ВИННИЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н. И. ПИРОГОВА А. В. Катилов Д. В. Дмитриев Е. Ю. Дмитриева
КЛИНИЧЕСКАЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Издание второе, дополненное
К П Д В
Винница 2014
УДК 616.24-053.2 ББК 57.334.12 К29 Рекомендовано ГУ “Центральный методический кабинет по высшему медицинскому образованию МЗ Украины" в качестве учебного пособия для студентов высших учебных медицинских учреждений III–IV уровней аккредитации (№ 2 от 04.06.2013). Авторы: А. В. Катилов, Д. В. Дмитриев, Е. Ю. Дмитриева Рецензенты: д-р мед. наук, проф. Ю. К. Больбот д-р мед. наук, проф. А. Н. Зосимов д-р мед. наук, проф. О. С. Яблонь д-р мед. наук, проф. С. В. Зайков Данное издание выпущено при поддержке компании Astellas
К29
Катилов А. В. Клиническая пульмонология детского возраста : учебное пособие для студ. высших учебных учреждений / А. В. Катилов, Д. В. Дмитриев, Е. Ю. Дмитриева. — Изд. 2-е, допол. — Винница : ФЛП Каштелянов А. И., 2014. — 352 с. : илл. ISBN 978-966-2073-18-8 В представленном учебном пособии в четкой, обоснованной форме, с учетом анализа концепций отечественных и зарубежных научных школ, изложены с практической точки зрения основные вопросы диагностики и лечения основных клинических синдромов и заболеваний органов дыхания у детей. Для студентов старших курсов медицинских университетов, врачей-интернов и начинающих врачей — педиатров, пульмонологов и врачей общей практики. УДК 616.24-053.2 ББК 57.334.12
ISBN 978-966-2073-18-8
© Катилов А. В., Дмитриев Д. В., Дмитриева Е. Ю., 2014 © ФЛП Каштелянов А. И., 2014
СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВА 1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ ......................................................................................... 6 ГЛАВА 2. СЕМИОТИКА И ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ .................................................................. 18 2.1. Жалобы ....................................................................................................................... 21 2.2. Общий осмотр ......................................................................................................... 28 2.3. Пальпация при обследовании органов дыхания .................................... 52 2.4. Перкуссия при обследовании органов дыхания..................................... 56 2.5. Аускультация легких............................................................................................. 64 Список литературы ........................................................................................... 82 2.6. Общие принципы рентгендиагностики заболеваний органов дыхания у детей .................................................................................... 84 Список литературы ........................................................................................... 96 2.7. Основы ультразвуковой диагностики заболеваний органов грудной клетки...................................................................................... 98 Список литературы ......................................................................................... 109 ГЛАВА 3. ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ В КЛИНИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ ................................................................ 110 3.1. Синдром заложенности носа.......................................................................... 111 Список литературы ......................................................................................... 118 3.2. Синдром обструкции верхних дыхательных путей ............................. 120 Список литературы ......................................................................................... 133 3.3. Бронхообструктивный синдром ................................................................... 135 Список литературы ......................................................................................... 155 3.4. Синдром боли в грудной клетке ................................................................... 157 Список литературы ......................................................................................... 172 3.5. Синдром хронического кашля....................................................................... 174 Список литературы ......................................................................................... 182 3.6. Психогенный кашель и вокальные тики ................................................... 185 Список литературы ......................................................................................... 194 3.7. Синдром стойкой инфильтрации на рентгенограмме ....................... 195 Список литературы ......................................................................................... 209 3
ГЛАВА 4. ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ........................................................ 210 4.1. Клинические особенности лечения ОРВИ ............................................... 211 Список литературы ......................................................................................... 227 4.2. Дифференциальная диагностика вирусного и бактериального тонзиллофарингита у детей ............................................................................228 Список литературы ......................................................................................... 242 4.3. Бронхиты.................................................................................................................. 244 Список литературы ......................................................................................... 258 4.4. Бронхиальная астма ........................................................................................... 260 Список литературы ......................................................................................... 276 4.5. Негоспитальная пневмония ............................................................................ 278 Список литературы ......................................................................................... 292 4.6. Плевриты ................................................................................................................. 295 Список литературы ......................................................................................... 313 4.7. Особенности диагностики и лечения абсцессов легких у детей..................................................................................314 Список литературы ......................................................................................... 328 4.8. Спонтанный пневмоторакс ............................................................................. 329 Список литературы ......................................................................................... 339 4.9. Основы инфузионной терапии при заболеваниях легких у детей ....................................................................................................... 341 Список литературы ......................................................................................... 348 Краткая информация об авторах ......................................................................... 349
4
Предисловие Данная книга посвящена основным вопросам клинической пульмонологии детского возраста. В пособии освещены с практической точки зрения главные вопросы диагностики, лечения основных клинических синдромов и заболеваний органов дыхания у детей. На наш взгляд, книга будет интересна для студентов старших курсов медицинских университетов, врачей-интернов и начинающих врачей — педиатров, пульмонологов и врачей общей практики. Все права на клинические фотографии и рентгенограммы принадлежат авторам и публикуются с разрешения пациентов. Данное издание имеет сугубо практическую направленность и не претендует на полноту изложения материала. Мы признательны нашим коллегам за ценные рекоментации в процессе работы над книгой. Выражаем отдельную благодарность к.м.н., доценту Кохановой Г. А. за консультативную помощь в подготовке раздела "Общие принципы рентгендиагностики заболеваний органов дыхания у детей". Мы с благодарностью ждем ваших критических замечаний и конструктивных предложений, относящихся к содержанию, объему и форме изложения материала (пишите нам: alexkatilov@mail.ru). Авторы.
