คู่มือการดำเนินงาน โครงการส่งเสริม ป้องกันโรคในช่องปากผู้สูงอายุ ตามชุดสิทธิประโยชน์ทางทันตกรรม ภายใต้โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ปี 2551 (ตุลาคม 2550 - กันยายน 2551)
คู่มือการดำเนินงาน โครงการส่งเสริม ป้องกันโรคในช่องปากผู้สูงอายุ ตามชุดสิทธิประโยชน์ทางทันตกรรม ภายใต้โึครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าปี 2551
ที่ปรึกษา
อธิบดีกรมอนามัย (นายแพทย์ณรงค์ศักดิ์ อังคะสุวพลา) รองอธิบดีกรมอนามัย (นายแพทย์โสภณ เมฆธน) รองอธิบดีกรมอนามัย (นายแพทย์ประดิษฐ์ วินิจจะกูล) รองอธิบดีกรมอนามัย (นายแพทย์ประเสริฐ หลุยเจริญ) ผู้อำนวยการกองทันตสาธารณสุข (ทันตแพทย์สุธา เจียรมณีโชติชัย)
กองบรรณาธิการ
• ทันตแพทย์หญิงสุปราณี ดาโลดม • ทันตแพทย์หญิงวรางคนา เวชวิธี • ทันตแพทย์หญิงนนทลี วีรชัย • นางสาวพวงทอง ผู้กฤตยาคามี • ทันตแพทย์หญิงสุรัตน์ มงคลชัยอรัญญา
จัดทำโดย
กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข
พิมพ์ครั้งที่ 1
พิมพ์ที่
มีนาคม 2551 จำนวน 2,500 เล่ม สำนักงานกิจการโรงพิมพ์ องค์การสงเคราะห์ทหารผ่านศึก
ISBN 978-974-05-5824-8
คำนำ
สภาวะในช่องปากของกลุ่มผู้สูงอายุ รวมทั้งโรคในช่องปากทั้งฟันผุ สภาวะปริทันต์ และการสูญเสียฟัน ที่ปรากฏให้เห็นในปัจจุบัน เป็นผลมาจากพฤติกรรมการดูแลสุขภาพช่องปาก และพฤติกรรมการรับบริการเพื่อทันต สุขภาพ ตั้งแต่วัยเด็กจนถึงก่อนเข้าสู่วัยสูงอายุ ดังนั้น การส่งเสริมสุขภาพช่องปาก และการป้องกันโรคในช่องปาก กลุ่มผู้สูงอายุ จึงให้ความสำคัญกับการลดการสูญเสียฟัน เพื่อให้ผู้สูงอายุสามารถคงสภาพการมีฟันไว้เคี้ยวอาหารให้ นานที่สุด โดยการสนับสนุน ส่งเสริมการดูแลสุขภาพช่องปากด้วยตนเองอย่างเหมาะสม และลดความเสี่ยงต่อการ เกิดรากฟันผุ รวมทั้งลดความเสี่ยงต่อการเกิดปริทันต์อักเสบชนิดเฉียบพลัน Acute periodontitis ในวาระมหามงคล เฉลิมพระชนมพรรษา 80 พรรษา 5 ธันวาคม 2550 ของพระบาทสมเด็จ
พระเจ้าอยู่หัว นอกเหนือจากการรวมพลังวิชาชีพทันตกรรมและทุกภาคส่วนที่เกี่ยวข้อง ในการใส่ฟันเทียมตาม โครงการฟันเทียมพระราชทานแล้ว คณะกรรมการพัฒนาวิชาการโครงการฟันเทียมพระราชทาน ยังได้ทบทวน วรรณกรรมและร่างแนวทางการส่งเสริมป้องกันโรคในช่องปากผู้สูงอายุ เพื่อลดการสูญเสียฟัน และกรมอนามัย ได้จัดการประชุมผู้แทนของหน่วยงานต่าง ๆ เพื่อพิจารณาแนวทางดังกล่าว ซึ่งนำมาสู่คู่มือการดำเนินงานโครงการ ส่งเสริม ป้องกันโรคในช่องปากผู้สูงอายุ ตามชุดสิทธิประโยชน์ทางทันตกรรมฉบับนี้ กรมอนามัย ขอขอบคุณคณะกรรมการพัฒนาวิชาการโครงการฟันเทียมพระราชทาน ผู้แทนของ หน่วยงานต่าง ๆ ที่มีส่วนร่วมในการจัดทำแนวทางการส่งเสริม ป้องกันโรคในช่องปากผู้สูงอายุ และสำนักงาน หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่ได้ให้การสนับสนุนงบประมาณสำหรับการดำเนินงานในโครงการ หวังเป็นอย่างยิ่งว่า คู่มือการดำเนินงานโครงการส่งเสริม ป้องกันโรคในช่องปากผู้สูงอายุ ตามชุดสิทธิประโยชน์ทางทันตกรรมฉบับนี้ จะเป็นประโยชน์ต่อการจัดบริการทันตสุขภาพเพื่อผู้สูงวัยต่อไป (นายแพทย์ณรงค์ศักดิ์ อังคะสุวพลา) อธิบดีกรมอนามัย
สารบัญ
คำนำ ส่วนที่ 1 การดำเนินงาน และการบริหารจัดการ
หน้า
1 • โครงการส่งเสริม ป้องกันโรคในช่องปากผู้สูงอายุตามชุดสิทธิประโยชน์ ทางทันตกรรม ภายใต้โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าปี 2551 3 • แผนการดำเนินงานโครงการ และผู้ประสานงาน 7 • ผังแนวทางการดำเนินงาน (Flow chart) 9 • การจัดบริการส่งเสริม ป้องกันโรคในช่องปากผู้สูงอายุ 13 ตามชุดสิทธิประโยชน์ ส่วนที่ 2 สาระน่ารู้ทางวิชาการ 17 • การควบคุม ป้องกันรากฟันผุ และการดูแลโรคปริทันต์ ในผู้สูงอายุ 19 • การรักษาเพื่อการควบคุมโรคฟันผุ 29 • โรคทางระบบสำคัญที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพช่องปากผู้สูงอายุ 31 ส่วนที่ 3 ภาคผนวก 41 • แบบตรวจสุขภาพผู้สูงอายุ (F1) 43 • แบบบันทึกการตรวจสุขภาพช่องปากและการให้บริการแก่ผู้สูงอายุ (F2) 48 • คำถาม – คำตอบ โครงการส่งเสริม ป้องกันโรคในช่องปากกลุ่มผู้สูงอายุ 55 • ผู้เข้าร่วมประชุมพิจารณาแนวทางการจัดการบริการส่งเสริมสุขภาพ และป้องกันโรคในช่องปากผู้สูงอายุ 57
ส่วนที่ 1 การดำเนินงาน และการบริหารจัดการ • โครงการส่ ง เสริ ม ป้ อ งกั น โรคในช่ อ งปากผู้ สู ง อายุ ต ามชุ ด สิ ท ธิ ประโยชน์ทางทันตกรรม ภายใต้โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ปี 2551 • แผนการดำเนินงานโครงการและผู้ประสานงาน • ผังแนวทางการดำเนินงาน (Flow chart) • การจัดบริการส่งเสริม ป้องกันโรคในช่องปากกลุ่มผู้สูงอายุ ตามชุดสิทธิประโยชน์
โครงการส่งเสริม ป้องกันโรคในช่องปากผู้สูงอายุ ตามชุดสิทธิประโยชน์ทางทันตกรรม ภายใต้โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าปี 2551
หลักการและเหตุผล
สุขภาพช่องปากส่งผลกระทบต่อสุขภาพและคุณภาพชีวิตของผู้สูงอายุ ทั้งด้านสุขภาพ อารมณ์ และสั ง คม โดยเฉพาะความรู้ สึ ก เจ็ บ ปวด (1) กรมอนามั ย โดยกองทั น ตสาธารณสุ ข ได้ ท ำการสำรวจสภาวะ ทันตสุขภาพแห่งชาติครั้งที่ 5 พ.ศ. 2543-2544(2) พบว่า ปัญหาสุขภาพช่องปากที่เป็นปัญหาหลักในกลุ่มผู้สูงอายุ ได้แก่ 1. การสูญเสียฟัน ผู้สูงอายุมีการสูญเสียฟันร้อยละ 92 หรือประมาณ 4 ล้านคน นำไปสู่ความ จำเป็นในการใส่ฟันเทียมซึ่งเป็นเทคโนโลยีเฉพาะ มีค่าใช้จ่ายสูง ซึ่งปัญหาดังกล่าว สำนักงานหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติได้สนับสนุนงบประมาณภายใต้โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ทำให้ความต้องการบริการดังกล่าว ลดลงและเข้าสู่ระบบการจัดบริการปกติ 2. ผู้ที่มีฟันในช่องปาก เป็นโรคฟันผุร้อยละ 96 เป็นโรคปริทันต์ร้อยละ 62 มีฟันผุที่รากฟัน ร้อยละ 20 ในส่วนของการดูแลสุขภาพช่องปากตนเอง พบว่า มีการแปรงฟันร้อยละ 85 แต่แปรงฟันถูกเวลาคือ หลังตื่นนอนตอนเช้าและก่อนนอนเพียงร้อยละ 31 วิธีแปรงส่วนใหญ่เป็นแบบถูไปถูมา มีการใช้ยาสีฟันผสม ฟลูออไรด์ร้อยละ 23 ผู้สูงอายุจึงมีโอกาสสูญเสียฟันเพิ่มขึ้นตลอดเวลา กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข เห็นความสำคัญของปัญหาสุขภาพช่องปากผู้สูงอายุ และความ จำเป็นที่ผู้สูงอายุควรได้รับการดูแลด้านการส่งเสริมป้องกันโรคในช่องปากที่เหมาะสมและมีประสิทธิผล เพื่อลด การสูญเสียฟันอย่างเป็นระบบ ทั้งการดูแลสุขภาพช่องปากด้วยตนเอง การรับบริการส่งเสริมป้องกันตามชุดสิทธิ ประโยชน์ ร่วมไปกับการรักษาและการใส่ฟันเทียมในระบบบริการปกติ ซึ่งจะส่งเสริมให้ผู้สูงวัยมีสุขภาพช่องปากดี สามารถดำรงตนอย่างมีคุณภาพชีวิตจนตลอดอายุขัย แม้ว่าจะมีการกำหนดกิจกรรมการส่งเสริมป้องกันโรคในช่องปากแก่ผู้สูงอายุในชุดสิทธิประโยชน์ ได้แก่ การตรวจสุขภาพช่องปาก การให้คำแนะนำและฝึกทักษะในการดูแลสุขภาพช่องปาก การใช้ฟลูออไรด์เพื่อ ป้องกันฟันผุ การขูดหินน้ำลายและขัดฟันเพื่อป้องกันโรคปริทันต์(3) แต่สำหรับหน่วยบริการยังไม่มีการจัดบริการ ดังกล่าวแก่ประชาชนสูงอายุอย่างเป็นระบบ และเชื่อมโยงกับบริการรักษาและใส่ฟันเทียมในผู้ที่สูญเสียฟัน ขณะ เดียวกัน ในช่วง 3 ปีที่ผ่านมา ได้มีการเชื่อมต่อเครือข่าย/ระบบบริการ และการสนับสนุนการจัดบริการใส่ฟันเทียม แก่ผู้สูงอายุทั่วประเทศ จำนวน 80,000 ราย ในโครงการฟันเทียมพระราชทาน โดยได้รับการสนับสนุนงบประมาณ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1. Aubrey Sheiham. Oral Health, general health and quality of life. Bulletin of the World Health Organization : September 2005, 83(9) 2. กองทั น ตสาธารณสุ ข กรมอนามั ย กระทรวงสาธารณสุ ข . รายงานผลการสำรวจสภาวะทั น ตสุ ข ภาพแห่ ง ชาติ ค รั้ ง ที่ 5 พ.ศ. 2543 - 44. บริษัทสามเจริญพาณิชย์ (กรุงเทพฯ) 3. สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. คู่มือหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2549
จากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ภายใต้โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าปี 2548,2549และ 2550 ประมาณ 430.45 ล้านบาท ซึ่งตอบสนองความต้องการเร่งด่วนของผู้สูงอายุ และนโยบายรัฐบาลในการร่วม เฉลิมพระเกียรติพระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่หัว เนื่องในโอกาสมหามงคลเฉลิมพระชนมพรรษา 80 พรรษา 5 ธันวาคม 2550 นอกจากนี้ กรมอนามัยยังได้พัฒนาแนวทางการส่งเสริมสุขภาพช่องปากผู้สูงอายุ (HPG) ตามชุดสิทธิประโยชน์ เพื่อให้บุคลากรสาธารณสุขสามารถจัดบริการได้จริง ตลอดจนค้นหารูปแบบการสร้างความเข้ม แข็งให้กับชมรมผู้สูงอายุเพื่อเป็นแกนนำในการจัดกิจกรรมดูแลสุขภาพช่องปากผู้สูงอายุด้วยกัน กรมอนามัยเห็นว่ามี ความเป็นไปได้ในการเชื่อมโยงภารกิจต่างๆ อย่างเป็นระบบ จึงได้จัดทำโครงการส่งเสริมสุขภาพช่องปากกลุ่ม ผู้สูงอายุ ภายใต้โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าปี 2551 โดยมีแนวคิดในการจัดกิจกรรม ดังนี้ 1. สร้างระบบการจัดบริการส่งเสริมสุขภาพช่องปาก ป้องกันโรคในช่องปากกลุ่มผู้สูงอายุในหน่วย บริการตามชุดสิทธิประโยชน์โดยบุคลากรสาธารณสุข และเชื่อมต่อกับระบบบริการรักษาทางทันตกรรม 2. สร้างความเข้มแข็งให้กับชมรมผู้สูงอายุเพื่อเป็นแกนนำในการจัดกิจกรรมดูแลสุขภาพช่องปาก ด้วยตนเองของผู้สูงอายุ หรือผู้ดูแล รวมทั้งเชื่อมต่อกับระบบบริการส่งเสริมป้องกันโรคในช่องปาก
วัตถุประสงค์
1. เพื่อแก้ปัญหาสุขภาพช่องปากของผู้สูงอายุ โดย - สร้างสุขนิสัยในการดูแลความสะอาดช่องปากแก่ผู้สูงอายุ - จัดระบบบริการส่งเสริมป้องกันโรคในช่องปากตามความจำเป็น 2. สร้างความมีส่วนร่วมของทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้องในการแก้ปัญหาสุขภาพช่องปากผู้สูงอายุ
กรอบแนวคิดการจัดกิจกรรม การดูแลสุขภาพช่องปากตนเอง โดยชมรมผู้สูงอายุ - สร้างความเข้มแข็งให้ชมรม จัดกิจกรรมดูแลสุขภาพ ช่องปากตนเองแก่สมาชิกชมรม - สร้างระบบเชื่อมโยงระหว่าง ชมรมกับหน่วยบริการ
การจัดบริการโดยหน่วยบริการ
1. การจัดบริการตามชุดสิทธิประโยชน์ ด้านการส่งเสริมป้องกัน 1.1 การตรวจสุขภาพช่องปากและให้คำแนะนำ/ ฝึกทักษะการดูแลอนามัยช่องปาก โดย บุคลากรสาธารณสุขหรือ ทันตบุคลากร 1.2 การจัดบริการด้านทันตกรรมป้องกัน - การใช้ฟลูออไรด์ป้องกันรากฟันผุ - การขูดหินน้ำลายและขัดฟันป้องกัน โรคปริทันต์ (Acute Periodontitis) โดยทันตบุคลากร
2. การจัดบริการรักษาและฟื้นฟู สภาพช่องปาก - การรักษาโรคในช่องปาก - การจัดบริการใส่ฟันเทียม โดยทันตบุคลากร
เป้าหมายการจัดบริการในปี 2551
จังหวัด/ หน่วยบริการที่ร่วมโครงการมีการจัดบริการตามชุดสิทธิประโยชน์แก่ผู้สูงอายุ ดังนี้ - การตรวจสภาวะช่องปากตามเป้าหมาย - การให้คำแนะนำ / ฝึกทักษะในการดูแลสุขภาพช่องปากตามเป้าหมายการตรวจสภาวะช่องปาก - การใช้ฟลูออไรด์ ร้อยละ 20 ของเป้าหมาย - การขูดหินน้ำลายและขัดฟัน ร้อยละ 60 ของเป้าหมาย
ระยะเวลาดำเนินการ
12 เดือน เริ่มตั้งแต่วันที่ 1 ตุลาคม 2550 - 30 กันยายน 2551
กิจกรรมสำคัญ
1. การตรวจสภาวะช่องปาก หมายถึง การตรวจโดยบุคลากรสาธารณสุขหรือทันตบุคลากรใน หน่วยบริการ ปีละ 1 ครั้ง เพื่อการให้คำแนะนำ และเพื่อการส่งต่อไปรับบริการป้องกันโรคในช่องปากจากคลินิก ทันตกรรมตามที่กำหนดในชุดสิทธิประโยชน์ ผู้สูงอายุที่รับการตรวจสุขภาพช่องปากในโครงการ ได้แก่ ผู้สูงอายุในชมรมสูงอายุที่หน่วยบริการ ดูแล ผู้สูงอายุที่มารับบริการจากคลินิกผู้สูงอายุ หรือคลินิกทันตกรรมของหน่วยพยาบาล หรือผู้สูงอายุที่ชมรม ผู้สูงอายุมีส่วนร่วมจัดบริการโดยมีระบบส่งต่อมาที่หน่วยบริการ 2. การให้คำแนะนำและฝึกทักษะในการดูแลสุขภาพช่องปาก หมายถึง การให้คำแนะนำในการดูแล ฟันแท้ และ /หรือฟันเทียม รวมทั้งการใช้อุปกรณ์เสริมเพื่อการทำความสะอาดตามที่จำเป็น และการสนับสนุนวัสดุ อุปกรณ์ทำความสะอาดต่าง ๆ ให้ผู้สูงอายุเห็นความจำเป็นในการใช้อุปกรณ์ที่เหมาะสม เพื่อดูแลอนามัยช่องปาก ตนเอง 3. การใช้ฟลูออไรด์ หมายถึง การใช้ฟลูออไรด์วาร์นิชทุก 3-4 เดือน เพื่อป้องกันรากฟันผุ ในฟัน ที่เสี่ยงต่อการเกิดรากฟันผุ 4. การขูดหินน้ำลายและขัดทำความสะอาดฟัน หมายถึง การขูดหินน้ำลาย กำจัดคราบจุลินทรีย์เพื่อ ป้องกันเหงือกอักเสบ หรือ maintainance phase ในรายที่เคยเป็นโรคปริทันต์ ซึ่งผู้สูงอายุไม่สามารถดูแลด้วย ตนเองได้ เพื่อลดการสูญเสียฟันปีละ 1 ครั้ง ทั้งนี้ไม่รวมการขูดหินน้ำลายเพื่อรักษาโรคปริทันต์
กิจกรรมสนับสนุน
1. การสร้างความเข้มแข็งแก่ชมรมผู้สูงอายุ โดยการจัดการความรู้ การจัดเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ พัฒนาศักยภาพ และสร้างความเข้มแข็งแก่ชมรมผู้สูงอายุ เพื่อเป็นแกนนำในการจัดกิจกรรมดูแลสุขภาพช่องปาก ตนเองแก่ผู้สูงอายุในชมรม หรือในหมู่บ้าน รวมทั้งส่งต่อไปรับการตรวจ การรับบริการป้องกันโรคในช่องปากตามที่ กำหนดในชุดสิทธิประโยชน์ 2. การพัฒนาระบบส่งต่อ ระบบรายงานและการติดตามประเมินผล โดยการพัฒนาระบบข้อมูลและ รายงาน สนับสนุนโปรแกรมการบันทึกข้อมูล เพื่อการรายงานและการเบิกจ่าย รวมทั้งคู่มือการใช้โปรแกรม
3. การสนับสนุนการจัดบริการในพื้นที่ โดย - การจัดประชุม ถ่ายทอด อบรม นิเทศ ติดตามโครงการ - สนับสนุนวัสดุ อุปกรณ์เพื่อการฝึกทักษะในการดูแลอนามัยช่องปากตามความจำเป็น เช่น แปรงสีฟัน ยาสีฟัน ไหมขัดฟัน แปรงซอกฟัน เป็นต้น - ผลิตและสนับสนุนคู่มือการปฏิบัติงาน สื่อ สิ่งพิมพ์ แบบบันทึก สำหรับการจัดบริการของ ทันตบุคลากร บุคลากรสาธารณสุข และชมรมผู้สูงอายุ รวมทั้งสื่อความรู้ในการดูแลสุขภาพ ช่องปากตนเองแก่ผู้สูงอายุ
ขั้นตอนการดำเนินงาน
1. จัดการประชุมผู้เชี่ยวชาญเพื่อทบทวนและพิจารณาความเป็นไปได้ในการจัดบริการตามแนวทาง การส่งเสริมสุขภาพช่องปากผู้สูงอายุ (HPG) 2. จัดทำคู่มือการดำเนินงานตามแนวทางการส่งเสริมสุขภาพช่องปากผู้สูงอายุ (HPG) แบบบันทึก สภาวะช่องปาก แบบรายงาน 3. ประสานงานกับจังหวัด/ หน่วยบริการที่สนใจ เพื่อประมาณการเป้าหมายการจัดบริการและ เตรียมการสนับสนุน 4. พัฒนาระบบข้อมูล และการรายงานทางโปรแกรมคอมพิวเตอร์ 5. จัดการประชุมผู้ที่เกี่ยวข้องเพื่อถ่ายทอดโครงการ 6. จัดการประชุม/ อบรม เพื่อพัฒนาความรู้และทักษะที่เกี่ยวข้องในการดำเนินงาน 7. หน่วยบริการดำเนินการจัดบริการตามแนวทางการส่งเสริมสุขภาพช่องปากผู้สูงอายุ (HPG) 8. นิเทศ ติดตามการดำเนินงานในจังหวัด/ หน่วยบริการ 9. การสรุปและรายงานผลการดำเนินงาน
งบประมาณ
งบประมาณการจัดบริการได้รับการสนับสนุนจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (PP areabased service)
การประเมินผล
1. ประเมิ น ความเป็ น ไปได้ ใ นการจั ด บริ ก ารตามแนวทางการส่ ง เสริ ม สุ ข ภาพช่ อ งปากผู้ สู ง อายุ (HPG) 2. ความครอบคลุมตามเป้าหมายการจัดบริการเมื่อสิ้นสุดโครงการ
แผนการดำเนินงานโครงการ และผู้ประสานงาน
1. แผนการดำเนินงาน ระยะเวลา กรมอนามัย
ต.ค.-ธ.ค.50 - ประชาสัมพันธ์โครงการผ่านช่องทางต่าง ๆ รวม ทั้งเวปไซด์ - จั ด ทำแนวทางการของบประมาณ PP-area based - จัดประชุมผู้เชี่ยวชาญเพื่อทบทวนและพิจารณา ความเป็ น ไปได้ ใ นการจั ด บริ ก ารตามแนวทาง (HPG)
(กองทันตสาธารณสุขและศูนย์อนามัย) ประสานหน่ ว ยบริ ก ารที่ ส นใจเข้ า ร่ ว ม โครงการ - เตรี ย มเสนอขอรั บ การสนั บ สนุ น งบ ประมาณ PP-area based จากสสจ.
