основи процесу сестринського догляду за паціентами
Теоретичні та практичні основи процесу сестринського догляду за паціентами
ТЕОРЕТИЧНІ ТА ПРАКТИЧНІ
роЗдІл 2 перший етап СеСтринСького процеСу – обСтеження пацієнта медичною СеСтрою
ТеореТичні і пракТичні основи процесу сесТринського догляду за пацієнТами
2.1. З’ясування стану здоров’я пацієнта шляхом загального розпитування Збір сестринської інформації про пацієнта – дуже важливий елемент її діяльності, оскільки він слугує відправним моментом усієї подальшої роботи. Неправильна інформація веде за собою помилкові дії, недостатня – супроводжується неадекватними діями. При проведенні опитування необхідно застосовувати специфічні навички спілкування, щоб сфокусувати увагу пацієнта на стані його здоров’я, допомогти усвідомити ті зміни, які відбуваються або відбуватимуться в його способі життя. Доброзичливе ставлення до пацієнта дозволить йому впоратися з його проблемами. Суб’єктивні дані про стан пацієнта медична сестра отримує переважно від самого пацієнта. При необхідності деякі дані (при несвідомому стані пацієнта – усі дані) вона може одержати від родичів, а також з лікарської історії хвороби, від колег. Основою сестринського обстеження хворого є розпитування. Одним із найважливіших завдань медичної сестри є оволодіння методикою розпитування хворих, тобто проведення цілеспрямованої бесіди з метою виявлення проблем пацієнта. Бесіда допомагає зрозуміти хворого як особистість, а саме: його інтелект; звички й уподобання; професійну діяльність; культурний рівень і соціальний стан; реакцію на хворобу; соціальні, сімейні та інші проблеми. Виникає питання, чи доречно медичній сестрі проводити самостійне розпитування та інші обстеження пацієнта в межах своєї компетентності, чи скористатись анамнестичними даними, отриманими лікарем? Відповідь однозначна – потрібно виконати власне обстеження. Обстеження пацієнта розпочинається з того, що йому задають запитання, в першу чергу про стан його здоров’я і все, що з ним пов’язано. Сукупність відомостей, отриманих таким чином, називають анамнезом (спомин, спогад), а процес отримання цих відомостей при співбесіді називається збиранням анамнезу. При збиранні анамнезу лікаря і медсестру можуть цікавити як одні й ті самі проблеми пацієнта, так і зовсім різні. Наприклад, скарги пацієнта на біль, підвищення температури тіла й артеріального тиску, блювання та ще багато інших є важливими анамнестичними даними як сестринського, так і лікарського обстеження. Од34
Розділ 2 . Перший етап сестринського процесу – обстеження пацієнта медичною сестрою
нак такі скарги, як небажання регулярно виконувати дихальні вправи, незручності, пов’язані з використанням судна і сечоприймача, відчуття дискомфорту в ліжку від незручної подушки тощо, сприймаються в першу чергу сестрою, оскільки вона забезпечує догляд за пацієнтом. Без сумніву, медична сестра може скористатися усіма матеріалами лікаря в історії хвороби стаціонарного (амбулаторного) хворого, в тому числі й для формування власного медсестринського діагнозу. Наприклад, якщо лікар встановить клінічний діагноз – виразкова хвороба шлунка, то медична сестра, виставляючи свій власний діагноз, наприклад, біль в животі – може інтерпретувати його як симптом виразкової хвороби шлунка.
