ng−êi, nh÷ng d©n téc ¨n nhiÒu mì cã møc l−îng cholesterol m¸u cao h¬n nh÷ng ng−êi, nh÷ng d©n téc quen ¨n Ýt mì. Nh÷ng biÕn cè bÖnh tËt th−êng gÆp cã sù liªn quan víi ¨n nhiÒu mì (cã l−îng cholesterol cao) nh− v÷a x¬ ®éng m¹ch, bÖnh m¹ch vμnh, nhåi m¸u c¬ tim. (Thùc nghiÖm cho ®éng vËt (thá) ¨n cholesterol ®Ó g©y v÷a x¬ ®éng m¹ch). 2. Nguån néi sinh C¬ thÓ tù tæng hîp cholesterol tõ çc ®¬n vÞ 2C (CH3 - CO ∼ SCoA Acetyl coenzym A) kho¶ng 1g/ngμy. ë ruét tæng hîp kho¶ng 70% cholesterol néi sinh. Sù t¹o thμnh cholesterol trong çc tÕ bμo ruét tû lÖ tr¸i ng−îc víi hÖ s[s hÊp thu cña cholesterol thøc ¨n ¨n vμo. Gan lμ n¬i cã vai trß quan träng trong tæng hîp cholesterol. Mét phÇn nhá cña cholesterol t¹o ra ë ®©y ®−îc g¾n vμo çc mμng cña tÕ bμo gan cßn phÇn lín chóng ®−îc chuyÓn thμnh çc d¹ng: cholesterol mËt, çc acid mËt hoÆc cholesterol este. Sù tæng hîp cholesterol tõ CoA cã 4 giai ®o¹n:

- Giai ®o¹n 1 : 3 ®¬n vÞ acetat ng−ng tô l¹i cho ta mevalonat. §Çu tiªn, 2 ph©n tö acetyl CoA

ng−ng tô cho acetoacetyl CoA> Acetoacetyl tiÕp tôc ng−ng tô víi acetyl CoA cho hîp chÊt 6 carbon β hydroxy β methylutaryl CoA (HNG - CoA). Hai ph¶n øng ®Çu nμy ®−îc xóc t¸c bëi çc menthiolase vμ HNG CoA synthase vμ lμ çc ph¶n øng thuËn nghÞch. ChØ ë ph¶n øng thø 3, khö HMG-CoA thμnh mevalonat nhõ HMG- CoA reductase lμ ®iÓm ®iÒu hoμ con ®−êng chuyÓn ho¸ t¹o cholesterol lμ ph¶n øng mét chiÒu. - Giai ®o¹n 2: ChuyÓn mevalonat thμnh 2 isopren ho¹t ho¸ (®¬n vÞ 5C) kh©u nμy cÇn cã sù tham gia cña 3ATP. - Giai ®o¹n 3: Ng−ng tô cña 6 ®¬n vÞ isopren ho¹t ho¸ t¹o thμnh squalen (30C), qua geranyl pyrophosphat (10C), frnesyl pyrophsphat (15C) - Giai ®o¹n 4 : chuyÓn squalen thμnh nh©n steroid (4 vßng), cÇn cã sù tham gia cña monooxygenase vμ NADPH. KÕt qu¶ lμ ®−îc lanosterol. Tõ lanosterol ph¶i qua hμng lo¹t ph¶n øng (kho¶ng 20) míi t¹o thμnh cholesterol. 4.3.2 Çc yÕu tè ®iÒu hoµ sinh tæng hîp cholesterol Sinh tæng hîp cholesterol lμ mét qu¸ tr×nh phøc t¹p, tiªu tèn n¨ng l−îng vμ nã cã t¸c dông ®Ó c¬ thÓ cã kh¶ n¨ng ®iÒu hoμ nh− ®Ó bæ trî l−îng cholesterol ¨n vμo. Sù s¶n xuÊt cholesterol ®−îc ®iÒu hoμ bëi nång ®é cholesterol néi tÕ bμo vμ çc hormon glucagon vμ in su lin. B−íc giíi h¹n tèc ®é t¹o cholesterol lμ sù chuyÓn tõ HMG- CoA sang mevalonat vμ enzym xóc t¸c kh©u nμy lμ HMG- CoA reductase, phøc hîp enzym ®iÕu hoμ (ho¹t tÝnh ®iÒu chØnh tíi trªn 100 lÇn). §ã lμ sù øc chÕ allosteric (dÞ lËp thÓ) cã vai trß cña çc dÉn xuÊt kh«ng ®ång nhÊt cña cholesterol vμ cña chÊt trung gian chñ chèt mevalonat. HMG- CoA reductasr còng chÞu sù ®iÒu chØnh cña çc hormon. Enzym nμy cã ë 2 d¹ng: d¹ng phosphoryl ho¸ (kh«ng ho¹t ®éng) vμ d¹ng khö phosphoryl (ho¹t ®éng). Glucagon kÝch thÝch sù phosphoryl ho¸ (bÊt ho¹t) cßn insulin ph¸t khëi sù khë phosphoryl, ho¹t ho¸ enzym vμ hç trî sù sinh tæng hîp cholesterol. Nång ®é cholesterol ë trong tÕ bμo cã t¸c dông ®èi víi sù sinh tæng hîp cholesterol: - Khi cholesterol néi bμo cao sÏ lμm chËm sù tæng hîp míi çc ph©n tö enzym HMG CoA reductase. Tãm t¾t sinh tæng hîp cholesterol (4 giai ®o¹n) 3CH3

COO-

Acetat

CH3 -

OOC – CH2 – C – CH2 – CH2 – OH OH

Mevalonat d

CH3

O-

CH2 C – CH2 – CH2 – O – P – O – P – OIsopre

O-

Isopren ho¹t hãa e

Squalen f

Cholesterol

Sù t¹o Mevalonat (Giai ®o¹n 1) O Acetyl CoA CH3 – O C

SCoA

thiolase CoASH O CH3 – C – CH2 C

Acetoacetyl CoA

SCoA O

CH3– C HMG CoA synthase

SCoA

β Hydroxy βmethylglutaryl CoA (HMG CoA)

COOCH2 CH3 – C – OH CH2 CH2OH

Mevalonat

Toµn bé qu¸ tr×nh tæng hîp cholesterol 2 Acetyl CoA

Acetoacetyl-CoA Acetyl CoA CoA HMG-CoA (--)

NADP NADP+

HMG-CoA reductase

CH3 CH2OH – CH2 – C – CH2 – COOH OH

Acid mevalonic + CoA

CH3

ÊÊ O – CH2 – CH2 – C – CH2 – COOH OH CH3 ÊÊ O – CH2 – CH2 – C – CH2 –

mevalonat-5pyrophossphat

3-P.mevalonat-5pyrophossphat

OÊ CH3 O – CH2 – CH2 – C = CH

Farnesyl pyrophossphat

CO2 + Pi NADPH + H+ NADP+ ½ O2

H¬n n÷a nã còng ho¹t ho¸ ACAT (Acyl CoA: cholesterol acyltransferaic) lμm t¨ng sù este ho¸ cholesterol dïng cho dù tr÷. Cholesterol néi bμo cao g©y gi¶m sù s¶n xuÊt çc thô thÓ LDL, lμm chËm sù tiÕp nhËn çc cholesterol tõ m¸u. Trong tr−êng hîp sù t¹o cholesterol kh«ng ®−îc ®iÒu chØnh sÏ dÉn ®Õn rèi lo¹n bÖnh lý. Khi tæng l−îng cholesterol ®−îc cã thÓ tæng hîp vμ cholesterol ¨n vμo qu¸ thõa l−îng yªu cÇu ®Ó tæng hîp çc mμng, çc muèi mËt, çc chÊt steroid... sù tÝch tô bÖnh lý ë çc thμnh m¹ch t¹o thμnh çc tÊm v÷a x¬ cã thÎ ph¸t triÓn ë c¬ thÓ, g©y ch−íng ng¹i hÑp lßng huyÕt qu¶n. Çc nguy h¹i vÒ tim do m¹ch vμnh bÞ t¾c nghÏn lμ nguyªn nh©n hμng ®Çu dÉn ®Õn tö vong ë çc n−íc c«ng nghiÖp ph¸t triÓn. X¬ v÷a ®éng m¹ch g¾n liÒn víi sù t¨ng cao cholesterol m¸u, ®Æc biÖt víi sù t¨ng cholesterol LDL. Cßn sù t¨ng cholesterol HDL vμ bÖnh vÒ ®éng m¹ch lμ ©m tÝnh, tèt. Trong bÖnh vÒ di truyÒn t¨ng cholesterol m¸u vμ gia ®×nh th× cholesterol m¸u rÊt cao vμ cã thÓ gÆp tr−êng hîp v÷a x¬ ®éng m¹ch ë tuæi cßn th¬ Êu do bÞ h− háng çc thô thÓ LDL, cholesterol LDL kh«ng bÞ th©u tãm vμ chuyÓn ho¸.

Sinh tæng hîp vμ di truyÒn cña thô thÓ LDL

(Receptor LDL) S¬ ®å

Sù ®iÒu hßa tæng hîp cholesterol vµ cholesterol ¨n vµo Acetyl-CoA

HMG-CoA reductase

Mevalonat

Cholesterol este

ACAT

Cholesterol (néi tÕ bμo)

Receptor trung gian néi bμo LDL-cholesterol (ngoμi tÕ bμo)

KÕt qu¶, cholesterolthu nhËn tõ ¨n vμo kh«ng ®−îc lo¹i ë m¸u, tÝch luü vμ gãp vμo sù t¹o thμnh çc tÊm v÷a x¬ ®éng m¹ch. Cãn sù tæng hîp cholesterol néi sinh vÉn tiÕp tôc v× mÆc dÇu cholesterol thõa ë m¸u nh−ng chØ ë ngoμi tÕ bμo, kh«ng vμo ®−îc bμo t−¬ng ®Ó ®iÒu chØnh sù tæng hîp cholesterol néi sinh. 4.4 Çc phospholipid Phospholipid thuéc lo¹i lipid t¹p Phospholipid, còng gièng nh− çc sterol, cã thÓ ë çc tÕ bμo ®éng vËt còng nh− thùc vËt, lμ çc lipid phosphoryl ho¸, çc phospholipin, çc phosphatid. PhÇn lín ®−îc cÊu t¹o bëi acid bÐo, base nit¬, acid phosphoric vμ glycerol, inositol hoÆc sphingosin. Cã 5 lo¹i ®−îc ®Æc biÖt l−u ý: çc acid phosphatidic, lecithin, cephalin, plasmalogen vμ sphingomyelin. + Acid phoshaditic lμ d¹ng ®¬n gi¶n nhÊt cña çc phospholipid. §©y lμ chÊt trung gian quan träng trong viÖc tæng hîp çc triglycerid vμ phospholipid nh−ng chØ thÊy cã nång ®é thÊp ë çc tæ chøc. - Cardiolipin lμ mét phospholipid thÊy ë ty thÓ. Nã ®−îc t¹o tõ phosphatidyglycerol. - Phosphatidylcholin (Lecithin). Thμnh phÇn gåm cã glycerol, çc acid bÐo, acid phosphoric vμ cholin. Lecithin ®−îc ph©n bè réng r·i ë çc tÕ bμo cña c¬ thÓ, cã chøc n¨ng vÒ cÊu tróc vμ chuyÓn ho¸. Dipalmityl lecithin lμ chÊt ho¹t ®éng bÒ mÆt rÊt cã t¸c dông, chèng dÝnh do ¸p lùc bÒ mÆt cña çc bÒ mÆt bªn trong cña çc l¸ phæi. Lecithin nÕu bÞ thuû ph©n lo¹i ®i mét acid bÐo ë chøc r−îu nhÊt ®Þnh sÏ thμnh lysolecithin, mét chÊt g©y huû huyÕt m¹nh. Enzym thuû ph©n lecithinase cã ë näc r¾n (phospholipase), näc ong, tuyÕn tuþ. §iÒu nμy gi¶i thÝch t¸c dông g©y ®éc cña näc r¾n, (cña nhÖn koÆc mét sè c«n trïng ®èt kh¸c). Lesithinase näc r¾n t¸ch acid bÐo kh«ng no. Çc lecithinase kh¸c t¸ch c¶ acid bÐo no vμ kh«ng no cña lecithin. Cã nhiÒu lo¹i lecithin kh¸c nhau. Lecithin tan trong nhiÒu dung m«i víi lipid nh− ether, chloroform, benzen vμ cån (r−îu) nãng nh−ng ®Æc biÖt lμ kh«ng tan trong aceton. §Æc tÝnh nμy ®−îc dïng ®Ó t¸ch chóng (lecithin vμ phospholipid kh¸c) ra khái cholesterol vμ çc lipid. Nã kh«ng hoμ tan trong n−íc vμ dÔ dμng nhò t−¬ng ho¸ trong n−íc vμ cã ¸i lùc lín víi n−íc. Khi míi chÕ biÕn, lecithin cã mÇu tr»ng s¸p r¾n nh−ng oxy ho¸ nhanh chãng vμ thμnh mÇu rÊt ®en. Nã cã thÓ xμ phßng ho¸ bëi kiÒm vμ bÞ thuû ph©n t¸ch ra glycerol, xμ phßng, cholin vμ phosphat. O O

CH2 – O – C – R1

R2 – C – O – CH

CH2 – O – C – OH OH Acid phosphattidic

O CH2 – O – C – R1

R2 – C – O – CH

CH2 – O – P – O – CH2 – CH2 – NH2 OH ethanolamin 3-phosphatidyl ethanolamin (α-cephlin) O CH2 – O – C – R1

R2 – C – O – CH

NH2

CH2 – O – P – O – CH2 – CH – COOH OH 3-phosphattidyl serin

C¸c phospholipid O CH2 – O – C – R1

R2 – C – O – CH

CH3

CH2 – O – P – O – CH2 – CH2 – +N – CH3 CH3

cholin 3-phosphatidyl cholin (α-lecithin) O O

CH2 – O – C – R1

R2 – C – O – CH

OH OH

CH2 – O – P – O OH

inositol 3-phosphattidyl inositol

CH2 – O – CH = CH – R1

R2 – C – O – CH

NH2

CH2 – O – P – O – CH2 – CH2 – NH2 OH Plasmalogen

Çc phospholipid + Cephalin vμ çc phospholipid kh¸ Cephalin chØ kh¸c lecithin lμ ethanolamin thay cho vÞ trÝ cña cholin (phosphattidyl ethanolamin). Riªng cephaclin ë tæ chøc n·o, Folch ®· chØ ra ®ã lμ mét hçn hîp çc phosphatidyl ethanolamin, serin vμ inositol, nh−ng lo¹i phophatidyl serin cã l−îng Ýt h¬n c¶. Ng−êi ta cã thÓ ph©n biÖt chóng b»ng sù kh¸c nhau gi÷a chóng vÒ tÝnh hoμ tan ë hçn hîp chloroform vμ alcol.

O O H2 R2

R1 O

O– O O R2

R1 O

O – CH2 –

Cephalin cã can hÖ v¬i sù ®«ng m¸u. C¸c cephalin, vÒ thùc hμnh cã thÓ coi nh− cã cïng sù

hoμ tan nh− lecithinr tõ mét ngo¹i lÖ quan träng lμ çc cephalin kh«ng tan trong cån ethylic hoÆc methylic. Chóng lu«n kÕt hîp víi lecithin ë çc tæ chøc. (Th−êng çc lecithin chuÈn bÞ thùc sù lμ nh÷ng hçn hîp çc phospholipid nh− vËy). - phospholipid inositol gåm lipositol vμ dipphosphoi-nositid. Lipositol cã ë tæ chøc n·o, ®Ëu nμnh, ë çc phospholipid thùc vËt kh¸c. S¶n phÈm th« cã chøa galactose, arabinose, acid D tartric, ethanolamin vμ çc acid bÐo. Do lμ cã çc ®−êng nªn d−êng nh− lipositol còng liªn hÖ víi çc glycolipid. Diphosphoinositid ®−îc t¹o tõ inositol diphoshat glycerol vμ acid bÐo. - Phosphatidyl serin: Phosphatidyl serin lμ mét phopholipid gièng cephalin, cã chøa serin, thÊy ë çc tæ chøc. Ngoμi ra, cßn gÆp lo¹i phopholipid cã threonin. - Çc plasmalogen: Cã 3 lo¹i plasmalogen: phosphatidal ethanolamin, phosphatidal cholin vμ phosphatidal serin. Plasmalogen cã ë c¬ tim, c¬ x−¬ng, n·o, gan, trøng. Riªng ë n·o vμ c¬, plasmalogen chiÕm tíi trªn 10% çc phospholipid. Vai trß chøc n¨ng cßn ch−a râ. - Çc sphingomyelin, Sphingomyelin cã nhiÒu ë n·o vμ çc tæ chøc thÇn kinh. Khi thuû ph©n sphingomyelin n·o vμ thÇn kinh thÊy cã çc thμnh phÇn: acid bÐo, acid phosphoric, cholin vμ phøc hîp r−îu amin, sphingosin. Çc acid bÐo lμ acid stearic, lignoceric, nervonic. Kh¸c víi sphingomyelin ë l¹ch vμ phæi, lo¹i nμy chØ cã çc acid bÐo palmitic vμ acid lignoceric. Çc sphingomyelin bÒn v÷ng h¬n çc phospholipid kh¸c.

sphingosin

CH3 – (CH2)12CH = CH – CH – CH – N – CH2 O O=P– O – CH2 – CH2 – N+ gèc cholin Sphingomyelin

Çc cerebrosid (glycolipid) Çc cerebrosid cã chøa galactose, acid bÐo TLPT cao, vμ sphingosin. Tr−íc ®©y chóng cßn ®−îc xÕp lo¹i cïng sphingomyelin nh− sphingolipid. Çc cerebrosid ®−îc ph©n biÖt dùa trªn typ acid bÐo ë ph©n tö. Kerasin cã chøa acid lignoceric, cerebron cã acid hydroxylignoceric (aicd cerebronic) nervon cã acid nervonic (kh«ng no) vμ oxynervon. Çc cerebrosid cã ë tæ chøc n·o vμ ë nhiÒu tæ chøc kh¸c. Trong bÖnh Gaucher, ë çc tÕ bμo vâng m¹c néi m« cã chøa rÊt nhiÒu cerebrosid vμ kerasin, cã ®Æc tr−ng lμ glucose thay vÞ trÝ cña galactose trong ph©n tö. Sulfatid (cerebrosid sulfat), gangliosid (glycolipid) còng lμ çc cerebrosid, cã ë tæ chøc n·o. sphingosin

- (CH2)12 CH2 = CH – CH – CH – N – C – CH – gèc acid cerebronic OH

CH2 – O – CH – CH – CH – CH – CH – OH O galactose Cerebroisid (Cerebron)

- C¸c lo¹i Lipit chÝnh cã trong c¬ thÓ Lo¹i lipit Mì trung tÝnh (chÊt bÐo) Cholesterol Cholesterid Phospholipid

Phospholipid

C«ng thøc ho¸ häc s¬ l−îc

Bao gåm Triglygerid Glyterol Cholesterol Cholesterid Lªcitin (phosphatidy-cholin C¸c Cephalin: Phosphtidylcolamin (hay etsnolamin) Phosphatidylserin Phosphatidylinositol (Liposltol hay Inositid) C¸c Lysophosphatid Diphosphatidylglycerol (hay cardiolipid) Sphingomyªlin

Cholesterol Cholesterol

Acid bÐo A cid bÐo A cid bÐo

Acid bÐo Acid bÐo Glycerol Acid bÐo Acid phoshoric-cholin Acid bÐo Glycªrol Acid bÐo Acid phosphoric – Colamin Acid bÐo Glycerol Acid bÐo Acidphoshoric – Serin Acid bÐo Glycªrol Acid bÐo Acid phosphoric – Acid bÐo Glycªrol OH Acidphoshoric-Cholin (hay sªrin hay clyolamin) Acid bÐo Acid bÐo Glycerol Acid bÐo Glycªrol - Glycªrol Acid bÐo Acid bÐo cã 24C (Axit lignozªric hay Axit necyonic) Sphingosinic

Plasmogen (acªrol phosphatid)

Axidphosphoric – Cholin (N/P = 2) Aldªhyd cña acid bÐo Glycªrol Axit phosphoric – Cholin (hay Colamin) Acid cªrebronic (gäi lμ cerebron) Acid bÐo - Acid lignozeric (gäi lμ Kerasin) cã 24C nh−

Cªrªbrosid Sphingosin Glucolipid

Sulfatid (este sulfurie cña cªrªbrosizo Gangliosid

Glucolipid

Acid necvonic (gäi lμ necvon) Hexoze (galactoso/glucose = 2) Acid bÐo cã 24C Sphingosin Hexose – Acid suliuric Acid bÐo cã 24C Sphingosin Lactoza – N.acªtylgalactosamin

Acid N.acªtylnªaminic (acid sialic) * Theo Folch th× danh tõ xªphalin dïng ®Ó chØ mét hçn hîp cña Ýt nhÊt 3 lo¹i glycªro-phosphatil cã alcol chøa N lμ colamin, sªrin vμ inositol.

C¸c lipid huyÕt t−¬ng ng−êi

Lipid Lipid toμn phÇn Triglycerid Phospholipid toμn phÇn Lecithin Cephalin Sphigomyelin Cholesterol toμn phÇn Cholesterol tù do Acid bÐo tù do

mg/100ml Trung b×nh Tõ ... ®Õn 570 360 - 820 142 80 - 180* 215

200 55 12

123 - 390 50 - 200 50 - 130 15 - 35 107 - 320 26 - 106 6 - 16*

chó thÝch

*Cã thay ®æi theo chÕ ®é ¨n

Acid bÐo toμn phÇn theo acid stearic) tõ 200 - 800mg/100ml gåm 45% triglycerid 35% phospholipid 15% cholesterol este d−íi 5% FFA

4.5 C¸c liporotein 4.5.1 Thµnh phÇn vµ cÊu tróc cña liporotein C¸c lipid huyÕt t−¬ng gåm cã:

Triglycerid Cholesterol tù do vμ cholesterol este Çc phospholipid Çc acid bÐo Çc acid bÐo tù do ®−îc gi¶i phãng tõ çc tæ chøc mì vμ ®−îc chuyÓn vËn trong m¸u b»ng kÕt hîp víi albumin. V× ®Æc tÝnh kþ n−íc, kh«ng tan trong n−íc çc lipid m¸u ®−îc vËn chuyÓn b»ng sù kÕt hîp víi çc protein, ®ång thêi víi sù t¹o thμnh çc lipoprotein huyÕt t−¬ng. Çc protein kÕt hîp vËn chuyÓn çc lipid ë d¹ng çc liporotein lμ çc apoprotein (sÏ nãi riªng ë phÇn d−íi).

