Lam sang noi khoa

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010

SỔ TAY LÂM SÀNG NỘI KHOA Page | 1

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010

* Khám và chẩn đoán: 1. S t 2. Phù 3. ho 4. khó th c p 5. đau b ng c p 6. nôn m a 7. nôn máu 8. b ng báng 9. vàng da 10. gan to 11. h ch to ngo i biên 12. thi u máu 13. ho ra máu 14. xu t huy t 15. lách to 16. tiêu ch y 17. hôn mê.

Sốt 1. Có 3 loại sốt chính: liên tục, dao động, và có chu kỳ.

2. Khi có sốt cao + kéo dài: chú ý tim mạch -> phòng trụy tim, bổ sung điện giải (uống hoặc tiêm), số lượng nước tiểu.

VIÊM NIỆU ĐẠO 3. sốt + tiểu đục (mủ).

4. LS: sốt kèm tiểu buốt, nếu có mủ chỉ xuất hiện đầu bãi. Thường kèm viêm hạch 2 bên bẹn.

5. CLS: bạch cầu: tăng số lượng và thành phần Đa nhân trung tính -> chứng tỏ có viêm nhiễm khuẩn. Tim lậu cầu (thường gặp) trong mủ.

VIÊM BỂ THẬN CẤP 6. sốt: khởi phát rét run sau đó nóng, tái diễn trong vài ngày.

7. LS: sốt kèm đau âm ỉ vùng thận. Sau sốt 1, 2 ngày nước tiểu đục.

8. Khám: ấn sâu hố thận -> BN than đau.

9. CLS: BC tăng số lượng và ĐNTT. Cặn lắng nước tiểu (cặn Addis) - diễn tiến: vài ngày đầu nước tiểu trong, cặn Addis có BC tăng nhiều -> chứng tỏ nhiễm khuẩn đường niệu. Vài ngày sau, đại thể nhìn nước tiểu đục, vi thể BC tăng nhiều trong nước tiểu.

Xét nghiệm vi khuẩn: thường E.Coli hay Enterococcus. Tiếp theo: X quang niệu (không chuẩn bị, có cản quang) phát hiện sỏi thận hoặc dị dạng đường niệu - là nguyên nhân gây Viêm bể thận cấp.

THẤP KHỚP CẤP 10. sốt: nhẹ lúc đầu, cao sau đó, rồi lên xuống thất thường.

Page | 2

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010

11. chủ yếu triệu chứng ở khớp: khớp sưng không to, da đỏ láng, cử động khớp đau. Đặc biệt: di chuyển khớp này tới khớp kia, mỗi lần vậy nhiệt độ lên cao.

12. Chẩn đoán: chủ yếu dựa vào LS - tính chất di chuyển của khớp viêm. CLS: fibrin máu tăng nhiều, ECG rối loạn nhịp (nhanh xoang, chậm xoang, block nhĩ thất. Đặc biệt hay gặp: PQ dài 0,5 giây, ngoại tâm thu).

13. Khám: vài ngày sau sốt: nhịp tim nhanh, nhiệt độ bình thường. Tiếng tim nhẹ, thổi tâm thu cơ năng.

VIÊM KHỚP 14. Sốt: đột ngột, cao; có thể kèm rét run.

15. Đau khớp: sưng nóng đỏ đau, cử động hạn chế. Không di chuyển (khác với thấp khớp cấp). Chỉ 1 khớp đau. Nếu khớp gối thấy rõ dấu hiệu đá nổi.

16. Chọc dò khớp thấy chất nước đục, mủ.

17. Hạch chi phối khớp viêm: sưng to + đau.

18. Chẩn đoán: viêm khớp tính chất sưng nóng đỏ đau + CLS BC số lượng và ĐNTT tăng + Chọc dò khớp có mủ.

19. Xét nghiệm mủ tìm vi khuẩn, thường gặp: lậu cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn, liên cầu khuẩn. Cần làm Kháng sinh đồ để sử dụng kháng sinh thích hợp.

AP - XE GAN 20. Sốt: dai dẳng. Nhiệt độ dao động: có lúc vọt cao 39 - 40o trên nền nhiệt độ bình thường, sau vài giờ trở lại bình thường. Sự thất thường này không theo chu kỳ nhất định.

21. CLS hỗ trợ: X quang ngực kiểm tra đáy phổi (P), vị trí - hoạt động của cơ hoành (P).

22. Những bệnh đồng thời cũng có sốt nhiệt độ dao động: nhiễm trùng máu, ung mủ sâu (ung mủ thận, apxe sau tiêm mông, apxe dưới cơ hoành - trong đó thường gặp là apxe gan).

Phù 1. Phù: là hiện tượng ứ nước ở trong các tổ chức, dưới da, tạng. Ở đây chỉ nói đến phù dưới da.

2. Xác định phù: sự ứ nước dưới da làm cho: * những vùng bị phù: sưng to, căng mọng * màu da vùng đó nhợt đi.

3. để tìm nguyên nhân, cần: nhận định kỹ tính chất phù + phát hiện triệu chứng kèm theo.

TÍNH CHẤT PHÙ 4. mức độ: nhiều, ít; tiến triển: nhanh, chậm -> nên theo dõi bằng cân nặng.

5. vị trí: khu trú 1 vùng, toàn thân; nơi xuất hiện đầu tiên?

6. Ấn lõm -> phù mềm; không ấn lõm -> phù cứng.

7. có kèm theo biểu hiện viêm: sưng nóng đỏ đau?

8. liên quan thời gian: thấy phù khi nào? ; tư thế người bệnh: đứng lâu phù?

9. chế độ ăn nhạt: có làm giảm phù?

Page | 3

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010 TRIỆU CHỨNG KÈM THEO 10. có 3 vấn đề chính: 1. phản ánh mức độ ứ nước, 2. chỉ điểm cho 1 cản trở cơ giới trên hệ thống tuần hoàn, 3. chỉ điểm cho 1 viêm nhiễm địa phương.

11. phản ánh mức độ ứ nước: phù to -> tràn dịch màng (phổi, bụng); tiểu ít -> hầu hết trường hợp phù đều có (trừ phù do: 1. viêm, 2. bệnh bạch mạch); phù càng nhiều tiểu càng ít. Xét nước tiểu nhiều hay ít dựa vào Số lượng nước tiểu/ 24 giờ.

12. chỉ điểm cho 1 cản trở cơ giới trên hệ thống tuần hoàn: * tuần hoàn bàng hệ: ở ngực -> cản trở cơ giới ở hệ thống TM chủ trên, ở hạ sườn (P) & thượng vị -> cản trở cơ giới ở hệ thống môn - chủ, ở bẹn & hạ vị -> cản trở cơ giới ở hệ thống TM chủ dưới. * xanh tím: ở môi, mặt -> cản trở cơ giới ở TM chủ trên hoặc đại tuần hoàn, các chi tương ứng với TM có bệnh. * gan to mềm, TM cổ nổi & phản hồi gan TM cổ, khó thở.

13. chỉ điểm cho 1 viêm nhiễm địa phương: viêm (sưng nóng đỏ đau), sưng các hạch tương ứng, kèm theo sốt.

SINH LÝ BỆNH 14. Có các yếu tố: 1. ứ trệ tuần hoàn, 2. hạ tỷ lệ protein ở huyết tương, 3. ứ muối, 4. tổn thương thành bạch mạch tĩnh mạch và 5. cường aldosteron nguyên phát hay thứ phát.

15. ứ trệ tuần hoàn: phù do 1. suy tim, 2. chèn ép hoặc tắc TM. 16. hạ tỷ lệ protein ở huyết tương: làm thay đổi áp suất thẩm thấu, nước dễ thoát ra ngoài mạch máu. phù do: 1. thận nhiễm mỡ (HCTH), thiếu dinh dưỡng, xơ gan.

17. ứ muối: phù do viêm thận.

18. tổn thương các thành bạch mạch tĩnh mạch: phù do 1. viêm TM, 2. viêm bạch mạch, 3. dị ứng.

1. PHÙ TOÀN THÂN 19. có các bệnh: 1. Hội chứng thận hư, 2. Viêm thận cấp/ mạn, 3. thể phối hợp viêm thận + HCTH. 20. LS: phù cả mặt, thân, chân tay; có thể tràn dịch thanh mạc (tràn dịch màng phổi, cổ trướng thẩm thấu).

21. thường gặp nhất: phù kiểu thận (viêm thận cấp hoặc mạn, HCTH; ngoài ra: ít gặp hơn -> suy dinh dưỡng, cường aldosteron nguyên phát).

22. phân biệt phù thận với phù do suy dinh dưỡng và cường aldosteron nguyên phát dựa vào: protein niệu.

23. sau khi xác định phù thận bằng sự có mặt của đạm niệu, dựa vào LS và các xét nghiệm thể dịch khác để phân biệt: Viêm thận & HCTH. HCTH & VCTC/M 24. Tiến hành phân biệt: * Hội chứng thận hư: phù trắng, ấn lõm, to & tiến triển nhanh (ồ ạt). Trình tự vị trí phù: mi mắt -> mặt -> các nơi khác. Không liên quan thời gian, tư thế; dù vậy, nếu BN nằm lâu, phù có nhiều ở vùng lưng, mặt sau đùi bên cạnh các vùng khác vẫn phù. Chế độ ăn nhạt không làm giảm phù. Thường kèm theo tràn dịch màng phổi và cổ trướng nước trong hoặc vàng chanh thẩm thấu. CLS: đạm niệu cao ( 30 - 40 g/l), không trụ và HC niệu, có thể lưỡng chiết quang; ure máu cao, protein máu giảm nhiều, lipid và cholesterol máu tăng nhiều. Thăm dò chức năng thận thường bình thường. * Viêu cầu thận cấp/ mạn: giống như HCTH, phù trắng - ấn lõm (ồ ạt hoặc không) - đầu tiên có ở mi mắt rồi mặt đến các nơi khác - không liên quan thời gian, tư thế (nếu liên quan tư thế, thời gian đó là phù do tim) - cũng có tràn dịch màng, cổ trướng nước trong hay vàng chanh nếu phù nhiều. Khác với HCTH, ở đây chế độ ăn nhạt làm giảm phù rõ rệt - thường kèm theo Tăng huyết áp - nước tiểu ít & vẩn đục (viêm cấp) hoặc vẫn trong (viêm mạn). Về nguyên do, VCTC/M thường xuất hiện sau 1 nhiễm khuẩn ở nơi khác, thường nhất là: 1. viêm họng, 2. viêm hạch hạnh nhân, 3. mụn nhọt ngoài da. CLS: giống HCTH - cũng có đạm niệu, ure máu cao; khác với HCTH ở vài điểm: đạm niệu tăng ít hơn (HCTH 30 - 40 g/l thì ở đây khoảng 10 - 15 g/l, nếu HCTH không có trụ & HC niệu ( thay vào đó có thể lưỡng chiết quang) thì ở đây có -> cần làm cặn Addis để theo dõi tiến triển bệnh dựa vào số

Page | 4

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010 lượng cụ thể của trụ, HC trong nước tiểu. Điều cuối cùng, HCTH pro, lipid & choles máu đều thay đổi (pro giảm, lipid & choles tăng nhiều) còn VCTC/M những chỉ số này đều bình thường. Thăm dò chức năng thận thấy rối loạn.

25. Tóm lại, phân biệt HCTH & VCTC/M dựa vào các yếu tố sau: 1) mức độ phù: rất nhiều/ nhiều or ít 2) tác dụng của ăn nhạt: không giảm phù/ giảm phù rõ 3) HA: bình thường/ tăng or bt 4) đạm niệu: > 30 - 40/ <= 10 - 15 5) tế bào/ NT: thể lưỡng chiết quang/ HC, trụ hạt 6) ure máu: bt/ tăng or bt 7) đạm máu: giảm/ bt 8) choles máu: tăng/ bt 9) thăm dò chức năng thận: bt/ rối loạn.

THỂ PHỐI HỢP: HCTH + VIÊM THẬN 26. LS thể này bao gồm những đặc điểm của bệnh HCTH và bệnh Viêm thận. HCTH có thể xuất hiện đầu tiên và là yếu tố chủ yếu, ngược lại, VT cũng có thể là yếu tố chủ yếu và xuất hiện đầu tiên -> phức tạp LS, làm sao để xác định được bệnh nguyên phát?

2. PHÙ 2 CHI DƯỚI 27. có các thể: phù tim (suy tim), phù dinh dưỡng ( K gan, apxe gan), viêm tắc or chèn ép TM chủ dưới (lưu ý: khác với viêm bạch mạch do giun chỉ -> phù cứng).

SUY TIM (phù tim) 28. có kèm theo gan to, nhưng không cổ trướng. Gan to + mềm, phản xạ gan TM cổ (+) 29. lúc đầu: phù ít, kín đáo; chỉ có ở mắt cá chân. Đặc biệt: chỉ xuất hiện vào buổi chiều sau khi người bệnh đứng lâu, mất đi lúc sáng sớm khi người bệnh ngủ dậy. Về sau: phù thường xuyên + rõ ràng.

30. giảm phù khi: nghỉ ngơi, ăn nhạt.

31. phù mềm, ấn lõm.

32. đo áp lực TM: rất cao (bt 12 cmH20 khi người bệnh nằm).

K GAN - APXE GAN 33. phù dinh dưỡng: có thể phù toàn thân or phù 2 chi dưới. Phù trắng, mềm.

34. gan to: có thể mềm (apxe gan kinh điển) or cứng (K gan).

VIÊM TẮC - CHÈN ÉP TM CHỦ DƯỚI 35. phù mềm, cân đối 2 chân.

36. có thể kèm theo phù bộ phận sinh dục.

37. có tuần hoàn bàng hệ loại chủ dưới xuất phát từ 2 bên & trên xương mu đi ngược lên trên. Có thể có cả TM giãn ở đùi, khoeo & bụng chân.

38. Xác định chẩn đoán bằng CLS: đo áp lực TM 2 chi dưới thấy tăng nhiều; chụp TM chi dưới với thuốc cản quang giúp xác định vị trí tắc or chèn ép.

3. PHÙ CÓ BIỂU HIỆN VIÊM NHIỄM ĐỊA PHƯƠNG

Page | 5

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010 39. có 2 bệnh lưu ý: 1. viêm tắc TM & 2. viêm mạch bạch huyết.

VIÊM TẮC TM 40. phù thường chỉ ở 1 chi, phần nhiều ở chân.

41. phù mềm, trắng; nhưng rất đau: đau tự phát làm người bệnh không dám cử động chân, đau tăng lên khi sờ nắn gần nơi viêm tắc.

42. thường kèm theo mạch nhanh.

43. hoàn cảnh dễ gây viêm tắc TM: phẫu thuật, bệnh nhiễm khuẩn nặng - lâu khỏi, sinh con.

44. CLS: xét nghiệm tìm khả năng đông máu: 1. protrombin máu giảm, 2. nghiệm pháp chống lại heparin tăng cao. Chụp TM sau tiêm thuốc cản quang để xác định vị trí tắc.

VIÊM MẠCH BẠCH HUYẾT 45. phù cứng thường chỉ ở 1 chi, phần nhiều ở chân.

46. phù mềm, trắng, ấn đau: đau tự phát & tăng lên khi sờ nắn chi.

47. nhìn: thấy nổi rõ đường đi của mạch bạch huyết thành những đường đỏ, nóng, đau.

48. các hạch bạch huyết tương ứng với mạch viêm: cũng sưng + đau.

49. Chẩn đoán xác định dựa vào: 1. CLS: BC tăng cùng với BCDNTT, 2. phát hiện nơi nhiễm khuẩn đột nhập: vết xước, vết thương, nhọt loét; 3. phát hiện giun chỉ (nguyên nhân thường gặp gây viêm mạch bạch huyết) trong máu.

4. PHÙ CỨNG 50. phù cứng: thường gặp trong Phù chân voi, di chứng của viêm bạch mạch do giun chỉ.

PHÙ CHÂN VOI 51. tổ chức dưới da: dày + cứng -> ấn không lõm. Da cũng dày & cứng.

52. vị trí: thường gặp là chân, ngoài ra còn gặp ở: tay (bàn tay, cánh tay), bộ phận SD (bìu tinh hoàn ở nam giới, môi lớn âm hộ ở nữ giới).

53. Chẩn đoán xác định dựa vào: 1. tìm giun chỉ trong máu, nước tiểu -> thường ít thấy vì bệnh giun chỉ có thể đã có từ lâu, nay chỉ còn lại di chứng chân voi của 1 viêm bạch mạch cũ; 2. phát hiện thêm những di chứng khác của bệnh giun chỉ (VD: tiểu dưỡng trấp).

5. PHÙ NGỰC 54. điển hình là phù 'kiểu áo khoác' trong hội chứng trung thất.

HỘI CHỨNG TRUNG THẤT 55. chỉ phù ở vùng ngực trên & cổ; nếu phù nhiều: có thể phù cả 2 tay, mặt & đầu.

56. phù mềm, xanh nhưng phần nhiều ấn không lõm 57. thường kèm theo: 1. tuần hoàn bàng hệ TM chủ trên (chỉ có ở vùng ngực trên), phù to thấy rõ; 2. các triệu chứng khác của

Page | 6

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010 hội chứng trung thất: khó thở, nấc, tiếng nói 2 giọng, nuốt vướng.

58. CLS: X quang ngực thấy khối u trung thất.

59. Các khối u trung thất gây chèn ép gây phù áo khoác thường là: 1. u hạch trung thất, 2. K phế quản & phổi, 3. K màng phổi.

Ho SINH LÝ BỆNH 1. ho là phản xạ - do sự kích thích các vùng gây ho: vùng dưới thanh môn, cựa khí quản & cựa các cuống phổi thùy, màng phổi, các bộ phận tiếp xúc với màng phổi (trung thất, vùng dưới cơ hoành) & ở thực quản.

2. phản xạ này đi theo dây phế vị về trung tâm ho ở hành tủy & được trả lời bằng sự co thắt nhanh - mạnh của các cơ hô hấp, đồng thời thanh môn được mở ra: không khí trong hệ thống hô hấp được tống ra nhanh - mạnh -> gây nên tiếng ho.

TÁC NHÂN KÍCH THÍCH 3. sự thay đổi tiết dịch của niêm mạc khí quản, cuống phổi: do viêm nhiễm.

4. tổn thương ở các vùng gây ho & các bộ phận liên quan đến vùng: màng phổi, trung thất, các bộ phận dưới cơ hoành.

5. do đặc điểm của tác nhân kích thích, ho thường gặp trong các bệnh: 1. bệnh ở họng, khí quản, cuống phổi, nhu mô phổi; 2. bệnh ở màng phổi; 3. bệnh ở trung thất, ở các bộ phận dưới cơ hoành ( viêm gan, apxe gan, apxe dưới cơ hoành).

HO CÓ TRIỆU CHỨNG CHỈ ĐIỂM TỔN THƯƠNG Ở HỆ THỐNG HÔ HẤP DƯỚI 6. có các hội chứng: 1) hội chứng cuống phổi 2) hội chứng đông đặc 3) hội chứng hang 4) hội chứng tràn dịch màng phổi.