2.1.1. Загальні правила медсестринського розпитування При першому контакті з обстежуваним медична сестра знайомиться з ним, уточнюючи паспортні відомості: прізвище, ім’я, по батькові, стать, дату народження, хто направив, сімейний стан, професію, вік, місце проживання та місце роботи. Отримані при цьому відомості важливі в першу чергу для визначення налаштування пацієнта до співпраці з медичною сестрою, його освітнього і соціального рівня, типу нервової діяльності й стану органів чуття (слух, мова). Виходячи з перших вражень, медична сестра й обирає поведінку з пацієнтом. Наскільки вміло медична сестра зможе налаштувати пацієнта до відвертої розмови, настільки повноцінна буде й отримана інформація. У ході збору інформації необхідно встановити з пацієнтом партнерські, рівноправні стосунки. Для того щоб не пропустити важливі відомості про хворобу й інші супутні захворювання, хворого розпитують у певній послідовності і за певною схемою, а саме за системами й органами: нервова, дихальна, серцево-судинна, травна, сечовидільна системи, опорно-руховий апарат, органи чуття. Тільки ретельність і глибина збору інформації зумовлюють точність і повноту отриманих даних, які дозволяють формулювати уявлення про пріоритетні та інші проблеми пацієнта. Для запобігання упередженого, поверхневого ставлення до проблем пацієнта необхідно: 1) не маніпулювати інформацією, отриманою від пацієнта, для пристосування до певної ситуації; 2.1. З’ясування стану здоров’я пацієнта шляхом загального розпитування
35
2) не брати на себе відповідальності, що вся отримана й проаналізована медсестрою інформація є повною і незаперечною; 3) не бути категоричним стосовно оцінювання поведінки хворого; 4) не ігнорувати різні аспекти отриманої інформації, не відкидати ті з них, яких медсестра не зрозуміла або визнала несуттєвими. Для збирання інформації про проблеми, які хвилюють пацієнта, необхідно створити спокійну (приватну) обстановку і не показувати своєї зайнятості, не намагатися підганяти пацієнта до відповіді (зрозуміло – зважаючи на негайність і екстреність ситуації). Якість даних анамнезу кількісно і якісно зросте при відповідному “налаштуванні” самої медичної сестри, пацієнта й оточуючих обставин. Нівелюючи негативний вплив оточуючого середовища на якість діалогу з пацієнтом, необхідно: 1) використати затишну кімнату з зачиненими дверима; 2) необхідно зручніше пацієнта посадити і влаштуватись самій; 3) зменшити або виключити причини, які б заважали опитуванню (вимкнути телевізор, мобільний телефон тощо); 4) попросити оточуючих (в тому числі й колег), щоб не заважали і не відволікали без нагальної потреби; 5) використати теплу кімнату, яка б була достатньо освітлена, але без яскравих сонячних променів, оскільки це може заважати спостереженню за невербальною поведінкою пацієнта (жестикуляція, мимовільні рухи тіла тощо). Для налаштування пацієнта на плідну співпрацю велике значення мають такі сестринські прийоми: 1) після привітання і знайомства необхідно пояснити причину і важливість розпитування для правильного вияснення проблем пацієнта і постановки сестринського діагнозу; 2) говорити спокійним тоном, ввічливо і з повагою; 3) розпитувати делікатно, питання ставити по суті; 4) змінювати загальні запитання на спеціальні, які відносяться до з’ясування існуючих проблем; 5) спостерігати за невербальними знаками, які можуть вказувати на дискомфорт або проблеми пацієнта; 6) одночасно з розпитуванням спостерігати за його загальною поведінкою; 7) поважати бажання пацієнта в силу тих чи інших причин відмовлятися обговорювати ту чи іншу проблему. 36
Розділ 2 . Перший етап сестринського процесу – обстеження пацієнта медичною сестрою
Збираючи важливу інформацію про стан пацієнта, для покращення результатів опитування медсестра повинна дотримуватися певного порядку: 1) продумати запитання і їх структуру наперед; 2) якщо є можливість, можна записати розмову на мініатюрний портативний пристрій (наприклад, на диктофон) та використовувати його як додатковий допоміжний засіб, або доцільно робити короткі нотатки на папері, інформуючи пацієнта, що дані нотатки ви робите виключно для того, аби випадково щось не забути; 3) для розуміння й оцінювання процесу опитування пацієнта необхідно слідкувати за власною невербальною поведінкою, яка може або підсилити, або зменшити довіру пацієнта до медичного працівника; 4) закінчувати опитування необхідно підведенням підсумків і дозволити пацієнту доповнити або виправити висновки медсестри про його стан; 5) після бесіди доречно узагальнити і ще раз ретельно проаналізувати записану інформацію з метою не пропустити якихось важливих відомостей, а дані про пацієнта, якщо дозволяє технічне оснащення, ввести у комп’ютерну базу. Вислуховувати скарги пацієнта медична сестра може по-різному, що залежить від його інтелекту і типу нервової діяльності. Можна давати пацієнтові “виговоритись”, можна дозволяти йому лише відповідати на конкретні запитання медсестри, можна розумно поєднувати зазначені методи спілкування. Якщо можливість сестри і стан хворого дозволяють провести тривалу бесіду, то спочатку треба дати можливість “виговоритися” самому хворому. Дехто досить повно і конкретно характеризує свої скарги, інші ж згадують лише окремі прояви недуги, які їх турбують. Другорядні, на їх думку, симптоми вони несвідомо замовчують. Тому після того як хворий сам розповість про те, що його турбує, навідними запитаннями треба з’ясувати інші, пов’язані із захворюванням, скарги. Спочатку з’ясовують головні, або провідні скарги, детально виявляють їх характер. Вивчення основних скарг дозволяє часто зробити висновок про загальний характер медсестринських проблем пацієнта.
