Пропедевтическая педиатрия / В. Г. Майданник, В. Г. Бурлай, О. З. Гнатейко, Е. Д. Дука, Ю. Н. Нечита by Nova Knyha

ПРОПЕДЕВТИЧЕСКАЯ

ПЕДИАТРИЯ

Под редакцией академика НАМН Украины, профессора В. Г. Майданника

ПРОПЕДЕВТИЧЕСКАЯ

ПЕДИАТРИЯ

В. Г. Майданник, В. Г. Бурлай, О. З. Гнатейко, Е. Д. Дука, Ю. Н. Нечитайло, Н. В. Хайтович

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

И ГА

педиатрия

Пропедевтическая

КН

Под редакцией академика НАМН Украины профессора В. Г. Майданника

О ВА

Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений IV уровня аккредитации

Винница Нова Книга 2017

УДК 616-053.2(075.8) П78

Авторы: В. Г. Майданник, В. Г. Бурлай, О. З. Гнатейко, Е. Д. Дука, Ю. Н. Нечитайло, Н. В. Хайтович

Рекомендовано Центральным методическим кабинетом высшего медицинского образования Министерства здравоохранения Украины в качестве учебника для студентов высших медицинских учебных заведений IV уровня аккредитации (протокол № 2 от 01.06.2012 г.)

П78

КН

И ГА

Рецензенты: А. М. Горленко – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии Ужгородского национального университета университета;; А. П. Юрцева – доктор медицинских наук, профессор профессор,, заведующий кафедрой пропедевтики детских болезней Ивано-Франковского Ивано--Франковского Ивано Франковского национального медицинского университета.

Пропедевтическая педиатрия : учебник для студ. высш. мед. учеб. заведений : перевод с укр. яз. / В. Г. Майданник, В. Г. Бурлай, О. З. Гнатейко натейко [и [и др.] др.] ; под ред. проф. В. Г. Майданника. – Винница : Нова Книга,, 2017. – 888 с. : ил. ISBN 978-966-382-667-7

О ВА

В учебнике изложены принципы организации лечебно-профилактической помощи детям детям,, краткая история развития педиатрии, дана характеристика периодов детского возраста, раста, анатомо-физиологические анатомо особенности органов и систем, а также обмена веществ у детей разных возрастных групп. Описаны закономерности и современные тенденции физического и нервно-психического развития детей, их оценка и семиотика нарушений. Рассмотрены основные принципы и тактика рационального вскармливания и питания здоровых детей раннего возраста. Подробно описаны особенности и методы клинического обследования различных органов и систем у детей, общая и специальная семиотика распространенных заболеваний детского возраста. Учебник соответствует программе, утвержденной Минздравом Украины, и рассчитан на студентов высших медицинских учебных заведений IV уровня аккредитации, врачей-интернов и др. УДК 616-053.2(075.8)

ISBN 978-966-382-667-7

СОДЕРЖАНИЕ Предисловие. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 13 15 21 22

Глава 1. Педиатрия как наука о здоровом и больном ребенке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1. Этика и деонтология в педиатрии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Вопросы для самоконтроля . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Рекомендованная литература.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Глава 2. История развития педиатрии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Вопросы для самоконтроля . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Рекомендованная литература.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

КН

И ГА

Глава 3. Принципы организации лечебно-профилактической помощи детям . . . 55 3.1. Основные принципы организации оказания медицинской помощи детям . . . . 57 3.2. Структура и функции детских лечебно-профилактических учреждений . . . . 58 3.3. Показатели деятельности детских лечебно-профилактических учреждений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Вопросы для самоконтроля . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Тесты.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Рекомендованная литература. литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 88 96 97 98 98

О ВА

Глава 4. Периоды детского возраста. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Вопросы для самоконтроля . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Тесты.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Рекомендованная литература. литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Глава 5. Физическое развитие детей, его оценка и семиотика нарушений . . . . . . . 99 5.1. Закономерности и современные тенденции физического развития детей разного возраста. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 5.1.1. Индекс массы тела . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 5.2. Техника антропометрических измерений у детей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 5.3. Методика оценки физического развития детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 5.4. Особенности оценки физического развития новорожденных. . . . . . . . . . . . . . 122 5.5. Новые нормативы физического развития детей, разработанные экспертами ВОЗ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 5.6. Интерпретация динамики графиков физического развития ребенка . . . . . . 140 5.6.1. Пересечение линии стандартного отклонения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 5.6.2. Резкий рост или снижение кривой физического развития ребенка. . . 141 5.6.3. Отсутствие динамики кривой физического развития. . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

5.6.4. Тактика при выявлении отклонений в физическом развитии ребенка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 5.7. Семиотика нарушений физического развития детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 5.8. Биологическая акселерация развития детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Вопросы для самоконтроля . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Тесты.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Рекомендованная литература.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

Глава 6. Основные показатели психического развития и его оценка у детей разных возрастных групп . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 6.1. Нервно-психическое развитие детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 6.2. Оценка психического развития детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Вопросы для самоконтроля . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Тесты.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Рекомендованная литература.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

КН

И ГА

Глава 7. Особенности физиологии детей в периоде новорожденности . . . . . . . . . 177 7.1. Особенности органов и систем у доношенных новорожденных . . . . . . . . . . . 179 7.2. Особенности органов и систем у недоношенных новорожденных. . . . . . . . . 196 7.3. Уход за новорожденным . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 7.4. Особенности клинического обследования новорожденных . . . . . . . . . . . . . . . 213 7.4.1. Схема первичного врачебного осмотра новорожденного . . . . . . . . . . . 214 Вопросы для самоконтроля . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Тесты.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Рекомендованная литература. литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

О ВА

Глава 8. Анатомо-физиологические особенности органов и систем у детей и их клиническое значение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 8.1. Нервная система . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 8.2. Кожа и жировая подкожная клетчатка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 8.3. Костная система. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 8.4. Мышечная система. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 8.5. Сердечно-сосудистая система . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 8.6. Система дыхания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 8.7. Мочевая система . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 8.8. Система крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 8.9. Система пищеварения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 8.10. Иммунная система . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 8.10.1. Факторы неспецифической защиты. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 8.10.2. Клеточные факторы неспецифического врожденного иммунитета . 320 8.11. Эндокринная система . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 Вопросы для самоконтроля . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 Тесты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331

Ситуационные задачи. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 Рекомендованная литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338

Глава 9. Особенности обмена веществ у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 9.1. Энергетический обмен . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 9.2. Белковый обмен. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 9.3. Жировой обмен . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 9.4. Обмен углеводов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363 9.5. Водно-солевой обмен . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 9.6. Витамины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379 9.7. Особенности кислотно-щелочного состояния у детей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388 Вопросы для самоконтроля . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389 Тесты.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391 Ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393 Рекомендованная литература.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394

О ВА

КН

И ГА

Глава 10. Методика клинического обследования детей и семиотика поражения органов и систем. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395 10.1. Особенности сбора анамнеза у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 10.2. Методы объективного клинического обследования детей . . . . . . . . . . . . . . . . 399 10.3. Оценка общего состояния больных детей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414 10.4. Методика обследования органов и систем организма у детей . . . . . . . . . . . . 418 10.4.1. Кожа и подкожная клетчатка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418 10.4.2. Костная система. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434 10.4.3. Мышечная система. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447 10.4.4. Органы дыхания. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454 10.4.5. Сердечно-сосудистая система . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480 10.4.6. Органы пищеварения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503 10.4.7. Нервная система . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521 10.4.8. Органы мочевой системы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 538 10.4.9. Система крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545 10.4.10. Эндокринная система . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 556 Вопросы для самоконтроля . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562 Тесты.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 566 Ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571 Рекомендованная литература литература. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572

Глава 11. Инструментальные и лабораторные методы исследования в педиатрической практике . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574 11.1. Инструментальные методы исследования костей и суставов. . . . . . . . . . . . . . 575 11.2. Инструментальные методы исследования органов дыхания . . . . . . . . . . . . . . 582 11.3. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы. . . 589 11.4. Инструментальные методы исследования органов пищеварения. . . . . . . . . 601 11.5. Инструментальные методы исследования нервной системы . . . . . . . . . . . . . . 610 11.6. 1 1.6. Инструментальные методы исследования органов мочевой системы . . . . 613 11.7. Лабораторные методы исследования крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 626

11.8. Лабораторные методы исследования мочи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 629 11.9. Лабораторные методы исследования мокроты. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645 11.10. Лабораторные методы исследования органов пищеварения . . . . . . . . . . . . 654 Вопросы для самоконтроля . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 666 Тесты. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 667 Ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 669 Рекомендованная литература.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 669

О ВА

КН

И ГА

Глава 12. Вскармливание и питание здоровых детей раннего возраста . . . . . . . . . 671 12.1. Значение основных пищевых ингредиентов для детского организма. . . . . 672 12.2. Диета беременной женщины и кормящей матери . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 727 12.2.1. Диета беременной женщины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 727 12.2.2. Питание при осложненной беременности. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 737 12.2.3. Питание кормящих матерей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 741 12.3. Естественное вскармливание и его значение для здоровья ребенка и матери . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 747 12.3.1. Количественный и качественный состав женского молока . . . . . . . . . 752 12.3.2. Иммунобиологическая роль женского молока . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 767 12.3.3. Режим и техника естественного вскармливания. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 769 12.3.4. Противопоказания и затруднения при грудном вскармливании. . . . 774 12.3.5. Методы расчета суточного количества пищи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 777 12.3.6. Прикорм и коррекция питания ребенка при естественном вскармливании . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 779 12.3.7. Отнятие ребенка от груди . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 790 12.4. Искусственное вскармливание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 792 12.4.1. Характеристика современных адаптированных и неадаптированных детских молочных смесей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 793 12.4.2. Режим и техника искусственного вскармливания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 813 12.5. Смешанное вскармливание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 816 12.6. Особенности вскармливания недоношенных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 819 12.7. Питание детей от 1 до 3 лет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 825 Вопросы для самоконтроля . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 831 Тесты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833 Ситуационные задачи задачи. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 835 Рекомендованная литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 835 Ответы на тесты тесты. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 837