Cã nhiÒu lo¹i liporotein. Çc liporotein cã sù kh¸c nhau, vÒ thμnh phÇn çc lo¹i lipid vμ çc apoprotein. Liporotein lμ çc ®¹i ph©n tö phøc hîp h×nh cÇu, cã chøc n¨ng chuyÓn vËn çc lipid huyÕt t−¬ng kþ n−íc, ®Æc biÖt lμ cholesterol vμ triglycerid. Liporotein cã kÝch th−íc nhá h¬n hång cÇu vμ chØ thÊy ®−îc qua kÝnh hiÓn vi ®iÖn tö. VÒ cÊu t¹o, liporotein cã hai líp: líp lâi ë trung t©m vμ líp ¸o bÒ mÆt. Líp lâi gåm çc lipid

kþ n−íc (triglycerid vμ cholesterol este), líp ¸o bÒ mÆt lμ çc protein vμ çc lipid ph©n cùc (cholesterol vμ çc phospholipid). KÝch th−íc vμ tû träng cña mçi lo¹i liporotein chñ yÕu phô thuéc vμo l−îng lipid ë líp lâi trung t©m. B»ng ph−¬ng ph¸p siªu ly t©m huyÕt t−¬ng (lÊy m¸u mçi buæi s¸ng lóc ®ãi, sau b÷a ¨n tr−íc ®ã 12 giê), ta cã thÓ t¸ch ®−îc çc lipid huyÕt t−¬ng ra çc thμnh phÇn chÝnh:

1. Çc liporotein tû träng rÊt thÊp (Very low density liporotein - VLDL) cã tû träng < 1,006. 2. Çc liporotein tû träng thÊp (low density liporotein - LDL) cã tû träng 1,019 - 1,063. 3. Çc liporotein tû träng cao (high density liporotein - HDL) cã tû träng cao (high density liporotein - HDL) cã tû träng 1,063 - 1,210. Cã thÓ thÊy cã mét l−îng nhá liporotein cã tû träng tõ 1,0063 - 1,019, ®−îc gäi lμ liporotein tû träng trung gian (Intermediate density liporotein - IDL; liporotein d− sãt sau chuyÓn ho¸ cña VLDL, remnant). Ngoμi ra cã thÓ t¸ch ra mét thμnh phÇn thø 4 cã tû träng d−íi 1,006 lμ chylomieron. V× lμ mét chÊt cã tû träng nhÑ, næi ®−îc trªn bÒ mÆt cña huyÕt t−¬ng nªn cã thÓ ph¸t hiÖn ®¬n gi¶n b»ng çch ®Ó huyÕt t−¬ng ë tñ l¹nh qua ®ªm. B×nh th−êng líp chylomieron chØ cã sau b÷a ¨n (cã mì) tõ 1h ®Õn 8h, th−êng chØ lμ vμi giê huyÕt thanh ®· bay trë l¹i. Çc lo¹i liporotein chÝnh LDL vμ HDL cßn cã çc d−íi lo¹i: LDL cã hai d−íi lo¹i LDL1 vμ LDL2 HDL cã 3 d−íi lo¹i HDL1, HDL2, HDL3. Thµnh phÇn cña çc liporotein huyÕt t−¬ng ng−êi Çc liporotein

Nguån gèc

Tû träng

LDL1*

Ruét Gan Ruét Gan

LDL2

Ruét

HDL1 HDL2

Gan Ruét

<0,96 0,96 1,006 1,0061,019 1,0101,063 1,063 1,0631,125 1,1251,210 99

Chylomieron VLDL

LDL

HDL HDL3 Albumin - AB tù do

Tæ chøc mì

> 1,281

Protein % 1 7

C¸c thμnh phÇn Tû lÖ tõng lo¹i Lipid% TG PL CE CT 99 88 8 3 1 93 56 20 15 8

....

100

TG: Triglycerid. PL: Phospholipid CF: Cholesterol este. CT: Cholesterol tù do. AB: acid bÐo. * Ph©n ®o¹n nμy sè l−îng kh«ng ®¸ng kÓ. CÊu tróc cña LDL vµ chylomieron CÊu tróc ph©n t− cña chylomieron - Líp ¸o phosphollpid (TiÕp xóc víi pha n−íc) - LG chiÕm > 80% khèi l−îng - §−êng kÝnh tõ 100 - 500mm H×nh ¶nh c¸c lo¹i liporotein huyÕt t−¬ng (d−íi kinh hiÓn vi ®iÖn tö) B¶ng thµnh phÇn cña c¸c liporotein ë huyÕt t−¬ng Thµnh

Nguå

§−ên

Tû

AB .... 1

phÇn

n gèc

Chylomieron liporotein tû träng rÊt thÊp (VLDL) Liporotein tû träng thÊp (LDLT hoÆc IDL)LDT Chylomieron LDL2 Liporotein tû träng cao HDL1 HDL2

Ruét non Gan vμ ruét non 25-30

Gan ? ruét non

h»ng sè xa l¾ng

Protein (%)

Lipid toµn phÇn (%)

Tû lÖ % so víi lipid toµn phÇn. Triglycerid

Phospholipid

Cholesterol este

Acid bÐo tù do FFA

1001000 30-80

<0,98

>400

0,961,006

20-400

1,0061,079

12-20

20-25

1,0191,063 1,063

2-12

100

7,5-10 -

träng

Cholesterol tù do 1

10-20

HDL3 Albumin FFA

g kÝnh (mm)

Tæ chøc mì

0-2

1,0631,125 1,1251,210 >1,2810

4.5.2. Apoprotein PhÇn protein cña çc liporotein ®−îc gäi lμ apoprotein. Çc apoprotein, b»ng cÊu tróc peptid, qui ®Þnh b¶n chÊt vμ sè l−îng çc lipid kÕt hîp, quan hÖ víi sù bÒn v÷ng vÒ cÊu tróc ®èi víi liporotein vμ sè phËn chuyÓn ho¸ cña çc phÇn tö trong ®ã, cÇn thiÕt cho sù tæng hîp vμ tho¸i biÕn liporotein. ë bÒ mÆt cña çc ph©n tö liporotein, çc apoliprotein gióp cho liporotein ph©n t¸n vμ vËn chuyÓn ®−îc trong m¸u. Tû lÖ protein cμng cao th× phÇn tö liporotein cμng bÒn v÷ng. Khi gÆp nh÷ng nguyªn nh©n lμm rèi ¶nh h−ëng ®Õn sù bÒn v÷ng ®ã, ph©n tö liporotein bÞ ng−ng ®äng, vËn chuyÓn chËm ë lßng m¹ch vμ trë thμnh nguy c¬ víi x¬ v÷a ®éng m¹ch. Apoprotein cßn cã vai trß chÊt nhËn diÖn cho çc thô thÓ mμng tÕ bμo vμ cã chøc n¨ng ®iÒu hoμ ho¹t tÝnh çc enzym tham gia chuyÓn ho¸ cña çc liporotein, lμ çc cofactor cña mét sè enzym, vai trß nh− nh÷ng "lipcad". Lμ çc protein chuyÓn vËn, apoprotein trao ®æi dÔ dμng phÇn lipid gi÷a çc liporotein. Cã nhiÒu lo¹i apoprotein, kh¸c nhau: apo A, apo B, apo C, apo D, apo E... vμ mét sè lo¹i l¹i cã çc ph©n líp nhá h¬n. çc apoprotein Apoprotein

N¬i tæng hîp

Liporotein tham gia cÊu t¹o

A1 AII AIV B100

Gan, ruét non Gan, ruét non Ruét non Gan

HDL chylomieron HDL chylomieron

Ho¹t ho¸ LCAT

VLDL IDL LDL

B48

250000

Ruét non

Protein cÊu tróc - ligand cña LDL vËn chuyÓn TG gan. - VËn chuyÓn TG ruét non, g¾n víi phô thÕ apoB.

C1 CII CIII

75 Aa 78 Aa 79 Aa

Gan Gan Gan

22000

ChylomieronRemnant Chylomieron HDL Chylomieron HDL

Lμ mét glycoprotein,

Vai trß chøc n¨ng ®Æc biÖt

- Ho¹t ho¸ liporotein liprse øc chÕ g¾n víi c¸c thô thÓ gan trao ®æi protein cho cholesterol ente vμ TG. - Cïng víi apo A1 lμm t¨ng ho¹t

33000

Gan

phÇn glueid chiÕm 18% Chylomieron VLDL IDL LDL

®éng LCAT, t¨ng nhanh qu¸ tr×nh nhÑ ho¸ cholesterol G¾n víi c¸c phô thÓ apo B vμ cpo E

Apo B cã trong cÊu tróc LDL lμ chÊt nhËn ®iÖn rueptor mμng tÕ bμo víi LDL, ®ãng vai trß quan träng trong viÖc ®−a LDL råi n¸n vμo tÕ bμo lóc më réng - cã ???? - Çc kho¶ng çch ??? Çc apoprotein - Apoprotein AI Apoprotein AI lμ apoprotein chÝnh cÊu thμnh liporotein tû träng cao HDL, chiÕm tíi 70-80% protein cña HDL, cã vai trß víi sù nguyªn vÑn cña phÇn tö HDL. Ng−êi thiÕu nhiÒu Apo AI th× còng thiÕu HDL. Apo AI cã chøc n¨ng nh− mét cofactor cña men LCAT ho¹t ho¸ trong ph¶n øng chuyÓn gèc acid bÐo ë Cβ cña lecithin sang este ho¸ cholesterol ë huyÕt t−¬ng. L−îng cholesterol HDL vμ apo AI huyÕt t−¬ng cã quan hÖ tr¸i ng−îc víi rñi ro ®èi víi bÖnh m¹ch vμnh (coronary heart disease - CHD) vμ ë mét sè bÖnh nh©n thiÕu Apo AI cã sù ph¸t triÓn v÷a x¬ ®éng m¹ch sím vμ nÆng. Sù thiÕu hôt apo AI g¾n víi bÖnh h¹ ? liporotein m¸u (bÖnh Tangier) vμ th−êng sím dÉn tíi bÞ çc bÖnh tim m¹ch. - Apo AII vμ apo AIV còng thÊy ë HDL cïng Apo AI. Apo AI, Apo AII ®−îc tæng hîp ë ruét non. Apo AII vμ apo IV còng cïng apo AI tham gia cÊu t¹o HDL. Apo AII cã l−îng nhiÒu thø 2 sau Apo AI. Vai trß cña AII còng ch−a ®−îc thËt x¸c ®Þnh vμ ®· cã nh÷ng chøng minh qua thÝ nghiÖm trªn chuét lμ AII còng cÇn thiÕt ®èi sù toμn vÑn cña çc phÇn tö HDL. Apo AIV tuy l−îng Ýt nhÊt nh−ng t¸c dông kÝch thÝch LCAT m¹nh lμm t¨ng sù t¹o thμnh cholesterol aste tõ cholesterol tù do. - Apoprotein B: Cã 2 d¹ng Apo B chÝnh lμ Apo B48 vμ Apo B100. Apo B48 cã träng l−îng ph©n trë 250000, ®−îc ruét non tæng hîp, lμ protein chÝnh cÊu thμnh chylomieron. (Apo 48 lμ s¶n phÈm cña cïng mét gen m· ho¸ cho Apo B100. Gäi lμ Apo B48 v× nã ®ång nhÊt víi Apo B100 tíi 48% ë phÇn ®Çu phÇn tËn cïng Amin - ë ng−êi apo B100 ®ñ dμi vμ nguyªn vÑn chØ ®−îc t¹o thμnh ë gen; cßn apo B48 chØ ®−îc t¹o ra ë ruét non vμ lμ thμnh phÇn cÇn thiÕt sè ruét non ®· sinh chylomieron. Tr−êng hîp bÊt th−êng, ë ng−êi kh«ng cã ? liporotein m¸u th× kh«ng cã kh¶n n¨ng bμi tiÕt apo B bëi tÕ bμo ruét hoÆc gan vμ v× vËy kh«ng t¹o ®−îc çc h¹t chylomieron. Apo B48 ®−îc dÞch m· tõ gen Apo B100 nh−ng sîi marn tr−íc t×m chÞu sù biÕn trë "cyhosin thay cho uraeil" ®Ó h×nh thμnh m· ®øng (shop - cadon) Vïng g¾n cña apo B100 vμo LDL neuptor n»m ë ®Çu tËn cooh apo B48 kh«ng cã vïng g¾n nμy nªn kh«ng cã kh¶ n¨ng g¾n vμo LDL necephn - Nh− vËy khi thuéc ruét non tiÕt ra ë chylomieron apo B48 chØ ®ãng vai trß mét thμnh phÇn cÊu tróc. ë chylomieron cßn cã mét thμnh phÇn chiÕm tíi trªn 90% träng l−îng chylomieron lμ triglycerid yÕu tè lμm cho chylomieron cã tû träng nhÑ nhÊt trong çc liporotein cña huyÕt t−¬ng. Apo B100 cã träng l−îng ph©n tö 550000 do gan tæng hîp vμ trong thμnh phÇn t¹o VLDL, IDL, LDL. Apo B100 t−¬ng t¸c víi çc thô thÓ LDL (çc thô thÓ apo B - E) cña çc tÕ bμo ngo¹i vi, çc tÕ bμo biÓu m« mμng trong m¹ch, çc tÕ bμo c¬ tr¬n cña thμnh ®éng m¹ch, çc fibroblast, çc ®¹i thùc bμo vμ çc tÕ bμo gan qua ®ã ®ãng vai trß quan träng trong tho¸i biÕn LDL. Çc rèi lo¹n vÒ lipo-protein m¸u ë ng−êi cã thÓ g¾n víi sù thiÕu hôt apo B (kh«ng cã hoÆc thiÕu betalipoprotein m¸u, bÖnh thiÕu

betalipoprotein m¸u gia ®×nh víi chy triglycerid m¸u b×nh th−êng) hoÆc víi thõa apo B (t¨ng betalipoprotein m¸u). - Apoprotein C: Apo C cã nhiÒu lo¹i vμ do gan tæng hîp, tham gia cÊu t¹o çc liporotein. Apo CII lμ cofaetor cña liporotein lipase, ho¹t ho¸ LPL, apo CII, t¨ng m¹nh TG. Apo CIII øc chÕ LDL. - Apoprotein D: Aop D lμ mét glycoprotein, 18% lμ glucid. Apo D cïng víi Apo AII, t¨ng c−êng ho¹t ®éng cña LCAT ®Èy nhanh qu¸ tr×nh este ho¸ cholesterol. - Apoprotein E. Apo E lμ protein cã ph©n tö kh«ng ®ång nhÊt vμ do gan tæng hîp, cã t¸c dông lμm t¨ng ®é nh¹y g¾n víi çc thô thÓ apo B vμ apo E çc tÕ bμo. Apo E cã 3 phenotyp chÝnh: E2, E3, E4. Nh÷ng ng−êi ®ång hîp tö apo E2 cã thÓ bÞ t¨ng lipid m¸u nÆng (typ III) vμ nÕu hoμn toμn kh«ng cã apo E g©y sù t¨ng d− sãt CM vμ VLDL, sím bÞ v÷a x¬ ®éng m¹ch. *** Qua viÖc nghiªn cøu s©u vÒ çc apoprotein, ng−êi ta hy väng víi viÖc ®Þnh l−îng ®Æc hiÖu cña mçi typ apoprotein sÏ gióp cho biÕt ®−îc nång ®é liporotein vμ b¶n chÊt cña çc rèi lo¹n b¾t gÆp. HiÖn nay th−êng ®Þnh l−îng çc apoprotein b»ng ph−¬ng ph¸p miÔn dÞch vμ miÔn dÞch phãng x¹ (EIA, RIA, ELISA, INA, ITA). Lo¹i liporotein Chylomieron

Mét sè ®Æc ®iÓm cña c¸c liporotein huyÕt t−¬ng Tû träng Di chuyÓn §−êng kÝnh Thµnh phÇn ®iÖn di (A) chÝnh <1,006 §iÓm gèc 800 - 5000 Triglycerid ¨n vμo

VLDL

<1,006

Pre β

300 - 800

IDL

1,006-1,019

β vμ pre β

250 - 350

LDL

1,019-1,063

180 – 280

HDL

1,063

50 - 120

Triglycerid néi sinh Cholesterol este, Triglycerid Cholesterol este Protein

C¸c apoprotein Chinh: CI, III Thø: AI, II, B48 ChÝnh: B100 CI, III Thø, E ChÝnh:B100 Thø: CII, E ChÝnh: B100 ChÝnh: AI, II Thø: CII, E

- §iÒu quan träng ®èi víi thÇy thuèc cÇn ghi nhí lμ VLDL chøa rÊt nhiÒu triglycerid, tr¸i l¹i cholesterol th× hÇu hÕt ®−îc vËn chuyÓn trong LDL. Tõ ®ã, khi ph¸t hiÖn sù t¨ng l−îng triglycerid th× t×m ra ë bÖnh nh©n sù t¨ng VLDL, tr¸i l¹i khi t¨ng cholesterol th× cÇn nghÜ tíi sù t¨ng LDL. CÇn ph¶i thªm vμo nh÷ng liporotein b×nh th−êng nμy çc liporotein ®Æc biÖt, xuÊt hiÖn ë huyÕt t−¬ng trong mét sè héi chøng: - Liporotein (a) lμ mét biÕn ho¸ cña LDL g©y nhiÒu r¾c rèi cho viÖc ph©n tÝch. Khi ë ®iÖn di giÊy di chuyÓn nh− VLDL, cßn ë siªu ly t©m th× nh− HDL mμ thμnh phÇn vμ cÊu tróc th× gÇn víi LDL. - Liporotein bÊt th−êng typ III. Di chuyÓn d¶i réng ë ®iÖn di trªn giÊy. Nã lμ ®Æc tr−ng cña çc t¨ng lipid m¸u typ III cña ph©n lo¹i Fredrickson. Nã th−êng t¹o nªn tõ IDL, giÇu apoprotein E2. - Liporotein X xuÊt hiÖn ë huyÕt t−¬ng nh÷ng ng−êi vμng da ø mËt. §ã mét liporotein nguån gèc mËt, giÇu cholesterol. 4.5.2. ChuyÓn ho¸ vμ vËn chuyÓn çc liporotein Chylomieron (CM)

Çc lipid thøc ¨n sau khi ®−îc tiªu ho¸ thμnh çc acid bÐo, monoglycerid, glycerol... ®−îc niªm m¹c ruét non t¸i hÊp thu d−íi d¹ng phøc hîp víi çc muèi mËt. ë ®©y cã sù t¸i tæng hîp l¹i triglycerid. TG nμy cïng cholesterol ®−îc thu nhËp vμo lâi cña chylomieron (CM) míi sinh kÕt hîp víi Apo B48 (do ruét tæng hîp) thμnh CM. CM qua cùc ®¸y cña tÕ bμo ruét vμo tuÇn hoμn b¹ch huyÕt. Líp ¸o cña CM ®−îc t¹o bëi çc PL, cholesterol tù do, Apo B48, Apo AI, Apo AII, Apo AIV. CM lμ d¹ng lipid vËn chuyÓn cña lipid triglycerid ¨n vμo, theo con ®−êng b¹ch m¹ch, èng ngùc råi vμo m¸u hîp thªm víi apo C tõ HDL ®−a tíi. ë m¸u CM gÆp men liporotein lipase (LPL), mét enzym ®−îc ho¹t ho¸ bëi Apo CII vμ insulin. LPL gÇn víi bÒ mÆt néi m¹c çc mao qu¶n ë nhiÒu tæ chøc ngoμi gan, ®Æc biÖt lμ tæ chøc mì, c¬ v©n vμ v¬ tim. LPL sÏ t¸ch phÇn lín çc TG ë lâi çc CM, t¹o thμnh çc acid bÐo. Çc acid bÐo sÏ th©m nhËp vμo líp lipid cña mμng t−¬ng bμo, dù tr÷ d−íi d¹ng TG hoÆc tho¸i biÕn cung cÊp n¨ng l−îng. PhÇn CM cßn l¹i, çc apoprotein bÒ mÆt (apo As vμ apo Cs) vμ çc lipid (cholesterol vμ phospholipid) ®−îc chuyÓn cho HDL vμ trë l¹i gan. ë ®©y çc CM d− sãt bÞ gan gi÷ l¹i vμ ®−îc g¾n trªn mét thô thÓ ®Æc hiÖu nh©n biÕt apo B48 vμ apo E tr−íc khi chÞu qu¸ tr×nh diÔn ra ë n«i bμo. Thêi gian nöa ®êi sèng cña CM kho¶ng 1 giê vμ ®é 3 giê th× tÊt c¶ biÕn mÊt khái m¸u tuÇn hoμn. Çc TG lipase ®Æc biÖt cña gan sÏ ph¸ huû çc CM d− sãt, çc s¶n phÈm lμ çc s¶n phÈm lμ çc phÇn tö lipid th× ®−îc g¾n vμo çc VLDL gan (vi nh− cholesterol). Cholesterol PhÇn cholesterol ®−îc hÊp thu ë ruét cïng cholesterol néi sinh cña ruét sÏ nhËp vμo CM d−íi d¹ng cholesterol este hoÆc tù do. Çc phospholipid Çc s¶n phÈm tiªu ho¸ cña ho¸ cña phospholipid thøc ¨n: glycerol, phosphat, acid bÐo... ®−îc ruét hÊp thu, mét phÇn ®−îc chuyÓn th¼ng vμo m¸u, phÇn kh¸c ruét t¸i t¹o trë l¹i çc phospholipid, nhËp vμo çc chylomieron, cã vai trß nh− çc chÊt kÕt g¾n gi÷a çc ph©n tö ¸i n−íc vμ kþ n−íc. Con ®−êng ngo¹i chuyÓn ho¸ liporotein apo B. (Tõ chylomieron tíi ruét non) 4.5.3 Sù vËn chuyÓn çc lipid néi sinh HÖ thèng vËn chuyÓn lipid néi sinh vËn chuyÓn çc lipid tõ gan tíi çc tæ chøc ngo¹i vi vμ ng−îc l¹i. HÖ thèng nμy cã thÓ ph©n ra hai hÖ thèng nhá.

1. HÖ thèng liporotein apo B100 (VLDL, IDL, LDL) 2. HÖ thèng liporotein apo A1 (HDL) 4.5.3.1 HÖ thèng liporotein apo B100 Gan tæng hîp çc triglycerid b»ng sö dông çc acid bÐo lÊy tõ huyÕt t−¬ng hoÆc tù tæng hîp tõ çc ph©n tö acetyl CoA (do tõ glucid, acid amin sinh ceton vμ c¶ r−îu ethylic). Cholesterol còng do gan tù tæng hîp hoÆc tõ çc CM d− sãt, h×nh thμnh líp lâi lipid cïng apo B100 vμ çc PL thμnh VLDL vμ ®−îc tiÕt vμo huyÕt t−¬ng, n¬i cã çc apo CI, CII, CIV, E s½n sμng hîp víi çc phÇn tö VLDL. PhÇn chÝnh cña VLDL lμ TG, chiÕm tíi 55 - 80% träng l−îng vμ kÝch th−íc cña VLDL (®−êng kÝnh 250 - 750A) do l−îng TG quyÕt ®Þnh. VLDL ®−îc t¹o thμnh ë tÕ bμo gan vμ lμ d¹ng chuyÓn triglycerid n¬i m¸u vμo tuÇn hoμn. ë huyÕt t−¬ng VLDL t¸c dông qua l¹i víi LPL (liporotein lipase) vμ çc triglycerid ®−îc thuû ph©n t¸ch ra. PhÇn tö VLDL trë thμnh nhá h¬n, ®Æc ch¾c h¬n vμ trë thμnh VLDL d− sãt tøc IDL. TiÕp theo lμ IDLs ®−îc chuyÓn thμnh LDLs nhê TG lipase gan hoÆc bÞ lo¹i trõ tiÕp bëi çc thô thÓ ë gan vμ çc tæ chøc ngo¹i vi. Khi IDLs ®−îc chuyÓn thμnh LDLs, phÇn lín çc TG vμ tÊt c¶ çc apoprotein (trõ apo B100) bÞ mÊt ®i. PhÇn lín LDLs cã apo B100 ®−îc g¾n víi çc thô thÓ LDL ë gan. PhÇn cßn l¹i ®−îc ®−a tíi çc tæ chøc ngo¹i vi, bao gåm c¶ th−îng

thËn vμ sinh dôc, nh÷ng n¬i sö dông cholesterol nh− tiÒn chÊt ®Ó tæng hîp çc hormon steroid. Kho¶ng 70-80% cña LDL tho¸i biÕn qua çc thô thÓ LDL, cßn lμ bÞ lo¹i bëi dÞch néi b¶o vμ cã thÓ do çc thô thÓ kh¸c. ë ®©y, cÇn nãi riªng vÒ thô thÓ LDL lμ mét chuçi peptid gåm 822 acid amin, cã TLPT kho¶ng 160 kDa, cã ë bÒ mÆt hÇu hÕt çc tÕ bμo trong c¬ thÓ. Goldstein vμ Brown næi tiÕng lÜnh vùc di truyÒn ph©n tö vμ sinh häc tÕ bμo (gi¶i th−ëng Nobel 1985) vÒ thô thÓ LDL vμ vai trß cña chóng trong chuyÓn ho¸ cholesterol, chØ ra lμ cholesterol ®−îc chuyÓn cho bμo t−¬ng lμ bëi LDL ®iÒu hoμ c¶ tèc ®é tæng hîp cholesterol ë gan vμ c¶ sè l−îng çc thô thÓ LDL ë bÒ mÆt cña çc tÕ bμo gan. Tæ chøc nhËn biÕt LDL ®−îc trung gian bëi thô thÓ bÒ mÆt tÕ bμo (cell surface receptor) Ligand ®èi víi thô thÓ nμy trªn LDL lμ apo B100. Çc thô thÓ LDL nhËn ra c¶ apo B100 vμ apo E. ¸i lùc cña thô thÓ LDL víi apo E gÊp 20 lÇn lín h¬n víi apo B100. IDL chøa c¶ apo B100 vμ apo E g¾n víi thô thÓ LDL víi ¸i lùc cao h¬n LDL chØ cã apo B100. Víi c¬ chÕ kiÓm so¸t ng−îc nμy cho phÐp çc tÕ bμo duy tr× sù c©n b»ng æn ®Þnh vÒ cholesterol. Trong khi thô thÓ LDL lμ yÕu tè chÝnh quyÕt ®Þnh l−îng LDL cholesterol huyÕt t−¬ng, th× tèc ®é cña VLDL vμo huyÕt t−¬ng vμ viÖc chuyÓn VLDL thμnh LDL còng ¶nh h−ëng tíi nång ®é LDL ë huyÕt t−¬ng. Chøc n¨ng chñ yÕu cña LDL lμ vËn chuyÓn cholesterol. Sù t¨ng l−îng LDL cholesterol vμ apo B100 huyÕt t−¬ng lμ çc yÕu tè rñi ro ®èi víi v÷a x¬ ®éng m¹ch. ChuyÓn ho¸ liporotein vµ vai trß cña receptor LDL 1. LDL liªn kÕt 2. Nh©n néi bμo 3. Lysosom ph©n huû 4. Phãng thÝch cholesterol TG. triglycerid; CE, cholesterol seter; C-II, E, B100, apo liporotein; LDL, Low density liporotein; LDLR; LDL receptor; LRP, LDL receptor - related protein; VLDL, very low decsity liporotein; IDL, liporotein cã tû träng trung gian (Witztum and Steinberg, 1996).

