Apls surgical part

APLS Advanced Paediatric Life Support The Practical Approach Third edition BMJ Books

Χειρουργικό µέρος Κεφάλαια 15 έως 24 Μετάφραση – Επιµέλεια Νίκος Γαβαλάκης – Παιδοχειρουργός Γιώργος Χαρµάνης – Παιδοχειρουργός

Για την ψηφιακή επεξεργασία υπεύθυνος Νίκος Γαβαλάκης

ΚΕΦΑΛΑΙΟ

15 Η Συστηµατική εξέταση του σοβαρά τραυµατισµένου παιδιού

Παιδιά και ενήλικες προσβάλλονται αρκετά διαφορετικά στους σοβαρούς τραυµατισµούς – από φυσική , παθοφυσιολογική και ψυχολογική άποψη. Το µικρό παιδί δεν µπορεί να περιγράψει τον πόνο ή ακόµα να εντοπίσει τα συµπτώµατά του. Το φοβισµένο παιδί συµπεριφέρεται ανώριµα και δεν βοηθάει στην διάγνωση σε αντίθεση µε το λιγότερο φοβισµένο. Όλα τα συµπτώµατα πρέπει να διαψευστούν κατηγορηµατικά. Αν και το τραυµατισµένο παιδί έχει πολλές φορές ασυνήθιστα προβλήµατα , αυτό δεν πρέπει να επηρεάζει την εγκυρότητα της συστηµατικής εξέτασης. Ακολουθώντας τις αρχές που περιγράφουµε τα προβλήµατα θα διαγνωστούν και θα θεραπευτούν ανάλογα µε την προτεραιότητά τους. Πρέπει να δοθεί από την αρχή έµφαση, στο γεγονός ότι η εκτίµηση και η θεραπεία συζητούνται ξεχωριστά καθαρά για λόγους διδακτικούς. Όταν ασχολούµαστε µε ένα τραυµατισµένο παιδί είναι θεµελιώδες να γίνονται οι απαραίτητες θεραπευτικές ενέργειες αµέσως µόλις εντοπισθεί το πρόβληµα. Η φόρµα της συστηµατικής εξέτασης φαίνεται στο πλαίσιο Συστηµατική εξέταση Αρχική εκτίµηση Αναζωογόνηση ∆ευτερογενής εκτίµηση Επείγουσα θεραπεία Οριστική θεραπεία

ΑΡΧΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ Κατά την διάρκεια της αρχικής εκτίµησης καταστάσεις απειλητικές για την ζωή εξακριβώνονται. Η εκτίµηση ακολουθεί τη γνωστή ABC ακολουθία µε σηµαντικές προσθέσεις. Α Αεραγωγός και έλεγχος του αυχένα Β Αναπνοή C Κυκλοφορία και έλεγχος αιµορραγίας D Επικοινωνία E Αποκάλυψη Αεραγωγός και αυχένας Η εκτίµηση του αεραγωγού µετά από τραυµατισµό πρέπει να ακολουθεί τα

ΚΟΙΤΑΩ ΑΚΟΥΩ ΑΙΣΘΑΝΟΜΑΙ τεχνική που συζητήθηκε στα Κεφάλαια 4 και 5 Μια κάκωση του αυχένα πρέπει πάντα να θεωρείται πιθανή µέχρι να αποκλεισθεί από την περαιτέρω κλινική εξέταση και τον εργαστηριακό έλεγχο. Αναπνοή Όταν ο αεραγωγός έχει εξασφαλισθεί και ο αυχένας έχει σταθεροποιηθεί πρέπει να εκτιµηθεί η αναπνοή. Όπως συζητήθηκε στα προηγούµενα κεφάλαια η επάρκεια της αναπνοής προσδιορίζεται από τρεις οµάδες παρατηρήσεων : την προσπάθεια για αναπνοή , την δύναµη της αναπνοής και τα αποτελέσµατα της ανεπαρκούς αναπνοής στα άλλα συστήµατα. Όλα αυτά περιγράφονται περιληπτικά στον πίνακα

Εκτίµηση της επάρκειας της αναπνοής

Προσπάθεια αναπνοής Εισολκές Αναπνευστική συχνότητα Εισπνευστικοί και εκπνευστικοί ήχοι Γογγυσµός Χρήση επικουρικών µυών Αναπέταση ρωθώνων

∆ύναµη αναπνοής

Αναπνευστικό ψιθύρισµα Έκπτυξη του πνεύµονα Κοιλιακή έκπτυξη

Αποτελέσµατα ανεπαρκούς αναπνοής Καρδιακή συχνότητα Χρώµα δέρµατος Επίπεδο Συνείδησης

Η αναπνευστική συχνότητα αλλάζει µε την ηλικία. Αυτές οι αλλαγές παρουσιάζονται στον πίνακα 15.2 Κυκλοφορία Η εκτίµηση της κατάστασης του κυκλοφοριακού συστήµατος στα πλαίσια της εξέτασης του ασθενούς γίνεται µε την µέτρηση της καρδιακής συχνότητας , της συστολικής πίεσης , του χρόνου τριχοειδικής επαναιµάτωσης , το χρώµα του δέρµατος και τη θερµοκρασία του σώµατος ,την αναπνευστική συχνότητα και το επίπεδο συνείδησης. Χρησιµοποιώντας αυτές τις µετρήσεις µπορούµε να εκτιµήσουµε το ποσοστό της απώλειας του αίµατος , όπως δείχνει και ο πίνακας 15.1. Θυµηθείτε τις προειδοποιήσεις στα κλινικά σηµεία της διαφοροδιάγνωσης του όγκου παλµού και του χρόνου της τριχοειδικής επαναιµάτωσης του Κεφαλαίου 3.

Πίνακας 15.1 Αναγνώριση του σταδίου της καταπληξίας

Εκτίµηση ποσοστού αιµορραγίας Σηµεία

<25

25-40

>40

Καρδιακή συχνότητα

Ταχυκαρδία +

Ταχυκαρδία ++

Συστολική πίεση

Κανονική

Κανονική ή Χαµηλή Χαµηλή

Όγκος παλµού

Κανονικός/αδύναµος Αδύναµος +

Αδύναµος++

Χρόνος τριχ.επαναιµ. (Κανονικά<2 δευτ)

Κανονικός/αυξηµένος Αυξηµένος+

Αυξηµένος++

∆έρµα

∆ροσερό, ωχρό

Κρύο, µε κηλίδες

Κρύο , ωχρό

Συχν. αναπνοής

Ταχύπνοια+

Ταχύπνοια++

Αναστεναγµοί

Επίπεδο συνείδησης

Ήπια ταραχή

Λήθαργος / όχι συνεργασία

Αντίδραση µόνο στον πόνο

Ταχυκαρδία/Βραδυκαρδία

Η καρδιακή συχνότητα , η αρτηριακή πίεση και η αναπνευστική συχνότητα εξαρτώνται από την ηλικία του παιδιού. Γι` αυτό στην εκτίµηση του κυκλοφορικού πρέπει να λάβουµε υπόψιν µας αυτές τις διακυµάνσεις. Οι φυσιολογικές τιµές φαίνονται στον πίνακα 15.2. Μία πρόσφατη µελέτη έδειξε ότι το τραυµατισµένο παιδί έχει µια σχετικά συστολική υπέρταση ανεξάρτητη από την ηλικία και την σοβαρότητα της κάκωσης. Γι`αυτό οι κλινικοί πρέπει να βλέπουν µε δυσπιστία µια συστολική πίεση στα κατώτερα φυσιολογικά όρια στο τραυµατισµένο παιδί. Πίνακας 15.2 Ζωτικά σηµεία : Φυσιολογικές διακυµάνσεις Ηλικία (έτη) <1 1-2 2-5 5-12 >12

Αναπνευστική συχνότητα 30-40 25-35 25-30 20-25 15-20

Συστολική πίεση

Σφύξεις(παλµοί/δευτ)

70-90 80-95 80-100 90-110 100-120

110-160 100-150 95-140 80-120 60-100

Επικοινωνία Η εκτίµηση της επικοινωνίας αρχικά περιλαµβάνει µια αδρή νευρολογική εξέταση του επιπέδου συνείδησης και εκτίµηση του µεγέθους της κόρης και της αντίδρασης της στο φως. Το επίπεδο συνείδησης καθορίζεται απλά και το παιδί κατατάσσεται σε µία από τις ακόλουθες τέσσερις κατηγορίες : Εγρήγορση Ανταπόκριση στη φωνή Ανταπόκριση στον πόνο ∆εν απαντά Αποκάλυψη Στη συνέχεια για να εκτιµήσουµε το σοβαρά τραυµατισµένο παιδί είναι αναγκαίο να του βγάλουµε τα ρούχα. Τα παιδιά χάνουν θερµοκρασία πολύ γρήγορα και θα πρέπει αυτό να αποφευχθεί ιδίως όταν αφαιρούνται τα ρούχα τους µπροστά σε ξένους. Αν και η αποκάλυψη είναι αναγκαία , ο χρόνος πρέπει να περιορίζεται στον απολύτως αναγκαίο ,έχοντας µια κουβέρτα να σκεπάζει το παιδί όλη την υπόλοιπη ώρα.

ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ Απειλητικά για τη ζωή προβλήµατα πρέπει να θεραπεύονται αµέσως µόλις διαπιστώνονται κατά την αρχική εκτίµηση. Αεραγωγός και Αυχένας

Αεραγωγός Ο αεραγωγός πρέπει να απελευθερώνεται από τα ξένα υλικά (αίµα , εµέσµατα , ή από ξένο σώµα) , από την γλώσσα ή από τραύµα του προσώπου του στόµατος ή του ανώτερου αεραγωγού. Οτιδήποτε και αν είναι η αιτία , η αντιµετώπιση του αεραγωγού πρέπει να γίνεται µε την σειρά που περιγράφηκε στο κεφάλαιο 4 και 5. Περιληπτικά στο πλαίσιο Αντιµετώπιση του αεραγωγού • • • • •

Σπρώξιµο πηγουνιού Αναρρόφηση / αφαίρεση ξένων σωµάτων Φαρυγγικός αεραγωγός ∆ιασωλήνωση «Χειρουργικός αεραγωγός»

Ο χειρισµός έκταση κεφαλής ανύψωση πηγουνιού δεν συνιστάται όταν έχουµε τραύµα , γιατί µπορεί να επιδεινωθεί µια κάκωση της αυχενικής µοίρας της σπονδυλικής στήλης.

Αυχενική σπονδυλική στήλη Η αυχενική µοίρα της σπονδυλικής στήλης πρέπει να θεωρείται τραυµατισµένη µέχρι να αποδειχθεί το αντίθετο , ιδίως όταν υπάρχει φανερή κάκωση πάνω από την κλείδα. Τα παιδιά µπορεί να έχουν σηµαντική κάκωση του νωτιαίου µυελού χωρίς ακτινολογικά ευρήµατα (µε καταστροφικές συνέπειες εάν αυτή αγνοηθεί). Ακόµα και µε φυσιολογικές ακτινογραφίες , εάν υπάρχει σοβαρή υποψία κάκωσης , πρέπει να προφυλαχθεί σε κάθε ασθενή ο νωτιαίος σωλήνας. Εάν το παιδί είναι αναίσθητο ή συνεργατικό πρέπει το κεφάλι και ο αυχένας αρχικά να ακινητοποιηθούν και να σταθεροποιηθούν σε µια γραµµή αρχικά χειροκίνητα και µετά χρησιµοποιώντας εύκαµπτο κολάρο ,

αµµόσακους και ταινία. Μη συνεργατικοί ή «µαχόµενοι» ασθενείς πρέπει να ακινητοποιούνται µε ένα σκληρό κολάρο , γιατί η πιο «αλύγιστη» ακινητοποίηση µπορεί να φέρει τα αντίθετα αποτελέσµατα καθώς σε πολλές περιπτώσεις οι ασθενείς «µάχονται» και κάνουν περισσότερες κινήσεις. Μόνο όταν οι ακτινογραφίες είναι φυσιολογικές και ο πλήρης νευρολογικός έλεγχος αποδειχθεί απόλυτα φυσιολογικός διακόπτεται η ακινητοποίηση. Πλήρης νευρολογική εξέταση δεν µπορεί να πραγµατοποιηθεί σε ένα παιδί κατεσταλµένο σε µηχανικό αερισµό. Η ακινητοποίηση σε αυτές τις περιπτώσεις µπορεί να είναι παρατεταµένη. Αναπνοή Εάν η αναπνοή είναι ανεπαρκής , πρέπει να αρχίζει ο αερισµός , αρχικά µε µάσκα. Γενικά µιλώντας , ένα παιδί που χρειάζεται αερισµό µε µάσκα αµέσως µετά τον τραυµατισµό του θα χρειασθεί εν συνεχεία διασωλήνωση για να διασφαλισθεί ο αεραγωγός. Ακολούθως µετά την διασωλήνωση πρέπει να αρχίσει ο µηχανικός αερισµός. Οι ενδείξεις για την διασωλήνωση και τον µηχανικό αερισµό περιγράφονται στο πλαίσιο. Ενδείξεις για διασωλήνωση και µηχανικό αερισµό • • • • •

Ανεπαρκής οξυγόνωση µε την τεχνική της µάσκας Απαραίτητος παρατεταµένος αερισµός Ανάγκη ελεγχόµενου υπεραερισµού Ασταθής θώρακας Εισπνευστικό έγκαυµα

Εάν το αναπνευστικό ψιθύρισµα δεν είναι ισότιµο στις δυο πλευρές τότε πρέπει να αποκλεισθούν πνευµοθώρακας , κακή θέση του σωλήνα ή κώλυµα σε κύριο βρόγχο και να γίνουν οι απαραίτητες ενέργειες. Κυκλοφορία Όλα τα σοβαρά τραυµατισµένα παιδιά χρειάζονται άµεσα φλεβική οδό. ∆ύο σχετικά µεγάλες φλέβες είναι υποχρεωτικές. Ο υποδόριος καθετηριασµός των περιφερικών φλεβών είναι η προτιµώµενη οδός , αλλά εάν αποτύχουµε πρέπει να χρησιµοποιηθούν άλλες οδοί. Μπορεί να καθετηριασθούν η έξω σφαγίτιδα και η µηριαία φλέβα ή µπορεί να αποφασισθεί η αποκάλυψη της κεφαλικής φλέβας στον αγκώνα ή της µείζονος σαφηνούς στο σφυρό. Ακόµα µπορεί να χρησιµοποιηθεί ενδοστική έγχυση η οποία µπορεί να γίνει ευκολότερα και πιο γρήγορα από τις άλλες ειδικές τεχνικές που αναφέρουµε παραπάνω. Οι τεχνικές της φλεβικής προσπέλασης συζητούνται στο κεφάλαιο 23. Ο καθετηριασµός κεντρικής φλέβας είναι επικίνδυνος στα παιδιά και γι` αυτό πρέπει να επιχειρείται από έµπειρα άτοµα. Μια κεντρική γραµµή χρησιµοποιείται για την µέτρηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης. Η θεραπεία µε υγρά αρχίζει µε την γρήγορη έγχυση χρησιµοποιώντας 20 ml/Kgr κρυσταλλοειδή (π.χ φυσιολογικό ορό) ή κολλοειδή ( π.χ ζελατίνη ή διαλύµατα αµύλου). Η ανταπόκριση πρέπει να εκτιµάται. Εάν δεν υπάρχει αλλαγή , δίνεται µια επιπλέον δόση υγρών. Εάν πάλι δεν υπάρχει βελτίωση , η επόµενη φόρτιση υγρών γίνεται µε ολικό αίµα ή συµπυκνωµένα ερυθρά και χρειάζεται µια άµεση χειρουργική εκτίµηση. Στο σχήµα 15.1 δείχνονται αυτά περιληπτικά.

Κρυσταλλοειδή / Κολλοειδή 20ml/Kg Εκτ Εκτίµηση ανταπόκρισης

Κρυσταλλοειδή / Κολλοειδή 20 ml/kgr Εκτίµηση ανταπόκρισης

Αίµα

Επείγουσα χειρουργική γνώµη

Σχήµα 15.1 Υγρά σε υποογκαιµική καταπληξία µετά από τραύµα Η διασταύρωση του αίµατος χρειάζεται χρόνο και ανάλογα µε την επείγουσα κατάσταση πρέπει να καθορίσουµε αν θα ζητήσουµε Ο-αρνητικό αίµα ή απλή διασταύρωση οµάδας. Ο απαραίτητος χρόνος για να παραγγείλουµε αίµα υπάρχει στον πίνακα 15.3 Πίνακας 15.3 Χρόνος ∆ιασταύρωσης αίµατος Τύπος ∆ιασταύρωσης Ο-Αρνητικό Απλή οµάδας Πλήρης διασταύρωση

∆ιασταύρωση Καθόλου ΑΒΟ Πλήρης

Χρόνος (Λεπτά) 0 10-15 45-60

Άλλες πληροφορίες κατά την ανάνηψη Ιστορικό Το ιστορικό πρέπει να ζητείται από το παιδί , το προσωπικό του ασθενοφόρου , τους συγγενείς ή τους παρόντες του ατυχήµατος. Το προσωπικό του ασθενοφόρου πρέπει να είναι ικανό να παρέχει πληροφορίες σχετικές µε τον τόπο του ατυχήµατος και την ιατρική βοήθεια που δόθηκε κατά την

µεταφορά του στο Νοσοκοµείο. Οι συγγενείς θα δώσουν τις πληροφορίες για το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς και τυχόν αλλεργίες καθώς επίσης και για την ώρα του τελευταίου γεύµατος. Ο µηχανισµός της κάκωσης είναι χρήσιµος στην εκτίµηση. Οι πληροφορίες στον πίνακα 15.4 µπορεί να χρησιµοποιηθούν. Πίνακας 15.4 Σχετικό ιστορικό µηχανισµού κάκωσης Τροχαίο ατύχηµα

Άλλο

Επιβάτης αυτοκινήτου/δικύκλου/πεζός Θέση στο όχηµα Ζώνη ασφαλείας Προφύλαξη κεφαλής Έξοδος από όχηµα Ταχύτητα σύγκρουσης Ζηµιά οχήµατος Κακώσεις υπολοίπων θυµάτων

Φύση ατυχήµατος Πτώση αντικειµένων Πτώση από ύψος Επιφάνεια πρόσκρουσης Περιβάλλον Θερµοκρασία Μόλυνση

Εξετάσεις αίµατος Την ώρα του καθετηριασµού της φλέβας λαµβάνουµε δείγµα αίµατος για αιµατολογικές , βιοχηµικές εξετάσεις και διασταύρωση αίµατος. Ακτινογραφίες Σε όλα τα σοβαρά τραυµατισµένα παιδιά πρέπει να εκτελούµε πλαγία ακτινογραφία ΑΜΣΣ , θώρακα και πυέλου. Άλλες ακτινογραφίες λαµβάνονται αργότερα ανάλογα µε τις ενδείξεις της κλινικής εξέτασης. Καθετηριασµός ουροδόχου κύστης Καθετηριασµός της κύστης πρέπει να γίνεται εάν το παιδί δεν µπορεί να ουρήσει αυτόµατα ή εάν χρειάζεται συνεχής µέτρηση της παροχής των ούρων. Ο τρόπος (ουρήθρα ή υπερηβική) εξαρτάται από τα κλινικά σηµεία της κάκωσης στην ουρήθρα , κύστη , ενδοκοιλιακά ή πυελικά ( όπως αίµα στο στόµιο της ουρήθρας ή εκχύµωση στο όσχεο ή το περίνεο). Εάν το παιδί χρειάζεται καθετηριασµό , πρέπει να αποφευχθεί ο τραυµατισµός της ουρήθρας. Πρέπει να χρησιµοποιείται ο µικρότερος δυνατός καθετήρας σιλικόνης για την αποφυγή της στένωσης του στοµίου της ουρήθρας. Εάν υπάρχει κάποια αµφιβολία πρέπει η απόφαση να λαµβάνεται από τον χειρουργό. Λαµβάνονται ούρα για µικροσκοπική εξέταση. Ρινογαστρικός σωλήνας Οξεία γαστρική διάταση είναι συχνή στα παιδιά και το στοµάχι πρέπει να αποσυµπιέζεται. Εάν υπάρχει υποψία για κάταγµα της βάσης του κρανίου ο σωλήνας πρέπει να περάσει από το στόµα. Αναλγησία Αναλγησία πρέπει να χορηγείται σε αυτό το στάδιο , εκτός εάν υπάρχει σοβαρή αιτία να µην δοθεί. Φάρµακο εκλογής είναι η µορφίνη ενδοφλέβια σε δόση 0,1-0,2 mg/Kg. ∆εν υπάρχει λόγος για ενδοµυϊκή χορήγηση αναλγησίας στο τραύµα. Μπορεί να χορηγηθεί και Entonox (Μείγµα 50/50 Ο2/Ν2Ο) , αλλά αντενδείκνυται εάν υπάρχει υποψία πνευµοθώρακα ή κατάγµατος βάσης κρανίου.

∆ΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗ Όταν η αρχική εκτίµηση έχει ολοκληρωθεί και η αναζωογόνηση έχει σταθεροποιήσει τον ασθενή , αρχίζει η δευτερογενής εκτίµηση. Εάν η απλή ανάνηψη δεν σταθεροποιήσει τον ασθενή , η

χειρουργική διερεύνηση µπορεί να είναι αναγκαία πριν την µεθοδική κλινική εξέταση. Πρέπει να αναγνωρίσουµε όλα τα τραύµατα µε µία ανατοµική και µεθοδική λεπτοµερή εξέταση καθώς και µε τον σχετικό εργαστηριακό έλεγχο. Σε αυτό το στάδιο της εξέτασης τα ζωτικά σηµεία και η νευρολογική κατάσταση πρέπει συνεχώς να επανεκτιµώνται και σε οποιαδήποτε επιδείνωση πρέπει να οδηγούµαστε στην αρχική εκτίµηση και ανάνηψη. Κεφαλή

Κλινική εξέταση • • • •

Επιθεώρηση για εκχύµωση , αιµορραγία , ανωµαλία και διαφυγή ΕΝΥ. Ψηλάφηση για έλκη , εκχυµώσεις και εµπιέσµατα κρανίου. Εκτέλεση ωτοσκόπησης και οφθαλµοσκόπησης Εκτέλεση σύντοµης – νευρολογικής εξέτασης Αντανακλαστικά κόρης οφθαλµού Εκτίµηση κλίµακας κώµατος Γλασκώβης (βλέπε κεφάλαιο 18) Κίνηση , αντανακλαστικά , τόνος , µυϊκή δύναµη

Εργαστηριακός έλεγχος (ανάλογα ενδείξεων) • •

Ακτινογραφίες κρανίου Αξονική εγκεφάλου

Πρόσωπο

Κλινική εξέταση • • • •

Επισκόπηση για εκχυµώσεις , έλκη και ανωµαλίες Επισκόπηση στόµατος εσωτερικά και εξωτερικά Ψηλάφηση οστών για ανωµαλίες Ψηλάφηση οδόντων για απώλειες

Εργαστηριακός έλεγχος (αναλόγως ενδείξεων) •

Ακτινογραφίες προσώπου

Αυχένας

Κλινική εξέταση Πρέπει να λαµβάνεται µέριµνα για να µην µετακινείται η αυχενική µοίρα της σπονδυλικής στήλης κατά την διάρκεια της εξέτασης. Εάν αφαιρεθεί το κολάρο , τότε ένας βοηθός πρέπει να σταθεροποιεί τον αυχένα.

• Επισκόπηση µπροστά και πίσω για εκχυµώσεις και οίδηµα • Ψηλάφηση της σπονδυλικής στήλης για ευαισθησία , εκχυµώσεις , διόγκωση ή ανωµαλία • Ψηλάφηση για υποδόριο εµφύσηµα

Εργαστηριακός έλεγχος (αναλόγως ενδείξεων) Επιπλέον ακτινογραφίες τραχήλου • Οπισθιοπρόσθια • Οδόντος • Λοξές • Μαγνητική τοµογραφία • Αξονική τοµογραφία ∆εν πρέπει να γίνονται ακτινογραφίες σε κάµψη και έκταση.

Θώρακας

Κλινική εξέταση • • • • • • •

Επισκόπηση για εκχυµώσεις , εκδορές , ανωµαλίες και κινητικότητα Επισκόπηση τραχηλικών φλεβών Ψηλάφηση για παρεκτόπιση τραχείας Ψηλάφηση για ευαισθησία , τριγµούς και παράδοξη κινητικότητα Επίκρουση Ακρόαση αναπνευστικού ψιθυρίσµατος και επιπρόσθετων ήχων Ακρόαση καρδιακών ήχων

Εργαστηριακός έλεγχος (αναλόγως ενδείξεων) • • • •

ΗΚΓ Επιπλέον ακτινογραφίες θώρακα Ειδικές ακτινογραφίες αναλόγως ενδείξεων (π.χ τοµογραφίες , αορτογραφία) Αξονική τοµογραφία

Κοιλιά

Κλινική εξέταση • • • •

Παρατήρηση για κινήσεις Επισκόπηση για εκχυµώσεις , εκδορές και διογκώσεις Ψηλάφηση για ευαισθησία , σκληρία και µάζα Ακρόαση για εντερικούς ήχους

∆ακτυλική εξέταση πρέπει να γίνεται µόνο εάν το αποτέλεσµα µπορεί να µεταβάλλει την θεραπεία. Πρέπει να γίνεται από τον χειρουργό για να αποφεύγονται οι επαναλήψεις της εξέτασης. Κολπική εξέταση δεν πρέπει να γίνεται στα παιδιά.

Εργαστηριακός έλεγχος (αναλόγως ενδείξεων) • • • •

Υπερηχογράφηµα Αξονική τοµογραφία (διπλή αντίθεση) ∆ιαγνωστική πλύση κοιλίας (σπάνια ενδείκνυται) Ενδοφλέβια πυελογραφία

Πύελος

Κλινική εξέταση • • • •

Επισκόπηση για εκχυµώσεις , εκδορές και ανωµαλίες Επισκόπηση περινέου Επισκόπηση για αίµα του εξωτερικού στοµίου της ουρήθρας Πίεση της λαγόνιας ακρολοφίας για ευαισθησία και ανώµαλη κινητικότητα

Εργαστηριακός έλεγχος (ανάλογα ενδείξεων) • •

Υπέρηχο κύστεως Ανιούσα ουρηθρογραφία

Σπονδυλική στήλη

Κλινική εξέταση Η κατάλληλη κλινική εξέταση γίνεται αφού γυρίσουµε το παιδί µπρούµυτα (δές κεφάλαιο 24) • Παρατήρηση για διογκώσεις και εκχυµώσεις • Ψηλάφηση για ευαισθησία , εκχυµώσεις , διόγκωση και ανωµαλία • Εκτίµηση κινητικότητας και αισθητικότητας

Εργαστηριακός έλεγχος (αναλόγως ενδείξεων) • • •

Ακτινογραφίες Μαγνητική τοµογραφία Αξονική τοµογραφία

Άκρα

Κλινική εξέταση • •

• •

Παρατήρηση για εκχυµώσεις , διόγκωση και ανωµαλίες Ψηλάφηση για ευαισθησία. Μπορεί να βρεθούν τριγµοί και ανώµαλες κινήσεις ( να µην γίνεται σκόπιµα , γιατί είναι επώδυνο) Εκτίµηση περιφερικής κυκλοφορίας , σφυγµών και τριχοειδικής επαναφοράς Εκτίµηση περιφερικής αισθητικότητας – στην αφή και σε αιχµηρό αντικείµενο.

Εργαστηριακός έλεγχος (αναλόγως ενδείξεων) • •

Ακτινογραφίες Αγγειογραφίες

ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η επείγουσα θεραπεία συνίσταται στις απαραίτητες ενέργειες που γίνονται κατά τις πρώτες ώρες. ∆εν είναι τόσο άµεση όπως αυτή που γίνεται κατά την φάση της ανάνηψης , είναι όµως απαραίτητη. Όταν έχουµε ολοκληρώσει την δευτερογενή εκτίµηση τίθεται σε εφαρµογή ένα σχέδιο επείγουσας θεραπείας. Αυτό περιλαµβάνει θεραπεία για καταστάσεις απειλητικές για τη ζωή, για λιγότερο σοβαρές καταστάσεις , καθώς και για ελαφριές κακώσεις. Η επείγουσα θεραπεία συζητείται µε περισσότερες λεπτοµέρειες στα άλλα κεφάλαια.

ΣΥΝΕΧΗΣ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ Σφύξεις , αρτηριακή πίεση , αναπνευστική συχνότητα , κορεσµός σε οξυγόνο , µέγεθος κόρης οφθαλµού και αντανακλαστικά , βαθµολογία κώµατος πρέπει να ελέγχονται και να καταγράφονται τακτικά (τουλάχιστον κάθε 15 λεπτά). Η διούρηση πρέπει να ελέγχεται ανά ώρα. Το τελοεκπνευστικό CO2 (στα διασωληνωµένα παιδιά) δίνει χρήσιµες πληροφορίες και πρέπει να µετράται εάν είναι δυνατόν. Κάθε επιδείνωση πρέπει να κινητοποιεί σε άµεση επανεκτίµηση του αεραγωγού , της αναπνοής και της κυκλοφορίας , ώστε να γίνουν οι απαραίτητες ανανηπτικές ενέργειες ,εφόσον χρειάζεται.

ΟΡΙΣΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η οριστική θεραπεία είναι το τελευταίο τµήµα της συστηµατικής προσέγγισης στο τραύµα και συνήθως γίνεται από οµάδα άλλη από αυτήν που αντιµετωπίζει αρχικά τον ασθενή. Οι καλές σηµειώσεις και οι απαραίτητες αναφορές των ειδικών είναι θεµελιώδεις προκειµένου να µην χαθεί

πολύτιµος χρόνος. Εάν η οριστική θεραπεία γίνει σε εξειδικευµένο κέντρο , τότε σε αυτό το στάδιο είναι αναγκαία η µεταφορά του ασθενούς. Σηµειώσεις Η συστηµατική προσέγγιση που συζητήθηκε σε αυτό το κεφάλαιο πρέπει να καταγράφεται σε σηµειώσεις όπως δείχνεται στον Πίνακα 15.5 Παραποµπές Πολλές οµάδες ειδικών µπορεί να ασχοληθούν µε το βαριά τραυµατισµένο παιδί. Είναι βασικό και θεµελιώδες οι ειδικοί να είναι οι κατάλληλοι και να επιληφθούν άµεσα. Οδηγίες σχετικά µε ποιο παιδί θα παραπέµπεται και σε ποια οµάδα δίνεται στα επιµέρους κεφάλαια. Μεταφορά Το σοβαρά τραυµατισµένο παιδί µπορεί να χρειάζεται µεταφορά είτε µέσα στο νοσοκοµείο είτε σε άλλο κέντρο. Σε κάθε περίπτωση προετοιµασία του ασθενούς και του φακέλου του καθώς και των µηχανηµάτων-υλικών, είναι θεµελιώδης. Μεταφορά του ασθενούς δεν πρέπει να γίνεται µέχρι να αντιµετωπισθούν όλα τα προβλήµατα που απειλούν την ζωή του παιδιού και να σταθεροποιηθεί η κατάστασή του. Η µεταφορά του παιδιού συζητείται µε λεπτοµέρειες στο κεφάλαιο 26.