5
ГЛАВА 1 АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
В
дыхательных путях анатомически различают три отдела: верхний (носоглотка), средний (гортань, трахея и главные бронхи до момента вхождения в легкие), нижний (легкие). В практической деятельности их удобнее разделять на верхний и нижний отделы дыхательных путей, граница между которыми проходит на уровне 5–6-го кольца трахеи. Дыхательные пути до уровня голосовых связок колонизированы аутохтонной микрофлорой, начиная же с подсвязочного пространства дыхательные пути принято считать стерильными. Носовой полостью выполняются следующие функции: 1 очищение вдыхаемого воздуха; 2 согревание воздуха; 3 увлажнение воздуха; 4 речевой резонанс; 5 обоняние.
В носовой полости осуществляется очистка воздуха, главным образом, от крупных частиц, а мелкие частицы проникают в нижележащие отделы дыхательных путей беспрепятственно. Своего рода фильтрация воздуха осуществляется с помощью волосков (вибрисов) в преддверии носа у подростков и взрослых. Очистка слизистой оболочки верхних дыхательных путей от осевших частиц происходит путем мукоцилиарного клиренса и чихательного рефлекса. Механизм чихательного рефлекса сходен с кашлевым, но связан не с нижними дыхательными путями, а с носовыми ходами. При этом, в отличие от кашлевого рефлекса, язычок нёба направляется в противоположную сторону (вниз) и наибольший поток воздуха проходит через нос, очищая его. Частицы диаметром более 6 мкм задерживаются в носовой полости и практически не попадают в легкие. Для сравнения, размер таких частиц меньше эритроцитов. Инородные частицы диаметром 1–5 мкм проходят носовой барьер беспрепятственно и могут оседать в легочной паренхиме. Частицы диаметром меньше 0,5 мкм в легких не оседают и удаляются при выдохе. В носовую полость открываются устья придаточных пазух носа и носослезный канал. При рождении у ребенка присутствуют ячейки решетчатых пазух и верхнечелюстные пазухи. Считают, что решетчатые пазухи могут вовлекаться с 6-месячного возраста, а верхнечелюстные пневматизируются к 2 годам. Клиновидная пазуха формируется к 5 годам, лобные начинают формироваться с 7–8 лет. Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей
7
Таблица 2.5.5
Классификация дополнительных дыхательных шумов Акустические свойства
Отечественные руководства
Кратковременные, прерывистые взрывные шумы Громкие низкочастотные продолжительность менее 250 мс
Крупнопузырчатые влажные хрипы (среднепузырчатые хрипы)
Рекомендуемые American Thoracic Society Coarse crackles
Кратковременные, прерывистые Мелкопузырчатые взрывные звуки влажные хрипы; Короче и тише, чем вышепривекрепитация денные шумы; продолжительность менее 250 мс
Fine crackles
Длительные шумы, продолжительность более 250 мс, напоминают шипящий звук
Свистящие сухие хрипы
Wheezes
Длительные шумы продолжительностью более 250 мс, звук напоминает храп
Басовые сухие хрипы (гудящие, жужжащие)
Rhonchus
стой в малом круге кровообращения), а звучные хрипы выслушиваются при уплотнении легочной ткани (пневмония). Однако практически невозможно аускультативно разделить подобный звуковой феномен. Данная дифференциация мелкопузырчатых влажных хрипов не рассматривается и не рассматривалась ранее ни в одном зарубежном руководстве, даже в первой классификации хрипов, описанной Лаэннеком в 1819 г. Еще более остро в номенклатуре хрипов стоит вопрос об использовании термина крепитация. Согласно отечественным общепринятым представлениям, крепитация — это звуковой патологический феномен, возникающий при неполном накоплении экссудата или плазмы в альвеолах. В результате неполного заполнения альвеол происходит их разлипание на высоте вдоха. Крепитация является характерным признаком долевой и сегментарной пневмонии; в то же время при очаговой пневмонии выслушиваются локальные влажные мелкопузырчатые хрипы. Считается, что основными различиями между крепитацией и влажными мелкопузырчатыми хрипами являются неизменность крепитации после кашля и выслушивание ее на высоте вдоха. 2.5. Аускультация легких
75
В противовес общепринятому мнению о различии между крепитацией и влажными мелкопузырчатыми хрипами можно провести следующую аналогию. И долевая, и сегментарная, и очаговая пневмония имеют единый патогенетический механизм — накопление экссудата в альвеолах, чем и обусловлено уплотнение легочной ткани. В таком случае возникает вопрос, почему же при долевых пневмониях выслушивается крепитация, а при очаговых — мелкопузырчатые влажные хрипы, ведь механизм их образования один и тот же [7]. Кроме того, частотные и звуковые характеристики вышеуказанных дополнительных шумов одинаковы (табл. 2.5.5). Поэтому логично предположить, что различия между крепитацией и влажными мелкопузырчатыми хрипами обусловлены исключительно объемом поражения альвеол (долевое, сегментарное или очаговое), поскольку при большом объеме инфильтрата мелкопузырчатые хрипы воспринимаются как крепитация. Вторым, а возможно, и основным спорным моментом является место возникновения крепитации. Напомним, что согласно общепринятому у нас представлению крепитация возникает в альвеолах. Однако против этого указывает следующий факт: для осуществления газообмена в альвеолах между воздухом и капиллярной сетью необходима минимальная скорость движения воздушного потока. Поэтому скорость движения воздуха в альвеолах минимальная (практически нулевая), а такое движение воздуха не сопровождается шумом, независимо от того, есть там экссудат или нет [1]. Таким образом, в