Медсестринство в дерматології та венерології
Медсестринство
Ендогенні чинники
Шляхи зараження і чинники передачі
Джерело інфекції
Епідеміологія
Екзогенні чинники
Етіологія
За тривалістю
За варіантом
За поширеністю
За характером
За перебігом
Додаткові
Об’єктивні
Суб’єктивні
Методи обстеження
Клінічний: • наростання • розпалу • згасання • розрішення • ускладнення
Продромальний
Об’єктивні
За тяжкістю
Інкубаційний
Суб’єктивні
За формами
Стадії перебігу
Симптоми
Клінічна картина
За етіологією
Класифікація
ХВОРОБА
Симптоматичне
Патогенетичне
Етіотропне
За направленістю
Догляд
Хірургічне
Фізіотерапевтичне
Медикаментозне
Дієтотерапія
Режим
За засобами
Лікування
Вторинна
Первинна
Профілактика
Симптоматичне
Паліативне
Радикальне
За результативністю
7
Профілактика
V етап Оцінка результатів медсестринських втручань та їх корекція
IV етап Реалізація плану медсестринських втручань
ІІІ етап Планування медсестринських втручань
ІІ етап Медсестринська діагностика
І етап Медсестринське обстеження
Медсестринський процес
Класифікація
Епідеміологія
Етіологія
Анамнестичні дані
Первинна Вторинна
Очікувана мета. Потреба в корекції медсестринських втручань
Розшифрування кожного пункту планування
1. Підготовка пацієнта і взяття біологічного матеріалу для лабораторних досліджень 2. Підготовка пацієнта до інструментальних обстежень 3. Спостереження за пацієнтом та вирішення його дійсних проблем 4. Виконання призначень лікаря 5. Вирішення супутніх проблем та потреб пацієнта 6. Навчання пацієнта та осіб, що його оточують, само- і взаємодогляду
Об’єктивно
Шляхи зараження і чинники передачі
Перелік медсестринських діагнозів
Скарги пацієнта
Джерело інфекції
Визначення хвороби
МЕДСЕСТРИНСТВО В ДЕРМАТОЛОГІЇ І ВЕНЕРОЛОГІЇ
8
Шкіра дорослої людини займає загальну площу 1,5–2 м2 і поділяється на такі відділи: надшкір’я, або епідерміс, власне шкіра, або дерма, і підшкірно-жирова клітковина (рис. 1.1). Епідерміс належить до плоского багатошарового епітелію, що має на різних ділянках неоднакову товщину; на долонях і підошвах він досягає значної товщини за рахунок рогового шару. Товщина епідермісу менша на передній поверхні передпліч, грудей, живота. В епідермісі розрізняють п’ять шарів: основний, або базальний (stratum basale); шипуватий, або остистий (stratum spinosum); зернистий (stratum granulosum); роговий (stratum lacidum) – зовнішній. Базальний, шипуватий і зернистий шари становлять так званий мальпігієвий шар. Епідерміс містить нервові закінчення, що сприймають больові подразнення, і не містить кровоносних судин. Власне шкіра, або дерма, міститься безпосередньо під епідермісом. Вона має волокнисту будову і складається з колагенових, еластичних і аргірофільних волокон, а також аморфної основної речовини і клітин. Колагенові волокна мають здатність набухати, затримувати тканинну рідину, особливо при патологічних процесах. Еластичні волокна підтримують нормальний тургор шкіри, надають їй еластичності, пружності, здатності розтягатись. У старості відбувається переродження еластичних волокон і на шкірі з’являються зморшки. Аргірофільні волокна беруть участь у гістогенезі сполучної тканини шкіри. У дермі розрізняють два шари: сосочковий (stratum papillare) – верхній шар; сітчастий (stratum