ม.ค.51 - จัดเตรียมคู่มือการดำเนินงาน แบบบันทึกสภาวะ - แต่ ง ตั้ ง ผู้ ป ระสานงานโครงการในสสจ. ช่องปาก แบบรายงาน คู่มือการปฏิบัติงาน รพ.และ PCU (ถ้ามี) - เตรียมสิ่งสนับสนุนในโครงการ - ประมาณการเป้าหมายการจัดบริการ ก.พ.-มี.ค.51
- จัดประชุมถ่ายทอดโครงการ แก่ทันตบุคลากร - จัดเตรียมวัสดุอุปกรณ์ที่ใช้ในโครงการ ใน 75 จังหวัด - เตรียมการมีส่วนร่วมของเครือข่าย/ชมรม - รวบรวมพื้ น ที่ ที่ ร่ ว มดำเนิ น การและเป้ า หมาย ผู้ สู ง อายุ (สำรวจความพร้ อ มของชมรม การจัดบริการ ผู้ สู ง อายุ ที่ จ ะพั ฒ นาศั ก ยภาพในการจั ด - จัดส่งคู่มือการดำเนินงาน สื่อ วัสดุ อุปกรณ์ กิจกรรมและ ความพร้อมในการประสาน - พัฒนาโปรแกรมบันทึกข้อมูล และการรายงาน งานกับหน่วยบริการภาครัฐ) - ดำเนินการจัดบริการตามโครงการ
เม.ย.51 - จัดอบรมบุคลากรที่ให้บริการทันตกรรมป้องกัน - รวบรวมผลการปฏิบัติงาน ทาง paper - จั ด ส่ ง โปรแกรมบั น ทึ ก ข้ อ มู ล และคู่ มื อ การใช้ - ติดตาม / แก้ไขข้อขัดข้องในการเริ่มดำเนิน โปรแกรม งานโดย สสจ.
พ.ค.-มิ.ย.51 ก.ค.51
ส.ค.51 ก.ย.51
- สุ่มนิเทศ ติดตามการจัดบริการในจังหวัด/หน่วย บริการ โดยศูนย์อนามัยร่วมกับกองทันตฯ - จั ด การประชุ ม จั ง หวั ด เพื่ อ ติ ด ตาม และแลก เปลี่ยนเรียนรู้
- เตรียมสรุปความเป็นไปได้ในการจัดบริการ
- รวบรวมผลการปฏิบัติงานรายเดือน ทางระบบ 0ffline/online
- สรุปประเมินภาพรวมส่งกองทันต สาธารณสุข - กองทันตสาธารณสุขรายงานผลการดำเนินการ / วิเคราะห์ข้อมูล ต่อสปสช.
2. ผู้ประสานงานโครงการ
กลุ่มพัฒนาเทคโนโลยีนวัตกรรมทันตสุขภาพวัยทำงานและสูงอายุ กองทันตสาธารณสุข 1. ทพญ. วรางคนา เวชวิธี โทร 02-590-4116 kana@health.moph.go.th 2. ทพญ.สุปราณี ดาโลดม โทร 02-590-4118 teetasu@health.moph.go.th 3. ทภ.รัตนา ครุฑษา โทร 02-590-4117 lovepeak@anamai.moph.go.th 4. ทพญ.นนทลี วีรชัย โทร 02-590-4113 nonta@health.moph.go.th
ผังแนวทางการดำเนินงาน
การจัดบริการตามโครงการส่งเสริม ป้องกันโรคในช่องปากผู้สูงอายุ ตามชุดสิทธิประโยชน์ทาง ทันตกรรม ประกอบด้วย การตรวจและให้คำแนะนำหรือฝึกทักษะในการดูแลอนามัยช่องปาก การใช้ฟลูออไรด์ ป้องกันรากฟันผุ การขูดหินน้ำลายและทำความสะอาดฟันเพื่อป้องกันเหงือกอักเสบ (Gingivitis) และโรคปริทันต์ (Acute Periodontitis) ซึ่งระบบการจัดบริการดังกล่าว สามารถดำเนินการได้ ทั้งในหน่วยบริการระดับโรงพยาบาล และในหน่วยบริการปฐมภูมิ (PCU) โดยทันตบุคลากรร่วมกับพยาบาลหรือบุคลากรสาธารณสุขอื่น ๆ ทั้งนี้เพื่อให้ เกิดการดูแลสุขภาพในลักษณะขององค์รวม เนื่องจากปัญหาสุขภาพผู้สูงอายุมีความซับซ้อน อาการแสดงของรอย โรคในช่องปากที่ปรากฏ อาจเป็นผลจากพยาธิสภาพทางร่างกายหลายอย่างในเวลาเดียวกัน(4) การดูแลทีละมิติ อาจไม่เห็นผลต่อสุขภาพชัดเจน จึงต้องมีการบูรณาการไปด้วยกัน นอกจากนี้ การจัดบริการเพื่อให้เข้าถึงผู้สูงอายุ ได้ดี จำเป็นต้องพัฒนาผ่านกลไกและช่องทางของระบบบริการเชิงสุขภาพที่มีอยู่แล้วในทุกพื้นที่ตั้งแต่ ศูนย์อนามัย เขต สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด โรงพยาบาล และหน่วยบริการปฐมภูมิ ตลอดจนเครือข่ายอาสาสมัครดูแล ผู้สูงอายุ และชมรมผู้สูงอายุที่มีอยู่ในชุมชน ทั้งนี้ การดำเนินงานเชื่อมโยงกันในสหสาขาวิชาชีพ จะช่วยพัฒนา ให้กลไกเหล่านี้เกิดเป็นระบบที่เหมาะสม และยั่งยืน ผั ง แนวทางการดำเนิ น งานตามโครงการส่ ง เสริ ม ป้ อ งกั น โรคในช่ อ งปากผู้ สู ง อายุ ตามชุ ด สิ ท ธิ ประโยชน์ทางทันตกรรม จึงดำเนินการได้ 3 แบบ ดังนี้ แนวทางที่ 1 แนวปฏิบัติ ในการป้องกัน ควบคุมโรคและภาวะผิดปกติในช่องปากในโรงพยาบาล แนวทางที่ 2 แนวปฏิบัติ ในการป้องกัน ควบคุมโรคและภาวะผิดปกติในช่องปาก ในหน่วยบริการ ปฐมภูมิที่มีทันตบุคลากร แนวทางที่ 3 แนวปฏิบัติ ในการป้องกัน ควบคุมโรคและภาวะผิดปกติในช่องปาก ในหน่วยบริการ ปฐมภูมิที่ไม่มีทันตบุคลากร แบบบันทึกที่ใช้ในการดำเนินงาน ประกอบด้วย 1. แบบตรวจสุขภาพผู้สูงอายุ (F1) 2. แบบบันทึกการตรวจสุขภาพช่องปากและการให้บริการแก่ผู้สูงอายุ (F2) (รายละเอียดในภาคผนวก)
แนวทางที่ 1 แนวปฏิบัติ ในการป้องกัน ควบคุมโรคและภาวะผิดปกติในช่องปาก ในโรงพยาบาล
1. ผู้สูงอายุ
2. ประเมินโรคทาง ระบบสำคัญ (F1: ส่วนที่ 1, ส่วนที่ 2)
มีโรคทางระบบ ส่งต่อแพทย์
ไม่มโี รคทางระบบ หรือมี แต่ควบคุมได้
ไม่สมัครใจ แนะนำการทำความสะอาด และปรับพฤติกรรมเสี่ยง 10
3. ประเมินปัจจัย เสี่ยงโรคในช่องปาก (F1: ส่วนที่ 3) 4. สมัครใจเข้าโครงการ มีโรคทางระบบ ที่กระทบ ต่อการ ให้บริการ
5. ตรวจและประเมิน ความเสี่ยงโรคใน ช่องปาก (F2)
ปรึกษาแพทย์
ไม่มโี รคทางระบบที่มีผล กระทบต่อการให้บริการ 6. จัดบริการป้องกันตามชุดสิทธิประโยชน์
การรักษาและใส่ฟัน
7. F/U ทุก 3 เดือนหรือทุก 1 ปี
แนวทางที่ 2 แนวปฏิบัติ ในการป้องกัน ควบคุมโรคและภาวะผิดปกติในช่องปาก ในหน่วยบริการปฐมภูมิ ที่มีทันตบุคลากร
1. ผู้สูงอายุ
ไม่สมัครใจ แนะนำการทำความสะอาด และปรับพฤติกรรมเสี่ยง
2. ประเมินโรคทาง ระบบสำคัญ (F1: ส่วนที่ 1, ส่วนที่ 2)
มีโรคทางระบบ ส่งต่อแพทย์
ไม่มโี รคทางระบบ หรือมี แต่ควบคุมได้
3. ประเมินปัจจัย เสี่ยงโรคในช่องปาก (F1: ส่วนที่ 3) 4. สมัครใจเข้าโครงการ
5. ตรวจและประเมิน ความเสี่ยงโรคใน ช่องปาก (F2)
มีโรคทางระบบ ที่กระทบ ต่อการ ให้บริการ ปรึกษาแพทย์
ไม่มโี รคทางระบบที่มีผล กระทบต่อการให้บริการ 6. จัดบริการป้องกันตามชุดสิทธิประโยชน์
ส่งต่อทพ.
การรักษาและใส่ฟัน
7. F/U ทุก 3 เดือนหรือทุก 1 ปี
11
แนวทางที่ 3 แนวปฏิบัติ ในการป้องกัน ควบคุมโรคและภาวะผิดปกติในช่องปาก ในหน่วยบริการปฐมภูมิที่ ไม่มีทันตบุคลากร
1. ผู้สูงอายุ 2. ประเมินโรคทาง มีโรคทางระบบ ระบบสำคั ญ ส่งต่อแพทย์ (F1: ส่วนที่ 1, ส่วนที่ 2) ไม่มโี รคทางระบบ หรือมี แต่ควบคุมได้ 3. ประเมินปัจจัย เสี่ยงโรคในช่องปาก (F1: ส่วนที่ 3) 4. สมัครใจเข้าโครงการ ไม่สมัครใจ มีโรคทางระบบ ส่งต่อทพ. ที่กระทบ ต่อการ แนะนำการทำความสะอาด ให้บริการ และปรับพฤติกรรมเสี่ยง 5. ตรวจและประเมิน ปรึกษาแพทย์ ความเสี่ยงโรคใน ช่องปาก (F2) ไม่มโี รคทางระบบที่มีผล กระทบต่อการให้บริการ 6. จัดบริการป้องกันตามชุดสิทธิประโยชน์ การรักษาและใส่ฟัน 7. F/U ทุก 3 เดือนหรือทุก 1 ปี 12
การจัดบริการส่งเสริมป้องกันโรคในช่องปากกลุ่มผู้สูงอายุ ตามชุดสิทธิประโยชน์
โรคฟันผุ โดยเฉพาะรากฟันผุ และโรคปริทันต์ เป็นสาเหตุหลักของการสูญเสียฟันในกลุ่มผู้สูงอายุ ความเจ็บปวด ส่งผลกระทบต่อปัญหาการบดเคี้ยวสูงขึ้นด้วย และด้วยวัย ร่วมกับสภาวะโรคทางร่างกายก่อให้เกิด ความเสี่ ย งต่ อ การเกิ ด โรคในช่ อ งปากเหล่ า นี้ ง่ า ยขึ้ น ในขณะที่ ก ารรั ก ษาให้ ไ ด้ ผ ลดี ท ำได้ ย าก และซั บ ซ้ อ นขึ้ น การประเมินภาวะเสี่ยงในผู้สูงอายุได้แต่เนิ่นๆ พร้อมการจัดบริการส่งเสริมป้องกันโรคในช่องปากในกลุ่มผู้สูงอายุ ที่เหมาะสม ทันเวลา และสม่ำเสมอ จะช่วยลดการสูญเสีย ลดความยุ่งยากในการรักษา และเป็นการกระตุ้นให้ ผู้สูงอายุได้มีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพช่องปากตนเองในระยะยาว
1. การป้องกันรากฟันผุในผู้สูงอายุ
1.1 รากฟันผุ เป็นรอยโรคที่ส่วนใหญ่เกิดเหนือขอบเหงือกของ exposed root area บริเวณ CEJ หรือต่ำลง กว่า CEJ ประมาณ 2 มิลลิเมตร รอยโรคอาจพบลุกลามลงใต้ขอบเหงือกเนื่องจากมีการสะสมของ plaque บริเวณ รอยโรคที่ขอบเหงือก รอยโรคมักจะเริ่มต้นจาก cementum แต่ในบางรายพบเริ่มที่ชั้น Dentine เป็นรอยโรคที่ทำให้ เกิดการสูญเสียทั้งในส่วนของแร่ธาตุและโปรตีน (proteolysis) 1.2 การประเมินความเสี่ยง ความเสี่ยงสำหรับแนวทางการจัดบริการส่งเสริมป้องกันโรคในช่องปากกลุ่มผู้สูงอายุ ตามชุด สิทธิประโยชน์ดูจากการมีเหงือกร่น (gingival recession) ตั้งแต่ 4 มม.ขึ้นไป (Lawrence H.P.et al. Three-year Root Caries Incidence and Risk Modeling in Older Adults in North Carolina. J.Public Health Dent. Mar 1995; 55: 69-78.) 1.3 มาตรการป้องกันรากฟันผุ โดยทั่วไปแล้วผู้สูงอายุทุกคน ควรได้รับ Basic program ที่ประกอบด้วย การให้คำแนะนำ และฝึกทักษะในการดูแลสุขภาพช่องปากตนเอง การปรับพฤติกรรมบริโภค ส่วนในผู้สูงอายุที่มีแนวโน้มเสี่ยง ควรได้รับฟลูออไรด์เฉพาะที่ ในเชิงป้องกันทางคลินิก โดยปริมาณและความเข้มข้นของฟลูออไรด์ที่ใช้ จะสัมพันธ์ กับประสิทธิภาพในการป้องกัน และรักษารอยรากฟันผุ ฟลูออไรด์ที่ใช้อาจอยู่ในรูปของ neutral/acidulated ทั้งใน รูปเจล โฟม น้ำยาบ้วนปาก และวาร์นิช ในปัจจุบันมีรูปแบบที่สะดวกขึ้น คือ ยาสีฟันผสมฟลูออไรด์ ความเข้มข้น สูง 5,000 ppm ซึ่งให้ผลในการป้องกันรากฟันผุในผู้ที่มีความเสี่ยงสูง เช่น ผู้ป่วยที่ได้รับรังสีรักษา รวมทั้งสามารถ ช่วยให้เกิด remineralization กรณีมีรอยผุเกิดขึ้นแล้ว ดังนั้น การเสริมสร้างความแข็งแรง ให้กับผิวฟันโดย การใช้ฟลูออไรด์เข้มข้นสูงเฉพาะที่ (Topical fluoride) ทันตบุคลากรสามารถพิจารณาเลือกใช้เพิ่มเติมนอกเหนือ จากการใช้ยาสีฟันผสมฟลูออไรด์ ได้ดังนี้
13
1) ฟลูออไรด์วานิช แนะนำให้ใช้ โดยบุคลากรทาที่รากฟันบริเวณที่มีเหงือกร่นตั้งแต่ 4 มม.ขึ้นไป หรือรอยโรคฟันผุที่ยังไม่เป็นรูผุ (cavity) ทุก 6 เดือน กรณีเสี่ยงสูงสามารถทาได้ทุก 3-4 เดือน ฟลูออไรด์วานิช ที่มีจำหน่ายในประเทศไทย เช่น Duraphat 2.26% (22,600 ppm), Laweflour 2.26% (22,600 ppm) เทคนิคการทาฟลูออไรด์วานิช ทำได้ดังนี้ - ควรแปรงฟัน หรือ ขัดฟันก่อน - แนะนำผู้ป่วยงดรับประทานอาหารอย่างน้อย 2 ชั่วโมง และห้ามแปรงฟันในวันที่ทาวานิช - ไม่ควรใช้สารที่มีส่วนผสมของฟลูออไรด์ปริมาณสูงอย่างอื่น ในวันที่มีการใช้วานิช - ไม่ควรใช้กรณีมีเหงือกอักเสบรุนแรง (ulcerative gingivitis) และ stomatitis 2) ฟลูออไรด์เจล ใช้โดยบุคลากร แนะนำให้ใช้ 2% Neutral NaF gel ที่มี PH เป็นกลาง 3-4 ครั้งต่อปี ถ้ากรณีมีช่องปากแห้งอาจเพิ่มความถี่ หลังใช้ห้ามบ้วน หรือ ดื่มน้ำ 1 ชั่วโมง 3) น้ำยาบ้วนปากผสมฟลูออไรด์ แนะนำให้ใช้ 0.05% Neutral Sodium Fluoride (225 ppm) 10-15 ml หรือประมาณ 2 ช้อนชา อมในปาก 1 นาที หลังการแปรงฟันปกติ ก่อนนอน แล้วบ้วนทิ้ง วันละ 1 ครั้ง
2. การป้องกันสภาวะเหงือกอักเสบและโรคปริทันต์ชนิดเฉียบพลันในผู้สูงอายุ
2.1 โรคปริทันต์อักเสบ โรคปริทันต์เป็นโรคติดเชื้อ (infection disease) เมื่อมีการสะสมเชื้อจุลินทรีย์ในช่องปาก บางชนิดในบริเวณที่เหมาะ ทำให้เชื้อโรคนั้นเติบโตได้ แล้วมีจำนวนมากพอ ร่างกายมีการต่อต้านเชื้อ จึงเกิด กระบวนการอักเสบเพื่อทำลายเชื้อแต่ในขณะเดียวกันจะทำอันตรายกับเนื้อเยื่อของตนเองด้วยจึงเกิดโรคปริทันต์ การเกิดโรคจะช้าหรือเร็วมีปัจจัยร่วมอื่นๆ เช่น สูบบุหรี่ เป็นโรคเบาหวาน หรือ มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง การเกิดโรค สามารถป้องกันได้ ถ้าผู้สูงอายุมีการดูแล กำจัดคราบจุลินทรีย์ได้อย่างมีประสิทธิภาพ อายุไม่ใช่ปัจจัยหนึ่งของโรค แต่การเกิดโรคในผู้สูงอายุอาจเพราะมีการสะสมของเชื้อจุลินทรีย์ และมีสภาพโรคมานานพอที่จะเกิดการทำลาย อวัยวะปริทันต์ 2.2 การประเมินความเสี่ยง ต้องใช้การตรวจในช่องปาก โดยใช้หลักเกณฑ์ของ Periodontal Screening & Recording (PSR) ซึ่งเป็นระบบการตรวจโรคปริทันต์ที่ The American Dental Association and The American Academy of Periodontology ยอมรับ - PSR = 0 หมายถึง sulcus depth <3.5 มม. เหงือกปกติ - PSR = 1 หมายถึง sulcus depth <3.5 มม. และมีเลือดออก - PSR = 2 หมายถึง sulcus depth <3.5 มม. และมีหินน้ำลาย - PSR = 3 หมายถึง 3.5 < pocket depth < 5.5 มม - PSR = 4 หมายถึง pocket depth > 5.5 มม - PSR = * หมายถึง ความผิดปกติ เช่น Furcation invasion, Mobility, Mucogingival
problems, Recession extending to the colored area of the probe
(3.5 or greater) 14
2.3 แนวปฏิบัติในการป้องกัน ควบคุมโรคปริทันต์ในผู้สูงอายุ 1) การป้องกันและควบคุมโรคปริทันต์ โดยใช้หลักของการควบคุมคราบจุลินทรีย์ (Plaque control) ซึ่งมีทั้ง Mechanical Plaque Control และ Chemical Plaque Control 2) การรักษาเพื่อการควบคุมสภาวะเหงือกอักเสบและโรคปริทันต์ ตารางแสดงคำแนะนำการรักษาโรคปริทันต์ในผู้สูงอายุ PSR
กิจกรรมการรักษาที่แนะนำ
0 OHI 1 OHI / Scaling & Polishing ในกรณีจำเป็น 2 OHI / Scaling & Polishing 3 OHI / Scaling root planing & Polishing 4 ส่งต่อ * ถ้าพบร่วมกับ code 1, 2 : OHI Scaling & Polishing ถ้าพบร่วมกับ code 3, 4 : ส่งต่อ
ผู้ให้บริการ
ช่วงเวลา
ทันตแพทย์/ ทันตาภิบาล ทันตแพทย์/ ทันตาภิบาล ทันตแพทย์/ ทันตาภิบาล ทันตแพทย์
1 ครั้ง/ปี 1 ครั้ง/ปี 1 ครั้ง/ปี 1 ครั้ง/6 เดือน
ทันตแพทย์ เฉพาะทาง สาขาปริทันต์
15
16
ส่วนที่ 2 สาระน่ารู้ทางวิชาการ • การควบคุม ป้องกันรากฟันผุ และการดูแลโรคปริทันต์ ในผู้สูงอายุ • การรักษาเพื่อการควบคุมโรคฟันผุ • โรคทางระบบสำคัญที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพช่องปากผู้สูงอายุ • เบาหวาน • ความดันโลหิตสูง วรางคนา เวชวิธี กองทันตสาธารณสุข กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข ปิยะดา ประเสริฐสม กองทันตสาธารณสุข กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข รศ.ทพญ.จุฬาลักษณ์ เกษตรสุวรรณ ภาควิชาปริทันตวิทยา คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล ชุติมา โพธิ์แก้ว กองทันตสาธารณสุข สำนักอนามัย กรุงเทพมหานคร นนทลี วีรชัย กองทันตสาธารณสุข กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข สุปราณี ดาโลดม กองทันตสาธารณสุข กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข
17
18
การควบคุม ป้องกันรากฟันผุ และการดูแลโรคปริทันต์ ในผู้สูงอายุ