Приложения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 838

6.1. Нервно-психическое развитие детей

ОБЩИЙ уровень нервно-психического развития отражает созревание центральной нервной системы ребенка. Нормальный, здоровый во всех отношениях, полноценный ребенок-эйтрофик, который находится в адекватных условиях ухода, воспитания и других факторов окружающей ием иметь также соответствующее его среды, должен наряду с адекватным физическим развитием возрасту развитие моторики и психики. В психомоторном развитии детей первого года жизни выделяют три периода: a) первый период — таламопалидарный — от рождения ребенка до 4–6 мес; b) второй период — стриопалидарный (с 4–6 до 10–11 мес) — включение антигравитационных механизмов (сидения, стояния), снижение мышечного тонуса, развитие движений на основании врожденных рефлексов; c) третий период — вызревание корковых функций: развитие сложных условных рефлексов, формирование второй сигнальной системы, развитие речи, активизация психической деятельности.

КН

И ГА

Ниже приводим основные показатели психического развития детей разных возрастных групп, определенные с учетом богатого опыта отечественных и зарубежных ученых. Новорожденный ребенок кажется совершенно беззащитным и физически беспомощным. Мышцы у него ригидные, движения непоследовательные, атетозоподобные и имеют хаотический характер. У него наблюдается ряд безусловных рефлексов, которые исчезают в течение первого года жизни, и их можно разделить на три группы Первая группа — это устойчивые пожизненные автоматизмы. К этой группе относятся роговичный, конъюнктивальный и сухожильные рефлексы конечностей, а также орбикулопальпебральный, или надбровный рефлекс (при постукивании по верхней дуге орбиты смыкается веко соответствующей стороны). Вторая группа безусловных рефлексов включает транзиторные рудиментарные рефлексы, которые отражают условия уровня развития двигательных анализаторов и впоследствии исчезают. В частности, к этой группе рефлексов относятся:

Безусловные рефлексы

О ВА

Р е ф л е к с ы

Месяцы жизни 1

Поисковый рефлекс

Сосательный рефлекс Хоботковый рефлекс рефлекс

Ладонно-ротовой ЛадонноЛадонно -ротовой ротовой рефлекс

Хватательный ватательный рефлекс и Х Рефлекс Моро р е Рефлекс опоры и автоматической ходьбы а Защитный рефлекс к ц Рефлекс Галанта и Рефлекс ползания и Реакция равновесия

Рис. 6.1. Схема угасания безусловных рефлексов

154

ГЛАВА 6. Основные показатели психического развития и его оценка у детей разных возрастных групп

a) оральные сегментарные автоматиз-

И ГА

мы — сосательный, поисковый, хоботковый и ладонно-ротовой рефлексы. Сосательный рефлекс — если положить в рот ребенка соску, то он начинает совершать активные сосательные движения. Рефлекс физиологический до конца 1-го года жизни. Поисковый рефлекс (Куссмауля – Генцлера) — при поглаживании кожи в области угла рта, не касаясь губ, происходит опускание губы, отклонение языка и поворот гоРис. 6.2. Поисковый рефлекс ловы в сторону раздражения (рис. 6.2). Этот рефлекс особенно хорошо выражен перед кормлением и исчезает в конце первого года жизни. Хоботковый рефлекс — при постукивании пальцем по губам ребенка происходит сокращение круговой мышцы рта, вызывает втягивание губ хоботком. Ладонно-ротовой рефлекс (Бабкина) — вызывается нажатием большими пальцами на возвышения больших пальцев рук ребенка. В ответ на раздражение открывается рот и сгибается голова. Указанный рефлекс исчезает у детей 3-месячного возраста; b) спинальные сегментарные автоматизмы — хватательный рефлекс, рефлекс Моро, рефлексы опоры, ползания, автоматической походки, Галанта, Переса.

О ВА

КН

Хватательный рефлекс заключается в том, что ребенок схватывает и прочно удерживает предмет или, например, пальцы рук при прикосновении ими к поверхности его ладони. При этом иногда удается поднять ребенка над опорой — рефлекс Робинсона. Такой же рефлекс можно вызвать на нижних конечностях, если нажать на подошву в области основания II–III пальцев, что вызывает подошвенное сгибание пальцев. Исчезает этот рефлекс на 2–4-м месяце после рождения. Рефлекс Моро (охватывающий) вызывают различными способами: а) ребенка, который находится на руках врача, резко опускают на 20 см, а затем поднимают до исходного уровня ((рис. 6.3); б) можно быстрым движением разогнуть нижние конечности или стукнуть по поверхности, на которой лежит ребенок, на расстоянии 15–20 см с обеих сторон от головы. В ответ на эти действия ребенок сначала отводит руки в стороны и разгибает пальцы, а затем возвращает руки в исходное положение, и эти движения рук напоминают охватывающие. Этот рефлекс сохраняется до 4-месячного возраста. Рефлекс опоры — ребенка берут под мышками со стороны спины, поддерживая указательными пальцами голову. Поднятый в таком положении ребенок сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах. Опущенный на опору, он упирается на нее всей ступней, «стоит» на полусогнутых ногах, выпрямив туловище. Этот рефлекс исчезает в 2 мес. Рефлекс автоматической походки заключается в том, что когда ребенка, находящегося в положении опоры, слегка наклонить вперед, то он «шагает» по поверхности, не сопровождая эти шаги движениями рук. Рефлекс ползания (Бауэра) — ребенка кладут на живот так, чтобы голова и туловище были расположены расположены по средней линии. В таком положении ребенок на короткое время поднимает голову и осуществляет ползающие движения (спонтанное ползание). Если подставить под

6.1. Нервно-психическое развитие детей

155

17 20

Рис.. 6.4. Рефлекс Галанта Рис

И ГА

Рис. 6.3. Рефлекс Моро

О ВА

КН

подошвы ребенка ладонь, то эти движения оживляются, в «ползание» включаются руки, и он начинает активно отталкиваться ногами от ладони. Указанный рефлекс исчезает у детей до 4 мес. Рефлекс Галанта — если у ребенка, лежащего на боку, провести большим и указательным пальцами по паравертебральным линиям в направлении от шеи к ягодицам, то раздражение вызывает выгибание туловища дугой, открытой наружу ((рис. 6.4). Рефлекс, как правило, исчезает к 4-месячному возрасту. Рефлекс Переса — в положении ребенка на животе проводят пальцем по остистым отросткам позвоночника в направлении от копчика до шеи, что вызывает прогиб туловища, сгибание верхних и нижних конечностей, подъем головы, таза, а иногда мочеиспускание и дефекацию. Этот рефлекс вызывает боль, поэтому его надо исследовать последним. Исчезает указанный рефлекс у детей до 4 мес. жизни; c) миелоэнцефальные, позотонические рефлексы — лабиринтный тонический рефлекс, асимметричный шейный тонический рефлекс и симметричный шейный тонический рефлекс. Лабиринтный тонический рефлекс проявляется у здоровых детей легким напряжением мышц-сгибателей верхних и нижних конечностей, если они лежат на животе, и таким же легким напряжением разгибателей конечностей при изменении положения на спине. Этот рефлекс у здоровых детей исчезает в конце первого месяца жизни. Симметричный шейный тонический рефлекс проявляется тем, что при пассивном сгибании головы у новорожденного, лежащего на спине, возникает повышение тонуса мышц-сгибателей рук рук и мышц-разгибателей ног. При разгибании головы наблюдаются обратные соотношения. У здоровых новорожденных указанные реакции выражены слабо и полностью исчезают на 2-м месяце жизни. Асимметричный шейный тонический рефлекс исследуют следующим образом: голову ребенка, лежащего на спине, поворачивают набок так, чтобы подбородок касался плеча. При этом умень-

156

ГЛАВА 6. Основные показатели психического развития и его оценка у детей разных возрастных групп