Con ®−êng néi chuyÓn ho¸ cña apo B100 liporotein 4.5.3.2. HÖ thèng liporotein Apo AI Tr¸i víi çc liporotein apo B sinh v÷a x¬ ®éng m¹ch, HDL apo AI xuÊt hiÖn lμ kh¸ng v÷a x¬ ®éng m¹ch. Qua çc nghiªn cøu ®· chØ ra lμ møc HDL cholesterol nh− chÊt chØ thÞ cña sù b¶o vÖ víi bÖnh m¹ch vμnh tim, cßn møc LDL cholesterol lμ chÊt chØ thÞ cña nguy c¬ víi bÖnh m¹ch vμnh tim. Çc ph©n tö HDL ®−îc t¹o thμnh ë huyÕt t−¬ng do çc phøc hîp liporotein còng phospholipid hîp l¹i. Apo AI lμ apoprotein cÊu tróc chñ yÕu víi HDL. Çc phøc hîp apo AI - phospholipid cã thÓ måi víi çc nang phospholipid kh¸c chøa apo AII, apo AIV ®Ó t¹o thμnh çc typ HDL kh¸c nhau. Çc apoprotein C cã thÓ hîp vμo HDL sau sù tiÕt c¶u chóng nh− çc phøc hîp phospholipid hoÆc chuyÓn tõ çc liporotein giÇu triglycerid. Nh÷ng phÇn tö HDL míi sinh nhá, nghÌo cholesterol nμy cã kÝch th−íc vμ néi dung kh«ng ®ång nhÊt vμ qui vμo lμ HDL3. Cholesterol tù do ®−îc chuyÓn tõ çc mμng tÕ bμo tíi HDL3 vμ víi t¸c dông cña LCAT trë thμnh cholesterol este vμ vμo lâi cña phÇn tö. Sù t¹o thμnh cholesterol este nμy lμm t¨ng søc chøa cña HDL3 ®Ó tiÕp nhËn cholesterol tù do nhiÒu h¬n, lín h¬n t¹o thμnh lo¹i HDL næi, nhÑ h¬n lμ HDL2. HDL2 cã thÓ ®−îc chuyÓn ho¸ theo 2 çch: 1. Cholesterol este ®−îc chuyÓn tõ HDL2 cho liporotein apo B hoÆc çc tÕ bμo. 2. Toμn bé phÇn tö HDL2 bÞ lo¹i khái huyÕt t−¬ng. Sù chuyÓn vËn cholesterol sete tõ HDL sang çc liporotein apo B giÇu triglycerid (çc chylomieron vμ CLDL) víi sù tham gia cña CETP. Triglycerid ®−îc chuyÓn cho HDL trong qu¸ tr×nh nμy vμ chÞu t¸c dông cña LPL hoÆc TGL gan ph©n huû lipid (lipolysis). KÕt qu¶ lμ HDL2 ®−îc chuyÓn ng−îc l¹i thμnh HDL3. Sù chuyÓn vËn cholesterol ng−îc víi HDL trung

gian (tõ çc tæ chøc ngo¹i vi vÒ gan) ®−îc coi lμ c¬ chÕ ®Çu tiªn HDL b¶o vÖ chèng v÷a x¬ ®éng m¹ch. Khi çc liporotein apo B ®−îc lo¹i bëi gan, sù chuyÓn cholesterol ng−îc lμ hoμn thμnh. HDL cholesterol este cã thÓ còng ®−îc chuyÓn mét çch chän läc tíi çc tÕ bμo nhê t¸c dông qua l¹i cña HDL víi çc mμng tÕ bμo. Thay nhau, çc phÇn tö HDL d−íi lo¹i cã chøa apo apo cã thÓ bÞ çc thô ghÓ LDL hoÆc LRP (protein cña receptor) thu tãm. S¬ ®å ng¾n gän vÒ sù chuyÓn ho¸ liporotein tû träng cao (HDL) C.cholesterol tù do; TG, triglycerid; CE, cholesterol este; CETP, grotein chuyÓn cholesterol sete; LCAT, lecithin - cholesterol - acyl - transferase, LPL, liporotein Lipase; LDLR, receptor cña LDL; LRP, protein cña receptor LDL liªn quan; PL, phospholipid (Wittum and Steinberg, 1996).

Tæng qu¸t chuyÓn ho¸ çc liporotein trong c¬ thÓ 4.5.4. Çc enzym quan träng tham gia chuyÓn ho¸ lipid 1. Liporotein lipase (LPL) LPL cã ë thμnh çc mao m¹ch vμ nhiÒu tæ chøc kh¸c nh− gan lμ n¬i LPL cã ho¹t tÝnh cao. LPL cã t¸c dông thuû ph©n çc liporotein (chylomieron, VLDL, HDL) gi¶i phãng çc triglycerid råi glycerol vμ acid bÐo. 2. Lecithin cholesterol acyltransferase LCAT lμ enzym cã nguån gèc gan, xóc t¸c ph¶n este ho¸ cholesterol b»ng chuyÓn gèc acyl tõ lecithin sang cholesterol. Çc cholesterol este t¹o thμnh sÏ tham gia vμo cÊu t¹o çc liporotein huyÕt t−¬ng. 3. β hydroxy β methylglutaryl CoA reductase (HMG CoA reductase). HMG CoA redutase xóc t¸c ph¶n øng khö HMG CoA, giai ®o¹n then chèt sinh tæng hîp cholesterol, ®iÒu chØnh sù sinh tæng hîp cholesterol theo c¬ chÕ "feed back" bëi chÝnh nång ®é cholesterol. §©y lμ kh©u cã nhiÒu vËn dông l©m sμng. - HÖ thèng HDL/LCAT/CETP ®ãng vai trß then chèt trong viÖc lo¹i bá cholesterol d− thõa cña tÕ bμo, t¹o thuËn lîi ®Ó chuyÓn chóng trë l¹i gan mμ bμi xuÊt. ViÖc lo¹i bá cholesterol d− thõa khái çc tÕ bμo thμnh ®éng m¹ch theo c¬ chÕ võa nªu trªn cã thÓ ®ãng vai trß quan träng trong viÖc gi¶m thiÕu sù tÝch tô cholesterol ë thµnh ®éng m¹ch, nhê ®ã øc chÕ sinh v÷a x¬. VLDL IDL LDL H: T−¬ng t¸c cña HDL vµ çc liporotein chøa apo B • HDL cã çc h¹t chøa apo A-l vμ çc h¹t chøa apo A-l, A-ll. • HDL míi sinh ®−îc t¹o thμnh tr−íc tiªn bëi gan vμ ruét, tiÕp nhËn cholesterol kh«ng ®−îc este ho¸ (unesterified cholesterol, UC) tõ VLDL, vμ tõ çc mμng tÕ bμo. • Enzym lecithine - cholesterol acyl transterase (LCAT) kÕt hîp víi HDL, este ho¸ cholesterol ®Ó t¹o ra cholesterol este (CE), CE tham gia t¹o lâi cña HDL. • Enzym cholesterol sete transtef protein (CETP) chuyÓn CE tõ HDL vμo çc liporotein chøa apo B ®Ó trao ®æi cho TG. • HDL còng ®ãng vai trß nh− çi "thïng röa" (sink) ®èi víi çc apoproteins C-WC-III vμ E; chóng ch¹y tiÕn ch¹y lui tõ HDL tíi VLDL vμ IDL. S¶n xuÊt acid mËt. • HÇu nh− mäi tÕ bμo cña c¬ thÓ ®Òu cã kh¶ n¨ng tæng hîp cholesterol míi, nh−ng kh«ng cã tÕ bμo nμo cã kh¶ n¨ng tho¸i ho¸ triÖt ®Ó nã. • Riªng gan, cã kh¶ n¨ng chuyÓn ho¸ cholesterol thμnh çc axid mËt, bμi tiÕt vμo ®−êng tiªu ho¸ (ruét) vμ trë l¹i gan theo vßng gan ruét. • Çc cholesterol cã nguån gèc tõ chylomieron hoÆc çc liporotein ®−îc gan tiÕt ra d−íi d¹ng VLDL hoÆc t¹o axid mÆt bμi tiÕt vμo ruét. Vai trß cña çc hormon trong chuyÓn ho¸ lipid

ë çc tÕ bμo mì cã chøa çc Triglycerid phô thuéc vμo sù c©n b»ng gi÷a sù thuû ph©n vμ sù t¸i tæng hîp Triglycerid. Sù thuû ph©n çc Triglycerid phôc thuéc vμo mét lipase nhËy c¶m víi hormon (lipase hormonosensible) bëi trung gian cña adenylcyclase vμ ®−îc ho¹t ho¸ th−êng xuyªn bëi adrenalin vμ glucagon, phô bëi hormon ph¸t triÓn vμ cortisol vμ cortisol vμ øc chÕ bëi insulin. ë chiÒu ng−îc l¹i, sù tæng hîp çc Triglycerid phô thuéc vμo sù cung cÊp glycerophpsphat vμ sù nghÌo nμn cña tÕ bμo mì vÒ glycerokinase lμ yÕu tè giíi h¹n. ë gi¸c ®é nμy, insulin cã vai trß chÝnh, ®Æc biÖt ë çc thêi kú sau ¨n gióp sù nhËp glucose vμo çc tÕ bμo vμ sù s¶n xuÊt ra çc glycerophosphat theo con ®−êng ®−êng ph©n... 5. çc rèi lo¹n bÖnh lý vÒ lipid m¸u. 5.1. çc typ t¨ng lipid m¸u Rèi lo¹n t¨ng lipid m¸u, tr−íc ®©y ®· cã sù ph©n lo¹i dùa vμo diÖn ®i trªn gel cña Fredricson (1967), ph©n thμnh 5 typ, 6 nhãm. Sau ®ã tæ chøc y tÕ thÕ giíi ®· hoμn chØnh vμ ph©n ra 5 typ vμ riªng typ II chia lμm IIa vμ IIb. §©y lμ b¶ng ph©n lo¹i hiÖn dïng1. 1. Míi ®©y, cßn s¾p xÕp kh¸c vÒ çc nhãm t¨ng lipid m¸u tiªn ph¸t cña Olubodun (2000) nh»m phôc vô viÖc ®iÒu trÞ lµm h¹ mì m¸u. Ph©n lo¹i cña tæ chøc y tÕ thÕ giíi vÒ t¨ng lipd m¸u. Lo¹i

BÊt th−êng chÝnh vÒ lipid

BÊt th−êng nhá vÒ lipid

Thay ®æi diÖn di

BÊt th−êng vÒ lipoprotein

1 IIa IIb

TG C C G C TG TG

Cã b¨ng CM b¨ng β b¨ng β vμ β

Cã CM LDL TLD vμ VLDL

TG C C

b¨ng β réng b¨ng Pre β b¨ng pre β vμ b¨ng CM

cã IDL VLDL VLDL vμ cã CM

III IV V

Ngµy c¬ x¬ v÷a ®éng m¹ch HiÕm Cao Cao Cao Cao Ch−a râ

§iÖn di ®å lipoprotein ChiÒu di chuyÓn CM LP Rre- LP -LP β réng (bÖnh lý) (HiÖn nay trong thùc hμnh Ýt dïng ®iÖn ®o lipoprotein) §i vμo tõng tup cô thÓ ta thÊy: Typ I- T¨ng cholesterol m¸u hay t¨ng TG ngo¹i sinh. HuyÕt thanh ®ôc nh− s÷a, lipid toμn phÇn t¨ng 2 - 10 g/dl. Triglycerid t¨ng rÊt cao, gÊp 20 ®Õn 30 lÇn, nång ®é cã sù thay ®æi trong ngμy. §é thanh läc CM rÊt chËm. ë b¨ng ®iÖn di, CM rÊt ®Ëm, pre lipoprotein cã thÓ t¨ng nh−ng vμ lipoprotein gi¶m. ë siªu ly t©m, CM t¨ng, HDL vμ LDL gi¶m. Typ I chÞu ¶nh h−ëng cña chÕ ®é ¨n. Nguyªn nh©n cã thÓ do: thiÕu LPL bÈm sinh, thiÕu apoprotein CII (yÕu tè ho¹t ho¸ LPL) hoÆc ë huyÕt t−¬ng cã chÊt øc chÕ LPL. Lμ bÖnh bÈm sinh di truyÒn, th−êng g©y u vμng ë nh÷ng n¬i cã ®iÓm t× nh− m«ng, mÆt sau ®ïi, gan l¸ch to vμ cã nh÷ng c¬n ®au bông. HiÕm cã nguy c¬ VX§M. Typ II, t¨ng β lipoprotein m¸u. - Typ Ha: §Æc tr−ng ë sù t¨ng lipoprotein (LDL) LDL C vμ apo β t¨ng cao - HDL-C vμ apo

AI b×nh th−êng hoÆc gi¶m. Cholesterol t¨ng rÊt cao TG hÇu nh− b×nh th−êng hoÆc t¨ng Ýt. Tû sè cho lesterol/TG>2,5. HuyÕt thanh trong, kh«ng thÊy CM. - Typ IIb: HuyÕt thanh trong hoÆc cã thÓ h¬i ®ôc nh−ng kh«ng t¹o thμnh líp CM trªn bÒ mÆt. Cholesterol m¸u t¨ng rÊt cao, LDL.C vμ apo B t¨ng cao. HDL.C vμ ao AI gi¶m. T¨ng c¶ pre vμ lipoprotein (ë ®iÖn di). LDL vμ VLDL ®Òu t¨ng (ë siªu ly t©m). C¶ 2 typ IIa vμ IIb ®Òu cã thÓ lμ do di truyÒn hoÆc lμ thÓ bÞ m¾c ph¶i. Nguy c¬ m¾c VX§M vμ m¹ch vμnh cao, sím. Ph¸t triÓn u vμng ë g©n vμ d−íi da. C¬ chÕ bÖnh sinh ®ang cßn ch−a thËt hoμn toμn s¸ng tá. Cã thÓ lμ do: - Rèi lo¹n apoprotein cña LDL - V× thêi gian b¸n huû dμi, sù tho¸i ho¸ kh«ng ®Çy ®ñ cña apoprotein gi¶i thÝch cho viÖc t¨ng LDL (Langer, Strober, Levy (1969). - ThiÕu thô thÓ víi apoprotein B, E cña LDL trong typ IIa (Goldstein vμ Brown 1978). - Cho lμ cã sù t¨ng tæng hîp apoprotein B ë typ II b (Brucker vμ céng sù 1989). Typ III, rèi lo¹n lipoprotein m¸u: HiÕm gÆp. Cholesterol vμ TG ®Òu t¨ng. Tû sè cholesterol/TG xÊp xØ 1. §Æc tr−ng lμ cã xuÊt hiÖn mét lipoprotein bÊt th−êng ë huyÕt t−¬ng (chØ lipoprotein "næi" loating lipoprotein), trªn diÖn ®i cã h×nh ¶nh b¨ng réng, n»m gi÷a pre vμ lipoprotein. ë siªu ly t©m thÊy IDL t¨ng nhiÒu, VLDL t¨ng, HDL b×nh th−êng. HuyÕt thanh trong hoÆc chØ h¬i ®ôc. Typ III lμ do di truyÒn nh−ng ®«i khi cã thÓ do thø ph¸t cña nh−îc n¨ng tuyÕn gi¸p, còng g©y u vμng, g©y c¸c v¹ch lipid ë gan bμn tay, ë ngãn tay còng cã. BÖnh nh©n cã t¨ng lipoprotein m¸u typ III th−êng sím xuÊt hiÖn VX§M vμ nguy c¬ t¾c nghÏn m¹ch t¨ng. Typ IV, t¨ng glycerid m¸u néi sinh. §Æc ®iÓm lμ t¨ng pre β lipoprotein, t¨ng nhiÒu TG néi sinh, cholesterol b×nh th−êng. Tû sè TG/cho-lesterol nhá d−íi I. Th−êng cã gi¶m dung n¹p glucose. C¶ α vμ β lipoprotein d−íi møc b×nh th−êng. Siªu ly t©m thÊy VLDL t¨ng, LDL vμ HDL b×nh th−êng hoÆc gi¶m.

BÖnh cã tÝnh chÊt di truyÒn vμ th−êng phèi hîp víi ®¸i th¸o ®−êng, bÐo ph×, nghiÖn r−îu... Typ V (Typ V lμ mét kiÓu t¨ng Triglycerid hçn hîp hay t¨ng lipid m¸u hçn hîp). HuyÕt thanh rÊt ®ôc. Cholesterol t¨ng võa ph¶i. Triglycerid rÊt t¨ng. Tû sè cholesterol/TG nhá h¬n 1. ë ®iÖn ®i, pte β lipoprotein ®Ëm, t¨ng vμ xuÊt hiÖn phÇn ®u«i CM; α vμ β lipoprotein thÊp. Siªu ly t©m th× CM vμ VLDL t¨ng, LDL vμ HDL gi¶m. Th−êng cã u vμng nh−ng tû lÖ m¾c XV§M ch−a thËt râ rμng. Dung n¹p glucose gi¶m vμ th−êng phèi hîp víi bÐo ph× vμ ®¸i th¸o ®−êng. 5.2 çc rèi lo¹n lipoprotein nguyªn ph¸t vμ thø ph¸t Nh÷ng rèi lo¹n bÖnh lý vÒ lipid cã nhiÒu. Çc rèi lo¹n nμy cã thÓ thÓ hiÖn ë mét lo¹i thμnh phÇn lipid ®¬n ®éc, hoÆc nhiÒu thμnh phÇn phèi hîp, bÈm sinh nguyªn ph¸t hoÆc lμ thø ph¸t do m¾c mét bÖnh nμo ®ã g©y ra. 5.2.1. Rèi lo¹n t¨ng lipoprotein m¸u nguyªn ph¸t. + B¶ng tãm t¾t çc ®Æc ®iÓm cña t¨ng lipid m¸u nguyªn ph¸t:

Lipid huyÕt t−¬ng mmol/l (mg/dl)

Lo¹i lipoprotein Typ T¨n t¨ng LP

T¨ng riªng cholesterol: T¨ng cholesterol DÞ hîp tö cholesterol TP7-13

LDL

IIa

Th−êng ph¸t triÓn u vμng ë

gia ®×nh

(275-500)

tuæi tr−ëng thμnh vμ bÖnh vÒ huyÕt qu¶n tõ 30-50 tuæi. Th−êng ph¸t triÓn u vμng vμ bÖnh vÒ huyÕt qu¶n ë tuæi tr−ëng thμnh

§ång hîp tö > 13 (>500)

LDL

IIa

DÞ hîp tö 7-13 (275-500)

LDL

IIa

Chol.TP 6,5-9 (250-350)

LDL

IIa

Th−êng kh«ng cã triÖu chõng tíi lóc ph¸t triÓn bÖnh vÒ huyÕt qu¶n. Kh«ng cã u vμng

T¨ng riªng Triglycerid (TG): T¨ng TG gia ®×nh TG 2,8-8,5 (250-750) HuyÕt t−¬ng cã thÓ vÉn mê

VLDL

ThiÕu LPL gia ®×nh

TG > 8,5 (>750) HT cã thÓ ®ôc s÷a

I,V

Kh«ng triÖu chøng cã thÓ t¨ng nguy c¬ víi bÖnh vÒ m¹ch m¸u cã thÓ kh«ng cã triÖu chøng, cã thÓ kÕt hîp víi viªm tuþ, ®au bông, gan l¸ch to nh− trªn.

ThiÕu apo CII gia ®×nh T¨ng TG vμ t¨ng cholesterol T¨ng lipid m¸u kÕt hîp

TG > 8,5 (>750) HT cã thÓ ®ôc s÷a

I,V

TG 2,8-8,5 (250-750) Chol.TP 6,5-13 (250-500)

VLDL LDL

IIb

Rèi lo¹n protein m¸u

TG 2,8-5,6 (250-500)

VLDL IDL (LDL b×nh th−êng)

III

Háng apo B 100 gia ®×nh T¨ng cholesterol m¸u da gen (Polygenic)

lipo-

Th−êng kh«ng cã triÖu chøng tíi lóc bÖnh huyÕt qu¶n ph¸t triÓn. ThÓ gia ®×nh cã thÓ t¨ng TG riªng hoÆc IDL C riªng Th−êng kh«ng cã triÖu chøng tíi lóc bÖnh huyÕt qu¶n ph¸t triÓn. Cã thÓ cã y vμng tuboeruopive hoÆc palmar.

5.2.1.1 T¨ng Cholesterol m¸u: Tr−êng hîp cã t¨ng cholesterol huyÕt t−¬ng thoμn phÇn. TG b×nh th−êng vμ lu«n cã t¨ng LDL, cholesterol (typ II a) - LDL chøa kho¶ng 65-75% cña cholesterol toμn phÇn. HiÕm gÆp ng−êi bÖnh cã t¨ng cao HDL cholesterol l¹i còng cã t¨ng cholesterol toμn phÇn. Sù t¨ng cao LDL cholesterol cã thÓ lμ do tõ sù h− háng cña ®¬n gen, c¸c rèi lo¹n cña ®a gen vμ hiÖu qu¶ thø ph¸t cña c¸c tr¹ng th¸i bÖnh lý kh¸c.