HỘI CHỨNG CUỐNG PHỔI 7. có các bệnh: + viêm cuống phổi cấp: ho từng cơn, đôi khi ho nhiều BN mất ngủ; lúc đầu ho khan sau ho ra đờm; đờm lúc đầu ít sau tăng dần màu trắng xanh or vàng, có thể lẫn vài tia máu. Nghe ở 2 vùng phổi thấy hội chứng cuống phổi: lúc đầu ran rít ngáy (thời kỳ ho khan) sau ran nổ 2 thì (thời kỳ ho long đờm). + viêm cuống phổi mạn: ho dai dẳng đã hàng năm, tái phát nhiều lần: đợt tái phát thường xảy ra khi có đk thuận lợi như thay đổi thời tiết, làm việc quá sức. Ho phần nhiều đều long đờm: đờm nhiều, màu trắng or xanh or vàng có thể lẫn vài tia máu. Sốt trong những đợt cấp diễn. Hội chứng cuống phổi biểu hiện bằng các ran nổ 2 thì, rải rải 2 vùng phổi; có thể có thêm ít ran rít ngáy. + giãn cuống phổi: tính chất ho như trong Viêm cuống phổi mạn (ho long đờm trắng / xanh/ vàng có thể lẫn máu), ho thường lúc sáng mới ngủ dậy, đồng thời khạc rất nhiều đờm, đờm rất nhiều lắng trong cốc thành 4 lớp; đờm có thể hôi - có mủ vì giãn cuống phổi thường dễ bội nhiễm. Có khi BN chỉ khạc máu. Không sốt trừ có bội nhiễm. Kèm theo khó thở: BN thở hổn hển mỗi khi làm việc quá sức. Hội chứng cuống phổi biểu hiện bằng: ran nổ 2 thì rải rác 2 vùng phổi or chỉ 1 vùng nếu giãn khu trú. + K cuống phổi: ho húng hắng, khạc máu nhiều lần; mỗi lần lượng ít. Xảy ra ở người lớn tuổi, không sốt, từ trước đến nay vẫn mạnh khỏe gần đây mới ho - khạc máu.

HỘI CHỨNG ĐÔNG ĐẶC 8. có các bệnh: viêm phổi, apxe phổi.

Viêm phổi 9. ho nhiều, long đờm: đờm đặc, dính, màu gỉ sắt có thể lẫn máu or BN khạc hẳn ra máu.

10. luôn kèm theo hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, khởi phát rét run; mặt đỏ, môi khô, lưỡi dơ, mụn giộp ở mép.

11. Nghe: hc đông đặc -> thổi ống, ran nổ 1 thì; về sau ran nổ 2 thì.

Page | 7

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010 12. CLS: BC tăng cùng với DNTT -> xác định nhiễm khuẩn. XQ phổi thấy: hình tam giác đen đều, đáy quay ra ngoài chiếm cả 1 thùy or 1 phân thùy phổi. Tìm trực khuẩn lao ở đờm để loại nguyên nhân lao.

Apxe phổi 13. bệnh cảnh giống như viêm phổi: cũng ho nhiều, long đờm; kèm hc nhiễm trùng. Tuy nhiên, tính chất đờm khác với viêm phổi: đờm thối, toàn mủ; có thể lẫn máu. Có khi BN khạc hẳn ra máu xen với những lần khạc mủ.

14. tương quan nghịch nhiệt - lượng mủ: khạc mủ nhiều nhiệt độ xuống, khạc mủ ít or không khạc nhiệt độ lên.

15. XQ phổi: + khi chưa khạc mủ: thấy hình mở, tròn, ranh giới không rõ vì không chiếm hết 1 thùy or 1 phân thùy phổi. + khi đã khạc mủ: thấy hình tròn có hơi + nước.

16. Đối với trường hợp viêm or apxe ở thùy dưới phổi (P), cần chú ý đến: + màu sắc đờm, mủ: màu sô cô la or xanh vàng mật sẽ gợi ý sự liên quan với 1 apxe gan amip, hoặc apxe mật quản. + tìm amip ở đờm hoặc mủ ngay khi BN mới khạc ra, nhất là khi đờm - mủ ấy có màu sô cô la.

HỘI CHỨNG HANG 17. hội chứng hang biểu hiện bởi: 1. tiếng thổi hang, 2. tiếng rên hang, và 3. tiếng hang thầm.

18. có các bệnh: lao hang, apxe phổi khi đã khạc mủ ( hc đông đặc -> hc hang).

Lao hang 19. Ho: ho sù sụ, thường kèm ho ra máu có khi khá nhiều. Dấu hiệu nhiễm lao nặng: thể trạng suy sụp, sốt nhiều or ít đôi khi chỉ hâm hấp sốt về chiều.

20. CLS: XQ phổi thấy hình hơi không có mức nước, chủ yếu tìm thấy BK ở đờm.

HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI 21. hc TDMP biểu hiện bởi hc 3 giảm: gõ đục, rung thanh giảm, rì rào phế nang giảm. Có thể có thêm tiếng cọ màng phổi nghe được ở giới hạn trên của vùng 3 giảm.

22. có các bệnh: viêm màng phổi nước vàng chanh, viêm màng phổi có mủ.

Viêm màng phổi nước vàng chanh 23. thường ho ít, húng hắng từng tiếng một. Không đờm.

24. kèm đau ngực, khó thở ít hay nhiều tùy vào mức độ tràn dịch. Tùy nguyên nhân mà sốt nhiều, ít or không.

25. XQ phổi: thấy hình đen đều chiếm 1 phần dưới của vùng phổi có hình cong Damoiseau.

26. Xác định chẩn đoán bằng chọc dò màng phổi: thấy nước vàng chanh, phản ứng Rivalta (+). BC: nhiều Lympho, Neutrophil or HC tùy nguyên nhân.

27. Sau khi phát hiện tràn dịch màng phổi nước vàng chanh, cần chú ý phân biệt viêm màng phổi nguyên phát với viêm màng phổi thứ phát sau 1 tổn thương ở nhu mô phổi (như Lao phổi, Viêm phổi, Apxe phổi, K cuống phổi & phổi...) or ở 1 bộ phận lân cận nhất là gan đối với TDMP (P).

28. Để phát hiện các tổn thương ở nhu mô phổi bị che lấp bởi lớp dịch màng phổi, có thể: + chọc tháo dịch tràn rồi bơm vào ổ màng phổi # 5 - 10ml không khí -> XQ kiểm tra. + chụp phổi cắt lớp (nếu có đk).

29. Dù Viêm màng phổi nguyên hay thứ phát, bao giờ cũng phải làm thêm các xét nghiệm để tìm nguyên nhân: thông thường nhất là Lao, rồi đến VK, apmip, virus, K.

Page | 8

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010 Viêm màng phổi có mủ 30. Tính chất ho & các triệu chứng khác giống với Viêm màng phổi nước vàng chanh: cũng ho ít húng hắng từng tiếng - không đờm; có thể kèm theo đau ngực, khó thở, sốt. Tuy nhiên trong VMP có mủ, BN sốt nhiều hơn & hc nhiễm trùng thường rõ rệt. Có khi phù nề ở thành ngực.

31. Chọc dò: lấy được nước màng phổi đục or thành mủ hẳn. Chú ý màu sắc mủ chọc ra: sô cô la, or vàng xanh mật -> gợi ý liên quan với 1 apxe gan amip or apxe mật quản.

32. Cần tìm thêm loại VK sinh mủ & nhất là xuất phát điểm của viêm nhiễm khuẩn: có thể là VMP có mủ hậu phát sau viêm phổi, apxe phổi or apxe dưới cơ hoành (thông thường là apxe gan đối với các VMP có mủ bên (P) ), có khi xuất phát điểm ở xa hơn: viêm màng não có mủ, nhọt mủ, viêm xoang hàm mặt.

33. Để phát hiện các tổn thương ở nhu mô phổi bị che lấp bởi lớp mủ màng phổi -> chọc tháo mủ rồi bơm không khí vào ổ màng phổi ít khi đưa đến kết quả vì lớp mủ thường để lại trên lá tạng & lá thành màng phổi 1 lớp tơ máu khá dày, hạn chế sự kiểm tra bằng XQ lớp nhu mô phổi ở dưới -> vì vậy, cần sử dụng đến pp chụp phổi cắt lớp.

HO KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG CHỈ ĐIỂM TỔN THƯƠNG Ở HỆ THỐNG HÔ HẤP DƯỚI 34. có các bệnh: ho gà, viêm thanh quản, viêm hạch hạnh nhân.

Ho gà 35. thường ở trẻ em. Ho rất nhiều, từng cơn, tiếng ho rít lên như gà gáy, thường về đêm. Sau ho kèm nôn ứa ra dãi nhớt, trong ho mặt BN đỏ bừng, môi tím lại. Sốt or không. Khám phổi không nghe ran trừ khi có biến chứng viêm phổi or phế quản phế viêm.

Chẩn đoán xác định nhờ vào cấy trực khuẩn ho gà (hemophilus pertussis) trong mũi - họng.

Viêm thanh quản 36. Ho: ho khan, thường xuyên or từng cơn, tiếng ho khô ráp làm cho BN thêm đau họng.

37. Kèm theo khàn tiếng. Sốt ít or không.

38. Khám họng: họng đỏ & ứ máu.

39. Ở trẻ em: chú ý viêm thanh quản bạch hầu - họng đỏ nhưng có thêm màng giả trắng. Ngoáy họng xét nghiệm vi khuẩn thấy trực khuẩn Lofle.

Viêm hạch hạnh nhân 40. Bệnh cảnh giống như Viêm thanh quản: ho khan khàn tiếng nhưng khám họng ngoài thấy họng đỏ còn thấy hạch hạnh nhân to 1 bên or 2 bên sưng to - đỏ.

Khó thở cấp 1. khó thở: nghĩ tới 2 trường hợp: 1) cản trở cơ giới cho sự lưu thông không khí trong hệ thống hô hấp: do chướng ngại vật or tổn thương.

2) rối loạn nhịp thở: nhanh, chậm, không đều -> do hệ thần kinh chi phối.

XÁC ĐỊNH & NHẬN ĐỊNH KHÓ THỞ CẤP 2. tư thế người bệnh: người bệnh thường không nằm được, phải ngồi dậy cho dễ thở. Hoặc ở tư thế nửa nằm nửa ngồi: tư thế Fowler.

3. nhịp thở: nhận định dựa trên cử động của lồng ngực or thành bụng. Nhịp thở bình thường 16 - 20 lần/phút có thể: 1) nhanh nhưng nông.

Page | 9

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010 2) lúc nhanh, lúc chậm; lúc nông, lúc sâu, nhịp thở không đều kiểu Cheynes Stokes: thở tăng dần biên độ nhưng nhịp đều rồi giảm dần biên độ sau nghỉ rồi lại tiếp tục như trên. Hoặc kiểu thởKussmaul: thở chậm, hít vào, nghỉ, thở ra, nghỉ, rồi lại tiếp tục như trên.

4. Vẻ mặt: thường ngơ ngác lo sợ. Tùy mức độ có xanh tím ít nhiều.

NGUYÊN NHÂN 5. Khó thở cấp có nhiều nguyên nhân, bởi vì sự hô hấp phụ thuộc vào nhiều yếu tố: 1) sự lành mạnh của toàn bộ ống hô hấp: suốt từ mũi qua thanh hầu, khí quản, cuống phổi, nhu mô phổi & cả màng phổi.

2) sự hoạt động bình thường của các cơ hô hấp: cơ hoành, các cơ lồng ngực.

3) sự lành mạnh của các trung tâm thần kinh hô hấp: hành tủy.

TỔNG QUAN 6. có các nhóm: 1) khó thở do thương tổn ở hệ thống hô hấp: + thanh hầu: phù thanh hầu, viêm họng bạch hầu -> khó thở thanh hầu. + cuống phổi: hen -> hẹp lại do hiện tượng co thắt cuống phổi kết hợp với phù thủng, tiết nhiều chất nhầy của niêm mạc: khó thở đặc hiệu của hen. + nhu mô phổi: phế nang bị tổn thương do viêm nhiễm -> trường hợp phế quản phế viêm, lao kê. Hoặc có thể bị tràn ngập bởi dịch xuất ra từ mạch máu ở tiểu tuần hoàn (do rối loạn vận mạch hệ thống) -> phù phổi cấp. Hoặc bị ứ máu do suy tim. + màng phổi: có thể bị thủng & tràn ngập đột ngột bởi không khí làm nhu mô phổi bị ép lại, cản trở cho sự hô hấp -> tràn khí màng phổi (một trong những nguyên nhân thông thường gây khó thở câp). Màng phổi cũng có thể bị tràn dịch -> tuy nhiên trường hợp này khó thở ít.

2) khó thở do liệt cơ hô hấp: thường gặp trong bệnh Liệt trẻ em (P.A.A) -> cơ hoành & các cơ lồng ngực bị liệt do tổn thương các dây thần kinh chi phối.

3) khó thở do hành tủy: hoạt động của hành tủy bị rối loạn có thể do: + viêm nhiễm: trong bệnh P.A.A (liệt trẻ em ) có tổn thương hành tủy. + nhiễm độc: trong Tăng ure máu, Toan máu.

VIÊM THANH QUẢN BẠCH HẦU 7. khó thở thanh quản: xuất hiện, tiến triển từ từ. Khó thở thì hít vào. Các hố trên & dưới xương đòn cũng như các khoang liên sườn bị lõm xuống khi thở vào. Tiếng thở vào nghe rõ thành tiếng rít.

8. tình trạng nhiễm khuẩn: sốt # 38 - 38,5oC, sưng hạch dưới hàm.

9. xảy ra ở trẻ em.

PHẾ QUẢN PHẾ VIÊM 10. hội chứng nhiễm trùng: sốt 39 - 40oC, môi khô, lưỡi dơ.

11. khó thở xuất hiện từ từ, càng ngày càng tăng. Nhịp thở nhanh - nông, kèm cánh mũi phập phồng.

12. Nghe: ran nổ 2 thì khắp 2 vùng phổi.

13. CLS: BC tăng cùng với ĐNTT. X quang phổi thấy nhiều đám mờ không đều rải rác khắp 2 vùng.

14. Sau khi đã xác định là phế quản phế viêm, bao giờ cũng phải tìm thêm trực khuẩn Lao ở đờm & các loại vi khuẩn khác để chẩn đoán nguyên nhân.

LAO KÊ 15. khó thở xuất hiện từ từ. Nhịp thở nhanh - nông.

16. hội chứng nhiễm trùng: có or không.

Page | 10

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010 17. triệu chứng chỉ điểm ở nhu mô phổi: rì rào phế nang giảm.

18. chẩn đoán xác định: thường nhờ X quang vì Lao kê đôi khi không có triệu chứng chỉ điểm. X quang: có những nốt mờ nhỏ như hạt kê đều nhau & rải rác đều trên khắp 2 vùng phổi.

19. Đồng thời tìm thêm Trực khuẩn lao ở đờm or ở dịch vị. Chú ý phát hiện thêm tổn thương lao ở nơi khác nhất là Lao màng não.

PHÙ PHỔI CẤP 20. khó thở nhanh - nông, xuất hiện đột ngột thường xảy ra về đêm.

21. BN khạc đàm hồng có bọt -> triệu chứng đặc hiệu có giá trị chẩn đoán xác định, nhưng không chờ sự có mặt của nó mới xác định chẩn đoán, vì khi có đàm hồng kèm bọt thì bệnh đã nặng -> tiên lượng dè dặt.

22. Chú ý khám bệnh để phát hiện triệu chứng thực thể: nghe ran nổ 2 thì, 2 bên phổi, tăng lên rất nhanh như 'thủy triều dâng'.

Kèm theo các triệu chứng chỉ điểm Suy tim (T): nhịp nhanh, tiếng ngựa phi.

23. Nguyên nhân phổ biến gây OAP: 1) bệnh van tim: thường nhất là Hẹp 2 lá, Hở ĐM chủ.

2) Tăng huyết áp.

3) Viêm thận cấp/ mạn có ure máu cao, or có tăng huyết áp.

HEN 24. Khó thở: thì thở ra, xuất hiện đột ngột, thường đã tái phát nhiều lần trong tiền sử. BN có khi phải tì tay vào thành giường để thở ra.

25. Nghe: ran rít ngáy khắp 2 vùng phổi. Gõ: thấy trong hơn bình thường.

26. Xác định chẩn đoán dựa vào: tiền sử tái phát & tính chất khó thở; X quang -> 2 vùng phổi sáng hơn bình thường những vẫn thấy rõ các nhánh cuống phổi; Tìm tế bào Charcot Leyden ở đờm khi hết cơn hen.

27. Vì phần lớn cơn hen là do dị ứng -> nên cần tìm yếu tố sinh dị ứng (dị nguyên). Ngoài ra, ở BN hen lâu ngày, nên làm thêm các thăm dò chứng năng phổi.

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI 28. Khó thở: thì hít vào, thở nhanh - nông, xuất hiện đột ngột thường sau 1 cơn đau ngực dữ dội như dao đâm.

29. thường kèm theo choáng.

30. Hội chứng Tràn kí màng phổi ở 1 bên ngực: nửa lồng ngực phình ra, kém or không di động, gõ vang (như gõ trống), rung thanh giảm, rì rào phế nang giảm. Có thể có tiếng thổi vò kèm theo.

31. Xác định chẩn đoán bằng X quang phổi -> 1 bên vùng phổi sáng hơn bình thường & không còn những nhánh cuống phổi, nhu mô phổi bị dồn ép lại thành 1 cụm gần rốn phổi.

32. Trường hợp khẩn cấp, không thể chờ X quang mà nghi đó là case TKMP: có thể chọc màng phổi thăm dò đồng thời đo áp lực. Cũng nhằm phân biệt 3 loại TKMP: 1) TKMP mở: áp lực từ: 0 -> +2, +3. Với nghiệm pháp ống tiêm: pit-tong không bị di chuyển.

2) TKMP đóng: áp lực cũng gần như trên nhưng pit-tong của ống tiêm bị hút vào.

3) TKMP có supap: áp lực có thể lên đến +6, +8 & đẩy pit-tong của ống tiêm ra. tham khảo thêm: chọc dò Tràn khí-tràn dịch màng phổi - link:http://www.diendanykhoa.com/showthre...=4403#post4403 33. sau khi đã xác định Tràn khí màng phổi, cần chẩn đoán thêm nguyên nhân (Lao hay không) căn cứ vào: 1) tìm trực khuẩn Lao ở đờm hoặc ở dịch màng phổi nếu trở thành Tràn khí tràn dịch.

2) X quang: nếu do Lao thường có thêm tổn thương ở bên phổi không bị tràn khí, hoặc có những vùng dính ở màng phổi bên tràn khí làm cho toàn bộ nhu mô phổi không bị dồn ép lại thành 1 cụm gần rốn phổi mà vẫn còn 1 vùng nào dính với lá thành màng phổi. Sự phát hiện tổn thương Lao ở nơi khác: hạch, màng bụng.

Page | 11

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010 3) Sự tiến triển của tràn khí: trong Lao, TKMP dễ chuyển sang tràn khí tràn dịch; trong nguyên nhân không Lao, TKMP đỡ dần rồi khỏi hẳn những dễ tái phát.

TÊ PHÙ THỂ TIM 34. Khó thở: xảy ra cùng với các triệu chứng ngoại biên khác của suy tim: gan hơi to, phù chân, TM cổ nổi. Phổi ít ran ướt do ứ máu tiểu tuần hoàn. Tiểu ít.

35. Tim đập nhanh - nhẹ, có khi có tiếng thổi tâm thu cơ năng nhẹ nhưng không bao giờ có tiếng ngựa phi.

36. Kèm theo các triệu chứng của tê phù: chân cảm giác kiến bò, da tê bì, bụng chân to, mất phản xạ gân ở 2 chi dưới.

37. CLS: đo áp lực TM & tốc độ tuần hoàn: tăng nhiều -> xác định được suy tim.

38. X quang tim: tim to, nhất là tim (P) nhưng vẫn đập tốt.

39. Tác dụng rõ rệt của vitamin B1: tiêm liều cao (cách 3 - 4 giờ lại tiêm 100mg) vào TM -> nếu đúng là tê phù thể tim, bệnh cảnh sẽ đỡ rất nhanh: BN giảm khó thở, tiểu nhiều hơn, phản xạ gân trở lại, X quang tim nhỏ trở lại.