О ВА

КН

И ГА

шается тонус конечностей, к которым обращено лицо, иногда они разгибаются на короткое время, и повышается тонус противоположных конечностей. Рефлекс исчезает на 2–3-м месяце жизни. К третьей группе относятся мезенцефальные установочные автоматизмы, которые появляются и формируются не сразу после рождения, а через некоторое время. В частности, к этой группе относятся лабиринтные установочные рефлексы, простые и цепные шейные и туловищные установочные рефлексы. Лабиринтный установочный рефлекс у новорожденных отсутствует или очень слабый. Его отсутствие проявляется тем, что голова у новорожденного свисает вниз под действием силы тяжести. В течение первых недель жизни ребенок пытается поднять и удержать голову. Но только на 2-м месяце жизни выявляется достаточно выраженный лабиринтный установочный рефлекс, и дети начинают свободно удерживать голову и перемещать ее в пространстве. Простые шейные и туловищные установочные рефлексы заключаются в том, что поворот головы в сторону вызывает поворот туловища в ту же сторону, но не одновременно, а раздельно: сначала поворачивается грудной отдел, а затем тазовый. Эти рефлексы появляются от рождения и видоизменяются в 6–7 мес. Цепной установочный рефлекс с туловища на туловище вызывается при повороте плеч ребенка в сторону, что приводит к повороту туловища и нижних конечностей в ту же сторону, но не одновременно, а раздельно. Поворот тазового отдела также вызывает поворот туловища. Этот рефлекс формируется в 6–7 мес. Кроме вышеупомянутых безусловных рефлексов, у новорожденных имеют место рефлексы Бабинского (штриховое раздражение подошвы по наружному краю стопы в направлении от пятки до основания большого пальца вызывает тыльное сгибание большого пальца и подошвенное сгибание остальных пальцев, которые расходятся веерообразно) и Кернига (при попытке разогнуть ногу, согнутую в коленном и тазобедренном суставах под прямым углом, у ребенка, лежащего на спине, это не удается). Рефлекс Бабинского может быть физиологическим у детей до 2 лет, а рефлекс Кернига — до 4–6 мес. Таким образом, ребенок рождается с комплексом безусловных рефлексов, которые имеют большое значение для дальнейшего нервно-психического развития. По мере развития коры головного мозга эти безусловные рефлексы тормозятся, и на их основе формируются многочисленные условные рефлексы. Слуховой анализатор у доношенного ребенка анатомически и функционально сформирован настолько, что он может воспринимать звуковые раздражения сразу после рождения. Новорожденные реагируют на звуки содроганием, изменением дыхания, пульсацией родничка, морганием, закрытием глаз и т. д. Зрительный анализатор при рождении еще имеет признаки неполного развития. В первые 2–3 недели жизни у ребенка наблюдаются физиолог физиологическая светобоязнь, нистагм. К концу первого месяца он уже задерживает взгляд на блестящих предметах на 2–5 с, следит за движущейся высоко поднятой игрушкой, поворачивая голову, что уже свидетельствует о начале развития координации движений шейных мышц. В месячном возрасте у ребенка исчезает физиологический нистагм, ребенок плавно следит за движущимся предметом. Появляется длинное слуховое сосредоточение (прислушивается к голосу взрослого, звуку игрушки). Ребенок начинает воспроизводить отдельные звуки в ответ на разговор с ним. Появляется первая улыбка, крик приобретает некоторый эмоциональный оттенок. Лежа на животе, он пытается поднять и удержать голову, ему удается удержать голову прямо при вертиккальном альном положении несколько секунд. В 1,5-месячном возрасте он уже удерживает голову, потягивается, упирается ножками при поддержании за подмышки. Сон составляет около 20 ч в сутки.

6.1. Нервно-психическое развитие детей

157

О ВА

КН

И ГА

В возрасте 2 мес. быстро накапливаются условные рефлексы, образующиеся из всех анализаторов, развивается свойство распознавать сигналы, четкими становятся ориентировочные реакции. Выраженной становится способность зрительного и слухового сосредоточения. Ребенок долго смотрит на неподвижный предмет или лицо, привлекающие внимание. Долго следит за движущейся игрушкой. Появляются ищущие повороты головы при длительном звуке. Поворачивает голову в сторону взрослого, прекращает сосание при показе яркого предмета. Ребенок хорошо держит голову лежа на животе и удерживает ее 1–1,5 мин в вертикальном положении. Эмоциональные реакции становятся более разнообразными. Ребенок быстро отвечает улыбкой на разговор с ним. Повторно говорит отдельные звуки (агукает). В возрасте 3 мес. у ребенка появляется зрительное сосредоточение в вертикальном положении (на лице взрослого, который говорит с ним, игрушках). Отмечается устойчивый зрительный рефлекс на кормление грудью. Если раньше у ребенка наблюдалось «беспорядочное искание» ртом материнской груди, то теперь оно изменилось открыванием рта при приближении к груди, при виде бутылочки или ложечки. Ребенок проявляет комплекс эмоционального оживления в ответ на общение с ним (разговор). Узнает мать, начинает гулить. Криком выражает недовольство, если от него отходят взрослые. Музыкальные звуки вызывают у ребенка положительные эмоции. Случайно он натыкается на игрушки, которые низко висят над его грудью. Начинает исчезать гипертонус с верхних конечностей. Ребенок лежит на животе, приподнимает туловище, опираясь на локти и предплечья, высоко подняв голову. При поддержке под мышками крепко упирается в твердую поверхность ногами, согнутыми в тазобедренных суставах. Хорошо удерживает голову в вертикальном положении (на руках у взрослого). Сидит при поддержке за таз, переворачивается со спины на бок. В 4 мес. ребенок отличает основные спектральные цвета и музыкальные звуки, разница между которыми составляет 4–5 тонов. Поворачивает голову в сторону невидимого звука и находит его. По-разному реагирует на спокойную и танцевальную мелодии. Движения у ребенка становятся свободными, он тянет руки к игрушкам, к игрушкам, ощупывает предметы, захватывает их. Поворачивается со спины на бок и на живот. Во время бодрствования часто возникает «комплекс оживления». Громко смеется в ответ на эмоциональное обращение к нему. Гуление становится длиннее, появляются певучие и гортанные звуки. Недовольство выражается нытьем. К концу 5-го месяца ребенок хорошо узнает близких люд людей, различает обращения к нему. Отличает от чужих мать по внешнему виду. Узнает голос матери или близкого человека. Различает строгие и ласковые интонации голоса при обращении к нему. Свободно берет игрушку из рук взрослого и удерживает ее в руках. Долго лежит на животе, подняв туловище и опираясь на ладони выпрямленных рук. Поворачивается со спины на живот. Может ровно стоять при поддержке за подмышки. Долго нараспев гулит. Ест с ложечки полугустую и густую пищу. В возрасте 6 мес. эмоциональные, мимические и голосовые реакции становятся более активными. Ребенок начинает говорить отдельные слоги: «ма», «ба», «да» и т. п. (начало лепета). Поразному реагирует на свое и чужое имя. Свободно берет игрушки из разных положений и долго ими играется, перекладывает их из одной руки в другую. Переворачивается с живота на спину. Передвигается, переставляя руки и немного подползая, пытается ползти. Хорошо ест с ложечки, снимает пищу губами. Пьет из блюдца или чашки небольшое количество жидкой пищи. В 7-месячном возрасте ребенок самостоятельно тянет в рот бутылочку, долго повторяет одни и те же слоги типа «ба-ба-ба» или «ма-ма-ма», лепечет. Играет игрушкой, стучит, размахивает ею, перекладывает, бросает и т. п. Хорошо ползает (много, быстро, в разных направлениях). На вопрос «где?» ищет и находит взглядом предмет, который неоднократно назывался и постоянно находится в определенном месте. Пьет из чашки.

158

ГЛАВА 6. Основные показатели психического развития и его оценка у детей разных возрастных групп

О ВА

КН

И ГА

В возрасте 8 мес. ребенок интересуется своим отражением в зеркале, улыбается ему, ищет взглядом нужный ему предмет, выражает мимикой удивление и любопытство при виде новых предметов. Игрушками занимается долго и по-разному действует с ними. Подражает действиям взрослого с игрушками (толкает, стучит, вынимает и т. п.). Самостоятельно садится, сидит, ложится. Держась за барьер руками, сам встает, стоит, опускается. Переступает, держась за барьер. На вопрос «где?» находит несколько знакомых предметов в разных местах независимо от их постоянного места нахождения. Знает свое имя, оборачивается на оклик. Подражает взрослому, повторяет за ним слоги, которые уже есть в его лепете. Хорошо пьет из чашки, которую держит взрослый. В возрасте 9 мес. ребенок следит за падающим предметом, ищет игрушки, скрытые под пеленку, пытается обратить внимание взрослых на себя, тянется к ним. Под танцевальную мелодию делает танцевальные движения. С предметами действует по-разному в зависимости от их ремит и т. д.). Может переходить от одного свойств (качает, вынимает, открывает, нажимает, гремит предмета к другому, слегка придерживаясь за них руками. На вопрос «где?» находит несколько знакомых предметов в разных местах независимо от их постоянного места нахождения. Отвечает на просьбу «дай руку». Подражает взрослому, повторяет за ним слоги, которые уже есть в его лепете. Хорошо пьет из чашки, поддерживая ее руками. Формируются навыки опрятности. В возрасте 10 мес. ребенок правильно ориентируется в названиях некоторых предметов, знает имена близких людей, повторяет за взрослыми разнообразные звуки, слоги, связывая их с определенными предметами, например, называет собаку — «гав-гав», кота — «кис-кис», коакие как «мама», «баба». Самостоятельно по просьбе рову — «му-му», говорит отдельные слова, такие взрослого выполняет различные действия с игрушками (открывает, закрывает, вынимает, вкладывает и т. д.). Действия с предметами имеют устойчивый характер. Ребенок уже поднимается на невысокую поверхность или горку, держась за перила, и сходит с нее; ходит, держась за руки взрослого. По просьбе «дай» находит и дает знакомые предметы. При заигрывании с ним («догоню-догоню», «сорока-воровка», «прятки» и т. д.) ребенок выполняет разученные действия и движения. Подражает взрослому, повторяет за ним слоги, которых нет в его лепете. Закрепляются умения опрятности, приобретенные в 9 мес. В 11 мес. ребенок может долго сосредоточенно самостоятельно играть: составлять, разбрасывать и собирать пирамидки. Овладевает новыми разученными действиями и начинает выполнять их по просьбе взрослого (кладет кубик на кубик, снимает и нанизывает кольца на стержень). Самостоятельно стоит. Делает первые самостоятельные шаги. По словесной инструкции выполняет различные действия, не подсказанные предметами (водит куклу, кормит собачку и др.). Появляются первые обобщения в понимании речи (по просьбе взрослого находит любую куклу, которую видит среди игрушек, любой мяч, все машины, часы и т. д. Произносит слова-обозначения «дай», «кис-кис», «гав-гав» и др. Умение и навыки опрятности закрепляются. В 12 мес. ребенок знает названия многих предмет предметов, выполняет небольшие поручения по просьбе взрослых, показывает части тела. Различает предметы по форме. Узнает фото взрослого знакомого человека. Ищет спрятанную игрушку. Самостоятельно выполняет разученные действия с игрушками (укачивает, водит, кормит и т. д.). Переносит действия, разученные с одним предметом, на другой (водит, кормит, укачивает куклу и т. д.). Самостоятельно ходит, приседает без опоры. Не приседая, а лишь наклонившись, может поднять предмет. Понимает (без показа) названия нескольких предметов, действия, имена взрослых и детей, выполняет отдельные поручения («найди», «принеси», «отдай тетеньке», «положи на место» и т. д.). Понимает слово «нельзя» (прекращает действие). С пониманием говорит 8–10 слов. Некоторые слова в произношении взрослого приобретают обобщенный характер. По просьбе взрослого выполняет разученные взрослого действия с игрушками. Самостоятельно пьет из чашки (берет руками, ставит на стол).

