Клінічне обстеження дитини / Катілов О. В. та ін. by Nova Knyha

ПЕДіАТРіЯ

Клінічне обстеження дитини

Катілов О. В., Дмитрієв Д. В., Дмитрієва К. Ю., Макаров С. Ю.

КЛІНІЧНЕ

обстеження дитини

Вінниця Нова Книга 2017

УДК 616-053.2-07 ББК 57.3 К49

Рекомендовано Державною установою “Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти МОЗ України” як навчальний посібник для студентів вищих навчальних закладів МОЗ України (протокол засідання Комісії від 27.10.2016 р. № 3)

Автори: О. В. Катілов, Д. В. Дмитрієв, К. Ю. Дмитрієва, С. Ю. Макаров

Рецензенти: д-р мед. наук, проф. Булат Л. М. д-р мед. наук, проф. Нєдєльська С. М. д-р мед. наук, проф. Больбот Ю. К. д-р мед. наук, проф. Каблукова О. К.

К49

Клінічне обстеження дитини : навчальний посібник для студентів вищих навчальних закладів : пер. з рос. / О. В. Катілов, Д. В. Дмитрієв, К. Ю. Дмитрієва, С. Ю. Макаров. – Вінниця : Нова Книга, 2017. – 520 с. : іл. ISBN 978-966-382-656-1 У представленому навчальному посібнику, з урахуванням аналізу концепцій вітчизняних і зарубіжних наукових шкіл, викладено основи і принципи клінічного обстеження дитини. Книга призначена для студентів медичних університетів, лікарівінтернів та лікарів-педіатрів-початківців, а також лікарів загальної практики. УДК 616-053.2-07 ББК 57.3

ISBN 978-966-382-656-1

МІСТ Передмова.............................................................................................................................7 Список умовних скорочень................................................................................................8 РОЗДІЛ 1. Загальний огляд дитини.................................................................................10 Оцінка ступеня важкості загального стану............................................................................................10 Основні принципи оцінки фізичного розвитку дитини старше 1-го місяця................................12 Загальні закономірності фізичного розвитку дитини.........................................................................19 Оцінка фізичного розвитку новонародженого.....................................................................................23 Правила вимірювання антропометричних показників......................................................................24 Семіотика порушення фізичного розвитку...........................................................................................25 РОЗДІЛ 2. Діагностика і семіотика захворювань шкіри...............................................31 Клінічна анатомія і фізіологія шкіри.......................................................................................................31 Анатомо-фізіологічні особливості шкіри у дітей..................................................................................33 Особливості шкіри в періоді новонародженості..............................................................................35 Клінічне обстеження....................................................................................................................................37 Основні (фізикальні) методи обстеження........................................................................................37 Опитування й огляд................................................................................................................................................ 37 Пальпація.................................................................................................................................................................. 45 Додаткові методи обстеження..........................................................................................................46 Загальна семіотика і диференційна діагностика захворювань шкіри.............................................47 Дисплазія і дистрофія шкіри...............................................................................................................47 Інфекційні захворювання шкіри..........................................................................................................49 Алергічні і токсико-алергічні захворювання.....................................................................................60 Зміни шкіри при неінфекційних захворюваннях..............................................................................60 Принципи диференційної діагностики алергійних та інфекційних висипань...........................65 Синдром геморагічного висипу.............................................................................................................68 Судинні утворення шкіри....................................................................................................................70 Порушення пігментації шкіри............................................................................................................71 РОЗДІЛ 3. Діагностика і семіотика уражень лімфатичних вузлів..............................75 Клінічна анатомія і фізіологія лімфатичних вузлів..............................................................................75 Клінічне обстеження лімфатичних вузлів .............................................................................................79 Основні (фізикальні) методи обстеження........................................................................................79 Огляд.......................................................................................................................................................................... 79 Пальпація.................................................................................................................................................................. 79 Загальна семіотика уражень лімфатичних вузлів.................................................................................81