Çc bÖnh t¨ng cholesterol m¸u ®¬n ®éc: 1. T¨ng cholesterol m¸u gia ®×nh. 2. Háng apo B 100 gia ®×nh. 3. T¨ng cholesterol m¸u ®a gen. 5.2.1.2. T¨ng Triglycerid m¸u: Sù t¨ng cao chØ çc Triglycerid huyÕt t−¬ng cã thÓ lμ do t¨ng VLDL (typ IV) hoÆc kÕt hîp cña VLDL Vμ chylomicron (typ V) hiÕm khi chØ t¨ng cã chylomicron (typ I). HuyÕt t−¬ng th−êng trong khi l−îng TG d−íi 4,5 mmol/L (d−íi 400 mg/dL). Khi TG cao h¬n vμ çc phÇn tö VLDL (cïng/hoÆc CM) lín h¬n ®ñ g©y khuyÕch t¸n ¸nh s¸ng, huyÕt t−¬ng sÏ vÉn mê. NÕu lμ çc CM sÏ t¹o thμnh líp kem tr¾ng ®ôc næi trªn huyÕt t−¬ng khi ta b¶o qu¶n huyÕt t−¬ng ë l¹nh nhiÒu giê. U vμng g©n vμ Xanthelasma kh«ng xÈy ra khi chØ t¨ng riªng TG nh−ng cã thÓ cã çc sÇn nhá ®á - da cam xuÊt hiÖn ë th©n vμ çc chi khi l−îng TG tíi trªn 11 mmol/L (trªn 1000 mg/dL) tøc lμ cã t×nh tr¹ng CM m¸u. ë møc cao TG nh− vËy, çc huyÕt qu¶n vâng m¹c cã thÓ cã mÇu vμng da cam vμ rñi ro chÝnh ®e do¹ lμ viªm tuþ. Çc tr−êng hîp TG t¨ng ë huyÕt t−¬ng th−êng cã kÕt hîp t¨ng tæng hîp vμ tiÕt VLDL Triglycerid bëi gan. Sù sinh tæng hîp TG ë gan ®−îc ®iÒu chØnh bëi l−îng acid bÐo tù do (FFA), c©n b»ng n¨ng

l−îng (dù tr÷ glucose ë gan), çc hormon (sù c©n b»ng gi÷a insulin vμ glucose). BÐo ph×, dïng qu¸ nhiÒu çc ®−êng ®¬n vμ çc mì, uèng r−îu nhiÒu, kh«ng ho¹t ®éng vμ kh¸ng insulin th−êng g¾n víi sù t¨ng TG m¸u. ë phÇn nhiÒu çc t×nh tr¹ng trªn cã t¨ng sù huy ®éng acid bÐo tù do tõ tæ chøc mì tíi gan kÝch thÝch sù tËp hîp vμ tiÕt VLDL. Khi møc VLDL Triglycerid qu¸ cao, trªn 11 mmol/L (trªn 1000 mg/dL), LPL cã thÓ b·o hoμ, bÞ thiÕu LPL sau khi ¨n. T×nh tr¹ng t¨ng TG huyÕt t−¬ng do thªm çc CM vμo tuÇn hoμn sÏ nÆng nÒ h¬n. Çc bÖnh t¨ng Triglycerid m¸u ®¬n ®éc.: 1. T¨ng TG gi ®×nh. 2. ThiÕu LPL gia ®×nh. 3. ThiÕu apoprotein CII gia ®×nh. 4. ThiÕu lipase gan. 5.2.1.3 T¨ng cholesterol m¸u cïng víi t¨ng TG m¸u: ViÖc ®ång thêi xÈy ra t¨ng cholesterol m¸u vμ t¨ng Triglycerid m¸u gÆp ë 2 l¹i rèi lo¹n: a. T¨ng lipid m¸u kÕt hîp "gia ®×nh". §©y lμ bÖnh di truyÒn, nh−ng nhiÒu ®iÒu cßn ch−a râ, cã liªn quan ®Õn çc gen víi LPL, ®Õn tËp hîp çc gen víi apo AI, apo CIII vμ apo A IV. Bªn c¹nh viÖc t¨ng TG vμ cholesterol, ë nhiÒu ng−êi cã sù kh¸ng insulin. Mèi liªn hÖ cßn cã thÓ qua acid bÐo tù do t¨ng ë tõ çc lipoprotein apo B 100. T¨ng lipid m¸u kÕt hîp "gia ®×nh" g¾n víi sù bμi tiÕt çc phÇn tö VLDL t¨ng, ®−îc quyÕt ®Þnh bëi dßng VLDL apo B. b. Rèi lo¹n lipoprotein m¸u. §©y lμ d¹ng rèi lo¹n hiÕm gÆp (tû lÖ 1/10000 ng−êi) do bÊt th−êng cña apo E2. V× apo E cã vai trß chñ yÕu trong sù tho¸i biÕn cña cholesterol vμ VLDL Triglycerid, c¶ VLDL cholesterol vμ chylomicron d− sãt cã ë huyÕt t−¬ng lóc ®ãi. Tû lÖ cholesterol TP/TG xÊp xØ b»ng 1 vμ tû lÖ VLDL cholesterol/TG lín h¬n 0,25. Møc LDL vμ HDL, cholesterol th−êng thÊp. Tuy r»ng theo tμi liÖu n−íc ngoμi 1% d©n sè lμ ®ång hîp tö apo E2 nh−ng phÇn lín lμ møc TG vμ cholesterol huyÕt t−¬ng b×nh th−êng. Nh− vËy khuyÕt tËt thø hai rèi lo¹n lipoprotein m¸u. Nh÷ng ng−êi nμy cã thÓ cã çc u vμng "thμnh cñ", tÝch ®äng cholesterol ë nÕp gÊp bμn tay, vμ ®Æc tr−ng víi rèi lo¹n lipoprotein m¸u lμ xuÊt hiÖn cña çc ®−êng vμng - da cam... Nguy c¬ VX§M vμ çc tai biÕn t¨ng lªn ë løa tuæi 40, 50. BÖnh vÒ m¹ch m¸u ngo¹i v× gÆp ph¶i cao h¬n ë t¨ng cholesterol m¸u gia ®×nh. 5.2.1.4 Gi¶m HDL cholesterol. Gäi lμ gi¶m HDL cholesterol khi d−íi 0,9 mml/L (d−íi 35 mg/dL) ë nam giíi vμ d−íi 1 ®Õn 1,2 mml/L (d−íi 40 ®Õn 45 mg/dL) ë n÷ giíi. Nång ®é thÊp HDL cholesterol th−êng g¾n víi t¨ng Triglycerid m¸u. §iÒu nμy cã thÓ lμ do: 1. Vai trß cña CETP chuyÓn cholesterol este tõ lâi cña HDL tíi VLDL. 2. Sù chuyÓn chç cña çc cÊu tõ bÒ mÆt, ®Æc biÖt lμ çc phospholipid, apo CII, apo CIII tõ HDL tíi VLDL. 3. T¨ng tho¸i biÕn bé phËn cña HDL, nghÌo cholesterol aste (do tõ ®iÓm 1 vμ 2). HDL thÊp kh«ng cã biÓu hiÖn l©m sμng vμ huyÕt t−¬ng th−êng trong. Cã thÓ vÉn mê hoÆc tr¾ng s÷a nÕu cã kÌm t¨ng TG m¸u. L−u ý lμ cã thÓ gÆp sù gi¶m lipoprotein m¸u nguyªn ph¸t cã liªn quan víi t×nh tr¹ng n«ng ®é HDL cholesterol gi¶m nhiÒu nh−ng TG huyÕt t−¬ng b×nh th−êng.

+ C¸c rèi lo¹n chuyÓn ho¸ lipd di truyÒn hiÕm gÆp: 1. Gi¶m hoÆc kh«ng cã lipoprotein m¸u. BÖnh th−êng ph¸t triÓn ë ng−êi tuæi cßn th¬ Êu. Cholesterol vμ TG ®Òu cïng rÊt thÊp. Do h− háng sù tæng hîp hoÆc tiÕt c¸c apoprotein B dÉn tíi gi¶m hoÆc kh«ng cã chylomicron, VLDL vμ LDL ë huyÕt t−¬ng. 2. BÖnh Tangier. Lμ bÖnh hiÕm, gÆp ë tuæi Êu th¬. Cholesterol, PL rÊt thÊp, lipoprotein m¸u, HDL 1-5% møc b×nh th−êng, lipoprotein thiÕu.

ë nh÷ng ç thÓ ®ång hîp tö hÇu nh− kh«ng thÊy cã lipoprotein huyÕt t−¬ng vμ cã sù tÝch tô cholesterol ë tæ chøc, (hÖ thèng lymphoreticular) cã thÓ dÉn tíi gan, l¸ch to. 3. ThiÕu LCAT - gÆp ë ng−êi míi tr−ëng thμnh, cholesterol toμn phÇn huyÕt th−¬ng thay ®æi víi sù gi¶m m¹nh cholesterol este vμ t¨ng cholesterol tù do, VLDL t¨ng, cÊu tróc cña çc lo¹i lipoprotein bÊt th−êng. 4. Xanthomatosis n·o g©n. GÆp ë ng−êi míi tr−êng thμnh. Kh«ng cã çc bÊt th−êng vÒ lipid huyÕt t−¬ng. Cã çc bÖnh vÒ thÇn kinh, kÐm th«ng minh, u vμng g©n, ®ôc nh©n m¾t. H− háng sù tæng hîp acid mËt nguyªn ph¸t ë gan, dÉn ®Õn gan t¨ng tæng hîp cholesterol, cholesterol vμ tÝch luü çc chÊt nμy ë n·o, g©n vμ çc tæ chøc kh¸c. 5. Sitosterol m¸u. Ph¸t triÓn ë trÎ thêi kú th¬ Êu. T¨ng çc sterol thùc vËt ë huyÕt t−¬ng. Cholesterol b×nh th−êng hoÆc t¨ng. Triglycerid b×nh th−êng. Cã sù tÝch tô cholesterol, sitosterol vμ çc sterol thùc vËt kh¸c ë huyÕt t−¬ng vμ çc g©n. Ngoμi ra cßn cã bÖnh rèi lo¹n chuyÓn ho¸ çc phospholipid vμ sphingolipid th−êng gÆp ë tæn th−¬ng ë hÖ thèng thÇn kinh. 5.2.2. Rèi lo¹n t¨ng (gi¶m) çc lipoprotein m¸u thø ph¸t + Çc bÊt th−êng cña lipoprotein m¸u cã thÓ do çc nguyªn nh©n thø ph¸t: 1. T¨ng cholesterol m¸u trong çc tr−êng hîp bÖnh lý do: Nh−îc t¨ng tuyÕn gi¸p, bÖnh gan cã t¾c mËt, héi chøng thËn h−, ch¸n ¨n do nguyªn nh©n thÇn kinh, porphyria tõng ®ît cÊp, çc thuèc nh− progestogen, cyclosporin, thiazid. 2. T¨ng Triglycerid m¸u do: bÐo ph×, ®¸i th¸o ®−êng, tæn th−¬ng thËn m·n tÝnh, lo¹n d−ìng mì, bÖnh vÒ dù tr÷ glycogen, nghiÖn r−îu, mang thai, dïng çc thuèc estrogen, isotretinoin, chÑn beta, çc glucocorticoid, çc nhùa g¾n acid mËt, thiazid, viªm gan cÊp, lupus ban ®á hÖ thèng, bÖnh lý gamma ®¬n cl«n: ®a u tuû, lymphoma; stress... 3. Gi¶m cholesterol m¸u dinh d−ìng tåi, hÊp thu tåi, çc bÖnh gan m·n, bÖnh lý gamma ®¬n cl«n, çc bÖnh nhiÔm khuÈn m·n: lao, AIDS. 4. HDL thÊp: Dinh d−ìng tåi, bÐo ph×, nghiÖn thuèc l¸, dïng çc thuèc chÑn beta, çc steroid. Mét sè tr−êng hîp rèi lo¹n lipid m¸u thø ph¸t Nguyªn nh©n §¸i th¸o ®−êng L¹m dông alcol Thuèc Gi¶m ho¹t ®éng chøc n¨ng tuyÕn gi¸p Suy thËn m·n Héi chøng thËn h− ø mËt Thõa dinh d−ìng

Lipid bÊt th−êng (lo¹i chÝnh) Triglycerid t¨ng Triglycerid t¨ng

Chylomicron

BiÕn ®æi cña lipoprotein VLDL LDL

T¨ng

Gi¶m

Triglycerid t¨ng Cholesterol t¨ng

Triglycerid t¨ng

T¨ng

B×nh th−êng

T¨ng T¨ng

Gi¶m

Cholesterol t¨ng Triglycerid t¨ng Cholesterol t¨ng Triglycerid t¨ng

T¨ng

HDL

5.3. Mét sè bÖnh cã rèi lo¹n lipid m¸u th−êng gÆp. T¨ng huyÕt ¸p (Tha)

T¨ng huyÕt ¸p ®−îc ®Þnh nghÜa * Theo tæ chøc y tÕ thÕ giíi: - THA lμ khi HA t©m thu ≥160 mmHg vμ/hoÆc HA t©m tr−¬ng ≥95 mmHg. - HA b×nh th−êng lμ khi HA ≥140 mmHg vμ HA t©m tr−¬ng ≤90 mmHg. - Gi÷a hai lo¹i trªn lμ THA giíi h¹n. * Theo Fitth Report of the Joint National Com-mitee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: THA lμ khi HA t©m thu ≥140 mmHg vμ/hoÆc HA t©m tr−¬ng 90 mmHg. - THA t©m thu ®¬n ®éc lμ khi HA t©m thu ≥140 mmHg vμ HA t©m tr−¬ng <90 mmHg. Ph©n lo¹i THA theo con sè HA

Ph©n lo¹i HA b×nh th−êng HA giíi h¹n b×nh th−êng cao THA Giai ®o¹n 1 (nhÑ) Giai ®o¹n 2 (trung b×nh) Giai ®o¹n 3 (nÆng) Giai ®o¹n 4 (rÊt nÆng)

140-159 160-179 180-209 ≥210

90-99 199-109 110-119 ≥120

Theo "The tifth Report of the Joint National Commitee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure". Archives of Internal Medicine 153 (2): 154-183, 1993. C¨n nguyªn cña THA cã nhiÒu vμ ®−îc ph©n ra THA nguyªn ph¸t vμ thø ph¸t. 1. THA nguyªn ph¸t: Th−êng lμ do nh÷ng thay ®æi ë mét hoÆc nhiÒu c¬ chÕ co m¹ch hoÆc gi·n m¹ch. + Çc nguyªn nh©n thÇn kinh néi tiÕt g©y co m¹ch: - T¨ng ho¹t ®éng cña hÖ thÇn kinh giao c¶m, t¨ng tiÕt catecholamin (Adrenalin) - Noradrenalin). - T¨ng ho¹t ®éng cña hÖ renin - angiotensin vμ nh÷ng nguyªn nh©n kh¸c nh− gi¶m kh¶ n¨ng ®μn håi cña nh÷ng m¹ch m¸u lín (do VX§M) vμ t¨ng trë kh¸ng cña thÊt tr¸i, gi¶m kh¶ n¨ng ®iÒu chØnh n−íc - ®iÖn gi¶i do bÖnh vÒ nhu m« thËn, do çc yÕu tè vÒ hormon thÓ dÞch... + Do gi¶m ho¹t ®éng cña çc hÖ thèng g©y gi·n m¹ch: - Kallikrein - Kinin. - Rrostaglandin. Çc peptid th¶i Natri cña nhÜ vμ nhiÒu yÕu tè kh¸c... 2. THA thø ph¸t: Do nhiÒu nguyªn nh©n ®· ®−îc ®Ò cËp. Víi nhiÒu ng−êi cao tuæi th−êng cÇn l−u ý tíi VX§M. Theo nghiªn cøu tæng kÕt cña khoa sinh ho¸ BÖnh viÖn B¹ch Mai 2000, cã tíi 79% nh÷ng ng−êi THA cã rèi lo¹n lipid m¸u. VX§M sÏ g©y t¾c hÑp ®éng m¹ch thËn. §©y lμ nguyªn nh©n cã thÓ g©y t¨ng huyÕt ¸p hoÆc lμm nÆng thªm THA nguyªn ph¸t. Sù rèi lo¹n lipid m¸u ë THA cã thÓ lμ mét trong çc d¹ng d−íi ®©y: VLDL (chøa chñ yÕu lμ Triglycerid) t¨ng nh−ng LDL (chøa chñ yÕu lμ cholesterol) vÉn ë møc b×nh th−êng. LDL t¨ng nh−ng VLDL b×nh th−êng.

C¶ LDL vμ VLDL (cholesterol vμ Triglycerid) ®Òu t¨ng THA rèi lo¹n lipitd m¸u cã nguy c¬ g©y ®ét quþ TBMN, NMCT. BÖnh ®éng m¹ch vµnh (CAD) vµ nhåi m¸u c¬ tim (MI). • Lμ Nguyªn nh©n chÝnh g©y bÖnh tËt vμ tö vong ë çc n−íc ph−¬ng t©y: trong ®ã NMCT (MI) lμ nguyªn nh©n chÕt chñ yÕu. • CAD liªn quan chÆt chÐ víi cholesterol/huyÕt t−¬ng vμ víi çc h¹t lipoprotein chøa Triglycerid. Çc h¹t nμy lμ yÕu tè chñ yÕu g©y v÷a x¬ ®éng m¹ch. ë nh÷ng bÖnh nh©n cã bÖnh m¹ch vμnh râ rÖt, th× møc cao cholesterol trong m¸u tån t¹i kh«ng thay ®æi. ë nhiÒu n−íc ®ang ph¸t triÓn, CAD cßn ch−a phæ biÕn, song nã sÏ thμnh mét vÊn ®Ò trong nh÷ng thËp kû tíi, víi chÕ ®é ¨n kiÓu ph−¬ng t©y. Hongkong: nghiªn cøu nguy c¬ bÖnh tim m¹ch trong 10 n¨m thÊy: 54% ng−êi cã cholesterol toμn phÇn > 5,2 mmol/l 68% ®μn «ng cã nguy c¬ 10%. 41,5% ®μn «ng cã nguy c¬ 20%. Ph¸t triÓn çc bÖnh m¹ch vμnh. ViÖc ®iÒu trÞ sím, lμm h¹ cholesterol m¸u cho kÕt qu¶ gi¶m tû lÖ BMV vμ tö cung do BMV. KhuyÕn ço: CÇn ph¸t hiÖn vμ ®iÒu trÞ tÊt c¶ çc bÖnh nh©n cã nguy c¬ cao XÐt nghiÖm lipid m¸u ë tÊt c¶ çc bÖnh nh©n cã çc yÕu tè nguy c¬ kh¸c vÒ bÖnh ®éng m¹ch vμnh: L−îng ®Þnh nguy c¬ §MV

C¸c yÕu tè nguy c¬ BÖnh §MV ®· biÓu hiÖn râ §¸i ®−êng typ2 Nam 45 tuæi N÷ ≥ 55 tuæi TiÒn sö gia ®×nh cã bÖnh §MV ë tuæi trÎ

C¸ch x¸c ®Þnh Nguy c¬ TiÓu sö nhåi m¸u c¬ tim hay Nguy c¬ cao nÕu cã c¶ ®au ngùc hai yÕu tè

Nam < 45 tuæi N÷ < 55 tuæi Nguy c¬ cao nÕu cã ≥ 2 yÕu tè

Cao huyÕt ¸p Hót thuèc l¸ ThÊp HDL - cholesterol

V÷a x¬ ®éng m¹ch VX§M lμ mét bÖnh phæ biÕn ë ng−êi cao tuæi - 99% çc tr−êng hîp rèi lo¹n lipoprotein m¸u, g©y VX§M, thuéc çc typ IIa, IIb, III (Turpin). VX§M cã rèi lo¹n lipoprotein m¸u th−êng thÓ hiÖn ë: - T¨ng cholesterol, t¨ng LDL, ®Æc biÖt lμ LDL III - T¨ng Triglycerid (VLDL) vμ cholesterol (LDL) - T¨ng cholesterol vμ TG, cã IDL. VX§M xÈy ra ë çc ®éng m¹ch lín vμ võa, kh«ng x¶y ra ë ®éng m¹ch nhá, ®éng m¹ch cã ¸p

lùc thÊp nh− ®éng m¹ch phæi vμ çc tÜnh m¹ch. Çc nghiªn cøu cho thÊy lμ tõ tuæi trÎ 18 ®«i m−¬i ®· cã thÓ gËp mét tû lÖ thÊp cã tæn th−¬ng v÷a x¬, tû lÖ nμy t¨ng dÇn theo løa tuæi, tíi ngoμi tuæi 30, 40 th× lμ phæ biÕn. Lóc ®Çu tæn th−¬ng cßn Ýt, ë møc ®éc nhÑ kh«ng cã dÊu hiÖu l©m sμng trong nhiÒu n¨m, khi tuæi cao th−êng lμ tõ ngoμi 40, 50, 60 m¶ng v÷a x¬ ph¸t triÓn lμm hÑp lßng huyÕt qu¶n, ¶nh h−ëng ®Õn sù l−u th«ng cña dßng m¸u, thËm chÝ g©y t¾c nghÏn v× cã thªm huyÕt khèi th× míi thÊy çc dÊu hiÖu l©m sμng, lóc nμy bÖnh ®· cã çc diÔn biÕn phøc t¹p vμ cã thÓ xuÊt hiÖn çc tai biÕn. M¶ng v÷a x¬ ®−îc h×nh thμnh ë n¬i cã tæn th−¬ng hoÆc suy yÕu cña líp néi m¹c thμnh ®éng m¹ch do dßng m¸u cã ¸p lùc cao, liªn tôc t¸c ®éng nh− ë ng−êi bÞ cao huyÕt ¸p, ¶nh h−ëng cña thuèc l¸, mét sè thuèc vμ ho¸ chÊt, çc bÖnh cã rèi lo¹n lipid m¸u kinh diÔn (®¸i th¸o ®−êng, thËt h−, bÐo ph×, nh−îc n¨ng tuyÕn gi¸p, bÖnh "gót"...) nhiÔm khuÈn vμ virus, çc yÕu tè miÔn dÞch, ¨n nhiÒu lipid... Khi ®· cã çc n¬i tæn th−¬ng ë néi m¹c thμnh m¹ch, tiÓu cÇu kÕt tËp l¹i, gi¶i phãng ra nhiÒu chÊt, trong ®ã cã yÕu tè PGDF (platelet derived growth factor) kÝch thÝch sù di chuyÓn çc tÕ bμo c¬ tr¬n ë líp trung m¹c ra vμ ph¸t triÓn ë líp néi m¹c. Çc monocyte còng tíi vμ chuyÓn trë thμnh çc ®¹i thùc bμo, cïng çc tÕ bμo néi m¹c gi¶i phãng ra çc chÊt kÝch thÝch t−¬ng tù. Çc ®¹i thùc bμo vμ çc tÕ bμo c¬ tr¬n tiÕp xóc víi çc LDL, (cã chøa nhiÒu cholesterol), ®Æc biÖt lμ çc "LDL biÕn ®æi" (LDL III) nhê cã çc thô thÓ vμ v× kh«ng cã kh¶ n¨ng tù ®iÒu chØnh cholesterol nh− çc lo¹i tÕ bμo kh¸c nªn tiÕp nhËn tÊt c¶ çc LDL trë thμnh çc tÕ bμo bät, chøa ®Çy lipid mμ chñ yÕu lμ cholesterol este. Khi qu¸ t¶i, tÕ bμo bÞ vì vμ cholesterol ra ngoμi. Tæ chøc liªn kÕt ph¸t triÓn, x©m nhËp h×nh thμnh m¶ng v÷a x¬ vμ tõ ®ã ph¸t triÓn to ra, l¾ng ®äng thªm Calci, thμnh m¹ch bÞ x¬ cøng ¶nh h−ëng ®Õn tÝnh ®μn håi, ®Õn tuÇn hoμn. Còng cã thÓ m¶ng v÷a x¬ bÞ loÐt. Tõ 1957, tæ chøc y tÕ thÕ giíi ®· cã ®Þnh nghÜa vÒ bÖnh VX§M: "Phèi hîp cña nh÷ng biÕn ®æi cña líp néi m¹c ®éng m¹ch bao gåm sù tÝch tô l¹i chç çc lipid, phøc hîp glucid vμ çc s¶n phÈm tõ m¸u, tæ chøc x¬ vμ calci, kÌm theo nh÷ng biÕn ®æi ë líp trung m¹c". ®¸i th¸o ®−êng (tiÓu ®−êng) Nguyªn nh©n thiÕu insulin do tuþ §¸i th¸o ®−êng lμ mét bÖnh trong ®ã c¬ chÕ ®iÒu chØnh nång ®é glucose m¸u bÞ rèi lo¹n. §¸i th¸o ®−îc cã thÓ ¶nh h−ëng ®Õn chuyÓn ho¸ lipid vμ lipoprotein qua nhiÒu c¬ chÕ. ë thÓ ®¸i th¸o ®−êng tyd 1, lipid huyÕt t−¬ng th−êng b×nh th−êng khi liÒu dïng inspid phï hîp ®ñ ®Ó ®iÒu chØnh ®−êng m¸u. ë tr−êng hîp nhiÔm toan cetonic ®¸i th¸o ®−êng, sù t¨ng TG m¸u cã thÓ nÆng do t¨ng c¶ VLDL vμ CM. Nh÷ng bÊt th−êng nμy g¾n víi sù s¶n xuÊt thõa VLDL vμ LDL. ë thÓ ®¸i th¸o ®−êng typ, kh«ng phô thuéc insulin, sù kh¸ng insulin vμ bÐo ph× kÕt hîp g©y ra sù t¨ng cã møc ®é Triglycerid m¸u vμ gi¶m H§L cholesterol. Nh÷ng bÖnh nh©n nμy cã rèi lo¹n lipid m¸u do sù s¶n xuÊt thõa VLDL. L−îng LDL cholesterol th−êng b×nh th−êng, tuy lμ LDL cã nhá, ®Æc ch¾c h¬n vμ cã thÓ sinh VX§M nhiÒu h¬n. Th−êng viÖc ®iÒu trÞ víi ®¸i th¸o ®−êng typ vμ lμm gi¶m c©n nÆng cã thÓ kh¸ h¬n nh−ng sù rèi lo¹n lipid vμ sù gi¶m HDL cholesterol lμ khã gi¶i quyÕt. ViÖc ®iÒu trÞ t¨ng lipid m¸u ë bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng typ nμy lμ kh«ng thÓ tr× ho·n, bÖnh nh©n ë t×nh tr¹ng cã nhiÒu nguy c¬ víi bÖnh m¹ch vμnh h¬n. bÖnh vÒ gan X¬ gan mÆt nguyªn ph¸t vμ t¾c mËt ngoμi gan cã thÓ g©y ra sù t¨ng cholesterol m¸u vμ t¨ng cao phospholipid huyÕt t−¬ng ®i kÌm víi sù t¨ng cña mét lipoprotein bÊt th−êng (lipoprotein X). Tæn th−¬ng gan nÆng th−êng dÉn ®Õn sù t¨ng c¶ cholesterol vμ Triglycerid. Viªm gan cÊp cã thÓ g©y t¨ng VLDL vμ sù t¹o VLDL h− háng sót kÐm. Gan nhiÔm mì: ë gan tÝch tô chñ yÕu lμ Triglycerid. Nguyªn nh©n cã thÓ do:

1. T¨ng acid bÐo tù do huyÕt t−¬ng do çc nguyªn nh©n. Cã thÓ thÊy ë çc tr−êng hîp ®ãi ¨n, ¨n chÕ ®é nhiÒu mì, ®¸i th¸o ®−êng thiÕu kiÓm so¸t, nhiÔm ®éc thai nghÐn. 2. Sù t¹o lipoprotein huyÕt t−¬ng bÞ c¶n trë. Cã thÓ lμ do thiÕu apoprotein, thiÕu phospholipid hoÆc bμi tiÕt kÐm, nhiÔm ®éc gan do çc chÊt: CC14, Chloroform, phospho, ch×..., thiÕu protein, çc acid bÐo cÇn thiÕt, çc vitamin B6, acid pantothenic. nh−îc n¨ng tuyÓn gi¸p Nh−îc t¨ng tuyÕn gi¸p g©y t¨ng lipid m¸u, ®øng thø hai sau ®¸i th¸o ®−êng vÒ çc nguyªn nh©n thø ph¸t g©y t¨ng lipid m¸u. LDL, cholesterol cã thÓ t¨ng, mÆc dï ng−êi bÖnh ch−a cã biÓu hiÖn l©m sμng. TSH ®· t¨ng cao nh−ng çc xÐt nghiÖm chøc n¨ng kh¸c cã thÓ vÉn b×nh th−êng. NÕu cã bÐo ph× th× cã c¶ t¨ng Triglycerid m¸u, møc HDL cholesterol t¨ng, cã thÓ do gi¶m ho¹t tÝnh cña HTGL. §iÒu trÞ tèt th× lipid trë l¹i b×nh th−êng. BÖnh vÒ thËn BÖnh vÒ thËn cã thÓ g©y ra nhiÒu thay ®æi vÒ çc lipid m¸u. Trong héi chøng thËn h− nhiÔm mì cã sù t¨ng cao LDL, VLDL - Møc ®é nÆng cña sù t¨ng lipid m¸u cã quan hÖ víi møc ®é gi¶m protein m¸u. Tæn th−¬ng vÒ thËn ®i kÌm víi sù t¨ng Triglycerid m¸u vμ sù gi¶m nång ®é HDL cholesterol. nghiÖn r−îu R−îu ethylic sau khi vμo c¬ thÓ chuyÓn ho¸ lμm t¨ng møc NADH ë gan. NADH quay trë l¹i kÝch thÝch sù tæng hîp çc acid bÐo vμ nhËp t¹o thμnh Triglycerid. NÕu uèng r−îu møc võa ph¶i th× g©y t¨ng møc VLDL. Sù t¨ng cao nμy phô thuéc vμo l−îng ban ®Çu. T¨ng Triglycerid m¸u nÆng vμ viªm tuþ th−êng ph¸t triÓn ë tr−êng hîp cã t¨ng lipid m¸u di truyÒn vμ uèng rÊt nhiÒu r−îu. V× r−îu ethylic kÝch thÝch c¶ sù tæng hîp apo AI vμ øc chÕ CETP, sù t¨ng Triglycerid m¸u hîp víi r−îu ethylic th−êng ®i kÌm víi møc HDL cholesterol cao hoÆc b×nh th−êng. 5.4. Nh÷ng xÐt nghiÖm vÒ lIpId cÇn dïng cho chÈn ®o¸n rèi lo¹n lipid m¸u Trong lipid huyÕt t−¬ng cã nhiÒu chÊt vμ nhiÒu chÊt ®· ®−îc nghiªn cøu sö dông. Tuy nhiªn, tíi hiÖn nay viÖc sö dông ®Ó chÊn ®o¸n çc bÖnh cã rèi lo¹n lipid m¸u th−êng ®−îc tËp trung ë mét sè chØ tiªu xÐt nghiÖm cã nhiÒu gi¸ trÞ víi l©m sμng. §ã lμ: 1. Triglycerid. 2. Cholesterol (toµn phÇn vµ este). Hai chØ tiªu ®Çu nμy th−êng lμ çc chØ ®Þnh ®Çu tiªn ®Ó xem xÐt sù chuyÓn ho¸ bÊt th−êng cña lipoprotein vμ çc rèi lo¹n ®−îc g©y ra ®èi víi çc lipoprotein, chØ ®Þnh çc ®Þnh l−îng VLDL, LDL, HDL. Tuy nhiªn ë bÖnh nh©n VX§M cã mét tû lÖ cholesterol vÉn b×nh th−êng. 3. Cholesterol cña HDL (HDL cholesterol) L−îng cholesterol HDL tû lÖ nghÞch víi nguy c¬ tai biÕn vÒ tim m¹ch, víi VX§M. ë ng−êi HDL thÊp, nguy c¬ bÖnh m¹ch vμnh nhiÒu h¬n gÊp 8 lÇn (Framingam 1977). Tr¸i l¹i HDL cao cã çc t¸c dông rÊt quan träng: 1. Tèt ®èi víi chøc n¨ng néi m¹c (m¹ch vμnh), t¨ng sinh tÕ bμo néi m¹c, gióp cho néi m¹c dÔ lμnh khi bÞ tæn th−¬ng, lμm chËm v÷a x¬ ®éng m¹ch. 2. HDL tiÕp nhËn thu gom cholesterol tõ thμnh m¹ch vËn chuyÓn vÒ gan ®Ó chuyÓn ho¸ tiÕp tôc, tr¸nh ®−îc ø ®äng. 3. HDL lμm gi¶m sù tiÕp nhËn LDL ë thμnh m¹ch qua sù c¹nh tranh ë çc thô thÓ tÕ bμo néi m¹c vμ chèng oxy ho¸ LDL (HDL cã chøa paraoxonase). 4. HDL lμm gi¶m sù t¹o huyÕt khèi trªn néi m¹c vμ trªn m¶ng x¬ v÷a b»ng çch t¨ng sù tiªu

sîi huyÕt, gi¶m kÕt vãn tiÓu cÇu, t¨ng prostacylin æn ®Þnh. 5. HDL lμm gi¶m hiÖn t−îng viªm ë m¶ng x¬ v÷a vμ tÕ bμo néi m¹c. (Viªm nμy lμ do Cytokin tõ néi m¹c v× bÞ LDL kÝch thÝch t¹i chç mμ sinh ra). V× vËy, HDL cao lμ yÕu tè b¶o vÖ tim. Ba chØ tiªu 1, 2, 3 th−êng ®−îc sö dông phèi hîp. 4. Cholesterol cña LDL (LDL cholesterol) LDL cholesterol tû lÖ thuËn víi nguy c¬ VX§M vμ tai biÕn tim m¹ch. ViÖc ®Þnh l−îng LDL huyÕt t−¬ng trùc tiÕp ®ßi hái kü thuËt trang bÞ riªng khã thùc hiÖn. §Ó cã ®−îc kÕt qu¶ LDL cholesterol, ta cã thÓ tÝnh to¸n gi¸n tiÕp ë nh÷ng ng−êi cã TG d−íi 4,5 mmol/l (d−íi 400 mg/dL) theo c«ng thøc: LDL cholesterol = cholesterol TP - (HDL + TG/5) Çc gi¸ trÞ ®Òu tÝnh b»ng mg/dL. ë tr−êng hîp TG cao h¬n 4,5 mmol/L (trªn 400 mg/dL), tû sè TG víi cholesterol ë VLDL lín h¬n 5, th× kh«ng dïng ®−îc c«ng thøc trªn ®Ó tÝnh LDL cholesterol. Tr−êng hîp rèi lo¹n lipoprotein m¸u còng kh«ng dïng ®−îc çch tÝnh nμy v× tû sè TG víi cholesterol ë VLDL nhá h¬n 5 nhiÒu. Trong 2 tr−êng hîp ®ã sù ®o trùc tiÕp cña LDL cholesterol huyÕt t−¬ng cÇn thùc hiÖn b»ng siªu ly t©m. 5. XÐt nghiÖm çc apoprotein Nh− ®· biÕt, çc apoprotein cã vai trß trong viÖc vËn chuyÓn lipid (t¹o çc lipoprotein), ho¹t ho¸ çc enzym chuyÓn ho¸ lipid vμ lμ chÊt nhËn diÖn cña çc thô thÓ mμng tÕ bμo... Sù gi¶m apoprotein AI vμ t¨ng apoprotein B rÊt cã ý nghÜa ®Ó chÈn ®o¸n VX§M, çc nguy c¬ cña t¨ng huyÕt ¸p, tai biÕn vÒ tim m¹ch. ViÖc ®Þnh l−îng çc apoprotein hay dïng hiÖn nay lμ çc ph−¬ng ph¸p miÔn dÞch vμ miÔn dÞch phãng x¹, nhËy vμ chÝnh x¸c, nh−ng ch−a dïng phæ biÕn v× ®¾t tiÒn. 6. Lipid toµn phÇn §Þnh l−îng lipid toμn phÇn (trong ®ã gåm çc Triglycerid, acid bÐo, phospholipid, cholesterol) nh»m ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng chung lμ cã sù t¨ng lipid m¸u hay kh«ng nªn Ýt ®−îc sö dông hiÖn nay. 7.®iÖn ®i lipoprotein B¶ng gi¸ trÞ b×nh th−êng cña çc xÐt nghiÖm lipid m¸u

XÐt nghiÖm Lipid toμn phÇn Triglycerid Cholesterol TP Cholesterol este Tû sè Este/TP Cholesterol HDL

Gi¸ trÞ b×nh th−êng mmol/L (mg/dL) 5000 - 7500mg/dL Nam 0,57 - 150 (50 - 130) N÷ 0,46 - 130 (40 - 110) 3,9 - 6,7 (150 - 260) 2,6 - 4,1 (100 - 160) 60 - 80% 0,9 (35)

Cholesterol LDL

3,37 (130)

Tû sè Nam 4,4 Chol,TP/HDLC N÷ 3,3

Thay ®æi bÖnh lý

Gi¶m: t¨ng nguy c¬ VX§M, BÖnh m¹ch vμnh T¨ng: nguy c¬ VX§M, BÖnh m¹ch vμnh C¸c tû sè t¨ng, t¨ng nguy c¬ VX§M vμ

bÖnh m¹ch vμnh Nam <3,5 N÷ 3,2 §iÖn di lipoprotein CM: Kh«ng cã pre α + lipoprotein 25 - 30% (t−¬ng øng HDL, VHDL) pre β + β lipoprotein 65 - 75% (t−¬ng øng LDL, VLDL) Cã thÓ cßn gÆp mét sè xÐt nghiÖm vÒ enzyon nh− LPL, LCAT: - Lipoprotein lipase (LDL): Enzym LPL cã ë thμnh çc mao m¹ch vμ ë nhiÒu tæ chøc kh¸c. LPL cã t¸c dông thuû ph©n çc Triglycerid ë chylomicron vμ VLDL do ®ã lμm trong huyÕt t−¬ng. Thêi gian lμm trong huyÕt t−¬ng khi lμm nghiÖm ph¸p tiªm heparin (kÝch thÝch sù gi¶i phãng LPL) vμ lÊy m¸u 15 phót mét lÇn trong 1 giê, ®o ®é ®ôc cña huyÕt t−¬ng. NÕu thêi gian lμm trong huyÕt t−¬ng chËm vμ kÐo dμi cã thÓ gÆp khi t¨ng lipid m¸u v« c¨n, th©n h− nhiÔm mì, VX§M. - Lecithin - cholesterol - acyltransferase (LCAT) LCAT lμ enzym cã nguån gèc ë gan, cã t¸c dông este ho¸ cholesterol tù do thμnh cholesterol este. Cholesterol este tham gia cÊu t¹o çc lipoprotein vμ chuyÓn ho¸ cña chóng. Cã xu h−íng dïng xÐt nghiÖm LCAT ®Ó thay cho tû sè cholesterol este/cholesterol TP. * * * Qua kinh nghiÖm l©m sμng, ®Ó xem xÐt rèi lo¹n chuyÓn ho¸ lipid (qua nghiªn cøu tæng kÕt 2 n¨m 1998 - 1999 cña Khoa Sinh ho¸ BÖnh viÖn B¹ch Mai) çc xÐt nghiÖm sinh ho¸ th−êng ®−îc sö dông nh− sau: 1. NÕu dïng 1 xÐt nghiÖm th× 100% lμ cholesterol. 2. NÕu dïng 2 xÐt nghiÖm th−êng lμ Triglycerid vμ cholesterol. ViÖc thªm xÐt nghiÖm TG lμ nh»m ®¸nh gi¸ nguy c¬ ®èi víi çc bÖnh tim m¹ch. 3. NÕu dïng 3 xÐt nghiÖm th× phèi hîp cholesterol, Triglycerid, HDL cholesterol. Sù phèi hîp nμy cho phÐp ph©n lo¹i, dù ®o¸n quyÕt ®Þnh ®iÒu trÞ vμ theo dâi ®iÒu trÞ. Sù lùa chän nh− vËy ®Ó sö dông çc xÐt nghiÖm lμ t−¬ng ®èi hîp lý. Ngoμi ra, tuú theo yªu cÇu vÒ sù cÇn thiÕt ®Ó chÈn ®o¸n vμ ®iÒu trÞ cßn cã nh÷ng chØ ®Þnh kh¸c ®èi víi çc c¬ quan nh− tim, gan, thËn, tuyÕn néi tiÕt... Riªng vÒ lipid, dïng 4 chØ tiªu (cholesterol, Triglycerid, HDL cholesterol, LDL cholesterol) hoÆc ®iÖn di lipoprotein. Khi thËt cÇn thiÕt cßn ph¶i xÐt nghiÖm c¶ b»ng siªu ly t©m vμ çc apoprotein AI, B, lipoprotein (a) (liªn quan nguy c¬ nhåi m¸u c¬ tim). Tuy nhiªn còng cÇn biÕt gi¸ tiÒn cña mçi xÐt nghiÖm mμ bÖnh nh©n ph¶i tr¶ ®Ó quyÕt ®Þnh cho ®óng. 6. nh÷ng biÖn ph¸p phßng vμ ®iÒu trÞ çc rèi lo¹n t¨ng lipid m¸u Nh− ®· biÕt, b×nh th−êng lipid lμ mét trong nh÷ng chÊt rÊt cÇn thiÕt ®èi víi ®êi sèng cña c¬ thÓ. Nh−ng khi ®· cã rèi lo¹n t¨ng lipid m¸u, dï ch−a cã çc biÓu hiÖn l©m sμng th× còng kh«ng ®−îc phÐp coi th−êng bá qua v× ®ã vÉn lμ nh÷ng nguy c¬ tiÒm Èn VX§M dÉn ®Õn nh÷ng tai biÕn nguy hiÓm vÒ bÖnh m¹ch vμnh, nhåi m¸u c¬ tim, tai biÕn m¹ch m¸u n·o..., ®Æc biÖt khi cã t¨ng huyÕt ¸p, ®¸i th¸o ®−êng... ®i kÌm. DiÔn biÕn cña rèi lo¹n t¨ng lipid m¸u th−êng chËm, kÐo dμi cÇn cã sù kiªn t©m vμ theo dâi dμi thêi gian trong qu¸ tr×nh ¸p dông çc biÖn ph¸p ®iÒu trÞ. Môc tiªu cña ®iÒu trÞ lμ nh»m ®iÒu chØnh çc rèi lo¹n lipid m¸u, gi¶m lipid trong m¶ng v÷a, gi¶m ®−îc tiÕn triÓn cña m¶ng VX§M, gi¶m sè phÇn tö LDL oxy ho¸ ®Ó lμm gi¶m çc tai biÕn m¹ch vμnh, m¹ch n·o, gi¶m ®−îc tö vong... 6.1 phßng vμ ®iÒu trÞ héi chøng t¨ng lipid m¸u b»ng chÕ ®é ¨n 1. Cã chÕ ®é ¨n hîp lý, gi¶m c©n nÆng nÕu thõa c©n (tÝnh nhu cÇu n¨ng l−îng ®Ó ®iÒu chØnh). ChÕ ®é ¨n cã thÓ lμm gi¶m cholesterol m¸u tõ 5 ®Õn 10% hoÆc h¬n nÕu thùc hiÖn thËt chÆt Chol.TP/HDLC

chÏ. Nh×n chung, víi nh÷ng ng−êi t¨ng cholesterol m¸u, viÖc ®iÒu trÞ ¨n kiªng cÇn h¹n chÕ çc mì b·o hoμ ë møc d−íi 7% l−îng calo hμng ngμy vμ l−îng cholesterol ë møc d−íi 200mg/ngμy (Levine vμ CS. 1995). Gi¶m mì ®éng vËt, dÇu cä, dÇu dõa lμ nh÷ng thø cã nhiÒu acid bÐo no. T¨ng çc dÇu thùc vËt cã nhiÒu acid bÐo kh«ng no nh− çc dÇu l¹c, dÇu võng, dÇu ®ç t−¬ng, dÇu h−íng d−¬ng... (Tham kh¶o tμi liÖu vÒ thμnh phÇn dinh d−ìng cña mét sè thùc phÈm kÌm theo "B¶ng hμm l−îng çc acid bÐo trong thùc phÈm"), gi¶m çc thùc phÈm cã nhiÒu cholesterol. ¡n ç lμ thøc ¨n cã nhiÒu acid bÐo kh«ng no thuéc hä omega 3. §Æc biÖt lμ acid eicosa pentaenoic vμ acid docosa hexaenoic, cã t¸c dông lμm gi¶m cholesterol m¸u. T¨ng rau qu¶ t−¬i, nh÷ng chÊt cung cÊp vitamin vμ chÊt chèng oxy ho¸. 2. Mét sè quy ®Þnh vÒ chÕ ®é ¨n cho çc typ t¨ng lipid m¸u - Typ I: ®Æc biÖt cÇn gi¶m mì, dÇu ¨n, c¶ acid bÐo no lÉn kh«ng no. Hμng ngμy ¨n kh«ng qu¸ 10 - 15 g lipid ë thøc ¨n. - Typ IIa: ChÕ ®é ¨n chñ yÕu lμ ph¶i gi¶m cholesterol (gi¶m çc thøc ¨n cã nhiÒu cholesterol nh− lßng ®á trøng, ãc, gan, thÞt bÐo, b¬...), gi¶m mì vμ çc dÇu ¨n cã nhiÒu acid bÐo no, t¨ng dÇu thùc vËt cã nhiÒu acid bÐo kh«ng no. DÇu thùc vËt cã t¸c dông lμm gi¶m ®¸ng kÓ l−îng cholesterol m¸u. Cø t¨ng 1% acid bÐo kh«ng no th× gi¶m ®−îc 13 mg/l cholesterol toμn phÇn (Keys). CÇn l−u ý lμ chÕ ®é ¨n giμu cholesterol sÏ lμm gi¶m sè l−îng thô thÓ LDL cña çc tÕ bμo, qua ®ã lμm gi¶m sù tho¸i biÕn cña LDL trong tÕ bμo. Nªn ¨n ç, Ýt nhÊt 3 lÇn mét tuÇn hoÆc ¨n hμng ngμy mçi 30 g ç, nguån cung cÊp çc acid bÐo kh«ng no thuéc hä omega 3. - Typ IIb, III vµ IV: ChÕ ®é ¨n gi¶m glucid (®−êng, bét, ngò cèc) ®Æc biÖt lμ çc lo¹i hÊp thu nhanh nh− ®−êng; gi¶m r−îu vμ bia. Víi typ II b cÇn t¨ng thªm dÇu thùc vËt (lo¹i nhiÒu nèi ®«i). NÕu bÐo th× ph¶i ¨n gi¶m sè calo. - Typ V. BÖnh phô thuéc vμo c¶ lipid vμ glucid nªn ph¶i ¨n gi¶m mì vμ dÇu ¨n, gi¶m glucid (®−êng, bét ngò cèc) vμ gi¶m calo. Thêi gian cÇn thiÕt ®Ó theo dâi hiÖu qu¶ viÖc ®iÒu trÞ rèi lo¹n t¨ng lipid m¸u b»ng chÕ ®é ¨n th−êng lμ ®é 3 th¸ng. ViÖc quy ®Þnh thêi gian ®iÒu trÞ ¨n kiªng ®−îc dùa trªn møc ®é nghiªm träng cña sù t¨ng lipid m¸u vμ môc tiªu cña ®iÒu trÞ ®−îc ®Þnh bëi yÕu tè nguy c¬ bÖnh m¹ch vμnh. D−íi ®©y xin giíi thiÖu b¶ng ®iÒu chØnh chÕ ®é ¨n nh»m ®iÒu trÞ, ng¨n ngõa cholesterol m¸u cña NCEP (National Cholesterol Education Program - Mü) dïng cho trÎ tõ 2 tuæi trë ®i. B¶ng nμy chØ ®Ó chóng ta tham kh¶o v× lμ b¶ng dïng cho ng−êi çc n−íc cã tËp qu¸n vμ møc sèng, ¨n uèng kh¸c chóng ta. B×nh th−êng mét ng−êi ¨n tõ 50 - 100 g lipid (kho¶ng 0,5 g cholesterol) trong 3 ®Õn 4 b÷a ¨n mét ngμy. Tæng sè calo nh»m d¹t vμ duy tr× ®−îc träng l−îng c¬ thÓ nh− mong muèn (theo nhu cÇu vÒ calo cña tõng ng−êi). Sù ®iÒu chØnh cã 2 b−íc ¨n kiªng: ChÊt dinh d−ìng - Tæng çc lipid - Çc acid bÐo: - No - NhiÒu liªn kÕt ®«i - Mét liªn kÕt ®«i - Glucid (çc lo¹i) - Protid - Cholesterol

