TNM
КЛАСИФІКАЦІЯ ЗЛОЯКІСНИХ ПУХЛИН
International Union Against Cancer
TNM класифікація злоякісних пухлин
Вінниця Нова Книга 2019
УДК 616-006.04(075.8) Т66
За редакцією професора Анатолія Івановича Шевченка
Т66
TNM класифікація злоякісних пухлин : методичний посібник / [пер. з англ.: О. П. Колесника, А. О. Кабакова, В. В. Кечеджиєва, В. В. Михайлова ; за ред. проф. А. І. Шевченка ; Запорізький державний медичний університет]. – Вінниця : Нова Книга, 2019. – 88 с. ISBN 978-966-382-781-0 У посібнику на основі перегляду 2018 р. Міжнародним протираковим союзом системи TNM/рTNM (8-ме видання TNM класифікації злоякісних пухлин) надана сучасна інформація про анатомічну і патогістологічну класифікацію злоякісних пухлин залежно від розповсюдженості первинної пухлини, відсутності або наявності метастазів у регіонарних лімфовузлах і ступеня їх ураження, наявності або відсутності віддалених метастазів. Посібник розрахований для студентів вищих медичних навчальних закладів III-IV рівнів акредитації, інтернів-онкологів, клінічних ординаторів, лікарів-онкологів, а також лікарів інших спеціальностей, що займаються проблемами діагностики і лікування пухлин. УДК 616-006.04(075.8)
ISBN 978-966-382-781-0
© Запорізький державний медичний університет, 2019 © Нова Книга, 2019
ЗМІСТ ВСТуп . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 пухлини шкІри . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 рак шіри . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Меланома шкіри . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
пухлини голоВи Та шиї . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 рак губи і порожнини рота . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 пухлини слинних залоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 рак щитоподібної залози . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 рак носоглотки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 рак рото- і гортаноглотки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 рак гортані . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Впл-опосередкований рак ротоглотки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 рак носової порожнини і придаткових пазух носа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
пухлини груДної ЗалоЗи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 рак молочної залози . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
пухлини органІВ ТраВної СиСТеМи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 рак стравоходу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 рак шлунка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 рак тонкого кишківника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 рак червоподібного відростка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 рак товстої та прямої кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 рак анального каналу і перианальної шкіри . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 рак печінки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 рак внутрішньопечінкових жовчних протоків . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 рак жовчного міхура . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 холангіокарцинома воріт печінки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 рак дистальних позапечінкових жовчних протоків . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 рак ампули Фатерова сосочка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 рак підшлункової залози . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Високодиференційовані нейроендокринні пухлини . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
3
пухлини легенІ Та СереДоСТІння . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 рак легені . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
пухлини жІночих СТаТеВих органІВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 рак шийки матки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 рак тіла матки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 ендометріоїдна саркома, лейоміосаркома і ендометріоїдна стромальна саркома тіла матки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 рак яєчників . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 рак вульви . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
пухлини СечоВиДІльної СиСТеМи Та чолоВІчих СТаТеВих органІВ . . . . . . 75 рак нирки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 рак ниркової балії і сечоводу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 рак сечового міхура . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 рак яєчка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 рак передміхурової залози . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 рак статевого члена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
пухлини кІСТок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 пухлини кісток . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
лІМФоМи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 лімфома ходжкіна (лімфогранулематоз) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 неходжкінські лімфоми . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
4
ВСТуп Для ефективного лікування хворих із злоякісними захворюваннями необхідно враховувати три фактори: Первинне розташування пухлини (легені, передміхурова залоза, і т.д.). Гістологічні характеристики (НДРЛ, ДКРЛ, шкала Глісона), пухлинні маркери. Поширеність захворювання або стадію (Загальноприйнята TNM класифікація).
Історія TNM-класифікації UICC (Union of International Cancer Control) 1929 – перша міжнародна класифікація раку була прийнята Організацією охорони здоров’я Ліги Націй. 1943–1952 – Pierre Denoix запропонована класифікація TNM. 1950–1954 – створення комітету UICC за стадіюванням і статистикою. 1958–1959 – запропонована класифікація раку молочної залози і гортані. 1960–1967 – створено TNM комітети в 26 країнах. 1968 – перше видання Livre de Poche. 1977 – AJCC керівництво за стадіюванням. 1980 – локальна система контролю. 1987 – єдиний UICC AJCC TNM. Пізніше включені FIGO для гінекологічних пухлин і ANN ARBOR для лімфом. 2009 – опубліковано 7-й перегляд класифікації TNM. 2018 – опубліковано 8-й перегляд класифікації TNM.