РОЗДІЛ 4. Діагностика і семіотика захворювань кісткової системи..........................84 Анатомо-фізіологічні особливості кісткової системи.........................................................................84 Клінічне обстеження кісткової системи..................................................................................................91 Основні (фізикальні) методи обстеження........................................................................................91 Огляд.........................................................................................................................................................92 Пальпація кісткової системи...................................................................................................................99 Загальна семіотика порушень кісткової системи................................................................................101 Патологія зубів....................................................................................................................................101 Мікроцефалія........................................................................................................................................101 Краніосиностоз (краніостеноз) .......................................................................................................102 Макроцефалія.......................................................................................................................................103 Рахіт......................................................................................................................................................104 Дисплазія кульшових суглобів............................................................................................................105 РОЗДІЛ 5. Діагностика і семіотика захворювань м’язової системи.........................109 Анатомо-фізіологічні особливості м’язової системи.........................................................................109 Клінічне обстеження і семіотика порушень м’язової системи........................................................111 РОЗДІЛ 6. Діагностика і семіотика захворювань респіраторної системи...............116 Клінічна анатомія і фізіологія респіраторної системи.......................................................................116 Клінічне обстеження респіраторної системи.......................................................................................122 Основні (фізикальні) методи обстеження......................................................................................122 Опитування............................................................................................................................................................122 Огляд........................................................................................................................................................................126 Пальпація................................................................................................................................................................139 Перкусія...................................................................................................................................................................141 Аускультація...........................................................................................................................................................146 Додаткові методи обстеження........................................................................................................159 Рентгендіагностика...............................................................................................................................................159 Спірометрія.............................................................................................................................................................166 Пікфлоуметрія........................................................................................................................................................170 Загальна семіотика захворювань респіраторної системи у дітей....................................................173 ГРВІ........................................................................................................................................................173 Гострий ларинготрахеїт...................................................................................................................176 Гострий тонзиліт. Тонзилофарингіт.............................................................................................178 Гострий бронхіт..................................................................................................................................180 Бронхіальна астма..............................................................................................................................181 Пневмонія..............................................................................................................................................184 Плеврит.................................................................................................................................................187 Дихальна недостатність..................................................................................................................189 РОЗДІЛ 7. Діагностика і семіотика захворювань серцево-судинної системи........192 Клінічна фізіологія роботи серця...........................................................................................................192 Анатомо-фізіологічні особливості серцево-судинної системи у дітей..........................................197 Внутрішньоутробний кровообіг плода............................................................................................199 Клінічне обстеження серцево-судинної системи................................................................................201 Основні (фізикальні) методи обстеження......................................................................................201 Опитування............................................................................................................................................................201

Огляд........................................................................................................................................................................203 Пальпація................................................................................................................................................................206 Аускультація...........................................................................................................................................................216

Додаткові методи обстеження...........................................................................................................229 Електрокардіографія.............................................................................................................................................229 Рентгенографія.......................................................................................................................................................250 Загальна семіотика захворювань серцево-судинної системи у дітей.............................................251

РОЗДІЛ 8. Діагностика і семіотика захворювань сечовидільної системи..............260 Клінічна фізіологія роботи нирок..........................................................................................................260 Анатомо-фізіологічні особливості сечовидільної системи у дітей.................................................266 Клінічне обстеження сечовидільної системи.......................................................................................267 Основні (фізикальні) методи обстеження......................................................................................268 Опитування............................................................................................................................................................268 Огляд........................................................................................................................................................................268 Пальпація і перкусія.............................................................................................................................................270 Додаткові методи обстеження........................................................................................................272 Лабораторні методи..............................................................................................................................................272 Інструментальні методи......................................................................................................................................287 Загальна семіотика захворювань сечовидільної системи.................................................................292 РОЗДІЛ 9. Діагностика і семіотика захворювань шлунково-кишкового тракту.....299 Клінічна фізіологія шлунково-кишкового тракту..............................................................................299 Анатомо-фізіологічні особливості шлунково-кишкового тракту у дітей....................................304 Клінічне обстеження шлунково-кишкової системи..........................................................................307 Основні (фізикальні) методи обстеження......................................................................................307 Опитування............................................................................................................................................................307 Огляд........................................................................................................................................................................316 Аускультація ділянки живота............................................................................................................................324 Перкусія...................................................................................................................................................................326 Пальпація................................................................................................................................................................328 Додаткові методи обстеження........................................................................................................333 Лабораторні методи..............................................................................................................................................333 Інструментальні методи......................................................................................................................................338 Загальна семіотика захворювань ШКТ у дітей....................................................................................341 РОЗДІЛ 10. Діагностика і семіотика захворювань ЛОР-органів...............................350 Клінічна анатомія ЛОР-органів та фізіологія слуху...........................................................................350 Основні методи обстеження ЛОР-органів...........................................................................................359 Додаткові методи обстеження ЛОР-органів........................................................................................370 РОЗДІЛ 11. Діагностика і семіотика захворювань нервової системи......................373 Клінічна фізіологія нервової системи....................................................................................................373 Клінічна оцінка неврологічного статусу і семіотика порушень у новонароджених і дітей раннього віку...................................................................................................................................376 Орієнтовна динаміка психомоторного розвитку дитини перших років життя..................387 Клінічна оцінка неврологічного статусу і семіотика порушень у дітей старшого віку та підлітків....................................................................................................................................................390

