Лабораторна діагностика / Купновицька І. Г., Ерстенюк А. М. by Nova Knyha

ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА

Міністерство охорони здоров’я України Івано-Франківський національний медичний університет

за редакцією професорів: І. Г. Купновицької А. М. Ерстенюк

Вінниця Нова Книга 2017

УДК 616-074(075.8) ББК 53.45я73 Л12 Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти МОЗ України як навчальний посібник для студентів фармацевтичних факультетів вищих медичних навчальних закладів МОЗ України (протокол засідання Комісії для організації підготовки навчальної та навчально-методичної літератури для осіб, які навчаються у вищих медичних (фармацевтичному) навчальних закладах та закладах післядипломної освіти МОЗ України, від 02.06.2016 № 2) Авторський колектив: І. Г. Купновицька – доктор медичних наук, професор, зав. кафедри клінічної фармакології та фармакотерапії Івано-Франківського національного медичного університету. А. М. Ерстенюк – доктор біологічних наук, професор, зав. кафедри біологічної та медичної хімії ім. академіка Г. О. Бабенка Івано-Франківського національного медичного університету. Співробітники кафедри клінічної фармакології та фармакотерапії Івано-Франківського національного медичного університету: к. мед. н., доц. Р. І. Белегай, к. мед. н., доц. Н. В. Губіна, к. мед. н., доц. С. М. Калугіна, к. мед. н., доц. В. І. Клименко, к. мед. н., доц. І. П. Кутинська, к. мед. н., доц. А. Л. Сапатий, к. мед. н., асистент І. В. Мартинів, асистенти: М. М. Ванчуляк, М. П. Вівчаренко, Л. А. Дронь, Ю. І. Микула, Н. М. Романишин. Рецензенти: Волошин О. І. – д. мед. н., професор кафедри внутрішніх хвороб Буковинського державного медичного університету МОЗ України. Швед М. І. – д. мед. н., професор кафедри внутрішніх хвороб Тернопільського державного медичного університету імені І. Я. Горбачевського МОЗ України. Кліщ І. М. – д. біол. н, професор, завідувач кафедри клініко-лабораторної діагностики, проректор з наукової роботи Тернопільського державного медичного університету імені І. Я. Горбачевського МОЗ України.

Лабораторна діагностика : навчальний посібник / за ред.: І. Г. КупноЛ12 вицької, А. М. Ерстенюк. – Вінниця : Нова Книга, 2017. – 320 с. ISBN 978-966-382-661-5

У посібнику на сучасному рівні представлено основні відомості про анатомію і фізіологію морфологічних елементів крові, органів і систем, які беруть участь у процесах виділення, утворення харкотиння, травлення, лабораторні й біохімічні показники крові в нормі та при патології, лабораторні показники сечі людини в нормі і при патології, методи дослідження шлункового і дуоденального вмісту, дослідження калу. Коротко подано історію розвитку клінічної лабораторної діагностики, характеристику матеріалу для досліджень, методи його отримання і вимоги до роботи в клініко-діагностичних лабораторіях. Представлено роль клінічних і лабораторних методів дослідження хворого як критеріїв ефективності й безпечності лікарських препаратів, шляхи можливого впливу ліків на лабораторні показники. Посібник відповідає навчальній програмі з лабораторної діагностики і вимогам Болонського процесу, призначений для студентів фармацевтичних факультетів вищих медичних навчальних закладів, лікарів, лікарів-лаборантів, провізорів, клінічних провізорів. УДК 616-074(075.8) ББК 53.45я73

ISBN 978-966-382-661-5

ЗМІСТ

СЛОВО ДО ЧИТАЧА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 ПЕРЕДМОВА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 РОЗДІЛ І. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ ЛАБОРАТОРНОЇ ДІАГНОСТИКИ . . . . . . . . 13 Глава 1. Вступ до лабораторної діагностики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 1.1. Предмет і завдання курсу клінічної лабораторної діагностики . . . . . . . . . . . .14 Поняття про функціональні методи дослідження . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 1.2. Історія розвитку клінічної лабораторної діагностики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 1.3. Характеристика матеріалу для досліджень і методи їх отримання. . . . . . . . .21 1.4. Вимоги до роботи в клініко-діагностичних лабораторіях . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 Правила техніки безпеки та охорони праці . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28 Глава 2. Значення лабораторної діагностики в практичній діяльності лікаря і провізора . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 2.1. Роль клінічних і лабораторно-інструментальних методів дослідження хворого як критеріїв ефективності та безпечності медикаментозної терапії . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 2.2. Шляхи можливого впливу ліків на лабораторні показники. . . . . . . . . . . . . . . .32 Тести для самоконтролю до Розділу І. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Еталони відповідей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