reticulare) – нижній шар. У сітчастому шарі залягають залози шкіри, волосяні мішечки, кровоносні судини, нерви і м’язи. Гіподерма складається з переплетених між собою пучків пухкої волокнистої сполучної тканини, між якими містяться жирові відкладення. Містить кровоносні і лімфатичні судини, нервові волокна і рецептори (тільця Мейснера, тільця Фатера – Пачіні, колби Краузе і тільця Руффіні). Шкірі притаманні такі функції: захисна (від механічних, хімічних факторів, надмірного ультрафіолетового опромінення, а також від проникнення мікрорганізмів); здійснює регуляцію теплоутворення і тепловіддачі (теплопровідність, тепловипромінювання, випаровування води з поверхні шкіри); рецепторну (тактильна, больова, температурна чутливість); секреторну (пото- і саловиділення, лактація); резорбційну (краще всмоктуються жиророзчинні речовини); обміну речовин (бере участь у водному, мінеральному, білковому, вуглеводному та жировому обміні); газообмінну (за добу виділяється через шкіру 8–10 г вуглекислого газу і поглинається 3–4 г кисню); імунологічну (вироблення антитіл); вітаміноутворювальну (вітамін D2); рефлекторну (судинні рефлекси; червоний, білий, уртикарний і м’язово-волосяний дермографізм). Придатки шкіри. До них відносять волосся, нігті, потові і сальні залози. Потові залози – це прості трубчасті залози, вивідні протоки яких відкриваються на поверхні шкіри отвором. Розрізняють два типи потових залоз: 1) мерокринні – функціонують від
Шкіра – зовнішній покрив тіла людини, що виконує дуже важливі функції
Модуль 1. Анатомія та фізіологія шкіри
9
народження і до старості, протоки відкриваються безпосередньо на шкірі; 2) апокринні – починають функціонувати тільки при статевому дозріванні; іх вивідні протоки відкриваються у волосяні фолікули. Сальні залози розміщені в глибоких шарах дерми. Вони є на всіх ділянках тіла, крім підошов і долонь. Секреторна діяльність сальних залоз пов’язана з діяльністю статевих органів. Злущені ороговілі клітини рогового шару надшкір’я,
змішані з потом і шкірним салом, утворюють захисну змазку шкіри. Волосся покриває всю поверхню тіла дорослої людини (крім долонь і підошов). Розрізняють три типи волосся: довге (волосся голови, борода, вуса); щетинисте (вії, брови, волосся ніздрів, вушне волосся); пушкове (росте по всьому шкірному покриву). Будову волосини і нігтя показано на рис. 1.2 і 1.3.
10
Збирання анамнезу хвороби й анамнезу життя, пальпація шкіри, вогнищ ураження й окремих елементів, діаскопія, пошарове зскрібання тощо. Обстеження пацієнта з метою визначення стану інших органів і систем Клінічний діагноз
Попередній діагноз
Клінічний
Загальний огляд шкірного покриву: наявність первинних і вторинних морфологічних елементів висипки та їх загальна характеристика (моно- чи поліморфна, типова локалізація, поширеність тощо), еволюція морфологічних елементів висипки
Морфологічний
Етапи діагностики
Таблиця 1.1
Остаточний діагноз
Дослідження патологічного матеріалу з метою виявлення збудника; серологічні дослідження; імунологічні дослідження; біопсія тощо
Етіопатогенетичний
Методи обстеження пацієнта на різних етапах діагностики шкірних та венеричних хвороб
Перш ніж поставити діагноз, треба зібрати докладний анамнез, уважно оглянути шкіру і в міру потреби зробити лабораторні дослідження. Часто діагностичного значення набувають відомості про заняття пацієнта, що дає змогу виявити контакт з певним подразником. Таким чином можна легко встановити професійний характер захворювання шкіри. Усі симптоми, на підставі яких встановлюють діагноз, поділяють на суб’єктивні та об’єктивні. Суб’єктивні симптоми – це ознаки, на які вказують самі пацієнти (свербіж, біль, печіння, напруження, парестезії, поколювання, стягування шкіри), а об’єктивні – це такі, що визначаються візуально під час огляду шкіри (різні види висипки). Виділяють три етапи діагностики шкірних хвороб: морфологічний, клінічний, етіопатогенетичний (табл. 1.1). Для діагностики дерматозів застосовують додаткові методи обстеження пацієнта: діаскопію, зскрібання, огляд в ультрафіолетових променях та через фільтр Вуда, шкірні проби, пробу Бальцера, біопсію шкіри та ін. (табл. 1.2).