40. Nếu có điều kiện, nên định lượng acid pyruvic ở máu (tăng) & định lượng vitamin B1 ở huyết tương (giảm) -> có giá trị xác định chắc chắn chẩn đoán.

URÊ MÁU CAO 41. Khó thở: nhịp nhanh - nông, về sau chuyển sang kiểu Cheynes Stokes: thở tăng dần biên độ nhưng nhịp đều rồi giảm dần biên độ sau nghỉ rồi lại tiếp tục như trên.

42. Thường kèm theo: nhức đầu, nôn mửa, tiêu chảy, tiểu ít (< 300ml/24h) có khi vô niệu (< 100ml/24h).

43. Xảy ra thường nhất ở BN có tổn thương thận: chủ yếu viêm thận cấp/ mạn or sỏi thận.

44. Xác định chẩn đoán bằng: định lượng ure/máu (ure/máu cao). Theo dõi điều trị đánh giá tiên lượng nhờ các xét nghiệm: 1. số lượng nước tiểu/ 24h, 2. định lượng ure/ NT mỗi ngày, 3. kiểm tra lại ure/ máu mỗi ngày or 2 ngày 1 lần.

45. Nhưng trước tiên cần làm ngay các xét nghiệm để tìm nguyên nhân: 1) tìm protein & tế bào nước tiểu = cặn Addis: để có hướng chẩn đonas Viêm cầu thận cấp, Viêm thận mạn, Viêm ống thận, hoặc Viêm bể thận.

2) X quang thận: không nên chụp với thuốc cản quang tiêm TM vì có ure máu cao, nhưng tối thiểu phải chụp không chuẩn bị để yên tâm loại trừ sỏi niệu: phát hiện kịp thời -> xử trí ngoại khoa -> tiên lượng khả quan.

3) cấy máu: nếu nghi ngờ bệnh do Leptospira thể không vàng da.

TOAN MÁU 46. giống như khó thở trong ure máu cao: nhịp cũng nhanh - nông, nhưng có thể chuyển sang kiểu Kussmaul: thở chậm, hít vào, nghỉ, thở ra, nghỉ, rồi lại tiếp tục như trên.

47. Thường kèm theo các biểu hiện nhiễm độc nội tại: nhức đầu, nôn mửa, tiêu chảy, mệt mỏi, biếng ăn trong mấy ngày trước.

48. Xảy ra thường nhất trong bệnh cảnh Tiểu đường không được điều trị.

49. CLS: xác định chẩn đoán -> 1. tìm thể ceton trong nước tiểu, 2. định lượng dự trữ kiềm: hạ nhiều, dưới 30 thể tích CO2.

Đau bụng cấp

1. đau bụng cấp: là những cơn đau dữ dội & xuất hiện đột ngột ở bụng.

NHẬN ĐỊNH CƠN ĐAU BỤNG CẤP 2. Dựa vào 5 đặc điểm: 1) cường độ đau 2) tính chất đau

Page | 12

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010 3) vị trí đau 4) hướng lan 5) đã tái phát nhiều lần chưa?

3. cường độ đau: dựa vào lời khai cùng tư thế BN trong cơn đau (lăn lộn, vật vã, ôm lấy bụng, 'đau chổng mông'). Các triệu chứng choáng: đau nhiều kèm chảy máu -> chân tay lạnh, mạnh nhanh - yếu, HA hạ.

4. Tính chất đau: đau như dao đâm, đau quặn, đau xoắn bụng.

5. Vị trí đau: cần xác định được vị trí đầu tiên của cơn đau bằng cách khơi gợi BN nhớ lại, vì điều này chỉ điểm bộ phận bị tổn thương. Về sau, khi đã đau nhiều, BN cảm thấy đau khắp bụng.

6. Hướng lan: có những hướng lan khá đặc hiệu cho một số cơn đau bụng: + từ hố thận lan xuống bộ phận sinh dục & đùi: cơn đau thận. + từ hạ sườn (P) lan lên vai: cơn đau gan.

7. đã tái phát nhiều lần chưa? -> Những cơn đau tái phát nhiều lần trong tiền sử có thể là cơn đau dạ dày, cơn đau sỏi thận, sỏi mật. Cần chú ý tính chất cơn đau: những lần trước đau như thế nào? có giống lần này không?

NHẮC LẠI GIẢI PHẪU - SINH LÝ 8. Trong ổ bụng có nhiều phủ tạng: mỗi phủ tạng đều có thể là xuất phát điểm của cơn đau. + Ở thượng vị: dạ dày, tá tràng, tụy. + Ở hạ sườn (P): gan & hệ thống dẫn mật. + Ở hố chậu (P): ruột thừa, buồng trứng, niệu quản. + Ở bụng dưới: bàng quang dạ con.

9. Màng bụng bao bọc phần lớn các phủ tạng: khi các phủ tạng bị viêm nhiễm, sẽ dễ lan sang màng bụng. Nếu màng bụng bị viêm sẽ ảnh hưởng: + lúc đầu ảnh hưởng ngay cơ thành bụng -> co cứng màng bụng. + về sau ảnh hưởng nhu động ruột: ruột bị liệt, ứ hơi làm cho ổ bụng căng trướng.

10. Ống tiêu hóa là 1 bộ phận rỗng, có hơi & có khả năng đặc biệt là nhu động: những đặc tính này làm cho bệnh cảnh một số trường hợp bệnh lý ống tiêu hóa có những điểm đặc hiệu gợi ý ngay chẩn đoán. + ống tiêu hóa bị thủng (thủng dạ dày, thủng ruột): hơi trong ống tiêu hóa sẽ thoát ra ổ bụng, chiếm những điểm cao ở dưới cơ hoành -> có triệu chứng: gõ trong vùng trước gan & X quang: liềm hơi dưới cơ hoành. Tuy nhiên, nếu thủng vào phủ tạng lân cận (gan, tụy) & được bịt kín lại: sẽ không có biểu hiện LS - XQ như trên. + ống tiêu hóa bị tắc (tắc ruột cơ giới): lúc đầu nhu động ruột sẽ tăng lên để cố khắc phục chướng ngại vật, gây ra 'dấu hiệu rắn bò' ở thành bụng. Dần dần, ruột bị liệt - không co bóp được nữa: hơi ứ lại trong ruột làm cho bụng căng trướng.

11. Bên cạnh các đặc điểm nói trên, cần chú ý thêm đến các triệu chứng kèm theo vì chúng có giá trị gợi ý chẩn đoán như: 1) chỉ điểm cho 1 tổn thương màng bụng: viêm màng bụng cấp. + bụng không di động theo nhịp thở. + co cứng thành bụng: cần theo dõi để phân biệt với phản ứng thành bụng.

- Trong phản ứng thành bụng nếu để tay ở đấy một thời gian & người bệnh không chủ ý đến chỗ đau thì thành bụng mềm trở lại, hoặc sau một thời gian (1/2 giờ) chườm đá & tiêm Atropin BN bớt đau thì vùng đó cũng mềm trở lại.

- Co cứng thành bụng là triệu chứng rất giá trị để chẩn đoán Viêm màng bụng -> từ đây chỉ định phẫu thuật: trước 1 BN đau bụng dữ dội mà chưa có chẩn đoán rõ rệt, BS cần tránh dùng thuốc giảm đau đồng thời có tác dụng làm bớt co cứng như các loại thuốc có nha phiến nhất là Morphin. + thăm trực tràng hoặc âm đạo: túi cùng Douglas rất đau.

2) chỉ điểm cho 1 cản trở cơ giới ở ống tiêu hóa: + BN nôn nhiều, không đi tiêu & không trung tiện được. + Nhìn: thấy dấu hiệu rắn bò -> thành bụng có các khúc ruột nổi & di động. Có thể làm xuất hiện các dấu hiệu này bằng cách búng nhẹ nhiều lần vào thành bụng. + Cản trở cơ giới đã lâu: bụng trướng hơi, gõ vang trống.

3) chỉ điểm cho tai biến thủng 1 bộ phận rỗng (dạ dày, ruột) -> gõ thấy mất tiếng đục vùng trước gan: vùng đó trở nên gõ trong.

4) chỉ điểm cho 1 tổn thương ở hệ thống gan mật.

Page | 13

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010 + vàng da: rõ rệt hoặc kín đáo. + túi mật to căng, hoặc điểm túi mật (Murphy) rất đau. + gan to và đau.

5) chỉ điểm cho 1 bệnh lý tiết niệu. + vô niệu or bí tiểu: biểu hiện bằng cầu bàng quang. + tiểu máu. + thận to.

6) chỉ điểm cho 1 bệnh lý sinh dục phụ nữ: + các biểu hiện của thai nghén: tắt kinh, vú căng có quầng thâm, nghén.. + chảy máu ở cơ quan sinh dục: rõ rệt hoặc kín đáo, phải thăm âm đạo thấy máu ra tay mới biết.

7) chỉ điểm cho 1 hậu quả toàn thân. + hiện tượng nhiễm khuẩn cấp: sốt cao, mạch nhanh. + hiện tượng choáng, thiếu máu cấp: ngất, nhiệt độ hạ nhanh, mạch nhanh - yếu, HA hạ.

LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG 1. có thể đau khá dữ dội làm người bệnh phải vật vã ôm bụng -> đau quặn, xoắn lấy bụng.

2. đau ở thượng vị, hoặc xuyên lan lên ngực hay ra sau lưng, hoặc sang 2 bên.

3. tiền sử: có những cơn đau tương tự, thường xảy ra vào 1 mùa nhất định, phần nhiều là mùa lạnh (đông) & có liên quan rõ rệt đến bữa ăn. -> loét tá tràng (đói - lệch (P) - dữ dội xiên lan - ăn vào dịu), loét dạ dày (no - lệch (T) - âm ỉ khu trú - không xiên lan).

4. bụng vẫn mềm hoặc chỉ có phản ứng thành bụng ở thượng vị & vẫn còn vùng đục trước gan.

5. CLS: XQ (nốt đọng thuốc, hành tá trạng biến dạng, hình lõm ở bờ cong nhỏ...) cần chụp hàng loạt mới có giá trị chẩn đoán.

Nay có nội soi mọi việc trở nên dễ dàng hơn.

6. Vấn đề chủ yếu: cần xác định xem loét đã chuyển sang biến chứng thủng chưa -> dựa vào LS + CLS của thủng dạ dày.

THỦNG DẠ DÀY 7. xảy ra trên cơ địa có tiền sử đau loét dạ dày -> nghĩ ngày chẩn đoán thủng, dù vậy cũng có khi thủng là biến chứng mở đầu cho loét.

8. lần đau này khá dữ dội -> BN vật vã, ôm bụng. Đau vùng thượng vị, có thể xuyên lan lên ngực, ra sau lưng, hoặc sang 2 bên.

9. Cùng là cảnh tượng BN vật vã, ôm bụng than đau vùng thượng vị nhưng Loét khác Thủng ở chỗ: 1. tính chất đau nặng nề hơn -> đau như dao đâm, quá tầm chịu đựng gây shock, 2. vùng thượng vị có co cứng thành bụng (lưu ý phân biệt co cứng thành bụng & phản ứng thành bụng - đã nêu trong p1), 3. có thể gõ trong vùng trước gan .

10. Xác định chẩn đoán bằng X quang: liềm hơi dưới cơ hoành, cả 2 bên hoặc chỉ bên (P). Nay đã có nội soi hỗ trợ và góp phần quan trọng trong chẩn đoán xác định.

VIÊM TỤY CẤP CHẢY MÁU 11. cơn đau xảy đến đột ngột trên cơ địa mạnh khỏe, thường là người béo.

12. đau rất dữ dội, thường kèm theo shock.

13. Thực thể: đau điểm sườn lưng (Mayo - Robson) -> gợi ý chẩn đoán.

Page | 14

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010 14. Xác định chẩn đoán bằng: định lượng amuylaz máu & NT: tăng rất nhiều, soi ổ bụng tìm vết nến trên màng bụng, hoặc phẫu thuật thăm dò.

SỎI NIỆU QUẢN 15. Cũng đau dữ dội ở 1 hố chậu, có thể đã tái phát nhiều lần, xuất hiện đột ngột & lan xuống bộ phận sinh dục - đùi, thường xảy ra sau lao động hoặc đi xa.

16. Thường kèm bí tiểu hoặc vô niệu.

17. Sau cơn đau, BN có thể tiểu ra một ít nước tiểu đỏ, có nhiều HC & ít protein.

18. CLS: cặn Addis tìm HC, BC và protein trong nước tiểu.

19. Chẩn đoán xác định chủ yếu bằng XQ bên cạnh CLS. Chụp thận - hệ niệu không chuẩn bị -> đủ để chẩn đoán vì các sỏi tiết niệu phần lớn đều cản quang.

20. Nếu cần có chỉ định xử trí ngoại khoa: chụp có thuốc cản quang tiêm TM + định lượng ure máu để đánh giá khả năng bài tiết của thận.

SỎI BÀNG QUANG 21. đau vùng bụng dưới: khá dữ dội, có thể tái phát nhiều lần, đột ngột, thường xảy ra sau khi lao động hoặc đi xa.

22. kèm hội chứng bàng quang: tiểu buốt (đau), rắt (lắt nhắt), tiểu máu hoặc mủ; có khi bí tiểu (buồn tiểu nhưng không tiểu được).

23. Thăm trực tràng - âm đạo: có thể chạm được sỏi ở bàng quang. Hoặc thông bàng quang bằng ống kim loại cũng được sử dụng nhằm mục đích này.

24. Soi bàng quang: có thể nhìn thấy sỏi. Nếu sỏi bé -> không cần xử trí ngoại khoa, có thể qua ống soi đưa kẹp vào để nghiền nát sỏi.

25. Chụp bàng quang: là phương pháp đơn giản nhất, đồng thời xác định ngay chẩn đoán (vì sỏi niệu phần lớn đều cản quang).

26. Dù đã xác định có sỏi bàng quang, cũng cần kiểm tra thêm thận bằng XQ để khỏi bỏ sót các sỏi có từ thận xuống.

27. Sau khi đã chẩn đoán sỏi niệu (dù ở thận, niệu quản hay bàng quang) cũng nên xét nghiệm thêm pH nước tiểu -> vì sự thay đổi về pH NT thường tạo điều kiện thuận lợi cho việc kết sỏi.

Nôn mửa CƠ CHẾ SINH BỆNH 1. nôn mửa: là phản xạ - gây ra bởi sự kích thích ở bất cứ địa điểm nào trên ống tiêu hóa: từ đáy lưỡi cho đến đại tràng. Những sự kích thích đó đều đưa về trung tâm nôn mửa (ở hành tủy) -> từ đây phản xạ nôn theo các dây ly tâm: + dây TK hoành gây co thắt cơ hoành + các dây TK chi phối cơ thành bụng + dây phế vị (dây X) làm cho tâm vị mở ra.

2. sự co thắt cơ hoành & các cơ thành bụng song song với sự mở tâm vị đưa đến hiện tượng nôn.

TRƯỜNG HỢP HAY GẶP 3. Nôn mửa xảy ra liên tục - kéo dài -> mất nước - rối loạn điện giải.

Page | 15

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010 4. từ cơ chế bệnh sinh có thể hiểu được các tình huống có nôn mửa: 1) bệnh ống tiêu hóa: loét dạ dày, K dạ dày, hẹp môn vị, viêm ruột thừa, tắc ruột, lồng ruột, thổ tả, nhiễm độc thức ăn...

2) bệnh não - màng não: tăng áp lực sọ não do u, viêm não, viêm màng não..

3) bệnh gây rối loạn hành tủy: do nhiễm độc nội tại (ure máu cao, toan máu), do sốt cao (cúm, viêm phổi, thương hàn, sốt rét...)

4) trường hợp có rối loạn TK giao cảm - phế vị: nôn nghén, say sóng..

5. Nôn mửa thường biểu hiện trong 4 trường hợp: 1) nôn có nhức đầu - táo bón: 1. tăng áp lực sọ não, 2. viêm màng não.

2) nôn có đau bụng: 1. tắc ruột, 2. lồng ruột, 3. hẹp môn vị, 4. ngộ độc thức ăn.

3) nôn có tiêu chảy: 1. ngộ độc thức ăn, 2. thổ tả, 3. nhiễm độc nội tại: do ure máu cao hoặc toan máu.

4) nôn đơn thuần: 1. nôn nghén, 2. say sóng, say máy bay.

6. tathata chọn các mặt bệnh: 1. Tăng áp lực sọ não, 2. Viêm màng não, 3. Ngộ độc thức ăn, 4. Nhiễm độc nội tại để post lên đây.

TĂNG ÁP LỰC SỌ NÃO (U NÃO) 7. nôn: rất nhiều -> nôn vọt: bất cứ thức ăn gì cũng nôn, không ăn cũng nôn - cản trở vấn đề nuôi dưỡng.

8. nhức đầu: rất dữ dội -> BN kêu la, không đáp ứng với các thuốc an thần thông thường.

9. táo bón: từ lúc đầu mắt bệnh. 4,5 ngày có khi 9,10 ngày mới đi tiêu 1 lần -> thường phải thụt tháo phân mới đi được.

10. phần nhiều trường hợp có triệu chứng thần kinh chỉ điểm (thường là liệt 1 hoặc nhiều dây TK sọ não, đơn thuần hoặc kết hợp với rối loạn vận động các chi) tùy vị trí u não.

11. CLS: + soi đáy mắt: có ứ phù võng mạc. + chọc dò dịch não tủy: thường có phân ly tế bào với albumin - số tế bào không tăng hoặc chỉ tăng ít, không tương xứng với số lượng albumin tăng nhiều) & glucoz bình thường. Lưu ý: cần thiết lắm hãy làm xét nghiệm này, vì dễ gây tụt hành tủy xuống chèn vào lỗ xương chẩm làm BN ngất & chết đột ngột. Nếu làm, để BN ở tư thế nằm, lấy rất chậm & chỉ lấy một lượng nước não tủy rất ít, vừa đủ để nhận định & làm xét nghiệm. + Xác định chẩn đoán bằng CLS: chụp não sau khi tiêm thuốc cản quang vào ĐM não, hoặc chụp não thất sau khi bơm hơi. Ngày nay có CT - Scanner.

VIÊM MÀNG NÃO 12. tính chất nôn mửa, nhức đầu, táo bón giống như trong u não, nhưng có thêm các triệu chứng chỉ điểm cho tổn thương ở màng não: + cổ cứng + Kernig (+) + Babinski (+), 1 or 2 bên + cơn động kinh + liệt dây TK vận nhãn -> lác mắt.

13. Xác định chẩn đoán bằng chọc dò dịch não tủy: thấy chảy nhanh với áp lực cao. Màu sắc - tính chất các thành phần (tế bào, albumin, glucoz) thay đổi tùy loại viêm màng não.

NGỘ ĐỘC THỨC ĂN 14. có thể chỉ nôn đơn thuần, hoặc nôn + đau bụng, hoặc nôn + đau bụng + tiêu chảy.

NHIỄM ĐỘC NỘI TẠI 15. do ure máu cao hoặc do toan máu. Những trường hợp nặng: nôn kèm tiêu chảy khá nặng -> BN kiệt nước. Thường tiêu chảy nổi bật lên trong bệnh cảnh so với nôn mửa.

Page | 16

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010 16. tiêu chảy thường kèm theo các biểu hiện tinh thần: nhức đầu, mệt mỏi, lơ mơ, có thể đi dần vào mê sảng, bán hôn mê rồi hôn mê.