Навіщо використовувати класифікацію TNM? Мета використання класифікації TNM: Для класифікації пухлин за анатомічною поширеністю захворювання, після клінічної та гістологічної оцінки. Розділити випадки захворювання раком на групи відповідно до прогнозу. Допомогти лікарю-онкологу в плануванні лікування. Дати деяке уявлення щодо прогнозу. Для допомоги в оцінці результатів лікування. Для полегшення обміну інформацією між центрами та її обробки. Щоб продовжити вивчення раку. Для підтримки боротьби з раком. 1. Щоб допомогти лікарю в плануванні лікування: Стандартизувати лікування раку в залежності від поширеності захворювання. Всі рекомендації щодо специфічного лікування раку залежать від визначення його стадії.
5
Багато видів пухлин з 1-ю стадією (найрідше діагностується) захворювання, можна лікувати хірургічним методом. 4-ту стадію (найбільш поширену) можна лікувати за допомогою хіміотерапії або іншої системної терапії. 2. Щоб мати уявлення з приводу прогнозу: Для всіх видів раку були розроблені стадії (угруповання) таким чином, що пацієнти з 1-ою стадією раку повинні мати кращий прогноз для виживання, ніж пацієнти з 2-й стадією, які, в свою чергу, повинні мати кращий прогноз для виживання, ніж пацієнти з 3-ою стадією, а вони – більш сприятливий прогноз для виживання, ніж пацієнти з 4-ою стадією. 3. Для надання допомоги в оцінці результатів лікування: Важливо порівнювати виживаємість хворих. Наприклад, порівняти результати лікування і прогноз пацієнтів з 2-й стадією раку з іншими пацієнтами з 2-й стадією, з тим же типом раку. Для полегшення обміну інформацією між центрами обробки: важливо для пацієнтів, щоб лікарі користувалися єдиною класифікацією для уникнення розбіжностей у визначенні стадії. 4. Для того, щоб зробити свій внесок в триваюче дослідження в онкології: Під час оцінки прогнозу виживання пацієнтів з раком, важливо визначити стадію розвитку злоякісної пухлини. Наприклад, майже всі клінічні випробування залежать від знання стадії пухлини – це основна вимога (умова) для отримання можливості брати участь у клінічному дослідженні. 5. Для підтримки діяльності в боротьбі з раком: Збір відомостей про поширеність серед жіночого населення певних стадій раку шийки матки необхідний, наприклад, для: Отримання даних про поширеність злоякісних захворювань. Планування ресурсів лікування. Оцінки успішності лікування різних стадій раку. Оцінки відповідності рекомендацій лікування. Оцінки результатів лікування. Порівняння методів лікування і результатів по юрисдикції.
Загальні правила TNM класифікації T – Tumour – оцінка первинної пухлини. N – Nodes – відсутність або наявність, а також ступінь метастазування пухлини у регіонарні лімфатичні вузли. M – Metastasis – відсутність або наявність віддалених метастазів.
6
cTNM (Клінічна класифікація) Визначається перед лікуванням для вибору та оцінки тактики майбутньої терапії.
pTNM (Патоморфологічна класифікація) Визначається після операції для планування ад’ювантної терапії, оцінки прогнозу і розрахунку результатів лікування. Для визначення T, N або M категорії використовується арабська нумерація, однак категорія X використовується тільки тоді, коли для визначення конкретних категорій T та N не достатньо оцінювальних даних. Прикладом може бути рак щитоподібної залози, коли немає вузлів в зразку отриманому при тиреоїдектомії, в цьому випадку позначення pNX є доцільним. Позначення pNX слід використовувати якомога рідше, як і в багатьох випадках, його використання виключає присвоєння групового етапу. Винятки існують. Прикладом можуть бути випадки, коли визначаються віддалені метастази. Навіть якщо T або N не можуть бути визначені при групуванні процесу по стадіях, остання може бути призначена (сформульована), за небагатьма винятками, при наявності M1, як 4-а стадія, незалежно від категорій Т і N. Категорія сMX вважається недоречною, оскільки клінічна оцінка метастазу може бути заснована на медогляді.