B−íc 1 <30% sè calo

B−íc 2 <30% sè calo

<10% sè calo <10% sè calo 10-15% sè calo 50 - 60% sè calo 10 - 20% sè calo d−íi 300mg/ngμy

7% sè calo <10% sè calo 10-15% sè calo 50 - 60% sè calo 10 - 20% sè calo d−íi 300 mg/ngμy

T¨ng c−êng çc lo¹i rau qu¶ t−¬i. Bít s÷a nguyªn chÊt, b¬, lßng ®á trøng, thÞt, dÇu cä, dÇu dõa, mì... 3. Thay ®æi nÕp sinh ho¹t Cïng víi chÕ ®é ¨n hîp lý nh»m lμm gi¶m c©n nÆng d− thõa (chèng bÐo, mËp), gi¶m cholesterol m¸u, cÇn thùc hiÖn çc biÖn ph¸p phèi hîp kh¸c: 1. VËn ®éng, thÓ dôc ®Òu ®Æn, võa søc b»ng nhiÒu h×nh thøc nh− ®i bé hμng ngμy, vËn ®éng vïng bông, ch¹y t¹i chç cao ch©n, nhÈy nhãt ®¸nh "bèc" mét m×nh, b¬i võa søc... TËp luyÖn n©ng dÇn tõ thÊp ®Õn cao Ýt ®Õn nhiÒu phï hîp vμ cã t¸c dông. Cã t¸c dông tèt víi gi¶m c©n nÆng d− thõa, phÇn nμo tíi huyÕt ¸p, ngay c¬ tiÓu ®−êng, vμ ®Æc biÖt víi n©ng HDL (ë typ HDL thÊp)... Bông nhá l¹i. 2. Kh¾c phôc chèng çc yÕu tè nguy c¬: - Th«i kh«ng hót thuèc l¸. - NÕu nghiÖn r−îu, ph¶i chèng nghiÖn r−îu, cã thÓ uèng l−îng Ýt, võa ph¶i. Ngoμi ra, chó ý tíi çc yÕu tè nguy c¬ kh¸c. 6.2 ®iÒu trÞ héi chøng rèi lo¹n t¨ng lipid m¸u b»ng thuèc ChØ dïng thuèc trong héi chøng rèi lo¹n t¨ng lipid m¸u, sau khi ®· ®iÒu chØnh b»ng chÕ ®é ¨n kh«ng hiÖu qu¶ vμ khi cholesterol m¸u ë møc trªn 6,50 mmol/L (trªn 250 mg/dL), Triglycerid trªn 2,3 mmol/L (trªn 250 mg/dL). Cholesterol vμ TG lμ 2 thμnh phÇn chÝnh t¨ng trong rèi lo¹n t¨ng lipid m¸u nªn xu h−íng hiÖn nay lμ t×m çc thuèc cã t¸c dông gi¶m 2 thμnh phÇn ®ã. Thuèc ph¶i ®−îc dïng l©u dμi phèi hîp víi chÕ ®é ¨n bÖnh lý. Sù phèi hîp thuèc cã thÓ cho t¸c dông hiÖp ®ång m¹nh h¬n lμ dïng ®¬n ®éc. Thuèc thÝch hîp ph¶i lùa chän c¨n cø vμo: 1. Typ t¨ng lipid m¸u. 2. HiÖu lùc cña thuèc. 3. T¸c dông phô cña thuèc. 4. Sù tu©n thñ cña bÖnh nh©n. 5. Gi¸ thμnh cña ®iÒu trÞ. Çc môc tiªu cÇn ®¹t ®−îc khi ®iÒu trÞ lµ

Víi tr−êng hîp Gi¶m cholesterol xuèng Gi¶m LDL - C xuèng - Nguy c¬ thÊp: 5 - 6 mmol/l 4 - 4,5mmol Cholesterol 5,2 - 7mmol/l Kh«ng cã nguy c¬ kh¸c Cholesterol/ HDL-C 4,5-5 - Nguy c¬ trung b×nh: 5mmol/l 3,5 - 4mmol/l Cholesterol 5,2 - 7,8 mmol/l + Mét yÕu tè nguy c¬ kh¸c hoÆc + HDL - C<1mmol/l

- Nguy c¬ cao: Cã VX§M vμnh, ch×... hoÆc cholesterol > 7,8mmol/l hoÆc cholesterol 5,2 - 7,8mmol/l 4,5 - 5mmol/l + 2 yÕu tè nguy c¬ kh¸c hay 1 yÕu tè nguy c¬ nÆng

3-3,5mmol/l NÕu cã bÖnh m¹ch vμnh: 2,5 - 3mmol/l

(Guidelines of the european Antherosclerosis Society 1992) Çc yÕu tè nguy c¬ ®èi víi ng−êi cã rèi lo¹n lipid m¸u: 1. Gia ®×nh cã ng−êi bÞ bÖnh m¹ch vμnh sím (bè mÑ bÞ BMV - Nam d−íi 55 tuæi, n÷ d−íi 65 tuæi). 2. Cao huyÕt ¸p (th−êng ph¶i kiÓm tra vμ dïng thuèc). 3. NghiÖn thuèc l¸ (trªn 10 ®iÕu thuèc mét ngμy). 4. TiÓu ®−êng. 5. HDL cholesterol thÊp (d−íi 0,9 mmol/L hay d−íi 35 mg/dL). (HDL cholesterol trªn 1,6 mmol/L hay trªn 60 mg/dL lμ kh«ng cã nguy c¬). - CÇn biÕt thªm lμ tõ khi bÖnh m¹ch vμnh l−u hμnh nhiÒu ë nh÷ng ng−êi trÎ tu«i h¬n (Nam: trªn 45, n÷ trªn 55) hoÆc n÷ trÎ h¬n mμ t¾t kinh sím, kh«ng cã estrogen thay thÕ th× ®ã còng lμ nguy c¬. - Nh÷ng yÕu tè nguy c¬ kh¸c cã thÓ ®−îc kÓ ®Õn nh− ë phÇn nãi vÒ VX§M. 6.2.1 Acid Fibric vµ dÉn chÊt (Fibrat) Cã nhiÒu lo¹i fibrat vμ ®−îc dïng phæ biÕn nhÊt: clofibrat (Lipavlon, Miscleron) Fenofibrat (Lipanthyl) Bezzafibrat (Bezalip) Ciprofibrat (Lipanor) Gempibrozl (Lopid) Clofibrat lμm h¹ TG (kho¶ng 22%) b»ng çch h¹ VLDL trong vßng 2 - 5 ngμy sau khi b¾t ®Çu dïng thuèc. Cßn cholesterol TP vμ cholesterol LDL th× møc ®é h¹ Ýt h¬n tõ 6 - 11%. Clofirat t¸c dông b»ng ho¹t ho¸ lipoprotein lipase do ®ã lμm t¨ng ho¹t ho¸ VLDL. Gemfibrozil còng lμm gi¶m TG gièng nh− clofibrat b»ng çch t¸c ®éng trªn LPL lμm t¨ng sù tho¸i biÕn cña VLDL. Ngoμi ra cßn lμm gi¶m sù tæng hîp vμ bμi xuÊt VLDL. Gemfibrozil lμm h¹ ®−îc TG tíi 40% vμ VLDL 60%, LDL cã thÓ gi¶m 10%. Riªng HDL th−êng t¨ng ®−îc tõ 17 - 31%. C¬ chÕ t¨ng HDL lμ do gi¶m TG cña VLDL. B×nh th−êng vÉn cã sù trao ®æi TG cña VLDL cho HDL vμ VLDL nhËn l¹i cholesterol este tõ HDL. Khi sù trao ®æi nμy cña VLDL chËm l¹i, cholesterol este ®−îc gi÷ l¹i ë HDL, n«ng ®é cholesterol HDL t¨ng lªn. Còng gièng clofibrat, gemfibrozil rÊt hiÖu lùc trong ®iÒu trÞ víi bÖnh nh©n t¨ng lipoprotein huyÕt gia ®×nh. ë ng−êi lín tuæi ®· cã nghiªn cøu cho thÊy, viÖc ®iÒu trÞ b»ng gemfibrozil lμm h¹ cholesterol TP ®−îc 11%, cholesterol LDL ®−îc 10%, TG ®−îc 40% vμ t¨ng ®−îc cholesterol HDL lªn 10%, gi¶m ®−îc tû lÖ nhåi m¸u c¬ tim 34%. Cã t¸c gi¶ ®¸nh gi¸ gemfirozil rÊt c«ng hiÖu lμm gi¶m çc biÓu hiÖn cña bÖnh m¹ch vμnh. Nh×n chung, çc fibrat t¸c ®éng lμm gi¶m tæng hîp VLDL ë gan, t¨ng ®é thanh th¶i VLDL vμ LDL (qua ®ã gi¶m cholesterol vμ Triglycerid), gi¶m h×nh thμnh LDL III, gi¶m lipoprotein (a), gi¶m fibrinogen, t¨ng HDL, gi¶m ho¹t tÝnh cña HMG CoA reductase, gi¶m tËp kÕt tiÓu cÇu. Nhê vËy mμ cã t¸c dông ®iÒu trÞ víi rèi lo¹n t¨ng lipid m¸u, VX§M... Fibrat cã çc t¸c dông phô, phæ biÕn nhÊt lμ çc rèi lo¹n vÒ tiªu ho¸ (®Çy h¬i, buån n«n, n«n, ®au bông, Øa ch¶y), mÈn ngøa ph¸t ban, nhøc ®Çu, mê m¾t, chãng mÆt, gi¶m b¹ch cÇu, ®au c¬,

thö nghiÖm gan bÊt th−êng. Clofibrat g©y sái mËt, viªm tói mËt nhiÒu h¬n çc fibrat kh¸c. - Chèng chØ ®Þnh: TÊt c¶ çc fibrat ®Òu chèng chØ ®Þnh ®èi víi suy gan, suy thËn, phô n÷ mang thai vμ cho con bó. - LiÒu dïng: Fenofibrat (lipanthyl) 200 - 300 mg/ngμy. - Gemfirozil (Lopid) 900 - 1200/ngμy - Bezafibrat (Bezalip) 600 mg/ngμy. 6.2.2. Çc thuèc øc chÕ HMG-CoA Reductase (3 hydroxy 3 methyl glutaryl coenzym A reductase) Lμ nhãm thuèc míi, cã nguån gèc tõ çc nÊm mèc, dïng ®Ó ®iÒu trÞ t¨ng lipid m¸u, gåm çc statin. Simvastatin (Zocor, LodalÌs) Provastatin (Elisor, Vasten) Lovastalin (Mescol) Çc statin cã t¸c dông øc chÕ HMC CoA reductase lμ enzym ë kh©u chèt cña con ®−êng sinh tæng hîp cholesterol trong c¬ thÓ (néi sinh) biÕn HMG - CoA thμnh mevalonat, lμm gi¶m sù t¹o thμnh cholesterol. Lovastatin g©y gi¶m ®¸ng kÓ l−îng cholesterol LDL huyÕt t−¬ng (20% víi liÒu 10 mg/ngμy vμ 40% víi liÒu 80 mg/ngμy do t¨ng sù tæng hîp çc thô thÓ LDL ®Ó ®¸p øng víi sù gi¶m tæng hîp t¹o cholesterol. L−îng çc thô thÓ LDL t¨ng sÏ lμm gi¶m hμm l−îng cholesterol l−u th«ng trong m¸u. Lovastatin cã thÓ lμm gi¶m tíi 30% cholesterol TP, 25% Triglycerid vμ lμm t¨ng 10 - 13% HDL. Lovastatin cã thÓ lμm gi¶m tíi 30% cholesterol TP, 25% Triglycerid vμ lμm t¨ng 10 - 13% HDL. Thuèc cã t¸c dông víi bÖnh nh©n t¨ng cholesterol gia ®×nh dÞ hîp tö, víi t¨ng cholesterol huyÕt ®a gen vμ c¶ víi bÖnh nh©n t¨ng cholesterol thø ph¸t do ®¸i th¸o ®−êng hoÆc thËn h− (Grundg 1988). Lovastatin cã t¸c dông hiÖp ®ång nÕu ®−îc uèng kÌm víi mét thuèc h¹ cholesterol kh¸c, vÝ dô nh− cholestyramin, colestipol. BÖnh nh©n t¨ng cholesterol gia ®×nh dÞ hîp tö ®−îc cho uèng 20 g colestipol vμ 80 mg/lovastatin/ngμy cã thÓ gi¶m ®−îc 50% cholesterol TP vμ LDL cholesterol. Thuèc dung n¹p tèt. T¸c dông phô cã thÓ gÆp lμ rèi lo¹n tiªu ho¸ (Øa ch¶y, t¸o bãn), mÈn ngøa, ®au ®Çu, chuét rót, ®au c¬ viªm c¬, t¨ng men gan. CPK. Thêi gian xuÊt hiÖn t¨ng men gan cã thÓ lμ 3 - 12 th¸ng tõ khi dïng thuèc vμ th−êng håi phôc khi th«i kh«ng dïng thuèc. ViÖc th−êng kú kiÓm tra chøc n¨ng gan lμ cÇn thiÕt. NÕu ho¹t ®é enzym gan t¨ng gÊp phô thuéc lÇn b×nh th−êng th× ph¶i ngõng thuèc. VÒ çch uèng, tèt nhÊt, cã t¸c dông h¹ cholesterol nhiÒu nhÊt lμ uèng lμm 2 lÇn mét ngμy. Uèng 1 lÇn buæi tèi còng cã t¸c dông nh−ng uèng 1 lÇn buæi s¸ng lμ kÐm t¸c dông nhÊt. LiÒu dïng: 10mg/ngμy (Simvastatin, Provastatin) hoÆc theo çch sau víi lovastatin: B¾t ®Çu tõ 20 mg cïng víi b÷a ¨n tèi, råi cã thÓ cø 4 tuÇn l¹i t¨ng thªm 20 mg cho tíi khi ®¹t t¸c dông mong muèn hoÆc khi ®· ®¹t liÒu tèi ®a lμ 80 mg. Chó ý: 2 lo¹i thuèc fibrat vμ statin hiÖn ®−îc dïng phæ biÕn h¬n c¶. ViÖc dïng thuèc th−êng trong thêi gian dμi, chØ ngõng thuèc khi çc th«ng sè vÒ lipid trë vÒ b×nh th−êng. V× vËy víi nh÷ng ng−êi cao tuæi nhÊt lμ tõ tuæi 65 ph¶i chó ý x¸c ®Þnh liÒu phï hîp cho mçi ng−êi, th−êng ph¶i gi¶m liÒu vμ ®−îc theo dâi trong qu¸ tr×nh dïng thuèc. Víi nh÷ng ng−êi trªn tuæi 75, cÇn c©n nh¾c lîi vμ h¹i cña thuèc dïng, coi träng chÕ ®é ¨n vμ chØ nªn cho dïng thuèc khi thËt cÇn thiÕt.

* Lovastatin ®−îc dïng −u tiªn cho nh÷ng tr−êng hîp t¨ng cholesterol m¸u TP trªn 7,8 mM/l (trªn 300 mg/dL) cã nguy c¬ nhåi m¸u c¬ tim hoÆc ng−êi cã cholesterol trªn 6 mM/l (trªn 240 mg/dL) cã kÌm çc nguy c¬ kh¸c. Ngoμi viÖc dïng ®iÒu trÞ çc t¨ng cholesterol nguyªn ph¸t, lovastatin cßn dïng trong t¨ng cholesterol thø ph¸t ®¸i th¸o ®−êng, do héi chøng thËn h−. ViÖc dïng phèi hîp lovastatin vμ gemfirozil rÊt cã hiÖu qu¶ ë mét sè tr−êng hîp nh−ng cÇn l−u ý tr¸nh çc t¸c dông phô vÒ gan, c¬ nãi trªn. Lovastatin vμ çc thuèc h¹ cholesterol kh¸c chØ nªn dïng sau khi ®· thùc hiÖn viÖc ¨n kiªng nh−ng kh«ng cã kÕt qu¶. Thuèc chèng chØ ®Þnh víi ng−êi suy gan, suy thËn, kh«ng dïng cho phô n÷ mang thai hoÆc cho con bó. + Provastatin vμ Simvastatin còng thuéc nhãm nμy. Simvastatin t−¬ng tù lovastatin. LiÒu dïng tõ 20 - 80 mg/ngμy cã thÓ lμm gi¶m ®¸ng kÓ cholesterol TP, cholesterol LDL vμ TG. Lovastatin vμ simvastatin ®Òu lμ tiÒn d−îc chÊt d−íi d¹ng lacton, khi tíi gan, vßng lacton ®−îc më ra vμ thuèc trë thμnh chÊt chuyÓn ho¸ hydroxyacid cã t¸c dông. Provastatin tån t¹i s½n d−íi d¹ng cã ho¹t tÝnh, khi vμo c¬ thÓ sÏ bÞ chuyÓn ho¸ dÇn thμnh nh÷ng chÊt kh«ng t¸c dông. ë liÒu 20 - 40 mg/ngμy, provastatin lμm gi¶m ®¸ng kÓ l−îng cholesterol m¸u. Çc chÊt øc chÕ HMG CoA reductase dÔ ®−îc bÖnh nh©n dung n¹p h¬n çc thuèc kh¸c nh−ng cßn cÇn ®−îc theo dâi vÒ t¸c dông l©u dμi v× lμ çc thuèc míi. Nhãm thuèc nμy chØ ®Þnh dïng cho çc typ IIa, IIb, III, IV. 6.2.3. Acid nicotinic (Dilexpal, Novacyl) Ng−êi ta th−êng kh«ng dïng caid nicotinic ®¬n thuÇn mμ dïng d¹ng aste gi¶i phãng dÇn acid nicotinic nh− Dilexpal, Novacyl. LiÒu dïng: 2 - 6 g/ngμy míi cã hiÖu lùc. Víi liÒu nh− trªn, acid nicotinic lμm gi¶m cholesterol vμ Triglycerid m¸u do øc chÕ qu¸ tr×nh tiªu lipid ë çc tæ chøc mì, gi¶m l−îng acid bÐo cÇn thiÕt cho gan tæng hîp, øc chÕ tæng hîp cholesterol qua t¸c ®éng ®Õn enzym HMG CoA reductase, t¨ng qu¸ tr×nh oxy ho¸ cholesterol vμ tho¸i biÕn chylomicron, VLDL do ho¹t ho¸ men lipoprotein lipase. KÕt qu¶ lμ lμm gi¶m cholesterol vμ TG, gi¶m LDL vμ VLDL, t¨ng HDL cholesterol. NhiÒu t¸c dông phôc: rèi lo¹n tiªu ho¸ (nãng r¸t d¹ dμy, buån n«n, Øa láng, ch¸n ¨n) bõng nãng mÆt, ®á da, h¹ huyÕt ¸p, cã thÓ t¨ng bilirubin m¸u, trasaminase, t¨ng acid urid uric m¸u. ChØ ®Þnh: Dïng cho çc typ IIa, IIb, III, IV. Chèng chØ ®Þnh: §¸i th¸o ®−êng, suy gan, suy thËn, t¨ng nh·n ¸p, loÐt d¹ dμy t¸ trμng ®ang tiÕn triÓn, mang thai. 6.2.4. Nhùa g¾n acid mËt (nhùa trao ®æi ion) Çc resin Cholestyramin vμ cholesterol lμ nhùa (resin) liªn kÕt víi acid mËt ®−îc dïng ®Ó ®iÒu trÞ t¨n cholesterol m¸u. Nhùa trao ®æi ion kh«ng bÞ çc men tiªu ho¸ t¸c ®éng cã kh¶ n¨ng trao ®æi ion Cl víi acid mËt lμm cho acid mËt ë d¹ng liªn kÕt kh«ng bÞ hÊp thu trë l¹i vμ sÏ theo ph©n ra ngoμi, c¾t ®øt chu tr×nh ruét gan cña acid mËt. Thuèc lμm h¹ cholesterol, LDL cholesterol vμ cã thÓ t¨ng nhÑ HDL cholesterol. Trong thêi gian ®Çu (cã khÝ kÐo dμi 3, 4 tuÇn) thÊy h¬i t¨ng TG vμ VLDL råi dÇn trë l¹i møc tr−íc khi uèng thuèc. Nhùa trao ®æi ion cã t¸c dông nhÊt víi çc thÓ bÖnh cã LDL t¨ng cao nh− trong t¨ng cholesterol m¸u gia ®×nh hoÆc t¨ng cholesterol m¸u ®a gen. C¬ chÕ t¸c dông: Do t¨ng ®μo th¶i acid mËt, c¬ thÓ tù ®iÒu chØnh b»ng 2 çch: T¨ng tæng hîp cholesterol ®Ó chuyÓn thμnh acid mËt vμ t¨ng tæng hîp thu thÓ LDL. Sè l−îng thô thÓ t¨ng sÏ lÊy ®i nhiÒu LDL tõ m¸u, lμm h¹ cholesterol LDL. - T¸c dông phô chñ yÕu cña nhùa liªn kÕt acid mËt lμ: t¸o bãn, ®Çy bông, î h¬i, buån n«n,

n«n, kÐm tiªu ho¸, gi¶m hÊp thu nhiÒu chÊt nhÊt lμ çc vitamin tan trong lipid nh− A, D, K. Thuèc nhùa cßn cã thÓ g¾n víi nhiÒu thuèc vμ ¶nh h−ëng ®Õn hÊp thu cña çc thuèc nμy nÕu cïng uèng (clorothizid, digoxin, thuèc chèng ®«ng, hormon tuyÕn gi¸p, kh¸ng sinh, phenobarbital...), do vËy bÖnh nh©n cÇn ®−îc chØ dÉn ®Ó uèng çc thuèc kh¸c tr−íc 1 giê hoÆc sau khi uèng cholestyramin hoÆc cholesteron 4 giê ®Ó tr¸nh t−¬ng t¸c thuèc. LiÒu dïng: Dïng liÒu t¨ng dÇn, th−êng vμo kho¶ng 24 - 32 g/ngμy. Cã thÓ chia lμm 2 lÇn hoÆc chia liÒu hμng ngμy cho sè b÷a ¨n mçi ngμy, uèng víi 120 ml n−íc hoÆc canh. R¾c thuèc lªn trªn mÆt dung dÞch ®Ó hydrat ho¸ tr−íc khi trén ®Òu. Kh«ng ®−îc uèng ë d¹ng kh« ®Ó tr¸nh kÝch thÝch thùc qu¶n hoÆc nghÑn. ChØ ®Þnh dïng cho typ IIa. Chèng chØ ®Þnh víi suy gan, t¾c ®−êng dÉn mËt, phô n÷ mang thai hoÆc trÎ d−íi 6 tuæi. 6.2.5. Probucol CÊu t¹o ph©n tö nh− sau: C(CH3)3 HO HO

