Ngoai bung

§C Ngo¹i bông

Viªm ruét thõa cÊp VIÊM RUỘT THỪA CÊP(VRTC)

Chẩn đoán: Trước mổ: Theo dõi viêm ruột thừa cấp giờ thứ(hoặc ngày thứ..), biến chứng…

Sau mổ: Viêm ruột thừa hoại tử biến chứng viêm phúc mạc toàn thể đã phẫu thuật cắt tuột thừa, lau rửa ổ bụng ngày thứ 2 Câu hỏi: 1. Giải phẫu của RT 2. Biện luận chẩn đoán VRTC

eX Pe r Tr t P ia D l F

3. Các điểm đau và NP trong khám viêm RTC

4. Chẩn đoán phân biệt VRTC với những bệnh nào

5. Nêu các biến chứng của VRTC. So sánh áp xe ruột thừa và đám quánh ruột thừa?

6. Apxe ruột thừa: triệu chứng và xử trí?

7. Apxe Douglas: triệu chứng và xử trí?

8. Viêm phúc mạc RT: các thì, xử trí?

Câu 1. Giải phẫu của ruột thừa:

NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY

-1-

Viªm ruét thõa cÊp

eX Pe r Tr t P ia D l F

§C Ngo¹i bông

H×nh ¶nh gi¶i phÉu ruét thõa

Bình thường ruột thừa nằm ở hố chậu phải sát ngay đáy sau manh tràng nơi qui tụ của 3 dải dọc cơ của đại tràng. Ruột thừa có chiều dài 2-18cm, có mạc treo riêng hình tam giác, đm ruột thừa là một nhánh của đm hồi- đại tràng Các vị trí khác của RT: -

Sau manh tràng trong hoặc ngoài phúc mạc

-

Hố chậu bé

-

RT ở giữa các quai ruột

-

RT ở dưới gan

-

RT ở hố chậu trái

Câu 2. Biện luận chẩn đoán VRTC: -

Đau bụng: Đau âm ỉ liên tục tăng dần ở hố chậu phải( nhưng vị trí đau đầu tiên thường ở vùng thương vị hoặc quanh rốn sau đó mới khu trú ở hố chậu phải)

-

Nôn và buồn nôn

-

Bí trung đại tiện

-

Khám: + Có phản ứng cơ thành bụng ở HCP: DH Schotkin-Blumberg(+) + Ấn điểm Mac Burney đau

-

HC nhiễm khuẩn: sốt, 37-380 môi khô lưỡi bẩn. BC tăng, CTBC chuyển trái

-

SA: có hình ảnh VRTC: + Mặt cắt ngang: có hình ảnh bia bắn

NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY

-2-

§C Ngo¹i bông

Viªm ruét thõa cÊp

+ Mặt cắt dọc: hình ngón tay đeo găng + HCP có dịch Chẩn đoán cần dựa vào các triệu chứng chính: -

Đau bụng ở vùng HCP

-

Có phản ứng cơ thành bụng vùng HCP(quan trọng nhất)

-

Điểm Mac Burney ấn đau

-

Có HCNK

Câu 3. Các điểm đau và nghiệm pháp trong khám VRTC:

eX Pe r Tr t P ia D l F

1. Điểm đau: -

Điểm Mac Burney: Nằm giữa đường nối từ rốn đến gai chậu trước trên bên

phải

-

Điểm Clado: điểm gặp nhau của bờ ngoài cơ thẳng to bên phải với đường liên

gai chậu trước trên

-

Điểm Lanz: Điểm nối 1/3 giữa với 1/3 ngoài bên phải của đường liên gai chậu

trước trên(tương đương với điểm niệu quản giữa)

2. Các NP: -

DH Schotkin-Blumberg: lấy ngón tay ấn từ từ thành bụng ở HCP xuống càng sâu càng tốt đến khi bệnh nhân thấy đau rồi đột ngột bỏ tay ra nhanh bn thấy đau hơn.

-

Dấu hiệu Obrasov: Bệnh nhân nằm ngửa chân duỗi thẳng thầy thuốc dùng bàn tay trái ấn nhẹ vùng hố chậu phải đến khi bệnh nhân bắt đầu thấy đau thì giữ nguyên tay ở vị trí đó tay phải đỡ cẳng chân phải gấp đùi vào bụng. Nếu VRT thì bệnh nhân thấy đau tăng ở HCP(do căng cơ)

-

DH Rowsing: lấy tay dồn hơi trong đại tràng từ HCT tới HCP bệnh nhân thấy đau ở hố chậu phải(do tăng áp lực)

-

DH Sitkovski: bảo bệnh nhân nằm nghiêng sang bên trái bệnh nhân thấy đau ở HCP(do căng mạc treo RT)

NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY

-3-

§C Ngo¹i bông

Viªm ruét thõa cÊp

eX Pe r Tr t P ia D l F

* Hình ảnh siêu âm viêm ruột thừa cấp

A

B

Hình ảnh siêu âm viêm ruột thừ cấp: đường kính ruột thừa 0,8cm A- Cắt ngang; B- Cắt dọc

Viêm RT cấp: D= 0,8cm

NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY

-4-

Viªm ruét thõa cÊp

eX Pe r Tr t P ia D l F

§C Ngo¹i bông

SA viêm ruột thừa cấp D= 0,8cm

Hình ảnh siêu âm viêm ruột thừa cấp D= 0,7cm

SA viêm ruột thừa cấp D= 0,96cm

NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY

-5-

Viªm ruét thõa cÊp

eX Pe r Tr t P ia D l F

§C Ngo¹i bông

Siêu âm viêm ruột thừa cấp D= 1,37cm

Hình ảnh giải phẫu bệnh viêm ruột thừa cấp

NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY

-6-

Viªm ruét thõa cÊp

eX Pe r Tr t P ia D l F

§C Ngo¹i bông

Câu 4. Chẩn đoán phân biệt:

1. Với các bệnh ngay góc hồi manh tràng: -

Lồng ruột hồi manh tràng

-

Viêm đại tràng mạn

-

Viêm manh tràng

-

Thủng ruột do thương hàn

-

Thủng manh tràng do lỵ amip

-

Viêm túi thừa Meckel

-

Lao góc hồi manh tràng

-

Bệnh Crohn

2. Nhóm bệnh sau góc hồi manh tràng -

Cơn đau quặn thận phải

-

Viêm đường tiết niệu

-

Viêm cơ đáy chậu phải

3. Nhóm bệnh sản phụ khoa: -

Chửa ngoài tử cung bên phải vỡ

-

Viêm phần phụ

NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY

-7-

§C Ngo¹i bông -

Viªm ruét thõa cÊp

Xoắn u nang buồng trứng phải

4. Nhóm bệnh xa góc hồi manh tràng -

Thủng ổ loét dạ dày- tá tràng đến muộn

-

Viêm tuỵ cấp

-

Viêm dạ dày cấp

-

Viêm túi mật cấp hoặc viêm túi mật hoại tử

-

Viêm phổi thuỳ ở trẻ em

-

Nhiễm trùng nhiễm độc ăn uống

eX Pe r Tr t P ia D l F

1. Chẩn đoán phân biệt với cơn đau quặn thận phải: -

Xuất hiện đột ngột vùng mạng sườn thắt lưng phải, đau dữ dội, đau lan xuống vùng bẹn sinh dục cùng bên, đau thành cơn, nghỉ ngơi đỡ đau

-

Có rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái rắt

-

XN nước tiểu có HC và BC

-

XQ bụng không chuẩn bị có hình cản quang ở niệu quản hoặc chụp UIV cho chẩn đoán phân biệt

2. Viêm cÊp tÝnh phần phụ ở nữ: -

§au 2 bªn hè chËu ra khÝ h− h«i, sèt cao dao ®éng

-

Th¨m ©m ®¹o thÊy 2 bªn cæ tö cung cã khèi h¬i r¾n ch¾c, di ®éng

-

Siªu ©m cã dÞch ë cïng ®å Douglas, 2 phÇn phô rÊt to

-

Chó ý cã khi cã VRT cÊp kÌm viªm phÇn phô

3. Xoắn u nang buồng trứng phải:

-

Đau đột ngột dữ dội kÌm theo n«n möa

-

Có thể khám thấy khối u rất đau

-

Thăm âm đạo cho chẩn đoán phân biệt xác định

4. Chửa ngoài tử cung vỡ: ë bªn ph¶i dÔ nhÇm víi VRTC -

Chậm kinh và triệu chứng của thai nghén

-

§au vµ ph¶n øng thµnh bông th−êng ë thÊp h¬n ®iÓm Mac Burney

-

Cã khèi mÒm vµ ®au ë trªn nÕp bÑn ph¶i

-

Cã dÊu hiÖu cña sèc nªó mÊt m¸u nhiÒu

-

Th¨m ©m ®¹o cã m¸u theo tay

NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY

-8-

§C Ngo¹i bông -

Viªm ruét thõa cÊp

Siªu ©m th©ý khèi chöa ngoµi tö cung, buång tö cung rçng Douglas cã dÞch, XN HCG(+)

5. Viêm cơ thắt lưng chậu bên phải: -

Đau vùng HCP

-

HCNK

-

TC đặc biệt: chân phải luôn co, không duỗi được

Chú ý: áp xe ruột thừa sau manh tràng cũng gây viêm cơ thắt lứng chậu và bệnh nhân cũng ở tư thế co

eX Pe r Tr t P ia D l F

6. Nhiễm trùng nhiễm độc ăn uống:

-

Ăn thức ăn lạ ôi thiu

-

Nôn, buồn nôn, không đau khu trú, đi ngoài

-

Cơ bụng vẫn mềm, không có điểm đau khu trú

7. Thñng æ loÐt d¹ dµy t¸ trµng: DÔ nhÇm víi c¬n ®au cña VRTC nhÊt lµ khi cã thñng nhá, dÞch d¹ dµy ch¶y vµo æ bông tõ tõ:

-

§au ë vïng th−îng vÞ cã n«n möa. Khi dÞch d¹ dµy ch¶y xuèng HCP th× ®au vµ ph¶n øng co cøng c¬ thµnh bông t¹i HCP trë nªn rÊt râ gièng nh− VRTC. Nhu ®éng ruét gi¶m

-

§au vµ co cøng c¬ thµng bông râ th−êng lóc ®Çu ë vïng th−îng vÞ(®au d÷ déi h¬n, co cøng c¬ thµnh bông còng m¹nh vµ râ h¬n lµ trong VRTC)

-

T¨ng BC, sèt nhÑ sím sau ®ã t¨ng cao

-

TS: loÐt d¹ dµy t¸ trµng

-

XQ: liÒm h¬i

8. Viªm tuþ cÊp: -

§au d÷ déi vµ co cøng c¬ quanh rèn

-

XN: Amylase m¸u vµ n−íc tiÓu t¨ng cao

Câu 5. Nêu các biến chứng của VRTC. So sánh áp xe ruột thừa và đám quánh ruột thừa?

1. Biến chứng sớm: -

Viêm phúc mạc

-

Áp xe ruột thừa

NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY

-9-

§C Ngo¹i bông -

Viªm ruét thõa cÊp

Đám quánh ruột thừa

2. Biến chứng muộn(ít gặp) - Tắc ruột: NN: Do dính sau mổ: hồi tràng bị dính vào vết mổ, dính vào mạc nối lớn, dính vào đại tràng.. tạo thành dây chằng gây xoắn hoặc nghẽn lưu thông ống tiêu hoá - Thoát vị thành bụng - Biến chứng ở phổi: apxe phổi, mủ màng phổi - Apxe não

eX Pe r Tr t P ia D l F

- Viêm màng ngoài tim 2. So sánh:

Áp xe ruột thừa

Đám quánh ruột thừa

- Hình thành: RT viêm vỡ mủ → mạc nối - RT viêm nhưng do sức đề kháng +các quai ruột bao bọc xung quanh→ hàng của bệnh nhân tốt viêm không nặng rào ngăn không cho mủ lan rộng→ áp xe RT

RT chưa hoá mủ, sự bao bọc của mạc nối + quai ruột tạo nên một khối chắc: đám quánh RT

- Đặc điểm khối phồng ở HCP: Giới hạn rõ: - Ranh giới không rõ. Chắc, ấn đau phía trên trong ranh giới rõ, phía ngoài liên nhẹ. Da không nề tấy đỏ tiếp với mào chậu. Mặt nhẵn, căng, ấn đau.

Da nề tấy đỏ

- Toàn thân: sốt cao, BC tăng rất cao, máu - Không sốt, thể trạng bình thường, lắng tăng cao, thể trạng kém

BC, máu lắng b×nh thường

- Điều trị: nếu đang viêm cấp dùng kháng - Điều trị nội khoa 6 tháng sau khi sinh để giảm viêm sau đó chích dẫn lưu ổ ®ám quánh đã tan thì mổ cắt RT mủ(rạch theo đường Roux) Câu 6 Viêm phúc mạc ruột thừa: 1. Các thể lâm sàng của VPM RT * Viêm phúc mạc tức thì(thì 1): Viêm RT sau 24h không được theo dõi và xử lý kịp thời RT, RT vỡ mủ gây viêm phúc mạc toàn thể NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY - 10 -

§C Ngo¹i bông

Viªm ruét thõa cÊp

Triệu chứng: Đau bụng không khu trú ở HCP mà lan khắp ổ bụng, có cảm ứng PM, có HCNT rõ, BC máu tăng cao * Viêm phúc mạc thì 2: Đau HCP và sốt sau đó dịu đi. Sau đó lại đau và đau lan ra khắp bụng, bụng co cứng, có cảm ứng PM và HCNT rõ * Viêm PM thì 3: Là do ổ áp xe RT vỡ ra gây VPM toàn thể Chẩn đoán VPM RT: Cơ năng: -

Đau khắp ổ bụng không còn khu trú ở HCP nữa nhưng đau nhất vẫn ở HCP,

eX Pe r Tr t P ia D l F

đau liên tục tăng dần kèm theo nôn và buồn nôn, bí trung đại tiện

-

Toàn thân: Do tình trạng nhiễm độc nên có thể lơ mơ, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, mạch nhanh, thiểu niệu hoặc vô niệu

Thực thể: -

Bụng trướng đều, ít di động theo nhịp thở

-

Sờ đau khắp ổ bụng nhất là HCP, co cứng, cảm ứng PM

-

Gõ đục ở 2 hố chậu và hạ vị

-

Thăm trực tràng hay âm đạo: túi cùng Douglas phồng và đau

-

Chọc dò: thấy mủ trắng đục, thối, soi có nhiều BC N thoái hoá(mủ)

CLS: -

BC máu tăng cao

-

Siêu âm: có dịch tự do trong ổ bụng, dịch ở Douglas, dịch ở HCP

Chẩn đoán phân biệt VPM RT:

* Với các bệnh không phải là VPM: -

Viªm ruột: đau khắp bụng, có rối loạn tiêu hoá: bụng trướng căng, ỉa lỏng

-

Chửa ngoài dạ con vỡ:

+ BN nữ đang thời kỳ sinh đẻ, chậm kinh, ra máu âm đạo + HC mất máu + SA thấy khối chửa cạnh tử cung + Douglas có dịch chọc dò có máu không đông + XN: HCG(+) -

U nang buồng trứng xoắn:

+ Bn đau bụng vùng HCP đau từng cơn ngày một tăng NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY - 11 -

§C Ngo¹i bông

Viªm ruét thõa cÊp

+ Khám: HCP có khối u: u ngày càng to + Siêu âm: có khối u cạnh tử cung * Với các bệnh VPM khác: -

Viêm phúc mạc do thủng dạ dày:

+ Có tiền sử đau dạ dày + Đau đột ngột dữ dội vùng trên rốn như dao đâm + Bụng co cứng như gỗ + Gõ mất vùng đục trước gan

eX Pe r Tr t P ia D l F

+ Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng và đau + XQ ổ bụng không chuẩn bị: có liềm hơi -

Viêm phúc mạc mật

+ Đau đầu tiên ở dưới HSP sau lan xuống HCP + Sốt nóng, rét run

+ SA: Giường túi mật và khoang Morisson có nhiều dịch, thành túi mật dầy, dịch trong túi mật đục, có thể thấy sỏi túi mËt hoặc không có, đường mật trong và ngoài không giãn

XQ ổ bụng không chuẩn bị: có liềm hơi còn đối với viêm PM do sỏi OMC có tam chứng Charcot rõ(đau vùng gan, sốt rét run, có vàng da, vàng mắt từng đợt) SA: OMC và đường mật trên gan giãn có sỏi OMC, bilirubin cao và đợt này lại tái diễn tương tự, hiện tại bụng có dấu hiệu viêm PM rõ.

-

Viêm tuỵ cấp

+ Thường đau ở vùng thượng vị trước sau đó lan ra khắp bụng và nôn nhiều

Hoàn cảnh xuất hiện thường sau ăn bữa ăn thịnh soạn, uống nhiều bia rượu, trong tiền sử có thể đã có những lần đau như vậy + Điểm Mayo-Robson đau + XQ: không có liềm hơi + XN: Amylase máu và nước tiểu tăng cao + SA tuỵ to và xung quanh có nhiều dịch -

Viêm PM do viêm phần phụ

+ Phụ nữ đang độ tuổi sinh đẻ + Đau bụng 2 bên HC, đau xuyên ra 2 bên thắt lưng NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY - 12 -

§C Ngo¹i bông

Viªm ruét thõa cÊp

+ Sốt cao, dao động + Thăm âm đạo thấy tử cung to và phần phụ 2 bên to hơn bt, nhiều khí hư mùi hôi, cùng đồ 2 bên phồng và đau + SA: Douglas có nhiều dịch -

Apxe gan vỡ:

+ Đau vùng gan, gan to, rung gan(+), Ludlow(+), sốt cao dao dộng, máu lắng tăng + Đau khắp ổ bụng, đau nhiều ở nửa bụng phải và HCP + XQ: bóng gan to, không có liềm hơi, có thể có phản ứng màng phổi(mờ khoang

eX Pe r Tr t P ia D l F

màng phổi)

+ SA: có ổ apxe trong gan và Douglas có nhiều dịch, khoang Morisson có dịch

2. Xử trí VPM RT -

Mổ càng sớm càng tốt

-

Mê nội KQ, dãn cơ tốt để lau rửa ổ bụng

-

Đường rạch: đường trắng trên và dưới rốn

-

Tìm RT và cắt

-

Lau rửa ổ bụng

-

Đặt dẫn lưu Douglas, HCP

-

Đóng bụng 1 lớp để hở da hoặc để chỉ chờ hoặc khâu thưa

-

Kháng sinh phổ rộng cho trước, trong và sau mổ, nếu là vi khuẩn kỵ khí cho thêm Metronidazole

-

Chống dính ruột sau mổ bằng vận động sớm trong đk có thể

Câu 7 Apxe ruột thừa: RT viêm bị vỡ mủ nhưng được mạc nối, các quai ruột bao bọc xung quanh. Sự kết dính của ruột và PM tạo nên 1 hàng rào ngăn cách không cho mủ lan ra nơi khác tạo nên apxe RT Chẩn đoán: -

HCNT: sốt cao, BC trong máu tăng cao

-

Khám vùng HCP(nếu RT ở HCP) có khối phồng: ranh giới rõ, không di động, bề mặt nhẵn, mật độ căng, ấn đau chói

-

SA: có ổ loãng âm ở HCP

Xử trí: -

Kháng sinh mạnh

NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY - 13 -

§C Ngo¹i bông -

Viªm ruét thõa cÊp

Nguyên tắc xử trí là không được để mủ chảy vào ổ bụng tự do

Cụ thể: -

Đường rạch tháo mủ phải ngoài phúc mạc dùng đường thấp gần nếp bẹn là đường Roux.

-

Rạch vừa đủ qua các lớp của thành bụng để vào ổ mủ. Khi đã dẫn lưu mủ ra được thì có thể dùng ngón tay có găng, nhẹ nhµng kiểm tra ổ apxe phá các vách ngăn nếu có. Không nhất thiết phải tìm cắt bỏ ruột thừa mà có thể cắt bỏ sau này khi có cơn đau cấp tái diễn. Cố tìm RT gây rách nát thêm và mủ lan tràn

eX Pe r Tr t P ia D l F

rộng ra nguy hiểm

-

Có thể chọc hút mủ dưới hướng dẫn của siêu âm

Câu 8. Đám quánh RT:

RT viêm nhưng do sức đề kháng của bệnh nhân tốt viêm không nặng RT chưa hoá mủ, sự bao bọc của mạc nối + quai ruột tạo nên một khối chắc: đám quánh RT Chẩn đoán: -

HCNT: đau và sốt giảm

-

Khối phồng ở HCP: Ranh giới không rõ, chắc(chắc như sờ vào mo cau), ấn đau nhẹ, bề mặt không nhẵn, da không nề tấy đỏ

* Xử trí: Điều trị nội khoa 6 tháng sau khi ®ám quánh đã tan thì mổ cắt RT Câu 9. Tai biến và biến chứng sau mổ viêm ruột thừa cấp 1. Biến chứng sớm: -

Chảy máu

-

Viêm phúc mạc

-

Apxe trong ổ bụng

-

Nhiễm khuẩn vết mổ

-

Viêm tắc tĩnh mạch cửa, apxe gan, nhiễm khuẩn huyết

-

Rò phân

2. Biến chứng muộn -

Tắc ruột

-

Thoát vị thành bụng

-

Biến chứng ở phổi: apxe phổi, mủ màng phổi

-

Apxe não

NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY - 14 -

§C Ngo¹i bông -

Viªm ruét thõa cÊp

Viêm màng ngoài tim

3. Tai biến và biến chứng liên quan tới kỹ thuật cắt bỏ ruột thừa -

Tổn thương manh tràng

-

Tổn thương các dây thần kinh thành bụng

-

Cắt bỏ không hết được ruột thừa

-

Tổn thương niệu quản bên phải và bó mạch chậu bên phải

* Chảy máu sau mổ: -

Nguyên nhân:

eX Pe r Tr t P ia D l F

+ Do cầm máu chưa tốt ở thành bụng hoặc ở mạc treo ruột thừa(thắt chỉ cầm máu không đủ chặt nên để nút chỉ bị tuột, bục chỉ cầm máu...)

+ Do kéo rách manh tràng, rách mạc treo manh tràng

Chảy máu có thể xảy ra ở thành bụng, vào trong ổ bụng hoặc vào trong lòng ruột Chảy máu ở thành bụng:

Máu chảy thường không nhiều, máu chảy gây căng vết mổ ở giữa các cân cơ hoặc dưới da, qua vết mổ làm ướt băng

XT: băng ép nếu chảy nhiều(ướt đẫm băng) cần mở kiểm tra mép vết mổ cần kẹp

thắt cầm máu bằng chỉ không tiêu Chảy máu vào trong ổ bụng:

NN: do thắt mạch máu mạc treo ruột thừa chưa tốt nên nút thắt cầm máu bị tuột hoặc lỏng ra. Thêm vào đó do vùng RT đã bị viêm mủ kéo dài nên mạch máu dễ bị bục đứt. Do đó để tránh tai biến chảy máu này khi mổ cần thắt mạch máu ở mô

lành và thắt 2 lần bằng chỉ không tiêu

Chẩn đoán: chảy máu có thể rỉ rả từ từ vì mạch máu mạc treo ruột thừa nhỏ thường phát hiện muộn. Chỉ khi lượng máu mất lớn mới gây mạch nhanh, HA tụt và HC giảm. Thăm trực tràng túi cùng Douglas căng đau XT: mổ lại và cầm máu Chảy máu vào lòng đại tràng: Sau cắt bỏ RT mỏm cụt RT được khâu lộn vùi vào trong manh tràng. Nhưng do tuột chỉ thắt mạch máu(thường là mạch máu mạc treo ruột thừa) nên máu chảy rỉ rả dần dần vào lòng manh tràng.

NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY - 15 -

§C Ngo¹i bông

Viªm ruét thõa cÊp

Chẩn đoán: ỉa phân đen kèm máu cục đỏ tươi, nếu nặng có HC mất máu(mạch nhanh, HA tụt, HC giảm...)

XT: Điều trị bảo tồn bằng truyền máu tươi. Nếu bn chảy máu nhiều(có HC mất máu), điều trị bào tồn không tự cầm cần mổ lại để khâu thắt lại mạch máu * Viêm phúc mạc: - NN: Thường gặp sau mổ VRTC thể hoại tử vì trước khi mổ bn đã có VPM cục bộ hoặc toàn thể mà trong khi mổ chưa cách ly được tốt ổ bụng với vùng bị ô nhiễm, hoặc do không lau sạch kỹ ổ mủ và không dẫn lưu được tốt ổ mủ

eX Pe r Tr t P ia D l F

Triệu chứng và xử trí: câu 6

* Apxe trong ổ bụng

-

Nguyên nhân gây apxe trong ổ bụng sau mổ RT viêm:

+ Do còn nhiều dịch mủ và các mô hoại tử nhưng không được lau sạch hoặc dẫn lưu ra ngoài

+ Ruột thừa mủn nát không cắt được hết

+ Khâu đóng mỏm ruột thừa không đảm bảo nên dịch phân còn dò rỉ ra ngoài

+ Cầm máu không tốt, bọc máu tụ bị nhiễm khuẩn + Đám quánh ruột thừa apxe hoá -

Triệu chứng: Các loại apxe trong ổ bụng gồm 3 loại:

+ Apxe dưới cơ hoành

+ Apxe giữa bụng: là tất cả các ổ apxe nằm ở giữa bụng phía trên là mạc treo đại

tràng ngang, phía dưới là vành chậu: gồm apxe giữa các quai ruột, apxe rãnh thành đại tràng phải(điển hình là apxe ruột thừa), apxe rãnh thành đại tràng trái + Áp xe Dougas Dù ở vị trí nào cũng có các triệu chứng chung sau: -

Sốt cao liên tục sau mổ

-

Co cứng co cục bộ và đau ở vùng có apxe

-

XN máu: BC tăng cao, N tăng cao

Apxe Douglas: là 1 loại của apxe chậu hông: * Các nguyên nhân gây apxe chậu hông: -

Do biến chứng bệnh lý ngoại khoa của một tạng ở vùng chậu hông: ruột thừa ở thấp, thủng đại tràng sigma, viêm mủ vòi trứng, buồng trứng..

NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY - 16 -

§C Ngo¹i bông -

Viªm ruét thõa cÊp

Do ứ đọng dịch viêm, dịch tiêu hoá từ các vùng khác của ổ bụng chảy xuống

* Chẩn đoán: Ngoài các tc chung của ổ apxe còn có: -

Đau tức vùng hạ vị và chậu hông

-

RL tiểu tiện: mót đái, đái rắt, đái đau, đái khó

-

Rối loạn đại tiện: mót rặn liên tục, đại tiện ra nhầy

-

Thăm trực tràng:

+ Cơ vòng hậu môn giãn co thắt yếu + Thành trực tràng căng phồng, mất nếp niêm mạc, mềm, ấn đau chói, khi rút tay

eX Pe r Tr t P ia D l F

ra có nhầy mủ theo ra

+ Thăm âm đạo: tử cung bị đẩy ra trước hoặc lệch bên, túi cùng âm đạo phồng + Siêu âm và CT: cho thấy hình ảnh một ổ apxe -

Điều trị:

+ Khi ổ apxe đang hình thành: kháng sinh và thụt nước ấm để ổ apxe hoá mủ

nhanh và khu trú lại

+ Khi ổ apxe hình thành rõ: dẫn lưu tháo mủ hoặc chọc hút dưới hướng dẫn của

siêu âm qua đường trực tràng, âm đạo và kết hợp kháng sinh. Nếu ổ apxe ở cao

phải mở ổ bụng theo đường trắng giữa rốn để dẫn lưu

Apxe dưới cơ hoành: Là bệnh của tất cả các ổ apxe dưới cơ hoành và trên mạc treo đại tràng ngang. Các vị trí gồm: bên phải mạc chằng liềm, trên gan, dưới

gan(trước mạc nối nhỏ, trong hậu cung mạc nối); Bên trái mạc chằng liềm: trên lách, dưới lách, bên phải lách * NN:

- Apxe dưới cơ hoành tiên phát: do vi khuẩn theo đường máu đến gây bệnh hay xảy ra sau nhiễm khuẩn huyết - Apxe dưới cơ hoành thứ phát: + Biến chứng bệnh lý ngoại khoa các cơ quan trong ổ bụng: thủng dạ dày- tá tràng, viêm túi mật cấp, viêm tuỵ cấp, apxe lách + Sau mổ các cơ quan trong ổ bụng: chủ yếu ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang + PT ở đường mật và gan + Thủng thực quản trong mổ cắt dây X hoặc PT Heller + Cắt lách bị chấn thương hoặc bệnh lý NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY - 17 -

§C Ngo¹i bông

Viªm ruét thõa cÊp

+ Sau mổ viêm phúc mạc toàn thể cấp tính nhưng lau rửa không lỹ và dẫn lưu không tốt Trong trường hợp sau mổ viêm RT do dịch qua rãnh thành đại tràng phải lên gây ổ apxe dưới cơ hoành * Chẩn đoán: -

HCNTNĐ: sốt cao động, có thể rét run

-

TC ở ngực:

+ Thở nhanh nông, ho khan, đau ngực

eX Pe r Tr t P ia D l F

+ Gõ đục nền phổi, TDMP

+ Cảm giác nhức nhối ở đáy phổi, không dám thở sâu, ho mạnh

-

TC ở bụng:

+ Đau vùng apxe, sờ thấy một khối u, ấn đau chói + Rò mủ theo chân dẫn lưu cũ hoặc vết mổ

+ RL tiêu hoá: nôn, buồn nôn, chán ăn -

CLS:

+ XN máu: BC tăng, N tăng, CTBC chuyển trái

+ XQ: vòm hoành bị đẩy lên cao, di động cơ hoành kém(chiếu XQ), góc sườn hoành mờ tù; có mức nước mức hơi trong ổ apxe

+ SA: vùng loãng âm hoặc giảm âm có hình tròn hoặc bầu dục bao bọc xung

quanh là một vách không đều và không rõ rệt

+ CT: cho uống baryt để phân biệt ổ apxe rỗng với tạng rỗng * Điều trị: -

Loại bỏ mủ và dịch trong ổ apxe:

+ Chọc hút mủ dưới hướng dẫn của siêu âm, có thể kết hợp bơm rửa ổ apxe bằng dung dịch sát khuẩn + Rạch dẫn lưu ổ mủ ngoài phúc mạc + Mổ dẫn lưu ổ mủ trong phúc mạc: chỉ sử dụng khi ổ apxe ở quá sâu hoặc có nhiều ổ mà pp khác không thực hiện được -

Kháng sinh phổ rộng, liều cao

-

Bồi phụ nước điện giải, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch...

Apxe giữa bụng: NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY - 18 -

§C Ngo¹i bông

Viªm ruét thõa cÊp

* NN: -

Biến chứng của VRT cấp(apxe RT), viêm túi thừa Meckel, thủng đại tràng do lỵ, thủng ruột non...

-

Tồn đọng dịch sau mổ VPM

-

Sót gạc trong ổ bụng sau mổ

-

Xì rò miệng nối, đường khâu

* Chẩn đoán: Khối u ở bụng có xu hướng ngày càng to ra, sờ nắn thấy đau, sốt cao dao động

-

TC của tắc ruột cơ học hoặc bán tắc

-

XQ:

eX Pe r Tr t P ia D l F

-

* Xử trí:

+ DL ổ apxe ngoài phúc mạc hoặc chọc hút dưới HD siêu âm khi ổ apxe nằm khu

trú sát thành bụng bên(rãnh hành đại tràng, HCP...),nếu ổ apxe ở sâu thì mở bụng

để xử trí

+ Kháng sinh liều cao theo KSĐ

Apxe giữa các quai ruột tại HCP:

Xử trí: mủ có thể tự thoát ra ngoài qua vết mổ cũ. Nếu không thoát ra được cần mở banh rộng vết mổ ấn nhẹ quanh vết mổ. Không nên bóc tách phá các vách mủ quá mạnh, không nên lau chùi thô bạo sẽ phá vỡ mất hàng rào bảo vệ tự nhiên ở ngay vết mở vừa mới được hình thành. Dẫn lưu ổ apxe * Nhiễm khuẩn vết mổ:

-

NN:

+ Do bảo vệ vết mổ chưa tốt + Do thao tác vô khuẩn của PTV và người phụ chưa chính xác nhất là khi mổ VRT mủ và VRT hoại tử -

TC: Thường xuất hiện vào ngày thứ 4 tới thứ 10 sau mổ

+ Viêm tổ chức dưới da sau đó hình thành apxe dưới da và dưới cơ Nếu có VK kỵ khí vết mổ sưng nề, rất đau, sờ nắn quanh vết mổ thấy lép bép dươí da.

Vết mổ có thể bị loét kéo dài, mép vết mổ cứng, có nhiều nốt xẩn màu tím hoặc đỏ thẫm rất đau khi sờ nắn NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY - 19 -

§C Ngo¹i bông

Viªm ruét thõa cÊp

XT: + Rạch dẫn lưu sớm Cắt bỏ chỉ khâu, banh rộng mép vết mổ, rạch thêm lỗ dẫn lưu đối chiêú khi thấy dẫn lưu chưa đủ rộng Tiếp tục dùng kháng sinh liều cao, phổ rộng(tốt nhất theo KSĐ) Đối với vết loét hoại tử cần cắt lọc tổ chức lành * Rò phân: thường vào ngày thứ 4 tới thứ 10 sau mổ -

NN:

eX Pe r Tr t P ia D l F

+ Do mổ muộn, manh tràng đã bị viêm nặng nên các mũi khâu dễ bị bục chỉ + Do các bệnh mạn tính ở hồi tràng(lao hồi manh tràng, viêm hồi manh tràng...)

+ Do manh tràng bị xước, rách khi đưa manh tràng ra ngoài + Do mũi thắt ruột thừa hoặc mũi túi bị bục chỉ sớm

-

Chẩn đoán:

+ Sốt cao trở lại, mạch nhanh

+ Đau tăng vùng mổ, đau trong sâu hố chậu phải

+ Vết mổ nề đỏ, sưng căng đau, nắn có dịch đục và hôi chảy ra

+ Khi cắt chỉ vết mổ(hoặc chưa cắt chỉ) thấy dịch mùi phân chảy ra, dùng kìm banh nhẹ mép vết mổ thấy có nước phân trào ra

-

XT:

+ Hút liên tục tại lỗ rò kết hợp với thay bằng hành ngày. Vết rò nhỏ có thể tự liền

+ Lỗ rò lớn lâu liền phải mổ khâu kín lỗ rò khi toàn thân bn khoẻ, vết mổ sạch

+ Nếu bục và rò lại, lỗ rò toác rộng dịch và phân ra nhiều có ảnh hưởng đến lao động và sức khoẻ bn thì cần cắt đại tràng phải nối hồi tràng vào đại tràng + Để phẫu thuật thành công cần chuẩn bị tốt bn toàn thân và tại chỗ: kháng sinh đường ruột, thụt tháo, vệ sinh quanh lỗ rò, băng vô trùng vết mổ...

* Tắc ruột NN do dính sau mổ: Hồi tràng bị dính vào vết mổ, dính vào mạc nối lớn, dính vào đại tràng.. tạo thành dây chằng gây xoắn hoặc nghẽn lưu thông ống tiêu hoá * Thoát vị thành bụng

NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY - 20 -

§C Ngo¹i bông

Viªm ruét thõa cÊp

- NN: Hiếm gặp nhưng có thể xảy ra ở bn bị nhiễm khuẩn vết mổ ở đường giữa hoặc đường trắng bên. Do phải dẫn lưu kéo dài các lớp cơ bị toác không dính liền chắc, vết mổ lành nhưng chỉ liền được ở phần da trên bề mặt

eX Pe r Tr t P ia D l F

XT: mổ khâu lại vết mổ khi vết mổ đã hết nhiễm khuẩn

NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY - 21 -

§C Ngo¹i bông

§iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng

§iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt d¹ dµy- t¸ trµng C©u hái: 1. BiÖn luËn chÈn ®o¸n trªn?