จากแนวโน้มของผู้สูงอายุ ที่มีฟันแท้คงเหลือในช่องปากมากขึ้น ทำให้พบภาวะโรคฟันผุ โดย เฉพาะรากฟันผุ และโรคปริทันต์ ที่เป็นสาเหตุของการสูญเสียฟัน ความเจ็บปวด ส่งผลกระทบต่อการบดเคี้ยว สูงขึ้นด้วย และด้วยวัย ร่วมกับสภาวะโรคทางร่างกายก่อให้เกิดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคในช่องปากเหล่านี้ง่ายขึ้น ในขณะที่การรักษาให้ได้ผลดีทำได้ยาก และซับซ้อนขึ้น การประเมินภาวะเสี่ยงในผู้สูงอายุได้แต่เนิ่นๆ พร้อมการจัด บริการส่งเสริมป้องกันโรคในช่องปาก ในกลุ่มผู้สูงอายุที่เหมาะสม ทันเวลาและสม่ำเสมอ จะช่วยลดการสูญเสีย ลดความยุ่งยากในการรักษาและเป็นการกระตุ้นให้ผู้สูงอายุได้เข้ามามีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพช่องปากตนเอง ในระยะยาว
1. การควบคุม ป้องกันรากฟันผุในผู้สูงอายุ รากฟันผุ
รากฟันผุ ส่วนใหญ่เกิดบริเวณรากฟันที่โผล่ (exposed root area) เหนือขอบเหงือก บริเวณรอยต่อ ระหว่างตัวฟันกับรากฟัน (Cementoenamel junction (CEJ)) หรือต่ำลงกว่า CEJ ประมาณ 2 มิลลิเมตร (1,2) รอยโรคอาจพบลุ กลามลงใต้ ข อบเหงื อ กเนื่ อ งจากมี ก ารสะสมของคราบจุ ลิ น ทรี ย์ บ ริ เ วณรอยโรคที่ ข อบเหงื อ ก รากฟันผุมักเริ่มต้นจากชั้นเคลือบรากฟัน (cementum) แต่ในบางรายพบเริ่มที่ชั้นเดนทีน (Dentine) อาจเกิดได้ หลายตำแหน่งแล้วขยายมาเชื่อมต่อกัน นอกจากนี้ ยังพบรอยโรคได้ ในบริเวณที่มีการสึกกร่อนของคอฟันทั้ง ลักษณะ abrasion, erosion หรือ abfraction(3)
ลักษณะทางคลินิก
รอยโรคในระยะเริ่มแรก อาจพบสีขาวแล้วค่อยเปลี่ยนเป็นสีแทน สีน้ำตาลหรือดำ ขอบเขตไม่แน่นอน อาจเป็นหรือไม่เป็นรูผุ (Cavity) ก็ได้ อาจเกิดในลักษณะเป็นรอยโรคขนาดเล็ก หลายตำแหน่งแล้วค่อยๆขยาย เชื่อมต่อกัน ไปในแนวกว้าง ตามแนว CEJ บนผิวรากฟัน และเมื่อมีการพัฒนารอยโรคมากขึ้นค่อยพัฒนาเป็น รูผุ ลึกเข้าสู่โพรงประสาทฟันในภายหลัง ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ การใช้เครื่องมือตรวจ explorer เขี่ยแม้เพียงเบาๆ อาจทำให้เกิดการทำลายผิวฟันได้ (1,4,5) รอยรากฟันผุมี 2 แบบ คือ แบบลุกลาม (Active) และแบบ ไม่ลุกลาม Inactive (arrested) (4,6) ซึ่งจะมีลักษณะที่สังเกตได้ ดังนี้ Active Inactive (Arrested) ลักษณะ - กระจาย (diffuse), ขอบเขตไม่แน่นอน - ส่วนใหญ่ มีขอบเขตชัดเจน (well defined) (irregular outline) - ผิวนิ่ม (soft), ไม่เรียบ (rubbery - พื้นผิวมีความแข็ง (hard consistency) เรียบ consistency, leathery) เป็นมัน เงา (shiny, polished surface) - มักถูกปกคลุมด้วยคราบจุลินทรีย์ - สะอาด ไม่มีคราบจุลินทรีย์ ปกคลุม - อาจเป็น หรือไม่เป็นรูผุ ก็ได้ - อาจเป็น หรือไม่เป็นรูผุ ก็ได้ ตำแหน่ง - มักอยู่ชิด ใกล้ๆขอบเหงือก - จะอยู่ห่างจากขอบเหงือกขึ้นมา เห็นขอบเขต ด้านล่างของรอยโรคชัดเจน 19
สี
- ส่วนใหญ่สีออกน้ำตาลอ่อน แต่บางครั้ง ก็พบสีน้ำตาลเข้ม
- สีน้ำตาล จนถึง น้ำตาลเข้ม หรือดำ
อย่างไรก็ตาม ลักษณะผิวรอยโรค (tactile characteristic /surface texture) เช่น นิ่ม ยุ่ย ขุรขระ หรือ แข็ง จะบ่งบอกระดับของรอยโรคได้ดีกว่าดูจากสี (2,5) พบมากในด้านติดข้างแก้ม และด้านประชิด (proximal) มากกว่าด้านเพดานและติดลิ้น บริเวณที่พบบ่อยสุด คือฟันกรามล่างด้านติดข้างแก้ม ที่มีเหงือกร่น(7) ตามด้วยฟัน หน้าบน และค่อยๆน้อยลงในฟันหลังบน ส่วนฟันหน้าล่างพบน้อย (8,9)
ความแตกต่างระหว่างฟันผุตัวฟัน และฟันผุรากฟัน
รากฟั น ผุ เกิ ด ขึ้ น เมื่ อ มี ก ารสู ญ เสี ย แร่ ธ าตุ (demineralization) พวกแคลเซี ย ม (Ca+) และ
โปตั ส เซี ย ม (P-ion) จากองค์ ป ระกอบในส่ ว นของแร่ ธ าตุ ข องรากฟั น ทั้ ง ในชั้ น เคลื อ บรากฟั น และเดนที น ซึ่งกระบวนการสูญเสียแร่ธาตุดังกล่าว จะเกิดขึ้นที่ประมาณ pH 6.5 ในขณะที่ตัวฟัน (enamel) จะเกิดที่ pH 5.5(10,11) เมื่อเกิดการสูญเสียแร่ธาตุ จะเกิดการทำลายในส่วนของโครงสร้าง organic material ตามมา โดยเกิดการ ยุบตัวของคอลลาเจน มีการละลายของโปรตีน (proteolysis)(1) เกิดรอยโรคขึ้น ซึ่งรอยรากฟันผุจะเกิดขึ้นรวดเร็ว กว่าในชั้น enamel ของตัวฟัน ทั้งนี้เนื่องจากความแตกต่างของโครงสร้าง (structure) และองค์ประกอบของแร่ธาตุ (mineral/organic content) โดยในส่วนของรากฟัน cementum crystals จะมีลักษณะบาง แหลม เรียว (thin, needle-like) ในขณะที่ส่วนตัวฟัน enamel crystals จะใหญ่และแข็งแรงกว่า dentine tubule ของรากฟันจะ มีช่องห่างมากกว่าส่วนตัวฟัน ชั้นของ dentine ถ้าเทียบกับ enamel มี Ca เพียงร้อยละ 47 ในขณะที่ enamel มี Ca ร้อยละ 86 นอกจากนี้ผิวรากฟัน ยังมี Carbon apatite มากกว่าในส่วนของตัวฟัน แต่อย่างไรก็ตาม การเกิด การลุกลามของรอยโรคจนพัฒนาเป็นรูผุ สามารถหยุดยั้งได้ในทุกขั้นตอน จากผลของน้ำลายที่ปรับสู่ pH สมดุล การใช้ฟลูออไรด์ และการควบคุมคราบจุลินทรีย์ที่เหมาะสม (12)
ปัจจัยเสี่ยง
การเกิดรากฟันผุ นอกจากปัจจัยหลัก คือ จุลินทรีย์ในคราบจุลินทรีย์ และอาหารพวกน้ำตาลแล้ว ยังมีปัจจัยเสี่ยงหลายอย่างเข้ามาเกี่ยวข้อง ที่สำคัญจะมาจากสภาพในช่องปาก ได้แก่ - การมีเหงือกร่น รากฟันโผล่ เป็นปัจจัยแรกที่ทำให้พบรากฟันผุ เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (11,13,14,15) โดยเปอร์เซ็นต์ของรากฟันโผล่จะเพิ่มขึ้นตามอายุ(8,10) ภาวะเหงือกร่นเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงได้ยาก มักเกิดขึ้นจาก ผลของการดูแลอนามัยช่องปากไม่ดี ร่วมกับการสูญเสียการยึดเกาะของเยื่อปริทันต์ (periodontal attachment loss) ที่เกิดขึ้นตามธรรมชาติตามอายุทีละน้อย หรือ อาจป็นผลจากโรคปริทันต์(1,14) การรักษาโรคปริทันต์ โดยการ ขูดหินปูน เกลารากฟัน และศัลย์ปริทันต์ - การมีภาวะช่องปากแห้ง (xerostomia) เนื่องจากมีการหลั่งน้ำลายลดลง จะทำให้เกิดการคงค้าง ของอาหารพวกน้ำตาลในปากนานขึ้น (delayed oral sugar clearance) เกิดการเกาะติดของคราบจุลินทรีย์ และ มีเชื้อจุลินทรีย์ที่ก่อให้เกิดฟันผุเพิ่มขึ้น ทำให้เสี่ยงต่อรากฟันผุอย่างมีนัยสำคัญ(11,13,16) ซึ่งภาวะดังกล่าวอาจเกิดจาก โรคทางระบบ และการรับประทานยารักษาโรคทางระบบ หลายชนิด เป็นเวลานาน(15) ทำให้ต่อมน้ำลายทำงาน ลดลง นอกจากนี้การที่กล้ามเนื้อช่องปากทำงานไม่เต็มที่ (impaired oral muscular activity) เนื่องจากเกิด ภาวะ หลอดเลือดสมอง (stoke), อัมพฤกษ์, อัมพาต, โรคพากินสัน (Parkinson’s) หรือ ในคนที่อายุมากๆ จะยิ่งทำให้ ความสามารถในการกำจัดน้ำตาลที่ค้างในช่องปากยากขึ้น นานขึ้น 20
Hase JC. คณะ(17) 1987 ได้ศึกษาการทำงานของต่อมน้ำลายในการปรับสมดุลช่องปาก (Salivary glands clearance) ในกลุ่ ม ผู้ สู ง อายุ พบว่ า ผู้ สู ง อายุ ที่ ป่ ว ยนอนในโรงพยาบาลมี การปรั บ สมดุ ล ช่องปาก (Oral Sugar clearance time) นานกว่าผู้สูงอายุปกติประมาณ 3 เท่า พบคราบจุลินทรีย์ เกาะติดใน ทุกพื้นผิวฟัน (tooth surface) ในขณะที่ผู้สูงอายุปกติพบการเกาะติดของคราบจุลินทรีย์ ร้อยละ 66 ของพื้นผิวฟัน พบ Lactobacilli และ Streptococus mutans 0.73 และ 0.77 CFU x 106 ml ในขณะที่ผู้สูงอายุทั่วไปที่อาศัย อยู่ที่บ้านพบ 0.07 และ 0.35 CFU x 106 ml ตามลำดับ - การมีอนามัยช่องปากไม่ดี (Poor oral hygiene)(11) จากอายุที่เพิ่มขึ้น และความเจ็บป่วยจากโรค ทางร่างกาย เช่น Sjogren’s Syndrome, rheumatoid arthritis เกิดข้อจำกัดในการเคลื่อนไหว, เป็นเบาหวาน ที่ควบคุมไม่ได้, เศรษฐานะไม่ดี, ขาดการดูแลสุขภาพช่องปากที่เหมาะสม หรือผู้สูงอายุในภาวะเครียด ซึมเศร้า พบว่าทำให้เกิดความโน้มเอียง ที่จะละเลยการดูแลตนเอง ทำให้เสี่ยงต่อรากฟันผุได้ - การมีรอยอุดบนผิวรากฟันหรือใกล้กับรากฟัน ขอบรอยอุดอาจทำให้เกิดการสะสมของ plaque เกิดรอยรั่ว และรอยผุใหม่ได้ (secondary root caries) - การใส่ฟันเทียม (ฟันปลอม) ชนิดถอดได้บางส่วน (11,13,16) นอกจากนี้ จากการติดตามศึกษาการเกิดรากฟันผุในประชากรสูงอายุในแคนาดา เป็นเวลา 3 ปี (1989 – 1992)(18) พบว่า อายุเป็นอีกปัจจัยหนึ่งที่ทำให้เสี่ยงต่อการเกิดรากฟันผุ โดย ประชากรสูงอายุ 27.4% มี DFS increments อย่างน้อย 1 surface ค่าเฉลี่ย DFS 0.6 per person และการเกิดจะมากขึ้นเกือบ 2 เท่าใน อายุตั้งแต่ 75 ปีขึ้นไป
การประเมินความเสี่ยง
จากการทบทวนการศึกษา ที่พยายามจะทำนายความเสี่ยงของการเกิดฟันผุ ยังไม่มีกลุ่มของตัวชี้วัด ความเสี่ยงใด ที่สามารถใช้เป็นตัวทำนายความเสี่ยง ได้เหมาะสมกับทุกกลุ่มประชากร แต่ก็พบว่าตัวชี้วัด ที่ดีสุด ง่ายสุด มาจากการตรวจสภาวะช่องปาก(19) มี ค วามพยายามที่ จ ะทำนายการเกิ ด รากฟั น ผุ โดยประเมิ น จากปั จ จั ย หลายอย่ า งร่ ว มกั น เช่ น การศึกษาของ Lawrence et al(13) 1995 ได้ศึกษารูปแบบทำนายการเกิดรากฟันผุในผู้สูงอายุผิวขาว 65 ปี ขึ้นไป ใน North Carolina โดยติดตามไปข้างหน้า 3 ปี พบว่า การเกิดรากฟันผุใหม่ จะสัมพันธ์กับ ภาวะเหงือกร่น > 4 มม., การมีร่องลึกปริทันต์เฉลี่ย > 2 มม. และการใช้ antihistamine แต่ในผู้สูงอายุผิวดำ ซึ่งมีการเกิดรากฟันผุ น้อยกว่า พบว่า การเกิดรากฟันผุใหม่ จะสัมพันธ์กับ การใส่ฟันเทียมบางส่วน, ภาวะเหงือกร่น > 2 มม., การมีฟัน ผุเหลือแต่ราก และไม่มี P.intermedia หรือ มีการศึกษาที่พบว่า การเกิดรากฟันผุใหม่ จะสัมพันธ์กับ การใส่ฟันปลอมถอดได้บางส่วน การสูบบุหรี่ หรือ เคยสูบบุหรี่ การไม่ไปพบทันตแพทย์สม่ำเสมอ มีสุขภาพทางร่างกายไม่ดี แปรงฟันน้อยกว่า 2 ครั้ง/วัน และ มี periodontal attachment loss > 4 มม.(18) หรือ บางการศึกษาใช้ การทำนายการเกิดรากฟันผุ จาก มี periodontal attachment loss > 3.6 มม. ร่วมกับมี รากฟันผุอย่างน้อย 1 ตำแหน่ง(20) แต่อย่างไรก็ตาม แม้ว่ายังไม่มีการศึกษาใด ที่สามารถระบุเกณฑ์การประเมินความเสี่ยงการเกิด รากฟันผุได้แน่นอน แต่พอจะใช้ปัจจัยเสี่ยงต่างๆ เช่น รอยรากฟันผุ, ประสบการณ์ฟันผุ, การมี high loss of attachment level, การมีเหงือกร่น รากฟันโผล่ ช่วยบอกแนวโน้มการเกิดรากฟันผุในอนาคตเพื่อเป็นแนวทางให้ กับบุคลากรในการจัดการป้องกันรากฟันผุที่เหมาะสมต่อไป (6,21) 21
การจัดการรากฟันผุ
จากปัจจัยเสี่ยงในการเกิดรากฟันผุ ที่กล่าวมา พบว่า บางอย่างเช่น ภาวะเหงือกร่น ยากที่จะ หลีกเลี่ยงในผู้สูงอายุ การใช้ฟลูออไรด์เฉพาะที่เพื่อหวังผลในการป้องกันการเกิด การหยุดยั้งการลุกลาม เป็นวิธี หนึ่ ง ที่ ไ ด้ ผ ล และจำเป็ น ต้ อ งใช้ ร่ ว มกั บ การดู แ ลอนามั ย ช่ อ งปาก (plaque control) และการปรั บ พฤติ ก รรม บริโภค(11,15,22,23) ซึ่งหลักการจัดการรากฟันผุโดยทั่วไป มีดังนี้ 1. กรณีเพื่อป้องกัน new root caries lesions ทำได้โดย กำจัดบริเวณเสี่ยงที่ทำให้เกิดการเกาะติด ของ plaque เช่น บริเวณซอกฟันที่มีขอบเกินของวัสดุอุด (overhang) การออกแบบฟันปลอมที่เหมาะสม เป็นต้น 2. กรณีเกิดรอยรากฟันผุแล้ว แต่ยังไม่เป็นรูผุ ชัดเจน ควรพยายามลดโอกาสที่จะทำให้เกิดการ บูรณะโดยการอุดก่อน โดยการขัดทำความสะอาดบริเวณรอยโรค กำจัดพื้นผิวที่นิ่ม (softened tissue) ออก หรือ ขัดแต่งผิวรากฟันให้เรียบ เพื่อให้ทำความสะอาดง่ายขึ้น(24) และพยายามเปลี่ยนจาก active lesions ไปสู่ inactive (arrested) lesion โดยการใช้ฟลูออไรด์เฉพาะที่ การควบคุมคราบจุลินทรีย์ และการปรับพฤติกรรมบริโภค แต่ถ้า active lesions นั้นมีลักษณะเป็นรูผุไปแล้ว ค่อยบูรณะโดยการอุด 3. กรณีรอยโรคเป็น arrested lesions แล้วไม่จำเป็นต้องบูรณะด้วยการอุดอีก ยกเว้นเพื่อความ สวยงาม แต่ยังจำเป็นต้องใช้มาตรการป้องกันต่อเนื่องอยู่ 4. กรณีการป้องกัน ข้อดี คือ สามารถทำได้ง่าย ไม่ซับซ้อน และไม่เสียเนื้อฟัน แต่มีข้อด้อย คือ จะใช้ได้ดีกับรอยโรคที่ยังไม่เป็นรูผุ หรือ รอยโรคตื้นๆ (non-cavitated,shallow) รวมทั้งต้องการความร่วมมือ และ การดูแลสม่ำเสมอจากผู้ป่วยด้วย อย่างไรก็ตาม สำหรับการผุรากฟัน ถ้าเป็นรอยโรคที่เกิดใหม่ (Primary lesions) มักสามารถหยุดยั้ง ได้ด้วยตนเอง ในขณะที่รอยโรคที่เกิดซ้ำ หรือเกิดต่อจากรอยอุดเดิม (Secondary lesions) มีแนวโน้มโรคไม่ดี การจัดการรากฟันผุด้วยการบูรณะทำยาก เนื่องจาก ตำแหน่งของรอยโรค, ปัญหาการควบคุม ความชื้น, ใกล้โพรงประสาทฟัน และมีแนวโน้มเกิดการผุซ้ำ (recurrence rates) สูง(11) การจัดการที่คาดหวัง คือ การทำให้เกิดกระบวนการ remineralization โดย F ion จะช่วยลดอัตราการเกิด demineralization ในขณะ เดียวกันก็จะเพิ่มการ remineralization สำหรับรากฟัน ซึ่งกระบวนการนี้ ในชั้นของเดนทีน ต้องการฟลูออไรด์ เฉพาะที่ ที่มีความเข้มข้นสูงกว่าในenamel (25) โดยปริมาณและความเข้มข้นของฟลูออไรด์ที่ใช้ จะสัมพันธ์กับ ประสิทธิภาพในการป้องกัน และหยุดยั้งรอยรากฟันผุ(10) ฟลูออไรด์ที่ใช้อาจอยู่ในรูปของ neutral/acidulated ทั้งใน รูปเจล, โฟม และ วานิช (ในผู้สูงอายุ แนะนำใช้ NaF/neutral มากกว่า Stannous หรือ acidulated เนื่องจาก ระคายเคื อ งต่ อ เนื้ อ เยื่ อ น้ อ ยกว่ า และไม่ มี ผ ลต่ อ วั ส ดุ อุ ด สี เ หมื อ นฟั น พวกglass ionomer และ resin composite(26)) ในปัจจุบัน การใช้ยาสีฟันผสมฟลูออไรด์ ความเข้มข้นสูง 5,000 ppm อาจสะดวกกว่าการใช้น้ำยา บ้วนปากผสมฟลูออไรด์ ในขณะที่วานิช ก็เป็นวิธีที่นิยม เพราะใช้สะดวกกว่าโฟม ซึ่งให้ผลในการป้องกันรากฟันผุ ในผู้ที่มีความเสี่ยงสูง(27) รวมทั้งสามารถช่วยให้เกิด remineralization กรณีมีรอยผุเกิดขึ้นแล้ว(25,28)
มาตรการป้องกันรากฟันผุ
หลายการศึกษา แนะนำว่า การให้การรักษารากฟันผุ ขึ้นกับระดับการลุกลามของโรค (level of progression) เช่น ในรอยโรคเริ่มต้น (incipient) หรือรอยโรคที่หยุดยั้งแล้ว(inactive) การจัดการควรใช้วิธีป้องกัน ต่อเนื่อง ในขณะที่รูผุยุ่ย (leathery cavitation) ควรจะให้การบูรณะ (11,29)
22