2.1. З’ясування стану здоров’я пацієнта шляхом загального розпитування
37
2.1.2. Основні правила спілкування медичної сестри з пацієнтом y при першій зустрічі з пацієнтом не забудьте йому представитися і повідомити про мету бесіди, привітно посміхайтеся – доречна доброзичлива усмішка виконує ряд позитивних функцій: по-перше, говорить про вашу готовність спілкуватися в прихильній манері; по-друге, створює враження про те, що у вас самих все в порядку; y звертайтеся до пацієнта на ім’я та по батькові і на Ви, адже власне ім’я у більшості людей викликає позитивні емоції і сприяє довірі, а щоб пацієнт не забув, як до вас звертатися, користуйтеся бейджиком; y при спілкуванні з пацієнтом будьте ввічливі, дивіться йому в обличчя або безпосередньо в очі, схвально кивайте, уважно слухайте, говоріть виразно, дохідливо і неквапливо, користуйтеся виключно позитивною інтонацією вашого голосу; не дратуйтесь і не підвищуйте голосу, будьте природні; y ніколи не показуйте, що ви сердитесь на пацієнта або чимось незадоволені – не очікуйте від нього блискучого виконання завдання після ваших інструкцій, не навантажуйте занадто великою відповідальністю; не вимагайте точної ідентифікації імен медперсоналу, назви предметів або ліків; y не соромтеся говорити пацієнтові добрі слова про нього самого, про організацію, село чи місто, країну, які він представляє, – звичайно, ваші компліменти повинні бути щирими і доречними; y проявляйте щирий інтерес до пацієнта – говоріть про те, що вам дійсно сподобалося, умійте уважно вислухати думку співрозмовника, без наполегливого нав’язування свого власного розуміння, умійте вказати пацієнту на помилки, не завдаючи йому образи, не показуйте своїх почуттів, особливо якщо засмучені, не оцінюйте його поведінку як особисте ставлення до вас; y обов’язково інформуйте пацієнта про сутність пропонованого лікування, характер і можливі ускладнення, дотримуйтесь культури надання медичної допомоги; y спілкуйтеся з пацієнтом таким чином, як би ви хотіли, щоб поводились з вами, використовуйте при цьому оптимальні невербальні методи спілкування – спокійний тембр голосу, плавні жести.
38
Розділ 2 . Перший етап сестринського процесу – обстеження пацієнта медичною сестрою
2.2. опитування по системах органів При детальному з’ясуванні медичною сестрою основних загальних проявів того чи іншого захворювання необхідно детально з’ясувати стан функціонування основних систем і органів. Це важливо тому, що при загальному опитуванні хворого важливі для діагностики симптоми чи ознаки можуть бути не згадані ним з тих чи інших причин. Тому пацієнтові задають запитання про порушення функцій усіх систем. З огляду на взаємозв’язок систем, порушення однієї з них призводить до порушення функцій інших органів і систем. Пацієнта опитують про неприємні відчуття, які б вказували на ураження серцево-судинної системи, органів дихання, травної та сечовидільної систем, локомоторного апарату, нервової системи. Таке розпитування необхідне через те, що прояви нинішньої проблеми можуть бути наслідком хронічного процесу, до якого пацієнт певною мірою звик.