15.5 Υπόδειγµα σηµειώσεων

Αρχική αντιµετώπιση Α Β C D E Ανάνηψη A B C ∆ευτερογενής εκτίµηση Κεφάλι Πρόσωπο Τράχηλος Θώρακας Κοιλιά Πύελος Σπονδ.στήλη Άκρα Άνω Κάτω

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η συστηµατική εξέταση για αρχική εκτίµηση και θεραπεία που συζητήθηκε εδώ , επιτρέπει στους επαγγελµατίες να φροντίζουν το τραυµατισµένο παιδί µε ένα λογικό και αποτελεσµατικό τρόπο. Εκτίµηση των ζωτικών λειτουργιών (αεραγωγός ,αναπνοή ,κυκλοφορία) γίνεται πρώτα και ανάνηψη – αντιµετώπιση κάθε προβλήµατος αντιµετωπίζεται άµεσα.

• Αρχική εκτίµηση • Ανάνηψη Γίνεται µια πλήρης από το κεφάλι µέχρι τα δάκτυλα εξέταση και εν συνεχεία ακολουθεί αρχικά η επείγουσα και τελικά η οριστική θεραπεία από τις οµάδες των ειδικών • ∆ευτερογενής εκτίµηση • Επείγουσα θεραπεία • Οριστική φροντίδα

ΚΕΦΑΛΑΙΟ

16 Το παιδί µε το θωρακικό τραύµα Μετά την εξασφάλιση των ανοιχτών αεραγωγών , το πιο σηµαντικό για την ανάνηψη είναι η εκτίµηση της αναπνοής .Το παιδί που έχει υποστεί σοβαρό πολλαπλό τραυµατισµό µπορεί να έχει σηµαντική ενδοθωρακική κάκωση που εµποδίζει την αναπνοή και χρήζει επείγουσας θεραπείας. Είναι δυνατό µεγάλη κινητική ενέργεια να απορροφηθεί από τον παιδικό θώρακα , χωρίς να υπάρχουν εξωτερικά σηµεία τραυµατισµού. Επιπλέον τα παιδιά έχουν πολύ ελαστικές πλευρές και σπάνια έχουν κατάγµατα , έτσι µία φυσιολογική ακτινογραφία δεν αποκλείει σπλαχνικές ρήξεις. Πρέπει να υποπτευόµαστε θωρακικά τραύµατα σε όλα τα παιδιά που έχουν υποστεί βαριά κάκωση. Μερικά τραύµατα είναι απειλητικά για τη ζωή και χρειάζονται άµεση θεραπεία κατά την πρώτη εκτίµηση και ανάνηψη , ενώ άλλα αποκαλύπτονται κατά την δευτερογενή εκτίµηση και εξέταση και χρειάζονται την κατάλληλη επείγουσα θεραπεία σε αυτό το στάδιο. Η µεγάλη πλειοψηφία µπορεί να αντιµετωπισθεί τις πρώτες ώρες από οποιονδήποτε ικανό ιατρό. Τα πρακτικά θέµατα συζητούνται µε λεπτοµέρειες στο κεφάλαιο 24. ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΜΕ ΑΜΕΣΗ ΑΠΕΙΛΗ ΓΙΑ ΤΗ ΖΩΗ Πνευµοθώρακας υπό τάση Είναι κατάσταση απειλητική για τη ζωή. Ο αέρας συσσωρεύεται στον υπεζωκότα και σπρώχνει το µεσοθωράκιο προς την υγιή πλευρά µε συνέπεια να λυγίζει και να µπλοκάρει τα µεγάλα αγγεία. Αυτό έχει σαν αποτέλεσµα να µειώνεται η φλεβική επιστροφή του αίµατος και να µειώνεται η καρδιακή παροχή. Η διάγνωση γίνεται µε την κλινική εξέταση. Μια ακτινογραφία που δείχνει τον πνευµοθώρακα υπό τάση δεν χρειάζεται να εκτελείται.

Σηµεία • • • •

Το παιδί θα είναι υποξικό και µπορεί να είναι και σε shock Θα υπάρχει µείωση της εισόδου του αέρα και στην επίκρουση ο ήχος θα είναι τυµπανικός στην µεριά του πνευµοθώρακα ∆ιεσταλµένες τραχηλικές φλέβες µπορεί να παρατηρηθούν στο παιδί Αργότερα η τραχεία µπορεί να παρεκτοπισθεί αντίθετα από την µεριά του πνευµοθώρακα

Αντιµετώπιση • • •

Υψηλή παροχή οξυγόνου µε µάσκα Πρέπει να γίνει άµεση θωρακοκέντηση µε βελόνα για να εκτονωθεί η τάση Τοποθέτηση παροχετευτικού σωλήνα στο θώρακα (billow) για να αποφευχθεί η υποτροπή.

Αέρας θα εισαχθεί µε δύναµη σε πνευµοθώρακα σε θετική πίεση αερισµού. Κάθε ασθενής µε πνευµοθώρακα θα αναπτύξει πνευµοθώρακα υπό τάση σε µηχανικό αερισµό.

Μαζικός αιµοθώρακας Σε αυτή την κατάσταση συσσωρεύεται αίµα στον υπεζωκότα σαν αποτέλεσµα τραυµατισµού του πνευµονικού παρεγχύµατος µε πιθανή επιπρόσθετη κάκωση πνευµονικών αγγείων ή αγγείων του θωρακικού τοιχώµατος. Το ηµιθωράκιο µπορεί να περιέχει σηµαντική αναλογία του συνολικού όγκου αίµατος του παιδιού.

Σηµεία • •

Το παιδί θα είναι υποξικό και σε shock Θα υπάρχει µειωµένη κινητικότητα του ηµιθωρακίου , µειωµένη είσοδος αέρα και µειωµένη τυµπανικότητα στην επίκρουση στη µεριά του αιµοθώρακα.

Αντιµετώπιση • • •

Υψηλή παροχή οξυγόνου µε µάσκα Φλεβική πρόσβαση και φόρτιση υγρών Άµεση τοποθέτηση µεγάλου παροχετευτικού σωλήνα στο θώρακα.

Ανοικτός πνευµοθώρακας Υπάρχει ένα διατιτραίνον τραύµα στο θωρακικό τοίχωµα µε συνυπάρχοντα πνευµοθώρακα Η πληγή µπορεί να είναι ολοφάνερη , αλλά εάν είναι στη πίσω πλευρά µπορεί να µην την δούµε εάν δεν την αναζητήσουµε.

Σηµεία • •

Μπορεί να ακούγεται από την πληγή η είσοδος και η έξοδος του αέρα. Είναι παρόντα τα υπόλοιπα σηµεία του πνευµοθώρακα

Αντιµετώπιση • •

•

Υψηλή παροχή οξυγόνου µε µάσκα Κλείσιµο του τραύµατος (στις τρείς µεριές µόνο για να επιτρέπει την διαφυγή του αέρα κατά την εκπνοή). Άµεση τοποθέτηση παροχέτευσης του θώρακα.

Κινητός θώρακας Η ελαστικότητα του παιδικού θωρακικού τοιχώµατος ελαττώνει την πιθανότητα εµφάνισης κινητού θώρακα. Η ύπαρξή του όµως συνήθως σηµαίνει ότι το παιδί είναι βαριά τραυµατισµένο και η υποκείµενη πνευµονική κάκωση συχνά είναι χειρότερη. Οπισθοπρόσθιες ή προσθιο-πίσθιες ακτινογραφίες θώρακα δεν αποδεικνύουν πάντα µε αξιοπιστία τα κατάγµατα των πλευρών και δεν πρέπει να γίνονται για να επιβεβαιώσουν την διάγνωση.

Σηµεία • • •

Το παιδί θα είναι υποξικό Μπορεί να παρατηρηθούν ανώµαλες θωρακικές κινήσεις µε κραδασµούς από τα πλευρά Το κινητό µέρος µπορεί να µην γίνει αντιληπτό κατά την πρώτη εξέταση .

Αντιµετώπιση • • •

Υψηλή παροχή οξυγόνου µε µάσκα ∆ιασωλήνωση της τραχείας και αερισµός εφόσον κριθεί απαραίτητο. Καταστολή του πόνου. Αυτό είναι δύσκολο να επιτευχθεί στα παιδιά γιατί το block των µεσοπλεύριων νεύρων είναι επικίνδυνο στους σε εγρήγορση ασθενείς . Ένας αναισθησιολόγος είναι απαραίτητος

Καρδιακός επιπωµατισµός Καρδιακός επιπωµατισµός µπορεί να συµβεί µετά από διατιτραίνουσες και κλειστές κακώσεις. Το αίµα που συγκεντρώνεται στον ινώδη περικαρδιακό σάκο ελαττώνει τον απαραίτητο όγκο που γεµίζει µε αίµα την καρδιά κατά την διαστολή.

Σηµεία • • •

Το παιδί θα είναι σε καταπληξία. Οι καρδιακοί ήχοι θα είναι µειωµένοι σε ένταση Μπορεί να υπάρχουν διεσταλµένες φλέβες στον τράχηλο, εκτός εάν συνυπάρχει σηµαντική υποογκαιµία.

Αντιµετώπιση • • •

Υψηλή παροχή οξυγόνου µε µάσκα Φλεβική πρόσβαση και ταχεία χορήγηση υγρών Επείγουσα περικαρδιοκέντηση . Αφαίρεση µικρής ποσότητας υγρού από το περικάρδιο µπορεί να αυξήσει δραµατικά την καρδιακή παροχή.

ΣΟΒΑΡΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΠΟΥ ΑΝΑΚΑΛΥΠΤΟΝΤΑΙ ΑΡΓΟΤΕΡΑ Πνευµονική θλάση Τα παιδιά έχουν µεγάλη πιθανότητα πνευµονικής θλάσης λόγω της κινητικότητας των πλευρών. Μπορεί να µην υπάρχει κάταγµα πλευρών πάνω από την θλάση. Αυτή η βλάβη είναι το αποτέλεσµα κλειστής κάκωσης στην οποία ρήγνυνται πνευµονικά τριχοειδή επιτρέποντας το αίµα να γεµίσει τις κυψελίδες και οδηγώντας το παιδί σε υποξία. Η διάγνωση τίθεται δια αποκλεισµού. «Πύκνωση» µπορεί να φανεί στην ακτινογραφία , αλλά µπορεί να είναι και φυσιολογική. Η θεραπεία συνίσταται στην παροχή υψηλής παροχής οξυγόνου και στον µηχανικό αερισµό εάν είναι αναγκαίος. Ρήξη της τραχείας και των βρόγχων Συχνά θανατηφόρος κατάσταση , πού παρουσιάζεται σαν πνευµο – ή αιµοπνευµοθώρακας µε συνυπάρχον υποδόριο εµφύσηµα. Η αντιµετώπιση περιγράφηκε ανωτέρω. Η συνεχιζόµενη διαφυγή αέρα µετά την παροχέτευση του θώρακα βάζει την υποψία της διάγνωσης. Για την οριστική θεραπεία πρέπει ο ασθενής να παραπεµφθεί σε θωρακοχειρουργό. Ρήξη µεγάλων αγγείων Συνήθως γρήγορα οδηγεί στον θάνατο. Ένα παιδί που έχει τέτοια κάκωση και διακοµίζεται ζωντανό στο Νοσοκοµείο έχει µια ρήξη που επιπωµατίσθηκε από µόνη της.

Ο ασθενής είναι σε καταπληξία και οι περιφερικές σφύξεις µπορεί να ψηλαφιούνται ασθενικά. Υποψία της διάγνωσης θα τεθεί από την διεύρυνση της σκιάς του µεσοθωρακίου στην ακτινογραφία θώρακα. Τότε πρέπει να κληθεί ο ακτινοδιαγνωστής για να κάνει επείγουσα αγγειογραφία. Η οριστική θεραπεία θα γίνει από τον καρδιοχειρουργό. Ρήξη διαφράγµατος Αυτό µπορεί να συµβεί µετά από κλειστή κάκωση της κοιλίας και είναι πιο συχνό στην αριστερή πλευρά. Το παιδί µπορεί να είναι υποξικό λόγω της πνευµονικής συµπίεσης και µπορεί να υπάρχουν σηµεία υποβολαιµίας εάν έχουν τραυµατισθεί ενδοκοιλιακά όργανα. Η ακτινογραφία του θώρακα συχνά θέτει την διάγνωση από την παρουσία περιεχοµένου κοιλιακών οργάνων. Μπορεί να διαγνωσθεί από τους εντερικούς ήχους στο θώρακα ή την ανώµαλη θέση του ρινογαστρικού σωλήνα. Η παραποµπή στο χειρουργό είναι αναγκαία. ΑΛΛΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ Απλός πνευµοθώρακας Υπάρχει µια αυτοπεριοριζόµενη διαφυγή αέρα. Αυτό οδηγεί σε µερική συµπίεση του πνεύµονα. Σηµεία υποξίας σπάνια υπάρχουν. Κλινικά ελαττωµένη κίνηση του ηµιθωρακίου , ελαττωµένο αναπνευστικό ψιθύρισµα και υπερτυµπανικότητα µπορεί να βρεθούν από την µεριά του πνευµοθώρακα. Συνήθως η διάγνωση τίθεται µε την ακτινογραφία. Μια παροχέτευση του θώρακα µπορεί να µπει προαιρετικά. Εάν ο ασθενής πρόκειται να διασωληνωθεί η παροχέτευση πρέπει να µπει άµεσα. Στον διασωληνωµένο ασθενή ο απλός πνευµοθώρακας γίνεται πνευµοθώρακας υπό τάση. ΠΡΑΚΤΙΚΕΣ ∆ΙΑ∆ΙΚΑΣΙΕΣ Θωρακοκέντηση µε βελόνα , παροχέτευση θώρακα και περικαρδιοπαρακέντηση περιγράφονται στο κεφάλαιο 24. ΠΑΡΑΠΟΜΠΕΣ Οι περισσότερο επείγουσες απειλητικές για τη ζωή θωρακικές κακώσεις µπορεί να αντιµετωπισθούν µε επιτυχία από έναν ικανό ιατρό. Μερικές φορές είναι χρήσιµη η γνώµη του θωρακο-καρδιοχειρουργού για την παροχέτευση του θώρακα και για τις σοβαρές κακώσεις που ανακαλύπτονται στη δευτερογενή εξέταση. Οι κυριότερες αιτίες των παραποµπών δείχνονται στο παρακάτω πλαίσιο. Οι ασθενείς που χρειάζονται µηχανικό αερισµό στα πλαίσια της θεραπείας της θωρακικής κάκωσης (όπως αυτοί µε την σηµαντική θλάση του πνεύµονα) θα χρειασθούν µεταφορά σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Ενδείξεις για Καρδιο-Θωρακοχειρουργική παραποµπή Συνεχιζόµενη µαζική διαφυγή αέρα µετά την παροχέτευση του θώρακα Συνεχιζόµενη αιµορραγία µετά την παροχέτευση του θώρακα Καρδιακός επιπωµατισµός Ρήξη των µεγάλων αγγείων

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Ο ανοικτός / βατός αεραγωγός πρέπει να εξασφαλισθεί πριν προχωρήσουµε στο θωρακικό τραύµα. Όλοι οι ασθενείς πρέπει να λάβουν υψηλή παροχή οξυγόνου µε µια µάσκα µε ασκό. Οι θωρακικές κακώσεις είναι απειλητικές για την ζωή αλλά οι περισσότερες µπορεί να αντιµετωπισθούν επιτυχώς από οποιονδήποτε γιατρό γνωρίζει τις κάτωθι τεχνικές : • • • • •

Θωρακοκέντηση µε βελόνα Παροχέτευση του θώρακα ∆ιασωλήνωση και αερισµό Αναπλήρωση υγρών Περικαρδιοκέντηση

Παραποµπή σε Θωρακο-καρδιοχειρουργό είναι απαραίτητη όταν έχουν αντιµετωπισθεί οι άµεσα απειλητικές για την ζωή του ασθενούς καταστάσεις.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ

17 Το παιδί µε το κοιλιακό τραύµα Οι κλειστές κακώσεις αποτελούν την πλειονότητα των κοιλιακών τραυµάτων στα παιδιά. Οι περισσότερες οφείλονται στα τροχαία ατυχήµατα ενώ υπάρχει ένας σηµαντικός αριθµός ατυχηµάτων από τις δραστηριότητες αναρρίχησης των παιδιών. Πρέπει να κάνουµε πλήρη κλινικο-εργαστηριακό έλεγχο προκειµένου να µην µας διαφύγει κάποια κάκωση. Τα κοιλιακά όργανα είναι πολύ επιρρεπή στο τραυµατισµό στα παιδιά για αρκετούς λόγους: Το κοιλιακό τοίχωµα είναι λεπτό και έχει σχετικά µικρή προστατευτική δράση .Το διάφραγµα είναι περισσότερο οριζόντιο από ότι στους ενήλικες και έτσι το συκώτι και ο σπλήνας είναι χαµηλότερα και πιο επιφανειακά στο κοιλιακό τοίχωµα. Επιπλέον οι πλευρές είναι πολύ ελαστικές και προστατεύουν λιγότερο αυτά τα όργανα. Τέλος η ουροδόχος κύστη είναι περισσότερο ενδοκοιλιακή και λιγότερο σε πυελική θέση και είναι πιο εκθετειµένη όταν είναι γεµάτη. Αναπνευστική δυσλειτουργία µπορεί να επιπλέξει το κοιλιακό τραύµα εξαιτίας διαφραγµατικού ερεθισµού ή κάκωσης που ελαττώνει την χρήση της διαφραγµατικής αναπνοής. ΙΣΤΟΡΙΚΟ Ένα λεπτοµερές ιστορικό του µηχανισµού της κάκωσης µπορεί να βοηθήσει στην διάγνωση. Απότοµη επιβράδυνση , όπως γίνεται στα τροχαία ατυχήµατα προκαλεί κοιλιακή συµπίεση. Ο σπλήνας και το ήπαρ είναι σε κίνδυνο από αυτές τις δυνάµεις και στο δωδεκαδάκτυλο µπορεί να αναπτυχθεί ένα µεγάλο αιµάτωµα ή µπορεί να γίνει ρήξη στη δωδεκαδακτυλο-νηστιδική καµπή. Απευθείας κτύπηµα όπως αυτά που προκαλούνται από την πρόσκρουση µε το τιµόνι του ποδηλάτου τραυµατίζουν τα υποκείµενα όργανα. Πάλι το ήπαρ και ο σπλήνας είναι εκτεθειµένα σε αυτόν τον κίνδυνο. Τέλος τα σε θέση «καβαλάρη» κτυπήµατα προκαλούν κακώσεις του περινέου και µπορεί να προκαλέσουν ρήξη της ουρήθρας.

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΕΝΗΣ ΚΟΙΛΙΑΣ Η αρχική εκτίµηση και θεραπεία ακολουθεί το πρότυπο της φροντίδας αεραγωγού , αναπνοής και κυκλοφορίας όπως συζητήθηκε στο κεφάλαιο 15. Εξέταση Εάν η καταπληξία δεν ελέγχεται εύκολα µε την φόρτιση των υγρών κατά την πρώτη εκτίµηση και ανάνηψη και δεν υπάρχει φανερή αιτία αιµορραγίας , τότε το ενδοκοιλιακό τραύµα µπορεί να είναι η αιτία της αιµορραγίας. Η κοιλία πρέπει να εκτιµηθεί άµεσα για να προσδιορισθεί εάν είναι αναγκαία µια επείγουσα εγχείρηση. Σε άλλη περίπτωση η κοιλία θα εξετασθεί κατά την δευτερογενή εξέταση. Η κοιλία επισκοπείται για εκχυµώσεις , εκδορές και διατιτραίνοντα τραύµατα. Μεγάλα ενδοκοιλιακά τραύµατα µπορεί να συµβούν χωρίς να υπάρχουν εµφανείς εξωτερικές κακώσεις και γι`αυτό οι ορατές εκχυµώσεις είναι πολύ σηµαντικό εύρηµα. Παιδιά µε φανερές κοιλιακές εκχυµώσεις , ειδικά εάν συνυπάρχουν µε κάταγµα της οσφυικής µοίρας της σπονδυλικής στήλης ,

έχουν µεγάλη πιθανότητα διάτρησης του εντέρου. Εφόσον τεθεί τέτοια υποψία η συχνή επανεξέταση σε αυτές τις περιπτώσεις είναι απαραίτητη. Το εξωτερικό στόµιο της ουρήθρας πρέπει να εξετάζεται για αίµα. Η ψηλάφηση πρέπει να γίνεται µε ήπιους χειρισµούς. Αυτή µπορεί να αποκαλύψει σηµεία µε ευαισθησία και σκληρία. Πρέπει να προσέξουµε να µην πονέσουµε το παιδί γιατί η συνεργασία του κατά τις επανεξετάσεις είναι ουσιαστική για την θεραπεία. Η ορθική και κολπική εξέταση είναι υποχρεωτική σε έναν ενήλικα πολυτραυµατία. Στα παιδιά πρέπει να καταβάλλεται κάθε δυνατή προσπάθεια να περιορίζεται η ορθική εξέταση και αυτή να γίνεται από τον χειρουργό που αναλαµβάνει το παιδί. Ακόµη και τότε πρέπει να γίνεται µόνο αν το αποτέλεσµα της εξέτασης µπορεί να µεταβάλει την θεραπεία. Κολπική εξέταση δεν πρέπει να γίνεται στα παιδιά. Βοήθεια στην εκτίµηση Ο γαστρικός και ουρηθρικός καθετήρας µπορεί να βοηθήσουν την εκτίµηση αποσυµφορώντας την κοιλία.

Γαστρική παροχέτευση Ο αέρας που καταπίνει το παιδί που κλαίει και η οξεία γαστρική διάταση είναι συνηθισµένο φαινόµενο στα παιδιά. Είναι θεµελιώδης η γρήγορη τοποθέτηση του κατάλληλου µεγέθους γαστρικού σωλήνα Ο σωλήνας πρέπει να αναρροφηθεί οµαλά και να αφεθεί σε ελεύθερη παροχέτευση στη συνέχεια. Ένα µεγάλο διατεταµµένο στοµάχι µπορεί να µιµηθεί ενδοκοιλιακή παθολογία που χρήζει επείγουσας λαπαροτοµίας και εξαιτίας σοβαρής διάτασης του διαφράγµατος επιπλέον προκαλεί αναπνευστική δυσχέρεια.

Καθετηριασµός της κύστης Καθετηριασµός σε ένα παιδί πρέπει να γίνεται µόνο αν το παιδί δεν µπορεί να ουρήσει αυτόµατα ή όταν χρειάζεται συνεχή παρακολούθηση της διούρησης. Ο τρόπος (ουρηθρική ή υπερηβική ) εξαρτάται από τους παράγοντες που σχετίζονται µε τα κλινικά σηµεία στη κοιλία και ειδικότερα στην ουρήθρα , την κύστη και την πύελο (όπως αίµα στο εξωτερικό στόµιο της ουρήθρας , ή εκχυµώσεις στο όσχεο ή το περίνεο). Εάν ένα αγόρι χρειάζεται ουρηθρικό καθετηριασµό πρέπει να προστατεύσουµε την ουρήθρα από τραυµατισµό. Ο καθετήρας πρέπει να είναι από σιλικόνη και ο µικρότερος δυνατός για να ελαττώσουµε την πιθανότητα στένωσης της ουρήθρας. Εργαστηριακός έλεγχος

Εξετάσεις αίµατος Όταν έχουµε φλεβική πρόσβαση κατά την πρώτη εκτίµηση και ανάνηψη λαµβάνουµε ταυτόχρονα και δείγµατα αίµατος για γενική αίµατος , ουρία , κρεατινίνη και διασταύρωση. Μια αµυλάση µπορεί ακόµα να ζητηθεί από το δείγµα της ουρίας και κρεατινίνης. Αρτηριακά αέρια αίµατος µπορούν να σταλούν εάν ενδείκνυται. Επαναληπτικές εξετάσεις γενικής αίµατος είναι απαραίτητες σε µερικούς ασθενείς.

Ακτινογραφίες Λήψεις πλάγιας αυχενικής ακτινογραφίας , θώρακα και πυέλου γίνονται κατά την αρχική εκτίµηση. Ούτε η φυσιολογική ακτινογραφία θώρακα ούτε η φυσιολογική ακτινογραφία πυέλου αποκλείει το κοιλιακό τραύµα. Μία απλή ακτινογραφία κοιλίας µπορεί να είναι χρήσιµη για την θέση του γαστρικού σωλήνα (Levin) , την κατανοµή του αέρα στην κοιλία , την ύπαρξη ελεύθερου αέρα και διογκώσεις µαλακών µορίων συµπεριλαµβανόµενης µιας γεµάτης ουροδόχου κύστης.

Νεφρική κάκωση µπορεί να χρειασθεί έλεγχο µε ενδοφλέβια πυελογραφία. Αίµα στο εξωτερικό στόµιο της ουρήθρας θα χρειασθεί έλεγχο µε ανάστροφη ουρηθρογραφία.

Αξονική τοµογραφία Μια αξονική τοµογραφία διπλής αντίθεσης της κοιλίας ( µε ενδοφλέβιο και ενδογαστρικό σκιαγραφικό) είναι η ακτινολογική εξέταση επιλογής στα παιδιά. Η αξονική τοµογραφία θα ενηµερώσει τους χειρουργούς για ρήξη των συµπαγών οργάνων , την ελεύθερη συλλογή περιεχοµένου στην περιτοναική κοιλότητα από την ρήξη σπλάχνου , την παρουσία ή απουσία δύο λειτουργικών νεφρών και την ελεύθερη συλλογή υγρού από ρήξη της ουροδόχου κύστης.

Υπερηχογράφηµα Αυτή η εξέταση είναι εύκολο να γίνει άµεσα και να δώσει πληροφορίες για ελεύθερο υγρό και τρώσεις στο ήπαρ , τον σπλήνα και νεφρά. Ένα φυσιολογικό υπερηχογράφηµα σύντοµα µετά την κάκωση δεν αποκλείει το τραύµα.

∆ιαγνωστική περιτοναϊκή πλύση Αυτή σπάνια χρησιµοποιείται στα παιδιά γιατί η παρουσία ενδοπεριτοναικού αίµατος δεν οδηγεί αναγκαστικά σε λαπαροτοµία. Όταν εισάγουµε υγρό για πλύση της κοιλίας το περιτόναιο δείχνει σηµεία ερεθισµού µέχρι και 48 ώρες µετά µε συνέπεια να δυσκολεύει την επανεξέταση του ασθενούς. Περιτοναϊκή πλύση γίνεται µόνο από τον χειρουργό που έχει αναλάβει το παιδί και µόνο όταν υπάρχει έλλειψη αξονικού τοµογράφου και υπερηχογραφήµατος. Η πλύση θεωρείται θετική εάν τα ερυθρά αιµοσφαίρια είναι περισσότερα από 100.000/mm3 , τα λευκά αιµοσφαίρια περισσότερα από 500/mm3 ή υπάρχουν ευρήµατα εντερικού περιεχοµένου ή βακτηριδίων. Η εργαστηριακή ανάλυση δίνει την καλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα για αυτή την εξέταση. Η εκτίµηση στο κρεβάτι του αρρώστου είναι ανακριβής. Αυτή η τεχνική περιγράφεται στο κεφάλαιο 24.

ΟΡΙΣΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Όχι Χειρουργική θεραπεία Μέχρι τις αρχές του 1980 τόσο οι ενήλικες όσο και τα παιδιά µε αιµοπεριτόναιο οδηγούνταν για λαπαροτοµία. Κάκωση του σπληνός ή του ήπατος οδηγούσε σε σπληνεκτοµή ή µερική ηπατεκτοµή αντιστοίχως. Από τότε αποδείχθηκε ότι πολλές αιµορραγίες ήταν αυτοπεριοριζόµενες και έτσι η εγχείρηση θα µπορούσε να αποφευχθεί. Εκτός από την µείωση της νοσηρότητας από την λαπαροτοµία µε αυτή την τακτική µειώνουµε και την πιθανότητα θανατηφόρου σήψης µετά από σπληνεκτοµή. Για την µη χειρουργική θεραπεία τα ακόλουθα είναι θεµελιώδη : • Επαρκή παρακολούθηση και συχνή καταγραφή των ζωτικών σηµείων • Ακριβής παρακολούθηση των υγρών • Άµεση διαθεσιµότητα χειρουργού εκπαιδευµένου να εγχειρήσει το παιδί (και αυτό είναι αναγκαίο) Η ανάγκη για παράγοντες της πήξης όπως αιµοπετάλια , φρέσκο κατεψυγµένο πλάσµα ή άλλους παράγοντες πρέπει να ελέγχονται. Προσεκτική και άµεση διόρθωση της πήξης είναι σηµαντική για να επιτευχθεί η αιµόσταση από εδώ και πέρα.

Ενδείξεις για χειρουργική διερεύνηση

Παιδιά που δεν είναι αιµοδυναµικά σταθερά µετά από χορήγηση 40 ml/Kg υγρών πιθανόν αιµορραγούν στην περιτοναϊκή ή την θωρακική κοιλότητα. Εάν είναι απούσα θωρακική αιµορραγία είναι αναγκαία επείγουσα λαπαροτοµία. Όλα τα παιδιά µε διατιτραίνον τραύµα και αυτά µε οριστικά σηµεία διάτρησης εντέρου θα χρειασθούν επείγουσα λαπαροτοµία. Ένα µη λειτουργικό νεφρό όπως αποδεικνύεται από τον έλεγχο µπορεί να έχει υποστεί κάκωση στο µίσχο. Αυτό χρειάζεται άµεση διερεύνηση για να εξακριβωθεί εάν το νεφρό µπορεί να διασωθεί. Ο χρόνος της θερµής ισχαιµίας για ένα νεφρό είναι µόνο 45-60 λεπτά. Ενδείξεις για εγχείρηση µετά από κοιλιακό τραυµατισµό Λαπαροτοµία Επιµένον shock ∆ιατιτραίνουσα κάκωση Σηµεία διάτρησης εντέρου Νεφρική διερεύνηση Όχι λειτουργικός νεφρός

Είναι βασικό ο χειρουργός που θα εκτελέσει αυτές τις επεµβάσεις να είναι εκπαιδευµένος στο παιδιατρικό τραύµα και να µπορεί να εκτελέσει κάθε επανορθωτική επέµβαση που θα χρειασθεί.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ • • • •

Η εκτίµηση και η αντιµετώπιση – θεραπεία του αεραγωγού , της αναπνοής και της κυκλοφορίας γίνονται πρώτα. Εκτίµηση της κοιλίας γίνεται µόνο αν επιµένει η καταπληξία σε αυτό το στάδιο Η εκτίµηση της κοιλιάς γίνεται µε προσεκτική επισκόπηση και απαλή ψηλάφηση που πρέπει να επαναλαµβάνεται . Παροχέτευση του στοµάχου και των ούρων βοηθάει την εκτίµηση Η αξονική τοµογραφία της κοιλίας είναι η εξέταση εκλογής. ∆ιαγνωστική περιτοναϊκή πλύση σπάνια χρησιµοποιείται στα παιδιά. Μερικά παιδιά µε σπλαχνικό τραύµα θα αντιµετωπισθούν συντηρητικά εάν υπάρχουν οι προϋποθέσεις. Τα άλλα θα χρειασθούν επείγουσα χειρουργική διερεύνηση.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ

18 Το παιδί µε τραύµα στη κεφαλή

ΕΠΙ∆ΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις είναι το συχνότερο είδος κακώσεων που οδηγεί στο θάνατο τα παιδιά ηλικίας από 1-15 ετών. Σε αυτές οφείλεται το 40 % των θανάτων από κάκωση. Η πιο συχνή αιτία ΚΕΚ µε θανατηφόρο εξέλιξη είναι τα τροχαία ατυχήµατα. Τα πεζά παιδιά είναι πιο επιρρεπή , ακολούθως τα επιβαίνοντα σε δίκυκλα και τέλος οι επιβάτες άλλων µεταφορικών µέσων. Οι πτώσεις είναι η δεύτερη πιο συχνή αιτία θανατηφόρου κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης. Στα βρέφη η συχνότερη αιτία είναι η κακοποίηση.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Η εγκεφαλική βλάβη µπορεί να είναι αποτέλεσµα πρωτοπαθούς ή δευτεροπαθούς βλάβης µετά την κάκωση. Πρωτοπαθής βλάβη • Εγκεφαλική θλάση • Εµπίεσµα εγκεφάλου • Σχίσιµο σκληράς µήνιγγας • ∆ιάχυτη αξονική βλάβη ∆ευτεροπαθείς βλάβες Αυτές µπορεί να οφείλονται σε απευθείας δράση στο εγκεφαλικό τραύµα ή να είναι συνέπεια συνυπάρχουσας κάκωσης και στρές.

• • • • • • • • •

Ισχαιµία από φτωχή αιµάτωση του εγκεφάλου εξαιτίας αυξηµένης ενδοκράνιας πίεσης Ισχαιµία δευτεροπαθώς λόγω υπότασης και αιµορραγίας Υποξία από ανεπαρκή αερισµό λόγω ανεπάρκειας του αναπνευστικού κέντρου Υποξία από απόφραξη του αεραγωγού ή θωρακικού τραύµατος Υπογλυκαιµία Όχι καλή µεταβολική οµοιόσταση Υποθερµία Πυρετός Σπασµοί

Αύξηση ενδοκράνιας πίεσης

Όταν οι ραφές κλείνουν στην ηλικία των 12-18 µηνών η κρανιακή κοιλότητα των παιδιών αποκτά ένα σταθερό όγκο ,όπως των ενηλίκων . Εγκεφαλικό οίδηµα ή αιµάτωµα αυξάνει τον όγκο των περιεχοµένων . Ο αρχικός αντισταθµιστικός µηχανισµός είναι η ελάττωση του συνολικού εγκεφαλονωτιαίου υγρού και του αίµατος στους φλεβώδεις κόλπους. Όταν αυτοί οι µηχανισµοί δεν επαρκούν τότε ο αυξανόµενος όγκος οδηγεί στην αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης. Αυτό έχει σαν αποτέλεσµα µια αυξανόµενη διαφορά για την εισροή αίµατος στον εγκέφαλο και µια πτώση της εγκεφαλικής πίεσης αιµάτωσης Εγκεφαλική πίεση αιµάτωσης = Μέση αρτηριακή πίεση – Μέση ενδοκράνιο πίεση Η φυσιολογική εγκεφαλική αιµάτωση είναι 50 ml αίµατος ανά 100 gr εγκεφαλικού ιστού το λεπτό. Η πτώση της εγκεφαλικής πίεσης αιµάτωσης ελαττώνει την εγκεφαλική ροή αίµατος. Αιµάτωση µικρότερη από 20 ml ανά 100 gr εγκεφαλικού ιστού το λεπτό οδηγεί σε ισχαιµία. Η ισχαιµία επιτείνει το εγκεφαλικό οίδηµα και αυξάνει ακόµα περισσότερο την ενδοκράνιο πίεση. Εγκεφαλική ροή λιγότερη από 10 ml/100 g / λεπτό οδηγεί σε ηλεκτρική δυσλειτουργία των νευρώνων και διαταραχή της ενδοκυττάριας οµοιόστασης. Γενικευµένη αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης στην υπερσκηνίδια περιοχή , αρχικά δηµιουργεί υπερσκηνίδιο εγκολεασµό του στελέχους και αργότερα κεντρικό εγκολεασµό και θάνατο. Ετερόπλευρη αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης λόγω αιµατώµατος έχει σαν αποτέλεσµα τον µονόπλευρο εγκολεασµό Το τρίτο κρανιακό νεύρο συµπιέζεται στο ελεύθερο χείλος του σκηνιδίου µε αποτέλεσµα µονόπλευρη διαστολή της κόρης του µατιού , λόγω της διακοπής του τόνου του παρασυµπαθητικού που νευρώνει τον κυκλικό µύ της ίριδας. Στα παιδιά η πιο συχνή αιτία αύξησης της ενδοκράνιας πίεσης µετά από κρανιακή κάκωση είναι το εγκεφαλικό οίδηµα. Τα παιδιά είναι ιδιαίτερα ευαίσθητα σε αυτό το πρόβληµα. Μπορούν να έχουν βέβαια επισκληρίδια , υποσκληρίδια και ενδοεγκεφαλικά αιµατώµατα που χρειάζονται χειρουργική θεραπεία. Ο σκοπός της θεραπείας είναι , αναλόγως της αιτίας αύξησης της ενδοκράνιας πίεσης, η προστασία από την περαιτέρω αύξηση και η εξάλειψη της αιτίας ( χειρουργική αφαίρεση του αιµατώµατος). Υπάρχουν ειδικές καταστάσεις στα βρέφη µε κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις. Ο κρανιακός όγκος µπορεί πιο εύκολα να αυξηθεί επειδή οι ραφές δεν έχουν συνοστεοθεί. Έτσι µεγάλα επισκληρίδια και υποσκληρίδια αιµατώµατα µπορεί να υπάρχουν προτού εµφανισθούν νευρολογικά σηµεία και συµπτώµατα. Μερικά βρέφη µπορεί να έχουν σηµαντική πτώση της αιµοσφαιρίνης. Επιπρόσθετα στα βρέφη η αιµορραγία από το τριχωτό του κρανίου µπορεί να είναι µεγάλη και να προκαλέσει και καταπληξία. Σε παιδιά µεγαλύτερα του ενός έτους µε καταπληξία και κρανιοεγκεφαλική κάκωση , πρέπει να ελεγθεί τυχόν σοβαρή εξωκράνιος κάκωση σαν η πιθανή αιτία της καταπληξίας.

ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Η κρανιακή κάκωση µπορεί να είναι από ασήµαντη µέχρι θανατηφόρος. Η εκτίµηση του ασθενούς είναι αναγκαία για να διακρίνει κανείς τα πιο σοβαρά τραυµατισµένα παιδιά και να τους δώσει προτεραιότητα . Παράγοντες που αποτελούν ένδειξη σοβαρού τραυµατισµού υπάρχουν στο κάτωθι πλαίσιο. Παράγοντες που αποτελούν ένδειξη σοβαρού τραυµατισµού • Ιστορικό που δείχνει σοβαρό τροχαίο ατύχηµα ή πτώση από ύψος • Ιστορικό απώλειας συνείδησης • Παιδιά που δεν έχουν πλήρη επαφή και ανταπόκριση σε ερεθίσµατα • Κάθε παιδί µε εµφανή νευρολογικά συµπτώµατα όπως πονοκέφαλο , σπασµούς ή αδυναµία άκρου • Ύπαρξη διατιτραίνοντος τραύµατος

ΕΚΤΙΜΗΣΗ Πρωταρχική εκτίµηση Η πρώτη προτεραιότητα είναι να εκτιµηθεί και σταθεροποιηθεί ο αεραγωγός , η αναπνοή και η κυκλοφορία όπως συζητήθηκε στο κεφάλαιο 15. Η κρανιακή κάκωση µπορεί να συνοδεύεται µε αυχενική κάκωση της σπονδυλικής στήλης. Η σταθεροποίηση του αυχένα πρέπει να γίνεται πάντα όπως ήδη έχει συζητηθεί. Πρέπει να εξετάζονται το µέγεθος της κόρης και τα αντανακλαστικά στο φως καθώς επίσης να γίνεται µια γρήγορη εκτίµηση του επιπέδου συνείδησης. Το παιδί εντάσσεται σε µία από τις 4 κατηγορίες του πίνακα. Α V P U

Σε εγρήγορση Ανταπόκριση στη φωνή Ανταπόκριση στον πόνο Καµία απάντηση

Πληροφορίες για το ιστορικό της κάκωσης και για την κατάσταση του παιδιού µέχρι το συµβάν λαµβάνονται από τους συγγενείς ή τα άτοµα που το µεταφέρουν. Κάθε άλλη σηµαντική πληροφορία λαµβάνεται από τους γονείς ή τους κηδεµόνες τους. ∆ευτερογενής εκτίµηση Το κεφάλι πρέπει να επισκοπηθεί προσεκτικά και να ψηλαφηθεί για θλαστικά τραύµατα , πληγές και εκχυµώσεις του τριχωτού καθώς και για εµπίεσµα των οστών του κρανίου. Πρέπει να ψάξουµε για σηµεία κατάγµατος της βάσης του κρανίου όπως εκροή αίµατος ή εγκεφαλονωτιαίου υγρού από την µύτη ή το αυτί , αιµοτύµπανο , εκχυµώσεις γύρω από τα µάτια ή το σηµείο του Battle (εκχύµωση κάτω από το αυτί , γύρω από την µαστοειδή απόφυση). Το επίπεδο συνείδησης πρέπει να εκτιµηθεί µε βάση τη σχετική κλίµακα κώµατος του παιδιού εάν το παιδί είναι µικρότερο των 4 ετών και την κλίµακα κώµατος της Γλασκώβης εάν είναι άνω των 4 ετών. Αυτές οι κλίµακες δείχνονται στον πίνακα 18.1 Πρέπει να σηµειωθεί ότι η βαθµολόγηση σύµφωνα µε την κλίµακα του κώµατος αντανακλά το βαθµό της εγκεφαλικής δυσλειτουργίας τη χρονική στιγµή της εξέτασης. Συνεπώς πρέπει να γίνεται συχνά επανεκτίµηση του ασθενούς. Οι κόρες του µατιού πρέπει να εξετάζονται για το µέγεθος και την αντίδρασή τους στο φως. Μια διασταλµένη κόρη που δεν αντιδρά δείχνει δυσλειτουργία του 3ου κρανιακού νεύρου. Η αιτία είναι µονόπλευρο αιµάτωµα µέχρι να αποδειχθεί αλλιώς. Ο αµφιβληστροειδής πρέπει να εξετασθεί µε ένα οφθαλµοσκόπιο. Μπορεί να µην υπάρχει οίδηµα της θηλής σε οξεία αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης. Αιµορραγία του αµφιβληστροειδούς ενδεχοµένως υποδηλώνει σε µικρά βρέφη κακοποίηση , ιδιαίτερα όταν υπάρχουν και άλλες ανεξήγητες κακώσεις. Πρέπει να εκτιµηθεί η κινητικότητα των οφθαλµικών µυών , των µυών του προσώπου και των άκρων, ο µυϊκός τόνος και τα αντανακλαστικά. Εστιακά σηµεία που δείχνουν ενδοκρανιακή αιµορραγία µπορεί να αποκαλυφθούν µε αυτόν τον τρόπο. Εργαστηριακός έλεγχος

Εξετάσεις αίµατος Αίµα για αιµοσφαιρίνη , ουρία , ηλεκτρολύτες και διασταύρωση λαµβάνονται κατά την διάρκεια της αρχικής εκτίµησης και ανάνηψης. Αέρια αίµατος λαµβάνονται στους ασθενείς µε κρανιακή κάκωση για την εκτίµηση της οξυγόνωσης και την µέτρηση του PCO2. Πίνακας 18.1 Κλίµακα κώµατος Γλασκώβης και Κλίµακα κώµατος παιδιού Κλίµακα κώµατος Γλασκώβης (4-15 ετών)

Κλίµακα κώµατος παιδιού (<4 ετών)

Απάντηση

Απάντηση

Βαθµολογία

Άνοιγµα µατιών Αυτόµατα Με οµιλία Στον πόνο Όχι απάντηση

Άνοιγµα µατιών 4 3 2 1

Καλύτερη κινητική απάντηση Υπακούει στις εντολές Εντοπίζει τον πόνο Αποσύρει στον πόνο Ανώµαλη κάµψη στο πόνο (αποφλοίωση) Ανώµαλη έκταση στο πόνο (απεγκεφαλισµός) Καµία απάντηση στο πόνο

Βαθµολογία

Αυτόµατα Με οµιλία Στον πόνο Όχι απάντηση

4 3 2 1

Καλύτερη κινητική απάντηση 6 5 4 3 2 1

Καλύτερη οµιλία Προσανατολισµένος και οµιλών 5 Αποπροσανατολισµένος , οµιλών 4 Ακατάλυπτες λέξεις 3 Ακατάλυπτοι ήχοι 2 Όχι απάντηση στο πόνο 1

Αυτόµατα ή υπακούει 6 Εντοπίζει πόνο ή αποσύρει στο άγγιγµα 5 Αποσύρει στον πόνο 4 Ανώµαλη κάµψη στο πόνο 3 (αποφλοίωση) Ανώµαλη έκταση στο πόνο 2 (απεγκεφαλισµός) Καµία απάντηση στο πόνο 1

Καλύτερη οµιλία Ξύπνιο,φλυαρία,γουργουρητό,λέξεις 5 Λιγότερες από συνήθως λέξεις , κλαίει 4 Κλαίει µόνο στο πόνο 3 Βογγητό στον πόνο 2 Όχι απάντηση στο πόνο 1

Ακτινογραφίες Πλαγία αυχενική ακτινογραφία , ακτινογραφία θώρακος και πυέλου έχουν γίνει κατά την αρχική εκτίµηση του ασθενούς.

Ακτινογραφίες κρανίου Σε σοβαρές κρανιακές κακώσεις οι ακτινογραφίες του κρανίου είναι περιττές αφού θα γίνει αξονική τοµογραφία. Ο ρόλος των απλών ακτινογραφιών κρανίου στα παιδιά είναι λιγότερο ξεκάθαρος από ότι στους ενήλικες. Στον ενήλικα η παρουσία κατάγµατος του κρανίου αυξάνει την πιθανότητα επισκληριδίου αιµατώµατος στον σε εγρήγορση ασθενή από 1:3000 στο 1:40.Εύρηµα το οποίο στα παιδιά είναι λιγότερο ειδικό. Οι ενδείξεις για ακτινογραφίες κρανίου υπάρχουν περιληπτικά στο επόµενο πλαίσιο.

Ενδείξεις για ακτινογραφίες κρανίου • Απώλεια συνείδησης ή αµνησία σε οποιονδήποτε χρόνο • Νευρολογικά συµπτώµατα και σηµεία • ΕΝΥ ή αίµα από µύτη/αυτί • Υποψία διατιτραίνοντος τραύµατος ή ξένου σώµατος • Εκχύµωση ή οίδηµα στο τριχωτό της κεφαλής • Σηµαντικός µηχανισµός κάκωσης • ∆υσκολία εκτίµησης του ασθενούς • Ακίνητα βρέφη (µεγαλύτερη σχέση µε κακοποίηση) • Υπό την επήρεια αλκοόλ.

Αξονική τοµογραφία Η αξονική τοµογραφία γίνεται παράλληλα µε την νευροχειρουργική εκτίµηση του ασθενούς. Εξαίρεση αποτελεί το παιδί µε κρανιακό τραύµα και κλίµακα κώµατος Γλασκώβης 14 ή λιγότερο που οδηγείται στο χειρουργείο για άλλα σοβαρά τραύµατα . Αξονική τοµογραφία ενδείκνυται σε αυτές τις περιπτώσεις πριν το χειρουργείο. Ο πίνακας 18.2 δείχνει περιληπτικά τους παράγοντες που οδηγούν στην εκτέλεση ή όχι της αξονικής τοµογραφίας. Υπάρχει µια αυξανόµενη τάση να ακολουθείται η πρακτική των ΗΠΑ και να γίνεται µια µη επείγουσα αξονική στους ασθενείς µε κάταγµα κρανίου που δεν έχουν νευρολογικά σηµεία και συµπτώµατα. Συζήτηση σε αυτό το θέµα ξεφεύγει από τους σκοπούς αυτού του βιβλίου. Ένα ιδιαίτερο πρόβληµα είναι τα µικρά παιδιά που δεν συνεργάζονται και απαιτείται αναισθησιολογική κάλυψη για την πραγµατοποίηση αξονικής τοµογραφίας. Η αξονική θα γίνει όταν υπάρχουν όλα τα απαραίτητα υλικά και µέσα για την αναισθησιολογική υποστήριξη. Πίνακας 18.2 Οδηγίες για Αξονική τοµογραφία στα παιδιά µε κρανιακή κάκωση Κώµα 15 15 15 13-14 13-14 <12

Κάταγµα Όχι Ναι Ναι Όχι Ναι Ναι/Όχι

Κατάσταση παιδιού Όχι σηµεία Όχι σηµεία Σηµεία – συµπτώµατα Όχι σηµεία Όχι σηµεία Σηµεία-συµπτώµατα +/-

Αξονική τοµογραφία Όχι Μελέτη-σκέψη Ναι Μελέτη Ναι Ναί

ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ο αρχικός σκοπός της θεραπείας του παιδιού µε σοβαρή κρανιοεγκεφαλική κάκωση είναι η προστασία από τις δευτεροπαθείς βλάβες. Αυτό γίνεται κατορθωτό µε την υποστήριξη του αερισµού και της κυκλοφορίας του αίµατος καθώς και την αποφυγή αύξησης της ενδοκράνιας πίεσης. Τα παραπάνω µπορεί να γίνουν µε την προσέγγιση ABC που συζητήθηκε προηγούµενα. Η ύπαρξη ανοικτού αεραγωγού πρέπει να ελεγχθεί και εξασφαλισθεί. Τα παιδιά µε κλίµακα κώµατος 8 και λιγότερο πρέπει να διασωληνωθούν και να µπουν σε µηχανικό αερισµό µετά από ταχεία εισαγωγή σε αναισθησία. Η καπνογραφία γίνεται για την παρακολούθηση του αερισµού. Ο

υπεραερισµός δεν έχει δείξει πλεονεκτήµατα στην έκβαση του ασθενούς και µπορεί να προκαλέσει κακή αιµάτωση σε µερικές περιοχές του εγκεφάλου. Σκοπός µας είναι η νορµοκαπνία. Ο υπεραερισµός ενδείκνυται στις περιπτώσεις των ασθενών µε σηµαντική αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης όπως αυτοί µε υπερσκηνιδιακό εγκολεασµό. Η καταπληξία πρέπει να αντιµετωπισθεί άµεσα για την προφύλαξη της υποαιµάτωσης του εγκεφάλου. Η αποφυγή αναλγησίας µπορεί να χειροτερεύσει την κατάσταση του παιδιού αυξάνοντας την ενδοκράνιο πίεση και οδηγώντας σε παρερµηνεία του επιπέδου συνείδησης. Ακολουθώντας την αρχική εκτίµηση πρέπει να χορηγηθεί επαρκής αναλγησία . Ενδοφλέβια µορφίνη σε µία αρχική δόση 0,1 – 0,2 mgr /Kg είναι ιδανική και µπορεί να εκτιµηθεί από το αποτέλεσµα. Επιπλέον η δράση του φαρµάκου µπορεί άµεσα να ανασταλεί από την χορήγηση Ναλοξόνης εάν κριθεί αναγκαίο. Τοπικές τεχνικές αναισθησίας όπως το µπλοκάρισµα του µηριαίου νεύρου µπορούν να χρησιµοποιηθούν µε καλά αποτελέσµατα. Θεραπεία ειδικών προβληµάτων

Επιδείνωση επιπέδου συνείδησης Εάν ο αεραγωγός , η αναπνοή και η κυκλοφορία είναι ικανοποιητικά τότε η επιδείνωση του επιπέδου συνείδησης οφείλεται σε αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης. Αυτό µπορεί να οφείλεται ή σε ενδοκρανιακό αιµάτωµα ή σε εγκεφαλικό οίδηµα. Ενδείκνυται επείγουσα νευροχειρουργική παραποµπή και αξονική τοµογραφία και επιβάλλεται να κάνουµε χειρισµούς για να κερδίσουµε χρόνο όπως φαίνονται στο ακόλουθο πλαίσιο Χειρισµοί για την αύξηση της εγκεφαλικής αιµάτωσης προσωρινά • • • •

Ανύψωση κατά 20 της θέσης της κεφαλής για την φλεβική παροχέτευση Υπεραερισµός µε PCO2 3.5-4.0 kPa (25-30 mmHg) Έγχυση µανιτόλης ενδοφλεβίως 0,5-1 g/Kg ∆ιόρθωση υπότασης εάν είναι παρούσα µε κολλοειδή διαλύµατα

Σηµεία εγκολεασµού του στελέχους Αυτά τα σηµεία (συζητήθηκαν στο κεφάλαιο 12) οδηγούν σε επείγουσα θεραπεία όπως περιγράφεται στο παραπάνω πλαίσιο και νευροχειρουργική παραποµπή.

Σπασµοί Ένας εστιακός σπασµός είναι ένα εστιακό νευρολογικό σηµείο. Γενικευµένοι σπασµοί έχουν µικρότερη σηµασία. Οι σπασµοί αυξάνουν την ενδοκράνιο πίεση τόσο στους ασθενείς µε µυοχάλαση όσο και σε αυτούς χωρίς µυοχάλαση. Η διάγνωση είναι δύσκολη στους ασθενείς µε µυοχάλαση , αλλά µπορεί κανείς να τους υποψιασθεί αν υπάρχει µια απότοµη αύξηση των σφύξεων , της αρτηριακής πίεσης και διαστολή των κορών. Οι σπασµοί πρέπει να ελεγχθούν εάν δεν σταµατήσουν αυτόµατα σε 5 λεπτά. Τα αρχικά φάρµακα εκλογής είναι η διαζεπάµη και η λοραζεπάµη (βλέπε κεφάλαιο 13). Μερικές φορές η φαινυτοίνη µπορεί να χρησιµοποιηθεί σε παρατεταµένους ή επιµένοντες σπασµούς καθόσον έχει λιγότερη κατασταλτική δράση. Η δόση είναι 18 mg/Kg ενδοφλέβια σε 20 – 30 λεπτά ,µε επιπρόσθετη παρακολούθηση της ρυθµικότητας του καρδιακού ρυθµού και της αρτηριακής πίεσης (υπότασης).

ΟΡΙΣΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Νευροχειρουργική παραποµπή Οι ενδείξεις για Νευροχειρουργική παραποµπή δείχνονται στο πλαίσιο Ενδείξεις παραποµπής σε Νευροχειρουργό • • • • • •

Επιδείνωση επιπέδου συνείδησης Εστιακά νευρολογικά σηµεία Εµπίεσµα κρανίου ∆ιατιτραίνων τραύµα Κάταγµα βάσης κρανίου Κλίµακα κώµατος λιγότερο από 12

∆ευτερογενής µεταφορά Η µεταφορά του σοβαρά άρρωστου παιδιού αυξάνει την αξιοπιστία του Νοσοκοµείου που θα υποδεχθεί τον ασθενή. Είναι βασικό να είµαστε σίγουροι για τον αεραγωγό , τον επαρκή αερισµό , τον ενδοαγγειακό όγκο , την θερµοκρασία και την εγκεφαλική πίεση αιµάτωσης , εάν θέλουµε το παιδί να φθάσει σε µια καλή κατάσταση. Η ποιότητα της µεταφοράς υπερέχει της ταχύτητας και πρέπει να ξοδέψουµε τον αναγκαίο χρόνο για την προετοιµασία του ασθενούς ( Βλέπε κατάλογο ελέγχου και κεφάλαιο 26) Κατάλογος ελέγχου για µεταφορά ασθενούς • Επαρκής καταστολή • Πλήρης µυοχάλαση • Θετικός διακεκοµµένος αερισµός (IPPV) µε παιδικό αναπνευστήρα µεταφοράς • Οξύµετρο και καπνογράφος • Επαρκείς , σίγουρες φλεβικές οδοί • Κουτί υλικών • Κουβέρτες – επαρκή θέρµανση • Ιατρικές – Νοσηλευτικές σηµειώσεις , διαγράµµατα και ακτινογραφίες • Πλήρεις γονικές πληροφορίες

ΠΕΡΙΛΗΨΗ • • • • •

Το τραύµα της κεφαλής δηµιουργεί πρωτοπαθή βλάβη στον εγκέφαλο. ∆ευτεροπαθής βλάβη συµβαίνει εξαιτίας της υποξίας και της φτωχής εγκεφαλικής αιµάτωσης Η πρώτη προτεραιότητα είναι η εκτίµηση και διασφάλιση των αεραγωγού , αναπνοής και κυκλοφορίας Μια πλήρη εξέταση που περιλαµβάνει µια σύντοµη νευρολογική εξέταση θα γίνει δευτερογενώς. Αυτή περιλαµβάνει εκτίµηση των τραυµάτων , επίπεδο συνείδησης , αντίδραση κορών , βυθοσκόπηση και κινητική λειτουργία Ακτινογραφίες κρανίου και αξονική τοµογραφία γίνονται εάν ενδείκνυται Ο σκοπός της θεραπείας τις πρώτες ώρες είναι να εµποδίσουµε τις δευτερογενείς βλάβες. Αυτό το κατορθώνουµε δίνοντας προσοχή στον αεραγωγό , την αναπνοή , την κυκλοφορία ,παραπέµποντας γρήγορα σε νευροχειρουργό και µεταφέροντας το παιδί εφόσον αυτό ενδείκνυται.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ

19 Τραύµα στα άκρα και την σπονδυλική στήλη στα παιδιά ΤΡΑΥΜΑ ΣΤΑ ΑΚΡΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το 10%-15% όλων των τραυµατισµών των παιδιών αφορά σκελετικές κακώσεις. Από αυτά το 15% είναι κατάγµατα. Σε ένα πολυτραυµατία το τραύµα στα άκρα κατά κανόνα δεν αποτελεί απειλητική για τη ζωή κάκωση. Είναι σηµαντικό να αναγνωρίζονται και να θεραπεύονται οι απειλητικές για τη ζωή κακώσεις , πριν εκτιµηθεί και ερευνηθεί το σκελετικό τραύµα. Αυτό το κεφάλαιο διαπραγµατεύεται το πρόβληµα από την οπτική γωνία του πολυτραυµατία. Οι ίδιες αρχές εφαρµόζονται εξ ίσου σε κάθε ξεχωριστό τραύµα. Οι διαφορές ανάµεσα στον ώριµο και ανώριµο σκελετό έχουν σηµασία στην αρχική αντιµετώπιση και στην τελική έκβαση. Η χρήση των αρχών που εφαρµόζονται στις κακώσεις του ώριµου σκελετού έχει ως συνέπεια λάθη στη διάγνωση και στη θεραπεία. Οι κακώσεις των οστών στα παιδιά έχουν µεγαλύτερη ποικιλοµορφία από αυτές των ενηλίκων , ως αποτέλεσµα τόσο των διαφορετικών µηχανικών ιδιοτήτων του ανώριµου σκελετού και ειδικότερα της µεγαλύτερης πλαστικότητας των οστών , όσο και της παρουσίας αναπτυσσόµενων οστικών τµηµάτων. Αυτές οι διαφορές εξηγούν την εµφάνιση ειδικών καταγµάτων στα παιδιά. Τα κατάγµατα δίκην χλωρού ξύλου ή το κυκλικό κάταγµα συµβαίνουν στα παιδιά γιατί ο ένας ή και οι δύο φλοιοί παραµορφώνονται µε το κάταγµα. Οι επιφύσεις είναι 2-5 φορές ασθενέστερες από κάθε άλλη κατασκευή στον παιδικό σκελετό (περιλαµβάνονται οι σύνδεσµοι και οι τένοντες), γι` αυτό και δεν αποτελεί έκπληξη που υφίστανται συχνά κατάγµατα. Το ρίσκο των πολλαπλών καταγµάτων είναι µειωµένο και τα συντριπτικά κατάγµατα είναι εξαιρετικά σπάνια. Πρέπει να θυµόµαστε ότι τα οστά των παιδιών µπορούν να απορροφήσουν µεγαλύτερη δύναµη από ότι των ενηλίκων και αυτό µπορεί να οδηγήσει σε κακή εκτίµηση του βαθµού της κάκωσης των σχετιζόµενων µαλακών µορίων. ΕΚΤΙΜΗΣΗ Η εκτίµηση των τραυµάτων των άκρων γίνεται κατά την διάρκεια της δευτερογενούς εκτίµησης και η θεραπεία αρχίζει στο στάδιο της οριστικής θεραπείας, εκτός εάν η κάκωση είναι απειλητική για τη ζωή. Μονήρεις , κλειστές κακώσεις των άκρων µπορεί να οδηγήσουν σε µεγάλη αιµορραγία µε αποτέλεσµα υποογκαιµική καταπληξία , αλλά αυτό δεν είναι συνήθως απειλητικό για τη ζωή. Πολλαπλά κατάγµατα µπορεί µερικές φορές να έχουν σαν αποτέλεσµα σοβαρή καταπληξία. Τα πυελικά κατάγµατα είναι σχετικά ασυνήθιστα στα παιδιά - Η ενέργεια που θα µπορούσε να προκαλέσει κάταγµα στη πύελο σε ένα ενήλικα µπορεί σε ένα παιδί να

µεταβιβασθεί στα αγγεία διαµέσου της πυέλου και να οδηγήσει σε διατοµή και αιµορραγία. Τα κλειστά κατάγµατα του µηριαίου µπορεί να οδηγήσουν σε απώλεια του 20% του ενδοαγγειακού όγκου αίµατος και τα ανοικτά κατάγµατα σε ακόµα µεγαλύτερη αιµορραγία. Αυτή η απώλεια αίµατος αρχίζει από την στιγµή του τραυµατισµού και είναι δύσκολο να υπολογισθεί ο βαθµός της προ-Νοσοκοµειακής απώλειας αίµατος. Πρωτογενής εκτίµηση Όλα τα πολλαπλά τραυµατισµένα παιδιά πρέπει να προσεγγισθούν µε το συστηµατικό τρόπο που περιγράφηκε στο κεφάλαιο 15. Το σχετικό ιστορικό θα παρθεί από τους συγγενείς και το προσωπικό που παρέλαβε το παιδί πριν έρθει στο Νοσοκοµείο. ∆υσµορφίες των άκρων και εκχυµώσεις πριν την άφιξη του παιδιού στο Νοσοκοµείο έχουν ιδιαίτερο ενδιαφέρον και είναι χρήσιµες οι πληροφορίες που αφορούν τον τρόπο της κάκωσης για την διάγνωση.

Κακώσεις απειλητικές για τη ζωή • • •

Αυτές περιλαµβάνουν τις ακόλουθες κακώσεις: Συµπιεστικές κακώσεις της κοιλίας και της πυέλου Τραυµατικός ακρωτηριασµός άκρου Μεγάλα ανοικτά κατάγµατα των µακρών οστών

Θα πρέπει να αντιµετωπισθούν άµεσα και να έχουν προτεραιότητα από όλες τις κακώσεις των άκρων .

Συµπιεστικές κακώσεις της κοιλίας και της πυέλου :Τα πυελικά κατάγµατα µπορεί να οδηγήσουν σε απειλητική για τη ζωή απώλεια αίµατος. Το παιδί θα έχει υποογκαιµική καταπληξία. Αυτή θα παραµείνει ανθεκτική στη θεραπεία µέχρι να σταθεροποιηθεί η πύελος και να συρραφούν-απολινωθούν τα τραυµατισµένα αγγεία. Η αρχική θεραπεία κατά την αρχική εκτίµηση και ανάνηψη περιλαµβάνει ταχεία έγχυση υγρών και αίµατος όπως περιγράφηκε στο κεφάλαιο 15. Η διάγνωση µπορεί να είναι ολοφάνερη εάν το κάταγµα είναι σοβαρό ή ανοικτό. Πιο συχνά η αιτία της επιµένουσας υποογκαιµίας ανακαλύπτεται µε την ακτινογραφία της πυέλου. Θα πρέπει να ζητηθεί επείγουσα ορθοπεδική γνώµη και πραγµατοποίηση πιθανής επείγουσας εξωτερικής οστεοσύνθεσης της πυέλου. Σε κάποια Νοσοκοµεία µπορεί να επιχειρηθεί ακτινολογική αναγνώριση και θεραπευτικός εµβολισµός των αιµορραγούντων αγγείων.

Τραυµατικός ακρωτηριασµός : Ο τραυµατικός ακρωτηριασµός ενός άκρου µπορεί να είναι µερικός ή πλήρης. Παραδόξως , συνήθως απειλητικότερος για τη ζωή είναι ο µερικός ακρωτηριασµός . Αυτό συµβαίνει γιατί τα πλήρως διαιρεµένα αγγεία κάνουν σπασµό ενώ τα µερικώς διαιρεµένα δεν κάνουν. Η αιµορραγία µπορεί να είναι µεγάλη και η προνοσοκοµειακή φροντίδα είναι αποφασιστική για τη ζωή. Πρέπει να ζητηθεί ένα ακριβές ιστορικό της κάκωσης και της προνοσοκοµειακής φροντίδας. Πάντα στο Νοσοκοµείο πρέπει να εκτιµηθούν ο αεραγωγός και η αναπνοή, όπως συζητήθηκε στα προηγούµενα κεφάλαια. Πρέπει να καθετηριασθούν δύο µεγάλες φλέβες και να αρχίσει ταχεία έγχυση υγρών. Ακόµα να ελεγχθεί η συνεχιζόµενη απώλεια αίµατος .Εάν η τοπική εφαρµογή πίεσης και η ανάρροπη θέση δεν επαρκούν , τότε πρέπει να τοποθετηθεί ένας αιµοστατικός επίδεσµος. Αυτός πρέπει να τοποθετηθεί όσο περιφερικότερα είναι δυνατόν και µε µεγάλο – φαρδύ

αερόσακο. Ιδανικοί είναι οι ορθοπεδικοί αιµοστατικοί επίδεσµοι , αλλά εάν δεν είναι διαθέσιµοι µπορούµε να βάλουµε ένα σφυγµοµανόµετρο που θα το φουσκώσουµε εξασκώντας πίεση πάνω από την αρτηριακή πίεση. Ο χρόνος της εφαρµογής πρέπει να καταγραφεί και να ζητηθεί επείγουσα γνώµη από ορθοπεδικό και πλαστικό χειρουργό. Οι τεχνικές της επανασυγκόλλησης είναι διαθέσιµες σε ειδικά κέντρα. Η συχνότητα επιτυχίας είναι βελτιωµένη ειδικά στα παιδιά. Είναι αναγκαία επείγουσα παραποµπή και µεταφορά. Το ακρωτηριασµένο άκρο παραµένει βιώσιµο για 8 ώρες σε θερµοκρασία δωµατίου και για 18 ώρες εάν καταψυχθεί. Το ακρωτηριασµένο άκρο πρέπει να καθαρισθεί και να τυλιχθεί µε µια βρεγµένη αποστειρωµένη πετσέτα και να τοποθετηθεί σε ένα στείρο ασφαλισµένο πλαστικό σάκο. Ο σάκος τίθεται σε ένα πλαστικό κουτί µε τριµµένο πάγο και νερό και µεταφέρεται µε το ίδιο όχηµα που µεταφέρεται και το παιδί. Πρέπει να αποφευχθεί η απευθείας επαφή του πάγου και των ιστών. Εάν η επανασυγκόλληση δεν είναι δυνατή , µετά από συζήτηση µε το ειδικό κέντρο αναφοράς , το ακρωτηριασµένο µέλος πρέπει πάλι να διασωθεί γιατί µπορεί να χρησιµοποιηθεί για µοσχεύµατα άλλων τραυµάτων. Το παιδί πρέπει να σταθεροποιηθεί πριν την µεταφορά.

Μεγάλα , ανοικτά , κατάγµατα µακρών οστών : Η αιµορραγία από κάθε κάταγµα µακρού οστού είναι σηµαντικoύ βαθµού. Τα ανοικτά κατάγµατα αιµορραγούν περισσότερο από τα κλειστά γιατί δεν επιπωµατίζεται η αιµορραγία από τους γύρω ιστούς. Σύµφωνα µε ένα γενικό κανόνα ένα ανοικτό κάταγµα έχει διπλάσια αιµορραγία από το αντίστοιχο κλειστό. Έτσι ένα µονήρες , ανοικτό κάταγµα του µηριαίου µπορεί να έχει σαν αποτέλεσµα 40% απώλεια του κυκλοφορούντος όγκου αίµατος , το οποίο από µόνο του είναι απειλητικό για τη ζωή. Αφού εκτιµηθεί και υποστηριχθεί ο αεραγωγός και η αναπνοή , καθετηριάζονται δύο σχετικά µεγάλες φλέβες και αρχίζει ταχεία έγχυση υγρών. Η συνεχιζόµενη απώλεια αίµατος πρέπει να ελεγχθεί µε την εφαρµογή πίεσης στο σπασµένο µέρος και µε την σωστή σταθεροποίηση. Εάν η αιµορραγία δεν µπορεί να ελεγχθεί µε αυτές τις τεχνικές πρέπει να ζητήσουµε επειγόντως την γνώµη ορθοπεδικού. Η αγγειογραφία είναι αναγκαία για να ανακαλύψουµε τραυµατισµό µεγάλου αγγείου. Εάν υπάρχει υποψία για ένα τέτοιο τραύµα πρέπει να καλέσουµε άµεσα αγγειοχειρουργό. ∆ευτερογενής εκτίµηση Σε ένα παιδί που έχει τις αισθήσεις του η επισκόπηση συνήθως είναι η πιο αποτελεσµατική µέθοδος εξέτασης. Προκαλώντας πόνο ή εξάγοντας τριγµούς σε ένα τραυµατισµένο άκρο το µόνο που καταφέρνουµε είναι να έχουµε ένα ανήσυχο παιδί που τελικά το θεραπεύουµε δυσκολότερα. Τα άκρα πρέπει να επισκοπηθούν για αποχρωµατισµό , εκχυµώσεις , οιδήµατα , διογκώσεις , δυσµορφίες , έλκη και ανοικτά κατάγµατα. Εν συνεχεία πρέπει να γίνει ήπια ψηλάφηση για να εντοπίσουµε σηµεία µε ευαισθησία. Πρέπει να εκτιµηθεί η θερµοκρασία των άκρων , ο χρόνος τριχοειδικής επαναφοράς του αίµατος και να αναζητηθούν οι σφύξεις. Μπορεί να χρησιµοποιηθεί µια συσκευή Doppler εάν είναι αναγκαίο.

Τελικά το εύρος των κινήσεων µπορεί να εκτιµηθεί εάν το παιδί είναι συνεργάσιµο. Πρέπει να αποφεύγουµε τις παθητικές κινήσεις εάν υπάρχει ένα ολοφάνερο κάταγµα ή αποχρωµατισµός ή το παιδί αρνείται να κινήσει το µέλος του .

Μέλη –απειλητικές κακώσεις Η ζωτικότητα ενός µέλους απειλείται από αγγειακές κακώσεις , από το σύνδροµο διαµερίσµατος και από τα ανοικτά κατάγµατα. Αυτές οι καταστάσεις συζητούνται παρακάτω.

Αγγειακές κακώσεις : Η εκτίµηση της αγγειακής κατάστασης ενός άκρου είναι ένα ζωτικό βήµα στην αποτίµηση της κάκωσης. Η αγγειακή βλάβη µπορεί να προέλθει από έλξη ( έχοντας σαν αποτέλεσµα εσωτερική βλάβη ή πλήρη διατοµή) ή από διατιτραίνοντα τραύµατα που προκαλούνται από το άκρο του σπασµένου οστού. Απότοµη αιµορραγία από µια ανοικτή πληγή ή ταχεία εξαπλούµενη µάζα µπορεί να οφείλεται σε ενεργή αιµορραγία. Πλήρης διατοµή αγγείου εµφανίζει λιγότερη αιµορραγία για παρατεταµένη περίοδο λόγω της αγγειοσύσπασης. Πρέπει να ενθυµούµαστε ότι τα νεύρα συνήθως περνούν κοντά από τα αγγεία και είναι συνηθισµένο να έχουν τραυµατισθεί µαζί µε αυτά. Η παρουσία σφυγµού κλινικά ή µε Doppler δεν αποκλείει το αγγειακό τραύµα. Μειωµένος σφυγµός δεν πρέπει να αποδίδεται σε αγγειόσπασµο . Τα σηµεία του αγγειακού τραύµατος δείχνονται στο κάτωθι πλαίσιο. Σηµεία αγγειακού τραύµατος • • • • •

Μη φυσιολογικές σφύξεις Χειροτέρευση τριχοειδικής επαναφοράς Μειωµένη αισθητικότητα Ταχέως επεκτεινόµενο αιµάτωµα Θόρυβος

Εάν αυτά τα σηµεία υπάρχουν , πρέπει να αρχίζει επείγουσα εργαστηριακή διερεύνηση και θεραπεία. Το κάταγµα πρέπει να ευθυγραµµισθεί και να αποκλεισθεί ότι τα θραύσµατα δεν είναι περιοριστικά. Εάν δεν παρατηρηθεί βελτίωση πρέπει να καλέσουµε αγγειοχειρουργό και να κάνουµε αγγειογραφία. Η αγγειακή βλάβη δεν είναι πάντα άµεσα προφανής και έτσι η τακτική επανεκτίµηση είναι θεµελιώδης.

Σύνδροµο διαµερίσµατος Εάν η πίεση σε ένα κλειστό διαµέρισµα από µια περιτονία αυξηθεί πάνω από την τριχοειδική πίεση , τότε εµφανίζεται τοπική µυϊκή ισχαιµία. Εάν αυτό δεν αναγνωρισθεί θα οδηγήσει τελικά στο ισχαιµικό σύνδροµο του Volkmann. Το σύνδροµο διαµερίσµατος συνήθως αναπτύσσεται µετά από µια περίοδο ωρών και πιο συχνά συσχετίζεται µε συµπιεστικές κακώσεις. Μπορεί όµως να εµφανισθεί και σε απλά κατάγµατα. Τα κλασικά σηµεία δείχνονται στο παρακάτω πλαίσιο.

Κλασικά σηµεία συνδρόµου διαµερίσµατος • Πόνος που επιτείνεται µε την παθητική διάταση των µυών.

• Ελαττωµένη αισθητικότητα • ∆ιόγκωση • Αδυναµία

Οι περιφερικές σφύξεις εξαφανίζονται όταν η ενδοδιαµερισµατική πίεση είναι πάνω από την αρτηριακή πίεση. Σε αυτή όµως τη περίπτωση οι µύες έχουν υποστεί ανεπανόρθωτη βλάβη. Η αρχική θεραπεία είναι η αφαίρεση των επιδέσµων και ναρθήκων. Εάν αυτό δεν είναι αποτελεσµατικό τότε ο ασθενής χρειάζεται επείγουσα σχάση της περιτονίας για αποσυµφόρηση.

Ανοικτά κατάγµατα Κάθε πληγή που είναι κοντά σε κάταγµα θεωρείται δεδοµένο ότι επικοινωνεί µε αυτό. Τα ανοικτά τραύµατα ταξινοµούνται ανάλογα µε το βαθµό της ιστικής βλάβης, την µόλυνση του τραύµατος και την παρουσία ή απουσία νευροαγγειακής κάκωσης. Η αρχική θεραπεία συνίσταται στην αφαίρεση των εµφανώς µολυσµένων ιστών και στην περίδεση µε αποστειρωµένους επιδέσµους. ∆εν επιχειρούµε να σταµατήσουµε την αιµορραγία µε απολινώσεις γιατί µπορεί να προκαλέσουµε κάκωση στα νεύρα. Η αιµορραγία πρέπει να ελεγχθεί µε πίεση. Πρέπει να χορηγηθούν αντιβιοτικά ευρέως φάσµατος και να ελεγχθεί αν έχει γίνει αντιτετανικός εµβολιασµός. Η περαιτέρω θεραπεία είναι χειρουργική. Η χειρουργική αφαίρεση των ιστών πρέπει να γίνει τις επόµενες 8 ώρες. Άλλες κακώσεις

Μη ατυχηµατικές κακώσεις

Πρέπει πάντα να τις έχουµε στη σκέψη µας ιδίως εάν το ιστορικό δεν συµφωνεί µε τα ευρήµατά µας. Συζητούνται µε λεπτοµέρειες στο παράρτηµα Γ.

Κατάγµατα – Εξαρθρήµατα Είναι δύσκολο να διακρίνουµε τα κατάγµατα από τα κατάγµατα-εξαρθρήµατα µε βάση τις κλινικές ενδείξεις. Οι ακτινογραφίες είναι χρήσιµες , αλλά στα πολύ µικρά παιδιά που τα κέντρα οστεοποίησης δεν έχουν σχηµατισθεί το υπερηχογράφηµα ή η αρθροσκόπηση είναι απαραίτητα. Σε ένα µεγαλύτερο παιδί (που τα κέντρα οστεοποίησης είναι παρόντα) πρέπει να γίνεται µια συγκριτική ακτινογραφία της φυσιολογικής µεριάς πριν ζητηθεί επιπλέον εργαστηριακή διερεύνηση. Η τελευταία γίνεται στο στάδιο της οριστικής θεραπείας , εκτός αν υπάρχουν αγγειακές ή νευρολογικές επιπλοκές.

Εξαρθρήµατα Εξαρθρήµατα άλλα από του αγκώνα και του ισχίου είναι σπάνια στα παιδιά, αλλά όπως και στους ενήλικες µπορούν να προκαλέσουν νευροαγγειακή βλάβη µε

αποτέλεσµα µόνιµη αναπηρία. Έτσι όλα τα εξαρθρήµατα πρέπει να ανατάσσονται όσο το δυνατόν ενωρίτερα.

Κακώσεις των επιφύσεων Κατάγµατα που περιλαµβάνουν τις επιφύσεις µπορεί να είναι παρεκτοπισµένα ή όχι. Πρέπει να θεραπευτούν από ορθοπεδικό.

ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Απειλητικά για τη ζωή προβλήµατα που αναγνωρίζονται κατά την πρωτογενή εκτίµηση στον πολυτραυµατία αντιµετωπίζονται πρώτα. Μόνο όταν αυτό έχει γίνει στρέφεται η προσοχή µας στα τραύµατα των άκρων. Η ειδική θεραπεία των επιπλοκών όπως των αγγειακών τραυµάτων , του συνδρόµου διαµερίσµατος , του τραυµατικού ακρωτηριασµού και των ανοικτών καταγµάτων συζητήθηκαν προηγουµένως σε αυτό το κεφάλαιο. Ευθυγράµµιση Σοβαρά γωνιασµένα κατάγµατα πρέπει να ευθυγραµµισθούν. Ήπια έλξη πρέπει να εφαρµοσθεί στο σκέλος για να επιτευχθεί η ευθυγράµµιση , ιδιαίτερα όταν ακινητοποιούµε κατάγµατα στα µακρά οστά. Οι σπασµένες άκρες πρέπει να εκτείνονται πάνω και κάτω από το σηµείο του κατάγµατος. Η εκτίµηση της αιµάτωσης του σκέλους , που περιλαµβάνει τις σφύξεις , το χρώµα του δέρµατος , την θερµοκρασία και την νευρολογική κατάσταση πρέπει να γίνεται πριν και µετά την ευθυγράµµιση. Ακτινογραφίες και αρτηριογραφία δεν πρέπει να λαµβάνονται µέχρι που να ευθυγραµµισθεί το άκρο. Όταν ευθυγραµµίζουµε ένα κάταγµα η αναλγησία είναι αναγκαία. Χρησιµοποιούµε συνήθως entonox ή ενδοφλέβια οπιούχα. Στα κατάγµατα του µηριαίου η περιοχική αναισθησία του µηριαίου νεύρου είναι πολύ αποτελεσµατική. Η τεχνική συζητείται στο κεφάλαιο 24. Ακινητοποίηση Τα κατάγµατα (ή περιοχές ύποπτες) πρέπει να ακινητοποιούνται για να ελέγχουµε τον πόνο και να εµποδίζουµε επιπλέον βλάβη. Ο γύψινος νάρθηκας είναι πολύ αποτελεσµατικός στον έλεγχο του πόνου και µπορεί να συνεισφέρει στην αποφυγή χορήγησης επαναλαµβανόµενης δόσης αναλγησίας. Εάν ο πόνος αυξηθεί µετά την ακινητοποίηση πρέπει να αποκλεισθεί η ισχαιµία ή το σύνδροµο διαµερίσµατος. Επείγουσα ακινητοποίηση µε νάρθηκες για διάφορες περιπτώσεις κακώσεων στα άκρα περιγράφονται παρακάτω.

Άνω άκρο Άκρα Χείρα Ακινητοποίηση σε λειτουργική θέση όπου ο καρπός είναι σε µικρή κάµψη ραχιαία και όλα τα δάκτυλα σε κάµψη. Αυτό το πετυχαίνουµε ακινητοποιώντας το χέρι που κρατά ένα τυλιγµένο ρολό από γάζες.

Αντιβράχιο και καρπός Σε επίπεδη θέση µε αρκετό βαµβάκι Αγκώνας Ακινητοποιηµένος σε κάµψη , κρεµασµένος σε θέση που να µπορεί να δεθεί στο σώµα

Βραχίονας Ακινητοποιείται µε ένα κρέµασµα από τον λαιµό που έχει την δυνατότητα να µεγαλώνει για τα ασταθή κατάγµατα. Η περιφερική επίδεση πρέπει να αποφεύγεται γιατί µπορεί να είναι η αιτία της περίσφιξης ιδίως όταν παρουσιάζεται το οίδηµα.

Ώµος Ακινητοποίηση µε κρέµασµα του χεριού Κάτω άκρο Μηρός Τα κατάγµατα του µηριαίου πρέπει να ακινητοποιούνται σε γύψο µετά από έλξη. Οµόπλευρα κατάγµατα µηρού και κνήµης µπορεί να ακινητοποιηθούν µε τον ίδιο νάρθηκα. Υπερβολική έλξη είναι δυνατόν να προκαλέσει κάκωση του περινέου ή νευροαγγειακά προβλήµατα και γι αυτό πρέπει να αποφεύγεται.

Κνήµη και αστράγαλος Τα κατάγµατα της κνήµης και του αστραγάλου πρέπει να ευθυγραµµίζονται και να ακινητοποιούνται σε νάρθηκα µε παραγεµισµένο βαµβάκι. Η αιµάτωση του ποδιού πρέπει να εκτιµάται πριν και µετά την εφαρµογή του νάρθηκα.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ • • •

Τα τραύµατα των άκρων σπάνια είναι απειλητικά για τη ζωή , εκτός αν προκαλούν συνεχιζόµενη αιµορραγία. Τα πολλαπλά κατάγµατα µπορεί να είναι αιτία σηµαντικής αιµορραγίας Πρώτη προτεραιότητα είναι η εκτίµηση του αεραγωγού , της αναπνοής και της κυκλοφορίας Πλήρης εκτίµηση των άκρων γίνεται κατά την δευτερογενή εκτίµηση. Σε αυτό το στάδιο αναγνωρίζονται απειλητικές για τα άκρα κακώσεις και αρχίζει περαιτέρω εργαστηριακή έρευνα και θεραπεία. Άλλες κακώσεις θα θεραπευτούν µε νάρθηκες.

ΤΡΑΥΜΑ ΤΗΣ ΣΠΟΝ∆ΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ Το τραύµα της σπονδυλικής στήλης στα παιδιά είναι σπάνιο , αλλά αυτό δεν σηµαίνει ότι είναι ασήµαντο. Πρέπει πάντα να το υποψιαζόµαστε και να γίνεται σωστή θεραπεία και άµεση παραποµπή για να µειώσουµε τα καταστροφικά αποτελέσµατα υποκείµενης κάκωσης του νωτιαίου µυελού. Κάθε σοβαρά τραυµατισµένο παιδί πρέπει να αντιµετωπίζεται σαν να έχει κάκωση της σπονδυλικής στήλης , µέχρι η κλινικο-εργαστηριακή διερεύνηση να το αποκλείσει. ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΑΥΧΕΝΙΚΗΣ ΜΟΙΡΑΣ Κακώσεις της αυχενικής µοίρας είναι σπάνιες στα παιδιά. Συνήθως προσβάλλονται οι τρεις ανώτεροι σπόνδυλοι– ενώ στους ενήλικες τραυµατίζεται συχνότερα το κατώτερο τµήµα της αυχενικής µοίρας . Η χαµηλή συχνότητα της οστικής κάκωσης (0-2% όλων των καταγµάτων και εξαρθρηµάτων στα παιδιά) εξηγείται από την µεγάλη ευκινησία της αυχενικής µοίρας των παιδιών , όπου έτσι οι δυνάµεις που εξασκούνται κατανέµονται σε µεγάλο µέρος αυτής.

Ακτινογραφίες Μια πλάγια ακτινογραφία της αυχενικής µοίρας γίνεται κατά την αρχική εκτίµηση. Η κάκωση πρέπει να θεωρείται δεδοµένη µέχρι να αποκλεισθεί ακτινολογικά και κλινικά. Μπορεί να υπάρχει κάκωση της αυχενικής µοίρας και η ακτινογραφία να είναι φυσιολογική. Η ανάπτυξη των αυχενικών σπονδύλων είναι πολύπλοκη. Υπάρχει ένας αριθµός φυσιολογικών γραµµών (που µπορεί να συγχέονται µε κατάγµατα) και µια διακύµανση των φυσιολογικών θέσεων των πυρήνων οστεώσεως. Ψευδοεξάρθρωση του 2ου µε 3ου και 3ου µε 4ου σπονδύλου υπάρχει σχεδόν στο 9% των παιδιών , και ειδικότερα στις ηλικίες από 1 – 7 ετών. Η ερµηνεία λοιπόν των αυχενικών ακτινογραφιών είναι δύσκολη ακόµα και για τους πιο ειδικούς. Έµµεσες αποδείξεις τραύµατος µπορεί να υπάρξουν από την εκτίµηση της οπισθο-φαρυγγικής διόγκωσης. Στο πάνω µέρος του 3ου αυχενικού σπονδύλου το προσπονδυλικό διάστηµα πρέπει να είναι το 1/3 του πλάτους του 2ου αυχενικού σώµατος. Αυτή η απόσταση κυµαίνεται κατά την αναπνοή και αυξάνεται στο παιδί που κλαίει. Η αυχενική ακτινογραφία συζητείται µε περισσότερες λεπτοµέρειες στο κεφάλαιο 25. Τύποι κακώσεων Στροφική εξάρθρωση του άξονα και άτλαντα είναι η πιο συνηθισµένη κάκωση της αυχενικής µοίρας. Το παιδί προσέρχεται «στραβολαιµιασµένο» µετά από τραυµατισµό του. Η ακτινολογική απόδειξη της κάκωσης είναι δύσκολη και είναι απαραίτητη η αξονική ή η µαγνητική τοµογραφία. Άλλες κακώσεις του 1ου και 2ου αυχενικού σπονδύλου είναι ο διαχωρισµός των επιφύσεων του οδόντος και η τραυµατική διατοµή του συνδέσµου. Πρέπει να επισηµανθεί ότι σηµαντικές κακώσεις του νωτιαίου σωλήνα έχουν ανακοινωθεί χωρίς ακτινολογική απόδειξη τραύµατος (δες παρακάτω). Άµεση θεραπεία Ανεξάρτητα από την σπανιότητα των καταγµάτων στα παιδιά , σε κάθε σοβαρά τραυµατισµένο παιδί η αυχενική µοίρα πρέπει να ακινητοποιείται µέχρι να αποκλεισθεί η κάκωση του αυχένα. Η τεχνική της ακινητοποίησης του αυχένα συζητείται στο κεφάλαιο 24. ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΚΑΙ ΟΣΦΥΪΚΗΣ ΜΟΙΡΑΣ Οι κακώσεις της θωρακικής και της οσφυϊκής µοίρας της σπονδυλικής στήλης είναι σπάνιες στα παιδιά. Είναι πιο συχνές στους πολυτραυµατίες. Στη δεύτερη δεκαετία της ζωής 44% των κακώσεων που ανακοινώνονται έχουν σαν αιτία αθλήµατα ή δραστηριότητες αναρρίχησης. Κάποιες κακώσεις της σπονδυλικής στήλης δεν οφείλονται σε ατυχήµατα. Όταν υπάρχει µια κάκωση δεν είναι ασύνηθες αυτή να περιλαµβάνει πολλά τµήµατα της σπονδυλικής στήλης , γιατί η δύναµη της πρόσκρουσης εξαπλώνεται στη ευλύγιστη σπονδυλική στήλη των παιδιών. Σε αυτήν την ευλυγισία της σπονδυλικής στήλης οφείλεται η νευρολογική βλάβη χωρίς σηµαντικό σκελετικό τραύµα.

Ο πιο συχνός µηχανισµός της κάκωσης είναι η µεγάλη κάµψη και το πιο συχνό ακτινολογικό εύρηµα είναι ένα σώµα σπονδύλου σαν σφήνα ή σαν ράµφος λόγω της συµπίεσης. Το πιο σηµαντικό κλινικό σηµείο είναι το επίπεδο αισθητικότητας. Η νευρολογική εκτίµηση είναι δύσκολη στο παιδί και έτσι το επίπεδο αισθητικότητας µπορεί να εκτιµηθεί µε επαναλαµβανόµενη εξέταση. Εξαιτίας της δυσκολίας της εκτίµησης κάθε παιδί µε πολλαπλά τραύµατα πρέπει να θεωρείται ότι έχει κάκωση της σπονδυλικής στήλης και να ακινητοποιείται σε µια σανίδα µέχρι η κλινική και εργαστηριακή εξέταση να το αποκλείσει. Εάν η κάκωση επιβεβαιωθεί η θεραπεία είναι παρόµοια µε αυτή των ενηλίκων. Οι ασταθείς κακώσεις θα χρειασθούν ανοικτή ανάταξη και σταθεροποίηση µε υλικά. Εάν ο νωτιαίος σωλήνας υποστεί κάκωση τα παιδιά θα παρουσιάσουν τις ίδιες επιπλοκές όπως και οι ενήλικες. Αργότερα επιπρόσθετη προοδευτική δυσµορφία της σπονδυλικής στήλης µπορεί να παρουσιασθεί δευτεροπαθώς , λόγω της διαφορετικής ανάπτυξης που συµβαίνει στα τραυµατισµένα τµήµατα.

ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΝΩΤΙΑΙΟΥ ΜΥΕΛΟΥ ΧΩΡΙΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Κακώσεις του νωτιαίου µυελού χωρίς ακτινολογικά ευρήµατα ονοµάζουµε τις κακώσεις όπου η κάκωση του νωτιαίου σωλήνα συµβαίνει χωρίς φανερή κάκωση των σπονδύλων. Συµβαίνει σχεδόν αποκλειστικά στα παιδιά (συνήθως στα µικρότερα των 8 ετών). Η αυχενική µοίρα προσβάλλεται πιο συχνά από την θωρακική. Κακώσεις νωτιαίου µυελού χωρίς ακτινολογικά ευρήµατα συµβαίνουν µέχρι και στο 55% των πλήρων διατοµών του νωτιαίου µυελού στα παιδιά. Επειδή το άνω µέρος της αυχενικής µοίρας της σπονδυλικής στήλης έχει την µεγαλύτερη κινητικότητα αυτή προσβάλλεται συχνότερα από τέτοιου είδους κάκωση. Στα παιδιά που έχουν υποστεί σοβαρό τραυµατισµό πρέπει να ακινητοποιείται η σπονδυλική στήλη µέχρι να γίνει πλήρης νευρολογική εξέταση , γιατί οι φυσιολογικές ακτινογραφίες δεν αποκλείουν κάκωση του νωτιαίου µυελού. Εάν υπάρχει οποιαδήποτε αµφιβολία πρέπει να γίνεται µαγνητική τοµογραφία.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ • • •

Οι κακώσεις της σπονδυλικής στήλης είναι σπάνιες στα παιδιά Η εκτίµηση είναι δύσκολη και σηµαντική κάκωση του νωτιαίου µυελού µπορεί να συµβεί χωρίς κατάγµατα Πρέπει να γίνεται ακινητοποίηση της σπονδυλικής στήλης µέχρι να γίνει πλήρης εξέταση

ΚΕΦΑΛΑΙΟ

20 Το καµένο ή ζεµατισµένο παιδί

ΕΙΣΑΓΩΓΗ. Επιδηµιολογία. Κάθε χρόνο περίπου 50000 καµένα η ζεµατισµένα παιδιά παρουσιάζονται στα τµήµατα επειγόντων περιστατικών. Από αυτά 5000 – 6000 απαιτούν εισαγωγή σε νοσοκοµείο. Στην Αγγλία και την Ουαλία το 1998, 20 παιδιά πέθαναν από εγκαύµατα. 70% των παιδιών µε εγκαύµατα είναι προσχολικής ηλικίας και η πιο συνηθισµένη ηλικία είναι 1-2 έτη. Το έγκαυµα από Θέρµο υγρό εµφανίζεται κυρίως σε ηλικίες κάτω των 4 ετών. Τα αγόρια έχουν µεγαλύτερες πιθανότητες να υποστούν εγκαύµατα από διάφορα αιτία. Τα πιο Θανατηφόρα εγκαύµατα εµφανίζονται στις φωτιές σε σπίτια και η εισπνοή καπνού είναι η συνήθης αιτία θανάτου. Ο αριθµός των θανάτων από εγκαύµατα έχει µειωθεί εξαιτίας ενός συνδυασµού παραγόντων. Η γρήγορη εκκένωση, ασφαλέστερη πυρόσβεση, συναγερµοί καπνού και αυστηρότερες προδιαγραφές για χαµηλής ευλεκτικότητας νυχτερινό ρουχισµό έχουν παίξει σπουδαίο ρόλο. Μη θανατηφόρα εγκαύµατα συνήθως εµπεριέχουν τον παράγοντα ρουχισµό και σχετίζονται µε εύφλεκτα υγρά. Εγκαύµατα από ζεµάτισµα προκαλούνται από καυτά υγρά συνήθως κατά τη διάρκεια του µπάνιου του µικρού παιδιού ενώ έγκαυµα από µαγειρικό λάδι δεν είναι ασυνήθιστο. Η βελτίωση στην επιβίωση που ακολουθεί ένα «ζεµάτισµα» (επακόλουθο βελτιώσεων στην θεραπεία) έχει φτάσει σε ένα σταθερό σηµείο (plateau). Υπάρχει ισχυρή σύνδεση µεταξύ των εγκαυµάτων σε παιδιά και της χαµηλής κοινωνικόοικονοµικής κατάστασης. Οικογενειακά προβλήµατα, άσχηµες συνθήκες στέγασης και πολυπληθείς οικογένειες σε περιορισµένο χώρο ενοχοποιούνται για αυτά.

Παθοφυσιολογία. ∆ύο κύριοι παράγοντες καθορίζουν την σοβαρότητα των εγκαυµάτων και «ζεµατισµάτων» και αυτοί είναι η θερµοκρασία και η διάρκεια της επαφής. Ο χρόνος που απαιτείται για να συµβεί κυτταρική καταστροφή µειώνεται εκθετικά µε τη θεοκρασία.. Στους 44 0C η επαφή πρέπει να διατηρηθεί για 6 ώρες, στους 54 0C για 30΄΄ ενώ στους 70 0C το έγκαυµα της επιδερµίδας συµβαίνει σε 1 λεπτό. Αυτή η σχέση εξηγεί τους διαφορετικούς τύπους βλαβών ανάµεσα σε διαφορετικά είδη εγκαυµάτων.

Τα «ζεµατίσµατα» γενικά συµπεριλαµβάνουν νερό κάτω από τη θερµοκρασία βρασµού και επαφή λιγότερη των 4 δευτερολέπτων. Ζεµατίσµατα που προκαλούνται από υγρά σε µεγάλη θερµοκρασία (όπως το καυτό µαγειρικό λίπος) ή σε παιδιά που αδυνατούν να ελαχιστοποιήσουν τον χρόνο επαφής (όπως νήπια και ανάπηροι) τείνουν να έχουν σαν αποτέλεσµα σοβαρότερα τραύµατα. Τα εγκαύµατα από φλόγα εµπεριέχουν µεγαλύτερες θερµοκρασίες, παρατεταµένη επαφή και συνεπώς έχουν σαν αποτέλεσµα τα σοβαρότερα εγκαύµατα από όλα. Πρέπει να ξανατονίσουµε ότι η συνηθέστερη αιτία θανάτου κατά τη διάρκεια της πρώτης ώρας µετά από έγκαυµα είναι η εισπνοή καπνού. Για το λόγο αυτό, όπως και µε άλλα είδη τραυµάτών, πρώτη προτεραιότητα είναι η εξασφάλιση της βατότητας του αεραγωγού και ο σωστός αερισµός του εγκαυµατία.

ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΑΙ ΑΝΑΝΗΨΗ. Όταν αντιµετωπίζουµε ένα παιδί µε σοβαρά εγκαύµατα είναι εύκολο να επικεντρωθούµε στα άµεσα προβλήµατα του εγκαύµατος και να ξεχάσουµε την πιθανότητα άλλων τραυµατισµών. Η προσέγγιση ενός παιδιού µε έγκαυµα θα πρέπει να έχει τη δοµή που περιγράφεται στο κεφ. 15.

Αεραγωγοί και αυχενική µοίρα της σπονδυλικής στήλης. Ο αεραγωγός µπορεί να αποφραχθεί εξαιτίας εισπνευστικού εγκαύµατος ή εξαιτίας σοβαρού τραυµατισµού του πρόσωπου. Το τελευταίο είναι συνήθως εµφανές ενώ το προηγούµενο πρέπει να το υποπτευθούµε από τις παρακάτω ενδείξεις: Ενδείξεις εισπνευστικού εγκαύµατος: • • •

Ιστορικό έκθεσης σε καπνό µέσα σε περιορισµένο χώρο. Αιθάλη γύρω από το στόµα και στη µύτη. Ανθρακώδη πτύελα

Επειδή το οίδηµα ακολουθεί ένα θερµικό τραύµα, ο αεραγωγός µπορεί να χειροτερέψει ραγδαία. Για το λόγο αυτό ακόµα και η παραµικρή υποψία αρχόµενης απόφραξης ή η ανακάλυψη τραυµάτων προσώπου η τράχηλου που πιθανώς να προκαλέσουν προβλήµατα στον αεραγωγό σε µετέπειτα στάδιο, θα πρέπει να οδηγήσει σε άµεση ενδοτραχειακή διασωλήνωση. Αυτή η διαδικασία έχει αυξηµένη δυσκολία σε προχωρηµένο οίδηµα γι αυτό και είναι σηµαντικό να εκτελείται το συντοµότερο δυνατό. Πρέπει πάντως να ζητηθεί η βοήθεια των ειδικών επειγόντως, εκτός εάν απαιτείται άµεση παρέµβαση λόγω άπνοιας. Εάν υπάρχει υποψία αυχενικού τραύµατος (cervical spine injury) ή αν είναι αδύνατη η λήψη του ιστορικού, τότε πρέπει να παρθούν κατάλληλες προφυλάξεις µέχρι να εξαλειφθεί η πιθανότητα τέτοιου τραύµατος.

Αερισµός. Αφότου έχει εξασφαλιστεί ο αεραγωγός, πρέπει να εκτιµηθεί η επάρκεια του αερισµού. Σηµάδια που θα εγείρουν την υποψία αναπνευστικής ανεπάρκειας είναι: ο παθολογικός παλµός, οι

παθολογικές κινήσεις του θώρακα και η κυάνωση ( ένα µετέπειτα σηµάδι). Κυκλοτερή εγκαύµατα του θώρακα ίσως προκαλέσουν αναπνευστικές δυσκολίες από µηχανικό περιορισµό της κίνησης του. Σε όλα τα παιδιά µε εκτεταµένα εγκαύµατα θα πρέπει να χορηγείται οξυγόνο υψηλής ροής. Εάν υπάρχουν ενδείξεις προβληµάτων αναπνοής τότε πρέπει να αρχίσει αερισµός άµεσα.

Κυκλοφορία. Τις πρώτες ώρες µετά τον τραυµατισµό, ενδείξεις υποβολεµικού σοκ σπάνια σχετίζονται µε εγκαύµατα. Για το λόγο αυτό τέτοιες ενδείξεις θα πρέπει να προκαλέσουν υποψία αιµορραγίας προερχόµενης από αλλού γι αυτό και πρέπει να αποκαλυφθεί η πηγή. Πρέπει να εξασφαλιστεί ενδοφλέβια πρόσβαση µε δύο φλεβικές γραµµές κατά τη διάρκεια της ανάνηψης και να ξεκινήσει η χορήγηση υγρών. Όπου είναι δυνατόν οι ενδοφλέβιοι καθετήρες πρέπει να τοποθετηθούν στις περιοχές χωρίς εγκαύµατα αλλά η εγκαυµατική εσχάρα µπορεί να διατηρηθεί από καθετήρα αν είναι απαραίτητο. Να θυµάστε ότι µπορεί να χρησιµοποιηθεί και η ενδοοστική οδός. ∆είγµατα αίµατος πρέπει να ληφθούν για αιµοσφαιρίνη, αιµατοκρίτη, ηλεκτρολύτες ουρία και για διασταύρωση σε αυτό το στάδιο.

Συνοπτική νευρολογική εκτίµηση. Το επίπεδο συνείδησης µειώνεται µετά από εγκαύµατα εξαιτίας της υποξίας (που προκαλείται από εισπνοή καπνού) , κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης, ή υποογκαιµίας. Είναι βασικό να γίνει ένας γρήγορος έλεγχος κατά την πρωτογενή εκτίµηση όπως περιγράφεται στο κεφ.15 γιατί αυτό παρέχει την βάση για µετέπειτα παρατηρήσεις.

Έκδυση – Έλεγχος περιβάλλοντος. Η έκθεση πρέπει να είναι πλήρης. Τα παιδιά µε εγκαύµατα έχουν µεγάλη απώλεια θερµότητας, και πρέπει να καλύπτονται µε κουβέρτες όταν δεν εξετάζονται.

∆ΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗ. Εκτός από τα εγκαύµατα τα παιδιά µπορεί να έχουν βλάβες και από την επίδραση της έκρηξης (ωστικό κύµα), µπορεί να έχουν πληγωθεί από αντικείµενα που έπεσαν ή µπορεί να τραυµατίστηκαν ενώ προσπαθούσαν να σωθούν από τη φωτιά. Για το λόγο αυτό, άλλα τραύµατα είναι συνηθισµένα και πρέπει να γίνει µια λεπτοµερής δευτερογενής εκτίµηση από τα πόδια µέχρι το κεφάλι. Αυτό περιγράφεται στο κεφ. 15. Τα τραύµατα που ανακαλύπτονται συµπεριλαµβανοµένου του εγκαύµατος θα πρέπει να θεραπευθούν µε σειρά προτεραιότητας.

Εκτιµώντας – Αξιολογώντας το έγκαυµα. Η σοβαρότητα ενός εγκαύµατος εξαρτάται από τη επιφάνεια που συµµετέχει και το βάθος. Εγκαύµατα σε συγκεκριµένες περιοχές ίσως απαιτούν ειδική φροντίδα.

Εγκαυµατική επιφάνεια. Η εγκαυµατική επιφάνεια συνήθως εκτιµάται µε τη χρήση πίνακα εγκαυµάτων. Είναι ιδιαίτερα σηµαντικό να χρησιµοποιείται ένας παιδιατρικός πίνακας όταν εκτιµάται το µέγεθος των εγκαυµάτων σε παιδιά, γιατί οι επιφάνειες του κεφαλιού και των άκρων µεταβάλλονται µε την ηλικία. Αυτή η διαφορά δείχνεται στον πίνακα 20.1 και συνοδεύεται από τον ανάλογο πίνακα. Μια άλλη χρήσιµη µέθοδος υπολογισµού της εγκαυµατικής επιφάνειας βασίζεται στο γεγονός ότι οι παλάµες του ασθενούς και το δάκτυλα του καλύπτουν περίπου το 1% της επιφάνειας του σώµατος. Αυτή η µέθοδος χρησιµοποιείται όταν οι πίνακες δεν είναι διαθέσιµοί και σχετίζεται εµφανώς µε το µέγεθος του παιδιού. Σηµειώστε ότι ο «κανόνας των 9» δεν µπορεί να εφαρµοστεί σε παιδί µικρότερο των 14 ετών.

Βάθος. Τα εγκαύµατα ταξινοµούνται σαν επιφανειακά, µερικού πάχους και ολικού πάχους. Τα πρώτα προκαλούν τραυµατισµό µόνο στην επιδερµίδα και κλινικά το δέρµα εµφανίζεται κόκκινο χωρίς τον σχηµατισµό φυσαλίδων. Τα µερικού πάχους εγκαύµατα προκαλούν µερική ζηµιά στο δέρµα, υπάρχουν συνήθως φυσαλίδες και το δέρµα είναι ροζ ή ποικιλόχρωµο. Τα βαθύτερου πάχους εγκαύµατα προκαλούν ζηµιά και στην επιδερµίδα και στο δέρµα καθώς επίσης και στις βαθύτερες δοµές. Το δέρµα είναι λευκό, χωρίς αισθητικότητα και έχει περγαµηνοειδή υφή.

Ειδικές περιοχές. Εγκαύµατα στο πρόσωπο και στο στόµα έχουν ήδη προαναφερθεί πως αντιµετωπίζονται. Εγκαύµατα στα χέρια µπορεί να προκαλέσουν σοβαρή απώλεια της λειτουργικότητας του άκρου εάν συνοδεύονται από ουλές. Εγκαύµατα στο περίνεο είναι πιθανό να µολυνθούν και παρουσιάζουν ιδιαίτερη δυσκολία στην αντιµετώπιση.

. Εικόνα 20.1. Επιφάνεια σώµατος (εκατοστιαία).

Επιφάνεια σώµατος σε:

Περιοχή

0 9.5 2.75 2.5

Α Β C

1 έτους 8.5 3.25 2.5

5 ετών 6.5 4.0 2.75

10 ετών 5.5 4.5 3.0

15 ετών 4.5 4.5 3.25

ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ. Αναλγησία. Τα περισσότερα παιδιά µε εγκαύµατα πονούν πάρα πολύ και αυτό πρέπει να αντιµετωπιστεί επειγόντως. Μερικά µεγαλύτερα παιδιά µπορεί να καταφέρουν να χρησιµοποιήσουν Entonox αλλά τα περισσότερα όχι. Σε οποιοδήποτε παιδί µε σοβαρά εγκαύµατα πρέπει να δοθεί ενδοφλέβια µορφίνη σε δόση 0,1mg/kg το συντοµότερο δυνατό. ∆εν τίθεται ζήτηµα ενδοµυϊκής αναλγησίας σε σοβαρά εγκαύµατα λόγω αναξιόπιστης απορρόφησης .

Αναπλήρωση υγρών. ∆ύο ενδοφλέβιοι καθετήρες θα πρέπει να έχουν τοποθετηθεί στο στάδιο της πρωτογενούς εκτίµησης και ανάνηψης και θεραπεία για shock (20ml/kg) θα πρέπει να έχει αρχίσει αν ήταν απαραίτητο. Παιδιά µε εγκαύµατα πάνω του 10% χρειάζονται χορήγηση ενδοφλέβιων υγρών σαν µέρος της θεραπείες τους για έγκαυµα, επιπλέον των φυσιολογικών αναγκών τους. Τα επιπλέον υγρά (σε ml) που απαιτούνται ανά ηµέρα για τη θεραπεία εγκαυµάτων µπορούν να υπολογιστούν µε τον ακόλουθο τύπο: Ποσοστό % εγκαυµατικής επιφάνειας × Βάρος (kg) × 4 Τα µισά από αυτά πρέπει να δοθούν τις πρώτες 8 ώρες µετά το έγκαυµα. Το υγρά που χορηγούνται είναι συνήθως κρυσταλλοειδή. Να θυµάστε ότι αυτό είναι µόνο ο αρχικός οδηγός. Η µεταγενέστερη θεραπεία θα καθοριστεί από την παροχή των ούρων, η οποία πρέπει να διατηρηθεί στο 1ml/kg/h ή περισσότερο. Η τοποθέτηση καθετήρα ουροδόχου κύστεως πρέπει για το λόγο αυτό να γίνει το συντοµότερο δυνατό.

Φροντίδα τραύµατος. Η µόλυνση είναι µια σηµαντική αιτία νοσηρότητας και θνητότητας των θυµάτων από εγκαύµατα και η φροντίδα των εγκαυµάτων πρέπει να ξεκινήσει το συντοµότερο δυνατό για να µειωθεί ο κίνδυνος αυτός. Επιπλέον η σωστή φροντίδα θα µειώσει τον πόνο που συνδέεται µε την ροή αέρα πάνω από τις εγκαυµατικές επιφάνειες. Τα εγκαύµατα θα πρέπει να καλύπτονται µε αποστειρωµένα επιθέµατα και να αποφεύγεται η άσκοπη αποκάλυψη τους. Οι φυσαλίδες θα πρέπει να µένουν ως έχει. Παρόλο που οι κρύες κοµπρέσες και ο ψεκασµός µε κρύο νερό µπορεί να ελαττώσουν τον πόνο, δεν πρέπει να διαφεύγει το γεγονός ότι τα παιδιά εγκαυµατίες έχουν µεγάλη απώλεια θερµότητας. Αυτές οι θεραπείες

πρέπει να χρησιµοποιούνται για 10 λεπτά η λιγότερο ,και µόνο σε ασθενείς µε µερικού πάχους εγκαύµατα συνολικού εµβαδού λιγότερο του 10%.Τα παιδιά δεν διακοµίζονται ποτέ µε κρύα επιθέµατα.

ΟΡΙΣΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ. Η τελική θεραπεία απαιτεί την µεταφορά σε παιδιατρική µονάδα εγκαυµάτων. Τα κριτήρια µεταφοράς φαίνονται στον παρακάτω πίνακα: Κριτήρια µεταφοράς σε µονάδα εγκαυµάτων: • • •

10% µερικού και ολικού πάχους εγκαύµατα.

5% ολικού πάχους. Εγκαύµατα σε ειδικές περιοχές.

Σε περίπτωση αµφιβολίας επικοινωνήστε µε την µονάδα εγκαυµάτων.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ.

•

Η αρχική αξιολόγηση και αντιµετώπιση του παιδιού εγκαύµατα απαιτεί άµεση εξασφάλιση του αεραγωγού, του αερισµού και της κυκλοφορίας. ∆ιασωλήνωση και αερισµός εάν ενδείκνυνται, θα πρέπει να γίνονται νωρίς.

•

Εκτίµηση της επιφάνειας και του βάθους καθώς και η φροντίδα του εγκαύµατος θα πρέπει να γίνονται κατά την δευτερογενή εκτίµηση.

•

Η αναπλήρωση των υγρών θα χρησιµοποιηθεί αρχικά για την θεραπεία του shock.Πρόσθετα υγρά θα χρειαστούν στη θεραπεία του εγκαύµατος και το απαιτούµενο πόσο θα υπολογιστεί µε τους υπάρχοντες τύπους. Η ροή των ούρων θα χρησιµοποιηθεί σαν δείκτης επαρκούς ενυδάτωσης. Η µονάδα εγκαυµάτων να ειδοποιείται και να ρυθµίζεται η µεταφορά εάν υπάρχει ένδειξη.

•

ΚΕΦΑΛΑΙΟ

21 Το παιδί µε ηλεκτροπληξία ή πνιγµό ΗΛΕΚΤΡΟΠΛΗΞΙΑ. ΕΙΣΑΓΩΓΗ. Επιδηµιολογία. Τα παιδιά υπολογίζονται στο 33% των θυµάτων από ηλεκτρισµό και περίπου στο 20% από τις αναφερθείσες περιπτώσεις ήταν θανατηφόρο. Πάνω από 90% είναι αποτέλεσµα ατυχηµάτων που σχετίζονται µε το οικιακό ηλεκτρικό δίκτυο. Παθοφυσιολογία. Οι επόµενοι παράγοντες καθορίζουν την βαρύτητα των βλαβών από ηλεκτροπληξία.

Τύπος ρεύµατος. Το εναλλασσόµενο ρεύµα (AC) προκαλεί καρδιακή ανακοπή σε χαµηλότερη τάση από ότι το συνεχές (DC). Ανεξάρτητα εάν η ηλεκτροπληξία προκληθεί από συνεχές η εναλλασσόµενο, ο κίνδυνος καρδιακής προσβολής είναι µεγαλύτερος όσο αυξάνεται το µέγεθος και η διάρκεια κατά την οποία το ρεύµα περνάει µέσα από την κάρδια. Το ρεύµα θα είναι µεγαλύτερο όσο µικρότερη είναι η αντίσταση και όσο ψηλότερη η τάση. Ο κεραυνός δρα σαν µαζική ηλεκτροπληξία από συνεχές ρεύµα µυοκάρδιο και µπορεί να οδηγήσει σε άµεση ασυστολία και θάνατο.

ο οποίος αποπολώνει το

Οι επιδράσεις του ρεύµατος σε αυξανόµενες τιµές αναφέρονται παρακάτω. Επιδράσεις του ρεύµατος σε αυξανόµενες τιµές: Άνω των 10mA: Τετανικές συσπάσεις των µυών µπορεί να κάνουν αδύνατη την αποµάκρυνση του παιδιού από την πηγή του ρεύµατος 50mA: Τετανικές συσπάσεις του διαφράγµατος και των µεσοπλεύριων µυών οδηγούν σε άπνοια η οποία διαρκεί µέχρι την διακοπή του ρεύµατος. Εάν η υποξία παραταθεί, δευτερογενώς µπορεί να προκληθεί καρδιακή ανακοπή. Άνω των 100mA: Μπορεί να προκληθεί καρδιακή ανακοπή.

50A µέχρι εκατοντάδες Αmp: Προκαλείται καρδιακή ανακοπή και άπνοια και πιο σοβαρά εγκαύµατα.

Αντίσταση. Η αντίσταση των ιστών καθορίζει το µονοπάτι που ακολουθεί το ρεύµα. Γενικά αυτό είναι η οδός µε τη λιγότερη αντίσταση από το σηµείο εισόδου πάνω στο θύµα µέχρι το έδαφος. Για το λόγο αυτό το ηλεκτρικό ρεύµα προτιµά τη ροή µέσα από τα νεύρα και τις φλέβες αντί για τους µύες, το δέρµα, τους τένοντες , το λίπος ή τα κόκαλα. Η διέλευση του ρεύµατος διάµεσου ιστών µε υψηλή αντίσταση θα παράγει περισσότερη θερµότητα και οι ιστοί έχουν ανοχή σε αυτό µέχρι συγκεκριµένο βαθµό, διαφορετικό για κάθε ιστό. Συνολικά τα νεύρα, τα αγγεία και οι µύες υφίστανται σοβαρότερες βλάβες. Το νερό µειώνει την αντίσταση του δέρµατος και για το λόγο αυτό αυξάνει το ρεύµα που µεταφέρεται διαµέσου του σώµατος.

Τάση. Πηγές µε υψηλή τάση όπως οι εναέριες ηλεκτρικές γραµµές ρεύµατος ή ο κεραυνός παράγουν υψηλότερο ρεύµα και συνεπώς προκαλούν περισσότερη βλάβη στους ιστούς από ότι οι πηγές χαµηλότερης τάσης.

ΧΕΙΡΙΣΜΟΙ. Πριν αξιολογήσουµε τον ασθενή ή ξεκινήσουµε τη θεραπεία πρέπει το παιδί να αποσυνδεθεί από την ηλεκτρική πηγή.

Πρωτογενής εκτίµηση και ανάνηψη. Ο αεραγωγός ίσως να έχει αποφραχθεί από εγκαύµατα στο πρόσωπο, και είναι βασικό να αντιµετωπιστεί ένα τέτοιο πρόβληµα πρωτίστως (δείτε κεφ. 20). Αν το παιδί έχει χάσει τις αισθήσεις του ,πρέπει να υποθέσουµε ότι έχει τραυµατιστεί και ο αυχένας του, οπότε πρέπει να το προστατέψουµε µέχρι να αποκλειστεί αυτό το ενδεχόµενο. Άλλες κακώσεις απειλητικές για τη ζωή ίσως εµφανιστούν εξαιτίας ενός δευτερεύοντος τραυµατισµού και πρέπει να θεραπευτούν καταλλήλως.

∆ευτερογενής εκτίµηση. Πρακτικά µπορεί να συµβεί οποιοδήποτε τραύµα. Ειδικά κατά τη διάρκεια της αποµάκρυνσης από την πηγή µπορεί να έχουµε κάποιο σχετικό τραυµατισµό. Τα εγκαύµατα είναι συνήθη και συµβαίνουν ή εξαιτίας των άµεσων επιδράσεων του ρεύµατος, (τα εγκαύµατα εξόδου είναι σοβαρότερα από τα εγκαύµατα εισόδου) ή δευτερογενώς από την ανάφλεξη του ρουχισµού. Η δυνατή τετανική σύσπαση που προκαλείται από το σοκ µπορεί να προκαλέσει θλάσεις, εξαρθρώσεις ή ρήξη των µυών.

ΑΠΩΤΕΡΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ. Μερικού και ολικού πάχους εγκαύµατα των ιστών οδηγούν σε απώλεια υγρών και οιδήµατα µε αφυδάτωση. Μπορεί να εµφανιστεί µυοσφαιρινουρία αν υπάρχει σηµαντική αποδόµηση µυών. Σε τέτοιες περιπτώσεις , η οξεία νεφρική ανεπάρκεια είναι µια σοβαρή απειλή και διούρηση τουλάχιστον 2ml/kg/h πρέπει να διατηρηθεί. Η µεταβολική οξέωση πρέπει να αποκατασταθεί µε ενδοφλέβια χορήγηση διτανθρακικών γιατί η µυοσφαιρίνη είναι περισσότερο διαλυτή σε αλκαλικά ούρα.

ΑΝΑΦΟΡΑ. Όλα τα παιδιά που υποφέρουν από σηµαντικά ηλεκτρικά εγκαύµατα πρέπει να αναφέρονται στην τοπική µονάδα εγκαυµάτων. Συνήθως ενδείκνυται η µεταφορά σε εξειδικευµένα κέντρα.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ.

• • • •

Μπορεί να συµβεί καρδιαναπνευστική ανακοπή. Συνυπάρχοντα τραύµατα µπορεί να εµφανιστούν ως αποτέλεσµα της πτώσης από την πηγή. Τα ηλεκτρικά εγκαύµατα µπορεί να αποκαλέσουν σηµαντική ζηµιά στις βαθύτερες δοµές. Το µέγεθος αυτής της ζηµιάς ίσως να µην είναι τόσο εµφανές. Όλα τα σηµαντικά ηλεκτρικά εγκαύµατα πρέπει να συζητώνται µε τις µονάδες εγκαυµάτων.

ΠΝΙΓΜΟΣ. ΕΙΣΑΓΩΓΗ. Πνιγµός ορίζεται ο θάνατος από ασφυξία µετά από εµβύθιση σε υγρό. Σχεδόν πνιγµός ορίζεται όταν υπάρχει ανάνηψη (ακόµα και προσωρινή) που ακολουθεί ένα γεγονός εµβύθισης σε υγρό.

Επιδηµιολογία. Το ποσοστό επιβίωσης µετά από πνιγµό είναι άγνωστο αλλά οι θάνατοι από πνιγµούς είναι η τρίτη πιο συχνή αιτία θανάτου από ατύχηµα σε παιδιά στο Ηνωµένο Βασίλειο (µετά από τα τροχαία και τα εγκαύµατα). Στην Αγγλία και Ουαλία, 34 παιδιά πέθαναν από πνιγµό το 1998. Τα παιδιά συνήθως πνίγονται σε ιδιωτικές πισίνες, λιµνούλες κήπων και σε µικρά ποτάµια.

Παθοφυσιολογία. Όταν ένα παιδί βυθιστεί, προκαλείται άπνοια και ο καρδιακοί παλµοί επιβραδύνονται εξαιτίας του αντανακλαστικού της κατάδυσης. Καθώς συνεχίζεται η απνοια, η υποξία προκαλεί ταχυκαρδία,

αυξηση της πίεσης του αίµατος και οξείδωση. Αργότερα µεταξύ 20 δευτερόλεπτων και 2-5 λεπτών φτάνουµε σε οριακό σηµείο και αρχίζουν αναπνευστικές κινήσεις. Γίνεται εισρόφηση υγρού και καθώς αυτό φτάνει στη γλωττίδα προκαλείται άµεσα λαρυγκόσπασµος. ∆ευτερογενώς η άπνοια οδηγεί σε ακούσιες αντανακλαστικές αναπνευστικές κινήσεις, και το νερό τα φύκια και αλλά υπολείµµατα εισέρχονται στους πνεύµονες. Βραδυκαρδία και αρρυθµία ακολουθούν προκαλώντας καρδιακή ανακοπή και θάνατο. Τα παιδιά που επιζούν εξαιτίας της διακοπής αυτής της αλληλουχίας γεγονότων, χρειάζονται όχι µόνο θεραπεία για τον πνιγµό αλλά και της συνεπακόλουθης υποθερµίας, της διαταραχής των ηλεκτρολυτών ,και των τραυµάτων (ιδιαίτερα της σπονδυλικής στήλης).

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ. Πρωτογενής εκτίµηση και ανάνηψη. Ο αυχένας πρέπει να θεωρείται ότι έχει υποστεί κάκωση και η σπονδυλική στήλη να ακινητοποιείται µέχρι να αποκλειστεί τέτοιος τραυµατισµός. Ιστορικό κατάδυσης (π.χ. βουτιά σε ρηχά νερά) είναι ιδιαιτέρως σηµαντικό προς την κατεύθυνση αυτή. Μετά από ένα σοβαρό επεισόδιο πνιγµού, το στοµάχι είναι συνήθως γεµάτο από νερό κατάποσης. Ο κίνδυνος εισρόφησης είναι για τον λόγο αυτό αυξηµένος και ενδοτραχειακή διασωλήνωση και γαστρική αποσυµπίεση πρέπει να εφαρµόζεται νωρίς για την προστασία του αεραγωγού. Μέτρηση της θερµοκρασίας του σώµατος µε την χρήση οισοφάγειου η διορθικού θερµόµετρου πρέπει να γίνεται το συντοµότερο δυνατό. Η υποθερµία είναι ένα συνηθισµένο φαινόµενο µετά από ένα πνιγµό και επηρεάζει αρνητικά τις προσπάθειες ανάνηψης, εκτός αν αντιµετωπιστεί. Οι αρρυθµίες όχι µόνο είναι συνήθεις αλλά µερικές όπως η κοιλιακή µαρµαρυγή, είναι ανθεκτικές στη θεραπεία σε θερµοκρασίες κάτω των 300C. Η ανάνηψη δεν πρέπει να διακόπτεται µέχρι η θερµοκρασία του πυρήνα να φτάσει τουλάχιστον τους 320C ή δεν µπορεί να ανέβει παρόλα τα ενδεικνυόµενα µέτρα.

Επαναθέρµανση. Η εξωτερική επαναθέρµανση είναι επαρκής συνήθως ,εάν η θερµοκρασία του πυρήνα είναι πάνω από 32οC.Ενεργή επαναθέρµανση του σώµατος πρέπει να εφαρµόζεται σε θερµοκρασίες πυρήνα κάτω από 32οC, αλλά προσοχή στο «σοκ επαναθέρµανσης», συνέπεια υποογκαιµίας που γίνεται εµφανής µετά την περιφερική αγγειοδιαστολή. Μέθοδοι εξωτερικής και εσωτερικής επαναθέρµανσης φαίνονται στον παρακάτω πίνακα. Ο ρυθµός, η καρδιακή συχνοτητα, και η πίεση του αίµατος πρέπει να καταγράφονται συνεχώς. Σε περιπτώσεις σοβαρής υποθερµίας ενδείκνυται η µεταφορά σε µονάδα εντατικής θεραπείας.

Εξωτερική επαναθέρµανση : • • • •

Αποµακρύνετε τα κρύα και υγρά ρούχα. Προµηθευτείτε ζεστές κουβέρτες. Λάµπες υπέρυθρης ακτινοβολίας. Ηλεκτρικά θερµαινόµενη κουβέρτα.

Επαναθέρµανση πυρήνα: • • • • • •

Ζεστά ενδοφλέβια υγρά σε θερµοκρασία 39οC για πρόληψη περαιτέρω απώλειας θερµότητας Αερόθερµο σε θερµοκρασία 42οC. Πλύση στόµαχου η κύστεως µε φυσιολογικό ορό θερµοκρασίας 42οC. Περιτοναϊκή πλύση µε διάλυµα χωρίς κάλιο σε 42οC, 20ml/kg κυκλικά κάθε 15 λεπτά. Περικαρδιακή η πλευριτική πλύση. Επαναθέρµανση του αίµατος µε χρήση εξωσωµατικής κυκλοφορίας.