ในกระบวนการป้องกัน โดยทั่วไปแล้วผู้สูงอายุทุกคน ควรได้รับ Basic program ที่ประกอบด้วย การให้คำแนะนำและฝึกทักษะในการดูแลสุขภาพช่องปากตนเอง โดยการแปรงฟันร่วมกับการใช้ไหมขัดฟัน และ แปรงซอกฟัน ซึ่งจะมีประสิทธิภาพ ในการกำจัดคราบจุลินทรีย์ในด้านประชิด (proximal surfaces) ซึ่งมีความ สำคัญต่อการป้องกันรากฟันผุเช่นเดียวกับโรคปริทันต์(20) การปรับพฤติกรรมบริโภค ส่วนในผู้สูงอายุที่มีแนวโน้ม เสี่ยงรากฟันผุ หรือ เกิดรอยผุระยะเริ่มแรก ควรได้รับฟลูออไรด์เข้มข้นเฉพาะที่ (10,11,22) ดังนั้น การเสริมสร้างความแข็งแรง ให้กับผิวฟันโดยการใช้ฟลูออไรด์เข้มข้นสูงเฉพาะที่ (Topical fluoride) ทันตบุคลากรสามารถพิจารณาเลือกใช้เพิ่มเติม ดังนี้ 1. ฟลูออไรด์วานิช ส่วนใหญ่แนะนำให้ใช้ 5% NaF ที่มี 2.26% หรือ 22,600 ppm F-ion เช่น Duraphat, Laweflour ปัจจุบัน มีความเข้มข้น 56,300 ppm หรือ 5.6% F-ion จำหน่ายใน ชื่อ Bifluorid โดยให้บุคลากรทาบริเวณที่เสี่ยง หรือ มีรอยโรคทุก 6 เดือน กรณีเสี่ยงสูง สามารถทา 5% NaF ได้ถี่กว่านั้น (26,30) บางรายงานแนะนำ ทาทุก 3 เดือน (6,27) การทาทำได้ ดังนี้ - ควรแปรงฟัน หรือ ขัดฟัน เพื่อกำจัดคราบจุลินทรีย์ก่อน - ใช้แปรงขนาดเล็ก ทาลงบนบริเวณเสี่ยง ที่ทำให้แห้งแล้ว - แนะนำผู้ป่วยให้เลี่ยงการดื่ม กิน และ แปรงฟัน อย่างน้อย 30 นาที หลังทา แต่บางรายงาน แนะนำผู้ป่วยงดรับประทานอาหารอย่างน้อย 2 ชั่วโมง และห้ามแปรงฟันในวันที่ทาวานิช - ไม่ควรใช้สารที่มีส่วนผสมของฟลูออไรด์ปริมาณสูงอย่างอื่น ในวันที่มีการใช้วานิช - ไม่ ค วรใช้ ก รณี มี เ หงื อ กอั ก เสบรุ น แรง (ulcerative gingivitis) และการอั ก เสบใน ช่องปาก (stomatitis) 2. ฟลูออไรด์เจล(30) ใช้โดยบุคลากร แนะนำให้ใช้ 2% Neutral NaF gel ที่มี PH เป็นกลาง 3-4 ครั้งต่อปี ถ้ากรณีมีช่องปากแห้งอาจเพิ่มความถี่ หลังใช้ห้ามบ้วน หรือ ดื่มน้ำ 1 ชั่วโมง 3. น้ำยาบ้วนปากผสมฟลูออไรด์ แนะนำให้ใช้ 0.05% Neutral Sodium Fluoride (225ppm) 10-15 ml หรือประมาณ 2 ช้อนชา อมในปาก 1 นาที หลังการแปรงฟันปกติ ก่อนนอน แล้ว บ้วนทิ้งวันละ 1 ครั้ง (6,28) หรือ ใช้ 0.2% Neutral Sodium fluoride (900ppm) 10-15 ml อมบ้วนปาก สัปดาห์ละ 1 ครั้ง นอกจากนี้ การใช้ chlorhexidine varnish ทุก 3 เดือน ก็พบว่าสามารถหยุดยั้งการลุกลามของรอย รากฟันผุ และลดจำนวนของ Streptococcus mutans ได้อย่างมีนัยสำคัญ(11,31)
23
เอกสารอ้างอิง
1. Banting D W. The Diagnosis of Root Caries. J of Dental Education 2001 65(10):991-996. 2. Lynch E, Beighton D. A comparison of primary root caries lesions classified according to colour. Caries Res 1994;28(4): 233-9. 3. Jones JA. Root Caries: prevention and chemotherapy. Am J Dent 1995;8:352-357. 4. Titus HW. Root caries: Some facts and treatment methods. Am J Dent April 1991;l4:61-68. 5. Shay K. Root caries in the older patient. Dent Clinic North America 1997; 41(4) 763-793. 6. Leake JL, Clinical Decision Making for Caries Management in Root Surfaces. A Report for the NIH Concensus and Management of Dentak\l Caries Throughout Life. Faculty of Dentistry, University of Toronto, March 26-28, 2001. 7. Splieth Ch,Schwahn Ch,Bernhardt O,John U. Prevalence and Distribution of Root Caries in Pomerania,North-East Germany. Caries Res 2004;38:333-340. 8. Katz RV, Hazen SP, Chilton NW, Mumma RD .Prevalence and intraoral distribution of root caries in adult population. Caries Res 1982;16:265-71. 9. Brunelle JA Root caries: Distribution by tooth and surface type in U.S. adults. J Dent Res 1988;67:171(Abstract 465). 10. Featherstone JDB. Fluoride: remineralization and root caries. Am J Dent 1994;7:271. 11. Root Caries : Aetiology ,Diagnosis and Management in Allen PF. Teeth for Life for Older Adults Quintessentials of Dental Practice-7 Prosthodontics-1 ,2002. Quintessence Publishing Co.Ltd.,London. 12. Nyvad B,Fejerskov O.Active root surface caries converted into inactive caries as a response to oral hygiene. Scand J Dent Res 1986;94:281-284. 13. Lawrence HP, Hunt RJ and Beck JD. Three-year root caries incidence and risk modeling in older adults in North Calolina. J of Public Health Dentistry 1995;55:69-78. 14. Boehm TK and Scannapieco FA. The Epidemiology,Consequences and Management of Periodontal Disease in Older Adults. J Am Dent Assoc 2007;138(Suppl1):26s-33s. 15. Ritter AV.Talking with patients: Root Caries. J of Esthetic and Restorative Dentistry 2002;14(5):320. 16. Steele 2001 17. Hase JC, Birkhed D, Grennert ML, Steen B. Salivary glands clearance and related factors in elderly people. Gerodontics 1987;3(4):146-50. 18. Locker D. Incidence of root caries in an older Canadian population Community Dent Oral Epidemiol 1996 24 403-7. 19. Zero D, Fontana M,Lennon AM. Clinical Applications and Outcomes of Using Indicators of Risk in Caries Management. J of Dental Education 2001;65(10):1126-1132. 24
20. Takano N , Ando Y,Yoshihara A and Miyazaki H. Factors associated with root caries incidence in an elderly population. Community Dental Health 2003 ;20:217-222. 21. Meskin, Lawrence HP. Personalizing caries risk assessment and diagnosis.J Am Dent Assoc 1995;126:4s-10s. 22. Emilson CG, Ravald N, Berkhed D. Effects of a 12- month prophylactic programme on selected oral bacterial population on root surfaces with active and inactive carious lesions. Caries Res 1993; 27:195-200. 23. Nyvad B, Fejerskov O. Active root-surface caries converted into inactive caries as a response to oral hygiene. Scand J Dent Res 1986;94:281-284. 24. JJ Murray. The prevention of oral disease.Third edition.Oxford University press 1996:174-181. 25. Lynch E, Baysan A. Reversal of Primary Root Caries Using a Dentifrices with a High fluoride content.Caries Res 2001; 35(suppl1) :60-64. 26. Chalmers JM. Minimal Intervention Dentistry:Part 1.Strategies for Addressing the New Caries Challenge in Older Patients.J Can Dent Assoc 2006;72(5):427-433. 27. Department of Health.British Association for the Study of Community Dentistry 2007. Delivering Better Oral Health: An evidence-based toolkit for prevention. Section 3 :Increasing fluoride availability. 28. Wallace MC, Retief DH, Bradley EL. The 48-month increment of root caries in an urban population of older adults participating in a prevalent dental program. Journal of Public Health Dentistry 1993; 53:133-7. 29. Galan D, Lynch E. Prevention of Root Caries In Older Adults. J of the Canadian Dental Association 1994;60:422-429. 30. American Dental Association Council on Scientific Affairs. Professionally applied topical fluoride: Evidence-based clinical recommendations. Augest 2006.JADA;137:1151-1159. 31. Schaeken MJ, Keltjens HM, Van Der Hoevan JS. Effects of fluoride and chlorhexidine on microflora of dental root surfaces and progression of root surface caries. Journal of Dental Research 1991; 70:150-3.
25
2. การดูแลโรคปริทันต์ ในผู้สูงอายุ
โรคปริทันต์เป็นโรคติดเชื้อ (infection disease) เมื่อมีการสะสมเชื้อจุลินทรีย์ในช่องปากบางชนิด ในบริเวณที่เหมาะ ทำให้เชื้อโรคนั้นเติบโตได้ แล้วเมื่อมีจำนวนมากพอ ร่างกายมีการต่อต้านเชื้อ จึงเกิดขบวนการ อักเสบเพื่อทำลายเชื้อแต่ในขณะเดียวกันจะทำอันตรายกับเนื้อเยื่อของตนเองด้วยจึงเกิดโรคปริทันต์ การเกิดโรคจะ ช้าหรือเร็วมีปัจจัยร่วมอื่นๆ เช่น สูบบุหรี่ เป็นโรคเบาหวาน หรือ มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง การเกิดโรคสามารถป้องกันได้ ถ้าผู้สูงอายุมีการดูแล กำจัดคราบจุลินทรีย์ได้อย่างมีประสิทธิภาพ อายุไม่ใช่ปัจจัยหนึ่งของการเกิดโรคปริทันต์ แต่การเกิดโรคในผู้สูงอายุอาจเพราะมีการสะสมของเชื้อจุลินทรีย์ และสภาพอักเสบเรื้อรังมานานพอที่จะเกิดการ ทำลายอวัยวะปริทันต์
การประเมินความเสี่ยงของการเกิดโรคปริทันต์
การประเมินความเสี่ยงโดยใช้การตรวจในช่องปาก โดยใช้หลักเกณฑ์ของ Periodontal Screening & Recording (PSR) ซึ่งเป็นระบบการตรวจโรคปริทันต์ที่ The American Dental Association and The American Academy of Periodontology ยอมรับเครื่องมือที่ใช้ตรวจคือ WHO probe หรือ Marquis probe เป็นเครื่องมือตรวจหยั่งที่มีลูกบอลกลมเส้นผ่านศูนย์กลาง 0.5 มม.อยู่ที่ปลาย และมีแถบสีดำอยู่ที่ระยะ 3.5-5.5 มม. ดังนั้นเมื่อสอดเครื่องมือนี้ในร่องเหงือกถ้าขอบเหงือกอยู่ที่ขอบล่างของแถบดำ ผู้ตรวจมองเห็นแถบดำทั้งหมด แสดงว่าร่องเหงือก ลึก 3.5 มม. ระบบการตรวจ PSR นี้มี 3 ขั้นตอน 1. ตรวจอย่างน้อย 6 ตำแหน่งต่อฟัน 1 ซี่ 2. เดิน probe ไปรอบๆร่องเหงือก 3. บันทึกคะแนนสูงสุดในแต่ละ sextant เมื่อไรก็ตามที่ตรวจได้ code 4 ให้ตรวจ sextant ต่อไปได้เลย เติมเครื่องหมาย ❋ เมื่อใดก็ตามที่มีความผิดปกติในทางคลินิก เช่น Furcation invasion, Mobility, Mucogingival problems, Recession to the colored area of the probe (3.5 or greater) ตาราง แสดงเกณฑ์จัดระดับความเสี่ยงของการเกิดโรคปริทันต์ ความเสี่ยงต่ำ PSR = 0, 1, 2 0 = แถบดำของเครื่องมือสามารถมองเห็นได้หมด ตรวจไม่ พบหินน้ำลายหรือขอบวัสดุที่ไม่ดี สภาพเหงือกแข็งแรง ไม่มีเลือดออกหลังการหยั่ง 0 < sulcus depth < 3.5 1 = แถบดำของเครื่องมือสามารถมองเห็นได้หมด ตรวจไม่ พบหินน้ำลายหรือขอบวัสดุที่ไม่ดี สภาพเหงือกแข็งแรง มีเลือดออกหลังการหยั่ง 0 < sulcus depth < 3.5 2 = แถบดำยังคงมองเห็นได้หมด ตรวจพบหิน น้ำลายเหนือและใต้เหงือก และ/หรือขอบวัสดุที่ ไม่ดี 0 < sulcus depth < 3.5
26
ความเสี่ยงสูง PSR = 3, 4, ❋ 3 = แถบสีดำยังคงมองเห็นบางส่วน 3.5 < pocket depth < 5.5 4 = แถบดำไม่สามารถมองเห็นได้ หมายถึง ร่องลึกปริทันต์มากกว่า 5.5 มม ❋ = หมายถึ ง Furcation invasion, Mobility, Mucogingival problems, Recession extending to the colored area of the probe (3.5 or greater)
แนวทางปฎิบัติ ในผู้สูงอายุที่เสี่ยงต่อโรคปริทันต์
1. การป้องกัน และควบคุมโรคปริทันต์ในผู้สูงอายุ โดยใช้หลักของการควบคุมคราบจุลินทรีย์ (Plaque control) ซึ่งมีทั้งการแปรงฟันและทำความ สะอาดช่องปาก (Mechanical Plaque Control) และการใช้สารเคมีช่วยควบคุมคราบจุลินทรีย์ (Chemical Plaque Control) 2. การรักษาเพื่อการควบคุมโรคปริทันต์ในผู้สูงอายุ สภาพปริ ทั น ต์ ใ นผู้ สู ง อายุ มี ห ลากหลายขึ้ น กั บ แต่ ล ะบุ ค คลไป โดยส่ ว นใหญ่ ปั จ จุ บั น การสาธารณสุขดีขึ้น คนอายุยืนมากขึ้นและยังคงมีฟันในช่องปาก อย่างไรก็ดีโรคปริทันต์ยังคงเป็นปัญหาของ ทันตสาธารณสุข โรคปริทันต์ที่ลุกลามอย่างช้าๆในผู้สูงอายุจะก่อปัญหาเหงือกร่น รากฟันผุ แต่มักไม่เกิดอาการ เสียวฟัน นอกจากนี้ในผู้สูงอายุ ร่างกายมีการเปลี่ยนแปลง มีโรคทางระบบเกิดขึ้น ซึ่งบางโรคมีผลต่อ สภาพช่องปาก ในทางกลับกันโรคทางช่องปากและการสูญเสียฟันก็เป็นสาเหตุก่อให้เกิดโรคทางระบบได้เช่นกัน หรือเมื่ออายุมากขึ้นความสามารถต่างๆลดลง การดูแลตนเองรวมถึงการรักษาทันตสุขภาพทำได้น้อยลง ก็เป็น การเสริมความเสี่ยงให้เกิดปัญหาสุขภาพช่องปากได้ การให้การรักษาในผู้สูงอายุ ก่อนให้การรักษาต้องประเมินสภาพทั่วไปตั้งแต่ลักษณะภายนอก ท่าทาง อารมณ์ สภาพร่างกาย (โรคทางระบบ สมรรถภาพบางอย่าง) สภาพทางสังคม ฐานะเศรษฐกิจ ความต้องการ การรักษาทางทันตกรรม คือพิจารณาบุคคลนั้นโดยรวม ไม่ใช่การดูเฉพาะในช่องปาก อายุถือเป็นการเปลี่ยนแปลงที่ทำให้บุคคลมีโอกาสเป็นโรคปริทันต์แต่แก้ไขหรือยับยั้งไม่ได้ เป็น หน้าที่ของผู้ดูแลและทันตบุคลากรที่จะทำให้ผู้สูงอายุมีชีวิตอยู่ได้โดยมีฟันเพียงพอต่อการใช้งานและดูสวยงาม ความเสี่ยงที่ถือว่ามีอิทธิพลต่อการเกิดโรคปริทันต์ที่ไม่ใช่เฉพาะผู้สูงอายุ คือ การสูบบุหรี่ และโรคเบาหวาน ตารางแสดงคำแนะนำการรักษาโรคปริทันต์ในผู้สูงอายุ PSR 0 1 2 3 4 *
กิจกรรมการรักษาที่แนะนำ OHI OHI / Scaling & Polishing ในกรณีจำเป็น OHI / Scaling & Polishing OHI / Scaling root planing & Polishing ส่งต่อ ถ้าพบร่วมกับ code 1 และ 2 : OHI Scaling & Polishing ถ้าพบร่วมกับ code 3 และ 4 : ส่งต่อ
ผู้ให้บริการ
ช่วงเวลา
ทันตแพทย์/ท ันตาภิบาล 1 ครั้ง/ปี ทันตแพทย์/ท ันตาภิบาล 1 ครั้ง/ปี ทันตแพทย์/ท ันตาภิบาล 1 ครั้ง/ปี ทันตแพทย์ 2 ครั้ง/ปี ทันตแพทย์เฉพาะทาง
27
3. การรักษาโรคปริทันต์อักเสบ ขั้น ศัลยกรรมปริทันต์ในผู้ป่วยสูงอายุ
ทันตแพทย์สามารถให้การรักษาโรคปริทันต์อักเสบในผู้สูงอายุให้สำเร็จได้ ผู้รักษาต้องสังเกตและ ให้การรักษาเข้ากันได้กับสภาพ ร่างกาย จิตใจ อารมณ์ ของผู้สูงอายุเป็นคนๆไป เป็นสิ่งจำเป็นมากที่จะต้องมีการ ทำนายโรค แผนการรักษาให้เข้าได้กับความต้องการของผู้รับการรักษา เมื่อทันตแพทย์รับผู้ป่วยสูงอายุโรคปริทันต์อักเสบ การตัดสินว่าผู้ป่วยควรได้รับการรักษาถึงขั้นทำ ศัลยกรรมปริทันต์หรือไม่ หรือรักษาโดยวิธีถอนฟันนั้นออกขึ้นกับเหตุผลหลายประการและขึ้นกับตัวทันตแพทย์และ ผู้ป่วยรายนั้นๆเป็นสำคัญ อายุไม่ใช่ข้อจำกัดในการให้การักษาทางศัลยกรรมปริทันต์ แต่มีข้อกำหนดหลายอย่างที่ ต้องทำตามเพื่อจะได้ผลสำเร็จในการรักษา ได้แก่ 1. ผู้ป่วย เข้าใจการรักษาถึงขั้นทำศัลยกรรมปริทันต์ดี ยินดีให้ความร่วมมือ 2. ต้องมีทางติดต่อ และสำรวจผู้ป่วยตลอดเวลา 3. ต้องแน่ใจว่าผู้สูงอายุดูแลสุขภาพช่องปากได้จริง 4. สภาพร่างกาย โรคทางระบบ อารมณ์ ฐานะทางเศรษฐกิจ สามารถรับการรักษาขั้นศัลยกรรมได้ 5. ในกรณีมีโรคทางระบบ ทันตแพทย์สามารถติดต่อกับแพทย์ผู้ให้การรักษาได้ 6. คำนวณปริมาณยาที่จะใช้ให้ถูกต้องเฉพาะผู้ป่วยแต่ละราย
บรรณานุกรม
1. Galgut PN, Dowsett SA, Kowolik MJ: Periodontics:Current concepts and Treatment strategies.1 st. ed. London. Martin Dunitz Ltd 2001. 2. Periodontal Screening & Recording. An Early Detection System. 1992 by the Amerrican Dental Association and The American Academy of Periodontology. Special Issue-Spring 1995/Dental Hygienist News.