S–C HO

C(CH3)3

C(CH3)3 HO C(CH3)3

Probucol Probucol cã thÓ lμm gi¶m hμm l−îng cholesterol tõ 10 - 21%, gi¶m c¶ LDL vμ HDL cholesterol. T¸c dông víi TG th× giao ®éng. H¹ HDL cholesterol lμ bÊt lîi v× tû lÖ bÖnh m¹ch vμnh cao th−êng liªn quan ®Õn hμm l−îng HDL thÊp. GÇn ®©y Probucol ®−îc chó ý vÒ tÝnh chÊt chèng oxy (ho¸) cña nã, cã kh¶ n¨ng lμm chËm sù tiÕn triÓn cña VX§M, ngoμi t¸c dông h¹ cholesterol. C¬ chÕ t¸c dông cña nã lμ ng¨n c¶n qu¸ tr×nh oxy ho¸ cña LDL. CÇn nhí r»ng çc ®¹i thùc bμo chØ th©u tãm çc LDL ®· bÞ biÕn ®æi ®Ó trë thμnh tÕ bμo bät, mét trong nh÷ng chÆng h×nh thμnh m¶ng v÷a x¬. T¸c dông phô cña Probucol lμ: Øa ch¶y, ®au bông, buån n«n ë kho¶ng 10% bÖnh nh©n. Probucol cã thÓ tån t¹i l©u trong c¬ thÓ, v× vËy víi phô n÷ dïng thuèc muèn cã con th× ph¶i ngõng thuèc 6 th¸ng tr−íc khi ®Þnh cã mang. Kh«ng dïng Prubucol cho trÎ em. LiÒu dïng hμng ngμy tõ 500 - 1000 mg, chia lμm 2 lÇn võa b÷a ¨n s¸ng vμ tèi. Uèng riªng biÖt Probucol kÐm hiÖu løc h¬n so víi lovastatin, nhùa g¾n acid mËt, acid nicotinic vμ v× vËy th−êng chØ dïng phèi hîp víi çc thuèc h¹ cholesterol kh¸c. 6.2.6. Çc thuèc tõ nguån d−îc liÖu trong n−íc Mét sè nghiªn cøu trong n−íc ®· b−íc ®Çu cho kÕt qu¶ tèt, lμm gi¶m cholesterol m¸u. 1. NghÖ Curcuma Longa: D¹ng cao láng vμ viªn (biÖt d−îc chlestan). 2. DÇu ®Ëu nμnh vμ dÇu mÇm h¹t ng«. 3. C©y nÇn nghÖ Discotea - colletti. 4. Bidentin tõ ng−u tÊt. Bidentin cã t¸c dông lμm gi¶m cholesterol m¸u, gi¶m tû lÖ lipoprotein ë bÖnh nh©n cã tû lÖ nμy cao, gi¶m huyÕt ¸p ë ng−êi t¨ng huyÕt ¸p. ChØ ®Þnh ®iÒu trÞ çc chøng t¨ng cholesterol m¸u, VX§M vμ t¨ng huyÕt ¸p. Çch dïng: 1 nang 0,25g bidentin sau b÷a ¨n, ngμy 3 lÇn. Mçi ®ît ®iÒu trÞ trung b×nh tõ 1 - 2 th¸ng. LiÒu duy tr×: Mçi ngμy uèng 1 nang 0,25 g bidentin sau b÷a ¨n. 6.3. Nªn thùc hiÖn viÖc ®iÒu trÞ rèi lo¹n lipid m¸u thÕ nµo? 6.3.1 ChÈn ®o¸n: Tr−íc mét tr−êng hîp nghÜ tíi cã rèi lo¹i lipid m¸u cÇn tr¶ lêi ®−îc 2 c©u hái ë b−íc chÈn

®o¸n: 1. Cã rèi lo¹n lipid m¸u kh«ng vμ rèi lo¹n ë thμnh phÇn lipid nμo? (t¨ng hoÆc gi¶m). 2. Rèi lo¹n ®ã lμ nguyªn ph¸t hay thø ph¸t. Thø ph¸t th× do nguyªn nh©n g×? Thuéc typ t¨ng lipid m¸u nμo? Muèn vËy cÇn ph¶i: (1) ChØ ®Þnh çc xÐt nghiÖm vÒ lipid m¸u: + NÕu ®ñ ®iÒu kiÖn, th−êng dïng 4 xÐt nghiÖm: - Cholesterol toμn phÇn. - LDL cholesterol - HDL cholesterol - Triglycerid. + NÕu ph¶i c©n nh¾c, kh«ng ®ñ ®iÒu kiÖn th× lμm 2 xÐt nghiÖm: - Cholesterol toμn phÇn. - Triglycerid. Qua ®ã, nÕu thÊy cÇn míi cho xÐt nghiÖm bæ sung thªm. (2). KÕt hîp víi tiÒn sö vÒ bÖnh cña bÖnh nh©n vµ gia ®×nh bÖnh nh©n. Sau khi hoμn thμnh chÈn ®o¸n, tiÕp tôc lμ b−íc ®iÒu trÞ. 6.3.2. §iÒu trÞ: Khi ®· x¸c ®Þnh lμ cã rèi lo¹n lipid m¸u th× ®ã tuy ch−a ph¶i lμ mét bÖnh nh−ng con ®−êng sÏ dÇn dÉn tíi VX§M vμ nh÷ng hËu qu¶ cña nã lμ xóc tiÕn çc tai biÕn m¹ch vμnh (nh− nhåi m¸u c¬ tim) tai biÕn m¹ch n·o (nhòn n·o, xuÊt huyÕt n·o...) nªn viÖc ®iÒu trÞ rèi lo¹n lipid m¸u sím, tÝch cùc lμ cÇn thiÕt ®Ó ng¨n ngõa dù phßng tõ xa çc tiÕn triÓn xÊu hoÆc ®Ó phèi hîp khi ®· cã tai biÕn. Cô thÓ nh− sau: 6.3.2.1. §iÒu trÞ b»ng chÕ ®é ¨n vµ thay ®æi nÕp sinh ho¹t Çc t¸c gi¶ ®Òu khuyªn, trõ çc tr−êng hîp buéc ph¶i dïng thuèc ngay ®Ó tr¸nh nguy hiÓm cho bÖnh nh©n theo quy ®Þnh, víi mäi bÖnh nh©n ®Òu cÇn ®−îc qua b−íc ®Çu tiªn lμ ¨n theo chÕ ®é ¨n ®iÒu chØnh. Tham kh¶o ë phÇn phô lôc ®Ó tÝnh nhu cÇu vÒ calo vμ tham kh¶o b¶ng ph©n bè tû lÖ phÇn tr¨m cho çc lo¹i chÊt dinh d−ìng ®Ó ®iÒu chØnh sù t¨ng cholesterol m¸u cña NECP (trang...). Víi nh÷ng ng−êi bÐo ph×, qu¸ bÐo muèn gi¶m c©n nÆng th× tham kh¶o "mãn sóp tiªu hao mì"... ë phÇn phô lôc ®Ó vËn dông cho thÝch hîp. §ång thêi kh¾c phôc çc yÕu tè nguy c¬ (thuèc l¸, r−îu, 2 sè thuèc, tiÓu ®−êng, cao huyÕt ¸p, HDL cholesterol thÊp...) vμ luyÖn tËp vËn ®éng võa søc, th−êng xuyªn. ChØ khi ®iÒu trÞ theo çch nªu trªn kh«ng hiÖu qu¶ míi dïng thuèc. 6.3.2.2. §iÒu trÞ b»ng çc thuèc 1. CÇn biÕt møc t¨ng cholesterol LDL m¸u (tÝnh theo mmol/l hoÆc mg/dL cÇn b¾t ®Çu ®iÒu trÞ, ¸p dông chÕ ®é ¨n kiªng, thuèc vµ môc tiªu cÇn ®¹t ®−îc. Tham kh¶o b¶ng sau:

H−íng dÉn ®iÒu trÞ t¨ng cholesterol LDL m¸u

Møc cholesterol LDL cÇn b¾t ®Çu ®iÒu trÞ mmol/l (mg/dl) ChÕ ®é ¨n Thuèc Môc tiªu cÇn kiªng ®¹t - Kh«ng cã bÖnh m¹ch vμnh vμ ≥4,1 (≥160) <4,1 (<160) ≥4,9 (≥190) d−íi 2 yÕu tè nguy c¬

- Kh«ng cã bÖnh m¹ch vμnh vμ ≥3,4 (≥130) cã tõ 2 yÕu tè nguy c¬ trë lªn - Cã bÖnh m¹ch vμnh > 2,6 (>100)

14,1 (≥160)

<3,4 (<130)

>3,4 (>130)

<2,6 (<100) Harrison's Vol. II 1998 2. C¸c thuèc ®iÒu trÞ rèi lo¹n t¨ng lipid m¸u cã nhiÒu lo¹i ®· nãi ë phÇn trªn, xin giíi thiÖu b¶ng tæng hîp tãm t¾t ®Ó tiÖn sö dông: C¸c thuèc h¹ lipid m¸u

Thuèc T¸c dông Nhùa (resin) g¾n C¾t ®øt vßng gan ruét acid mËt cña acid mËt - T¨ng tæng hîp c¸c acid mËt míi vμ c¸c thô thÓ míi LDL Acid nico-tinic Gi¶m tæng hîp VLDL vμ LDL

HiÖu qu¶ LiÒu dïng Gi¶m cholesterol Cholestyramin LDL 20-30% 8 - 12g T¨ng cholesterol HDL vμ Triglycerid Cholesterol 1015g Gi¶m TG 25-85% Niacin 50Gi¶m VLDL 100mg lóc ®Çu cholestero l25-35% sau t¨ng tíi Gi¶m LDL 1,0-2,5g cholesterol 15-25% HDL cã thÓ t¨ng

Çc chÊt øc chÕ Gi¶m tæng hîp Gi¶m cholesterol Lovastatin HMG-CoA re- cholesterol LDL 25-40% 10-90mg/ngμy ductase T¨ng çc thô thÓ LDL Gi¶m VLDL Provastatin 10-40mg/ngμy Simvastatin 5-40mg/ngμy Fluvastatin 20-40mg/ngμy Atorvastatin 10-80 mg/ngμy Çc dÉn chÊt caid T¨ng LPL vμ t¨ng ph©n Gi¶m Triglycerid 25- Gemfibrozil tibric huû Triglycerid 40% 600mg Gi¶m tæng hîp VLDL T¨ng hoÆc gi¶m T¨ng tho¸i biÕn LDL cholesterol LDL T¨ng HDL 3. Trong viÖc ®iÒu trÞ b»ng thuèc çc rèi lo¹n lipid m¸u ®−îc lùa chän −u tiªn dïng nh− sau: 1. Víi typ t¨ng LDL cholesterol: - Nhãm thuèc statin (Lovastatin, Fluvastatin, Simvastatin). - Nhãm Resin (Cholestyramin, cholesterol). 2. Víi typ gi¶m HDL cholesterol: - Acid fibric cßn dÉn chÊt (gemfibrozil, fenofibrat, benzafibrat...) - Acid nicotinic (Niacin). 3. Víi typ t¨ng Triglycerid: - Acid fibric vμ dÉn chÊt (gemfibrozil, fenofibrat, benzafibrat).

Trong tr−êng hîp thuèc kÐm t¸c dông th× cã thÓ dïng phèi hîp ®Ó tranh thñ t¸c dông hîp ®ång. Trong viÖc ®iÒu trÞ çc tr−êng hîp t¨ng lipid m¸u, môc tiªu khëi ®Çu viÖc ®iÒu trÞ gi¶m lipid m¸u, nªn lμ tèi −u ho¸ møc LDL cholesterol theo møc nguy c¬ víi çc tr−êng hîp cã nguy c¬ cao, trung b×nh hoÆc thÊp nh− b¶ng giíi thiÖu çc môc trªn, cÇn ®¹t ®−îc, khi ®iÒu trÞ (b¶ng trang 60). Sau khi b¾t ®Çu ®iÒu trÞ tõ 2 ®Õn 3 th¸ng, xÐt nghiÖm l¹i lipid m¸u liÒu l−îng dïng thuèc cã thÓ n©ng ®Õn møc chÊp thuËn tèi ®a cho tíi khi ®¹t ®−îc çc môc tiªu cña qui tr×nh cña ph¸c ®å - Thùc tÕ th−êng kh«ng ®¹t ®−îc møc gi¶m LDL cholesterol tèi −u mμ chØ sau khi ®¹t ®−îc møc gi¶m theo môc tiªu th× ph¶i c©n nh¾c cã lîi cho ng−êi bÖnh hay kh«ng nÕu cã ý ®Þnh lμm gi¶m LDL cholesterol d−íi møc nμy? mét vÊn ®Ò ®ang cßn míi mÎ ch−a cã ®¸p ¸n tèt. Sau ®©y xin giíi thiÖu mét qui tr×nh vËn dông thùc hμnh: (TÝnh trong nh÷ng vÊn ®Ò c¬ b¶n vμ ho¸ sinh l©m sμng 2002 - BÖnh viÖn B¹ch Mai) 1. §iÒu trÞ toµn bé rèi lo¹n lipid • Hai yÕu tè t¨ng glyccrid vμ gi¶m HDL C lμ nh÷ng yÕu tè nguy c¬ ®éc lËp ®èi víi bÖnh §MV. • §iÒu trÞ møc HDV-C thÊp b»ng fibrat (gemfibrozil) cã thÓ ngõa t¸i ph¸t bÖnh tim m¹ch ë nh÷ng bÖnh nh©n ®· cã bÖnh m¹ch vμnh râ rÖt. Nªn dïng fibrat ®Ó ®iÒu trÞ çc bÖnh nh©n cã møc LDL - C tèi −u, nh−ng HDL - C l¹i thÊp. • §¸nh gi¸ toμn bé h×nh ¶nh lipid m¸u gióp lùa chän ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ h¹ lipid.

Trªn c¬ së sÐt nghiÖm, nªn ph©n lo¹i bÖnh nh©n theo çc rèi lo¹n næi tréi: - T¨ng Triglycerid/m¸u, - T¨ng LDL - cholesterol, - H¹ HDL - cholesterol, - T¨ng lipid m¸u hçn hîp. • KhuyÕn ço ®iÒu trÞ: - DÊu hiÖu tréi lμ t¨ng LDL - C dïng statin. - DÊu hiÖu tréi lμ t¨ng Triglycerid m¸u vμ/hoÆc thÊp HDL - C nªn cho fibrat. Mét sè thuèc ®iÒu trÞ h¹ lipid kh¸c, nh−: cholestyramin hay acid nicotinic t¸c dông kÐm h¬n statin vμ fibrat, mμ cã nhiÒu t¸c dông kh«ng mong muèn (d¹ dμy - ruét, da). Nh÷ng thuèc nμy chØ dõng khi c¬ thÓ kh«ng dung n¹p çc lo¹i thuèc nãi trªn hay cã chèng chØ ®Þnh. - ë nh÷ng bÖnh nh©n cã nguy c¬ rÊt cao, mμ çc møc môc tiªu vÒ lipid kh«ng ®¹t ®−îc mÆc dï ®· dïng ®Õn liÒu tèi ®a cña mét lo¹i thuèc, th× cÇn ®iÒu trÞ kÕt hîp. KÕt hîp statin vµ fibrat lµ çch cã hiÖu qu¶ ®èi víi t¨n lipid m¸u hçn hîp. Ng−êi ta nghÜ r»ng ®©y lμ ph−¬ng ph¸p an toμn, tuy ch−a cã nhiÒu kinh nghiÖm. ¡n kiªng vµ tËp thÓ dôc Tuy çc thuèc ®iÒu trÞ rèi lo¹n lipid ®ang s½n cã vμ phong phó, nh−ng viÖc can thiÖp b»ng mét chÕ ®é ¨n thÝch hîp vμ luyÖn tËp thÓ dôc còng cã ý nghÜa sèng cßn. §iÒu trÞ ®ång thêi çc nguy c¬ kh¸c. Trong lóc qu¶n lý vμ ®iÒu trÞ t¨ng lipid m¸u, ta kh«ng ®−îc quªn ph¸t hiÖn vμ ®iÒu trÞ çc yÕu tè g©y v÷a x¬ ®éng m¹ch kh¸c, nh−: - T¨ng huyÕt ¸o. - §¸i ®−êng. - BÐo ph×. - Hót thuèc l¸. 2. Dïng thuèc LiÒu l−îng khuyÕn ço ®èi víi çc statin ®ang cã s½n

Tªn cña statin

LiÒu l-îng khuyÕn c¸o

Atorvastatin 10 - 80 mg Cerivastatin 200 - 400 mg Lovastatin 20 - 40 mg Pravastatin 20 - 40 mg Simvastatin 10 - 80 mg 3. BÖnh ®éng m¹ch vµnh râ (hoÆc ®¸i th¸o ®−êng).

BÖnh §MV biÓu hiÖ â h Æ Cã

Kh«ng ≥ 2 yÕu tè nguy c¬ tim m¹ch

Cã

Kh«ng

LDL-C ≥ 3,0

Cã • •

Kh«ng •

§iÒu trÞ ¨n kiªng §¸nh gi¸ l¹i sau 3 th¸ng

•

Gi÷ lèi sèng vμ ¨n kiªng Theo dâi hμng n¨m

LDL-C ≥ 3,0

Cã • •

Kh«ng

Gi÷ lèi sèng vμ ¨n kiªng B¾t ®Çu statin

TG > 2,3; HDL-C < 0,9; TC/HDL > 5

Cã B¾t ®Çu fibrat **

LDL-C ≥ 4,1

Kh«ng

Cã • • •

¡n kiªng ®iÒu trÞ §¸nh gi¸ l¹i sau 3 th¸ng Dïng statin nÕu LDL-C ≥ 4,9+; nÕu kh«ng th× ¨n kiªng ®iÒu trÞ

• •

T− vÊn søc kháe chung Theo dâi theo thêi kho¶ng Ýt nhÊt 5 n¨m

Chó ý: * Trong tr−êng hîp cã bÖnh §MV râ vµ LDL ≥ 2,6 quy ®Þnh dïng statin dùa vµo biÓu hiÖn l©m sµng + §µn «ng < 35 tuæi vµ n÷ tiÒn m·n kinh: kh«ng chØ ®Þnh ®iÒu trÞ b»ng thuèc ®èi víi tr−êng hîp LDL - C = 4,9 - 5,7. ¹¹ Ch−a râ gi¸ trÞ ®èi víi tr−êng hîp kh«ng cã bªnh §MV râ

7. Phô lôc B¶ng nhu cÇu n¨ng l−îng hµng ngµy

(theo tuæi, nhãm giíi, chiÒu cao, c©n nÆng) Tuæi (n¨m) Nhãm C©n nÆng (lb) ChiÒu cao (in) Nhu cÇu n¨ng l−îng giíi ib = (455,54g) 1 in = (2,54cm) (kCal) S¬ sinh 0,0-0,5 13 (5.922) 24 (60,96) kg x 115 0,5-1,0 20 (9.110) 28 (71,12) kg x 105 TrÎ con 1-3 29 (13.210) 35 (80,90) 1,300 4-6 44 (20.043) 44 (111,76 1,700 4-10 62 (28.243 52 (132,08) 2,400 Nam 11-14 99 (45.098) 62 (157.48) 2,700 15-18 145 (66.753) 69 (175.26) 2,800 19-22 154 (70.154 70 (177.80) 2,900 23-50 154 (70.154 70 (177.80) 2,700 51-75 154 (70.154 70 (177.80) 2,400 76+ 154 (70.154 70 (177.80) 2,050 N÷ 11-14 101 (46.009) 62 (157,48) 2,200 15-18 120 (54.664) 64 (162,56) 2,100 19-22 120 (54.664) 64 (162,56) 2,100 23-50 120 (54.664) 64 (162,56) 2,000 51-75 120 (54.664) 64 (162,56) 1,800 76+ 120 (54.664) 64 (162,56) 1,600 Mang thai + 300 Nu«i con bó + 500 Theo Recommended Dietary Allowances, Revised 1980, Food and Nutrition Board, National Academy of Sciences - National Rescarch Council, Washington, D.C. Tμi liÖu ë b¶ng nμy ®−îc tËp hîp tõ chiÒu cao vμ c©n nÆng trung vÞ quan s¸t ®−îc cña trÎ em, cïng víi c©n nÆng ®¸ng mong muèn víi ng−êi tr−ëng thμnh (Mü) cã chiÒu cao trung b×nh cña nam (70 in) vμ n÷ (64 in) tõ tuæi 18 - 34. PhÇn c©n nÆng tÝnh chuyÓn sang gam, chiÒu cao sang centimet ®−îc bæ xung cho tiÖn dïng. + Gi¸ trÞ n¨ng l−îng: §−îc buæi thÞ b»ng kilocalori (Kcal) NÕu chuyÓn thμnh kilojoul (Kj) th× tÝnh theo hÖ sè: 1 Kcal - 4,184 Kj. Gi¸ trÞ n¨ng l−îng cña thùc phÈm ®−îc tÝnh theo hÖ sè: 1g protein cho 4 Kcal, 1g lipid cho 9 KCal 1g glucid cho 4 Kcal, 1g cån (alcol etylic) cho 7 Kcal - Protid (chÊt ®¹m) ®−îc x¸c ®Þnh theo sè l−îng nit¬ cã trong thùc phÈm, sau khi ®−îc chuyÓn ®æi thμnh protein theo hÖ sè chuyÓn ®æi sau: Thùc phÈm HÖ sè chuyÓn ®æi . Ngò cèc, ®Ëu, ®ç 5,7 . S÷a 6,38 . C¸c thøc ¨n kh¸c 6,25

- Glucid: Gåm tæng sè ®−êng ®¬n, ®−êng ®a vμ tinh bét, ®−îc tÝnh b»ng gam theo c«ng thøc: Glucid = 100 - (n−íc + protein + lipid + xenluloza + tro). - Lipid: §−îc x¸c ®Þnh b»ng ph−¬ng ph¸p chiÕt soxlet. Hµm l−îng c¸c acid bÐo trong thùc phÈm

(Hµm l−îng c¸c acid bÐo trong 100g thùc phÈm ¨n ®−îc) STT

Tªn thùc phÈm

Lipi d (g)

TS (g)

Acid bÐo no Palmitic Stearic (g) (g)

1 2 3 4 5 6 Ngò cèc vµ s¶n phÈm chÕ biÕn 1 G¹o tÎ gi· 1.00 0.28 0.28 vÕt 2 Ng« vang 4.70 0.45 0.45 vÕt h¹t kh« 3 Bét m× 1.10 0.15 0.01 H¹t qu¶ giµu ®¹m, bÐo vµ s¶n phÈm chÕ biÕn 4 §Ëu ®en 36.0 29.2 4.6 0.9 (h¹t) 1 2 3 4 5 6 5 §Ëu t−¬ng 18.4 2.4 1.6 0.7 (®Ëu nμnh) 6 7

Võng H¹t ®iÒu kh« chiªn dÇu 8 H¹t d−a ®á rang DÇu, mì, b¬ 9 B¬ 10 B¬ thùc vËt 11 DÇu b«ng

ChØ sè lod cña chÊt bÐo 11

0.61 3.80

0.33 1.23

0.22 2

0.06 57

56 vÕt

0.48

0.03

TS (g)

Acid bÐo kh«ng no Oleic (g) Linolenic (g)

Linole ni

4.9

3.7

1.1

0.0

7 15.0

8 5.3

9 9.4

10 0.3

11 138

Choles terol (mg)

138

46.4 49.3

10.4 5.5

6.0 5.5

2.1 vÕt

33.4 41.1

17.9 32.1

14.7 8.6

0.8 0.0

91 87

39.1

8.0

3.8

4.2

29.0

5.8

23.3

0.0

122

83.4 81.5 100. 0 3 100. 0 100. 0 100. 0 99.9

45.4 21.2 32.7

21.3 17.1 25.9

9.7 2.5 4.2

33.5 57.0 62.0

24.0 46.4 21.6

2.2 7.3 40.4

0.7 vÕt 0.0

34 72 112

4 18.9

5 16.7

6 1.4

7 71.9

8 37.2

9 33.5

10 1.0

11 99

79.8

7.4

1.9

14.8

13.5

1.1

0.0

81.9

12.8

2.6

13.5

10.2

3.3

0.0

12.8

8.5

3.7

81.7

28.9

51.0

1.9

133

100. 0 99.7

21.9

12.5

4.6

72.0

38.4

32.3

1.3

22.2

12.8

4.5

71.6

38.4

31.5

1.7

104

100. 0 100. 0 99.6

9.4

vÕt

80.9

25.4

54.6

0.9

123

19.1

14.0

3.6

75.7

58.8

16.9

0.0

Mì lîn 28.3 n−íc ThÞt vµ s¶n phÈm chÕ biÕn 21 ThÞt bß 10.5 3.8 lo¹i 1 1 2 3 4 22 ThÞt 17.0 6.7 cõu 23 ThÞt gμ 13.1 5.2 ta 24 ThÞt gμ 15.3 4.5 t©y 25 ThÞt lîn 7.0 2.3 n¹c 26 BÇu dôc 2.5 1.1