зарубежной литературе причину крепитации и влажных мелкопузырчатых хрипов (fine crackles) связывают со сдавлением альвеол и бронхиол интерстициальной тканью вследствие отека или склерозирования. В данном случае происходит разлипание сдавленных альвеол и бронхиол при прохождении воздуха. Для пневмоний характерны влажные мелкопузырчатые хрипы (fine crackles) или крепитация, выслушиваемая в конце вдоха (рис. 2.5.6). При интерстициальных заболеваниях легких данные феномены могут определяться в любую из фаз дыхания. В целом же существует три типа движения воздуха, которые определяются калибром воздушных путей: ламинарное, смешанное и турбулентное. Ламинарное движение воздуха медленное, упорядоченное, беззвучное и наблюдается в альвеолах. Смешанное движение воздуха наблюдается в зонах разветвления воздушных путей. В этих зонах разделяются воздушные потоки и происходит вихревое движение воздуха, 76
Глава 2
Вариант 1
Ослабленное везикулярное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы в конце вдоха
Вариант 2
Бронхиальное дыхание, крепитация в конце вдоха (влажные мелкопузырчатые хрипы)
Рис. 2.5.6. Схематическое представление аускультативной картины при пневмониях
уже сопровождающееся шумом. Турбулентное движение воздуха имеется в трахее, крупных бронхах и создает наибольший шум при воздействии на стенки дыхательных путей. Определенную этапность в аускультативной картине имеет долевая (крупозная) пневмония. В начале заболевания происходит заполнение части альвеол экссудатом и клетками крови. При этом над легкими выслушивается ослабленное везикулярное дыхание и крепитация-indux (влажные мелкопузырчатые хрипы, или fine crackles по ATS). Первая аускультативная фаза долевой пневмонии кратковременна (всего несколько часов) и обычно не диагностируется в связи с более поздним обращением пациента к врачу. В последующем инфицированные альвеолы все больше заполняются жидкостью и элементами крови, что приводит к консолидации доли легкого. В этот период заболевания аускультативно выявляется только бронхиальное дыхание, а хрипы отсутствуют в связи с полным заполнением бронхиол и альвеол экссудатом. В доантибиотический период вторая фаза заболевания длилась до 10–12 дней, но сейчас, при использовании антибиотиков, продолжительность ее сократилась до 3–5 дней. В последнюю фазу происходит уменьшение и полное рассасывание экссудата, в результате чего появляется крепитация-redux (fine crackles) вначале на фоне бронхиального дыхания, а затем — ослабленного везикулярного. Третья фаза длится до полного удаления экссудата из легочной ткани (в среднем от одной до трех недель). Существует также такое понятие, как физиологическая крепитация, которая может выслушиваться в нижних отделах легких у здоровых людей 2.5. Аускультация легких
77
после длительного лежания в спокойном состоянии. Она объясняется тем, что при длительном горизонтальном положении нижние отделы легких не принимают активного участия в акте дыхания. Активный вдох приводит к раскрытию спавшихся альвеол и возникновению кратковременного шума. К общим характеристикам физиологической крепитации можно отнести: 1 выслушивание после длительного горизонтального положения; 2 локализацию в нижних отделах легких по задней поверхности; 3 после нескольких глубоких вдохов она исчезает. Достаточно часто в клинической практике используется термин «проводные хрипы», которые практически всегда имеют характер, сходный с крупнопузырчатыми (сoarse crackles), с небольшими особенностями: проводные хрипы после кашля или форсированного дыхания резко уменьшаются, вплоть до полного исчезновения. Проводные хрипы формируются в верхних дыхательных путях, поэтому, помимо вышеуказанных особенностей, необходимо провести сравнительную аускультацию над легкими и возле носа ребенка. И если характер выслушиваемых звуков приблизительно одинаковый, то источник хрипов, скорее всего, — верхние дыхательные пути. Еще одним видом патологических шумов над легкими является шум трения плевры, образуемый в результате трения двух воспаленных листков плевры. Этот шум напоминает скрип и выслушивается в обе фазы дыхания (рис. 2.5.7). Инспираторный компонент шума трения плевры значительно громче экспираторного, поэтому последний может и не выслушиваться.
Сухой плеврит при долевой пневмонии
Сухой плеврит при сегментарной пневмонии
Бронхиальное дыхание, шум трения плевры
Ослабленное везикулярное дыхание, шум трения плевры
Рис. 2.5.7. Схематическое представление аускультативной картины при сухом плеврите 78
Глава 2
Основными аускультативными характеристиками шума трения плевры являются следующие: чаще локализуется в нижнебоковых отделах грудной клетки; обычно наблюдается только на небольшом участке грудной клетки; выслушивается на вдохе и выдохе; кашель и глубокое дыхание не изменяют интенсивности шума трения плевры; может определяться пальпаторно при глубоком дыхании. Некоторые затруднения при аускультации возникают в случае выслушивания над одним и тем же участком грудной клетки шума трения плевры и крепитации (fine crackles). В диагностике помогает локализация дополнительных шумов, поскольку шум трения наблюдается в местах наибольшей экскурсии легких. При надавливании стетоскопом крепитация не изменяется, а шум трения плевры усиливается и слышится более отчетливо. Кроме того, при наклоне в здоровую сторону шум трения плевры усиливается. В более редких случаях шум трения плевры приходится дифференцировать с шумом трения перикарда. С этой целью