6.1. Нервно-психическое развитие детей

159

Обобщающие показатели развития моторики у детей первого года жизни приведены в табл. 6.1 и на рис. 6.5 и 6.6. Таблица 6.1. Средние и возможные рубежные сроки развития моторики у детей 1-го года жизни Средний возраст

Движения или навыки

5 нед.

3–6 нед.

Гуление

7 мес.

4–11 нед.

Держит голову

3 мес.

2–4 мес.

Улыбка

4 мес.

2,5–5,5 мес.

5 мес.

3,5–6,5 мес.

Сидит

6 мес.

Ползает

7 мес.

Встает

9 мес.

4,5–8 мес. 5–9 мес.

6–11 мес.

9,5 мес.

6,5–12,5 мес.

И ГА

Шагает при поддержании

Направленные движения рукой Переворачивается со спины на живот

Стоит

Самостоятельно ходит

КН

Новорожденный

О ВА

1,5 месяца

Рубежные пределы

10,5 мес.

8–13 мес.

11,5 мес.

9–14 мес.

1 месяц

3 месяца

4 месяца

6–7 месяцев

6 месяцев 5 месяцев

8 месяцев

Рис. 6.5. Развитие моторики у детей первых 8 месяцев жизни

160

ГЛАВА 6. Основные показатели психического развития и его оценка у детей разных возрастных групп

10 месяцев

9 месяцев

18 месяцев

11 месяцев

И ГА

15 месяцев

12 месяцев

Рис. 6.6. Развитие моторики у детей в течение 9–12 месяцев

21 месяц

24 месяца

Рис.. 6.7. Развитие моторики Рис моторики у детей в течение 15–24 месяцев

О ВА

КН

На 2-м году жизни у ребенка совершенствуется координация движений рук и усиливается контроль со стороны зрения. Движения становятся становятся более целенаправленными, четкими. Ребенок свободно берет пальцами предметы, пытается проводить карандашом прямые линии, ловит мяч и т. п. Долго ходит, изменяет положение (наклоняется, приседает, поворачивается, пятится, переступает через препятствие, сначала приставным, а в конце 2-го года чередующим шагом). Ходит по ограниченной поверхности шириной 15–20 см, приподнятой над полом на 15–20 см. (рис. 6.7). В этом возрасте у ребенка появляется понимание языка. Быстро расширяется запас понятных слов. Ребенок обобщает предметы по существенным признакам (находит по просьбе среди нескольких внешне сходных предметов два одинаковых по значению, но разных по цвету). К концу 2-го года понимает несложный рассказ взрослого по сюжетной картинке, отвечает на вопросы взрослого, а также понимает рассказы взрослого о событиях, которые были в опыте ребенка. Улучшается активная речь. Сначала ребенок еще пользуется лепетом и облегченными словами при двигательной деятельности. Облегченными («би-би») и правильно произносимыми словами («машина») называет предметы и действия при большой заинтересованности. Далее свои действия во время игры обозначает словами и двухсложными предложениями. При общении со взрослыми пользуется трехкомпонентными предложениями, использует прилагательные и предлоги. Элементарные фразы строит еще неправильно, часто в них имеют место собственные «детские» слова. В запасе ребенок 2 лет имеет 200–400 слов. У него начинается сенсорное развитие. Он уже ориентируется в двух контрастных величинах предметов (например, кубов) с разницей 3 см, затем отличает 3–4 контрастных по форме предмета (шар, куб и т. п.). В конце 2-го года ориентируется в трех контрастных по величине предметах с разницей 3 см, подбирает по образу и слову взрослого три контрастных цвета. Совершенствуется игра

6.1. Нервно-психическое развитие детей

161

О ВА

КН

И ГА

и действия с предметами. Ребенок воспроизводит действия с предметами, которые были разучены ранее (кормит куклу, нанизывает кольца на стержень), а также отдельные действия, которые часто наблюдал. Он воспроизводит несложные постройки — перекрытия типа «ворот», «дома», «лавки», а также ряд последовательных действий (начало сюжетной игры). На 2-м году жизни ребенок самостоятельно ест сначала густую, затем жидкую пищу ложкой, частично раздевается с небольшой помощью взрослого (снимает ботинки, шапку), а в конце 2-го года частично одевается (ботинки, шапку). В возрасте от 2 до 3 лет у ребенка значительно совершенствуется активная речь. Он говорит уже многословными предложениями, начинает использовать сложные придаточные предложения. У него появляются вопросы «где?», «куда?», а в конце 3-го года — «почему?», «когда?». Совершенствуется также сенсорное развитие. Ребенок подбирает по образцу основные геометрические фигуры в широком материале, начинает правильно использовать эти фигуры в своей деятельности. Подбирает по образцу разнообразные предметы четырех основных цветов, в конце 3-го года называет эти цвета. Игра приобретает сюжетный характер. Ребенок воспроизводит действия из жизни окружающих. Появляются элементы ролевой игры, а также конструктивная деятельность. Ребенок самостоятельно делает простые сюжетные построения и дает им название, в конце 3-го года жизни появляются сложные сюжетные построения. С помощью пластилина, карандаша отображает простые предметы и называет их, т. е. появляется изобразительная деятельность. Совершенствуются навыки. Ребенок полностью сам одевается, но еще не может застегнуть пуговицы. К концу 3-го года самостоятельно одевается. Ест аккуратно, использует салфетку без напоминания. Движения становятся усовершенствованными. Переступает через палку, горизонтально приподнятую от пола на 20–30 см, а в конце 3-го года — на 30–35 см. На 3-м году жизни расширяется эмоциональная сфера ребенка— появляется чувство сожаления, застенчивости, самолюбие и т. д. В возрасте 4–7 лет психическое развитие детей значительно дифференцируется и совершенствуется. Возрастает роль тормозных реакций в коре головного мозга. Поведение детей становится сложнее. Появляются ассоциативные связи, собственные суждения, полностью осознается личность собственного «я». Начинает формироваться характер, появляется тяга к самостоятельности и такие черты характера, как упрямство и своеволие. В это время психика детей очень восприимчива: они быстро запоминают слова, легко усваивают иностранные языки. Словарный запас быстро растет, в грамматически правильно построенных фразах встречаются почти все части речи. Язык становится связным, дети могут четко выражать свои впечатления и мысли. В поведении детей этого возраста начинают проявляться типологические индивидуальные черты характера. Продолжают ухудшаться эмоциональные реакции, появляются начальные эстетические представления. Дети могут петь простые песенки, рисовать несложные фигуры, учиться музыке. В них легко формируются сложные условные рефлексы. Хорошо развита моторика, в действиях преобладают игровые элементы. Отсутствует возможность длительного сосредоточения, а также самокритики и самоконтроля. В этом возрасте возникает стремление к контакту с другими детьми, к пребыванию в детском коллективе. В возрасте 4–5 лет ребенок может самостоятельно застегивать пуговицы. Понимает назначение предметов, их свойства, форму, цвет, размер и из чего они сделаны. Знает об общественно полезном труде взрослых. Участвует в беседах, рассказывает сказки. Знает образование чисел вв пределах пределах 5. Ориентируется в пространстве и времени. Прыгает в длину (60 см) и высоту (10 см), может попасть мячом в вертикальную цель, ползет по наклонной доске, вылезает на гимнастическую стенку. В рисунках отражает окружающую жизнь (деревья, почки, дом и т. п.). Лепит из глины и пластилина. Владеет ножницами, ровно режет по прямой, выкладывает и наклеивает предметы из 4–6 частей. Конструирует из строительного материала и бумаги.