Модуль 2. Методи діагностики шкірних хвороб
11
1. На шматочок марлі (4 шари, 1 × 1 см) наносять одну краплю досліджуваної речовини у певній концентрації та прикладають його на передпліччя або лопаткову ділянку під компресний папір на 24 години (компресний, або апліка- Чутливість до хімічного подразника ційний метод). 2. Досліджувану речовину краплями наносять на шкіру
Внутрішньошкірно вводять 0,1 мл грибкового (або бактеріального) антигену Алергійну реактивність організму до або розрихлюють роговий шар через краплю вказаного антигену (скарифікабактерій і грибків ційний метод)
Накласти на шкіру 50 % мазь йодиду калію на вазеліні (під компрес) або прийняти всередину 1 столову ложку 3 % розчину калію йодиду
Легко зіскрібати скальпелем поверхню морфологічного елемента
Натиснути скельцем або діаскопом на елемент
Натиснути ґудзиковим зондом на елемент
Тести з хімічними агентами (алерготест)
Тести з бактеріальними й грибковими антигенами (алерготест)
Йодна проба Ядассона
Пошарове зскрібання
Діаскопія
Проба зондом
Консистенцію елементів, їх болючість
Характерний колір інфільтрату (“яблучне желе”), див. рис. 2.2
Приховане лущення, термінальну плівку, характер кровотечі, приховані міхурці (проба Брока)
Переносимість препаратів йоду, дерматоз Дюринга
Ламкість капілярів
Стиснути між пальцями складки шкіри або накласти на 5 хв кровоспинний джгут
Визначення симптому щипка чи джгута
Стан водного обміну
Стан чутливої рецепції Стан больової рецепції Стан температурної рецепції
Що виявляє чи визначає
Ввести в епідерміс 0,2 мл ізотонічного розчину натрію хлориду
Провести по шкірі кусочком вати Зробити укол голкою або гострим предметом Прикласти до вогнища ураження пробірку з теплою і холодною водою або нагріті й охолоджені предмети (наприклад, металеві пластинки)
Техніка виконання
Таблиця 1.2
Проба на гідрофільність
Визначення чутливості шкіри: а) тактильної б) больової в) температурної
Діагностичний тест
Діагностичні прийоми, які застосовують під час обстеження хворого
12
Потерти візуально здорову шкіру по периферії пухиря або змістити покришку пухиря в бік здорової шкіри
Змазати рослинною олією елементи висипки (“сітка Уїкхема”)
Дослідити уражене волосся або шкіру під лампою Вуда
Витягнути пінцетом змінене волосся або його “пеньки”; зскребти лусочки з вогнища ураження
Визначення симптому Беньє – Мещерського
Визначення симптому Нікольського
Просвітлення рогового шару епідемісу
Люмінесценція
Забір патологічного матеріалу (волосся, лусочок)
Збудників грибкових захворювань шкіри і шкірних паразитів
Світіння та зміну кольору волосся або шкіри (рис. 2.3)
Нерівномірне стовщення зернистого шару епідермісу
Порушення зв’язку між клітинами шипуватого шару
Відчуття болю
Висівкоподібний лишай
Що виявляє чи визначає
Пляма (macula)
Первинний елемент
Еволюція елемента (можливі вторинні елементи)
Таблиця 1.3
Зміна кольору шкіри на обмеженій ділянці, безпорожнинний елемент, не підвищується над рівнем шкіри. Утворюється в епідермісі, дермі, гіподермі. Запальні Вторинна пігментна пляма (як виняток – плями: розеола (розміром до нігтьової пластинки); еритема (більших розмірів). набряк, що часом супроводжує пляму; Незапальні: природжені (невуси) і набуті (телеангіектазії); геморагічні плями: пе- при еволюції може виникати лусочка) техії (точкові плями), пурпура (множинні геморагічні плями невеликих розмірів)
Характеристика та місце утворення
Первинні морфологічні елементи висипки та їх еволюція
Морфологічні елементи висипки (рис. 2.1) поділяють на первинні (з’являються на візуально неушкодженій шкірі) і вторинні, які розвиваються внаслідок еволюції первинних елементів. Цей поділ умовний, оскільки одні й ті самі елементи можуть бути як первинними, так і вторинними. Первинні елементи, у свою чергу, поділяються на безпорожнинні й порожнинні. Загальну характеристику первинних і вторинних. елементів висипки наведено в табл. 1.3.