2.2.1. Оцінка медичною сестрою стану серцевосудинної системи Основними скаргами зі сторони серцево-судинної системи є: біль у прекардіальній ділянці, відчуття перебоїв у роботі серця, серцебиття, відчуття пульсації в різних ділянках тіла, набряки тощо. При розпитуванні про біль у прекардіальній ділянці медичну сестру може цікавити: його локалізація (груднина, інші ділянки грудної клітки); характер (ниючий, стягуючий, колючий, гострий, тупий тощо); іррадіація (в ділянку грудної клітки, шию, кінцівки, інші частини тіла); періодичність (постійний, напади); тривалість, частота і час виникнення нападів протягом доби; інтенсивність (слабкий, сильний, помірний); умови виникнення або збільшення (хвилювання, фізичне навантаження); умови зникнення або послаблення (у спокої, під впливом ліків – валідолу, нітрогліцерину тощо); поведінка хворого під час болю; положення хворого, що полегшує больові прояви, задишку, кашель та ін. При з’ясуванні відчуття перебоїв у роботі серця важливо з’ясувати: час виникнення, періодичність, тривалість, частоту протягом доби, інтенсивність, умови виникнення або збільшення частоти нападів, умови зникнення або зменшення частоти нападів. 2.2. Опитування по системах органів
39
При наявності серцебиття уточнюють: час його виникнення, періодичність, тривалість, інтенсивність, умови виникнення або збільшення частоти нападів, умови зникнення або зменшення частоти нападів. В разі відчуття пульсації в різних ділянках тіла з’ясовується: її локалізація (ділянка тіла), періодичність, тривалість, інтенсивність, зв’язок із серцебиттям, перебоями в роботі серця, болем, умови виникнення або збільшення частоти пульсації, умови зникнення або зменшення частоти пульсації. При з’ясуванні особливості серцевих набряків може зацікавити: загальні чи місцеві набряки у пацієнта; їх локалізація (на обличчі, тулубі, кінцівках); періодичність (постійні, періодичні); тривалість та інтенсивність (незначні, помірні, значні); час виникнення (вранці, вдень, увечері); умови виникнення або збільшення (при фізичному навантаженні, в спокої тощо); умови зникнення або зменшення (в спокої, уві сні, під впливом ліків); зв’язок з прийомом рідини та вживанням кухонної солі; загальні набряки – розповсюджені й симетричні, місцеві – локальні й асиметричні; запальні набряки – локальні, супроводжуються ознаками запалення (гіперемією, гіпертермією, болем); алергійні набряки – швидко розвиваються і швидко зникають, супроводжуються шкірним свербінням; серцеві (застійні) набряки – висхідні, рухливі (залежно від положення тіла змінюють локалізацію), часто з ціанотично-мармуровим відтінком, при тривалому існуванні супроводжуються дистрофічними змінами шкіри, виникають після тривалих навантажень (в другій половині дня), зменшуються після відпочинку і прийому сечогінних препаратів; ниркові набряки – низхідні, нерухомі, бліді, холодні, частіше виникають вранці на обличчі; мікседема або слизистий набряк – холодний на дотик, при пальпації не залишає ямок; підшкірна емфізема, на відміну від набряків, при пальпації супроводжується характерним “хрускотом” під шкірою на зразок хрускоту снігу; ожиріння, на відміну від набряку, при пальпації не залишає ямок. Серцева задишка: характер (інспіраторна, експіраторна, змішана); періодичність (постійна, напади); тривалість, частота (якщо напади); інтенсивність (незначна, помірна, значна); час виникнення (протягом доби, року); вплив кашлю: умови виникнення або посилення (у спокої, при навантаженні); умови зникнення або послаблення.
