Хірургія. Т.2. Спеціальна хірургія / Сабадишин Р. О., Рижковський В. О. by Nova Knyha

ІI том

XІРУРГІЯ

ІI том

Сабадишин Р. О., Рижковський В. О., Маркович О. В., Чижишин Б. З., Коробко Л. Р.

ХІРУРГІЯ Підручник у двох томах

Том 2 Спеціальна хірургія

Вінниця Нова Книга 2018

УДК 617(075.8) Х50 Рекомендовано науково-методичною радою Рівненського державного базового медичного коледжу для студентів, які навчаються у вищих медичних навчальних закладах та закладах післядипломної освіти МОЗ України за спеціалізацією “Лікувальна справа” та “Сестринська справа” (протокол № 4 від 26 квітня 2018 року) Авторський колектив: Сабадишин Ростислав Олексійович, заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор, директор Рівненського державного базового медичного коледжу. Рижковський Володимир Олегович, кандидат медичних наук, доцент, доцент кафедри фізичної реабілітації та біокінезіології факультету здоров’я, фізичного виховання і спорту Київського університету імені Бориса Грінченка. Маркович Олексій Володимирович, кандидат педагогічних наук, голова циклової комісії професійноорієнтованих дисциплін хірургічного профілю, викладач-методист хірургічних дисциплін Рівненського державного базового медичного коледжу. Чижишин Борис Зіновійович, кандидат медичних наук, викладач вищої категорії хірургічних дисциплін Рівненського державного базового медичного коледжу. Коробко Лариса Ростиславівна, кандидат медичних наук, завідувач відділення “Сестринська справа” Рівненського державного базового медичного коледжу. Рецензенти: Желіба М. Д. – доктор медичних наук, професор, професор кафедри хірургії Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова. Гощинський В. Б. – доктор медичних наук, професор, професор кафедри хірургії Навчально-наукового інституту післядипломної освіти Тернопільського державного медичного університету імені І. Я. Горбачевського.

Х50

Хірургія : у 2-х т. Т. 2. Спеціальна хірургія / Р. О. Сабадишин, В. О. Рижковський, О. В. Маркович, Б. З. Чижишин. – Вінниця : Нова Книга, 2018. – 592 с. ISBN 978-966-382-706-3 У підручнику висвітлено організацію хірургічної роботи середнього медичного персоналу; принципи і сутність сучасної асептики й антисептики, гемостазу, знеболювання, гемотрансфузії, діагностики хірургічної патології, деонтології та біоетики; види оперативної і неоперативної хірургічної техніки, ведення перед- і післяопераційного періодів, догляд за хворими, методи надання невідкладної допомоги. Наведено основні види загальної хірургічної патології (травми, опіки, хірургічна інфекція, пухлини та ін.). Підручник відповідає навчальній програмі з хірургії, затвердженій Міністерством охорони здоров’я України, і розрахований для студентів вищих медичних навчальних закладів І–ІІІ рівнів акредитації, а також може бути використаний практикуючими медичними працівниками. УДК 617(075.8)

ISBN 978-966-382-706-3

ЗМІСТ Передмова до повного зібрання томів . . . . . . . . . . . . . . 6

3.2.3. Травми шиї . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

Cписок умовних скорочень . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Особливості догляду за хворими після операцій з приводу травм шиї. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90

3.2.4. Запальні захворювання шиї . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 3.2.5. Пухлини шиї . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 ЧАСТИНА 3. ХІРУРГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

Злоякісні пухлинні ураження лімфатичних вузлів шиї. . . 94 Злоякісні органні пухлини шиї . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

3.1. Захворювання і ушкодження голови та обличчя . . . . 8 3.1.1. Особливості обстеження голови та обличчя. . . . . . . 8

3.2.6. Стеноз гортані . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

Локальне обстеження голови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

3.2.7. Сторонні тіла дихальних шляхів . . . . . . . . . . . . . . 103 3.2.8. Сторонні тіла, хімічні опіки стравоходу . . . . . . . . 107 3.2.9. Захворювання стравоходу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

3.1.2. Основи нейрохірургічних операцій . . . . . . . . . . . . . .13 3.1.3. Вроджена патологія голови та лиця . . . . . . . . . . . . 19 Природжені деформації та дефекти голови з вадами центральної нервової системи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Вади розвитку обличчя і порожнини рота . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

3.1.4. Травми голови та обличчя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Черепно-мозкова травма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Ушкодження м’яких тканин черепа . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Ушкодження кісток черепа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Проникаючі поранення голови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Закрита черепно-мозкова травма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Особливості догляду за хворими з черепно-мозковою травмою . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

3.1.5. Черепно-лицеві травми. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Особливості догляду за хворими з черепно-лицевою травмою. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

3.1.6. Судинна патологія головного мозку . . . . . . . . . . . . 53 3.1.7. Запальні захворювання голови . . . . . . . . . . . . . . . . 56 3.1.8. Пухлини голови та обличчя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 3.1.9. Запальні захворювання обличчя і ротової порожнини . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 3.1.10. Пухлини губ, ротової порожнини і слинних залоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70 Пухлини губ рота . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Пухлини порожнини рота . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Пухлини слинних залоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Особливості догляду за хворими після операцій на ротовій порожнині . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80

3.2. Захворювання і ушкодження шиї. . . . . . . . . . . . . . . . 81 3.2.1. Особливості обстеження шиї та її органів. . . . . . . . 81 3.2.2. Вади розвитку шиї і стравоходу . . . . . . . . . . . . . . . 84

Особливості догляду за хворими з трахеостомою . . . . 101

Пухлини стравоходу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Особливості догляду за хворими після операцій на стравоході . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

3.2.10. Захворювання щитоподібної залози. . . . . . . . . . .123 Зоб. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Пухлини щитоподібної залози . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Особливості догляду за хворими після операцій на щитоподібній залозі . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

3.3. Захворювання й ушкодження грудної клітки та органів грудної порожнини . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 3.3.1. Основні методи обстеження грудної клітки, бронхів, легень та серця . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 3.3.2. Вади розвитку грудної клітки, діафрагми та органів грудної порожнини . . . . . . . . . . . . . . . . .137 3.3.3. Травми грудної клітки та її внутрішніх органів. . . 148 Закрита травма грудної клітки та її органів. . . . . . . . . . 149 Відкрита травма грудної клітки та її органів . . . . . . . . . 158 Пневмоторакс . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Гемоторакс . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Гемоперикард . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Заходи першої медичної допомоги при проникаючому пораненні грудної клітки . . . . . . . . . . . . 163 Принципи лікування проникаючих поранень грудної клітки та її внутрішніх органів . . . . . . . . . . . . . . 166

3.3.4. Хірургічні захворювання бронхів, легень, плеври і середостіння . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Гнійно-запальні захворювання . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Кісти легень . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Пухлини бронхів і легень . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Особливості догляду за торакальними хворими . . . . . . 190

4 3.3.5. Хірургічні захворовання серця і магістральних судин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191

Догляд за хворими після операції на жовчних шляхах . . . 332

3.5.8. Захворювання підшлункової залози . . . . . . . . . . . 332

Особливості догляду за хворими після операцій на серці і магістральних судинах . . . . . 203

Панкреатит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 Кісти і нориці підшлункової залози . . . . . . . . . . . . . . . . . 342 Пухлини підшлункової залози. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346

3.4. Захворювання молочних залоз. . . . . . . . . . . . . . . . . 205 3.4.1. Основні методи обстеження молочних залоз. . . . . 205 3.4.2. Вади молочних залоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 3.4.3. Травми молочних залоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 3.4.4. Запальні захворювання молочних залоз . . . . . . . . 211 3.4.5. Дисгормональні захворювання та пухлини молочних залоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215

3.5.9. Захворювання селезінки. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .351 3.5.10. Захворювання кишечника . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353

Дисгормональні захворювання молочних залоз . . . . . . 215 Пухлини молочних залоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216

Вроджена кишкова непрохідність . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 Захворювання червоподібного відростка сліпої кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354 Кишкова непрохідність . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366 Дивертикули кишечника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377 Пухлини кишечника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Кишкові нориці . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388

3.5. Захворювання і ушкодження черевної стінки та органів черевної порожнини . . . . . . . . . . . . . . . . 229 3.5.1. Основні методи обстеження черевної стінки та органів черевної порожнини. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .230

3.6. Захворювання та ушкодження прямої кишки . . . . 389 3.6.1. Методи обстеження прямої кишки . . . . . . . . . . . . 389 3.6.2 Вроджені аномалії і травми прямої кишки. . . . . . 390 3.6.3. Захворювання прямої кишки . . . . . . . . . . . . . . . . 391

Особливості фізикального обстеження хворих . . . . . . . 232 Інструментально-апаратні методи обстеження . . . . . . . 234

Геморой . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391 Тріщина прямої кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398 Парапроктит і нориці прямої кишки . . . . . . . . . . . . . . . . 399 Випадання прямої кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404 Рак прямої кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405 Догляд за коло-проктологічними хворими. . . . . . . . . . .408

3.5.2. Основні вади розвитку черевної стінки та органів черевної порожнини . . . . . . . . . . . . . . . 241 Вади розвитку черевної стінки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

3.5.3. Поняття “гострий живіт”. Захворювання очеревини. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 Перитоніт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247

3.5.4. Травми живота. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 3.5.5. Захворювання черевної стінки. Черевна грижа . 267 Черевна грижа. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 Зовнішні грижі живота . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 Внутрішні грижі черевної порожнини . . . . . . . . . . . . . . . 271 Ускладнення гриж. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 Особливості післяопераційного догляду за хворими з приводу герніотомії . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276

3.5.6. Захворювання та сторонні тіла шлунка і дванадцятипалої кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 Виразки шлунка і дванадцятипалої кишки. . . . . . . . . . . 277 Ускладнення виразок шлунка і дванадцятипалої кишки. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .280 Кровотеча з верхнього відділу травного каналу . . . . . . 288 Пухлини шлунка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 Пухлини дванадцятипалої кишки. . . . . . . . . . . . . . . . . . .304

3.5.7. Захворювання печінки та жовчовивідної системи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 Захворювання печінки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 Захворювання жовчного міхура і жовчовивідних шляхів . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 Пухлини жовчного міхура та жовчних проток . . . . . . . . 328 Жовтяниця . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330

3.7. Захворювання та ушкодження сечових і статевих органів . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409 3.7.1. Основні методи обстеження сечостатевих органів . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409 3.7.2. Вади розвитку сечостатевих органів. . . . . . . . . . . 420 3.7.3. Травми сечостатевих органів . . . . . . . . . . . . . . . . . 428 3.7.4. Захворювання нирок. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436 Сечокам’яна хвороба . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436 Піонефроз. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .440 Паранефрит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442 Нефроптоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443 Пухлини нирок. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444

3.7.5. Захворювання сечового міхура . . . . . . . . . . . . . . . 446 Камені сечового міхура . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446 Пухлини сечового міхура. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447

3.7.6. Захворювання передміхурової залози . . . . . . . . . 450 Простатит. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450 Доброякісна гіперплазія передміхурової залози . . . . . . 452 Рак передміхурової залози . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456

3.7.7. Захворювання яєчок та їх оболонок . . . . . . . . . . . 460 Водянка оболонок яєчка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .460 Варикоцеле . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461 Гостре запалення яєчка та придатка . . . . . . . . . . . . . . . . 463 Гострий орхіт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464

5 3.7.8. Догляд за урологічними хворими . . . . . . . . . . . . . 464 3.8. Захворювання та ушкодження хребта і таза . . . . . 467 3.8.1. Ушкодження і захворювання хребта . . . . . . . . . . . 467 3.8.2. Основні методи обстеження хребта . . . . . . . . . . . 467 3.8.3. Вади розвитку і викривлення хребта . . . . . . . . . . .471 Вади розвитку хребта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471 Викривлення хребта. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471

3.8.4. Травми хребта і спинного мозку . . . . . . . . . . . . . . 474 Основні види закритої травми хребта . . . . . . . . . . . . . . 476

3.8.5. Захворювання хребта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484 3.8.6. Ушкодження таза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489 3.9. Ушкодження та захворювання кінцівок . . . . . . . . . 495 3.9.1. Основні методи обстеження кісток і суглобів кінцівок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495 Особливості фізикального обстеження хворих . . . . . . . 495

3.9.2. Вади розвитку і деформації кінцівок . . . . . . . . . . 497 3.9.3. Ушкодження кінцівок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504 Вивихи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 510 Переломи кісток . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522

3.9.4. Інфекційно-дегенеративні захворювання кінцівок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545

Панарицій . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545 Артрит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549 Бурсит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551 Тендовагініт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551 Деформуючий остеоартроз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553 Кістково-суглобовий туберкульоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554 Врослий ніготь. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555

3.9.5. Облітеруючі захворювання кінцівок . . . . . . . . . . . 557 Флебіт і тромбофлебіт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557 Методи обстеження:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .560 Порушення артеріальної прохідності. . . . . . . . . . . . . . . . 562 Порушення венозної прохідності . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565 Порушення лімфообігу. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568

3.10. Охорона праці в хірургії . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .571 3.10.1. Психолого-емоційні та фізіологічні чинники . . . .571 3.10.2. Фізичні чинники. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572 3.10.3. Хімічні чинники . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574 3.10.4. Інфекційна загроза в закладах охорони здоров’я. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575 Інформаційні джерела . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 578

ПЕРЕДМОВА ДО ПОВНОГО ЗІБРАННЯ ТОМІВ Сучасна хірургія є складною наукою, яка нерозривно пов’язана з фундаментальними науками (анатомія, фізіологія, медична фізика, мікробіологія та ін.), а також з іншими клінічними дисциплінами (терапією, неврологією, інфекційними хворобами, рентгенологією тощо). У різноманітній і складній хірургічній роботі велике значення мають середні медичні працівники – фельдшери і медичні сестри. Фельдшери самостійно мають право проводити попередню діагностику хірургічної патології, надавати першу долікарську допомогу при критичних станах у хірургії в умовах фельдшерсько-акушерського пункту, швидкої медичної допомоги або в лікувальному закладі, проводити лікування певної хірургічної патології під контролем лікаря-хірурга. Під керівництвом хірургів медсестри забезпечують виконання операцій, передопераційну підготовку та післяопераційне лікування хворих і тим самим багато в чому зумовлюють сприятливий результат операцій. З метою максимального наближення майбутніх фельдшерів та медсестер до практичної діяльності програма з хірургії для студентів медичних училищ, коледжів та інститутів передбачає спочатку вивчення основ загальної хірургії, об’єктів і етапів хірургічної роботи, основних видів хірургічної патології і, нарешті, клініку, діагностику та лікування основних хірургічних захворювань.

У підручнику детально і в простому викладенні висвітлено основні розділи загальної хірургії та основні види хірургічної патології. Загальна хірургія охоплює питання організації безпеки хірургічних операцій (асептика й антисептика, знеболювання, зупинка кровотечі, гемотрансфузія, перед- і післяопераційний період); вчення про пов’язки, пухлини і змертвіння; першої медичної допомоги й лікування при травмах, лікування гострої та хронічної хірургічної інфекції. Порівняно з попередніми виданнями в підручник внесено нові дані, згідно з розвитком хірургії, висвітлено такі види хірургічної патології, як кіста і паразитизм. У підручнику широко використано ілюстративний матеріал з вільних джерел інформації мережі Інтернет. Зауважимо, що дане видання є переважно теоретичним, в ньому описана техніка виконання не всіх практичних навичок. У деяких випадках описано лише теоретичне підґрунтя для їх виконання. Тому для вивчення повного курсу хірургії, згідно з діючими стандартами середньої професійної освіти, необхідно використовувати посібники і практикуми для всебічної підготовки студентів. Колектив авторів не претендує на повну довершеність даного підручника і прийме всі зауваження та пропозиції щодо викладу матеріалу.

CПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АВ0 – АЛТ – АО – АСТ – АТ – атм – АТУ – ВЕО – ВІЛ – ВООЗ – г – ГБО – год – ГРЗ – Д – ДВЗ – ЕКГ – ЖЄЛ – ІПП – ІТТ – ІТУ – кг – КЛР – КОТ – л – ЛФК – МКА – мл –

аглютиногени А, В, 0 аланінамінотрансфераза антитоксичні одиниці аспартатамінотрансфераза артеріальний тиск атмосфера аеротерапевтична установка водно-електролітний обмін вірус імунодефіциту людини Всесвітня організація охорони здоров’я грам гіпербарична оксигенація година гостре респіраторне захворювання дальтон (атомна одиниця маси) дисеміноване внутрішньосудинне згортання електрокардіограма життєва ємність легень індивідуальний перев’язувальний пакет інфузійно-трансфузійна терапія індекс тяжкості ураження кілограм кислотно-лужна рівновага колоїдно-осмотичний тиск літр лікувальна фізкультура моноклональні антитіла мілілітр

мм – МО – МОЗ – МРТ – НЛА – ОД – ОЦК – ПМД – ПХО – с – СЛЦР – см – СНІД – СРСР – УЗД – УВЧ – УФО – ФАП – ФГДС – ЦВТ – ЦІТО – ЦНС – хв – ЧД – ЧСС – ШВЛ – ШОЕ –

міліметр міжнародні одиниці Міністерство охорони здоров’я магнітно-резонансна томографія нейролептанальгезія одиниця дії об’єм циркулюючої крові перша медична допомога первинна хірургічна обробка секунда серцево-легенево-церебральна реанімація сантиметр синдром набутого імунодефіциту Союз радянських соціалістичних республік ультразвукова діагностика ультразвук високої частоти ультрафіолетове опромінення фельдшерсько-акушерський пункт фіброгастродуоденоскопія центральний венозний тиск центральний інститут травматології і ортопедії центральна нервова система хвилина частота дихання частота серцевих скорочень штучна вентиляція легень швидкість осідання еритроцитів

Глава

. . ЗАХВОРЮВАННЯ І УШКОДЖЕННЯ ГОЛОВИ ТА ОБЛИЧЧЯ

Хірургічна патологія голови та обличчя небезпечна для людини, оскільки можуть виникнути важкі ускладнення, які часто призводять до смерті та інвалідності. Чим раніше буде встановлено діагноз, чим швидше буде надана медична допомога, тим більше шансів уникнути летального випадку, інвалідності, видужати. Різноманітна патологія голови, обличчя представлена вадами розвитку, черепно-мозковою і черепно-лицевою травмами, судинними захворюваннями, запальними процесами мозку і його оболон, м’яких покривів, пухлинами (рис. 3.1.1). Роль фельдшера при наданні першої медичної допомоги потерпілим з травмою і гострими захворюваннями голови та обличчя, їх ранній діагностиці і профілактиці важко переоцінити.

. . . Особливості обстеження голови та обличчя Локальне обстеження голови Анатомічні дані. Череп поділяється на мозковий і лицевий. Мозковий має склепіння, яке складається з верхніх частин лобової, скроневої, потиличних і тім’яних кісток. Основа його складається з потиличної, основної і скроневої кісток, орбітальних відростків лобової кістки, дірчастої пластинки решітчастої кістки. Всі кістки черепа з’єднані швами. Шов між тім’яними кістками називається стрілоподібним, або сагітальним; між тім’яними і лобовою – вінцевим, між тім’яними і потиличною – ламбдоподібним. Уся поверхня склепіння черепа покрита надчерепним м’язом (m. epiсranius), середину

ХІРУРГІЧНА ПАТОЛОГІЯ ГОЛОВИ ТА ОБЛИЧЧЯ

Вади розвитку

• Мозкова грижа; • Гідроцефапія; • Дермоїд; • “Заяча губа”; та ін.

Травма

Черепномозкова травма Черепнолицева травма

Судинна патологія

• Артеріовенозна мальформація; • Аневризма; • Інсульт

Рис. 3.1.1. Схема хірургічної патології голови та обличчя

Запальні захворювання

• Фурункул; • Карбункул; • Абсцес; • Флегмона; • Бешиха та ін.

Пухлини

Доброякісні

Злоякісні

• Папілома; • Фіброма; • Ліпома; • Ангіома; • Атерома та ін.

• Рак; • Меланома та ін.

3.1.1. Особливості обстеження голови та обличчя якого займає апоневротичний шолом (dalea aponevrotica), підшкірна основа в ділянці склепіння відсутня. Лицевий череп складається з верхньої та нижньої щелеп, виличних, носових та сльозових кісток. У лобовій та верхньощелепній кістках наявні повітряні порожнини – додатковими до порожнини носа є лобова пазуха (sinus frontalis), пазуха верхньої щелепи – гайморова порожнина (sinus maxilaris). Зовнішні частини голови постачаються кров’ю за рахунок зовнішніх сонних артерій, мозок – за рахунок вілізієвого кола. Відтік крові з порожнини черепа та із зовнішніх покривів проходить через систему внутрішньої яремної вени, яка бере свій початок від поперечної пазухи (sinus transversus). Загальна характеристика обстеження. При місцевому обстеженні голови звертають увагу на: 1) положення (пряме, нахилене вбік тощо); 2) форму (звичайна, продовгувата, квадратна, деформована тощо); 3) величину (пропорційна щодо розмірів тулуба, мікро-, макроцефалія); 4) обвід; 5) об’єм і види рухів (довільно рухома, нерухома, мимовільні рухи та ін.); 6) болючість під час рухів, при пальпації та постукуванні; 7) порушення цілісності черепа і шкіри волосяного покриву. Обличчя: форма, симетричність, пропорційність окремих частин (правильне, місяцеподібне, акромегалічне, мікседематозне, маскоподібне; Гіппократа, Корвізара та ін.); набряклість (пастозність); колір шкіри (блідий, блідо-сірий, землистий, жовтий, бронзовий, синюшний, багрово-синюшний, багрово-червоний), рум’янець на щоках; наявність висипки (вузлики, бляшки, плями тощо). Очі: ширина і рівномірність очних щілин (звичайні, розширені, звужені з одного чи з обох боків); положення очних яблук в орбіті (правильне, ендо-, екзофтальм, ністагм, косоокість), їх рухомість (нерухомість); повіки (птоз, набряклість, пастозність, ціаноз, гіперемія, пігментація, болючість); випадіння брів і вій (відсутнє, визначається); кон’юнктива (колір, прозорість, вологість, сухість, крововиливи, рубці, наявність висипки, патологічних виділень); склери (колір, гіперемія, плями); рогівка (прозорість, дзеркальність, помутніння, рубці, плями); райдужна оболонка (колір, малюнок); зіниці (форма, величина, рівномірність; пряма і співдружня реакція на світло – жвава, млява, відсутня); реакція на акомодацію (збережена, відсутня). Здатність очних яблук до конвергенції. Пальпаторне визначення офтальмотонусу і болючості очних яблук. Здатність очних яблук до конвергенції. Ніс: розміри (звичайний, збільшений, зменшений), пропорційність щодо інших частин обличчя, форма (правильний, сідлоподібний, плоский, деформований

тощо), колір шкіри; дихання через ніс (вільне, утруднене), участь крил носа в акті дихання. Огляд присінка носа і носових ходів, прохідність їх, характер виділень. Пальпація і перкусія кореня носа, його спинки, ділянок проекції приносових і лобових пазух. Вуха: положення, розміри, стан привушної ділянки, вушних раковин (набряклість, почервоніння шкіри, деформація, вузлики, болючість під час пальпації) та зовнішніх слухових ходів (набряклість, почервоніння); виділення з них, їх характер (серозні, гнійні, кров’янисті, ін.). Привушні слинні залози: огляд, пальпація (не визначаються, збільшені з одного чи обох боків), консистенція; болючість під час пальпації, флюктуація. Порожнина рота: відкриття рота (вільне, утруднене, тризм). Запах з рота (відсутній, гнилісний, солодкуватий, аміаку, ацетону, алкоголю тощо). Губи: симетричність куточків рота; стан носо-губних складок (виражені, згладжені) і шкіри приротової ділянки (не змінена, виражена складчастість, рубці тощо); форма і товщина губ, вологість, набряклість, колір слизової оболонки (блідо-рожевий, яскраво-червоний, синюшний та ін.); порушення цілісності (тріщини, ерозії, виразки, лейкоплакія та ін.); наявність крововиливів, пухлин, рубців, висипних елементів (папул, пухирців та ін.), природжених дефектів (“заяча губа” тощо). Зуби: форма, цілісність, кількість відсутніх, уражених карієсом, штучних; наявність хитання; зубний наліт (кількість, колір). Ясна: колір, пігментація, набряклість, рихлість, кровоточивість, у тому числі в разі натискання; порушення цілісності (ерозії, виразки, лейкоплакія); наліт, сіра облямівка та ін. Язик: величина, колір (блідо-рожевий, яскраво-червоний, темно-коричневий та ін.); розлади рухів (відхилення вбік, тремтіння), вологість, наявність складок, нерівність поверхні (“географічний” язик, лейкоплакія), стан сосочків (нормально виражені, атрофовані, гіпертрофовані), порушення цілісності (тріщини, ерозії, виразки, рубці); нашарування (локалізація, колір, товщина); відбитки зубів на краях; наявність ознак запалення. Слизова оболонка присінка і дна порожнини рота, щік, твердого і м’якого піднебіння, язичка, передніх дужок, піднебінних мигдаликів і задньої стінки глотки: колір (блідо-рожевий, яскраво-червоний, жовтяничний, синюшний та ін.); пігментація, вологість (сухість); набряклість, наліт; порушення цілісності (тріщини, ерозії, виразки та ін.); наявність крововиливів, пухлин, рубців, висипних елементів (еритематозних плям, папул, пухирців тощо). Мигдалики піднебіння: величина (нормальні, збільшені), рихлість, наявність гнійних пробок і зрощень з піднебінними дужками.

Глава 3.1. Захворювання і ушкодження голови та обличчя

Рис. 3.1.2. Люмбальна пункція в положенні хворого: А – на боці; Б – сидячи

Порушення акту ковтання і зміни голосу (ослаблення, охриплість, гугнявість), афонія.

Інструментально-діагностичні методи обстеження. До основних методів діагностики патології голови та обличчя відносяться: 1) рентгенологічні обстеження – краніографія, церебральна ангіографія, комп’ютерна томографія головного мозку, вентрикулографія (контрастне дослідження шлуночків головного мозку), комп’ютерна томографічна ангіографія; 2) радіоізотопне дослідження (позитронна емісійна томографія головного мозку); 3) ультразвукові дослідження (ехоенцефалоскопія, ультразвукова доплерографія судин головного мозку); 4) нейроендоскопія (вентрикулоскопія); 5) електроенцефалографія (реєстрація біоелектричних потенціалів головного мозку); 6) магнітно-резонансна томографія голови) і магнітно-резонансна ангіографія; 7) пункції: люмбальна, субокципітальна, вентрикулярна (пункцію виконує лікар, фельдшер або медсестра асистує); 8) вимірювання і моніторинг внутрішньочерепного тиску. Варто знати, що кожен метод обстеження має показання і протипоказання, окремі потребують спеціальної підготовки. Коротко зупинимося на деяких з них. Люмбальна пункція. Вона проводиться з метою отримання цереброспінальної рідини для її аналізу, визначення внутрішньочерепного тиску і прохідності субарахноїдальних просторів, виконання мієлографії (рентгенологічного контрастного дослідження лікворних шляхів спинного мозку), введення лікарських препаратів. Показаннями до люмбальної пункції є менінгеальний синдром, підозра на запальне ураження мозкових оболон, підоболонний крововилив. Люм-

бальну пункцію не проводять при локальних гнійних процесах (пролежні, фурункульоз), вираженому пригніченні свідомості з явищами внутрішньочерепної гіпертензії. Пункцію зазвичай роблять спеціальною голкою Біра діаметром 0,5–1 мм і довжиною 9–12 см між остистими відростками хребців LIII–LIV–LV у положенні хворого лежачи на боку з приведеними до живота ногами або сидячи (рис. 3.1.2). Місцем проведення пункції між остистими відростками хребців служить лінія, яка з’єднує гребені здухвинних кісток. Після пункції спинномозкового простору із голки повинна витікати церебральна рідина. В нормі вона прозора, витікає рідкими краплями. Для вимірювання тиску цієї рідини користуються манометром. При манометрії в нормі тиск церебральної рідини в положенні лежачи складає 100–180, сидячи – 250–300 мм вод. ст. З діагностичною метою видаляють 1–2 мл вільно витікаючої церебральної рідини. Відсмоктування її шприцом категорично забороняється, оскільки при цьому можливі дислокація мозку і защемлення стовбура у великому потиличному отворі черепа. Після спинномозкової пункції хворому показаний ліжковий режим протягом 18 год. Субокципітальна пункція. Субокципітальна пункція (пункція великої цистерни мозку) (рис. 3.1.3) проводиться з діагностичною метою (аналіз цереброспінальної рідини), для введення лікарських засобів та виконання мієлографії. Пункцію можна виконувати як у лежачому, так і в сидячому положенні хворого. Виконання субокципітальної пункції вимагає від хірурга дуже великої обережності і певної навички. При неправильній тех-

3.1.1. Особливості обстеження голови та обличчя 1

1 Рис. 3.1.3. Субокципітальна пункція

ніці виконання можливі серйозні ускладнення, в першу чергу поранення задньої нижньої мозочкової артерії та ушкодження довгастого мозку. Вентрикулярна пункція. Пункція бічних шлуночків мозку здійснюється з діагностичною метою (одержання цереброспінальної рідини для дослідження, вимірювання внутрішньочерепного тиску); для виконання вентрикулографії; виконання деяких операцій на шлуночковій системі за допомогою вентрикулоскопа. Іноді доводиться вдаватися до вентрикулярної пункції з лікувальною метою, щоб шляхом вилучення цереброспінальної рідини знизити внутрішньочерепний тиск при порушенні відтоку ліквору зі шлуночків мозку. Вентрикулярна пункція проводиться також при установці системи зовнішнього дренування шлуночків мозку або виконанні шунтуючих операцій на лікворній системі мозку. Найчастіше виконується пункція переднього або заднього рогу бічного шлуночка. Для пункції, окрім іншого загальнохірургічного інструментарію, медсестра повинна приготувати ранорозширник Янсена, набір для трепанації черепа, спеціальну пункційну канюлю (рис. 3.1.4). Ехоенцефалоскопія – неінвазивний метод обстеження порожнини черепа спрямованою хвилею ультракоротких хвиль, які відбиваються у вигляді відлуння від структур мозку. При цьому можна виявити наявність об’ємного патологічного вогнища в структурах мозку і сторону ушкодження. Недоліком даного методу є неможливість, виявивши локалізацію ушкодження, встановити його характер. Ангіографія головного мозку – інвазивний метод діагностики, що являє собою серійну краніографію,

Рис. 3.1.4. Вентрикулярна пункція: А – пункція переднього рогу бічного шлуночка (1), пункція заднього рогу бічного шлуночка (2); Б – хірургічні інструменти для вентрикулярної пункції: 1 – ранорозширник Янсена; 2 – спеціальні пункційні канюлі

зроблену в процесі внутрішньоартеріального введення рентгеноконтрастної речовини. При цьому отримується серія ангіограм, що відображають стан артеріального, капілярного і венозного відділів судинної системи мозку або басейнів певних мозкових судин. У даний час ангіографію виконують на рентгенівських апаратах – серіографах. В якості рентгеноконтрастної речовини застосовуються урографін, уротраст, верографін, трийодтраст, омніпак, ультравіст та ін. Ангіографія особливо інформативна при виявленні вроджених аномалій судин, що беруть участь у кровопостачанні мозку, артеріальних аневризм і артеріовенозних мальформацій, стенозу або оклюзії окремих судин. Крім того, ангіографія сприяє отриманню важливої інформації при діагностиці таких об’ємних патологічних вогнищ, як внутрішньочерепні пухлини і гематоми, абсцеси, паразитарні кісти. Останнім часом у зв’язку з появою комп’ютерної томографії застосовується дуже рідко. Ангіографія протипоказана при гострих запальних та інфекційних захворюваннях,

Глава 3.1. Захворювання і ушкодження голови та обличчя

венографії тромбофлебіту, психічних захворюваннях, вираженій серцевій, печінковій і нирковій недостатності, алергійних реакціях на контраст, захворюваннях щитоподібної залози, вагітності, важкому цукровому діабеті, мієломній хворобі, тяжкому стані хворого. Комп’ютерна томографічна ангіографія – комбінований метод, що дозволяє отримати детальне зображення кровоносних судин і оцінити характер кровообігу. Після проведення комп’ютерної томографії з внутрішньовенним контрастним посиленням проводиться аналіз отриманих даних із застосуванням спеціальних алгоритмів реконструкції зображень. Показання до проведення і протипоказання аналогічні з ангіографією. Магнітно-резонансна ангіографія – сучасний метод отримання зображення кровоносних судин за допомогою магнітно-резонансного томографа. Дослідження проводиться на томографах з належною напруженістю магнітного поля (не менше 0,3 Тл). Метод дозволяє оцінювати як анатомічні, так і функціональні особливості кровообігу головного мозку (рис. 3.1.5). Метод неінвазивний, дозволяє отримувати зображення судин без використання будь-яких рентгеноконтрастних речовин, хоча для отримання ще чіткішого зображення застосовуються особливі контрастні речовини на основі гадолінію. Вимірювання і моніторинг внутрішньочерепного тиску. Внутрішньочерепний тиск вимірюють за допомогою катетера-датчика, встановленого в порожнину бічного шлуночка мозку, або за допомогою датчика, встановленого в тканину мозку, та іншими способами (рис. 3.1.6). Застосовують для діагностики і контролю лікування об’ємних уражень головного мозку (забій, гематома, пухлина, абсцес, кіста). Вважається, що контроль внутрішньочерепного тиску слід здійснювати всім хворим після реанімаційних заходів і в яких на КТ є будь-які відхилення від норми. Найчастіше використовують вентрикулярний катетер, що дозволяє забезпечувати найбільшу точність вимірювань і при необхідності виводити ліквор. Для попередження інфекційних ускладнень використовують тунельний катетер. Нормальні цифри внутрішньочерепного тиску в положенні лежачи: для дорослого – 10–15 мм рт. ст., для дитини – 4–8 мм рт. ст., для новонародженого – 1–6 мм рт. ст. Варто також знати, що сучасні багатофункціональні монітори дозволяють об’єднувати показники датчиків артеріального і внутрішньочерепного тисків і видавати показник церебрального перфузійного тиску в реальному часі. Церебральний перфузійний тиск являє со-

Рис. 3.1.5. Магнітно-резонансна ангіографія в нормі: А – томограма артерій головного мозку; Б – томограма вен головного мозку

3 4

1 5

Рис. 3.1.6. Способи вимірювання внутрішньочерепного тиску залежно від розташування датчика: 1 – субдуральний; 2 – внутрішньомозковий; 3 – вентрикулярний; 4 – епідуральний; 5 – субарахноїдальний; а – тверда мозкова оболона; б – бічні шлуночки мозку

3.1.2. Основи нейрохірургічних операцій бою різницю (у мм рт. ст.) між середнім артеріальним тиском – [діастолічний тиск + (систолічний тиск – діастолічний тиск)/3)] і внутрішньочерепним та є критерієм ефективності лікування. За відсутності відповідної техніки церебральний перфузійний тиск розраховується за спеціальною формулою. Зниження церебрального перфузійного тиску нижче 40 мм рт. ст. прогностично несприятливе. Нейроендоскопія. Широкі можливості сучасної медичної техніки дозволяють використовувати нейроендоскопію практично у всіх областях нейрохірургії. Нейроендоскоп винайдений на основі останніх технічних досягнень. Показанням до проведення церебральної ендоскопії є гідроцефалія, внутрішньочерепні крововиливи травматичної етіології, інсульти, деякі варіанти внутрішньошлуночкових пухлин, колоїдних кіст. Крім того, використання нейроендоскопів доцільне не тільки з діагностичною метою, а й при лікуванні хворих із захворюваннями і травмами центральної нервової системи.

. . . Основи нейрохірургічних операцій Поняття про хірургічну операцію на головному мозку. Складність будови нервової системи робить нейрохірургію дуже своєрідною, певною мірою – унікальною хірургічною дисципліною. Висока щільність розташування функціонально важливих елементів висуває найвищі вимоги до точності маніпуляцій. Часто патологічний процес безпосередньо прилягає до життєво важливих утворень або навіть вони залучені в нього, і маніпуляції в цій зоні вимагають виняткової точності і величезної відповідальності. Класична операція, що виконується на черепі, – трепанація. Вона буває: 1) декомпресійна, при якій видаляється кістковий клапоть (для зменшення внутрішньочерепного тиску); 2) резекційна – створення дефекту черепа шляхом резекції кістки кусачками (використовується при неможливості збереження кісткової тканини при деструкції пухлиною, гнійним процесом і т.д.); 3) кістково-пластична – створення дефекту черепа шляхом випилювання шкірно-апоневротично-кісткового клаптя з подальшим укладанням його на місце (зберігається цілісність черепної коробки); 4) накладення фрезових отворів – для проведення малоінвазивних операцій (мікроскопічних, ендоскопічних, стереотаксичних) і для ревізії епі- та субдуральних просторів.

Для успіху сучасної нейрохірургічної операції, крім звичайних хірургічних інструментів і шовних матеріалів, достатньої підготовки та досвіду операційної бригади, потрібні: 1) адекватна анестезія з повною іммобілізацією хворого і релаксацією мозку; 2) жорстка фіксація голови хворого до операційного столу, що виключає навіть мінімальне зміщення мозку (рис. 3.1.7); 3) адекватне освітлення рани; 4) іригація рани – промивання її фізіологічним розчином зі спеціальних іригаторів або з доступних засобів (шприца, груші), що дозволяє чітко ідентифікувати джерело кровотечі; 5) вакуумний аспіратор для відсмоктування – з регульованою величиною розрідження, зі змінними насадками діаметром від кількох міліметрів до 1 мм; 6) спеціальні інструменти та матеріали для зупинки кровотечі: електрокоагулятор з набором монополярних і біполярних коагуляційних інструментів, гемостатичні кліпси (рис. 3.1.8); засоби для фізичного гемостазу судин мозкових оболон і мозкової речовини – хірургічний віск, желатинова або колагенова гемостатична губка, засоби для комбінованого (хімічного та фізичного) гемостазу – препарати оксицелюлози, засоби для біологічного гемостазу – фібрин-тромбінові чи інші клейові композиції; 7) оптичне збільшення зони маніпуляцій на мозку при достатній глибині різкості, що досягається використанням операційного мікроскопа або ендоскопа (рис. 3.1.9); 8) спеціальні мікрохірургічні інструменти, що дозволяють маніпулювати в глибині рани в умовах оптичного збільшення, – байонетні пінцети, ножиці, голкотримачі, гачки тощо. Сучасні хірургічні мікроскопи мають ряд особливостей: вони легко переміщуються в потрібному напрямку

Рис. 3.1.7. Жорстка фіксація голови хворого до операційного столу за допомогою спеціального пристрою – скоби Мейфілда (вказана стрілкою)

Глава 3.1. Захворювання і ушкодження голови та обличчя

Рис. 3.1.8. Накладання гемостатичних кліпс на операційну рану м’яких тканин черепа (стрілкою показана накладена кліпса)

рукою хірурга або за допомогою спеціального джойстика. За допомогою кнопок на ручці, панелі управління або педалі можна міняти кратність збільшення, глибину різкості, ступінь освітленості операційного поля, існують системи автофокусування різкості. Для забезпечення стерильності рухому частину мікроскопа поміщають зазвичай у спеціальний стерильний пластиковий пакет, що не обмежує можливості виконання необхідних маніпуляцій (рис. 3.1.10А). Для участі асистента в операції використовуються додаткові окуляри. У мікроскоп вбудована телекамера, яка передає зображення на екран в операційній, що дозволяє операційній сестрі стежити за ходом операції (рис. 3.1.10Б); крім того, є можливість трансляції зображення на відстань, що дозволяє організувати навчальний процес без збільшення контамінації повітря в операційній. Операційний хірургічний мікроскоп знайшов своє застосування не тільки в нейрохірургії, а й в хірургії ЛОР-органів (вуха, горла, носа), офтальмології, стоматології. Крім мікроскопа, для виконання деяких етапів операцій (а іноді й всієї операції, наприклад, на судинах шиї) застосовують бінокулярну лупу із збільшенням у 2–6 разів; бінокулярна лупа часто буває поєднана з пристроєм для освітлення рани (рис. 3.1.11). В особливих випадках потрібні й інші інструменти, що використовуються тільки в нейрохірургії або пристосовані для її потреб: 1) ультразвуковий аспіратор – інструмент, наконечник якого вібрує з відповідною частотою і руйнує тканини, до яких торкається; при цьому детрит всмоктується в центральний канал аспіратора і видаляється за межі рани; використовується в основному в лікуванні пухлин; 2) хірургічний лазер – забезпечує випарювання патологічної тканини при мінімальному впливі на навколишні структу-

0°

30° 70° 1

Рис. 3.1.9. Сучасні оптичні апарати для нейрохірургії: А – операційний мікроскоп; Б – ендоскопи: 1 – жорсткий (стрілками показано можливі варіанти оптики й освітлення); 2 – гнучкий (фіброендоскоп)

3.1.2. Основи нейрохірургічних операцій

Рис. 3.1.10. Операційний мікроскоп під час операції: А – з одним робочим бінокуляром; Б – з двома бінокулярами для одночасної роботи хірурга і асистента й телекамерою, яка передає зображення на екран в операційній, що дозволяє операційній сестрі стежити за ходом операції

Рис. 3.1.11. Бінокулярна лупа з освітленням під час операції

Рис. 3.1.12. Нейрохірургічна ендоскопічна операція, що виконується через носовий хід хворого з інтраопераційним моніторингом вітальних функцій

ри (сьогодні використовується рідко, оскільки його застосування вимагає великих витрат часу і пов’язане з певним ризиком); 3) ендоскоп – прилад з оптичним каналом, або сьогодні – частіше з телекамерою та інструментальними каналами для хірургічних ендоскопічних інструментів, що вводиться через невеликий отвір (інколи через природний, наприклад, через носовий хід) (рис. 3.1.12) або використовується як допоміжний засіб у ході звичайної нейрохірургічної операції. Інтраопераційний ендовідеомоніторинг допомагає візуалізувати важкодоступні ділянки го-

ловного мозку, що значно знижує ризик ятрогенних ускладнень. Доцільність ендоскопії пояснюється ранішою активізацією та реабілітацією хворих; крім того, невеликі розміри розрізу шкіри є перевагою з естетичної точки зору. Крім ендоскопічної малоінвазивної хірургії, застосовується стереотаксична хірургія. Взагалі, стереотаксична хірургія є малоінвазивним методом хірургічного втручання, коли доступ здійснюється до цільової точки всередині тіла або товщі тканин будь-якого органа з використанням просторової схеми за заздалегідь роз-

Глава 3.1. Захворювання і ушкодження голови та обличчя

Рис. 3.1.13. Схема доставки хірургічного інструмента до патологічного осередку при стереотаксичній операції на головному мозку (пояснення в тексті) рахованими координатами по спеціальній тривимірній системі координат. У системі класичної стереотаксичної нейрохірургії використовують жорстку прив’язку голови і всіх інтракраніальних структур хворого до напрямної рами, до якої кріпиться хірургічний інструмент (рис. 3.1.13). У такому апараті зберігається основний принцип стереотаксичного методу – зіставлення координатної системи мозку з координатною системою стереотаксичного приладу. Стереотаксис застосовується тоді, коли потрібна виняткова точність доставки хірургічного інструмента (для біопсії, аспірації, деструкції або стимуляції) у заздалегідь визначену зону крізь товщу мозку без небезпеки ушкодження критичних для здоров’я і життя пацієнта структур. Cтереотаксис доцільний при лікуванні захворювань підкіркових областей (паркінсонізму, ДЦП, епілепсії). На початку 90-х років минулого століття було розроблено новий інноваційний метод лікування, а саме – комп’ютерну нейронавігацію. Метод дозволяє шляхом застосування навігаційної системи (станції) та картування мозку поєднати істинно стереотаксичну точність з комфортними умовами операцій у хворих з різноманітною нейрохірургічною патологією, особливо при її локалізації в ділянці функціонально значущих зон. Навігаційна система дозволяє планувати операцію, будувати необхідні доступи і розтини; крім того, повністю візуалізувати зону резекції, чого класичний стереотак-

сис зробити не може. Головна відмінність навігаційної системи від класичного стереотаксису полягає у відсутності жорсткої координатної рами, роль якої виконує віртуальний тривимірний простір, реалізований програмою комп’ютера, пов’язаного з пацієнтом за допомогою антени двосторонньої дії (рис. 3.1.14). Установка перетворює зображення, отримані при дослідженні пацієнта перед операцією за допомогою КТ або МРТ, і показує їх на екрані в різних проекціях (осьовій, сагітальній та ін.). Згідно з цим, хірург може до операції створювати, зберігати і моделювати план проведення операції. Для полегшення візуалізації хірург може також створювати і керувати однією або кількома тривимірними анатомічними моделями. Сучасні навігаційні системи дають можливість навігації під час хірургічної операції в режимі реального часу з використанням зображень анатомічних структур пацієнта. Установка може показувати, як фактична позиція і траєкторія руху інструмента під час операції співвідноситься з передопераційним планом, і допомагає хірургу слідувати по запланованій траєкторії. Цей складний комп’ютерний прилад дозволяє з точністю до 1 мм встановлювати положення хірургічних інструментів у голові пацієнта під час операції. Навігаційні технології дозволяють точно потрапити в мішень, уникнути контакту хірургічних інструментів з важливими анатомічними структурами з метою попередження їх ушкодження. Навігація дозволяє контролювати область проникнення хірургічних інструментів та повноту (радикальність) хірургічного лікування (рис. 3.1.15). Є два типи систем локалізації інструмента: оптична й електромагнітна. Класичний варіант системи

3 1

Рис. 3.1.14. Схема комп’ютерної нейронавігації: 1 – пацієнт; 2 – антена; 3 – навігаційна станція

3.1.2. Основи нейрохірургічних операцій

Рис. 3.1.15. Комп’ютерна нейронавігація: А – система комп’ютерної нейронавігації; Б – під час операції з використанням операційного мікроскопа

локалізації – оптична система. У цьому випадку для локалізації інструмента використовується камера інфрачервоного випромінювання. При використанні електромагнітного джерела енергії інфрачервона камера замінюється компактним джерелом низькочастотного електромагнітного поля. Для успішного проведення операції навігаційна станція також може здійснювати електрофізіологічне картування функціонально значущих зон (їх кіркових відділів). При цьому оцінюється ступінь збігу локалізації цих областей за даними передопераційної томограми та інтраопераційного електрофізіологічного контролю. Нейронавігація дозволяє проводити видалення новоутворень, судинні операції з приводу аневризм і артеріовенозних мальформацій, дренаж порожнин головного мозку (шлуночки, гематоми, кісти, абсцеси). Система знайшла застосування не тільки в нейрохірургії, а й у травматології та ортопедії, щелепно-лицевій хірургії та хірургії ЛОР-органів. Нарешті, у певних ситуаціях можуть застосовуватися: 1) інтраопераційна ехолокація патологічних утворень; 2) інтраопераційна доплерографія, включаючи визначення об’ємного кровообігу по мозкових судинах; 3) інтраопераційна КТ або МРТ (використовуються “відкриті” апарати, що забезпечують стерильність операційного поля); 4) інтраопераційна флуоресценція – світіння пухлинної тканини у певному спектрі після введення внутрішньовенно або всередину фотосенсибілізаторів (методика поки не отримала широкого

розповсюдження, ефективність її уточнюється); 5) ендоваскулярні методи (ендовазальні, внутрішньосудинні): – проведення катетера в ділянку судинної патології та ліквідація її спеціальними способами – введенням мікроспіралей, клейових композицій, що провокують тромбоутворення в патологічному судинному утворі, спеціальних балонів тощо; 6) шунтування лікворної системи. Більшість перерахованих методів застосовуються в спеціалізованих клініках.

Особливості підготовки хворого й проведення нейрохірургічної операції. Підготовка хворого при планових ситуаціях: ввечері перед операцією призначають очисну клізму або ефективне проносне. Для клізми використовують сольовий розчин – ізотонічний або гіпертонічний. Гіпотонічний розчин або просто вода можуть призвести до гіпергідратації і підвищення внутрішньочерепного тиску. З ночі не дозволяють їсти, за 4–5 год до операції – і пити. Призначають седативні препарати (зазвичай бензодіазепіни). Протисудомні препарати не відміняють (якщо вони призначались). В екстрених випадках, крім часткової санітарної обробки і трансфузійно-інфузійної терапії, обмежуються введенням високої дози Н2-блокаторів (фамотидину) внутрішньовенно. Гоління голови. Необхідно знати, що застосування сучасних антисептиків робить гоління всієї голови зайвим. Більше того, гоління голови напередодні операції достовірно підвищує рівень обсіменіння шкіри

Глава 3.1. Захворювання і ушкодження голови та обличчя

голови мікроорганізмами і збільшує ризик інфекційних ускладнень. Тому за наявності сучасних засобів достатньо забезпечити миття голови (антисептичним шампунем) увечері перед операцією. В операційній голять (або розбирають в сторони) волосся по лінії розрізу і обробляють ділянку операції та волосся, що залишилося, сучасними спиртовмісними антисептиками. Якщо шкіра в ділянці лінії розрізу виголена (на 1–1,5 см в сторони), вона перед розрізом (після обробки операційного поля) може бути заклеєна прозорою хірургічною плівкою. За відсутності сучасних антисептиків і в екстрених ситуаціях голову голять безпосередньо на операційному столі і обробляють доступними дезінфікуючими засобами. Операційний стіл. Сучасний нейрохірургічний стіл повинен забезпечувати: можливість зміни положення хворого під час операції для кращого огляду рани, а також виконання операції в будь-якому (від лежачого до сидячого) (рис. 3.1.16) положенні хворого; можливість установки системи жорсткої фіксації голови хворого. Ідеальний операційний стіл – не магнітний (для виконання інтраопераційної МРТ). Анестезія. При більшості нейрохірургічних втручань використовують комбіновану загальну анестезію, що включає в себе інтубацію трахеї і штучну вентиляцію легень (ШВЛ). Анестезія повинна забезпечувати повну нерухомість пацієнта і по можливості – зниження внутрішньочерепного тиску. Мозок практично позбавлений больових рецепторів, вони є тільки в стінках магістральних судин. Однак м’які тканини голови, окістя і тверда мозкова оболона містять больові рецептори. Тому протибольовий захист повинен бути максимальним саме на початкових і заключному етапах нейрохірургічного втручання. Деякі мінімаль-

ні інвазивні втручання (стереотаксис) можуть бути виконані під місцевою анестезією, при необхідності доповненою внутрішньовенною седацією хворого. В екстремальних ситуаціях найпростіші нейрохірургічні втручання (наприклад, вентрикулярна пункція, трепанація черепа з видаленням внутрішньочерепної гематоми) можна здійснювати під місцевою анестезією з використанням будь-якого місцевого анестетику, наприклад, 0,5–0,25 % розчину новокаїну. Місцева анестезія може бути доповнена провідниковою. Система жорсткої фіксації голови. Система жорсткої фіксації голови представляє собою скобу із 3 шипами, які після дачі наркозу з дозованим зусиллям впроваджуються в зовнішню кісткову пластинку (розрізи не роблять і шви не накладаються, точковий дефект шкіри заживає самостійно без пов’язки). Система прикріплюється до операційного столу, голові хворого надається оптимальне положення (рис. 3.1.16), всі вузли системи надійно фіксуються. Після цього голова хворого може переміщатися тільки разом з головним кінцем операційного столу. Розміщення операційної бригади. При інтракраніальному втручанні оптимальне розташування хірурга – прямо біля голови хворого, асистента – справа і операційної сестри – зліва. Операційний мікроскоп розташований ззаду і правіше від хірурга, хірургічні прилади – коагулятор, ультразвуковий аспіратор і т.д. – зліва від хворого, анестезіологічна бригада з обладнанням – праворуч від хворого (рис. 3.1.17). При інших варіантах розташування вбудованого устаткування в операційній, розміщення хірургічної бригади може бути іншим. Головне, щоб операційна сестра мала можливість контролювати руки хірурга та операційне поле (прямо і на екрані монітора).