Стигми дисембріогенезу............................................................................................................................397 Семіотика захворювань нервової системи у дітей..............................................................................399 Менінгіт................................................................................................................................................399 Енцефаліт.............................................................................................................................................401 Гідроцефалія.........................................................................................................................................401 Дитячий церебральний параліч........................................................................................................403

РОЗДІЛ 12. Діагностика і семіотика захворювань ендокринної системи...............405 Клінічна фізіологія ендокринної системи.............................................................................................405 Клінічне дослідження ендокринної системи........................................................................................422 Семіотика основних захворювань ендокринних залоз.....................................................................428 Порушення росту у дітей..................................................................................................................428 Захворювання гіпоталамо-гіпофізарної системи.........................................................................433 Захворювання щитоподібної залози................................................................................................435 Захворювання наднирників................................................................................................................438 Захворювання підшлункової залози..................................................................................................440 Захворювання статевих залоз..........................................................................................................442 РОЗДІЛ 13. Діагностика і семіотика захворювань системи крові............................444 Клінічна фізіологія системи крові..........................................................................................................444 Клінічне обстеження системи крові ......................................................................................................448 Додаткові методи обстеження........................................................................................................450 Лабораторні методи..............................................................................................................................................450 Семіотика захворювань крові..................................................................................................................466 Синдром анемії.....................................................................................................................................467 Залізодефіцитна анемія........................................................................................................................................468 В12- і фолієводефіцитна анемії ...........................................................................................................................470 Гемолітичні анемії .................................................................................................................................................470 Синдром перевантаження залізом...................................................................................................471 Геморагічний синдром .........................................................................................................................471 Мієлодиспластичний синдром ..........................................................................................................477 РОЗДІЛ 14. Можливості ультразвукового дослідження в клінічному обстеженні..............................................................................478 Основні принципи ультразвукового дослідження.............................................................................478 Ультразвукове дослідження шкіри ...................................................................................................480 Ультразвукове дослідження лімфатичних вузлів..........................................................................483 Ультразвукове обстеження опорно-рухового апарату................................................................486 Ультразвукова діагностика захворювань респіраторної системи ...........................................490 Ультразвукова діагностика захворювань серця (ехокардіографія).............................................494 Ультразвукова діагностика захворювань сечовивідної системи ...............................................496 Ультразвукова діагностика захворювань шлунково-кишкового тракту................................499 Ультразвукова діагностика захворювань головного мозку (нейросонографія).........................502 Ультразвукова діагностика захворювань ендокринної системи ...............................................505 РОЗДІЛ 15. Клінічне обстеження дитини в критичному стані...................................509 Список літератури............................................................................................................516

РОЗДІЛ Діагностика і семіотика захворювань кісткової системи

Анатомо-фізіологічні особливості кісткової системи Однією з основних умов правильного розвитку дитини є добре сформована і функціональна опорно-рухова система. До моменту народження структурна диференціація кісткової системи не закінчена. Особливістю кісткової тканини у дітей є те, що епіфізи трубчастих кісток, кісток кисті і стопи складаються з хрящової тканини. Ядра окостеніння у хрящовій тканині закладаються на 7–8 тижні внутрішньо утробного розвитку. Після народження дитини кістковий скелет збільшується, одночасно перебудовується його структура. У новонародженого кісткова тканина має волокнисту будову, а до 3–4 років з’являється пластинчаста будова кісток. Після появи точок окостеніння кістки подовжуються за рахунок росткової хрящової тканини, яка розташована між око84