40
Розділ 2 . Перший етап сестринського процесу – обстеження пацієнта медичною сестрою
2.2.2. Оцінка медичною сестрою стану системи органів дихання Такими скаргами є кашель, біль в грудній клітці, легенева задишка, кровохаркання, легенева кровотеча. Кашель. При обстеженні медична сестра з’ясовує у пацієнта характер кашлю – сухий чи вологий, його інтенсивність (незначна, помірна, надмірна); періодичність (постійний, періодичний); причини, що сприяють появі, посиленню або зменшенню кашлю. При вологому кашлі з виділенням харкотиння медсестра уточнює: його кількість одноразово і на добу – кілька мілілітрів характерні для гострого бронхіту, бронхіальної астми; до 1–2 літрів (абсцес легені, гангрена); вид харкотиння: слизовий (при простих бронхітах), слизовогнійний (при нагнійних процесах), пінисто-рожевий (при набряку легень), скловидно-густий (бронхіальна астма), типу “малинового желе” (при раку легень), “іржавий” (при крупозній пневмонії, інфаркт-пневмонії); ранковий кашель (хронічний бронхіт, пневмонія, бронхоетактична хвороба, кавернозний туберкульоз, абсцес легень з проривом у бронх); вечірній кашель (бронхіт, пневмонія); нічний кашель (туберкульоз, лімфогранулематоз, злоякісні новоутворення). При сухому кашлі, без виділення харкотиння, медична сестра може запідозрити: ларингіт, трахеїт, сухий плеврит, пухлину плеври, початкову стадію пневмонії, бронхіт, периферичний рак легень, абсцес до прориву в бронх; при тихому кашлі (сухий плеврит, на початку розвитку крупозної пневмонії, туберкульоз легень); беззвучному кашлі (деструкція голосових зв’язок сифілісом, туберкульозом чи раком). Біль у грудях. Розпитуючи про скарги з приводу болю в грудній клітці, медична сестра звертає увагу: на його локалізацію (по ділянках і топографічних лініях грудної клітки); характер (гострий, нападоподібний, помірний, ниючий, тупий тощо); іррадіацію (в яку ділянку); тривалість і періодичність (постійний, напади); частоту (якщо напади); час виникнення (протягом доби, року); інтенсивність (слабкий, помірний, сильний); вплив кашлю та дихання; умови виникнення або посилення; умови зникнення або послаблення. При наявності болю в грудній клітці медсестра повинна пам’ятати, що бронхи і легенева тканина не містять больових рецепторів. При захворюваннях органів дихання біль в грудях виникає при подразненні 2.2. Опитування по системах органів
41
плеври, особливо діафрагмальної та реберної ділянок, і посилюється при кашлі та глибокому вдиху. Подразнення плеври можливе при запаленні (сухий плеврит), захворюваннях легень (пневмонія, інфаркт легені, туберкульоз), при раку плеври або метастазах в неї, при травмі. Біль у грудній клітці при диханні може бути пов’язаний з пошкодженням ребер, міжреберною невралгією, запаленням міжреберних м’язів або значним перенапруженням міжреберних м’язів при сильному болісному кашлі. Задишка (ядуха) – порушення ритму, частоти і глибини дихання. Аналізуючи задишку, медсестра повинна з’ясувати, постійна вона чи ні, її появу і посилення під час фізичного чи емоційного навантаження (ходіння сходами, стресова ситуація), час появи, інтенсивність, тривалість, її суб’єктивність чи об’єктивність. При суб’єктивній задишці домінують психоемоційні ознаки прояву (істерія, грудний радикуліт, спондилоартроз). Для об’єктивної задишки завжди мають місце візуальні причини її виникнення (емфізема, бронхіальна астма, пневмонія тощо). Залежно від переважного порушення тої чи іншої фази дихання розрізняють експіраторну (затруднений видих), інспіраторну (затруднений вдих) і змішану задишки. Експіраторна задишка є проявом бронхіальної обструкції (бронхіальна астма); інспіраторна задишка є проявом механічної перешкоди проходження повітря (попадання в дихальні шляхи сторонніх тіл, звуження просвіту гортані чи трахеї за рахунок пухлинного процесу, вираженого набряку і т.