Скоба жорсткої фіксації Мейфілда

Рис. 3.1.16. Схема варіантів положення хворого на операційному столі

3.1.3. Вроджена патологія голови та лиця

Рис. 3.1.17. Оптимальне розташування нейрохірургічної бригади при операції на головному мозку: 1 – операційна медсестра; 2 – хірург-оператор; 3 – хірург-асистент; 4 – анестезіолог

. . . Вроджена патологія голови та лиця Природжені деформації та дефекти голови з вадами центральної нервової системи Численні за варіантами і ступенем анатомо-фізіологічних порушень вади найчастіше виникають у разі затримки закриття ембріональної нервової трубки, яке в нормі відбувається наприкінці 4-го тижня внутрішньоутробного розвитку плода, або, рідше, при передчасному закритті цієї трубки. Формування вад спостерігається переважно на кінцях нервової трубки – передньому (головному) чи задньому (каудальному). Встановлена тератогенність радіації, деяких інфекційних захворювань (токсоплазмоз, цитомегаловірусна інфекція, ін.), медичних препаратів (саліцилатів, сульфаніламідів, ін.), зловживання алкоголем, куріння, підвищеного вмісту вуглекислого газу тощо. Гідроцефалія. Серед вад черепа та мозку значне місце належить гідроцефалії. Під нею розуміють стан,

при якому інтракраніально збільшується маса цереброспінальної рідини в шлуночковій системі головного мозку в результаті утруднення її переміщення від місця секреції (шлуночки головного мозку) до місця абсорбції в кровоносну систему (субарахноїдальний простір) – оклюзійна гідроцефалія, або в результаті порушення абсорбції – арезорбтивна гідроцефалія. Спостерігається збільшення кількості спинномозкової рідини в субарахноїдальному просторі, порожнинах шлуночків мозку, від чого вони розтягуються, здавлюють речовину мозку, викликаючи вторинне утруднення відтоку спинномозкової рідини, що веде до різкого підвищення внутрішньочерепного тиску. Причинами гідроцефалії можуть бути обструктивні явища в лікворних комунікаціях, а також підвищена продукція ліквору та дисбаланс між його продукцією і всмоктуванням у вени. За часом виникнення розрізняють вроджену і набуту гідроцефалію; за локалізацією – внутрішню (рідина накопичується в шлуночках мозку), зовнішню (рідина накопичується в субарахноїдальному просторі) і загальну. За характером розвитку захворювання розрізняють закриту форму, коли немає сполучення між шлуночками і субарахноїдальним простором, і відкриту, при якій є сполучення між шлуночками і субарахноїдальним простором. Вроджена гідроцефалія пов’язана з цитомегаловірусною інфекцією вагітної, що діє на плід під час його внутрішньоутробного життя. Як правило, гідроцефалія мозку вважається захворюванням дитячого віку, оскільки від неї страждає 1–10 новонароджених дітей із тисячі. Виявляється вона негайно після народження. Якщо дитина не гине при пологах, то росте і розвивається за наявності хронічної гідроцефалії. Набута гідроцефалія виникає після перенесених інфекцій (менінгоенцефаліт), родової і прижиттєвої травми, пухлин мозку. Набута гідроцефалія (не пов’язана з пухлиною головного мозку або грубою злуковою оклюзією) перебігає м’якше від вродженої. Клініка і діагностика. Ознаки природженої гідроцефалії: збільшені розміри голови, широко відкриті тім’ячка та шви черепа, різко розширені внутрішньомозкові шлуночки з великою кількістю в них ліквору. Оскільки у маленьких дітей тім’ячка ще не закрилися і шви слабо з’єднують черепні кістки, то паралельно зі збільшенням вмісту черепа при гідроцефалії збільшується й об’єм черепа, іноді досягаючи великих (макроцефалія) і гігантських розмірів (рис. 3.1.18). У таких випадках, внаслідок вираженої водянки головного мозку, діти гинуть. Відносне збільшення об’єму черепа при дитячій водянці залишається на все життя. Найхарактернішою ознакою є збільшення об’єму черепа, різка невідповід-

Глава 3.1. Захворювання і ушкодження голови та обличчя

Норма

Гідроцефалія

Рис.3.1.18. Вроджена гідроцефалія: А – схематичне зображення; Б – загальний вигляд хворої дитини

ність між розмірами обличчя і об’ємом голови. Обличчя відносно маленьке, з навислим над очима чолом, розкосі опуклі очі. Крізь рідке волосся видно розширені шкірні вени, кістки черепа стоншені, тім’ячка витягуються. На місці швів утворюються щілини, вільні від кісткової тканини, що пульсують разом з тім’ячками. Розвиваються діти погано, мова утруднена, визначаються паралічі і парези, мають місце підкіркові і мозочкові розлади. Голова через непомірно велику вагу не тримається прямо, а безпорадно звисає на груди або закидається назад. Часто бувають атрофія зорових нервів, косоокість і ністагм, епілептичні припадки і психічне недорозвинення. Діти з вродженою гідроцефалією часто гинуть від приєднання інфекцій. Із діагностичною метою застосовують люмбальну пункцію: визначається розведений ліквор з дуже низьким вмістом білка, що витікає під підвищеним тиском; пневмоенцефалографію, комп’ютерну томографію головного мозку – визначається різке розширення шлуночків мозку. До інших методів інструментальноапаратної діагностики належать електроенцефалографія, ангіографія, вентрикулоскопія. Лікування. Традиційне лікування гідроцефалії полягає в ранній операції шунтування лікворної системи черепа в черевну порожнину або в судинну систему за допомогою вентрикулоперитонеального шунта (рис. 3.1.19В). При першому способі кінець вентрикулоперитонеального шунта розташовується в черевній порожнині поруч з петлями кишечника (рис. 3.1.19Б). Ліквор, який відводиться таким способом, потрапляє в кровообіг за рахунок всмоктування через величезну мережу кровоносних капілярів очеревини. При другому способі вентрикулоатріальний шунт виводить ліквор

зі шлуночків мозку в праве передсердя (рис. 3.1.19А). Тут ліквор легко змішується з кров’ю і фільтрується так само, як будь-яка інша рідина в організмі. Велике значення має боротьба з інфекцією, рентгенотерапія для зменшення секреції спинномозкової рідини, призначення сечогінних препаратів. Існує інший метод лікування гідроцефалії – нейроендоскопічний, запропонований у 90-х роках ХХ ст., за допомогою нейроендоскопа (ендоскопічна вентрикулостомія). Суть операції полягає у створенні отвору у дні ІІІ шлуночка для відтоку ліквору в цистерни головного мозку (рис. 3.1.19Г). Прогноз при гідроцефалії залежить від причини і часу встановлення діагнозу та призначення адекватного лікування. У разі раннього виконання операції та ретельного догляду за станом шунта можна досягти добрих наслідків лікування. Діти, які отримали лікування, в змозі прожити нормальне життя з невеликими, якщо такі взагалі будуть проявлятися, обмеженнями. У деяких випадках може відбутися порушення мовної функції. Проблеми з інфекцією шунта або його збоєм можуть зажадати його переустановлення. Мозкова грижа. Досить рідкісна вада розвитку (зустрічається у 1 з 4000–8000 новонароджених). Затримка в часі закриття переднього кінця нервової трубки супроводжується незрощенням кісток черепа та виходом через кістковий дефект вмісту черепа з утворенням черепно-мозкової грижі. Остання може складатися лише з оболони мозку (м’якої) і мати форму грижового мішка з черепномозковою рідиною (ліквором) у ньому – така грижа називається менінгоцеле та гідроменінгоцеле; або включати також і мозкову тканину – тоді вона називається енцефалоцеле. Якщо грижа містить мозкову тканину з частиною розширеного