Vấn đề và những cạm bẫy trong tim mạch sơ sinh từ kinh nghiệm của các nhà sơ sinh
GS. Birger Winbladh Khoa sơ sinh Viện Karolinska – Bệnh viện trẻ em Sachs Stocholm, Thụy Điển
Tại sao phải học về vấn đề này? • Chẩn đoán chính xác ngày càng nhiều nhờsiêu âm Doppler • Phẫu thuật để cứu sống trẻ ngày càng nhiều • Surgery to cure the baby is now also becoming more available • Điều trị trẻ bằng can thiệp mạch với bóng và dù đang phát triển nhanh chóng, ít tốn kém và ít nguy hiểm hơn
Những bệnh đó là gì? • • • •
Tim bẩm sinh Loạn nhịp Bệnh cơ tim Các bệnh giống bệnh tim
Những gì người mẹ than phiền? Sự trì hoãn của y tá hoặc bác sỹ là một cạm bẫy! • • • • • • • •
Chậm lớn Thở nhanh Mệt như “kiệt sức” khi trẻ ăn, ăn chậm Vã mồ hôi đặc biệt khi trẻ ăn, nhưng đôi khi vã mồ hôi ngay cả khi trẻ ngủ Tím? Cảm giác tim đập mạnh khi bế trẻ Không vui vẻ Các cơn “giống như chết”, lo lắng không yên, màu da xấu, thở nhanh
Người mẹ lo lắng NHƯNG • Không nói điều đó là bình thường hoặc tỉnh thoảng chuyện này cũng có thể xảy ra trước khi hỏi và thăm khám trẻ cẩn thận • Không được chỉ dựa vào các thăm khám trước ở một trẻ được xem là bình thường vì triệu chứng có thể thay đổi
Bác sỹ tìm thấy gì (hoặc không tìm thấy)? • • • • • •
Tiếng thổi ở tim Tiếng tim bất thường Nghe thấy tiếng tim ở vị trí bất thường Xanh tím: Tím hoặc nhợt nhạt Gan to Mạch bất thường (mạch cánh tay hoặc mạch đùi) • Thở nhanh • Nhịp tim bất thường • NHƯNG…….
Một số mẹo • • • • •
Cố gắng chọn môi trường yên tĩnh Giữ ống nghe theo cách thức an toàn Để tai nghe chặt vào hai tai Đứng hoặc ngồi ở tư thế thoải mái VÀ đợi đến thười điểm vàng là khi trẻ yên lặng • Nghe ở đúng vị trí trên lồng ngực
NHƯNG, tất cả các dấu hiệu này hiếm khi tìm thấy trên cùng một bệnh nhân • Những dị tật tim nặng thường thiếu chứng xanh tím và tiếng thổi • Những dị tật tim nặng thường không có triệu chứng khác cho đến khi bệnh nhân đột ngột rơi vào tình trạng shock • Những em bé sơ sinh thường không có triệu chứng và các dấu hiệu trong những ngày đầu, tuần đầu thậm chí trong tháng đầu TẠI SAO???
TẠI SAO? • Bởi vì tuần hoàn thai nhi rất khác với tuần hoàn sau khi sinh nhưng sự thích nghi lại rất chậm • Các bất thường bẩm sinh trong quả tim của thai nhi có thể dẫn đến sự thích nghi của hệ tuần hoàn khá tốt với tình huống trong một thời gian sau sinh
Tuần hoàn thai nhi
Tiếng thổi là gì? Đó là sự cuốn của dòng máu gây ra bởi: • Hẹp van hoặc các mạch máu • Luồng máu đi qua lỗ thủng giữa hai buồng tim có áp lực khác nhau • Luồng máu đi qua một cầu nối bất thường giữa hai mạch máu • NHƯNG lỗ thủng lớn thường yên lặng! • Quá nhiều máu đi qua van tim hoặc một mạch máu bình thường
Đặc điểm của các tiếng thổi có thể nói gì với chúng ta? • Tiếng thổi “sinh lý”: • Êm dịu • Thay đổi cường độ từ khó nghe đến có thể nghe thấy rõ nhưng không mạnh hơn tiếng tim bình thường • Thay đổi cường độ giữa các nhịp • Có thể nghe rõ nhất ở khoang liên sườn 3-5 bên trái và ở mỏm • Nghe thấy ở trẻ khỏe mạnh
Đặc điểm của các tiếng thổi có thể nói gì với chúng ta? Khi nghe thấy một tiếng thổi cần đánh giá thêm: • Thô ráp • Thường dễ nghe thấy, một số trường hợp tiếng thổi mạnh hơn tiếng tim bình thường • Không thay đổi một cách có ý nghĩa giữa các nhịp tim • Nghe rõ nhất ở khoang liên sườn 2 bên phải hoặc trái, đằng sau hoặc một vị trí bất thường mặc dù nó không có các đặc điểm trên
Vị trí của các tiếng thổi có thể nói gì với chúng ta? A = Van ĐMC
P = Van ĐMP Giữa P và M: VSD
• T = Van 3 lá
M = Van hai lá
Ở giữa phía sau xương vai: van ĐMP, mạch máu và ống động mạch
Tím tái là gì?
Tím tái là gì? • Bão hòa oxy liên thục dưới 90% • Có thể thấy khi nồng độ Hb không bão hòa oxy vượt quá 5g trong một lít máu • Chỉ dễ phát hiện trên sách giáo khoa • Môi và niêm mạc là vị trí quan sát chứng xanh tím dễ dàng nhất
Suy tim là gì? (Cho bác sỹ không phải chuyên khoa tim mạch) • Quả tim không thể cung cấp đủ máu cho khu vực cần tưới máu dẫn đến mạch yếu, nhợt nhạt và sự làm đầy mao mạch chậm do hẹp các van ĐMC, ĐMP (quá tải áp lực) hoặc do bệnh cơ tim (toan máu nặng, suy năng lượng...) • Tim hoặc các buồng tim không đảm nhận được tất cả lượng máu đến tim dẫn đến tích tụ máu ở các tĩnh mạch có thể nhìn thấy được, gan to và phù. Nguyên nhân thường gặp nhất là các shunt đưa đến tình trạng quá tải. • Thường là kết hợp của 1 và 2 ở giai đoạn cuối do “vòng xoắn bệnh lý”.
Which are the symptoms of heart failure during the first months?
?
Triệu chứng của suy tim trong tháng đầu • Nhịp tim nhanh • Thở nhanh
• Chậm tăng cân (có thể là cạm bẫy) • Ứ dịch
• Vã mồ hôi
Những dị tật tim mạch thường gặp nhất Thống kê từ Thụy Điển, quốc gia mà hầu hết các trường hợp tim bẩm sinh được phát hiện (giống như các nước Tây Âu) • Thông liên thất 25% • Còn ống động mạch 11% • Thông liên nhĩ 10% • Fallot 10% • Hẹp động mạch phổi 8% • Hẹp van động mạch chủ 6% • Hẹp động mạch chủ 5% • Thay đổi vị trí 5% • Những bất thường phức tạp khác 20%
Phân loại tim bẩm sinh • Shunts • Tím
• Hẹp • Phức tạp
Phân loại tim bẩm sinh • Là dị tật bẩm sinh hay gặp nhất • Tỷ lệ mắc: 0,8%
• Nguy cơ lặp lại 2-8% • Chưa rõ nguyên nhân: 90% • Nguyên nhân di truyền thường gặp hơn dự đoán hiện nay
Thông liên nhĩ • Luồng shunt từ trái sang phải làm tăng lượng máu lên phổi • Triệu chứng lâm sàng cổ điển thường không phát hiện thấy ở giai đoạn sơ sinh
Thông liên thất • Là tim bẩm sinh thường gặp nhất • Suy tim thường xảy ra muộn (4 -8 tuần) • Tiếng thổi đặc trưng không nghe thấy ở giai đoạn đầu, đôi khi không nghe thấy tiếng thổi • Lỗ thông càng nhỏ tiếng thổi nghe càng sớm và càng dễ
Fallot • Là tim bẩm sinh có tím thường gặp nhất (có tiếng thổi) • Thông liên thất, ĐMC chủ cưỡi ngựa, hẹp phổi • Hẹp phổi càng nặng bệnh nhân càng tím
Còn ống động mạch •
Ở trẻ nhỏ KHÔNG nghe thấy tiếng thổi liên tục, thường là thổi tâm thu, một số ít trường hợp có thể không nghe thấy tiếng thổi • Tiếng thổi thường êm dịu nhưng nghe rõ ở phía sau • ”bình thường” ở trẻ sinh non • Điều trị bằng Ibruprofen, nút hoặc thắt ống
Chuyển vị trí các mạch máu lớn • Là tim bẩm sinh có tím thường gặp nhất (không có tiếng thổi) • Xanh tính không phải là triệu chứng thường gặp trong ngày đầu • Không có tiếng thổi • Bệnh nhân nặng nhanh khi ống động mạch đóng • Suy tim là hậu quả của xanh tím và toan hóa máu
Kênh nhĩ thất chung • • • • • •
Không có tiếng thổi Không tím tái Shunt trái phải Trục tái trên điện tâm đồ Suy tim muộn là triệu chứng đầu tiên Thường gặp ở bệnh nhân có hội chứng Downs
Hẹp eo động mạch chủ
Không dễ phát hiện ngay cả khi nghĩ đến: Bắt mạch đùi rất khó, tăng huyết áp? Đóng ống động mạch có thể gây suy tim nặng, mức độ hẹp không tăng khi trẻ lớn lên
Tuần hoàn phụ thuộc ống động mạch • Các dị tật tim phức tạp: tuần hoàn phụ thuộc vào shunt qua ống động mạch.
• Những dị tật này thường không có dấu hiệu lâm sàng cho đến khi ống động mạch đóng dẫn đến các triệu chứng tím tái, suy tim nghĩa là suy tuần hoàn và tử vong. Hầu hết xảy ra trong tuần đầu của thời kỳ sơ sinh, nhưng … • Điều trị ngay lập tức bằng prostaglandins là cần thiết
• Cần kiểm soát sớm độ bão hòa oxy sau sinh để tìm các bệnh lý này?
Những cạm bẫy trong tim mạch sơ sinh • Shunt trong tim bẩm sinh: có thể không có tiếng thổi và triệu chứng trong một vài tuần lễ • Các triệu chứng dễ bị hiểu lầm
• Các triệu chứng không được phát hiện bởi các bác sỹ nhi khoa • Ưu thế thất phải
• Triệu chứng tím và sờ mạch không dễ phát hiện • Hẹp không phát triển theo thời gian với các bé
• Shock do suy tuần hoàn có thể là triệu chứng đầu tiên
Xin cảm ơn • Vì đã cho phép tôi trình bày và nghe tôi nói • Tất cả các bé sơ sinh đã dạy tôi • Ulf Erasmie vì những giờ làm siêu âm tim thật thú vị • Bo Lundell vì đã dạy tôi “giác quan của quả tim bình thường” • Felicia Nordenstam vì đã cung cấp những tài liệu cho buổi giảng này