Зняти лусочки з поверхні вогнища при захворюванні червоним вовчаком
Проба Бальцера
Техніка виконання
Змазати 2 % спиртовим розчином йоду уражену ділянку шкіри й спостерігати за зміною її забарвлення
Діагностичний тест
13
Безпорожнинний елемент, підвищується над рівнем шкіри. Утворюється в епідермісі і часто в сосочковому шарі дерми, розміром від макового зернятка до соЛусочка, вторинна пігментна пляма, чевиці й більше (міліарні, лентикулярні, нумулярні), розрізняють запальні і незаліхеніфікація, тріщини пальні папули. За формою: конусоподібні, округлі, плоскі. Плоскі папули мають здатність зливатися в одне суцільне вогнище з утворенням бляшки
Безпорожнинний елемент, виступає над рівнем шкіри. Утворюється в сітчастому Лусочка, виразка, кірка, рубець, рубцева шарі власне шкіри, розмір від просяного зерна до горошини, щільної або тістопоатрофія, інколи вегетація дібної консистенції
Безпорожнинний елемент, підвищується над рівнем шкіри. Утворюється Виразка, кірка, рубець, вторинна пігментна в підшкір’ї і процес поступово поширюється на власне шкіру, а потім і на епідерпляма міс. Розмір вузла – від лісового горіха до курячого яйця і більше
Порожнинний елемент, діаметр становить 0,1–0,5 см, Утворюється в епідерміЕрозія, кірка, лусочка, вторинна пігментна сі або під ним, із серозним вмістом. Розрізняють одно- і багатокамерні міхурці. пляма Згруповані міхурці дістали назву герпесу (herpes)
Порожнинний елемент значного розміру. Утворюється в епідермісі та під епідер- Ерозія, кірка, лусочка, вторинна пігментна місом. Покришка міхурів може бути напруженою, в’ялою або флуктуючою пляма, інколи вегетація
Порожнинний елемент (з гнійним вмістом). Утворюється в епідермісі (імпетиго) або власне шкірі та підшкірній основі. Є ще фолікулярні пустули, пов’язані з во- Кірка, ерозія, вторинна пігментна пляма, лосяними мішечками, і нефолікулярні. Фолікулярні пустули зумовлені стафілоко- виразка, вегетація ковою інфекцією, а нефолікулярні – стрептококовою
Вузлик (папула)
Горбик (tuberculum)
Вузол (nodus)
Міхурець (vesicula)
Mіхур (bulla)
Гноячок, або пустула (pustula)
Еволюція елемента (можливі вторинні елементи)
Безпорожнинний елемент, який виникає внаслідок обмеженого гострозапального набряку сосочкового шару дерми, підвищується над рівнем шкіри завдяки Вторинних елементів не буває скупченню міжклітинної рідини. Різної величини, різної форми, світло-рожевого або червоного кольору
екхімози (великі плями неправильних обрисів), вібіцес (смугоподібні крововиливи); пігментні плями (гіперпігментовані, гіпопігментовані)
Характеристика та місце утворення
Пухир (urtica)
Первинний елемент
14
Глибокий дефект шкіри. Виразки утворюються на місці глибоких пустул, горбків, вузлів з округлими або неправильними обрисами. Краї: підриті, круті, пологі, Утворюється рубець блюдцеподібні; тонкі, товсті. Дно: колір, наліт, гладеньке або зернисте
Утворюється з грубої волокнистої сполучної тканини, що розвивається на місці виразки після розпаду інфільтрату горбка, гуми або вузла. Види рубців: плоскі, атрофічні, гіпертрофічні (келоїдні); рубцева атрофія – є наслідком, якому не передує утворення виразок зворотного розвитку елементів висипів “сухим” шляхом
Рогова пластинка, що відторгнулась із поверхні рогового шару. Розрізняють: дрібнопластинкове (висівкоподібне), пластинкове лущення. З’являються внаслідок еволюції плям і вузликів. Часто бувають при розсмоктуванні первинних морфологічних елементів