2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt thñng d¹ dµy t¸ trµng ?

3. Nªu diÔn biÕn cña thñng æ loÐt d¹ dµy- t¸ trµng nÕu kh«ng ®−îc ®iÒu trÞ?

4. Nªu c¸c thÓ thñng æ loÐt d¹ dµy t¸ trµng?

5. Nh÷ng nguyªn nh©n g©y thñng d¹ dµy-t¸ trµng?

eX Pe r Tr t P ia D l F

6. Ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ b¶o tån thñng æ loÐt d¹ dµy-t¸ trµng?

7. Ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ phÉu thuËt thñng æ loÐt d¹ dµy- t¸ trµng?

8. ChuÈn bÞ bÖnh nh©n tr−íc mæ vµ ch¨m sãc sau mæ thñng æ loÐt?

9. ChØ ®Þnh ®iÒu trÞ ngo¹i khoa bÖnh loÐt d¹ dµy- t¸ trµng?

10. Nèi vÞ trµng: ChØ ®Þnh, −u nh−îc ®iÓm?

11. C¸c biÕn chøng sau nèi vÞ trµng?

12. C¾t d¹ dµy:c¸c ®−êng c¾t vµ c¸c kü thuËt nèi mám côt d¹ dµy víi hçng trµng?

13. Tai biÕn vµ c¸c biÕn chøng sau mæ c¾t ®o¹n d¹ dµy?

14. Ph−¬ng ph¸p c¾t d©y X ®iÒu trÞ loÐt d¹ day-t¸ trµng: ChØ ®Þnh, c¸c pp vµ −u nh−îc ®iÓm tõng pp.

15. BiÕn chøng sau c¾t d©y X?

C©u 1. BiÖn luËn chÈn ®o¸n thñng d¹ dµy t¸ trµng do loÐt BiÖn luËn chÈn ®o¸n thñng d¹ dµy t¸ tµng: -

§au ®ét ngét d÷ déi vïng th−îng vÞ nh− dao ®©m

-

Co cøng c¬ thµnh bông

-

Th¨m trùc trµng: tói cïng Douglas phång c¨ng ®au

-

XQ: cã h×nh ¶nh liÒm h¬i d−íi c¬ hoµnh

-

Siªu ©m: cã dÞch trong æ bông

-

Chäc dß: ¸p dông khi ®· dïng thuèc gi¶m ®au th¨m kh¸m kh«ng cßn triÖu chøng g× n÷a, XQ kh«ng cã liÒm h¬i. Chäc dß thÊy dÞch cña d¹ dµy

C¸c triÖu chøng chÝnh ®Ó chÈn ®o¸n: -

§au ®ét ngét vïng th−îng vÞ nh− dao ®©m

Ng. Quang toµn_dhy34

-1-

§C Ngo¹i bông

§iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng

-

Bông cøng nh− gç

-

XQ æ bông kh«ng chuÈn bÞ cã liÒm h¬i

-

Cã tiÒn sö loÐt d¹ dµy t¸ trµng

TriÖu chøng quan träng nhÊt lµ bông cøng nh− gç Chó ý cã thÓ b¬m khÝ vµo d¹ dµy vµ chôp: Hót dÞch d¹ dµy sau ®ã b¬m 800-1200ml kh«ng khÝ vµo d¹ dµy(tíi khi bÖnh nh©n thÊy ®au tøc) C©u 2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt thñng d¹ dµy-t¸ trµng: 1. Viªm tuþ cÊp: -

§iÓm s−ên- th¾t l−ng bªn ph¶i ®au

eX Pe r Tr t P ia D l F

-

Amylase m¸u vµ n−íc tiÓu t¨ng cao

XQ æ bông kh«ng chuÈn bÞ: kh«ng cã liÒm h¬i Siªu ©m: tuþ to, cã dÞch quanh tuþ

2. Viªm phóc m¹c ruét thõa: ®au nhiÒu ë HCP sau lan kh¾p æ bông 3. Viªm phóc m¹c do ¸p xe gan vì: ®au HSP, sèt, gan to ®au, siªu ©m cã æ apxe. XQ gãc s−ên hoµnh ph¶i tï, kh«ng cã liÒm h¬i. DÞch chäc dß æ bông mñ mµu socola

kh«ng thèi

4. Thñng ruét do th−¬ng hµn: tiÒn sö cã triÖu chøng cña th−¬ng hµn nh− sèt h×nh cao nguyªn. §au ®ét ngét nh− dao ®©m vïng quanh rèn. CÊy m¸u cã vi khuÈn th−¬ng

hµn, ph¶n øng Widal(+)

5. Thñng ruét do viªm tói bÞt Meckel: ®au ®ét ngét d÷ déi vïng quanh rèn, Øa ph©n ®en

6. Ngoµi ra cÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi: -

C¬n ®au quÆn gan

-

C¬n ®au quÆn thËn

-

Giun chui èng mËt

-

Viªm d¹ dµy cÊp

-

Phô n÷: chöa ngoµi tö cung vì, viªm mñ vßi trøng

C©u 3. Nªu diÔn biÕn cña thñng æ loÐt d¹ dµy- t¸ trµng nÕu kh«ng ®−îc ®iÒu trÞ: -

Viªm phóc m¹c toµn thÓ th−êng sau 12-24h:

+ HCNT, nhiÔm ®éc + §au bông

Ng. Quang toµn_dhy34

-2-

§C Ngo¹i bông

§iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng

+ Bông tr−íng mÊt nhu ®éng ruét + Ph¶n øng phóc m¹c: DH Blumbeg(+) -

Viªm phóc m¹c khu tró:

+ C¸c t¹ng khu tró thµnh æ apxe + ¸p xe d−íi c¬ hoµnh C©u 4. Nªu c¸c thÓ thñng æ loÐt d¹ dµy t¸ trµng: ThÓ ®iÓn h×nh

-

Thñng bÝt

-

Thñng æ loÐt mÆt sau

-

eX Pe r Tr t P ia D l F

-

Mét sè thÓ kh¸c:

+ ThÓ cÊp tÝnh: bÖnh nh©n cã thÓ chÕt trong 6-12h sau khu thñng + ThÓ b¸n cÊp: triÖu chøng kh«ng ®iÓn h×nh, diÔn biÕn chËm + ThÓ gièng ®au ngùc + ThÓ gièng viªm RT

+ ThÓ thñng kÌm theo XHTH

C©u 5. Nh÷ng nguyªn nh©n g©y thñng d¹ dµy-t¸ trµng: -

Do loÐt d¹ dµy- t¸ trµng Do K d¹ dµy

Do chÊn th−¬ng bông kÝn

Do dïng thuèc steroid, nonsteroid

Thñng do báng lín(thñng Curling) Tai biÕn do röa d¹ dµy

C©u 6.§iÒu trÞ b¶o tån : 1. C¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ thñng æ loÐt d¹ dµy- t¸ trµng: -

§iÒu trÞ b¶o tån

-

PhÉu thuËt

-

DÉn l−u Newmann

2. §iÒu trÞ b¶o tån: B»ng PP Taylor. HiÖn nay kh«ng ¸p dông mµ chØ lµ dïng cho bÖnh nh©n ®Ó chê ®îi chuyÓn vÒ tuyÕn sau vµ håi søc tr−íc mæ * Môc ®Ých:

Ng. Quang toµn_dhy34

-3-

§C Ngo¹i bông -

§iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng

Hót s¹ch dÞch d¹ dµy ®Ó lç thñng tù bÝt l¹i b»ng m¹c nèi vµ c¸c t¹ng ®Õn che phñ ®Ó chê ®îi chuyÓn vÒ tuyÕn sau vµ håi søc bÖnh nh©n ®Ó chuÈn bÞ mæ

-

Kh¸ng sinh liÒu cao chèng nhiÔm khuÈn

-

TruyÒn dÞch nu«i d−ìng bÖnh nh©n

* §iÒu kiÖn: Ch¾c ch¾n cã thñng

-

Thñng ®Õn sím

-

æ bông ph¶i s¹ch

-

Thñng xa b÷a ¨n

-

eX Pe r Tr t P ia D l F

-

Cã ®iÒu kiÖn theo dâi chÆt

* −u nh−îc ®iÓm: -

§¬n gi¶n, kh«ng ph¶i mæ tr¸nh tæn th−¬ng lín cho bÖnh nh©n NÕu thÊt b¹i bá lì c¬ héi mç sím

ChØ ¸p dông cho nh÷ng n¬i xa x«i kh«ng cã ®iÒu kiÖn mæ

* Kü thuËt: -

§Æt sonde qua ®−êng miÖng ®Ó nu«i d−ìng

§Æt sonde qua ®−êng mòi ®Ó hót dÞch d¹ dµy liªn tôc 15 phót/lÇn sau ®ã 30phót/ lÇn.

Sau 1-2h bÖnh nh©n ®ì ®au, bông ®ì ch−íng, khi ®ã tiÕp tôc hót ®Õn khi nµo ruét cã nhu ®éng

C©u 7. Ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ phÉu thuËt thñng æ loÐt d¹ dµy- t¸ trµng: 1. Nguyªn t¾c: -

Gi¶i quyÕt nguyªn nh©n(kh©u lç thñng)

-

Lau röa æ bông

-

DÉn l−u vïng thÊp

-

Kh¸ng sinh

-

Håi søc sau mæ

2. C¸c ph−¬ng ph¸p: -

Kh©u lç thñng

+ KhÈu lç thñng ®¬n thuÇn + Kh©u lç thñng + C¾t d©y X -

C¾t ®o¹n d¹ dµy

Ng. Quang toµn_dhy34

-4-

§C Ngo¹i bông -

§iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng

DÉn l−u Newmann

2.1 Kh©u lç thñng ®¬n thuÇn: * ChØ ®Þnh: -

Cho mäi lç thñng kh«ng cã ch¶y m¸u kh«ng cã hÑp m«n vÞ

-

æ loÐt non, lç thñng nhá

-

Tr×nh ®é PTV vµ ph−¬ng tiÖn ch−a cao

-

TuyÖt ®èi: thñng do loÐt cÊp tÝnh do Stress, do loÐt báng, loÐt Curling, loÐt do dïng thuèc T−¬ng ®èi: BÖnh nh©n tuæi cao, bÖnh nh©n qu¸ yÕu kh«ng chÞu ®−îc phÉu thuËt lín, æ

eX Pe r Tr t P ia D l F

-

bông bÈn kh«ng thÓ ¸p dông phÉu thuËt kh¸c ®−îc

* −u ®iÓm: -

§¬n gi¶n, dÔ lµm, nhanh, trang thiÕt bÞ kh«ng cÇn cÇu kú VÉn gi÷ ®−îc sinh lý b×nh th−êng cho d¹ dµy ¸p dông cho 1 sè tuyÕn c¬ së

* Nh−îc ®iÓm: -

Kh«ng gi¶i quyÕt ®−îc æ loÐt lµ nguyªn nh©n g©y thñng DÔ bÞ thñng l¹i ch¶y m¸u, loÐt l¹i

* C¸c PP: -

Kh©u lç thñng ®¬n thuÇn

Kh©u lç thñng + c¾t d©y X(PT Taylor-Hill: kh©u lç thñng + c¾t d©y X tr¸i siªu chän läc, c¾t th©n d©y X ph¶i )

2.2 C¾t ®o¹n d¹ dµy: * C§: -

Thñng do K

-

Thñng æ loÐt cã hÑp m«n vÞ

-

Thñng æ loÐt x¬ chai cã xuÊt huyÕt tiªu ho¸ nhiÒu lÇn

* §K: -

Thêi gian: ®Õn sím 6-12h

-

æ bông s¹ch

-

ThÓ tr¹ng bÖnh nh©n cho phÐp, kh«ng cã bÖnh phèi hîp, tuæi kh«ng qu¸ cao

-

PTV cã kinh nghiÖm, c¬ së cã trang bÞ

Ng. Quang toµn_dhy34

-5-

§C Ngo¹i bông

§iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng

* −u ®iÓm: -

Võa triÖt c¨n võa gi¶i quyÕt ®−îc biÕn chøng

* Nh−îc: + PhÉu thuËt lín + §ßi hái PTV cã kinh ngiÖm, c¬ së ph¶i cã trang bÞ kü thuËt + DÔ g©y K mám côt d¹ dµy + Kh«ng hîp sinh lý do c¾t mÊt 1 ®o¹n d¹ dµy vµ t¸ trµng ra khái èng tiªu ho¸ 2.3 DÉn l−u Newmann: -

eX Pe r Tr t P ia D l F

* C§:

Bn nÆng, qu¸ yÕu kh«ng thÓ kÐo dµi PT

æ bông qu¸ bÈn do viªm phóc m¹c muén, kh©u dÔ bôc x× dß

Lç thñng qu¸ lín, x¬ chai, mñn kh«ng kh©u ®−îc mµ còng kh«ng cã C§ c¾t d¹ dµy cÊp cøu

C©u 8. ChuÈn bÞ bÖnh nh©n tr−íc mæ vµ ch¨m sãc sau mæ: 1. ChuÈn bÞ: -

Hót dÞch d¹ dµy

Kh¸ng sinh, truyÒn dÞch

2. Ch¨m sãc sau mæ: -

Theo dâi bÖnh nh©n ngay sau mæ vÒ: t¸c dông phô cña thuèc mª, c¸c chØ sè sèng, nèi èng hót d¹ dµy vµo tói tr¸nh trµo ng−îc dÞch vµo ®−êng h« hÊp

-

Ngµy thø nhÊt:

+ ý thøc, nhÞp thë, h« hÊp, M, HA

+ Theo dâi èng dÉn l−u: sè l−îng dÞch, mµu s¾c dÞch, sù l−u th«ng + NÕu dÉn l−u Newmann: v× sè l−îng dÞch nhiÒu do ®ã cÇn tÝnh ®Ó bï dÞch cho ®ñ -

Tõ ngµy thø 2 trë ®i:

+ Ch¶y m¸u, nhiÔm khuÈn vÕt mæ + TD dÉn l−u + Thêi gian trung tiÖn, nÕu trung tiÖn ®−îc th× cho ¨n + Rót dÉn l−u khi hÕt t¸c dông th−êng ngµy thø 4, DL Newmann sau 10-20 ngµy -

DÆn bÖnh nh©n sau ra viÖn:

+ NÕu mæ c¾t d¹ dµy: cho ¨n thøc ¨n dÔ tiªu giµu n¨ng l−îng

Ng. Quang toµn_dhy34

-6-

§C Ngo¹i bông

§iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng

+ 2 th¸g ®Çu ¨n 6 b÷a/ngµy ¨n mçi b÷a Ýt, 1 n¨m sau ¨n uèng b×nh th−¬ng + Tr¸nh lao ®éng nÆng + TÈy giun ®Þnh kú(6 th¸ng/lÇn), tr¸nh c¸c chÊt kÝch thÝch C©u 9. ChØ ®Þnh ®iÒu trÞ ngo¹i khoa bÖnh loÐt d¹ dµy- t¸ trµng: 1. C§ tuyÖt ®èi: LoÐt d¹ dµy-t¸ trµng cã biÕn chøng nÆng mµ kh«ng ®iÒu trÞ néi khoa ®−îc: thñng, ch¶y m¸u cÊp tÝnh nÆng, hÑp m«n vÞ vµ K ho¸ 2. C§ t−¬ng ®èi: + LoÐt d¹ dµy- t¸ trµng ®· ®iÒu trÞ 2 n¨m b»ng thuèc néi khoa cã hÖ thèng (®óng thuèc,

eX Pe r Tr t P ia D l F

®óng liÒu, ®ñ thêi gian)

+ Ch¶y m¸u d¹ dµy nhiÒu lÇn hay t¸i ph¸t C¸c yÕu tè xem xÐt cho C§ phÉu thuËt: -

§au:

+ C¬n ®au liªn tôc, mÊt chu kú, uèng thuèc kh«ng ®ì

+ C−êng ®é ®au nhiÒu h¬n, lµm bÖnh nh©n kh«ng lao ®éng ®−îc, ¶nh h−ëng ®Õn ¨n uèng vµ sinh ho¹t -

TÝnh chÊt æ loÐt b»ng néi soi: æ loÐt lín vµ x¬ chai th−êng ph¶i mæ. H×nh ¶nh æ loÐt x¬ chai cña hµnh t¸ trµng biÓu hiÖn lµ hµnh t¸ trµng biÕn d¹ng thµnh 2 hoÆc 3 c¸nh(h×nh bµi nhÐp) hoÆc mét tói ph×nh lín

-

VÞ trÝ æ loÐt: æ loÐt hµnh t¸ trµng kh«ng K ho¸, æ loÐt d¹ dµy nhÊt lµ gãc bê cong bÐ kh¶ n¨ng K cao

-

C¸c biÕn chøng cña æ loÐt: Ch¶y m¸u nÆng, hÑp m«n vÞ, K ho¸ Thêi gian bÞ bÖnh

T×nh tr¹ng chung bÖnh nh©n: tuæi, c¸c bÖnh kÌm theo, nghÒ nghiÖp vµ hoµn c¶nh gia ®×nh( v× sau mæ kh«ng ®−îc lao ®éng nÆng)

C©u 10. Nèi vÞ trµng: nèi d¹ dµy víi quai ®Çu cña hçng trµng 1. T¸c dông cña nèi vÞ trµng trong bÖnh loÐt d¹ dµ- t¸ trµng: - Lµm mÊt ø ®äng: MÊt ø ®äng th× niªm m¹c d¹ dµy Ýt tiÕp xóc víi dÞch vÞ h¬n vµ gastrin còng bµi tiÕt Ýt h¬n - §é toan dÞch vÞ gi¶m: dÞch t¸ trµng gåm dÞch mËt vµ tuþ cã tÝnh kiÒm sÏ theo quai ®Õn qua miÖng nèi vµo d¹ dµy vµ trung hoµ mét phÇn ®é acid cña dÞch vÞ

Ng. Quang toµn_dhy34

-7-

§C Ngo¹i bông

§iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng

- æ loÐt ®−îc nghØ ng¬i: trong loÐt t¸ trµng æ loÐt kh«ng bÞ dÞch vÞ vµ thøc ¨n ®i qua tr¸nh ®−îc chÊn th−¬ng vµ t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho æ loÐt liÒn sÑo 2. −u ®iÓm: - Lµ mét phÉu thuËt nhÑ nhµng vµ Ýt ph¶i l«i kÐo bãc t¸ch vµ c¾t bá nªn Ýt mÊt m¸u. BÖnh nh©n th−êng kh«ng ph¶i g©y mª nªn hËu phÉu nhÑ nhµng h¬n - Kü thuËt mæ ®¬n gi¶n, thêi gian mæ nhanh. C¸c tai biÕn vµ biÕn chøng sau mæ còng nh− tû lÖ tö vong rÊt thÊp - RÊt thÝch hîp cho phÉu thuËt viªn trÎ vµ nh÷ng bÖnh nh©n giµ yÕu

eX Pe r Tr t P ia D l F

3. Nh−îc ®iÓm:

- Kh«ng lµm gi¶m acid d¹ dµy triÖt ®Ó nªn tû lÖ loÐt miÖng nèi rÊt cao - Tr−êng hîp kh«ng cã hÑp m«n vÞ thøc ¨n vÉn mét phÇn theo chiÒu nhu ®éng tù nhiªn qua m«n vÞ vµ t¸ trµng tiÕp xóc víi æ loÐt

- T¸c dông lµm gi¶m ®é toan dÞch vÞ cña d¹ dµy chØ lµ t¹m thêi v× hiÖn t−îng trµo ng−îc ngµy cµng Ýt ®i vµ chÊt kiÒm cña t¸ trµng còng Ýt ®i. H¬n n÷a ®é toan dÞch vÞ cña d¹ dµy sau nµy cã thÓ cao h¬n tr−íc do dÞch t¸ trµng trµo ng−îc lµm ®é pH hang vÞ t¨ng cao th× vai trß øc chÕ cña hang vÞ mÊt ®i sÏ tiÕt nhiÒu gastrin kÝch thÝch vïng th©n vÞ tiÕt acid 4. C§ nèi vÞ trµng:

LoÐt d¹ dµy-t¸ trµng: -

HÑp m«n vÞ ®Õn muén, thÓ tr¹ng bÖnh nh©n yÕu æ loÐt to vµ x¬ chai

Nèi vÞ trµng kÕt hîp víi c¸c PT c¾t d©y X

C¸c bÖnh kh¸c: -

HÑp m«n vÞ do nguyªn nh©n ngoµi loÐt: do K hang vÞ

-

HÑp t¸ trµng

-

VÕt th−¬ng t¸ trµng

C©u 11. C¸c biÕn chøng cña nèi vÞ –trµng: -

Ch¶y m¸u miÖng nèi

+ NN: do cÇm m¸u kh«ng kü, nèi 2 líp hay bÞ ch¶y m¸u do kh«ng kiÓm tra ®−îc trong khi mæ + BiÓu hiÖn: n«n ra m¸u, m¹ch nhanh, HA cã thÓ h¹

Ng. Quang toµn_dhy34

-8-

§C Ngo¹i bông

§iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng

+ XT: truyÒn m¸u, röa d¹ dµy b»ng n−íc Êm hoÆc n−íc l¹nh nÕu kh«ng kÕt qu¶ th× ph¶i mæ l¹i ®Ó cÇm m¸u -

T¾c miÖng nèi:

+ NN: cã thÓ do phï nÒ miÖng nèi, hÑp miÖng nèi do kh©u hay do xo¾n + BiÓu hiÖn: n«n nhiÒu, thÓ tr¹ng suy sôp, bông trªn tr−íng c¨ng do d¹ dµy gi·n, ng−îc l¹i bông d−íi l¹i lÐp. ChÈn ®o¸n dùa vµo XQ + §iÒu trÞ: båi phô ®ñ n−íc vµ ®iÖn gi¶i, nÕu NN do phï nÒ miÖng nèi th× röa d¹ dµy b»ng n−íc Êm. NÕu do NN kh¸c th× ph¶i mæ l¹i Bôc chØ miÖng nèi:

eX Pe r Tr t P ia D l F

-

+ BiÓu hiÖn: cã triÖu chøng cña viªm phóc m¹c

+ XT: mæ l¹i kh©u l¹i chç bôc, nÕu cÇn më th«ng d¹ dµy ®Ó gi¶m ¸p -

L−u th«ng luÈn quÈn:

+ NN: do miÖng nèi lµm ng−îc chiÒu thøc ¨n kh«ng tíi quai ®i mµ vµo quai tíi vµ t¸ trµng råi trë l¹i d¹ dµy

+ BiÓu hiÖn: n«n nhiÒu, ®au bông mÊt n−íc vµ ®iÖn gi¶i, bông d−íi lÐp XQ: quai tíi gi·n to:

+ XT: mæ l¹i lµm miÖng nèi gi÷a quai ®Õn vµ quai ®i -

T¾c ruét:

+ NN: cè ®Þnh d¹ dµy vµo m¹c treo ®¹i trµng ngang kh«ng kÝn, ruét non chui qua lç ®ã g©y t¾c, NN Ýt gÆp kh¸c lµ quai ®Õn hoÆc quai ®i lång vµo d¹ dµy + XT: Mæ l¹i gi¶i quyÕt nguyªn nh©n -

LoÐt miÖng nèi: ®au t¨ng so víi tr−íc mæ, ®au kh«ng cã chu kú

XQ hoÆc soi d¹ dµy cho chÈn ®o¸n + XT: mæ l¹i c¾t d¹ dµy hoÆc d©y X C©u12. C¸c pp phÉu thuËt: -

C¾t d¹ dµy b¸n phÇn cùc d−íi: c¾t 2/3 d¹ dµy ë phÇn d−íi cïng víi m«n vÞ

-

C¾t cùc trªn d¹ dµy: æ loÐt ë s¸t t©m vÞ hoÆc ph×nh vÞ lín

-

C¾t d©y X:

+ C¾t d©y X toµn bé + C¾t d©y X+ nèi vÞ trµng + C¾t d©y X+ t¹o h×nh m«n vÞ

Ng. Quang toµn_dhy34

-9-

§C Ngo¹i bông

§iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng

+ C¾t d©y X chän läc + C¾t d©y X siªu chän läc 1. C¾t 2/3 cùc d−íi d¹ dµy: Lµ PT ¸p dông nhiÒu nhÊt. Gåm c¾t toµn bé hang vÞ, m«n vÞ + mét phÇn th©n bÞ nh»m gi¶m bít tæ chøc tuyÕn bµi tiÕt dÞch vÞ, ®ång thêi lo¹i trõ vïng hang vÞ bµi tiÕt Gastrin. Sau ®ã lËp l¹i l−u th«ng d¹ dµy- ruét non theo kiÓu Billroth I hoÆc Billroth II 1.1 Giíi h¹n c¾t: -

§−êng c¾t phÝa trªn: §−êng nèi 2 ®iÓm:

eX Pe r Tr t P ia D l F

+ §iÓm bê cong nhá chç ®m vµnh vÞ vµo gÇn bê cong nhá nhÊt

+ §iÓm ë bê cong lín: chç nèi tiÕp gi÷a ®m vÞ-m¹c nèi ph¶i vµ vÞ-m¹c nèi tr¸i chç nµy Ýt ®m ng¾n vµo d¹ dµy

+ §−êng c¾t: chÕch tõ trªn xuèng d−íi vµ tõ ph¶i sang tr¸i, thuËn chiÒu l−u th«ng thøc ¨n xuèng quai ®i -

§−êng c¾t d−íi: d−íi m«n vÞ 1-1,5cm

1.2 C¸c ph−¬ng ph¸p nèi vÞ trµng:

* Nèi d¹ dµy víi t¸ trµng(Billroth I): PP Pean: nèi phÇn d¹ dµy cßn l¹i víi mám t¸ trµng b»ng 2 kü thuËt: KiÓu Pean vµ Von Habeer -

KiÓu Pean: ®ãng mám d¹ dµy cßn l¹i hÑp bít tr−íc khi nèi víi mám t¸ trµng KiÓu Von Habeer: §Ó nguyªn mám d¹ dµy cßn l¹i nèi víi mám t¸ trµng

Ng. Quang toµn_dhy34

- 10 -

-

§iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng

eX Pe r Tr t P ia D l F

§C Ngo¹i bông

¦u ®iÓm:

+ Hîp sinh lý: Thøc ¨n vÉn chøa trong d¹ dµy, ®i vµo t¸ trµng theo ®−êng tiªu ho¸ b×nh th−êng. Qu¸ tr×nh tiªu ho¸ thøc ¨n vµ hÊp thu dinh d−ìng gÇn nh− cò. Ho¹t ®éng kÝch thÝch c¸c lo¹i men tiªu ho¸ kh«ng thay ®æi nhiÒu. BiÕn chøng sau mæ Ýt h¬n + Nhanh kh«ng ph¶i ®ãng t¸ trµng

+ S¹ch h¬n kh«ng ph¶i më hçng t¸ trµng -

§iÒu kiÖn: Mám t¸ trµng ph¶i cßn dµi vµ mÒm m¹i Nh−îc ®iÓm:

+ Khã lµm: mám d¹ dµy réng, mám t¸ trµng hÑp thµnh máng + DÔ x× dß miÖng nèi, loÐt miÖng nèi + Tr−êng hîp t¸ trµng bÞ viªm cøng x¬ chai kh«ng lµm ®−îc * Nèi d¹ dµy víi hçng trµng(Billroth II): §ãng kÝn mám t¸ trµng sau ®è nèi phÇn d¹ dµy cßn l¹i víi quai hçng trµng ®Çu tiªn. Cã thÓ nèi qua m¹c treo ®¹i trµng ngang hoÆc tr−íc ®¹i trµng ngang.

Cã 2 ph−¬ng ph¸p nèi -

Polya: §Ó nguyªn mám d¹ dµy råi nèi víi quai hçng trµng ®Çu tiªn

Ng. Quang toµn_dhy34

- 11 -

§C Ngo¹i bông -

§iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng

Hofmeister- Finsterer: §ãng bít mét phÇn mám d¹ dµy vÒ phÝa bê cong bÐ nèi phÇn

eX Pe r Tr t P ia D l F

cßn l¹i víi hçng trµng

-

¦u ®iÓm:

+ ¸p dông ®−îc c¶ trong tr−êng hîp æ loÐt ë d¹ dµy hoÆc ë t¸ trµng + Kü thuËt dÔ thùc hiÖn h¬n + Nhê ®ãng bít miÖng c¾t d¹ dµy ë phÝa bê cong nhá lµm thµnh mét v¸ch ng¨n kh«ng cho thøc ¨n xuèng quai tíi -

Nh−îc ®iÓm:

Ng. Quang toµn_dhy34

- 12 -

§C Ngo¹i bông

§iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng

+ L−u th«ng d¹ dµy- ruét kh«ng gièng sinh lý b×nh th−êng + HC Dumping nhiÒu h¬n Billroth I: KiÓu Finsterer: miÖng nèi hÑp nªn thøc ¨n xuèng ruét chËm h¬n nªn Ýt bÞ HC Dumping h¬n Polya vµ nÕu cã bÞ th× møc nhÑ h¬n. * −u nh−îc ®iÓm cña nèi sau vµ nèi phÝa tr−íc ®¹i trµng ngang: - Nèi sau ®¹i trµng ngang: quai ruét tíi ng¾n Ýt cã hiÖn t−îng ø ®äng nh−ng l¹i dÔ cã hiÖn t−îng chÌn Ðp miÖng nèi do ®¹i trµng ngang chÌn Ðp .

- Nèi tr−íc ®¹i trµng ngang quai tíi ph¶i dµi dÔ g©y ø ®äng miÖng nèi Chän nèi tr−íc hay sau ®¹i trµng ngang? C¨n cø ®Æc ®iÓm cña m¹c treo. M¹c treo ng¾n,

eX Pe r Tr t P ia D l F

dµy, nhiÒu mì hoÆc m¹ch m¸u qu¸ nhiÒu th× kh«ng thÓ nèi qua m¹c treo ®¹i trµng ngang Khi nèi tr−íc ®¹i trµng ngang nªn lµm thªm phÉu thuËt Braun: nèi gi÷a quai ®Õn vµ quai ®i nh»m tr¸nh ø ®äng, h¹n chÕ kh«ng cho dÞch mËt vµo d¹ dµy ®Ò phßng biÕn chøng viªm d¹ dµy lµ nguyªn nh©n g©y K mám d¹ dµy sau mæ

C©u 13. C¸c tai biÕn, biÕn chøng sau mæ c¾t d¹ dµy ®iÒu trÞ loÐt d¹ dµy t¸ trµng: 1. Tai biÕn:

* Tæn th−¬ng èng mËt chñ: -

Tæn th−¬ng mét phÇn §øt hoµn toµn

+ BH:dÞch mµu vµng lÉn m¸u ch¶y ra

+ XT: §Æt dÉn l−u trong èng mËt chñ qua c¬ Oddi qua thµnh tr−íc t¸ trµng ra ngoµi(DL Voelker). HoÆc nèi 2 ®Çu OMC vµ dÉn l−u Kehr * C¾t ph¶i bãng Vater -

NN:

+ æ loÐt n»m s©u ë ®o¹n II t¸ trµng PTV kh«ng biÕt ®· c¾t d¹ dµy cè g¾ng lÊy c¶ æ loÐt + æ loÐt to ë t¸ trµng kÐo bãng Vater lªn cao + BÊt th−êng gi¶i phÉu -

BiÓu hiÖn: ThÊy dÞch mËt vµ tuþ ch¶y ra ë mám t¸ trµng

-

XT: nèi ®Çu tuþ víi t¸ trµng hoÆc nèi víi hçng trµng

* Tæn th−¬ng èng tuþ * Vì l¸ch -

NN: do t¸c ®éng qu¸ m¹nh trong lóc kÐo banh vÕt mæ, khi kÐo d¹ dµy gi¶i phãng bê cong lín vµ khi lau æ bông.

Ng. Quang toµn_dhy34

- 13 -

§C Ngo¹i bông

§iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng

-

BH: thÊy nhiÒu m¸u ë vïng l¸ch

-

XT: c¾t l¸ch

* Nèi nhÇm víi håi trµng: -

NN: ®o¹n cuèi håi trµng còng cè ®Þnh nh− quai ®Çu hçng trµng

-

BH sau mæ: Øa láng, ph©n sèng, î h¬i h«i thèi, thÓ tr¹ng suy sôp

ChÈn ®o¸n cho bÖnh nh©n uèng baryt sÏ thÊy thuèc xuèng manh trµng rÊt nhanh -

XT: mæ l¹i

* Nèi ng−îc quai: lµ quai ®Õn b¾t ®Çu nèi tõ bê cong lín d¹ dµy vµ quai ®i b¾t ®Çu tõ bê -

eX Pe r Tr t P ia D l F

cong nhá

XT: mæ l¹i

2. BiÕn chøng sím: -

Ch¶y m¸u trong NhiÔm khuÈn

T¾c miÖng nèi

Rß mám t¸ trµng

Bôc miÖng nèi d¹ dµy- ruét Viªm tuþ cÊp sau mæ

* Ch¶y m¸u: 6-12 h sau mæ Gåm: -

Ch¶y m¸u vµo trong lßng èng tiªu ho¸

Ch¶y m¸u trong æ bông(ngoµi èng tiªu ho¸)

Ch¶y m¸u trong lßng èng tiªu ho¸ NN -

Ch¶y m¸u miÖng nèi do kh©u cÇm m¸u kh«ng tèt

-

Cßn l¹i æ loÐt ë phÇn d¹ dµy(mám d¹ dµy) ch−a ®−îc c¾t

-

Cßn æ loÐt t¸ trµng ®Ó l¹i cã thÓ do loÐt s©u khã c¾t, khã ®ãng mám t¸ trµng. §o ®ã ®Ó tr¸nh ch¶y m¸u sau mæ víi bn cã tiÒn sö d¹ dµy t¸ trµng khi mæ ra kh«ng nh×n thÊy hoÆc kh«ng sê thÊt æ loÐt ë phÇn d−íi cña d¹ dµy hoÆc ë t¸ trµng ph¶i kiÓm tra kü vïng ®¸y vÞ vµ t©m vÞ. Khi ®· ph¸t hiÖn ®−îc æ loÐt ë ®¸y vÞ th× tïy theo tÝnh chÊt cña loÐt mµ chän 1 trong 2 pp phÉu thuËt thÝch hîp sau:

+ C¾t ®o¹n phÇn trªn d¹ dµy, c¾t toµn bé d¹ dµy nÕu loÐt cã kh¶ n¨ng K ho¸

Ng. Quang toµn_dhy34

- 14 -

§C Ngo¹i bông

§iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng

+ C¾t kh©u lç thñng kÕt hîp c¾t d©y X vµ t¸i t¹o më th«ng m«n vÞ §iÒu trÞ §iÒu trÞ néi khoa: truyÒn m¸u, trî tim m¹ch, bæ sung dÞch, cÇm m¸u.

NÕu HA kh«ng lªn cÇn võa håi søc võa mæ l¹i. Khi mæ thÊy mám d¹ dµy c¨ng gi·n do m¸u ch¶y tô l¹i cÇn r¹ch phÝa trªn mám d¹ dµy ®Ó lÊy hÕt m¸u côc vµ ®Ó kiÓm tra vÞ trÝ ch¶y m¸u, nÕu: + Ch¶y m¸u t¹i chç miÖng nèi ph¶i kh©u cÇm m¸u l¹i + NÕu ë niªm m¹c d¹ dµy cã nhiÒu ®èm ch¶y m¸u v× c¨ng gi·n th× cÇn lau s¹ch, ®¾p g¹c

eX Pe r Tr t P ia D l F

tÈm huyÕt thanh Êm chê cho hÕt ch¶y m¸u, nÕu kh«ng hÕt ch¶y m¸u th× cÇn kh©u cÇm m¸u

+ NÕu thÊy 1 æ loÐt ch¶y m¸u ë ph×nh vÞ lín d¹ dµy th× kh©u cÇm m¸u t¹i æ loÐt nÕu cã ®iÒu kiÖn th× lµm sinh thiÕt tøc thêi chç loÐt ®Ó biÕt tÝnh chÊt cã ph¶i ¸c tÝnh kh«ng ®Ó xö trÝ kÞp thêi

Thùc tÕ do m¸u ch¶y rØ r¶, ®«ng l¹i chÌn Ðp èng th«ng hót d¹ dµy lªn khong thÊy m¸u ch¶y ra ®−îc do ®ã khi thÊy kh«ng cã m¸u theo sonde ra ngoµi còng kh«ng nªn nghÜ lµ kh«ng cã ch¶y m¸u

Ch¶y m¸u trong khoang phóc m¹c(ngoµi èng tiªu ho¸): hiÕm gÆp NN -

R¸ch bao l¸ch, r¸ch l¸ch cã thÓ x¶y ra khi:

+ Bãc t¸ch gi¶i phãng bê cong lín

+ Tú kÐo van ®Æt ë hè l¸ch qu¸ m¹nh g©y chÊn th−¬ng

+Khi mæ ®· kÕt thóc nh−ng ®éng t¸c hót dÞch, lau hè l¸ch b»ng g¹c kh«ng nhÑ nhµng nªn cã thÓ g©y th−¬ng tæn ë cuèng l¸ch hoÆc ë l¸ch -

Khi gi¶i phãng d©y ch»ng vÞ ®¹i trµng ngang ®· th¾t thµnh tõng côc nhá c¶ d©y ch»ng vµ m¹ch m¸u

-

Do th¾t kh«ng tèt c¸c m¹ch m¸u nh− ®m m«n vÞ, ®éng m¹ch vÞ m¹c nèi ph¶i vµ tr¸i, ®m t¸ tuþ trªn

Phßng vµ ®iÒu trÞ - Dù phßng : kh«ng lµm r¸ch bao l¸ch khi gi¶i phãng bê cong lín kh«ng tú kÐo van qu¸ m¹nh. Hót dÞch ë hè l¸ch khi kÕt thóc mæ, cÇn tr¸nh ®éng t¸c th« b¹o ®Ó khái g©y tæn th−¬ng cuèng l¸ch hoÆc l¸ch

Ng. Quang toµn_dhy34

- 15 -

§C Ngo¹i bông

§iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng

Khi gi¶i phãng bê cong lín th¾t cÇm m¸u ë d©y ch»ng cÇn tiÕn hµnh tû mû, tr¸nh buéc c¶ côm to dÔ tôt m¹ch m¸u g©y ch¶y m¸u tô vµ ch¶y m¸u vÒ sau. Th¾t c¸c m¹ch m¸u quanh d¹ dµy cÇn lµm ®óng kü thuËt vµ chÝnh x¸c tõng m¹ch m¸u. Khi bãc t¸ch t¸ trµng trong tr−êng hîp mÆt sau cã æ loÐt x¬ chai, dÔ g©y ch¶y m¸u to tæn th−¬ng ®m t¸ tuþ trªn cÇn chó ý: + Tr¸nh g©y tæn th−¬ng m¹ch m¸u + Khi ®· cã ch¶y m¸u cÇn kiÓm tra cÇm m¸u tû mØ, tr¸nh véi vµng kh©u cÇm m¸u c¶ côm + Tr¸nh t×nh tr¹ng ®Ó c¸c m¹ch m¸u co l¹i trong khèi tuþ, h×nh thµnh m¸u tô sÏ g©y ch¶y

eX Pe r Tr t P ia D l F

m¸u hoÆc g©y viªm tuþ sau mæ - §iÒu trÞ

+ Ch¶y m¸u do nh÷ng m¹ch m¸u nhá cã thÓ tù cÇm.

+ NÕu ch¶y m¸u do ®éng m¹ch lín th× ph¶i mæ l¹i ®Ó xö trÝ. Tr−êng hîp ë cuèng l¸ch, bao l¸ch th× b¶o ®¶m nhÊt lµ c¾t l¸ch trõ khi lµ do x−íc hoÆc r¸ch ë r×a l¸ch rÊt nhá cã thÓ kh©u b¶o tån b»ng chØ catgut vµ theo dâi s¸t sau ®ã

* NhiÔm khuÈn: vÕt mæ, nhiÔm khuÈn phóc m¹c, viªm tiÓu ®¹i trµng cã mµng gi¶ NhiÔm khuÈn phóc m¹c NN -

NhiÔm khuÈn tõ ngoµi vµo

NhiÔm khuÈn tõ ®Çu khu tró ë mòi häng vÒ sau lan to¶ vµo ®−êng mæ NhiÔm khuÈn lan ra tõ t¸ rµng, d¹ dµy hçng trµng trong qu¸ rt×nh mæ Rß mám t¸ trµng

Rß chç më th«ng m«n vÞ(trong mæ c¾t d©y X) Rß miÖng nèi d¹ dµy-hçng trµng

ChÈn ®o¸n: NhiÔm khuÈn phóc m¹c cã thÓ biÓu hiÖn lµ mét æ dÞch ø ®äng, mét æ apxe §iÒu trÞ: Kh¸ng sinh m¹nh, liÒu cao NÕu nghi æ apxe th× cÇn mæ th¨m dß v× kÐo dµi bn kh«ng ¨n uèng ®−îc sÏ suy kiÖt sÏ kh«ng cã kh¶ n¨ng chÞu ®ùng ®−îc mæ l¹i + NhiÔm khuÈn t¹i vÕt mæ: vÕt mæ c¨ng nÒ ®au r¸t, ch¶y dÞch + Viªm tiÓu ®¹i trµng cã mµng gi¶(hiÖn nay rÊt Ýt gÆp): do tô cÇu kh¸ng kh¸ng sinh ChÈn ®o¸n: sèt, Øa láng, tr−íng bông vµ n«n.bÑnh tiÕn triÓn nhanh cã thÓ dÉn tíi sèc nhiÔm khuÈn(sèc do néi ®éc tè) g©y truþ tim m¹ch

Ng. Quang toµn_dhy34

- 16 -

§C Ngo¹i bông

§iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng

ChÈn ®o¸n: LS + XN t×m thÊy nhiÒu tô cÇu trong ph©n §iÒu trÞ: kh¸ng sinh phæ réng, liÒu cao(theo KS§) * T¾c miÖng nèi: -

NN:

+ MiÖng nèi bÞ xo¾n hoÆc hÑp, hay miÖng nèi qu¸ dµy do kü thuËt kh©u nèi kh«ng tèt + Khi nèi qua m¹c treo ®¹i trµng ngang, miÖng nèi hoÆc quai ®i cã thÓ tôt lªn trªn vµ bÞ t¾c ë lç m¹c treo + MiÖng nèi bÞ phï nÒ

eX Pe r Tr t P ia D l F

- TC: n«n nhiÒu ra thøc ¨n vµ n−íc mËt, vïng th−îng vÞ tr−íng, bông d−íi lÐp, thÓ tr¹ng suy sôp. XQ baryt: d¹ dµy gi·n to, thuèc kh«ng xuèng ruét non hoÆc xuèng chËm - XT: nÕu nghi do phï nÒ th× röa d¹ dµy b»ng n−íc Êm mét ngµy 2-3 lÇn sau vµi ngµy sÏ hÕt. C¸c NN kh¸c ph¶i mæ l¹i * Rß mám t¸ trµng: NN: -

NN t¹i chç:

+ Do 1 æ loÐt ë t¸ trµng x¬ chai ë s©u cã khi ®· thñng ®−îc bÝt l¹i sÏ lµ 1 yÕu tè thuËn lîi dÔ g©y rß mám t¸ trµng sau mæ

+ Khi mæ cã thÓ do æ loÐt ë s©u nªn PTV ph¶i bãc t¸ch nhiÒu xuèng qu¸ s©u cã thÓ g©y ®ông giËp m«, mám t¸ trµng võa bÞ ®ông giËp võa bÞ thiÕu m¸u nu«i d−ìng do mÊt m¸u, nªn khã liÒn dÔ x× rß

+ Mét sè tr−êng hîp do èng tuþ bÞ tæn th−¬ng bÞ x× rß dÞch tuþ ch¶y ra dÔ lµm tiªu huû c¸c m« cña t¸ trµng

+ NhiÔm khuÈn trong lóc mæ vµ tr¹ng th¸i thiÓu d−ìng lµ nh÷ng yÕu tè thuËn lîi + Nguyªn nh©n ë quai tíi, ë miÖng nèi d¹ dµy- hçng trµng: ø ®äng dÞch ë t¸ trµng cã thÓ do gi¶m vµ chËm chøc n¨ng nhu ®éng, g©y chËm l−u th«ng dÞch tiªu ho¸ hoÆc do phï nÒ miÖng nèi d¹ dµy- hçng trµng(nguyªn nh©n nµy chØ lµ t¹m thêi) + Ngoµi ra cã thÓ do sai sãt vÒ kü thuËt: . Khi kh©u miÖng nèi theo kiÓu Finsterer lµm cùa vÒ phÝa bê cong nhá, kh©u vïi vµo qu¸ nhiÒu g©y hÑp quai tíi . Kh©u cè ®Þnh miÖng nèi d−íi m¹c treo ®¹i trµng ngang kh«ng tèt, quai ruét cã thÓ bÞ nghÑt vµo lç m¹c treo ®¹i trµng

Ng. Quang toµn_dhy34

- 17 -

§C Ngo¹i bông

§iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng

. §Ó quai tíi qu¸ dµi - NN toµn th©n: + NhiÔm khuÈn sau mæ + Bn bÞ suy dinh d−ìng sau 1 thêi gian dµi bÞ loÐt d¹ dµy t¸ trµng ®Æc biÖt lµ bÞ ch¶y m¸u nhiÒu lµn g©y thiÕu m¸u, tr−êng hîp cã hÑp m«n vÞ, loÐt s©u, loÐt thñng cò g©y ®au ®ín kÐo dµi ¶nh h−ëng tíi søc khoÎ chung ChÈn ®o¸n: Th−êng vµo ngµy thø 4-7 sau mæ - Sèt cao(l−u ý cã thÓ bÞ lu mê do dïng kh¸ng sinh)

eX Pe r Tr t P ia D l F

- §au tøc vïng th−îng vÞ, cã ph¶n øng phóc m¹c t¹i chç

- Cã thÓ thÊy dÞch t¸ trµng qua sonde dÉn l−u ra ngoµi(cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n), muèn râ h¬n cã thÓ cho uèng xanh metylen thÊy thuèc theo sonde ra ngoµi Xö trÝ:

Gåm 3 môc ®Ých: -

Lµm cho dÞch t¸ trµng ch¶y ra ngoµi ®Ó khái lan kh¾p æ bông Nu«i d−ìng bn b»ng ®−êng tÜnh m¹ch

B¶o vÖ da khái bÞ viªm loÐt vµ chèng nhiÔm khuÈn vÕt mæ thµnh bông kh«ng bÞ to¸c

BiÖn ph¸p

- Mæ dÉn l−u dÞch t¸ trµng b»ng 1 ®−êng mæ míi ë ®−êng tr¾ng bªn hoÆc mæ l¹i vÕt mæ cò ®Æt dÉn l−u dÞch t¸ trµng ra ngoµi. Cã thÓ ®Æc dÉn l−u c¹nh lç rß hoÆc vµo t¸ trµng, kh«ng nªn kh©u lç rß v× kh«ng kh©u ®−îc hoÆc cã kh©u ®−îc còng dÔ b× x× rß l¹i. èng dÉn l−u ®Ó 7-10 ngµy tuú theo tiÕn triÓn cña lç rß. Khi thÊy tiÕn triÓn tèt tøc dÞch t¸ trµng ngµy cµng Ýt dÇn vµ kh« th× kÑp èng dl sau ®ã nÕu tèn th× rót h¼n. §Æt sonde dl d¹ dµy qua mòi trong mÊy ngµy ®Çu ®Ó hç trî cho lç rß chãng kh« nh−ng kh«ng ®Ó l©u v× lµm mÊt thªm n−íc vµ ®iÖn gi¶i vµ bn khã chÞu. Khi bn ®· trung tiÖn vµ èng dl mám t¸ trµng còng b¶o ®¶m tèt th× rót dÉn l−u d¹ dµy.

- Nu«i d−ìng b»ng ®−êng tÜnh m¹ch:CÇn dùa vµo l−îc dÞch mÊt qua ®−êng rß ®Ó bï n−íc cho bn.

- Thuèc: kh¸ng sinh liÒu cao phæ réng * Bôc miÖng nèi d¹ dµy- ruét: - Cã thÓ bôc vµo æ bông g©y VPM, hoÆc ®−îc c¸c t¹ng bao bäc g©y apxe c¬ hoµnh hay dß qua vÕt mæ . §©y lµ biÕn chøng nÆng sau c¾t 2/3 d¹ dµy.

Ng. Quang toµn_dhy34

- 18 -

§C Ngo¹i bông

§iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng

Xö trÝ: mæ l¹i sím ®Ó tr¸nh t×nh tr¹ng mÊt n−íc vµ suy kiÖt * Viªm tuþ cÊp sau mæ: Cã thÓ gÆp trong nh÷ng tr−êng hîp æ loÐt sau thñng hoÆc dÝnh vµo tuþ. Khi bãc t¸ch do chÊn th−¬ng, ®ông giËp tuþ.... Sau mæ cã c¸c dÊu hiÖn cña viªm tuþ cÊp . XN Amylase m¸u vµ n−íc tiÓu t¨ng cao. §iÒu trÞ b»ng gi¶m ®au, gi¶m tiÕt, an thÇn 3. C¸c biÕn chøng muén vµ di chøng sau mæ: 3.1 Nhãm biÕn chøng mang tÝnh chÊt c¬ häc: Viªm miÖng nèi vµ vïng quanh miÖng nèi

-

HC quai tíi

-

eX Pe r Tr t P ia D l F

-

Viªm loÐt thùc qu¶n LoÐt t¸i ph¸t

3.2 Nhãm biÕn chøng do rèi lo¹n chuyÓn ho¸ vµ dinh d−ìng: -

HC Dumping

Rèi lo¹n hÊp thu

Ung th− mám c¾t d¹ dµy

* Viªm miÖng nèi vµ vïng quanh miÖng nèi: -

NN:

+ Do tæn th−¬ng cña niªm m¹c d¹ dµy vµ hçng trµng trong qu¸ tr×nh mæ + Do cßn sãt chØ hoÆc chØ kh«ng tiªu ë miÖng nèi

+ Do rèi lo¹n l−u th«ng miÖng nèi lµm ø ®äng ®¹ dµy

+ Do ®é toan dÞch vÞ d¹ dµy gi¶m lµm vi khuÈn dÔ ph¸t triÓn -

LS: nãng r¸t vïng th−îng vÞ; XQ: c¸c nÕp niªm m¹c to. Soi: niªm m¹c phï nÒ xung huyÕt

-

§iÒu trÞ: néi khoa

* Héi chøng quai tíi: - NN: do quai tíi c¶n trë l−u th«ng, quai tíi ®Ó qu¸ dµi, cè ®Þnh quai tíi vµo d¹ dµy cao hoÆc miÖng nèi bÞ xo¾n vÆn, dÉn tíi hËu qu¶ dÞch t¸ trµng sÏ bÞ ø ®äng ë quai tíi lµm quai tíi gi·n to - BH: sau khi ¨n thÊy ®au tøc vïng d−íi s−ên ph¶i. Sau ¨n vµi giê n«n ra n−íc mËt ®¾ng vµ thÊy dÔ chÞu. XQ uèng baryt: quai ruét gi·n to, dµi - §T: nèi quai ®i víi quai tíi(Nèi Braun)

Ng. Quang toµn_dhy34

- 19 -

§C Ngo¹i bông

§iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng

* HC Dumping: - NN: thøc ¨n xuèng ruét qu¸ nhanh g©y rèi lo¹n hÊp thu, bµi tiÕt vµ nhu ®éng cña ruét, ®−a ®Õn hËu qu¶ lµ gi¶i phãng seretonin qu¸ nhiÒu vµo c¬ thÓ g©y nªn nh÷ng rèi lo¹n toµn th©n - BiÓu hiÖn: ngay sau ¨n th¾y mÖt mái, ï tai, hoa m¾t, ®¸nh trèng ngùc, m¹ch nhanh, v· må h«i. TC t¹i chç: ch−íng bông, Øa ch¶y §iÒu trÞ: §iÒu trÞ néi khoa: ChÕ ®é ¨n:

eX Pe r Tr t P ia D l F

-

+ NhiÒu ®¹m Ýt glucid v× c¸c chÊt nµy bÞ thuû ph©n nhanh chãng vµ vµo hçng trµng lµm t¨ng nång ®é thÈm thÊu vµ kÐo theo nhiÒu n−íc + ¨n lµm nhiÒu lÇn(6-7 lÇn/ngµy)

- N»m nghØ sau ¨n 20-30 phót ®Ó cho thøc ¨n xuèng chËm - Thuèc chèng co bãp kh¸ng serotonin

§T ngo¹i khoa: Môc ®Ých lµm cho thøc ¨n xuèng hçng trµng chËm h¬n. C¸c pp: + BiÕn kiÓu nèi Billroth II thµnh I

+ Lµm nhá bít miÖng nèi tõ 2-2,5cm

+ §−a 1 ®o¹n hçng trµng nèi vµo gi÷a mám d¹ dµy cßn l¹i vµ t¸ trµng. * LoÐt t¸i ph¸t: -

NN: c¾t d¹ dµy kh«ng ®ñ hoÆc ®Ó sãt niªm m¹c hang vÞ nªn gastrin tiÕp tôc bµi tiÕt, HC Zolliger-Ellison, bÖnh c−êng chøc n¨ng tuyÕn cËn gi¸p

-

§T: mæ l¹i

* K mám d¹ dµy: - NN: trµo ng−îc cña dÞch t¸ tµng vµo d¹ dµy lµm tæn th−¬ng niªm m¹c, g©y viªm m¹n tÝnh t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi h×nh thµnh polip vµ ¸c tÝnh vÒ sau XQ hoÆc soi d¹ dµy ®Ó chÈn ®o¸n -

§T: c¾t toµn bé d¹ dµy

* Rèi lo¹n hÊp thu: -

ThiÕu s¾t vµ B12 g©y thiÕu m¸u

-

Rèi lo¹n hÊp thu mì do t¸c dông ho¹t ®éng cña dÞch t¸ trµng gi¶m lµm bÖnh nh©n ®i ngoµi ph©n cã nhiÒu mì

Ng. Quang toµn_dhy34

- 20 -

§C Ngo¹i bông

§iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng

-

Rèi lo¹n hÊp thu c¸c vitamin tan trong dÇu A, D, K, E

-

Rèi lo¹n hÊp thu canxi v× gi¶m hoÆc kh«ng cã HCl

C©u 14: C¾t d©y X: C¬ së: Hai d©y thÇn kinh X ph¶i vµ tr¸i chui qua lç c¬ hoµnh råi n»m tr−íc vµ sau thùc qu¶n bông cho c¸c nh¸nh vµo d¹ dµy vµ tiÕp tôc chia nh¸nh vµo c¸c t¹ng * C¸c nh¸nh cña d©y X tr−íc: C¸c nh¸nh gan

-

C¸c nh¸nh t©m ph×nh vÞ tr−íc

-

C¸c nh¸nh thÇn kinh chÝnh tr−íc Latarjet

eX Pe r Tr t P ia D l F

-

* D©y X sau cã c¸c nh¸nh: -

Nh¸nh t¹ng

Nh¸nh chÝnh sau Latarjet

Chøc n¨ng cña c¸c nh¸nh vµo d¹ dµy lµ kÝch thÝch bµi tiÕt dÞch vÞ, co bãp d¹ dµy.

1. ChØ ®Þnh c¾t d©y X -

LoÐt t¸ trµng ë sau khã lÊy

LoÐt t¸ trµng + bÖnh phèi hîp(x¬ gan, lao, bÖnh tim)

Nh÷ng tr−êng kh«ng cã thÓ tiÕn hµnh c¾t d¹ dµy nh−: giµ yÕu, tuæi cßn trÎ, t×nh tr¹ng bÖnh nh©n nÆng...

2. C¸c kü thuËt c¾t d©y X:

* C¾t d©y X toµn bé: c¾t c¶ 2 th©n d©y X ë ®o¹n thùc qu¶n bông -

−u ®iÓm: §¬n gi¶n, triÖt ®Ó, ®ì g©y tæn th−¬ng c¬ quan l©n cËn trong qu¸ tr×nh phÉu thuËt

-

Nh−îc ®iÓm: do c¾t c¶ sîi vËn ®éng vµ sîi bµi tiÕt nªn dÔ dÉn ®Õn rèi lo¹n tiªu ho¸, chËm tiªu, ®i láng. §Ó h¹n chÕ nh−îc ®iÓm nµy cã thÓ lµm thªm nh÷ng thñ thuËt kÌm theo gåm:

+ CÊt d©y X + nèi vÞ trµng(PT Dragsteadt) + C¾t d©y X+ t¹o h×nh m«n vÞ * C¾t d©y X chän läc: lµ c¾t nh÷ng nh¸nh di vµo d¹ dµy gi÷ l¹i c¸c nh¸nh ®i vµo gan, mËt, tuþ. Nay kh«ng tiÕn hµnh -

−u ®iÓm: kh«ng ¶nh h−ëng thÇn kinh cho phèi c¸c t¹ng kh¸c

Ng. Quang toµn_dhy34

- 21 -

§C Ngo¹i bông

§iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng

Nh−îc ®iÓm: vÉn g©y ø ®äng d¹ dµy ®ång thêi kh«ng lµm gi¶m hoµn toµn viÖc bµi tiÕt dÞch vÞ * C¾t d©y X siªu chän läc: chØ c¾t nh÷ng nh¸nh ®i vµo vïng th©n vÞ vµ vµo vïng ph×nh vÞ lín(nh÷ng nh¸nh nµy chi phèi bµi tiÕt HCl) vµ gi÷ l¹i c¸c nh¸nh ®i vµo vïng hang vÞ(chi phèi sù co bãp cña hang vÞ). Gåm 3 nh¸nh t¹o thµnh gäi lµ ch©n ngçng cña Latarjet −u ®iÓm: gi¶i quyÕt ®−îc nguyªn nh©n do bµi tiÕt kh«ng ¶nh h−ëng tíi chøc n¨ng vËn ®éng d¹ dµy

-

eX Pe r Tr t P ia D l F

* C¾t d©y X vµ c¾t 1/3 hoÆc 1/4 d¹ dµy lo¹i bá hang vÞ

−u ®iÓm: Võa gi¶i quyÕt nguyªn nh©n loÐt do bµi tiÕt, gi¶i quyÕt nguyªn nh©n do

hang vÞ

-

Nh−îc ®iÓm phÉu thuËt phøc t¹p

* C¾t d©y X c¶i tiÕn hiÖn nay: phÝa tr−íc c¾t siªu chän läc phÝa sau c¾t th©n d©y X C©u 15. Tai biÕn vµ biÕn chøng trong c¾t d©y X 1. C¸c tai biÕn: -

Tæn th−¬ng l¸ch

Thñng thùc qu¶n Thñng d¹ dµy

Tæn th−¬ng c¸c nh¸nh thÇn kinh Latarjet: lµm mÊt chøc n¨ng co bãp cña hang vÞ vµ c¬ chÕ ®ãng më m«n vÞ hËu qu¶ lµ lµm ø trÖ d¹ dµy sau mæ

2. C¸c biÕn chøng: -

LiÖt d¹ dµy

-

Ch−íng bông

-

BiÕn chøng xa: HC Dumping, Øa ch¶y, tr−íng bông vµ ø ®äng d¹ dµy, rèi lo¹n vËn ®éng tói mËt vµ ®−êng mËt, loÐt l¹i sau mæ,

Ng. Quang toµn_dhy34

- 22 -

§C Ngo¹i bông

Tho¸t vÞ bÑn Tho¸t vÞ bÑn

Ghi chÈn ®o¸n: Tªn bÖnh, thÓ, vÞ trÝ, pp t¸i t¹o thµnh bông(nÕu sau mæ) VD: Tho¸t vÞ bÑn chÐo ngoµi bªn tr¸i ®· phÉu thuËt c¾t tói tho¸t vÞ t¸i t¹o thµnh bông theo ph−¬ng ph¸p Forgue ngµy thø 2 C©u hái: 1. BiÖn luËn chÈn ®o¸n tho¸t vÞ?

2. Ph©n lo¹i tho¸t vÞ bÑn?

r Tr t P ia D l F

3. ThÕ nµo lµ tho¸t vÞ bÑn chÐo ngoµi, trùc tiÕp. Sù kh¸c nhau gi÷a tho¸t vÞ bÑn bÈm sinh vµ tho¸t vÞ bÑn m¾c ph¶i

4. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt tho¸t vÞ bÑn víi nh÷ng bÖnh nµo?

5. ChØ ®Þnh ®iÒu trÞ tho¸t vÞ bÑn

6. §iÒu trÞ ngo¹i khoa tho¸t vÞ bÑn: môc ®Ých, c¸c ph−¬ng ph¸p t¸i t¹o thµnh bông?

7. BiÕn chøng cña tho¸t vÞ vµ mæ tho¸t vÞ?

8. BiÖn luËn chÈn ®o¸n tho¸t vÞ bÑn nghÑt(t¹ng tho¸t vÞ lµ ruét non)?

Pe

9. C¸c thÓ l©m sµng tho¸t vÞ nghÑt 10. §iÒu trÞ tho¸t vÞ nghÑt?

11. CÊu tao cña èng bÑn?

eX

C©u 1. BiÖn luËn chÈn ®o¸n tho¸t vÞ bÑn chÐo ngoµi: Khèi phång vïng bÑn b×u: Hái bÖnh: c¸ch xuÊt hiÖn: -

Cã tõ nhá

-

ThÊy sau khi ho m¹nh, rÆn m¹nh

-

§øng l©u, ch¹y nh¶y khèi phång to lªn, n»m nghØ khèi phång nhá l¹i

Kh¸m: -

N»m trªn nÕp l»n bÑn

-

MÒm, bãp tøc, ®Èy lªn ®−îc, sê thÊy lç bÑn n«ng réng vµ xuÊt hiÖn l¹i khi ho vµ dÆn

-

Gâ : vang nÕu t¹ng tho¸t vÞ lµ c¸c quai ruét; ®ôc nÕu lµ m¹c nèi lín

-

Nghe: tiÕng läc säc cña nhu ®éng ruét

Toµn th©n: v−íng khi ®i l¹i ChÈn ®o¸n tho¸t vÞ bÑn c¨n cø vµo:

Ng. Quang toµn_dhy34

53

§C Ngo¹i bông

Tho¸t vÞ bÑn

XuÊt hiÖn khèi phång vïng bÑn b×u víi c¸c ®Æc ®iÓm -

Khèi phång t¸ch biÖt víi tinh hoµn

-

MËt ®é mÒm

-

N¾n bãp tøc

-

To lªn khi ho, lao ®éng ®i l¹i nhá ®i khi nghØ ng¬i

C©u 2. Ph©n lo¹i tho¸t vÞ bÑn: -

Tho¸t vÞ lµ t×nh tr¹ng mét t¹ng hoÆc mét phÇn cña t¹ng nµo ®ã rêi vÞ trÝ b×nh th−êng ®Ó tho¸t ra ngoµi qua mét ®iÓm yÕu ë thµnh c¬ quan chøa ®ùng t¹ng Tho¸t vÞ bông hay gÆp nhÊt.

Ph©n chia tho¸t vÞ bông:

r Tr t P ia D l F

-

1. Chia tho¸t vÞ ngoµi vµ trong -

Tho¸t vÞ ngoµi: cã thÓ bÈm sinh hoÆc m¾c ph¶i. C¬ quan trong æ bông tho¸t ra ngoµi ë d−íi da thµnh bông qua mét khe hoÆc mét lç cña thµnh bông hoÆc chËu h«ng.

-

Tho¸t vÞ trong æ bông: t¹ng chui qua mét tói bÞt cña phóc m¹c hoÆc tói thõa(qua khe Winslow, qua khe t¸- hçng trµng)

2. Theo nguyªn nh©n: Tho¸t vÞ bÈm sinh

-

Tho¸t vÞ m¾c ph¶i

Pe

-

1. Theo vÞ trÝ gi¶i phÉu: -

Tho¸t vÞ bÑn

eX

-

Tho¸t vÞ ®ïi

Tho¸t vÞ rèn

2. Theo møc ®é: -

TV hoµn toµn

-

TV kh«ng hoµn toµn

Ph©n lo¹i tho¸t vÞ bÑn: 1. Theo gi¶i phÉu: -

Tho¸t vÞ chÐo ngoµi: t¹ng chui ra ë hè bÑn ngoµi vµo èng phóc tinh m¹c

-

Tho¸t vÞ trùc tiÕp: t¹ng chui ra ë hè bÑn gi÷a

-

Tho¸t vÞ chÐo trong: t¹ng chui ra ë hè bÑn trong

2. Theo nguyªn nh©n: -

Tho¸t vÞ bÈm sinh do tån t¹i èng phóc tinh m¹c

Ng. Quang toµn_dhy34

54

§C Ngo¹i bông -

Tho¸t vÞ bÑn

Tho¸t vÞ m¾c ph¶i: do thµnh bông yÕu

3. Theo møc ®é tiÕn triÓn: -

ThÓ chám

-

Tho¸t vÞ kÏ

-

Tho¸t vÞ bÑn

-

Tho¸t vÞ bÑn-b×u

C©u 3. Ph©n biÖt :Tho¸t vÞ bÑn gi¸n tiÕp(hay lµ tho¸t vÞ chÐo ngoµi) vµ tho¸t vÞ bÑn trùc tiÕp:

r Tr t P ia D l F

* Tho¸t vÞ bÑn gi¸n tiÕp: cã thÓ lµ tho¸t vÞ bÈm sinh hoÆc tho¸t vÞ m¾c ph¶i: - TV bÑn gi¸n tiÕp bÈm sinh: do cßn tån t¹i èng phóc tinh m¹c. B×nh th−êng sau khi sinh hoÆc chËm nhÊt sau 6 th¸ng ®Õn 1n¨m th× èng phóc tinh m¹c sÏ t¾c l¹i t¹o thµnh d©y xCloquet. NÕu èng nµy vÉn th«ng th× chÝnh lµ lç th«ng ®Ó cho t¹ng trong æ bông ®i qua vµ chui xuèng b×u. §Æc biÖt cña tho¸t vÞ nµy lµ:

+ Tho¸t vÞ chui qua lç bÑn s©u ®i vµo èng bÑn vµ tho¸t ra ë lç bÑn n«ng ®Ó xuèng b×u + Tói tho¸t vÞ vµ thõng tinh n»m trong mét bao x¬ chung

Pe

ë n÷ cã thÓ gÆp tho¸t vÞ m«i lín: ®©y chÝnh lµ TV gi¸n tiÕp bÈm sinh ë n÷. Tói tho¸t vÞ lµ mét nÕp niªm m¹c ®i theo gi©y ch»ng trßn tö cung cã tªn gäi lµ èng Nuck hay tói thõa phóc m¹c Nuck t−¬ng ®−¬ng víi èng phóc tinh m¹c ë nam

eX

- Tho¸t vÞ bÑn gi¸n tiÕp m¾c ph¶i:do thµnh bông bÞ yÕu

ë hè bÑn ngoµi t¹i n¬i tr−íc kia tinh hoµn ®i qua ®Ó xuèng b×u ®Ó l¹i mét khe lâm n»m ngay phÝa ngoµi ®éng m¹ch th−îng vÞ d−íi. §ã chÝnh lµ khe Heselback. Khi ¸p lùc trong æ bông t¨ng sÏ lµm cho nÕp niªm m¹c nµy sa xuèng vµ h×nh thµnh TV gi¸n tiÕp m¾c ph¶i. Tói TV lµ mét tói phóc m¹c t©n t¹o, kh«ng n»m cïng trong bao x¬ xung quanh cña thõng tinh. Nã ®i bªn ngoµi bao x¬ thõng tinh, song song víi d©y x¬ Cloquet. V× tói tho¸t vÞ n»m ngoµi bao xnªn nã kh«ng dÝnh víi c¸c thµnh phÇn cña thõng tinh nªn cã thÓ t¸ch tói tho¸t vÞ khái thõng tinh dÔ dµng Gäi lµ tho¸t vÞ chÐo ngoµi: gäi theo h−íng ®i cña t¹ng tho¸t vÞ: t¹ng tho¸t vÞ chui qua lç bÑn s©u ®i chÐo mét ®o¹n 4-5cm ®Ó ra ngoµi ë lç bÑn n«ng do ®ã gäi tho¸t vÞ bÑn chÐo ngoµi

Ng. Quang toµn_dhy34

55

§C Ngo¹i bông

Tho¸t vÞ bÑn

* Tho¸t vÞ bÑn trùc tiÕp: Tho¸t vÞ x¶y ra ë hè bÑn gi÷a. Lo¹i nµy th−êng x¶y ra ë ng−êi giµ ®· lín tuæi, c¬ thµnh bông nhÏo. Hè bÑn gi÷a lµ mét diÖn yÕu n»m trong mét tam gi¸c(tam gi¸c Hesselback) giíi h¹n bëi 3 c¹nh: -

C¹nh trªn ngoµi lµ ®m th−îng vÞ d−íi

-

C¹nh trªn trong lµ bê ngoµi c©n c¬ th¼ng to

-

C¹nh d−íi lµ d¶i chËy mu Thomson(cßn gäi lµ d©y ch»ng bÑn Poupart). D¶i c©n nµy c¨ng ngang tõ gai chËu ®Õn gai mu, däc theo bê d−íi cña c¬ chÐo ngoµi. Thµnh bông ë vïng tam gi¸c nµy chØ cã m¹c ngang b¶o vÖ . Tho¸t vÞ bÑn trùc tiÕp cã nh÷ng ®Æc

r Tr t P ia D l F

®iÓm + Tói kh«ng ®i qua lç bÑn s©u, kh«ng ®i qua èng bÑn

+ Cæ vµ ®¸y tói tho¸t vÞ : tam gi¸c Hasselback cã 2 phÇn ®−îc ph©n c¸ch b»ng d©y ch»ng bÑn: phÇn phÝa trªn dc bÑn lµ hè bÑn gi÷a, tho¸t vÞ qua ®©y gäi lµ tho¸t vÞ trùc tiÕp Sù kh¸c nhau:

Tho¸t vÞ bÑn chÐo ngoµi

Tho¸t vÞ bÑn trùc tiÕp

- Do thµnh bông yÕu

- Tuæi: tuæi nhá

- Ng−êi cã tuæi

Pe

- NN: cßn tån t¹i èng phóc tinh m¹c - VÞ trÝ: x¶y ra ë hè bÑn ngoµi

- X¶y ra ë hè bÑn gi÷a

- H×nh th¸i: T¹ng tho¸t vÞ chui tõ lç bÑn s©u

- T¹ng tho¸t vÞ trùc tiÕp chui vµo thµnh

ra lç bÑn n«ng→b×u, nªn th−êng cã h×nh tói

bông cho nªn cã h×nh chãp nãn ch©n réng → Ýt nghÑt nh−ng dÔ t¸i ph¸t

- Tói tho¸t vÞ n»m trong bao s¬ chung tíi b×u

- Tói tho¸t vÞ n»m ë ngoµi bao s¬ chung

eX

gièng qu¶ bÇu(cæ tói hÑp nªn dÔ nghÑt)

kh«ng bao giê xuèng tíi b×u

- Tho¸t vÞ tõ lç bÑn s©u→lç bÑn n«ng→

- H−íng ®i còng lµ chÐo ngoµi nh−ng khèi

h−íng ®i lµ chÐo ngoµi nh−ng tói tho¸t vÞ

tho¸t vÞ chØ tr−ît qua mµ kh«ng n»m trong

n»m trong bao s¬ chung

bao s¬ chung

- Khèi phång cã thÓ xuèng tíi b×u

- Khèi phång xuÊt hiÖn ph×nh th¼ng ra phÝa tr−íc, ë gi÷a h×nh trßn vµ kh«ng xuèng tíi b×u dï lµ lín