стенілим епіфізом і метафізом. А ріст кісток у товщину відбувається за рахунок окістя. Порівняно з дорослими, у дітей кісткова тканина містить більший відсоток води і органічних речовин і менший – мінеральних речовин. Кістки у дитини більш еластичні, не такі крихкі, а окістя досить товсте. Тому у дітей спостерігаються підокісні переломи, за типом “зеленої гілки”. Анатомо-фізіологічні особливості кістко вої системи у дітей: 1. Поступова зміна пропорцій тіла (постійний ріст до 16–18 років). 2. Переважання мозкової частини черепа. 3. Наявність відкритих тім’ячок. 4. Відкриті шви черепа. 5. Поява зубів за певною схемою. Глава 4

Таблиця 4.1. Зміни довжини тіла дітей і підлітків

6. Горизонтальне розташування ребер. 7. Поступове формування фізіологічних вигинів хребта. 8. Відсутність статевих відмінностей у скелеті у дітей до початку пубертатного періоду. Однією з характерних ознак кісткової системи у дітей є зміна співвідношення пропорцій окремих частин скелета в процесі росту (рис. 4.1). У дорослого голова складає в середньому 1/8 зросту, а у новонародженого – 1/4. Таким чином, чим менша дитина, тим більший у неї відносний розмір голови. Крім того, чим менша дитина, тим відносно довший у неї тулуб і менша довжина нижніх кінцівок. Відповідно, у дітей порівняно з дорослими існує три основних відмінності пропорцій тіла (табл. 4.1).

Період життя, років

Збільшення довжини тіла

на 47 %

на 13 %

на 9 %

4–7

на 5–7 %

8–10

на 3 %

11–17 (пубертатний період)

стрибок росту

18–20

ріст припиняється

Зміни маси тіла, обводу грудної клітки, а також розвиток окремих органів і систем у цілому відбуваються нерівномірно. Нерівномірність темпу росту і розвитку організму на етапі дозрівання є загальною закономірністю. У дитини на першому році життя грудна клітка має бочкоподібну форму: широка, ребра розташовані горизонтально. Коли дитина навчилася ходити, груднина дещо

Особливості співвідношень пропорцій тіла у дитини: 1. Великий розмір голови. 2. Довгий тулуб. 3. Короткі нижні кінцівки. 4

8 7

6 5

4 3

2 1

Вік (років)

Рис. 4.1. Зміни пропорцій тіла залежно від віку

Діагностика і семіотика захворювань кісткової системи

опускається, а ребра набирають похилого положення. Ребра дитини легко прогинаються, глибина вдиху залежить від екскурсії діафрагми. У дитини трубчасті кістки складаються з певних частин. Діафіз та епіфіз з'єднані між собою прошарком хряща метафіза. У цих місцях багате кровопостачання і уповільнений струм крові, що забезпечує утворення трубчастих кісток. Кістки таза у дітей першого року життя схожі на воронку. Череп новонародженого має більш розвинену мозкову частину (рис. 4.2–4.3) порівняно з лицевою частиною і складається з парних і непарних кісток, які розділяються швами. Шви змикаються до неонатального періоду і закриваються повністю до 7 років. Голова у дитини росте головним чином до 6–7 років, і в цьому віці обвід голови дитини досягає 90 % обводу голови дорослої людини. Після цього відбувається в основному ріст лицевого скелета. Тому оцінка обводу голови має діагностичне значення у дітей раннього віку. У місцях з'єднання кісток черепа розташовані тім’ячка (рис. 4.4). У здорової доноА

шеної дитини присутні два тім’ячка: переднє (велике) і заднє (мале). Заднє тім’ячко має розмір близько 0,5 см і в нормі закривається до 2-місячного віку. Бічні тім’ячка зустрічаються зазвичай у глибоконедоношених. Велике тім’ячко має ромбоподібну форму, вимірюється по діагоналі, і в нормі розмір тім’ячка коливається в межах від 0,7 до 3,5 см. У деяких здорових дітей із сімейною макроцефалією розмір тім’ячка може перевищувати 4 см (рис. 4.5). Терміни закриття великого тім’ячка сильно варіюють: у нормі до тримісячного віку переднє тім’ячко закривається