cTNM (Клінічна класифікація) Первинна пухлина cTX – Первинна пухлина не може бути оцінена. cTO – Відсутні ознаки первинної пухлини. cTis – Карцинома in situ. cT1–T4 – Збільшення розміру і/або локальний ступінь первинної пухлини. cNX – Регіонарні лімфатичні вузли не можуть бути оцінені. cNO – Немає метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах. cN1–N3 – Ураження регіонарних лімфатичних вузлів. При деяких пухлинних локалізаціях використовуються тільки N1 або N1 і N2, а не N3. Віддалені метастази cMO – Немає віддалених метастазів. cM1 – Спостерігаються віддалені метастази. Примітка: категорія сMX вважається недоречною, оскільки клінічна оцінка метастазу може бути заснована на фізикальному обстеженні. Легені – PUL; Кістки – ОSS; Печінка – HEP; Мозок – BRA; Лімфатичні вузли – LYM; Інші – OTH; Кістковий мозок – MAR; Плевра – PLE; Наднирники – ADR; Шкіра – SKI. Точність cTNM залежить від клінічного обстеження і використання/доступності/ чутливості/ступеня використовуваних процедур.
7
Не потрібно використовувати рентгенологічні методивізуалізації, перш ніж ви зможете визначити сМ. Досить загального огляду: сMO можливо виставити за відсутності доказів метастатичного ураження органів.
Визначення С-фактора: С1 – Дані стандартних діагностичних засобів (наприклад, огляду, пальпації і стандартної радіографії, внутрішньопорожнинної ендоскопії при пухлинах деяких органів). C2 – Докази, отримані за допомогою спеціальних діагностичних методів (наприклад, рентгенографічні зображення в спеціальних проекціях, томографія, комп’ютерна томографія [КТ], УЗД, лімфографія, ангіографія, сцинтіграфія, магнітно-резонансна томографія [МРТ], ендоскопія, біопсія і цитологічне дослідження). C3 – Дані хірургічного дослідження, в тому числі біопсія і цитологія. C4 – Дані про ступінь поширеності захворювання після радикального хірургічного втручання і гістологічного дослідження. C5 – Дані аутопсії.
Приклад: Ступені C можуть бути застосовані до категорій T, N і M. Випадок може бути описаний як T3C2, N2C1, N0C2.
pTNM (Патоморфологічна класифікація) Первинна пухлина рTX – Первинна пухлина не може бути оцінена гістологічно. рTO – При гістологічному дослідженні ознак наявності первинної пухлини не виявлено. рTis – Карцинома in situ. рT1–T4 – Збільшення розміру і/або локального ступеня первинної пухлини. рNX – Регіонарні лімфатичні вузли не можуть бути оцінені гістологічно. рNO – Відсутні метазтази у регіонарних лімфатичних вузлах (гістологічно). рN1–N3 – Збільшення кількості уражених регіонарних лімфатичних вузлів (гістологічно). В ідеалі потрібно проводити патоморфологічне дослідження лімфатичних вузлів, але не завжди. Це залежить від: локалізації пухлини; якщо видалено меншу кількість лімфатичних вузлів, ніж очікуване число, оцінка категорії N проводиться так само, як би було видалено очікувану кількість вузлів.
8
Приклади: 1. 49-річному чоловікові виконана резекція сигмовидної кишки. Пухлина проростає в м’язовий шар (Т2). Жоден з 9-ти виявлених лімфовузлів не містить метастази (12 – число вузлів рекомендованих для видалення). Стадія pT2N0 (0/9) (Не NX, хоча тільки 9 вузлів видалено). 2. 78-річна жінка зі збільшеним паховим лімфатичним вузлом. Біопсія – плоскоклітинний рак. Після додаткового дослідження діагностовано пухлину анального каналу 3 см. Стадія cT2cN2, а не cT2pN2. Незважаючи на те, що вузол досліджений морфологічно – ознак наявності первинної пухлини не виявлено. Таким чином біопсія вузла є клінічною оцінкою. Віддалені метастази рМ1 – Віддалені метастази підтвердили мікроскопічно. Примітка: pMO і рМХ не є допустимими категоріями!
Приклади: 1. 49-річному чоловікові проведена резекція сигмовидної кишки з приводу раку товстої кишки з одночасною клиноподібної резекцією печінки з приводу одиночного метастазу. Пухлина проростає в м’язовий шар (Т2). Жоден з 9 досліджених лімфовузлів не містить метастази. Стадія pT2pN0 (0/9) pM1. Після двох хірургічних процедур для одного вогнища, класифікація pTNM повинна бути складена з гістологічного дослідження зразків з обох операцій. Наприклад, при раку молочної залози, після виконаної лампектомії і виявлення ракових клітин в краї резекції, проводиться повторна операція. Т категорія залежить від результатів обох операцій.