п.). Також дана задишка є проявом порушення дихальних рухів (слабкість дихальної мускулатури при міастенії, парез діафрагмального нерва, стан після поліомієліту). Вона пов’язана з пасивними перешкодами для розширення грудної клітки під час дихання (кіфосколіоз, торакопластика, спондилоартроз, ателектази, пухлини легень, пневмоторакс, гідроторакс тощо). При вираженому звуженні трахеї чи великого бронха затруднюється не тільки вдих, але й видих, дихання стає шумним і чутне на відстані (стридорозне дихання). При захворюваннях, що супроводжуються значним зменшенням дихальної поверхні легень (пневмонії, емфіземі легень, пневмотораксі тощо), розвивається змішана задишка. Кровохаркання і легенева кровотеча. При аналізі скарг на кровохаркання медсестра звертає увагу на його характер (прожилки, сама кров, краплями або рівномірно розподілена у харкотинні, тощо); колір (яскраво-червоний, темний); кількість крові, періодичність (постійне, періодичне); тривалість, частота (якщо періодичне); умови виникнення або 42
Розділ 2 . Перший етап сестринського процесу – обстеження пацієнта медичною сестрою
посилення, умови зникнення або зменшення. Іноді харкотиння рівномірно забарвлене в рожевий колір. Кровохаркання буває при пневмонії, мітральному стенозі, геморагічному діатезі, системних захворюваннях. Легенева кровотеча. Легенева кровотеча виникає в результаті розриву судинних стінок в осередках некрозу (туберкульоз, рак, абсцес, інфаркт легені), варикозному розширенні судин, при бронхоектазах і характеризується виділенням (відкашлюванням) чистої, червоної, пінистої крові в кількості 5–50 мл і більше. Розрізняють малі (до 100 мл), середні (до 500 мл) і великі, профузні (понад 500 мл) легеневі кровотечі. При легеневій кровотечі малої і середньої інтенсивності хворий відчуває подразнення в горлі, тиск і біль за грудниною, жар в грудній клітці. Згодом з’являється кашель із запахом крові, солонуватий присмак в роті, а потім, власне, виділення крові. Харкотиння. При наявності харкотиння медсестра звертає увагу на його характер (слизове, слизово-гнійне, гнійне); колір, запах (без запаху, гнилісний); кількість (за раз, за добу); виділення протягом доби (вранці, вдень, увечері); зв’язок з положенням тіла хворого; умови, які викликають збільшення або зменшення кількості; особливості відходження (легко, важко); відхаркування повільне чи утруднене; рівномірне завжди чи тільки під час нападів кашлю; зміна кількості мокротиння залежно від часу доби та положення тіла пацієнта.
2.2.3. Оцінка медичною сестрою стану органів черевної порожнини Основними скаргами з боку органів травлення є характер апетиту, біль, нудота і блювання, печія, проноси і закрепи, шлунково-кишкова кровотеча. Якщо патологічні зміни мають місце в печінці чи підшлунковій залозі, клінічна картина може доповнюватись. Апетит. При опитуванні медична сестра з’ясовує апетит пацієнта – гарний, середній, відсутній, підвищення, порушення апетиту, порушення смакових відчуттів. Зниження апетиту спостерігається при хронічному гастриті зі зниженою секреторною функцією шлунка, різних інтоксикаціях, інфекційних хворобах. Повна відсутність апетиту (анорексія – рак шлунка, психічні захворювання). Підвищення апетиту (при тиреотоксикозах, вітамінній недостатності, гіпоглікемічних станах, го2.2. Опитування по системах органів
43
стрих проносах, виразковій хворобі); вибіркове ставлення (відраза) до деяких продуктів харчування: м’ясних, яєчних, рибних страв – спостерігається головним чином при раку шлунка; порушення апетиту з причини поганого смаку і запаху з рота (каріозні зуби, стоматит, гінгівіт, стеноз воротаря і рак шлунка). Біль є одним із основних симптомів патології шлунково-кишкового тракту. Локалізація і характер болю залежать від органа, в якому спостерігається патологічний процес. При захворюваннях шлунка біль і неприємні відчуття різної інтенсивності й тривалості зустрічаються в епігастрії. Біль спостерігається: при спазмі воротаря шлунка, порушенні моторної функції шлунка, його переповненні, розтягненні брижі, переході запального процесу зі шлунка на очеревину. При наявності болю медсестра з’ясовує його характер: пекучий, ниючий, стріляючий тощо; постійний чи періодичний; якщо болі періодичні, то