Рис. 4.3. Переважання мозкового черепа над лицевим у новонародженого

Заднє (мале) тім’ячко Вухо

Рис. 4.2. Схема співвідношення мозкового і ли-

Переднє (велике) тім’ячко Ніс

цевого відділів черепа:

А–В – мозковий відділ черепа В–C – лицевий відділ черепа

Рис. 4.4. Локалізація переднього і заднього

тім’ячок

Глава 4

Череп новонародженого. Тім’ячка

3 Велике тім’ячко

Мале тім’ячко 4

Тім’яна кістка

Лобна кістка

Вимірювання розмірів великого тім’ячка

Рис. 4.5. Вимірювання розмірів великого тім’ячка

в 1 % немовлят, до 12-місячного – у третини дітей, і до дворічного віку переднє тім’ячко закрите у 96 % дітей.

Рис. 4.6. Цифрами позначено порядок появи молочних зубів на 1-му році життя

скоріше не тім’ячка, а тривале незакриття швів черепа, що може вказувати на гідроцефалію. Дитина народжується без зубів. Як аномалія, при народженні можлива наявність зубів, які часто вимагають видалення. Першими, в середньому в 6–7 міс., з’являються молочні зуби. У частини дітей у нормі перші зуби можуть з’являтися до 12-місячного віку. У нормі всі молочні зуби прорізаються до кінця другого року, всього їх 20. Поява зубів у більшості дітей має певну послідовність (рис. 4.6).

Тім’ячка черепа: 1. Велике – між лобними і тім’яними кістками. 2. Мале – між потиличною і тім’яними кістками. 3. Бокові – по два з кожного боку. Так зване “раннє” закриття (6–8 міс.) великого тім’ячка в даний час не вважається патологією. Разом з тим, закриття переднього тім’ячка до 2-місячного віку однозначно вказує на наявність патології і вимагає виключення краніосиностозу та мікроцефалії. З практичної точки зору велику вагу мають

Порядок прорізування зубів (до року): • 2 нижніх середніх різці; • 2 верхніх середніх різці; • 2 верхніх бокових різці; • 2 нижніх бокових різці. У нормі до кінця першого року життя у більшості дітей прорізується 8 зубів. Доведено, що терміни і порядок прорізування зубів спадково визначені. Прийнята раніше точка зору, що пізніше прорізування зубів зумовлене рахітом, у даний час не підтримується. Та й малоймовірно зараз зустріти на практиці такі клінічні прояви рахіту, які

Діагностика і семіотика захворювань кісткової системи

описували лікарі 100 років тому. Аналогічно, формула для визначення необхідної кількості молочних зубів відповідно до віку (x = n – 4, де n – кількість місяців дитини) не несе ніякого діагностичного навантаження. У певній послідовності відбувається становлення прикусу. Прикус молочних зубів формується зазвичай до 2,5 років. Він має свої характерні особливості: малі проміжки між зубами, дистальні поверхні верхнього і нижнього різців розташовані в одній фронтальній площині, а верхні різці трохи прикривають нижні. У віці 3,5–6 років виникають міжзубні щілини, нижні і верхні зуби не спів падають. З’являється прямий прикус. Молочний прикус має значення для розвитку мови і здатності жування. У віці 6–7 років починається зміна зубів на постійні, приблизно в тій же послідовності, як прорізувалися молочні. Після початку прорізування постійних зубів з’являється змішаний прикус. В 11 років прорізуються другі моляри, в 17–20 років – треті. На відміну від молочних, терміни прорізування постійних зубів мають важливе клінічне значення. За термінами прорізування постійних зубів оцінюють рівень біологічної зрілості. Кількість появи постійних зубів рахують в сумі на верхній і нижній щелепах. Менша кількість зубів по відношенню до віку свідчить про уповільнений темп розвитку постійних зубів і, як наслідок, про затримку біологічної зрілості (вік). Хронологічний вік (календарний) – це період, прожитий дитиною від народження до моменту обстеження, що має чітку вікову межу (місяці, роки). Загальноприйнято, що вік дитини до 2-х років слід вказувати в місяцях, а старше – в роках. Ви можете звернути увагу, що у всіх таблицях і графіках щодо фізичного розвитку у дітей до 2-х років вказані місяці. Біологічний вік – сукупність морфофункціональних особливостей організму, що залежать від індивідуального темпу росту і розвитку (табл. 4.2). 88