28
การรักษาเพื่อการควบคุมโรคฟันผุ (Caries control)
การรักษารอยโรคฟันผุนอกจากเป็นการป้องกันการลุกลามของโรคแล้ว ยังเป็นการลดปริมาณเชื้อโรค ในช่องปาก โดยการลดแหล่งสะสมของเชื้อ แต่อย่างไรก็ตาม การรักษาโรคฟันผุในผู้สูงอายุ นอกจาก จะพิจารณา ตามขนาด ตำแหน่ง การลุกลามของรอยโรค และชนิดของวัสดุแล้ว ควรคำนึงถึงหลักการ minimal intervention ร่วมด้วยโดย 1. การบูรณะฟัน จะทำเมื่อการผุได้ขยายเข้าไปสู่ชั้นของเนื้อฟันและมีรอยโรคแสดงการผุที่ชัดเจน (soft, cavitated leathery lesions) ก่ อ ให้ เ กิ ด การลุ ก ลามของรอยโรคต่ อ ได้ จึ ง บู ร ณะ โดยการบู ร ณะ ควรพิจารณา (1,2) - วัสดุที่สามารถยึดติดกับฟันได้โดยไม่ต้องกรอเนื้อฟันออกมาก รวมทั้งมีคุณสมบัติในการ ป้องกันฟันผุ มีการปลดปล่อยฟลูออไรด์ได้ เช่น Glass ionomer - พิจารณา เลือกเทคนิคการบูรณะฟัน วิธีที่มีการกำจัดเฉพาะส่วนของเนื้อฟันที่มีการสูญเสีย แร่ธาตุออกเท่านั้น โดยใช้เครื่องมือที่ใช้ด้วยมือ (hand instrument) และ/หรือ ใช้เฉพาะหัวกรอช้า ทำให้ช่องที่ เตรียมไว้สำหรับการบูรณะมีรูปแบบเฉพาะ ที่ไม่แน่นอน - ควรมีการกระตุ้นให้ผู้ป่วยมีการดูแลสุขภาพช่องปากที่ดี จะทำให้การบูรณะฟันอยู่ได้นานขึ้น - กรณีมีการผุเพิ่มจากรอยโรคเดิม ควรสามารถบูรณะซ้ำได้ โดยไม่สูญเสียเนื้อฟันออกไปมาก 2. การรักษาคลองรากฟัน (Root canal Treatment)(3) กรณีผู้สูงอายุมีฟันผุทะลุถึงโพรงประสาทฟัน และไม่สามารถให้การรักษาโดยการอุดบูรณะได้ การรักษา คลองรากฟันเป็นวิธีหนึ่งที่ใช้ในการเก็บรักษาฟันซี่นั้นไว้ได้ ขั้นตอน วิธีการรักษาไม่แตกต่างไปจากการ รักษาคลองรากฟันในกลุ่มอายุอื่น แต่จะมีข้อควรพิจารณาเฉพาะ ในการรักษาคลองรากฟันผู้สูงอายุ พอสรุปได้ดังนี้ - ฟันนั้นจำเป็นต้องเก็บรักษาเพื่อใช้ในการคงสภาพของสันกระดูก และใช้ช่วยรองรับการใส่ฟัน เทียมชนิดที่ถอดได้ (นอกเหนือไปจากคู่สบ) - อนามัยช่องปากดี - เครื่องมือรักษาคลองรากฟันสามารถเข้าไปทำความสะอาดภายในคลองรากฟันได้ คลอง รากฟันไม่ตีบ - ผู้สูงอายุสามารถให้ความร่วมมือในการรักษาได้ - ผู้ป่วยเข้าใจและยินยอมให้ความร่วมมือในการรักษา การรักษาคลองรากฟันมีหลายขั้นตอน แต่ละขั้นตอนจำเป็นต้องใช้เวลานานพอควร ผู้สูงอายุ ต้องสามารถอ้าปากได้กว้าง เพื่อให้ทันตแพทย์เข้าถึงบริเวณฟันที่มีปัญหาได้ ผู้สูงอายุหลายรายมีปัญหาเรื่อง การอ้าปาก เนื่องจากกล้ามเนื้อบดเคี้ยวสูญเสียการยืดหยุ่น และข้อต่อกระดูกขากรรไกรเสื่อมสภาพ เป็นโรคของ ข้อต่อกระดูกอักเสบ หรือมีร่างกายอ่อนแอ ไม่สามารถทนต่อการบำบัดรักษาเป็นเวลานานได้ สุขภาพร่างกายโดยรวมของผู้สูงอายุเป็นอีกเรื่องหนึ่งที่ต้องพิจารณา หากผู้สูงอายุที่มีปัญหา สภาพร่างกายที่ไม่แข็งแรง หรือเจ็บป่วยด้วยโรคทางสมอง ไม่ควรรักษาคลองรากฟัน หรือผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อ การเกิดกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบจากการติดเชื้อ เช่น ในรายที่เคยมี heart attack ไม่ควรรับการรักษาคลองรากฟันที่มี ความยุ่งยากซับซ้อน หรือในผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานควรได้รับการรักษาคลองรากฟันโดยใช้ยาที่มีฤทธิ์ฆ่าเชื้อใส่ใน คลองรากเฉพาะ และพบว่าฟันที่ได้รับการรักษาคลองรากฟันในผู้ป่วยเบาหวานเกิดโรคปริทันต์ได้มากกว่าฟันที่ได้รับ 29
การรักษาคลองรากฟันในผู้ป่วยปกติ ดังนั้น ต้องที่มีการติดตามประเมินผลหลังการรักษาเป็นระยะเวลายาวนาน ผลสำเร็จของการรักษาจะขึ้นกับรอยโรคปลายรากที่พบก่อนเริ่มรักษาด้วย นอกจากนี้ควรมีการ Recall ทุก 3-4 เดือน สำหรับกลุ่มที่มีความเสี่ยง เพื่อให้บริการป้องกัน และ ประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดโรคในอนาคต (Periodic Screening) เป็นระยะ
เอกสารอ้างอิง
1. American Dental Association Council on Scientific Affairs. Professionally applied topical fluoride: Evidence-based clinical recommendations. Augest 2006.JADA;137:1151-1159. 2. Root Caries : Aetiology ,Diagnosis and Management in Allen PF. Teeth for Life for Older Adults Quintessentials of Dental Practice-7 Prosthodontics-1 ,2002. Quintessence Publishing Co.Ltd.,London. 3. Endodontics and the Older Adult in Allen PF. Teeth for Life for Older Adults. Quintessentials of Dental Practice-7 Prosthodontics-1 ,2002. Quintessence Publishing Co.Ltd.,London.
30
โรคทางระบบสำคัญที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพช่องปากผู้สูงอายุ
โรคทางระบบที่จัดว่าเป็นปัญหา พบบ่อย ต้องเฝ้าระวังทางสาธารณสุข และมักสัมพันธ์กับการเกิด โรคในช่องปากโดยเฉพาะโรคปริทันต์ โรคฟันผุและการรักษา รวมทั้งอาจส่งผลต่อความสามารถในการสื่อสารและ การดูแลตนเอง ได้แก่ 1. เบาหวาน (Diabetes) . ความชุกของโรคเบาหวานในประเทศไทยมีแนวโน้มสูงขึ้น โดยผลการสำรวจปี 2543 พบผู้ป่วย เบาหวานในกลุ่มอายุ 35 ปีขึ้นไป ร้อยละ 9.6 หรือประมาณ 2.4 ล้านคน ในจำนวนนี้ ครึ่งหนึ่ง คือ 1.2 ล้านคน ไม่รู้ตัวว่าเป็นเบาหวานมาก่อน ร้อยละ 5.4 หรือประมาณ 1.4 ล้านคน มีภาวะเสี่ยงต่อโรค เนื่องจากมีภาวะ น้ำตาลในเลือดหลังอดอาหาร ผิดปกติ (impaired fasting glucose: IFG) (1) ตามเกณฑ์ของสมาคมเบาหวาน แห่งสหรัฐอเมริกา ; American Diabetes Association ค.ศ.2004 (2) ในผู้ป่วยเบาหวานทั้งหมด ร้อยละ 45.5 อายุมากกว่า 60 ปี ชนิดที่พบบ่อยสุดถึงร้อยละ 90-95 เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ร่างกายยังสร้างอินซูลินได้ แต่ไม่เพียงพอ หรือร่างกายเกิดภาวะดื้อต่ออินซูลิน ทำให้เซลล์ ของเนื้อเยื่อต่างๆไม่สามารถนำเอากลูโคสในเลือดไปใช้ได้ ทำให้มีระดับน้ำตาลในเลือดค้างสูงเกินไป เป็นชนิดที่มี ความสัมพันธ์กับอายุ (3) ซึ่งในระยะแรกมักไม่มีอาการผิดปกติ ต้องตรวจระดับน้ำตาลในเลือดจึงจะรู้ว่าเป็น เบาหวาน ดังนั้นการรู้ตัวของผู้ป่วยจึงค่อนข้างช้า ทำให้ไม่ได้ควบคุมภาวะน้ำตาลในเลือดสูงแต่เนิ่นๆ แต่ผู้ป่วยจะ มาพบแพทย์เมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อนไปแล้ว ในผู้ป่วยเบาหวาน ร้อยละ 41.7 พบภาวะแทรกซ้อน ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นบางอย่างจะมี ลักษณะจำเพาะ ที่ระบุได้ว่าเกิดจากโรคเบาหวานโดยเฉพาะ ที่พบบ่อย ได้แก่ ภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาท เกิดอาการชา อ่อนแรงบริเวณปลายมือ ปลายเท้า อาจสูญเสียการรับความรู้สึกเจ็บปวด ร้อน-หนาว เนื่องจากการ เสื่อมของเส้นประสาทส่วนปลาย ทำให้เสี่ยงต่อการบาดเจ็บและติดเชื้อสูงกว่าคนทั่วไป ภาวะแทรกซ้อนทางตา ตามัว อาจตาบอด เนื่องจากจอประสาทตาเสื่อม ทางไต ไตเสื่อม ไตวาย ทำให้ความดันโลหิตสูงขึ้น เหล่านี้มีสาเหตุ สำคัญจากพยาธิสภาพของหลอดเลือดเล็ก (Microvascular Complications) ส่วนกรณีเกิดพยาธิสภาพที่หลอด เลือดแดงใหญ่ (Macrovascular Complications) ผู้ป่วยเบาหวานจะเสี่ยงต่อการเกิดหลอดเลือดแดงแข็งตัว (artherosclerosis) บริเวณ หัวใจ สมอง ได้ง่าย และรุนแรงกว่าคนที่ไม่เป็นเบาหวาน จึงเป็นสาเหตุของการเสียชีวิต อันดับต้นๆ (4) นอกจากนี้ การแข็งตัวและตีบตัน ของหลอดเลือดใหญ่บริเวณขาซึ่งเกิดขึ้นบ่อย ทำให้เลือดไปเลี้ยง ขาและเท้า น้อยลง ทำให้ปวดเวลาเดิน กล้ามเนื้อขาอ่อนแรง ลีบเล็ก แผลหายช้า ไม่หาย จนทำให้เกิดภาวะ แทรกซ้อนต้องตัดอวัยวะ ผู้ป่วยต้องสูญเสียเท้าหรือขาไป(5)
ความสัมพันธ์กับสภาวะช่องปาก
ในผู้ป่วยเบาหวาน ที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ควบคุมไม่ได้ จะส่งผลต่อการเปลี่ยนแปลงของสภาวะ ช่องปาก ที่พบบ่อยและชัดเจนสุด คือผลต่อความรุนแรงของการเกิดร่องลึกปริทันต์ และการสูญเสียกระดูกรอง รับฟัน โดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุที่เป็นโรคเบาหวานเรื้อรัง จะพบ ความรุนแรงของโรคปริทันต์ เพิ่มขึ้นตามระยะ เวลา และยิ่งถ้าสูบบุหรี่ด้วย จะพบสัมพันธ์กับการสูญเสียฟันในช่องปากจำนวนมาก(6,7,8)
31
กลไกการเกิดโรคปริทันต์ในผู้ป่วยเบาหวาน เกิดจากภาวะน้ำตาลในเลือดสูง (hyperglycemia) จะไปยับยั้งการทำงานของเซลล์ PMN-L (Polymorphonuclear Leukocytes) ในระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย ที่มี ต่อเชื้อแบคทีเรียที่ก่อให้เกิดโรคปริทันต์อักเสบ น้ำตาลในเลือดที่มีอยู่สูงบางส่วน จะถูกเปลี่ยนไปอยู่ในรูป AGEs (Advanced glycosylated end products) ซึ่ง AGEs จะกระตุ้นการสะสมบริเวณผนังหลอดเลือด หลอดเลือด มีการหนาตัวขึ้นอย่างรวดเร็ว ทำให้การส่งผ่านอาหารและออกซิเจนไปยังเซลล์ต่างๆลดลง ยับยั้งการทำงานของ เซลล์ในร่างกาย ในขณะเดียวกันก็กระตุ้นเซลล์ osteoclast ทำให้เกิดการทำลายของเนื้อเยื่อและกระดูกรอบรากฟัน เพิ่มขึ้น นอกจากนี้ การผลิตโปรตีนบางชนิดเพิ่มขึ้น เช่น fibronectin, laminin, collagen การมีน้ำตาลในน้ำเหลือง เหงือกสูงขึ้น จะรบกวน กระบวนการหายของแผล ทำให้แผลหายช้าลง เกิดโรคปริทันต์ลุกลามมากขึ้น ในทางกลับกัน มีการศึกษาพบว่า โรคปริทันต์อักเสบสามารถก่อให้เกิดผลในเชิงย้อนกลับสู่สุขภาพ ร่างกาย โดย เชื้อแบคทีเรียและ toxin ของโรคนี้ สามารถผ่านผนังร่องลึกปริทันต์ (pocket) เข้าไปในระบบเลือด ของร่างกายได้ง่าย ดังนั้นจึงมีแนวโน้มทำให้เกิดการอักเสบในระบบอื่นๆของร่างกาย มากกว่าคนปกติ ยิ่งถ้าเป็นเบา หวาน และไม่สามารถควบคุมอนามัยช่องปากให้ดีได้ toxin, endotoxin ของแบคทีเรีย นอกจากจะทำให้เกิดการ อักเสบในส่วนอื่นๆของร่างกายได้ง่ายแล้ว ยังยับยั้งการทำงานของอินซูลิน ทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูงขึ้น ดังนั้นการรักษาโรคปริทันต์ จึงเป็นส่วนหนึ่งที่จะช่วยควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในภาวะคงที่ ได้ดีขึ้น แต่ผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมน้ำตาลได้ดี จะมีภาวะเสี่ยงต่อการเกิดโรคปริทันต์เท่าคนปกติทั่วไป (7,8) สำหรั บ การเปลี่ ย นแปลงอื่ น ๆในช่ อ งปาก ที่ พ บได้ ใ นผู้ ป่ ว ยเบาหวาน ได้ แ ก่ ภาวะปากแห้ ง (Xerostomia) ร่วมกับอาการปวดแสบปวดร้อนในช่องปาก เนื่องจาก อัตราการไหลของน้ำลายที่ลดลง ต่อมน้ำลาย parotid มีขนาดใหญ่ขึ้น มีการติดเชื้อง่ายโดยเฉพาะการติดเชื้อราแคนดิดา (Candidiasis) เนื่องจากน้ำลายมีระดับ กลูโคสเพิ่มสูงขึ้น และมีระดับน้ำตาลในเลือดสูงตลอดเวลา เกิดฟันผุได้ง่าย เพราะมีภาวะแวดล้อมที่เอื้อ เช่น ปากแห้ง น้ำตาลในน้ำลายสูง ประสิทธิภาพการรับรสลดลง โดยเฉพาะ รสหวาน มักทำให้ผู้ป่วยต้องเติมน้ำตาลลง ในอาหารมากขึ้นเพื่อให้ได้รสชาติที่เหมือนเดิม ซึ่งส่งผลให้ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ แต่ในผู้ป่วย เบาหวานที่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดี จะมีอัตราการเกิดฟันผุต่ำลง เนื่องจากผลของการปรับลด พฤติกรรมการบริโภคน้ำตาล (8)
การประเมินความเสี่ยง
โรคเบาหวานเป็นโรคที่พบเพิ่มขึ้นตามอายุ ในผู้สูงอายุมีโอกาสสูงที่จะมีน้ำหนักเกินและเป็นโรคอ้วน มีไขมันสะสมมากโดยเฉพาะส่วนท้อง มีดัชนีมวลกาย (Body mass index) เพิ่มขึ้น จะเสี่ยงต่อการเกิดโรค เบาหวานเพิ่มสูงขึ้น ถ้ามีกรรมพันธุ์และอ้วนโอกาสเสี่ยงยิ่งสูง นอกจากนี้ในผู้สูงอายุที่มีไขมันในเลือดสูง ความดัน โลหิตสูง มีพฤติกรรมสุขภาพที่ไม่ดี เช่น สูบบุหรี่ ขาดการออกกำลังกาย บริโภคอาหารไม่ถูกต้อง ก็เสี่ยงเช่นกัน(1) ดังนั้นการประเมินเพื่อให้ทราบความเสี่ยงต่อโรคเบาหวาน จะช่วยกระตุ้นให้ผู้สูงอายุที่มีความเสี่ยง ตระหนักและ ปรับพฤติกรรมสุขภาพแต่เนิ่นๆ เพื่อลดโอกาสหรือชะลอเวลาการเกิดให้ช้าลง วิธีการประเมินความเสี่ยง คำตอบที่แน่นอนจะได้จากผลการตรวจเลือด แต่เพื่อความสะดวกและ ง่ายต่อการใช้ในสถานบริการระดับปฐมภูมิ รวมทั้งการประเมินด้วยตนเอง ได้มีการพัฒนาวิธีการประเมินความเสี่ยง โดยการใช้แบบสอบถาม และการตรวจร่างกายอย่างง่าย ดังนี(9) ้ 32
การประเมินความเสี่ยง จากการซักประวัติ และการตรวจร่างกายพื้นฐาน ข้อมูลที่เกี่ยวข้องได้แก่ อายุ เพศ ค่าดัชนีมวลกาย BMI (Body Mass Index) ความยาวเส้นรอบเอว ภาวะโรคความดันโลหิตสูง และ ประวัติโรคเบาหวานของคนในครอบครัว นำข้อมูลที่ได้มาเทียบเป็นคะแนน รวมผลคะแนน แล้วจัดระดับความเสี่ยง ต่อโรคเบาหวาน โดย ในผู้ที่มีอายุตั้งแต่ 45 ปีขึ้นไป, มีค่าดัชนีมวลกาย BMI ตั้งแต่ 23 ขึ้นไป, เป็นโรคความดันโลหิตสูง (ความดัน >140/90 มม.ปรอท), มีประวัติโรคเบาหวานของคนในครอบครัว, มีความยาวเส้นรอบเอวมากกว่าค่า มาตรฐาน (เพศชาย > 90 ซม. เพศหญิง > 80 ซม.) จะจัดเป็นกลุ่มเสี่ยง และถ้าเป็นเพศชาย จะมีความเสี่ยง มากกว่าเพศหญิง กลุ่มนี้ควร แนะนำให้เจาะเลือดเพื่อตรวจเช็คระดับน้ำตาลที่แน่นอนอีกครั้ง แม้ยังไม่มีอาการใดๆ ก็ตาม (เกณฑ์ประเมินในแบบสอบถาม F1) การวินิจฉัยโรคเบาหวาน จากผลการตรวจเลือด ตามเกณฑ์สมาคมเบาหวาน สหรัฐอเมริกา 2004 มีดังนี(2) ้ 1. มีอาการแสดงของโรคเบาหวาน ได้แก่ ถ่ายปัสสาวะมาก ดื่มน้ำมากและน้ำหนักลด ร่วมกับ ระดับ plasma glucose(PG) ในเวลาใดเวลาหนึ่ง > 200 mg/dL หรือ 2. มีระดับ fasting plasma glucose(FPG) ซึ่งเป็นการวัดระดับน้ำตาลหลังไม่ได้รับประทานอาหาร อย่างน้อย 8 ชั่วโมง >126 mg/dL (ค่าปกติ < 100 mg/dL, กลุ่มเสี่ยงมีค่า 100-125 mg/dL) (กลุ่มที่มีสภาวะเสี่ยงต่อโรคเบาหวาน (pre-diabetes) คือ กลุ่มที่มีความผิดปกติของระดับน้ำตาลในเลือดที่ได้จาก การเจาะเลือดภายหลังการอดอาหาร (Impaired Fasting Glucose : IFG) โดยที่ระดับของ FPG (Fasting Plasma Glucose) อยู่ระหว่าง 100 mg/dl – 125 mg/dl) 3. มีระดับของ two-hour postprandial plasma glucose ซึ่งเป็นการวัดระดับ plasma glucose 2 ชั่วโมง หลังมื้ออาหาร > 200 mg/dL (ค่าปกติ < 140 mg/dL, กลุ่มเสี่ยงมีค่า 140-199 mg/dL) กรณี ผ ลการตรวจระดั บ น้ ำ ตาลในเลื อ ดมี ค วามคลุ ม เครื อ อาจทดสอบความทนต่ อ กลู โ คส (Oral Glucose Tolerance Test : OGTT) ใช้ โดยให้ดื่มกลูโคส 75 กรัมในน้ำ 250-300 มล. หมดใน 5 นาที ตรวจเลือดใน 2 ชั่วโมง ผู้ป่วยเบาหวาน จะมีค่า 2-h postload glucose > 200 mg/dL
แนวทางการให้บริการเพื่อการป้องกัน ควบคุมโรคในช่องปาก
จากการประเมินความเสี่ยง และภาวะโรคเบาหวาน อาจแบ่งกลุ่มผู้รับบริการ เพื่อการให้บริการ ป้องกัน ควบคุมโรคในช่องปากที่เหมาะสม เป็น 3 กลุ่ม ดังนี้ กลุ่มที่ 1 : ผู้สูงอายุที่มีความเสี่ยงที่จะเป็นโรคเบาหวาน / ผู้มีเบาหวานแฝง (IFG ,IGT) สิ่งที่พึงกระทำ คือ ต้องมีการซักประวัติ การตรวจประเมินเบื้องต้น หรือถ้าจำเป็นควรส่งตรวจเลือด ทั้งนี้เพื่อแยกผู้สูงอายุที่เสี่ยง จากผู้สูงอายุปกติ เนื่องจากผู้สูงอายุกลุ่มนี้ อาจมีปัญหาของ Glucotoxicity, Lipotoxicity และมีความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดหัวใจ จึงควรได้รับการดูแลเพื่อลดปัจจัยเสี่ยงแต่เนิ่นๆ ไม่ให้ก้าว สู่การเป็นเบาหวาน โดย ปรับพฤติกรรมการบริโภค ลดการบริโภคอาหารพวกน้ำตาล ซึ่งควรลดน้ำตาลทุกประเภท รวมทั้งน้ำตาลฟรุกโตส ซึ่งพบมากในผลไม้ พวกองุ่น แอปเปิ้ล ซึ่งน้ำตาลชนิดนี้แม้ว่าจะมีบางการศึกษา พบว่าไม่ ทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดเพิ่มสูงขึ้นเท่ากับน้ำตาลกลูโคส หรือ ซูโครส (น้ำตาลทราย) และไม่เพิ่มปริมาณ HbA1c ก็ตาม แต่อาจมีผลต่อการเพิ่มขึ้นของไตรกลีเซอไรด์ในเลือด และน้ำตาลเหล่านี้ ยังมีผลต่อความเสี่ยงในการเกิด ฟันผุ รากฟันผุในผู้สูงอายุ จึงควรควบคุมพร้อมทั้งดูแลความสะอาดช่องปากให้เหมาะสม 33
กลุ่มที่ 2 : ผู้สูงอายุที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวาน (10) อาจมีหรือไม่มีภาวะแทรกซ้อน แต่ยังช่วยเหลือ ตนเองได้ การดูแลจะเน้นการควบคุมระดั บ น้ ำ ตาลในเลื อ ดให้ อ ยู่ ใ นระดั บ ที่ เ หมาะสมและอยู่ ใ นภาวะคงที่ มากที่สุด (การควบคุมโรคเบาหวาน เป้าหมายการควบคุมน้ำตาลในเลือดสำหรับผู้ป่วยเบาหวานในผู้ใหญ่ คือ ระดับ HbA1c ต่ำกว่า 7% ระดับของ two-hour postprandial plasma glucose<180 mg/dL) โดยการปรับพฤติกรรม การบริโภคน้ำตาล ลดการสูบบุหรี่ การดูแลความสะอาดช่องปาก การปรับพฤติกรรมดังกล่าวนอกจากจะลดความ เสี่ยงต่อโรคฟันผุ และปริทันต์โดยตรงแล้ว ภาวะน้ำตาลในเลือดที่คงที่ยังช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคปริทันต์ ทางอ้อมลง เมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ ส่วนการดูแลความสะอาดช่องปาก ต้องเน้นถึงความ จำเป็นที่ต้องมีช่องปากสะอาด เพราะเชื้อแบคทีเรียจากโรคปริทันต์อักเสบ สามารถเข้าสู่กระแสเลือด และมีผลต่อ การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด สำหรับการให้บริการรักษา เพื่อการป้องกันและควบคุมโรคในช่องปาก ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ทำได้ตามปกติ แต่มีข้อพึงระวังภาวะฉุกเฉินที่อาจพบได้ เช่น การเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (hypoglycemia) ผู้ป่วยอาจหมดสติ โดยไม่มีอาการเตือน ดังนั้นผู้ป่วยเบาหวานที่รักษาโดยใช้อินซูลินควรนัดมารับบริการในช่วงเช้า โดยให้รับประทาน อาหารให้เรียบร้อยก่อนมา และบอกให้ผู้ป่วยแจ้งทันตแพทย์ทันทีหากรู้ตัวว่าเกิดอาการผิดปกติขึ้นในระหว่างการรับ บริการ และทันตแพทย์ควรเตรียมกลูโคส เช่น ลูกอม น้ำหวาน ไว้ให้แก่ผู้ป่วย การเกิดภาวะความดันโลหิตต่ำเมื่อ เปลี่ยนท่า (postural hypotension) หรือ ในบางรายอาจพบภาวะความดันโลหิตสูงแทนก็ได้ ดังนั้น ก่อนการให้บริการควรสอบถามถึงระดับน้ำตาลในเลือดของผู้ป่วยว่าอยู่ในระดับควบคุมได้หรือไม่ มีการวัด ความดันโลหิตก่อนทุกครั้ง กรณีที่ควบคุมไม่ได้ ทันตแพทย์ควรประสานกับแพทย์ที่ให้การรักษาแก่ผู้ป่วยร่วมด้วย กลุ่มที่ 3 : ผู้สูงอายุที่เป็นเบาหวาน มีภาวะแทรกซ้อน ที่ทำให้ช่วยเหลือตนเองไม่ได้ หรือมีการสูญเสียอวัยวะ ผู้สูงอายุกลุ่มนี้ดูแลตนเองได้ลำบาก จำเป็นต้องมีผู้ช่วยเหลือดูแล การไปรับบริการในสถาน พยาบาลเพียงลำพังทำไม่ได้ การให้บริการควรเป็นแบบเชิงรุก ผสมผสานเรื่องของสุขภาพช่องปากไปพร้อมกับ สุขภาพร่างกาย โดยผ่านระบบการเยี่ยมบ้าน การให้ความรู้จะเน้นการดูแลความสะอาดช่องปาก ร่วมกับการปรับ พฤติกรรมการบริโภคเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด เช่นเดียวกับกลุ่ม 1 และ 2