необходимо попросить пациента задержать дыхание: если при этом шум сохраняется, то он, вероятно, является перикардиальным. Шум трения плевры обычно наблюдается кратковременно, до момента появления жидкости в плевральной полости, разделяющей листки плевры. В большинстве случаев у детей сухой плеврит возникает на фоне пневмонии, при которой на рентгенограмме определяется инфильтрат. Шум трения плевры может сопровождаться нормальной рентгенологической картиной при заболеваниях соединительной ткани (серозит). Экссудативный плеврит со значительным объемом выпота имеет специфическую аускультативную картину над различными зонами аускультации. Выше области выпота выслушивается везикулярное дыхание в связи с отсутствием изменения воздушности альвеол. По верхнему краю выпота выслушивается бронхиальное дыхание за счет вытеснения воздуха из альвеол, но просвет бронхов сохранен. Над проекцией выпота дыхание резко ослаблено или не выслушивается вообще в результате сдавления большим объемом жидкости и альвеол, и бронхов (рис. 2.5.8). Одним из методов, облегчающих клиническую диагностику при заболеваниях легких, сопровождающихся уплотнением легочной ткани, явля2.5. Аускультация легких
79
везикулярное дыхание бронхиальное дыхание (возможно) отсутствие дыхания
Рис. 2.5.8. Схема локализации аускультативных зон при экссудативном плеврите с большим объемом экссудата
ется бронхофония. С этой целью при аускультации легких просят пациента произнести ряд звуков (можно цифры: 1, 2, 3, 4). В обычных условиях звук, сформированный над гортанью, подавляется при прохождении по бронхиальному дереву, звучит слабо или не выслушивается на грудной клетке, т. к. легкие выполняют роль высокочастотного фильтра. При прохождении звука через плотную ткань он усиливается — усиленная бронхофония, которая чаще у детей наблюдается при долевой пневмонии. Интересно отметить, что при уплотнении легочной ткани произнесенные гласные звуки, например «И», «О», «У», выслушиваются как «А», что называется феноменом И-на-А [8, 9, 10]. Обязательным условием усиленной бронхофонии является полная проходимость крупных бронхов. В случае закрытия просвета бронхов или его значительного уменьшения, проведение звука на грудную клетку невозможно. Клинической ценности ослабленная бронхофония не имеет, т. к. данная ситуация является нормой у здоровых людей. Для целостного представления типичной клинической картины, определяемой при перкуссии и аускультации легких при различной патологии, приведена таблица 2.5.6. К сожалению, отсутствие единого подхода к номенклатуре звуковых феноменов, выявляемых при аускультации, затрудняет не только представления о механизмах возникновения дыхательных шумов, но и в целом диагностику заболеваний респираторного тракта. Приведенный нами общий анализ сравнительной характеристики подходов к аускультации легких в отечественной и западной школах позволяет нам надеяться на улучшение взаимопонимания между коллегами из разных стран по этим вопросам. 80
Глава 2
Таблица 2.5.6
Сравнительная характеристика аускультативной и перкуторной картины при основных заболеваниях легких у детей Дополнительные дыхательные шумы
Бронхофония
везикулярное
отсутствуют
отсутствует
ясный легочной
жесткое
локальные влажные мелкопузырчатые хрипы
отсутствует
не Сегменизменено тарная пневмония
притупление
ослабленное везикулярное
крепитация отсутству(fine crackles) ет или выявляется
Долевая усилено пневмония
тупой
бронхиальное
крепитация выявля(fine crackles) ется
Необструк- не изменено тивный бронхит
ясный легочной
жесткое
сухие басовые хрипы (rhonchus), влажные крупнопузырчатые (coarse crackles)
отсутствует
коробочный
ослабленное везикулярное или жесткое с удлиненным выдохом
сухие свистящие хрипы (wheezes); у детей младшего возраста — могут быть влажные мелкопузырчатые с обеих сторон без визинга
отсутствует
Заболевания
Голосовое дрожание
Перкуторный звук
Тип дыхания
Здоровая легочная ткань
не изменено
ясный легочной
Очаговая не пневмония изменено
Бронхиальная астма
ослаблено
2.5. Аускультация легких
81
продолжение таблицы 2.5.6
Заболевания
Голосовое дрожание
Перкуторный звук
Тип дыхания
Дополнительные дыхательные шумы
Бронхофония
Экссудативный плеврит
ослаблено или отсутствует
притупленный или тупой
отсутствуют отсутствует над областью выпота
может выявляться выше области выпота, отсутствует над зоной выпота
Ателектаз (бронхи проходимы)
усилено
тупой
бронхиальное
отсутствуют
выявляется
Ателектаз (бронхи непроходимы)
не изменено
притупление или тупой
отсутствует
отсутствуют
отсутствует
Список литературы 1. Baughman R. P. Quantitation of wheezing in acute asthma / Baughman R. P., Loundon R. C. // Chest. — 1984. — N 86. — pp. 718–722. 2. American Thoracic Society Ad Hoe Committee on Pulmonary Nomenclature: Update nomenclature for membership reaction // ATS News. — 1977. — N 3. — pp. 5–6. 3. Cugell D. W. Lung sounds: Classification and controversies / Cugell D. W. // Semin Respir Med. — 1985. — N 6. — pp. 210–219. 4. Pasterkamp H. Respiratory sounds / Pasterkamp H., Kraman S. S., Wodicka C. R. // Am J Respir Crit Care Med. — 1997. — N 156. — pp. 974–987. 5. Cальваторе Манджони. Секреты клинической диагностики / Cальваторе Манджони. — М. : Бином, 2006. — С. 604. 6. Lynn S. Bickley. Pocket Guide to Physical Eхamination and history taking / Lynn S. Bickley. — 6th ed. — Lippincott Williams& Wilkins, 2009. — 452 p. 7. Гайтон А. К. Медицинская физиология / Гайтон А. К., Холл Д. Э. — М. : Логосфера, 2008. — С. 1256.
