1
В. М. Бобирьов Т. А. Петрова Г. Ю. Островська М. М. Рябушко
smile
smile
smile
smile
smile
smile
smile
Навчальний посібник
smile
ФАРМАКОТЕРАПІЯ в стоматології
smile
smile
Друге видання
Вінниця Нова Книга 2019
smile
smile
УДК 616.31(075.8) Ф24 Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти Міністерства охорони здоров’я України як навчальний посібник для студентів стоматологічних факультетів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації та лікарів-інтернів (протокол № 1 від 17.03.2011 р. засідання науково-методичної Комісії з медицини Міністерства освіти і науки України) Автори: Бобирьов В. М., Петрова Т. А., Островська Г. Ю., Рябушко М. М.
Рецензенти: Кресюн Валентин Йосипович, член-кореспондент НАМН України, заслужений діяч науки і техніки України, завідувач кафедри загальної та клінічної фармакології Одеського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор; Мамчур Віталій Йосипович, проректор з наукової та лікувальної роботи, професор кафедри фармакології ДЗ “Дніпропетровська медична академія МОЗ України”, доктор медичних наук, професор.
Ф24
Фармакотерапія в стоматології : навчальний посібник / Бобирьов В. М., Петрова Т. А., Островська Г. Ю., Рябушко М. М. – 2-ге вид. – Вінниця : Нова Книга, 2019. – 400 с. ISBN 978-966-382-773-5 Авторами посібника наведено рекомендації студентам стоматологічних факультетів та практикуючим фахівцям-стоматологам з питань ефективного застосування фармакотерапії в умовах стоматологічної практики. Надано фармакологічну характеристику основних груп лікарських засобів, які застосовують у стоматології. УДК 616.31(075.8)
ISBN 978-966-382-773-5
© Автори, 2019 © Нова Книга, 2019
ЗМІСТ Зміст
ПЕРЕДМОВА ............................................................................................................................10 ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ .............................................................................11
РОЗДІЛ 1 Фармакотерапія в стоматології 1.1. Знеболення в стоматологічній практиці ............................................14 1.1.1. Застосування загальних анестетиків ..................................................17 1.1.2. Застосування місцевих анестетиків .....................................................18 1.1.3. Застосування ненаркотичних анальгетиків .....................................20 1.1.4. Застосування наркотичних анальгетиків ..........................................22 1.1.5. Фармакотерапія болю в терапевтичній стоматології ..............23 1.1.6. Фармакотерапія болю в нейростоматології ....................................27 1.1.7. Фармакотерапія болю в хірургічній стоматології..........................32 1.1.8. Фармакотерапія болю при новоутвореннях......................................40 1.1.9. Знеболення за допомогою фізичних методів ......................................42 1.2. Фармакотерапія захворювань твердих тканин зуба.................43 1.2.1. Карієс .....................................................................................................................43 1.2.2. Некаріозні ураження .......................................................................................55 1.3. Фармакотерапія пульпіту .............................................................................57 1.4. Фармакотерапія періодонтиту ................................................................65 1.5. Фармакотерапія захворювань пародонта ........................................72 1.6. Фармакотерапія захворювань слизової оболонки порожнини рота ....................................................................................................86 1.6.1. Ксеростомія .......................................................................................................87 1.6.2. Ушкодження слизової оболонки .................................................................88 1.6.3. Лейкоплакія ........................................................................................................91 1.6.4. Гострий герпетичний стоматит ..........................................................92 1.6.5. Хронічний рецидивний герпетичний стоматит .............................94 1.6.6. Оперізуючий лишай ........................................................................................94 1.6.7. Грипозний стоматит ...................................................................................95 1.6.8. Ураження слизової оболонки при вітряній віспі .................................96 1.6.9. Ураження слизової оболонки при корі .....................................................96
4
Зміст
1.6.10. Ураження слизової оболонки при СНІДі ................................................96 1.6.11. Виразково-некротичний стоматит Венсана .................................98 1.6.12. Ангіна Венсана ............................................................................................. 100 1.6.13. Гангренозний стоматит ....................................................................... 100 1.6.14. Червоний плоский лишай ........................................................................ 100 1.6.15. Кандидозні ураження................................................................................. 103 1.6.16. Актиномікоз ................................................................................................. 105 1.6.17. Алергічні ураження ..................................................................................... 107 1.6.18. Хронічний рецидивний афтозний стоматит ............................. 109 1.6.19. Багатоформна ексудативна еритема ............................................ 110 1.7. Антибактеріальна терапія гострих запальних процесів щелепно-лицевої ділянки .......................................................... 113 1.7.1. Одонтогенний гайморит ......................................................................... 120 1.7.2. Одонтогенний абсцес................................................................................. 120 1.7.3. Періостит і остеомієліт щелепи ........................................................ 123 1.7.4. Одонтогенна флегмона голови і шиї ................................................... 125 1.7.5. Лімфаденіт, аденофлегмона голови і шиї.......................................... 125 1.7.6. Фурункул, карбункул .................................................................................... 128 1.8. Місцеве медикаментозне лікування ранової інфекції................ 130
РОЗДІЛ 2 Принципи фармакотерапії невідкладних станів 2.1. Гострі порушення кровообігу ..................................................................... 139 2.1.1. Непритомність ............................................................................................ 139 2.1.2. Колапс ................................................................................................................ 140 2.1.3. Шок ...................................................................................................................... 141 2.2. Алергійні реакції................................................................................................... 144 2.2.1. Ангіоневротичний набряк ........................................................................ 144 2.2.2. Анафілактичний шок ................................................................................. 145 2.3. Стенокардія ........................................................................................................... 147 2.4. Гіпертонічний криз ............................................................................................ 148 2.5. Гостра недостатність дихання.............................................................. 150 2.6. Бронхіальна астма ............................................................................................ 152 2.7. Коматозні стани ................................................................................................ 153 2.8. Судоми ........................................................................................................................ 156
5
Зміст
2.9. Ниркова коліка ...................................................................................................... 157 2.10. Печінкова коліка................................................................................................ 158 2.11. Травми щелепно-лицевої ділянки .......................................................... 159 2.11.1. Забиття тканин обличчя ..................................................................... 159 2.11.2. Рани обличчя ................................................................................................ 159 2.11.3. Вивих та перелом зубів............................................................................ 160 2.11.4. Вивих нижньої щелепи .............................................................................. 161 2.11.5. Перелом щелепи.......................................................................................... 161 2.12. Кровотечі .............................................................................................................. 163 2.13. Ускладнення місцевої та загальної анестезії............................... 166 2.13.1. Ускладнення місцевої анестезії ............................................................ 166 2.13.2. Ускладнення загальної анестезії ......................................................... 168 2.14. Клінічна смерть ................................................................................................ 169 2.15. Перелік обладнання та лікувальних засобів для надання невідкладної допомоги в стоматологічному кабінеті ......... 171 Перелік обладнання:............................................................................................. 171 Перелік лікувальних препаратів: ................................................................... 171
РОЗДІЛ 3 Характеристика лікарських засобів 3.1. Психотропні засоби .......................................................................................... 175 3.1.1. Нейролептики................................................................................................ 176 3.1.2. Транквілізатори ............................................................................................ 178 3.1.3. Седативні засоби .......................................................................................... 180 3.1.4. Антидепресанти.......................................................................................... 181 3.1.5. Психостимулюючі засоби ......................................................................... 183 3.1.6. Ноотропні засоби......................................................................................... 184 3.2. Місцеві анестетики та засоби для наркозу .................................... 187 3.2.1. Місцеві анестетики .................................................................................... 187 3.2.2. Засоби для наркозу ....................................................................................... 194 3.2.3. Засоби для інгаляційного наркозу .......................................................... 196 3.2.4. Засоби для неінгаляційного наркозу ..................................................... 199 3.3. Анальгезуючі засоби ......................................................................................... 202 3.3.1. Наркотичні анальгетики ......................................................................... 202 3.3.2. Ненаркотичні анальгетики .................................................................... 207 3.4. Нестероїдні та стероїдні протизапальні засоби....................... 214
6
Зміст
3.4.1. Нестероїдні протизапальні засоби ..................................................... 214 3.4.2. Стероїдні протизапальні засоби .......................................................... 219 3.4.3. Мінералокортикоїди................................................................................... 223 3.5. Вітамінні засоби.................................................................................................. 224 3.5.1. Водорозчинні вітаміни............................................................................... 225 3.5.2. Жиророзчинні вітаміни ............................................................................. 230 3.6. Антиоксиданти .................................................................................................. 234 3.6.1. Антиоксиданти прямої дії ....................................................................... 235 3.6.2. Антиоксиданти непрямої дії .................................................................. 237 3.7. Засоби, які стимулюють процеси регенерації та впливають на обмін речовин у твердих тканинах зуба ......... 239 3.7.1. Засоби, що впливають на процеси регенерації ............................... 239 3.7.2. Засоби, що впливають на обмін речовин у твердих тканинах зуба ................................................................................................242 3.8. Ферментні та антиферментні засоби .............................................. 250 3.8.1. Ферменти ........................................................................................................ 251 3.8.2. Антиферменти............................................................................................. 254 3.9. Засоби, які впливають на гемостаз ...................................................... 255 3.9.1. Антикоагулянти прямої дії...................................................................... 255 3.9.2. Антикоагулянти непрямої дії ................................................................. 257 3.9.3. Засоби, які сприяють лізису кров’яного згустку.............................. 258 3.9.4. Засоби антиагрегантної дії..................................................................... 259 3.9.5. Прокоагулянти прямої дії ......................................................................... 259 3.9.6. Прокоагулянти непрямої дії..................................................................... 261 3.9.7. Інгібітори фібринолізу................................................................................ 262 3.10. Протиалергійні та антигістамінні засоби .................................. 263 3.10.1. Антигістамінні засоби ............................................................................ 263 3.10.2. Інші препарати ........................................................................................... 265 3.11. Антисептичні засоби ................................................................................... 267 3.11.1. Галогени .......................................................................................................... 268 3.11.2. Окисники......................................................................................................... 269 3.11.3. Кислоти та основи ................................................................................... 270 3.11.4. Сполуки важких металів ......................................................................... 272 3.11.5. Група фенолу ................................................................................................. 273 3.11.6. Група формальдегіду ................................................................................. 274 3.11.7. Барвники ......................................................................................................... 275 3.11.8. Група спиртів ............................................................................................... 275 3.11.9. Нітрофурани ................................................................................................ 276 3.11.10. Катіонні детергенти ............................................................................ 276
Зміст
7
3.11.11. Природні антисептики ........................................................................ 278 3.11.12. Антисептики інших груп ..................................................................... 280 3.12. В’яжучі, обволікаючі, адсорбуючі та дезінтоксикаційні засоби ....................................................................................................................... 281 3.12.1. В’яжучі лікарські засоби ............................................................................ 281 3.12.2. Обволікаючі лікарські засоби................................................................. 282 3.12.3. Адсорбуючі та дезінтоксикаційні лікарські засоби .................... 283 3.13. Антибіотики ...................................................................................................... 286 3.13.1. Пеніциліни ...................................................................................................... 289 3.13.2. Цефалоспорини ........................................................................................... 291 3.13.3. Монобактами.............................................................................................. 293 3.13.4. Карбапенеми................................................................................................. 294 3.13.5. Макроліди ...................................................................................................... 295 3.13.6. Азаліди............................................................................................................. 296 3.13.7. Лінкозаміди ................................................................................................... 297 3.13.8. Тетрацикліни ............................................................................................... 300 3.13.9. Аміноглікозиди ............................................................................................. 302 3.13.10. Глікопептиди.............................................................................................. 303 3.13.11. Анзаміцини .................................................................................................. 304 3.13.12. Хлорамфеніколи ....................................................................................... 305 3.13.13. Стероїди ...................................................................................................... 306 3.13.14. Поліпептиди .............................................................................................. 306 3.14. Синтетичні антибактеріальні препарати ................................ 307 3.14.1. Хінолони/фторхінолони ......................................................................... 307 3.14.2. Оксазолідинони ........................................................................................... 309 3.14.3. Нітроімідазоли ........................................................................................... 310 3.14.4. Сульфаніламіди ........................................................................................... 311 3.14.5. Нітрофурани ................................................................................................ 312 3.14.6. Оксихіноліни ................................................................................................. 313 3.14.7. Хіноксаліни .................................................................................................... 313 3.15. Протигрибкові засоби .................................................................................. 315 3.15.1. Полієнові антибіотики ........................................................................... 316 3.15.2. Похідні азолів ................................................................................................ 317 3.15.3. Протигрибкові засоби інших груп ....................................................... 318 3.16. Противірусні засоби ...................................................................................... 320 3.16.1. Препарати, які призначають хворим на грип .............................. 321 3.16.2. Препарати, що застосовуються при герпетичних інфекціях ......................................................................................................... 323 3.16.3. Препарати, які призначають хворим на СНІД .............................. 326
8
Зміст
3.17. Імунотропні засоби ........................................................................................ 327 3.17.1. Імуностимулятори мікробного походження ................................. 329 3.17.2. Імуностимулятори тваринного походження............................... 330 3.17.3. Рекомбінантні імуностимулятори ................................................... 330 3.17.4. Синтетичні та напівсинтетичні імуностимулятори........... 330 3.17.5. Інтерферони ................................................................................................ 332 3.17.6. Інші препарати ........................................................................................... 333 3.18. Біопрепарати ..................................................................................................... 334 3.18.1. Пробіотики ................................................................................................... 334 3.18.2. Пребіотики ................................................................................................... 339 3.18.3. Синбіотики та препарати на основі рекомбінантних генно-інженерних штамів ......................................................................340 ПОКАЖЧИК ПРЕПАРАТІВ ............................................................................................ 344 ЛІТЕРАТУРА ........................................................................................................................... 362 ДОДАТКИ ................................................................................................................................ 367 Додаток № 1 до розділу 3.2 ................................................................................... 367 Сучасні карпульні місцеві анестетики різних фірм.................................. 367 Взаємодія місцевих анестетиків з іншими лікарськими засобами ... 368 Додаток № 2 до розділу 3.3 ................................................................................... 370 Порівняння аналгетичної активності ННА ................................................ 370 Засоби для лікувального знеболювання тканин зуба .............................. 371 Взаємодія наркотичних анальгетиків ........................................................... 373 Додаток № 3 до розділу 3.4 ................................................................................... 374 Взаємодія НПЗЗ .......................................................................................................... 374 Препарати для місцевого застосування з протизапальною та анальгетичною дією ....................................................................................... 376 Додаток № 4 до розділу 3.5 ................................................................................... 377 Сумісність вітамінів і мікроелементів ......................................................... 377 Додаток № 5 до розділу 3.7 ................................................................................... 379 Лікарські засоби, що впливають на мінералізацію твердих тканин.......................................................................................................................... 379 Додаток № 6 до розділу 3.9 ................................................................................... 380 Взаємодія засобів, що впливають на гемостаз ......................................... 380 Додаток № 7 до розділу 3.11 ................................................................................ 382 Сучасні орофарингеальні антисептики ....................................................... 382 Додаток № 8 до розділу 3.13 ................................................................................ 384 Антимікробні засоби, ефективні щодо окремих мікроорганізмів ..... 384
Зміст
9
Рекомендовані антибактеріальні препарати при рановій інфекції .......................................................................................................................... 386 Антибактеріальні препарати для лікування інфекції кістки, газової гангрени, абсцесу, а також іншої анаеробної інфекції ............. 387 Раціональні комбінації антибактеріальних препаратів ..................... 388 Недоцільні комбінації антибактеріальних препаратів ........................ 392 Додаток № 9 до розділу 3.18 ................................................................................ 393 Лікарські препарати, що представляють небезпеку для плода і новонародженого ................................................................................................... 393 Побічна дія, викликана взаємодією ліків ........................................................ 396
120
Розділ 1. Фармакотерапія в стоматології
1.7.1. Одонтогенний гайморит Основною причиною розвитку одонтогенного гаймориту є мікрофлора періапікального запального осередку при гострому або хронічному періодонтиті молярів і премолярів верхньої щелепи. Крім цього, інфекція може проникати з порожнини рота при перфораціях дна гайморової пазухи, внаслідок травми або операції (видалення зуба, резекція верхівки кореня). Збудниками одонтогенного гаймориту є неспоротвірні анаеробні бактерії та мікроаерофіли — Prevotella intermedia, P. melaninogenica, Porphyromonas spp., Fusobacterium spp., Veillonella spp., Peptostreptococcus anaerobius, Peptococcus saccharolyticus, Peptostreptococcus micros, Streptococcus intermedius, Actinomyces spp. та ін. До складу мікробних асоціацій можуть входити мікроорганізми порожнини носа: Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. Системна антибактеріальна терапія проводиться при гострому гаймориті, загостреннях хронічного гаймориту, перед і після операції радикальної гайморотомії. У наведених нижче таблицях 2–7 (Царьов В. Н., Ушаков Р. В., 2004) представлена емпірична антибактеріальна ступінчаста терапія при захворюваннях, які найчастіше зустрічаються в хірургічній стоматологічній практиці.
1.7.2. Одонтогенний абсцес У стоматології при абсцесі у дорослих виділяють змішану флору: Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Enterobacteriaceae spp., Veillonella spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Eikenella spp. У дітей превалюють Streptococcus spp., Staphylococcus spp. У мікробному пейзажі при абсцесах ЩЛД за даними багатьох авторів понад 80 % складають облігатно-анаеробні та мікроаерофільні види. При обмежених гнійно-запальних захворюваннях м’яких тканин — одонтогенних абсцесах, антибактеріальна хіміотерапія проводиться, як правило, оральними антибіотиками. У хворих групи ризику, що мають дефекти з боку імунної системи (на фоні цукрового діабету, після хіміоабо радіотерапії та ін.), так само як і у випадках загрозливої локалізації абсцесу (абсцес очної ямки, підскроневої, крилопіднебінної ямок тощо), доцільно проводити ступінчасту хіміотерапію.
121
1.7. Антибактеріальна терапія гострих запальних процесів щелепно-лицевої ділянки
Таблиця 2 Емпірична антибактеріальна хіміотерапія при одонтогенному гаймориті Препарати вибору (парентерально)
Пероральні форми для ступінчастої терапії (всередину)
Альтернативні препарати (парентерально)
Пероральні форми для ступінчастої терапії (всередину)
Амоксицилін/ клавуланат 1 г 3 рази на день в/в
Амоксицилін/ клавуланат 500 мг 3 рази на добу
Цефуроксим 750– 1500 мг 3 рази на день, в/в або в/м
Цефуроксим 500 мг 2 рази на добу
Кліндаміцин 300 мг 2 рази на день в/м
Кліндаміцин 150 мг 4 рази на добу
Ципрофлоксацин 0,2 г 2 рази на добу в/в
Ципрофлоксацин 750 мг 2 рази на день
Кларитроміцин 500 мг в/в 1 раз на день (2–3 дні)
Кларитроміцин 250 мг 2 рази на день
Лінкоміцин Лінкоміцин 1 г 0,5–0,6 г 2 рази 2 рази на день на день в/м Оксацилін 1 г 4 рази на день, в/м 2–3 дні в комбінації з метронідазолом по 200– 250 мг 3 рази на день
Оксацилін 1 г 4 рази на день у комбінації з метронідазолом по 200– 250 мг 3 рази на день
Доксициклін 0,1 г 2 рази на добу 1 день в/м і далі 0,1 г 1 раз на добу
Як альтернатива метронідазолу — тинідазол у 1-й день 1 г 1 раз на добу, надалі — 500 мг 1 раз на добу. Орнідазол 500 мг 2 рази на добу. Нітазол 250 мг 2 рази на добу
Еритроміцин 500 мг 4 рази на добу в/м в поєднанні з метронідазолом по 200– 250 мг 3 рази на добу
Еритроміцин 500 мг 4 рази на добу у поєднанні з метронідазолом по 200–250 мг 3 рази на добу
Рифаміцин 500 мг 2 рази на добу в/м
Рифаміцин 300 мг 2 рази на добу
Тривалість хіміотерапії — 7–10 днів
122
Розділ 1. Фармакотерапія в стоматології
Таблиця 3 Емпірична антибактеріальна хіміотерапія при одонтогенному абсцесі Препарати вибору (парентерально)
Пероральні форми для ступінчастої терапії (всередину)
Альтернативні препарати (парентерально)
Пероральні форми для ступінчастої терапії (всередину)
Ампіцилін 1 г/добу 4 рази на добу в/м в поєднанні з метронідазолом 500 мг 3 рази на добу
Ампіцилін 0,5 г/добу 4 рази на добу всередину в поєднанні з тинідазолом по 200–250 мг 3 рази на добу
Кліндаміцин 150 мг 4 рази на добу
Кліндаміцин 150–300 мг 4 рази на добу
Еритроміцин 500 мг 4 рази на добу всередину в поєднанні з метронідазолом по 500 мг 3 рази на добу
Еритроміцин 500 мг 4 рази на добу всередину у поєднанні з метронідазолом по 500 мг 3 рази на добу
Лінкоміцин по 1 г 2 рази на добу
Лінкоміцин по 500 мг кожні 5–6 годин
Кларитроміцин 500 мг 2 рази на добу
Кларитроміцин 500 мг 2 рази на добу Рокситроміцин 150 мг 2 рази на добу Група ризику
Лінкоміцин 0,5–0,6 г 2 рази на добу в/м
Лінкоміцин по 1 г 2 рази на добу
Кліндаміцин 300 мг 2 рази в день в/м
Кліндаміцин 150 мг 4 рази на добу
Еритроміцин 500 мг 4 рази в день в/м у поєднанні з метронідазолом по 500 мг 3 рази на добу 2–3 дні
Еритроміцин 500 мг 4 рази на добу в поєднанні з метронідазолом по 200–250 мг — 3 рази на день (всередину)
Кларитроміцин 500 мг в/в 1 раз на добу (2–3 дні)
Кларитроміцин 250 мг 2 рази на день
1.7. Антибактеріальна терапія гострих запальних процесів щелепно-лицевої ділянки
123
Продовження таблиці 3
Препарати вибору (парентерально)
Пероральні форми для ступінчастої терапії (всередину)
Оксацилін 1 г 4 рази на день, в/м 2–3 дні в комбінації з метронідазолом по 200–250 мг 3 рази на добу
Оксацилін 1 г 4 рази на день у комбінації з метронідазолом по 200–250 мг 3 рази на день (всередину)
Альтернативні препарати (парентерально)
Пероральні форми для ступінчастої терапії (всередину)
1.7.3. Періостит і остеомієліт щелепи При розвитку одонтогенного періоститу і остеомієліту переважає анаеробна флора: P. niger, Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., мікроаерофільні стрептококи. Частіше виділяються Staphylococcus аureus, Streptococcus pyogenes, а також Streptococcus spp. При хронічних одонтогенних остеомієлітах нерідко (до 25–30 % випадків) виявляються анаеробні Actinomyces israelii, A. naeslundii, A. viscosus і Агachnia propionica (Propionibacterium) і так звані аеробні актиноміцети R. dentocariosae, B. matruchotii (Corinebacterium), Nocardia spp. Травматичний остеомієліт, що розвивається після переломів у межах зубного ряду, частіше зумовлений мікрофлорою порожнини рота, і характер мікрофлори мало відрізняється від одонтогенного. Тактика антимікробної хіміотерапії при періоститі відповідає одонтогенному абсцесу. При підборі препаратів для лікування остеомієліту, особливо хронічного (включаючи актиномікотичний), слід враховувати високу ймовірність формування антибіотикорезистентних штамів, оскільки такі хворі, як правило, протягом тривалого часу отримують різні антибіотики. Препаратами вибору є: імідазоли (метронідазол, орнідазол), лінкозаміди (лінкоміцин, кліндаміцин), амоксицилін/клавуланат, макроліди (рокситроміцин, кларитроміцин), резервні — ЦС (цефазолін, цефокситин), тетрациклін, ципрофлоксацин. Альтернативні препарати: лінкозаміди, цефуроксим, кларитроміцин. При виділенні P. aeruginosa — анти-
124
Розділ 1. Фармакотерапія в стоматології
Таблиця 4 Емпірична антибактеріальна хіміотерапія при остеомієліті щелепи Препарати вибору (парентерально)
Пероральні форми для ступінчастої терапії (всередину)
Оксацилін 1 г 4 рази на добу, в/м 2–3 дні в комбінації з метронідазолом по 200–250 мг 3 рази на добу. Як альтернатива метронідазолу — всередину тинідазол 1000 мг 1 раз на добу, далі 500 мг 1 раз на добу. Орнідазол 500 мг 2 рази на добу. Нітазол 250 мг 2 рази на добу
Оксацилін 1 г 4 рази на добу в комбінації з метронідазолом по 200–250 мг 3 рази на добу всередину
Кліндаміцин 300 мг 2 рази на добу в/м
Кліндаміцин 150 мг 4 рази на добу всередину
Амоксицилін /клавуланат 1 (1,2) г 3 рази на добу в/в (3–5 днів залежно від ступеня тяжкості)
Амоксицилін/ клавуланат 500 (625) мг 3 рази на добу всередину
Кларитроміцин 500 мг в/м 1 раз на день (2–3 дні)
Кларитроміцин 250 мг 2 рази на добу або рокситроміцин 150 мг 2 рази на добу всередину
Лінкоміцин 0,5–0,6 г 2 рази на добу в/м
Лінкоміцин 0,6–1,2 г 2 рази на добу
Фузидин 1000 мг 3 рази на добу перші 2 дні
Фузидин 500 мг 3 рази на добу
Цефуроксим 750–1500 мг 3 рази на добу в/в або в/м
Цефуроксим 500 мг 2 рази на добу всередину
Тривалість терапії: 2–4 тижні
Альтернативні препарати (резервні) (парентерально)
Пероральні форми для ступінчастої терапії (всередину)
1.7. Антибактеріальна терапія гострих запальних процесів щелепно-лицевої ділянки
125
синьогнійні препарати (азлоцилін, цефтазидим, амікацин, ФХ). Доцільно поєднувати системне призначення препаратів із місцевим антибактеріальним лікуванням.
1.7.4. Одонтогенна флегмона голови і шиї При одонтогенних флегмонах (фасціїтах, згідно з зарубіжною номенклатурою) у дорослих виділяється змішана флора: Peptostreptococcus spp., Bacteroidеs spp., Fusobacterium spp, Veillonella spp., Enterobacteriaceae spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp. У дітей переважають Peptostreptococcus spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp. За даними багатьох авторів, у мікробному пейзажі при флегмонах ЩЛД більше 75 % складають облігатно-анаеробні та мікроаерофільні види. При гнильно-некротичній флегмоні дна порожнини рота виділяється полімікробна флора, що включає Fusobacterium spp., Bacteroids spp., Peptostreptococcus spp., Streptococcus spp., Actinomyces spp., Propionibacterium spp., Clostridіum spp., які переважають при травматичних, особливо вогнепальних пораненнях. Окрім названих видів, у хворих із важким перебігом можуть бути виділені грамнегативні ентеробактерії, синьогнійна паличка і S. аureus (частіше у хворих, що хворіють на цукровий діабет і алкоголізм). Ураховуючи, що хворі одонтогенними флегмонами госпіталізуються в щелепно-лицеві стаціонари, їм доцільно проводити ступінчасту антимікробну хіміотерапію. При складніших випадках захворювання доцільно використовувати найбільш ефективні групи препаратів (ЦС, ФХ, глікопептиди, ін).
1.7.5. Лімфаденіт, аденофлегмона голови і шиї Джерелом інфекції лімфатичних вузлів із подальшим розвитком запалення можуть бути різні органи зони голови. Залежним від первинного вогнища є склад мікрофлори. Регіональне бактерійне ураження лімфатичного апарату може статися внаслідок тонзиліту, періодонтиту і його ускладнень, ураження гайморових пазух, слинних залоз, пародонта, слизової оболонки порожнини рота, зовнішнього і середнього вуха, шкіри обличчя і волосистої частини голови тощо. Загалом інфекції лімфатичних вузлів можна поділити на: одонтогенні, стоматогеннотонзилогенні, неодонтогенні.
126
Розділ 1. Фармакотерапія в стоматології
Таблиця 5 Емпірична антибактеріальна терапія при аденофлегмонах Препарати вибору (парентерально)
Пероральні форми для ступінчастої терапії (всередину)
Альтернативні препарати (резервні) (парентерально)
Пероральні форми для ступінчастої терапії (всередину)
Одонтогенні, стомато-тонзилогенні Лінкоміцин 0,5– 0,6 г 2 рази на добу в/м
Лінкоміцин по 0,6–1,2 г 2 рази на добу
Кліндаміцин 300 мг 2 рази на добу в/м
Кліндаміцин по 150 мг 4 рази на добу
Еритроміцин 500 мг 4 рази на добу в/м в поєднанні з метронідазолом по 500 мг 3 рази на добу, 2–3 дні
Еритроміцин 500 мг 4 рази на добу в поєднанні з метронідазолом по 200–250 мг 3 рази на добу всередину
Кларитроміцин Кларитроміцин 500 мг в/в 1 раз 250 мг 2 рази на день (2–3 дні) на день всередину
Неодонтогенні Амоксицилін/ клавуланат 1 г 3 рази на день в/в
Амоксицилін/ клавуланат 500 мг 3 рази на добу всередину
Цефуроксим 750–1500 мг 3 рази на день в/в або в/м
Цефуроксим 500 мг 2 рази на добу
Кліндаміцин 300 мг 2 рази в день в/в або в/м
Кліндаміцин по 150 мг 4 рази на добу всередину
Оксацилін 1 г 4 рази Оксацилін 1 г на день в/в 4 рази на день всередину
Від інших одонтогенних і неодонтогенних запальних захворювань м’яких тканин ураження лімфатичних вузлів відрізняє невеликий видовий склад мікрофлори та її менша кількість в ексудаті.
127
1.7. Антибактеріальна терапія гострих запальних процесів щелепно-лицевої ділянки
Таблиця 6 Антибактеріальна хіміотерапія при лімфаденіті Препарати вибору
Альтернативні (резервні) препарати
Одонтогенний, стоматогенно-тонзилогенний (серозний). Група ризику. Загроза абсцедування Амоксицилін/клавуланат 500 мг 3 рази на добу всередину
Кліндаміцин по 150 мг 4 рази на добу всередину
Лінкоміцин 500 мг 2 рази на добу всередину Одонтогенний, стоматогенно-тонзилогенний (гнійний) Оксацилін 1 г 4 рази на добу в комбінації з метронідазолом 200–250 мг 3 рази на добу всередину
Ципрофлоксацин 750 мг 2 рази на день всередину. Як альтернатива метронідазолу — тинідазол 1 день 1000 мг 1 раз на добу, у подальшому — по 500 мг 1 раз на добу всередину. Орнідазол по 500 мг 2 рази на добу всередину. Нітазол — 250 мг 2 рази на добу всередину
Амоксицилін/клавуланат 500 мг на добу всередину
Доксициклін 100 мг 2 рази на добу всередину в комбінації з метронідазолом 200–250 мг 3 рази на добу всередину
Лінкоміцин 1000 мг 2 рази на добу всередину
Кліндаміцин 150 мг 4 рази на добу всередину
Неодонтогенний (серозний). Група ризику. Загроза абсцедування Ампіцилін 500 мг 4 рази на добу всередину
Амоксицилін/клавуланат 500 мг 3 рази на добу всередину
Амоксицилін 500 мг 3 рази на добу всередину
Кліндаміцин 150 мг 4 рази на добу всередину
При непереносимості β-лактамів: лінкоміцин 500 мг 2 рази на добу, 8 діб всередину
Фузидин натрію 500 мг 3 рази на добу всередину
128
Розділ 1. Фармакотерапія в стоматології
Продовження таблиці 6
Препарати вибору
Альтернативні (резервні) препарати
Неодонтогенний (гнійний) Амоксицилін/клавуланат 500 мг 3 рази на день всередину
Цефуроксим 500 мг 2 рази на день всередину
Цефалексин 250 мг 4 рази на добу всередину
Кліндаміцин по 150 мг 4 рази на добу всередину
При непереносимості β-лактамів: лінкоміцин 750–1000 мг 2 рази на добу всередину
Ципрофлоксацин 750 мг 2 рази на добу всередину Левофлоксацин 400 мг 1 раз на добу всередину Фузидин 500 мг 3 рази на добу всередину
1.7.6. Фурункул, карбункул Ураховуючи високу потенційну можливість розповсюдження інфекції по міжклітинних просторах і венах лиця в порожнину черепа, при фурункулах і карбункулах системна антибіотикотерапія проводиться всім хворим в обов’язковому порядку. Збудниками фурункула або карбункула обличчя є Streptococcus spp., Staphylococcus spp. (S. aureus, S. pyogenes), як одиничні випадки можуть визначатися Actinomyces spp. Препаратами вибору є клоксацилін, флуклоксацилін, ЦС. При алергії до β-лактамів призначаються лінкозаміди, сучасні макроліди II покоління. Див. додаток 8 з питань взаємодії антибактеріальних препаратів.
1.7. Антибактеріальна терапія гострих запальних процесів щелепно-лицевої ділянки
129
Таблиця 7 Емпірична антибактеріальна хіміотерапія при фурункулі, карбункулі Препарати вибору (парентерально)
Пероральні форми для ступінчастої терапії (всередину)
Альтернативні препарати (парентерально)
Пероральні форми для ступінчастої терапії (всередину)
При тяжкому і средньотяжкому перебігу (тривалість залежить від ступеня тяжкості) Амоксицилін/ клавуланат 1 г 3 рази на добу, в/в
Амоксицилін/ клавуланат 500 мг 3 рази на добу
Цефуроксим 750– Цефуроксим 500 мг 2 рази 1500 мг 3 рази на добу на добу в/в або в/м
При непереносимості β-лактамів — кліндаміцин 300 мг 2 рази на день в/в або в/м
Кліндаміцин 150 мг 4 рази на добу
Кларитроміцин 500 мг в/в 1 раз на добу (не більше 5 днів)
Кларитроміцин 250 мг 2 рази на добу
Цефотаксим в/м Цефіксим 200 мг 1 г 3 рази на добу, 2 рази на добу в/в або в/м Ципрофлоксацин 400–600 мг 2 рази на добу в/в
Фузидин 500 мг 3 рази на добу
Ципрофлоксацин 750 мг 2 рази на добу всередину При легкому клінічному перебігу
Оксацилін 1 г 4 рази на добу, в/м
Оксацилін 1 г 4 рази на добу всередину
Кларитроміцин 500 мг в/в 1 раз на добу
Кларитроміцин 250 мг 2 рази на добу Кліндаміцин по 150 мг 4 рази на добу
1.8. МІСЦЕВЕ МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ РАНОВОЇ ІНФЕКЦІЇ Фармакотерапія в стоматології
Для лікування гнійних ран у стоматологічній практиці запропоновано понад 2000 найрізноманітніших речовин. Не всі вони відповідають вимогам, які нині висуваються перед препаратами для місцевого лікування гнійно-запальних процесів. Найбільш розповсюдженим є метод лікування рани під пов’язкою, який має суттєву перевагу, тому що забезпечує вищу концентрацію ЛЗ в осередку інфекції. Стан ранового процесу найчастіше оцінюється за трьома головними місцевими критеріями: видом мікробного збудника та його чутливістю до АБП; фазою перебігу ранового процесу; якістю радикально виконаної хірургічної обробки гнійного осередку. На сьогодні патогенетична місцева терапія гнійних ран у І фазі ранового процесу представлена таким чином: а) купірування больового синдрому; б) пригнічення мікрофлори і стимуляція імунної системи; в) активізація відторгнення некротизованих тканин; г) адсорбція токсичних ранових виділень; д) нормалізація місцевого гомеостазу (ліквідація ацидозу, надлишкового протеолізу). У II фазі ранового процесу принципами лікування є: а) обережна обробка рани; б) забезпечення захисту рани від вторинної інфекції з одночасним пригніченням у ній “залишкової” мікрофлори; в) стимуляція репаративних процесів у рані; г) профілактика формування келоїдного рубця. Місцева фармакотерапія ран у ІІІ фазі ранового процесу проводиться за принципами, подібними лікуванню ран у фазі грануляцій. У цей період застосовують методи, які стимулюють процеси розсмоктування рубцевої тканини та сприяють утворенню м’яких за консистенцією рубців. Для ліквідації келоїдного рубця, що утворився, використовують біогенні стимулятори або фізіотерапевтичні процедури (грязі, фонофорез, електрофорез) і ГКС. Таким чином, у комплексному місцевому лікуванні гнійних ран може використовуватись багато препаратів різних фармакотерапевтичних
1.8. Місцеве медикаментозне лікування ранової інфекції
131
груп: ГКС, АБП, ферменти, дегідратуючі (гіперосмолярні), гідрофобні та гідрофільні дренуючі сорбенти (вуглецеві, поліуретанові, поліметилсилоксанові та ін.), препарати, що поліпшують мікроциркуляцію, протизапальні, інгібітори протеолітичних ферментів, антиоксиданти, місцеві гемостатики, стимулятори репаративних процесів. Традиційно для комплексного лікування використовують введення в організм препаратів двох груп: антибіотиків та антисептиків, ефективна концентрація яких забезпечується дозою і методом введення. Найбільш ефективним за діапазоном розведення і спектром дії є похідний бігуаніду хлоргексидин. НПЗЗ збільшують специфічну активність АБП і зменшують рівні формування стійкості до них мікроорганізмів. Для нормалізації складу мікрофлори екологічних ніш організму застосовують біопрепарати живих мікроорганізмів (пробіотики). Доцільним є використання засобів з імуностимулюючою дією та протизапальними властивостями. В якості імунокоректорів у комплексному лікуванні хворих, окрім сучасних імуномодулюючих препаратів, (лікопід, поліоксидоній, імунофан, циклоферон та ін.), використовують місцеву і загальну озонотерапію, низькочастотний ультразвук, гіпербаричну оксигенацію. Останнім часом частіше використовують нефармакологічні засоби і методики (фетальні тканини і клітинні елементи плаценти та ін.). Природний біополімер хітозан (із панцирів морських риб) при вираженому ранозагоювальному ефекті дозволяє удвічі підвищити рівень лізоциму в слині. Для подолання інтоксикаційного синдрому та з метою протизапального впливу в щелепно-лицевій хірургії широко використовують класичні НПЗЗ, ізольоване застосування окисленої аутокрові, куріозин (препарат на основі гіалуронової кислоти), озон, м’яку витяжку прополісу, біологічно активну плівку (містить метилурацил, гідроксіапатит, ципрофлоксацин, метронідазол) та ін. Розроблено комплексні заходи, спрямовані на оптимізацію місцевого впливу на гнійну рану. Для очищення місцевого гнійного осередку з ефективністю використовують різні види дренуючих сорбентів і біологічно активні композиції на їх основі. Застосування сорбентів сприяє стабільному дренуючому ефекту, зменшенню болю в рані тощо. Великий інтерес викликає група сорбентів з іммобілізованими на їх поверхні препаратами, яскравим представником якої є імосгент. Дренуючі сорбенти та водопоглинаючі поліфункціональні губки об’єднує загальна специфічна властивість — виражена сорбційна активність. Так, препарат теральгін (містить протеолітичний фермент терилітин), альгімаф (містить антибактеріальну субстанцію і антиоксидант) не тільки забезпечують дегідратуючу дію, але й пригнічують ріст мікрофлори, мають некролітичну дію.
132
Розділ 1. Фармакотерапія в стоматології
У випадку інфекційних ускладнень поряд з хірургічним втручанням та системною терапією важлива роль відводиться місцевому медикаментозному лікуванню ран. Цей метод має суттєві переваги завдяки безпосередньому впливу на вогнище інфекції. Існує багатий вибір таких препаратів, які відрізняються за рядом характеристик (протимікробна, протизапальна, сорбційна, ранозагоювальна дія тощо). Ефективне лікування ран та профілактика ранових інфекційних ускладнень повинна базуватись не тільки на обґрунтованих клініко-лабораторних, патогенетичних принципах, але й на фармакологічних характеристиках препаратів (урахування властивостей діючої речовини, її медикаментозної форми, сорбційних характеристик тощо), уміннях диференційовано використовувати як окремі препарати, так і сучасні схеми з використанням принципово нових комбінованих препаратів. Препарати для місцевого лікування ран: 1) монопрепарати на жировій основі односпрямованої протимікробної, ранозагоювальної дії. До них належать стрептоцидова, гентаміцинова, еритроміцинова, фурацилінова, метилурацилова мазі, лінімент синтоміцину та ін. Дані препарати характеризуються односпрямованою протимікробною дією (якої може бути недостатньо для раціонального лікування), поступовим вивільненням діючих речовин, порушенням відтоку ранового вмісту та герметизації рани. Застосування препаратів цієї групи недоцільне в першій фазі ранового процесу, який характеризується високим мікробним навантаженням та гіпергідратацією тканин; 2) монопрепарати на синтетичній гідрофільній водорозчинній основі (гель “Левоміцетин-Дарниця”). Для цієї групи характерне підсилення та потенціювання лікувальної протимікробної, протизапальної, осмолярної дії; 3) комбіновані препарати на жировій основі (вазеліно-ланоліновій, олійній або бальзамічній) — мазі “Альгофін”, “Фастин-1”, лінімент бальзамічний за Вишневським та ін.; 4) комбіновані препарати на синтетичній основі. До І покоління належать мазі на основі комбінації поліетиленоксидів (левомеколь та левосин), до ІІ покоління — сучасні препарати на вдосконаленій водорозчинній синтетичній основі у складі пропіленгліколю, проксанолу та поліетиленоксиду 400 (р-н діоксизоль-Дарниця, мазі офлокаїн-Дарниця, нітацид-Дарниця, мірамістин-Дарниця, стрептонітол-Дарниця, метилурацил з мірамістином, гель пантестин-Дарниця).
1.8. Місцеве медикаментозне лікування ранової інфекції
133
Останні препарати здійснюють комплексний вплив на основні ланки патогенезу ранового процесу. Завдяки широкому впровадженню в хірургічну практику нових комбінованих препаратів на різних основах вдається підвищити ефективність лікування. Вони створюють необхідні властивості, зокрема, регулювання інтенсивності та напрямку процесу дифузії в разі аплікацій їх на рану. Між препаратом та ушкодженою тканиною швидко настає осмотична рівновага, яка сприяє прониканню діючої речовини препарату в глибокі тканини, запобігає зневодненню їх у різних фазах процесу та сприяє ефективному поглинанню ранового вмісту. Сучасні багатокомпонентні препарати на гідрофільній водорозчинній основі мають низьку токсичність і виражені осмотичні властивості. Вони добре наносяться на ранову поверхню, рівномірно розподіляються на ній, характеризуються повільною дифузією всередину клітин. Молекули поліетиленоксиду-400 проникають вглиб тканин, створюють комплекси з протимікробними сполуками, досягаючи основних місць локалізації мікробів. Препарати проявляють також некролітичну дію. Інші складові — 1,2-пропіленгліколь, проксанол-268 — забезпечують більш рівномірну і тривалу абсорбцію, створюють осмотичну рівновагу між цитоплазмою клітин і препаратом. Враховуючи, що рановий процес розвивається по стадіях, які характеризуються певними клінічними, функціональними та морфологічними змінами, для ефективного лікування слід ретельно вибирати препарати з урахуванням його динаміки. Так, у І фазі (гнійно-некротичній) ранового процесу слід призначати препарати з широким спектром антимікробної дії (у зв’язку з поліморфністю бактерій та їх полірезистеністю до багатьох антибіотиків), протизапальними властивостями, здатністю поглинати рановий ексудат, добрим проникненням у порожнини рани. У гнійно-некротичній фазі, через наявність больового синдрому, некротичних тканин та гнійного ексудату, вираженої інфільтрації, значну бактеріальну забрудненість, — доцільно застосовувати препарати комбінованого складу, що здатні впливати на всі перелічені складові ранового процесу. Рекомендується застосування препаратів на сучасних гідрофільних основах (р-н діоксизоль-Дарниця або мазь офлокаїн-Дарниця). Ці препарати завдяки введенню до складу 6 % лідокаїну та полімерної гідрофільної основи купірують больовий синдром протягом 24 годин, при цьому зберігають знеболюючу активність у кислому середовищі гнійної рани. Розчин діоксизоль-Дарниця з діоксидином також ефективно впливає на грамнегативні мікроорганізми родини Enterobacteriaceae та роду Pseudomonas, важливих збудників тяжких хірургічних інфекцій.
134
Розділ 1. Фармакотерапія в стоматології
Тривалість дії препарату діоксизоль-Дарниця утричі довша діоксидину. Застосування цього препарату доцільне за відсутності можливості провести повноцінну ревізію гнійної рани при локалізації процесу в ділянці судинно-нервових пучків, суглобових сумок тощо. Загальна кількість розчину для місцевого застосування в разі введення у порожнину складає 50–60 мл (не більше 100 мл 1 раз на добу). Пов’язки з препаратом не пересушують рану і не прилипають до неї, тоді як більшість традиційних водних чи спиртових р-нів (фукорцин, ектерицид) не відповідають сучасним вимогам через свою односпрямовану протимікробну дію, відсутність осмолярної та знеболювальної дії. Мазь офлокаїн-Дарниця показана в разі помірного больового синдрому (лідокаїн введений до складу в нижчій — 3 % концентрації) на тлі потужної інфільтрації тканин та вираженої гнійної ексудації. Завдяки офлоксацину препарат має широкий спектр бактерицидної дії, зокрема на аеробну грамнегативну мікрофлору (особливо госпітальні штами із полірезистентністю до АБП), внутрішньоклітинні мікроорганізми та мікробні асоціації. Слід застерегти, що застосування в сучасній хірургії препаратів на жирових ланоліно-вазелінових або емульсійній основах (альгофін, фастин-1 та ін.) при гнійній ексудації небажане, оскільки вазелінова основа володіє оклюзійним ефектом, а емульсійна — не забезпечить гіперосмолярну дію і не здатна абсорбувати гнійний ексудат. Має певні обмеження до застосування препарат левомеколь, що зумовлено незбалансованою основою з переважно односпрямованою дифузією (із рани в мазь). Останнє може призвести до надмірної дегідратації, пересушування неуражених тканин, порушення бар’єрної функції клітинних мембран та швидкого проникнення хіміотерапевтичних речовин у системний кровообіг. Крім того, до левоміцетину, який входить до складу левомеколю, існує висока резистентність основних збудників хірургічної інфекції (70–100 %). Таким чином, важливою ланкою патогенезу ранового процесу в перші 4 доби є виражена гіпергідратація тканин, що за умов неадекватної лікувальної тактики може призвести до поглиблення порушень живлення тканин із наступним розвитком некрозів. Застосування комбінованих препаратів на гідрофільній синтетичній основі (розчину діоксизоль-Дарниця або мазі офлокаїн-Дарниця), які проявляють потужний і тривалий дегідратаційний ефект протягом доби, буде доцільним у цей період. Сучасні препарати на вдосконалених основах — мазі нітацид-Дарниця та мірамістин-Дарниця — дуже швидко купірують ранове та перифокальне запалення, оскільки поглинають гнійний ексудат і вибірково
1.8. Місцеве медикаментозне лікування ранової інфекції
135
зневоднюють некротичні тканини. Вони мають виражену і тривалу гіперосмолярну дію (абсорбують протягом доби до 600 % рідини), не чинять ушкоджувальної дії на життєздатні клітини. Оптимальна комбінація нітазолу (2,5 %) та стрептоциду (5,0 %), які входять до складу мазі нітацид-Дарниця, дає можливість вважати цей засіб препаратом вибору для місцевого лікування неклостридіальної анаеробної інфекції (пептококи, пептострептококи) в асоціаціях з аеробами та факультативними анаеробами (стафілококом, кишковою паличкою та ін.). Завдяки своїм властивостям препарат повинен замінити низькоефективні мазі категорії стрептоцидової, лініменту стрептоциду, що також виявляють досить обмежену дію на мікрофлору. Препарат мірамістин-Дарниця, який містить сучасний катіонний антисептик мірамістин, показаний хворим зі змішаними бактеріальними, грибковими та вірусними інфекціями. Він може бути незамінним у разі тяжких і тривалих гнійно-запальних ранових процесів (надто в ослаблених хворих), а також із порушенням резистентності організму тощо. Диференційоване призначення сучасних комбінованих препаратів діоксизоль-Дарниця або офлокаїн-Дарниця забезпечує етіотропну терапію та швидке купірування больового синдрому протягом 1–4 діб лікування, що дає можливість регулювати застосування анальгетиків та антибіотиків або зовсім відмовитись від цього. Після купірування больового синдрому в підфазі ексудації доцільне застосування препаратів нітацид-Дарниця або мірамістин-Дарниця. Знання фармакологічних властивостей сучасних місцевих препаратів надають можливість проводити диференційований підхід до їх вибору в умовах стоматологічної клініки. При цьому на 2–5 діб швидше настає покращення загального стану і лабораторних показників, значно підвищується ефективність протимікробного лікування, ліквідації перифокального набряку та інфільтрації тканин. У перехідний період ранового процесу в стані очищення вогнища від гнійно-некротичного вмісту та зниження мікробного обсіменіння виникає ситуація, коли триває гнійна ексудація або рана вкривається грануляціями. Основними завданнями місцевого лікування в цей період є: забезпечення помірної осмотичної активності (для запобігання ушкодження грануляційної тканини), протимікробний вплив для попередження вторинного нагноєння, інгібування активності протеолітичних ферментів, підтримка життєздатності ушкоджених тканин, імуномодулююча дія, створення умов для швидкого переходу в II фазу ранового процесу тощо. У цей час доцільно використовувати препарат стрептонітол-Дарниця, який має помірну осмотичну активність (видаляє надлишок рідини), що сприяє повному очищенню рани від гнійно-некротичних решток без
136
Розділ 1. Фармакотерапія в стоматології
ураження грануляцій та швидшому переходу до II фази ранового процесу. Починати лікування слід після розкриття флегмон та абсцесів. II фаза ранового процесу характеризується істотним пригніченням вірулентності патогенної мікрофлори, згасанням запальної реакції, очищенням рани від гнійно-некротичного вмісту, появою грануляційної тканини тощо. Оперативне закриття осередку (аутодермопластика та ін.) показане при великих розмірах рани. Своєчасно виконана операція скорочує терміни загоєння рани, покращує результати лікування. Основні вимоги до препаратів, які слід застосовувати: а) надійний захист грануляційної тканини від механічного ушкодження та висихання; б) профілактика вторинного інфікування рани, особливо шпитальними штамами патогенних мікроорганізмів; в) помірна підсушуюча дія; г) стимуляція репаративних процесів у рані та ін. На даній фазі ранового процесу продовжують невиправдано застосовувати різноманітні за складом та властивостями препарати на гідрофобних, здебільшого вазеліно-ланолінових основах (наприклад, лінімент бальзамічний за Вишневським) або незбалансованих синтетичних основах (мазь “Мефенат”). Наведені препарати не відповідають сучасним вимогам для оптимального загоєння ран у ІІ фазі ранового процесу, оскільки не володіють бактерицидною дією для запобігання можливому вторинному інфікуванню та пригніченню вегетуючої мікрофлори, не мають помірної підсушуючої дії. Доцільно в цей час призначити комбінований препарат метилурацил з мірамістином, який містить метилурацил на катіонній основі та мірамістин на синтетичній основі. Це дає змогу ефективно пригнічувати можливе виникнення вогнищ гнійного запалення, забезпечувати добре вивільнення лікарських речовин, підсилювати протимікробну та репаративну дію, чинити імуномодулюючу та ін. Комбінована терапевтична дія та висока ефективність суттєво вирізняють препарат метилурацил з мірамістином від мазі метилурацилу (10 %) на вазеліно-ланоліновій основі і дають можливість майже в 1,5–2 рази скоротити терміни заповнення ранового дефекту грануляційною тканиною. Лікування ран у III фазі ранового процесу (епітелізація та реорганізація рубця) здійснюється за принципами, які в цілому є однотипними з принципами лікування в попередній фазі. Необхідні: ефективний захист грануляційної тканини; профілактика вторинного інфікування рани; регуляція репаративних процесів з попередженням формування келоїдних рубців. Цим вимогам відповідають препарати на основі декспантенолу, який забезпечує оптимізацію регенераторних процесів ділянки ураження з формуванням епітеліального шару з чіткою диференціацією.
1.8. Місцеве медикаментозне лікування ранової інфекції
137
Застосування препаратів, які стимулюють процеси епітелізації, особливо доцільне під час лікування ранових процесів з торпідним перебігом (променеві та трофічні виразки у хворих на діабетичну ангіопатію, опікові рани, хворі із суттєвим пригніченням імунологічної реактивності). Застосування препарату пантестин-Дарниця має певні переваги з огляду на широкий спектр його протимікробної дії. Препарат доцільно використовувати для профілактики та лікування інфекційних ускладнень на кінцевих фазах ранового процесу, у разі дуже швидкого дозрівання грануляційної тканини з порушенням процесу колагеноутворення, для профілактики формування гіпертрофічних та келоїдних рубців. Таким чином, лікування ран вимагає послідовного патогенетично обґрунтованого застосування наявного арсеналу препаратів, особливо комбінованих на сучасних синтетичних гідрофільних основах з поліпшеними властивостями: І фаза — р-н діоксизоль-Дарниця (на основі діоксидину і лідокаїну) або мазь офлокаїн-Дарниця (на основі офлоксацину і лідокаїну); ІІ фаза — препарат на основі метилурацилу з мірамістином; ІІІ фаза — пантестин-Дарниця (на основі декспантенолу). Раціональне місцеве лікування ран є важливою складовою комплексного лікування хірургічної інфекції і сприяє підвищенню його ефективності та скороченню тривалості.
2.15. ПЕРЕЛІК ОБЛАДНАННЯ ТА ЛІКУВАЛЬНИХ ЗАСОБІВ ДЛЯ НАДАННЯ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ В СТОМАТОЛОГІЧНОМУ КАБІНЕТІ Фармакотерапія невідкладних дкладних станів
Перелік обладнання:
тонометр із фонендоскопом; стерильний бинт та вата, лейкопластир; джгут; киснева подушка; повітровід; голка із системи переливання крові з широким просвітом; роторозширювач; трахеотомічна канюля; язикотримач; штатив для в/в введень; система для в/в введення; стоматологічний набір для огляду порожнини рота; скальпель; шприци.
Перелік лікувальних препаратів: 1. Адреналіну гідрохлорид — р-н для ін’єкцій, 0,1 % по 1 мл в ампулах № 10.
2. Аміназин — р-н для ін’єкцій 2,5 % по 1 мл в ампулах № 10. 3. Амінокапронова кислота — р-н для ін’єкцій 5 % по 100 мл у флаконах.
4. Аміодарон — р-н для ін’єкцій 5 % по 3 мл в ампулах № 10. 5. Анальгін: р-н для ін’єкцій 25 % по 2 мл в ампулах № 10; р-н для ін’єкцій 50 % по 2 мл в ампулах № 10. 2.15. ПЕРЕЛІК ОБЛАДНАННЯ ТА ЛІКУВАЛЬНИХ ЗАСОБІВ ДЛЯ НАДАННЯ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ
172
Розділ 2. Принципи фармакотерапії невідкладних станів
6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.
Анаприлін — р-н для ін’єкцій 0,1 % по 5 мл в ампулах № 10. Атропіну сульфат — р-н для ін’єкцій 0,1 % по 1 мл в ампулах № 10. Баралгін — р-н для ін’єкцій по 5 мл в ампулах № 5. Беротек — аерозоль дозований 100 мкг/дозу по 10 мл (200 доз) у металевому балончику. Валідол — таблетки по 0,06 г у контурних чарункових упаковках № 10. Верапаміл — р-н для ін’єкцій 0,25 % по 2 мл в ампулах № 10. Гепарин — р-н для ін’єкцій по 5 мл 25 000 ОД (5000 ОД/мл) у флаконах. Глюкоза: р-н для інфузій 5 % по 200 мл або 400 мл у флаконах; р-н для інфузій 10 % по 200 мл у флаконах; р-н для ін’єкцій 40 % по 20 мл в ампулах № 10. Губка гемостатична з амбеном — суха речовина по 0,8 г у герметично закритих флаконах. Димедрол — р-н для ін’єкцій 1 % по 1 мл в ампулах № 10. Дибазол: р-н для ін’єкцій 1 % по 1 мл в ампулах № 10; р-н для ін’єкцій 1 % по 5 мл в ампулах № 10. Дексаметазон — р-н для ін’єкцій 0,4 % по 1 мл в ампулах № 25. Дицинон — р-н для ін’єкцій 12,5 % по 2 мл в ампулах № 10. Дофамін — р-н для ін’єкцій 0,5 % по 5 мл в ампулах № 10. Дроперидол — р-н для ін’єкцій 0,25 % по 5 мл та по 10 мл в ампулах № 10. Еуфілін — р-н для ін’єкцій 24 % по 1 мл або 2,4 % по 5 мл в ампулах № 10. Інсулін — р-н для ін’єкцій 40 МО/мл по 10 мл у флаконі № 1. Йод — р-н спиртовий для зовнішнього застосування 2–5 % по 5 мл у фл. Кальцій хлористий — р-н для ін’єкцій 10 % по 5 мл або 10 мл в ампулах № 10. Кетанов — р-н для ін’єкцій 3 % по 1 мл в ампулах № 10. Корвалол — краплі для перорального застосування по 25 мл у флаконі. Корглікон — р-н для ін’єкцій 0,06 % по 1 мл в ампулах № 10. Кордіамін — р-н для ін’єкцій 25 % по 2 мл в ампулах № 10. Кофеїн-бензоат натрію — р-н для ін’єкцій 10 % по 1 мл в ампулах № 10. Клофелін — р-н для ін’єкцій 0,01 % по 1 мл в ампулах № 10.
2.15. ПЕРЕЛІК ОБЛАДНАННЯ ТА ЛІКУВАЛЬНИХ ЗАСОБІВ ДЛЯ НАДАННЯ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ 2.15. Перелік обладнання та лікувальних засобів для надання невідкладної допомоги
173
31. Лідокаїн — р-н для ін’єкцій 2 % по 2 мл в ампулах № 10. 32. Магнію сульфат — р-н для ін’єкцій 25 % по 5 мл або 10 мл в ампу33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53.
лах № 5. Маніт — р-н для інфузій по 30 мл у флаконах. Мезатон — р-н для ін’єкцій 1 % по 1 мл в ампулах № 10. Налоксон — р-н для ін’єкцій 0,04 % по 1 мл в ампулах № 10. Натрію тіосульфат — р-н для ін’єкцій 30 % по 5 мл в ампулах № 10. Натрію хлорид: р-н для інфузій ізотонічний 0,9 % по 200 мл або 400 мл у фл.; р-н для ін’єкцій 0,9 % по 5 мл або 10 мл в ампулах № 10. Ніфедипін — таблетки по 0,005, 0,01, 0,02 г у блістерах № 10. Норадреналіну гідротартрат — р-н для ін’єкцій 0,2 % по 1 мл в ампулах № 10. Но-шпа: р-н для ін’єкцій 2 % по 2 мл в ампулах № 5; таблетки по 40 мг у блістерах № 10. Нітрогліцерин — таблетки сублінгвально по 0,0005 г № 40. Папаверину гідрохлорид — р-н для ін’єкцій 2 % по 2 мл в ампулах № 10. Перекис водню концентрований — р-н для зовнішнього застосування по 50 мл у флаконах. Платифілін — р-н для ін’єкцій 0,2 % по 1 мл в ампулах № 10. Преднізолон — р-н для ін’єкцій 3 % по 1 мл в ампулах № 3. Реополіглюкін — р-н для інфузій по 200 мл або 400 мл у пляшках. Сибазон — р-н для ін’єкцій 0,5 % по 2 мл в ампулах № 10. Спирт етиловий — р-н для зовнішнього застосування 70 % по 100 мл у фл. Сульфокамфокаїн — р-н для ін’єкцій 10 % по 2 мл в ампулах № 10. Супрастин — р-н для ін’єкцій 2 % по 1 мл в ампулах № 5. Строфантин — р-н для ін’єкцій 0,05 % по 1 мл в ампулах № 10. Тромбін — р-н для ін’єкцій 125 ОД або 250 ОД у флаконах. Фуросемід — р-н для ін’єкцій 1 % по 2 мл в ампулах № 10.
Навчальне видання Бобирьов Віктор Миколайович Петрова Тамара Аркадіївна Островська Галина Юріївна Рябушко Микола Миколайович
Фармакотерапія в стоматології Навчальний посібник
Редактор Марчук О. В. Технічні редактори Швець Ж. С., Маркиш К. О. Коректор: Шутова Л. Я. Комп’ютерна верстка: Пєшков Г. А. Підписано до друку 17.07.19. Формат 60×90/16. Папір офсетний. Гарнітура Myriad Pro. Друк офсетний. Ум. друк. арк. 25,0. Зам. № 1928. ПП “Нова Книга” 21029, м. Вінниця, вул. М. Ващука, 20 Свідоцтво про внесення суб’єкта видавничої справи до Державного реєстру видавців, виготівників і розповсюджувачів видавничої продукції ДК № 2646 від 11.10.2006 р. Тел. (0432) 52-34-80, 52-34-82. Факс 52-34-81 E-mail: info@novaknyha.com.ua www. nk.in.ua