ข้อแนะนำการดูแลตนเองในผู้ป่วยเบาหวาน
เนื่องจากเบาหวานเป็นโรคเรื้อรัง การดูแลตนเองที่เข้มงวดในระยะยาว ควบคู่ไปกับการรักษาและ ตรวจเช็คเป็นประจำ เป็นเรื่องจำเป็น เพราะจะทำให้ผู้ป่วยลดความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน ซึ่งจะก่อให้เกิดความ พิการทางร่างกาย (physical disability) ความพิการทางระบบประสาท ที่ทำให้การรับรู้ลดลง (cognitive decline) ซึ่งมีผลต่อค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษา และคุณภาพชีวิต การดูแลตนเอง เพื่อการควบคุมโรคเบาหวาน ประกอบด้วย(11,12) 1. การควบคุมอาหาร ลดอาหารหวาน มัน เค็ม เพื่อควบคุมระดับน้ำตาล ไขมัน และน้ำหนักให้ อยู่ในระดับเหมาะสม 2. การควบคุมความดันโลหิตให้อยู่ในระดับเหมาะสม (13) 3. การออกกำลังกาย เพื่อเพิ่มความไวของฮอร์โมนอินซูลิน ช่วยให้กล้ามเนื้อใช้น้ำตาลกลูโคส ได้อย่างมีประสิทธิภาพและยังช่วยลดน้ำหนัก ลดภาวะไขมันในเลือด ลดภาวะความดันโลหิตสูง ซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อโรคและภาวะแทรกซ้อน 34
4. เลิกพฤติกรรมเสี่ยง เช่น สูบบุหรี่ ดื่มเหล้า 5. พบแพทย์สม่ำเสมอ เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนของผู้ป่วยเบาหวาน ร้อยละ 70 จะมีความดันโลหิตสูงร่วมด้วย ซึ่งจะมี ความสัมพันธ์อย่างยิ่ง กับการเกิดinsulin resistance ต่อเซลล์ และผู้ที่มีความดันโลหิตสูงร่วม จะมีความเสี่ยงต่อ การเกิดภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือด ถ้าความดันโลหิต systolic(SBP) เพิ่มขึ้น จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด ภาวะหลอดเลือดหัวใจ (cardiovascular events) (13) ซึ่งทั้งภาวะความดันโลหิตสูง และภาวะหลอดเลือดหัวใจ เป็นภาวะที่พบได้บ่อยในผู้สูงอายุที่จะกล่าวต่อไป
เอกสารอ้างอิง
1. Aekplakorn W, Stolk RP, Neal B, et al. The prevalence and management of diabetes in Thai adult; The international collaborative study of cardiovascular disease in Asia. Diabetes Care 2003 ; 26 :2758-63. 2. American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2004; 27 (suppl):515-535. 3. Chang AM and Halter JB. Aging and insulin secretion. Am J Physiol Endocrinol Metab 2003 ;284 (1):E7-E12. 4. Lindstrom J,Tuomilehto J. The diabetes risk score :A practical tool to predict type 2 diabetes risk. Diabetes Care 2003;26(3):725-31. 5. Weiss J, Sumpio B. Review of prevalence and outcome of vascular disease in patients with diabetes mellitus. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31 (2): 143-50. 6. Torrungruang K, Tamsailom S, Rojanasomsith K,et al. Risk Indicators of Periodontal disease in Older Thai Adults. J Periodontal 2005;558-565 7. Bosnjak A,Plancak D, Curilovic Z. Advances in the Relationship between Periodontitis and Systemic Diseases.Acta Stomatol Croat 2001;35(2):267-271. 8. Vernillo AT. Dental considerations for the treatment of patients with diabetes mellitus. JADA 2003 ;134:24s-33s. 9. รศ.นพ.วิชัย เอกพลากร. คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี. รายงานการศึกษาพัฒนาดัชนี Diabetes Risk Score. ตุลาคม 2548. 10. Selwitz RH,Pihistrom BL. How to lower risk of developing diabetes and its complications: Recommmendations for the patient. JADA 2003;134:54s-58s. 11. Knowler W, Barrett-Connor E, Fowler S, Hamman R, Lachin J, Walker E, Nathan D.Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med2002; 346 (6): 393-403. 12. Bantle JP, Wylie-Rosett J, Albright AL, et al. Nutrition recommendations and interventions for diabetes--2006: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2006;29 (9): 2140–57. 13. Adler AI, Stratton IM, Neil HA, et al . Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes : Prospective observational study. BMJ 2000; 321 (7258): 412–419. 35
2. ความดันโลหิตสูง (Hypertension)
.
ความดันโลหิตสูง เป็นปัญหาทางสุขภาพที่สำคัญ โดยเฉพาะในกลุ่มผู้สูงอายุ เนื่องจาก ร้อยละ50 ของคนไทยที่อายุมากกว่า 60 ปี มีภาวะความดันโลหิตสูง ซึ่งสัดส่วนจะเพิ่มขึ้นตามอายุ ในจำนวนนี้ ร้อยละ 5.4 ที่รู้ตัวแต่ไม่ได้รักษา ร้อยละ 24.0 รักษาแต่ควบคุมไม่ได้(หมายถึงได้รับยารักษา แต่ยังมีภาวะความดันโลหิตสูงอยู่) มีเพียงร้อยละ12.7 ที่ควบคุมได้ผล ส่วนอีกร้อยละ 58 ไม่รู้ตัวมาก่อนว่าตนเองมีภาวะความดันโลหิตสูง (1) เนื่องจากไม่มีอาการแสดงในระยะต้น แต่กลุ่มนี้จะไปพบแพทย์ด้วยอาการของภาวะแทรกซ้อนจากหลอดเลือดหัวใจ หลอดเลือดสมองแตก เป็นอัมพฤกษ์ อัมพาต หรือปัญหาไตวายเรื้อรัง ซึ่งจะก่อให้เกิดปัญหาทุพพลภาพ ช่วยเหลือ ตนเองไม่ได้ในระยะยาว(2,3) โรคความดันโลหิตสูง ส่วนใหญ่ (essential hypertension) ร้อยละ 90-95 เป็นชนิดที่สัมพันธ์กับ อายุที่เพิ่มขึ้น ความอ้วน การไม่ออกกำลังกาย การสูบบุหรี่ ความเครียด ส่วนอีกร้อยละ 5-10 เป็นผลกระทบจาก โรคอื่น (secondary hypertension) เช่น โรคเบาหวาน โรคเส้นเลือดแดงของไตตีบ ซึ่งอาจเป็นผลจากปริมาณ คอเลสเตอรอลในเลือดสูง มีลิ่มเลือดอุดตัน เป็นต้น(3) ในผู้สูงอายุ ที่มีความดันโลหิตสูง มักได้รับการรักษาทั้งโดยการปรับพฤติกรรม และโดยการใช้ยา ซึ่งยาที่ใช้อาจทำให้เกิดอาการข้างเคียง ที่ก่อให้เกิดความไม่สบายและกระทบต่อคุณภาพชีวิต เช่น ยาในกลุ่ม ขับปัสสาวะ (Diuretics) อาการข้างเคียง เช่น ทำให้เกิดความผิดปกติในการเผาผลาญไขมัน กลูโคส ทำให้เกิด ไขมันและน้ำตาลในเลือดสูง, มียูริกในเลือดสูง อาจเกิดเก๊าท์ บวมตามข้อ, อาจทำให้หัวใจล้มเหลวได้, ยากลุ่ม Beta-blockers อาการข้างเคียงที่พบ คือ หายใจลำบาก อ่อนเพลีย นอนไม่หลับ มีผลต่อภาวะหัวใจวาย ทำให้ น้ำตาลในเลือดลดต่ำ ต้องระวังในผู้ป่วยที่ใช้อินซูลิน จะเพิ่มไขมันไตรกลีเซอไรด์ แต่ลด HDL ในเลือด หรือ ยาต้านแคลเซี่ยม (Calcium antagonist) อาจทำให้เกิดการบวมตามปลายขา หัวใจเต้นเร็วอาจทำให้ผู้ป่วยที่มีอาการ เจ็บหน้าอก กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด มีอาการรุนแรงขึ้น, ยาขยายหลอดเลือด (Vasodilators) อาจทำให้ปวดศีรษะ มึนงง หัวใจเต้นแรง กระตุ้นให้เกิดอาการเจ็บหน้าอกในผู้ป่วยที่มีอาการของโรคหลอดเลือดหัวใจอยู่แล้วได้ (4)
การประเมินความเสี่ยง
การประเมินผู้ป่วย สามารถทำได้ง่ายจากการวัดความดันโลหิต โดยควรกระทำในผู้สูงอายุทุกราย ในครั้งแรกและทุกครั้งที่มารับบริการ ทั้งผู้สูงอายุที่ไม่มีอาการ และผู้ป่วยสูงอายุที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคความ ดันโลหิตสูงแล้ว เพราะมีจำนวนน้อยที่สามารถควบคุมโรคได้ การวัดความดันโลหิต ควรกระทำหลังจากที่ผู้ป่วยได้ นั่งพักอย่างน้อย 5 นาที งดการออกกำลังกาย การดื่มคาเฟอีนและสูบบุหรี่ก่อนทำการวัดความดันโลหิตอย่างน้อย ครึ่งชั่วโมง โดยการวัดควรทำก่อน และหลังการบำบัดรักษา ค่าเฉลี่ยที่ได้ใช้ในการประเมินผู้ป่วย หรือในการให้ บริการที่ยุ่งยากซับซ้อนใช้เวลานาน อาจต้องมีการวัดในระหว่างรักษาด้วย(5) ซึ่งค่า systolic BP ไม่ควรเกิน 140 mmHg และ diastolic BP ไม่เกิน 90 mmHg การวินิจฉัยภาวะความดันโลหิตสูง เดิมจะพิจารณาเฉพาะค่า diastolic blood pressure ที่สูงกว่าค่า ปกติ แต่จาก The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) 2003(4) ได้กำหนดระดับความดันโลหิตที่ถือว่า มากกว่าค่าปกติ จากการพิจารณาค่า systolic blood pressure ร่วมด้วย 36
ตารางที่ Classification of Blood Pressure for Adults BP Classification SBP mmHg DBP mmHg Normal <120 and <80 Prehypertension 120–139 or 80–89 Stage 1 hypertension 140–159 or 90–99 Stage 2 hypertension >160 or >100 ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิต systolic blood pressure 120-139 mmHg หรือ diastolic blood pressure 80-89 mmHg เรียกว่า กลุ่ม prehypertensive กลุ่มนี้เสี่ยงเป็นสองเท่าในการมีความดันโลหิตสูงขึ้น เมื่อเทียบกับผู้ที่มีความดันโลหิตต่ำกว่านี้ เป็นกลุ่มที่ต้องการการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดำรงชีวิตเพื่อป้องกัน การก้าวเข้าสู่ภาวะความดันโลหิตสูง
ความสัมพันธ์กับสภาวะช่องปาก
โรคความดันโลหิตสูง แม้ไม่มีอาการแสดงออกโดยตรงในช่องปาก แต่อาจพบผลข้างเคียงจากยารักษา ที่อาจก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงสภาวะแวดล้อมในช่องปาก เช่น ปากแห้ง (Xerostomia) พบว่าสัมพันธ์กับยา ที่รักษาโรคความดันโลหิตสูง และโรคหัวใจและหลอดเลือด หลายชนิด ซึ่งภาวะปากแห้งทำให้เสี่ยงต่อการเกิดฟันผุ โดยเฉพาะรากฟันผุสูงขึ้น ปากแห้งทำให้การเคี้ยว กลืน พูด ลำบาก อาจพบการติดเชื้อราแคนดิดา (Candidiasis) และภาวะปวดแสบปวดร้อนในปาก (burning sensation) หรือ ยาบางชนิด เช่น กลุ่ม Calcium channel blockers พบมีรายงานว่าทำให้เหงือกบวมโตได้ แต่ไม่ชัดเจน หรือ บางรายพบรอยโรคบนเนื้อเยื่ออ่อน อาจมีการสูญเสีย การรับรส(2) นอกจากนี้ยังมีผลข้างเคียง ทำให้ข้อบวม อาจส่งผลต่อความสามารถในการดูแลตนเอง การใช้ข้อมือ หรือ มีผลต่อการรับบริการทางทันตกรรม
แนวทางการให้บริการเพื่อการป้องกันและควบคุมโรคในช่องปาก
การให้คำแนะนำเพื่อการดูแลป้องกันโรคในช่องปากด้วยตนเองสามารถทำได้ เช่นเดียวกับผู้สูงอายุ ทั่วไป ในเรื่องของการทำความสะอาด การควบคุมคราบจุลินทรีย์ แต่ในผู้สูงอายุที่มีอาการปากแห้ง จะเสี่ยงต่อ รากฟันผุ สามารถใช้ฟลูออไรด์เฉพาะที่เพิ่มเติม(2) การให้บริการทางทันตกรรม มีข้อพิจารณา ดังนี้ (2,5) - ควรวัดความดันโลหิต ก่อนการให้บริการในผู้สูงอายุทุกราย โดยเฉพาะผู้ที่มีประวัติของโรค - ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตปกติ หรือผู้ที่อยู่ในกลุ่ม prehypertension หรือ stage I hypertension สามารถได้รับการรักษาทางทันตกรรมได้ตามปกติ (stage I hypertension ควรมีการวัดความดัน โลหิตระหว่างทำด้วย) - ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตอยู่ใน stage 2 สามารถให้การรักษาแบบ noninvasive เท่านั้น และให้ ระวังความดันเปลี่ยนแปลงจากการเปลี่ยนท่า(postural hypertension) - ผู้ป่วยที่มีค่า mean diastolic pressure 90 - 109 mmHg ควรได้รับการวัดอีกครั้งเมื่อมารับ บริการครั้งต่อไป หากยังวัดได้สูงกว่า 90 mmHg อยู่ใน visit ต่อมา ควร refer ไปรับการรักษา จากแพทย์ 37
- ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงกว่าปกติในกรณีต่อไปนี้ ควรได้รับการส่งต่อเพื่อรับการรักษาจากแพทย์ ทันที : ผู้ป่วยที่มีค่า mean diastolic blood pressure ตั้งแต่ 110 mm Hg หรือ diastolic BP สูง กว่า 120 mmHg : ผู้ป่วยที่มีค่า initial diastolic BP ปกติ แต่ค่า systolic BP 180 mmHg หรือสูงกว่า ผู้ป่วยเหล่านี้ จำเป็นต้องได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่องจึงจะสามารถความคุมความดันโลหิตให้ ใกล้เคียงค่าปกติให้มากที่สุด พึงระวังความเครียดทั้งทางร่างกาย จิตใจของผู้ป่วย ความวิตกกังวล ความกลัว ความเจ็บปวด เพราะอาจทำให้เกิดการเพิ่มขึ้นของความดันโลหิตอย่างรวดเร็ว อาจทำให้เกิดอาการแทรกซ้อน ที่อันตรายคือ กล้ามเนื้อหัวใจตายจากหลอดเลือดอุดตัน (Myocardial infarction) หรือเกิดอันตรายต่อหลอด เลือดสมอง (Cerebrovascular accident) ได้ ข้อควรระวังในการให้บริการทันตกรรม สำหรับการให้บริการทันตกรรมที่ จ ำเป็ น ต้ อ งใช้ ย าชาเฉพาะที่ ที่ มี epinephrine เป็ น ส่ ว นผสม ในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง สามารถทำได้ โดยใช้ยาชาที่มี epinephrine ผสมในอัตรา 1:100,000 ในจำนวน ไม่เกิน 2 1/2 หลอด ซึ่ง epinephrine จำนวนนี้จะส่งผลเพียงเล็กน้อยต่อภาวะความดันโลหิต เมื่อเทียบกับการ ใช้ยาชาที่ไม่มีส่วนผสมของยาบีบหลอดเลือดเลย อาจจะทำให้ยา ชาไม่เต็มที่ ชาไม่นานพอ ผู้ป่วยอาจเกิดความเจ็บ ปวดในขณะรับการบำบัดรักษาทางทันตกรรมซึ่งจะเป็นอันตรายมากกว่า เนื่องจากต่อมหมวกไตหลั่ง epinephrine ได้ มากถึง 260 ไมโครกรัม/นาที ซึ่งเป็นอันตรายกว่า แต่อย่างไรก็ตามควรหลีกเลี่ยงการใช้ไหมแยกเหงือกที่ชุบ เนื่องจากมีความเข้มข้นของ epinephrine สูงมาก (2,5) กรณีผู้ป่วยเลิกรับประทานยา หรือรับประทานยาไม่ต่อเนื่อง เนื่องจากไม่สามารถทนต่อผลข้างเคียง ของยา ทำให้ไม่สามารถควบคุมโรคได้ หากทันตแพทย์พบผู้ป่วยประเภทนี้ควรแนะนำให้กลับไปพบแพทย์ผู้รักษา เพื่อรับการเปลี่ยนยาที่ไม่มีผลข้างเคียงดังกล่าว
ข้อแนะนำในการดูแลตนเองในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง (4)
ความดันโลหิตสูงเป็นโรคเรื้อรังที่รักษาไม่หายขาด แต่สามารถควบคุมให้อยู่ในระดับปกติได้ โดย การปรับพฤติกรรมการใช้ชีวิต และการใช้ยา โดยผู้ป่วยเองต้องรับผิดชอบดูแลตนเองเป็นหลักพร้อมทั้งให้ความ ร่วมมือในการรักษาเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน การปฏิบัติตนที่แนะนำ ได้แก่ 1. การลดน้ำหนัก 2. การออกกำลังกาย 3. การเลือกรับประทาน โดย ลดอาหารเค็ม ลดอาหารที่มีไขมันอิ่มตัว 4. เลิกสูบบุหรี่ และลดการดื่มแอลกอฮอล์ 5. หลีกเลี่ยงความเครียด
38
เอกสารอ้างอิง
1. รศ.พญ.เยาวรั ต น์ ปรปั ก ษ์ ข าม,รศ.พญ.พรพั น ธุ์ บุ ณ ยรั ต พั น ธุ์ และคณะ. ความดั น โลหิ ต สู ง ในคนไทย. สถานการณ์สุขภาพประเทศไทย. ปีที่ 2 ฉบับที่ 16 กันยายน 2549. 2. Herman WW, Konzelman JL and Prisant LM. New national guidelines on hypertension :A summary for dentistry .J Am Dent Assoc 2004;135(5): 576-584. 3. Jowett NI, Cabot LB. Patients with cardiac disease: considerations for the dental practitioner. British Dental Journal 2000;189(6):297-302. 4. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) 2003. National Heart Lung and Blood Institute. National Institutes of Health.U.S. Department of Health and Human Services. 5. The University of Texas Dental Branch at Houston.Guidelines for Management of Dental Patients with Elevated Blood Pressure.July 2004.[online] 39
40
ส่วนที่ 3 ภาคผนวก • แบบตรวจสุขภาพผู้สูงอายุ (F1) • แบบบันทึกการตรวจสุขภาพช่องปากและการให้บริการแก่ผู้สูงอายุ (F2) • คำถาม-คำตอบ โครงการส่งเสริม ป้องกันโรคในช่องปาก กลุ่มผู้สูงอายุ • ผู้เข้าร่วมประชุมพิจารณาแนวทางการจัดการบริการ ส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในช่องปากผู้สูงอายุ
41
42
้สูงอายุ (F1) แบบตรวจสุขภาพผู
ชื่อ....................................................................... สกุล.................................................................................. เลขบัตรประชาชน (13 หลัก) ที่อยู่เลขที.่ ........หมู่ท.ี่ ...........ตำบล................................อำเภอ................................จังหวัด................................ โทรศัพท์..................................................... โรคทางระบบ (จากการวินิจฉัยของแพทย์) .......................................................................................................................................................................... ส่วนที่ 1 ข้อมูลทั่วไป 1. อายุ (ผู้สูงอายุ อายุ 60 ปีขึ้นไป)................................ปี 2. เพศ ชาย หญิง 3. สถานภาพ สมรส หม้าย หย่า/แยก โสด 4. รายได้ของผู้สูงอายุ เฉลี่ยต่อเดือน (ทุกที่มาของรายได้) ........................ บาท 5. น้ำหนัก (กิโลกรัม) 6. ส่วนสูง (เซนติเมตร) 7. BMI (Kg/m2) 8. เส้นรอบเอว (ซม.) 9. ความดันโลหิต (มม.ปรอท) 10. มีประวัติเบาหวานในพ่อแม่ พี่น้อง ไม่มี มี 43
แบบประเมินความเสี่ยงเบาหวานประเภทที่ 2 (ชนิดไม่พึ่งอินชูลิน)
การแปรผลคะแนน เป็นความเสี่ยงต่อเบาหวาน
ปัจจัย คะแนน อายุ 34-39 0 40-44 0 45-49 1 > 50 2 เพศ ผู้หญิง 0 ผู้ชาย 2 2 ดัชนีมวลกาย (น.น.ตัว กก./ความสูง เมตร ) < 23 0 23 ถึง < 27.5 3 > 27.5 5 ความยาวเส้นรอบเอว (วัดเป็นเซนติเมตร) <90 ซม. (ผู้ชาย) และ <80 ซม. (ผู้หญิง) 0 >90 ซม. (ผู้ชาย) และ >80 ซม. (ผู้หญิง) 2 เป็นโรคความดันโลหิตสูง ไม่เป็นความดันโลหิตสูง 0 เป็นความดันโลหิตสูง 2 (>140/90 มม.ปรอท หรือรักษาความดันโลหิตสูงอยู่) ประวัติเบาหวานในพ่อแม่ พี่น้อง ไม่มีประวัติ 0 มีประวัติ 4 รวมคะแนน
ความเสี่ยงต่อ ผลรวมคะแนน เบาหวานใน 12 ปี < = 2 < 5% 3-5 5-10% 6-8 11-20% 9-10 21-30% >11 >30%
ข้อแนะนำ
- ความเสี่ยงน้อย โอกาสเป็น เบาหวานน้อยกว่า 1 ใน 20 ควรออกกำลังกายสม่ำเสมอ รักษาน้ำหนักตัว ควรตรวจความดัน โลหิต - ความเสี่ยงน้อย โอกาสเป็น เบาหวานประมาณ 1 ใน 12 ควรออกกำลังกาย สม่ำเสมอ รักษาน้ำหนักตัว ควรตรวจความดัน โลหิต - ความเสี่ยงปานกลาง โอกาส เป็นเบาหวานประมาณ 1 ใน 7 ควรควบคุมอาหาร และออก กำลังกายอย่างสม่ำเสมอ ควบคุม น้ำหนักตัว ควรตรวจความดันโลหิต - ความเสี่ยงสูง โอกาสเป็น เบาหวานประมาณ 1 ใน 4 ควรควบคุมอาหาร และ ออกกำลังกายอย่าง สม่ำเสมอ ควบคุมน้ำหนักตัว ตรวจความ ดันโลหิต และน้ำตาลในเลือด - ความเสี่ยงสูงมาก โอกาส เป็นเบาหวานประมาณ 1 ใน 3 ควรควบคุมอาหาร และออก กำลังกายอย่างสม่ำเสมอควบคุม น้ำหนักตัว ตรวจความดัน และควร ตรวจน้ำตาลในเลือด
ส่วนที่ 2 ประเมินความเสี่ยงต่อโรคทางระบบ 1. ความเสี่ยงต่อความดันโลหิตสูง เสี่ยงน้อย 2. ความเสี่ยงต่อเบาหวาน
เสี่ยงน้อย
เสี่ยงสูง เสี่ยงปานกลาง เสี่ยงสูง
เสี่ยงสูงมาก
44
ผู้ตรวจ .........................................................