19.6

4.9

65.7

40.7

19.0

0.4

2.3

1.0

6.2

5.3

0.4

0.0

22.0

5 3.3

6 2.5

7 9.7

8 7.5

9 1.2

10 0.3

12 78

3.2

1.2

7.5

5.6

1.6

vÕt

3.3

0.9

10.2

6.6

3.2

0.2

1.5

0.6

4.4

3.2

0.8

0.0

0.6

0.4

1.3

1.1

0.1

vÕt

1 12 13

2 DÇu c¸m g¹o DÇu cä

DÇu dõa

DÇu ®Ëu t−¬ng DÇu l¹c

16 17 18

DÇu mÌ (võng) DÇu ng«

DÇu oliu

270

bß BÇu dôc 3.0 1.6 0.6 cõu Thuû s¶n vµ h¶i s¶n chÕ biÕn 28 Ç chÐp 3.6 0.8 0.6 29 Ç håi 5.3 1.2 0.8 30 Ç mßi 6.0 1.0 0.6 (Sardin) 1 2 3 4 5 31 Ç thu 4.0 0.9 0.5 32 Ç thu 8.4 2.4 1.5 ®ao 33 Ç trÝch 10.6 3.2 2.5 34 Sß 0.4 0.1 0.1 35 T«m 0.9 0.4 0.2 biÓn Trøng vµ s¶n phÈm chÕ biÕn 36 Trøng 11.6 3.7 2.9 gμ S÷a vµ s¶n phÈm chÕ biÕn 37 S÷a bß 4.4 2.3 1.1 38 S÷a dª 4.1 2.6 1.1 39 S÷a mÑ 3.0 1.4 1.0 (s÷a ng−êi) 40 Phã 30.9 8.2 m¸t 1 2 3 4 5 §å hép 41 ThÞt bß 20.6 3.3 hép 42 ThÞt lîn 29.3 2.1 hép §å ngät (§−êng, b¸nh, møt, kÑo) 44 B¸nh 4.5 0.72 bÝch qui 45 B¸nh 24.0 0.1 kem xèp 46 KÑo 4.6 4.4 s«c«la 47 KÑo s÷a 5.2 8.6 48 KÑo 6.9 0.2 võng viªn 49 Bét 17 5.4 cacao 27

0.8

1.3

1.1

0.1

vÕt

0.2 0.2 0.1

2.5 3.7 4.7

0.9 1.1 1.4

0.5 0.1 vÕt

0.1 0.1 0.0

6 0.2 0.3

7 2.9 5.7

8 0.6 0.6

9 0.2 0.2

10 0.0 0.0

0.4 0.0 0.1

6.8 0.3 0.5

1.4 0.1 0.2

0.0 0.0 vÕt

0.0 vÕt 0.0

0.8

7.1

5.1

0.8

0.1

600

0.5 0.3 0.2

1.8 1.4 1.4

1.4 1.1 0.9

vÕt 0.2 0.3

vÕt 0.0 vÕt

0.6

0.2

406

2.7

0.7

0.2

0.5

3.9

0.4

120

2.7 6

12 200

0.52

1.63

0.24

0.1

0.0

5.2

0.6

0.1

1.0 1.8

0.1 2.5

0.5

7.16

172 22

0.62

Hµm l−îng c¸c chÊt a xÝt bÐo trong thùc phÈm (Hµm l−îng c¸c chÊt acid bÐo trong 100g thùc phÈm ¨n ®−îc) STT

Tªn thùc phÈm

N−íc Lipid (g) (g) 1 2 3 4 Ngò cèc vµ s¶n phÈm chÕ biÕn 1 G¹o tÎ gi· 14 1.3 2 G¹o tÎ m¸y 14 1 3 Kª 14 3 4 B¸nh mú 37.2 0.8 5 Báng ng« 3 1.6 6 Bét mú 14 1.1 Khoai cñ vµ c¸c s¶n phÈm chÕ biÕn 7 Khoai t©y 75 0. 1 2 3 4

Acid bÐo (g) 5

Palmitic 6

Acid bÐo (g) Stearic Linoleic 7 8

Linolenic 9

0.79 1.35 0.8

0.5 0.2 0.48 0.15 0.19 0.15

0.02 0.11 0.01 0.03 0.01

0.4 0.35 1.19 0.47 0.69 0.48

0.1 0.01 0.09 0.04 0.02 0.03

0.06 5

0.01 6

0.04 8

0.01 9

0.82

Cholester ol (mg) 10

8 Bét khoai t©y (läc) 14 0 0.06 9 Khoai t©y l¸t chiªn 3 35.4 33.47 H¹t qu¶ giµu ®¹m, bÐo vµ s¶n phÈm chÕ biÕn 10 Cïi dõa giμ 47.6 36 28.2 11 §Ëu t−¬ng, ®Ëu nμnh 14 18.4 17.7 12 L¹c h¹t 7.5 44.5 13 Võng (®en, tr¾ng) 7.6 46.4 14 H¹t d−a ®á rang (d−a 4.8 39.1 hÊu) 15 H¹t ®iÒu kh« chiªn 13.4 49.3 dÇu 1 2 3 4 5 DÇu, mì, b¬ 16 B¬ 15.4 83.5 77.5 17 Mì lîn n−íc 0.3 99.6 95.6 ThÞt vµ çc s¶n phÈm chÕ biÕn 18 ThÞt bª mì 72.8 7.5 7.14 19 ThÞt bß lo¹i I 69 10.5 3.39 20 ThÞt cõu 65.8 17 16.59 21 ThÞt gμ 65.6 13.1 22 ThÞt gμ t©y 63.1 15.3 12.6 23 ThÞt ngçng 46.1 39.2 29.58 24 ThÞt ngùa 66.8 10 9.53 25 ThÞt thá nhμ 8.3 8 7.42 26 ThÞt vÞt 59.5 21.8 1 2 3 4 5 27 BÇu dôc lîn 77.1 3.1 28 Ch©n giß lîn (bá 60.4 18.6 x−¬ng) 29 D¹ dμy bß 78 4.2 1.76 30 Gan gμ 73.5 3.4 2.82 31 Gan lîn 71.4 3.6 3.54 32 L−ìi bß 71.2 12.1 33 S−ên bß (bá x−¬ng) 65.4 12.8 34 Tim lîn 76 3.2 35 D¨m b«ng lîn 49 25 36 Xóc xÝch 17 47.4 1 2 3 4 5 Thuû s¶n çc s¶n phÈm chÕ biÕn 37 Ç chÐp 79.1 3.6 3.06 38 Sß 83.8 0.4 39 T«m ®ång 76.9 1.8 0.74 Trøng vµ çc s¶n phÈm chÕ biÕn 40 Trøng gμ 72 11.6 9.73 41 Lßng ®á trøng gμ 52 29.8 26.01 42 Trøng ç 66.7 9.9 7 S÷a vµ çc s¶n phÈm chÕ biÕn 43 S÷a bß t−¬i 86.2 4.4 2.01 44 Søa dª t−¬i 87.2 4.1 45 S÷a mÑ (s÷a ng−êi) 88.3 3 1 2 3 4 5 46 S÷a chua 86.6 3.7 1.89 47 S÷a ch−a vít bÐo 91.1 0 0.28 48 S÷a bét toμn phÇn 3.5 26 22.05 49 S÷a bét t¸ch bÐo 4 1 0.94 50 S÷a ®Æc cã ®−êng 25.4 8.8 7.65 ViÖt Nam 51 Phã m¸t 36.8 30.9 28.3 §å hép 52 Ç trÝch hép 56.7 14.4 53 ThÞt bß hép 58.1 20.6 13.8 54 ThÞt gμ hép 59 22.8 22.36 55 ThÞt lîn hép 49 29.3 56 ThÞt lîn, bß xay hép 62.8 20 1 2 3 4 5 §å ngät (®−êng, møt, kÑo...) 57 B¸nh bÝch quy 10.4 4.5 58 B¸nh kem xèp 1.9 24 19.28

0.01 7.95

0.81

0.04 18.03

0.01 0.07

3.6 1.5 2.4 6.8 4

7 0.7 9 2.4 4.4

9 9 6.3 16.7 24.5

0.3 0.3 9

5.2

8.1

20.9 21.77

9.5 12.52

2.2 5.07

0.7 1.1

270 95

1.79 0.9 4.05 3.7 2.34 5.39 2.58 2.27 5.54 6 0.85 4.6

1.19 0.63 3.5 1.4 0.67 1.72 0.62 0.7 1.42 7 0.61 2.13

0.33 0.09 0.42 1.8 2.7 5.42 1.12 1.58 3.87 8 0.4 1.92

0.12 0.03 0.42

71 59 78

0.11 1.12 0.99 0.75 0.22 9 0.02 0.17

81 80 75 65 76 10 375 60

0.41 0.61 0.63 2.5 6.22 1.04 7 8.2 6

0.54 0.53 0.83 2.2 3.19 1.1 3.59 3.9 7

0.03 0.4 0.52 0.52 1.68 0.09 1.89 3.2 8

0.01 0.01 0.02 0.44 0.19 0.02 0.22 0.2 9

95 440 300 108 66 140 70

0.47 0.2 0.12

0.14 0.1 0.02

0.31

0.12

0.01

200

2.04 6.09 1.1

0.5 1.48 0.16

1.19 3.55 0.24

0.04 0.11 0.37

600 1790

0.79 1 1.1 6 0.49 0.08 5.9 0.28 1.97

0.34 0.3 0.2 7 0.21 0.03 2.54 0.09 0.85

0.04 0.2 0.3 8 0.03 0.01 0.32 0.02 0.11

0.04

9 0.03

10 8

0.34 0.01 0.11

109 26 32

8.2

2.7

0.6

0.15

406

1.84 3.3 2.1 7.3 5.8 6

0.67 2.7 0.45 4.3 3.2 7

4.52 0.7 3.94 3.6 1.1 8

1.66 0.22 0.43 0.37 0.14 9

52 85 120 60 66 10

0.72 0.24

0.52 1.75

1.63 2.51

0.24 0.49

42 22

59 60 61 62

B¸nh s«c«la B¸nh thái s«c«la Bét ca cao KÑo cam chanh

8.4 0.8 9.4 5.7

17.6 30.4 17 0.5

16.68

0.46

4.44 8.61 5.44 0.12

5.15 0.99 7.16 0.05

0.55 0.11 0.62 0.01

0.05 172 0.01

Tham kh¶o mét sè chÕ ®é ¨n bÖnh lý (Giíi thiÖu cho bÖnh nh©n ë phßng kh¸m AI, BÖnh viÖn TWQ§ 108) 1. ChÕ ®é ¨n trong bÖnh t¨ng huyÕt ¸p - ChØ ®Þnh: Cho bÖnh nh©n cã t¨ng huyÕt ¸p, c¶ bÖnh nh©n cã biÕn chøng. - Yªu cÇu: ¡n ®Æc, c¬m hoÆc ¨n mÒm tuú møc ®é bÖnh. + Ýt Natri (5 g/ngμy) giμu Kali. + Kh«ng dïng thøc ¨n kÝch thÝch: Bia, r−îu, cμ phª, chÌ ®Æc. T¨ng sö dông thuèc an thÇn. - N¨ng l−îng: (Calori): 2000 Kcalo/ngμy - Protein: 60g - NaCl: < 5g - Lipid: 25g - X¬: 50g - Glucid: 350g * Thøc ¨n nªn dïng: - T¨ng sö dông nguån ®¹m thùc vËt: ®Ëu ®ç. - Nguån calo chÝnh tõ: g¹o, khoai t©y, khoai lang. - T¨ng ¨n rau: hoa qu¶/cã nhiÒu Kali. - Dïng dÇu thùc vËt vμ çc lo¹i cã dÇu: ®Ëu, võng, l¹c. - S÷a chua, s÷a ®Ëu nμnh (rÊt tèt). - Çc lo¹i h¶i s¶n (rÊt tèt): ç, t«m, cua. - Trøng 1 tuÇn dïng 2 qu¶. * Thøc ¨n kh«ng nªn dïng: - ThÞt nhiÒu mì, n−íc dïng thÞt, ç ®Ëm ®Æc, çc phñ t¹ng èc, tim, gan, thËn, lßng. - Cμ phª, r−îu, bia, thuèc l¸, n−íc dïng ®Æc. - Çc thøc ¨n muèi mÆn: D−a, cμ, m¾m çc lo¹i kh« mÆn. - Çc lo¹i b¸nh kÑo ®−êng s÷a. - Çc lo¹i mì bß, lîn, cõu. Thùc ®¬n cho bÖnh nh©n t¨ng huyÕt ¸p Giê ¨n

Thø 3 + 6 + CN - MiÕn dong: MiÕn dong 50g, thÞt n¹c 20g, rau th¬m

Thø 4 + 7 - Ch¸o ®Ëu xanh 200ml: §Ëu xanh 20g, g¹o 20g, ®−êng glucose 10g

11 giê

Thø 2 + 5 - S÷a ®Ëu nμnh 200ml (®Ëu t−¬ng 20g, ®−êng glucose 10g) - B¸nh gat« 100g - C¬m g¹o tÎ 230g - T«m rang: t«m ®ång 50g, dÇu 5g, hμnh - BÝ xanh xμo: bÝ xanh 200g, thÞt n¹c 20g, dÇu 5g - N−íc canh 300ml

- C¬m g¹o tÎ 230g - Ném: gi¸ ®ç 300g, d−a chuét 50g, l¹c võng 20g, dÇu 5g, dÊm, gia vÞ - C¸ kho: c¸ ®ång 100g

- C¬m tÎ 230g - Canh cua: rau mïng t¬i 200g, ®ay 50g, cua ®ång 50g - ThÞt n¹c rim 40g

14 giê

Cam 1 qu¶ 200g

S÷a chua 200ml

17 giê

- C¬m tÎ 200g - §Ëu phô r¸n: ®Ëu phô 150g, dÇu 10g - Canh cua rau mïng t¬i: 200g, ®ay 50g, cua 100g

§u ®ñ 200g hoÆc chuèi tiªu 1 qu¶ - C¬m g¹o tÎ 200g - Ném rau muèng: rau muèng 250g, l¹c võng 50g, dÊm, gia vÞ - §Ëu phô luéc 200g

7 giê

Gi¸ trÞ dinh d−ìng: - X¬ 40g - §Ëm 60g - 70g - BÐo 25g - 35g - Bét ®−êng 320g - 350g Cung cÊp n¨ng l−îng: 1800 KCal - 1900 KCal 2. mÉu thùc ®¬n cho bÖnh nh©n tiÓu ®−êng (§¸i th¸o ®−êng) trong mét tuÇn 1800KCal trong ®ã: protein = 68, lipid = 30, glucid = 15 (¸p dông ®èi víi bÖnh nh©n c©n nÆng tõ 54-60kg. Giê ¨n 7 giê

Thø 2-5 Mú ¨n liÒn: 1 gãi

Thø 3-6-CN - X«i ®ç xanh: G¹o nÕp: 30g §ç xanh: 20g - S÷a ®Ëu nμnh 1 cèc (300ml)

Thø 4-7 - B¸nh m×: - S÷a ®Ëu nμnh: 1 cèc (300ml)

11 giê:

- C¬m: 2 l−ng b¸t (100g g¹o) - ThÞt lîn rim: 50g - B¾p c¶i luéc: 200g - Cam: 100g

- C¬m: 2 l−ng b¸t (100g g¹o) - ThÞt rim: 5 miÕng - BÝ xanh: 200g - T«m: 20g

15 giê 19 giê

§u ®ñ: 100g - C¬m 2 l−ng b¸t (100g g¹o) - Trøng vÞt ®óc thÞt: ThÞt lîn: 30g Trøng vÞt: 1 qu¶ - Canh rau c¶i 100g - Chuèi t©y: 1 qu¶

Quýt: 100g - C¬m 2 l−ng b¸t (100g g¹o) - ThÞt gμ 50g §Ëu c«ve luéc 100g Quýt 100g

21 giê

B¸nh m×: 1/2 c¸i + b¬

B¸nh bÝch qui 50g

Khoai lang: 200g

10 giê 30 11 giê 30

14 giê

Thø 2 + 5 - S÷a ®Ëu t−¬ng 300ml (®Ëu t−¬ng 30g, ®−êng 5g) - HoÆc 1/2 m× ¨n liÒn 100g c¶i xanh - HoÆc 1/2 b¸nh m×: 50g, thÞt 20g, d−a chuét 50g - C¬m: g¹o tÎ 220g (2 b¸t ®Çy) - §Ëu phô r¸n: 200g DÇu ¨n: 10g - Canh cua Rau mïng t¬i: 200g Rau ®ay: 50g Cua ®ång: 100g

Thø 3 + 6 + CN - S÷a ®Ëu nμnh 300ml - MiÕn rong 50g ThÞt n¹c 20g Rau c¶i 100g Hμnh gia vÞ võa ®ñ

Thø 4 + 7 - S÷a ®Ëu nμnh 300ml (hoÆc s÷a chua) - B¸nh gat« kh«ng b¬: 100g

- C¬m g¹o tÎ 220g

C¬m g¹o tÎ 220g - Gi¸ ®ç 300g D−a chuét 50g L¹c võng 250g DÇu 10g DÊmgia vÞ – C¸ ®ång kho 100g

Cam 1 qu¶ (200g)

Chuèi t−¬i 1 qu¶ (100g)

C¬m g¹o tÎ 220g – Canh cua Rau mïng t¬i:200g Rau ®ay: 50g Cua ®ång: 100g – ThÞt n¹c rim: 40g - Canh cua: Rau mïng t¬i: 200g Rau ®ay: 50g Cua ®ång: 100g- C¸ ®ång kho 100g- ThÞt n¹c rim: 40g §u ®ñ 200g

17 giê

- C¬m g¹o tÎ 200g - M¨ng xμo thÞt bß: M¨ng t−¬i 150g DÇu 30g L¹c võng 10g - Khoai sä nÊu s−ên: Khoai t©y hoÆc Khoai sä 200g S−ên 100g

- C¬m g¹o tÎ 200g - Ném rau muèng: Rau muèng 250g L¹c võng 50g DÊm gia vÞ - §Ëu phô luéc 100g

mãn xóp rau lμm (tiªu hao mì) gi¶m bÐo mËp Qua t×m hiÓu ë nh÷ng ng−êi ®· sö dông mãn xóp nμy cã hiÖu qu¶, t¸c gi¶ xin giíi thiÖu ®Ó lμm tμi liÖu tham kh¶o vËn dông: A. Nguyªn liÖu: 1. 8 c©y tái t©y. 2. 2 qu¶ ít xanh (lo¹i xμo hoÆc ¨n sèng) 3. 1 kg cμ chua (cã thÓ thay b»ng cμ chua hép) 4. 1 bã cÇn t©y. 5. 1 çi b¾p c¶i lín. B. Çch lµm: Röa s¹ch, th¸i nhá võa nÊu ¨n, cho n−íc (hoÆc n−íc dïng, n−íc luéc thÞt) x©m xÊp. Thªm bét canh hoÆc bét xóp cho võa miÖng, mïi, rau th¬m hép khÈu vÞ cho dÔ ¨n. Cã thÓ thªm ít xèt cay. NÊu nh− sau: §un löa to trong vßng 10 phót. TiÕp ®ã ®Ó nhá löa cho ®Õn lóc rau mÒm lμ ®−îc. C. ¡n xóp: Lo¹i xóp nμy hÇu nh− kh«ng cung cÊp n¨ng l−îng. Cã thÓ ¨n khi nμo thÊy ®ãi, kh«ng h¹n chÕ. ¡n cμng nhiÒu cμng tèt, cμng xuèng c©n. LÞch ¨n kiªng "xóp tiªu hao mì" Ngμy 1: TÊt c¶ çc lo¹i tr¸i c©y trõ chuèi, na, hång - D−a t©y vμ d−a hÊu lμ 2 lo¹i cã Ýt calo nhÊt trong çc lo¹i tr¸i c©y. ChØ ¨n xóp vμ tr¸i c©y. ChØ uèng trμ kh«ng bá ®−êng, n−íc tr¸i c©y hay n−íc th−êng. Ngμy 2: ¡n hÕt c¶ çc lo¹i rau t−¬i hay rau ®ãng hép (kiÓu nh− nhåi nhÐt) cè g¾ng ¨n çc lo¹i l¸. Kh«ng ¨n rau cñ, kh«ng ¨n çc lo¹i ®Ëu sÊy kh«, ®Ëu Hμ Lan, b¾p. ¡n cïng víi xóp. Buæi tèi ¨n mét cñ khoai t©y n−íng víi b¬. Kh«ng ®−îc ¨n bÊt kú mét lo¹i tr¸i c©y nμo. Ngμy 3: ¡n nhiÒu xóp, tr¸i c©y vμ rau. Kh«ng ®−îc ¨n khoai t©y n−íng trong ngμy nμy. Ngμy 4: ¡n chuèi vμ s÷a kh«ng chÊt bÐo. ¡n tèi ®a lμ 3 qu¶ chuèi, uèng nhiÒu s÷a, ¨n nhiÒu xóp. Ngμy 5: ¡n tõ 300 - 600 g thÞt bß vμ 1kg cμ chua (kho¶ng 6 qu¶ t−¬i) trong ngμy. Cè g¾ng uèng tèi thiÓu 6 ®Õn 8 ly n−íc. ¡n xóp Ýt nhÊt mét lÇn trong ngμy. Ngμy 6: ¡n thÞt bß vμ rau. NhiÒu tuú thÝch. (Cã thÓ ¨n 2 ®Õn 3 miÕng thÞt bß bÝ tÕt víi rau l¸ xanh). Kh«ng ®−îc ¨n khoai t©y n−íng. ¡n xóp Ýt nhÊt mét lÇn trong ngμy. Ngμy 7: ¡n c¬m (g¹o nÊu), n−íc tr¸i c©y kh«ng cho ®−êng vμ rau. Cè ¨n thËt nhiÒu nh÷ng thø nμy. ¡n xóp Ýt nhÊt mét lÇn trong ngμy. Suèt qu¸ tr×nh theo lÞch ¨n kiªng víi "xóp tiªu hao mì" nμy, tuyÖt ®èi kh«ng ®−îc uèng r−îu,

kh«ng ®−îc ¨n b¸nh m×, çc thøc uèng c« carbonat, kh«ng ®−îc ¨n çc thøc ¨n sÊy kh«. Cã thÓ ¨n thÞt gμ luéc hoÆc n−íng (nh−ng ph¶i bãc bá da) thay thÞt bß, hoÆc ç hÊp thay thÞt bß. Nªn uèng nhiÒu n−íc, trμ kh«ng ®−êng, n−íc tr¸i c©y kh«ng ®−êng, s÷a kh«ng chÊt bÐo. NÕu cÇn cã thÓ uèng cμ phª ®en. ChÕ ®é ¨n kiªng nμy cã hiÖu qu¶ nhanh chãng, lμm tiªu hao mì. Sau ¨n chÕ ®é kiªng nh− trªn trong 7 ngμy sÏ gi¶m c©n (theo tμi liÖu s−u t©m) tõ 5 - 8kg. T×m hiÓu thùc tÕ ë mét sè ng−êi ®· ¸p dông th× ®¹t gi¶m c©n Ýt nhÊt lμ 2kg trë lªn. NÕu gi¶m trªn 7 kg th× t¹m ngõng chÕ ®é nμy trong 2 ngμy råi ¨n tiÕp lÞch ¨n kiªng tõ ngμy 1 tíi khi gi¶m c©n theo ý muèn. LÞch ¨n kiªng nμy cã thÓ thùc hiÖn nhiÒu lÇn. Khi ¨n kiªng cã thÓ cã ng−êi 1, 2 ngμy ®Çu ch−a quen nh−ng th−êng ®Òu thÊy dÔ ¨n vμ kÕt qu¶ sÏ ®em l¹i sù tho¶i m¸i, s¶ng kho¸i. Ghi chó: Mãn xóp nμy xuÊt xø tõ ph−¬ng t©y vμ ®· ®−îc dïng cho nh÷ng n bÐo ph× cÇn gi¶m c©n nhanh, hoÆc ph¶i phÉu thuËt.