162

ГЛАВА 6. Основные показатели психического развития и его оценка у детей разных возрастных групп

О ВА

КН

И ГА

В возрасте 5–6 лет ребенок достаточно хорошо ориентируется в пространстве (налево, направо, вверх, вниз). Знает названия профессий, а также из чего что сделано, названия диких и домашних животных и рыб. Знает цифры, считает до 10. Достаточно легко может пролезать в обруч, привязанный на высоте 20–30 см, набросить кольца на стержень, прыгать на скакалке и выполнять различные упражнения по памяти. В возрасте 6–7 лет ребенок знает города, столицу Украины, профессию родителей, свой адрес. Называет времена года, месяцы, дни недели. Понимает, где что растет (в лесу, саду, на поле), делает звуковой анализ слов, читает простые предложения. Обладает навыками подготовки к письму. Знает геометрические формы, составляет и решает простые арифметические задачи. Конструирует из бумаги, прыгает с разбега в высоту (40 см) и с места в длину (90–100 см), набрасывает на стержень кольца с расстояния 2–3 м. Дети младшего школьного возраста (7–11 лет) чувствительны к формированию способностей, длительной целенаправленной деятельности — как умственной, так и физической. На этот возраст приходится максимум игровой деятельности детей. На переменах они пытаются компенсировать вынужденную неподвижность на уроках, что обусловлено их физиологическими потребностями. Оптимальное удовлетворение двигательных потребностей как на уроках физической культуры, так и во внеурочное время способствует развитию основных двигательных качеств. В этом возрасте, с одной стороны, дети еще не достигают максимальных показателей скорости в простых движениях, их абсолютная и относительная сила невелика, а с другой — у них уже завершается формирование такого двигательного качества, как ловкость, основанная на тонкой координации движений за счет сбалансированного управления мышцами-антагонистами. В этом возрасте дети катаются на коньках, лыжах, а также увлекаются видами спорта, которые требуют выносливости. В младшем школьном возрасте совершенствуется нейронная организация коры больших полушарий. В корково-подкорковом взаимодействия доминирует кора. Усиление влияния коры способствует нарастанию сдержанности в проявлении эмоций и контроля поведения. У детей значительно увеличивается объем внимания, его устойчивость. По словесной инструкции учителя дети этого возраста могут концентрировать внимание, сосредотачиваться на существенном, организовать конкретную деятельность. Одновременно они приучаются к самостоятельной творческой деятельности, которая отвечает познавательным потребностям. В этом возрасте дети могут многому научиться, воспринять, овладеть навыками и знаниями, что значительно облегчает их дальнейшее обучение. Подростковый возраст (12–15 лет) — один из самых сложных периодов развития ребенка, который требует новых эффективных методов воспитания и обучения. Для этого возраста характерны эмоциональная неустойчивость, неуравновешенность, снижение работоспособности и выносливости, быстрая утомляемость. В значительной степени специфика этого возраста обусловлена биологическим фактором — половым созреванием. Наблюдается высокий уровень подкорковой активности, которой достаточно сложно управлять. Указанные особенности в корково-подкорковых соотношениях проявляются в первую очередь в эмоциональной сфере. Как и у детей младшего возраста, в обеспечении внимания вновь преобладает генерализованная активация эмоционального характера. У учащихся этого возраста отмечается затруднение в сосредоточении внимания, в возможности выборочного восприятия учебного материала. Они быстро устают, у них ухудшается умственная работоспособность. Эти особенности подростков следует учитывать. Эмоции подростков подвижны, изменчивы, противоречивы: повышенная чувствительность нередко сочетается с холодностью, застенчивость — с нарочитой развязностью, появляется нередко неумеренный критицизм и нетерпимость к опеке родных.

6.1. Нервно-психическое развитие детей

163

О ВА

КН

И ГА

Особенности в деятельности головного мозга, снижающие возможности школьника, в конце подросткового периода исчезают. При этом значительно улучшается работоспособность, эффективно развиваются скоростные, силовые и скоростно-силовые качества, совершенствуется ловкость и другие проявления координации движений. Исчезает угловатость движений, формируется их пластический рисунок. Подростки начинают увлекаться танцами. В переходном периоде подросткам особенно необходимо чуткое отношение родных и учителей. Очень важно, чтобы в них подросток видел друзей. Внимание подростка следует переключать на различные и многогранные виды деятельности. В связи с психофизиологическими особенностями подростков их труднее привлечь к работе, чем младших школьников. У них очень большое стремление чувствовать себя взрослыми, но еще не завершено социальное созревание. Юношеский возраст, или старший школьный возраст — очень ответственное состояние в жизни школьника. В этом возрасте завершается морфофункциональное созревание организма, происходят существенные изменения в его личности, психологическое и социальное созревание. Возникают значительные затруднения, связанные с интенсивным обучением и эмоциональным напряжением, обусловленные необходимостью выбора профессии и подготовки к вступлению во взрослую жизнь. Воспитывается естественная потребность к труду. В этом возрасте продолжается структурное созревание коры больших полушарий. Формируются характерные для взрослого человека межшаровые отношения при умственной деятельности: правое полушарие преимущественно активируется при зрительно-пространственной деятельности, а левое — при языковой и абстрактной. Головной мозг в юношеском возрасте отличается высокой пластичностью, его резервные возможности слишком велики. Но у большинства школьников этого возраста не развито умение не просто заучивать материал, а, запоминая, осмысливать его. Усиливаются межвозрастные связи. Юноши и девушки бессознательно пытаются подражать взрослым, выбирают среди них себе кумиров, образ которых в значительной степени влияет на их развитие личности. Адаптация к социальному окружению в эти годы происходит за счет большего развития тех врожденных задатков, которые могут дать юношам и девушкам наибольшие шансы на успех в жизни. В этом возрасте следует помочь ребенку выбрать такой жизненный путь, который позволил бы не только наиболее полно использовать врожденные задатки, сохранить творческий запал в выбранном виде деятельности на всю жизнь, но и гармонизировать его умственное и физическое развитие. Под влиянием различных, в том числе и неблагоприятных, факторов окружающей среды указанные закономерности психического развития ребенка могут нарушаться. В некоторых случаях негативные факторы внешней среды могут вызывать временное торможение созревания структур мозга и их функций, что приводит к задержке психического развития, которое может компенсироваться при благоприятных условиях дальнейшего развития. Такой тип задержки психического развития называют неспецифическим, или доброкачественным. Это не патологическая задержка психического развития, поскольку она проявляется только опозданием развития моторных или психических функций. Она относительно быстро компенсируется и не сопровождается патологическими неврологическими и психоневрологическими симптомами. В других случаях негативные факторы могут вызвать повреждение структур мозга и его качесственные твенные морфологические изменения, что приводит к стойкой, органической и специфической задержке психомоторного развития. Если эта задержка обусловлена внутриутробным поражением плода или возникает в первые три года жизни ребенка, то она называется олигофренией. Приобретенная задержка психического развития в поздний период жизни, после 3-го года и в последующие периоды, называется деменцией.

164

ГЛАВА 6. Основные показатели психического развития и его оценка у детей разных возрастных групп

КН

И ГА

Олигофрения характеризуется непрогредиентным течением, неспособностью к полноценной абстракции, незрелостью суждений, неспособностью к обобщениям и воспроизведениям, аффективно-волевыми расстройствами. В зависимости от степени выраженности задержки психического развития различают олигофрению степени дебильности, имбецильности и др. У детей с дебильностью наблюдается недостаточная способность к аналитической, особенно синтетической, деятельности, слабость обобщений, примитивное абстрагирование. Однако такой ребенок может быть прилежным, способным ориентироваться в несложных жизненных ситуациях. Ему доступно познание простых, конкретных явлений, и при специальных условиях воспитания возможно расширение познавательных функций. Деменция — это приобретенное заболевание, клинические варианты которого зависят от этиологического фактора, глубины поражения мозга и возраста. Для деменции характерно прогредиентное течение с выраженной деградацией личности, потерей навыков языка, побуждения к деятельности, нарастает апатия, адинамия. Медленно, но неуклонно нарастает обеднение интеллекта, гипо- и амнезии, нарушается строение логического мышления и целенаправленная деятельность, искажается эмоционально-волевая сфера. Проведенные эпидемиологические исследования показывают, что распространенность задержки психического развития среди детей зависит от возраста, социально-бытовых факторов, региона проживания, условий ухода и воспитания и многих других факторов. В связи с этим показатели распространенности задержки психического развития в различных странах колеблются в очень широких пределах (табл. 6.2). Следует отметить, что указанные данные касаются только задержки психического развития (олигофрения и др.), тогда как низкий уровень психомоторного развития встречается у детей значительно чаще. Так, среди детей первого года жизни отставание в психомоторном развитии наблюдается у 5,7–10,9 %. В динамике развития обнаруживается уменьшение количества детей с низким уровнем психического развития. Среди дошкольников и школьников численность детей с низким уровнем психического развития составляет 4–4,56 %. Задержка психического развития детей возникает под влиянием многих причин и самых разнообразных факторов. Это может происходить в результате инфекционных (краснуха, токсоплазмоз, герпес, цитомегаловирус и др.), эндокринных (гипотиреоз, гипопаратиреоз и др.) и обменных (фенилкетонурия, гомоцистинурия, гиперглицинемия, гликогеноз, мукополисахаридоз и др.) заболеваний, поражений нервной системы (энцефалит и др.), хромосомных аберраций (болезнь

О ВА

Таблица 6.2. Распространенность задержки психического развития Авторы

Контингент

Страна

Распространенность, %

В популяции населения

Россия

Wilkins, 1973

Дети 5–17 лет

Германия

0,52

Grunewald, 1974

В популяции населения

Швеция

0,44

Dupont, 1975

— // —

Дания

0,428

Kushlick, 1975

— // —

Великобритания

Cytrin, Lourie, 1975

— // —

США

В. В. П. Эфроимсон, М. Г. Блюмина, 1978

В изоляте

Норвегия

Т. И. Гольдовский, А. И. Тимофеева, 1970

0,24–0,49

5,56

6.1. Нервно-психическое развитие детей

165

Дауна, синдромы Кляйнфельтера, Шерешевского – Тернера, Патау и др.), а также других повреждений, травм, интоксикаций и т. п. Но в каждом конкретном случае не всегда удается установить причину задержки психического развития. Только у 6 % детей известна причина задержки психического развития, тогда как в большинстве случаев этиологию установить не удается. Еще на один важный факт следует обратить внимание — это своевременность диагностики. В раннем детском возрасте (до 2 лет) задержка психического развития впервые диагностируется у 15,2 % детей, в дошкольном — у 17,7 %, в младшем школьном возрасте — у 49,6 % всех детей с патологией психического развития. Эти данные подтверждают необходимость оценки психического развития детей раннего детского возраста, так как своевременная диагностика способствует возможности эффективной профилактики и ранней медико-педагогической реабилитации.