ส่วนที่ 3 ประเมินปัจจัยเสี่ยง ต่อการเกิดโรคในช่องปาก 1. การประเมินพฤติกรรมการทำความสะอาดช่องปาก 1.1 การแปรงฟัน (กรณีมีฟันแท้ในช่องปาก) (1) ไม่ได้แปรงฟัน /ไม่ได้ใช้แปรงสีฟัน (2) วันละ 1 ครั้ง ก่อนนอน (3) วันละ 2 ครั้ง เช้าและก่อนนอน (4) มากกว่าวันละ 2 ครั้ง เช้าและก่อนนอน (5) อื่นๆ ระบุ.............................................. 1.2 การทำความสะอาดซอกฟัน (1) ไม่ได้ทำ (2) ทำความสะอาดโดย............................... 2. การประเมินสภาวะเสี่ยงต่อการเกิดโรคในช่องปาก (เลือกตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) (1) มีเลือดออกเวลาแปรงฟัน เห็นชัดเจน (2) มีหินปูน เห็นชัดเจน (3) ขณะนี้มีฟันโยกในปาก เห็นชัดเจน (4) มีอาหารติดซอกฟัน เวลาเคี้ยวประจำ (5) มีฟันผุ รากฟันผุ ค้างอยู่ในปากเห็นชัดเจน (6) ใส่ฟันเทียมบางส่วนชนิดถอดได้ (7) สูบบุหรี่ มากกว่า 10 มวน/วัน (8) เป็นโรคเบาหวานเรื้อรัง แนวทางการให้คำแนะนำตามแบบประเมินปัจจัยเสี่ยง ต่อการเกิดโรคในช่องปาก 1. จากการประเมินพฤติกรรมการทำความสะอาดช่องปาก 1.1 กรณีตอบข้อ (1) หรือ (2) ในข้อ 1.1 แนะนำการแปรงฟันอย่างน้อยวันละ 2 ครั้งเช้าและ โดยเฉพาะก่อนนอน 1.2 กรณีตอบข้อ (3) และ/ หรือ (4) ในข้อ 1.2 แนะนำการใช้อุปกรณ์ทำความสะอาดซอกฟันเสริม 2. จากการประเมินสภาวะเสี่ยงต่อการเกิดโรคในช่องปาก กรณีตอบข้อใดข้อหนึ่ง (ตั้งแต่ 1 ข้อขึ้นไป) ควร แนะนำทำความสะอาดเหงือกและฟันเพิ่มเติมเฉพาะที่ เน้นบริเวณคอฟัน ซอกฟัน และ พบทันตบุคลากร กรณีตอบข้อ (6) ควรแนะนำการดูแล และ ทำความสะอาดฟันเทียม เพิ่มเติม กรณีตอบข้อ (7) แนะนำพบบุคลากร ที่ให้คำปรึกษาการเลิกบุหรี่ (ถ้าสมัครใจ) กรณีตอบข้อ (8) แนะนำพบแพทย์ ควบคุมโรคทางระบบ เพื่อลดผลกระทบต่อสุขภาพช่องปาก ผู้ประเมิน................................................................................. วันที่................................................................ 45
รายการ
การบันทึกในแบบตรวจสุขภาพผู้สูงอายุ
ชื่อ, สกุล เลขประจำตัว 13 หลัก ที่อยู่ โทรศัพท์ โรคทางระบบ ส่ วนที่ 1 ข้อมูลทั่วไป
หลักเกณฑ์การลงรหัส ชื่อ นามสกุล ของผู้รับบริการ ระบุเลขประจำตัว 13 หลักของผู้รับบริการ ระบุที่อยู่ และหมายเลขโทรศัพท์ที่ติดต่อได้ของผู้รับบริการ ระบุโรคทางระบบของผู้รับบริการ กรณีได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ (ถ้ามี)
อายุ ระบุอายุเต็มปี เพศ ลงรหัสเพศชายเป็น 1, เพศหญิง เป็น 2 สถานภาพ ระบุสถานภาพสมรสปัจจุบัน รายได้เฉลี่ยต่อเดือน ระบุเฉพาะรายได้ประจำของผู้สูงอายุจากทุกแหล่งทั้งรายได้ จากการทำงาน จากบุตรหลานให้ เบี้ยยังชีพ และรายได้อื่น ๆ น้ำหนัก ส่วนสูง จากการชั่งน้ำหนัก และวัดส่วนสูงในวันที่ตรวจ BMI คำนวณจากน้ำหนักและส่วนสูงโดยใช้สูตร น้ำหนัก (กก.) / ส่วนสูง (เมตร)2 หรือโปรแกรมคำนวณ เส้นรอบเอว วัดเส้นรอบเอวบริเวณสะดือ ความดันโลหิต วัดความดันโลหิตในวันที่มาตรวจ ประวัติการเป็นเบาหวานใน ซักจากผู้สูงอายุหรือญาติ พ่อแม่ พี่น้อง แบบประเมินความเสี่ยงเบาหวานประเภทที่ 2 (ชนิดไม่พึ่งอินซูลิน) ปัจจัย ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ อายุ, เพศ, ดัชนีมวลกาย (BMI), เส้นรอบเอว, โรคความดันโลหิตสูง, และประวัติการเป็นเบาหวานของคนในครอบครัว นำข้อมูลทั่วไปจากหน้า 1 มาให้คะแนนและรวมคะแนน การแปรผลคะแนน นำคะแนนรวมจากปัจจัยต่าง ๆ มาแปรผลตามตาราง และให้คำแนะนำ ส่ วนที่ 2 ประเมินความเสี่ยงต่อโรคทางระบบ ความเสี่ยงต่อความดันโลหิตสูง ความเสี่ยงต่อเบาหวาน 46
ผลจากการวัดความดันโลหิต ในวันที่มาตรวจ สรุปความเสี่ยงตามการแปรผลคะแนนจากแบบประเมิน ความเสี่ยงเบาหวานประเภทที่ 2
ส่ วนที่ 3 ประเมินปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคในช่องปาก การประเมินพฤติกรรมการ ซักถามเรื่องพฤติกรรมการแปรงฟันและการทำความสะอาดซอกฟัน ทำความสะอาดช่องปาก การประเมินความเสี่ยง ซักถามเรื่องสภาวะที่เสี่ยงต่อการเกิดรากฟันผุและเสี่ยงเหงือกอักเสบ ต่อการเกิดโรคในช่องปาก รวมทั้งเสี่ยงต่อการเกิดโรคปริทันต์ แนวทางการให้คำแนะนำ ตามการประเมินพฤติกรรมการทำความสะอาดช่องปาก และการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดโรคในช่องปาก 47
แบบบันทึกการตรวจสุขภาพช่องปากและการให้บริการแก่ผู้สูงอายุ (F2)
โครงการส่งเสริมป้องกันโรคในช่องปากกลุ่มผู้สูงอายุ ภายใต้โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า แบบบันทึกการตรวจสุขภาพช่องปาก และการให้บริการแก่ผู้สูงอายุ จังหวัด CUP/PCU วันที่ตรวจ คลินิก/รพ. ผู้ตรวจ.................................................... เลขที่ใบประกอบโรคศิลปะ ท. ชื่อ-สกุล...................................................................................... เพศ อายุ ที่อยู่เลขที่...........หมู่ที่..............ตำบล............................อำเภอ.................................จังหวัด................................. โรคทางระบบ.....................................................................................................โทร. ......................................... เลขประจำตัว (13 หลัก) สภาวะโรคฟันผุ ขวา ซ้าย
18
17
16
15 14
13
12
11 21 22
23 24
25 26
27
28
42
41 31 32
33 34
35 36
37
38
Crown Root 48 47 46 45 44 43 Crown Root รหัสตรวจตัวฟัน (Crown) แถวบน
รหัสตรวจรากฟัน (Root) แถวล่าง o ปกติ (Sound) o มีเหงือกร่น > 4 มม.และรากไม่ผุ (Sound) หรือ ผุแบบ non-cavitated หรือ ผุแบบ arrested 1 ผุ (Decayed) 1 ผุ (Active-cavitated) 2 อุดและมีผุ (Filled and decay) 2 อุดและมีผุ (Filled and decay) 3 อุด/ครอบฟัน ไม่มีผุเพิ่ม (Filled, no decay) 3 อุด/ครอบฟัน ไม่มีผุเพิ่ม (Filled, no decay) 4 ฟันสึกชัดเจนผิดรูปร่าง 4 รากฟันสึก 5 ถอน (Missing due to any reason) 5 ฟันที่ถอนไปแล้ว 7 ฟันหลักของสะพานฟัน (Bridge abutment) 7 ฟันหลักของสะพานฟัน (Bridge abutment) 9 ตรวจไม่ได้ (Excluded tooth) 9 ตรวจไม่ได้ (Excluded tooth) 8 เหงือกร่น < 4 มม. และ รากไม่ผุ (sound) สภาวะปริทันต์ รหัส PSR 0 sulcus depth <3.5 มม. เหงือกปกติ upper ant. 1 sulcus depth <3.5 มม. มีเลือดออก Rt. Lt. 2 sulcus depth <3.5 มม. มีหินปูน posterior posterior 3 3.5 < pocket depth < 5.5 มม. lower ant. 4 pocket depth > 5.5 มม. * มีความผิดปกติ เช่น Furcation invasion, Mobility etc 9 ตรวจไม่ได้
48
สภาวะการมีฟันเทียม บน ล่าง รหัสการมีฟันเทียม 0 ไม่มีฟันเทียม 1 ฟันเทียมติดแน่น (bridge) 2 ฟันเทียมถอดได้บางส่วน ใช้มาแล้ว ปี 3 ฟันเทียมทั้งปาก (Full arch)
สรุปการตรวจ และบริการที่ควรได้รับ 1. สรุปการประเมินความเสี่ยง เพื่อรับบริการป้องกัน เสี่ยงรากฟันผุ เสี่ยงรากฟันผุต่ำ : เมื่อตรวจพบ รหัสตั้งแต่ 1 ถึง 8 ในการตรวจรากฟัน
เสี่ยงรากฟันผุสูง
:
เมื่อตรวจพบ รหัส 0 อย่างน้อย 1 ตำแหน่งในการตรวจรากฟัน
เสี่ยงสูง
: มีค่า PSR = 3 ตั้งแต่ 2 sextant ขึ้นไป หรือ มีค่า PSR=4 อย่างน้อย 1 sextant หรือ
เสี่ยงปริทันต์ เสี่ยงต่ำ : มีค่า PSR= 0, 1, 2 ในทุก sextant หรือ มีค่า PSR=3 ไม่เกิน 1 sextant
พบ * ร่วมกับ PSR = 3
บริการทันตกรรมป้องกัน ที่ควรได้รับ ตามชุดสิทธิประโยชน์ ควรได้รับ คำแนะนำในการดูแลช่องปาก ควรได้รับ การฝึกปฏิบัติควบคุมคราบจุลินทรีย์ ควรได้รับ ฟลูออไรด์เสริม ควรได้รับ การขูดหินปูนเพื่อคงสภาพ
0 ไม่ 0 ไม่ ซี่ 0 ไม่
1 ใช่ 1 ใช่ ระบุซี่................................. 1 ใช่
2. สรุปความต้องการบริการทันตกรรม
ต้องขูดหินน้ำลาย และ/หรือ รักษาโรคปริทันต์ 0 ไม่ 1 ใช่ ต้องการการอุดฟัน ซี่ ต้องการการถอนฟัน ซี่ ต้องเตรียมช่องปากก่อน 0 ไม่ 1 ใช่ สรุปชนิดของฟันเทียมที่จะทำ 1 = CD 2 = SD 3 = TP>16 ซี่ 4 = TP<16 ซี่ 3. สรุปความจำเป็นในการใส่ฟันเทียม ความจำเป็นในการทำฟันเทียม รหัสความจำเป็นในการทำฟันเทียม
บน
ล่าง
0
1 2 3
ไม่จำเป็น
ทำฟันเทียม น้อยกว่า 8 ซี่ ทำฟันเทียม ตั้งแต่ 8 ซี่ขึ้นไป - 13 ซี่ ทำฟันเทียมทั้ง arch (Full arch)
49
การให้บริการทันตกรรมป้องกันและการใส่ฟันเทียม
1. การให้บริการทันตกรรมป้องกัน ตามชุดสิทธิประโยชน์
ผู ้ให้บริการ............................................................................... เลขที่ใบประกอบโรคศิลปะ ท. CUP/รพ คลินิก/รพ วันที่ให้บริการ บริการที่ได้รับ คำแนะนำในการดูแลช่องปาก 0 ไม่ทำ 1 ทำ การฝึกปฏิบัติควบคุมคราบจุลินทรีย์ 0 ไม่ทำ 1 ทำ ฟลูออไรด์เสริม ระบุซี่...................................... ซี่ การขูดหินปูนเพื่อคงสภาพ 0 ไม่ทำ 1 ทำ อื่นๆ ระบุ..................................................... 0 ไม่ทำ 1 ทำ แหล่งงบประมาณตามโครงการจาก 1. งบ area-based 2. ไม่มี ใช้งบปกติของสถานบริการ 3. งบอื่นๆ ลงนามผู้รับบริการ ........................................................................ (......................................................................) 2. การใส่ฟันเทียมและให้คำแนะนำ ให้บริการ................................................................ เลขที่ใบประกอบโรคศิลปะ ท.
CUP/รพ คลินิก/รพ ใส่ฟันเทียมชนิด CD SD TP>=16 ซี่ TP<16 ซี่ แหล่งงบฯ 1 Vertical Program, 2 High cost, 3 งบจากพื้นที่, 4 เงินบริจาค, 5 อื่นๆ ให้คำแนะนำการดูแลฟันแท้และฟันเทียม 0 ไม่ให้, 1 ให้ วันที่ให้บริการ พิมพ์ปาก ใส่ฟัน ญาติผู้ป่วย/ผู้ที่ติดต่อได้......................................................................... โทร .................................................................. ที่อยู่.................................................................................................................................................................................... การให้บริการหลังการใส่ฟัน (Follow up) วันที่ ครั้งที่ ลักษณะปัญหาที่พบ ผู้ให้บริการ ............................................................. แก้ไขฟันเทียม ให้คำแนะนำ รูปแบบการให้บริการ 1 ที่ รพ. / สถานพยาบาล, 2 Home health Care, 3 อื่นๆ ลงนามผู้รับบริการ ..................................................................