Таблиця 4.2. Критерії оцінки біологічного віку в різних вікових групах

Віковий період

Показник

до 6 років

• рівень осифікації скелета • з ріст

6–12 років

• число постійних зубів • рівень осифікації скелета • з ріст

12–15 років

• річна прибавка в зрості • вираженість вторинних статевих ознак • початок менструацій

старше 15 років

• ступінь розвитку вторинних статевих ознак

Зустрічаються діти з прискореним темпом розвитку, які за рівнем зрілості випереджають свій хронологічний вік, а також діти з уповільненим розвитком, коли біологічний вік відстає від календарного, тобто з затримкою фізичного і статевого розвитку. Таким чином, для оцінки росту і розвитку дитини необхідно порівнювати біологічний вік з хронологічним (календарним). Критерії біологічного віку: 1. Ступінь осифікації скелета, що визначається рентгенографічно (кістковий вік). 2. Терміни прорізування постійних зубів (“зубний вік”). 3. Поява вторинних статевих ознак. 4. Початок менструацій. 5. Довжина тіла та її щорічні прибавки. З моменту появи ядер окостеніння (близько 3 міс. після народження) біологічний вік в основному визначається кістковим (рентгенографія кисті). За наявністю або відсутністю кісток зап’ястя на рентгенограмі, які костеніють у певному періоді життя, і визначають кістковий вік (рис. 4.7). У дітей від 6 Глава 4

Рис. 4.7. Рентгенограма правої кисті і променево-зап’ясткового суглоба в прямій проекції.

A – човноподібна кістка (Os scaphoideum) – вік окостеніння 5 років; B – півмісяцева кістка (Os lunatum) – вік окостеніння 3–4 роки; C – тригранна кістка (Os triquetrum) – вік окостеніння 2–3 роки; D – горохоподібна кістка (Os pisiforme) – вік окостеніння 10–11 років; E – кістка-трапеція (Os trapezium) – вік окостеніння 4–7 років; F – трапецієподібна кістка (Os trapezoideum) – вік окостеніння 4–7 років; G – головчаста кістка (Os capitatum) – вік окостеніння 2–4 міс; H – гачкувата кістка (Os hamatum) – вік окостеніння 3–6 років

до 12 років разом з попереднім показником використовуються число постійних зубів і зріст. Між 12 і 15 роками найбільш інформативними показниками є річна прибавка довжини тіла, ступінь вираженості вторинних статевих ознак і вік початку менструацій. У дітей старше 15 років і пізніше біологічний вік оцінюється ступенем розвитку вторинних

статевих ознак, а показники зростання і кількість постійних зубів втрачають свою інформативність. У дітей аж до шкільного віку ребра розташовані більш горизонтально порівняно з дорослими, що необхідно враховувати при оцінці рентгенограм (помилково розцінюється як ознака емфіземи). Горизонтальне розташування ребер формує грудну клітку у формі “максимального вдиху”. Хребет у дитини після народження прак тично рівний. Формування фізіологічних вигинів хребта у дитини тісно пов’язане з розвитком відповідних груп м’язів протягом першого року життя (рис. 4.8). У віці, коли дитина в змозі утримувати голову, формується шийний лордоз (вигин вперед); у нормі це відбувається у 2–3-місячному віці (рис. 4.8A). Грудний кіфоз (вигин назад) формується на 6–7 міс., коли дитина може сидіти самостійно без підтримки (рис. 4.8Б). Останнім відбувається формування поперекового лордозу, яке збігається з початком ходіння дитини, зазвичай до кінця першого року життя (рис. 4.8В). Необхідно чітко розуміти, що терміни розвитку фізіологічних вигинів хребта безпосередньо залежать від термінів формування моторики (рухів) у дитини. Ці терміни є орієнтовними і відповідно, як і формування моторики у дитини, можуть коливатися в межах від 1-го місяця, при розвитку шийного і грудного вигинів, до кількох місяців – для поперекового. Остаточне формування фізіологічних вигинів хребта за типом дорослого відбувається в пубертатному періоді. До початку пубертатного періоду у хлопчиків і дівчаток відсутні статеві відмінності в скелеті. Структурні відмінності чоловічого і жіночого скелета визначають різну функціональну спроможність органів і систем організму. Статеві відмінності проявляються в особливостях обміну речовин, темпах росту і розвитку окремих функціональних систем і організму в цілому.