Стадіювання Класифікація всіх пухлин складає 24 можливі комбінації T, N і M. Для зручності аналізу та прогнозу захворювання всі комбінації прийнято об’єднувати за стадіями у вигляді таблиць. Угруповування за стадіями об’єднує пацієнтів за прогнозованою виживаністю.
Додаткові позначення – m m – суфікс m використовується для вказівки на наявність декількох первинних пухлин в одному місці. Цим також може бути вказано число первинних пухлин. Щитоподібна залоза: Проведене після тиреоїдектомії патоморфологічне дослідження вказує на наявність папілярної карциноми щитоподібної залози розміром 2.1 см з двома мікрофокусами папілярного раку щитоподібної залози 7 мм і 4 мм. Позначається: T2 (m).
9
Молочна залоза: Після виконаної мастектомії виявляється пухлина 1,5 см (аденокарцинома) і 4 додаткові інвазивні пухлини. Позначається: T1c (5).
Додаткові позначення – y y – Неоад’ювантна терапія проводиться до хірургічного втручання. У тих випадках, коли класифікація проводиться вчасно або після комплексної терапії, категорія cTNM або pTNM ідентифікується з у префікса. уcTNM або ypTNM класифікує стадія пухлини, на момент обстеження пацієнта. у категоризація не використовується для оцінки ступеня поширення пухлини до комплексної терапії. Класифікацію ypTNM слід розглядати тільки при наявності життєздатних пухлинних клітин, не при наявності регресу пухлинної тканини, або наявності таких змін як: некротичні клітини, муцин і т.д.
Додаткові позначення Разом з загальноприйнятими позначеннями «р» та «у» для опису TNM можуть бути використані та інші позначення – а, r: aTNM – етап визначається при аутопсії. rTNM – стадія визначається після первинного лікування рецидивів.
Венозна інвазія Для опису венозної інвазії використовують наступні позначення: V – венозна інвазія; VХ – не може бути оцінений; V0 – немає венозної інвазії; V1 – є венозна інвазія.
Лімфатична інвазія Для опису лімфатичної інвазії використовують наступні позначення для опису результатів: L – лімфатична інвазія; LX – не може бути оцінений; L0 – немає лімфатичної інвазії; L1 – лімфатична інвазія.
Периневральна інвазія Для опису периневральної інвазії використовують наступні позначення для опису результатів: Pn – периневральна інвазія;
10
PnX – не може бути оцінений; PnО – немає периневральної інвазії; Pn1 – периневральна інвазія.
Ізольовані пухлинні клітини – ITC ITC можуть бути знайдені в лімфатичних вузлах або в метастатичних вогнищах, включаючи кістковий мозок і не регіонарних вузлах: одинична пухлинна клітина; невеликі скупчення клітин не більше 0,2 мм за розміром; невелике скупчення клітин, що містять менше 200 клітин в одному поперечному перерізі. При виявленні за допомогою імуно-гістохімічного методу або морфологічних методів при всіх локалізаціях, за винятком меланоми – виставляється стадія 0. Наявність ізольованих пухлинних клітин ідентифікується i pNО (I+).
Сигнальний (сторожовий) лімфатичний вузол Cторожовий лімфатичний вузол – це найближчий лімфатичний вузол на шляху лімфовідтоку з первинної пухлини. Він може бути виявлений за допомогою різних методів і біопсій. Якщо він містить метастатичні клітини пухлини, це вказує на те, що інші лімфатичні вузли можуть містити пухлинні клітини і лімфодисекція є виправданою. Якщо він не містить метастатичні клітини пухлини, інші лімфатичні вузли, ймовірно теж не містять пухлинні клітини, тобто лімфодисекція не є необхідною. NX (sn) – сторожовий лімфатичний вузол не може бути оцінений. NO (sn) – немає метастазів у сторожових лімфатичних вузлах. N1 (sn) – метастази в сторожових лімфатичних вузлах. Ексцизійна біопсія сторожового вузла, при відсутності pT, класифікується як клінічний N, cN1 (sn). pN використовується для біоптованного сторожового вузла тільки в поєднанні з патоморфологічно оціненим T.