6.2. Оценка психического развития детей

О ВА

КН

И ГА

Общий уровень нервно-психического развития отражает степень созревания центральной нервной системы. Своевременное выявление отклонений в развитии и поведении ребенка имеет важное значение, поскольку позволяет на ранних этапах провести необходимую коррекцию. Диагностика нарушений психического развития детей включает изучение семейного анамнеза, анамнеза пренатального развития, течения родов, периода новорожденности и дальнейшего развития в разные возрастные периоды, а также объективного неврологического и психологического обследования. Для оценки нервно-психического развития детей используют тесты и методы, основанные на показателях развития. Впервые тестовый метод оценки и диагностики нервно-психического развития детей был предложен в 1905 г. французским психологом Альфредом Бине (Binet A.) в сотрудничестве с психиатром, доктором Т. Симоном (Simon Th.). Тест — это точно определенная проба, стандартизованная под точно определенные условия применения, с помощью которой путем оценки ответа (словами или действиями) можно сравребенка с определенной популяцией (группой) детей. Тестонить и сопоставить обследуемого ребенк вый метод оценки психического развития имеет достаточно много положительных моментов. В частности, психодиагностические тесты позволяют дать объективную количественную оценку качественным параметрам психического развития, они надежны, дают возможность проводить повторное и вариативное (сравнительное) обследование, не требуют специальной длительной подготовки или сложного оборудования при их проведении. Набор относительно простых тестов позволяет врачу оценить интеллектуальное развитие ребенка. В практической работе используется достаточно много различных тестовых заданий. В частности, тесты Стэнфорд – Бине, прогрессивные матрицы Равена ((The Raven Progressive Matrices,, 1958), тесты Сингвина, Денверский скрининг-тест развития (Denver Developmental Matrices Screening Test, DDST) и др. Примеры некоторых задач этих тестов представлены на рис. 6.8. Психическое Психическое развитие измеряют и изображают числом, которое называется коэффициентом психического (или умственного) развития («коэффициентом интеллекта») и обозначается IQ или QI (по первым буквам англ. intelligence quotient). Тестовые методы значительно распространились во многих странах Европы и Америки. В середине 20-х годов возник интерес к тестам и в России, поскольку перед страной стоит зада-

166

ГЛАВА 6. Основные показатели психического развития и его оценка у детей разных возрастных групп

ча общего образования детей, в том числе и детей с отклонениями в нормальном психическом развитии. Были адаптированы тесты Бине – Симона, которые стали широко использоваться для тестирования и определения интеллектуального уровня детей. Но голод и разруха в 20-х годах создавали неблагоприятные условия для развития детей, поэтому определение задержки психического развития на основе тестирования выявило значительное количество детей, обучение которых нужно было проводить в специальных школах. Так, в 1936 г. в Кронштадте (Ленинградская обл.) по результатам тестирования в специальную школу было направлено более 7 % от общего количества учеников этого города. Причем еще 370 учащихся (6,5 %) нуждались в обучении в специальных школах (И. Г. Лобов, 1936).

О ВА

КН

И ГА

Рис.. 6.8. Примеры простых тестовых заданий на определение коэффициентов умственного развития. Рис а — прогрессивные матрицы Равена: ребенок должен найти недостающий фрагмент верхнего рисунка среди восьми заданных альтернативных изображений. б — тест Сингвина: ребенок должен как можно скорее разместить верхние фигуры в соответствующие по форме вырезки

6.2. Оценка психического развития детей

167

О ВА

КН

И ГА

Поэтому в России тестовые методы оценки психического развития детей были раскритикованы и отвергнуты. Специальным постановлением ЦК ВКП(б) от 4 июля 1936 г. («О педологических извращениях в системе наркомпросов») критиковались ошибки, допущенные на практике при использовании тестов, а также некоторые принципиальные вопросы. Конечно, согласно этому постановлению было отвергнуто использование диагностических тестовых методов в клинической педиатрии для оценки нервно-психического развития детей и диагностики нарушений (В. И. Лубовский, 1989). Известные отечественные психологи признают, что вместе с тестовыми методами критика отвергла диагностические психологические методы вообще. В 1926 г. американский психолог Арнольд Гезель (Gesell A.) предложил метод диагностики психического развития, в основу которого положены показатели развития нервно-психической деятельности детей в различные возрастные периоды. Для каждого возрастного уровня задачи разделены на четыре группы, которые охватывают по установленной автором классификации такие сферы психического развития: моторную, языковую, поведение приспособления, личное и социальное поведение. Особенность этого метода заключается в том, что он, в отличие от тестовых, не является придуманной, испытанной и стандартизированной задачей, а использует показатели психического развития, которые характеризуют нормальное развитие ребенка данного возраста. Позднее этот метод был усовершенствован, особенно по количественной оценке. В 1951 г. французские психологи А. Брюне (Brunet А.) и И. Лезин (Lezine I.) опубликовали «Шкалу психомоторного развития в раннем детстве», которая предназначалась для оценки психического развития детей с 1-го по 13-й месяц после рождения, и уровень развития определялся «коэффициdevelopment), по терминологии авторов. Именно этот срок ентом развития» (QD от англ. quotient development), мы и будем использовать при дальнейшем изложении. По нашему мнению, термин «коэффициент развития» (QD) более адекватно отражает процесс и результаты оценки нервно-психического развития, чем термин «коэффициент интеллекта» (IQ). В России в 40-х годах впервые были опубликованы показатели нервно-психического развития детей первого года жизни, разработанные профессором Н. М. Щеловановым, которые затем были дополнены и частично переработаны профессором Н. М. Аксариной (1969). Но, при наличии разработанной системы показателей, в этих работах не упоминалась количественная оценка уровня нервно-психического развития детей разных возрастных групп. В клинической педиатрии для диагностики нервно-психического развития детей используют показатели развития с количественной оценкой результатов обследования (В. Манова-Томова, 1978). Контроль за динамикой нервно-психического развития осуществляется в определенные сроки, как правило, одновременно с оценкой физического развития и состояния здоровья. Чем младше ребенок, тем чаще проводят контроль нервно-психического развития, поскольку интенсивность его развития выше, чем у детей старшего возраста. На первом году жизни оценку нервно-психического развития проводят ежемесячно, на втором — раз в квартал, на третьем — раз в полугодие (в дни, близкие ко дню рождения). Уровень развития детей первого года жизни, которые воспитываются в семье, оценивает врачпедиатр на приеме в кабинете здорового ребенка, а тех, которые находятся в детских коллективах, — воспитатель под контролем врача-педиатра и педагога. Для оценки развития поведения используют также патронажные записи участковой медицинской сестры и сведения, полученные от матери. В основу контроля развития детей первого полугодия жизни (до 6 мес.) положены показатели нервно-психического развития, так называемые главные линии развития, характеризующие возникновение и формирование слуховых и зрительных ориентировочных реакций, положительных эмоций, движений конечностей, общих двигательных навыков, подготовительных этапов активной речи и умений во время кормления.

168

ГЛАВА 6. Основные показатели психического развития и его оценка у детей разных возрастных групп

О ВА

КН

И ГА

В возрасте от 6 до 12 мес. оценивают развитие общих движений, понимание речи, активной речи, действия с предметами, умения и навыки, которые обнаруживают в процессе общения детей друг с другом и со взрослыми. На втором году жизни ведущими показателями нервно-психического развития являются: развитие понимания языка и активной речи, сенсорное развитие, игра и действия с предметами, дальнейшее становление двигательной активности, умений и навыков. В возрасте от 2 до 3 лет главными показателями нервно-психического развития являются: активная речь, сенсорное развитие, участие в игре, конструктивная и изобразительная деятельность, двигательная активность. Для оценки нервно-психического развития детей от 3 до 7 лет пользуются данными наблюдений за поведением ребенка во время различных режимных моментов, при проведении углубленных лекарственных обследований, а также характеристикой педагога (в детских дошкольных учреждениях). При этом ведущими показателями являются: моторное развитие и зрительная координация (равновесие при ходьбе, статическая равновесие и т. д.); развитие речи (звуковая культура речи, грамматически правильная речь, чтение стихов и др.); познавательная деятельность (ориентирование в пространстве, счет, значение и ощущение цветов, конструирование и др.); социально-культурное развитие (культурно-гигиенические навыки, самостоятельность и трудолюбие, игровая деятельность, взаимоотношения с окружающими и др.). Для оценки развития детей должен быть подобран материал, аналогичный тому, что используется в самостоятельной деятельности. Одновременно оценка нервно-психического развития лям и, как правило, не более чем у 3–4 детей. ребенка проводится не более чем по 2–3 показателям Последовательность действий врача-педиатра при оценке нервно-психического развития ребенка можно представить следующим образом: 1. Выявление умений данного ребенка с учетом главных показателей развития, характерных для данного возрастных периода, определение календарного (хронологического) возраста ребенка. 2. Определение показателей нервно-психического развития ребенка данного возраста на основании справочных материалов, приведенных в приложениях, определение психического возраста ребенка и коэффициента развития (QD). 3. Сопоставление выявленного уровня нервно-психического развития ребенка с показателями развития детей данного возраста. 4. Выявление отклонений в нервно-психическом развитии ребенка по сравнению с показателями для детей данного возраста и выведение заключений. Интегральной оценкой уровня нервно-психического развития ребенка является коэффициент развития (QD), который определяют с помощью календарного (хронологического) и психического возраста ребенка аналогично способу определения коэффициента умственного развития (IQ): QD = ВПР × 100 / КВ,

где ВПР — возраст психического развития; КВ — календарный (хронологический) возраст ребенка. Календарный (хронологический) возраст — это реальный возраст ребенка на момент обследования, который определяется разницей между датами рождения и исследования. На первом ггоду оду жизни календарный возраст определяют в неделях, а у детей старше одного года — в месяцах, причем остаток 15 и более дней принимается за 1 мес.