Dïng thö nghiÖm ngãn tay c¸i(thö nghiÖm Mayer): Khi khèi phång ®· ®−îc ®Èy vµo æ bông, ®Æt ngãn tay c¸i vµo ®iÓm ë gi÷a ®−êng nèi gai chËu tr−íc trªn víi khíp mu(lç bÑn s©u) b¶o bÖnh nh©n ho m¹nh: => NÕu tho¸t vÞ chÐo ngoµi: ngãn tay c¸i cã thÓ gi÷ kh«ng cho tho¸t vÞ ch¹y xuèng Ng. Quang toµn_dhy34

56

§C Ngo¹i bông

Tho¸t vÞ bÑn

=> Tho¸t vÞ trùc tiÕp: ngãn c¸i kh«ng thÓ gi÷ ®−îc vµ khèi phång xuÊt hiÖn ë ®iÓm ®ang ®Æt ngãn tay C©u 4. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt tho¸t vÞ bÑn: Víi tÊt c¶ c¸c nguyªn nh©n cã khèi phång vïng bÑn b×u 1. Tho¸t vÞ ®ïi: chØ ®Æt ra khi khèi phång ë vïng bÑn b×u nÕu khèi phång ®· xuèng tíi tËn b×u th× chØ cã thÓ lµ tho¸t vÞ bÑn - Sê n¾n kü bê d−íi c©n c¬ chÐo lín nÕu khèi phång xuÊt hiÖn ë trªn th× lµ tho¸t vÞ bÑn, nÕu xuÊt hiÖn ë d−íi lµ tho¸t vÞ ®ïi

r Tr t P ia D l F

- KÎ 1 ®−êng nèi gi÷a gai chËu tr−íc trªn vµ gai mu lµ ®−êng Malgaigne. NÕu khèi phång ë trªn ®−êng nµy lµ tho¸t vÞ bÑn, cßn nÕu ë d−íi ®−êng nµy lµ tho¸t vÞ ®ïi 2. C¸c bÖnh kh¸c lµm tinh hoµn to: -

Viªm tinh hoµn

-

Lao tinh hoµn

-

Ung th− tinh hoµn

-

Trµn dÞch mµng tinh hoµn

-

C¸c bÖnh lý kh¸c nh− quai bÞ, giun chØ

Pe

Trµn dÞch mµng tinh hoµn: Da vïng b×u r¾n c¨ng

-

Kh«ng bÊu ®−îc mµo tinh hoµn 2 bªn(DH Sebelium+)

-

DÊu hiÖu soi ®en pin(+)

-

eX

-

Khèi phång kh«ng nhá l¹i khi thay ®æi t− thÕ

Ngãn tay luån vµo lç bÑn n«ng vµ b¶o bÖnh nh©n ho kh«ng cã gi¸c ®Ëp vµo ngãn tay L−u ý:

ThÓ th«ng th−êng cã thÓ còng nhá l¹i khi ta n¾n còng cã chØ ®Þnh phÉu thuËt t¸i t¹o l¹i thµnh bông vµ lén mµng tinh hoµn 3. Nang n−íc thõng tinh: -

Khèi phång ë b×u kh¸ cè ®Þnh vµ kh«ng nhá l¹i khi bãp

-

ChØ nhÇm víi tho¸t vÞ thÓ chám(khèi tho¸t vÞ ch−a xuèng tíi b×u)

-

Khi kÐo tinh hoµn khèi u nang di chuyÓn theo cïng h−íng

-

Luån tay vµo lç bÑn n«ng vµ b¶o bÖnh nh©n ho kh«ng cã c¶m gi¸c ch¹m vµo ngãn tay

4. Gi·n tÜnh m¹ch thõng tinh: Gièng tho¸t vÞ: Ng. Quang toµn_dhy34

57

§C Ngo¹i bông

Tho¸t vÞ bÑn

-

Cã thÓ n¾n nhá l¹i khi n»m

-

Ch¹y thÊy ®au, sê ®au

-

T¸ch biÖt víi tinh hoµn

Kh¸c: -

NP Curling(+)

-

Sê n¾n: thÊy tÜnh m¹ch gi·n thµnh bói nh− bói giun

-

§au tøc däc thõng tinh, lan lªn th¾t l−ng, ®au t¨ng khi ch¹y, n»m ngöa ®ì ®au

NP Curling:

r Tr t P ia D l F

Th× 1: Bn n»m thÇy thuèc ngåi bªn c¹nh dån ®Èy khèi phång lªn trªn æ bông cho nhá hÕt sau ®ã dïng mét ngãn tay chÑt lÊy thõng tinh ë t¹i lç bÑn n«ng

Th× 2: Cho bn ®øng lªn bá tay ra vµ quan s¸t: nÕu kÕt qu¶ khèi u to tõ d−íi lªn lµ Curling(+) gÆp trong gi·n tÜnh m¹ch thõng tinh; nÕu to tõ trªn xuèng lµ ©m tÝnh gÆp trong tho¸t vÞ chÐo ngoµi

5. Tinh hoµn l¹c chç: tinh hoµn n»m trong èng bÑn Sê mét bªn tinh hoµn ë b×u

-

ë bÑn: mét khèi ch¾c, ranh giíi râ, Ên ®au kh«ng mÊt ®i, kh«ng bÐ l¹i khi n¾n bãp

Pe

-

6. Apxe c¬ ®¸y chËu:

Tinh hoµn nhiÔm khuÈn

-

§au t¹i chç

eX

-

7. Viªm h¹ch ë bÑn: -

Luån tay vµo lç bÑn n«ng vµ b¶o bÖnh nh©n ho, dÆn, kh«ng cã c¶m gi¸c ®Ëp vµo ngãn tay

8. Apxe l¹nh ch¶y xuèng bÑn: kh«ng cã dÊu hiÖu ®Ëp vµo ngãn tay -

Cã tiÒn sö bÖnh m¹n tÝnh ë cét sèng, xung quanh: tiÕp tuyÕn ®èt sèng

C©u 5. ChØ ®Þnh ®iÒu trÞ tho¸t vÞ bÑn * §iÒu trÞ b¶o tån: PP ®eo b¨ng dÝnh -

TrÎ em nhá <6tuæi

-

Ng−êi giµ yÕu t×nh tr¹ng toµn th©n kh«ng cho phÐp phÉu thuËt

* §iÒu trÞ b»ng phÉu thuËt: - Tho¸t vÞ lín - TE: ®iÒu trÞ b»ng ®eo b¨ng kh«ng kÕt qu¶ vµ >6 tuæi

Ng. Quang toµn_dhy34

58

§C Ngo¹i bông

Tho¸t vÞ bÑn

- Tho¸t vÞ cã nguy c¬ nghÑt C©u 6. §iÒu trÞ phÉu thuËt: 1. Môc ®Ých: -

T×m kh©u cæ tói vµ c¾t tói tho¸t vÞ

+ Kh©u cµng cao cµng tèt nh−ng kh«ng ®−îc kh©u, buéc vµo èng dÉn tinh + C¾t tói tho¸t vÞ nÕu bãc dÔ -

T¸i t¹o thµnh bông

2. Chän ph−¬ng ph¸p t¸i t¹o thµnh bông dùa vµo: Lîi Ých cña ph−¬ng ph¸p ®ã

-

Kü thuËt khã hay dÔ, tr×nh ®é phÉu thuËt viªn

-

Dùa vµo tuæi bÖnh nh©n

r Tr t P ia D l F

-

* §−êng mæ tho¸t vÞ bÑn: Lµ ®−êng ph©n gi¸c t¹o bëi cung ®ïi vµ ®−êng tr¾ng bªn c¸ch gai mu 0,5cm dµi 3-4 cm

3. C¸c ph−¬ng ph¸p t¸i t¹o thµnh bông:

Dùa vµo c¸ch kh©u 2 b×nh diÖn nh− thÕ nµo vµ vÞ trÝ cña thõng tinh ë ®©u so víi 2 b×nh

Pe

diÖn ®ã chia 3 nhãm pp: -

Nhãm ®Æt thõng tinh sau 2 b×nh diÖn: Forgue, Kimbarovski, Spaxokukoski

-

Nhãm thõng tinh ®Ó gi÷a 2 b×nh diÖn: PP Bassini

-

Nhãm thõng tinh tr−íc 2 b×nh diÖn: PP Halsteck

eX

HiÖn nay hay dïng Bassini, Forgue, Kimbarovski * PP Forgue: thõng tinh ®Æt sau 2 b×nh diÖn -

−u ®iÓm:

+ Kü thuËt ®¬n gi¶n hay ¸p dông cho trÎ em + Bã m¹ch thõng tinh ®óng vÞ trÝ sinh lý -

Nh−îc ®iÓm:

+ Thµnh bông kh«ng ch¾c ch¾n hay t¸i ph¸t

Ng. Quang toµn_dhy34

59

§C Ngo¹i bông

Tho¸t vÞ bÑn

* PP c¶i tiÕn tõ Fogue: pp Kimbaropski (kh©u kiÓu tµ ¸o) Kh©u mÐp trong cña c©n c¬ chÐo to víi g©n kÕt hîp vµ víi cung ®ïi, mÐp ngoµi cña g©n c¬ chÐo to th× kh©u chång lÒn nhau theo kiÓu tµ ¸o(kh©u c¬ chÐo to víi g©n c¬ kÕt hîp vßng l¹i kh©u theo ch÷ W vßng xuèng cung ®ïi kh©u xong th¾t l¹i) - −u ®iÓm: t¹o thµnh bông cã nhiÒu khèi ch¾c h¬n

r Tr t P ia D l F

- Nh−îc ®iÓm:Dïng cho ng−êi cao tuæi kh«ng

dïng ®−îc cho ng−êi trÎ tuæi v× cßn cã sù ph¸t triÓn

* PP Spaxokukoski: kh©u nh− trªn chØ kh¸c kh«ng kh©u vßng mèi ch÷ W

* PP Bassini: Thõng tinh ®Æt gi÷a 2 b×nh diÖn

Pe

- −u ®iÓm: ®óng sinh lý, Ýt t¸i ph¸t

eX

- Nh−îc ®iÓm: lµ ph−¬ng ph¸p phøc t¹p h¬n

* PP Halstes: kh©u ngÇm c¶ 2 líp phÝa d−íi, bã

m¹ch thõng tinh n»m ngoµi c¶ 2 líp c©n c¬ vµ n»m ngay d−íi da vµ tæ chøc da −u ®iÓm: t¸i t¹o kh¸ ch¾c ch¾n, Ýt t¸i ph¸t Nh−îc ®iÓm: bã m¹ch thõng tinh n»m ngay d−íi da dÔ chÊn th−¬ng c¬ häc vµ ¶nh h−ëng kh¶ n¨ng sinh s¶n Kh«ng ¸p dông cho trÎ em chØ ¸p dông cho ng−êi giµ

Ng. Quang toµn_dhy34

60

§C Ngo¹i bông

Tho¸t vÞ bÑn

C©u 7. BiÕn chøng cña tho¸t vÞ vµ mæ tho¸t vÞ 1. BiÕn chøng cña tho¸t vÞ: -

Tho¸t vÞ nghÑt

-

Tho¸t vÞ bÞ viªm: T¹ng tho¸t vÞ cã thÓ bÞ viªm tõ phÝa da, phÝa tói hoÆc tõ t¹ng trong tói tho¸t vÞ.

C¸c lo¹i viªm: . Viªm xuÊt tiÕt . Viªm thanh t¬

r Tr t P ia D l F

. Viªm mñ Khi viªm c¸c t¹ng trong tói th¸t vÞ nh− ruét thõa, phÇn phô.. cã thÓ chuyÓn sang viªm c¶ tói vµ toµn bé khèi tho¸t vÞ. Khi x¶y ra thñng t¹ng tho¸t vÞ th× bÖnh nh©n ®au d÷ déi, n«n möa, sèt cao, ®au nhiÒu toµn bé vïng tho¸t vÞ. §iÒu trÞ chñ yÕu b»ng phÉu thuËt -

ChÊn th−¬ng khèi tho¸t vÞ lµm tæn th−¬ng t¹ng ë trong bao tho¸t vÞ

2. BiÕn chøng trong khi mæ: -

C¾t vµo èng dÉn tinh trong khi bãc t¸ch tói tho¸t vÞ

-

R¸ch thñng bµng quang: cã thÓ x¶y ra trong khi phÉu tÝch bao tho¸t vÞ trùc tiÕp hoÆc

Pe

gi¸n tiÕp qu¸ to. Cã thÓ tr¸nh tai biÕn nµy b»ng c¸ch kh«ng phÉu tÝch tói tho¸t vÞ trùc tiÕp mµ ®Èy vïi nã vµo trong råi kh©u l¹i -

Kh©u vµo ruét, thñng ruét: cã thÓ x¶y ra tai biÕn nµy khi kh©u cæ bao tho¸t vÞ. §©y lµ

-

eX

tai biÕn nghiªm träng cÇn cã kinh nghiÖm ®Ó xö lý

Ph¹m vµo ®éng m¹ch ®ïi khi kh©u phôc håi thµnh bông

3. BiÕn chøng sau mæ: -

Ch¶y m¸u: hay gÆp nhÊt lµ ch¶y m¸u d−íi da quanh ®−êng r¹ch, cã khi m¸u lan to¶ xuèng tËn b×u.

+ NN: . Do cÇm m¸u kh«ng kü th−êng vµo ngµy thø 2-3 sau mæ . Do ph¹m ph¶i ®éng m¹ch th−îng vÞ d−íi trong khi phÉu thuËt cæ bao tho¸t vÞ + TC: b×u vµ d−¬ng vËt phï, th©m tÝm + XT: nÕu Ýt n©ng b×u m¸u sÏ tù tiªu, nÕu ch¶y m¸u nhiÒu ph¶i phÉu thuËt lÊy khèi m¸u tô -

S−ng teo tinh hoµn sau khi phÉu thuËt:

+ NN:

Ng. Quang toµn_dhy34

61

§C Ngo¹i bông

Tho¸t vÞ bÑn

. Do m¹ch nu«i tinh hoµn hoÆc ®−êng dÉn b¹ch huyÕt bÞ th¾t trong qu¸ tr×nh mæ. Ýt khi bÞ th¾t trùc tiÕp, th−êng lµ do th¾t ph¶i tÜnh m¹ch èng dÉn tinh khi cÆp c¾t c¬ b×u, nhÊt lµ khi cè c¾t bá phÇn xa cña bao tho¸t vÞ mµ thùc ra kh«ng cÇn thiÕt . Do kh©u ®ãng lç bÑn trong qu¸ khÝt lµm t¾c nghÏn thõng tinh + TC: Vµi ngµy ®Çu tinh hoµn s−ng lªn sau ®ã cã thÓ teo nhá. Còng cã khi tinh hoµn trë l¹i b×nh th−êng, kh«ng teo nhá nhê c¸c m¹ch bªn phô míi xuÊt hiÖn. RÊt hiÕm khi tinh hoµn bÞ ho¹i tö cÊp tÝnh -

Tai biÕn vÒ thÇn kinh: C¸c d©y thÇn kinh hay bÞ tæn th−¬ng lµ d©y chËu- h¹ vÞ, chËu-

+ NN:

r Tr t P ia D l F

bÑn vµ sinh dôc ®ïi . Do c¾t ®øt d©y thÇn kinh hoÆc bÇm dËp c¸c d©y thÇn kinh TC: Tª b× vïng bÑn b×u, nh−ng còng khã cã thÓ thÊy

+ XT: VÒ lý thuyÕt cã thÓ b¶o tån c¸c d©y thÇn kinh trªn nh−ng thùc tÕ kh«ng ph¶i khi nµo còng lµm ®−îc. Nh−ng do cã hiÖn t−îng ®an chÐo c¸c nh¸nh gi÷a c¸c d©y thÇn kinh nµy nªn thùc tÕ hËu qu¶ còng khã nhËn biÕt -

NhiÔm trïng vÕt mæ: Th−êng lµ nguyªn nh©n dÉn ®Õn thÊt b¹i cña cuéc mæ, c¸c chç

Pe

kh©u phôc håi thµnh bông bÞ bung ra vµ tho¸t vÞ sÏ bÞ l¹i nh− tr−íc khi mæ. * Kh¾c phôc biÕn chøng:

CÇm m¸u kü tr−íc khi ®ãng thµnh bông

-

DÉn l−u vµ b¨ng Ðp, rót sau 24h

eX

-

4. Ch¨m sãc sau mæ: -

Sau 24h rót dÉn l−u, cho ®i l¹i ¨n c¬m vµo ngµy thø 3

-

C¾t chØ sau 7 ngµy

-

Lao ®éng nhÑ trong vßng 6 th¸ng ®Çu

C©u 8. BiÖn luËn chÈn ®o¸n tho¸t vÞ nghÑt(t¹ng tho¸t vÞ lµ ruét non): 1. ChÈn ®o¸n: C¬ n¨ng: -

§au ®ét ngét d÷ déi vïng tho¸t vÞ cã thÓ dÉn tíi sèc

-

N«n möa do ph¶n x¹ Thùc thÓ:T¹i vïng tho¸t vÞ cã khèi phång:

-

C¨ng ch¾c rÊt ®au khi sê n¾n, gâ ®ôc

Ng. Quang toµn_dhy34

62

§C Ngo¹i bông

Tho¸t vÞ bÑn

-

Kh«ng ®Èy lªn ®−îc, gâ ®ôc

-

C¸c triÖu chøng cña t¾c ruét c¬ häc Toµn th©n: mÊt n−íc ®iÖn gi¶i

NhiÔm trïng nhiÔm ®éc(®Õn muén) XQ: møc n−íc, møc h¬i trong æ bông ChÈn ®o¸n: §au d÷ déi vïng tho¸t vÞ

-

Khèi tho¸t vÞ phång to vµ ®au kh«ng ®Èy lªn ®−îc sê cã c¶m gi¸c nãng

-

Cã triÖu chøng cña t¾c ruét c¬ häc

-

BÖnh nh©n cã tiÒn sö tho¸t vÞ

2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt: -

Viªm tinh hoµn cÊp:

+ Tinh hoµn rÊt ®au

r Tr t P ia D l F

-

+ Khèi ®au nµy cã ranh giíi râ vµ c¸ch biÖt víi thµnh bông + Cã HC nhiÔm khuÈn t¹i chç vµ toµn th©n

Pe

+ Kh«ng cã HC t¾c ruét, kh«ng cã bÖnh c¶nh cña HC t¾c ruét

Viªm h¹ch bÑn: cã HC nhiÔm khuÈn, s−ng nãng ®á ®au t¹i vïng bÑn

-

C¸c t¾c ruét c¬ häc kh¸c kh«ng do tho¸t vÞ nghÑt

-

Trµn dÞch mµng tinh hoµn ë nhò nhi

eX

-

C©u 9. C¸c thÓ l©m sµng cña tho¸t vÞ nghÑt: 1. Theo diÔn biÕn cña bÖnh: ThÓ tèi cÊp:

-

Hay gÆp ë ng−êi cã khèi tho¸t vÞ nhá quai ruét nghÏn ngay tõ ®Çu

-

Toµn th©n nÆng nÒ:n«n nhiÒu, tuþ m¹ch

-

NÕu kh«ng cÊp cøu kÞp thêi cã thÓ tö vong trong 36-40h ThÓ b¸n cÊp:

-

ThØnh tho¶ng ®au t¹i khèi tho¸t vÞ

-

VÉn cã thÓ ®Èy lªn ®−îc

-

T¸i ph¸t nh÷ng hiÖn t−îng trªn nhiÒu lÇn

-

Nªn mæ tr¸nh nghÑt cÊp tÝnh ThÓ tiÒm tµng:

Ng. Quang toµn_dhy34

63

§C Ngo¹i bông

Tho¸t vÞ bÑn

-

Th−êng ë ng−êi giµ

-

Th−êng lµ m¹c nèi lín chui xuèng

-

C¬ n¨ng kh«ng râ, ®au Ýt, buån n«n tù hÕt

-

Ruét non

-

§¹i trµng

-

Mnh trµng

-

Ruét thõa

-

M¹c nèi

-

PhÇn phô

3. Theo vÞ trÝ:

r Tr t P ia D l F

2. Theo c¸c t¹ng tho¸t vÞ bÞ nghÑt:

Tho¸t vÞ bÑn nghÑt: tû lÖ cao nhÊt v× tho¸t vÞ bÑn hay gÆp nhÊt

-

Tho¸t vÞ ®ïi nghÑt: tho¸t vÞ ®ïi dÔ nghÑt nhÊt

-

Tho¸t vÞ rèn

-

Tho¸t vÞ vïng th¾t l−ng

-

Tho¸t vi c¬ hoµnh

-

Tho¸t vÞ ®−êng tr¾ng gi÷a

-

Tho¹t vÞ bÞt

-

Tho¸t vÞ ngåi

-

Tho¸t vÞ ®¸y chËu

eX

-

Pe

-

Tho¸t vÞ lç khuyÕt cña m¹c treo

C©u 10. §iÒu trÞ tho¸t vÞ nghÑt: lµ cÊp cøu ngo¹i khoa 1. B¶o tån:

§èi víi c¸c tr−êng hîp sau cã thÓ ®iÒu trÞ b¶o tån: -

BÖnh nh©n ®Õn rÊt sím cã thÓ ®Èy khèi tho¸t vÞ lªn vµ theo dâi

-

Víi trÎ nhá ®Õn sím, toµn th©n ch−a cã nhiÔm ®éc

XT: -

An thÇn, gi¶m ®au

-

Ng©m nöa ng−êi trÎ vµo chËu n−íc Êm, 15-20 phót khèi tho¸t vÞ cã thÓ tù lªn

-

Dïng tay xoa nhÑ khèi tho¸t vÞ kh«ng ®−îc n¾n bãp

-

Khi t¹ng lªn ®−îc theo dâi s¸t

2. PhÉu thuËt Ng. Quang toµn_dhy34

64

§C Ngo¹i bông

Tho¸t vÞ bÑn

Môc ®Ých: -

Gi¶i phãng nhanh t¹ng tho¸t vÞ bÞ nghÑt

-

Kh©u cæ tói vµ c¾t tói tho¸t vÞ

-

Phôc håi thµnh bông

Pe

r Tr t P ia D l F

C©u 11. CÊu t¹o cña èng bÑn:

èng bÑn lµ 1 khe ë gi÷a c¸c c©n c¬ thµnh bông tr−íc bªn dµi kho¶ng 6cm

-

èng bÑn t−¬ng øng víi nöa trong cña ®−êng v¹ch tõ gai mu ®Õn 1 ®iÓm ë ngang phÝa

eX

-

trong c¸ch GCTT 1cm, ®−êng kÎ nµy phÝa trªn cung ®ïi

-

èng bÑn cã 2 lç: ®Çu ngoµi lµ lç bÑn s©u ®Çu trong lµ lç bÑn n«ng

èng bÑn cã 4 thµnh: -

Thµnh tr−íc lµ c©n c¬ chÐo to

-

Thµnh trªn lµ g©n kÕt hîp

-

Thµnh d−íi lµ cung ®ïi

-

Thµnh sau lµ m¹c ngang

MÆt trong cña vïng bÑn cã ®m th−îng vÞ, thõng ®éng m¹ch trèn vµ d©y treo bµng quang ®éi l¸ phóc m¹c thµnh nh« lªn 3 hè bÑn -

Hè bÑn ngoµi: ë ngoµi ®éng m¹ch th−îng vÞ n¬i cã lç bÑn s©u

-

Hè bÑn gi÷a: ë gi÷a ®m th−îng vÞ vµ thõng ®éng m¹ch rèn

-

Hè bÑn trong: ë phÝa trong thõng ®m rèn

Ng. Quang toµn_dhy34

65

§C Ngo¹i bông

T¾c ruét T¾c ruét

C©u hái: 1. BiÖn luËn chÈn ®o¸n trªn?

2. C¸c nguyªn nh©n g©y t¾c ruét?

3. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt t¾c ruét c¬ häc víi c¸c bÖnh nµo?

4. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt gi÷a t¾c ruét c¬ häc vµ t¾c ruét c¬ n¨ng?

5. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt t¾c ruét cao vµ t¾c ruét thÊp?

eX Pe r Tr t P ia D l F

6. ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n, vÞ trÝ t¾c ruét?

7. C¸c giai ®o¹n cña TR vµ sinh lý bÖnh cña TR? 8. BiÖn luËn chÈn ®o¸n xo¾n ®¹i trµng sigma?

9. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt t¾c ruét do u ®¹i trµng ph¶i vµ u ®¹i trµng tr¸i?

10. Môc ®Ých ®iÒu trÞ t¾c ruét, ®iÒu trÞ néi khoa tr−íc mæ t¾c ruét c¬ häc?

11. §iÒu trÞ t¾c ruét c¬ häc:nguyªn t¾c vµ c¸c c¸c xö trÝ.

12. PhÉu thuËt t¾c ruét c¬ häc: chuÈn bÞ tr−íc mæ, theo dâi vµ ch¨m sãc sau mæ, c¸c biÕn chøng?

C©u 1. BiÖn luËn chÈn ®o¸n: 1. C¬ n¨ng: -

§au bông tõng c¬n

N«n: n«n ra thøc ¨n, dÞch tiªu ho¸ BÝ trung ®¹i tiÖn

2. Thùc thÓ: -

Bông tr−íng c¨ng

-

DH r¾n bß(+)

-

Sê thÊy bói giun, khèi u, bói lång

-

Gâ bông vang

-

Nghe: t¨ng nhu ®éng

3. Toµn th©n: -

MÊt n−íc ®iÖn gi¶i

-

Muén cã HC nhiÔm trïng nhiÔm ®éc

4. CLS: NG. QUANG TOÀN_DHY34

-1-

§C Ngo¹i bông

T¾c ruét

-

XN m¸u: m¸u c«(HC, hematocrit t¨ng), ure m¸u t¨ng, creatinin t¨ng

-

§iÖn gi¶i: Na+, K+, Cl_ gi¶m

-

XQ bông kh«ng chuÈn bÞ: h×nh møc n−íc, møc h¬i

-

XQ cã uèng thuèc c¶n quang: thÊy vÞ trÝ vµ nguyªn nh©n t¾c

TriÖu chøng chÝnh ®Ó chÈn ®o¸n: §au bông tõng c¬n kÌm theo n«n

-

BÝ trung ®¹i tiÖn

-

DH r¾n bß(+)

-

XQ: møc n−íc møc h¬i

eX Pe r Tr t P ia D l F

-

* XQ:

Sái tói mËt c¶n quang

Quai ruét non gi·n

XQ æ bông kh«ng chuÈn bÞ t¾c ruét non

NG. QUANG TOÀN_DHY34

-2-

§C Ngo¹i bông

T¾c ruét

Hçng trµng:C¸c van ruét chôm l¹i

eX Pe r Tr t P ia D l F

Møc n−íc møc h¬i

Håi trµng

C©u 2. Nguyªn nh©n t¾c ruét:

1. T¾c ruét c¬ n¨ng: Ýt gÆp do rèi lo¹n thÇn kinh thùc vËt co bãp cña ruét. Cã 2 tr−êng hîp:

-

Ruét t¨ng co th¾t nh−ng vÉn kh«ng cã nhu ®éng: ngé ®éc ch×, alcaloid, tæn th−¬ng thÇn kinh trung −¬ng

-

LiÖt ruét hoµn toµn: viªm phóc m¹c, liÖt ruét sau mæ, æ m¸u tô sau phóc m¹c, rèi lo¹n chuyÓn ho¸, tæn th−¬ng tuû sèng

2. T¾c ruét c¬ häc: * Do bÝt: -

Trong lßng ruét: dÞ vËt nh− bói giun ®òa, b· thøc ¨n( m¨ng, æi..)

-

Thµnh ruét: u lµnh, u ¸c, viªm ®o¹n håi manh trµng(BÖnh Crohn), hÑp miÖng nèi ruét do mæ cò

-

Ngoµi ruét: Lßng ruét bÞ chÌn Ðp, gÊp khóc: u m¹c treo, u nang buång trøng, u sau phóc m¹c, c¸c d©y ch»ng, c¸c quai ruét dÝnh

* Do th¾t: nÆng v× cã kÌm theo tæn th−¬ng m¹ch m¸u, thÇn kinh -

Xo¾n ruét

-

Lång ruét cÊp tÝnh ë trÎ em

NG. QUANG TOÀN_DHY34

-3-

§C Ngo¹i bông

T¾c ruét

-

Tho¸t vÞ nghÑt

-

T¾c ruét do d©y ch»ng: ®Æc biÖt t¾c ruét sau mæ cò (c¶ bÝt vµ nót)

Xo¾n ruét: -

Manh trµng dµi 6cm: phÝa trªn cè ®Þnh vµo thµnh bông sau ë 2 c¹nh bëi nÕp manh trµng ngoµi vµ trong, d−íi di ®éng nªn cã thÓ g©y xo¾n manh trµng

-

§¹i trµng lªn dµi 12-15cm cè ®Þnh vµo thµnh bông sau bëi m¹c Told

-

§ai trµng ngang dµi trung b×nh 50cm, cã 2 ®o¹n: tõ gãc gan tíi khóc II t¸ trµng lµ phÇn cè ®Þnh; ®o¹n tõ bê trong khóc II t¸ trµng ®Õn gãc l¸ch lµ phÇn di ®éng

-

§¹i trµng xuèng dµi kho¶ng 14cm

eX Pe r Tr t P ia D l F

-

§¹i trµng xichma dµi 40-80cm di ®éng hoµn toµn, ®©y lµ ®o¹n hay xo¾n

T¾c ruét sau mæ hay gÆp, chñ yÕu do dÝnh. Nguyªn nh©n g©y dÝnh: -

Tæn th−¬ng thanh m¹c: x©y x¸t tiÕt fibrin dÝnh

-

Tån t¹i dÞ vËt(bét talt, chØ kh©u, èng dÉn l−u..), sÑo dÝnh

-

NhiÔm khuÈn

-

ThÓ tr¹ng vµ c¬ ®Þa: thÓ tr¹ng suy nh−îc, sÑo låi, nhãm m¸u O, cã bÖnh lý tæ chøc liªn kÕt…

-

C¸c yÕu tè kh¸c: thiÕu m¸u côc bé, ø ®äng tÜnh m¹ch

-

BÖnh c¶nh l©m sµng cña t¾c ruét do dÝnh th−êng kh«ng ®iÓn h×nh v× cã khi t¾c hoµn toµn cã khi chØ lµ b¸n t¾c

-

§au n«n bÝ trung ®¹i tiªn kh«ng ®iÓn h×nh, Ýt thÊy dÊu hiÖu r¾n bß

NG. QUANG TOÀN_DHY34

-4-

§C Ngo¹i bông

T¾c ruét

Cã dÊu Koenig: ®au d÷ déi, trung tiÖn ®−îc th× bông xÑp vµ hÕt ®au

-

Nghe thÊy nhu ®éng ruét t¨ng, h×nh ¶nh XQ th−êng kh«ng ®iÓn h×nh

eX Pe r Tr t P ia D l F

-

C©u 3. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt t¾c ruét c¬ häc víi c¸c bÖnh sau: 1. T¾c ruét c¬ n¨ng

2. Mét sè bÖnh cÊp cøu néi khoa: -

C¬n ®au quÆn thËn C¬n ®au quÆn gan Viªm d¹ dµy cÊp

3. Mét sè bÖnh cÊp cøu ngo¹i khoa: -

Viªm tuþ cÊp cã nguyªn nh©n ngo¹i khoa nh− sái èng mËt chñ, giun chui èng mËt

-

HÑp m«n vÞ

-

U nang buång trøng xo¾n

-

Chöa ngoµi tö cung vì

-

T¾c m¹ch m¹c treo do côc t¾c tõ tim di chuyÓn hoÆc ®i tõ m¶ng v÷a x¬ ®m di chuyÓn tíi

* C¬n ®au quÆn thËn:

NG. QUANG TOÀN_DHY34

-5-

§C Ngo¹i bông -

T¾c ruét

§au khu tró vïng hè th¾t l−ng lan xuèng bé phËn sinh dôc, ®au t¨ng khi vËn ®éng nghØ ng¬i ®ì ®au

-

TiÒn sö hoÆc hiÖn t¹i cã ®¸i m¸u hoÆc XN n−íc tiÓu cã HC, BC

-

DH r¾n bß (-)

-

Chôp XQ tiÕt niÖu kh«ng chuÈn bÞ hoÆc UIV thÊy sái tiÕt niÖu

* C¬n ®au quÆn gan: §au vïng gan(h¹ s−ên ph¶i)

-

Cã thÓ cã gan to, vµng da, vµng niªm m¹c m¾t, n−íc tiÓu vµng

-

DH r¾n bß(-)

-

eX Pe r Tr t P ia D l F

-

XN: bilirubin m¸u t¨ng

SA gan mËt: h×nh ¶nh sái ®−êng mËt

* Viªm d¹ dµy cÊp: -

§au vïng th−îng vÞ c¶m gi¸c nãng r¸t, ®au kh«ng thµnh c¬n Kh«ng bÝ trung ®¹i tiÖn

XQ æ bông kh«ng chuÈn bÞ: kh«ng cã h×nh møc n−íc møc khÝ Soi d¹ dµy: viªm d¹ dµy cÊp

* Viªm tuþ cÊp: -

§au th−îng vÞ hoÆc quanh rèn xuyªn ra sau l−ng Ên ®iÓm Mayo-Robson ®au

Amylase m¸u vµ n−íc tiÓu t¨ng cao

XQ æ bông kh«ng chuÈn bÞ :Kh«ng cã h×nh møc n−íc møc khÝ

SA: x¸c ®Þnh nguyªn nh©n viªm tuþ cÊp: sái èng mËt chñ, sái èng tuþ, giun chui OMC

* U nang buång trøng xo¾n: -

§au bông d÷ déi

-

Kh¸m thÊy cã khèi to trong vïng hè chËu hoÆc trong æ bông

-

XQ æ bông: kh«ng cã møc n−íc møc khÝ

-

SA: H×nh ¶nh khèi u nang trong buång trøng

* Chöa ngoµi tö cung vì: -

Toµn th©n: sèc do mÊt m¸u, da xanh niªm m¹c nhît, v· må h«i l¹nh, thë nhanh n«ng, hèt ho¶ng

NG. QUANG TOÀN_DHY34

-6-

§C Ngo¹i bông

T¾c ruét

-

T¾t kinh

-

Ra huyÕt ©m ®¹o

-

XQ æ bông kh«ng chuÈn bÞ kh«ng cã møc n−íc møc khÝ

-

Th¨m ©m ®¹o cã m¸u ®en theo tay, th¨m cïng ®å Douglas c¨ng ®au

-

Chäc dß tói cïng Douglas cã m¸u ®en lo·ng kh«ng ®«ng

* HÑp m«n vÞ: §au bông sau ¨n

-

N«n ra thøc ¨n cò kh«ng cã dÞch mËt

-

Tr−íng bông trªn, lÐp kÑp bông d−íi

-

eX Pe r Tr t P ia D l F

-

DÊu hiÖu Bouveret(+)

Cã dh l¾c ãc ¸ch lóc ®ãi

Soi d¹ dµy: Nguyªn nh©n hÑp m«n vÞ: loÐt hang m«n vÞ, K hang m«n vÞ

* T¾c m¹ch m¹c treo: -

Còng cã ®au bông d÷ déi, n«n, tr−íng bông, HCNK

§i ngoµi ph©n ®en, th¨m trùc trµng cã m¸u ®en dÝnh tay

ChÈn ®o¸n ph©n biÖt: chôp ®éng m¹ch m¹c treo trµng trªn: khã thùc hiÖn v× kh«ng cã ®iÒu kiÖn do ®ã th−êng chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh sau mæ

C©u 4. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt gi÷a t¾c ruét c¬ häc vµ t¾c ruét c¬ n¨ng: T¾c ruét c¬ n¨ng

-

NN: Do liÖt, do co th¾t

-

C¬ n¨ng:

-

T¾c ruét c¬ häc

-

NN: do bÝt, t¾c hoÆc do c¶ bÝt vµ t¾c(TR do dÝnh sau mæ)

+ §au bông: kh«ng thµnh c¬n

+ §au d÷ déi tõng c¬n

+ N«n: cã hoÆc kh«ng

+ N«n nhiÒu

+ BÝ trung ®¹i tiÖn: cã hoÆc kh«ng

+ BÝ trung ®¹i tiÖn

Thùc thÓ: + Bông tr−íng c¨ng ®Òu

+ Bông tr−íng kh«ng ®Òu

+ Kh«ng cã ph¶n øng phóc m¹c

+ DH r¾n bß(+)

+ Gâ vang trèng

+ Gâ ®ôc vïng thÊp

+ Nghe mÊt nhu ®éng ruét

+ Nhu ®éng ruét t¨ng hoÆc gi¶m

- XQ: ruét gi·n c¨ng, kh«ng cã møc

- XQ: quai ruét gi·n, cã møc n−íc møc khÝ

n−íc møc h¬i

NG. QUANG TOÀN_DHY34

-7-

§C Ngo¹i bông

T¾c ruét

Nguyªn nh©n t¾c ruét c¬ n¨ng: 1. BÖnh néi khoa g©y t¾c ruét c¬ n¨ng: -

Viªm tuû

-

Sái thËn: g©y c¬n ®au quÆn thËn

-

Viªm ruét: rèi lo¹n tiªu ho¸ Øa ch¶y, mÊt n−íc vµ c¸c chÊt ®iÖn gi¶i

-

Ngé ®éc: ch×, alcaloid, thuèc phiÖn

-

Viªm tuþ cÊp kh«ng do nguyªn nh©n ngo¹i khoa(sái èng tuþ, sái OMC)

2. BÖnh ngo¹i khoa: -

Viªm phóc m¹c ruét thõa

eX Pe r Tr t P ia D l F

-

Thñng d¹ dµy

Viªm phóc m¹c mËt Viªm phÇn phô

C¸c t¾c ruét c¬ n¨ng nµy ®Òu cã triÖu chøng toµn th©n râ.