82
Глава 2
8. McKusick V. A. The acoustic basis of the chest examination: Studies by means of sound spectrography / McKusick V. A., Jenkins J. T., Webb G. N. // Am Rev Tuberc. — 1955. — N 72. — pp. 12–34. 9. Froshhers E. Ueber ein neues Symtoms bei Lungen — und Pleuraerkrankungen / Froshhers E., Stocket F. G. // Wien Klin Wochenschr. — 1922. — N 35. — 500 S. 10. Sapira J. D. About egophony / Sapira J. D. // Chest. — 1995. — N 108. — pp. 865– 867. 11. Мазурин А. В. Пропедевтика детских болезней / Мазурин А. В., Воронцов И. М. — СПб. : Фолиант, 2000. — 926 с. 12. Капитан Т. В. Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми / Т. В. Капитан. — 5-е изд., доп. — М. : МЕДпресс-информ, 2009. — 656 с. 13. Сушко Е. П. Пропедевтика детских болезней / Е. П. Сушко. — Минск : Высшая школа, 1996. — 448 с. 14. Пропедевтика детских болезней : учебник / под ред. акад. А. А. Баранова. — М. : Медицина, 1998. — 333 с. 15. Пропедевтика детских болезней : учебник / под ред.: Н. А. Геппе, Н. С. Подчерняевой. — Москва : ГЭОТАР-МЕДИА, 2009. — 464 с.
2.5. Аускультация легких
83
2.6. Общие принципы рентгендиагностики заболеваний органов дыхания у детей Заболевания органов дыхания как у детей, так и у взрослых являются основной причиной обращения за медицинской помощью к педиатру или врачу общей практики [1, 4, 7]. В свою очередь, патология нижних дыхательных путей, а именно пневмония, до настоящего времени создает основные трудности в диагностике и выборе тактики терапии у детей. Несмотря на значительный прогресс в развитии современных методов визуализации, рентгенография органов грудной клетки (ОГК) является основным методом диагностики заболеваний органов нижних дыхательных путей. По данным статистики, рентгенографические исследования ОГК занимают не менее 50 % от всех используемых инструментальных методов исследования в общей практике [2, 3, 5, 10]. В современных условиях перехода на модель семейной медицины в нашей стране возникает необходимость в повышении общей медицинской подготовки врача, в том числе и по вопросам основ рентгендиагностики заболеваний органов дыхательных путей. К сожалению, наблюдается тенденция, когда оценка рентгенограммы проводится только врачом-рентгенологом, не имеющим непосредственного контакта с пациентом, в результате чего рентгенологический диагноз иногда «вытесняет» клинический. На практике приходится сталкиваться с ситуацией, когда после получения рентгенологического диагноза лечащим врачом прекращается дальнейшая логическая оценка имеющейся клинической симптоматики. Например, нередко педиатром наличие у ребенка фебрильной лихорадки на протяжении 3–5 дней и «сомнительных» изменений на рентгенограмме ОГК безапелляционно расматривается как пневмония, в то же время отсутствие кашля и тахипноэ абсолютно не учитываются. В любой ситуации необходимо помнить, что ни один, даже самый современный метод исследования не может использоваться изолированно и тем более не в состоянии заменить клинического мышления врача. Рентгенодиагностика заболеваний органов грудной клетки ребенка базируется на системном анализе рентгенологической семиотики и знании рентгенологических особенностей детского организма в различные возрастные периоды.
84
Глава 2
Краткая нормальная рентгеноанатомия органов детской грудной клетки имеет следующие особенности [6, 7]: форма грудной клетки ребенка коническая с широким основанием и соответствует форме грудной клетки взрослого человека с 12–13 лет; мягкие ткани грудной клетки до 7 лет на снимке не дифференцируются, в связи с чем патология подкожной жировой клечатки и мышц на рентгенограмме не визуализируется; диафрагма находится на уровне 9–10 грудного позвонка и правая ее половина практически всегда расположена выше левой. Выпуклость диафрагмы небольшая у недоношенных и грудных детей. С ростом ребенка выпуклость диафрагмы несколько уменьшается у подростков и взрослых и становится относительно плоской. Одна из важнейших особенностей диафрагмы у грудных детей — это ее значительная подвижность и смещаемость. Поскольку у детей грудного возраста в структуре диафрагмы мышечные элементы превалируют над сухожильными, контуры правого купола диафрагмы могут иметь 2–3 полусферы, связанные с неодинаковым сокращением мышечных пучков; ребра до 6-месячного возраста расположены практически горизонтально, затем с возрастом принимают косое направление. У детей и подростков на рентгенограмме хорошо видны только задние отрезки реберных дуг; граница между костной и хрящевой частями ребер у детей раннего возраста определяется на уровне передней подмышечной линии, а у подростков прослеживается до середины легочных полей. Полная визуализация передних отделов ребер возможна только с 25– 30 лет; ключицы у детей приблизительно до года располагаются высоко над верхушками легких. При переходе ребенка в вертикальное положение ключицы постепенно опускаются и в своем изображении, накладываясь на легочные поля, отделяют верхушки легких. Анатомически грудная клетка с 12–13 лет практически полностью соответствует таковой у взрослых; трахея у детей грудного возраста начинается на уровне 4–5-го шейных позвонков. У новорожденных она имеет вид воронки, более широкая в области гортани и суживается возле бифуркации трахеи. До 4–5-летнего возраста, в отличие от старших пациентов, трахея в норме отклонена вправо от средней линии и не должна приниматься за патологическое смещение. Длина трахеи у новорожден2.6. Общие принципы рентгендиагностики заболеваний органов дыхания у детей
85