6.2. Оценка психического развития детей

169

Таблица 6.3. Шкала оценки уровня психического развития Классификация Очень высокое развитие

120–129

Высокое развитие

111–120

Нормальное высокое развитие

90–110

Среднее нормальное развитие

80–89

Слабое нормальное развитие

70–79

Пограничные случаи

69 и меньше

Дебильность

130 и больше

Величина QD

О ВА

КН

И ГА

Психический возраст (возраст психического развития) отражает уровень психического развития ребенка и определяется способностью ью при исследовании выполнять определенные навыки, характерные для данного возрастного микропериода. При этом общий психический возраст является средней арифметической величиной умений и навыков ребенка по каждому показателю главных линий развития. Оценку величины коэффициента QD проводят по шкале (табл. 6.3), предложенной D. Wechsler (1965). Нормой развития ребенка первого года жизни считают овладение умениями и навыками в пределах ± 15 дней от паспортного возраста. Ранним или ускоренным считается развитие, если ребенок овладел умениями в ранние возрастные сроки (более чем на 15 дней). Замедленное развитие или задержка в развитии — при формировании умений в поздние возрастные сроки, т. е. более чем 15 дней (эпикризный срок). На втором году жизни за нормальное развитие принимают формирование умений и навыков году — в пределах полугодия (эпикризный срок). в пределах квартала (эпикризный срок), а на третьем го При обнаружении задержки нервно-психического развития у ребенка первого года жизни более чем на 2 эпикризных срока необходимо исключить педагогическую задавненность или заболевания нервной системы. Такого ребенка необходимо тщательно обследовать и установить диспансерное наблюдение. По уровню нервно-психического развития выделяют четыре группы детей, три из которых — это варианты нормального развития, а четвертая — развитие, граничащее с нормой. Первая группа — дети с развитием в пределах нормы или с опережающим развитием (на 2 эпикризных срока — высокое развитие, на 1 эпикризный срок — ускоренное развитие), а также дети с негармоничным опережающим развитием (часть показателей выше на 1 эпикризный срок, часть — на 2 эпикризных срока). Вторая группа — дети с задержкой развития на 1 эпикризный срок и дети с нетипичным, негармоничным развитием (часть показателей выше, а часть ниже нормы на 1 эпикризный срок). Третья группа — дети с задержкой развития на 2 эпикризных срока и дети с нетипичным (низкогармоничным) развитием (часть показателей ниже на 1, а часть — на 2 эпикризных срока). Четвертая Ч етвертая группа — дети с задержкой развития на 3 эпикризных срока. Кроме того, в заключениях указывают на степень задержки нервно-психического развития. Выделяют три степени задержки: I степень— наблюдается задержка развития по 1–2 показателям; II степень— по 3–4 показателям; III степень — по 5–7 показателям. Указанные группы нервно-психического развития детей представлены в табл. 6.4.

170

ГЛАВА 6. Основные показатели психического развития и его оценка у детей разных возрастных групп

Таблица 6.4. Количественно-качественная оценка нервно-психического развития детей раннего возраста Вторая группа

Дети с опережением в развитии:

Дети с задержкой развития на 1 эпикризный срок:

Третья группа Дети с задержкой развития на 2 эпикризных срока:

Чертверта группа Дети с задержкой развития на 3 эпикризных срока:

I степень — задержка 1–2 линий развития

б) на 1 эпикризный срок — ускоренное развитие

II степень — задержка 3–4 линий развития III степень — задержка 5–7 линий развития

Дети с нормальным развитием

Дети с нетипичным развитием: негармоничное развитие (часть показателей выше, часть — ниже на 1 эпикризный срок)

Дети с нетипичным развитием: низкогармоничное развитие (часть линий ниже на 1 эпикризный срок, часть — на 2)

И ГА

Дети с нетипичным развитием: высокогармоничное развитие (часть линий выше на 1 эпикризный срок, часть — на 2)

а) на 2 эпикризных срока — высокое развитие;

Первая группа

Надлежащие значения, мес

Фактические значения, мес

Подготовительные этапы развития и понимания речи

Подготовительные этапы развития активной речи

Навыки и умения в процессах

Наименование линий развития Эмоции и социальное поведение Движения рук и действия с предметами

КН

Общие движения

О ВА

На основании сравнения и сопоставления уровня нервно-психического развития данного конкретного ребенка с показателями для детей данной возрастной группы делают выводы согласно указанной классификации. Для оценки нервно-психического развития ребенка любого возраста необходимо сопоставить его умения и навыки с контрольными показателями ((табл. 6.3–6.5). Если же формирование умений у ребенка отстает или опережает контрольные показатели для данного возраста, то необходимо сопоставить с контрольными показателями на 1 или 2 эпикризных срока ниже или выше. Рассмотрим несколько конкретных примеров оценки нервно-психического развития детей разного возраста. Пример 11. Оценить уровень нервно-психического развития Ани П., 9 мес. Данные, полученные при определении показателей нервно-психического развития, заносим вв соотвествующие соотвествующие таблицы. В эту же таблицу для сравнения развития следует занести возрастные нормативы нервно-психического развития ребенка 9-месячного возраста (табл. 6.3).

6.2. Оценка психического развития детей

171

Таблица 6.5. Уровни задержки психического развития детей и реабилитационные мероприятия Уровень QD

Признаки и реабилитационные мероприятия У детей могут быть некоторые проблемы с усвоением школьной программы, они не всегда овладевают ею, но большинство из них адекватны в социальном отношении и могут достичь определенного уровня профессиональной подготовки

Незначительно снижен (69–51)

К этой группе относится около 90 % детей с задержкой психического развития. Большинство из них требует обучения в специальных школах, они достигают удовлетворительных результатов при обучении, могут жить самостоятельно и не нуждаются в опеке

Умеренно снижен (50–36)

Дети этой группы должны учиться в специальных школах, в которых основное направление обучения должно быть направлено на овладение навыками самообслуживания и некоторыми общими знаниями. Дети, овладевшие программой, должны находиться под наблюдением

Значительно снижен (35–20)

Дети этой группы овладевают минимальным объемом навыков самообслуживания, нуждаются в постоянном наблюдении, их часто устраивают в соответствующие учреждения

Низкий (менее 20)

Дети этой группы требуют постоянного и всестороннего ухода, они могут научиться очень ограниченным навыкам самообслуживания, некоторых из них можно научить приемам туалета, языковые навыки минимальные

И ГА

Пограничные случаи (70–79)

Наименование линий развития Понимание языка Активность речи

Игра Движения

О ВА

Навыки

Фактические значения, мес

КН

Сенсорное развитие

Надлежащие значения, мес

При оценке сформированных навыков и умений выявлено, что обследуемый нами ребенок многие из свойственных детям 9-месячного возраста не выполняет. В частности, при сопоставлении навыков и умений обследуемого ребенка с контрольными показателями, характерными только 2. Основные навыки и умения, характерные для для 8-месячного ребенка, он выполняет то 7-месячного ребенка, Аня выполняет полностью. На основании полученных результатов вычисляем величину коэффициента QD. Календарный возраст (КВ) ребенка составляет 36 нед. Общий возраст психического развития (ВПР, недели) является средней арифметической величиной возраста сформированных навыков и умений. и умений. Эта величина равна 32 нед. Исходя из этих данных, величина коэффициента QD составляет 88,9. По таблице Векслера найденная величина коэффициента QD соответствует слабому нормальному развитию ребенка. Таким образом, по формированию двух навыков ребенок отстает на 1 эпикризный срок, а четырех — на 2 эпикризных срока.