∆ευτερογενής εκτίµηση. Κατά τη διάρκεια της δευτερογενούς εκτίµησης το παιδί πρέπει να εξεταστεί από την κορυφή ως τα νύχια. Οποιοσδήποτε τραυµατισµός µπορεί να έχει συµβεί κατά την διάρκεια του συµβάντος. Κακώσεις της Σ.Σ. είναι ιδιαίτερα συχνές.

Εργαστηριακές εξετάσεις.

• • • • •

Γλυκόζη αίµατος. Αέρια αίµατος Ηλεκτρολύτες. Ακτινογραφία θώρακος. Καλλιέργειες αίµατος.

Οριστική αντιµετώπιση. Ο πυρετός είναι συχνός τις πρώτες ώρες, αλλά αν συνεχιστεί και µετά το πρώτο εικοσιτετράωρο πρέπει να γίνει έλεγχος για συστηµατική λοίµωξη. Αµέσως µετά την λήψη καλλιεργειών αίµατος πρέπει να ξεκινήσει η χορήγηση ενδοφλέβιων αντιβιοτικών, δραστικών και έναντι των gram αρνητικών µικροοργανισµών. Στα παιδιά χρησιµοποιείται η κεφοταξίµη. Καλλιέργειες ενδοτραχειακές και αίµατος, ηλεκτρολύτες και γενική αίµατος να λαµβάνονται.

ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ∆ΕΙΚΤΕΣ. Χρόνος εµβύθισης. Η πλειοψηφία των παιδιών που δεν ανακάµπτουν έχουν εµβυθιστεί για περισσότερο από 3-8 λεπτά. Γι αυτό το λόγο οι λεπτοµέρειες του ιστορικού της διάσωσης είναι ζωτικής σηµασίας.

O χρόνος της πρώτης αναπνοής. Αν αυτό συµβεί µεταξύ 1 και 3 λεπτών µετά την έναρξη της καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης, τότε η πρόγνωση είναι καλή. Εάν δεν έχει υπάρξει καθόλου αναπνοή µετά από 40 λεπτά πλήρους καρδιοαναπνευστικής ανάνηψης, τότε οι ελπίδες επιβίωσης είναι ελάχιστες η καθόλου, εκτός εάν υπάρχει καταστολή αυτής (υποθερµία η χρήση αλκοόλ)

Θερµοκρασία ορθού. Εάν είναι µικρότερη των 33οC κατά την εισαγωγή ,οι πιθανότητες επιβίωσης αυξάνονται γιατί η ταχεία ψύξη προστατεύει τα ζωτικά όργανα. Τα παιδιά ψύχονται γρηγορότερα εξαιτίας της µεγάλης αναλογίας επιφάνειας σώµατος /όγκου.

Εµµένον κώµα. Αυτό δείχνει κακή πρόγνωση.

PH αρτηριακού αίµατος. Αν αυτό παραµένει κάτω του 7.0 παρά τη θεραπεία, η πρόγνωση είναι φτωχή.

Po2 αρτηριακού αίµατος.

Αν αυτό παραµένει κάτω του 8.0 kPa (60 mmHg) παρά τη θεραπεία, η πρόγνωση είναι φτωχή.

Το είδος του υγρού. Το είδος του νερού, γλυκό η θαλασσινό, δεν έχει σηµασία για την πρόγνωση. Η απόφαση για τη διακοπή των προσπαθειών ανάνηψης είναι ιδιαίτερα δύσκολη σε περιπτώσεις πνιγµού, και πρέπει να λαµβάνεται εφόσον έχουν συζητηθεί όλοι οι προγνωστικοί παράγοντες προσεκτικά.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ. Στο 70% των παιδιών που επιζούν µετά από πνιγµό, τους έχει προσφερθεί βασική καρδιοαναπνευστική ανάνηψη δίπλα στο σηµείο του πνιγµού. Μόνο το 40% των παιδιών χωρίς άµεσες πρώτες βοήθειες επιζούν, ακόµα και αν τους δοθεί εξειδικευµένη ανάνηψη υψηλής τεχνολογίας στο νοσοκοµείο. Από αυτά που επιζούν έχοντας υποστεί πλήρη καρδιοαναπνευστική ανάνηψη στο νοσοκοµείο, περίπου το 70% θα αναρρώσει πλήρως και το 25% αυτών θα παρουσιάσει ήπια νευρολογική βλάβη. Τα υπόλοιπα θα παρουσιάσουν σοβαρές αναπηρίες ή εγκεφαλικό θάνατο.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ.

• • • •

Υπάρχει µεγάλη πιθανότητα συνυπάρχουσας βλάβης της Σ.Σ., ειδικά στα ατυχήµατα από κατάδυση. Άλλες σύνοδες κακώσεις µπορούν να συµβούν κατά τον πνιγµό. Η υποθερµία πρέπει να αναγνωρίζεται και να αντιµετωπίζεται άµεσα. Η απόφαση για τη διακοπή των προσπαθειών ανάνηψης πρέπει να λαµβάνεται εφόσον έχουν συζητηθεί όλοι οι προγνωστικοί δείκτες προσεκτικά.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ

22 Πρακτικές διαδικασίες – αεραγωγός και αερισµός.

∆ιαδικασίες που θα εξηγηθούν στο κεφάλαιο αυτό: • Εισαγωγή στοµατοφαρυγγικού αεραγωγού. Μικρό παιδί. Μεγαλύτερο παιδί.

• Εισαγωγή ρινοφαρυγγικού αεραγωγού.

• Στοµατοφαρυγγική διασωλήνωση. Βρέφος / µικρό παιδί. Μεγαλύτερο παιδί.

• Χειρουργικός αεραγωγός. Κρικοθυρεοειδοτοµή δια βελόνης. Χειρουργική κρικοθυρεοειδοτοµή.

• Αερισµός χωρίς διασωλήνωση. Αερισµός µε µάσκα. Αερισµός µε µάσκα και ασκό.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΟΜΑΤΟΦΑΡΥΓΓΙΚΟΥ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ. Αν υπάρχει αντανακλαστικό αναπνοής, ίσως είναι καλύτερα να αποφεύγετε τη χρήση στοµατοφαρυγγικού σωλήνα ή άλλου τεχνητού αεραγωγού, γιατί µπορεί να προκαλέσει έµφραξη, εµετό ή σπασµό στο λάρυγγα.

Μικρό παιδί: 1. ∆ιαλέξτε το κατάλληλο µέγεθος αεραγωγού Guedel (βλ. κεφ. 5).

2. Ανοίξτε την αεροφόρο οδό µε χειρισµό ανύψωσης πώγωνος, προσέχοντας µη µετακινήσετε τον αυχένα σε περίπτωση που αυτός έχει υποστεί τραυµατισµό.

3. Χρησιµοποιήστε τη λάµα λαρυγγοσκοπίου ή γλωσσοπίεστρο για να βοηθήσετε τη σωστή εισαγωγή του αεραγωγού (εικόνα 22.1).

4. Επανελέγξτε την βατότητα του αεραγωγού.

5. Εάν είναι απαραίτητο, επανελέγξτε το µέγεθος και αν χρειάζεται, επιλέξτε διαφορετικό στοµατοφαρυγγικό αεραγωγό από αυτόν της αρχικής σας εκτίµησης.

6. Τέλος χορηγήστε οξυγόνο, σκεπτόµενοι αερισµό µε µάσκα τσέπης ή µάσκα µε ασκό.

Μεγαλύτερο παιδί: 1. ∆ιαλέξτε το κατάλληλο µέγεθος αεραγωγού Guedel (βλ. κεφ. 5).

2. Ανοίξτε την αεροφόρο οδό µε χειρισµό ανύψωσης πώγωνος, προσέχοντας µη µετακινήσετε τον αυχένα σε περίπτωση που αυτός έχει υποστεί τραυµατισµό.

3. Εισάγετε έναν κοίλο αεραγωγό µε κατεύθυνση προς τα επάνω µέχρι το άκρο του να φτάσει στη µαλακή υπερώα.

4. Περιστρέψτε το κατά 180ο (η κυρτή πλευρά να έχει κατεύθυνση προς τα επάνω) και σπρώξτε το ελαφρά προς τα πίσω, πάνω από τη γλώσσα.

5. Επανελέγξτε την βατότητα του αεραγωγού.

6. Εάν είναι απαραίτητο, επανελέγξτε το µέγεθος και αν χρειάζεται, επιλέξτε διαφορετικό στοµατοφαρυγγικό αεραγωγό από αυτόν της αρχικής σας εκτίµησης.

7. Τέλος χορηγήστε οξυγόνο, σκεπτόµενοι αερισµό µε µάσκα τσέπης ή µάσκα µε ασκό.

Εικόνα 22.1.: Στοµατοφαρυγγικός αεραγωγός.

Εικόνα 22.2.: Ρινοφαρυγγικός αεραγωγός.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΡΙΝΟΦΑΡΥΓΓΙΚΟΥ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ. Αξιολογήστε τυχόν αντενδείξεις, όπως κάταγµα βάσης κρανίου.

1. Επιλέξτε το κατάλληλο µέγεθος (µήκος και διάµετρος – βλ. κεφ. 5).

2. Λιπάνετε τον αεραγωγό µε ένα υδατοδιαλυτό λιπαντικό και εισάγετε ένα µεγάλο συρµάτινο οδηγό.

3. Περάστε απαλά τον αεραγωγό από τον ρώθωνα και κατευθύνετέ οπισθίως, κατά µήκος του εδάφους της µύτης και όχι προς τα επάνω.

4. Περάστε απαλά τον αεραγωγό από τις ρινικές κόγχες µε ελαφρά περιστροφική κίνηση. Καθώς η άκρη προχωρά προς το φάρυγγα θα πρέπει να υπάρχει ένα µικρό κώλυµα.

5. Συνεχίστε µέχρι ο οδηγός και η στεφάνη του αεραγωγού να φτάσουν στο ρουθούνι.

6. Εάν υπάρχει δυσκολία στην εισαγωγή του αεραγωγού, εξετάστε την πιθανότητα να χρησιµοποιήσετε το άλλο ρουθούνι ή αεραγωγό µικρότερου µεγέθους από την αρχική σας εκτίµηση.

7. Επανελέγξτε τη βατότητα του αεραγωγού.

8. Τέλος χορηγήστε οξυγόνο, σκεπτόµενοι αερισµό µε µάσκα τσέπης ή µάσκα µε ασκό.

ΣΤΟΜΑΤΟΦΑΡΥΓΓΙΚΗ ∆ΙΑΣΩΛΗΝΩΣΗ. Νεογνό ή µικρό παιδί: 1. Εξασφαλίστε ότι παρέχεται ήδη επαρκής αερισµός και οξυγόνωση µε µάσκα προσώπου.

2. Επιλέξτε το κατάλληλο λαρυγγοσκόπιο και ελέγξτε τη φωτεινότητα της λυχνίας.

3. Επιλέξτε το σωλήνα καταλλήλου µεγέθους, αλλά ετοιµάστε και µια ποικιλία από µεγέθη συµπεριλαµβανοµένου και αυτού που εκτιµάτε ως σωστού (βλ. κεφ. 5).

4. ∆ιασφαλίστε την ακινητοποίηση του αυχένα χρησιµοποιώντας τα χέρια ενός βοηθού, σε περίπτωση που υπάρχει πιθανότητα κακώσεως του αυχένα. Εξ αιτίας του σχετικά µεγάλου ινιακού µέρους του κεφαλιού, ίσως βοηθήσει η τοποθέτηση µιας διπλωµένης πετσέτας ή ενός σεντονιού κάτω από την πλάτη και το λαιµό του παιδιού για να διευκολυνθεί η έκταση της κεφαλής. Στην αίθουσα τοκετού ο σχεδιασµός του τραπεζιού ανάνηψης επιτρέπει το κεφάλι του νεογνού να τοποθετηθεί στη σωστή θέση (εικόνα 22.3).

Εικόνα 22.3.: Στοµατοφαρυγγική διασωλήνωση µε λαρυγγοσκόπιο ευθείας λάµας.

5. Κρατήστε το λαρυγγοσκόπιο µε το αριστερό χέρι και εισάγετέ το στη δεξιά πλευρά του στόµατος, εκτοπίζοντας τη γλώσσα στα αριστερά. Στα νεογνά, είναι µερικές φορές χρήσιµο να κρατάτε το λαρυγγοσκόπιο µε τον αριστερό αντίχειρα, δείκτη και τα µεσαία δάκτυλα, αφήνοντας το µικρό δάκτυλο ελεύθερο να εκτείνεται για να πιέζει τον λάρυγγα και να έχετε καλύτερη θέα των φωνητικών χορδών. Αυτό είναι χρήσιµο εάν εργάζεστε χωρίς βοήθεια.

6. Εάν το παιδί διασωληνώνεται από κάποιον σχετικά άπειρο γιατρό, τότε είναι συχνά ευκολότερο να τοποθετήσετε τη λεπίδα του λαρυγγοσκοπίου αρκετά πέρα από την επιγλωττίδα. Η λάµα του λαρυγγοσκοπίου τοποθετείται κάτω από τη δεξιά πλευρά της γλώσσας, µέσα στον ανώτερο οισοφάγο. Με προσεκτική ανύψωση, οι ιστοί τεντώνονται απαλά προς τα επάνω για να βρεθεί η µέση γραµµή. Η λεπίδα σιγά-σιγά αποσύρεται µέχρι να αποκαλυφθούνε οι φωνητικές χορδές. Σε µερικές περιπτώσεις, ίσως είναι καλύτερα να µείνετε κοντά στην επιγλωττίδα για να ελαχιστοποιήσετε τον κίνδυνο πρόκλησης λαρυγγόσπασµου. Αυτή η απόφαση βασίζεται στην κλινική εκτίµηση.

7. Εισάγετε τον τραχειοσωλήνα µέσα στην τραχεία, προσέχοντας πόσο βαθιά εισέρχεται το άκρο του σωλήνα µέσα από τις φωνητικές χορδές. Το άκρο πρέπει να βρίσκεται 2 – 4 εκατοστά κάτω από τις φωνητικές χορδές, ανάλογα µε την ηλικία. Έχετε υπόψη σας ότι η κάµψη ή η έκταση του αυχένα µπορεί να µετακινήσει αντιστοίχως τον αεραγωγό προς τα πάνω ή προς τα κάτω.

8. Ελέγξτε την τοποθέτηση του τραχειοσωλήνα εξετάζοντας την κίνηση του στέρνου, µε ακρόαση του θώρακα (συµπεριλαµβανοµένου της µασχάλης και του επιγαστρίου).

9. Εάν δεν επιτευχθεί διασωλήνωση σε 30 δευτερόλεπτα, διακόψτε την προσπάθεια, αερίστε µε µάσκα και ξαναπροσπαθήστε.

10. Μόλις ο σωλήνας τοποθετηθεί ζητήστε µια ακτινογραφία ώστε να επιβεβαιώσετε τη θέση του.

11. Ελέγξτε το εκπνεόµενο διοξείδιο µε καπνογράφο.

Μεγαλύτερο παιδί: 1. Εξασφαλίστε ότι παρέχεται ήδη επαρκής αερισµός και οξυγόνωση µε µάσκα προσώπου.

2. Επιλέξτε το κατάλληλο λαρυγγοσκόπιο και ελέγξτε τη φωτεινότητα της λυχνίας.

3. Επιλέξτε το σωλήνα καταλλήλου µεγέθους, αλλά ετοιµάστε και µια ποικιλία από µεγέθη συµπεριλαµβανοµένου και αυτού που εκτιµάτε ως σωστού (βλ. κεφ. 5).

4. ∆ιασφαλίστε την ακινητοποίηση του αυχένα χρησιµοποιώντας τα χέρια ενός βοηθού, σε περίπτωση που υπάρχει πιθανότητα κακώσεως του αυχένα.

5. Κρατήστε το λαρυγγοσκόπιο µε το αριστερό χέρι και εισάγετέ το στη δεξιά πλευρά του στόµατος, εκτοπίζοντας τη γλώσσα στα αριστερά.

6. Επισκοπήστε την επιγλωττίδα και τοποθετήστε την άκρη του λαρυγγοσκοπίου στο γλωσσεπιγλωττιδικό βοθρίο.

7. Απαλά αλλά σταθερά ανασηκώστε τη λαβή µε κατεύθυνση προς τα εµπρός και επάνω, προσέχοντας να µην κακοποιηθούν τα δόντια (εικόνα 22.4).

Εικόνα 22.4.: Στοµατοφαρυγγική διασωλήνωση µε κυρτό λαρυγγοσκόπιο.

8. Εισάγετε τον τραχειοσωλήνα στην τραχεία προσέχοντας πόσο µακριά έχει τοποθετηθεί η άκρη του από τις φωνητικές χορδές. Το άκρο πρέπει να βρίσκεται 2 – 4 εκατοστά κάτω από τις φωνητικές χορδές, ανάλογα µε την ηλικία. Εάν ο σωλήνας έχει σηµάδι για το «επίπεδο φωνητικής χορδής», τοποθετήστε το σηµείο αυτό στις φωνητικές χορδές. Έχετε υπόψη σας ότι η κάµψη ή η έκταση του αυχένα µπορεί να µετακινήσει αντιστοίχως τον αεραγωγό προς τα πάνω ή προς τα κάτω.

9. Στους εφήβους, φουσκώστε το µπαλονάκι (cuff) για να επιτύχετε πλήρη εφαρµογή. Σε παιδιά προεφηβικής ηλικίας µην χρησιµοποιείτε τραχειοσωλήνες µε µπαλονάκι (cuff)

10. Ελέγξτε την τοποθέτηση του τραχειοσωλήνα εξετάζοντας την κίνηση του στέρνου, µε ακρόαση του θώρακα (συµπεριλαµβανοµένου της µασχάλης και του επιγαστρίου).

11. Εάν δεν επιτευχθεί διασωλήνωση σε 30 δευτερόλεπτα, διακόψτε την προσπάθεια, αερίστε µε µάσκα και ξαναπροσπαθήστε.

12. Μόλις ο σωλήνας τοποθετηθεί ζητήστε µια ακτινογραφία ώστε να επιβεβαιώσετε τη θέση του.

13. Ελέγξτε το εκπνεόµενο διοξείδιο µε καπνογράφο.

Επιπλοκές ενδοτραχειακής διασωλήνωσης. Αυτές περιλαµβάνουν: • ∆ιασωλήνωση οισοφάγου (η οποία προκαλεί σοβαρή υποξία εάν δεν ανιχνευθεί αµέσως).

• ∆ιασωλήνωση του ενός βρόγχου η οποία έχει σαν αποτέλεσµα τη σύµπτωση του πνεύµονα και τον κίνδυνο του πνευµοθώρακα.

• Σοβαρή υποξία από παρατεταµένη προσπάθεια διασωλήνωσης.

• Τραυµατισµό του αεραγωγού από το λαρυγγοσκόπιο, το σωλήνα ή τον οδηγό (συµπεριλαµβανοµένου του τραύµατος των φωνητικών χορδών, καθώς επίσης και χαλάρωση ή απόσπαση των οδόντων).

• Κάκωση του τραυµατισµένου αυχένα από υπερέκταση και επιδείνωση της νευρολογικής βλάβης.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ ΑΕΡΑΓΩΓΟΣ. Η κρικοθυρεοειδοτοµή είναι µια «τεχνική αποτυχίας». Ενδείκνυται όταν δε µπορούµε να πετύχουµε τη διάνοιξη του αεραγωγού µε άλλα µέσα. Πρέπει να εκτελεστεί γρήγορα και αποφασιστικά όπου κρίνεται απαραίτητη. Σε παιδιά κάτω των 12 ετών, η κρικοθυρεοειδοτοµή δια βελόνης προτιµάται από την χειρουργική. Στους εφήβους και οι 2 τεχνικές µπορούν να χρησιµοποιηθούν, αλλά η χειρουργική τεχνική επιτρέπει την καλύτερη προστασία του αεραγωγού. Η σχετική ανατοµία απεικονίζεται στην εικόνα 22.5. Σε πολύ µικρό µωρό ή αν υπάρχει ξένο σώµα κάτω από τον κρικοειδή δακτύλιο, µπορεί να χρησιµοποιηθεί η ίδια τεχνική µε απευθείας παρακέντηση της τραχείας.

Θυρεοειδής χόνδρος Κρικοειδής χόνδρος

Κρικοθυρεοειδής µεµβράνη Θυρεοειδής

Εικόνα 22.5.: Χειρουργικός αεραγωγός – σχετική ανατοµία.

Κρικοθυρεοειδοτοµή δια βελόνης. Αυτή η τεχνική είναι εύκολη στη σύλληψη αλλά πολύ δύσκολη στην πράξη. Σε ένα επείγον περιστατικό το παιδί µπορεί να παλεύει και να κάνει προσπάθειες να αναπνεύσει ή να καταπιεί, οι οποίες µπορούν να προκαλέσουν κινήσεις του λάρυγγα.

1. Συνδέστε τη βελόνα της κρικοθυρεοειδοτοµής (εάν δεν είναι διαθέσιµη, χρησιµοποιήστε µια απλή βελόνα) σε σύριγγα µεγέθους 5ml.

2. Τοποθετήστε τον ασθενή σε ύπτια θέση.

3. Εάν δεν υπάρχει κίνδυνος κάκωσης της αυχενικής µοίρας, εκτείνετε το λαιµό µε ένα σάκο άµµου κάτω από τους ώµους.

4. Αναγνωρίστε την κρικοθυροειδή µεµβράνη µε ψηλάφηση µεταξύ του κρικοειδή και τυροειδή χόνδρου.

5. Προετοιµάστε τον τράχηλο µε χρήση αντισηπτικού.

6. Τοποθετήστε το αριστερό σας χέρι στον τράχηλο για να αναγνωρίσετε και να σταθεροποιήσετε την κρικοθυρεοειδή µεµβράνη και να προστατεύσετε τις πλάγιες αγγειακές δοµές από τα τραύµατα της βελόνας.

7. Εισάγετε τη βελόνα µέσα στην κρικοθυροειδή µεµβράνη µε γωνία 45ο, κάνοντας αναρρόφηση καθώς προχωρά η βελόνα.

Εικόνα 22.6.: Κρικοθυρεοειδοτοµή δια βελόνης.

8. Καθώς εισροφάτε αέρα προωθείστε τη βελόνα µε τον καθετήρα, προσέχοντας µην προκαλέσετε βλάβη στο οπίσθιο τοίχωµα της τραχείας. Αποσύρετε τη βελόνα.

9. Επανελέγξτε την αναρρόφηση του αέρα από την πλαστικό καθετήρα.

10. Συνδέστε τον πλαστικό αγωγό µε ένα µετρητή ροής οξυγόνου διαµέσου συνδετήρα-Τ. Αρχικά, η ροή του οξυγόνου (σε λίτρα) πρέπει να ρυθµιστεί ανάλογα µε την ηλικία του παιδιού (σε χρόνια).

11. Αερίστε αποφράσσοντας τη µια άκρη του συνδετήρα-Τ µε τον αντίχειρα για ένα δευτερόλεπτο, για να κατευθύνετε το αέριο στους πνεύµονες. Εάν αυτό δεν προκαλέσει ανύψωση του στέρνου, τότε πρέπει να αυξηθεί η ροή του οξυγόνου κατά ένα λίτρο, να γίνει επανάληψη της έµφραξης του συνδετήρα-Τ και εκτίµηση εκ νέου. Σηµαντικές παρατηρήσεις:

Υπάρχουν 2 εσφαλµένες αντιλήψεις για την τραχειακή εµφύσηση. Η πρώτη υποστηρίζει πως είναι δυνατό να αεριστεί ένας ασθενής διαµέσου βελόνης κρικοθυρεοειδοτοµής µε τη χρήση αυτοδιατεινόµενου ασκού. Η µέγιστη πίεση από έναν τέτοιο ασκό είναι περίπου 4,41 kPa (45cm H20 – πίεση βαλβίδας παροχής) και αυτό είναι ανεπαρκές για να οδηγήσει το αέριο διαµέσου ενός στενού σωλήνα. Αντίθετα, το οξυγόνο της παροχής παρέχεται σε πίεση 4 ατµοσφαιρών (περίπου 400 kPa ή 4000 cm H20). Η δεύτερη λάθος αντίληψη υποστηρίζει πως η εκπνοή µπορεί να γίνει διαµέσου της λεπτής αυτής κάνουλας ή διαµέσου µιας ξεχωριστής κάνουλας που εισάγεται στην κρικοθυρεοειδή µεµβράνη. Αυτό δεν είναι πιθανό. Η ενδοτραχειακή πίεση κατά τη διάρκεια της εκπνοής είναι συνήθως λιγότερη από 2,9 kPa (30cm H20), λιγότερο από το 1/100 της πίεσης στην εισπνοή. Η εκπνοή πρέπει να γίνει διαµέσου της ανώτερης αεροφόρου οδού, ακόµα και σε περιπτώσεις µερικής παρεµπόδισής της. Αν η ανωτέρα αεροφόρα οδός είναι πλήρως απεφραγµένη είναι αναγκαίο να µειωθεί η ροή του αερίου σε 1-2 lt/min. Αυτό παρέχει κάποια οξυγόνωση αλλά ανεπαρκή αερισµό. Παρ’ όλα αυτά, η εµφύσηση οξυγόνου παρέχει µερικά χρήσιµα λεπτά στα οποία µπορεί να επιχειρηθεί χειρουργικός αεραγωγός.

12. Επιτρέψτε την παθητική εκπνοή από την ανώτερη αεροφόρο οδό, βγάζοντας τον αντίχειρα για 4 δευτερόλεπτα.

13. Παρατηρήστε την κίνηση του θώρακα και ακροαστείτε αναπνευστικούς ήχους για να επιβεβαιώσετε τον επαρκή αερισµό.

14. Ελέγξτε τον τράχηλο για να αποκλείσετε διόγκωσή του από διαφυγή του αερίου µέσα στους ιστούς αντί για την τραχεία.

15. Στερεώστε τον εξοπλισµό στον τράχηλο του ασθενούς.

16. Έχοντας επιτύχει την επείγουσα διευθέτηση του αεραγωγού, κανονίστε την πιο οριστική διευθέτησή του, όπως η τραχειοτοµία.

Χειρουργική κρικοθυρεοειδοτοµή. Αυτή µπορεί να γίνει σε µεγάλα παιδιά (µεγαλύτερα των 12 ετών).

1. Τοποθετήστε τον ασθενή σε ύπτια θέση.

2. Εάν δεν υπάρχει κίνδυνος κάκωσης του αυχένα µπορείτε να τον εκτείνετε για να διευκολυνθεί η πρόσβαση, διαφορετικά διατηρήστε την ουδέτερη θέση.

3. Αναγνωρίστε την κρικοθυρεοειδή µεµβράνη.

4. Προετοιµάστε το δέρµα µε αντισηπτικό και αν ο ασθενής έχει τις αισθήσεις του χορηγήστε του τοπική αναισθησία.

5. Τοποθετήστε το αριστερό σας χέρι στον τράχηλο για να αναγνωρίσετε και να σταθεροποιήσετε την κρικοθυρεοειδή µεµβράνη και να προστατεύσετε τις πλάγιες αγγειακές δοµές από τραυµατισµό.

6. Κάντε µια µικρή οριζόντια τοµή στο δέρµα και πιέστε τα άκρα της τοµής προς τα έξω για να ελαχιστοποιήσετε την αιµορραγία.

7. Κάντε µια εγκάρσια τοµή στην κρικοθυρεοειδή µεµβράνη προσέχοντας να µην τραυµατίσετε τον κρικοειδή χόνδρο.

8. Εισάγετε έναν τραχειοδιαστολέα ή χρησιµοποιήστε τη λαβή του νυστεριού, εισάγοντάς την µέσα στην τοµή και στρέψτε την σε γωνία 90ο για να ανοίξετε τον αεραγωγό.

9. Εισάγετε τον κατάλληλο σωλήνα τραχειοτοµής. Σας συµβουλεύουµε να χρησιµοποιήσετε ένα ελαφρά µικρότερο µέγεθος από αυτό που θα χρησιµοποιούσατε για ένα στοµατικό ή ρινικό σωλήνα.

10. Αερίστε τον ασθενή και ελέγξτε αν αυτό είναι αποτελεσµατικό.

11. Ασφαλίστε το σωλήνα για να εµποδίσετε την αφαίρεσή του.

Επιπλοκές κρικοθυρεοειδοτοµής:

• • • • • • • • •

Ασφυξία. Εισρόφηση αίµατος ή εκκρίσεων. Αιµορραγία ή αιµάτωµα. ∆ηµιουργία λάθους διόδου στους ιστούς. Χειρουργικό εµφύσηµα (υποδόριο ή µεσοθωρακίου). Πνευµονικό βαρότραυµα. Υπογλωττιδικό οίδηµα ή στένωση. ∆ιάτρηση οισοφάγου. Κυψελίτις.

ΑΕΡΙΣΜΟΣ ΧΩΡΙΣ ∆ΙΑΣΩΛΗΝΩΣΗ. Αερισµός µε µάσκα.

1. Εφαρµόστε τη µάσκα στο πρόσωπο κάνοντας ανύψωση µε τα δάκτυλα και κρατώντας την µε τον αντίχειρα και το δείκτη. Εάν χρησιµοποιείτε µάσκα διπλής χρήσεως, αυτή πρέπει να έχει στα παιδιά κλίση προς τα επάνω (εικόνα 22.7) και στα νήπια προς τα κάτω (εικόνα 22.8).

2. Εξασφαλίστε ότι εφαρµόζει επαρκώς.

3. Φυσήξτε στο στόµιο της µάσκας και δείτε την κίνηση του στέρνου.

4. Αερίστε µε 15 – 30 αναπνοές ανά λεπτό, ανάλογα µε την ηλικία του παιδιού.

5. Συνδέστε σε παροχή οξυγόνου αν αυτό είναι δυνατό.

Εικόνα 22.7.: Αερισµός µε µάσκα σε παιδί.

Εικόνα 22.8.: Αερισµός µε µάσκα σε βρέφος.

Αερισµός µε µάσκα και ασκό.

1. Εφαρµόστε τη µάσκα στο πρόσωπο κάνοντας ανύψωση µε τα δάκτυλα και κρατώντας την µε τον αντίχειρα και το δείκτη (εικόνα 22.9).

Εικόνα 22.9.: Αερισµός µε µάσκα και ασκό.

2. Εξασφαλίστε ότι εφαρµόζει επαρκώς.

3. Πιέστε το σάκο, παρατηρώντας την κίνηση του στέρνου.

4. Αερίστε µε 15 – 30 αναπνοές ανά λεπτό, ανάλογα µε την ηλικία του παιδιού. Εάν χρησιµοποιείτε την τεχνική των 2 ατόµων, ο ένας διασώστης εφαρµόζει τη µάσκα σταθερά µε τα 2 χέρια ενώ ο άλλος πιέζει τον αυτοδιατεινόµενο ασκό.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ

23 Πρακτικές διαδικασίες – Κυκλοφορία

∆ιαδικασίες που θα εξηγηθούν σε αυτό το κεφάλαιο: •

•

Αγγειακή πρόσβαση. Πρόσβαση σε περιφερειακή φλέβα. Φλέβες άνω και κάτω άκρων. Φλέβες κρανίου. Έξω σφαγίτιδα φλέβα. Αποκάλυψη φλέβας. Οµφαλική φλέβα. Πρόσβαση σε κεντρική φλέβα. Μηριαία φλέβα. Έξω σφαγίτιδα φλέβα. Έσω σφαγίτιδα φλέβα. Υποκλείδιος φλέβα. Παρακέντηση αρτηρίας. Ενδοοστική πρόσβαση. Απινίδωση.

ΦΛΕΒΙΚΗ ΓΡΑΜΜΗ. Η πρόσβαση στην κυκλοφορία είναι ένα σηµαντικό βήµα στην προηγµένη παιδιατρική υποστήριξη ζωής. Υπάρχουν πολλές πιθανές δίοδοι πρόσβασης στο φλεβικό δίκτυο και αυτή που επιλέγετε τελικά αντανακλά τις κλινικές ανάγκες και την εµπειρία του ιατρού. Εάν πρέπει να χορηγηθούν υγρά, πρέπει να χρησιµοποιηθούν αντλίες συνεχούς έγχυσης ή εξοπλισµός έγχυσης για µικρά παιδιά. Έτσι αποφεύγεται η υπερδοσολογία υγρών στους µικρούς ασθενείς.

Πρόσβαση σε περιφερειακή φλέβα. Φλέβες άνω και κάτω άκρων. Οι φλέβες της ραχιαίας επιφάνειας του χεριού, της έσω επιφάνειας του αγκώνα, της ραχιαίας επιφάνειας του ποδιού και η σαφηνής φλέβα στον αστράγαλο µπορούν να χρησιµοποιηθούν για καθετηριασµό. Καθιερωµένες διαδερµικές τεχνικές θα πρέπει να χρησιµοποιηθούν αν είναι

δυνατόν. Τοπική αναισθησία, ενέσιµη ή µη, θα πρέπει να χρησιµοποιηθεί αν υπάρχει περιθώριο χρόνου.

Κρανιακές φλέβες. Μπορούν να χρησιµοποιηθούν η µετωπιαία φλέβα, η επιπολής κροταφική, η ωτιαία, η υπερκόγχια και η πρόσθια προσωπική φλέβα.

Εξοπλισµός: Γάζες καθαρισµού του δέρµατος. Βελόνα τύπου πεταλούδας. Σύριγγα και 0,9% φυσιολογικός ορός. Λάστιχο αιµοληψίας ή ελαστικό επίδεσµο.

∆ιαδικασία: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Ακινητοποιήστε το παιδί. Ξυρίστε την περιοχή του κρανίου. Καθαρίστε το δέρµα. Με τη συµµετοχή του βοηθού, φουσκώστε τη φλέβα κρατώντας ένα τεταµένο κοµµάτι επιδέσµου κάθετο σε αυτή, κοντά στη θέση παρακέντησης. Γεµίστε τη σύριγγα µε φυσιολογικό ορό 0,9% και ξεπλύνετε την πεταλούδα. Αποσυνδέστε τη σύριγγα και αφήστε την άκρη του σωλήνα ανοικτή. Τρυπήστε το δέρµα και µπείτε στη φλέβα. Το αίµα θα ρέει πίσω διαµέσου του αυλού. Εγχύστε µια µικρή ποσότητα υγρού για να βεβαιωθείτε ότι ο φλεβοκαθετήρας είναι τοποθετηµένος σωστά και στερεώστε τον.

Έξω σφαγίτιδα.

Έξω σφαγίτιδα φλέβα.

Υποκλείδιος φλέβα.

Εικόνα 23.1.: Η θέση της έξω σφαγίτιδας φλέβας.

Εξοπλισµός:

• • •

Γάζες καθαρισµού του δέρµατος. Βελόνα κατάλληλης διαµέτρου. Κολλητική ταινία.

∆ιαδικασία:

1. Τοποθετήστε το παιδί σε γωνία 15ο – 30ο µε θέση της κεφαλής προς τα κάτω (ή µε µαξιλαράκι κάτω από τους ώµους έτσι ώστε το κεφάλι να κρέµεται χαµηλότερα).

2. Γυρίστε το κεφάλι αντίθετα από το µέρος που πρόκειται να παρακεντήσετε. Ακινητοποιήστε το παιδί σε αυτή τη θέση.

3. Καθαρίστε το δέρµα στην κατάλληλη πλευρά του τραχήλου.

4. Αναγνωρίστε την έξω σφαγίτιδα φλέβα η οποία διέρχεται πάνω από τον στερνοκλειδοµαστοειδή µυ, µεταξύ του µέσου και του κατώτερου τριτηµορίου του (εικόνα 23.1).

5. Ο βοηθός τοποθετεί το χέρι στο κατώτερο άκρο του ορατού µέρους της φλέβας, ακριβώς πάνω από την κλείδα. Αυτό την σταθεροποιεί και τη συµπιέζει ώστε να παραµείνει τεντωµένη.

6. Τρυπήστε το δέρµα και εισάγετε τη βελόνα στη φλέβα.

7. Όταν επιτευχθεί ελεύθερη ροή αίµατος βεβαιωθείτε ότι δεν υπάρχει αέρας στο σωλήνα και συνδέστε τη συσκευή έγχυσης ορού.

8. Σταθεροποιήστε τη βελόνα σε αυτή τη θέση.

Αποκάλυψη φλέβας. Εάν η ταχύτητα είναι απαραίτητη λόγω του επείγοντος του περιστατικού, ίσως είναι καλύτερο να χρησιµοποιήσετε την ενδοοστική οδό για άµεση πρόσβαση και να µεταθέσετε για αργότερα την αποκάλυψη φλέβας για τη χορήγηση ορών και φαρµάκων.

Εξοπλισµός:

• • • • • •

Γάζες καθαρισµού του δέρµατος. Ξυλοκαΐνη 1% για τοπική αναισθησία, σε σύριγγα των 2ml και βελόνα 25-gauge. Νυστέρι. Αιµοστατικές λαβίδες. Ράµµατα και υλικό απολίνωσης. Πλαστικό φλεβοκαθετήρα.

Εικόνα 23.2.: Θέση και τεχνική αποκάλυψης της σαφηνούς φλέβας.

∆ιαδικασία: 1. Ακινητοποιήστε το άκρο.

2. Καθαρίστε το δέρµα.

3. Αναγνωρίστε τα σηµεία εντοπισµού της σχετικής φλέβας. Αυτά φαίνονται στον πίνακα 23.1.

Πίνακας 23.1. Τοπογραφική ανατοµική της βραχιονίου και της σαφηνούς φλέβας. Ηλικία

Βραχιόνιος

Σαφηνής (εικόνα 23.2)

Βρέφος

Ένα δάκτυλο προς τα έσω, από τον του κόνδύλο του βραχιονίου οστού. ∆ύο δάκτυλα προς τα έσω, από τον του κόνδύλο του βραχιονίου οστού . Τρία δάκτυλα προς τα έσω, από τον του κόνδύλο του βραχιονίου οστού.

Μισό δάκτυλο άνω και εµπρός από το σφυρό. Ένα δάκτυλο άνω και εµπρός από το σφυρό. ∆ύο δάκτυλα άνω και εµπρός από το σφυρό.

Μικρό παιδί Μεγάλο παιδί

4. Εάν το παιδί πονά, αναισθητοποιήστε το δέρµα µε ξυλοκαΐνη 1%.

5. Κάντε µια τοµή στο δέρµα, κάθετη στην πορεία της φλέβας.

6. ∆ιηνήστε µε κυρτή λαβίδα τον υποδόριο ιστό.

7. Αναγνωρίστε τη φλέβα και ελευθερώστε την σε µήκος 1 – 2 εκατοστά.

8. Περάστε δύο απολινώσεις, περιφερειακά και κεντρικά.

9. Απολινώστε το περιφερειακό άκρο της φλέβας, αφήνοντας µεγάλα µήκη νήµατος.

10. Κάντε µία µικρή τρύπα στο επάνω µέρος της φλέβας µε µικρό νυστέρι ή µε λεπτό ψαλίδι.

11. Ενώ κρατάτε την περιφερική απολίνωση, σταθεροποιήστε τη φλέβα και εισάγετε τον καθετήρα.

12. Σταθεροποιήστε τον καθετήρα µε την κεντρική απολίνωση. Προσέξτε να µην την σφίξετε πολύ και προκαλέσετε απόφραξη.

13. Προσαρµόστε σύριγγα γεµάτη µε φυσιολογικό ορρό 0,9% στον καθετήρα και βεβαιωθείτε ότι ο ορρός ρέει ελεύθερα στη φλέβα. Εάν δεν υπάρχει ελεύθερη ροή τότε ή η άκρη του καθετήρα ακουµπά πάνω σε βαλβίδα της φλέβας ή ο καθετήρας έχει µπει στο χιτώνα που περιβάλει τη φλέβα. Αν αποσύρετε τον καθετήρα λίγο θα βελτιωθεί η ροή στην προηγούµενη περίπτωση.

14. Αν το υγρό ρέει ελεύθερα, δέστε την κεντρική απολίνωση στον καθετήρα για να βοηθήσετε τη σταθεροποίησή του.

15. Κλείστε τη χειρουργική τοµή µε διακεκοµµένα ράµµατα.

16. Σταθεροποιήστε τον καθετήρα και καλύψτε τον µε αποστειρωµένο επίδεσµο.

Οµφαλική φλέβα. Η πρόσβαση διαµέσου της οµφαλικής φλέβας στο αγγειακό δίκτυο είναι µια γρήγορη και απλή τεχνική. Χρησιµοποιείται στην ανάνηψη του νεογνού κατά τη γέννηση.

Εξοπλισµός:

• • • • •

Γάζες καθαρισµού δέρµατος. Ταινία οµφαλού. Νυστέρι. Σύριγγα και 0,9% φυσιολογικός ορρός. Καθετήρας.

Φλέβα Αρτηρίες

Εικόνα 23.3.: Κάθετη τοµή οµφάλιου λώρου.

∆ιαδικασία: 1. ∆έστε χαλαρά την οµφαλική ταινία γύρω από τον οµφάλιο λώρο.

2. Κόψτε τον οµφάλιο λώρο µε νυστέρι, αφήνοντας 1 εκατοστό περίπου περιθώριο από την ταινία.

3. Αναγνωρίστε την οµφαλική φλέβα. Θα φαίνονται 3 αγγεία. ∆ύο από αυτά θα είναι µικρά και συνεσπασµένα (οι αρτηρίες) και ένα θα είναι διασταλµένο (η φλέβα) (εικόνα 23.3).

4. Γεµίστε έναν καθετήρα 5-gauge µε φυσιολογικό ορρό 0,9%.

5. Εισάγετε τον καθετήρα στη φλέβα και προωθείστε τον περίπου 5 εκατοστά.

6. ∆έστε τον οµφαλική ταινία για να ασφαλίσετε τον καθετήρα. Μπορείτε να χρησιµοποιήσετε ραφή τύπου καπνοσακούλας (purse-string) αργότερα, για να στερεώσετε τον καθετήρα.

Πρόσβαση σε κεντρική φλέβα. Η πρόσβαση στο κεντρικό φλεβικό δίκτυο µπορεί να επιτευχθεί διαµέσου της µηριαίας, της έσω σφαγίτιδας, της έξω σφαγίτιδας και (σε µεγαλύτερα παιδιά) της υποκλειδίου φλέβας. Η τεχνική Seldinger είναι ασφαλής και αποτελεσµατική. Η µηριαία φλέβα χρησιµοποιείται συχνά καθώς είναι σχετικά εύκολο να καθετηριαστεί µακριά από τον θώρακα κατά τη διάρκεια της καρδιοπνευµονικής αναζωογόνησης. Η πρόσβαση στο κεντρικό φλεβικό δίκτυο διαµέσου των φλεβών του τραχήλου δεν είναι ακίνδυνη και είναι δύσκολη στα επείγοντα περιστατικά. Η πορεία των κεντρικών φλεβών του τραχήλου φαίνεται στην εικόνα 23.4.

Έσω σφαγίτιδα φλέβα

Υποκλείδιος φλέβα

Εικόνα 23.4.: Οι θέσεις των κεντρικών φλεβών του λαιµού.

Μηριαία φλέβα. Εξοπλισµός:

• • • • • • •

Γάζες καθαρισµού δέρµατος. Λιδοκαΐνη 1% για τοπική αναισθησία σε σύριγγα 2ml και βελόνα 23-gauge. Σύριγγα µε φυσιολογικό ορρό 0,9%. Σετ καθετηριασµού Seldinger: Σύριγγα. Βελόνα. Συρµάτινος οδηγός Seldinger.

• • • •

Καθετήρας. Ράµµατα. Προετοιµασµένο σύστηµα έγχυσης ορρού. Κολλητική ταινία.

∆ιαδικασία: 1. Τοποθετήστε το παιδί σε ύπτια θέση µε τη βουβωνική του χώρα εκτεθειµένη και το πόδι µε ελαφρά απαγωγή στο ισχίο. Ακινητοποιήστε το πόδι και το σώµα του παιδιού.

2. Καθαρίστε το δέρµα στο κατάλληλο σηµείο.

3. Αναγνωρίστε τη θέση παρακέντησης. Η µηριαία φλέβα βρίσκεται ψηλαφώντας τη µηριαία αρτηρία. Η φλέβα βρίσκεται δίπλα στην αρτηρία, προς τη µεσότητα του κορµού.

4. Εάν το παιδί πονά, χρησιµοποιήστε 1% λιδοκαΐνη για τοπική αναισθησία.

5. Προσαρµόστε τη βελόνα στη σύριγγα.

6. Κρατώντας το ένα δάκτυλο επάνω στην αρτηρία για να σηµειώνετε τη θέση της, εισάγετε τη βελόνα µε γωνία 45ο και κατεύθυνση προς το κεφάλι του ασθενούς, πάνω ακριβώς από τη µηριαία φλέβα. Κρατήστε τη σύριγγα στην ευθεία του ποδιού. Προωθείστε τη βελόνα υπό συνεχή αναρρόφηση.

7. Μόλις το αίµα αρχίσει να ρέει στη σύριγγα, βγάλτε τη σύριγγα από τη βελόνα. Φράξτε αµέσως το άκρο της βελόνας για να εµποδίσετε την απώλεια αίµατος.

8. Εάν η φλέβα δεν έχει βρεθεί, αποσύρετε τη βελόνα από το δέρµα, εντοπίστε ξανά την αρτηρία και προχωρήστε όπως στο βήµα 6.

9. Εισάγετε το συρµάτινο οδηγό Seldinger διαµέσου της βελόνας µέσα στη φλέβα.

10. Αποσύρετε τη βελόνα κατά µήκος του σύρµατος εξασφαλίζοντας ότι το σύρµα δεν έχει εκτοπιστεί από τη φλέβα.

11. Τοποθετείστε τον καθετήρα στο σύρµα και προωθείστε τον διαµέσου του δέρµατος στη φλέβα.

12. Ράψτε τον καθετήρα στη θέση αυτή.

13. Αποσύρετε το σύρµα, φράσσοντας αµέσως την άκρη του καθετήρα για να εµποδίσετε την απώλεια αίµατος.

14. Προσαρµόστε τη συσκευή έγχυσης.

15. Στερεώστε τη συσκευή έγχυσης.

Έσω σφαγίτιδα φλέβα. Εξοπλισµός:

• • • • • • • • • • •

Γάζες καθαρισµού δέρµατος. Λιδοκαΐνη 1% για τοπική αναισθησία σε σύριγγα 2ml και βελόνα 23-gauge. Σύριγγα µε φυσιολογικό ορρό 0,9%. Σετ καθετηριασµού Seldinger: Σύριγγα. Βελόνα. Συρµάτινος οδηγός Seldinger. Καθετήρας. Ράµµατα. Προετοιµασµένο σύστηµα έγχυσης ορρού. Κολλητική ταινία.

∆ιαδικασία:

1. Τοποθετήστε το παιδί σε γωνία 15ο – 30ο µε το κεφάλι προς τα κάτω.

2. Γυρίστε το κεφάλι προς την αντίθετη πλευρά από αυτή που θα εργαστείτε και συγκρατήστε το παιδί.

3. Καθαρίστε το δέρµα στο κατάλληλο σηµείο.

4. Αναγνωρίστε τη θέση παρακέντησης. Αυτή βρίσκεται στην κορυφή του τριγώνου που σχηµατίζεται από τις 2 µοίρες του στερνοκλειδοµαστοειδή και την κλείδα.

5. Εάν το παιδί πονά, χρησιµοποιήστε 1% λιδοκαΐνη για τοπική αναισθησία.

6. Προσαρµόστε τη βελόνα στη σύριγγα και τρυπήστε το δέρµα στο κατάλληλο σηµείο.

7. Κατευθύνετε τη βελόνα µε γωνία 30ο προς το δέρµα. Προωθείστε τη βελόνα µε κατεύθυνση προς τη σύστοιχη θηλή υπό συνεχή αναρρόφηση.

8. Μόλις το αίµα αρχίσει να ρέει στη σύριγγα, βγάλτε τη σύριγγα από τη βελόνα. Φράξτε αµέσως το άκρο της βελόνας για να εµποδίσετε την εµβολή από αέρα.

9. Εάν δε βρεθεί η φλέβα, αποσύρετε τη βελόνα και ξαναπροσπαθήστε µε διαφορά 5ο – 10ο.

10. Εισάγετε το συρµάτινο οδηγό Seldinger διαµέσου της βελόνας µέσα στη φλέβα.

11. Αποσύρετε τη βελόνα κατά µήκος του σύρµατος εξασφαλίζοντας ότι το σύρµα δεν έχει εκτοπιστεί από τη φλέβα.

12. Τοποθετείστε τον καθετήρα στο σύρµα και προωθείστε τον διαµέσου του δέρµατος στη φλέβα.

13. Ράψτε τον καθετήρα στη θέση αυτή.

14. Αποσύρετε το σύρµα, φράσσοντας αµέσως την άκρη του καθετήρα για να εµποδίσετε την εµβολή από αέρα.

15. Προσαρµόστε τη συσκευή έγχυσης.

16. Στερεώστε τη συσκευή έγχυσης.

17. Ζητήστε µια ακτινογραφία θώρακος για να επιβεβαιώσετε τη θέση του καθετήρα και να αποκλείσετε τον πνευµοθώρακα.

Έξω σφαγίτιδα φλέβα. Με τη χρήση της τεχνικής Seldinger είναι δυνατό να αποκτήσετε κεντρική φλεβική πρόσβαση διαµέσου της έξω σφαγίτιδας φλέβας, όπως περιγράφεται παρακάτω. Η ανατοµία είναι τέτοια ώστε η είσοδος στις κεντρικές φλέβες να είναι δυσκολότερη συγκρινόµενη µε άλλες προσεγγίσεις.

Εξοπλισµός:

• • • •

• • •

Γάζες καθαρισµού δέρµατος. Λιδοκαΐνη 1% για τοπική αναισθησία σε σύριγγα 2ml και βελόνα 23-gauge. Σύριγγα µε φυσιολογικό ορρό 0,9%. Σετ καθετηριασµού Seldinger: Σύριγγα. Βελόνα. Συρµάτινος οδηγός Seldinger (τύπου J). Καθετήρας. Ράµµατα. Προετοιµασµένο σύστηµα έγχυσης ορρού. Κολλητική ταινία.

∆ιαδικασία:

1. Τοποθετήστε το παιδί σε γωνία 15ο – 30ο µε το κεφάλι προς τα κάτω (ή µε µαξιλάρι κάτω από τους ώµους ώστε το κεφάλι να κρέµεται χαµηλότερα).

2. Γυρίστε το κεφάλι προς την αντίθετη πλευρά από αυτή που θα εργαστείτε και συγκρατήστε το παιδί.

3. Καθαρίστε το δέρµα στο κατάλληλο σηµείο.

4. Αναγνωρίστε την έξω σφαγίτιδα φλέβα η οποία διέρχεται πάνω από τον στερνοκλειδοµαστοειδή µυ, µεταξύ του µέσου και του κατώτερου τριτηµορίου του.

5. Ο βοηθός τοποθετεί το χέρι στο κατώτερο άκρο του ορατού µέρους της φλέβας, ακριβώς πάνω από την κλείδα. Αυτό την σταθεροποιεί και τη συµπιέζει ώστε να παραµείνει τεντωµένη.

6. Προσαρµόστε τη βελόνα στη σύριγγα και τρυπήστε το δέρµα στο κατάλληλο σηµείο.

7. Μόλις επιτευχθεί η ροή του αίµατος από τη βελόνα, βγάλτε τη σύριγγα και αποφράξτε το άκρο της βελόνας.

8. Εισάγετε το συρµάτινο οδηγό τύπου J µέσα στη φλέβα, διαµέσου της βελόνας.

9. Προωθείστε το συρµάτινο οδηγό. Μπορεί να υπάρξει κάποια αντίσταση καθώς ο οδηγός φτάνει σε βαλβίδα στην άκρη της φλέβας. Μετακινήστε µέσα έξω απαλά τον οδηγό, µέχρι να περάσετε το εµπόδιο.

10. Προωθείστε απαλά τον οδηγό.

11. Αποσύρετε τη βελόνα µέσα από το σύρµα, εξασφαλίζοντας ότι δεν έχει εκτοπιστεί ο οδηγός από τη φλέβα.

12. Τοποθετείστε τον καθετήρα στο σύρµα και προωθείστε τον διαµέσου του δέρµατος στη φλέβα.

13. Ράψτε τον καθετήρα στη θέση αυτή.

14. Αποσύρετε το σύρµα, φράσσοντας αµέσως την άκρη του καθετήρα για να εµποδίσετε την εµβολή από αέρα.

15. Προσαρµόστε τη συσκευή έγχυσης.

16. Στερεώστε τη συσκευή έγχυσης.

17. Ζητήστε µια ακτινογραφία θώρακος για να επιβεβαιώσετε τη θέση του καθετήρα και να αποκλείσετε τον πνευµοθώρακα

Υποκλείδιος φλέβα. Εξοπλισµός:

• • • •

• • •

Γάζες καθαρισµού δέρµατος. Λιδοκαΐνη 1% για τοπική αναισθησία σε σύριγγα 2ml και βελόνα 23-gauge. Σύριγγα µε φυσιολογικό ορρό 0,9%. Σετ καθετηριασµού Seldinger: Σύριγγα. Βελόνα. Συρµάτινος οδηγός Seldinger. Καθετήρας. Ράµµατα. Προετοιµασµένο σύστηµα έγχυσης ορρού. Κολλητική ταινία.

∆ιαδικασία:

1. Τοποθετήστε το παιδί σε γωνία 15ο – 30ο µε το κεφάλι προς τα κάτω.

2. Γυρίστε το κεφάλι προς την αντίθετη πλευρά από αυτή που θα εργαστείτε και συγκρατήστε το παιδί.

3. Καθαρίστε το δέρµα στο κατάλληλο σηµείο.

4. Αναγνωρίστε τη θέση παρακέντησης. Αυτή βρίσκεται 1 εκατοστό κάτω από τη µεσότητα της κλείδας.

5. Εάν το παιδί πονά, χρησιµοποιήστε 1% λιδοκαΐνη για τοπική αναισθησία.

6. Προσαρµόστε τη βελόνα στη σύριγγα και τρυπήστε το δέρµα στο κατάλληλο σηµείο.

7. Κατευθύνετε τη βελόνα κάτω από την κλείδα, περνώντας κάτω από το κόκαλο.

8. Μόλις βρεθείτε κάτω από την κλείδα κατευθύνετε τη βελόνα προς τη σφαγιτιδική εντοµή. Προωθείστε τη βελόνα υπό συνεχή αναρρόφηση µένοντας όσο πιο επιφανειακά γίνεται.

9. Μόλις το αίµα αρχίσει να ρέει στη σύριγγα, βγάλτε τη σύριγγα από τη βελόνα. Φράξτε αµέσως το άκρο της βελόνας για να εµποδίσετε την εµβολή αέρα.

10. Εάν δε βρεθεί η φλέβα, αποσύρετε τη βελόνα υπό συνεχή αναρρόφηση. Εάν η φλέβα έχει τρυπηθεί κάθετα θα αρχίσει να ρέει αίµα στη σύριγγα κατά τη διάρκεια του χειρισµού αυτού.

11. Εάν δε βρεθεί η φλέβα, επαναλάβετε τα βήµατα 7 – 10 σηµαδεύοντας λίγο ψηλότερα της σφαγιτιδικής εντοµής.

12. Εισάγετε το συρµάτινο οδηγό Seldinger διαµέσου της βελόνας µέσα στη φλέβα.

13. Αποσύρετε τη βελόνα κατά µήκος του σύρµατος εξασφαλίζοντας ότι το σύρµα δεν έχει εκτοπιστεί από τη φλέβα.

14. Τοποθετείστε τον καθετήρα στο σύρµα και προωθείστε τον διαµέσου του δέρµατος στη φλέβα.

15. Ράψτε τον καθετήρα στη θέση αυτή.

16. Αποσύρετε το σύρµα, φράσσοντας αµέσως την άκρη του καθετήρα για να εµποδίσετε την εµβολή από αέρα.

17. Προσαρµόστε τη συσκευή έγχυσης.

18. Στερεώστε τη συσκευή έγχυσης.

19. Ζητήστε µια ακτινογραφία θώρακος για να επιβεβαιώσετε τη θέση του καθετήρα και να αποκλείσετε τον πνευµοθώρακα.

Παρακέντηση αρτηρίας. Ο καθετηριασµός της αρτηρίας χρησιµοποιείται για τη λήψη δειγµάτων αίµατος για αέρια αίµατος και για µελέτη της οξεοβασικής ισορροπίας. Η κερκιδική και η κνηµιαία αρτηρία είναι οι προτεινόµενες γιατί ο παραλλήλως ανεφοδιασµός των άκρων είναι επαρκής από τις σύστοιχες αρτηρίες.

Καθετηριασµός κερκιδικής αρτηρίας. Εξοπλισµός:

• • • •

Γάζες καθαρισµού δέρµατος. Ηπαρινισµένη σύριγγα. Βελόνα ή πεταλούδα. Γάζα και κολλητική ταινία.

∆ιαδικασία: 1. Πριν χρησιµοποιήσετε την κερκιδική αρτηρία, ελέγξτε αν η ωλένιος είναι βατή. Φράξτε και τις δύο αρτηρίες στον καρπό και απελευθερώστε την πίεση της ωλενίου. Η κυκλοφορία θα επιστρέψει στο χέρι (θα γίνει ροζ). Αν δε συµβεί αυτό, µην προχωρήσετε σε παρακέντηση της κερκιδικής αρτηρίας από αυτή την πλευρά.

2. Κρατήστε τον καρπό ακινητοποιηµένο σε υπερέκταση και ψηλαφίστε την κερκιδική αρτηρία.

3. Καθαρίστε το δέρµα.

4. Εισάγετε τη βελόνα στην αρτηρία υπό γωνία 45ο ως προς το δέρµα και προωθείστε αργά. Μόλις παρακεντηθεί η αρτηρία θα δείτε αίµα να πάλλεται στη σύριγγα.

5. Συγκεντρώστε την απαιτούµενη ποσότητα αίµατος και αποσύρετε τη βελόνα.

6. Πιέστε σταθερά την επιφάνεια παρακέντησης για τουλάχιστον 5 λεπτά για να εµποδίσετε το σχηµατισµό αιµατώµατος.

7. Εξασφαλίστε ότι δεν υπάρχουν φυσαλίδες αέρα στο δείγµα του αίµατος και στείλτε το για ανάλυση ή διατηρείστε το σε πάγο εάν προβλέπεται καθυστέρηση. Σε πολύ µικρά µωρά µια βελόνα 23-gauge µπορεί να χρησιµοποιηθεί για παρακέντηση της αρτηρίας και το αίµα συλλέγεται (µέσα σε ηπαρινισµένο τριχοειδές σωληνάριο) από τον αυλό της βελόνας.

Ενδοοστική έγχυση. Η τεχνική της ενδοοστικής έγχυσης δεν είναι καινούρια. Χρησιµοποιήθηκε κατά τη διάρκεια της δεκαετίας του ’30 σαν µια γρήγορη µέθοδος για την επίτευξη αγγειακής πρόσβασης (οι µόνες εναλλακτικές µέθοδοι ήτανε η αποκάλυψη φλέβας και η χρήση ξανατροχισµένης βελόνας πολλαπλών χρήσεων). Επειδή είναι σηµαντικό να πετύχουµε γρήγορα αγγειακή πρόσβαση σε καταστάσεις απειλητικές για τη ζωή, η ενδοοστική έγχυση ξαναήρθε στο προσκήνιο. Ειδικά σχεδιασµένες βελόνες καθιστούν τη µέθοδο αυτή εύκολη και γρήγορη. Ενδείκνυται όταν οι άλλες προσπάθειες για εύρεση φλέβας αποτύχουν ή διαρκέσουν περισσότερο από 1,5 λεπτό για την ολοκλήρωσή τους. Είναι η προτεινόµενη τεχνική για πρόσβαση σε αγγεία, σε καρδιακή ανακοπή.

Εξοπλισµός:

• • • • •

Γάζες ποτισµένες µε οινόπνευµα. Βελόνα 18-gauge µε τροκάρ (τουλάχιστον 1,5 εκατοστά µήκος). Σύριγγα 5ml. Σύριγγα 20ml. Υγρό έγχυσης.

∆ιαδικασία: 1. Αναγνωρίστε τη θέση έγχυσης. Οστά που έχουν υποστεί κάταγµα θα πρέπει να αποφεύγονται, όπως επίσης και άκρα µε κατάγµατα κοντά στις πιθανές θέσεις. Τα σηµεία για το άνω άκρο του κνηµιαίου οστού και το κάτω άκρο του µηριαίου φαίνονται παρακάτω και η ενδεικνυόµενη προσέγγιση φαίνεται στην εικόνα 23.5.

Εικόνα 23.5.: Κνηµιαία ενδοοστική έγχυση.

Ανατοµία της ενδοοστικής έγχυσης: Κνηµιαίο Πρόσθια επιφάνεια, 2 – 3 εκατοστά κάτωθεν του κνηµιαίου κυρτώµατος.

Μηριαίο Προσθιοπλάγια επιφάνεια 3 εκατοστά άνωθεν του κονδύλου.

2. Καθαρίστε το δέρµα στην επιλεγµένη θέση.

3. Εισάγετε τη βελόνα υπό γωνία 90ο ως προς το δέρµα.

4. Συνεχίστε την εισαγωγή της βελόνας µέχρι να νιώσετε ένα κενό αντίστασης καθώς θα διαπερνάτε το φλοιό.

5. Προσαρµόστε σύριγγα 5ml και αναρροφήστε ή προωθείστε φυσιολογικό ορρό για να επιβεβαιώσετε τη σωστή θέση.

6. Προσαρµόστε µια γεµάτη σύριγγα 20ml και εγχύστε το υγρό σε επαναλαµβανόµενες δόσεις των 20ml.

ΑΠΙΝΙ∆ΩΣΗ. Με σκοπό την επίτευξη της καλύτερης έκβασης, η απινίδωση πρέπει να εκτελεστεί γρήγορα και αποδοτικά. Αυτό, απαιτεί τα ακόλουθα: • Επιλογή των κατάλληλων ηλεκτροδίων.

• Σωστή τοποθέτηση των ηλεκτροδίων.

• Καλή επαφή των ηλεκτροδίων.

• Επιλογή του κατάλληλου ποσού ενέργειας. Πολλοί απινιδωτές είναι διαθέσιµοι. Οι γιατροί και διασώστες εξειδικευµένης υποστήριξης ζωής σε παιδιά θα πρέπει να είναι ενήµεροι για τον τρόπο λειτουργίας και χρήσης του απινιδωτή που υπάρχει στον εξοπλισµό τους.

Επιλογή των κατάλληλων ηλεκτροδίων. Οι περισσότεροι απινιδωτές είναι εξοπλισµένοι µε ηλεκτρόδια ενηλίκων (13 εκατοστά διάµετρο ή ανάλογου εµβαδού). Ηλεκτρόδια των 4 εκατοστών διαµέτρου είναι κατάλληλα για χρήση σε βρέφη. Σε µικρά παιδιά µπορούν να χρησιµοποιηθούν ηλεκτρόδια διαµέτρου 8 εκατοστών.

Σωστή τοποθέτηση των ηλεκτροδίων. Η συνήθης τοποθέτηση είναι προσθιοπλάγια. Το ένα ηλεκτρόδιο τοποθετείται στην κορυφή της καρδιάς, στη µέση µασχαλιαία γραµµή και το άλλο ακριβώς στα δεξιά του στέρνου, κάτω από την κλείδα (εικόνα 23.6).

Εικόνα 23.6.: Συνήθης προσθιοπλάγια τοποθέτηση ηλεκτροδίων.

Εάν χρησιµοποιηθεί η προσθοπίσθια τοποθέτηση ηλεκτροδίων, το ένα ηλεκτρόδιο τοποθετείται ακριβώς στην αριστερή πλευρά του κατώτερου µέρους του στέρνου και το άλλο ακριβώς κάτω από τη γωνία της αριστερής ωµοπλάτης (εικόνα 23.7).

Εικόνα 23.7.: Προσθοπίσθια τοποθέτηση ηλεκτροδίων.

Καλή επαφή των ηλεκτροδίων. Θα πρέπει να χρησιµοποιείτε πάντα επιθέµατα µε ενσωµατωµένο gel ή κάποιο gel ηλεκτροδίων. Στη δεύτερη περίπτωση, προσέξτε ώστε να µην έρθουν σε επαφή οι δύο περιοχές του gel και βραχυκυκλώσουν. Πιέστε δυνατά τα ηλεκτρόδια επάνω στον ασθενή.

Επιλογή του κατάλληλου ποσού ενέργειας. Τα συνιστώµενα επίπεδα ενέργειας αναφέρονται στα κεφάλαια 6 και 11. Σε µερικές συσκευές τα επίπεδα ενέργειας είναι προεπιλεγµένα. Αυτές οι συσκευές είναι κατάλληλες για παιδιά άνω των 8 ετών (25 κιλά) και µπορούν να χρησιµοποιηθούν σε νεότερα παιδιά εάν δεν υπάρχουν άλλες διαθέσιµες επιλογές.

Ασφάλεια. Ένας απινιδωτής απελευθερώνει αρκετή ενέργεια ώστε να προκαλέσει καρδιακή ανακοπή. Ο χειριστής πρέπει να είναι σίγουρος ότι οι άλλοι διασώστες δε βρίσκονται σε επαφή µε τον ασθενή (ή µε το φορείο) τη στιγµή που γίνεται η εκκένωση. Ο απινιδωτής πρέπει να επαναφορτίζεται όταν τα ηλεκτρόδια είναι είτε σε επαφή µε τον ασθενή είτε έχουν ξανατοποθετηθεί σωστά στις βάσεις τους στο µηχάνηµα. Αποσυνδέστε την παροχή οξυγόνου του ασθενούς.

∆ιαδικασία. Η βασική υποστήριξη ζωής πρέπει να διακόπτεται για το ελάχιστο δυνατό χρονικό διάστηµα.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Προµηθευτείτε επιθέµατα µε ενσωµατωµένο gel η gel ηλεκτροδίων. Επιλέξτε τα κατάλληλα ηλεκτρόδια. Επιλέξτε την ενέργεια που χρειάζεται. Τοποθετήστε τα ηλεκτρόδια στα επιθέµατα η στο gel και πιέστε τα δυνατά στον ασθενή. Πιέστε το κουµπί φόρτισης. Περιµένετε µέχρι να φορτιστεί ο απινιδωτής. Φωνάξτε ώστε να µην είναι κανείς σε επαφή µε τον ασθενή. Ελέγξτε ότι δεν είναι κανείς σε επαφή µε τον ασθενή.

9. Εκκενώστε.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ

24 ΠΡΑΚΤΙΚΕΣ ∆ΙΑ∆ΙΚΑΣΙΕΣ – ΤΡΑΥΜΑ

∆ιαδικασίες που θα εξηγηθούν σε αυτό το κεφάλαιο: • • • • •

•

Αποσυµπίεση θώρακα. Παρακέντηση θώρακα δια βελόνης. Τοποθέτηση θωρακικής παροχέτευσης. Περικαρδιοκέντηση. Αποκλεισµός µηριαίου νεύρου. ∆ιαγνωστική περιτοναϊκή πλύση. Φροντίδα σπονδυλικής στήλης. Ακινητοποίηση αυχενικής µοίρας ΣΣ. Εφαρµογή αυχενικού κολάρου. Εφαρµογή σάκων µε άµµο και ακινητοποίηση µε κολλητική ταινία. κύλιση κατά µήκος του ασθενούς (log-rolling). Αφαίρεση κράνους.

ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ ΘΩΡΑΚΑ ∆ΙΑ ΒΕΛΟΝΗΣ. Αυτή η διαδικασία µπορεί να αποβεί σωτήρια για τη ζωή και γίνεται γρήγορα, µε ελάχιστο εξοπλισµό. Πρέπει να ακολουθείται από τοποθέτηση παροχέτευσης θώρακα (Büllau).

Ελάχιστος εξοπλισµός.

• • •

Γάζες ποτισµένες µε οινόπνευµα. Μεγάλο ενδοφλέβιο καθετήρα (16-gauge ή µεγαλύτερο). Σύριγγα 20ml.

∆ιαδικασία.

1. Εντοπίστε το δεύτερο µεσοπλεύριο διάστηµα στη µεσοκλειδική γραµµή, στην πλευρά του πνευµοθώρακα (δηλ. την αντίθετη πλευρά από την παρέκκλιση της τραχείας).

2. Προετοιµάστε χειρουργικά τον θώρακα.

3. Συνδέστε τη σύριγγα στην βελόνα µε τον πλαστικό καθετήρα.

4. Εισάγετε τον καθετήρα κάθετα στο τοίχωµα του θώρακα, ακριβώς επάνω από την πλευρά, µέσα στο µεσοπλεύριο διάστηµα, υπό συνεχή αναρρόφηση (εικόνα 24.1).

Εικόνα 24.1.: Παρακέντηση θώρακα.

5. Εάν αναρροφηθεί αέρας από τη βελόνα, αφαιρέστε τη βελόνα αφήνοντας τον πλαστικό καθετήρα στη θέση του.

6. Στερεώστε τον καθετήρα στη θέση του και ετοιµαστείτε για την τοποθέτηση θωρακικής παροχέτευσης το συντοµότερο δυνατό. Εάν επιχειρήσετε παρακέντηση θώρακος µε βελόνα και ο ασθενής δεν έχει πνευµοθώρακα υπό τάση, τότε οι πιθανότητες πρόκλησης πνευµοθώρακα είναι 10 – 20 %. Οι ασθενείς που έχουν υποστεί αυτή τη διαδικασία πρέπει να υποβληθούν σε ακτινογραφία θώρακος και απαιτείται τοποθέτηση θωρακικής παροχέτευσης εάν διασωληνωθούν.

ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΠΑΡΟΧΕΤΕΥΣΗΣ. Η τοποθέτηση θωρακικής παροχέτευσης θα πρέπει να γίνεται χρησιµοποιώντας την ανοικτή τεχνική που περιγράφεται εδώ. Αυτή ελαχιστοποιεί τις κακώσεις στον πνεύµονα. Γενικά, θα πρέπει να χρησιµοποιηθεί το µεγαλύτερο µέγεθος σωλήνα που µπορεί να περάσει ανάµεσα από τις πλευρές.

Ελάχιστος εξοπλισµός.

• • • • • • •

Γάζες και αντισηπτικό δέρµατος. Νυστέρι.

2 µεγάλες λαβίδες. Ράµµα. Τοπικό αναισθητικό. Ψαλίδι. Σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης.

∆ιαδικασία.

1. Επιλέξτε το σηµείο εισόδου στην πλευρά του πνευµοθώρακα. Συνήθως είναι το πέµπτο µεσοπλεύριο διάστηµα µπροστά από τη µέση µασχαλιαία γραµµή στο πάσχον ηµιθωράκιο (εικόνα 24.2).

Εικόνα 24.2.: Σηµεία εισόδου θωρακικής παροχέτευσης.

2. Προετοιµάστε χειρουργικά το θωρακικό τοίχωµα µε αντισηπτικό.

3. Χρησιµοποιήστε τοπικό αναισθητικό αν χρειάζεται.

4. Κάντε µια οριζόντια τοµή στο δέρµα κατά µήκος του µεσοπλεύριου διαστήµατος, ακριβώς επάνω από την πλευρά.

5. ∆ιηνήστε τυφλά τους υποδόριους ιστούς ακριβώς επάνω από την πλευρά και τρυπήστε τον τοιχωµατικό υπεζωκότα µε τη µύτη µιας λαβίδας.

6. Βάλτε ένα δάκτυλο µε γάντι µέσα στην τοµή για να καθαρίσετε τη δίοδο (εικόνα 24.3). Αυτό µπορεί να µην είναι εφικτό στα µικρά παιδιά.

Εικόνα 24.3.: Τοποθέτηση θωρακικής παροχέτευσης – καθαρισµός διόδου.

7. Πιάστε µε λαβίδα το κάτω άκρο του θωρακικού σωλήνα και προωθείστε τον µέσα στον υπεζωκοτικό χώρο κατά την εκπνοή.

8. Βεβαιωθείτε ότι ο σωλήνας είναι στον υπεζωκοτικό χώρο, ακούγοντας τον αέρα ή κοιτώντας για θάµπωµα του σωλήνα κατά την εκπνοή.

9. Τοποθετήστε το άκρο του σωλήνα σε µια συσκευή παροχέτευσης (κάτω από το επίπεδο του νερού).

10. Ράψτε το σωλήνα στη θέση του και κολλήστε τον µε ταινία στο θώρακα.

11. Κάντε µια ακτινογραφία θώρακος.

ΠΕΡΙΚΑΡ∆ΙΟΚΕΝΤΗΣΗ. Η αποµάκρυνση µιας µικρής ποσότητας υγρού από τον περικαρδιακό σάκο µπορεί να σώσει τη ζωή. Αυτή η διαδικασία δεν είναι ακίνδυνη και το ΗΚΓ πρέπει να παρακολουθείται στενά καθ’ όλη τη διάρκεια της περικαρδιοκέντησης. ΗΚΓ τραυµατική εικόνα (διεύρυνση συµπλέγµατος QRS ή µεταβολές στο κύµα ST) δείχνει τραυµατισµό των κοιλιών από τη βελόνα.

Ελάχιστος εξοπλισµός.

• • • • •

Ηλεκτροκαρδιογράφος. Τοπικό αναισθητικό. Σύριγγα 20ml. Γάζες και αντισηπτικό δέρµατος. Καθετήρας µε βελόνα 16-gauge ή 18-gauge, µήκους 15 εκατοστών.

∆ιαδικασία.

1. Προετοιµάστε χειρουργικά την ξιφοειδή και την υποξιφοειδή περιοχή, µε αντισηπτικό.

2. Χρησιµοποιήστε τοπικό αναισθητικό αν χρειάζεται.

3. Εκτιµήστε τον ασθενή για οποιαδήποτε παρέκκλιση του µεσοθωρακίου που µπορεί να προκαλέσει σηµαντική µετατόπιση της καρδιάς.

4. Συνδέστε τη σύριγγα µε τη βελόνα.

5. Τρυπήστε το δέρµα 1 – 2 εκατοστά κάτω και αριστερά της ξιφοειδούς µε γωνία 45ο (εικόνα 24.4).

Εικόνα 24.4.: Περικαρδιοκέντηση – γωνία.

Εικόνα 24.5.: Περικαρδιοκέντηση – κατεύθυνση.

6. Προωθείστε προσεκτικά τη βελόνα κεφαλικά, προς την κορυφή της αριστερής ωµοπλάτης, υπό συνεχή αναρρόφηση (εικόνα 24.5).

7. Παρακολουθήστε το ΗΚΓ για σηµάδια τραυµατισµού του µυοκαρδίου.

8. Μόλις εισέρθει το υγρό στη σύριγγα, αναρροφήστε όσο περισσότερο µπορείτε (εάν είναι δυνατό να αναρροφηθούν µεγάλες ποσότητες αίµατος, τότε πιθανότητα έχετε εισέλθει µέσα στην κοιλία).

9. Εάν η διαδικασία είναι επιτυχής αποµακρύνετε τη βελόνα, αφήνοντας τον πλαστικό καθετήρα στον περικαρδιακό σάκο. Ασφαλίστε τον στη θέση αυτή και συνδέστε ένα διακλαδωτήρα τριπλού αυλού (3-way tap). Αυτός επιτρέπει µεταγενέστερες αναρροφήσεις σε περίπτωση επανεµφάνισης καρδιακού επιπωµατισµού.

ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ ΜΗΡΙΑΙΟΥ ΝΕΥΡΟΥ. Το µηριαίο νεύρο νευρώνει τον µηρό και ο αποκλεισµός του είναι χρήσιµος σε περιπτώσεις κατάγµατος του µηριαίου οστού. Η τεχνική είναι επίσης χρήσιµη όταν αναλγητικοί παράγοντες που µπορούν να χορηγηθούν, θα παρεµποδίσουν την αξιολόγηση ή το χειρισµό άλλων τραυµάτων. Ένα τοπικό αναισθητικό µακράς διαρκείας πρέπει να χρησιµοποιηθεί ώστε οι ακτινογραφίες και η τοποθέτηση ναρθήκων να γίνουν µε τη µικρότερη ενόχληση στο παιδί.

Εξοπλισµός.

• • • • •

Γάζες και αντισηπτικό δέρµατος. Ξυλοκαΐνη 1%. Σύριγγα 2 ml µε βελόνα 25-gauge. Σύριγγα 5 – 10 ml µε βελόνα 21-gauge. Βουπιβακαΐνη 0,5% ή πριλοκαΐνη 0,5%. Πίνακας 24.1. Ποσότητες βουπιβακαΐνης (µαρκαΐνης) σε ml, που θα χρειαστούν. Ποσότητα βουπιβακαΐνης (ml)

Ηλικία (έτη)

10 5 1 για κάθε έτος

> 12 5 – 12 <5

∆ιαδικασία.

1. Μετακινήστε το τραυµατισµένο άκρο απαλά έτσι ώστε ο µηρός να είναι σε απαγωγή και ο σύστοιχος βουβώνας να είναι εµφανής.

2. Καθαρίστε χειρουργικά τη βουβωνική περιοχή µε αντισηπτικό.

3. Αναγνωρίστε τη µηριαία αρτηρία και τοποθετήστε ένα δάκτυλο επάνω της. Το µηριαίο νεύρο βρίσκεται ακριβώς στα πλάγια της αρτηρίας.

4. Χρησιµοποιώντας σύριγγα 2 ml µε ξυλοκαΐνη και βελόνα 25-gauge, διηθήστε το δέρµα ακριβώς δίπλα στην αρτηρία. Αναρροφάτε συχνά για να εξασφαλίσετε ότι η βελόνα δεν είναι µέσα στη φλέβα.

5. ∆ιοχετεύστε τη βουπιβακαΐνη γύρω από το νεύρο χρησιµοποιώντας βελόνα 21-gauge, προσέχοντας να µην τρυπήσετε την αρτηρία ή τη φλέβα.

6. Περιµένετε µέχρι να δράσει το αναισθητικό (η βουπιβακαΐνη µπορεί να χρειαστεί µέχρι και 20 λεπτά για να δράσει πλήρως).

∆ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΠΛΥΣΗ. Η τεχνική που περιγράφεται εδώ είναι σχεδιασµένη για να µεγιστοποιήσει την ευαισθησία και την ειδικότητα της διαγνωστικής περιτοναϊκής πλύσης. Ειδική φροντίδα θα πρέπει να λαµβάνεται όταν αυτό γίνεται στα παιδιά, διαφορετικά ο απρόσεκτος γιατρός µπορεί να παρασυρθεί σε κακώσεις λόγω του σχετικά λεπτού κοιλιακού τοιχώµατος, της ενδοκοιλιακής θέσης της ουροδόχου κύστεως και της υψηλής συχνότητας γαστρικής διάτασης.

Εξοπλισµός.

• • • • • • • • • • •

Αντισηπτικό διάλυµα. Ξυλοκαΐνη 1% µε επινεφρίνη (αδρεναλίνη). Νυστέρι. Χειρουργικά άγκιστρα. Ράµµατα.

500ml ζεσταµένου φυσιολογικού ορρού. Αποστειρωµένες γάζες. Σύριγγα και βελόνα. Αιµοστατικές λαβίδες. Ψαλίδι. Συσκευή ενδοφλέβιας έγχυσης.

∆ιαδικασία.

1. Αδειάστε την ουροδόχο κύστη τοποθετώντας καθετήρα κύστεως και το στοµάχι τοποθετώντας ρινογαστρικό σωλήνα.

2. Προετοιµάστε χειρουργικά την περιοχή της κοιλιάς.

3. Αναγνωρίστε τη θέση της τοµής. Βρίσκεται στο ένα τρίτο της απόστασης από τον οµφαλό µέχρι την ηβική σύµφυση, στη µέση γραµµή.

4. Αναισθητοποιήστε την περιοχή µέχρι το περιτόναιο χρησιµοποιώντας 1% ξυλοκαΐνη και επινεφρίνη.

5. Κάντε µία κάθετη τοµή στο δέρµα και τον υποδόριο ιστό, κατά τη µέση γραµµή.

6. Ανοίξτε την περιτονία.

7. Κάντε αιµόσταση.

8. Πιάστε τα χείλη της περιτονίας µε λαβίδες και ανασηκώστε την από τους υποκείµενους ιστούς.

9. Κάντε µε το ψαλίδι µια µικρή τρύπα στο περιτόναιο.

10. Εισάγετε τον καθετήρα µέσα στο περιτόναιο και προωθείστε τον προσεκτικά προς την πύελο.

11. Συνδέστε τον καθετήρα µε µια σύριγγα και αναρροφήστε.

12. Αν δεν αναρροφάτε καθαρό αίµα εγχύστε 10ml/kgr ζεστό φυσιολογικό ορρό µέσα στο περιτόναιο, χρησιµοποιώντας συσκευή ενδοφλέβιας έγχυσης η οποία συνδέεται µε τον καθετήρα.

13. Αδειάστε τον ορρό που περίσσεψε.

14. Εάν ο ασθενής είναι σταθερός, αφήστε το υγρό για 5 – 10 λεπτά πριν αρχίσετε την παροχέτευσή του. Η παροχέτευση γίνεται µε την τοποθέτηση του δοχείου που περιέχει τον φυσιολογικό ορρό στο πάτωµα, οπότε το υγρό παροχετεύεται από την κοιλιά. Αυτή η διαδικασία µπορεί να πάρει κάποιο χρόνο.

15. Στείλτε δείγµα του υγρού στο εργαστήριο για ανάλυση.

16. Αποµακρύνετε τον καθετήρα περιτοναϊκής πλύσης και κλείστε το τραύµα κατά στρώµατα.

ΑΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗ ΑΥΧΕΝΙΚΗΣ ΜΟΙΡΑΣ ΣΠΟΝ∆ΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ. Όλα τα παιδιά µε σοβαρό τραυµατισµό πρέπει να περιθάλπονται σα να είχαν κάκωση σπονδυλικής στήλης. Μόνο όταν έχει γίνει επαρκής διερεύνηση και έχει επιληφθεί νευροχειρουργός ή ορθοπεδικός, τότε µπορείτε να άρετε την ακινητοποίηση. Η σταθεροποίηση της σπονδυλικής στήλης θα πρέπει να συνεχιστεί µέχρι την εφαρµογή σκληρού κολάρου και οι σάκοι άµµου και οι ταινίες να είναι στη θέση που περιγράφεται παρακάτω. Περιγράφονται δύο τεχνικές. Είναι απαραίτητο να εφαρµόσετε και τις δύο για να επιτύχετε επαρκή ακινητοποίηση της σπονδυλικής στήλης. Μόλις τοποθετηθεί στη θέση του το κολάρο θα καλυφθεί ο τράχηλος. Πριν τοποθετήσετε το καλάρο, ψάξτε για τα παρακάτω σηµεία γρήγορα και χωρίς να µετακινείτε τον αυχένα: 1. ∆ιατεταµένες φλέβες.

2. Παρέκκλιση τραχείας.

3. Τραύµατα.

4. Κριγµός λάρυγγα.

5. Υποδόριο εµφύσηµα.

Εικόνα 24.6.: Ακινητοποίηση αυχένα.

Εφαρµογή αυχενικού κολάρου. Το κλειδί µιας επιτυχηµένης και αποτελεσµατικής εφαρµογής αυχενικού κολάρου είναι η επιλογή του σωστού µεγέθους.

Ελάχιστος εξοπλισµός.

• •

Συσκευή µέτρησης. Ποικιλία σκληρών παιδιατρικών κολάρων.

∆ιαδικασία.

1. Εξασφαλίστε την ακινητοποίηση της αυχενικής µοίρας σε όλη τη διαδικασία από κάποιον βοηθό σας.

2. Επιλέξτε το σωστό µέγεθος του κολάρου, χρησιµοποιώντας τη µέθοδο του κατασκευαστή.

3. Προετοιµάστε το κολάρο.

4. Περάστε το επίπεδο µέρος του κολάρου πίσω από τον αυχένα, προσέχοντας να µην προκαλέσετε κίνηση σε αυτόν.

5. Περάστε το κυρτό µέρος του κολάρου γύρω από το λαιµό, κάτω από το πηγούνι του παιδιού.

6. Κλείστε το κολάρο.

7. Επαναξιολογήστε τη σωστή θέση του κολάρου.

8. Εάν η εφαρµογή δεν είναι καλή, αφαιρέστε το επίπεδο µέρος του κολάρου από την πίσω πλευρά του λαιµού, προσέχοντας να µη µετακινήσετε τον αυχένα. Επιλέξτε το σωστό µέγεθος και ξαναρχίστε τη διαδικασία.

9. Εάν η εφαρµογή είναι σωστή, ασφαλίστε το κολάρο.

10. ∆ιατηρήστε την ακινητοποίηση του αυχένα µέχρι οι σάκοι άµµου και οι ταινίες να τοποθετηθούν σωστά.

Σάκοι άµµου και ταινία. Εξοπλισµός.

• •

2 σάκοι άµµου. Στενή και δυνατή ταινία.

∆ιαδικασία.

1. Εξασφαλίστε την ακινητοποίηση της αυχενικής µοίρας σε όλη τη διαδικασία από κάποιον βοηθό σας.

2. Τοποθετήστε από έναν αµµόσακκο σε κάθε πλευρά του κεφαλιού.

3. Περάστε την ταινία κατά µήκος του µετώπου και στερεώστε την στο φορείο.

4. Περάστε την ταινία κατά µήκος του σαγονιού πάνω στο σκληρό κολάρο και στερεώστε την στο φορείο. Εξαιρέσεις. Ειδικές δυσκολίες προκαλούνται από 2 κατηγορίες παιδιών. Η πρώτη κατηγορία και η πιο συχνή είναι το φοβισµένο και µη συνεργάσιµο παιδί και η δεύτερη είναι το παιδί µε υποξία και διέγερση. Και στις δύο περιπτώσεις, ο υπερβολικός ζήλος για ακινητοποίηση της κεφαλής και του αυχένα µπορεί – παραδόξως – να αυξήσουν τις κινήσεις της σπονδυλικής στήλης. Αυτό συµβαίνει γιατί το παιδί θα παλέψει για να ξεφύγει από την ακινητοποίηση. Σε τέτοιες περιπτώσεις πρέπει να εφαρµοστεί σκληρό κολάρο χωρίς άλλη προσπάθεια ακινητοποίησης.

ΚΥΛΙΣΗ ΚΑΤΑ ΜΗΚΟΣ (LOG-ROLLING). Με σκοπό να ελαχιστοποιήσουµε τις πιθανότητες να υπάρχει τραύµα στη σπονδυλική στήλη που δεν έχει διαγνωστεί, θα πρέπει να αποφύγουµε τις άσκοπες κινήσεις µέχρι να αποκλειστεί αυτή η πιθανότητα, µετά από επαρκή διερεύνηση. Εάν είναι απαραίτητο να γίνουν κάποιες κινήσεις (π.χ. κατά την εξέταση της ράχης κατά τη δευτερογενή εκτίµηση), τότε θα πρέπει να γίνουν µε κύλιση

κατά µήκος του ασθενούς. Ο σκοπός της κατά µήκος κύλισης είναι να διατηρήσει την ευθυγράµµιση της σπονδυλικής στήλης κατά τη διάρκεια της µετακίνησης του παιδιού. Οι βασικές απαιτήσεις της τεχνικής αυτής είναι ο επαρκής αριθµός βοηθών και ο καλός συντονισµός.

∆ιαδικασία.

1. Συγκεντρώστε αρκετό προσωπικό για να γυρίσετε το παιδί. Σε µεγαλύτερα παιδιά απαιτούνται τέσσερις άνθρωποι ενώ στα µικρότερα παιδιά και τα νήπια, τρεις.

2. Τοποθετήστε το προσωπικό όπως φαίνεται στον πίνακα 24.2.

3. Εξασφαλίστε ότι ο κάθε βοηθός ξέρει ακριβώς τι πρέπει να κάνει, όπως φαίνεται στον πίνακα 24.3.

4. Εκτελέστε τις απαραίτητες κινήσεις όσο το δυνατό συντοµότερα.

Εικόνα 24.7.: Κατά µήκος κύλιση παιδιού (4 άτοµα).

Πίνακας 24.2. Θέσεις βοηθών στην κατά µήκος κύλιση Βοηθός 1 2 3 4

Θέση βοηθών για: Βρέφος και µικρό παιδί Κεφαλή Θώρακας Πύελος και κάτω άκρα -

Μεγάλο παιδί Κεφαλή Θώρακας Πύελος Κάτω άκρα

Εικόνα 24.8.: Κύλιση κατά µήκος σε βρέφος ή µικρό παιδί (3 άτοµα).

Πίνακας 24.3. Καθήκοντα βοηθών στην κατά µήκος κύλιση. Βοηθός – θέση

Καθήκον

Κεφάλι

Ο βοηθός κρατά την κεφαλή όπως και στην ακινητοποίηση του αυχένα, διατηρώντας την ευθυγράµµιση της κεφαλής και του αυχένα του πάσχοντος µε τον κορµό του, καθ’ όλη τη διάρκεια της κύλισης. Συντονίστε την κύλιση λέγοντας στο υπόλοιπο προσωπικό πότε να στρέψουν και πότε να αφήσουν το παιδί επάνω στο φορείο. Τεντωθείτε πάνω από το παιδί και τοποθετήστε προσεκτικά και τα δύο χέρια κάτω από τον θώρακα του. Αν σας πουν να γυρίσετε το παιδί, υποστηρίξτε το βάρος του θώρακα και παραµείνετε σταθεροί. Παρακολουθείτε την κίνηση της κεφαλής συνεχώς και γυρίζετε ταυτόχρονα τον θώρακα. Η κατηγορία αυτή αναφέρεται σε βρέφη και µικρά παιδιά. Εάν δεν είναι δυνατό να ελέγξετε ταυτόχρονα τη λεκάνη και τα πόδια, ζητήστε αµέσως πρόσθετη βοήθεια. Τοποθετήστε τα χέρια σε κάθε µια πλευρά της λεκάνης πάνω από τη λαγόνια ακρολοφία. Κλείστε τα πόδια του παιδιού µεταξύ των βραχιόνων σας. Όταν σας πουν να γυρίσετε το παιδί πιάστε µαζί τα πόδια και τη λεκάνη του και γυρίστε τα ταυτόχρονα. Παρακολουθείτε συνεχώς την κίνηση της κεφαλής και του θώρακα και συντονιστείτε µαζί τους. Τοποθετήστε το ένα χέρι πάνω στη λαγόνιο ακρολοφία, και το άλλο χέρι σας κάτω από το ριζοµήριο του άλλου κάτω άκρου. Όταν σας πουν να γυρίσετε το παιδί, παρακολουθείστε την κίνηση της κεφαλής και του θώρακα και συντονιστείτε µαζί τους. Υποστηρίξτε το βάρος του άκρου που βρίσκεται πιο µακριά από εσάς, τοποθετώντας και τα δυο σας χέρια κάτω από αυτό. Όταν σας πουν να γυρίσετε το παιδί, παρακολουθείστε την κίνηση της κεφαλής, του θώρακα και της πυέλου και συντονιστείτε µαζί τους.

Θώρακας

Πύελος και κάτω άκρα

Πύελος

Κάτω άκρα

ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΚΡΑΝΟΥΣ. Τα κράνη των δίτροχων πρέπει να αφαιρούνται χωρίς να προκληθεί κίνηση της αυχενικής µοίρας της σπονδυλικής στήλης. Αυτό απαιτεί τουλάχιστον δύο άτοµα.

1. Πάρτε ιστορικό του τραυµατισµού.

2. Εξηγήστε τη διαδικασία Ατόν ασθενή και στους γονείς του.

3. Κάντε σύντοµη νευρολογική εξέταση.

4. Τοποθετήστε τα χέρια σας στην κάθε πλευρά του κράνους, µε τους αντίχειρες στην κάτω γνάθο και τα δάκτυλα στην ινιακή χώρα. Κρατήστε αυτή τη θέση ενώ ο βοηθός λύνει τους ιµάντες του κράνους.

5. Καθοδηγήστε το βοηθό να ακινητοποιήσει τον αυχένα, κρατώντας το ινίο µε το ένα χέρι και τοποθετώντας τον αντίχειρα και το µεγάλο δάκτυλο του άλλου χεριού, κατά µήκος της κάτω γνάθου.

6. Αφαιρέστε το κράνος µε µικρές ελαφρές κινήσεις προς τα πλάγια. Βεβαιωθείτε ότι παραµένει ακινητοποιηµένο το κεφάλι, κρατώντας µε τους δύο αντίχειρες την κάτω γνάθο και µε τα δάκτυλά σας το ινίο.

7. Αφαιρέστε τυχόν κοσµήµατα από το λαιµό.

8. Εφαρµόστε στον ασθενή αυχενικό κολάρο, σάκους άµµου και ταινία.

9. Επαναλάβατε µια σύντοµη νευρολογική εξέταση. ∆εν πρέπει να γίνεται πρόσθετη προσπάθεια ακινητοποίησης της αυχενικής µοίρας της σπονδυλικής στήλης (εκτός από το αυχενικό κολάρο) σε ένα ανήσυχο παιδί ή σε παιδί µε υποξία και διέγερση, γιατί οι προσπάθειες του παιδιού να αποφύγει την ακινητοποίηση µπορούν να προκαλέσουν µεγαλύτερη βλάβη.