понимать, что аденоиды и носоглоточная миндалина — не тождественное понятие. В подавляющем большинстве мировых медицинских словарей аденоиды (синоним — аденоидные вегетации) — патологически гиперплазированная глоточная миндалина, вызывающая затруднение носового дыхания, снижение слуха и другие расстройства. Частота распространенности аденоидов напрямую зависит от географических и социально-бытовых условий жизни ребенка. Необходимо отметить, что частота встречаемости аденоидов значительно выше у городских жителей и тех, кто проживает в южных регионах. Следует подчеркнуть, что величина аденоидов не всегда играет определяющую роль в развитии жалоб пациента, нередко это гипертрофия I или II степени, за счёт хронического воспалительного процесса и особенностей анатомической локализации, которые, в свою очередь, способствуют развитию риносинуситов и предрасполагают к частым респираторным инфекциям. С дальнейшим ростом ребёнка и развитием лицевого черепа у большинства детей к 6–8 годам наступает спонтанная редукция аденоидных вегетаций и восстанавливается носовое дыхание [1, 9, 10]. С началом посещения ребенком детских коллективов и в связи с возрастными особенностями роста лицевого скелета с 3–4 лет возрастает роль риносинуситов в генезе заложенности носа. В последние десятилетия заболеваемость синуситами увеличилась почти в 3 раза. Тесный контакт между детьми способствует «обмену» различными инфекциями в детских коллективах. Незрелость иммунных механизмов защиты и неправильный уход за детьми с респираторными инфекциями верхних дыхательных путей, а также нерациональная антибиотикотерапия обусловливают высокую распространенность синуситов. Острое воспаление околоносовых пазух — гайморит, этмоидит, фронтит, сфеноидит — развиваются у детей исключительно как результат осложнения вирусной инфекции. Присоединение бактериальной инфекции обычно вызвано микрофлорой, колонизирующей верхние дыхательные пути ребенка. В мировой литературе существует мнение, что на каждые 10 случаев затянувшихся респираторных вирусных инфекций приходится как минимум один случай синусита. Современная диагностика синуситов разнообразна и в основном базируется на клинической диагностике в сочетании с рентгенографическим и ультразвуковым методом диагностики [1, 3, 4, 6]. В современных экологических условиях серьезной и очень распространенной причиной затруднения носового дыхания у детей является 114
Глава 3
аллергический ринит. По данным отечественной и зарубежной литературы, распространенность аллергического ринита в отдельных регионах составляет 18–38 %. В возрастной группе до пяти лет диагностика данного заболевания недостаточна, дальнейший рост заболеваемости отмечается в раннем школьном возрасте и достигает пика у подростков. Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что в большинстве случаев аллергический ринит предшествует возникновению бронхиальной астмы, и только у 20 % астма проявляется раньше ринита. Таким образом, терапию аллергического ринита следуют рассматривать и как реальный путь профилактики бронхиальной астмы [10]. В дополнение к заложенности носа для аллергического ринита характерны основные симптомы: зуд в полости носа, слизистые выделения, чихание и слезотечение. Однако следует учитывать, что у пациента не всегда одновременно имеются все четыре основных симптома этого заболевания. У детей дополнительными симптомами аллергического ринита могут быть боль в ушах, снижение слуха и хронический кашель [3, 4]. Для большинства заболеваний, сопровождающихся длительной заложенностью носа, характерны в разной степени следующие неспецифические симптомы: раздражительность, повышенная утомляемость, снижение концентрации внимания, головная боль и нарушение сна [4]. Общность этих заболеваний подразумевает единые подходы к терапии заложенности носа у детей. Основной целью терапии заложенности носа у детей является облегчение или полное устранение симптомов заболевания. Лечение обычно проводят в амбулаторных условиях. На современном этапе в терапии риносинуситов и аденоидов наиболее часто используют сочетание деконгестантов местного и системного действия, а также назальные средства на основе морской соли. В качестве деконгестантов используют местно симпатомиметики (фенилэфрин, псевдоэфедрин), имидазолины (оксиметазолин, ксилометазолин) и комбинированные пероральные средства, чаще с псевдоэфедрином. Применяемые местно деконгестанты действуют на регуляцию тонуса кровеносных сосудов полости носа, активируя адренергические рецепторы. Следует помнить, что большая часть эпизодов острого риносинусита имеет вирусную природу. Поэтому антибиотикотерапия проводится только при наличии признаков бактериального синусита, к которым относятся: наличие симптомов респираторной инфекции больше 10–14 дней без 3.1. Синдром заложенности носа у детей
115
позитивной динамики, лихорадка выше 39 °С, интенсивная лицевая боль, отек и гиперемия мягких тканей лица в проекции пораженной пазухи и наличие гнойных выделений. Однако важно помнить, что гнойный характер выделений из носа как изолированный симптом, при отсутствии других признаков, не является достоверным симптомом бактериального синусита и не является показанием для антибиотикотерапии. При наличии показаний предпочтение следует отдавать аминопенициллинам (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат) или пероральным цефалоспоринам второго поколения [4, 5]. Как топические, так и системные деконгестанты в лечении заложенности носа могут применяться курсами не более десяти дней. Все эти лекарственные средства при длительном применении вызывают развитие «синдрома рикошета». В меньшей степени это свойственно фенилэфрину, который не вызывает значительного уменьшения кровотока в слизистой оболочке носа. Длительное, более 10 дней, использование назальных деконгестантов вызывает значительный отек в полости носа вследствие тахифилаксии и способствует развитию медикаментозного ринита. При передозировке этих лекарственных средств в педиатрической практике достаточно часто встречаются системные побочные эффекты, вплоть до угрожающих жизни состояний, т. к. интервал между терапевтической и токсической дозами невелик. С осторожностью следует применять местные деконгестанты у детей младше двух лет, т. к. носовые