172

ГЛАВА 6. Основные показатели психического развития и его оценка у детей разных возрастных групп

О ВА

КН

И ГА

Заключение: Нервно-психическое развитие Ани нетипичное (низкогармоничное), соответствует слабому нормальному развитию и по его уровню ребенок относится к III группе и в 2-й подгруппе. Пример 2. Оценить нервно-психическое развитие Андрея Н. в возрасте 2 года и 2 мес. Полученные в процессе обследования данные о развитии ребенка, а также возрастные нормативы нервно-психического развития (табл. 6.5) заносим в таблицу. При сопоставлении показателей нервно-психического развития обследуемого ребенка и контрольных возрастных нормативов обнаружено, что сформированные навыки и умения отвечают возрасту от 2 лет 6 мес. до 3 лет. По показателям нервно-психического развития ребенок опережает возрастные нормативы на 1 эпикризный срок. Вычисляем показатели психического развития ребенка: календарный возраст — 26 мес., общий возраст психического развития — 30 мес., коэффициент QD — 115,4. Значение коэффициента QD согласно таблице Векслера указывает на нормальное высокое развитие ребенка. Заключение: Нервно-психическое развитие Андрея нормальное высокое и ускоренное. По его уровню ребенок относится к I группе и 1-й подгруппе. Таким образом, использование показателей (линий) развития с исчислением коэффициента QD позволяет объективно оценить уровень нервно-психического развития детей. Регулярный контроль и оценка позволяют выявить уровень нервно-психического развития каждого ребенка и при необходимости провести своевременную коррекцию. В В табл. табл. 6.5 приведены основные признаки задержки психического развития детей и реабилитационные мероприятия, которые необходимо проводить у детей указанных категорий. Дети с задержкой психического развития нуждаются в медицинском и педагогическом внимании. Основная задача медико-педагогической реабилитации детей с задержкой психического развития состоит в том, чтобы каждый ребенок мог достичь своего оптимального состояния и использовал имеющийся интеллектуальный потенциал. Способы лечебнопедагогического вмешательства определяются степенью задержки психического развития, структурой дефекта и особенностями патологических механизмов, лежащих в основе дефекта личности. Длительное использование метода вычисления коэффициента QD показывает, что к группе детей со «слабым нормальным развитием» относятся дети со слабым развитием из-за ограниченных возможностей, без случаев патологического отставания, а также дети с нормальными возможностями развития, но которые вследствие недостаточного воспитания и интенсивных целенаправленных действий среды долгое время задерживаются на более низкой ступени развития. Такие дети, попав в благоприятные условия жизни и воспитания, быстро развиваются и переходят в среднюю и даже высокую норму. На этой ступени часто временно снижается развитие детей, страдающих хроническими заболеваниями, и после выздоровления их психическое развитие вновь восстанавливается. Особого внимания требуют дети, относящиеся к группе с пограничными значениями коэффициента QD. Низкие значения QD обусловлены легким поражением нервной системы, и поэтому необходимы такие специальные реабилитационные мероприятия, которые позволили бы избежать риска значительной задержки психического развития детей этой группы. Следует отметить, что дети с высоким и очень высоким нервно-психическим развитием характеризуются значительной интенсивностью развития отдельных или всех сторон психики и могут представлять трудности при воспитании вследствие очень большой психической активности.

6.2. Оценка психического развития детей

173

Вопросы для самоконтроля

И ГА

1. Определение психомоторного развития ребенка. 2. Периоды психомоторного развития детей первого года жизни. 3. Особенности психомоторного развития новорожденных. 4. Группы рефлексов, с помощью которых определяют психомоторный статус ребенка первого года жизни. 5. Этапы становления речевой функции ребенка. 6. Этапы развития зрительного и слухового анализаторов ребенка на первом году жизни. 7. Режим дня детей разного возраста. 8. Типы высшей нервной деятельности человека. Назовите основные этапы его становления в различные периоды детского возраста. 9. Назовите особенности психомоторного развития детей первого года жизни. 10. Назовите и трактуйте особенности психомоторного развития новорожденных. 11. Раскройте особенности психомоторного развития детей преддошкольного, дошкольного и школьного возраста. 12. Какие факторы влияют на психомоторное развитие ребенка? 13. Опишите характерные особенности психомоторного статуса детей подросткового и юношеского возраста. 14. Укажите основные факторы нарушений нервно-психического развития детей. 15. Семиотика нарушений нервно-психического развития детей.

КН

Тесты

a) 2 b) 4

c) 6 d) 8

e) 12

1. В каком возрасте исчезают поисковый

О ВА

и сосательный рефлексы у детей? a) 5–6 мес. c) 2 года b) к концу 1-го d) 3 года года e) 4 года

5. Укажите, до какого возраста (в мес) рефлекс Бабинского считается физиологическим: a) 2 c) 6 e) 24 b) 4 d) 12

2. Первая улыбка у ребенка появляется в возрасте (в нед): a) 2–3 b) 4–5

6. С какого возраста (в мес) ребенок начинает

cc)) 6–8 d) 8–9

e) 10–11

3. В каком возрасте (в мес) исчезает рефлекс Робинсона? a) к концу 1 b) 2–4 c) 6

d) 8–10 e) 24

4. До какого возраста (в мес) сохраняется рефлекс Моро?

174

ощупывать свои руки, перебирать пальцами одеяло и край пеленки? a) 2–3 d) 5–6 b) 3–4 e) 6–7 c) 4–5

7. Ребенок самостоятельно удерживает игрушку двумя руками начиная с возраста (в мес): a) 2–3 c) 3,5–4 e) 4,5–5 b) 3–3,5 d) 4–4,5

ГЛАВА 6. Основные показатели психического развития и его оценка у детей разных возрастных групп

8. Ребенок

продолжительно фиксирует взгляд на определенном предмете, начиная с возраста (в мес): a) 1 c) 3 e) 5 b) 2 d) 4

12. С какого возраста (в мес) ребенок узнает мать среди других людей? a) 3 c) 5 b) 4 d) 6

e) 7

13. Укажите словарный запас 2-летнего ребен-

9. Первая улыбка у ребенка появляется в воз-

ка:

10. С какого возраста (в мес) ребенок начинает самостоятельно переворачиваться со спины на живот? a) 2–3 c) 4–5 e) 6–7 b) 3–4 d) 5–6

c) 60–90 d) 100–110

e) 200–400

a) 10–20 b) 20–40

e) 10–11

14. Укажите словарный запас ребенка в 1 год: a) 2–3 c) 8–10 e) 15–20 b) 3–5 d) 10–15

расте (в неделях): a) 2–3 c) 6–8 b) 4–5 d) 8–9

15. Ребенок стоит или переступает ножками

11. С какого возраста (в мес) ребенок начинает

вдоль спинки кровати с (в мес): a) 5–6 c) 8–9 b) 6–7 d) 10–12

e) 12–15

КН

Ситуационные задачи

И ГА

самостоятельно переворачиваться с живота на спину? a) 2 c) 4 e) 6 b) 3 d) 5

О ВА

1. Ребенку 6 мес. Родился от доношенной беременности, находится на естественном вскармливании. В 5 мес. переболел пневмонией. В настоящее время играет игрушками, улыбается матери, говорит отдельные слоги. Сидит при поддержке. Хорошо при поддержке опирается на ножки. Оцените психомоторное развитие ребенка. 2. Ребенку 2,5 мес. Родился от первой доношенной беременности. Беременность и роды протекали без особенностей. Хорошо набирает массу тела, держит головку. Агукает, улыбается матери при разговоре, следит за игрушками. Оцените психомоторное развитие ребенка. 3. Ребенку 4 мес., беспокойный, бледный. Находится на естественном вскармливании. Масса тела при рождении — 2300 г, в 4 мес — 4200 г. Ребенок стигмованный; эпикантус, переносица широкая, язык желтый. Пальцы кистей короткие, на ладони одна поперечная складка. Голову не держит, не агукает, за игрушками не следит. Оцените психическое развитие ребенка. 4. Ребенку 2 года. Головку держит с 2 мес, сидит с 6 мес. Стоит при поддержке с 7,5 мес. Самостоятельно ходит с 11 месяцев. Говорит отдельные короткие предложения, играет с игрушками, с другими детьми. Ходит по ступенькам, держась за перила. Оцените психическое развитие ребенка. 5. При определении QD у троих детей в возрасте 15 лет получили следующие показатели: 85 %, 110 %, 77 %. Оцените полученные данные.

175

Рекомендованная литература

О ВА

КН

И ГА

1. Журба Л. Т. Нарушение психомоторного развития детей первого года жизни / Журба Л. Т., Мастюкова Е. М. — М. : Медицина, 1981. — 272 с. 2. Исаев Д. Н. Психическое недоразвитие у детей / Исаев Д. Н. — Л. : Медицина, 1982. — 224 с. 3. Мазурин А. В. Пропедевтика детских болезней / Мазурин А. В., Воронцов И. М. — СПб. : Фолиант, 1999. 4. Майданник В. Г. Діагностика порушень фізичного та психічного розвитку дітей / Майданник В. Г., Дадакіна М. А. — К., 1995. — 124 с. 5. Манова-Томова В. Психологічна діагностика раннього віку / Манова-Томова В. — К. : Вища школа, 1978. — 167 с.

176

ГЛАВА 6. Основные показатели психического развития и его оценка у детей разных возрастных групп

Навчальне видання

Майданник Віталій Григорович

Бурлай Валентин Григорович Гнатейко Олег Зіновійович та ін.

Підручник (російською мовою)

Пропедевтична педіатрія

И ГА

В. Г. Г. Майданника За редакцією академіка НАМН України, професора В.

Редактор О. В.. Марчук Технічні редактори: Д. С. Бочаров, Бочаров, К. К. О О.. Маркиш Маркиш,, Ж Ж. С. Швець Коректор Л. Л. Я Я. Шутова Комп’ютерна верстка верстка:: О. О. С. С. Парфенюк Парфенюк, Д. Д С. Бочаров

КН

Підписано до друку 03.11.16. Формат 70×100/16. Папір офсетний. Гарнітура Myriad Pro. Друк офсетний. офсетний Ум. друк. арк. 71,94. офсетний Тираж 300 пр. Зам. № 934.

О ВА

ПП “Нова Книга” 21029, м м. Вінниця, вул. М. Ващука, 20 Свідоцтво про про внесення суб’єкта видавничої справи до Державного реєстру видавців, виготівників і розповсюджувачів видавничої продукції ДК № 2646 від 11.10.2006 р. Тел. (0432) 56-01-87. Факс 56-01-88 E-mail: info@novaknyha.com.ua www.novaknyha.com.ua