3. T¾c ruét c¬ n¨ng sau mæ

4. T¾c ruét c¬ n¨ng sau chÊn th−¬ng: -

ChÊn th−¬ng cét sèng cã liÖt tuû

Tô m¸u sau phóc m¹c vïng l−ng vµ th¾t l−ng

Vì x−¬ng chËu, tô m¸u sau phóc m¹c th¾t l−ng vµ tiÓu khung

C©u 5. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt t¾c ruét cao vµ t¾c ruét thÊp: T¾c ruét cao(TR non)

T¾c ruét thÊp(TR ë ®¹i trµng)

- NN

- Lång, xo¾n, dÝnh

- U lµ chÝnh

- §au bông

- T¾c cµng cao ®au cµng d÷ déi

- §au ©m Ø

- N«n

- Sím vµ nhiÒu lÇn, n«n ra dÞch mËt

- Muén, cã thÓ kh«ng cã n«n

- Tr−íng

- Ýt thËm chÝ kh«ng tr−íng

- Tr−íng nhiÒu, tr−íng kh¾p bông nÕu t¾c ®¹i trµng hoÆc trùc trµng, nÕu xo¾n ®¹i trµng tr−íng lÖch vÒ mét bªn

-XQ

- Møc n−íc møc h¬i tËp trung ë gi÷a

- Møc n−íc møc khÝ xÕp däc

bông, xÕp thµnh hµng nh− bËc thang,

khung ®¹i trµng, vßm cao, ®¸y hÑp

vßm thÊp ®¸y réng

NG. QUANG TOÀN_DHY34

-8-

§C Ngo¹i bông

T¾c ruét

C©u 6. ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n, vÞ trÝ t¾c ruét: 1. Dùa vµo tuæi: -

TrÎ s¬ sinh(15 ngµy ®Çu sau ®Î): TR chñ yÕu do dÞ d¹ng bÈm sinh g©y nªn: kh«ng cã hËu m«n, teo ruét bÈm sinh, ph×nh ®¹i trµng

-

TrÎ 4-12 th¸ng: lång ruét, dÞ d¹ng hoÆc ph×nh ®¹i trµng

-

TrÎ 4-12 tuæi: do giun, do b· thøc ¨n, tho¸t vÞ nghÑt

-

Tuæi thanh niªn: xo¾n ruét, tho¸t vÞ nghÑt, do dÝnh sau mæ

-

Tuæi giµ: ung th− ®¹i trµng, xo¾n ®¹i trµng xÝch ma

-

eX Pe r Tr t P ia D l F

2. ChÈn ®o¸n vÞ trÝ: TR cao, TR thÊp

Sù kh¸c nhau vÒ ®Æc ®iÓm l©m sµng: c©u trªn

C¸c XN cÇn lµm ®Ó chÈn ®o¸n nguyªn nh©n TR:

+ XQ æ bông kh«ng chuÈn bÞ

+ Chôp XQ ®¹i trµng cã thôt thuèc c¶n quang + Soi ®¹i trµng èng mÒm, soi trùc trµng + Chôp CT

C©u 7. C¸c giai ®o¹n cña TR vµ sinh lý bÖnh trong TR: 1. Giai ®o¹n: 4 giai ®o¹n -

G® 1: Cã c¬n ®au bông d÷ déi, n«n, bÝ trung ®¹i tiÖn

G® 2: C¬n ®au khu tró t¹i n¬i tæn th−¬ng, cã thÓ cã nhu ®éng ruét vµ tiÕng ãc ¸ch trong bông ë n¬i tæn th−¬ng vµ tr−íng bông khu tró t¹i vïng ®au

-

G® 3: Nhu ®éng ruét gi¶m, bông tr−íng toµn bé, ®au ©m Ø kh«ng thµnh c¬n. TriÖu chøng nhiÔm ®éc toµn th©n t¨ng lªn

-

G® 4: Bông tr−íng, n«n nhiÒu, bÝ trung ®¹i tiÖn. MÊt n−íc, nhiÔm khuÈn t¨ng

2. C¬ chÕ bÖnh sinh: 2.1 Rèi lo¹n t¹i chç: * T¨ng nhu ®éng ruét : trªn chç t¾c ®Ó th¾ng lùc c¶n trë c¬ giíi ë chç t¾c, thÓ hiÖn b»ng c¸c c¬n ®au. HËu qu¶ t¨ng nhu ®éng lµm t¨ng ¸p lùc trong lßng ruét * Gi·n ruét: do ø ®äng dÞch trong lßng ruét g©y gi·n -

H¬i: C¸c nguån:

+ Chñ yÕu do nuèt vµo 70% + Vi khuÈn ph©n huû thøc ¨n 20% + H¬i tõ m¹ch m¸u tho¸t vµo lßng ruét 10% NG. QUANG TOÀN_DHY34

-9-

§C Ngo¹i bông -

T¾c ruét

DÞch:

+ Tõ thøc ¨n ®−a vµo DÞch tõ c¸c tuyÕn tiªu ho¸: 8-10l/24h HËu qu¶ cña tr−íng ruét lµ g©y t¨ng ¸p lùc trong lßng ruét. Khi ¸p lùc trong lßng ruét lín h¬n ¸p lùc tÜnh m¹ch cña c¸c m¹ch nhá ngay thµnh ruét còng bÞ chÌn Ðp g©y ø trÖ tuÇn hoµn thµnh ruét vµ tÜnh m¹ch hËu qu¶ lµ tæn th−¬ng thµnh mao m¹ch do thiÕu oxy g©y tho¸t huyÕt t−¬ng vµ m¸u thµnh ruét vµo lßng ruét NÕu ¸p lùc > 10cm n−íc g©y ch¶y m¸u lÊm tÊm niªm m¹c ruét nh−ng ruét vÉn ch−a bÞ

eX Pe r Tr t P ia D l F

ho¹i tö

AL > 20 g©y ho¹i tö ruét

AL> 30 lµm c¶n trë tuÇn hoµn b¹ch m¹ch vµ mao m¹ch AL > 40 ho¹i tö ruét

AL tõ 120-130 vì ruét

HËu qu¶ cña tr−íng ruét sÏ ®Èy c¬ haßnh lªn cao lµm th«ng khÝ ë phæi gi¶m dÇn tíi suy h« hÊp

C¬ chÕ bÖnh sinh t¾c ruét NG. QUANG TOÀN_DHY34

- 10 -

§C Ngo¹i bông

T¾c ruét

2.2 Rèi lo¹n toµn th©n: MÊt n−íc: - DÞch ruét trªn chç t¾c kh«ng ®−îc hÊp thu vµo trong lßng tuÇn hoµn cöa v× tuÇn hoµn cöa bÞ chÌn Ðp. N−íc ®−îc hÊp thu chñ yÕu 90% ë ®¹i trµng gi¶m xuèng cßn 10% - N«n nhiÒu mÊt n−íc, ®iÖn gi¶i nhÊt lµ trong t¾c ruét cao - Ruét tr−íng vµ gi·n g©y mÊt n−íc v× ruét t¨ng tÝnh thÊm vµ gi¶m hÊp thu do chÌn Ðp hÖ thèng tÜnh m¹ch trong t¾c ruét thÊp. Lóc ®Çu c¬ thÓ ph¶n øng l¹i b»ng ph¶n x¹ co m¹ch ®Ó duy tr× sù c©n b»ng vÒ sau sù c©n b»ng nµy kh«ng cßn n÷a c¬ thÓ sÏ l©m vµo t×nh tr¹ng sèc.

eX Pe r Tr t P ia D l F

Lóc ®Çu lµ m¸u c« v× mÊt n−íc tÕ bµo sau ®ã lµ mÊt n−íc néi bµo lóc ®ã huyÕt t−¬ng trë lªn nh−îc tr−¬ng

Rèi lo¹n ®iÖn gi¶i:

-

-

N«n nhiÒu mÊt Cl_

Trong t¾c ruét thÊp dÞch ruét ø tho¸t qua thµnh ruét vµo æ bông nhiÒu kÐo theo c¶ Na+

Thêi gian ®Çu n«n nhiÒu dÞch mËt trong t¾c ruét cao mÊt K+ m¸u gi¶m, muén h¬n tÕ

bµo thµnh ruét bÞ tæn th−¬ng, K+ cïng hång cÇu tho¸t m¹ch qua thµnh ruét bÞ tæn th−¬ng vµo æ phóc m¹c, t¹i ®©y cã sù hÊp thu l¹i K+ lµm K+ m¸u t¨ng -

Rèi lo¹n th¨ng b»ng kiÒm toan:

+ T¾c ruét cao mÊt nhiÒu HCl nªn nhiÔm kiÒm

+ T¾c ruét thÊp tr−íng vµ gi·n nhiÒu dÞch ruét bÞ mÊt nhiÒu do tho¸t m¹ch nªn Na+ m¸u gi¶m vµ HCO-3 ®−îc huy ®éng tõ trong tÕ bµo ra, Cl- trong m¸u t¨ng dÇn tíi toan chuyÓn ho¸.

-

Toan chuyÓn ho¸ cßn do nguån glucid ®−a vµo ®−êng tiªu ho¸ kh«ng hÊp thu vµ

chuyÓn ho¸ ®−îc c¬ thÓ lÊy nguån n¨ng l−îng tõ ph©n huû protid vµ lipid dù tr÷ ®Ó thay thÕ nªn sinh ra s¶n phÈm chuyÓn ho¸ trung gian cã tÝnh acid nh− ceton..

-

NhiÔm trïng, nhiÔm ®éc:

DÞch ø ®äng trong lßng ruét nªn chç t¾c lµ mét m«i tr−êng tèt ®Ó vi khuÈn ph¸t triÓn vµ ph©n huû thøc ¨n bÞ ø ®äng trªn chç t¾c. Cßn d−íi chç t¾c vi khuÈn vÉn ho¹t ®éng b×nh th−êng. Ruét trªn chç t¾c tr−íng vµ gi·n t¨ng g©y t¨ng tÝnh thÊm g©y tho¸t dÞch qua thµnh ruét ®ång thêi mang theo c¶ vi khuÈn vµ ®éc tè cña nã g©y nªn t×nh tr¹ng nhiÔm trïng vµ nhiÔm ®éc víi c¬ thÓ C©u 8. BiÖn luËn chÈn ®o¸n xo¾n ®¹i trµng sigma: -

§au bông tõng c¬n vïng d−íi rèn, n«n Ýt, bÝ trung ®¹i tiÖn

NG. QUANG TOÀN_DHY34

- 11 -

§C Ngo¹i bông

T¾c ruét

-

Bông tr−íng nhiÒu, tr−íng lÖch vÒ bªn ph¶i

-

Nghe nhu ®éng ruét kh«ng t¨ng

-

Th¨m trùc trµng cã thÓ thÊy 1 nót xo¾n vÆn ë trªn cao Ên vµo ®au

-

XQ kh«ng chuÈn bÞ h×nh quai ruét gi·n c¨ng h×nh h¹t cµ phª, mÆt lâm quay xuèng HCT, quai ruét gi·n n»m b¾t chÐo tõ HCT sang HCP, ®¸y cã møc n−íc

-

Thôt Baryt vµo ®¹i trµng qua hËu m«n thÊy bãng trùc trµng gi·n to phÝa trªn cã h×nh má chim

ChÈn ®o¸n chñ yÕu dùa vµo c¸c yÕu tè: -

Bông ch−íng lÖch

eX Pe r Tr t P ia D l F

-

Tuæi giµ, nam giíi hay cã t¸o bãn hoÆc tiÒn sö cã biÓu hiÖn b¸n t¾c XQ cã uèng baryt: cã h×nh má chim

C©u 9. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt t¾c ruét do u ®¹i trµng ph¶i vµ u ®¹i trµng tr¸i: K ®¹i trµng ph¶i ®Æc biÖt lµ manh trµng hay gÆp thÓ u sïi; cßn K ®¹i trµng tr¸i hay gÆp thÓ th©m nhiÔm(th©m nhiÔm cøng 1 ®o¹n ®¹i trµng nªn hay g©y t¾c ruét cÊp) U ®¹i trµng ph¶i

U ®¹i trµng tr¸i

- U ph¸t triÓn ra ngoµi nªn dÔ g©y nªn lång

-

ruét m·n

U ph¸t triÓn vµo trong lßng ruét g©y chÝt hÑp lßng ruét g©y t¾c ruét cÊp

- §au bông tõng c¬n

-

§au bông tõng c¬n khi b¸n t¾c, ®au d÷ déi khi t¾c hoµn toµn

- N«n Ýt thËm chÝ kh«ng n«n

-

Cã n«n hoÆc n«n Ýt

- Trung tiÖn khi cã khi kh«ng. DH Koenig

-

BÝ trung ®¹i tiÖn

-

Bông tr−íng nhiÒu tr−íng quanh khung

®iÓn h×nh

- Bông kh«ng tr−íng hoÆc tr−íng Ýt

®¹i trµng - Kh¸m thÊy u - XQ: H×nh ¶nh lång ruét, h×nh ¶nh khèi u nhiÔm cøng, h×nh khuyÕt

-

Kh¸m khã thÊy u

-

XQ: h×nh khuyÕt th©m nhiÔm cøng, h×nh c¾t côt

C©u 10. Môc ®Ých ®iÒu trÞ t¾c ruét, ®iÒu trÞ néi khoa tr−íc, trong vµ sau TR: 1. Môc ®Ých:

NG. QUANG TOÀN_DHY34

- 12 -

§C Ngo¹i bông

T¾c ruét

-

§iÒu chØnh rèi lo¹n n−íc ®iÖn gi¶i

-

Lo¹i bá nguyªn nh©n g©y t¾c

-

Phôc håi l−u th«ng ruét

2. §iÒu trÞ néi khoa: -

§Æt 4 sond(NP 4 d©y)

+ 1 d©y truyÒn tÜnh m¹ch + 1 sonde d¹ dµy + Sonde tiÓu qua niÖu ®¹o -

eX Pe r Tr t P ia D l F

+ Sonde hËu m«n

TruyÒn dÞch båi phô n−íc ®iÖn gi¶i: ringer lactat, HTN 5%, lµm ®iÖn gi¶i ®å ®Ó båi phô cho chÝnh x¸c

-

Trî tim: Uoabain

Kh¸ng sinh: phæi réng. KS nh»m diÖt c¸c vi khuÈn ®−êng ruét vµ c¸c lo¹i vi khuÈn kh¸c. V× trong t¾c ruét søc ®Ò kh¸ng cña niªm m¹c ruét vµ cña c¬ thÓ gi¶m do ®ã c¸c lo¹i vi khuÈn sÏ ph¸t triÓn cµng lµm t¨ng t×nh tr¹ng nhiÔm trïng nhiÔm ®éc, cã thÓ g©y sèc nhiÔm khuÈn. Kh¸ng sinh th−êng dïng lµ Cephlosporin thÕ hÖ 3 nh−

Cefotaxim, Ceftriaxon

C©u 11. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ t¾c ruét c¬ häc:

1. T¾c ruét do dÝnh c¬ b¶n lµ ®iÒu trÞ b¶o tån: truyÒn dÞch, båi phô ®iÖn gi¶i, hót d¹ dµy khi bông tr−íng, kh¸ng sinh

NÕu bÖnh nh©n ®ì ®au cã trung tiÖn, bông xÑp th× kh«ng ph¶i mæ. NÕu trªn XQ mµ h¬i ®¹i trµng vÉn cßn th× kh«ng nªn mæ. NÕu ®iÒu trÞ b¶o tån 24-48h kh«ng ®ì th× C§ mæ nhÊt lµ khi c¸c triÖu chøng t¨ng lªn: c¬n ®au t¨ng, m¹ch nhanh>100l/ph, dÞch d¹ dµy ®ôc bÈn, ure m¸u t¨ng, XQ æ bông kh«ng chuÈn bÞ hoÆc SA cã h×nh ¶nh t¾c ruét t¨ng lªn 2. T¾c ruét c¬ häc ph¶i ®−îc ®iÒu trÞ ngo¹i khoa -

ChuÈn bÞ tr−íc mæ:

Th¨m dß vÞ trÝ t¾c: -

NÕu manh trµng gi·n to th× t¾c ruét ë ®¹i trµng vµ lÇn theo khung ®¹i trµng t×m chç t¾c

-

NÕu manh trµng vµ håi trµng xÑp th× t¾c ë tiÓu trµng cÇn kiÓm tra tõ gãc håi manh trµng lªn tiÓu trµng ®Ó t×m chç nèi tiÕp gi÷a ®o¹n ruét xÑp vµ ®o¹n ruét tr−íng c¨ng ®ã lµ vÞ trÝ t¾c

NG. QUANG TOÀN_DHY34

- 13 -

§C Ngo¹i bông

T¾c ruét

KiÓm tra ®o¹n ruét håi phôc kh«ng: Dïng huyÕt thanh Êm ®¾p vµo quai ruét kÕt hîp víi phong bÕ Novocain vµo m¹c treo nÕu quai ruét hång hµo trë l¹i m¹ch nu«i d−ìng ë m¹c treo trë l¹i tèt kh«ng cã biÓu hiÖn ho¹i tö th× b¶o tån quai ruét. NÕu quai ruét cã biÓu hiÖn ho¹i tö th× ph¶i c¾t bá Xö trÝ nguyªn nh©n g©y t¾c: NÕu dÝnh: gì dÝnh

-

NÕu do d©y ch»ng c¾t d©y ch»ng

-

NÕu xo¾n th× gì xo¾n vµ c¾t bá nguyªn nh©n g©y xo¾n

-

NÕu t¾c ruét do dÞ vËt r¹ch lÊy bá dÞ vËt sau ®ã kh©u l¹i

-

eX Pe r Tr t P ia D l F

-

NÕu t¾c ruét t¸i ph¸t ®· ph¶i mæ nhiÒu lÇn th× sau khi gi¶i quyÕt nguyªn nh©n g©y t¾c ph¶i cè ®Þnh l¹i khóc ruét theo thñ thuËt kh©u xÕp ruét(thñ thuËt Noble) hoÆc kh©u gÊp m¹c treo(thñ thuËt Childs- Phillips)

Thñ thuËt Noble: -

XÕp c¸c quai ruét tõng khøc 10-12cm

Kh©u bê tù do ë gÇn m¹c treo cña ruét víi nhau ë c¸c gãc chõa 3-4cm kh«ng kh©u

−u ®iÓm: -

H¹n chÕ TR sau mæ do ruét ®−îc chñ ®éng xÕp cã trËt tù

Do kh©u phñ c¸c thanh m¹c tæn th−¬ng nªn gi¶m biÕn chøng rß ruét sau mæ

Nh−îc: -

Ruét xÕp thµnh khèi cøng nh¾c, mÊt nhu ®éng sinh lý cã thÓ g©y ®au Khi dÝnh ruét chç kh¸c th× mæ l¹i khã kh¨n

Thêi gian mæ kÐo dµi dÔ g©y sèc(do ph¶i ®−a ruét ra kh©u)

PT Chids-Phillips: -

KT: XÕp ruét vµ xiªn qua m¹c treo ruét 3 mèi ch÷ U chØ kh«ng tiªu, c¸c mèi c¸ch nhau 2cm

-

−u ®iÓm:

+ Lµm nhanh h¬n + Ýt g©y nguy c¬ thñng ruét + Ruét ®−îc tù do h¬n -

Nh−îc ®iÓm:

+ Cã thÓ kh©u vµo m¹ch m¸u m¹c treo(khi m¹c treo dµy, nhiÒu m¹ch m¸u)

NG. QUANG TOÀN_DHY34

- 14 -

§C Ngo¹i bông

T¾c ruét

+ VÉn cã thÓ t¾c l¹i -

T¾c ruét ë ®¹i trµng:

+ §−a ®o¹n ®¹i trµng cã khèi u ra ngoµi lµm HMNT phÝa trªn u, kú II sÏ c¾t bá ®¹i trµng vµ phôc håi sù l−u th«ng + PT c¾t bá u, ®−a 2 ®Çu ®¹i trµng ra ngoµi lµm HMNT, kú II nèi ®t + K di c¨n t¹ng l©n cËn th× c¾t bá u lµm HMNT vÜnh viÔn -

Xo¾n ®¹i trµng sigma:

+ §Æt sonde hËu m«n ®Ó th¸o xo¾n

eX Pe r Tr t P ia D l F

+ NÕu cã viªm phóc m¹c th× mæ: cã ho¹i tö ®t sigma th× c¾t ®o¹n ®t ho¹i tö ®−a 2 ®Çu ra ngoµi lµm HMNT

+ NÕu ch−a cã viªm phóc m¹c th× th¸o xo¾n b»ng èng soi mÒm, ®Æt sonde hËu m«n, thuèc nhuËn trµng vµ mæ theo kÕ ho¹ch c¾t bá ®t sigma phôc håi l−u th«ng tr¸nh bÞ xo¾n ruét t¸i ph¸t

C©u 12. PhÉu thuËt t¾c ruét: 1. ChuÈn bÞ tr−íc mæ: -

C¸c chuÈn bÞ th−êng quy cho phÉu thuËt bông nãi chung

§Æt sonde d¹ dµy cã dïng sonde Miller Abbott cho phÐp ®i s©u xuèng tËn hçng trµng ®Ó hót tíi c¸c quai ruét gi·n gÇn chç t¾c

-

§Æt sonde tiÓu qua niÖu ®¹o

TruyÒn dÞch, bï n−íc ®iÖn gi¶i Kh¸ng sinh

2. Ch¨m sãc sau mæ: * Ngµy ®Çu sau mæ: -

Theo dâi c¸c tai biÕn do g©y mª: tai biÕn cña thuèc vµ tai biÕn do ®Æt néi khÝ qu¶n.

-

Khi bÖnh nh©n ch−a tØnh cho bn n»m ®Çu nghiªng sang 1 bªn tr¸nh trµo dÞch d¹ dµy vµo khÝ qu¶n, nÕu cã trµo ph¶i hót khÝ qu¶n ngay vµ tiÕp tôc hót d¹ dµy

-

§Æt èng Mayo tr¸nh tôt l−ìi(thùc tÕ kh«ng lµm)

-

Thë oxy nÕu khã thë

-

Theo dâi n−íc tiÓu, dÞch d¹ dµy, dÞch dÉn l−u

-

Theo dâi c¸c chØ sè: M, nhiÖt ®é, HA

* Tõ ngµy thø 2 trë ®i: -

Thêi gian trung tiÖn ®Ó cho ¨n: cho ¨n khi bÖnh nh©n trung tiÖn ®−îc

NG. QUANG TOÀN_DHY34

- 15 -

§C Ngo¹i bông -

T¾c ruét

TiÕp tôc theo dâi dÉn l−u: sè l−îng, mµu s¾c dÞch, ch©n èng dÉn l−u(cã nhiÔm khuÈn kh«ng)

-

NÕu cã HMNT ph¶i cã chÕ ®é ch¨m sãc riªng

-

TËp vËn ®éng sím cho bÖnh nh©n: nh÷ng h«m ®Çu cã thÓ co duçi ch©n tay trªn gi−êng bÖnh nh÷ng ngµy sau cã thÓ ®i l¹i trong phßng, thë s©u tr¸nh ø ®äng phæi

-

Hµng ngµy thay b¨ng vÕt mæ

-

Khi ra viÖn: dÆn bÖnh nh©n nÕu thÊy c¸c triÖu chøng nh− lóc vµo viÖn th× ®Õn kh¸m ngay

eX Pe r Tr t P ia D l F

NÕu bÖnh nh©n t¾c ruét do giun cÇn dÆn vÒ nhµ tÈy giun ®Þnh kú 6 th¸ng/1lÇn NÕu t¾c ruét do hay ¨n nh÷ng thøc ¨n nhiÒu b· dÆn tr¸nh ¨n nhiÒu nh÷ng thøc ¨n ®ã nh− m¨ng kh«, æi…

3. BiÕn chøng sau mæ: Tuú vÞ trÝ, nguyªn nh©n t¾c, tuú ®−îc xö trÝ sím hay muén mµ cã c¸c biÕn chøng kh¸c nhau:

-

Ch¶y m¸u sau mæ:

+ NN: cÇm m¸u kh«ng tèt

+ TC: dÞch dÉn l−u mµu ®á cã m¸u, nÕu ch¶y m¸u nhiÒu bÖnh nh©n cã tc cña HC mÊt m¸u(m¹ch nhanh, HA tôt, nhît nh¹t, XN HC gi¶m)

+ XT: NÕu ch¶y Ýt dïng c¸c thuèc cÇm m¸u, nÕu kh«ng ®ì tiÕp tôc ch¶y cÇn më vÕt mæ ®Ó cÇm m¸u l¹i -

NhiÔm khuÈn vÕt mæ: vÕt mæ ®á nÒ, ch¶y dÞch, sèt, XN b¹ch cÇu m¸u t¨ng, CTBC chuyÓn tr¸i

Dïng kh¸ng sinh m¹ch sau mæ 5-7 ngµy, thay b¨ng s¸t trïng vÕt mæ -

Viªm phóc m¹c toµn thÓ: do ruét bÞ ho¹i tö mµ ta kh«ng c¾t bá ®i

TC: HC viªm phóc m¹c XT: Mæ l¹i c¾t ®o¹n ruét ho¹i tö, lau röa æ bông -

X× dß miÖng lç më lßng ruét, x× dß mám ruét: BÖnh nh©n cã TC viªm phóc m¹c

CÇn më vÕt mæ kh©u lç dß -

T¾c ruét sau mæ: ®Ó tr¸nh biÕn chøng nµy cÇn lau s¹ch æ bông sau mæ, cè ®Þnh tèt c¸c quai ruét

NG. QUANG TOÀN_DHY34

- 16 -

§C Ngo¹i bông

K gan & Apxe gan Ung th− gan

1. BiÖn luËn chÈn ®o¸n K gan nguyªn ph¸t?

2. §iÒu trÞ

F

C©u hái:

X P T er ri t a P l D

3. Nguyªn nh©n K gan?

4. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt?

C©u 1. BiÖn luËn chÈn ®o¸n: 1. L©m sµng: * C¬ n¨ng: -

§au tøc vïng HSP, c¶m gi¸c ®Çy tøc vïng HSP

-

Ch¸n ¨n, mÖt mái

-

Sót c©n nhanh

-

Sèt nhÑ

-

Vµng da nhÑ, ngøa

* Thùc thÓ: -

Gan to: cøng, ch¾c, bÒ mÆt khång ®Òu, Ên tøc, to nhanh cã thÓ cã tiÕng thæi t©m thu trªn khèi u

-

G§ muén: cæ ch−íng, l¸ch to, tuÇn hoµn bµng hÖ, phï 2 chi, vµng da, XHTH

-

e

2. CLS:

XN m¸u:

+ HC, Hb gi¶m nhÑ + Protein gi¶m, A/G <1 + Men gan t¨ng võa + Glucose m¸u thÊp(do u cã chÊt t−¬ng tù insulin) -

XN miÔn dÞch:

+ Ph¶n øng Mantoux: ©m tÝnh do c¬ thÓ gi¶m kh¶ n¨ng miÔn dÞch + α1 Foetoprotein(α1FP): t¨ng gÆp 60-80%(nã lµ mét glucoprotein th−êng chØ cã trong thêi kú bµo thai, trong K gan nã t¨ng) -

XQ:

Ng. quang toµn_dhy34

-1-

§C Ngo¹i bông

K gan & Apxe gan

+ XQ æ bông kh«ng chuÈn bÞ: thÊy bãng gan to, mÆt kh«ng ®Òu côt

F

+ Chôp tÜnh m¹ch l¸ch-cöa: thÊy vïng gan kh«ng ngÊm thuèc(v« m¹ch), cã h×nh khuyÕt Chôp ®m chän läc: thÊy m¹ch m¸u ®Õn gan ph¸t triÓn

-

Soi æ bông: ®¸nh gi¸ bÒ mÆt gan

-

Chäc sinh thiÕt

-

Siªu ©m gan: khèi t¨ng ©m

-

CT: khèi gi¶m tû träng so víi nh− m« gan lµnh, giíi h¹n th−êng trßn, bê râ nh−ng

X P T er ri t a P l D

-

kh«ng ®Òu, kÝch th−íc cã thÓ vµi cm ®Õn vµi chôc cm, sau tiªm thuèc c¶n quang tÜnh m¹ch th× nhu m« cho thÊ vïng u ngÊm thuèc kh«ng ®Òu bê u kh«ng râ.åCn ®èi víi di bµo K vµo gan lµ c¸c æ gi¶m tû träng kÝch th−íckh«ng ®Òu kh¶ng mét vµi cm ®−êng kÝnh sau tiªm c¶n quang c¸c æ nµy Ýt ngÊm thuèc * ChÈn ®o¸n:

MÖt, gÇy sót nhanh

-

Gan to, cøng, ®au

-

XN: α1FP t¨ng

-

Siªu ©m gan, CT

-

Chäc sinh thiÕt

e

-

Khèi K gan ®Èy d¹ dµy sang tr¸i

Ng. quang toµn_dhy34

-2-

§C Ngo¹i bông

K gan & Apxe gan

X P T er ri t a P l D

Thuú gan tr¸i

F

T. gan tr¸i

Chôp tÜnh m¹ch l¸ch-cöa K gan nguyªn ph¸t: vïng gan v« m¹ch(c¸c m¹ch m¸u bÞ

e

c¾t côt)

Ng. quang toµn_dhy34

-3-

K gan & Apxe gan

e

X P T er ri t a P l D

F

§C Ngo¹i bông

Ng. quang toµn_dhy34

-4-

K gan & Apxe gan

e

X P T er ri t a P l D

F

§C Ngo¹i bông

Ng. quang toµn_dhy34

-5-

K gan & Apxe gan

X P T er ri t a P l D

F

§C Ngo¹i bông

e

C¸c ph©n thuú gan trªn c¾t líp vi tÝnh

49. ThËn ph¶i

59. §T gãc l¸ch

69. C¬ th¼ng bông

76. §M m¹c treo

50. ThËn tr¸i

60. §T xuèng

70. C¬ chÐo ngoµi

trµng d−íi

51. TM thËn P

61.Hçng trµng

71. C¬ chÐo trong

77. NhÜ ph¶i

52. TM thËn T

62. D©y ch»ng liÒm

72. C¬ ngang bông

78. NhÜ tr¸i

53. §M thËn ph¶i

63. Th©n x−¬ng øc

73. C¬ th¾t l−ng

79. §M chËu gèc

54. §M thËn T

64. Mám kiÕm øc

chËu

80. TM chËu gèc

55. BÓ thËn

65. C¬ r¨ng tr−íc

74. C¬ l−ng vu«ng

81. Th©n ®èt sèng

56. §¹i trµng lªn

66. C¬ bông réng

75. TM m¹c treo

82. §Üa ®Öm

57. §T gãc gan

67. C¬ ch»ng gai

trµng d−íi

83. Khoang mµng

58. §T ngang

68. C¬ thang

Ng. quang toµn_dhy34

cøng

-6-

§C Ngo¹i bông

K gan & Apxe gan

84. X−¬ng chËu

90. §−êng chËu chµy

85. Ch¸nh x−¬ng

91. §M chËu trong

cïng

96. Mì quanh thËn

92. §M m«ng trªn

86. Khíp cïng chËu 93. §éng tÜnh m¹ch sinh 87. C¬ m«ng nhì

dôc 94. Håi trµng

89. C¬ m«ng lín

95. C©n thËn

eX Pe r Tr t P ia D l F

88. NiÖu qu¶n

A

B

Ung th− gan nguyªn ph¸t

A- Ch−a tiªm thuèc c¶n quang

B- Sau khi tiªm thuèc c¶n quang

Ng. quang toµn_dhy34

-2-

K gan & Apxe gan

eX Pe r Tr t P ia D l F

§C Ngo¹i bông

A

Ng. quang toµn_dhy34

-2-

§C Ngo¹i bông

K gan & Apxe gan

eX Pe r Tr t P ia D l F

B

A, B: Ung th− gan nguyªn ph¸t cã ho¹i tö trung t©m

C©u 2. Nguyªn nh©n K gan:

* Ch−a râ nguyªn nh©n nh−ng cã mét sè yÕu tè liªn quan: 1. Ho¸ chÊt: -

C¸c chÊy tetraclorua cacbon, c¸c chÊt mµu azo, c¸c nitrosamin

Aflatoxin tõ nÊm Aspergilus plavus cã nhiÒu trong nÊm cña thøc ¨n nh− ®Ëu, l¹c...

Dioxin

2. ChÕ ®é ¨n uèng: ¨n nhiÒu thøc ¨n bÞ nÊm mèc, chÕ ®é ¨n dÔ bÞ x¬ gan nh− Ýt ®¹m nhiÒu mì, thiÕu B1,u«ng nhiÒu r−îu lµ ®iÒu kiÖn thuËn lîi K gan 3. X¬ gan 4. Viªm gan virus: VG B C©u 3. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt: 1. Víi apxe gan amip: Ph¶i chÈn ®o¸n ph©n biÖt v×: -

TÝnh phæ biÕn 2 bÖnh

-

Trong K gan cã thÓ l©m sµng gièng apxe gan amip biÓu hiÖn b»ng sèt cao

-

Trong apxe gan cã thÓ l©m sµng kh«ng cã sèt

Ng. quang toµn_dhy34

-3-

§C Ngo¹i bông -

K gan & Apxe gan

ChÈn ®o¸n ph©n biÖt cã ý nghÜa quan träng v× nÕu nhÇm apxe gan amip víi K gan th× kh«ng ®iÒu trÞ hoÆc ®iÒu trÞ kh«ng ®óng bÖnh nh©n tö vong oan

ChÈn ®o¸n ph©n biÖt: ChÈn ®o¸n ph©n biÖt dùa vµo αFP, b¹ch cÇu vµ m¸u l¾ng b×nh th−êng, ®iÒu trÞ ®Æc hiÖu kh«ng ®ì, siªu ©m vµ chäc dß 2. Víi c¸c bÖnh u lµnh tÝnh kh¸c cña gan nh− u m¸u(hemanglonme), u tuyÕn(adenome),

eX Pe r Tr t P ia D l F

u nang gan..

U tuyÕn gan: Khèi gi¶m tû träng lín kh«ng ®ång ®Òu ë gan ph¶i

U tuyÕn gan: Khèi trßn g¶im tû träng kh«ng ®ång ®Òu thuú gan ph¶i

Ng. quang toµn_dhy34

-4-

K gan & Apxe gan

eX Pe r Tr t P ia D l F

§C Ngo¹i bông

U tuyÕn gan: Khèi trßn lín chñ yÕu lµ gi¶m tû träng gan ph¶i

U tuyÕn gan: Khèi gi¶m tû träng ë gan ph¶i Ng. quang toµn_dhy34

-5-

K gan & Apxe gan

eX Pe r Tr t P ia D l F

§C Ngo¹i bông

U tuyÕn gan: T¨ng sinh m¹ch m¸u ë gan(khèi u)

æ t¨ng tÝn hiÖu

Khèi gi¶m tÝn hiÖu h×nh oval

H×nh ¶nh MRI(phim T1) u tuyÕn gan: khèi gi¶m tÝn hiÖu h×nh oval n»m bao quanh æ t¨ng tÝn hiÖu Ng. quang toµn_dhy34

-6-

§C Ngo¹i bông

K gan & Apxe gan

eX Pe r Tr t P ia D l F

T¨ng tÝn hiÖu

Gi¶m tÝn hiÖu

MRI(T1) u tuyÕn gan: khèi gi¶m tÝn hiÖu kh«ng ®ång ®Òu

* U m¸u gan:

CT: khèi gi¶m tû träng ranh giíi râ ë thuú gan ph¶i(thuú tr−íc)

Ng. quang toµn_dhy34

-7-

K gan & Apxe gan

eX Pe r Tr t P ia D l F

§C Ngo¹i bông

U m¸u gan: MRI(phim T1): æ gi¶m tÝn hiÖu

Phim T2: æ t¨ng tû träng

Ng. quang toµn_dhy34

-8-

K gan & Apxe gan

eX Pe r Tr t P ia D l F

§C Ngo¹i bông

H×nh ¶nh siªu ©m u m¸u gan

C©u 3. §iÒu trÞ:

1. Ho¸ chÊt: 5FU(5-fluorouracil, methotrexat, cyclophosphamid..

2. Quang tuyÕn: dïng C60 chiÕu vµo khèi u cã kÕt qu¶ tèt nh−ng ¶nh h−ëng tíi toµn th©n 3. C¸c ph−¬ng ph¸p t¸c ®éng t¹i khèi u: -

Tiªm cån qua da vµo khèi u

Ho¸ chÊt chèng ung th− cïng víi chÊt c¶n quang dÇu d¹ng nhò t−¬ng b¬m vµo ®m nu«i khèi u ngay sau ®ã g©y t¾c m¹ch b»ng spongel. Khèi u sÏ ho¹i tö nhanh chãng do thiÕu m¸u vµ thuèc diÖt tÕ bµo K

4. PhÉu thuËt:PP ®iÒu trÞ chñ yÕu C¸c phÉu thuËt: -

C¾t gan

-

Th¾t ®m gan

-

GhÐp gan

* C¾t gan: -

C¾t gan kh«ng cã kÕ ho¹ch(kh«ng ®iÓn h×nh): kh«ng tÝnh to¸n ®Õn gi¶i phÉu gan

-

C¾t gan cã kÕ ho¹ch:

+ PP Lortat-Jacob: phÉu tÝch c¸c m¹ch m¸u cuèng gan vµ trªn gan sau ®ã c¾t gan. Nh−îc ®iÓm:khã kh¨n, mÊt thêi gian vµ ch¶y m¸u

Ng. quang toµn_dhy34

-9-

§C Ngo¹i bông

K gan & Apxe gan

+ PP T«n ThÊt Tïng: c¾t gan b»ng cÇm m¸u vµ th¾t ®−êng mËt trong nhu m« gan sau khi bãp nhu m« gan b»ng ngãn tay(Khi gan x¬ c¾t b»ng kÐo ®Æc biÖt).−u ®iÓm lµ nhanh vµ mÊt Ýt m¸u * Th¾t ®m gan:C§ trong nh÷ng tr−êng hîp kh«ng cßn kh¶ n¨ng c¾t gan, th¾t ®m gan riªng h¹n chÕ ®−îc m¸u ®Õn gan nhiÒu h¬n th¾t ®m gan chung Apxe gan C©u 1. BiÖn luËn chÈn ®o¸n: 1. L©m sµng: -

eX Pe r Tr t P ia D l F

Tam chøng Pontan:

§au vïng gan, ®au liªn tôc, ®au lan lªn vai ph¶i, ®au t¨ng khi ho, cö ®éng vµ n»m nghiªng ph¶i

-

Sèt: sèt cao rÐt run , sèt dao ®éng

Gan to vµ ®au: mËt ®é mÒm, bê tï, mÆt nh½n Ên vµo rÊt ®au. Ludlow, rung gan (+)

2. CLS:

• XQ æ bông kh«ng chuÈn bÞ: -

Bãng gan to

C¬ hoµnh bÞ ®Èy lªn cao

Gãc s−ên hoµnh tï(ph¶n øng mµng phæi)

* Siªu ©m:X¸c ®Þnh ®−îc æ apxe:

vÞ trÝ, kÝch th−íc, sè l−îng, tÝnh chÊt.

Cã 4 h×nh ¶nh SA: -

T¨ng ©m

-

Hçn hîp ©m

-

Lo·ng ©m

-

H×nh ¶nh trèng ©m

* CT: æ gi¶m tû träng trong, bê kh¸ râ.

Sau tiªm c¶n quang cã h×nh ¶nh ngÊm thuèc quanh bê, lßng æ apxe kh«ng ngÊm H×nh møc khÝ-dÞch trong æ apxe

thuèc

Ng. quang toµn_dhy34

- 10 -

K gan & Apxe gan

eX Pe r Tr t P ia D l F

§C Ngo¹i bông

H×nh ¶nh apxe gan do amip: khèi rçng ©m lín cã giíi h¹n râ nh−ng kh«ng cã vá C©u 2. Ph©n biÖt apxe gan amip vµ apxe gan ®−êng mËt: Apxe gan do amip

-

Apxe gan ®−êng mËt

Cã tam chøng Fontan

-

Cã tam chøng Schacott

+ §au HSP: ®ét ngét d÷ déi

+ §au HSP: ®au ©m Ø

+ Sèt cao dao ®éng, rÐt run

+ Sèt hoÆc kh«ng

+ Gan to toµn bé, Ludlow(+), rung

+ Vµng da,gan to th−êng to thuú tr¸i

gan(+) -

XN m¸u:m¸u l¾ng t¨ng

-

XN m¸u bilirubin t¨ng cao, m¸u l¾ng bt

-

XN n−íc tiÓu: b×nh th−êng

-

XN n−íc tiÓu: cã s¾c tè mËt

XN ph©n cã thÓ cã amip

-

XN ph©n stercobilin gi¶m

-

SA: 4 h×nh ¶nh

-

Chôp mËt qua da

-

Ph¶n øng miÔn dÞch huúnh quang(+)

-

Ph¶n øng (-)

-

Soi mñ thÊy thÓ amip ¨n hång cÇu

-

Kh«ng cã

-

Dïng thuèc ®iÒu tri ®Æc hiÖu

-

§iÒu trÞ th−êng do sái, do giun, phÉu

-

thuËt gi¶i quyÕt nguyªn nh©n, kh¸ng sinh -

Chäc hót mñ d−íi h−íng dÉn cña siªu ©m,mñ mµu s«c«la kh«ng thèi

Ng. quang toµn_dhy34

- 11 -

-

Th−êng lµ æ apxe nhá, mñ tr¾ng thèi

§C Ngo¹i bông

K gan & Apxe gan

C©u 3. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt apxe gan amip : * Giai ®o¹n ch−a ho¸ mñ: -

Viªm tói mËt cÊp

+ §au HSP, sèt, gan kh«ng to + Ludlow(-), rung gan(-) + Murphy(+) + SA kh«ng cã h×nh ¶nh æ ¸p xe + Cã h×nh ¶nh viªm tói mËt -

eX Pe r Tr t P ia D l F

+ Elisa(-)

Viªm ®−êng mËt

+ §au, sèt, vµng da + XQ: sái, giun

+ Bilirubin m¸u t¨ng chñ yÕu lµ kÕt hîp -

Viªm gan virus cÊp:

+ Sèt nhÑ, mÖt mái

+ §au tøc ©m Ø vïng HSP

+ Bilirubin t¨ng, GOT, GPT t¨ng * Giai ®o¹n ®· ho¸ mñ: -

Nang n−íc ë gan Ung th− gan

* C¸c bÖnh kh¸c: -

Viªm phæi, apxe phæi

-

Trµn khÝ, trµn dÞch mµng phæi

-

ChÊn th−¬ng gan

C©u 4. C¸c biÕn chøng cña apxe gan do amip: Nguyªn nh©n cña c¸c biÕn chøng: -

Qu¸ tr×nh ph¸t triÓn bÖnh qu¸ nhanh

-

§iÒu trÞ kh«ng ®óng

-

ChÈn ®o¸n nhÇm vµ bá sãt apxe

C¸c biÕn chøng th−êng gÆp: -

Vì vµo æ bông g©y viªm phóc m¹c: lµ biÕn chøng hay gÆp nhÊt

Ng. quang toµn_dhy34

- 12 -

§C Ngo¹i bông

K gan & Apxe gan

XT: mæ cÊp cøu, lau röa æ bông, dÉn l−u æ apxe gan vµ æ bông réng r·i -

Vì vµo khoang mµng phæi g©y trµn mñ mµng phæi, apxe phæi

-

Vì vµo mµng tim trµn mñ mµng ngoµi tim: ®èi víi apxe gan tr¸i, g©y héi chøng chÌn Ðp tim cÊp tÝnh Ýt khi cøu ®−îc v× kh«ng nghÜ ®Õn

-

Vì æ apxe g©y ch¶y m¸u

-

Vì vµo t¸ trµng

-

Vì vµo hè thËn g©y apxe quanh thËn

-

Vì ra ngoµi amip ¨n loÐt da nh−ng hiÖn nay Ýt gÆp do c¸c thuèc ®Æc hiÖu ®· chÕ ngù

-

eX Pe r Tr t P ia D l F

®−îc biÕn chøng nµy ¸p xe n·o, apxe c¬

C©u 5. §iÒu trÞ

§iÒu trÞ tuú thuéc vµo giai ®o¹n bÖnh, nh−ng khi ®· ph¶i ®iÒu trÞ ngo¹i khoa th× phèi hîp c¸c thuèc ®Æc hiÖu lµ b¾t buéc ®Ó phßng c¸c biÕn chøng do amip sau mæ Giai ®o¹n ®Çu(giai ®o¹n viªm gan): trong giai ®o¹n nµy chñ yÕu lµ ®iÒu trÞ néi khoa, hoÆc khi kÝch th−íc æ apxe trªn siªu ©m <40ml còng nªn ®iÒu trÞ néi khoa.

1. §iÒu trÞ néi khoa: C¸c thuèc ®Æc hiÖu:

+ Emetin chlohydrat: liÒu 1mg/kg/ngµy vµ 10mg/kg/®ît. Nã cã t¸c dông diÖt amÝp ë gan nhanh h¬n ë ruét nh−ng cã t¸c dông phô vÒ tim m¹ch, thÇn kinh. Kh«ng dïng cho ng−êi giµ vµ trÎ em

T¸c dông phô:

- Tim m¹ch: h¹ HA, rèi lo¹n nhÞp tim

- ThÇn kinh: liÖt nhÑ, viªm ®a d©y thÇn kinh, nhiÔm ®éc thÇn kinh Do ®ã phèi hîp víi B1 vµ Strychnin(chèng co giËt) Dehydroemetin 1,2-2mg/kg/24h, tæng liÒu 1,2g + Metronidazol 30mg/kg/24h * 7-10 ngµy ThÕ hÖ 2 cña Metronidazol: Timidazol, Ormidazol, Semidazol: 1,5mg/kg/24h * 3-5 ngµy NÕu nghi ngê cã béi nhiÔm dïng thªm kh¸ng sinh, nhÊt lµ vi khuÈn Gram ©m 2. Giai ®o¹n ®· ho¸ mñ: ®iÒu trÞ ngo¹i khoa kÕt hîp ®iÒu trÞ néi khoa C¸c ph−¬ng ph¸p: * Chäc hót mñ:

Ng. quang toµn_dhy34

- 13 -

§C Ngo¹i bông

K gan & Apxe gan

Nguyªn t¾c: -

Kh«ng ®−îc chäc hót qua nhu m« phæi, chØ chäc qua khoang im lÆng cña khoang mµng phæi

-

Kh«ng ®−îc chäc qua thµnh bông vµo æ bông råi míi vµo gan

-

Kh«ng ®−îc chäc vµo m¹c treo liªn s−ên do ®ã ®ßi hái ph¶i cho kim ®i s¸t liªn s−ên

-

Dùa vµo h−íng dÉn cña siªu ©m

NÕu æ apxe ë s¸t thµnh ngùc, chäc hót d−íi h−íng dÉn cña siªu ©m vµ kÕt hîp víi ®iÒu trÞ néi khoa cho kÕt qu¶ tèt

eX Pe r Tr t P ia D l F

BiÕn chøng chäc hót mñ: Ch¶y m¸u, nhiÔm khuÈn, sèc mËt: do th«ng ®−êng mËt víi m¹ch m¸u

* DÉn l−u æ apxe: C¾t mét ®o¹n x−¬ng s−ên X hoÆc IX ®−êng n¸ch sau, vÐn mµng phæi lªn trªn, dïng kim chäc dß diÖn gan ngoµi mµng bông cã khi sê thÊy ngay vá æ apxe r¹ch vá æ apxe, r¹ch vá apxe ®Æt vµo ®ã 1 sonde dÉn l−u sau khi ®· hót hÕt mñ * Mæ bông th¨m dß vµ dÉn l−u triÖt ®Ó khi c¸c biÖn ph¸p trªn thÊy b¹i: chó ý ph¶i che ch¾n phÇn tr−êng mæ tèt, dÉn l−u triÓt ®Ó(ph¸ hÕt c¸c v¸ch ng¨n trong æ apxe ®Ò phßng mñ rß rØ ra ngoµi)

* PhÉu thuËt c¾t ph©n thuú gan, h¹ ph©n thuú do apxe: chØ ¸p dông khi vá apxe dµy, tæ chøc gan ë ph©n thuú cã apxe ®ã kh«ng cßn kh¶ n¨ng håi phôc vµ apxe gan m·n tÝnh C©u 4. Ch¨m sãc sau mæ -

Theo dâi èng dÉn l−u æ mñ: mµu s¾c, sè l−îng, t×nh tr¹ng l−u th«ng §èi víi dÉn l−u æ bông: rót sau khi rót hÕt mÐt sau 24h ®iÒu kiÖn lµ dÉn l−u ®· hÕt dÞch ch¶y ra nÕu kh«ng cã meth th× rót sau 2-3 ngµy

-

NÕu bÖnh nh©n mæ cÊp cøu th−êng cã ch©n meth xung quanh æ apxe ®Ó mñ kh«ng ch¶y vµo trong æ bông th× meth ®−îc rót dÇn mçi ngµy rót 10cm

-

Ch¨m sãc vÕt mæ nh− c¸c tr−êng hîp kh¸c

-

Nu«i d−ìng tèt

C©u 5. T¹i sao amip hay khu tró ë manh trµng vµ hay g©y apxe gan ph¶i: 1. Khi amip vµo ruét gÆp ®iÒu kiÖn thuËn lîi, ph¸t triÓn thµnh thÓ ho¹t ®éng vµ g©y bªnh.

Khi ®ã g©y viªm loÐt ruét sau ®ã theo tÜnh m¹ch cöa lªn gan g©y apxe gan 2. Hay g©y bÖnh ë manh trµng v×: -

pH thÝch hîp

Ng. quang toµn_dhy34

- 14 -

§C Ngo¹i bông

K gan & Apxe gan

-

Ph©n láng, cã nhiÒu dinh d−ìng(nhiÒu m¶nh thøc ¨n thõa)

-

NhiÒu vi khuÈn sèng céng sinh

3. Gi¶i thÝch: TÜnh m¹ch cöa vµo gan chia thµnh 2 nh¸nh gan ph¶i vµ gan tr¸i, nh¸nh gan ph¶i cã kÝch th−íc lín h¬n vµ gÇn víi h−íng ®i cña tÜnh m¹ch cöa vµ l−îng m¸u vÒ gan ph¶i > gan tr¸i C©u 6. DÊu hiÖu Ludlow lµm khi nµo vµ d−¬ng tÝnh ë c¸c bÖnh nµo: -

DH nµy lµm khi æ apxe ë gÇn thµnh ngùc vµ ë mÆt trªn gan

-

DH nµy (+):

eX Pe r Tr t P ia D l F

+ Apxe gan

+ Viªm bao Glisson

C©u 7. Apxe ®−êng mËt: §N, nguyªn nh©n vµ chÈn ®o¸n:

* §N: lµ nh÷ng æ apxe gan n»m r¶i r¸c cã khi kh¾p c¶ gan ph¶i vµ gan tr¸i cßn gäi lµ vi apxe(micro apxe)

* Nguyªn nh©n: do t¾c nghÏn ®−êng mËt(do sái èng mËt, u bãng Vater) Do t¾c nghÏn ®−êng mËt do giun ®òa chui lªn ®−êng mËt, mang theo vi khuÈn ®−êng ruét t¹o nªn c¸c æ nhiÔm khuÈn, apxe ®−êng mËt * ChÈn ®o¸n: -

HC t¾c mËt+HC nhiÔm khuÈn

Gan to, cã thÓ kÌm theo nhiÔm khuÈn huyÕt, cã thÓ cã HC gan- thËn XQ: kh«ng chuÈn bÞ cho c¸c dÊu hiÖu nh− apxe gan do amip

Chôp mËt qua da: thuèc ra khái èng mËt vµo c¸c æ apxe nh− nh÷ng chïm hoa b¸m vµo cµnh hoa hay gÆp ë ph©n thuú II, VII

-

XN: XN cña t¾c mËt(bilirubin t¨ng, bilirubin niÖu(+)..)

BC t¨ng cao, N t¨ng, cÊy m¸u cã thÓ cã vi khuÈn mäc

C©u 8. BiÕn chøng cña apxe gan ®−êng mËt: 1. BiÕn chøng th−êng gÆp: Cã c¸c biÕn chøng cña apxe gan do amip nh−ng tiªn l−îng nÆng h¬n XT: gièng nh− apxe amip + gi¶i phãng t¾c nghÏn ®−êng mËt 2. Ch¶y m¸u ®−êng mËt: Nguyªn nh©n: - Viªm lan táa niªm m¹c ®−êng mËt g©y ch¶y m¸u

Ng. quang toµn_dhy34

- 15 -

§C Ngo¹i bông

K gan & Apxe gan

- Apxe ®−êng mËt g©y th«ng ®éng m¹ch gan víi ®−êng mËt: ®−êng dÉn mËt, ®m gan vµ tÜnh m¹ch g¸nh tõ cuèng gan vµo ®Õn c¸c tiÓu ph©n thuú gan råi vµo c¸c kho¶ng cöa ®Òu n»m chung bao x¬. Khi c¸c ®−êng mËt bÞ viªm nhiÔm , apxe, c¸c æ apxe nµy vì ra kÐo theo sù huû ho¹i kh«ng chØ thµnh èng mËt mµ c¶ thµnh ®éng m¹ch t¹o nªn c¸c lç r×o déng m¹ch-èng mËt, nguyªn nh©n ch¶y m¸u lµ tõ c¸c lç rß nµy - Apxe ®−êng mËt g©y th«ng tÜnh m¹ch cöa- èng mËt: Chôp l¸ch-tÜnh m¹ch cöa th× cã thÓ ph¸t hiÖn ®−îc chç th«ng tÜnh m¹ch- èng mËt * ChÈn ®o¸n: -

HC t¾c mËt

eX Pe r Tr t P ia D l F

-

HC nhiÔm khuÈn

Trªn bÖnh nh©n ®ang ®iÒu trÞ apxe gan ®−êng mËt thÊy cã nh÷ng c¬n ®au d÷ ®éi vïng HSP kiÓu nh− giun chui èng mËt(v× ¸p lùc ®−êng mËt t¨ng ®ét ngét do m¸u ch¶y vµo),

bÖnh nh©n nhît nh¹t cho¸ng v¸ng vµ v· må h«i, m¹ch nhanh, nhá HA tôt.

-

N«n ra m¸u(DH Foldarri): n«n côc m¸u ®«ng nh− thái bót ch×, nÕu cã dÉn l−u Kehr m¸u ch¶y qua Kerh vµ ®Ó trªn lam kÝnh m¸u sÏ ®«ng

-

CLS: Néi soi cho chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi ch¶y m¸u do vì tÜnh m¹ch thùc qu¶n, do loÐt d¹ dµy- hµnh t¸ trµng

-

Siªu ©m: nhu m« gan kh«ng ®ång nhÊt cã nh÷ng æ lo·ng ©m(æ apxe) CT kh«ng chÈn ®ãn ®−îc ch¶y m¸u do apxe ®−êng mËt do kh«ng ph©n biÖt ®−îc ®ã lµ æ m¸u tô hay mét æ apxe mµ apxe ®−êng mËt th−êng cã rÊt nhiÒu æ apxe víi c¸c thÓ

tÝch kh¸c nhau

-

Chôp ®m chän läc: PP hiÖu qu¶ nhÊt: thÊy lç rß ®éng m¹ch- ®−êng mËt

-

Chôp l¸ch- tÜnh m¹ch cöa: lç rß tÜnh m¹ch g¸nh- ®−êng mËt

-

Chôp mËt qua da: cho biÕt râ thªm vÒ nguyªn nh©n g©y apxe gan ®−êng mËt

* Xö trÝ: -

§èi víi bÖnh nh©n ch−a mæ lÇn nµo: V× nguyªn nh©n lµ nhiÔm khuÈn ®−êng mËt do t¾c mËt bëi sái, giun hoÆc c¸c u ë vïng bãng Vater hoÆc viªm tuþ g©y chÝt hÑp ®−êng mËt do ®ã ph¶i lÊy s¹ch dÞ vËy d·n l−u b¬m röa ®−êng mËt

+ NÕu ch¶y m¸u ®−êng mËt do viªm nhiÔm ®−êng mËt kh«ng cã lç th«ng víi ®m hoÆc tÜnh m¹ch th× viÖc lÊy sái, dÞ vËt b¬m röa ®−êng mËt sÏ cÇm m¸u + NÕu sau b¬m röa mµ m¸u vÉn tiÕp tôc ch¶y m¸u tiÕn hµnh chôp ®m gan nÕu t×m thÊy lç th«ng ®m- ®−êng mËt th× th¾t ®m m¸u sÏ ngõng ch¶y.

Ng. quang toµn_dhy34

- 16 -

§C Ngo¹i bông

K gan & Apxe gan

+ Cã thÓ ph¶i th¾t ®éng m¹ch gan mµ m¸u kh«ng ngõng ch¶y kh«ng ph¸t hiÖn ®−îc vÞ trÝ ch¶ym ¸u th× cÇn ph¶i tiÕn hµnh chôp hÖ thèng ttÜnh m¹ch cöa trong gan. NÕu thÊy lç rß tÜnh m¹ch cöa- èng gan cã chØ ®Þnh c¾t bá phÇn gan cã lç rß, nÕu kh«ng thÊy lç rß ph¶i c¾t gan mï(khi kh«ng cßn c¸ch nµo kh¸c) -

§èi víi bÖnh nh©n míi mæ cßn dÉn l−u Kehr: B¬m röa Kehr, dïng c¸c thuèc cÇm

eX Pe r Tr t P ia D l F

m¸u. NÕu kh«ng ®−îc mæ l¹i

Apxe gan vi khuÈn

CT ap xe gan vi khuÈn Ng. quang toµn_dhy34

- 17 -

§C Ngo¹i bông

Sái èng mËt chñ Sái èng mËt chñ

C©u hái 1. BiÖn luËn chÈn ®o¸n sái èng mËt chñ?

2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt?

3. BiÕn chøng cña sái OMC? 4. ChØ ®Þnh phÉu thuËt sái OMC? 5. C§ nèi mËt tiªu ho¸ 6. DÉn l−u Kehr: môc ®Ých, ch¨m sãc vµ ®iÒu kiÖn rót dÉn l−u?

C©u 1. BiÖn luËn chÈn ®o¸n sái èng mËt chñ: 1. C¬ n¨ng: Tam chøng Scharcot:C¸c triÖu chøng ®au, sèt, vµng da diÔn ra theo tr×nh tù thêi gian, t¸i ®i t¸i l¹i nhiÒu lÇn -

§au bông: ®au vïng HSP, ®au lan lªn vai ph¶i hoÆc ra sau l−ng, sau ¨n ®au h¬n(do kÝch thÝch ®−êng mËt co bãp)

-

Sèt: x¶y ra ®ång thêi hoÆc vµi giê sau c¬n ®au, sèt cao 39-400 kÌm rÐt run vµ v· må h«i

-

Vµng da vµ niªm m¹c: xuÊt hiÖn muén, lóc ®Çu vµng nhÑ ë cñng m¹c sau vµng ®Ëm

2. Thùc thÓ: -

Gan to d−íi bê s−ên, mÒm Ên ®au.

-

Tói mËt c¨ng to, hÕt ®au hÕt sèt tói mËt nhá l¹i.

-

§iÓm tói mËt, ®iÓm c¹nh øc ph¶i, vïng t¸ tuþ Ên ®au.

-

HSP cã ph¶n øng thµnh bông.

3. Toµn th©n: HCNT 4. XN: -

XN m¸u:

+ BC t¨ng, N t¨ng, m¸u l¾ng t¨ng. + Bilirubin t¨ng chñ yÕu lµ trùc tiÕp. + Phosphatase kiÒm t¨ng. + Transaminase t¨ng : SGOT, SGPT t¨ng. + Ure m¸u t¨ng Ng. quang toµn_dhy34

-1-

§C Ngo¹i bông

Sái èng mËt chñ

-

XN n−íc tiÓu: cã nhiÒu muèi mËt vµ s¾c tè mËt.

-

XQ:

+ XQ æ bung kh«ng chuÈn bÞ cã thÓ thÊy bãng gan to, bãng tói mËt to, ®«i khi thÊy h×nh ¶nh c¶n quang cña sái tói mËt. + Chôp ®−êng mËt c¶n quang + Siªu ©m: x¸c ®Þnh kÝch th−íc ®−êng mËt, tói mËt, thµnh ®−êng mËt, kÝch th−íc cña gan ph¶i vµ gan tr¸i. X¸c ®Þnh vÞ trÝ, kÝch th−íc cña sái.

H×nh ¶nh sái OMC: h×nh ®Ëm ©m cã bãng c¶n ©m, d·n ®−êng mËt trong gan, ngoµi gan vµ tói mËt.

-

Soi t¸ trµng qua c¬ Oddi lªn OMC

ChÈn ®o¸n sái OMC: -

Tam chøng Scharcot.

-

Tói mËt c¨ng to.

-

Bilirubin trùc tiÕp t¨ng cao.

-

Siªu ©m cã h×nh ¶nh sái èng mËt chñ

C©u 2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt: 1. C¸c bÖnh cã vµng da: -

Viªm gan virus.

-

U ®Çu tuþ, u bãng Vanter.

-

K ®−êng mËt.

-

Viªm tói mËt, nhiÔm trïng ®−êng mËt.

2. C¸c bÖnh kh«ng cã vµng da: -

LoÐt hµnh t¸ trµng thñng vµo tuþ

-

Sái tói mËt.

* Viªm gan virus: -

§au tøc HSP.

-

Sèt nhÑ, hÕt sèt xuÊt hiÖn vµng da.

-

Tói mËt kh«ng to.

-

Bilirubin gi¸n tiÕp t¨ng cao.

-

SA: kh«ng cã sái.

-

C¸c macker VR VG nh− HBsAg(+) K ®−êng mËt vïng èng gan chung

Ng. quang toµn_dhy34

-2-

§C Ngo¹i bông

Sái èng mËt chñ

* U ®Çu tuþ, u bãng Vanter: -

Kh«ng sèt.

-

Vµng da t¨ng nhÑ theo thêi gian.

-

Tói mËt c¨ng to.

-

XQ khung t¸ trµng gi·n réng(u ®Çu tuþ).

-

SA: u ®Çu tuþ.

+ VÞ trÝ u. + Bê tuþ kh«ng ®Òu. + Gi·n OMC ®o¹n trong tuþ. + Gi·n èng tuþ + Gi·n ®−êng mËt * K ®−êng mËt: -

TC gièng u tuþ

-

SA: u ®−êng mËt

-

Cã thÓ thÊy ch¶y m¸u ®−êng mËt do u

* Viªm tói mËt: -

Ýt khi cã vµng da

-

DH Murphy(+)

-

Soi æ bông, siªu ©m: thµnh tói mËt dµy > 0,3cm

-

XQ: kh«ng cã sái

-

XQ tói mËt c¶n quang: thuèc ngÊn kh«ng ®Òu ë tói mËt

Ng. quang toµn_dhy34

-3-

§C Ngo¹i bông

Sái èng mËt chñ

C©u 3. BiÕn chøng cÊp tÝnh cña sái OMC: -

ThÊm mËt phóc m¹c.

-

Viªm phóc m¹c mËt.

-

Sèc nhiÔm khuÈn ®−êng mËt.

-

Viªm thËn cÊp do sái ®−êng mËt.

Ng. quang toµn_dhy34

-4-

§C Ngo¹i bông

Sái èng mËt chñ

-

Viªm tuþ cÊp.

-

Viªm mñ ®−êng mËt vµ apxe ®−êng mËt.

-

Ch¶y m¸u ®−êng mËt.

1. ThÊm mËt phóc m¹c: -

NN: Sái g©y t¾c lµm tói mËt c¨ng to, OMC vµ c¸c èng gan gi·n máng, mËt sÏ thÊm qua thµnh èng mËt vµ tói mËt vµo æ bông.

-

LS: BÖnh c¶nh t¾c mËt, ®au h¹ s−ên ph¶i lan xuèng HCP vµ lan kh¾p bông, cã ph¶n øng thµnh bông, cã c¶m øng phóc m¹c nhÊt lµ ë nöa bông ph¶i.

2. Viªm phóc m¹c mËt: -

NN: tói mËt ho¹i tö, vì hoÆc thñng OMC lµm dÞch mËt + vi khuÈn trµn vµo æ bông g©y nhiÔm trïng nhiÔm ®éc.

-

LS: Cã HC t¾c mËt + co cøng thµnh bông, c¶m øng phóc m¹c râ. NÕu muén cã ch−íng vµ bÝ trung ®¹i tiÖn.

-

XT: PhÉu thuËt theo ®−êng tr¾ng gi÷a trªn vµ d−íi rèn lÊy sái nÕu dÔ lÊy+b¬m röa ®−êng mËt. DL ®−êng mËt(DL Kehr OMC hoÆc DL tói mËt), DL æ bông(ë d−íi gan vµ tói cïng Douglas), KS liÒu cao +håi søc tèt sau mæ.

3. Sèc nhiÔm khuÈn ®−êng mËt: -

NN vµ c¬ chÕ:

+ Do néi ®éc tè cÇu vi khuÈn Gram ©m tiÕt ra lipopolysacarid g©y ho¹t ho¸ chuçi ph¶n øng néi t¹i. + Do tæn th−¬ng gan, tæn th−¬ng tói mËt, tæn th−¬ng ®−êng mËt trong vµ ngoµi gan + Gi¶m khèi l−îng tuÇn hoµn, t¨ng tÝnh thÊm thµnh m¹ch, gi¶m søc bãp c¬ tim do nhiÔm ®éc néi ®éc tè. + Sèc ®Æc biÖt nÆng khi: sái+x¸c giun chÕt trong ®−êng mËt, ë bÖnh nh©n ®· mæ nhiÒu lÇn.

-

LS:

+ Cã bÖnh c¶nh t¾c mËt. + M¹ch nhanh >100l/ph, HA t©m thu thÊp <90. + Sèt cao 39-400, sèt dao ®éng cã rÐt run. + CÊy m¸u: VK (+)(chñ yÕu lµ VK Gram ©m, ®a sè lµ E.Coli) + Ure m¸u t¨ng cao, thiÓu niÖu, thë nhanh n«ng, vËt v·, l¬ m¬.

-

XT:

Ng. quang toµn_dhy34

-5-

§C Ngo¹i bông

Sái èng mËt chñ

+ Tr−íc mæ: håi søc tèt: thë oxy, bï dÞch vµ ®iÖn gi¶i, theo dâi ALTMTW vµ l−îng n−íc tiÓu. N©ng HA b»ng dopamin nhá giät tÜnh m¹ch 5-10µg/phót/kg.

-

KS: chèng VK Gram ©m(cephalosporin thÕ hÖ 3).

-

Sèc nÆng, t¾c mËt râ: dÉn l−u mËt tèi thiÓu qua da ®Ó gi¶m ¸p ®−êng mËt vµ chuÈn bÞ cho mæ.

-

Sau khi håi søc tèt PT sím.

4. Viªm thËn cÊp do sái ®−êng mËt: -

NN vµ c¬ chÕ:

+ T¾c mËt lµm bilirubin m¸u t¨ng, viÖc ø ®äng muèi mËt vµ acid mËt sÏ lµm tæn th−¬ng c¸c tÕ bµo èng thËn vµ thiÕu m¸u g©y ho¹i tö cÊp èng thËn. + Néi ®éc tè t¸c ®éng lªn c¸c tÕ bµo èng thËn, d−íi t¸c ®éng cña VK lµm vì hång cÇu g©y ®éc tÕ bµo thËn.

-

LS:

+ T¾c mËt +thiÓu niÖu hoÆc v« niÖu. + Ure, creatinin m¸u t¨ng cao. + N−íc tiÓu ®Æc nh− n−íc vèi. + Vµng da t¨ng dÇn, sèt dao ®éng, thë nhanh, mª man nãi nh¶m, phï phæi, phï n·o.

-

XT: Ch¹y thËn nh©n t¹o, dÉn l−u mËt qua da.

5. Viªm mñ ®−êng mËt vµ apxe ®−êng mËt: -

NN vµ c¬ chÕ:

+ ø ®äng mËt +nhiÔm khuÈn g©y viªm mñ ®−êng mËt, n−íc mËt ®en ®ôc, mïi thèi vµ lÉn víi mñ tr¾ng. + Viªm mñ ®−êng mËt sÏ t¹o thµnh c¸c æ ¸p xe nhá n»m r¶i r¸c c¶ 2 thuú gan.

-

LS: sèt cao, rÐt run, gan to vµ ®au, thÓ tr¹ng suy sôp nhanh. NÕu apxe gan cã thªm rung gan(+), ludlow(+), XQ bãng gan to.

¸p xe ®−êng mËt cã thÓ cã biÕn chøng vì vµo æ bông g©y viªm phóc m¹c, vì lªn mµng phæi g©y HC trµn dÞch mµng phæi, vì vµo mµng tim g©y trµn dÞch mµng ngoµi tim.

-

XT: §èi ví apxe ®−êng mËt: ®iÒu trÞ néi khoa chuÈn bÞ cho PT: truyÒn dÞch, kh¸ng sinh liÒu cao, gi·n c¬ tr¬n, trî tim.

Mæ lÊy sái+b¬m röa ®−êng mËt.

Sau mæ: KS, b¬m röa ®−êng mËt b»ng huyÕt thanh mÆn.

Ng. quang toµn_dhy34

-6-

§C Ngo¹i bông

Sái èng mËt chñ

6. Ch¶y m¸u ®−êng mËt: -

NN: viªm vµ apxe ®−êng mËt g©y loÐt thµnh èng mËt, ph¸ huû nhu m« gan lµm th«ng th−¬ng gi÷a ®−êng mËt vµ m¹ch m¸u(m¸u cã thÓ tõ phÝa ®m gan hoÆc nh¸nh tÜnh m¹ch cöa trong gan hay tõ thµnh tói mËt ch¶y vµo ®−êng mËt hoÆc cã thÓ tõ tÜnh m¹ch trªn gan ch¶y vµo ®−êng mËt)

-

LS: bÖnh c¶nh sái mËt + ch¶y m¸u ®−êng tiªu ho¸ trªn(chñ yÕu lµ Øa ph©n ®en, cã khi n«n ra m¸u, DH Foldarri (+) ë 25% tr−êng hîp..

CLS: SA

-

XT: ®iÒu trÞ néi khoa lµ chñ yÕu vµ ®Ó chuÈn bÞ cho PT: truyÒn m¸u, KS, thuèc cÇm m¸u(transamin, vitamin K).

C©u 4. C§ phÉu thuËt sái OMC: 1. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ sái OMC: Sái OMC c¬ b¶n lµ ®iÒu trÞ ngo¹i khoa lÊy sái t¹o l−u th«ng vµ dÉn l−u ®−êng mËt nhanh chãng ra ngoµi b»ng DL Kehr.

2. C§ tuyÖt ®èi: sái OMC g©y c¸c bݪn chøng: -

ThÊm mËt phóc m¹c g©y viªm phóc m¹c mËt

-

Viªm ho¹i tö tói mËt.

-

Ch¶y m¸u ®−êng mËt d÷ déi

-

Viªm tuþ cÊp do sái.

-

¸p xe ®−êng mËt vì hoÆc do¹ vì.

3. Mæ phiªn: C¸c tr−êng hîp kh«ng cã biÕn chøng.

4. Môc ®Ých PT: -

LÊy sái vµ dÞ vËt.

-

B¬m röa ®−êng mËt b»ng HT mÆn Êm.

-

NÕu sái trong gan th× c¾t tõng thuú gan, nÕu ë bãng Vater dïng dông cô Mirizzi ®Ó g¾p sái hoÆc bãp n¸t ®Èy xuèng t¸ trµng.

-

DL Kehr.

C©u 5. C§ nèi mËt tiªu ho¸: 1. C§ tuyÖt ®èi: Khi cã hÑp mét ®o¹n nµo ®ã ®−êng mËt, hÑp cã thÓ do: -

Ung th− èng mËt chñ

-

Sái OMC g©y chÝt hÑp ®−êng dÉn mËt.

-

HÑp bãng Vater.

Ng. quang toµn_dhy34

-7-

§C Ngo¹i bông -

ChÝt hÑp èng gan.

-

U tuþ chÌn Ðp vµo ®−êng mËt.

-

U nang OMC.

Sái èng mËt chñ

2. C§ t−¬ng ®èi: -

Sái trong gan.

-

BÖnh nh©n cã tiÒn sö mæ mËt nhiÒu lÇn.

-

§−êng mËt gi·n ph×nh ë phÝa trªn nh−ng hÑp ë phÝa d−íi mÆc dï c¬ Oddi th«ng nh−ng dÞch mËt vÉn dÔ ø ®äng vµ dÔ t¾c mËt l¹i.

3. −u nh−îc ®iÓm * −u ®iÓm: -

Gi¶i quyÕt ®−îc t¾c mËt do c¸c nguyªn nh©n kh«ng ph¶i sái mµ kh«ng thÓ gi¶i quyÕt ®−îc nguyªn nh©n: u ®Çu tuþ, hÑp OMC, u bãng Vater.

-

Tr¸nh mæ l¹i lÇn n÷a do sái cßn sãt l¹i ®−êng mËt trong vµ ngoµi gan.

-

Tr¸nh t¸i ph¸t cho nh÷ng tr−êng hîp sái lÇn sau.

* Nh−îc ®iÓm: -

DÔ bÞ nhiÔm khuÈn do dÞch tiªu ho¸ trµo ng−îc vµo ®−êng mËt.

-

Giun tõ hçng trµng dÔ chui qua chç nèi lªn ®−êng mËt do ®ã tr−íc mæ ph¶i tÈy giun

C©u 5. BiÕn chøng sau mæ sái OMC: 1. BiÕn chøng chung cña phÉu thuËt vïng bông: -

NhiÔm khuÈn vÕt mæ.

-

Apxe æ bông.

-

Viªm phóc m¹c.

-

DÝnh ruét g©y t¾c ruét.

2. BiÕn chøng riªng: * Ch¶y m¸u sau mæ: -

NN: cÇm m¸u kh«ng kü ®Æc biÖt mæ kÌm theo c¾t bá tói mËt th−êng hay ch¶y m¸u gi−êng tói mËt hoÆc do buéc ®m tói mËt kh«ng ch¾c

-

BiÓu hiÖn: theo dâi qua èng DL d−íi gan.

-

XT: ch¶y Ýt tù cÇm, nÕu ch¶y nhiÒu cã biÓu hiÖn mÊt m¸u: m¹ch nhanh, HA tôt, XN sè l−îng HC vµ Hb gi¶m th× mæ l¹i cÇm m¸u.

* Rß mËt sau mæ:

Ng. quang toµn_dhy34

-8-

§C Ngo¹i bông

Sái èng mËt chñ

Cã thÓ rß mËt vµo æ bông g©y viªm phóc m¹c hoÆc mËt rß ch¶y ra ngoµi qua èng DL d−íi gan.

NN: -

Tôt ch©n Kehr hoÆc kh©u ch©n Kehr kh«ng kü.

-

NÕu trong PT cã c¾t tói mËt th× dÔ bÞ tuét chØ ë n¬i buéc cæ tói mËt.

-

Khi phÉu tÝch c¾t nhÇm vµo mét nh¸nh cña ®−êng mËt mµ kh«ng biÕt.

-

Rß mËt kÐo dµi sau rót Kehr do ®−êng mËt kh«ng l−u th«ng v× cßn sãt sái phÝa d−íi ®−êng mËt, dÞch mËt kh«ng xuèng ®−îc ruét nªn ph¶i trµo qua ch©n èng dÉn l−u hoÆc qua vÕt mæ.

-

XT: tuú nguyªn nh©n mµ xö trÝ

NÕu rß mËt g©y viªm phóc m¹c hoÆc g©y apxe d−íi c¬ hoµnh th× cÇn ph¶i mæ l¹i NÕu rß mËt ra ngoµi theo ®−êng dÉn l−u th× ch−a xÇn ph¶i xö trÝ véi. Nªn ®Æt mét èng cao su nhá vµo ®−êng rß qua ®ã b¬m thuèc c¶n quang ®Ó t×m nguyªn nh©n g©y rß.

Kh× rß mËt Ýt mµ bÖnh nh©n chÞu ®ùng ®−îc th× hÑn bÖnh nh©n chê ®îi sau vµi th¸ng ®Õn mæ l¹i.

NÕu rß mËt nhiÒu ¶nh h−ëng ®Õn toµn tr¹ng bÖnh nh©n th× cÇn mæ sím kiÓm tra èng mËt chñ nÕu thÊy cã sái vµ dÞ vËt th× ph¶i lÊy hÕt ®Ó l−u th«ng tèt xuèng t¸ trµng. * Sãt sái vµ sái t¸i ph¸t sau mæ Sãt sái: Sãt sái lµ sái mËt bÞ bá sãt do kh«ng ph¸t hiÖn ®−îc hoÆc kh«ng thÓ lÊy hÕt ®−îc trong lóc mæ.Th−êng hay x¶y ra trong mæ cÊp cøu hoÆc trªn nh÷ng bÖnh nh©n cã sái trong gan kh«ng ®−îc lÊy hÕt mét thêi gian sau sái di chuyÓn xuèng èng mËt chñ lµm t¾c OMC cÊp -

ChÈn ®o¸n sãt sái:

+ XQ ®−êng mËt. + SA gan mËt. + Thêi gian ph¸t hiÖn sái trong vßng 6 th¸ng sau mæ.

-

NN:

+ NhiÒu sái trong gan. + Sái trong gan cã kÌm theo chÝt hÑp èng gan. + Sái ë tói ph×nh ®¸y OMC hoÆc kÑt ë bãng Vater. + KÝch th−íc OMC hÑp, khã kiÓm tra vµ lÊy sái.

Ng. quang toµn_dhy34

-9-

§C Ngo¹i bông

Sái èng mËt chñ

+ Kh«ng kiÓm tra, ®¸nh gi¸ ®−îc hÖ thèng ®−êng mËt trong mæ(XQ ®−êng mËt trong mæ).

Sái t¸i ph¸t: -

Sái t¸i ph¸t: lµ tr−êng hîp sái mËt míi ®−îc h×nh thµnh l¹i sau khi ®· lÊy hÕt sái. Thêi gian ph¸t hiÖn sái mËt > 6 th¸ng.

-

NN:

+ Th−êng do kh«ng gi¶i quyÕt triÖt ®Ó t×nh tr¹ng ø ®äng mËt vµ nhiÔm khuÈn ®−êng mËt trong lÇn mæ tr−íc. + Do cÊu t¹o gi¶i phÉu ®−êng mËt t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho viÖc h×nh thµnh sái(chÝt hÑp ®−êng mËt). + Do chØ kh©u cò ë ®−êng mËt. + Giun chui lªn ®−êng mËt(trøng giun, x¸c giun). + Sái t¸i ph¸t ë OMC cã thÓ ®−îc h×nh thµnh t¹i chç ë OMC hoÆc tõ èng gan, tói mËt di chuyÓn xuèng. + Nguyªn nh©n phèi hîp: khi cã sái sãt sÏ g©y nªn ø ®äng vµ mËt l¾ng ®äng sÏ t¹o nªn sái míi.

-

Dù phßng sái sãt vµ sái t¸i ph¸t:

+ Mæ cã chuÈn bÞ vµ ®¸nh gi¸ t×nh h×nh sái tr−íc mæ. + Cã biÖn ph¸p th¨m dß ®−êng mËt trong mæ: chôp XQ ®−êng mËt trong mæ. + Sö dông c¸c dông cô lÊy hÕt sái + T¹o sù l−u th«ng mËt –ruét dù phßng t¾c mËt t¸i ph¸t: nèi mËt ruét, më réng c¬ oddi.

-

ChÕ ®é ®iÒu trÞ sau mæ:

+ Lîi mËt, chèng co th¾t ®−êng mËt. + Kh¸ng sinh. + TÈy giun -

XT:§èi víi sái sãt ph¸t hiÖn sau mæ:

+ B¬m rña ®−êng mËt b»ng n−íc muèi sinh lý. + C¸c thuèc tan sái: Piperazil sulfat; §«ng y: kim tiÒn th¶o, actiso, nh©n trÇn. + Mæ l¹i .

C©u 6. Môc ®Ých dÉn l−u Kehr: 1. Môc ®Ých: -

Gi¶m ¸p lùc ®−êng mËt sau mæ ®Ó chèng s× dß bôc ®−êng mËt sau mæ.

Ng. quang toµn_dhy34

- 10 -

§C Ngo¹i bông

Sái èng mËt chñ

-

MËt cã lèi tho¸t ra ngoµi trong tr−êng hîp chÝt hÑp c¬ Oddi t¹m thêi

-

B¬m röa ®−êng mËt qua Kehr.

-

Theo dâi t×nh tr¹ng ®−êng mËt sau mæ: qua kehr b¬m thuèc c¶n quang chôp ®−êng mËt ®¸nh gi¸ xem cßn sãt sái kh«ng, mËt ®· l−u th«ng xuèng t¸ trµng kh«ng.

2. Ch¨m sãc Kehr: -

Sè l−îng dÞch qua Kehr:

Ngµy ®Çu: 300-400ml Ngµy thø 3: 200-300ml Ngµy thø 5: 100-150ml -

Mµu : trong xanh.

-

Röa Kehr b»ng NaCl 0,9%.

3. Rót Kehr: C§ rót:Rót khi dÉn l−u hÕt t¸c dông th−êng vµo ngµy thø 9-14. * §iÒu kiÖn rót: Ngµy thø 9-10 kÑp thö Kehr 24-48h nÕu: -

BÖnh nh©n kh«ng sèt, ¨n uèng kh¸ dÇn, ph©n b×nh th−êng, hÕt vµng da

-

DÞch mËt l−u th«ng tèt: sau 7-10 ngµy dÞch mËt qua Kehr ≤ 200ml

-

B¬m röa Kehr thÊy dÞch mËt trong kh«ng cã mñ kh«ng cã sái.

-

Chôp mËt qua Kehr thuèc l−u th«ng tèt xuèng t¸ trµng.

Sái c¶n quang nhiÒu viªn tói mËt

Ng. quang toµn_dhy34

- 11 -

§C Ngo¹i bông

Sái èng mËt chñ

Chôp ®−êng mËt c¶n quang(b¬m thuèc c¶n quang qua èng soi xuèng t¸ trµng qua c¬ Oddi)

Ng. quang toµn_dhy34

- 12 -

§C Ngo¹i bông

Sái èng mËt chñ

H×nh ¶nh chôp CT sái tói mËt(c¾t ngang qua tói mËt): Trong tói mËt nhiÒu h×nh t¨ng tû träng

H×nh ¶nh chôp MRI sái tói mËt(phim T2): H×nh gi¶m tÝn hiÖu trßn n»m gÇn cæ tói mËt

Ng. quang toµn_dhy34

- 13 -

§C Ngo¹i bông

Sái èng mËt chñ

H×nh ¶nh siªu ©m sái nhiÒu viªn trong tói mËt: H×nh t¨ng ©m cã bãng c¶n ©m

Sái cæ tói mËt

Ng. quang toµn_dhy34

- 14 -

§C Ngo¹i bông

Ng. quang toµn_dhy34

Sái èng mËt chñ

- 15 -

PhÉu thuËt bông

Viªm phóc m¹c Viªm phóc m¹c

C©u hái: 1. BiÖn luËn chÈn ®o¸n?

2. Nguyªn nh©n g©y viªm phóc m¹c?

3. ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n VPM dùa vµo nh÷ng yÕu tè nµo?

4. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu vµ sinh lý phóc m¹c liªn quan ®Õn l©m sµng vµ ®iÒu trÞ?

5. Trong chÈn ®o¸n VPM cÇn chó ý nh÷ng tr−êng hîp nµo?

6. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt VPM cÊp víi nh÷ng bÖnh nµo?

7. §iÒu trÞ viªm phóc m¹c: chØ ®Þnh vµ ph−¬ng ph¸p?

8. BiÕn chøng cña VPM?

C©u 1. BiÖn luËn chÈn ®o¸n: 1. C¬ n¨ng: -

§au bông: §au liªn tôc kh«ng thµnh c¬n, ®au toµn bông

-

§au t¨ng khi cö ®éng, ®ì ®au khi n»m im

-

N«n do phóc m¹c bÞ kÝch thÝch th−êng n«n khan

-

BÝ trung ®¹i tiÖn

2. Thùc thÓ: -

Bông ch−íng kh«ng tham gia nhÞp thë

-

C¸c mói c¬ th¼ng næi râ hoÆc cã vÕt th−¬ng

-

Co cøng c¬ thµnh bông

-

Cã c¶m øng phóc m¹c

-

Cã c¸c ®iÓm ®au t−¬ng øng víi nguyªn nh©n g©y viªm phóc m¹c

-

Gâ ®ôc vïng thÊp, cã thÓ mÊt vïng ®ôc trø¬c gan

-

Nghe nhu ®éng ruét gi¶m hoÆc mÊt

-

Th¨m trùc trµng, ©m ®¹o tói cïng Douglas phång c¨ng ®au

3. Toµn th©n: -

HCNK: sèt, m«i kh«, l−ìi bÈn

-

HC nhiÔm ®éc: l¬ m¬, u ¸m, th©n nhiÖt gi¶m, m¹ch nhanh, HA tôt

4. CLS: -

XQ æ bông kh«ng chuÈn bÞ:

Ng. quang toµn_dhy34

-1-

PhÉu thuËt bông

Viªm phóc m¹c

+ Bông mê toµn bé nhÊt lµ vïng thÊp + Quai ruét gi·n ®Çy h¬i + Thµnh ruét dµy cã h¬i xen gi÷a c¸c quai ruét + ThÊy h×nh ¶nh tæn th−¬ng riªng biÖt -

XN: Bc t¨ng, N t¨ng, Amylase m¸u t¨ng trong VTC, Bilirubin t¨ng trong t¾c mËt, Ure t¨ng trong vì bµng quang

-

Soi æ bông: thÊy nguyªn nh©n g©y VPM

-

Siªu ©m æ bông: cã dÞch

-

Chäc dß æ bông cã dÞch

ChÈn ®o¸n: -

§au bông

-

Cã co cøng c¬ thµnh bông

-

Cã c¶m øng phóc m¹c

-

HCNT nhiÔm ®éc

-

XQ kh«ng chuÈn bÞ

-

Chäc dß æ bông

C©u 2. Nguyªn nh©n g©y VPM: 1. VPM nguyªn ph¸t: NKH, X¬ gan cæ tr−íng cã béi nhiÔm 2. VPM thø ph¸t: * NN tõ ®−êng tiªu ho¸: -

RT viªm vì

-

Thñng d¹ dµy- t¸ trµng: do loÐt hoÆc ung th−

-

Thñng håi trµng do th−¬ng hµn

-

Viªm tói thõa Meckel

-

Ho¹i tö ruét non: do lång ruét, xo¾n ruét, nhåi m¸u m¹c treo

-

Thñng vµ ho¹i tö ®¹i trµng: do K, xo¾n, tói thõa

* BÖnh lý gan mËt: -

Apxe gan vì vµo æ bông

-

Viªm phóc m¹c mËt

-

ThÊm mËt phóc m¹c

-

Viªm tói mËt ho¹i tö

* BÖnh lý s¶n phô khoa:

Ng. quang toµn_dhy34

-2-

PhÉu thuËt bông

Viªm phóc m¹c

-

Viªm phÇn phô vµ apxe loa vßi trøng vì

-

Thñng tö cung do l¹o thai

* ChÊn th−¬ng vµ vÕt th−¬ng bông g©y thñng t¹ng rçng * Sau mæ: -

NhiÔm khuÈn ngay trong lóc mæ

-

Kh«ng lÊy hÕt chÊt bÈn trong khi mæ VPM

-

X× rß miÖng nèi

C©u 3. ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n g©y VPM: C¨n cø vµo: -

TriÖu chøng lóc ®Çu

-

N¬i ®au nhiÒu nhÊt

-

N¬i thµnh bông co cøng nhiÒu nhÊt

-

Qu¸ tr×nh bÖnh sö, tiÒn sö cña bÖnh nh©n

-

CLS

C©u 4. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu vµ sinh lý phóc m¹c: 1. Gi¶i phÉu: Gåm l¸ thµnh vµ l¸ t¹ng -

L¸ thµnh phñ lãt mÆt trong thµnh bông tr−íc, bªn vµ sau. L¸ t¹ng bao bäc tÊt c¶ chiÒu dµi èng tiªu ho¸ trõ ®o¹n cuèi trùc trµng, gan, tói mËt, l¸ch, tuþ, bµng quang, tö cung phÇn phô

-

Gåm mét líp tÕ bµo biÓu m« dÑt liªn tôc g¾n trªn m¹ng l−íi liªn kÕt chun. VÒ mÆt bµo thai c¸c tÕ bµo nµy vµ tæ chøc liªn kÕt ®Òu cïng mét nguån gèc. §iÒu nµy gi¶i thÝch t¹i sao di c¨n cña tæ chøc liªn kÕt vµ c¸c lo¹i b¹ch cÇu ®¬n nh©n kh¸c ®i qua thanh m¹c dÔ dµng tËp trung trong dÞch tiÕt

-

Thanh m¹c cã nhiÒu kh¶ n¨ng phôc håi

-

Phóc m¹c cã m¹ng l−íi m¹ch m¸u vµ mao m¹ch dµy ®Æc nh÷ng tËn cïng thÇn kinh phong phó ,

2. Sinh lý: Khoang PM cã tõ 75-100ml dÞch mµu vµng. Líp trung biÓu m« lµm cho c¸c quai ruét tr−ît lªn nhau dÔ dµng, nã tiÕt ra mét thanh dÞch mµu vµng giµu protein gièng nh− huyÕt thanh vÒ mÆt ®Ëm ®é ®iÖn gi¶i, cã vµi hång cÇu vµ mét sè b¹ch cÇu -

C¬ häc:

+ Treo ch»ng gi÷ c¸c t¹ng

Ng. quang toµn_dhy34

-3-

PhÉu thuËt bông

Viªm phóc m¹c

+ Cïng víi l−îng dÞch lµm c¸c t¹ng tr−ît lªn nhau dÔ dang -

B¶o vÖ:

+ M¹c nèi lín t¹o nªn 1 hµng rµo b¶o vÖ chèng nhiÔm khuÈn + Khu tró c¸c æ viªm + Dån ®äng dÞch vµo c¸c khoang thÊp -

Trao ®æi chÊt:

DiÖn tÝch phóc m¹c chung gÇn b»ng diÖn tÝch da, phóc m¹c lµ 1 mµng b¸n thÊm hÊp thu c¸c chÊt protein, huyÕt t−¬ng ,dÞch keo, ®iÖn gi¶i, c¸c ®éc tè cña vi khuÈn vµ c¸c chÊt cã ®−êng kÝnh < 30Å -

C¶m gi¸c phóc m¹c:

M¹c treo nhËy c¶m víi sù co kÐo c¸c t¹ng Phóc m¹c nhËy c¶m víi c¶m gi¸c ®au cña c¸c t¹ng Phóc m¹c thµnh nh¹y c¶m víi c¸c kÝch thÝch cña æ bông 3. Liªn quan ®Õn ®iÒu trÞ -

M¹c nèi lín thùc bµo chèng vi khuÈn

-

T¹o thµnh c¸c æ apxe khu tró

-

ThÈm ph©n phóc m¹c

-

Dïng kh¸ng sinh theo ®−êng khoang phóc m¹c

-

C¶m gi¸c ®au do d©y thÇn kinh: thÇn kinh ngùc, thÇn kinh hoµnh

-

KÝch thÝch nhÑ ph¶n øng t¹i chç ®au

-

KÝch thÝch trung b×nh: t¨ng c¶m, co cøng

-

KÝch thÝch cao: Ph¶n øng phóc m¹c toµn thÓ

C©u 5. Trong chÈn ®o¸n VPM cÇn chó ý nh÷ng tr−êng hîp nµo: -

TrÎ em: khai th¸c vµ kh¸m khã

-

Ng−êi giµ:

+ T©m thÇn kinh + Thµnh bông yÕu + Héi chøng nhiÔm trïng kh«ng râ -

S¶n phô ®ang chuyÓn d¹ ®Î cã c¬n co tö cung

-

BÖnh nh©n bÞ chÊn th−¬ng sä n·o, h«n mª, sèc

-

BÖnh nh©n say r−îu, ®· dïng thuèc gi¶m ®au, nghiÖn ma tuý

-

BÖnh nh©n sau mæ ®−îc g©y mª

Ng. quang toµn_dhy34

-4-

PhÉu thuËt bông

Viªm phóc m¹c

C©u 6. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt: - Viªm phæi ph©n thuú d−íi: trong giai ®o¹n viªm mµng phæi cÊp th−êng cã ®au liªn tôc ë bông, bông tr−íng vµ t¨ng c¶m nh−ng kh«ng cã co cøng c¬ thµnh bông, nhu ®éng ruét cã gi¶m nh−ng kh«ng mÊt h¼n, bÖnh nh©n vÉn cã thÓ thë s©u ®−îc nhiÒu lÇn dÔ dµng. Kh¸m gi÷ chÆt thµnh ngùc vµ cho bÖnh nh©n vËn ®éng m¹nh thµnh bông nÕu g©y ®au bông th× cã VPM hoÆc nÕu gi÷ chÆt bông mµ thë ®au th× cã VPM; nÕu ®au t¨ng râ th× cã bÖnh ë lång ngùc -

C¬n ®au bông cña mét sè bÖnh: Hogdkin, viªm thËn m¹n

+ §au bông ë nh÷ng bÖnh nµy th−êng xuÊt hiÖn vµ ®i qua nhanh chãng lóc ®au chç nµy lóc ®au chç kh¸c, kh«ng cã kÌm theo sèt cao hoÆc BC t¨ng cao nh− VPM. Nhu ®éng ruét vÉn b×nh th−¬ng, cã khi cßn t¨ng + æ m¸u tô ngoµi phóc m¹c, g·y x−¬ng s−ên ë bê s−ên, g·y x−¬ng chËu kh«ng cã tæn th−¬ng t¹ng: C¸c tæn th−¬ng nµy cã thÓ g©y ®au bông vµ co cøng c¬ thµnh bông + æ m¸u tô vïng thËn do chÊn th−¬ng thËn: ®au kÌm theo cã ®¸i ra m¸u hoÆc s−ng gå vïng thËn, chØ ®au 1 bªn. §au gi¶m khi n»m yªn tÜnh, ®au gi¶m dÇn kh«ng cã chiÒu h−íng t¨ng, nhu ®éng ruét b×nh th−êng hoÆc gi¶m nhÑ + G·y x−¬ng s−ên gÇn bê s−ên: còng g©y ®au vµ co cøng thµnh bông, bông tham gia nhÞp thë rÊt yÕu, bÖnh nh©n khã thë. §au vµ co cøng chØ khu tró trong vïng bông ë h¹ s−ên ph¶i hoÆc tr¸i, ë bªn tæn th−¬ng kh«ng lan sang bªn lµnh. Nhu ®éng ruét b×nh th−êng, bÖnh nh©n ngñ ®−îc. Khi ®−îc phong bÕ gi¶m ®au ë x−¬ng s−ên th× bÖnh nh©n l¹i thë bông dÔ dµng.

Kh«ng cã sèt, BC kh«ng t¨ng + G·y x−¬ng chËu kh«ng cã tæn th−¬ng t¹ng bông, kh«ng cã tæn th−¬ng bµng quang phÇn trong PM: còng g©y ®au vµ co cøng c¬ thµnh bông khu vùc tõ bÑn lªn hè chËu tr¸i hoÆc ph¶i(bªn bÞ tæn th−¬ng). §au vµ co cøng chØ trong khu vùc hè chËu vµ bÑn, kh«ng lan sang bªn lµnh.Bông vÉn tham gia nhÞp thë, nhu ®éng ruét b×nh th−êng hoÆc gi¶m nhÑ. Khi bÖnh nh©n n»m bÊt ®éng ®ì ®au ngñ ®−îc. M¹ch lóc ®Çu cã thÓ nhanh nhá, HA thÊp do sèc v× vì x−¬ng chËu nh−ng khi ®−îc ®iÒu trÞ chèng sèc toµn tr¹ng trë l¹i æn ®Þnh, bÖnh nh©n tØnh t¸o ho¹t b¸t h¬n C¶ 3 tr−êng hîp trªn nÕu th¨m trùc trµng th× kh«ng ®au ë cïng ®å Douglas C©u 7. ChØ ®Þnh vµ nguyªn t¾c ®iÒu trÞ VPM: 1. C§: -

VPM thø ph¸t : C§ mæ tuyÖt ®èi

Ng. quang toµn_dhy34

-5-

PhÉu thuËt bông -

Viªm phóc m¹c

VPM m¹n tÝnh ch−a cã biÕn chøng, VPM nguyªn ph¸t nÕu chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh : ®iÒu trÞ néi khoa

2. Håi søc: * Håi søc tÝch cùc tr−íc, trong vµ sau mæ -

Båi phô n−íc ®iÖn gi¶i

-

Håi søc tim m¹ch,

-

Håi søc thËn: ®Æt tiÓu qua ®−êng niÖu ®¹o ®Ó theo dâi n−íc tiªu

-

Thë oxy

* Chèng nhiÔm khuÈn: kh¸ng sinh phæi réng, liÒu cao vµ kÕt hîp kh¸ng sinh * H¹ sèt: ch−êm l¹nh, ch−êm ®¸, thuèc h¹ sèt * §Æt sonde d¹ dµy vµ hót dÞch d¹ dµy chèng tr−íng * Nu«i d−ìng b»ng ®−êng tÜnh m¹ch 3. PhÉu thuËt: -

V« c¶m: néi khÝ qu¶n

-

§−êng mæ: réng th−êng dïng ®−êng tr¾ng gi÷a trªn rèn

-

§ãng bông da ®Ó hë

-

DÉn l−u æ bông: vÞ trÝ n¬i thÊp: hè chËu, cïng ®å Douglas

C©u 9. BiÕn chøng: 1. BiÕn chøng sím: -

Suy hè hÊp

-

Ch¶y m¸u

-

NhiÔm trïng vÕt mæ

-

Apxe tån d−

-

Viªm phæi, viªm ®−êng tiÕt niÖu, viªm tuþ cÊp, viªm phóc m¹c l¹i

2. BiÕn chøng muén: -

T¾c ruét sau mæ

-

Tho¸t vÞ vÕt mæ

-

SÑo låi

Ng. quang toµn_dhy34

-6-

PhÉu thuËt bông

Viªm tuþ cÊp Viªm tuþ cÊp

C©u hái: 1. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu vµ sinh lý c¶u tuþ?

2. BiÖn luËn chÈn ®o¸n VTC? 3. ChÈn ®o¸n thÓ bÖnh VTC? 4. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh cña VTC? 5. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt VTC? 6. BiÕn chøng cña VTC? 7. §iÒu trÞ néi khoa viªm tuþ cÊp: nguyªn t¾c vµ ®iÒu trÞ cô thÓ?

8. §iÒu trÞ ngo¹i khoa VTC: ChØ ®Þnh vµ c¸c ph−¬ng ph¸p?

C©u 1. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu vµ sinh lý cña tuþ: 1. Gi¶i phÉu: -

Tôy cã h×nh dÑt, mòi nhän, ®Çu to, ®u«i bÐ dµi 10 - 15cm dÇy 1,2cm mµu vµng nh¹t n»m s¸t vµ v¾t ngang cét sèng, gÇn toµn bé tuyÕn n»m sau phóc m¹c trõ phÇn ®u«i.

Tôy nÆng 70g.

-

Cã 4 ®o¹n: ®Çu - cæ - th©n - ®u«i. §Çu tôy ®−îc ®o¹n I, II, III, IV t¸ trµng bao bäc (khi bÖnh lý cã sù liªn quan t¸ - tôy).

-

èng Choledoque qua ®Çu tôy ®æ vµo ®o¹n II t¸ trµng (bÖnh lý tôy vµ mËt liªn quan víi nhau).

+ èng Wirsung ch¹y däc tôy ®æ vµo ®o¹n II t¸ trµng qua bãng Vater. + èng phô: Santonini ë ®o¹n cæ nèi víi èng wirsung. * DÞ d¹ng gi¶i phÉu: -

Tôy vßng: ®Çu tôy quÊn quanh khóc II t¸ trµng trªn chç bãng Vater dÇy kho¶ng 2 cm g©y bÖnh c¶nh hÑp t¸ trµng (sau ¨n thÊy ch−íng bông).

-

Tôy l¹c chç: mét phÇn cña tôy n»m s¸t d¹ dµy, t¸ trµng, ruét non mét c¸ch ®éc lËp víi tuyÕn tôy. (biÓu hiÖn l©m sµng: ®au th−îng vÞ, ch¶y m¸u tiªu ho¸) v× vËy khi X quang d¹ dµy t¸ trµng b×nh th−êng ë mét bÖnh nh©n XHTH hoÆc bÖnh hÑp t¸ trµng cÇn nghÜ tíi bÖnh tôy.

Ng. quang toµn_dhy34

-1-

PhÉu thuËt bông

Viªm tuþ cÊp

2. §Æc ®iÓm sinh lý -

Tôy lµ t¹ng võa néi tiÕt (tiÕt Insulin) võa lµ ngo¹i tiÕt quan träng cña hÖ tiªu ho¸. CÇn nhÊn m¹nh vai trß tôy ngo¹i tiÕt.

-

Tôy ngo¹i tiÕt: Mçi ngµy tôy tiÕt ra 200 - 1500ml dÞch gåm:

+ ChÊt ®iÖn gi¶i: . Chñ yÕu CO3H- kho¶ng 140 mEq. . Na+ vµ K+ xÊp xØ huyÕt t−¬ng. . Ca++ thÊp h¬n huyÕt t−¬ng. . Mét Ýt phosphat. + C¸c Enzym cã 3 nhãm: . Amylaza t¸c dông lªn 80% maltoza vµ 20% glucoza. . Lipaza víi sù hiÖn diÖn cña muèi mËt vµ canxi t¸c ®éng lªn glyxerol vµ c¸c axit bÐo. . Enzym thuû ph©n protein cã nhiÒu lo¹i: trypsin, chymotrypsin trong m«i tr−êng pH (3-9) trypsin t¸c ®éng lªn c¸c polypeptit nh− mét endopeptidaza. . Cacboxipeptidaza t¸c dông nh− mét exopeptidaza lªn chuçi polypeptid t¹o ra c¸c axit amin mang nhãm carboxyl. . Ribonucleaza.

-

§iÒu chØnh dÞch ngo¹i tiÕt cña tôy cã hai c¬ chÕ: . C¬ chÕ thÇn kinh: Khi kÝch thÝch d©y X l−îng dÞch tiÕt giÇu c¸c enzyme, khi tiªm

Atropine th× gi¶m tiÕt (øng dông: dïng atropine trong viªm tôy cÊp). . C¬ chÕ thÓ dÞch: qua chÊt trung gian Secretine vµ Pancreozymin. Secretin lµm t¨ng pancreozymin lµm t¨ng c¸c enzyn cña tôy.

Ng. quang toµn_dhy34

-2-

PhÉu thuËt bông

Viªm tuþ cÊp

Gi¶i phÉu tuþ t¹ng Kidney: thËn

Hepatic artery: ®éng m¹ch gan

Stomach: d¹ dµy

Gastroduodenal artery: ®m vÞ trµng

Pancreas: tuþ

Duodenum: t¸ trµng

Pancreatic head: ®Çu tuþ

Superior mesenteric vein: tÜnh m¹ch m¹c

Pancreatic tail: ®u«i tuþ

treo trµng trªn

Pancreatic body: th©n tuþ

Splenic artery: ®éng m¹ch l¸ch

Spleen: l¸ch

Splenic vein: tÜnh m¹ch l¸ch

Portal vein: tÜnh m¹ch cöa Coeliac axis: ®éng m¹ch th©n t¹ng * Gi¶i phÉu m« häc tuþ t¹ng:

Ng. quang toµn_dhy34

-3-

PhÉu thuËt bông

Viªm tuþ cÊp

Mì

Chïm tói tuþ ngo¹i tiÕt

Chïm tuyÕn tuþ ngo¹i tiÕt

TiÓu ®¶o Langerhan

H×nh ¶nh gi¶i phÉu vi thÓ tuþ t¹ng Ng. quang toµn_dhy34

-4-

PhÉu thuËt bông

Viªm tuþ cÊp

C©u 2. BiÖn luËn chÈn ®o¸n: A. TriÖu chøng l©m sµng 1. C¬ n¨ng a. §au bông - VÞ trÝ: ®au th−îng vÞ.