що впливає на їх виникнення (їжа, ходьба, зміна положення тіла, психоемоційні фактори, сезонність тощо); якщо біль постійний, то що його підсилює або послаблює; куди біль віддає з місця виникнення (іррадіація). Медична сестра повинна пам’ятати, що біль в епігастрії може виникати і при захворюваннях печінки, підшлункової залози, психоневрологічних розладах, харчових токсикоінфекціях тощо. Біль при захворюваннях підшлункової залози. Медична сестра уточняє його локалізацію (епігастральна ділянка, праве або ліве підребер’я); характер болю (постійний); інтенсивність (від тупого поболювання до дуже інтенсивного); іррадіація болю (в ліве плече, лопатку, ключицю, в ділянку серця, поперекову ділянку – оперізуючий біль). Біль при захворюваннях печінки і жовчного міхура. Нападоподібний біль (жовчна чи печінкова колька) найчастіше спостерігається при жовчнокам’яній хворобі; локалізація (в основному – праве підребер’я); сприяючі фактори (вживання жирної, смаженої, гострої їжі); характер болю та іррадіація (має колючий та ріжучий характер, віддає в ділянку правого плеча, праву лопатку, праву половину шиї); супроводжується блюванням, підвищенням температури тіла до 39–40 °С, триває від кількох хвилин до години або доби і раптово зникає. Скарги з приводу нудоти і блювання. Нудота виражається неприємним тиском в надчеревній ділянці, що супроводжується запамороченням, пітливістю, зблідненням шкірних покривів. Нудота нерідко передує блюванню й обумовлена тими ж причинами, що і блювання. Нудота ча44
Розділ 2 . Перший етап сестринського процесу – обстеження пацієнта медичною сестрою
сто спостерігається у хворих хронічним гастритом, виразковою хворобою, при раку шлунка, також може виникати після порушення дієти. Блювання – складний рефлекторний акт мимовільного викидання вмісту шлунка через стравохід, глотку, порожнину рота й носові ходи. Прийнято виділяти блювання центрального, рефлекторного і токсичного походження. Блювання центрального походження з’являється при підвищенні внутрішньочерепного тиску (пухлинах мозку, гіпертонічному кризі), при морській і повітряній хворобі. Токсичне блювання виникає при екзогенних (алкоголь, отрути) і ендогенних (хронічна ниркова недостатність, токсикоз вагітних) інтоксикаціях. Рефлекторне блювання – будь-який сильний біль, наприклад, при нирковій чи печінковій кольці, може рефлекторно викликати появу блювання При блюванні необхідно встановити кількість блювотних мас, їхній запах, колір, консистенцію; час його появи (натщесерце, після їжі тощо); зв’язок з характером їжі (рідка, груба, жирна); його сталість або періодичність; визначають характер блювотних мас (їжа, з’їдена напередодні, рясна, непереварена); домішка до блювоти (жовч, кров, слиз, гній); блювота у вигляді м’ясних помиїв, кавової гущі. Медична сестра повинна розумітися на характері блювання, що підвищить якість її діагностики, а саме: блювання вранці, натще, з виділенням великої кількості слизу та слини (хронічний гастрит); через кілька хвилин після прийому їжі (при звуженні стравоходу, виразці кардіальної ділянки шлунка, гострому гастриті); через 2–3 год після прийому їжі (хронічний гастрит, виразкова хвороба, атонія м’язів шлунка); велика кількість блювотних мас (при гіперсекреції, стенозі воротаря); кислі блювотні маси (при гіперсекреції); гнильний запах (розпад пухлини шлунка); аміачний запах (уремічний гастрит); каловий запах (кишкова непрохідність); наявність жовчі (потрапляння вмісту 12-палої кишки в шлунок). Характерною рисою блювання при захворюваннях шлунка (наприклад, при виразковій хворобі) є те, що воно приносить полегшення, у зв’язку з чим хворі можуть викликати його штучно з метою зменшення болю. Нудота і блювання при патології підшлункової залози – переважно часте (безперервне), не приносить полегшення. Печія – відчуття жару і печіння за грудниною, в глотці та в ділянці мечоподібного відростка, у результаті подразнення слизової оболонки нижньої частини стравоходу частіше кислим вмістом, що закидається 2.2. Опитування по системах органів
45