капли практически невозможно дозировать. Комплексная терапия аллергического ринита включает в себя контроль окружающей среды (элиминационная терапия), фармакотерапию и аллергенспецифическую иммунотерапию. По возможности терапию следует начинать с определения причинно-значимых аллергенов, элиминация которых значительно уменьшает симптомы заболевания. По современным представлениям фармакотерапию данного заболевания проводят топическими глюкокортикостероидами (флутиказон, мометазон) и системными антигистаминными средствами (2-го поколения). Терапия препаратами кромоглициевой кислоты значительно уступает в эффективности вышеуказанным препаратам. Деконгестанты могут применяться не более 3–7 суток и имеют в лечении аллергического ринита ограниченное значение. Особое место в лечении аллергического ринита занимает аллергенспецифическая иммунотерапия, которая применяется в лечении как сезонного, так и круглогодичного аллергического ринита. Метод применим у детей 116
Глава 3
старше пяти лет, общая продолжительность составляет от 3 до 5 лет. Изо всех аллергических заболеваний специфическая иммунотерапия имеет наивысшую эффективность именно в лечении аллергического ринита, и, по данным литературы, эффективность этого метода составляет 80–90 % [4, 11, 12]. Назальные кортикостероиды в настоящее время являются препаратами выбора в лечении среднетяжелого и тяжелого аллергического ринита и высокоэффективны в отношении следующих симптомов заболевания: заложенности носа, ринореи, зуда в носу и чихания. Препараты характеризуются относительно медленным началом действия и достигают максимальной эффективности ко 2–3-й неделе применения. Необходимо регулярное и длительное использование для контроля над заболеванием, в среднем 2–3 месяца. Преимущества имеют препараты с однократным назначением (мометазон), что позволяет минимизировать системную абсорбцию назального глюкокортикостероида. Для усиления действия топических стероидов рекомендуется предварительное очищение носовой полости от слизи с помощью увлажняющих средств [13, 14, 15, 19]. В настоящее время считается, что уровень системной биодоступности у современных интраназальных глюкокортикостероидов минимальный, что указывает на их высокий профиль безопасности. Доказано, что применение назальных стероидов в терапевтических дозах не оказывает влияния на гипоталамо-гипофизарную систему и рост у детей. Местные побочные эффекты, по данным литературы, возникают до 5 % случаев, к которым относятся раздражение слизистой оболочки носовой полости, жжение в носу, чихание, носовые кровотечения и головная боль. Как правило, эти симптомы незначительны и не требуют отмены лекарственного средства [16, 20]. Антигистаминные средства могут быть эффективными в отношении назальной обструкции у детей при аллергическом рините. Антигистаминные препараты 1-го поколения занимают крайне ограниченное место в терапии аллергического ринита. В первую очередь это связано с наличием большого количества побочных эффектов, таких как выраженная сухость слизистых оболочек полости рта, носоглотки, бронхов, расстройства мочеиспускания, ухудшение зрения. По некоторым данным, антигистаминные препараты 1-го поколения при среднем экссудативном отите ухудшают рассасывание экссудата и способствуют затяжному течению заболевания. Одним из недостатков, ограничивающих их применение, является снижение терапевтической активности препарата при приеме более 7–10 дней вследствие тахифилаксии. 3.1. Синдром заложенности носа у детей
117
В настоящее время предпочтение в терапии заложенности носа при аллергическом рините отдают антигистаминным средствам, являющимся метаболитами препаратов второго поколения, к которым относятся фексофенадин, дезлоратадин и левоцетиризин. Эффект действия этих препаратов развивается уже в течение первых 24 часов. Препараты имеют длительный период полувыведения (до 27 часов), что позволяет длительно контролировать аллергическую воспалительную реакцию, как в утреннее, так и в вечернее время [17, 18, 20]. По данным литературы, дезлоратадин и левоцетиризин в настоящее время являются самыми сильными блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов, оказывают стабильный высокий терапевтический эффект и имеют высокий уровень безопасности. Препараты в терапевтических дозах оказывают одновременно антигистаминное, мембраностабилизирующее и системное противовоспалительное действие [8, 13, 14, 15]. Таким образом, метаболиты 2-го поколения антигистаминных средств и топические стероиды являются препаратами выбора в лечении большинства заболеваний аллергической этиологии, сопровождающихся заложенностью носа у детей.
Список литературы 1. Белоусов Ю. Б. Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии / Ю. Б. Белоусов, О. В. Леонова. — М., 2002. — 875 с. 2. Гущин И. С. Аллергический ринит : пособие для врачей / И. С. Гущин, Н. И. Ильина, С. А. Польнер. — М., 2002. — 72 с. 3. Ильина Н. И. Аллергический ринит / Н. И. Ильина // Consilium medicum. — 2000. — № 2 (8). — С. 338–344. 4. Пискунов Г. З. Клиническая ринология / Г. З. Пискунов, С. З. Пискунов. — М. : Миклош, 2002. — С. 225–233. 5. Сергеев П. В. Плазматическая мембрана клетки-мишени и стероидные гормоны: начало спора или его завершение? / П. В. Сергеев, А. С. Духанин, Н. Л. Шимановский // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. — 1995. — № 10. — С. 342–345. 6. Яковлева О. О. Клінічна фармакологія антигістамінних препаратів у лікуванні алергічних захворювань / О. О. Яковлева, Р. П. Барало. — Вінниця, 2005. — 80 с. 7. Affrime M. A pharmacokinetic profile of desloratadine in healthy adults including elderly / Affrime M., Gupta S., Banfield C. [et al.] // Clin Pharmacokinet. — 2002. — N 41 (Suppl. 1). — pp. 13–19. 118
Глава 3