- TÝnh chÊt: . §au d÷ déi ®ét ngét (sau b÷a ¨n thÞnh so¹n: 15 - 25 %) kÐo dµi, kh«ng døt c¬n. . Cã khi ®au quÆn nh− sái mËt. . N«n còng kh«ng hÕt ®au. . §au lan ra sau l−ng, lªn ngùc.

- KÌm theo ®au: vËt v·, l¨n lén, v· må h«i...

V× sao ®au: - Tæn th−¬ng viªm, xung huyÕt t¸c ®éng vµo l−íi thÇn kinh thô c¶m cña tôy.

- Sù ®Ì Ðp vµo ®¸m rèi d−¬ng do tôy to, do phï nÒ.

- Do t¨ng ¸p lùc trong èng tôy vµ èng Wirsung.

- DÞch tôy trµn ra g©y tæn th−¬ng m¹c nèi lín, bÐ, mµng bông, èng gan). b. N«n möa (70%) -

X¶y ra sau khi ®au bông.

-

N«n dai d¼ng, kÞch liÖt, khã cÇm.

-

N«n ra dÞch mËt, n«n ra m¸u (n«n ra m¸u lµ nÆng).

-

N«n g©y ra mÊt n−íc vµ ®iÖn gi¶i.

-

Kh«ng bao giê n«n ra ph©n (ph©n biÖt víi t¾c ruét).

c. Ch−íng bông, bÝ trung ®¹i tiÖn. Cã khi Øa láng 5% 2. Thùc thÓ NghÌo nµn kÝn ®¸o m©u thuÉn víi dÊu hiÖu c¬ n¨ng. a. Bông ch−íng nhÑ Ên ®au, nh−ng vÉn mÒm, 40-50% cã thÊy ph¶n øng thµnh bông nhÑ, Ýt co cøng thµnh bông thùc sù (10-20%) cã ®iÓm Mayo - Robson ®au, hoÆc h¹ s−ên tr¸i ®au (dÊu hiÖu Mallet Guy). b. Nhu ®éng ruét th−êng gi¶m hoÆc mÊt (do liÖt ruét). c. Tr−êng hîp VTC ho¹i tö nÆng cã thÓ thÊy dÊu hiÖu da ®Æc biÖt: -

ThÊy c¸c vÕt mµu xanh nh¹t quanh rèn (dÊu hiÖu Cullen).

Ng. quang toµn_dhy34

-5-

PhÉu thuËt bông -

Viªm tuþ cÊp

DH Gray- Turner: Cã dÊu hiÖu xuÊt huyÕt ë thµnh bông bªn. C¸c vÕt da cã mµu do ch¶y m¸u vµ dÞ ho¸ hemoglobin trong æ bông.

-

Da mÆt mµu ®á hoÆc n©u x¸m (do Kalicrein tiÕt vµo m¸u)

-

Cã khi vµng da (do ho¹i tö gan, hoÆc chÌn Ðp èng mËt)

3. DÊu hiÖu toµn th©n (th−êng biÓu hiÖn nÆng) a. Ho¶ng hèt lo sî, cã khi ngÊt do qu¸ ®au, cã khi tr¹ng th¸i t©m thÇn mª s¶ng (rèi lo¹n n·o tñy) tiªn l−îng xÊu. b. BiÓu hiÖn sèc møc ®é võa hoÆc nÆng: -

MÆt t¸i, ch©n tay l¹nh, to¸t må h«i.

-

M¹ch yÕu, nhanh, huyÕt ¸p tôt.

c. Sèt 38oC, hoÆc cao h¬n (39 - 40oC). d. Mét sè tr−êng hîp cã biÓu hiÖn thËn (50%, Sernard).

-

HuyÕt ¸p cao t¹m thêi vµi ngµy ®Çu sau gi¶m dÇn.

DH Gray- Turner -

§¸i Ýt, v« niÖu.

-

XÐt nghiÖm: cã HC, BC, trô h¹t vµ protein niÖu. Cã thÓ cã urª m¸u t¨ng.

(Sernard gi¶i thÝch: do sèc, m¸u qua thËn Ýt. Do trypsin vµo m¸u ®Õn thËn lµm tæn th−¬ng cÇu thËn).

Ng. quang toµn_dhy34

-6-

PhÉu thuËt bông

Viªm tuþ cÊp

B. TriÖu chøng xÐt nghiÖm 1. §Þnh l−îng Amylaza m¸u vµ n−íc tiÓu, t¨ng tõ 5 - 200 lÇn b×nh th−êng Amylaza trë l¹i b×nh th−êng sau 4 - 8 ngµy. T¨ng Amylaza niÖu chËm h¬n nh−ng kÐo dµi h¬n t¨ng Amylaza m¸u. Amylaza còng t¨ng trong dÞch mµng bông, dÞch phÕ m¹c do VTC g©y ra.

2. C¸c xÐt nghiÖm m¸u kh¸c -

Lipaza m¸u: t¨ng kÐo dµi vµi ngµy (gÇn gièng Amylaza)

-

BC t¨ng nhÊt lµ BC ®a nh©n trung tÝnh.

-

§−êng m¸u t¨ng cao (tiªn l−îng nÆng).

-

Lipit m¸u t¨ng (Bt 4 - 7g/l)

-

Canxi m¸u gi¶m (b×nh th−êng 2, 35 - 2,65 mmol/1, sau 48 giê Ca gi¶m nÆng (Ca++ bÞ gi÷ ë c¸c th−¬ng tæn lµm cho Ca++ huyÕt h¹, ho¹i tö mì cµng réng th× Ca++ cµng h¹ thÊp).

-

XÐt nghiÖm methhemoglobin trong huyÕt thanh t¨ng cao trªn 5mg% lµ mét dÊu hiÖu cña thÓ ho¹i tö.

-

Urª m¸u t¨ng, Bilirubin, phosphataza kiÒm, SGOT t¨ng t¹m thêi vµi ngµy.

3. N−íc tiÓu -

Cã thÓ cã ®−êng niÖu.

-

Amylaza t¨ng sau 24h.

-

Cã thÓ cã HC, trô h¹t, protein niÖu.

4. X - quang -

Hai dÊu hiÖu (-): . Kh«ng cã liÒm h¬i. . Kh«ng cã møc n−íc, møc h¬i.

-

VTC cã thÓ thÊy: ch−íng h¬i ®¹i trµng, d¹ dµy t¸ trµng. Cã thÓ thÊy sái tói mËt.

-

Chôp d¹ dµy cã thuèc: . Khung t¸ trµng d·n réng . NÕp niªm m¹c th« dµy. D¹ dµy bÞ ®Èy ra tr−íc, cã h×nh r¨ng c−a.

5. Siªu ©m: * Gi¶i phÉu siªu ©m tuþ b×nh th−êng: Mèc chÝnh trong siªu ©m tuþ lµ m¹ch m¸u. TÜnh m¹ch l¸ch lµ mèc chñ yÕu cña th©n vµ ®u«i tuþ ch¹y ë mÆt sau trªn cña tuþ tíi rèn l¸ch

Ng. quang toµn_dhy34

-7-

PhÉu thuËt bông

Viªm tuþ cÊp

TÜnh m¹ch m¹c treo trµng trªn: ban ®Çu nã song song víi ®m sau t¸ch ra ®Ó hËp vµo tÜnh amchj l¸ch sau eo tuþ, t¹o thµnh tÜnh m¹ch cöa Th©n tuþ vÏ ra mét cung ®i tr−íc bã m¹ch m¹c treo trµng trªn(c¶ ®éng m¹ch vµ tÜnh m¹ch) vµ ®m chñ èng Wirsung nh×n thÊy trong 90% tr−êng hîp d−íi d¹ng mét èngnhá ë vïng eo- th©n tuþ trªn mÆt c¾t ngang.Lßng èng ≤ 3mm §Çu tuþ ®ãng khuing phÝa ngoµi lµ ®o¹n 2 t¸ trµng trong lµ th©n tÜnh m¹ch l¸ch- m¹c treo trµng d−íi vµ sau lµ tÜnh m¹ch chñ d−íi Trªn mÆt sau ngoµi, ®Çu tuþ liªn quan víi cuèng gan ®−îc cÊu t¹o tõ tÜnhm¹ch cöa vµ d−êng mËt chÝnh, ®−êng mËt nµy b¾t chÐo mÆt tr−íc tÜnh m¹ch cöa råi theo h−íng sau tuþ ®i ®Õn ®u«i tËn cïng CÊu tróc ©m tuþ ®ång nhÊt h¬i t¨ng ©m so víi gan KÝch th−íc tuþ ®Çu tuþ ≤ 26mm eo tuþ ≤ 15mm Th©n ≤ 25mm §u«i tuþ ≤ 30mm *Viªm tuþ cÊp: -

Viªm tuþ phï nÒ: DÊu hiÖu trùc tiÕp: tuþ to, lan to¶ hay khu tró, gi¶m ©m,bê kh«ng ®Òu kÕt hîp víi dµy vïng xugn quanh tuþ. Nõu cã trµn dÞch trong hay ngoµi tuþ däc khoang tuþ theo v¸ch c¸c m¹c thúanh bông lµ dÊu hiÖu nÆng vµ tiªn l−îng xÊu

-

Viªm tuþ ho¹i tö- xuÊt huyÕt:H×nh ¶nh siªu ©m ®Ó ph¸t hiÖn sù tiÕn triÓn cña dßng ho¹i tö ch¶y m¸y lµ cÊu tróc ©m hçn hîp kh«ng ®ång nhÊt(n−íc vµ m«) lan ra c¬ quan l©n cËn vµ c¸c m¹c thµnh bông, hËu cung m¹c nèi, rÔ m¹c treo khoang bông, m¹c canghj thËn tr−íc vµ tói cïng Douglas

* ChÈn ®o¸n biÕn chøng: -

U nang gi¶ : h×nh xuyªn ©m v¸t bÇu dôc liÒn víi vïng tuþ lµnh

-

Viªm tÊy: h×nh ¶nh khèi g¶im ©m kh«gn ®ång nhÊt trong co snhiÒu thµnh phÇn sinh ©m

-

Apxe tuþ: khãi gi¶m hoÆc xuyªn aam giíi h¹n kh«ng râ, viÒn xugn quanh ph¸t ©m, trong chÊt ph¸t ©m nh−u mñ, chÊt thaãi ho¸,khÝ nÕu cã nhiÔm khuÈn

Ng. quang toµn_dhy34

-8-

PhÉu thuËt bông

Viªm tuþ cÊp

H×nh ¶nh siªu ©m tuþ b×nh th−êng(nh×n toµn thÓ mÆt c¾t ngang) víi nh÷ng m¹ch amó chÜnh: th©n l¸ch- m¹ch treo trµng d−íi, tÜnh m¹ch l¸ch, tÜnh m¹ch chñ d−íi(TCI), ®m chñ(AO) 1- ®Çu tuþ; 2- eo tuþ; 3- th©n tuþ; 4- ®u«i tuþ

H×nh ¶nh siªu ©m viªm tuþ cÊp(mÆt c¾t ngang). §Çu tuþ to vµ gi¶m ©m 6. TÝnh chØ sè Clearance amylase Clearance creatinine

Ng. quang toµn_dhy34

=

Amylase urin Amylase serum

-9-

x

Creatini serum Creatinin urin

x 100

PhÉu thuËt bông

Viªm tuþ cÊp

NÕu lín h¬n 5% lµ VTC 7. Soi æ bông - ThÊy dÞch æ bông mµu hång.

- ThÊy c¸c vÕt nÕn ë mµng bông, ruét.

KÕt luËn chÈn ®o¸n VTC dùa vµo: -

§au bông ®ét ngét (sau b÷a ¨n t−¬i), n«n kh«ng ®ì, ch−íng bông, sèc.

-

XQ: quai ruét ®Çy h¬i, gi·n to. Kh«ng liÒm h¬i, møc n−íc.

-

Amylaza m¸u vµ n−íc tiÓu t¨ng cao trªn 5 lÇn møc th−êng.

Tû sè: Clearance amylase

=

Clearance creatinine

Amylase urin Amylase serum

x

Creatini serum

x 100

Creatinin urin

Lín h¬n 5 % -

SOB: thÊy vÕt nÕn.

-

SA: Tôy to, nhu m« gi¶m ©m.

XQ d¹ dµy c¶n quang viªm tuþ cÊp: D¹ dµy bÞ ®Èy ra tr−íc do tuþ viªm phï nÒ to

Ng. quang toµn_dhy34

- 10 -

PhÉu thuËt bông

Viªm tuþ cÊp

H×nh ¶nh chôp d¹ dµy t¸ trµng c¶n quang trong tr−êng hîp cã viªm tuþ cÊp: KhuyÕt thuèc ë d¹ dµy vµ t¸ trµng do tuþ viªm to chÌn vµo

Chôp c¶n quang khung t¸ trµng trong tr−êng hîp cã viªm tuþ cÊp: khung t¸ trµng gi·n réng, niªm m¹c th« vµ dµy Ng. quang toµn_dhy34

- 11 -

PhÉu thuËt bông

Viªm tuþ cÊp

H×nh ¶nh chôp c¾t líp viªm tuþ cÊp

CT viªm tuþ cÊp: kÝch th−íc tuþ to, æ t¨ng tû träng do xuÊt huyÕt

Ng. quang toµn_dhy34

- 12 -

PhÉu thuËt bông

Viªm tuþ cÊp

CT viªm tuþ ho¹i tö: tuþ t¨ng kÝch th−íc. Cã nh÷ng æ gi¶m tû träng do ho¹i tö

H×nh -1 Gall Bladder: tói mËt Stomach: d¹ dµy Portal Vein: tÜnh m¹ch cöa Spine: cét sèng Aorta: ®éng m¹ch chñ bông Pancreas: tuþ

Ng. quang toµn_dhy34

- 13 -

PhÉu thuËt bông

Viªm tuþ cÊp

CT viªm tuþ cÊp(phãng to tõ h×nh 1): tuþ phï nÒ(gi¶m tû träng)

Spelnic Vein: tÜnh m¹ch l¸ch Hepatic Artery: ®m gan Ascites:

Ng. quang toµn_dhy34

- 14 -

PhÉu thuËt bông

Viªm tuþ cÊp

CT viªm tuþ ho¹i tö(necrotic)(phãng to tõ h×nh trªn)

Viªm tuþ cÊp ho¹i tö

Ng. quang toµn_dhy34

- 15 -

PhÉu thuËt bông

Viªm tuþ cÊp

H×nh ¶nh m« bÖnh häc viªm tuþ cÊp Interlobular duct:èng tuþ trong tiÓu thuú Periductular inflammation: viªm c¸c èng tuþ ngo¹i vi Acini: tuyÕn tói chïm(tuþ ngo¹i tiÕt)

Viªm tuþ ho¹i tö Fat: mì Dead pancreatic lobules: c¸c tiÓu thuú tuþ ®· bÞ chÕt

Ng. quang toµn_dhy34

- 16 -

PhÉu thuËt bông

Viªm tuþ cÊp

C©u 3. ChÈn ®o¸n thÓ bÖnh 1. Viªm tôy cÊp thÓ phï nÒ: hay gÆp, thÓ nhÑ: -

§au bông võa ph¶i, n»m yªn tÜnh ®−îc.

-

T×nh tr¹ng chung Ýt thay ®æi, kh«ng bÞ cho¸ng.

-

Kh«ng n«n, kh«ng cã ph¶n øng thµnh bông.

-

ChÈn ®o¸n nhê: Amylaza m¸u cao trªn 5 lÇn.

2. VTC thÓ ho¹i tö, xuÊt huyÕt -

T×nh tr¹ng nÆng, ®au bông d÷ déi, sèc.

-

Bông c¨ng cøng, cã ph¶n øng thµnh bông, c¾t c¬n ®au khã kh¨n.

-

Tö vong: 25 - 30%.

-

ChÈn ®o¸n nhê mæ, hoÆc gi¶i phÉu thi thÓ.

(§¹i thÓ: tôy ho¹i tö ch¶y m¸u nÆng).

3. VTC nung mñ -

§au bông, co cøng bông, liÖt ruét.

-

Héi chøng nhiÔm trïng muén h¬n, sau vµi ngµy.

-

ChÈn ®o¸n sau phÉu thuËt.

(§¹i thÓ: tôy cã nhiÒu æ mñ b»ng ®Çu kim, tr¾ng, vµng, khu tró vïng ®Çu tôy cã khi g©y ¸p xe d−íi c¬ hoµnh).

4. C¸c thÓ l©m sµng theo tiÕn triÓn cña bÖnh - ThÓ tèi cÊp: . BÖnh c¶nh nÆng ngay tõ ®Çu: ®au d÷ déi, n«n nhiÒu. . Sèc nÆng, trôy tim m¹ch, tö vong sau 1 - 2 ngµy.

- ThÓ cÊp tÝnh: . C¸c triÖu chøng nh− VTC m« t¶ ë trªn. . Tr¹ng th¸i tèt dÇn, xÐt nghiÖm trë l¹i b×nh th−êng dÇn. . Sau 3 - 5 ngµy khái hoµn toµn, cã thÓ cã biÕn chøng, tö vong 10%.

- ThÓ t¸i diÔn hay håi qui (pancreatite aigue rÐcurente): . Cã c¸c c¬n VTC t¸i ph¸t nhiÒu lÇn . §iÒu trÞ khái, Ýt tö vong. . Sau khi khái l¹i t¸i ph¸t, th−êng nhÑ.

- ThÓ kh«ng ®iÓn h×nh: + Hay gÆp.

Ng. quang toµn_dhy34

- 17 -

PhÉu thuËt bông

Viªm tuþ cÊp

+ §Õn kh¸m bÖnh v×: . Mét cÊp cøu néi khoa: ®au th−îng vÞ, sèc, li b×, vËt v·. . Cã héi chøng suy thËn cÊp: ®¸i Ýt, v« niÖu, Ure m¸u t¨ng. . §au th¾t ngùc, rèi lo¹n tiªu ho¸, ch−íng bông. . Mét cÊp cøu ngo¹i: t¾c ruét, viªm phóc m¹c, VRT, khi mæ míi râ.

C©u 4. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh VTC: 1. C¸c nguyªn nh©n th−êng gÆp -

C¸c tæn th−¬ng c¬ giíi, viªm nhiÔm ë èng tôy, èng mËt: sái mËt, sái tôy, u g©y chÌn Ðp ®−êng mËt tôy, viªm bãng Vater, bÖnh x¬ tôy.

-

C¸c bÖnh nhiÔm khuÈn æ bông: viªm tói mËt, viªm ruét thõa, th−¬ng hµn, leptospirose hoÆc c¸c bÖnh virut (qua bÞ, viªm gan virut) giun ®òa...

-

Do r−îu (hay gÆp ë c¸c n−íc ¢u, Mü).

-

C¸c chÊn th−¬ng do ch¹m m¹nh vµo bông, phÉu thuËt, néi soi mËt tôy.

-

LoÐt d¹ dµy, t¸ trµng ¨n s©u vµo tôy.

-

Mét sè thuèc: corticoit, lîi tiÓu, thuèc miÔn dÞch (Azathioprin) thuèc chèng thô thai, c¸c lo¹i thuèc tiªm chñng...

-

ChuyÓn ho¸ vµ néi tiÕt: c−êng tuyÕn cËn gi¸p t¨ng calci huyÕt, t¨ng lipit m¸u, bÐo phÞ, thai nghÐn, ®¸i ®−êng, x¬ mì ®éng m¹ch lµ nh÷ng yÕu tè thuËn lîi

-

VTC tù ph¸t: ch−a râ nguyªn nh©n.

2. C¬ chÕ sinh bÖnh ThuyÕt ®−îc thõa nhËn nhiÒu lµ: “tôy t¹ng tù tiªu huû”. Tôy lµ t¹ng chøa ®ùng nhiÒu Enzym tiªu protein ë d¹ng ch−a ho¹t ®éng (Proenzym) nh− trypsinogene, proelastaza, prophospholipaza, Kalicreinogen, v.v... B×nh th−êng chØ khi dÞch tôy vµo tíi t¸ trµng, trypsinogen ®−îc men Enterokinaza cña ruét ho¹t ho¸ thµnh trypsin vµ chÊt trypsin nµy g©y ho¹t ho¸ c¸c proenzym kh¸c. NÕu do nh÷ng yÕu tè ®iÒu kiÖn kh¸c nhau lµm cho dÞch ruét vµ men Enterokinaza håi l−u trong èng tôy hoÆc c¸c ®éc tè, t×nh tr¹ng nhiÔm virus, thiÕu m¸u côc bé, gi¶m oxy m« chÊn th−¬ng trùc tiÕp vµo tôy... trypsinogen vµ c¸c proenzym kh¸c d−îc ho¹t ho¸ ngay trong m« tôy sÏ x¶y ra “tôy t¹ng tù tiªu ho¸” (autodigestion) tøc lµ VTC. C¸c enzym tôy ®−îc kÝch ho¹t tiªu ho¸ c¸c mµng tÕ bµo, thuû ph©n c¸c protein, th−¬ng tæn m¹ch m¸u, phï nÒ ch¶y m¸u, ho¹i tö tÕ bµo nhu m« tôy vµ ho¹i tö mì. Thªm vµo ®ã lµ chÊt bradykinin vµ histamin ®−îc c¸c tÕ bµo gi¶i phãng ra lµm t¨ng thªm tÝnh thÊm m¹ch vµ phï nÒ. C¸c rèi lo¹n nµy x¶y ra dån dËp vµ tæng hîp l¹i qu¸ møc sÏ dÉn ®Õn viªm tôy cÊp ho¹i tö.

Ng. quang toµn_dhy34

- 18 -

PhÉu thuËt bông

Viªm tuþ cÊp

Ngoµi c¬ chÕ sinh bÖnh nªu trªn, ng−êi ta cßn nªu thªm c¸c yÕu tè: gi¶i phÉu, vËn m¹ch, rèi lo¹n thÇn kinh thÓ dÞch tôy, rèi lo¹n chuyÓn ho¸, dÞ øng, nhiÔm khuÈn...

C©u 5. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt: 1. Thñng æ loÐt d¹ dµy -

Cã tiÒn sö DD hoÆc kh«ng.

-

§au l¨n lén, kh«ng sèc.

-

Co cøng bông, mÊt vïng ®ôc tr−íc gan.

-

XQ: cã liÒm h¬i.

(Khi thñng vµo tôy t¹ng mæ ra míi biÕt ®−îc).

2. T¾c ruét -

§au bông, n«n (cã thÓ n«n ra ph©n).

-

Cã quai ruét næi, bÝ trung ®¹i tiÖn.

-

XQ: cã møc n−íc, møc h¬i.

3. C¬n ®au bông gan -

Cã tam chøng Charcot (cã khi kh«ng)

-

SOB: biÕt viªm ë ®©u.

-

Siªu ©m: ph¸t hiÖn sái, u, ¸p xe.

4. Viªm phóc m¹c -

Cã héi chøng nhiÔm khuÈn, nhiÔm ®éc.

-

Co cøng toµn bông, khã thë.

-

Cã ph¶n øng thµnh bông.

-

Th¨m trùc trµng: Douglas ®au.

5. Nhåi m¸u trong æ bông: (hiÕm).

-

§au d÷ déi ®ét ngét.

-

Trªn ng−êi bÖnh cã hÑp lç van hai l¸ (RM).

-

§au bông tõng c¬n, cã Øa ra m¸u.

-

SOB, mæ th¨m dß míi râ ®−îc.

6. Nhåi m¸u c¬ tim -

§au th¾t ngùc ®iÓn h×nh.

-

§T§: cã nhåi m¸u c¬ tim (Q s©u, T dÑt)

-

Khi VTC mµ Ca++↓ cã h×nh ¶nh QT dµi, T thÊp, dÑt.

-

KÕt hîp kh¸m tim vµ §T§ ®Ó chÈn ®o¸n.

Ng. quang toµn_dhy34

- 19 -

PhÉu thuËt bông

Viªm tuþ cÊp

C©u 6. BiÕn chøng VTC: 1. BiÕn chøng t¹i chç: sau 2 - 3 tuÇn xuÊt hiÖn mét ®¸m viªm æ bông.

- Viªm lan to¶(Phlegmon) tuþ lµ mét ®¸n cøng næi gå lªn cña tuþ xuÊt hiÖn ë vïng bÞ ho¹i tö. Nã cã thÓ tån t¹i 1-2 tuÇn - ¸p xe tuyÕn tuþ: Phlegmon cã thÓ bÞ nhiÔm trïng thø ph¸t vµ g©y nªn apxe tuþ, sö dông kh¸ng sinh kh«ng ®óng còng dÉndeens apxe tuþ. Cßn do sù phÊt trØedo sù th«ng th−¬ng gi÷a ®¹i trµng vèi u nang gi¶ tuþ cña tuyÕn tuþ so sau phÉu htuËt dÉnl−u nang gi¶ kh«ng ®Çy ®ñ hoÆc sau khi chäc dß u nang ®ã TC: sèt, b¹ch cÇu m¸u t¨ng cao, c«ng thøc b¹ch cÇu chuyÓn tr¸i XT: më bông c¾t bá ngh÷ng tæ chøc ho¹i tö vµ ®Æt dÉn l−u triÖt ®Ó - U nang gi¶ tuþ (pseudokyste) do dÞch tôy ch¶y vµo mét æ ho¹i tö nhu m« tôy. lµ mét æ ®äng bao gåm: tæ chøc, dÞch c¸c m¶nh vôn, men tuþ vµ m¸u.Th−êng xuÊt hiÖn sau viªm tuþ cÊp 1-4 tuÇn Ph©n biÖt víi u nang thËn: U nang gi¶ kh«ng cã líp biÓu m« phñ vµ thµnh nang cßn chøa c¸c tæ chøc ho¹i tö, tæ chøc h¹t vµ tæ chøc x¬, th−êng thÊy cã vì hÖ thèng èng dÉn tuþ ChÈn ®o¸n: Siªu ©m, CT U nang gi¶ tuþ cã thÓ dÉn ®Õn c¸c biÕn chøng: + §au + Vì + Ch¶y m¸u + NhiÔm khuÈn + T¾c ®−êng tiªu ho¸(d¹ dµy, t¸ trµng, ®¹i trµng) - Cæ ch−íng do tuþ: Do vì èng tuþ chÝnh hay gÆp phèi hîp rß trùc tieeps èng tuþ chÝnh vµo khoangh mµng bông hoÆc th«ng qua rß u nang gi¶ tuþ - Liªn quan víi c¸c bé ph¹n xung quanh tuþ: + Ch¶y m¸u d÷ déi trong khoang phóc m¹ + T¾c m¹ch m¸u + Nhåi m¸u m¹c treo - Vµng da t¾c mËt: 2. HÖ thèng: -

HÖ h« hÊp: Trµn dÞch mµng phæi, XÑp phæi, viªm phæi, rèi lo¹n h« hÊp ë ng−êi giµ

Ng. quang toµn_dhy34

- 20 -

PhÉu thuËt bông -

Viªm tuþ cÊp

HÖ tim m¹ch: H¹ HA, gi¶m khèi l−îng m¸u tuÇn hoµn, gi¶m albumin m¸u, chÕt ®ét ngét, thay ®æi ST vµ T trªn ECG cã thÓ xuÊt hiÖn nhåi m¸u c¬ tim

-

HuyÕt häc: ®«ng m¸u r¶i r¸c lßng m¹ch,

-

Ch¶y m¸u ®−êng tiªu ho¸: bÖnh loÐt, viªm d¹ dµy lan to¶, ho¹i tö tuþ ch¶y m¸u víi nh÷ng th−¬ng tæn trong m¹ch m¸u lín, t¾c tÜnh m¹ch g¸nh, ch¶y m¸u do vì tÜnh m¹ch thùc qu¶n

-

ThËn: T¨ng ure m¸u, t¾c ®éng m¹ch hoÆc/vµ tÜnh amchj thËn

-

ChuyÓn ho¸: T¨ng ®−êng huyÕt, t¨ng triglycerid m¸u, gi¶m canxi huyÕt

-

HÖ thÇn kinh trung −¬ng: lo¹ thÇn, t¾c nghÏn mì

-

Ho¹it ö mì ë: tæ chøc d−íi da, x−¬ng, ë nhÒu n¬i kh¸c: trung thÊt, mµng phæi, hÖ thÇn kinh

C©u 7. §iÒu trÞ néi khoa VTC: 1. Nguyªn t¾c -

§iÒu trÞ sím.

-

TÝch cùc.

-

Ph¶i theo dâi chÆt chÏ.

2. Cô thÓ a. ChÕ ®é nu«i d−ìng -

H¹n chÕ ¨n tuyÖt ®èi (diÌte abselue): . Hót d¹ dµy t¸ trµng chØ ¸p dông khi n«n nhiÒu, gi·n d¹ dµy. . §iÒu chØnh thÓ dÞch: n−íc (trung b×nh 2,51/24h), c©n b»ng ®iÖn gi¶i (8 - 12g Clorua

natri, 1 - 2g clorua kali, calci, ma giª), b¶o ®¶m mét phÇn n¨ng l−îng b»ng THN −u tr−¬ng. . Tõ ngµy 4 - 8 ph¶i cho ¨n uèng trë l¹i mét c¸ch tuÇn tù t¨ng dÇn. ë c¸c thÓ nÆng cã rß ph¶i cho chÕ ®é “¨n” dinh d−ìng cao b»ng ngoµi ®−êng tiªu ho¸. b. Chèng ®au vµ chèng sèc - Chèng ®au. * Dolosal (viªn 25mg, èng 2ml: 0,l0g).

Uèng: 1 lÇn 1 viªn cho 1 - 3 lÇn/24h.

Tiªm b¾p hoÆc d−íi da: 1 lÇn 1 - 2ml cho 1 - 3 lÇn/24h.

(T¸c dông gi¶m ®au nh−ng kh«ng g©y ra co th¾t c¬ oddi. BiÖt d−îc: Pethidin, Lidol, Dolsin, Dolcontral, Dolargan). * Procain hoÆc Novocain (dd l%): 40 - l00ml pha víi dung dÞch tiªm truyÒn.

Ng. quang toµn_dhy34

- 21 -

PhÉu thuËt bông

Viªm tuþ cÊp

* Phãng bÕ thÇn kinh t¹ng phÝa bªn tr¸i, hoÆc c¶ hai bªn th¾t l−ng: Novocain dd 0,25%: 50 - l00ml.

C¸c thuèc liÖt h¹ch hoÆc hçn hîp g©y liÖt: Largactil - phenergan Dolosal, thËn träng v× h¹ huyÕt ¸p.

- Chèng sèc: . Duy tr× khèi l−îng tuÇn hoµn: dÞch truyÒn n−íc, ®iÖn gi¶i truyÒn huyÕt t−¬ng, albumin, m¸u t−¬i. . Cocticoid (methylprednisolon tiªm tÜnh m¹ch liÒu cao gi¶m dÇn ë c¸c tr−êng hîp nÆng. NÕu VTC kh«ng cã sèc kh«ng ®−îc cho cocticoid). * Phèi hîp: Isupreterenol (Isuprel: Mü), aleudrine (Ph¸p), Snoner (NhËt) t¸c dông kÝch thÝch thô c¶m thÓ Bªta adrenengic cÊp cøu trôy tim m¹ch, sèc (viªn: 5 - 10 - 20mg. èng Chlohydrat, sulfat: lml: 0,2 - 0,5ml).

Hßa: 1 - 5 èng (0,2mg) víi 500ml Nacl dd 0,9% hoÆc HTN 5%.

LiÒu dïng: tõ 0,2mg - 4mg/24h.

Chèng chØ ®Þnh suy m¹ch vµnh, bÖnh cao huyÕt ¸p, x¬ cøng m¹ch n·o... * Dïng Prednisolon: 30 - 40mg/24h, trong thêi gian nhÊt ®Þnh. Depersolon (èng lml chøa 30mg kÌm l00mg Urethan trong dung dÞch n−íc Propylenglycol): dïng chèng sèc: 30 90mg (1 - 3 èng) nhá giät tÜnh m¹ch. Qua giai ®o¹n cÊp cho uèng prednisolon liÒu gi¶m dÇn. c. Chèng nhiÔm khuÈn -

Chloramphenycol (Chlorocide): 2g/24h chia nhiÒu lÇn uèng.

-

Ampicilin 1 - 1,5/24h.

-

Methicilin: 4 - 3g/24h chia 4 - 6 lÇn tiªm b¾p s©u. Tiªm tÜnh m¹ch: lg hßa 5ml n−íc cÊt hoÆc HTL 5%, Nacl 0,9% 250ml nhá giät tÜnh m¹ch.

d. øc chÕ tiÕt dÞch tôy: ngoµi nhÞn ¨n, hót dÞch d¹ dµy cã thÓ cho: -

Bromatropin: l/4g x 1 - 2 èng tiªm d−íi da/24h.

-

Cimetidin, acetazolanid, somatostatin (®¾t tiÒn), calcitonin...

e. Chèng ho¹i tö tÕ bµo tôy - Trasylol (§øc), hoÆc Zymofren (Ph¸p): èng 2,5ml chøa 2500 KI (Kallicraein - Inactivator Einheiten) hoÆc l0 ml chøa 100.000 KI hoÆc 5 ml: 5000KI. (Lµ mét polypeptid gåm 58 acid min ®Æc hiÖu cã t¸c dông lµm mÊt ho¹t tÝnh Kallicrein, trypsin, chymotrypsin, fibrolysin, plasmin).

Ng. quang toµn_dhy34

- 22 -

PhÉu thuËt bông

Viªm tuþ cÊp

* Viªm tôy ho¹i tö cÊp tiªm tÜnh m¹ch chËm 200.000 - 800.000 U, tiÕp tôc nh− vËy 100 000 U trong 3 - 5 h. C¸c ngµy sau còng tiªm nh− trªn cho tíi khi cã kÕt qu¶ tèt.

-

Octreotide (Sandostatin): èng lml octreotide acÐtate: 50mcg hoÆc 100 mcg/1 èng. T¸c dông øc chÕ bµi tiÕt dÞch tôy néi tiÕt isnulin, glucagon vµ

polypeptide tôy, øc chÕ bµi tiÕt dÞch tôy ngo¹i. Dïng trong viªm tôy cÊp vµ m¹n.

LiÒu ngµy tiªm d−íi da 1 èng khi nµo ®ì th× ngõng.

-

Chlortetracylin(Aureomycin cña Ph¸p), Biomycin(Bun) viªn 0,5-0,25.

LiÒu dïng: 0, 1 - 0,2 mçi lÇn, 5 - 6 lÇn c¸ch ®Òu /24h x 6 - 10 ngµy.

(T¸c dông võa lµ KS võa lµ øc chÕ men lipase).

C©u 8. §iÒu trÞ ngo¹i khoa VTC: * ChØ ®Þnh: -

Tr−êng hîp chÈn ®o¸n ch−a ch¾c ch¾n viªm tôy cÊp víi mét cÊp cøu ngo¹i khoa, mæ ®Ó th¨m dß

-

VTC ®iÒu trÞ néi khoa mµ kh«ng cã kÕt qu¶ vµ xuÊt hiÖn biÕn chøng

-

Gia t¨ng c¸c triÖu chøng: ®au, n«n kÐo dµi, b¹ch cÇu t¨ng, amylase m¸u vµ n−íc tiÓu t¨ng. M¹ch yÕu, HA tôt, vµng da cã ph¶n øng phóc m¹c vµ t×nh tr¹ng toµn th©n nÆng

-

H×nh thµnh nh÷ng æ apxe tuþ * PP:

-

Khi VTC kÌm theo sái tói mËt: c¾t tói mËt+ DL èng mËt

-

VTC mµ t×nh tr¹ng bÖnh nh©n nÆng: DL èng mËt chñ+ röa æ bông+ DL hËu cung m¹c nèi vµ DL chËu h«ng bÐ

-

C¾t tuþ: ho¹i tö râ cña ®Çu tuþ, ®u«i hoÆc toµn bé tuþ

Ng. quang toµn_dhy34

- 23 -