17. nôn mửa, thiểu niệu có khi vô niệu.

18. xảy ra ở BN: đang có bệnh thận, bệnh do xoắn khuẩn, tăng huyết áp.. là nguyên nhân dẫn đến ure máu cao, hoặc trên nền Đái tháo đường - nguyên nhân dẫn đến toan máu.

19. CLS: định lượng ure máu (đối với ure máu cao). Tìm sự có mặt của thể ceton trong nước tiểu, dự trữ kiềm trong máu hạ (để xác định toan máu).

Nôn ra máu

1. Nôn máu là 1 cấp cứu nội khoa. Nguyên nhân chủ yếu là các bệnh ở dạ dày, thường nhất là loét dạ dày - tá tràng. Ngoài ra còn có nguyên nhân khác ở hệ TM cửa.

NHẬN ĐỊNH NÔN MÁU 2. xác định dựa trên: 1) sự xuất hiện sau 1 cảm giác khó chịu ở thượng vị rồi BN nôn ra.

2) máu đen: có khi loãng pha lẫn với dịch vị, có khi nôn hẳn ra những cục máu đen. Trường hợp nặng có thể nôn ra máu đỏ tươi vì mới chảy máu đã nôn ra ngay.

3) máu thường lẫn với thức ăn.

3. Cần phân biệt với ho ra máu: + ho ra máu thường xuất hiện sau 1 cơn ho + máu đỏ tươi, nhiều bọt, không lẫn thức ăn + phổi có ran nổ 2 thì.

4. Đánh giá mức độ nặng - dựa vào: 1) lượng máu nôn 2) số lần tái phát & khoảng cách thời gian giữa các lần tái phát.

5. Tình trạng thiếu máu cấp: niêm mạc nhợt nhạt, hoa mắt, chóng mặt, thậm chí có khi ngất. Xác định chính xác bằng: HA hạ; mạch nhanh - nhỏ; số lượng HC & Hb giảm.

CƠ CHẾ SINH BỆNH 6. nôn ra máu là biểu hiện chảy máu ở dạ dày - do: vỡ mạch máu, hoặc máu thẩm thấu qua thành mạch vì 1 rối loạn vận mạch.

NGUYÊN NHÂN 7. thường do 2 nguyên nhân: 1) tổn thương niêm mạc dạ dày - tá tràng: loét dạ dày - tá tràng, K dạ dày, viêm dạ dày cấp/ mạn.

2) tăng áp hệ TM cửa: làm cho các TM thực quản & dạ dày bị giãn, lách to (vì lách là 1 phần của hệ TM cửa). Thông thường, trong tăng áp hệ TM cửa do nguyên nhân trong gan (điển hình là xơ gan): yếu tố tăng áp cửa còn phối hợp thêm với: 1. yếu tố rối loạn chảy máu, 2. tình trạng dễ vỡ của mao quản (do tình trạng suy gan kết hợp).

8. 2 nguyên nhân nói trên thường dễ thấy ở LS nhờ các triệu chứng chỉ điểm: 1) đau thượng vị: đối với các tổn thương ở dạ dày - tá tràng.

2) lách to hoặc cổ trướng: đối với tăng áp TM cửa.

9. phân loại nôn ra máu theo nguyên nhân: 1) nôn máu kèm đau vùng thượng vị: có các bệnh 1. loét dạ dày tá tràng, 2. K dạ dày, 3. Viêm dạ dày, 4. do sử dụng thuốc (Aspirin, Corticoid).

2) nôn máu kèm lách to: tăng áp TM cửa.

3) nôn máu kèm cổ trướng: 1. xơ gan, 2. loét dạ dày tá tràng/ xơ gan cổ trướng.

4) nôn ra máu đơn độc: 1. loét dạ dày - tá tràng, 2. hội chứng Mallory Weiss, 3. ure máu cao.

Page | 17

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010 LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG 10. nôn máu có thể kèm đau vùng thượng vị, cổ trướng hoặc đơn thuần.

Kèm đau vùng thượng vị 11. số lượng máu nôn: trung bình hoặc nhiều -> tử vong ngay, hoặc lượng ít thì không biểu hiện bằng nôn máu mà chỉ bằng tiêu phân đen.

12. nôn máu thường xảy ra trong chu kỳ đau của người bệnh, cũng có khi là triệu chứng khởi phát của bệnh.

13. chẩn đoán dựa vào tiền sử: trước đây có những cơn đau thượng vị có chu kỳ thường về mùa rét, cơn đau có liên quan với bữa ăn.

14. Cũng có những trường hợp loét dạ dày - tá tràng khởi phát bằng 1 chảy máu tiêu hóa.

15. xác định chẩn đoán bằng X quang: thấy hình loét hoặc biến dạng ở dạ dày hay tá tràng, cố định trên nhiều phim. Hiện nay có nội soi hỗ trợ.

Cổ trướng 16. Loét ddtt thường gặp ở BN xơ gan, tuy LS kín đáo chủ yếu chẩn đoán bằng X quang. Cần chú ý đến sự kết hợp thường có này để thái độ xử trí & thăm dò thích đáng.

17. Trước 1 BN xơ gan có nôn ra máu, bên cạnh chẩn đoán nguyên nhân nôn ra máu là do tăng áp TM cửa, cần đề cập đến nguyên nhân loét dạ dày tá tràng kết hợp.

18. Trước khi xử trí như 1 tăng áp TM cửa, phẫu thuật viên nên kiểm tra dạ dày để loại trừ nguyên nhân ở đó. Đơn thuần nôn ra máu 19. loét ddtt khởi phát bằng nôn máu, trường hợp này không kèm đau, lách to, cổ trướng. (Ít gặp trong thực tế LS) K DẠ DÀY 20. máu nôn ra: thường ít, đã được tiêu hóa -> đen như bã cà phê.

21. thường xảy ra ở người lớn tuổi có những rối loạn thượng vị trên nền khỏe mạnh: ăn vào thấy đầy hơi, ậm ạch, khó tiêu, buồn nôn, có khi có những cơn đau giống như loét dạ dày.

22. nếu K xảy ra trên 1 ổ loét (loét ung thư hóa): tính chất đau của loét không giống tiền sử về chu kỳ cũng như cường độ.

23. nếu K muộn: BN gầy đi, nổi u rắn - gồ ghề ở thượng vị, có khi có cả di căn sang gan hoặc lên hạch thượng đòn. Tuy nhiên, nếu đến giai đoạn này thì không còn khả năng điều trị.

24. XQ: thấy 1 đoạn cứng đờ ở bờ cong nhỏ, hoặc 1 hình lồi -> đủ để xác định chẩn đoán.

25. Nội soi: thấy khối u nham nhở rớm máu trên nền niêm mạc dạ dày kém hoặc không còn nhu động. Nếu là 1 ổ loét ung thư hóa thì thì bờ ổ loét nham nhở & rớm máu ở bờ. Chắc chắn nhất nên sinh thiết. (cần sinh thiết trong khi soi để sinh thiết được đúng vào u hoặc đúng ngay bờ ổ loét).

26. Nếu không có điều kiện nội soi & sinh thiết, mà hình ảnh XQ lại giống như 1 ổ loét dạ dày có thêm 1 đoạn cứng đờ ở bờ cong vùng đó, cần phải: điều trị thử như loét dạ dày, theo dõi bằng LS kết hợp với X quang. Sau 1 - 2 tháng điều trị điều trị tích cực & đúng phương pháp, nếu không thấy giảm bệnh về LS cũng như XQ -> nên nghi K, sau đó xác định chắc chắn bằng sinh thiết.

Page | 18

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010 VIÊM DẠ DÀY 27. máu nôn ra: thường ít & đen.

28. BN có cảm giác đau vùng thường vị, đau rát bỏng, ngay trong bữa ăn & không có chu kỳ rõ rệt trong năm.

29. XQ: chủ yếu để loại trừ các nguyên nhân khác ở dạ dày như loét, ung thư. Đôi khi có thấy các nếp niêm mạc nổi to: viêm dạ dày thể phì đại (rất hiếm).

30. Nội soi: niêm mạc dạ dày nhạt màu, có thể có vết xước (viêm dạ dày thể xước), những chấm chảy máu (viêm dạ dày thể chảy máu), các nếp niêm mạc có thể sưng to & dầy (viêm thể phì đại) nhưng phần nhiều teo nhỏ (viêm dạ dày thể teo - thường gặp hơn), giữa các nếp niêm mạc có thể có nhiều chất nhầy hoặc nhầy máu ứ đọng.

31. sinh thiết niêm mạc dạ dày trong khi soi: có giá trị xác định chẩn đoán đồng thời phân loại viêm dạ dày theo cơ thể bệnh học.

Tiếp tục với 5 nguyên nhân còn lại của Nôn ra máu: DO SỬ DỤNG THUỐC 32. thuốc: aspirin, corticoid.

33. nôn ra máu: là tai biến xảy ra vài giờ sau uống thuốc -> số lượng máu thường không nhiều, ít khi làm BN tử vong. Phần nhiều, những loại thuốc này chỉ là tác nhân thuận lợi gây nôn ra máu ở BN đã mang sẵn bệnh ở dạ dày - tá tràng.

TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA 34. nôn máu kèm lách to. Lách to có thể do nguyên nhân khác (như sốt rét mạn) dù vậy cũng phải nghĩ đến Tăng áp TM cửa.

35. nôn máu: thường lượng nhiều, có khi BN tử vong do không kịp sơ cứu.

36. lách có thể to nhiều hay ít, nhưng mềm; nhất là nhỏ bớt lại sau tai biến nôn ra máu.

37. CLS: + XQ dạ dày: để loại trừ nguyên nhân ở dạ dày (loét, K..). + nội soi: thấy được TM giãn (nếu có). + đo áp lực lách: rất cao (bt 12cm H2O).

XƠ GAN 38. nôn máu kèm cổ trướng (bụng báng).

39. cơ chế của nôn ra máu chủ yếu do tăng áp TM cửa nên tính chất máu nôn ra giống như trong tăng áp TM cửa: nôn lượng nhiều.

40. Bụng báng thường rất to, có tính thẩm thấu (phản ứng Rivalta (-) & albumin < 30g/l) tái phát nhanh sau khi chọc tháo.

Thường bao giờ cũng kèm theo tuần hoàn bàng hệ cửa chủ.

41. có thể có lách to.

42. CLS: cũng cần XQ, đo áp lực lách như trong Tăng áp TM cửa; nhưng trong Xơ gan cần làm thêm: + xét nghiệm thăm dò chức năng gan -> bị rối loạn nhiều: xác định được mức độ suy gan. + soi ổ bụng: cần chọc tháo hết nước cổ trướng trước khi soi để soi được thuận lợi -> xác định chẩn đoán.

HỘI CHỨNG MALLORY WEISS 43. nôn ra máu trên nền đã nôn nhiều trước đó, ở đây lượng máu ra thường ít: vài mililit hoặc máu thành tia lẫn với chất nôn.

-> tham khảo thêm: Hội chứng Mallory-weiss - link: http://www.diendanykhoa.com/showthread.php?t=142 HC URE MÁU CAO

Page | 19

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010

44. nôn ra máu lượng ít, là triệu chứng phụ trong bệnh cảnh thường đã rõ của 1 ure máu cao về LS cũng như định lượng CLS.

Bụng báng (cổ trướng) 1. Bụng báng (cổ trướng): là hiện tượng có nước trong ổ màng bụng. Nước đó có thể do ở ngoài thẩm thấu vào hoặc do màng bụng tiết ra.

2. Trong quyển 'Chẩn đoán lâm sàng' này, NXH chỉ nói đến cổ trướng tự do -> thường gặp nhiều nhất. Không nói đến loại cổ trướng ngăn cách - đặc trưng bởi gõ đục bàn cờ -> lao màng bụng thể bã đậu.

XÁC ĐỊNH BỤNG BÁNG 3. bụng to: sệ xuống khi BN đứng, bè sang 2 bên khi BN nằm ngửa.

4. Rốn lồi.

5. Gõ đục vùng thấp: nói BN nằm nghiêng sang (P) rồi (T) để xác định kỹ triệu chứng này. Giới hạn trên của vùng đục là 1 đường cong ngửa lên trên.

6. dấu hiệu sóng vỗ.

7. xác định chắc chắn bằng chọc thăm dò: phải làm dù bụng báng nhiều hay ít nước. Bụng báng nhiều nước - chọc dò giúp nhận định, bụng báng ít nước - chọc dò giúp xác định chẩn đoán.

8. Theo dõi bụng báng bằng cách: đo vòng bụng qua rốn để biết mức độ nước nhiều hay ít, mới xuất hiện hay tái phát nhanh chậm.

9. khi có bụng báng, thường có thêm hiện tượng ứ nước ở các bộ phận khác: + ở dưới da: gây phù toàn thân or chỉ phù 2 chi dưới. + ở các thanh mạc khác, nhất là màng phổi -> gây tràn dịch màng phổi.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 10. cần chẩn đoán phân biệt bụng báng với: 1) bụng béo sệ 2) bàng quang ứ nước 3) tử cung có thai với nhiều nước ối 4) u nước 5) thận ứ nước giả tạo cổ trướng.

11. bụng béo sệ + cũng to, cũng sệ xuống khi đứng & bè sang 2 bên khi nằm ngửa. + tuy nhiên, phân biệt bụng báng với bụng béo không khó nhờ dựa vào: 1) rốn: báng - lồi, béo - không lồi.

2) béo - lớp mỡ thành bụng dày, toàn thân to béo.

3) gõ vùng thấp: báng - có đục, béo - không đục.

12. bàng quang ứ nước + bụng chỉ to về phía dưới, trên xương vệ. + rốn: không lồi. + gõ: cũng đục, nhưng vùng đục không thay đổi theo tư thế BN & giới hạn trên của vùng đục là 1 đường cong úp xuống dưới. + cảm giác chủ quan của BN - điểm điển hình: tức bụng, mót tiểu nhưng tiểu được. + kiểm chứng thực tế: thông bàng quang - có nhiều nước tiểu, sau thông khối u xẹp hẳn. + cuối cùng, khi đã xác định được đó là bàng quang ứ nước, cần tìm thêm nguyên nhân: thăm trực tràng hoặc âm đạo (để kiểm tra tiền liệt tuyến hoặc tử cung), XQ niệu.

13. tử cung có thai - nhiều nước ối

Page | 20

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010 + gõ: cũng đục, nhưng vùng đục không thay đổi theo tư thế, giới hạn trên của vùng đục là 1 đường cong úp xuống dưới. + biểu hiện có thai - điểm điển hình: tắc kinh nghén, vú căng có nhiều quầng thâm, thăm âm đạo thấy tử cung to, mềm; thai máy..

14. u nước + thường hay nhầm nhất. + u có thể của buồng trứng (thường nhất), của dây chằng rộng hay các bộ phận khác: mạc treo, di tích bào thai. + bụng: cũng to, nhưng to nhiều về 1 bên. + rốn: không lồi. + gõ: cũng đục, nhưng vùng đục không thay đổi theo tư thế BN, giới hạn trên của vùng đục là 1 đường cong úp xuống dưới. + 2 vùng hông: gõ trong -> do ruột bị đẩy ra sau. + nghi ngờ u nước, tốt nhất nên chọc tháo bớt nước (100 - 150ml) rồi bơm vào lượng không khí tương đương, sau đó đem chụp X quang. Đây là điểm xác định phân biệt: - nếu bụng báng: lượng hơi bơm vào sẽ tụ dưới cơ hoành thành 1 liềm hơi sáng.

- nếu là u nước: lượng hơi đó ở lưng chừng giữa bụng thành 1 hình hơi có mức nước ngang; có trường hợp u nước nhiều bọc thì lượng hơi đó lan tỏa vào các bọc làm thành nhiều đám hơi trong ổ bụng, có thể có đám hơi có mức nước ngang.

15. thận ứ nước giả tạo cổ trướng + 1 số trường hợp thận ứ nước rất to biểu hiện thành 1 u nước giả cổ trướng. + bụng: cũng to, nhưng to nhiều về 1 bên & rốn không lồi. + gõ: cũng đục, nhưng vùng đục không thay đổi theo tư thế, giới hạn trên của vùng đục là 1 đường cong úp xuống dưới. + nước tiểu: nếu có biến đổi về đại thể, hoặc về xét nghiệm (vi thể) -> cần nghĩ đến thận ứ nước. Nhưng nếu nước tiểu bình thường vẫn không loại được vì nước tiểu ra ngoài thuộc bên thận lành, thận có bệnh đã bị tắc nghẽn không tiết nước tiểu xuống bàng quang được. + định lượng ure ở nước chọc ra (chọc vì đã nhầm là cổ trướng): đậm độ ure cao hơn ở máu rất nhiều. Còn bụng báng thì ure ít hơn hoặc chỉ bằng ure máu.

SINH LÝ BỆNH 15. bình thường ở màng bụng không có nước.

16. trong trường hợp bụng báng, ở màng bụng có nước là do: 1) viêm nhiễm hoặc kích thích.

2) yếu tố thể dịch.

3) yếu tố ứ máu.

17. viêm nhiễm hoặc kích thích: làm cho màng bụng tiết dịch (trong lao màng bụng, K màng bụng nguyên phát or di căn).

18. yếu tố thể dịch: + do giảm protein máu làm thay đổi áp lực keo nên huyết tương dễ thẩm thấu qua thành mạch máu (trong thận nhiễm mỡ, phù dinh dưỡng, cũng là 1 trong những yếu tố nguy cơ gây cổ trướng do xơ gan). + ứ NaCl làm nước bị giữ lại (trong viêm thận). + cường Aldosteron: thường thứ phát, xảy ra trong suy tim, xơ gan, hội chứng thận nhiễm mỡ.

19. yếu tố ứ máu: + trong tuần hoàn TM nói chung: cổ trướng do suy tim. + trong hệ thống TM cửa: cổ trướng do tăng áp lực TM cửa (nhất là tăng áp cửa do xơ gan).

PHÂN LOẠI 20. Từ tính chất sinh lý bệnh: + yếu tố viêm nhiễm hoặc kích thích bao giờ cũng gây ra cổ trướng xuất tiết biểu hiện bởi phản ứng Rivalta (+) & có nhiều protein. + yếu tố thể dịch & yếu tố ứ máu bao giờ cũng gây ra cổ trướng thẩm thấu biểu hiện bởi phản ứng Rivalta (-) & ít protein.

Page | 21

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010 21. LS thường dựa vào màu sắc nước cổ trướng (trong, vàng chanh, hoặc đỏ, hồng; có khi nước đục hoặc vàng như nghệ) kết hợp với nguyên nhân cổ trướng.

22. cụ thể: + nước trong: bao giờ cũng có tính thẩm thấu.

1) viêm thận hoặc thận nhiễm mỡ 2) suy dinh dưỡng. + nước vàng chanh: có thể thẩm thấu hay xuất tiết. a - cổ trướng nước vàng chanh thẩm thấu_Rivalta (-): @ không kèm theo gan to: 1) viêm thận hoặc thận nhiễm mỡ 2) suy dinh dưỡng 3) xơ gan. @ kèm theo gan to: 1) K gan 2) suy tim. b - cổ trướng nước vàng chanh xuất tiết_Rivalta (+): @ kèm theo u trong ổ bụng: 1) K gan 2) K dạ dày 3) K mạc treo. @ không kèm theo u trong ổ bụng: 1) lao màng bụng thể cổ trướng 2) K màng bụng nguyên phát. + nước hồng hoặc đỏ: phần lớn là xuất tiết -> cổ trướng chảy máu: giống như trường hợp cổ trướng nước vàng chanh xuất tiết. + nước đục: có thể là dưỡng chấp hay nước mủ. @ dưỡng chấp: phần lớn do giun chỉ. @ mủ: do viêm màng bụng mủ. + nước vàng nghệ: chỉ có trong trường hợp cổ trướng kết hợp với vàng da.