8. Allen D. Systemic effects of intranasal steroids: an endocrinologist’s perspective / Allen D. // Allergy Clin. Immunol. — 2000. — N 4 (106). — pp. 179–190. 9. Bruce M. Prenner Allergic Rhinitis: Treatment Based on Patient Profiles / Bruce M. Prenner, Eric Schenkel // The American Journal of Medicine. — 2006. — N 119. — pp. 230–237. 10. Whitaker A. L. Intranasal corticosteroids for allergic rhinitis / Whitaker A. L., Small R. E // Pharmacotherapy. — 2002. — N 22. — pp. 1458–1467. 11. Corren J. Quality of life in patients with seasonal allergic rhinitis is improved by desloratidine / Corren J., Salmun L. M. // Allergy. — 2000. — N 55 (Suppl. 63). 12. Gawchik S. Relief of cough and nasal symptoms associated with allergic rhinitis by mometasone furoate nasal spray / Gawchik S., Goldstein S., Prenner B., John A. // Ann Allergy Asthma Immunol. — 2003. — N 90. — pp. 416–421. 13. Lee D. K. Comparative effects of desloratadine, fexofenadine, and levocetirizine on nasal adenosine monophosphate challenge in patients with perennial allergic rhinitis / Lee D. K., Gardiner M., Haggart K. [et al.] // Clin Exp Allergy. — 2004. — N 34. — pp. 650–3. 14. Mandl M. Comparsion of once-daily mometasone furoate and fluticasone propionate aqueous nasal sprays for the treatment of perennial rhinitis / Mandl M., Nolop K., Lutsky B. N. // Ann Allergy Asthma Immonol. — 1997. — N 79 (3). — pp. 237–245. 15. Nelson M. Gants. Sinusitis. Current treatment options in infectious diseases/ Nelson M. Gants. — 1999. — N 1. — pp. 127–37. 16. Passalacqua G. Position paper. Inhaled and nasal steroids: safety aspects / Passalacqua G., Albano M., Canonica G. W. [et al.] // Allergy. — 2003. — N 1 (21). — pp. 74–81. 17. Schenkel E. Efficacy of once-daily desloratadine/pseudoephedrine for relief of nasal congestion / Schenkel E., Corren J., Murray J. J. // Allergy Asthma Proc. — 2002. — N 23. — pp. 325–330. 18. Schenkel E. Desloratadine improved SAR symptoms in patients with mild-tomoderate astha and SAR / Schenkel E., the Desloratadine Study Group // Ann. Meeting of American College Of Allergy, Asthma and IMMUNOLOGY. — Seatle, 2000. 19. Stierna P. Diseases of the sinuses: diagnosis and management / Stierna P. ; ed. by: Kennedy D. W., Bolger W. E., Zinreich S. J. — Hamilton (Ontario): B. C. Decker., 2001. — pp. 35–46. 20. Verster J. С. R. Antihistamines and driving ability: evidence from on-the-road driving studies during normal traffic / Verster J. С., Volkerts E. R. // Ann Allergy Asthma Immunol. — 2004. — N 92. — pp. 294–303; quiz pp. 303–5, 355.
3.1. Синдром заложенности носа у детей
119
3.2. Синдром обструкции верхних дыхательных путей Острая обструкция верхних дыхательных путей — самая частая причина острой дыхательной недостаточности у детей, особенно раннего возраста. К частому ее возникновению предрасполагает наличие определенных анатомо-физиологических факторов детского возраста: узкий просвет дыхательных путей, рыхлая клетчатка подсвязочного пространства гортани и её воронкообразная форма, относительная слабость дыхательной мускулатуры, склонность к ларингоспазму. Уменьшение просвета дыхательных путей у детей раннего возраста за счет отека на 1 мм приводит к уменьшению потока воздуха до 50 % [1, 4, 5]. До настоящего времени в медицинской литературе существует путаница между разделением дыхательных путей на верхний и нижний этажи. В отечественной литературе границей между верхними и нижними дыхательными путями является гортань [2,7]. В американской медицинской школе граница между верхними и нижними дыхательными путями лежит на уровне 5–6-го кольца трахеи, что более рационально с практической точки зрения [3, 6, 11, 15, 17]. Общепринято, что острый стенозирующий ларинготрахеит — это обструкция верхних дыхательных путей, и заболевание затрагивает как подсвязочное пространство гортани, так и верхнюю часть трахеи [9,10,13]. Симптомом, указывающим на клинически значимое сужение верхних дыхательных путей, является инспираторный стридор, который представляет собой удлиненное шумное дыхание в фазу вдоха. Инспираторный стридор необходимо отличать от других видов стридора (экспираторного и смешанного). В свою очередь, по длительности любой из видов стридора может быть острым и хроническим; острый стридор еще называют вариабельным. Понимание этих простых вопросов позволяет четко разграничить уровень поражения верхних дыхательных путей. Инспираторный стридор возникает при сужении просвета верхних дыхательных путей, выше 5–6-го кольца трахеи (т. е. наблюдается снижение скорости воздушного потока на вдохе), а экспираторный стридор указывает на сужение просвета трахеи ниже указанного уровня. Значительно реже встречается смешанный (двухфазный) стридор, т.е. шумное дыхание в фазе вдоха и выдоха, который представляет наибольшую сложность в дифференциальной диагностике. Смешанный стридор, как правило, является стойким. 120
Глава 3
У представленому навчальному посібнику в чіткій, обґрунтованій формі, з урахуванням аналізу концепцій вітчизняних і зарубіжних наукових шкіл, викладені з практичної точки зору основні питання діагностики та лікування основних клінічних синдромів і захворювань органів дихання у дітей. Для студентів старших курсів медичних університетів, лікарів-інтернів і початківців лікарів — педіатрів, пульмонологів та лікарів загальної практики.
Навчальне видання Катілов Олександр Васильович Дмитрієв Дмитро Валерійович Дмитрієва Катерина Юріївна
Клінічна пульмонологія дитячого віку Навчальний посібник (російською мовою)
Відповідальний редактор: О. В. Марчук Науковий редактор: С. Ю. Макаров Коректор: Л. Я. Шутова Комп’ютерна верстка: О. С. Парфенюк Підписано до друку 10.02.14. Формат 60×90/16. Папір офсетний. Гарнітура Міріад Про. Друк офсетний. Ум. друк. арк. 21,0. Тираж 500 пр. Зам. № 902. ФОП Каштелянов О. І. 21030, м. Вінниця, вул. Воїнів-інтернаціоналістів, 10/121 Свідоцтво про внесення суб’єкта видавничої справи до Державного реєстру видавців, виготівників і розповсюджувачів видавничої продукції ВЦ № 36 від 18.07.2006 р.