Діагностика і семіотика захворювань кісткової системи

C1 (Atlas) C2 (Axis)

Шийний Th1 Th2 Th3 Th4 Th5 Th6 Th7 Th8 Th9 Th10 Th11 Th12

C3 C4 C5 C6 C7

Грудний

L1 L2

Поперековий

L3 L4 L5

2–3 міс.

6–7 міс.

Крижовий

Os sacrum 1 рік

Coccyx

Рис. 4.8. Етапи формування фізіологічних вигинів хребта у дітей

До початку статевого дозрівання хлопчики мають вищі антропометричні показники, ніж дівчатка. У період статевого дозрівання це співвідношення змінюється: дівчатка за зростом, масою тіла та обводом грудної клітки перевершують своїх однолітків. Спостерігається так званий 1-й перехрест вікових кривих показників фізичного розвитку. У 15–17 років інтенсивність росту у хлопчиків зростає, і хлопчики за своїми антропометричними показниками знову випереджають дівчаток. Відбувається 2-й перехрест кривих фізичного розвитку. Ці перехрести показників фізичного розвитку характерні для нормального розвитку дітей і підлітків. Одночасно спостерігається неоднаковий темп розвитку багатьох систем і органів, і в першу чергу – м’язової, дихальної та серцево-судинної систем. Статеві відмінності (диморфізм) у кістковій системі в основному стосуються будови черепа, таза, а також довгих трубчастих кісток. У жінок менш кутасті щелепи і слабкіше виражені надбрівні дуги й потиличні виростки. 90

Найбільше виражений статевий диморфізм у будові таза: жіночий таз ширший і нижчий, ніж чоловічий (рис. 4.9). Крила клубових кісток у жінок розгорнуті в сторони, а у чоловіків мають більш вертикальне положення. Крижова кістка у чоловіків довша і вужча, ніж у жінок, підлобковий кут у чоловіків гострий (70–75 градусів), а у жінок – прямий або тупий (90–100 градусів), форма порожнини малого таза у жінок близька до циліндричної, а у чоловіків – конусоподібна з вершиною донизу. Статеві відмінності в морфології довгих трубчастих кісток виявляються в їх розмірах і розвитку рельєфу: чоловічі кістки довші, масивніші і важчі, ніж жіночі. Найкраще статевий диморфізм виражений у будові стегнових кісток (рис. 4.10). У середньому верхня частина жіночої руки коротша, внаслідок чого її лікоть розташовується трохи вище по відношенню до торса, ніж у чоловіків. Нижня частина ніг у жінки також трохи коротша, ніж у чоловіка. Глава 4

Навчальне видання

Катілов Олександр Васильович Дмитрієв Дмитро Валерійович Дмитрієва Катерина Юріївна Макаров Сергій Юрійович

Клінічне обстеження дитини Навчальний посібник

Редактор О. В. Марчук Технічні редактори: Ю. П. Тертун, Ж. С. Швець Художник-ілюстратор: Д. О. Волощук Коректор Л. Я. Шутова Комп’ютерна верстка та дизайн: О. С. Парфенюк Підписано до друку 27.06.17. Формат 70×100/16. Папір офсетний. Гарнітура Arsenal. Друк офсетний. Ум. друк. арк. 42,13. Зам. № 920. ПП “Нова Книга” 21029, м. Вінниця, вул. М. Ващука, 20 Свідоцтво про внесення суб’єкта видавничої справи до Державного реєстру видавців, виготівників і розповсюджувачів видавничої продукції ДК № 2646 від 11.10.2006 р. Тел. (0432) 56-01-87. Факс 56-01-88 E-mail: info@novaknyha.com.ua www.novaknyha.com.ua