1) xơ gan hậu phát sau viêm gan do virut 2) xơ gan ứ mật.

XƠ GAN 23. là trường hợp cổ trướng nước vàng chanh - thẩm thấu - rivalta (-): nước cổ trướng tái phát rất nhanh, hơi dính; protein < 30g/l & ít tế bào.

24. tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ thường rõ.

25. gan thường teo lại, không sờ thấy (thỉnh thoảng mới có trường hợp xơ gan to).

26. có thể kèm theo phù mềm 2 chi dưới (kín đáo hoặc rõ rệt) & các biểu hiện LS về suy gan (vàng da kín đáo hoặc rõ rệt, chảy máu dưới da - niêm mạc, ăn chất mỡ không tiêu..).

27. CLS: soi ổ bụng sau khi chọc tháo khá nhiều nước cổ trướng để việc tiến hành soi được thuận lợi: ở giai đoạn cổ trướng này, hình ảnh đầu đanh của gan xơ thường đã rõ khi soi nhìn thấy gan, phần nhiều không cần sinh thiết để xác định thêm trừ trường hợp trên nền xơ gan đã rõ có nghi K hóa.

28. Tuy nhiên, trong trường hợp Xơ gan hậu phát sau viêm gan do virut, hoặc Xơ gan ứ mật thì cổ trướng nước vàng như nghệ. + nước cổ trướng có thể nhiều hoặc ít, xuất tiết hay thẩm thấu tùy nguyên nhân gây vàng da, nhưng trong nước cổ trướng có nhiều sắc tố mật. + xác định nguyên nhân loại cổ trướng này chủ yếu là xác định nguyên nhân vàng da.

K GAN 29. là trường hợp cổ trướng kèm theo gan to. Bệnh cảnh & tính chất cổ trướng giống như trong Xơ gan, chỉ khác ở chỗ: gan - to, rắn, gồ ghề (hoặc nhẵn) phát triển rất nhanh trong một thời gian ngắn (vài tuần, vài tháng).

30. các biểu hiện cơ năng về suy gan & rối loạn chức năng gan mãi về sau mới có.

31. chẩn đoán xác định: xem phần 'Gan to'.

Page | 22

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010 SUY TIM 32. Giống như K gan, cổ trướng trong suy tim cũng kèm gan to. Cổ trướng có thể nhiều hoặc ít, hoặc tái phát nhiều lần cùng với suy tim.

33. gan to, mềm hoặc hơi chắc nếu suy tim đã lâu.

34. điểm đặc trưng của bụng báng trong suy tim là bao giờ cũng có những biểu hiện khác của suy tim: + phù 2 chi dưới: đến giai đoạn suy tim đã có cổ trướng, phù chân thường xuyên - rõ. + TM cổ nổi. + da hơi xanh tím, khó thở ít; phổi ít ran ướt ứ đọng. + mạch nhanh không tương ứng với nhiệt độ (mạch nhịp phân ly).

35. Sau khi xác định chẩn đoán nhờ CLS (đo áp lực TM - rất cao (bt 12cmH20 khi nằm); đo tốc độ tuần hoàn: rất chậm (bt 12 20s) ), cần tìm nguyên nhân gây suy tim không hồi phục - thường gặp là: + các bệnh van tim. + viêm màng ngoài tim có nước. + viêm màng ngoài tim co thắt. + bệnh tim phổi mạn.

SUY DINH DƯỠNG 36. bệnh cảnh giống như trong viêm thận: + là trường hợp cổ trướng nước trong - thẩm thấu - rivalta (-). + nước cổ trướng trong, ít protein, ít tế bào.

37. trong Suy dinh dưỡng, cổ trướng thường không to; đồng thời phù chỉ khu trú ở 2 chi dưới, nhiều hoặc kín đáo; kèm tình trạng suy mòn. (Còn Viêm thận: phù toàn thân - mềm, trắng, xuất hiện đầu tiên mi mặt & mặt, kèm tràn dịch màng phổi 2 bên).

38. CLS: + xét nghiệm nước tiểu không có protein, trụ niệu & HC -> điểm loại trừ cổ trướng + phù do thận. + định lượng protein máu giảm.

39. tìm bệnh nguyên phát gây suy dinh dưỡng: thường là các bệnh đường tiêu hóa mạn tính hoặc các nhiễm khuẩn mạn tính (nhất là Lao) hay các bệnh ác tính (K).

Gan to XÁC ĐỊNH GAN TO 1. nhìn: gan to nổi thành 1 u dọc theo hạ sườn (P).

2. sờ: gan nhô ra khỏi bờ sườn (P), nhiều hay ít, tùy mức độ gan to & di động lên xuống theo nhịp thở.

3. gõ: bình thường vùng đục của gan 10 - 11cm theo đường trung đòn (P), bờ trên ở khoảng liên sườn 5, bờ dưới sát với hạ sườn.

4. xác định gan to chủ yếu nhờ sờ + gõ. Tùy mức độ, gan có thể to lên trên nhưng phần nhiều to xuống dưới.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 5. phân biệt Gan to với: 1) gan sa 2) thận (P) to 3) u dạ dày 4) u đại tràng, đám quánh màng bụng hoặc khối u thành bụng.

GAN SA

Page | 23

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010 6. cũng sờ thấy + gõ đục quá bờ sườn.

7. tuy nhiên, trong gan sa: + chiều cao vẫn ở mức 10 - 11cm. + bờ trên ở thấp hơn liên sườn 5. + có thể đẩy gan lên được.

THẬN (P) TO 8. vì thận ở sau màng bụng nên khi thận to: + khối u hướng về phía sau, bao giờ cũng chạm thận (+). + gõ ở phía trước, trên vùng có khối u: tiếng gõ vẫn trong vì có đại tràng & các quai ruột nằm chắn phía trước.

9. thường kèm theo các rối loạn tiết niệu: tiểu máu, tiểu mủ hoặc vô niệu; cơn đau quặn thận hoặc nước tiểu có protein.

10. nếu có LS của thận to (chạm thận (+), rối loạn tiết niệu, đau quặn thận) thì càng nghĩ u sờ thấy là thận to. Nhưng nếu không có cũng không loại được thận to vì có thể thận đó vẫn to nhưng đã bị loại trừ, không bài tiết được nước tiểu xuống bàng quang nữa, nước tiểu thoát ra được là của bên thận lành.

11. có thể củng cố loại trừ bằng siêu âm bụng: gan vẫn bình thường, chỉ thấy 1 khối sau màng bụng đẩy các quai ruột & đại tràng ra trước. Hoặc bằng XQ niệu có cản quang: thấy bóng thận to.

U DẠ DÀY 12. dễ nhầm với gan to (chủ yếu ở thùy (T) ).

13. u thường kèm theo rối loạn đại tiện: tiêu chảy, tiêu máu đen..

14. có nôn sau khi ăn.

K ĐẠI TRÀNG, ĐÁM QUÁNH MÀNG BỤNG, KHỐI U THÀNH BỤNG 15. phân biệt với gan to giống như với lách to (Xem 'Lách to').

GIẢI PHẪU 16. gan là cơ quan có liên quan với: 1) phổi (P) & màng ngoài tim.

2) ống tiêu hóa (thông qua ống mật chủ & TM cửa).

3) toàn thân (bằng đường máu).

4) tim (P) (thông qua TM trên gan) -> gan là bộ phận tiền đồn của tim (P).

NGUYÊN NHÂN 17. nhiễm trùng từ phổi, ống tiêu hóa kéo theo nhiễm trùng ở gan -> gan to: trong Apxe gan. + hậu phát từ viêm màng phổi mủ, viêm phổi or ápxe phổi (P), đôi khi từ viêm màng ngoài tim có mủ. + hậu phát sau viêm mật quản: các vi khuẩn đường ruột nhân điều kiện thuận lợi (ứ mật) theo ống mật chủ lên gây viêm nhiễm ở mật quản -> apxe gan. + do amip: amip từ đại tràng theo hệ TM cửa về gan. + do nhiễm khuẩn máu: nhiễm khuẩn đến gan bằng đường máu từ 1 ổ nhiễm khuẩn xa.

18. liên quan tim (P) về phương diện tuần hoàn: suy tim (P) -> ứ máu ngoại biên: ảnh hưởng sớm đến gan (vì gan là bộ phận tiền đồn của tim (P) ) -> gan to/ suy tim = gan tim.

19. sản xuất & bài tiết mật qua hệ thống dẫn mật: khi hệ dẫn mật bị cản trở cơ giới, mật không lưu thông được hết, ứ lại trong gan -> gan to/ ứ mật = gan ứ mật.

Page | 24

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010 20. do tổn thương khác: + K: có thể là K khối, làm cho gan to những vẫn giữ được mặt nhẵn, hoặc K nhiều làm gan to - lổn nhổn. + xơ hóa ngạnh kết: là xơ gan do nhiều nguyên nhân -> hậu quả: bóp chẹt các nhánh hệ TM cửa trong gan -> tăng áp TM cửa; đồng thời làm giảm chức phận của gan -> suy gan. + các bệnh của tổ chức liên kết, chủ yếu bệnh về máu: Hodgkin, bệnh bạch cầu... -> tổ chức liên kết gan bị ảnh hưởng -> gan to.

PHÂN LOẠI 21. LS thường dựa trên tính chất để chẩn đoán nguyên nhân gan go, chủ yếu dựa trên mật độ gan -> chia gan to làm 2 loại, hướng cho sự chẩn đoán nguyên nhân: @ gan to mềm: 1) gan nhiễm khuẩn: apxe gan 2) gan ứ mật 3) gan tim. @ gan to chắc/ rất cứng: 1) xơ gan (thể gan to) 2) K gan 3) Hodgkin, bệnh bạch cầu (triệu chứng chính của 2 bệnh này là lách hạch to, hội chứng chảy máu).

22. cụ thể: @ gan to cứng: + mặt gan gồ ghề: K gan thể nhiều u (nguyên phát, hậu phát). + mặt gan nhẵn: 1) K gan thể khối (nguyên phát) 2) Xơ gan to. @ gan to mềm: + có sốt, không vàng da: viêm - apxe gan do amip. + không sốt, có vàng da: gan ứ mật. + có sốt, có vàng da: viêm mật quản. + có phù 2 chi dưới: 1) gan tim 2) apxe gan - apxe mật quản mạn tính gây phù dinh dưỡng.

XƠ GAN TO 23. là trường hợp gan to cứng, mặt gan nhẵn.

24. mật độ gan chắc, bờ rõ - sắc. Phát triển chậm, dần dần: hàng tháng - hàng năm.

25. không sốt. không triệu chứng biểu hiện ở đáy phổi (P), cơ hoành (P).

26. điểm lưu ý: triệu chứng tăng áp TM cửa (cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ), CLS rối loạn chức năng gan -> xuất hiện rất sớm.

27. xác định chẩn đoán bằng CLS: + xét nghiệm chức năng gan: rối loạn nhiều - sớm. + soi ổ bụng: - nhiều dấu đầu đanh rải rác đều trên khắp mặt gan - nếu mặt gan có chỗ nổi to, hoặc đầu đanh to - trắng vàng -> cảnh giác xơ gan K hóa: sinh thiết gan. + chụp hệ cửa, ĐM thân tạng -> nếu chỉ gan xơ to thì các nhánh cửa & ĐM gan trong gan đều nhỏ - xơ.

K GAN 28. có 2 thể: + thể nhiều u (nguyên phát, hậu phát) -> gan to cứng mặt gan gồ ghề. + thể khối (nguyên phát) -> gan to cứng mặt gan nhẵn.

Thể nhiều u

Page | 25

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010 29. mật độ gan cứng như đá. Gan gồ ghề, lổn nhổn nhiều u. Bờ rõ. Phát triển nhanh.

30. thường kèm theo suy sụp cơ thể. Có thể sốt hoặc không.

31. không có biểu hiện ở đáy phổi (P), trừ khi có di căn lên phổi. Cơ hoành (P) có thể bị đẩy lên cao nhưng vẫn di động.

32. triệu chứng tăng áp TM cửa + ứ mật: thường về sau mới xuất hiện, khi K đã tiến triển nhiều.

33. CLS: + chức năng gan: lúc đầu bình thường, về sau rối loạn. + soi ổ bụng: thấy rõ u nổi lên trên mặt gan, màu trắng vàng, có nhiều mao mạch (trên - xung quanh u).

Thể khối 34. Giống thể nhiều u, K gan thể khối gan cũng cứng như đá, bờ rõ, phát triển nhanh. Phân biệt 2 thể này dựa vào: thể nhiều u mặt gan gồ ghề, lổn nhổn; thể khối mặt gan nhẵn.

35. Nhìn chung, LS phát hiện gan to tiến triển nhanh - mật độ cứng -> nghĩ K gan. Để xác định, cần soi ổ bụng. Trong thể khối, khi soi thấy được: khối u nhô hẳn lên mặt gan thành 1 khối trắng vàng có nhiều mao mạch.

36. Trường hợp khối u nằm trong lòng của gan -> sinh thiết. Dù vậy, nếu sinh thiết chưa đủ sâu để đến được ổ K, vẫn không phát hiện tế bào K trong mẫu gan sinh thiết. Lúc này cần chụp hệ cửa -> thấy các nhánh cửa trong gan bị đứt đoạn, hoặc chụp ĐM thân tạng: thấy nhánh ĐM gan trong gan bị xô đẩy & có nhiều mao mạch tân tạo ở vùng có khối u.

GAN TIM 37. gan to, có tính chất đàn gió, mật độ gan mềm.

38. phản hồi gan - TM cổ (+).

39. phù 2 chi dưới: lúc đầu nhẹ - kín đáo, xuất hiện khi BN đứng lâu hoặc về chiều, mất đi lúc sáng sớm sau ngủ dậy. Về sau, phù thường xuyên & rõ.

40. luôn kèm triệu chứng khác của suy tim: TM cổ nổi, khó thở, xanh tím, tiểu ít...

41. CLS: + đo Huyết áp tĩnh mạch: rất cao. + đo tốc độ tuần hoàn: rất chậm.

42. phát hiện nguyên nhân gây suy tim: các bệnh van tim, bệnh cơ tim, viêm màng ngoài tim có nước, viêm màng ngoài tim co thắt, bệnh tim - phổi mạn...

Vàng da 1. vàng da: là biểu hiện của tình trạng tăng bilirubin trong máu -> đặc hiệu chỉ điểm cho bệnh lý gan - mật.

2. chẩn đoán vàng da: cần chẩn đoán được nguyên nhân: + do gan -> phần lớn điều trị nội khoa. + do hệ thống dẫn mật -> điều trị ngoại khoa.

XÁC ĐỊNH VÀNG DA @ vàng da rõ: 3. màu da: vàng nhiều hay ít, thường kết hợp với sạm bẩn. Nhưng chủ yếu vàng niêm mạc - nhất là niêm mạc mắt, mồm, lưỡi.

4. nước tiểu: sẫm màu, vàng như nghệ. @ vàng da nhẹ:

Page | 26

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010 5. niêm mạc phơn phớt vàng -> cần phát hiện dưới ánh sáng mặt trời vì thể này khó nhận định dưới ánh sáng đèn.

6. xác định bằng CLS: + nước tiểu: có sắc tố mật (bt không có). + định lượng bilirubin máu: cao hơn bình thường -> đánh giá mức độ vàng da.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 7. phân biệt vàng da do bệnh lý gan - mật với: + do uống Quinacrin, Santonin + do ăn nhiều caroten.

8. Trong các trường hợp trên chỉ có vàng da, không vàng niêm mạc. Nước tiểu không có sắc tố mật, blirubin/ máu vẫn bình thường.

SINH LÝ: Sự sản xuất & chuyển biến sắc tố mật 9. sắc tố mật: được cấu tạo từ huyết sắc tố của máu. + Hồng cầu vỡ giải phóng huyết sắc tố tích trữ ở lách dưới dạng bilirubin gián tiếp (bilirubin tự do). + bilirubin gián tiếp theo hệ cửa về gan, được gan chế biến thành bilirubin trực tiếp (bilirubin kết hợp). + bilirubin trực tiếp được thải tiết theo hệ thống dẫn mật vào ống tiêu hóa.

10. Trong quá trình ở ruột non, sắc tố mật được chuyển sang dạng urobilinogen.

11. urobilinogen đi theo 2 đường: 1) theo ống tiêu hóa xuống đại tràng: thải tiết ra ngoài dưới dạng stercobilinogen ở trong phân.

2) theo hệ TM cửa trở về gan (vòng ruột - gan): phần lớn được gan sử dụng để tái sản xuất bilirubin, phần nhỏ theo đại tuần hoàn đến thận, thải ra ngoài theo nước tiểu dưới dạng urobilinogen.

GIẢI PHẪU 12. mật được gan sản xuất sẽ theo các vi tiểu quản mật ở trong tiểu thùy đến các mật quản của khoang cửa rồi ra ngoài theo các ống gan, ống túi mật và dữ trữ ở túi mật đồng thời được cô đặc lại.

13. Trong các bữa ăn, túi mật co bóp tống mật trở lại ống túi mật, xuống ống mật chủ để vào tá tràng.

14. Có 3 điểm cần chú ý: 1) các vi tiểu quản mật trong tiểu thùy đi theo song song với các mao mạch, chỉ bị ngăn cách bởi các cột tế bào gan (cột Remak).

2) dọc theo các ống gan & ống mật chủ có những chuỗi hạch chi phối gan - dạ dày - tụy tạng.

3) đoạn cuối ống mật chủ đi sát vào mặt sau hoặc xuyên qua đầu tụy tạng để vào đoạn 2 của tá tràng tại bóng Vater chung với ống tụy.

SINH LÝ BỆNH 15. khi có rối loạn việc sản xuất mật, hoặc khi có tổn thương trên hệ thống dẫn mật đều có thể làm cho bilirubin tăng nhiều trong máu -> gây triệu chứng vàng da.

16. các rối loạn có thể là: 1) sắc tố mật được sản xuất quá nhiều 2) viêm nhiễm hoặc hủy hoại nhu mô gan 3) cản trở cơ giới trên hệ dẫn mật ngoài gan: sỏi, K. 17. sắc tố mật được sản xuất quá nhiều: do hồng cầu bị vỡ nhiều, giải phóng quá nhiều huyết sắc tố - tiền thân của sắc tố mật -> vàng da do hoại máu (còn gọi là vàng da trước gan).

18. do viêm nhiễm hoặc hủy hoại nhu mô gan: làm cho các vi tiểu mật quản trong tiểu thùy bị viêm tắc gây ứ mật, mật dễ thẩm

Page | 27

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010 thấu vào các mao mạch -> mật tăng lên trong máu; hoặc do sự hủy hoại tế bào gan: mật ở các vi tiểu mật quản dễ thẩm thấu vào các mao mạch -> vàng da do tổn thương gan (còn gọi là vàng da trong gan).

19. do cản trở cơ giới trên hệ dẫn mật ngoài gan: cản trở đó có thể là sỏi mật (thông thường nhất), K các ống dẫn mật, sưng các hạch xung quanh ống mật chủ, K đầu tụy -> vàng da do tắc mật (còn gọi là vàng da sau gan).