Утворюється при висиханні вмісту порожнинних елементів, виділень виразок та інших висипів. Розрізняють кірки: одношарова чи багатошарова – серозна, гній- Тимчасові гіперпігментовані плями на, геморагічна; тонка чи товста; кришиться чи ні; колір
Супроводжується сухістю, розвитком пігментації, потовщанням і зміною малюнка шкіри та свербежем. Ліхенізація виникає на тлі хронічних сверблячих дерма- На поверхні утворюються геморагічні кірки тозів
Внаслідок травмування вегетації Сосочкове розростання шкіри, що розвивається на дні ерозій, виразок, на папукровоточать і вкриваються серозними або лах і горбках гнійними кірками
Виразка (ulcus)
Рубець (cicatrix)
Лусочка (squama)
Кірка (crusta)
Ліхенізація (lichenisatio)
Вегетація (vegetatio)
Тріщина (поверхнева – Тріщини розвиваються в природних складках, особливо часто в куточках рота, Глибока загоюється рубцем fissura, глибока – на губах, за вушною раковиною і т.д. rhagades)
Розвивається внаслідок механічного ушкодження шкіри. Садна можуть бути точІнколи кров’янисті кірочки ковими або лінійними
Садно (excoriatio)
Еволюція елемента (можливі вторинні елементи)
Поверхневий дефект шкіри округлої або овальної форми яскраво-червоного кольору. Краї ерозії: пологі, підриті, рівні, зазубрені. Дно: колір, наліт, гладеньке Тимчасові плями або зернисте
Характеристика та місце утворення
Ерозія (erosio)
Вторинний елемент
15
Появляється вторинно після морфологічних елементів, що розсмокталися, особливо виразок, ектим, папул, горбків тощо. Розрізняють гіперхромічні й ахромічні плями
Пігментація (pigmentationes)
Еволюція елемента (можливі вторинні елементи)
Клінічну картини захворювання описують, дотримуючись певної послідовності. Загальні властивості шкіри: 1. Забарвлення (блідо-рожеве, кольору загару, землисте, з синюшним відтінком, багрове тощо). 2. Пото- і саловиділення (відповідає нормі, підвищене, знижене). 3. Тургор (відповідає нормі, підвищений, знижений). 4. Судинні реакції на подразнення (дермографізм: червоний, білий, змішаний, стійкий, сповільнений, прискорений). 5. Накопичення жиру в підшкірній жировій клітковині. 6. Стан волосся, нігтів та інших придатків шкіри. Локалізація висипки: обмежена, поширена, універсальна, симетрична, асиметрична. Опис висипки: 1. Стан шкіри. 2. Характер висипки (незапальна, негострозапальна, гострозапальна), наявність поліморфізму (справжнього або несправжнього). 3. Характеристика первинних і вторинних елементів. 3.1. Величина елементів висипки (дрібноточкова висипка, елементи розміром з головку шпильки або просяне зерно, крупна висипка, рівномірна, нерівномірна). 3.2. Колір (яскраво-червоний, червоний, синюшно-червоний, синюшний, жовтуватий). 3.3. Форма (округла, овальна, конусоподібна, сферична, напівсферична тощо). 3.4. Межі (чіткі, нечіткі, фестончасті, стерті). 3.5. Поверхня (гладенька, блискуча, рівна, нерівна; наявність лущення, кірок, гною, вегетацій, ліхеніфікації). 3.6. Місце утворення (епідерміс, власне шкіра, підшкірна жирова клітковина). 3.7. Консистенція (м’яка, пастозна, щільна, щільно-еластична, тверда, дерев’яниста). 3.8. Згрупування (правильне, неправильне, поширюється по всьому тілу). 3.9. Схильність до периферійного росту та злиття. Суб’єктивні відчуття: 1. Свербіж (незначний, виражений, інтенсивний). 2. Біль (інтенсивність).