(................................................................) 50
การบันทึก แบบบันทึกการตรวจสุขภาพช่องปากและการให้บริการแก่ผู้สูงอายุ รายการ หลักเกณฑ์การลงรหัส หมายเหตุ จังหวัด ระบุรหัสของจังหวัด CUP/รพ. ระบุรหัสของสถานพยาบาลที่เป็นหน่วยลงทะเบียน (CUP) ตามสปสช คลินิก/รพ. ระบุรหัสของสถานพยาบาลที่ให้บริการ ขึ้นทะเบียนกับ CUP พื้นที่กำหนด ผู้ตรวจ เขียนชื่อ-นามสกุลทันตแพทย์ผู้ตรวจ เลขที่ใบประกอบโรคศิลปะ ระบุเลขที่ใบประกอบโรคศิลปะของทันตแพทย์ผู้ตรวจ วันที่ตรวจ วันที่/เดือน/พ.ศ. เป็นเลข 2 หลัก เช่น 30/01/51 (30 ม.ค. 2551) ชื่อ, สกุล ชื่อ นามสกุล ของผู้รับบริการ เพศ ลงรหัสเพศชายเป็น 1, เพศหญิง เป็น 2 อายุ ระบุอายุเต็มปี ที่อยู่ ระบุที่อยู่ของผู้รับบริการ โรคทางระบบ ระบุโรคทางระบบของผู้รับบริการ (ถ้ามี) โทร ระบุโทรศัพท์ของผู้รับบริการ เลขประจำตัว 13 หลัก ระบุเลขประจำตัว 13 หลักของผู้รับบริการ
การลงรหัสโรคฟันผุ ตรวจฟันเป็นรายซี่ ตั้งแต่ซี่ 18-28 ในฟันบนและ 38-48 ในฟันล่าง โดยลงบันทึกเป็น 2 ส่วน คือ ส่วนตัวฟัน (Crown) ลงบันทึกรหัสในแถวบน และรากฟัน (Root) ลงบันทึกรหัสในแถวล่าง
รหัส เกณฑ์การลงรหัส ตัวฟัน รากฟัน
0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 7 7 - 8 9 9
ปกติ หมายถึง ตัวฟันที่ไม่มีรูผุและ ไม่เคยรับการรักษาเนื่องจากฟันผุ หรือ เห็นรากฟันเป็นโผล่จากเหงือกร่นตั้งแต่ 4 มม. ขึ้นไปและรากไม่ผุ หรือ มีรอยผุแต่ยังไม่เป็นรู หรือมีรอยผุที่หยุดยั้งการลุกลามแล้ว ผุ หมายถึง รูผุมีพื้นหรือผนังนิ่ม และรูผุที่อุดด้วยวัสดุชั่วคราว กรณีผุเหลือแต่รากฟัน (Retained Root) ให้ลงรหัสทั้งตัวฟันและรากฟัน อุดและมีรูผุ หมายถึง สภาพที่มีรูผุที่อุดแล้ว และมีรูผุอื่นด้วย อุดหรือครอบฟันไม่มีผุเพิ่ม หมายถึง สภาพที่อุดแล้วหรือครอบฟันไว้ไม่มีรูผุอื่นอีก รากฟันสึก หมายถึง รากฟันที่ไม่มีรูผุ แต่สึกหรือกร่อน ถอน หมายถึง ตัวฟันและรากฟันถูกถอนไปแล้ว ฟันหลักของสะพานฟัน หมายถึง Bridge abutment เหงือกร่น < 4 มม. และรากไม่ผุ (sound) ตรวจไม่ได้หมายถึงตัวฟันหรือรากฟันอยู่ในสภาพที่ตรวจไม่ได้ เช่น มีคราบหมาก/ คราบจุลินทรีย์ปกคลุมจนไม่สามารถวินิจฉัยได้
51
การลงรหัสสภาวะปริทันต์ ตรวจเป็นรายซี่ โดยใช้หลักเกณฑ์ของ Periodontal Screening & Recording (PSR) สอด periodontal probe ด้วยแรงสัมผัสที่น้อยที่สุด เริ่มจากในร่องเหงือกด้าน proximal ลากไปรอบตัวฟัน บันทึกด้วยรหัสตามความรุนแรงที่สุด (รุนแรงที่สุด คือ รหัส 4) ค่า PSR เกณฑ์การลงรหัส 0 หมายถึง ขณะวัด สามารถมองเห็นแถบสีดำของเครื่องมือได้หมด (sulcus depth < 3.5 มม.) ไม่พบหินน้ำลายหรือขอบวัสดุที่ไม่ดี สภาพเหงือกแข็งแรง ไม่มีเลือดออกหลังการหยั่ง 1 หมายถึง ขณะวัด สามารถมองเห็นแถบสีดำของเครื่องมือได้หมด (sulcus depth < 3.5 มม.) ไม่พบหินน้ำลายหรือขอบวัสดุที่ไม่ดี แต่มีเลือดออกหลังการหยั่ง 2 หมายถึง ขณะวัด สามารถมองเห็นแถบสีดำของเครื่องมือได้หมด (sulcus depth < 3.5 มม.) แต่ตรวจพบหินน้ำลายเหนือและใต้เหงือก และ/หรือขอบวัสดุที่ไม่ดี 3 หมายถึง ขณะวัดมองเห็น แถบสีดำได้บางส่วน (3.5 < pocket depth < 5.5 มม) 4 หมายถึง ขณะวัดมองไม่เห็น แถบดำของเครื่องมือเลย (pocket depth > 5.5 มม) หมายถึง กรณีพบความผิดปกติ เช่น Furcation invasion , Mobility , Mucogingival problems, Recession extending to the colored area of the probe (3.5 or greater) 9 ตรวจไม่ได้ หมายถึง ฟันอยู่ในสภาพที่ตรวจไม่ได้เช่นคราบหมากแข็งคลุมทั้งซี่ฟัน สภาวะการมีฟันเทียม ลงบันทึกการมีฟันเทียมแยกเป็นขากรรไกรบนและล่าง และการใช้งานนับเป็นปี โดยลงรหัสดังนี้
*
52
รหัส เกณฑ์การลงรหัส 0 ไม่มีฟันเทียม 1 มีฟันเทียมชนิดติดแน่นในปาก (Bridge) 2 มีฟันเทียมชนิดถอดได้บางส่วน 3 มีฟันเทียมทั้งปาก (Full arch) 4 มีฟันเทียมติดแน่นและถอดได้บางส่วน
สรุปการตรวจและบริการที่ควรได้รับ 1. สรุปการประเมินความเสี่ยงเพื่อรับบริการทันตกรรมป้องกัน รายการรหัส เกณฑ์การลงรหัส เสี่ยงต่อรากฟันผุ ต่ำ เหงือกร่นน้อยกว่า 4 มม.และรากฟันไม่ผุ สูง เหงือกร่น > 4 มม. และรากฟันไม่ผุ หรือผุแบบ non-cavitated หรือผุแบบ arrested เสี่ยงต่อโรคปริทันต์ ต่ำ มีค่า PSR=0, 1, 2 ในทุก sextants หรือ PSR=3 ไม่เกิน 1 sextant สูง มีค่า PSR=3 ตั้งแต่ 2 sextants ขึ้นไป หรือ มีค่า PSR=4 บริการทันตกรรมป้องกันที่ควรได้รับ ตามคู่มือการดำเนินงาน 2. สรุปความต้องการบริการรักษาทางทันตกรรม รายการรหัส ต้องขูดหินน้ำลาย/รักษาโรคปริทันต์ 0 1 ต้องการการอุดฟัน ต้องเตรียมช่องปากก่อน 0 1 สรุปชนิดของฟันเทียมที่จะทำ CD ให้ใส่รหัส “1” ในช่องว่าง SD TP>16 ซี่ TP<16 ซี่ 3. สรุปความจำเป็นในการทำฟันเทียม
เกณฑ์การลงรหัส ไม่ หมายถึงไม่ต้องให้บริการก่อนให้บริการฟันเทียม ใช่ หมายถึงต้องให้บริการก่อนให้บริการฟันเทียม ระบุจำนวนซี่ฟันที่ต้องอุดฟันก่อนทำฟันเทียม ไม่ หมายถึงไม่ต้องเตรียมช่องปากก่อนทำฟันเทียม ใช่ หมายถึงต้องให้เตรียมช่องปากก่อนทำฟันเทียม การเตรียมช่องปาก เช่นการผ่าตัดตกแต่งสันเหงือก หมายถึง ฟันเทียมทั้งปาก ขากรรไกรบนและล่าง หมายถึง ฟันเทียมทั้งปากเฉพาะขากรรไกรบน/ล่างอย่างใดอย่างหนึ่ง หมายถึง ทั้งปากใส่ฟันเทียมถอดได้ตั้งแต่ 16 ซี่ขึ้นไป หมายถึง ทั้งปากใส่ฟันเทียมถอดได้น้อยกว่า 16 ซี่
ลงบันทึกความจำเป็นในการทำฟันเทียมแยกเป็นขากรรไกรบนและล่าง โดยลงรหัสดังนี้ รหัส เกณฑ์การลงรหัส 0 ไม่จำเป็น 1 ทำฟันเทียมน้อยกว่า 8 ซี่ 2 ทำฟันเทียมตั้งแต่ 8 ซี่ขึ้นไป แต่ไม่ทั้งปาก 3 ทำฟันเทียมทั้งปาก
53
การให้บริการทันตกรรมป้องกันและการใส่ฟันเทียม รายการ การให้บริการทันตกรรมป้องกัน ตามชุดสิทธิประโยชน์ การใส่ฟันเทียมและให้คำแนะนำ
54
รหัส - -
เกณฑ์การลงรหัส
คำถาม-คำตอบ ในโครงการส่งเสริม ป้องกันโรคในช่องปากกลุ่มผู้สูงอายุ
1. วัตถุประสงค์ของโครงการนี้ คืออะไร ทำแล้วจะได้ผลอะไร ตอบ โครงการนี้ในปี 2551 มีวัตถุประสงค์ ต้องการศึกษาความเป็นไปได้ ในการจัดระบบบริการ ใน ด้ า นการส่ ง เสริ ม สุ ข ภาพและป้ อ งกั น โรคในช่ อ งปาก ในกลุ่ ม ผู้ สู ง อายุ ตามที่ มี ก ารระบุ ไ ว้ ใ นชุ ด สิ ท ธิ ป ระโยชน์ โดยระบบดังกล่าว ควรเป็นระบบที่เหมาะสม สามารถดำเนินงานได้จริง ภายใต้เงื่อนไขปกติของพื้นที่ และมุ่งหวัง ว่าการทำงาน จะมีการจัดระบบให้เกิดความร่วมมือกันระหว่างชมรมสูงอายุ ชุมชน บุคลากรสาธารณสุขและ ทันตบุคลากรในการตรวจ คัดกรอง และส่งต่อผู้สูงอายุผ่านเข้าสู่ระบบบริการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคทั้งโรค ในช่องปาก และร่างกาย พื้นที่ที่ดำเนินการ หากสามารถจัดระบบบริการดังกล่าวได้ นอกจากจะสามารถเข้าถึง ได้ข้อมูล สุขภาพช่องปากที่ชัดเจน สามารถให้บริการด้านการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในช่องปากแก่ผู้สูงอายุ และ นำข้อมูลมาวางแผนสำหรับการดำเนินการอื่นๆ ที่จะช่วยให้ผู้สูงอายุในพื้นที่รับผิดชอบ มีสุขภาพช่องปากที่ดี มีฟัน เคี้ยวอาหารได้อย่างเหมาะสมแล้ว ยังเป็นการสร้างเครือข่ายการทำงานในกลุ่มผู้สูงอายุได้อย่างเป็นรูปธรรม 2. ถ้าจะเข้าร่วมโครงการนี้ต้องทำอย่างไร ตอบ จังหวัดต้องจัดทำโครงการเพื่อขออนุมัติงบประมาณ PP-area based ที่ตัดโอนจาก สปสช.ไปอยู่ที่ จังหวัดแล้ว พร้อมทั้งส่งสำเนาโครงการมายังกองทันตสาธารณสุข 3. ถ้าเขียนโครงการแล้ว ของบ PP-area based ไมได้ จะทำอย่างไร ตอบ โดยเนื้องาน มีการจัดสรรงบฯ ของงาน PP กลุ่มผู้สูงอายุ เหมาอยู่ในงบประมาณรายหัวอยู่แล้ว ถ้าจังหวัดหรือหน่วยบริการสนใจ แจ้งจำนวนเป้าหมายที่สามารถดำเนินการได้ และพื้นที่ดำเนินการในจังหวัด มาที่ e-mail address ผู้ประสานงาน kana@health.moph.go.th หรือ lovepeak@anamai.moph.go.th เพื่อความ สะดวกในการสนับสนุนในเรื่องของการประชุม อบรมเพื่อพัฒนาศักยภาพบุคลากร การสนับสนุนการพัฒนา ระบบข้อมูล สื่อ สิ่งพิมพ์ และอุปกรณ์เพื่อการดูแลช่องปากสำหรับผู้สูงอายุ (แปรงสีฟัน ยาสีฟัน ไหมขัดฟัน แปรงซอกฟัน) ภายในวันที่ 25 กุมภาพันธ์ 2551 4. จำเป็นหรือไม่ ที่หน่วยบริการต้องทำตามผังปฏิบัติงาน (flow chart) และแบบฟอร์มตรวจที่กองกำหนด ตอบ ในส่วนของผังปฏิบัติงาน (flow chart) จัดทำเป็นแนวทางไว้ ได้ผ่านการทบทวนวรรณกรรมโดย นักวิชาการ รวมทั้งผู้แทนทันตบุคลากรและบุคลากรสาธารณสุขร่วมกันพิจารณาแล้ว ถ้าเป็นไปได้ควรจะทำตาม เพื่อให้เกิดระบบที่เป็นความร่วมมือกันระหว่างชมรมสูงอายุ ชุมชน บุคลากรสาธารณสุขและทันตบุคลากร ซึ่งงาน ส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุก็ได้ชี้แจงเจ้าหน้าที่สาธารณสุขไปในทางเดียวกัน สำหรับแบบฟอร์มตรวจ อยากให้เป็นภาพ ของฐานข้อมูลเดียวกันทั้งประเทศ เพื่อเป็นข้อมูลในภาพรวม สำหรับการวางแผนการดำเนินงานในกลุ่มผู้สูงอายุใน อนาคต 55
5. ผู้สูงอายุที่ไม่มีบัตรทอง และไม่มีทะเบียนบ้านอยู่ในพื้นที่ สามารถเข้าร่วมโครงนี้ได้หรือไม่ ตอบ ผู้สูงอายุที่มีบัตรประชาชน มีเลข 13 หลัก สามารถเข้าสู่โครงการนี้ได้ทุกคน 6. ถ้าผู้สูงอายุ มารับบริการไม่ครบตามที่ระบุไว้ (เช่น ทาฟลูออไรด์ไม่ครบจำนวนครั้ง) หน่วยบริการจะ สามารถเบิกค่าตอบแทนตามเงื่อนไข ได้หรือไม่ ตอบ ในการจัดทำข้อเสนอค่าตอบแทนบริการ ต่อ สปสช. กำหนดว่าเมื่อมีการลงบันทึกในแบบฟอร์ม การตรวจภายในช่องปาก และบันทึกการให้บริการป้องกันในงานนั้นๆอย่างน้อย 1 ครั้ง (ตามแบบฟอร์ม F 02) ก็สามารถเบิกค่าตอบแทนบริการตามที่ระบุไว้ได้ ส่วนการจัดบริการให้ครบตามจำนวนครั้ง ขอให้อยู่ในความรับผิด ชอบของผู้ปฏิบัติ 7. การบันทึกข้อมูลจะทำอย่างไร มีโปรแกรมให้หรือไม่ และข้อมูลต้องส่งให้กองหรือไม่ ตอบ ช่วงแรกคงต้องลงข้อมูลไว้ในกระดาษก่อน เมื่อพัฒนาโปรแกรมเชื่อมต่อกับโครงการฟันเทียมพระราชทานเสร็จแล้ว กองทันตฯ จะแจ้งให้ทราบจึงจะมีการส่งข้อมูล online 8. โครงการนี้จะทำกี่ปี ตอบ โครงการนี้ ในช่วงแรกเป็นการพัฒนาเพื่อให้เกิดความเป็นไปได้ ของรูปแบบการจัดบริการส่งเสริม สุขภาพและ ป้องกันโรคในช่องปากในผู้สูงอายุ ซึ่งรูปแบบนี้ คาดหวังว่าควรจะเชื่อมเป็นระบบกับการให้บริการรักษา และฟื้นฟูในโครงการฟันเทียมพระราชทาน ซึ่งอย่างน้อยคงต้องใช้เวลาประมาณ 2 ปี ก่อนที่จะศึกษาต่อในเรื่อง ของประสิทธิภาพและประสิทธิผลของบริการ
56
ผู้เข้าร่วมประชุมพิจารณาแนวทางการจัดการบริการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในช่องปากผู้สูงอายุ วันที่ 11 ธันวาคม 2550 ณ โรงแรมเอบีน่าเฮ้าส์ กรุงเทพมหานคร
ที่
ชื่อ-สกุล
ตำแหน่ง
หน่วยงาน
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
ทพ.สุธา เจียรมณีโชติชัย ทพญ.สุปราณี ดาโลดม ทพญ.นนทลี วีรชัย ทพญ.สุณี ผลดีเยี่ยม ทพญ.วรางคนา เวชวิธี นางสาวพวงทอง ผู้กฤตยาคามี นางสาวชนิกา โตเลี้ยง นางผกามาศ กมลพรวิจิตร นางสาวสายใจ โอกาสรัตน์ ทพ.เกษม กัลยาสิริ ทพ.ศรีโรจน์ ชัยพฤกษ์ ทพญ.โสภา ชื่นชูจิตต์ ทพญ.วราภรณ์ เจนวากรวงศ์ ทพ.ดำรง ธำรงเลาหะพันธุ์ นางจารุวรรณ คล้ายเจตน์ดี นางสาวสุนันยา สงวนศรี นางธัญญธร มังคะกุล ทพ.วรศักดิ์ ธินรุ่งโรจน์ ทพญ.ดลฤดี แก้วสวาท นางสาวนงนุช แก้วกฤติยานุกูร ทพญ.สิริโสภา จิตราทร นางสาวกรรณิการ์ ชุติพงศ์ศาศวัต ทพ.อนรรฆพันธุ์ คำตัน นางรุ่งนภา สนิทรัมย์ ทพญ.ปาณิสรา ปรีบุญพูล นางสาวอิสริยาภรณ์ สุรสีหเสนา ทพญ.สุรัชดา มิ่งขวัญ ทพญ.อัญญานี แสงหิรัญสุข ทพญ.ปิยะนุช เอกก้านตรง ทพญ.จงกลนี บุญอาษา ทพญ.น้ำเพชร ตั้งยิ่งยง
ผอ.กองทันตสาธารณสุข ทันตแพทย์ 8 ทันตแพทย์ 8 ทันตแพทย์ 8 ทันตแพทย์ 8 นักวิชาการสาธารณสุข 8 เจ้าพนักงานทันตสาธารณสุข 6 นักวิชาการสาธารณสุข 7 นักวิชาการสาธารณสุข ทันตแพทย์ 8 ทันตแพทย์ 8 ทันตแพทย์ 9 วช ทันตแพทย์ 4 ทันตแพทย์ 7 วช เจ้าพนักงานทันตสาธารณสุข 6 เจ้าพนักงานทันตสาธารณสุข 5 เจ้าพนักงานทันตสาธารณสุข 6 ทันตแพทย์ 9 วช ทันตแพทย์ 7 วช เจ้าพนักงานทันตสาธารณสุข 2 ทันตแพทย์ 7 นักวิชาการสาธารณสุข 7 ว ทันตแพทย์ 5 นักวิชาการสาธารณสุข 7 ทันตแพทย์ 8 เจ้าพนักงานทันตสาธารณสุข 6 ทันตแพทย์ 7 ทันตแพทย์ 4 ทันตแพทย์ 7 วช ทันตแพทย์ 6 ทันตแพทย์ 9 วช
กองทันตสาธารณสุข กรมอนามัย กองทันตสาธารณสุข กรมอนามัย กองทันตสาธารณสุข กรมอนามัย กองทันตสาธารณสุข กรมอนามัย กองทันตสาธารณสุข กรมอนามัย กองทันตสาธารณสุข กรมอนามัย กองทันตสาธารณสุข กรมอนามัย สำนักส่งเสริมสุขภาพ กรมอนามัย สำนักส่งเสริมสุขภาพ กรมอนามัย ศูนย์อนามัยที่ 1 บางเขน กทม ศูนย์อนามัยที่ 1 บางเขน กทม ศูนย์อนามัยที่ 2 สระบุรี สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดสระบุรี ศูนย์อนามัยที่ 3 ชลบุรี สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดปราจีนบุรี เทศบาลเมืองปราจีนบุรี สถานีอนามัยนนทรี จังหวัดปราจีนบุรี ศูนย์อนามัยที่ 4 ราชบุรี ศูนย์อนามัยที่ 4 ราชบุรี สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดราชบุรี โรงพยาบาลดำเนินสะดวก จ.ราชบุรี สถานีอนามัยตำบลท่านัด จ.ราชบุรี โรงพยาบาลสามพราน จ.นครปฐม ศูนย์อนามัยที่ 5 นครราชสีมา สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดชัยภูมิ โรงพยาบาลคอนสวรรค์ จ.ชัยภูมิ โรงพยาบาลภูเขียว จ.ชัยภูมิ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดบุรีรัมย์ ศูนย์อนามัยที่ 6 ขอนแก่น สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดขอนแก่น ศูนย์อนามัยที่ 7 อุบลราชธานี 57
ที่
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
58
ชื่อ-สกุล นายเจนวิทย์ ศรพรหม ทพ.ชาญชัย ศานติพิพัฒน์ ทพ.วัชรพงษ์ หอมวุฒิวงศ์ นางสาวอรุณี แสงแดง ทพ.ณัฐพงศ์ กันทะวงศ์ นางสาวจรัสพรรณ อรุณแก้ว ทพญ.อัมพร เดชพิทักษ์ ทพญ.อัญชลี อาริยา ทพญ.จุฑามาศ อนุวงศ์เจริญ ทพญ.ลลนา ถาคำฟู นางบุญเกิด อินยะบุตร ทพญ.ภรินยา วงศ์ฟู ทพญ.สุมิตรา โยธา ทพญ.ศศิธร บัณฑิตมหากุล ทพ.ชูเกียรติ พุทธานันทเดช ทพญ.สายใจ พัฒนปรีชากุล นางจิรวัส เจริญลิขิตกวิน ทพ.อนุรักษ์ เอี่ยวเล็ก
ตำแหน่ง
หน่วยงาน
เจ้าพนักงานทันตสาธารณสุข 4 ทันตแพทย์ 5 ทันตแพทย์ 8 เจ้าพนักงานทันตสาธารณสุข 6 ทันตแพทย์ 4 นักวิชาการสาธารณสุข 7 ทันตแพทย์ 8 ทันตแพทย์ 6 ทันตแพทย์ 7 ทันตแพทย์ 8 เจ้าพนักงานทันตสาธารณสุข 6 ทันตแพทย์ 7 ทันตแพทย์ 8 ทันตแพทย์ 7 ทันตแพทย์ 8 ทันตแพทย์ 9 นักวิชาการสาธารณสุข 7 ทันตแพทย์ 6
ศูนย์อนามัยที่ 7 อุบลราชธานี สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดศรีสะเกษ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดหนองคาย สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดนครสวรรค์ ศูนย์อนามัยที่ 9 พิษณุโลก ศูนย์อนามัยที่ 10 เชียงใหม่ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดเชียงใหม่ โรงพยาบาลสารภี จ.เชียงใหม่ โรงพยาบาลสันทราย จ.เชียงใหม่ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดลำปาง สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดลำปาง โรงพยาบาลเถิน จ.ลำปาง โรงพยาบาลเกาะคา จ.ลำปาง ศูนย์อนามัยที่ 11 นครศรีธรรมราช สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดสุราษฎร์ธานี ศูนย์อนามัยที่ 12 ยะลา ศูนย์อนามัยที่ 12 ยะลา สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดสตูล