Ngoai tiet nieu

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu

Sỏi tiết niệu

SỎI TIẾT NIỆU Chẩn đoán: Sỏi, hình dạng sỏi, số lượng, vị trí, biến chứng, xử trí VD: Sái san h« ®µi bÓ thËn ph¶i biÕn chøng d·n thËn ph¶i ®· phÉu thuËt c¾t thËn ph¶i ngµy thø 2 Câu hỏi: 1. Biện luận chẩn đoán sỏi tiết niệu?

2. Chẩn đoán phân biệt 3. Nguyên nhân và cơ chế hình thành sỏi tiết niệu?

4. Nêu tổn thương giải phẫu bệnh và sinh lý hệ tiết niệu do sỏi?

5. Nêu biến chứng do sỏi tiết niệu gây ra?

6. Các phương pháp điều trị sỏi tiết niệu 7. Các căn cứ để chọn phương pháp phẫu thuật sỏi tiết niệu?

8. Các căn cứ để chẩn đoán vị trí của sỏi tiết niệu?

9. Chụp XQ thận thường?

10. Chụp UIV? 11. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác trong chẩn đoán các bệnh thận tiết niệu?

12. Chỉ định mổ lấy sỏi niệu quản?

13. Các phương pháp phẫu thuật lấy sỏi thận và niệu quản?

14. Biến chứng sau mổ sỏi tiết niệu: nguyên nhân, triệu chứng và cách xử trí?

15. Sỏi BQ: chẩn đoán, chẩn đoán pb, biến chứng, điều trị Câu 1. Biện luận chẩn đoán: Sỏi hệ tiết niệu gồm: -

Sỏi thận

-

Sỏi niệu quản

-

Sỏi bàng quang

-

Sỏi niệu đaọ

1. Chẩn đoán sỏi niệu quản: 1 Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu

Sỏi tiết niệu

* Lâm sàng: -

HC đau: Cơn đau quặn thận: Xuất hiện đột ngột sau lao động và vận động, vị trí vùng thắt lưng lan xuống vùng bẹn sinh dục cùng bên, đau dữ dội lăn lộn không có tư thế giảm đau. Khi nghỉ ngơi hay dùng thuốc giãn cơ trơn thì đỡ đau. Trong cơn đau có thể kèm theo tc rối loạn tiểu tiện, buồn nôn, nôn, chướng bụng

NP Patenatsky: Khi vào viện khám có thể bệnh nhân không còn cơn đau quặn thận, phát hiện bệnh nhân trước đó đã có cơn đau quặn thận bằng NP Patenatsky: Bước 1: Lấy nước tiểu XN tìm HC(lần 1) Bước 2: -

Nếu bệnh nhân vận động được cho bn vận động(nhảy) tìm cảm giác đau của bn và lấy nước tiểu XN tìm HC lần 2.

-

Nếu bn không vận động được làm rung thận và tìm cảm giác đau sau đó lấy nước tiểu tìm HC lần 2

Đánh giá: nếu bn có đau + SL hồng cầu ở mẫu 2 lớn hơn mẫu 1 thì NP Patenatsky dương tính có nghĩa là trước đó bn có cơn đau quặn thận -

HC thay đổi thành phần nước tiểu: đái máu toàn bãi, có thể đái mủ, đái ra sỏi

-

Hc nhiễm khuẩn: sốt, môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hôi, BC máu tăng(N tăng cao)

-

Các triệu chứng kèm theo: đau đầu do tăng HA, suy thận(sỏi thận 2 bên)...

* Thực thể: -

Ấn điểm niệu quản trên, giữa đau

-

Nếu thận to: rung thận(+); chạm thận(+); bập bềnh thận(+)

* Cận lâm sàng: -

XQ thận thường, UIV, siêu âm: hình ảnh sỏi trên đường tiết niệu

-

Kết quả phẫu thuật: Cho chẩn đoán xác định

Các triệu chứng chính để chẩn đoán sỏi niệu quản: -

Cơn đau quặn thận

-

XQ thường, UIV, siêu âm

2 Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu

Sỏi tiết niệu

UIV: sỏi niệu quản

Hình tăng âm có bóng cản(sỏi)(echogenic focus ưith shadowing), giãn các đài thận(dilated calyces) 3 Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu

Sỏi tiết niệu

Khối tăng âm thuôn dài trong lòng niệu quản, giãn niệu quản phía trên sỏi Câu 2. Chẩn đoán phân biệt sỏi thận, niệu quản với các bệnh sau: * Khi bệnh nhân có cơn đau quặn thận cần chẩn đoán phân biệt với: 1. Cơn đau quặn gan: do sỏi ống mật chủ -

Đau HSP lan lên vai phải, khám có túi mËt to

-

XQ nÕu sỏi cản quang thấy hình cản quang trên phim nghiêng nằm trước cột sống còn sỏi tiết niệu nằm sau cột sống

-

XN bilirubin t¨ng, men gan t¨ng.

-

SA h×nh ¶nh sái OMC

2. Viêm tuỵ cấp: -

Đau vùng thượng vị đột ngột, liên quan tói bữa ăn(sau các bữa ăn thịnh soạn)

-

Khám ấn điểm Mayo-Robson đau

-

XN Amylase máu và nước tiểu tăng cao

3. Viêm RT cấp -

Đai HCP, ấn điểm Mac-Burney đau

-

Có phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải: DH Shotkin-Blumberg(+) 4

Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu

Sỏi tiết niệu

4. Chửa ngoài dạ con vỡ: -

Có triệu chứng thai nghén

-

Nếu vỡ: HC mất máu trong

-

Siêu âm: cho chẩn đoán phân biệt

5. Viêm cơ thắt lưng chậu: -

Đau chân luôn co

-

XQ thường thẳng nghiêng: không có hình ảnh sỏi đường tiết niệu

-

Không có các triệu chứng rối loạn thành phần nước tiểu

6. Tắc ruột: -

Đau, nôn, bí, chướng

-

DH rắn bò(+)

-

XQ: mức nước mức khí

7. Thủng tạng rỗng -

Có tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng

-

Co cứng cơ thành bụng

-

XQ: liềm hơi dưới cơ hoành

8. HC thắt lưng hông 9. Viêm đại tràng co thắt 10. Nhồi máu mạc treo 11. U nang buồng trứng xoắn * Trường hợp sỏi thận có biến chứng thận to cần chẩn đoán phân biệt với u trong ổ bụng, u sau phúc mạc -

Bên phải: Gan to, U đại tràng góc gan, u đầu tuỵ, u buồng trứng phải

-

Bên trái: L¸ch to, u đại tràng góc lách, u nang giả tuỵ, u nang buồng trứng trái

-

Cả hai bên: u thượng thận, u sau phúc mạc, u mạc treo

* Chẩn đoán phân biệt trên XQ: -

Sỏi túi mật: phim nghiêng hình cản quang trước cột sống còn sỏi niệu quản sau cột sống

-

Hạch vôi hoá

-

Vôi hoá ở mạc treo

-

Vôi hoá buồng trứng 5

Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu

Sỏi tiết niệu

Câu 3. Nguyên nhân và cơ chế hình thành sỏi tiết niệu?

1. Nguyên nhân chia sỏi tiết niệu làm 2 nhóm: sỏi cơ thể và sỏi cơ quan -

Sỏi cơ thể: sỏi tiết niệu có nguồn gốc các bệnh lý, các rối loạn chức năng cơ quan khác: cường tuyến cận giáp trạng, bệnh Goute, chứng tăng calci máu, những bệnh nhân liệt 2 chi dưới nằm lâu

-

Sỏi cơ quan: sỏi tiết niệu có nguồn gốc từ các tổn thương ở hệ tiết niệu: phình to bể thận bẩm sinh, chít hẹp khúc nối bể thận niệu quản, dị dạng thận và mạch máu thận, túi thừa niệu quản, túi thừa bàng quang

2. Cơ chế hình thành sỏi còn chưa rõ: -

Thuyết keo tinh thể: nhiều chất muối vô cơ và hữu cơ tồn tại trong nước tiểu dưới dạng tinh thể các tinh thể này được bao bọc bởi một lớp chất keo(bản chất là các albumin, mucin, acid nucleotid do tế bào biểu mô ống sinh niệu tiết ra). Khi cân bằng bị phá vỡ do lượng chất keo giảm hoặc do các chất tinh thể tăng quá cao dẫn đến sự kết hợp các tinh thể lại thành các tiểu thể từ đó hình thành sỏi

-

Thuyết hạt nhân: Mỗi viên sỏi được hình thành từ một hạt nhân ban đầu đó là các dị vật xuất hiện trong hệ tiết niệu(những đoạn chỉ không tiêu, những mảnh cao su, mảnh ống dẫn lưu, mảnh kim khí..)

-

Thuyết nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn niệu tạo ra nhiều tiểu thể để trở thành hạt nhân hình thành sỏi, một số loại vi khẩn còn có thể phân huỷ ure bởi men urease tạo ra các gốc anion, magie.. tạo điều kiện hình thành sỏi

3. Hình thái và thành phần của sỏi -

Hình thái: đa dạng, đúc theo khuôn đường tiết niệu: bầu dục, thuôn dài, sỏi bể thận hình tháp đỉnh quay về cột sống, đúc toàn bộ đài bể thận hình san hô

-

Số lượng sỏi:1hoặc nhiều viên

-

Màu sắc và thành phần:

+ Sỏi vô cơ: . Sỏi oxalat calci: màu đen, gai góc, cản quang rõ . Sỏi phosphat calci: màu vàng nhạt hoặc trắng bẩn, dễ vỡ . Sỏi cacbonat calci: màu trắng, mềm dễ vỡ + Sỏi hữu cơ: . Sỏi urat: màu gạch cua, mềm 6 Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu

Sỏi tiết niệu

. Sỏi cholesterin: vàng, dễ vụn nát . Sỏi cystin: nhẵn màu vàng nhạt mềm hay tái phát . Sỏi struvic: vàng trắng Người Việt Nam gặp chủ yếu sỏi vô cơ trong đó sỏi oxalat calci chiếm >80% Câu 4. Tổn thương giải phẫu bệnh và sinh lý hệ tiết niệu do sỏi?

Sỏi gây tổn thương hệ tiết niệu theo 3 phương thức: chèn ép gây tắc, cọ sát cắt cứa, nhiễm khuẩn - Tắc nghẽn: phổ biến nhất, nguy hiểm nhất. Sự tắc nghẽn tuỳ vị trí có thể gây tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn, cấp hay mạn. Tắc đột ngột làm tăng áp lực xoang thận, tăng áp lực thuỷ tĩnh ở bao Bowmann làm triệt tiêu áp lực lọc và thận ngừng bài tiết. Nếu tắc nghẽn xảy ra không hoàn toàn và mãn tính áp lực xoang thận tăng lên từ từ làm giãn dần xoang thận nhu mô thận mỏng dần dung tích đài bể thận tăng lên đến hàng trăm thậm chí hàng ngàn ml. Lúc này nhu mô thận bị teo đét, xơ hóa và chức năng thận bị mất. Niệu quản trên sỏi bị giãn to, xơ hoá mất nhu động. Nếu sỏi ở đài thận gây tắc nghẽn cục bộ tại thận sẽ dẫn đến ứ niệu giãn từng nhóm đài gây mất chức năng từng phần của thận - Cọ sát: sỏi cứng, gai góc (sỏi oxalat, sỏi urat) có thể cọ sát, cứa rạch vào tổ chức thận, niệu quản gây chảy máu kéo dài trong hệ tiết niệu. Thương tổn tổ chức một mặt tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn niệu phát triển, mặt khác sẽ khởi động cho quá trình phát triển xơ hoá ở nhu mô thận và ở thành ống dẫn niệu - Nhiễm khuẩn: Sự tắc nghẽn, các tổn thương là những yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn niệu. Đến lượt nó sự nhiễm khuẩn gây phù nề trợt loét sâu hơn đẩy nhanh quá trình xơ hoá, hoại tử tổ chức thận và thành ống dẫn niệu Câu 5. Biến chứng của sỏi tiết niệu?

-

Nhiễm khuẩn: sỏi làm tắc nghẽn lưu thông nước tiểu gây nhiễm khuẩn ngược dòng, do sự cọ sát càng tạo thuận cho sự nhiễm khuẩn

-

Thận to do ứ niệu, ứ mủ

-

Thận teo, xơ hoá thận

-

Mất chức năng thận

-

Suy thận: có 2 mức độ:

+ Suy thận còn khả năng hồi phục + Suy thận hoàn toàn mất khả năng hồi phục 7 Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu

-

Cao huyết áp do nguyên nhân thận

-

Áp xe quanh thận

-

Vô niệu

Sỏi tiết niệu

Câu 6. Các phương pháp điều trị sỏi tiết niệu?

Gồm các pp: -

Điều trị nội khoa:

+ Điều trị nội khoa tích cực tống sỏi + Điều trị nội khoa triệu chứng -

Các phương pháp ít sang chấn

-

Phẫu thuật

1. Điều trị nội khoa: * Điều trị nội khoa tích cực tống sỏi: CĐ: -

Sỏi nhỏ kích thước <7mm, thon nhỏ(trên XQ)

-

Chức năng thận còn tốt(đánh giá trên UIV), lưu thông niệu quản tốt

-

Tình trạng toàn thân không quá yếu, không có bệnh mạn tính

PP: giãn cơ trơn, vận động, lợi tiểu hoặc uống nhiều nước Lợi tiểu đông y: bông mã đề, râu ngô, râu mèo… * Điều trị nội khoa triệu chứng: CĐ: Bn có sỏi kích thước to, sỏi gây ảnh hưởng chức năng thận nhưng tình trạng bn quá yếu mắc những bệnh mạn tính như lao phổi, suy tim, K giai đoạn cuối, điều kiện trang bị, PTV không cho phép PT PP: kháng sinh, giãn cơ trơn, giảm đau 2. Các phương pháp ít sang chấn: 2.1 Tán sỏi ngoài cơ thể: * CĐ: -

Sỏi thận, niệu quản 1/3 trên kích thước < 2cm

-

Sỏi chưa gây biến chứng nhiễm khuẩn hệ tiết niệu

-

Chức năng thận còn tốt, lưu thông bể thận- niệu quản bình thường, không có bệnh lý ở thận như u thận, lao thận, bệnh lý mạch máu thận 8

Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu

Sỏi tiết niệu

Tán sỏi không quá 4 lần vì nhiều hơn gây dập nát nhiều đường tiết niệu gây chảy máu, nhiễm khuẩn, tán nhiều lần tạo các viên sỏi nhỏ di chuyển nhiều vị trí * Biến chứng và tai biến của tán sỏi: -

Chảy máu

-

Ứ tắc niệu do sỏi tan ra và di chuyển xuống dưới đường tiết niệu

-

Ứ máu dưới bao, xuất huyết trong nhu mô

2.2 Tán sỏi qua nội soi niệu quản: CĐ: -

Sỏi niệu quản dưới đk <1cm

-

Không có nhiễm khuẩn tiết niệu, thận không giãn to ứ niệu, ứ mủ, niệu quản dưới không bị chít hẹp hoặc dị dạng

2.3 Lấy sỏi qua da: Áp dụng đối với các viên sỏi lớn không có chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể, thường áp dụng đối với sỏi 1/3 trên niệu quản 3. Phẫu thuật: * Chỉ định: -

Tất cả sỏi kích thước to(>7mm) gây biến chứng nặng nề như thận giãn to ứ niệu, ứ mủ, thận xơ teo

-

Những sỏi nhỏ không có CĐ điều trị bằng các pp ít sang chấn hoặc đã điều trị bằng các pp ít sang chấn nhưng thất bại hoặc ở cơ sở không có điều kiện kỹ thuật, trang thiết bị để thực hiện các kỹ thuật ít sang chấn

-

Khi sỏi 2 bên mà đều có chỉ định PT thì căn cứ vào nguyên tắc sỏi dễ lấy mổ trước, khó lấy mổ sau, thận còn chức năng tốt mổ trước, chức năng xấu mổ sau

* Phương pháp: -

Dẫn lưu thận tối thiểu: áp dụng khi thận ứ nước, ứ mủ mà bệnh nhân không có đủ điều kiện phẫu thuật

-

Mở bể thận niệu quản lấy sỏi

-

Rạch bể thận nhu mô thận lấy sỏi

-

Cắt bán phần thận khi sỏi khu trú ở 1 cực thận

-

Cắt thận toàn bộ khi thận teo mất chức năng, thận ứ nước, ứ mủ nhưng thận bên kia chức năng bình thương

Câu 7. Căn cứ để chọn phương pháp điều trị sỏi thận, niệu quản?

9 Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu

-

Sỏi tiết niệu

Sỏi: vị trí, kích thước, hình dáng, số lượng, mật độ cản quang

+ Vị trí, hình dáng: . Nội khoa tống sỏi: Sỏi kích thước nhỏ < 7mm, thon đều . Tán sỏi ngoài cơ thể: sỏi thận, niệu quản 1/3 trên kích thước < 2cm . Tán sỏi qua soi niệu quản: sỏi niệu quản 1/3 dưới <1cm + Mật độ: mật độ cản quang càng đậm chứng tỏ sỏi càng cứng nên tán sỏi khó -

Giải phẫu bên trong cơ quan tiết niệu:

+ Đài thận + Cổ đài + Khúc nối bể thận- niệu quản + Niệu quản VD: hẹp khúc nối bể thận- niệu quản thì phải PT để tạo hình -

Chức năng thận và các biến chứng do sỏi gây ra

+ Sỏi nhỏ chưa gây biến chứng và lưu thông thận- niệu quản tốt mới điều trị nội khoa tống sỏi tích cực và tán sỏi + Sỏi đã gây biến chứng cần PT -

Thể trạng bệnh nhân: tuổi, giới, sức khoẻ hiện tại, bệnh kết hợp

+ Thể trạng bệnh nhân tốt, không mắc các bệnh mạn tính nặng(lao, suy tim, xơ gan) mới đảm bảo cho phẫu thuật + Bn thể trạng yếu, có bệnh kết hợp mà có sỏi gây biến chứng giãn thận: dẫn lưu bể thận tối thiểu hoặc điều trị nội khoa triệu chứng -

Cơ sở điều trị: PTV, trang bị, gây mê hồi sức

Câu 8. Chẩn đoán vị trí sỏi tiết niệu?

1. Lâm sàng: Đau: -

Sỏi thận thường đau âm ỉ

-

Sỏi niệu quản thường đau quặn thành cơn

-

Sỏi bàng quang thường đau ở vùng hạ vị

-

Sỏi niệu đạo tầng sinh môn, dương vật: đau rát Đái máu:

-

Sỏi thận niệu quản đái máu toàn bãi 10

Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu

-

Sỏi niệu đạo đái đầu bãi

-

Sỏi BQ đái máu cuối bãi

Sỏi tiết niệu

Rối loạn tiểu tiện: -

Sỏi BQ đái ngắt ngừng

-

Sỏi niệu đạo bí đái

2. CLS: XQ thường: -

Sỏi thận: hình san hô

-

Sỏi niệu quản: hình trái xoan

-

Sỏi đài bể thận: hình mỏ vịt

-

Sỏi bàng quang: hình tròn đồng tâm UIV: cho biết vị trí chính xác của sỏi kể cả sỏi không cản quang UPR: cho biết chính xác vị trí sỏi khi UIV không cho kết quả(thận câm) Siêu âm: cho biết vị trí, kích thước, số lượng sỏi

Câu 9. XQ thận thường: 1. Mục đích : -

Xác định những hình ảnh cản quang bất thường nằm ở những vị trí tương ứng trên đường đi của cơ quan tiết niệu

-

Thấy được bóng thận qua đó xác định thận to, teo, dị dạng, lạc chỗ

-

Xác định bệnh lý xương khớp và bệnh lý các cơ quan khác lân cận khác có giá trị hình ảnh của XQ trên vùng phim chụp

2. Tiêu chuẩn phim: -

Dọc: D11- khớp mu

-

Ngang: 2 cánh chậu

-

Tia: thấy rõ các xương sườn cuối, các mỏm ngang cột sống, bờ ngoài cơ thắt lưng chậu, bóng thận

3. Các đặc điểm cần mô tả: -

Vị trí: Xác định điểm gần nhất của hình cản quang về phía trung tâm cột sống(bờ ngoài thân đốt sống), hoặc tính khoảng cách với các mốc cố định(xương, khe khớp)( VD:hình cản quang chồng hình lên xương cùng ở ngang ®Çu d−íi khe khớp cùng chậu về phía trong 2 cm) 11

Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu

-

Sỏi tiết niệu

Kích thước: nếu có nhiều hình cản quang thì lấy kích thước của hình lớn nhất và nhỏ nhất

-

Hình dáng: san hô, mỏm vẹt, trái xoan, nếu hình ảnh khó xác định thì miêu tả là hình dạng khó xác định

-

Hướng đi: Lấy cột sống là trung tâm, phần ngực trên, thành tiểu khung là phía dưới

+ Sỏi niệu quản 1/3 trên: hướng từ trong ra ngoài từ trên xuống dưới + Sỏi niệu quản 1/3 giữa và dưới: hướng từ ngoài vào trong và từ trên xuống dưới + Sỏi thận: hình mỏm vẹt mỏm quay vào trong…

-

Mật độ: đồng nhất hay không đồng nhất hay tương đối đồng nhất.

Ý nghĩa việc xác định mật độ cản quang: Biết mật độ sỏi có thể dựa vào đó để biết sỏi có thể cho biết sỏi đó có thể tán được hay không(mật độ càng gần xương chứng tỏ sỏi đó cứng tán có thể khó tan), hơn nữa mật độ còn đánh giá tính chất thành phần của sỏi như sỏi oxalat cản quang đậm, sỏi carbonat cản quang kém hơn 4. Kết quả: -

Bình thường: Có thể thấy được bóng thận nằm 2 bên cột sống từ DXII- LIII, rốn thận tương ứng LII, sát bờ ngoài cơ thắt lưng chậu, bóng thận trái cao hơn thận phải khoảng 1-2 cm, thường chỉ thấy rõ được bờ dưới thận

-

Bệnh lý:

+ Nếu có hình cản quang nằm 2 bên cột sống từ LI- LIII cách cột sống từ 2- 6cm thì theo dõi sỏi thận + Nếu hình cản quang thuôn, hình bầu dục.. nằm dọc theo hướng đi của niệu quản thì theo dõi sỏi niệu quản + Nếu hình cản quang có hình ô van nằm trong lòng tiểu khung thì theo dõi sỏi bàng quang

12 Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu

Sỏi tiết niệu

Hình ảnh sỏi thận trái

13 Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu

Sỏi tiết niệu

Phim chụp UIV của cùng bệnh nhân có phim XQ thường trên(có dây là dây tán sỏi qua da) Câu 10. Chụp UIV( Urographie Intra Veineuse): chụp thận thuốc tĩnh mạch 1. Mục đích: -

Xác định vị trí sỏi cản quang và xác định sỏi thận không cản quang

-

Đánh giá chức năng bài tiết của thận

-

Đánh giá trình trạng lưu thông từ bể thận tới bàng quang

-

Đánh giá hình ảnh bên trong của cây tiết niệu xem có giãn, có chèn ép không...

2. Chỉ định: -

Sử dụng cho mọi bệnh nhân khi cần xác định 1 trong những kết quả trên kể cả trong chấn thương nếu như bệnh nhân đó không có các CCĐ

-

Trong suy thận phải dùng liều cao hơn vì chức năng thận kém, trong chấn thương phải dùng liều cao hơn vì không được nén

-

Thuốc dùng: Visotrast 370, Telebrix 350…(tiêm chậm tĩnh mạch 20ml)

3. CCĐ: -

Dị ứng với iod

-

Sốt cao

-

Bệnh nhân bị mất nước nặng

-

Đang mang thai

-

U tuỷ

-

Suy tim và suy gan mất bù

4. Mục đích nén: Nén ngay từ đầu bằng cách chẹn 2 đường đi của niệu quản để tập trung thuốc trên thận và để tiết kiệm phim chụp Phim không nén cần chụp 6 phim: -

Phim thận thường

-

Phút thứ 5: ngấm vào nhu mô

-

Phút 10: ngấm vào đài bể thận

-

Phút 15: lưu thông xuống bàng quang

-

Phim cuối khi có cầu bàng quang 14

Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu

-

Sỏi tiết niệu

Khi bệnh nhân đi đái để xác định vùng cổ BQ xem có chèn ép không(như chèn ép trong BPH: hình lá lúa), xem có hẹp niệu đạo không. Trong thì này xem có hình ảnh trào ngược của thuốc nên niệu quản không

-

Khi bệnh nhân đái xong cho chụp 1 phim để xem lượng nước tiểu tồn dư không(trong BPH)

Cách đọc phim: -

Phải có phim thận thường để đối chiếu

-

Đọc thứ tự các phim từ phim đầu tới cuối, mỗi phim phải đánh giá được mục đích của phim đó. Nếu có nén không đọc mục đích 3 và 4(đánh giá hình ảnh bên trong cây tiết niệu và đánh giá tình trạng lưu thông thuốc của cây tiết niệu) mà 2 mục đích này phải đọc trên phim thả nén

5. Kết quả : * Bình thường: -

Phút thứ 5: ngấm vào nhu mô

-

Phút 10: ngấm vào đài bể thận

-

Phút 15: lưu thông xuống bàng quang

-

Hình ảnh cây tiết niệu: Có 3 nhóm đài lớn(trên, giữa, dưới) mỗi nhóm đài có từ 3-6 đài con hình tam giác đỉnh hướng về rốn thận. Nếu hướng đài trùng với hướng chùm tia chụp sẽ tạo nên trên phim hình cản quang tròn. Các đài lớn đổ vào bể thận. Bể thận có hình tam giác, đỉnh hướng xuống dưới. Niệu quản chạy dọc 2 bên cột sống, đường kính ngang rộng 3-5mm, có chỗ bị đứt đoạn do nhu động khi xuống đến tiểu khung thì rẽ vào trong để đổ vào bàng quang

-

Sau nén chụp một phim toàn thể để xem lưu thông của đài bể thận- niệu quản xuống bàng quang. Nếu sau 30 phút mà không thấy thuốc cản quang xuất hiện ở đài bể thận là biểu hiện chức năng bài tiết của thận kém

* Bệnh lý: -

Sỏi cản quang:

+ Thận bên có sỏi giảm hoặc mất chức năng + Dãn phía trên sỏi + Ứ đọng thuốc lâu -

U thận: 15

Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu

Sỏi tiết niệu

+ Thận to + Hình ảnh chèn ép đài bể thận + Hình ảnh cắt cụt đài thận + Biến dạng đài bể thận + Không có hình ảnh vì thận câm -

Thận đa nang:

+ Hình ảnh chân nhện trong thận đa nang do các hốc thận bị chèn ép lệch hướng -

Lao thận:

+ Dãn hoặc cắt cụt mét nhóm đài. Giai ®o¹n x¬ hoá đài thận hẹp và ngắn lại, bể thận teo nhỏ, chít hẹp giãn đài thận trên chỗ hẹp + Biến dạng niệu quản: dãn niệu quản do tắc mà không phải do sỏi, niệu quản kiểu tràng hạt, niệu quản cứng thẳng + Biến dạng bàng quang: BQ thường teo nhỏ, trông rất tròn hoặc méo mó, bờ nham nhở, mờ nhạt cã h×nh khuyết lõm do viêm tấy giống như u cục

Hình ảnh khuyết thuốc trong bể thận trái(sỏi)

16 Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu

Sỏi tiết niệu

Chụp UIV phim phút thứ 30: nhóm đài giữa không ngấm thuốc

17 Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu

Sỏi tiết niệu

Chụp phút thứ 60 Các dị tật khác: + Thận lạc chỗ, thận đơn độc, thận kép + Nhiều niệu quản, túi thừ niệu quản, vị trí bất thường của niệu quản + Chấn thương thận: Thuốc ngấm và thoát ra từ nhu mô và niệu quản

Thận đôi bên trái

Dị dạng thận hình móng ngựa 18 Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu

Sỏi tiết niệu

Thận lạc chỗ ở hố chậu trái Câu 12. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác: 1. Chụp niệu quản- bàng quang ngược dòng(UPR: Uretero pyelo retrographie) * Mục đích: Chụp UIV thận không ngấm thuốc(thận câm) * Chỉ định: -

Sỏi niệu quản

-

Nghi ngờ có chít hẹp niệu quản

-

Nghi ngờ có u nằm trªn đường bµi tiết nước tiểu

-

Đánh giá hình dáng đài bể thận

-

Đái ra dưỡng chấp để tìm vị trí thông niệu quản - bạch mạch

* CCĐ: -

Viêm niệu đạo

-

Viêm bàng quang

-

Hẹp niệu đạo 19

Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu

-

Sỏi tiết niệu

Chấn thương niệu đạo

2. Chụp thận thuốc tĩnh mạch liều cao: * CĐ: -

Sỏi thận 2 bên mà chụp UIV thận không bài tiết

-

Ure máu cao

-

Chấn thương thận nghi có dập vỡ thận

* KT: liều 40-50ml thuốc cản quang hoà với 100-150ml HTN đẳng trương truyền tm 1015 phút 3. Chụp thận bơm khí sau phúc mạc: * Mục đích: -

Làm hiện hình bóng thận nhờ đối quang âm tính của khí

-

Nhận diện hình thể tuyến thượng thận, bờ cơ thắt lưng

* KT: Chọc kim vào điểm sau trực tràng trước xương cùng cụt và bơm khí. Khí có thể là O2 hoặc không khí đã được tiệt khuẩn lượng khí 300-500ml, bơm vào bên nào bên đó nằm nghiêng bên ấy chụp sau khi bơm 15-30 phút 4. Chụp niệu đạo ngược dòng: Mục đích: xác định hình dạng và sự lưu thông của niệu đạo thông qua đó đánh giá bệnh lý của niệu đạo 5. Chụp xuôi dòng có UIV là bơm thuốc qua dẫn lưu bàng quang trên xương mu và chọc kim bơm thuốc vào bàng quang * CĐ: -

Hẹp niệu đạo

-

Dò niệu đạo

-

Chấn thương niệu đạo mới không có sốc

-

Túi thừa niệu đạo thông niệu đạo với bộ phận khác

* CCĐ: -

Sốc chưa ổn đinh

-

Viêm niệu đạo cấp

* Một số hình ảnh bệnh lý: -

Dập niệu đạo: niệu đạo vẫn liên tục, thuốc vẫn vào được bàng quang không ngấm ra xung quanh nhưng thành niệu đạo không còn mềm mại 20

Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu

-

Sỏi tiết niệu

Thủng niệu đạo: Niệu đạo không còn liên tục thuốc có vào bàng quang nhưng một phần thuốc vào tổ chức xung quanh

-

Đứt niệu đạo: Niệu đạo mất sự liên tục thuốc không vào được bàng quang và ngấm ra tổ chức xung quanh

-

Gập khúc niệu đạo: Niệu đạo mất liên tục thuốc không ngấm vào bàng quang mà cũng không ngấm ra tổ chức xung quanh mà trào ngược ra ngoài

6. Chụp động mạch thận: * CĐ: -

Chẩn đoán hẹp tắc đm thận

-

Chản đoán những biến đổi của đm thận trong u thận, thận đa nang

-

Trong chấn thương thận nghi vỡ, rách nhu mô, rách đứt đm thận

-

Đánh giá đm thận của người cho trước khi ghép và khả năng phục hồi của thận ghép

* KT: -

PP Seldinger: đưa catheter qua đm bẹn vào đm chủ bụng thận chọn lọc hoặc chụp đm chủ bụng để hiện hình đm thận cả 2 bên

-

PP Dos San tos: Chọc kim trực tiếp vào đm chủ bụng qua lưng(ít dùng)

7. Chụp bạch mạch: -

MĐ: chẩn đoán các trường hợp dò dưỡng chấp

-

KT: Tiêm dưới da xanh Evan vào vùng mu chân để làm hiện hình bạch mạch Bộc lộ bạch mạch Bơm thuốc cản quang dầu loại Lipiodol ultra fluide bằng bơm áp lực Chụp phim sau khi bơm thuốc 30-60phút

8. Chụp CT * CĐ: -

Các u ở thận và u sau phúc mạc như ung thư thận, u tuyến thượng thận, kén thận..

-

Chấn thương thận

-

Lao thận

-

Áp xe thận

-

U bàng quang

21 Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu

Sỏi tiết niệu

Hình ảnh CT apxe thận trái: nhiều khối giảm tỷ trọng được bao bở vỏ tăng tỷ trọng(vỏ xơ) trong thận trái; thận trái to

Hình ảnh CT trong chấn thương thận: framented left kidney: mảnh thận trái bị giật; perinephric blood: máu tụ ở ngoại vi thận

22 Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu

Sỏi tiết niệu

Câu 12. Chỉ định mổ lấy sỏi niệu quản: - Khi cả 2 niệu quản đều có sỏi thì trước hết lấy sỏi bên nào mà chức năng thận còn tốt hơn. Có thể dẫn lưu bể thận bị ứ niệu lớn kèm theo nhiễm khuẩn còn bên kia lấy sỏi đơn thuần. Có thể mổ lấy sỏi 2 bên nếu điều kiện cho phép(kíp mổ, gây mê hồi sức, phương tiện) nhất là máy chạy thận nhân tạo - Khi cùng một niệu quản có 2 viên sỏi ở 2 nơi thì trước hết mở niệu quản lấy sỏi trên rồi dùng 1 catherte Zeiss đưa xuống kéo hòn sỏi phía dưới lên và gắp qua cùng một lỗ mở. Chỉ lúc không thành công mới mở niệu quản để lấy viên sỏi thứ 2 - Khi mở niệu quản phát hiện niệu quản bị chít hẹp thì phải tiến hành rạch dọc niệu quản ra đặt sonde JJ(double J) để từ bể thận tới bàng quang 3 tuần Câu 13. Các kỹ thuật dùng trong mổ lấy sỏi thận và sỏi niệu quản: 1. Sỏi thận: -

Mở bể thận lấy sỏi ở dưới hay mặt sau bể thận đối với sỏi bể thận thông thường.

-

Đối với sỏi bể thận trong xoang hay sỏi san hô cần mở bể thận trong xoang hoặc mở rộng đường rạch phía dưới vào nhu mô

-

Rạch nhu mô thận để lấy sỏi ở các đài

-

Cắt bán phần thận để lấy sỏi ở đài bể thận đồng thời loại bỏ phần nhu mô bệnh lý

-

Cắt toàn bộ thận trong trường hợp thận mất chức năng

-

Mổ sỏi thứ phát cần kết hợp thêm phẫu thuật giải quyết nguyên nhân

2. Sỏi niệu quản: -

Mổ niệu quản lấy sỏi kiểm tra sự lưu thông niệu quản bể thận

-

Thận ứ nước do sỏi niệu quản: mổ lấy sỏi kết hợp dẫn lưu thận khi ứ đọng và nhiễm khuẩn

-

Mổ lấy sỏi và phục hồi sự lưu thông niệu quản: đặt ống thông bể thận-niệu quản hay niệu quản bàng quang

-

Cắt đoạn niệu quản hẹp nối tận- tận

-

Cắt đoạn niệu quản chồng lại niệu quản vào bàng quang khi hẹp niệu quản ở 1/3 dưới sát quàng quang

-

Các viên sỏi nằm cách lỗ niệu quản từ 1-3 cm tốt nhất là gắp sỏi qua lỗ niệu quản nếu trong quá trình gắp sỏi có gây tổn thương nặng lỗ niệu quản thì phái dặt catherte từ bàng quang lên niệu quản và để lưu khoảng 10 ngày và đưa catherte qua bàng quang 23

Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu

-

Sỏi tiết niệu

Mổ sỏi niệu quản 1/3 dưới khó khăn và hay có biến chứng

Câu 14. Biến chứng sau mổ sỏi tiết niệu: 1. Chảy máu -

Chảy máu vết mổ

-

Chảy máu hố thận

-

Chảy máu trong thận Chảy máu vết mổ:

-

NN: cầm máu không kỹ máu chảy ra từ các mạch máu thành bụng

-

Phát hiện: băng thấm máu đỏ

-

XT: nhẹ băng ép, nếu chảy máu nhiều và băng ép thất bại thì mở vết mổ cầm máu lại Chảy máu hố thận:

-

NN: Máu chảy từ trong thận qua vết rạch nhu mô chảy ra hoặc từ các mạch máu tổ chức hố thận

-

TC: Nếu chảy máu nhiều trong hố thận vùng mạn sườn thắt lưng vồ lên, bụng trướng, mạch nhanh, HA tụt. Dẫn lưu hố thận có máu chảy ra

-

XT: chảy máu hố thận phải được mổ lại thắt mạch máu ngay vì hố thận là ổ rỗng chứa máu sẽ không có gì đến để cầm máu được Chảy máu trong thận

-

NN: Khâu cầm máu không tốt

-

Triệu chứng phát hiện: Máu chảy sẽ qua dẫn lưu bể thận ra ngoài nếu như DL không bị tắc, nếu chảy máu lớn có thể có các triệu chứng mất máu(mạch nhanh, HA tụt)

Quan sát dẫn lưu bể thận có thể đánh giá được mức độ chảy máu: ¾ Máu chảy ra đen: máu chảy đã lâu ¾ Máu đỏ tươi là chảy máu mới ¾ Có cục máu đông hoặc chảy ra đông ngay là chứng tỏ chảy máu lớn. Nếu máu chảy ra có hình sợi bún(đúc khuôn lòng niệu quản) hoặc trong nước tiểu có máu cục hình sọi bún là chắc chắn chảy máu trong thận.

Quan sát dẫn lưu nước tiểu có thể biết được chảy máu trong thận vì 1 phần máu chảy ra vẫn thông xuống dưới khi mà lưu thông thận- bể thận-niệu quản tốt Nếu không có dẫn lưu bể thận: 24 Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu

Sỏi tiết niệu

¾ Quan sát nước tiểu: Máu theo nước tiểu ra BQ và ra ngoài ¾ Dẫn lưu hố thận: Nếu niệu quản tắc do máu cục gây ứ lại làm thận căng, gây đau có thể nứt vết mổ máu chảy ra hố thận theo dẫn lưu hố thận ra ngoài Nếu nước tiểu qua BQ hång chứng tỏ thận mổ đã làm việc tốt Nếu nước tiểu qua BQ hoàn toàn trong trong khi đó dẫn lưu bể thận chảy không đáng kể và khám thận thấy bình thường chứng tỏ thận không hoạt động vì nước tiểu trong là của thận lành -

Xử trí: ¾ Điều trị nội khoa bảo tồn tích cực ¾ Bất động tốt ¾ Thuốc cầm máu ¾ Giãn cơ trơn ¾ Lợi tiểu ¾ Cần thì truyền máu Nếu vẫn tiếp tục chảy đe doạ tính mạch bệnh nhân thì cần mổ lại Hạn chế mổ lại vì khả năng khi mổ lại cắt thận là cao

2. Nhiễm khuẩn: cã thÓ ë -

Tại vết mổ: chảy dịch, sưng nóng đỏ đau

-

Quanh thận: sốt, hố thắt lưng căng vồ, sưng đau

-

Trong thận: sốt, dẫn lưu bể thận có thể có dịch mủ

3. Sót sỏi dễ gây nhiễm khuẩn và dò 4. Suy thận nếu sỏi cả 2 bên 5. Dò qua vết mổ và chân ống dẫn lưu 6. Sỏi tái phát Câu 15. Sỏi bàng quang: Biện luận chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt, biến chứng và điều trị: 1. Biện luận chẩn đoán: LS: -

Đái ngắt ngừng: đang đi tiểu đột nhiên tia tiểu tắc lại và đau dữ dội vùng dương vật thay đổi tư thể đái được 25

Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu

-

Sỏi tiết niệu

Đái rắt tăng về ban ngày do bn đi lại vận động sỏi lăn trong bàng quang gây kích thích đi tiểu nhiều lần, nghỉ ngơi số lần đi tiểu giảm

-

Đái buốt cuối bãi

-

Đái đỏ cuối bãi CLS:

-

Siêu âm: hình ảnh cản âm của sỏi và đo được kích thước

-

DH chạm sỏi(+), soi BQ thấy sỏi

-

XQ thường: hình sỏi cản quang trong vùng tiểu khung

-

CT

Hình ảnh sỏi BQ trên XQ thường: Khối cản quang trong tiểu khung

26 Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu

Sỏi tiết niệu

Hình ảnh sỏi lớn BQ trên CT: Normal fluid density bladder(tỷ trọng bình thường của dịch trong bàng quang); hyperdense bladder mass with surrounding urine:khối BQ tăng tỷ trọng với viền tỷ trọng thấp hơn của nước tiểu xung quanh 2. Chẩn đoán phân biệt: -

U xơ tuyến tiền liệt:

+ Thăm trực tràng UTL to nhưng cố định còn sỏi BQ di động có thể đẩy đi được + Siêu âm -

U bàng quang: Không có triêụ chứng đái ngắt ngừng Soi BQ cho chẩn đoán phân biệt

-

Hẹp niệu đạo, chít hẹp cổ bàng quang: chụp niệu đạo cản quang

3. Biến chứng: -

Viêm bàng quang cấp sau thành mạn

-

Bàng quang bé do sơ teo

-

Rò BQ

-

Viêm thận ngược dòng dẫn tới suy thận

4. Điều trị: -

Nội khoa: kháng sinh, giảm đau dãn cơ trơn 27

Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu

-

Tán sỏi: sỏi kích thước <3cm

-

Phẫu thuật:

Sỏi tiết niệu

+ Sỏi to không tán được + Sỏi BQ kèm theo hẹp niệu đạo, u TLT, túi thừa BQ

28 Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT (Bennign Prostatic Hyperplasia-BPH) 1. Giải phẫu tiền liệt tuyến 2. Biện luận chẩn đoán 3. Các pp cận lâm sàng chẩn doán BPH: Siêu âm, UIV 4. Chẩn đoán phân biệt?

5. Biến chứng của u xơ tuyến tiền liệt 6. Điều trị nội khoa 7. Điều trị ngoại khoa: các pp pháp?

8. Phẫu thuật nội soi BPH: chỉ định, điều kiện, chống chỉ định, các kỹ thuật?

9. Phẫu thuật mở BPH: chỉ định, các kỹ thuật?

10. Các tai biến và biến chứng sau mổ u xơ tiền liệt tuyến 11. Một số điểm về cơ chế bệnh sinh cảu UPĐLTTTL? Câu 1. Giải phẫu tuyến tiền liệt * Giải phẫu đại thể: Tuyến tiền liệt ở dưới bàng quang và bọc xung quanh niệu đạo sau. Nó nằm trên hoành chậu hông, giữa 2 cơ nâng hậu môn, ở dưới bàng quang, sau xương mu và trước trực tràng. Hình nón nền ở ngang mức đường vạch ngang qua giữa khớp mu đỉnh ở phía sau bờ dưới khớp mu 15mm.

Tuyến tiền liệt gồm có 2 thuỳ trước và sau và 1 thuỳ giữa vòng quanh các ống phóng tinh từ dưới lên trên Liên quan: Gồm 4 mặt, một nền và một đỉnh, nằm trong một ổ Ổ tiền liệt ở dưới phúc mạc, trên tần giữa của đáy chậu trước. ổ được tạo nên: - Ở phía trước bởi mảnh trươớctiền liệt. Mảnh này là một trẽ tách từ dây chằng ngang chậu hông tới dây chằng mu bàng quang - Ở sau bởi cân tiền liệt phúc mạc - Ở 2 bên bởi mảnh cùng mu. Mảnh này ở phía sau rất rộng nhưng ở phía trước lại hẹp nên chỉ che một phần tuyến NG. QUANG TOÀN_DHY34

17

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

- Ở trên ổ thông với bàng quang ở phía sau còn 2 bên có một cân phân cánh giữa tuyến và bàng quang Giữa thành ổ và tuyến có tổ chức tế bào và các đám tĩnh mạch

NG. QUANG TOÀN_DHY34

18

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

Liên quan của tiền liệt tuyến: 1. Mặt trước: có các thớ của cơ thắt vân niệu đạo dàn mỏng và toả ra ở 2/3 dưới của mặt tuyến. Giữa xương mu và mảnh trước tiền liệt có đám rối tĩnh mạch Sanrotoni 2. Mặt sau: liên quan qua cân tiền liệt phúc mạc với trực tràng. Vì giữa tuyến và trực tràng có một vách phúc mạc là cân tiền liệt phúc mạc nên ở đây có một khoang bóc dễ.

3. Mặt bên: liên quan với ngách trước của hố ngồi trực tràng 4. Đỉnh: nhìn xuống dưới và ra trước ở trên tần giữa của đáy chậu, cánh hậu môn 3-4 cm ở ngang trên và ở phía trước chỗ gấp khuỷu của trực tràng 5. Nền: một rãnh ngang phân chia nền ra làm 2 phần: - Phần trước liên quan với bàng quang. Liên quan chặt chẽ đến mức các thớ dọc của bàng quang đều toả xuống tiền liệt - Phần sau liên quan với túi tinh * Cấu tạo mô học: Tuyến tiền liệt được bao bọc bởi một lớp vỏ xơ chun, có nhiều sợi cơ trơn. Lớp vỏ này phát sinh ra các vách đi vào bên trong tuyến chia tuyến thành các thuỳ nhưng đến tuổi trưởng thành thì ranh giới các thuỳ này không còn nữa.

Tuyến tiền liệt thuộc loại tuyến ống túi chùm chia nhánh. Trong tuyến tiền liệt có 2 đám tuyến dưới niêm mạc: - Một đám ở thành sau cổ bàng quang, giữa niêm mạc và cơ thắt trơn đám này hay bị phình to lúc tuổi già tạo nên thuỳ giữa - Một đám ở sau niệu dạo tiền liệt và tạo nên ở đó một ụ gọi là ụ núi.

NG. QUANG TOÀN_DHY34

19

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

Các tuyến của tuyến tiền liệt Tế bào chế tiết thuộc loại trụ đơn, ngoài ra còn có các tế bào nền * Mạch máu: - Động mạch: + Động mạch bàng quang tiền liệt một nhánh của đm sinh dục bàng quang NG. QUANG TOÀN_DHY34

20

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

+ Động mạch bàng quang dưới tách ở đm thẹn trong + Động mạch trực tràng giữa - Tĩnh mạch: tĩnh mạch tiền liệt cùng với tĩnh mạch mu của dương vật, tĩnh mạch sau mu, tĩnh mạch bàng quang dưới tạo nên đám rối Sanrotoni ở trước ổ tiền liệt. Từ đám này tách ra các tĩnh mạch thẹn trong và các tĩnh mạch bên tiền liệt chạy về tĩnh mạch chậu trong Câu 2. Biện luận chẩn đoán: Ghi chẩn đoán: U phì đại lành tính tuyến tiền liệt giai đoạn....., biến chứng....., đã phẫu thuật cắt u(hoặc đã phẫu thuật nội soi) cắt u ngày thứ...

Hoặc: U phì đại lành tính tuyến tiền liệt giai đoạn... đã phẫu thuật nội soi bóc u ngày thứ ...

1. Biện luận chẩn đoán U phì đại lành tính tuyến tiền liệt: - Bệnh nhân nam cao tuổ( >50 tuổi) - HC rối loạn tiểu tiện: đái khó có thể bí đái, tia tiểu yếu, đái tăng lần về đêm hoặc cả ban ngày - Thăm trực tràng: Khi thăm trực tràng phải ghi như sau: Bệnh nhân ở tư thế sản khoa, tại điểm mấy giờ cách mép hậu môn mấy cm có 1 khối kích thước bao nhiêu, ranh giới rõ, bề mặt nhẵn, mật độ chắc, ấn tức, niêm mạc trực tràng trượt trên khối to đó, rút tay ra không có máu theo tay - Siêu âm: kích thước TLT, trọng lượng - Chụp UIV: + Ở thì thuốc xuống bàng quang(phút 15) thấy hình móc câu do u to làm TLT lên cao đẩy 2 lỗ niệu quản lên cao + Cho bệnh nhân đái chụp thấy hình lá lúa do cổ bàng quang hẹp kéo dài ra. Đồng thời thấy hình ảnh nước tiểu trào ngược từ BQ lên niệu quản + Khi đái xong thấy nước tiểu tồn dư - Chụp XQ bàng quang có bơm hơi: khối mờ vùng cổ bàng quang - Soi BQ(ít làm) NG. QUANG TOÀN_DHY34

21

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

* Giải thích: - Giai đoạn đầu đái tăng lần về về đêm: Về đêm hệ thần kinh phó giao cảm hoạt động mạnh dẫn tới giãn mạch ngoại vi, co mạch trung tâm làm tăng lượng máu tới u làm tăng thể tích u. Và đồng thời điều đó làm cho thành bàng quang trở lên dày hơn, thể tích bàng quang như nhỏ lại. Hơn nữa bệnh nhân nằm nên ứ máu phía dưới trong đó có vùng tiểu khung. Vì thế u càng ứ máu và do đó kích thước TLT to lên kích thích vào cơ thắt cổ BQ gây mót tiểu, về sau khi u đã to luôn kích thích làm bệnh nhân đi tiểu nhiều lần cả ngày và đêm - Phân biệt đái khó do BHP và do hẹp niệu đạo: Trong BHP: khởi động bãi đãi lâu, khi đái cúi gập người chống tay vào tường để đái, tia tiểu yếu Còn trong hẹp niệu đạo khởi động bãi đái không lâu, bn thường ưỡn ra để đái, tia tiểu nhỏ nhưng không yếu 2. Chẩn đoán giai đoạn: để định hướng cho điều trị: Dựa vào 2 triệu chứng chính: lượng nước tiểu tồn dư và biến chứng suy thận - Gđ 1: Chưa có nước tiểu tồn dư hoặc < 50ml(kiểm tra bằng thông đái hoặc siêu âm sau khi bệnh nhân vừa đi tiểu xong), chức năng thận bình thường - Gđ 2: Lượng nước tiểu tồn dư > 50ml, bệnh nhân đi tiểu xong thấy không thoải mái, chức năng thận chưa bị ảnh hưởng Nếu không tính được nước tiểu tồn dư có thể khai thác bệnh nhân là sau khi đi tiểu xong có thấy thoải mái không nếu không là giai đoạn 2 - Gđ3: mất bù hoàn toàn, tiểu không theo ý muốn(tự tràn ra), bệnh nhân có suy thận Các pp để ước lượng lượng nước tiểu tồn dư: - Cho bệnh nhân đi tiểu sau đó đặt sonde tiểu và đo lượng nước tiểu chảy ra là nước tiểu tồn dư - Cho đi tiểu hết sau đó siêu âm - Chụp UIV ở thì bệnh nhân đái xong

NG. QUANG TOÀN_DHY34

22

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

Thang điểm IPSS(International Prostate Symptom Score): Dựa trên 7 tc mỗi tc có từ 0-5 điểm, tổng 35 điểm(đánh giá những triệu chứng chủ quan) - ≤ 7 điểm: Rối loạn mức độ nhẹ -

8-19 điểm: rối loạn mức độ trung bình

-

≥20 điểm: rối loạn mức độ nặng

3. Biến chứng: câu 3 Câu 3. Các pp chẩn đoán BPH: 1. Siêu âm tiền liệt tuyến

Hình ảnh siêu âm tiền liệt tuyến 2. XQ tiết niệu thường: thấy sỏi TLT, vôi hoá tiền liệt tuyến

NG. QUANG TOÀN_DHY34

23

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

3. Chụp UIV - Hình ảnh khuyết ở đáy BQ do u to choán chỗ - Ở thì thuốc xuống bàng quang(phút 15) thấy hình móc câu do u to làm TLT lên cao đẩy 2 lỗ niệu quản lên cao - Cho bệnh nhân đái chụp thấy hình lá lúa do cổ bàng quang hẹp kéo dài ra. Đồng thời thấy hình ảnh nước tiểu trào ngược từ BQ lên niệu quản - Khi đái xong thấy nước tiểu tồn dư

Hình ảnh khuyết đáy bàng quang do BPH choán chỗ

NG. QUANG TOÀN_DHY34

24

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

Khuyết thuốc đáy bàng quang

Hình khuyết thuốc tròn độc lập không liên tiếp với đáy bàng quang

NG. QUANG TOÀN_DHY34

25

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

Khuyết thuốc ở đáy bàng quang Câu 4. Chẩn đoán phân biệt: 1. Bệnh lý tại u: * Ung thư TLT: - Thăn trực tràng:Thường có nhân rắn hoặc toàn bộ TLT to và rắn, không có ranh giới rõ rệt.

- Định lượng PSA huyết thanh(Prostate Specific Antigen): kháng thể đặc hiệu tuyến tiền liệt: thấy tăng cao - UIV: + Giãn niệu quản và bể thận một bên hay 2 bên thường không đối xứng còn trong U tiền liệt tuyến nếu giãn thường giãn cả 2 bên và đối xứng + Hình ảnh của tuyến tiền liệt không đều, gồ ghề(trên phim đáy bàng quang khuyết thuốc gồ ghề) + Hình ảnh niệu đạo cứng không đều, chít hẹp hay lệnh sang một bên - SA: có vùng giảm âm, ranh giới bao TLT bị phá huỷ - Sinh thiết dưới hướng dẫn của SA cho chẩn đoán chính xác - CT , MRI: NG. QUANG TOÀN_DHY34

26

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

Ý nghĩa của sự chẩn đoán phân biệt: Chẩn đoán phân biệt với K TLT nhằm có phương pháp phẫu thuật phù hợp: Nếu là K TLT thì phải cắt toàn bộ tuyến tiền liệt, cắt toàn bộ túi tinh và ống tinh, lấy hạch chẩm. Có 2 phương pháp: mổ mở hoặc mổ nội soi đi theo các lỗ nằm trong khoảng từ rốn tới xương mu. Còn trường hợp u xơ tuyến TL thì có thể cắt hết hoặc cắt một phần nếu u quá to nhằm cho bệnh nhân đái được

K tiền liệt tuyến

NG. QUANG TOÀN_DHY34

27

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

K tiền liệt tuyến

K tiền liệt tuyến

NG. QUANG TOÀN_DHY34

28

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

K tiền liệt tuyến trên MRI-phim T2: khối giảm tín hiệu nằm trong vùng ngoại vi tăng tín hiệu

K tiền liệt tuyến xâm lấn phá vỡ vỏ xơ - Viêm TLT : có HCNT

NG. QUANG TOÀN_DHY34

29

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

- Áp xe TLT: Thăm trực tràng thấy cơ hậu môn nhão mất trương lực , ngón tay trỏ thăm thấy khối mủ bùng nhùng - Sỏi tiền liệt tuyến 2. Với các bệnh lý ngoài u : - Hẹp niệu đạo do chấn thương: + Có tiền sử CTNĐ + Thăm khám bằng nội soi, chụp niệu đạo cản quang ngợpc dòng cho phép đánh giá chính xác - Hẹp miệng sáo - Hẹp bao hành - Hẹp cổ bàng quang - Sỏi niệu đạo - Sỏi cổ bàng quang - U niệu đạo - Polyp bàng quang - Xơ cứng cổ bàng quang: Soi bàng quang, XQ - Sỏi BQ - Bàng quang thần kinh: Bệnh xuất hiện sau CT cột sống tuỷ, sau viêm tuỷ hoặc can thiệp ngoại khoa ở vùng cột sống tuỷ sống Lâm sàng: mất cảm giác vùng tầng sinh môn, có rối loạn chức năng cơ vòng

NG. QUANG TOÀN_DHY34

30

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

Hình ảnh UIV hẹp niệu đạo trên phim UPR: Hẹp đoạn gần giữa niệu đạo dương vật

Hẹp nặng niệu đạo trước 2. Thăm trực tràng có khối u cần phân biệt với: - U trực tràng NG. QUANG TOÀN_DHY34

31

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

- K bàng quang thâm nhiễm vào cơ bàng quang: Đái máu, soi BQ có hình ảnh u, chụp thận thuốc có hinhf ảnh khuyết trong BQ - Sỏi to bàng quang - U tiểu khung Câu 5. Biến chứng của u phì đại lành tính tuyến TL - Bí đái hoàn toàn, bí đái cấp: Bn đau quặn bụng dưới, cầu BQ căng to, có cảm giác buồn đi tiểu nhưng bệnh nhân không đi tiểu được - Bí đái không hoàn toàn: Bn vẫn còn đi tiểu được, nhưng lượng nước tiểu dư trên 100ml (Bí đái là gì? Xử trí bí đái?)

- Túi thừa BQ - Sỏi BQ - Đái ra máu, đái ra mủ - NK niệu, NK huyết - Ứ trào nước tiểu BQ- niệu quản ngược dòng - Suy thận do viêm thận bể thận ngược dòng - Biến chứng toàn thân khác: THA, nhồi máu cơ tim, tiểu đường, tai biến mạch máu não... * Túi thừa bàng quang:

NG. QUANG TOÀN_DHY34

32

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

Hình ảnh siêu âm túi thừa BQ do sỏi BQ Khối tăng âm ở trong nang cạnh BQ(sỏi BQ); Posterior acoustic shadowing: bóng cản âm ở phía sau

Túi thừa BQ trên UIV

NG. QUANG TOÀN_DHY34

33

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

Hình ảnh túi thừa bàng quang trên UIV

Hình ảnh túi thừa bàng quang trên CT

NG. QUANG TOÀN_DHY34

34

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

Túi thừa BQ

Hình ảnh túi thừa BQ trên CT có tiêm thuốc cản quang Câu 6. Điều trị nội khoa BPH: 1. Chỉ định: giai đoạn 1 NG. QUANG TOÀN_DHY34

35

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

2. Cụ thể: Kết hợp thực hiện chế độ ăn chế độ sinh hoạt với dùng thuốc * Chế độ ăn và sinh hoạt lao động: - Chế độ ăn: ăn chất dễ tiêu, kiêng chất gây táo bón(ăn nhiều rau, hoa quả tươi để tránh táo bón), tránh những chất kích thích(cà phê, rượu) và gia vị như ớt, tiêu, uống nhiều nước vào ban ngày - Chế độ sinh hoạt: + Tránh ngồi lâu, nhịn đi tiểu + Thường xuyên tập luyệ để cơ bụng khoẻ(tập gấp bụng vào chân), tập khoẻ cơ tầng sinh môn như đi ở tư thế ngồi xổm; tránh nằm lâu gây cương tụ máu tầng sinh môn, có thể ngâm tầng sinh môn vào nước muối ấm + Tránh gây viêm nhiễm hệ tiết niệu: vệ sinh sạch sẽ đường tiết niệu + Chữa các bệnh toàn thân khác: đái tháo đường, trĩ, táo bón * Thuốc: Mục đích của điều trị nội khoa là ngăn chặn 2 triệu chứng chính: bít tắc và kích thích Yếu tố gây bít tắc: - Yếu tố tĩnh: sự phì đại to lên của TLT - Yếu tố động: sự co của cơ trơn TLT Các thuốc điều trị tác động lên 2 yếu tố trên gồm: ¾ Giãn cơ trơn: atropin, Nospa, papaverin (ít dùng) ¾ Thuốc đối kháng α1-Adrenergic:(hay dùng) Thuốc đối kháng α1-Adrenergic: - Cơ chế: các kích thích tác động vào các TCT α1- adrenirgic chủ yếu ở cổ BQ và bề mặt tuyến TL→ co cơ trơn. Thuốc ức chế các TCT này làm giãn cơ trơn cổ BQ giải phóng nước tiểu - Các thuốc: Xatral SR 5mg ×2 viên/ngày chia 2 lần 3-6 tháng; Hytrin viên 1 mg, 2mg, ngày 1 viên từ 3-6 tháng ¾ Thuốc nguồn gốc nội tiết: Ngăn cản Androgen NG. QUANG TOÀN_DHY34

36

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

¾ Các loại thuốc nguồn gốc thảo duợc: - Tadenan viên 25mg, 50mg liều 100mg/ngày chia 2 lần uống 6 tháng - Permixon viên 80mg, 160mg liều 320mg/ngày chia 2 lần ×6 tháng - Các loại thuốc nam khác: bông mã đề, rễ cỏ tranh, nước ép cây trinh nữ hoàng cung ¾ Thuốc kháng sinh chống viêm: thường dùng nhóm quinolon thế hệ 3: Sparfloxacin Câu 7. Điều trị ngoại khoa Các phương pháp điều trị BPH: - Các pp không sang chấn - Các pp sang chấn ít - Các pp sang chấn 1. Các phương pháp không sang chấn: - PP cơ học: Dùng sonde Foley chuyên dụng có bóng thông và nong để nong niệu đạo tuyến tiền liệt. Còn đặt stent chuyên dụng đặt vào niệu đạo tuyến tiền liệt để điều trị những bệnh nhân không còn chỉ định mổ bóc hay cắt u

NG. QUANG TOÀN_DHY34

37

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

Đặt stent vào niệu đạo tuyến tiền liệt - PP vật lý: + Sử dụng các đầu điện cực tạo nhiệt + Sử dụng laser + Siêu âm tập trung nhiệt phá huỷ tổ chức tuyến

NG. QUANG TOÀN_DHY34

38

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

Sử dụng một catheter đặc biệt là viba qua niệu đạo, viba này sinh nhiệt nóng phá huỷ tiền liệt tuyến

Kết quả dùng viba 3. Các pp sang chấn ít: phẫu thuật cắt u tiền liệt tuyến qua nội soi 4. PP sang chấn: mổ mở Câu 8. Phẫu thuật nội soi BPH: 1. Chỉ định: Thường áp dụng đối với u có trọng lượng dưới 50g nhưng trong thực tế có thể phẫu thuật nội soi đối với khối u có trọng lượng lớn hơn(theo yêu cầu bệnh nhân) 2. Điều kiện để phẫu thuật nội soi trong BPH: - Toàn trạng bệnh nhân cũng phải bảo đảm đáp ứng được với gây tê tuỷ sống - Tại chỗ: u tiền liệt trong lượng <50g NG. QUANG TOÀN_DHY34

39

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

- Không có các chống chỉ định: hẹp niệu đạo, niệu đạo không viêm nhiễm - Phải có trang thiết bị 3. Chống chỉ đinh: Bệnh nhân u xơ TLT có kèm theo: - Hẹp niệu đạo hoặc niệu đạo nhỏ - Có túi thừa bàng quang - Sỏi bàng quang lớn - Bệnh nhân bị cứng khớp háng - Viêm nhiễm niệu đạo - Có biến chứng suy thận 4. Kỹ thuật: Các pp: - PP cắt chuẩn - Điện cực hiện đại: laser, dòng điện cao tần làm bốc hơi tổ chức tuyến

Các điện cực trong nội soi Vaportrode: điện cực dùng dòng điện cao tần làm bốc hơi tuyến tiền liệt TURP(transurethral resection of the prostate ):điện cực cắt tuyến tiền liệt chuẩn

NG. QUANG TOÀN_DHY34

40

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

PP cắt nội soi chuẩn sử dụng điện cực cắt 5. Các tai biến và biến chứng: - Nhiễm khuẩn - Hẹp niệu đạo - Hc nội soi - Đái rỉ: do quá trình phẫu thuật làm tổn thương cơ thắt vân ở cổ bàng quang, khắc phục trong quá trình mổ tuân thủ các mốc giải phẫu lấy ụ núi làm mốc cắt không được qua ụ núi - Chảy máu 6. Ưu điểm của mổ nội soi: - Chỉ định rộng rãi: có thể chỉ định cả cho những bệnh nhân có thể trạng chung yếu hoặc có bệnh kèm theo - Ít chảy máu

NG. QUANG TOÀN_DHY34

41

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

- Ít biến chứng - Hậu phẫu ngắn ngày sức khoẻ mau hồi phục - Tỉ lệ tử vong thấp(<0,5%) 7. Thời gian rút DL Trong mổ nội soi để 1sonde; sau 3-5 ngày rút DL này nhưng với điều kiện nước tiểu trong Câu 9. Phẫu thuật mở: 1. Chỉ định: * Chỉ định tuyệt đối: - Bí đái hoàn toàn: trước khi pt phải đặt sonde tiểu qua niệu đạo hoặc sonde BQ - Viêm tuyến TL, viêm BQ, viêm bể thận- thận - U phì đại lành tính TLT có kèm theo sỏi BQ, túi thừa BQ, u BQ - Tình trạng BQ bé: BQ dãn quá mức do bí đái kéo dài mất trương lực hoặc do viêm BQ kéo dài cơ thành BQ tăng sinh gây tình trạng BQ bé * Chỉ định tương đối: - Các TH UPĐTLT gây ảnh hưởng đến sức khoẻ, sinh hoạt và công tác của bệnh nhân - UPĐTLT tuy chưa có bí đái nhưng đã có các biến chứng, tai biến của bệnh lý tuổi già như bệnh lý tim mạch, hen phế quản, tai biến mạch máu não đã ổn định

NG. QUANG TOÀN_DHY34

42

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

Phẫu thuật mở cắt tiền liệt tuyến 2. Các đường vào tuyến tiền liệt - Qua niệu đạo: pp nội soi + các pp không sang chấn - Qua trực tràng + tầng sinh môn: hay dùng trong sinh thiết tiền liệt tuyến Mổ mở qua các đường: - Đường sau xương mu - Đừơng qua bàng quang 3. Các kỹ thuật mổ: - Đường qua bàng quang: + Kỹ thuật Freyer + Kỹ thuật Harris-Hryntsehak(hay dùng) - Đường sau xương mu: Kỹ thuật Millin(hay dùng)

NG. QUANG TOÀN_DHY34

43

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

* PP Freyer: Cắt TLT sau đó nhét mét cầm máu và DL BQ trên xơng mu Hiện nay không hay sử dụng pp này vì thường để lại nhiễm trùng và dò BQ kéo dài. Nhưng khi các pp khác thất bại thì dùng pp này vì pp này cầm máu tốt (Kể tên các pp cầm máu?)

Các pp cầm máu: Dơ cao chi, gấp chi; ấn động mạch; băng chèn; băng ép; băng nút; kẹp thắt buộc mạch máu; ga rô * Phương pháp Harris-Hryntschak: - Bóc tiền liệt tuyến - Nhét mét tạm thời để cầm máu trong tuyến - Khâu cầm máu các điểm 5, 7h ở cổ BQ - Đặt sonde Foley qua niệu đạo bơm bóng và kéo ép lên cổ BQ để cầm máu ổ tuyến và cổ BQ - Dẫn luu BQ trên mu, dẫn lưu khoang Retzius Chú ý: Dẫn lưu BQ trên mu bằng Malecot Trong những ngày đầu kéo ống sonde Foley xuống đùi cố định(bằng băng dính lên đùi) nhằm éo bóng vào mép cắt để không chảy máu ổ tuyến - Chọn sonde Foley trong trường hợp này đảm bảo bóng tối thiểu 25ml/cc thờgn chọn cái 30ml/cc trở lên vì sau bơm bóng phải kéo bóng xuống để ép vào mép cắt nhằm cầm máu mép cắt. Sonde này còn nhằm để rửa BQ và theo dõi chảy máu . Rửa BQ nhằm tránh máu cục trong BQ, rửa tới khi ớc tiểu trong. Nếu nước tiểu trong thì sau 48-72h bỏ lép ép và tháo bóng xuống còn 15ml và theo dõi nếu nước tiểu trong thì là không chảy máu, nếu nước tiểu đỏ tức còn chảy máu thì cần bơm lại bóng và léo ép trở lại - DL khoang Retzius: Rút sau 72 giờ nếu không còn dịch chảy ra nữa(sau 72h bn trung tiện được rồi) - DL BQ trên xương mu: Có các cách rút như sau + Rút Foley trước sau đó 1 tuần thì rút DL trên mu. Sau mổ 10 ngày thì rút Malecote và sau đó phải đặt lại Foley và sau 2-3 ngày liền dẫn lưu trn mu thì rút Foley NG. QUANG TOÀN_DHY34

44

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

Ưu điểm: + Rút Foley trước tránh gây viêm niệu đạo + Nhược điểm: Khi đặt lại có thể có khó khăn vì đã khâu kéo cổ BQ nên có thể gây rò DL BQ trên mu gây khó liền + Cách 2: Sau mổ 5-7 ngày rút DL trên mu sau đó 2-3 ngày sau rút DL qua niệu đạo PP này có nhiều ưu điểm hơn pp trên nhưng về lâu dài cần đề phòng viêm niệu đạo, viêm tinh hoàn * Phương pháp Millan: Rạch da đường trắng giữa dưới rốn, bộc lộ mặt trước BQ- tuyến tiền liệt. Khâu 2 mối chỉ căng ở mặt trước tuyến tiền liệt gồm cả tĩnh mạch chạy thẳng qua. Mở mặt trước tuyến tiền liệt theo đường ngang giữa 2 mối chỉ căng. Dùng kéo đầu tù bóc tách vỏ tuyến và phần u phì đại lần lượt từ đỉnh tới cổ BQ. Nhét mét cầm máu vào lỗ tuyến, khâu cầm máu ở điểm 5 và 7h. Kiểm tra cầm máu lỗ tuyến, đặt sonde Foley. Đóng thành bụng Câu 10. Tai biến và biến chứng sau mổ UXXTLT: 1. Biến chứng sớm: * Tai biến liên quan tác dụng phụ của thuốc tê: + Nôn, buồn nôn + Tụt huyết áp. Tụt HA do giãn mạch( thuốc tê ức chế hệ giao cảm gây hưng phấn phó giao cảm làm giãn mạch ngoại vi và co mạch trung tâm làm tụt HA. Tác dụng phụ này hết sau 24h sau mổ. Do vậy sau mổ 24 h cần theo dõi sát HA bệnh nhân nếu có tụt HA xử trí bằng thuốc co mạch: Ephedrin * Chảy máu: - Vị trí chảy máu: + Ở quanh lô tiền liệt tuyến(vùng sau khi đã cắt bỏ tiền liệt tuyến): nhất là mép trên TLT và mép dưới niệu đạo + Thành bàng quang NG. QUANG TOÀN_DHY34

45

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

+ Khoang Retzius: rách đám rối tĩnh mạch Sanrotoni + Vết mổ thành bụng - Biểu hiện: + Trên thành bụng: máu chảy ra thấm vào băng do đó khi khám phải mở băng xem có máu thấm băng không, cũng có thể máu chảy ra vào các khe cơ nên không thấm ra băng cho nên cần quan sát xem ở vết mổ có bầm tím không, có căng không nếu có tức là máu chảy vào khe cơ Vì vậy khi khám vết mổ cần mô tả rõ: có dịch thấm băng không nếu có thì ít hay nhiều, màu gì; vết mổ có nề không có bầm tím không? + Chảy máu khoang Retzius: Chảy máu ở đây máu sẽ qua sonde dẫn lưu khoang Retzius ra ngoài cùng với nước tiểu rò ra, dịch tiết (nếu có). Khi tắc sonde này máu sẽ xuống vùng tiểu khung sẽ thấy 2 nếp bẹn, bìu tím đen lại + Chảy máu thành bàng quang: máu có thể vào bàng quang, có thể chảy ra ngoài.

Nhưng thành bàng quang chảy máu chủ yếu là từ niêm mạc BQ nên chảy máu thành BQ thường máu chảy vào bàng quang là chính. Khi đó máu qua dẫn lưu BQ trên xương mu và qua sonde đặt qua niệu đạo ra ngoài Chẩn đoán phân biệt giữa chảy máu từ lô tiền liệt và thành BQ: Léo ép sonde Foley tốt mà máu vẫn chảy qua sonde DL trên mu thì là máu chảy từ thành BQ. Còn nếu léo tốt mà máu không chảy nữa là máu chảy từ lô tiền liệt - Nhiễm khuẩn : +Vết mổ thành bụng, + Khoang Retzius + Nhiễm khuẩn ở BQ, niệu đạo + Nhiễm khuẩn xa: viêm bể thận-thận, viêm tinh hoàn, túi tinh, viêm đường hô hấp - Suy thận : do nhiễm khuẩn ngược dòng - Suy hô hấp - Rò nước tiểu 2. Biến chứng muộn: NG. QUANG TOÀN_DHY34

46

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

- Hẹp niệu đạo, hẹp xơ cổ BQ - Rò BQ - Đái rỉ: do làm tổn thương cơ thắt vân cổ BQ - Rối loạn chức năng sinh dục, phóng tinh ngược - Viêm tinh hoàn, viêm mào tinh hoàn, túi tinh - Mổ nội soi còn có thêm biến chứng hội chứng nội soi: do mổ lâu nước vào máu qua các mạch bị bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật gây tình trạng nhiễm độc nước (quá trình mổ nội soi phải đưa vào bàng quang một lượng dung dịch tưới rửa không dẫn điện như glycerin 1,5% hay nước cất, quá trình tưới rửa này gây hấp thu dịch vào máu) Khắc phục: không nên kéo dài cuộc mổ ≤ 60 phút, tránh tối đa chảy máu

NG. QUANG TOÀN_DHY34

47

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

ChÊn th−¬ng niÖu ®¹o CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO

Giải phẫu của niệu đạo nam Chẩn đoán: Chẩn đoán: Chấn thương niệu đạo…(trước, sau) biến chứng… do …(tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt…)……( đã được xử trí như thế nào)….(thời gian) Câu hỏi: 1. Giải phẫu niệu đạo nam?

2. Biện luận chẩn đoán 3. Chẩn đoán thể 4. Chẩn đoán phân biệt?

5. Biến chứng của CTNĐ?

6. So sánh CTNĐ trước và CTNĐ sau?Bí đái sớm và muộn thườgn do các nguyên nhân nào?

7. Điều trị CTNĐ: nguyên tắc và các phương pháp?

8. Điều trị CTNĐ theo tuyến?

9. Chăm sóc bệnh nhân CTNĐ?

Ng. quang toµn_dhy34

-1-

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

ChÊn th−¬ng niÖu ®¹o

Câu 1.

Niệu đạo nam dài 14-16cm chia thành 2 đoạn(vì có cơ chế chấn thương khác nhau) -

Niệu đạo trước: dài 10-12cm gồm:

+ Niệu đạo dương vật: di động + Niệu đạo bìu: cố định + Niệu đạo tầng sinh môn: cố định Đặc điểm chấn thương: Niệu đạo trước có vật xốp bao quanh nên khi chấn thương vật xốp bị tổn thương gây chảy máu nhiều và hay để lại di chứng hẹp niệu đạo. Niệu đạo trước cơ chế chấn thương là trực tiếp hay gặp là niệu đạo tầng sinh môn do ngã ngồi hoặc soạc chân đập tầng sinh môn lên vật cứng (ngã ngồi yên ngựa) thường là dập, đứt chứ không gấp khúc -

Niệu đạo sau: dài 4cm gồm:

+ Niệu đạo tiền liệt tuyến: ít bị tổn thương do có TLT bao quanh + Niệu đạo màng : xuyên qua cân đáy chậu giữa, khi chấn thương vỡ chậu niệu đạo dễ bị tổn thương Đặc điểm tổn thương: Niệu đạo sau chỉ tổn thương khi có chấn thương vỡ xương chậu có di lệch(chủ yếu là ngành ngồi mu) gây co kéo cân đáy chậu → tổn thương niệu đạo màng hay gấp khúc hoặc đứt chứ không có dập. Niệu đạo sau tổn thương gây chảy máu miệng sáo ít hơn nhưng mất máu nhiều hơn tổn thương niệu đạo trước vì chấn thương lớn hơn Câu 2. Biện luận chẩn đoán?

Chẩn đoán dựa vào: 1. Nguyên nhân và cơ chế chấn thương 2. Lâm sàng: -

Chảy máu miệng sáo

-

Bí đái:

+ Bí đái sớm: thường gặp trong dập hoặc đứt niệu đạo + Bí đái muộn: bí đái do phù nề ống niệu đạo + Chấn thương nhẹ: không có bí đái, có thể có đái máu đầu bãi -

Tụ máu:

+ Niệu đạo trước: tụ máu tầng sinh môn và tụ máu dưới da hình cánh bướm hoặc hình đối xứng qua đường giữa

Ng. quang toµn_dhy34

-2-

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

ChÊn th−¬ng niÖu ®¹o

+ Niệu đạo sau: quanh hậu môn và vùng bẹn(vết tím xuất hiện muộn và mờ hơn do tổn thương khung chậu ở sâu) -

Triệu chứng kèm theo: choáng do mất máu, tc do tổn thương tạng kết hợp(vỡ chậu, vỡ tạng, chấn thương sinh dục)

3. CLS: -

XN máu: hc giảm HST giảm, BC tăng

-

XQ: chụp niệu đạo cản quang ngược dòng(thuốc lipiodol): chỉ chụp khi bệnh nhân không có choáng và lâm sàng chẩn đoán không chắc chắn

+ Đứt niệu đạo: thuốc không vào BQ mà tràn ra ngoài hết + Gấp khúc niệu đạo: thuốc không vào BQ không ngấm ra ngoài mà tràn ngược lại Chẩn đoán dựa vào: -

Cơ chế chấn thương

-

Chảy máu đầu miệng sáo ngoài bãi đái(có giá trị)

-

Máu tụ tại chỗ

-

Bí đái hoặc đái máu toàn bãi

-

XQ niệu đạo cản quang ngược dòng

-

Tc tổn thương kèm theo: choáng, vỡ chậu

Câu 3. Chẩn đoán thể loại: 1. Dập niệu đạo: -

Máu chảy đầu miệng sáo

-

Đái máu đầu bãi, đái đau

-

Máu tụ

-

Bí đái

2. Đứt niệu đạo: -

Chảy máu đầu miệng sáo

-

Tụ máu tại chỗ

-

Bí đái, cầu BQ dương tính

-

Đau chói tại chỗ

3. Gấp khúc niệu đạo -

Vỡ chậu có thể choáng

-

Máu tụ

Ng. quang toµn_dhy34

-3-

§C Ngo¹i tiÕt niÖu -

Không có chảy máu miệng sáo

-

Bí đái ngay

ChÊn th−¬ng niÖu ®¹o

Câu 4. Chẩn đoán phân biệt?

1. Chấn thương tầng sinh môn không có CTNĐ: -

Giống: đau, tụ máu tầng sinh môn, bí đái(do phản xạ)

-

Khác: Chảy máu miệng sáo(-)

Chụp cản quang niệu đạo ngược dòng: thuốc vào BQ tốt không có hình ảnh tổn thương niệu đạo 2. Chấn thương niệu đạo có vỡ BQ: -

Không có cầu BQ vì không có bí đái

-

Đau mót tiểu, mót đại tiện liên tục, đái đau

-

Nước tiểu có máu tươi

-

Triệu chứng của viêm phúc mạc, phù nề vùng tiểu khung tầng sinh môn

-

XQ cản quang niệu đạo ngược dòng cho chẩn đoán xác định

Câu 5. Biến chứng CTNĐ? * Biến chứng sớm: -

Choáng không hồi phục có thể tử vong

-

Bí đái có thể dẫn đến suy thận cấp

-

Chảy máu

-

Rạn BQ gây thấm nước tiểu gây viêm nhiÔm lan toả vùng chậu hông bé

* Biến chứng muộn: -

Nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm độc

-

Hẹp niệu đạo

-

Rò niệu đạo

-

Vô sinh

-

Suy thận

-

Nhiễm khuẩn hô hấp

Câu 6. So sánh CTNĐ trước và sau: 1. So sánh:

Ng. quang toµn_dhy34

-4-

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

ChÊn th−¬ng niÖu ®¹o

Triệu chứng

CTNĐ trước

CTNĐ sau

-

Trực tiếp

-

Gián tiếp

- Bí đái

-

Muộn

-

Sớm, bí đái ngay

- Chảy máu miệng sáo

-

80%

-

Ít khi có

- Sốc

-

Ít

-

thường có

- Tc vỡ xương chậu

-

Không có

-

có (ép bửa khung

- Cơ chế CT LS:

chậu thấy đau…)

-

- Máu tụ tầng sinh môn

ở trước HM, máu tụ

-

xung quanh HM và

dưới da hình cánh

vùng bẹn, vết tím xuất

bướm đối xứng qua

hiện muộn và mờ (do

đường giữa

ở sâu)

- CLS: + HC

+ giảm ít

+ XQ vỡ xương chậu

+ không

+ giảm rõ + thường có

2. Nguyên nhân gây bí đái?

-

Bí đái là tình trạng bệnh nhân có BQ căng đày nước tiểu, mót đi tiểu nhưng không thể đái được

-

Nguyên nhân:

+ Bí đái cơ năng (bí đái phản xạ): bí đái sau mổ, sốt + Do tổn thương thần kinh: các bệnh lý cột sống- tuỷ sống như viêm u chấn thương + Do nguyên nhân cản trở cơ học ở niệu đạo: sỏi niệu đạo, chấn thương niệu đạo, u TLT, cục máu đông -

Trong CTNĐ: bí đái ngay do đứt, gập khúc niệu đạo hoặc do phản xạ

Bí đái muộn là do chấn thương thành niệu đạo phù nề gây chít hẹp dẫn đến bí đái Câu 7. Các phương pháp điều trị CTNĐ?

1. Nguyên tắc điều trị: -

Phòng và chống choáng

-

Phßng vµ chèng nhiÔm khuÈn: kh¸ng t¹i chç vµ toµn th©n

-

Ph¸t hiÖn vµ xö trÝ kÞp thêi c¸c tæn th−¬ng kÕt hîp theo thø tù −u tiªn

Ng. quang toµn_dhy34

-5-

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

ChÊn th−¬ng niÖu ®¹o

-

Cầm máu giải thoát ổ máu tụ

-

Dẫn lưu nước tiểu

-

BÊt ®éng bn ë t− thÕ n»m ngöa trªn v¸n cøng 2 ch©n g¸c trªn gi¸ Braun

-

Phục hồi lưu thông niệu đạo(chuyên khoa)

2. Các pp phục hồi lưu thông niệu đạo: * Không mổ: Áp dụng đối với giập niệu đạo đơn thuần -

Đặt thông đái qua niệu đạo và lưu sonde 7- 10 ngày

-

Băng ép, chườm lạnh tại chỗ vùng tầng sinh môn theo kiểu chữ T

-

Kháng sinh tại chỗ và toàn thân

-

Sau khi rút sonde tiến hành nong niệu đạo và kiểm tra định kỳ

* Phẫu thuật: -

PT 1 thì

-

PT 2 thì

-

PT 1 thì:

+ Xử trí các tổn thương kết hợp nếu có + Xử trí chấn thương niệu đạo có thể: . Dẫn lưu BQ đơn thuần . Dẫn lưu BQ + xử trí tổn thương niệu đạo Xử trí tổn thương niệu đạo theo 2 cách: => Khâu tổn thương ngay(ít làm): chỉ làm khi có vỡ TLT sát cổ BQ => Đặt nòng niệu đạo trên nòng Plastic hoặc Foley(chủ yếu) để niệu đạo tự liền -

PT 2 thì: Chỉ định đối với những bệnh nhân có sốc nặng không cho phép kéo dài cuộc mổ

+ Thì 1: dẫn lưu BQ trên xương mu + Thì 2: tạo hình niệu đạo sau 7 ngày hoặc 1 tháng khi bệnh nhân đã hồi phục Điều trị cụ thể các loại CTNĐ: * Dập niệu đạo: Bn đến sớm: -

Đặt sonde Foley qua niệu đạo và lưu sonde 7 ngày

-

Băng ép cầm máu vùng tiểu khung chữ T(đóng khố)

-

Chườm đá, kháng sinh

Ng. quang toµn_dhy34

-6-

§C Ngo¹i tiÕt niÖu -

ChÊn th−¬ng niÖu ®¹o

Sau rút sonde cần nong niệu đạo và kiểm tra định kỳ để tránh hẹp niệu đạo

BN đến muộn: -

Băng ép tại chỗ

-

Dẫn lưu BQ trên xương mu, dẫn lưu máu tụ tầng sinh môn

-

Kháng sinh

* Đứt niệu đạo: -

Dẫn lưu BQ trên xương mu

-

Lấy máu tụ dẫn lưu tầng sinh môn

-

Đặt nòng niệu đạo kín(rút sau 3-4 tuần)

-

Nong niệu đạo định kỳ sau rút nòng

-

Tạo hình niệu đạo(phục hồi lưu thông kỳ 2)

* Gấp khúc niệu đạo: -

Dẫn lưu BQ trên xương mu

-

Đặt nòng niệu đạo(rút sau 3-4 tuần)

-

Nong niệu đạo định kỳ sau rút nòng, nếu không được phải mổ tạo hình niệu đạo kỳ 2

Câu 8. Xử trí chấn thương niệu đạo theo tuyến?

1. Tuyến trước: -

Khám phát hiện các tổn thương phối hợp

-

Phòng và chống sốc: giảm đau, băng bó cầm máu, cố định, ủ ấm(nếu lạnh), cho uống nước chè đường ấm nếu như không có tổn thương bụng kết hợp

-

Cho bệnh nhân nằm tư thế con ếch

-

Trợ tim mạch

-

Nếu bí đái thì chọc hút, chọc bằng kim nhỏ vô trùng tuyệt đối

-

Chuyển bn lên tuyến chuyên khoa

2. Đối với tuyến chuyên khoa: -

Nếu có tổn thương phối hợp đe doạ sốc thì xử trí sốc

-

Đặt dẫn lưu BQ trên xương mu

-

Xử trí tổn thương niệu đạo

Câu 9. Chăm sóc bệnh nhân CTNĐ?

1. Trước mổ: -

Nếu có sốc chống sốc tích cực

Ng. quang toµn_dhy34

-7-

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

ChÊn th−¬ng niÖu ®¹o

-

Vận chuyển bệnh nhân trên ván cứng

-

Chống nhiễm khuẩn

-

Không tự tiện thông niệu đạo

-

Chụp XQ niệu đạo ngược dòng có thuốc cản quang để chẩn đoán xác định. XQ khung chậu để xác định có chấn thương xương khung chậu không

2. Sau mổ: -

Toàn thân: theo dõi các chỉ số sống: mạch nhiệt độ, HA + Theo dõi tác dụng phụ của thuốc mê, tê (một trong nhũng tác dụng phụ là hạ HA) + TD chảy máu

-

Tại chỗ: + TD tình trạng chảy máu + TD tình trạng nhiễm khuẩn + TD ống dẫn lưu: màu sắc, số lượng dịch

-

Sonde dẫn lưu BQ trên xương mu rút khi rút bỏ nòng niệu đạo, bệnh nhân đái tốt qua đường tự nhiên

-

Sonde dẫn lưu khoang Rettsius rút khi hết dịch, thường sau 2-3 ngày

-

Nòng niệu đạo: bơm rửa xung quanh nòng niệu đạo bằng kháng sinh và rút sau 21 ngày

-

Nếu có vỡ xương chậu bất động bệnh nhân trên giá Braun đề phòng loét điểm tì: vệ sinh sạch sẽ, xoay trở mình, nằm đệm nước, xoa phấn rôm

-

Nong niệu đạo sau khi rút nòng niệu đạo 2-3 ngày phòng hẹp, dò niệu đạo

Ng. quang toµn_dhy34

-8-

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

ChÊn th−¬ng niÖu ®¹o Các hình ảnh

Các đoạn niệu đạo

XQ thường có gãy xương chậu trong chấn thương niệu đạo

Ng. quang toµn_dhy34

-9-

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

ChÊn th−¬ng niÖu ®¹o

Thuốc cản quang trào ra ngoài

Thuốc trào ra ngoài

Ng. quang toµn_dhy34

- 10 -

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

ChÊn th−¬ng niÖu ®¹o

Niệu đạo sau căng

Chụp niệu đạo cản quang ngược dòng: thuốc trào ra ngoài

Ng. quang toµn_dhy34

- 11 -

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

ChÊn th−¬ng thËn CHÁN THƯƠNG THẬN KÍN

Chẩn đoán: Vỡ thận trái trong bao do tai nạn giao thông đã phẫu thuật cắt thận trái ngày thứ 1 Câu hỏi: 1. Biện luận chẩn đoán?

2. Tổn thương giải phẫu bệnh 3. Điều trị chấn thương thận kín?

4. Biến chứng của CTT? 5. Chỉ định cắt thận.

Câu 1. Biện luận chẩn đoán: -

Có chấn thương vào vùng mạn sườn thắt lưng trái

-

Đau vùng mạn sườn thắt lưng trái

-

Đái ra máu toàn bãi sau chấn thương

-

Vùng mạn sườn thắt lưng trái căng vồng

-

XQ thận thường: bờ ngoài cơ thắt lưng chậu trái mờ

-

UIV: thuốc thoát ra từ nhu mô thận

-

UPR: hình thuốc nhoè ra ngoài thận

-

CT:

Câu 2. Tổn thương giải phẫu bệnh trong CTTK: 5 loại: -

Nứt nhu mô dưới vỏ

-

Nứt nhu mô dưới vỏ kèm rách vỏ xơ

-

Rách vỏ xơ, nứt nhu mô thông với đài- bể thận

-

Dập nát khu trú một phần của thận

-

Dập nát toàn bộ thân, tổn thương cuống thận

Câu 3. Điều trị chấn thương thận kín: 1. Điều trị bảo tồn: -

Trường hợp tổn thương nhẹ, đường đứt rách không phức tạp, ổ máu tụ nhỏ có thể tự cầm, mạch HA ổn định, đái ra máu nhạt dần

Điều trị: -

Chống sốc

NG. QUANG TOÀN_DHY34

-1-

§C Ngo¹i tiÕt niÖu -

ChÊn th−¬ng thËn

Bất động tốt tại giường trên 21 ngày để tránh chảy máu thứ phát và đảm bảo thời gian liền sẹo

-

Chườm lạnh vùng mạn sườn thắt lưng

-

Truyền dịch, truyền máu, trợ tim

-

Chống nhiÔm trùng: kháng sinh, lợi tiểu đông y

2. Điều trị phẫu thuật: CĐ: -

Tổn thương nặng: vỡ nát thận, đứt cuống thận, choáng không ổn định, khối máu tụ vùng mạn sườn thắt lưng căng to hoặc ngày một phát triển vượt quá đường trắng giữa

-

Khi có tổn thương phối hợp với các cơ quan trong ổ bụng: lách, gan, cơ hoành…

KT:

-

Đường mổ: nếu nghi ngờ có tổn thương phối hợp với các cơ quan trong ổ bụng đi theo đường tr¾ng giữa trên và dưới rốn. NÕu kh«ng ®i theo ®−êng s−ên th¾t l−ng

-

Căn cứ mức độ tổn thương:

+ Khâu vết rách nhu mô, lấy bỏ máu cục ở hố thận, lau sachhj hố thận và dẫn lưu hố thận + Khâu vết rách nhu mô thận, dẫn lưu bể thận, lau sạch hố thận và dẫn ; ưu hố thận + Cắt bán phần + Cắt toàn bộ thận + Xử trí các tạng tổn thương khác nếu có Câu 4. Biến chứng của CTTK: -

Viêm tấy hố thận: sốt cao, đau sưng nề hố thắt lưng có thể tiến triển thành áp xe quanh thận, rò thận

-

Đau lưng kéo dài do viêm sơ quanh thận

-

Ứ nước thận do viêm sơ chít quanh niệu quản sau phúc mạc do những khối máu tụ lớn sơ hoá

-

Xơ teo thận sau chấn thương gây tình trạng cao HA

-

Những thương tổn động tĩnh mạch thận có thể gây phồng động tĩnh mạch thËn

Câu 5. Cắt thận: 1. Chỉ định cắt thận: -

Thận mất chức năng

NG. QUANG TOÀN_DHY34

-2-

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

ChÊn th−¬ng thËn

-

THA ác tính do thận

-

Ung thư thận

-

Chấn thương, vết thương thận không có khả năng bảo tồn

-

Cắt thận sau phẫu thuật ghép thận(Cắt bỏ thận cũ)

2. Tai biến của cắt thận: -

Tổn thương các cuống mạch lớn gây chảy máu

-

Rách phúc mạc, tổn thương các tạng trong ổ bụng, phổi

3. Biến chứng sau cắt thận: -

Dò mỏm cụt, niệu quản

-

Ứ dịch trong hố thận

-

Nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn toàn thân

C©u 6. §iÒu trÞ theo tuyÕn 1. TuyÕn tr−íc -

BÊt ®éng

-

Kh¸m xÐt ph¸t hiÖn tæn th−¬ng phèi hîp nÕu cã th× xö trÝ theo thø tù −u tiªn

-

Chèng sèc: gi¶m ®au, ñ Êm, trî tim

Gi¶m ®au: + Kh«ng g©y nghiÖn: profenid + NghiÖn: morphin(khi mµ lo¹i trõ ®−îc lµ kh«ng cã tæn th−¬ng bông th× míi dïng) Trî tim: cafein, coramin, long n·o NÕu kh«ng cã c¸c thuèc th× bÊt ®éng, ñ Êm, ch−êm l¹nh -

Kh¸ng sinh sím: v× bt n−íc tiÓu vÉn cã VK, khi CT thËn cã thÓ g©y dß n−íc tiÓu g©y nhiÔm khuÈn

2. TuyÕn sau * CT thËn ®¬n thuÇn: - NhÑ, võa: §iÒu trÞ néi khoa + BÊt ®éng Ýt nhÊt 21 ngµy + TruyÒn dÞch: ®Ó nu«i d−ìng vµ ®Ó röa ®−êng tiÕt niÖu + TruyÒn m¸u + Trî tim + TiÕp tôc dïng kh¸ng sinh + Theo dâi s¸t: NG. QUANG TOÀN_DHY34

-3-

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

ChÊn th−¬ng thËn

. N−íc tiÓu nÕu thÊy ®¸i m¸u kÐo dµi cÇn xem xÐt phÉu thuËt . Theo dâi khèi gå nÕu thÊy cµng lín lªn nÕu v−ît qu¸ ®−êng gi÷a cÇn xem xÐt chØ ®Þnh PT -

NÆng: C¸c TH CT nÆng hoÆc nÕu theo dâi th©ý ®¸i m¸u kÐo dµi, khèi gå ngµy cµng ph¸t triÓn th× cÇn chØ ®Þnh PT cµng sím cµng tèt

* NÕu cã tæn th−¬ng phèi hîp ®Æc biÖt lµ c¸c t¹ng trong æ bông th× PT tuyÖt ®èi gi¶i quyÕt c¸c tæn th−¬ng trong æ bông vµ xö trÝ tæn th−¬ng thËn Các hình ảnh CT chấn thương thận

Thuốc cản quang(tăng tỷ trọng) tụ ở ngoài thận trái và có khí ở dưới da qua vết thương

Khối bất thường không đồng nhất sau phúc mạc(chấn thương thận trái) NG. QUANG TOÀN_DHY34

-4-

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

ChÊn th−¬ng thËn

Máu tụ ở ngoại vi thận

Thuốc cản quang trào ra ngoài thận trái NG. QUANG TOÀN_DHY34

-5-

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

ChÊn th−¬ng thËn

Thuốc cản quang trào ra khỏi bể thận phải

Máu tụ ngoài thận: máu tụ trong bao NG. QUANG TOÀN_DHY34

-6-

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

ChÊn th−¬ng thËn

Vùng giảm tỷ trọng ở cực giữa thận phải, máu tụ ở cạnh phía sau thận trái

Chấn thương thận phải NG. QUANG TOÀN_DHY34

-7-

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

DÉn l−u bÓ thËn DẪN LƯU BỂ THẬN

1. Mục đích: - Dẫn lưu nước tiểu trừ chỉ định tạo hình đài bể thận - Dẫn lưu máu, mủ tạo điều kiện cho liền chỗ tạo hình 2. Các loại dẫn lưu bể thận: - Dẫn lưu bể thận qua nhu mô - Dẫn lưu bể thận qua niệu quản - DL niệu quản-bể thận- nhu mô - Đặt từ bể thận- niệu quản- bàng quang: tạo hình niệu quản Dẫn lưu bể thận qua nhu mô hợp sinh lý nhất vì khi đặt dẫn lưu cố gắng đặt ống to mà 2 đường kia không đáp ứng được, hơn nữa phương pháp này qua gần thành bụng nhất Khó khăn của phương pháp này là trong trường hợp nhu mô thận dày sẽ gây chảy máu nhiều(bình thường nhu mô thận dày 1,8cm, mà lượng máu qua thận chiếm 1/4 cung lương tim ) nên khi dùng ống dẫn lưu to sẽ gây chảy máu nhiều nên không đòi hỏi ống dẫn lưu to trong trường hợp này chỉ dùng khi có nghi ngờ ứ mủ, chảy máu lớn, còn trường hợp có ứ niệu mà không có ứ máu, mủ thì dùng ống dẫn lưu bé 3. Chỉ định: - Sỏi thận niệu quản mà thận ứ niệu, mủ sau khi lấy sỏi phải dẫn lưu bể thận hoặc trường hợp sỏi thận hoặc sỏi đài bể thận(sỏi san hô toàn bộ đài bể thận) có rạch nhu mô lớn có nguy cơ chảy máu thứ phát sau mổ - Sỏi nhiều viên có nguy cơ sót sỏi sau mổ - Chấn thương rách nhu mô thận phức tạp, khâu cầm máu khó khăn, có nguy cơ chảy máu sau mổ tạo cục máu trong thận - Những trường hợp bít tắc niệu quản gây ứ niệu, dãn thận nhưng vì một lý do nào đó(sức khoẻ bệnh nhân không cho phép, trang thiết bị, trình độ KTV hạn chế, điều kiện gây mê hồi sức kém) không giải quyết được nguyên nhân phải dẫn lưu bể thận : dẫn lưu tối thiểu - Thận dãn quá to cho dù đã lấy sỏi rồi nhưng vẫn sợ sau khi phẫu thuật có chảy máu ứ đọng cục máu trong thận - Tạo hình đài bể thận - Chấn thương, vết thương thận: điều trị bảo tồn 4. Các loại sonde: - Sonde Malecot(sonde quả khế) - Pezzer(sonde đầu rắn) NG. QUANG TOÀN_DHY34

-1-

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

DÉn l−u bÓ thËn

- Sonde Double J(sonde đuôi chuột) Các sonde trên có màu trắng đục - Đối với dẫn lưu trong tạo hình niệu quản thì sử dụng đoạn dây truyền dịch làm sonde * Dẫn lưu bể thận-niệu quản- bàng quang: Dùng sonde JJ(sonde đuôi chuột) trong các trường hợp: + Tạo hình niệu quản + Tạo hình bể thận mà cần để thời gian lâu 1-2 tháng + Phá sỏi niệu quản mà trên bể thận còn sỏi. Mục đích là để ổn định sau một thời gian sẽ xử trí nốt viên sỏi ở phía trên - Vị trí: Đặt nhóm đài giữa vì đài trên khi đưa sonde ra dễ vào màng phổi có thể bẻ cong xuống nhưng thế thì lại bị cong không tốt. Để ở nhóm đài dưới thì thấp dễ rò Không đặt từ bể thận ra vì dễ gây rò và hẹp - Trong các trường hợp có 2 sonde dẫn lưu bể thận: tạo hình bể thận hoặc niệu quản và bể thận có mủ hoặc muốn phòng chảy máu thì sẽ kết hợp 2 cách dẫn lưu bể thận: DL bể thận qua nhu mô, dẫn lưu bể thận-niệu quản- bàng quang 5. Điều kiện để rút dẫn lưu: - Thời gian: 12-14 ngày - Toàn thân không sốt, không đau, tại vết mổ khô tốt - Nước tiểu không có máu, không có mủ, trong - Bể thận-niệu quản-bàng quang lưu thông tốt(Đây là điều kiện quan trọng nhất) 6. Kiểm tra lưu thông: 3 cách * Kẹp thử: - Lưu thông tốt: bệnh nhân không đau, không sốt, thận không căng, không xì dò nước tiểu qua sonde, lượng nước tiểu qua đường niệu đạo tăng lên rõ rệt, kiểm tra thận không to. Nếu tình trạng bn ổn định như vậy từ 24-48h coi như lưu thông tốt và rút sonde - Bán tắc: Sau kẹp, trong những giờ đầu bn bình thường không đau, không sốt, không có nước tiểu rỉ ra chân sonde, kiểm tra thận không to, lượng nước tiểu ở đường niệu đạo so với trước kẹp tăng lên không đáng kể Xử trí: mở kẹp cho nước tiểu chảy ra. Tiếp tục dùng kháng sinh, hạ sốt, nếu cần thì theo dõi kiểm tra nguyên nhân(chụp UIV) gây bán tắc để xử trí kịp thời sau khi bn ổn định(hết sốt, đỡ đau) NG. QUANG TOÀN_DHY34

-2-

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

DÉn l−u bÓ thËn

- Tắc hoàn toàn: Sau kẹp vài 3h sau thấy đau tức vùng thận, sốt cao rét run, nước tiểu rỉ qua chân sonde ra ngoài, lượng nước tiểu ở đường niệu đạo không tăng lên so với trước kẹp chứng tỏ sự lưu thông bể thận-niệu quản bị tắc hoàn toàn. Xử trí tháo bỏ kẹp cho sonde hoạt động trở lại * Bơm thuốc màu qua sonde kẹp thử: Thường dùng xanh methylen hoặc xanh Evans, bơm khoảng 10ml - Lưu thông tốt: Sau bơm kẹp lại bn đi tiểu nước tiểu xanh ngay, màu xanh gần bằng màu xanh bơm vào. Chỉ vài 3 lần đi tiểu nước tiểu trong lại. Bn không đau vùng thận, không sốt, kiểm tra thận không to, nước tiểu không rỉ ra chân sonde, chứng tỏ thận lưu thông tốt rút sonde khi nước tiểu trong - Bán tắc: Sau bơm tiến hành kẹp thử, khi đái nước tiểu có màu xanh nhạt kéo dài trong nhiều lần đi đái. Kiểm tra thận to lên, vài giờ sau bn sốt, đau vùng thận, nước tiểu xanh xì rò ra chân sonde. Xử trí: mở kẹp, kháng sinh, hạ sốt, truyền dịch và tìm nguyên nhân gây bán tắc để xử trí - Tắc hoàn toàn: Sau kẹp vài giờ bn đau, sốt, kiểm tra thấy thận to, nước tiểu có màu xanh rò ra ở chân sonde, nước tiểu qua đường niệu đạo trong. Xử trí: mở kẹp, kháng sinh, hạ sốt, giảm đau, truyền dịch, tìm nguyên nhân gây tắc để xử trí * Bơm thuốc cản quang qua sonde và chụp: Xác định rõ có tắc không và nguyên nhân gây tắc PP kẹp thử ưu việt nhất vì đơn giản, không đưa chất gì vào thận tránh gây viêm nhiễm SONDE FOLEY Có 2 loại: 2 chạc và 3 chạc - Sonde 2 chạc: 1 chạc để bơm nước vào bóng, không bơm khí vì làm nổi bóng không dẫn lưu được và khí dễ xì ra. Đầu còn lại gắn túi đựng nước tiểu. Trên đầu này có ghi các thông số:16Fr, 30ml/cc, 5,5. Ý nghĩa các thông số này như sau: 16F(Franch): sonde số 16 tức chu vi sonde là 16 Salier(1salier = 1mm) 1 Fr = 0,33 mm hoặc 3 Fr = 1 mm Nếu là 16B:(Belicque): 1B=1/2 mm, tức chu vi(trong lòng) sonde là 8mm 30ml/cc: dung tích tối đa bóng chứa được 5,5: đường kính lòng sonde(mm) - Sonde 3 chạc: thêm 1 chạc để bơm nước rửa bàng quang hoặc bể thận, chủ yếu dùgn trong bơm rửa bàng quang * Tại sao sau mổ thận có sonde tiểu qua niệu đạo: NG. QUANG TOÀN_DHY34

-3-

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

DÉn l−u bÓ thËn

Vì sau mổ trong 24h bệnh nhân bí đái do tác dụng phụ của thuốc tê. Sau 24h có thể rút nhưng thường để lại vì sau mổ bn phải bất động(tránh chảy máu sau mổ), hơn nữa do tư thế nằm nên nhiều bệnh nhân không tự tiểu được nên thường để lại sonde tiểu Nhưng sau 24h cũng không cho bệnh nhân ngồi dậy để tiểu vì các sonde đặt dẫn lưu(bể thận, hố thận...) là sonde cứng khi ngồi dậy có thể thúc thủng phúc mạc vì vậy không cho bệnh nhân ngồi dậy, khi nào rút các sonde trên thì cho ngồi * Lưu ý: Khi bệnh nhân mổ thận có sonde tiểu(đặt qua niệu đạo): bệnh nhân có sonde tiểu Còn bệnh nhân mà mổ bàng quang có sonde tiểu thì gọi là dẫn lưu bàng quang * Thông tiểu dùng sonde Nelaton: ống thẳng không có bóng

Sonde Nelaton

C¸c lo¹i sonde NG. QUANG TOÀN_DHY34

-4-

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

DÉn l−u bÓ thËn

A - Catheter niÖu ®¹o ®Çu tï, cã 1 lç B - Catheter niÖu ®¹o Robinson C - Catheter niÖu ®¹o cã ®Çu kiÓu èng s¸o D - Catheter CoudÐ ®Çu bÇu dôc vµ th¾t ng½ng E- Sonde Malecot cã 4 c¸nh F - Sonde Malecot cã 2 c¸nh G - Sonde Pezzer tù gi÷, më ë ®Çu H - Sonde Foley 2 ch¹c :cã mét nh¸nh ®Ó b¬m bãng (i) vµ mét nh¸nh ®Ó dÉn l−u (ii) I. Sonde Foley 3 ch¹c: mét nh¸nh ®Ó b¬m bãng (i), 1 nh¸nh ®Ó dÉn l−u (ii) vµ mét nh¸nh ®Ó b¬m röa bµng quang (iii)

Đầu Sonde Malecot

Sonde Pezzer

NG. QUANG TOÀN_DHY34

-5-

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

DÉn l−u bÓ thËn

Sonde Foley 2 chạc

Sonde Foley 3 chạc

NG. QUANG TOÀN_DHY34

-6-

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

DÉn l−u hè thËn DẪN LƯU HỐ THẬN

Mục đích: Dẫn lưu nước tiểu xì dò vào hố thận, dịch tiết, máu mủ (nếu có) ở hố thận ra ngoài 1. Tại sao phải dẫn lưu hố thận?

Dẫn lưu hố thận là nguyên tăc: - Hố thận là một khoang ảo khi có dịch nó trở thành khoang thật. Tổ chức xung quanh hố thận là tổ chức mỡ nên dễ nhiễm khuẩn, lại gần các mạch máu lớn do đó khi nhiễm khẩn có thể lan đến các mạch máu gây tổn thương các mạch máu lớn làm chảy máu và nhiễm khuẩn huyết rất nguy hiểm - Nhu mô thận giòn dễ vỡ dễ rách khi bị chấn thương hoặc khi mổ rạch lấy sỏi. Đo đó khi khâu không được thắt quá chặt mà chỉ khéo 2 mép cắt lại với nhau nên việc bị hở vết mổ là tất nhiên và khi hở dịch sẽ chảy ra vào hố thận - Bể thận-niệu quản là bao sơ rất dễ chít hẹp nên sau khép vết mổ không thể khâu dày mà khâu thanh mạc cơ để lại niêm mạc nên dẫn đến hở vết mổ là tất nhiên - Thận là cơ quan bài tiết nước tiểu áp lực trong đài bể thận niệu quản bao giờ cũng cao hơn bên ngoài nên việc rò nước tiểu ra ngoài là không thể tránh khỏi - pH nước tiểu thườngn < 7 khi nước tiểu dò chảy ra hố thận trộn lẫn với dịch tiết trở nên kiềm là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển. Mà các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường niệu thường là vi khuẩn Gram âm nhiễm khuẩn huyết gram âm thườgn rất nặng Từ các đặc điểm trên cho thấy dẫn lưu hố thận là bắt buộc sau nhũng can thiệp vào vùng thận bắt buộc 2. Điều kiện để có dẫn lưu hố thận tốt: Dẫn lưu hố thận tốt là đạt được mục đích dẫn lưu hết các chất trong hố thận ra ngoài. Các yếu tố: - Chọn sonde dẫn lưu hố thận tốt kích thước phù hợp: dẫn lưu nước tiểu thì có thể nhỏ, dẫn lưu máu, mủ thì ống to hơn - Vị trí đặt ống: đặt ở vị trí thấp Nên đặt đường nách giữa cách mào chậu 1,5-2cm nếu gần quá có thể gây viêm xương chậu. Không nên đặt đườn nách sau vì bệnh nhân nằm đè vào 3. Rút dẫn lưu: Điều kiện rút:

NG. QUANG TOÀN_DHY34

-1-

§C Ngo¹i tiÕt niÖu

DÉn l−u hè thËn

- Rút khi đạt được mục đích của dẫn lưu và bệnh nhân đã trung tiện được Vì nếu bệnh nhân chưa trung tiện được tức là áp lực trong ổ bụng chưa đủ mạnh để ép các tạng trong ổ bụng sát thành bụng để biến hố thận thành khoang ảo nên vẫn còn dịch trong hố thận - Thời gian rút trung bình là 72h - Nếu sau 72h vẫn còn dịch chảy ra thì vẫn để dẫn lưu Rút dẫn lưu hố thận 2 thì: - CĐ: Khi quá 72h dịch dẫn lưu hố thận đã giảm đáng kể nhưng chưa hết hẳn - Ưu điểm: + Không còn đoạn ống nằm trong hố thận các cơ quan trong ổ bụng có điều kiẹn ép sát vào nhau dẫn dịch chảy ra + Cắt ngắn dẫn lưu băng éo tạo điều kiện cho bệnh nhân ngồi dậy vận động tránh được biến chứng sau mổ + Nếu rút một thì dịch giảm thì rút hết sau 24h + Nếu dịch không giảm thì phải thay ống khác đặt lại Dẫn lưu bàng quang trên xương mu 1.

2.

-

Chỉ định: Trong chấn thương niệu đạo, bàng quang Mổ vào BQ giải quyết bệnh lý Mổ u tiền liệt tuyến Mổ sỏi bàng quang lớn Cắt u bàng quang Bí dái lâu ngày Bí đái ở niệu đạo chưa được giải quyết Bệnh nhân liệt chấn thương vùng cột sống gây bí đáí đã dặt dẫn lưu qua đường niệu đạo lâu ngày ĐK để rút DL: Thời gian: 12-15 ngày Toàn trạng bệnh nhân tốt, không sốt Tuỳ theo chỉ định mà rút, trường hợp tạo hình để 3 tuần mới rút

NG. QUANG TOÀN_DHY34

-2-