Характеристика та місце утворення
Вторинний елемент
16
3. Печіння (інтенсивність). 4. Парестезії (інтенсивність). Етіологія та патогенез хвороб шкіри. Виникненню та поширенню шкірних хвороб сприяють ендогенні, екзогенні, спадкові, соціально-економічні чинники, а також особливості клімату й ландшафту, рослинного і тваринного світу. Ендогенні чинники. До ендогенних чинників відносять: • ендокринні порушення; • порушення обміну речовин; • гіпо- й авітамінози; • аутоінтоксикації; • мікроорганізми; • гриби та плісняви (при первинній локалізації патологічного процесу у внутрішніх органах); • дію деяких харчових продуктів; • дію деяких лікарських засобів; • порушення лімфо- та кровообігу, хвороби крові; • захворювання ЦНС і периферійної нервової системи, психогенні чинники; • захворювання травного каналу. Екзогенні чинники. До екзогенних чинників відносять: • механічні (тертя, стиснення та ін.); • термічні (низька або висока температура); • променеві (сонячні та рентгенівські промені, йонізуюча радіація); • хімічні агенти (виробничі та побутові, а також лікарські засоби); • бактерії, гриби, плісняви; • тваринні паразити (кліщі, воші, блохи, мухи, блощиці, таргани). Спадкові чинники. До цієї групи чинників відносять: • індивідуальні особливості організму; • схильність до сенсибілізації; ідіосинкразію; • обтяжену спадковість. Соціально-економічні. Це насамперед: • побутові умови; • система охорони здоров’я; • релігійно-обрядові чинники.
17
Таблетки, порошкоподібні засоби, рідини, гелі
Лікарські форми
Загальне лікування хвороб шкіри зводиться до дії лікарських препаратів на весь організм: усунення етіологічного чинника (особливо при паразитарних захворюваннях шкіри); призначення відповідної дієти (переважно молочно-рослинної, обмежують вживання прянощів, кухонної солі); виявлення патогенетичних чинників (порушення функцій ендокринної, нервової та інших систем і органів, їх корекція); застосування седативної терапії; призначення десенсибілізуючої терапії; вітамінотерапія; хіміотерапія (сульфаніламідні препарати, препарати бісмуту, сульфонові препарати, фтивазид тощо); антибіотикотерапія; фізіотерапевтичне лікування (лазеротерапія, ПУВА-терапія, електрофорез, УФО, магнітотерапія та ін.); хірургічне лікування (електрокоагуляція, дермабразія, оперативне видалення пухлин, гострокінцевих кондилом тощо), а також кріотерапія (припікання СО2, рідкий азот); санаторно-курортне лікування. Методи місцевої терапії наведено в табл. 1.5.
Методи загальної терапіії шкірних хвороб
Присипки, бовтанки, пасти, креми, мазі, пластири, лаки, клеї, мила, лосьйони
Дезінфекційні, антипаразитарні, фунгіцидні, кератолітичні, кератопластичні, припікаючі, фотозахисні та ін.
Седативні, десенсибілізуючі, загальнозміцнювальні й стимулюючі засоби, імунопрепарати, вітаміни, гормони, засоби для лікування супутніх захворювань.
Лікарські засоби
Місцева терапія Припудрювання, примочки, обтирання; змазування, втирання, нанесення під пов’язку чи вощаний папір
Загальна терапія
Таблиця 1.4
Режим; дієта, медикаментозне лікування, фізіотерапія, санаторно-курортне лікування
Методи лікування
Лікування шкірних хворих
Шкірні хвороби є клінічним відображенням складних процесів, причина яких нерідко прихована в захворюваннях центральної або вегетативної нервової системи, ендокринних залоз, у патології внутрішніх органів, які викликаються дією інфекційних агентів, екзогенних чинників (фізичних, хімічних, біологічних) або обмінних порушень. Тому лікування хворих повинне бути комбінованим (загальне й місцеве) та комплексним (застосування психотерапії, медикаментозних засобів і фізіотерапевтичних методів, санаторно-курортне лікування; табл. 1.4).
Модуль 3. Основні методи лікування дерматологічних хворих
18