CANCER

50

Norwegian Journal of development of the International Science No 96/2022 7.Tafaj, d. A. (2004). Reumatologjia . Tirane: albPAPER. 8.What are the types of lupus? (2021, may). Retrieved from lupus fondation of america: https://www.lupus.org/resources/about-drug-inducedlupus 9.what is lupus. (2021, may). Retrieved from lupus fondation of america : http://www.lupus.org/resources

УДК: 616-006.61.616-07

PROBLEMS IN DIAGNOSING EARLY FORMS OF CERVICAL CANCER

Toktanalieva A.,

post-graduate student of KRSU, Bishkek, Kyrgyzstan,

Sultangazieva B.,

director of the NCOG, Bishkek, Kyrgyzstan,

Makimbetov E.

professor of KRSU, Bishkek, Kyrgyzstan

ПРОБЛЕМЫ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ РАННИХ ФОРМ ЦЕРВИКАЛЬНОГО РАКА

Токтаналиева А.Н.

аспирант КРСУ, г. Бишкек, Кыргызстан,

Султангазиева Б.Б.

директор НЦОГ, г. Бишкек, Кыргызстан,

Макимбетов Э.К.

проф. КРСУ, г. Бишкек, Кыргызстан Национальный центр онкологии и гематологии МЗ КР, г. Бишкек https://doi.org/10.5281/zenodo.7327055

Abstract

Cervical cancer (CС) is an urgent problem not only in oncogynecology, but also in all oncology. This is due to the fact that about one million women in the world initially registered with CC every year. About 85% of all cases of CC occur in undeveloped and developing countries of the world. Consequently, there is a significant variability in the distribution of CC. Approximately half of patients with cervical cancer dies from the number of initially registered cases. This is due to the lack of government programs for prevention, screening and early detection of CC. In Kyrgyzstan, there is also a high level of neglect of CC, a small percentage of early forms of the disease. The article highlights the problems in the diagnosis of early forms of CC.

Аннотация

Рак шейки матки (РШМ) является актуальной проблемой не только в онкогинекологии, но и всей онкологии. Это вызвано тем, что ежегодно в мире заболевает около одного миллиона женщин РШМ. Около 85% всех случаев РШМ приходится на неразвитые и развивающиеся страны мира. Следовательно, имеется значительная неравномерность в распространении РШМ. Примерно половина пациенток РШМ умирает из числа впервые зарегистрированных. Это обусловлено отсутствием государственных программ профилактики, скрининга и раннего выявления РШМ. В Кыргызстане также имеется высокая запущенность РШМ, малый процент ранних форм заболевания. В статье освещены проблемы при диагностике ранних форм РШМ.

Keywords: cervical cancer, incidence, early forms, cervical intraepithelial neoplasia, precancerous.

Ключевые слова: рак шейки матки, заболеваемость, ранние формы, цервикальная интраэпителиальная неоплазия, предрак.

Введение. На региональном и глобальном уровнях существуют большие различия в распространенности и смертности от рака шейки матки (РШМ), отчасти из-за различий в обеспечении массового скрининга и первичной профилактики. Различные регионы мира, как внутри стран, так и между ними, различаются в плане доступа к профилактике и лечению [1,4].

Примерно 85% случаев РШМ происходит в менее развитых регионах мира (также известных как страны с низким и средним уровнем дохода), что составляет 12% случаев рака у женщин в этих регионах. Восемьдесят семь процентов смертей от РШМ приходится на эти менее развитые регионы. Некоторые регионы мира с самыми высокими показателями смертности включают Юго-Восточную Азию и западную часть Тихого океана, за которыми следуют Индия и Африка [2].

В развитых странах создание национальных программ скрининга с популяционным приглашением подходящих женщин и системой отзыва положительных результатов скрининга привело к профилактике почти 70% случаев рака шейки матки.

Однако, в неразвитых странах имеются огромные различия в социально-культурной практике и инфраструктуре здравоохранения. Наблюдается нехватка подготовленной рабочей силы и инфраструктуры, что ограничила создание эффективной, стандартизированной, основанной на цитологии программы скрининга, которая в настоящее время используется только для оппортунистического скрининга. В КР только в городских условиях существует возможность тестирования на вирус папилломы человека высокого риска (ВПЧ) [3,5].

В отсутствие национальных руководящих принципов медицинские работники следовали различным международным рекомендациям, которые были ограничены в своей применимости к местным условиям [6]. Поэтому необходимо, чтобы группа экспертов разработала основанные на фактических данных рекомендации, пригодные для различных ресурсных ситуаций. В настоящей статье описан процесс и результаты применения ресурсно стратифицированных методических рекомендаций по скринингу и лечению преинвазивных поражений шейки матки. Несмотря на то, что они разработаны в Индии, они также подходят для стран с низким и средним уровнем дохода с аналогичными различиями.

Радиографическая визуализация (ультразвуковая диагностика) повсеместно используется в клинической системе для определения стадии, рекомендуемой Международной Федерацией Гинекологов и Акушеров (ФИГО). Эта клиническая система определения стадии использовалась для классификации большинства пациенток с цервикальной карциномой и была основана на данных физического обследования, биопсии, эндоскопических осмотров, общепринятых радиографических методов визуализации, в том числе рентгенографии грудной клетки, исследования с бариевой взвесью и в/венной пиелографии. Грудная рентгенография является единственным из вышеуказанных методов, который до сих пор используется во многих странах для оценки распространенности гинекологических злокачественных опухолей. Несмотря на свое широкое применение, система определения стадии по ФИГО имеет также такие минусы, как тенденция недооценки или переоценки степени распространенности заболевания.

Цель исследования – изучить основные проблемы и недостатки методов исследования при установлении первичного диагноза раннего рака шейки матки.

Материал и методы. В основу настоящей работы положены клинические наблюдения за 385 больными РШМ I и IIа стадий, которые лечились с использованием различных методов противоопухолевой терапии в онкогинекологическом отделении Национального центра онкологии и гематологии МЗ КР за 10-ти летний период с 2010 по 2019 гг. Распределение больных по стадиям (FIGO- классификация, 1985) было следующим: Iа стадия – 32 (8,3%), Iв – 105 (27,3%), IIа стадия – 196 (50,9%). В нашем исследовании 52 (13,5%) пациентки имели преинвазивный РШМ или рак ин ситу («рак на месте»). В 90% случаев рак на месте был обнаружен на фоне таких предраковых заболеваний, как лейкоплакия, обширная эрозия и тяжелая дисплазия.

Использованы статистические и клинические методы исследования. Для определения достоверности различия результатов лечения использованы критерии однородности нормальных совокупностей: критерий Стьюдента и критерий дисперсного отклонения (критерий Фишера).

Результаты исследования. Распределение пациенток с ранними формами РШМ выглядело следующим образом – с карциномой ин ситу было 52 пациентки (13,5%), с первой стадией в общем было 137 больных (35%) и со второй стадией – 196 (50,9%) – табл.1.

Таблица 1

Распределение больных малоинвазивным раком шейки матки по стадиям

Стадия по ФИГО Абс. Итого

В %

Ia Ib IIa Tis Итого 32 105 196 52 385 8,3 27,3 50,9 13,5 100,0

Нами была изучена предельная погрешность при стадировании РШМ согласно классификации, предложенной Федерацией акушеров и гинекологов (ФИГО) – табл. 2.

Таблица 2

Предельная погрешность при стадировании РШМ по ФИГО

Распространенность опухоли по ФИГО Погрешность (%) Достоверность Р

Ia стадия 5,9 ± 2,2 -

Ib стадия 9,1 ± 1,7 -

IIа стадия 19,3 ± 4,5 P < 0,05

Примечание: достоверно по отношению к Ia стадии.

52 Norwegian Journal of development of the International Science No 96/2022

Так у пациенток со стадией Ia и Ib погрешность в постановке диагноза составила до 7% (в среднем 5,9 ± 2,2% и 9,1 ± 1,7%, соответственно), при IIа стадии, предельная погрешность была выше и колебалась в пределах 16-21% (19,3 ± 4,5%).

Таким образом, система классификации по ФИГО имела определенные недостатки, что еще раз подчеркивает необходимость более полного и тщательного исследования для корректного установления стадии опухолевого процесса. А это в свою очередь должно определять правильное лечение.

Несмотря на то, что определение стадии хирургическим путем обеспечивает более точную информацию о распространенности процесса, для каждого пациента с цервикальным раком, такая оценка не подходит, особенно в тех случаях, когда может наступить увеличение распространенности болезни после адьювантной лучевой терапии или после окончательного гистологического исследования.

Состояние лимфоузла является единственным важным прогностическим фактором при цервикальном раке. Лимфатическое распространение опухоли проявляется последовательным путем, распространяясь от параметральных, обтураторных, внутренних подвздошных лимфоузлов до выше лежащих наружных подвздошных и латеральных крестцовых узлов и далее к общей подвздошной цепочке и парааортальным узлам. Вовлечение медиастинальных и/или надключичных узлов может быть проявлением распространенной формы заболевания. Вовлечение общих подвздошных лимфоузлов дает худший прогноз, чем вовлечение только тазовых узлов. В нашем исследовании вовлечения лимфоузлов как верхнего, так и нижнего этажа не было, т.к. пациентки были с ранними формами заболевания.

К сожаленью к настоящему времени ультразвуковое исследование играет еще недостаточную роль в выявлении раннего цервикального рака и в оценке распространенности опухолевого процесса, особенно при преинвазивном и микроинвазивном вариантах. Так из 82 больных РШМ с Тis и Iа стадиями процент совпадения гистологического диагноза и данных УЗИ составил только 46,5% или в 38 случаях. Обычно ультразвуковое изображение цервикальной карциномы характеризовалось расширением шейки, выявлением гипо- или изоэхогенной массы, и особенно гипоэхогенной структурой, когда опухоль кровоточит. Обструкция эндоцервикального канала опухолью может спровоцировать появление гидрометры, и гематометры или пиометры. Такая картина наблюдалась в 4 случаях (1,0%). Маточную или аднексальную патологию очень трудно отличить от перицервикальной инфильтрации опухолью. Мы решили привести также следующие данные, когда распространение болезни за пределы шейки матки может быть выявлено при ультразвуком исследовании. Эти изменения могут проявляться неровностью цервикальных краев, неравномерность сосудов, уменьшением нормальной гиперэхогенности параметральной клетчатки. Наличие мягко-тканных масс или утолщение параметрального слоя в сторону мышечной стенки таза, в нашем наблюдении наблюдалось в 2 случаях. Гидронефроз или гидроуретер, который предполагает обструкцию уретры опухолью не определялся по данным УЗИ. В одном случае опухолевая масса, сдавливала мочевой пузырь, что предполагало вовлечение в процесс мочевого пузыря. В среднем точность КТ, которая была проведена только у 12 больных, в уточнении стадии патологического процесса при раке шейки матки составила 86%. Учитывая, что число больных было незначительным, мы сочли не целесообразным ссылаться на достоверность этих результатов. Большинство исследователей считают, что более точные результаты можно получить только у больных с распространенными формами болезни (начиная со IIа стадии до IV стадии), и главным недостатком КТ является большое количество ложно положительных результатов, указывающих на параметральное распространение. На КТ изображениях цервикальные карциномы могут быть представлены в виде областей низкой плотности, интенсивность которых увеличивается меньше, чем нормальная цервикальная строма после введения контраста. В нашем исследовании в 290 (75%) случаев опухоль не вышла за пределы шейки, шейка была несколько увеличена, но она сохраняла гладкие, четко обозначенные внешние края. Периуретральные жировые слои были интактны и обычно без параметрального вовлечения мягких тканей. Параметральная инвазия определялась в 92 (24%) случаев в виде неправильных цервикальных краев, проминенцией параметральных мягких тканей, или потерей периуретрального жирового слоя. Инвазии стенок таза, которая проявляется неравномерным и неправильным распространением опухоли в сторону запирательной или грушевидной мышцы в наших исследованиях не наблюдалась. При оценке лимфоузлов в 95% они не были увеличены, однако в 5% случаев лимфоузлы были расширены за счет воспалительных или реактивных процессов, вызванных опухолью. Хотелось бы отметить, что для больных РШМ оценка распространенности опухолевого процесса является очень важным, особенно в выборе метода лечения. Ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМРТ) при этом обеспечивает более точную информацию чем, традиционные методы исследования, например ЯМРТ выявляет параметральную инвазию с точностью от 87 до 94%. К сожаленью из-за высокой стоимости обследования данное исследование нами не проводилось. В различных странах имеются разные подходы к скринингу и ранней диагностике РШМ. Это зависит от уровня развития государства и финансовых возможностей службы здравоохранения. Поэтому предложены дифференцированные подходы к диагностике предраковых и ранних раковых пораже-

ний шейки матки. Предлагаемые способы скрининга и сортировки в каждой установке приведены в табл.3. Учитывая различия в практике скрининга РШМ, группа экспертов согласилась предложить предпочтительные и приемлемые методы наблюдения и лечения. Подход с одним посещением, при котором скрининг и лечение могут быть завершены в одно и то же время, был определен в качестве предпочтительного метода для всех параметров ресурсов, особенно в тех случаях, когда пациент, скорее всего, будет потерян для последующего наблюдения.

Tаблица 3

Подходы

Стратегии основанные на ресурсах при раннем раке шейки матки

Методы при хороших финансовых ресурсах Методы при ограниченных ресурсах

Разновиднос-ти скрининга Тест на ВПЧ •Первичный ВПЧ тест •Совместный тест (ВПЧ и цитология) Цитология VIA VIA (визуальный осмотр шейки с уксусной кислотой) Можно использовать доступный тест на ВПЧ (если таковой имеется), включая самопроизвольный отбор проб

Сортировоч-ный инструмент Для цитологии ASCUS: Тест на ВПЧ высокого риска Тест на ВПЧ: Цитология ± новая модальность Или генотипирование на ВПЧ 16/18 типа Или кольпоскопия или биопсия Или VIA и биопсия Кольпоскопия при возможности Биопсия

Лечебные опции при CIN Все CIN2 и CIN3 могут быть лечены LEEP. CKC при подозрении Tis CIN1 можно наблюдать и лечить, если он прогрессирует или сохраняется через 2 года. Криотерапия или термическая абляция могут быть выполнены для всех типов CIN в качестве альтернативы LEEP, при условии соблюдения критериев абляции. Все градации G при выполнении критериев абляции должны лечиться криотерапией или термической абляцией. Все градации CIN, не соответствующие этим критериям, должны рассматриваться как LEEP. СКК может быть выполнена при подозрении на ранний инвазивный рак.

Подходы к сокращению количества посещений Стратегия "смотри и лечи" предпочтительна для лечения женщин с кольпоскопически предполагаемыми высокодифференцированными поражениями. Лечение с помощью LEEP или абляции в зависимости от пригодности поражения для абляционного лечения. Отчет о гистопатологии должен быть пересмотрен при последующем наблюдении. При наличии возможности проведения кольпоскопии следует придерживаться стратегии "осмотри и лечи". Если кольпоскопия недоступна, то женщинам с ВИЧ или ВПЧ-позитивом может быть предложено немедленное лечение. Все случаи заболевания должны быть первоначально оценены на предмет пригодности абляцион-ного лечения (криотерапия или термическая абляция). Прием-лемость ВПЧ-позитивных женщин для оценки после применения 5% - ной уксусной кислоты (ВИА): перед абляционным лечением следует провести пункционную биопсию, а затем изучить отчет при последующем наблюдении.

ASCUS - atypical squamous cells of undetermined significance (атипические чешуйчатые клетки без дифференцировки) VIA – визуальный осмотр после пробы с уксусной кислотой LEEP - (процедура электрохирургической эксцизии петлей) СКС – cold knife conization (холодная ножевая конизация)

54 Norwegian Journal of development of the International Science No 96/2022

Для Кыргызской Республике наиболее приемлемыми являются подходы, предложенные для стран с ограниченными финансовыми ресурсами. Методы исследования с использованием жидкостной цитологии или генотипирования пока еще не доступны в нашей стране, даже в головном учреждении эти подходы находятся в перспективе.

Заключение и выводы. Несмотря на относительную простоту диагностики ранних форм РШМ, доля больных с запущенными стадиями и смертность довольно высокая. Не является исключением и Кыргызская Республика. За 10-ти летний период было диагностировано только 13,5% больных с предраком шейки матки из числа ранних форм. В большинстве развитых стран мира это показатель ранней диагностики (I-IIстадий опухоли) достигает 80% и более, так как данные новообразования являются опухолями визуальной локализации. И выживаемость при ранних формах РШМ достигает 90% и более. Результаты исследования показали, что имелись определенные проблемы при диагностике ранних форм РШМ. При I стадии погрешность при постановке диагноза составила 7%, а при II – 19%. Это свидетельствует о том, что необходимо более тщательное обследование пациенток. Также важно, наряду с цитологией, гистологией, чаще использовать УЗИ, ЯМРТ для выявления распространенности опухолевого процесса. Учитывая недостаточные ресурсы в Кыргызстане, медицинским работникам необходимо придерживаться рекомендаций, используемых в странах с ограниченными ресурсами – визуальный осмотр, пробы с уксусной кислотой, при возможности ВПЧ тес, кольпоскопию и биопсию подозрительных и патологических участков. При наличии возможности проведения кольпоскопии следует придерживаться стратегии "осмотри и лечи". При лечении пациенткам должны быть предложены криотерапия, термическая абляция (электрокоагуляция) или процедура электрохирургической эксцизии петлей.

Список литературы:

1. Sawaya G.F., Smith-McCune K., Kuppermann M.. Cervical Cancer Screening: More Choices in 2019. //JAMA. 2019. V.28. N.321 (20). P.20182019. 2. Bhatla N., Singhal S., Saraiya U., et al. (on behalf of FOGSI Expert group). Screening and management of preinvasive lesions of the cervix: Good clinical practice recommendations from the Federation of Obstetrics and Gynaecologic Societies of India (FOGSI). //J Obstet Gynaecol Res. 2020. V. 46 (2). P.201-214. 3. Arbyn M., Smith S., Temin S., et al. Detecting cervical precancer and reaching underscreened women by using HPV testing on self‐samples: updated meta‐analyses. //BMJ. 2018. V.363. P.4823. 4. Printz C. Cervical cancer self-sampling tests could improve access. //Cancer. 2019. Vol. 15. N.125 (10). P.1583. 5. Ngo-Metzger Q., Adsul P. Screening for Cervical Cancer. //Am Fam Physician. 2019. V. 15. N.99 (4). P.253-254. 6. Carter J. The renewal of the National Cervical Screening Program. //Med J Aust. 2016. V.17. N. 205(8). P.357-358.