PHÂN LOẠI 20. Nguyễn Xuân Huyên phân loại vàng da dựa trên triệu chứng lâm sàng kết hợp: @ vàng da không có gan to: 1) viêm gan virus thể điển hình 2) bệnh do Leptospira 3) viêm gan nhiễm độc. @ vàng da có gan to, túi mật to: 1) tắc mật do sỏi 2) viêm mật quản 3) viêm gan thể ứ mật 4) bệnh Hanot 5) tắc mật do u. @ vàng da có bụng báng: + kèm theo gan to: 1) xơ gan ứ mật 2) K gan 3) bệnh Hanot giai đoạn cuối. + không kèm gan to: Xơ gan hậu phát sau viêm gan do virus. @ Vàng da nhẹ có thiếu máu: Vàng da hoại máu.

XƠ GAN 22. dựa vào gan to kèm theo có 2 thể bệnh: + kèm gan to -> xơ gan ứ mật + không kèm gan to -> xơ gan hậu phát sau viêm gan do virus.

Xơ gan ứ mật 23. ứ mật có thể do sỏi hoặc u rồi kéo dài gây ra xơ gan.

24. BN tiền sử có triệu chứng của tắc mật do sỏi hoặc vàng da đã lâu nay xuất hiện thêm hội chứng tăng áp TM cửa (bụng báng, tuần hoàn bàng hệ) và hội chứng suy tế bào gan.

25. nước bụng báng: màu vàng xanh như mật.

26. gan to, không mềm như khi mới có ứ mật: mật độ gan trở nên chắc như mọi trường hợp xơ gan khác.

27. túi mật có thể bình thường hoặc to tùy trường hợp.

Xơ gan hậu phát sau viêm gan do virus 28. bệnh sử là của viêm gan do virus nhưng trong quá trình diễn tiến bệnh xuất hiện thêm hội chứng tăng áp TM cửa.

29. Bụng báng có thể nhiều hay ít, nước màu vàng xanh như mật, phản ứng Rivalta (-).

30. kèm theo tuần hoàn bàng hệ rõ hoặc kín đáo.

31. diễn tiến bệnh thường chuyển biến xấu: BN đi vào hôn mê gan -> tử vong, hoặc chết sau biến cố XHTH nặng.

K GAN 32. có thêm tăng áp TM cửa hoặc di căn của K đến màng bụng gây bụng báng, K đè lên đường dẫn mật gây thêm tắc mật.

33. vàng da: càng ngày càng tăng.

34. nước bụng báng: như trong Xơ gan, cũng màu vàng xanh như mật; nhưng Rivalta (+) hay (-) tùy bụng báng đó do tăng áp

Page | 28

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010 TM cửa hay do di căn của K đến màng bụng. Nước bụng báng có thể là nước máu.

35. có thể kèm theo tuần hoàn bàng hệ nếu do tăng áp TM cửa.

36. gan to phát triển nhanh, mật độ rắn, mặt gồ ghề.

VÀNG DA HOẠI MÁU 37. BN xanh xao nhiều hơn vàng da -> niêm mạc nhợt nhạt, chỉ hơi vàng, khám kỹ dưới ánh sáng mặt trời mới phát hiện được.

38. bao giờ cũng kèm theo lách to: nhiều hay ít.

39. phân rất vàng do có nhiều stercobilinogen.

40. CLS: + bilirubin máu cũng tăng nhưng phần lớn số bil ấy là bil tự do (bil gián tiếp). + không có sắc tố mật ở nước tiểu. + phân có rất nhiều stercobilinogen. + hồng cầu giảm, hình dáng HC tròn, có nhiều HC lưới. Sức bền HC giảm.

41. Sau khi đã xác định vàng da hoại máu, cần tìm nguyên nhân gây hoại máu bằng LS (chủ yếu bằng hỏi bệnh: các loại thuốc đã uống trước đây, các chất hóa học đã tiếp xúc..) và bằng các xét nghiệm (tìm ký sinh trùng sốt rét ở máu, nghiệm pháp Coombs trực tiếp & gián tiếp...)

Hạch to ngoại biên XÁC ĐỊNH HẠCH TO 1. xác định hạch to ngoại biên: nhờ vào biểu hiện thành những khối u to hoặc nhỏ ở các vị trí thông thường có hạch - nách, cổ, bẹn, hố thượng đòn...

2. để chẩn đoán nguyên nhân gây Hạch to được chính xác, cần nhận định kỹ các tính chất của hạch: 1) vị trí 2) kích thước 3) mật độ 4) mức độ di động 5) có đau hay không 6) cách xuất hiện & phát triển.

Vị trí 3. 1 hay nhiều vùng có hạch, dựa vào hạch - tùy vùng đoán bệnh: + ở vùng nửa thân trên (cổ, nách, hố thượng đòn) -> hạch lao, hạch bệnh bạch cầu. + ở vùng nửa thân dưới (bẹn) -> hạch bệnh da liễu: Nicolas Favre, bệnh giang mai.

Kích thước 4. có thể to từ đốt ngón tay đến nắm tay. + hạch nhỏ: đơn độc hoặc từng chùm. Thường là hạch viêm nhiễm, hạch lao, hạch di căn của K. + hạch to hơn: hạch Nicolas Favre, hạch bệnh bạch cầu. + hạch rất to: hạch lao thể lympho, hạch lympho sarcom.

Mật độ 5. tùy mật độ có các thể bệnh: + rắn, cứng -> hạch K + chắc -> hạch lao thể lympho + mềm -> hầu hết các bệnh khác có hạch to. Nếu mềm nhũn & rò ra như bã đậu -> hạch lao, có mủ -> các hạch nhiễm trùng có mủ.

Page | 29

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010 Mức độ di động 6. di động được, lăn dễ dàng dưới da và trên tổ chức sâu. Hoặc dính vào tổ chức sâu, dưới da hoặc dính vào nhau.

7. sự mất di động của hạch chứng tỏ quá trình bệnh lý đã phát triển ra phía ngoài của hạch, lan sang các tổ chức cạnh bên -> thường gặp nhất: các hạch K & một số trường hợp lao.

Có đau hay không 8. đau tự nhiên hay chỉ đau khi sờ nắn hạch: các hạch K thường đau tự nhiên & khá nhiều (do sự phát triển của quá trình bệnh lý sang các tổ chức lân cận, chèn ép các dây thần kinh). Các hạch nhiễm khuẩn có thể đau tự nhiên và âm ỉ nhưng khi sờ nắn thì rất đau.

Cách xuất hiện & phát triển 9. dần dần - lặng lẽ: hạch lao, hạch K di căn.

10. dần dần - từng đợt, sau mỗi đợt, hạch lại to thêm hoặc có thêm các hạch khác xuất hiện.

11. xuất hiện & phát triển rất nhanh -> hạch K, hạch bệnh bạch cầu.

12. Tính chất hạch giúp chẩn đoán được một số trường hợp hạch to nhưng để chẩn đoán chắc chắn, cần phảisinh thiết hạch để xét nghiệm mô học.

SINH LÝ 13. hạch là tổ chức liên võng nội mạc có vai trò quan trọng trong: 1) sự tạo máu: chủ yếu trong sự sinh sản Lympho.

2) sự bảo vệ cơ thể chống với vi khuẩn & các tác nhân gây bệnh khác vì: + nằm trên đường đi của hệ thống Lympho + có khả năng sản xuất ra kháng thể.

PHÂN LOẠI 14. các hạch thường to ra trong: 1) các bệnh của hệ thống võng nội mạc & bệnh máu: bệnh bạch cầu..

2) các bệnh nhiễm khuẩn: + nhiễm các vi khuẩn thông thường: hạch viêm + nhiễm virus: bệnh Rubeol, bệnh tăng bạch cầu đơn nhân + nhiễm lao.

3) một số bệnh khác: hạch K di căn hoặc hạch K nguyên phát.

15. các bệnh nói trên thường biểu hiện dưới 2 trường hợp lâm sàng: @ hạch to khu trú một vùng: + bất cứ vùng nào: 1) hạch viêm 2) hạch K di căn. + ở 1 vùng nhất định: 1) ở cổ -> lao hạch thể thông thường, lymphosarcome, lao hạch thể u.

2) ở bẹn -> bệnh Nicolas Favre. @ hạch to phát triển ở nhiều nơi: + diễn tiến cấp: 1) bệnh Rubeol 2) bệnh tăng bạch cầu đơn nhân do nhiễm khuẩn 3) bệnh bạch cầu cấp. + diễn tiến mạn: 1) bệnh bầu cầu kinh thể lympho 2) bệnh lao hạch thể nhiều vùng.

BẠCH CẦU CẤP 16. triệu chứng chính - lách to: lách to quá bờ sườn # 3 - 4 cm, xuất hiện - phát triển nhanh.

Page | 30

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010 17. sốt rất cao - tính chất nhiễm khuẩn cấp.

18. hạch: to - mềm - di động, phát triển rất nhanh cùng với lách to. Xuất hiện ở khắp các vùng có hạch, thường nhất: cổ, nách, hố thượng đòn.

19. hội chứng chảy máu dưới da niêm phủ tạng: tính chất chảy máu kéo dài.

20. hội chứng thiếu máu - xuất hiện & phát triển nhanh: vài ngày đến vài tuần BN đã trở nên xanh nhợt.

21. các tổn thương loét hoại tử ở niêm mạc miệng - họng -> làm cho hơi thở BN có mùi rất hôi.

22. đếm huyết cầu - làm huyết đồ: + HC: giảm nhiều ( < 1 triệu) + TC: giảm nhiều ( # 50.000) + BC: tăng nhiều ( 50.000 - 200.000, 300.000).

23. trong huyết đồ, xuất hiện nhiều BC nguyên thủy (myeloblast), không có tế bào non trung gian, khoảng trống bạch huyết rất đặc hiệu của bạch cầu cấp.

24. với thể bạch cầu không biểu hiện ở máu ngoại biên -> làm tủy đồ: trong tủy đồ tỷ lệ các bạch cầu nguyên thủy cũng tăng rất nhiều.

25. sau khi đã xác định Bạch cầu cấp, cần loại trừ các trường hợp 'giả bạch cầu' bằng định lượng men phosphataza: thấy men này tăng.

26. tìm các ổ nhiễm khuẩn, thường nhất ở phổi -> lao kê: cần chụp X quang phổi.

BẠCH CẦU KINH THỂ LYMPHO 27. hạch to là triệu chứng chính. Trong thời gian vài tháng, hạch to phát triển rất nhanh ở tất cả các vùng có hạch. Hạch mềm - di động.

28. lách: chỉ hơi to, quá bờ sườn # 2 - 3 cm.

29. đếm huyết cầu - làm huyết đồ: HC, TC giảm; BC tăng.

30. với thể bệnh bạch cầu không biểu hiện ở máu ngoại biên -> phải làm tủy đồ.

31. huyết đồ: có nhiều tế bào non trung gian thuộc loại lympho.

32. tủy đồ: tỷ lệ các tế bào non trung gian loại lympho tăng nhiều.

BỆNH TĂNG BẠCH CẦU ĐƠN NHÂN DO NHIỄM KHUẨN 33. nhiều hạch to, kích thước từ nửa đốt ngón tay đến quả táo xuất hiện từng đợt ở nhiều vùng.

34. hạch chắc, nhẵn, không bao giờ hóa mủ.

35. đau tự phát, nhất là khi sờ nắn.

36. di động dễ dàng dưới da và trên tổ chức sâu.

37. sau vài ngày: sốt cao -> viêm họng: nuốt đau. Viêm họng đỏ hoặc viêm họng loét.

38. thường kèm lách to nhô ra khỏi bờ sườn.

Page | 31

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010

39. CLS: BC tăng, tỷ lệ BC lympho và mono tăng rất nhiều (60 - 90%). Phản ứng Paul - Bunnell (+).

Thiếu máu XÁC ĐỊNH THIẾU MÁU 1. lâm sàng: + ù tai, hoa mắt, chóng mặt, ngất + mệt mỏi, thở hổn hển khi làm việc nặng + da - niêm nhợt nhạt.

2. xét nghiệm máu: có tác dụng xác định - đánh giá mức độ thiếu máu -> HC, Hct. 3. sau khi xác định thiếu máu, cần phát hiện thêm ảnh hưởng của thiếu máu đối với: + toàn thân: chóng mặt, ngất, phù dinh dưỡng. + tim: từ tiếng thổi thiếu máu đến bệnh cảnh suy tim rõ rệt có cả tiếng ngựa phi.

SINH LÝ BỆNH 4. mất 1 khối lượng máu: thiếu máu do chảy máu. + mất khối lượng máu lớn cùng lúc: thiếu máu cấp sau khi bị chấn thương huyết quản, bị băng huyết hoặc nôn ra nhiều máu. + mất khối lượng máu ít - dai dẳng: 1) thiếu máu do chảy máu rỉ rả của loét dạ dày or K dạ dày 2) bệnh trĩ 3) do giun móc.

5. rối loạn trong sản xuất máu: vì các yếu tố cần thiết cho việc tạo máu protein, các yếu tố nội tại (trong dịch vị) và ngoại lai (B12, acid folic), Fe: + không được cung cấp đầy đủ: thực phẩm không đảm bảo yêu cầu. + không được tiêu hóa - hấp thu tốt: dịch vị thiếu độ toan, chức phận ruột bất thường. + không được sử dụng đầy đủ do rối loạn các cơ quan tạo máu, chủ yếu của tủy xương: bệnh bạch huyết, bệnh xơ tủy...

6. tiêu hủy HC thái quá bởi: + các vi sinh vật: ký sinh trùng sốt rét. + tăng chức phận của lách: cường lách. + hồng cầu kém bền vững bẩm sinh. + chất hóa học: chì, photpho...

PHÂN LOẠI 7. Nguyễn Xuân Huyên phân loại Thiếu máu dựa vào tính chất kèm theo: có or không rối loạn cơ quan tạo máu: @ Có rối loạn cơ quan tạo máu: + thiếu máu có lách to: 1) do cường lách 2) bạch cầu kinh thể tủy bào 3) bệnh Hodgkin thể lách to. + thiếu máu có hạch to: 1) bạch cầu kinh thể lympho 2) bệnh Hodgkin thể điển hình. + thiếu máu có xuất huyết: 1) bạch cầu cấp 2) hội chứng chảy máu kéo dài. + thiếu máu có giảm bạch cầu - tiểu cầu: 1) cường lách 2) xơ tủy. @ Không có rối loạn cơ quan tạo máu:

Page | 32

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010 1) do giun móc 2) do XHTH rỉ rả kéo dài 3) do thiếu HCl & các yếu tố nội tại 4) do nhiễm trùng - ký sinh trùng - độc chất 5) do chế độ ăn.

BẠCH CẦU CẤP 9. thiếu máu đẳng sắc: xuất hiện - tiến triển nhanh. Sau 1 - 2 tuần có khi chỉ còn < 1 triệu HC -> triệu chứng nổi bật.

10. hội chứng xuất huyết + hội chứng nhiễm trùng.

11. lách + hạch to.

BẠCH CẦU KINH Thể tủy bào 12. thiếu máu đẳng sắc: mức độ trung bình (HC 2,5 - 3 triệu). Xuất hiện dần dần.

Thể lympho 13. thiếu máu có hạch to. Có thể hạch to đơn thuần hoặc kẻm lách to. Hạch to là triệu chứng chủ yếu nổi bật trong bệnh cảnh.

14. thiếu máu đẳng sắc: thường nhẹ, chỉ nặng khi bệnh ở giai đoạn cuối.

CƯỜNG LÁCH 15. cường lách: thiếu máu kèm lách to & giảm bạch cầu - tiểu cầu (giảm 3 dòng).

16. đặc điểm thiếu máu: nhược sắc, xuất hiện dần, kèm vàng da nhẹ do hoại máu. Thiếu máu có thể ít hoặc nhiều (có khi HC còn trên dưới 1 triệu).

17. lách to nhiều or ít, có khi không to, mật độ bình thường. Lách co lại dưới tác dụng của Adrenalin.

18. Xác định chẩn đoán bằng CLS: + nghiệm pháp Adrenalin: sau khi tiêm Adre dưới da, lách co lại đồng thời số lượng HC + BC + TC tăng lên. + đếm huyết cầu: nếu thấy giảm HC đồng thời giảm BC + TC thì nghĩ đến Cường lách, làm thêm Tủy đồ để chẩn đoán chắc chắn. + Tủy đồ: phong phú.

THIẾU MÁU DO GIUN MÓC 19. thiếu máu nhược sắc, xuất hiện dần có khi rất nặng hạn chế hoạt động của BN hoặc gây suy tim thiếu máu.

20. thường kèm đau thượng vị do viêm tá tràng với đặc tính giống như đau do loét tá tràng (khi đói - lệch (P) - dữ dội xiên lan ăn vào dịu), nhưng X quang bụng không thấy ổ loét.

21. thường xảy ra liên quan đến nghề: công nhân mỏ, nông dân (tiếp xúc nhiều với phân bắc).

THIẾU MÁU DO THIẾU HCl & CÁC YẾU TỐ NỘI TẠI 22. thiếu máu nhược sắc. Chẩn đoán gần như chắc chắn nếu xảy ra sau khi cắt đoạn dạ dày.

23. cần xác định bằng xét nghiệm độ toan của dịch vị, nghiệm pháp histamin.

THIẾU MÁU DO NHIỄM TRÙNG - KST - ĐỘC CHẤT

Page | 33

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010 24. thiếu máu không đặc hiệu, chỉ là triệu chứng lẫn vào trong bệnh cảnh của bệnh nguyên nhân.

25. bệnh nguyên nhân thông thường là: 1) sốt rét cơn 2) lao 3) bệnh do leptospira 4) nhiễm độc chì, photpho, quang tuyến 5) nhiễm độc các thuốc: Acsenic, kháng Histamin tổng hợp, kháng giáp trạng tổng hợp.

26. củng cố chẩn đoán dựa vào hỏi bệnh sử: + yếu tố bệnh nguyên (sốt rét? lao? bệnh do leptospira?) + nghề nghiệp: công nhân (tiếp xúc với: Pb, P)? nhân viên y tế công tác ở khoa X quang? + đang sử dụng thuốc: Acsenic? kháng histamin? kháng giáp trạng?

Ho ra máu

XÁC ĐỊNH HO RA MÁU 1. xuất hiện sau cơn ho - có máu: đỏ tươi, nhiều bọt; kèm đờm, không lẫn thức ăn.

2. báo hiệu bởi cảm giác: nóng sau xương ức.

3. phổi: ran nổ 2 thì, phần nhiều ở đáy (trong lúc đó hoặc vài ngày sau).

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 4. chẩn đoán ho ra máu với nôn ra máu: + xuất hiện sau cảm giác: nóng sau xương ức -> ho, khó chịu ở thượng vị -> nôn. Trong nôn ra máu, thường BN trong chu kỳ đau rồi nôn. + máu: đỏ tươi -> ho; đen, đông thành cục -> nôn. + lẫn thức ăn: không -> ho, có -> nôn. + phổi: ran nổ -> ho, không ran -> nôn. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ 5. dựa vào: 1. số lượng máu khạc ra, 2. số lần tái phát, 3. khoảng cách thời gian giữa các lần tái phát.

6. tình trạng thiếu máu cấp: + rối loạn thần kinh (hoa mắt, chóng mặt, ngất) + da niêm nhợt nhạt + huyết động: HA hạ, mạch nhanh - yếu + CLS: HC, Hb -> giảm.

SINH LÝ BỆNH 7. ho ra máu: là biểu hiện chảy máu ở ống hô hấp từ khí quản -> cuống phổi -> nhu mô phổi. Máu ở các phần này có thể thoát ra khỏi ĐM phổi, TM phổi, ĐM cuống phổi, mao quản ( mạch máu thuộc hệ tiểu tuần hoàn) : dovỡ mạch or thẩm mạch.

NGUYÊN NHÂN 8. thường do: + tổn thương nhu mô phổi, niêm mạc cuống phổi (dù cấp or mạn) + tăng áp lực tiểu tuần hoàn.

9. nguyên nhân: 1) bệnh ở phổi - cuống phổi: + lao phổi: thường nhất + viêm phổi

Page | 34

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010 + apxe phổi + K phổi - cuống phổi + viêm cuống phổi cấp/ mạn + giãn cuống phổi.

2) bệnh tim mạch gây tăng áp lực ở tiểu tuần hoàn: + hẹp 2 lá: thường nhất + tắc ĐM phổi gây nhồi máu phổi.

9. NXH phân loại các nguyên nhân Ho ra máu dựa vào triệu chứng sốt kèm theo: @ ho ra máu có sốt: 1) lao phổi 2) viêm phổi 3) apxe phổi. @ ho ra máu không sốt: 1) K phổi - cuống phổi 2) giãn cuống phổi 3) nhồi máu phổi 4) hẹp 2 lá.

LAO PHỔI 11. sốt về chiều, dai dẳng.

12. ho ra máu bất cứ lúc nào: số lượng máu khạc có thể ít - nhiều - rất nhiều.

13. kèm triệu chứng nhiễm Lao: sụt cân nhanh - ho nhiều - mệt mỏi xanh xao.

14. phổi: + hội chứng đông đặc + hội chứng hang + ran nổ + lồng ngực xẹp.

15. hoàn cảnh thuận lợi:: nghề nghiệp, điều kiện sinh hoạt - làm việc, môi trường tiếp xúc.

16. CLS: 1) test BCG (+), phản ứng với tuberculin.

2) X quang phổi: có nốt thâm nhiễm, những đám đen không đồng đều hoặc những hình ảnh hang phổi.

3) BK đàm (+) 3 mẫu -> xác định chắc chắn.

VIÊM PHỔI 17. hội chứng nhiễm trùng: khởi phát sốt - lạnh run kèm đau ngực.

18. ho ra máu bất cứ lúc nào: lượng máu khạc ít lẫn đờm làm cho đờm có màu gỉ sắt, đặc, dính hoặc thành tia máu lẫn trong đờm.

19. hội chứng đông đặc: thường rất điển hình, có cả tiếng thổi ống.

20. CLS: + CTM: BC tăng cùng với BC đa nhân trung tính + X quang phổi: hình tam giác đen đều, đáy ở phía ngoài chiếm cả 1 thùy or 1 phân thùy.

21. Cần làm BK đàm để yên tâm loại trừ Lao phổi.

HẸP 2 LÁ 22. ho ra máu xảy ra sau khi gắng sức, thường kèm theo khó thở, số lượng máu thường ít.

23. nghe tim: T1 vang, tiếng rung tâm trương.

24. phổi: ran nổ 2 thì -> ứ máu ở tiểu tuần hoàn.

25. CLS:

Page | 35

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010 1) X quang tim - phim thẳng (chiều thế sau - trước): bờ (T) 4 cung, or cung giữa bên (T) phình to; cung dưới bên (P) phình to.

- phim nghiêng (sau khi cho uống Baryt): thực quản bị đè do tâm nhĩ (T) to.

2) X quang phổi: rốn phổi đậm (ứ máu ở tiểu tuần hoàn).

3) ECG: P rộng, 2 đỉnh.

Xuất huyết (Chảy máu dưới da)

XÁC ĐỊNH XUẤT HUYẾT 1. xuất huyết (chảy máu dưới da) biểu hiện bằng những nốt đỏ thâm: khi lấy ngón tay đè lên không biến mất.

2. tùy độ lớn nhỏ: nhỏ -> vết xuất huyết, lớn -> mảng xuất huyết.

3. xuất huyết dù lớn hay nhỏ đều có đặc điểm chung: 1) tự phát 2) chủ yếu ở da - niêm 3) không bao giờ ở trong cơ, xương, khớp.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 4. phân biệt xuất huyết với ban đỏ: + ban đỏ: nốt đỏ hồng or đỏ thâm -> ấn ngón tay lên thì mất + xuất huyết: nốt đỏ thâm -> ấn ngón tay không mất.

SINH LÝ BỆNH 5. 2 yếu tố chính gây xuất huyết: 1) tiểu cầu: giảm về số lượng hoặc chất lượng 2) thành mạch: giảm sức bền vững.

Chảy máu do tiểu cầu 6. tiểu cầu đóng vai trò chủ yếu trong việc thành lập 'nút trắng' do 2 tính chất: dính - kết tụ.

7. tiểu cầu còn có nhiệm vụ bảo vệ trương lực của các mạch máu: khi tiểu cầu thoái hóa đi, nó phóng thích ra những chất gây co mạch có tác dụng lên cả nội quản.

8. vì vậy, XH do giảm tiểu cầu bao giờ cũng kèm rối loạn chảy máu và các rối loạn khác do tiểu cầu chi phối (thời gian co cục máu kéo dài). Có thể kèm dấu hiệu buộc thắt (Lacet (+) ).

10. vì tủy xương sinh sản ra tiểu cầu, còn lách là nơi tích trữ và tiêu hủy nên số lượng - chất lượng tiểu cầu có thể giảm do: 1) các bệnh của tủy xương: bệnh xơ tủy, bệnh bạch huyết.

2) các bệnh của lách: cường lách, bệnh chảy máu Werlhof.

Chảy máu do thành mạch 11. ở đây yếu tố thành mạch là chủ yếu, không có rối loạn tiểu cầu - huyết tương nên XH do thành mạch bao giờ cũng: + không kèm rối loạn về chảy máu hoặc đông máu. + kèm dấu hiệu buộc thắt (Lacet (+) ).

12. những yếu tố làm thành mạch kém bền vững: viêm nhiễm, nhiễm khuẩn, dị ứng.

PHÂN LOẠI 13. Nguyễn Xuân Huyên dựa vào tính chất Rối loạn chảy máu kèm theo để phân loại Xuất huyết: @ Có kèm rối loạn chảy máu: 1) bệnh Werlhof (xuất huyết do thiếu tiểu cầu) 2) hội chứng chảy máu kéo dài trong bệnh bạch cầu 3) hội chứng chảy máu kéo dài trong suy tủy

Page | 36

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010 4) hội chứng chảy máu kéo dài trong xơ gan 5) bệnh sốt chảy máu. @ không kèm rối loạn chảy máu: 1) xuất huyết dạng thấp 2) xuất huyết do nhiễm trùng 3) xuất huyết do dị ứng.

14. các rối loạn chảy máu bao gồm: + thời gian chảy máu: kéo dài + thời gian co cục máu: kéo dài + số lượng tiểu cầu: giảm (có khi bình thường nhưng giảm về chất lượng) + Lacet (-) or (+) + các xét nghiệm về đông máu: thời gian đông máu, tỷ lệ Prothrombin -> bình thường.

15. Với Lacet (+) kèm các xét nghiệm chảy máu - đông máu đều bình thường -> XH do thành mạch.

16. tathata chọn ra các mặt bệnh: 1. HCCMKD trong bệnh bạch cầu, 2. HCCMKD trong suy tủy, 3. HCCMKD trong xơ gan, 4. XH do nhiễm trùng để tìm hiểu cụ thể.

HCCMKD trong bệnh bạch cầu 17. chảy máu dưới da & chảy máu niêm mạc có khi là triệu chứng chính rất rầm rộ mở đầu cho bệnh cảnh (bạch cầu cấp), có khi nhẹ - kín đáo: chỉ xuất hiện trong những đợt tiến triển của bạch cầu kinh.

18. cùng với hội chứng Chảy máu kéo dài, còn có thêm: 1) hội chứng nhiễm trùng 2) hội chứng thiếu máu 3) hội chứng lách to - hạch to.

19. hội chứng nhiễm trùng: rất dữ dội (bạch cầu cấp) hoặc nhẹ - thất thường: chỉ sốt nhiều trong những đợt tiến triển của bạch cầu kinh.

20. hội chứng thiếu máu: nhiều hoặc ít, thường thiếu máu nhiều - nhanh trong bạch cầu cấp.

21. hội chứng lách to - hạch to: xuất hiện rất nhanh.

22. nếu có thêm loét hoại tử, chảy máu ở miệng - họng: càng nghĩ đến Bạch cầu cấp.

23. Công thức bạch cầu: bạch cầu tăng rất nhiều - có những bạch cầu nguyên thủy hoặc bạch cầu non chưa trưởng thành. Chú ý vai trò của khoảng trống bạch huyết -> có giá trị quyết định chẩn đoán Bạch cầu cấp.

24. Tủy đồ: tỷ lệ bạch cầu non & trung gian: tăng rất nhiều (bạch cầu kinh) hoặc tỷ lệ bạch cầu nguyên thủy tăng rất nhiều (bạch cầu cấp).

HCCMKD trong suy tủy 25. chảy máu dưới da & niêm mạc có thể rầm rộ mở đầu cho bệnh cảnh, có khi chỉ xuất hiện vào giai đoạn cuối của bệnh.

26. các triệu chứng khác của bệnh cảnh có thể giống như trong bệnh bạch cầu nhưng lách - hạch không to nhiều có khi không to.

27. triệu chứng chủ yếu là: thiếu máu nặng, dai dẳng không hồi phục được.

28. CTM: số lượng huyết cầu cả 3 dòng (HC, BC, TC) đều giảm nhiều, có khi chỉ 1 dòng bị giảm.

29. Bao giờ cũng phải làm thêm Tủy đồ: rất nghèo tế bào. Tính chất thưa thớt của tủy đồ có giá trị xác định chẩn đoán.

HCCMKD trong xơ gan 30. là biểu hiện nặng trong Xơ gan -> chứng tỏ tình trạng suy gan nặng cho nên: + chỉ xuất hiện phần nhiều trong Xơ gan giai đoạn cuối + ngoài ra còn gặp trong tất cả trường hợp suy gan nặng khác: viêm gan virus thể nặng, viêm gan do Leptospira.

Page | 37

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010 31. xác định chẩn đoán bằng các CLS thăm dò chức năng gan.

XH do nhiễm trùng 32. là biểu hiện nặng, có thể xảy ra trong tất cả các bệnh nhiễm khuẩn (nhất là: nhiễm trùng huyết do Não mô cầu - liên cầu - tụ cầu - phế cầu) 33. nốt chảy máu có khi thành những mụn phỏng: chích lấy chỗ máu này để xét nghiệm -> tìm vi khuẩn gây bệnh.

34. luôn kèm hội chứng nhiễm trùng nặng có khi dẫn đến hôn mê.

35. Vì có nhiễm trùng: BC tăng nhiều cùng với BC đa nhân trung tính.

36. CLS xác định: + cấy máu + xét nghiệm máu chích ở các nốt phỏng chảy máu.

-> tìm thấy VK gây bệnh.

Lách to XÁC ĐỊNH LÁCH TO 1. khi to nhiều: + lách nổi hẳn thành u dọc theo hạ sườn (T) + bờ trong có chỗ lõm vào + di động lên xuống theo nhịp thở + gõ đục.

2. khi to ít: + sờ: theo nhịp thở - nếu lách hơi to, đỉnh lách chạm vào tay BS trong thì hít vào của BN. + gõ: vùng đục của lách quá bờ sườn (T), về phía trên có thể lên quá liên sườn 9.

3. khi đã sờ được lách to, nên đồ lại trên giấy bóng để theo dõi tiếng triển.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 4. chẩn đoán Lách to với: 1) thùy (T) gan to 2) thận (T) to 3) u đại tràng 4) đám quánh màng bụng hoặc khối u thành bụng.

Thùy (T) gan to 5. khi thùy (T) gan to, có thể lấn sang hạ sườn (T), nhưng không chiếm vào hết vùng này và không có lõm vào như lách.

6. phân biệt chắc chắn bằng soi ổ bụng.

Thận (T) to 7. bao giờ cũng chạm thận (+). (Trong Lách to độ 4 cũng có dấu hiệu này).

8. bờ trong không sờ được rõ, không có chỗ lõm rõ như của lách.

9. gõ trong: vì có đại tràng & các quai ruột nằm ngang phía trước.

10. thường kèm rối loạn tiết niệu chỉ điểm: tiểu máu, tiểu mủ, tiểu đạm, hoặc vô niệu. Nếu có các yếu tố này càng nghĩ u là thận to, nhưng nếu không có cũng không loại được thận to vì có thể thận đó vẫn to nhưng đã bị loại trừ không bài tiết được nước tiểu xuống bàng quang, nước tiểu thải ra là của bên thận lành.

U đại tràng

Page | 38

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010 11. hình dài hơn.

12. có những rối loạn đại tiện kèm theo: tiêu ra máu, hội chứng kiết lỵ hoặc bán tắc ruột. Đám quánh màng bụng - khối u thành bụng 13. ở nông hơn. Không có ranh giới rõ.

14. không di động lên xuống theo nhịp thở.

SINH LÝ BỆNH 15. giải phẫu: 2 thành phần + nhu mô lách: chủ yếu là những tổ chức liên võng nội mạc + màng lưới mao mạch: có liên quan trực tiếp với hệ TM cửa.

16. chức năng: lách tham gia trong: + các hoạt động tạo máu - hoại máu + sự sinh sản kháng thể để bảo vệ cơ thể chống lại VK + liên quan lách - tủy xương trong vấn đề tạo máu.

NGUYÊN NHÂN 17. nguyên nhân lách to liên quan về mặt giải phẫu - chức năng của lách: @ từ hệ võng liên nội mạc: + bệnh Hanot + bệnh Hodgkin. @ từ hệ TM cửa: tăng áp TM cửa. @ từ hệ thống tạo máu: + bạch cầu cấp, bạch cầu kinh + bệnh chảy máu kéo dài do thiếu tiểu cầu: bệnh Werlhof. @ do nhiễm trùng - ký sinh trùng: + thương hàn + sốt rét + viêm màng trong tim loét sùi + nhiễm trùng máu.

PHÂN LOẠI 18. Nguyễn Xuân Huyên dựa vào triệu chứng kèm theo để phân loại Lách to: @ Lách to có sốt: 1) Cơn sốt rét 2) Thương hàn 3) Viêm màng trong tim loét sùi 4) nhiễm trùng máu 5) bệnh bạch cầu kinh thể tủy bào (thể lách to đơn thuần). @ Lách to có sốt + hạch to: 1) bạch cầu cấp 2) bạch cầu kinh thể tủy bào 3) bạch cầu kinh thể lympho 4) bệnh Hodgkin 5) bệnh Lymphosarcoma. @ Lách to + XHTH: Tăng áp TM cửa (hội chứng Banti). @ Lách to + cường lách: 1) hội chứng tăng áp TM cửa 2) bệnh chảy máu kéo dài do thiếu tiểu cầu (bệnh Werlhof). @ Lách to đơn thuần:

Page | 39

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010 1) sốt rét cơn mạn tính 2) K lách.

19. tathata chọn ra các mặt bệnh: 1. bạch cầu cấp, 2. bạch cầu kinh thể tủy bào, 3. bạch cầu kinh thể lympho, 4. hội chứng tăng áp TM cửa để tìm hiểu cụ thể.

BẠCH CẦU KINH THỂ TỦY BÀO Thể điển hình 21. triệu chứng chính: + lách rất to - phát triển nhanh: có thể xuống đến rốn sau vài tháng. Mật độ chắc. + hạch to nhưng không to nhiều và không nổi bật trong bệnh cảnh, có khi không to. + hội chứng sốt nhiễm khuẩn: thường ít có, và chỉ sốt trong những đợt tiến triển. + hội chứng thiếu máu: thường nhẹ - kín đáo. + hội chứng chảy máu: chỉ có trong những đợt tiến triển.

22. CTM: + HC giảm vừa (còn # 2 - 3 triệu) + tiểu cầu cũng giảm vừa hoặc không giảm + BC: tăng rất nhiều (200.000 - 300.000).

23. Trong huyết đồ, có vài bạch cầu nguyên thủy nhưng rất nhiều tế bào non trung gian loại tủy bào.

24. với thể bệnh bạch cầu không biểu hiện ở máu ngoại biên: cần làm tủy đồ -> tỷ lệ các tế bào non trung gian loại tủy bào tăng nhiều.

Thể lách to đơn thuần 25. giống như thể điển hình, chỉ khác ở chỗ thể này không có hạch to.

HỘI CHỨNG TĂNG ÁP TM CỬA (HC BANTI) 26. khi chưa nôn ra máu BN có lách to + cường lách.

27. khi bệnh tiến triển nặng: lách to trên nền XHTH trên.

28. lách có thể to nhiều hay ít - mềm - co lại dưới tác dụng Adrenalin - nhỏ lại sau mỗi lần XHTH. 29. chảy máu đường tiêu hóa thường thể hiện dưới hình thái nôn ra máu, có khi rất nhiều, có thể làm BN tử vong.

30. có thể kèm theo cường lách biểu hiện bằng: giảm 1 - 2 hoặc cả 3 dòng huyết cầu + tăng sinh tủy cầu.

31. ở mức độ nặng, có thêm bụng báng nước vàng chanh thẩm thấu & tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ.

32. CLS xác định: nội soi.

Tiêu chảy 1. tiêu chảy: trường hợp nặng có thể dẫn đến tử vong do rối loạn nước - điện giải + trụy tim mạch + suy dinh dưỡng do kém hấp thu.

XÁC ĐỊNH TIÊU CHẢY 2. xác định dễ dàng nhờ 2 yếu tố:

Page | 40

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010 + tiêu nhiều lần trong ngày + tính chất phân: phân sệt vì có nhiều nước, hoặc lỏng toàn nước; nước có thể đục hoặc trong, có thể kèm thớ thịt, chất mỡ chưa tiêu hoặc máu.

3. ngay sau khi xác định tiêu chảy, cần phát hiện: 1) các biểu hiện kiệt nước - điện giải: + khát nước, tiểu ít + môi khô - lưỡi khô + da nhăn nheo, mất tính chất đàn hồi (vẫn giữ nếp nhăn sau khi véo) + ure máu có thể tăng (ure máu cao ngoài thận).

2) các biểu hiện trụy tim mạch: + chân tay lạnh, toát mồ hôi + chủ yếu: mạch nhanh - yếu - khó bắt + HA hạ + tim đập nhanh - yếu, có thể có tiếng ngựa phi.

4. các biểu hiện kiệt nước - điện giải và trụy tim mạch thường xảy ra trong các trường hợp tiêu chảy cấp diễn nặng; trái lại tiêu chảy mạn (kéo dài > 1,5 - 2 tháng) cần phát hiện các biểu hiện suy dinh dưỡng do kém hấp thu: @ lâm sàng: + sụt cân, gầy đét + xanh xao - thiếu máu + phù nhẹ 2 chi dưới, có thể phù toàn thân + có thể có những cơn co giật kiểu tetanie. @ cận lâm sàng: + CTM: - HC: giảm - Hb: giảm. + SHM: - protein máu: giảm - cholesterol & đường máu: giảm - canxi máu: giảm -> phù hợp biểu hiện tetanie ở lâm sàng.

SINH LÝ BỆNH 5. 3 yếu tố chi phối hiện tượng tiêu chảy: 1) yếu tố niêm mạc 2) yếu tố thời gian 3) yếu tố men tiêu hóa.

6. yếu tố niêm mạc: - bình thường niêm mạc ruột có nhiệm vụ tiết chất nhầy & hút lại nước để cô đặc phân.

- khi bị tổn thương, or bị kích thích: niêm mạc ruột không làm tròn được nhiệm vụ -> tiết quá nhiều chất nhầy & không hút lại nước lại được nữa làm cho phân trở nên lỏng.