Приклад: Рак молочної залози 53-річній жінці без ознак метастазування, проведена біопсія сторожового вузла і лампектомія – розмір карциноми – 2,2 см. Один сторожовий вузол має кластер клітин 0.1 mm. pT2 pNO (I+) (sn).
R Класифікація Ця класифікація використовується після первинного лікування, як правило хірургічного, щоб описати ступінь резидуальної хвороби:
11
RX – не може бути оцінена; RO – немає резидуальної хвороби; R1 – мікроскопічно визначена резидуальна хвороба; R2 – макроскопічно визначена резидуальна хвороба*. * Хоча спочатку описують метастатичну хворобу, багато хто використовує це тільки для опису резидуальної хвороби первинної пухлини.
Фактори не пов’язані з анатомічним поширенням пухлини Фактори включені в класифікацію захворювання. Раніше використовувані: вік при раку щитоподібної залози; диференціація при саркомі; онкомаркери при раку яєчок. У тому числі додані в 2009 році.
Вибір ступеня дескриптора Якщо існує невизначеність, до якої категорії слід віднести дескриптор , то обирають найменшу з двох категорій за замовчуванням. Лікар може обрати найменшу з двох категорій, але в залежності від клінічної ситуації може виставити і вищу з двох категорій. Трансректальне УЗД – Т2. При ректальному МРТ описана можлива інвазія в підслизову, може бути сТ2 або cТ3. Стадія, як сТ2. Однак лікуючий лікар може призначати лікування, як сТ3, в разі необхідності.
Невідомий первинний осередок Якщо пацієнт звертається первинно з наявністю пухлинного вузла, але немає клінічних ознак первинної пухлини, можливо класифікація метастатичного вогнища як первинного. Курець 62 років звернувся за медичною допомогою. При обстеженні визначаються збільшені до 2 см шийні лімфатичні вузли: Біопсія – плоскоклітинний рак. Ларингоскопія і біопсія негативні. Первинне стадіювання, можлива наявність первинної пухлини в гортані або глотці, а не в легені або носоглотці. TON1M0.
12
Ключові моменти Систему класифікації TNM, слід використовувати для класифікації пухлин згідно з анатомічною класифікацією захворювання, клінічно і гістологічно і розподіляти випадки раку за стадіям. Система класифікації TNM вимірює ступінь поширення пухлини, відсутність або наявність і ступінь регіонарного метастазування в лімфатичних вузлах і відсутність або наявність віддалених метастазів. Вона розділена на клінічну класифікацію (cTNM) і патологічну класифікацію (pTNM). cTNM класифікується до лікування і використовується для вибору і оцінки терапії. pTNM класифікується після операції і використовується для призначення ад’ювантної терапії, оцінки прогнозу і розрахунку кінцевих результатів лікування. Для складання таблиць і аналізу, необхідно ущільнити різні TNM – категорії у зручний порядок перерахованих груп TNM. Прийняте угруповання є таким, щоб забезпечити, однорідність групи щодо виживання, і щоб показники виживаності для цих груп для кожної стадії раку були відмінними, наскільки це можливо.
13
пухлини шкІри Рак шіри (С44.0, 2–9, С63.2) Класифікація раку шкіри за системою TNM (8-ме видання, 2017) Критерій Т Тx
Недостатньо даних для оцінки первинної пухлини
ТО
Первинна пухлина не визначається
Тis
Карцинома in situ
T1
Пухлина розміром до 2 см у даметрі з одним фактором високого ризику*
Т2
Пухлина розміром 2-4 см у найбільшому вимірі
Т3
Пухлина > 4 см у найбільшому вимірі, або незначне ураження кістки (ерозія), або периневральна інвазія, або глибока інвазія в тканини*
Т4
Пухлина з безпосереднім поширенням або периневральною інвазією в основу черепа або осьовий скелет
Т4а
зі значною інвазією у кортикальний шар кістки або кістковомозковий канал
Т4b
з інвазією в кістки скелета, включаючи отвори виходу нервів і/або вертебральні отвори до епідурального простору. Для раку шкіри голови та шиї – пухлина з інвазією основи черепа, кісток скелета, включаючи хребет до епідурального простору
* Глибока інвазія – поширення пухлини глибше за підшкірну жирову клітковину; периневральна інвазія – клінічно або радіографічно підтверджене втягнення одного з нервів без інвазії пухлини в основу черепа і кісткових отворів виходу нервів. У разі множинних симультанних пухлин рак шкіри з найвищою категорією Т вносять у канцер-реєстр, а кількість симультанних пухлин позначають у дужках, наприклад: Т2(5)
Критерій N Nх
Недостатньо даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів
N0
Немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів
N1
Метастаз в один лімфатичний вузол до 3 см у найбільшому вимірі
N2
Метастаз в один іпсилатеральний лімфатичний вузол розміром 3–6 см або множинні іпсилатеральні лімфатичні вузли < 6 см у найбільшому вимірі
N2а
Для раку шкіри голови та шиї – метастаз в один іпсилатеральний лімфатичний вузол розміром 3-6 см без екстранодального поширення
N2b
Для раку шкіри голови та шиї – метастази в декілька іпсилатеральних лімфатичних вузлів розміром < 6 см без екстранодального поширення
14
Пухлини шкіри
N2с
Для раку шкіри голови та шиї - метастази в білатеральні або контралатеральні лімфатичні вузли розміром менше 6 см без екстранодального поширення
N3
Метастаз у лімфатичний вузол > 6 см у найбільшому вимірі
N3а
Для раку шкіри голови та шиї - метастаз у лімфатичний вузол > 6 см без екстранодального поширення
N3b
Для раку шкіри голови та шиї - метастаз у лімфатичний вузол понад 3 см у найбільшому вимірі з екстранодальним поширенням або множинні метастатичні іпсилатеральні, контралатеральні або білатеральні лімфатичні вузли з екстранодальним поширенням
Критерій М МО
Немає ознак віддалених метастазів
М1
Наявність віддалених метастазів
Класифікація раку шкіри за стадіями Стадія
T
N
M
0
Тis
N0
M0
I
T1
N0
M0
II
T2
N0
M0
Т3
N0
M0
Т1, Т2, Т3
N1
М0
Т1, Т2, Т3
N2
М0
Будь-яка
N3
М0
Т4
Будь-яка
М0
Будь-яка
Будь-яка
М1
III
IV
Ступінь диференціювання пухлини GX
Не можна оцінити
G1
Високо диференційований
G2
Помірно диференційований
G3
Погано диференційований
G4
Недиференційований
Рак шіри
15
Меланома шкіри (С44, С51.0, С60.9, С63.2) Об’єднана TNM/UICC система стадіювання меланоми шкіри (8-те видання, 2017) Критерій Т Тx
Первинна пухлина не може бути визначена (у тому числі після горизонтальної біопсії (shave) і/або після регресу меланоми)
ТО
Немає ознак первинної пухлини
Тis
Меланома in situ. Рівень інвазії I (атипова меланоцитарна гіперплазія, виражена меланоцитарна дисплазія, неінвазивна злоякісна пухлина)
T1
≤ 1,0 мм. Невідомо або не вказано
Т1а
< 0,8 мм. Без виразки і рівень інвазії за Кларком II–III
Т1b
< 0,8 мм. З виразкою і рівень інвазії за Кларком IV–V
Т1с
0,8–1.0 мм. Наявність або відсутність виразки на поверхні пухлини
Т2
1,01–2,0 мм. Невідомо або не вказано
Т2а
1,01–2,0 мм. Без виразки
Т2b
1,01–2,0 мм. З виразкою
Т3
2,01–4,0 мм. Невідомо або не вказано
Т3а
2,01–4,0 мм. Без виразки
Т3b
2,01–4,0 мм. З виразкою
Т4
> 4,0 мм. Невідомо або не вказано
Т4а
> 4,0 мм. Без виразки
Т4b
> 4,0 мм. З виразкою
Критерій N Nх
Недостатньо даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів
N0
Немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів
N1
Метастаз в одному лімфатичному вузлі або інтралімфальні регіонарні метастази без ураження лімфатичних вузлів
N1а
Лише мікроскопічний метастаз
N1b
Макроскопічний метастаз (клінічно наявний)
N1c
Сателіт(и) або проміжні метастази без ураження регіонарних лімфатичних вузлів
N2
Метастази у 2–3 регіонарні лімфатичні вузли або інтралімфатичні регіонарні метастази з ураженням лімфатичних вузлів
N2а
Лише мікроскопічні метастази в лімфатичні вузли
N2b
Макроскопічні метастази в лімфатичні вузли
16
Пухлини шкіри