7. yếu tố thời gian: - các thức ăn qua ống tiêu hóa, nhất là qua ruột: có tốc độ nhất định - nhờ nhu động ruột. Các nhu động này chịu chi phối của hệ thần kinh, cụ thể của dây giao cảm & dây phế vị -> 2 dây này còn chi phối cả sự dịch của niêm mạc. + dây phế vị: kích thích nhu động & bài tiết. + dây giao cảm: kìm hãm nhu động & bài tiết.

- khi mất cân bằng giữa dây phế vị & dây giao cảm: thức ăn có thể đi qua ống tiêu hóa nhanh hơn, không đủ thời gian để niêm mạc ruột hút lại nước, trong khi đó niêm mạc lại tiết quá nhiều chất nhầy.

8. yếu tố men tiêu hóa: - các men: pepsin, HCl, dịch tụy - mật... rất cần thiết để tiêu hóa thức ăn, đảm bảo cho phân được bình thường.

- ngoài ra, sự có mặt của vi khuẩn thường trú ở ruột cũng rất cần để sinh ra một số men giúp cho việc hoàn thành sự tiêu hóa thức ăn.

9. Ngoài 3 yếu tố sinh lý bệnh đã nêu, cần lưu ý: ruột còn là một đường để thải tiết chất độc.

NGUYÊN NHÂN

Page | 41

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010 10. có 4 nhóm nguyên nhân: 1) có tổn thương niêm mạc tiểu - đại tràng 2) thiếu men tiêu hóa 3) tốc độ thức ăn qua ruột quá nhanh 4) có hiện tượng nhiễm độc.

11. có tổn thương niêm mạc tiểu - đại tràng: + có tính chất loét hoại tử: thổ tả, thương hàn, kiết lỵ amip, lỵ trực khuẩn, lao ruột, K ruột... + hoặc chỉ có tính chất ứ máu bình thường như trong tiêu chảy do dị ứng.

12. thiếu men tiêu hóa: + sau cắt đoạn dạ dày + xơ gan, suy tụy tạng + đang sử dụng kháng sinh (nhất là các thuốc: Chloramphenicol, Oreomycin...).

13. tốc độ thức ăn qua ruột quá nhanh: do rối loạn dây giao cảm & dây phế vị như trong tiêu chảy khi bị xúc động.

14. có hiện tượng nhiễm độc: + ngoại lai: nhiễm độc thức ăn, thủy ngân, Acsenic.. + nội tại: ure máu cao, toan máu, cơn cường giáp trạng kịch phát..

PHÂN LOẠI 15. Nguyễn Xuân Huyên phân loại Tiêu chảy dựa vào tính chất cấp diễn hay mạn tính; có hay không các triệu chứng kèm theo: sốt, suy dinh dưỡng: @ Tiêu chảy cấp: - có sốt: 1) thổ tả 2) lỵ trực khuẩn 3) thương hàn.

- không sốt: 1) ngộ độc thức ăn 2) do dị ứng, xúc cảm hoặc thuốc kháng sinh 3) do cường tuyến giáp trạng 4) lỵ amip thể tiêu chảy 5) ure máu cao, toan máu. @ Tiêu chảy mạn: - có suy dinh dưỡng: 1) lao ruột 2) viêm ruột non không đặc hiệu 3) viêm đại tràng amip mạn tính 4) K đại tràng 5) viêm tụy mạn 6) sau cắt đoạn dạ dày hoặc cắt dây phế vị.

- không suy dinh dưỡng: Rối loạn cơ năng đại tràng.

TIÊU CHẢY DO DỊ ỨNG - XÚC CẢM - KHÁNG SINH 17. dị ứng khác xảy ra cùng lúc tiêu chảy: cơn hắt hơi, nổi mẩn, cơn hen, phù Quynck)..

18. các chấn thương tinh thần, tình cảm hoặc sợ hãi xảy ra trước vài giờ.

19. trong khi sử dụng kháng sinh: Oreomycin, Biomycin, Chloramphenicol.. xảy ra tiêu chảy, và dứt bệnh sau khi ngưng sử dụng.

TIÊU CHẢY DO URE MÁU CAO - TOAN MÁU 20. thường kèm theo các biểu hiện tinh thần: nhức đầu, mệt mỏi, lơ mơ; có thể đi dần vào mê sảng, bán hôn mê rồi hôn mê.

21. nôn mửa, tiểu ít; có khi vô niệu.

22. xảy ra ở BN đang có những bệnh có thể đưa đến ure máu cao: bệnh về thận, bệnh do xoắn khuẩn, tăng huyết áp..; hoặc đưa đến toan máu: đái tháo đường..

Page | 42

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010 23. định lượng ure máu: thấy ure máu cao (nếu là trường hợp do ure máu cao).

24. tìm thấy thể ceton trong nước tiểu + dự trữ kiềm ở máu hạ (nếu là trường hợp do toan máu).

TIÊU CHẢY DO CƯỜNG TUYẾN GIÁP TRẠNG 25. thường xảy ra trong những cơn kịch phát có kèm sốt hoặc không.

26. nghĩ đến khi có triệu chứng của Cường giáp: gầy nhiều - nhịp nhanh - mắt lồi - tay run - bướu cổ.

27. chẩn đoán chắc chắn dựa vào: tác dụng nhanh chóng đối với chứng tiêu chảy khi điều trị thử đơn thuần bằng các thuốc kháng giáp trạng.

TIÊU CHẢY DO VIÊM TỤY MẠN 28. Tiêu chảy kéo dài hàng tháng, có thể nhiều lần trong ngày: nước nhiều hơn phân, nhất là nước loáng mỡ trong phân - có thể thấy các thớ thịt chưa tiêu hóa nếu bệnh tiến triển nặng.

29. đau âm ỉ vùng thượng vị không có chu kỳ rõ rệt, trên nền đau này có thể có những lần đau trội: thể hiện một đợt tiến triển cấp của bệnh.

30. khám bụng: thường không thấy gì đặc biệt, một số trường hợp có thể kèm hội chứng vàng da tắc mật.

31. xét nghiệm phân: nhiều tinh bột, thớ thịt chưa tiêu, hạt mỡ -> xác định chẩn đoán đồng thời chứng tỏ bệnh đã tiến triển nặng.

32. XQ vùng tụy tạng: có hình sỏi hoặc vết vôi hoá.

33. định lượng Amylaza ở máu và nước tiểu: chỉ tăng trong những đợt cấp của bệnh.

TIÊU CHẢY SAU CẮT ĐOẠN DẠ DÀY - DÂY PHẾ VỊ 34. thường dễ nghĩ ngay đến chẩn đoán này khi: + BN có tiền sử phẫu thuật cắt đoạn dạ dày or dây phế vị + tiêu chảy kéo dài xảy ra sau phẫu thuật.

RỐI LOẠN CƠ NĂNG ĐẠI TRÀNG 35. là trường hợp tiêu chảy mạn không có suy dinh dưỡng.

36. tính chất: tiêu chảy thất thường, xen lẫn những đợt phân bình thường hoặc táo bón, kiết lỵ.

37. thể trạng BN bình thường.

38. tốc độ lắng hồng cầu (VS): không cao.

39. Để xác định chẩn đoán: cần loại trừ tất cả nguyên nhân khác có thể gây tiêu chảy mạn - khám kỹ lâm sàng (khám toàn thân nói chung & ống tiêu hóa nói riêng, lưu ý nhớ thăm trực tràng) - CLS ( xét nghiệm phân nhiều lần để loại trừ nguyên nhân vi khuẩn or KST, nhất là amip). Nếu có phương tiện, nên soi trực tràng; nhất là chụp đại tràng có baryt.

Hôn mê 1. Hôn mê - chẩn đoán nguyên nhân thường khó nhưng xác định bao giờ cũng dễ. Có những loại thuốc khi dùng đúng lúc - đúng nguyên nhân công hiệu rất rõ: + Dùng Quinin đối với hôn mê do Sốt rét cơn ác tính + Dùng kháng sinh đối với hôn mê do Viêm màng não + Dùng Insulin đối với hôn mê do Đái tháo đường + Dùng dung dịch ngọt ưu trương đối với hôn mê do Hạ đường huyết.

Page | 43

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010 XÁC ĐỊNH HÔN MÊ 2. hôn mê là trạng thái bệnh lý trong đó BN mất hẳn liên hệ với ngoại giới nhưng sự sống dinh dưỡng vẫn tồn tại.

3. xác định hôn mê dựa trên: @ 3 yếu tố mất or giảm: 1) mất vận động tự chủ 2) mất trí tuệ 3) mất cảm giác. @ 3 yếu tố còn: 1) phổi vẫn còn thở 2) tim mạch vẫn còn đập 3) bài tiết vẫn còn.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 4. Phân biệt Hôn mê với Ngất. Trong Ngất: + liên hệ với ngoại giới cũng mất + mất cả đời sống dinh dưỡng + nhưng các rối loạn này chỉ trong thời gian ngắn ( 5 - 10 phút).

PHÂN ĐỘ HÔN MÊ 5. tùy theo biểu hiện liên hệ với ngoại giới mất hoặc giảm ít hay nhiều: @ hôn mê nhẹ: BN lơ mơ. Gọi có thể biết nhưng không trả lời được chính xác những câu hỏi, bấu véo còn biết đau, còn cử động được chân tay. @ hôn mê vừa: BN mất hẳn trí tuệ, gọi không biết nhưng vẫn còn phản xạ nuốt, phản xạ giác mạc, có thể còn cảm giác đau, còn cử động được tay chân ít nhiều. @ hôn mê sâu: BN cũng mất hẳn trí tuệ, gọi không biết nhưng vẫn còn phản xạ nuốt, phản xạ giác mạc; mất hẳn cảm giác & thường không cử động chân tay nữa.

6. Hiện nay sử dụng thang điểm Glassgow để đánh giá phân độ Hôn mê.

PHÂN LOẠI 7. Nguyễn Xuân Huyên dựa vào triệu chứng thần kinh chỉ điểm & Sốt để phân loại Hôn mê: @ Hôn mê có triệu chứng thần kinh chỉ điểm: - có liệt nửa thân: 1) xuất huyết não 2) tắc ĐM não.

- có hội chứng màng não: 1) xuất huyết màng não 2) viêm màng não.

- có co giật, động kinh, sốt: 1) viêm màng não 2) viêm não 3) sốt rét cơn ác liệt. @ Hôn mê có triệu chứng thần kinh chỉ điểm nhưng không có sốt: - có co giật động kinh, không sốt: 1) động kinh 2) hôn mê do hạ đường huyết 3) sản giật 4) phù não. @ Hôn mê có sốt nhưng không có triệu chứng thần kinh chỉ điểm: sốt rét cơn ác liệt. @ Hôn mê không có sốt, không có triệu chứng thần kinh chỉ điểm: 1) hôn mê do đái tháo đường 2) hôn mê do ure máu cao 3) hôn mê gan 4) hôn mê do thuốc ngủ.

8. chọn ra các mặt bệnh: 1. xuất huyết não, 2. tắc ĐM não, 3. XH màng não, 4. hôn mê do hạ đường huyết, 5. hôn mê do DTD, 6. hôn mê do ure máu cao, 7. hôn mê gan, 8. hôn mê do thuốc ngủ để tìm hiểu cụ thể.

Page | 44

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010 XUẤT HUYẾT NÃO 9. hôn mê xuất hiện đột ngột, thường xảy ra sau những bữa ăn thịnh soạn, sau tiệc rượu hoặc do thay đổi khí hậu đột ngột.

10. phần lớn trường hợp, hôn mê tiến triển càng ngày càng sâu; phần ít may mắn sau thời gian ngắn BN có thể hồi tỉnh.

11. bao giờ cũng kèm liệt nửa người: liệt cùng bên với liệt mặt - liệt hoàn toàn.

12. xảy ra ở người lớn tuổi có HA cao hoặc xơ cứng ĐM. 13. Bệnh cảnh điển hình nói trên thường đủ để nghĩ đến hôn mê do Xuất huyết não nhất là khi xảy ra ở một người lớn tuổi có HA cao hoặc xơ cứng ĐM. Nếu xảy ra ở người trẻ tuổi, nên nghĩ đến dị dạng bẩm sinh của ĐM não (phồng ĐM, u máu).

TẮC ĐM NÃO 14. bệnh cảnh giống như XH não nhưng: - khởi phát không đột ngột bằng XH não - hôn mê không sâu cũng không lâu bằng, chỉ vài ba giờ hoặc vài ba ngày sau BN có thể hồi tỉnh.

15. xảy ra ở một người có sẵn bệnh dễ gây tác động mạch như: hẹp van 2 lá - nhất là khi có loạn nhịp tim hoàn toàn, các bệnh van tim có biến chứng Osler.

16. bệnh cảnh xảy ra, nếu có đầy đủ các yếu tố nói trên - nhất là phát hiện được nguyên nhân gây tắc -> thường đủ để chẩn đoán tắc ĐM não.

XUẤT HUYẾT MÀNG NÃO 17. tính chất của hôn mê (xuất hiện - mức độ - tiến triển) giống như trong XH não & cũng thường xảy ra ở người lớn tuổi có HA cao hoặc xơ vữa ĐM, nhưng kèm theo cổ cứng & dấu hiệu Kernig, không có liệt nửa người như trong XH não.

18. chọc dò dịch não tuỷ: nước màu hồng hoặc đỏ như máu, khi để lâu ngoài không khí nước máu đó không đông lại.

19. protein: tăng, có nhiều HC (do chảy máu), còn Glucose & BC vẫn bình thường.

20. Cũng giống như XH não & Tắc ĐM não, khi xảy ra ở BN trẻ cần nghĩ đến: - dị dạng bẩm sinh của ĐM màng não - hẹp van 2 lá có loạn nhịp tim hoàn toàn. Hoặc tắc ĐM màng não do Osler nếu BN đã có sẵn bệnh van tim.

HÔN MÊ DO HẠ ĐƯỜNG HUYẾT 21. hôn mê xảy ra đột ngột, báo hiệu bởi cảm giác bủn rủn tay chân, mêt mỏi, cồn cào trong bụng.

22. bao giờ cũng kèm những cơn co giật giống như co giật trong Động kinh.

23. Sau cơn co giật hoặc khi tỉnh lại, BN ra mồ hôi rất nhiều.

24. tác dụng rất nhanh chóng của điều trị thử: tiêm TM dung dịch Glucose ưu trương hoặc cho BN uống nước đường.

25. tốt nhất: định lượng Glucose máu -> hạ nhiều.

26. cần chú ý: lấy máu thử khi BN còn đang hôn mê & trước khi điều trị thử.

27. Sau khi đã xác định, cần tìm nguyên nhân gây hạ đường huyết: @ nếu xảy ra ở BN Đái tháo đường: - có thể nghĩ ngay đến Hạ đường huyết do Insulin nếu hôn mê xảy ra khi BN mới được tiêm Insulin cách đấy vài giờ (có thể quá liều Insulin).

- hoặc do chế độ ăn: nếu BN đang theo một chế độ ăn quá hạn chế Gluxit. @ nếu xảy ra ở BN không có Đái tháo đường, cần nghĩ đến:

Page | 45

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010 1) K gan: BN có thể ra khỏi hôn mê nhờ truyền dung dịch Glucose nhưng trở lại hôn mê rất nhanh sau khi ngưng truyền. Chẩn đoán chắc chắn nếu lâm sàng sờ thấy gan to & cứng kèm soi ổ bụng thấy rõ nốt K trên gan.

2) Xơ gan hoặc Viêm gan cấp diễn nặng: diễn biến cũng giống như trong K gan, thường chẩn đoán nguyên nhân này dễ vì Xơ gan or Viêm gan cấp diễn gây Hạ ĐH phần nhiều đều có bệnh cảnh lâm sàng khá rõ.

3) U tụy: nghĩ đến nguyên nhân này néu hôn mê xảy ra nhiều lân trong bệnh sử, nhất là xảy ra vào lúc đói (thường về khuya hoặc 4 - 5 giờ sáng) hoặc sau khi lao động quá sức.

Ngoài ra: có thể do Suy thượng thận, Suy thùy trước tuyến yên..

HÔN MÊ DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 28. hôn mê xảy đến dần dần sau một thời gian ngắn (vài ba ngày, có khi chỉ một ngày), chán ăn, tiểu ít - uống ít (trái với bệnh cảnh hàng ngày: ăn nhiều - uống nhiều - tiểu nhiều).

29. báo hiệu bởi những biểu hiện nhiễm độc cơ thể: nhức đầu - nôn mửa - tiêu chảy.

30. thường kèm theo hơi thở có mùi ceton.

31. nhịp thở kiểu Kussmaul.

32. CLS: - đường máu tăng nhiều, đường niệu (+) - chủ yếu bằng: sự có mặt của các thể cetonic trong nước tiểu, dự trữ kiềm hạ nhiều (< 30 VCO2).

HÔN MÊ DO URE MÁU CAO 33. hôn mê xảy ra dần dần - âm thầm - lặng lẽ.

34. cùng báo hiệu bởi những biểu hiện nhiễm độc cơ thể đã có trước đây một vài ngày: nhức đầu - nôn - tiêu chảy.

35. thường kèm theo triệu chứng co đồng tử 2 bên, lưỡi & lợi có thể đen sạm.

36. dần dần sẽ có thêm loạn nhịp thở kiểu Cheyne - Stokes.

37. xác định chẩn đoán bằng: định lượng ure máu.

38. sau khi xác định hôn mê do Ure máu cao, cần chẩn đoán nguyên nhân làm tăng ure máu.

HÔN MÊ GAN 39. hôn mê cũng xảy đến dần dần nhưng phần nhiều trước khi hôn mê BN thường qua một giai đoạn vùng vẫy, có thể chạy hoặc đập phá lung tung - lảm nhảm - la hét om sòm.

40. thường kèm thêm các biểu hiện khác của suy gan: vàng da nhiều hoặc ít, chảy máu dưới da & niêm mạc.

41. bệnh cảnh nói trên nếu xảy ra cho BN có bệnh gan mật ( nhất là viêm gan nhiễm khuẩn, xơ gan, K gan) thường đủ để nghĩ đến Hôn mê gan. Nếu cần có thể xác định thêm bằng: - NH3 máu: tăng nhiều - chức năng gan rối loạn -> chứng tỏ suy gan nặng.

HÔN MÊ DO THUỐC NGỦ 42. hôn mê xảy đến rất nhanh ở một người trước đấy vẫn còn khỏe mạnh bình thường.

43. hôn mê rất sâu, như người ngủ say, hơi thở phì phò.

44. bao giờ cũng kèm theo hiện tượng: mất phản xạ gân.

45. tìm các tang vật người bệnh đã uống thuốc ngủ: viên thuốc, vỏ hộp thuốc hoặc các giấy tờ để lại.

Page | 46

By death_nt88 source: diendanykhoa.com 2010

46. nhưng chủ yếu phải bằng xét nghiệm độc chất: tìm chất thuốc ngủ ở nước dạ dày - nước tiểu - máu. Nếu người bệnh được đưa đến sớm, cần rửa dạ dày ngay để điều trị cấp cứu đồng thời lấy nước dạ dày để tìm độc chất.

47. vì kết quả xét nghiệm trả lời thường muộn, mà yêu cầu của thực tế lại phải xử trí cấp cứu ngay cho nên: với bệnh cảnh như trên, có thể nghi ngờ hôn mê do thuốc ngủ -> tiến hành xử trí cấp cứu, nhất là khi biết được người bệnh có những vướng mắc về tư tưởng, về gia đình: buồn nản, chán đời.

The end.

Page | 47