РОЗДІЛ IІ. ДОСЛІДЖЕННЯ КРОВІ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Глава 3. Клінічне дослідження системи крові . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 3.1. Загальні відомості про склад крові та кровотворення . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 3.2. Основні клінічні показники системи крові . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43 3.3. Загальні відомості про еритропоез. Фактори, що впливають на еритропоез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45 3.4. Морфологія і функції еритроцитів . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47 3.5. Дегенеративні зміни еритроцитів . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51 3.6. Ретикулоцити . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52 3.7. Гемоглобін. Методи визначення. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53 3.8. Визначення колірного показника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56

3.9. Визначення резистентності еритроцитів. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57 3.10. Анемії. Гематологічна характеристика основних анемічних синдромів . . .58 3.11. Швидкість осідання еритроцитів. Методи визначення та клінічне значення . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66 3.12. Загальні відомості про лейкопоез. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69 3.13. Фактори, що впливають на лейкопоез. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70 3.14. Лейкоцитарна формула . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72 3.15. Типові зміни лейкоцитарної формули при найпоширеніших захворюваннях внутрішніх органів. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74 3.16. Гематологічні характеристики гемобластозів . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79 3.17. Клінічне дослідження кісткового пунктату, його діагностичне значення . . .81 3.18. Морфологія клітин кісткового мозку . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82 3.19. Основні фармакологічні групи препаратів, які викликають патологічні зміни з боку системи кровотворення, та механізми їх дії . . . . . . . . . . . . . . . .85 Тести для самоконтролю . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Еталони відповідей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

Глава 4. Біохімічне дослідження крові . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 4.1. Білки та білкові фракції . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97 4.1.1. Загальний білок у сироватці крові . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97 4.1.2. Білкові фракції сироватки крові . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99 4.1.3. Тропонін І, креатинкіназа, міоглобін . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100 4.1.4. Показники азотистого обміну . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101 4.2. Глюкоза та метаболіти вуглеводного обміну . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103 4.2.1. Глікозильований гемоглобін (HbA1c) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105 4.3. Ліпіди і ліпопротеїди. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105 4.3.1. Тригліцериди в сироватці крові. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106 4.3.2. Загальний холестерин у сироватці крові . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106 4.3.3. Холестерин ліпопротеїнів високої щільності в сироватці крові. . . . . .107 4.3.4. Холестерин ліпопротеїнів низької щільності в сироватці крові. . . . . .108 4.4. Показники пігментного обміну . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109 4.4.1. Утворення жовчних пігментів . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109 4.4.2. Загальний білірубін у сироватці крові . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110 4.4.3. Прямий білірубін у сироватці крові . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113 4.4.4. Непрямий білірубін у сироватці крові . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114 4.5. Дослідження ферментів . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114 4.5.1. Активність аспартатамінотрансферази (АсАТ) сироватки крові . . . .115 4.5.2. Активність аланінамінотрансферази (АлАТ) сироватки крові. . . . . . .116 4.5.3. Активність лужної фосфатази сироватки крові . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117 4.5.4. Активність α-амілази сироватки крові . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118 4.6. Електролітний баланс . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118 4.6.1. Калій у сироватці крові . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118

4.6.2. Натрій у сироватці крові . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120 4.6.3. Загальний та іонізований кальцій у сироватці крові . . . . . . . . . . . . . . .121 4.6.4. Залізо в сироватці крові . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123 Тести для самоконтролю . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Еталони відповідей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

Глава 5. Система гемостазу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 5.1. Види і стадії гемостазу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129 5.2. Механізм згортання крові . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .132 5.3. Регуляція згортання крові та фібринолізу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133 5.4. Природні антикоагулянти. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134 5.5. Дослідження показників системи зсідання крові. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136 5.6. Система фібринолізу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142 Тести для самоконтролю . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Еталони відповідей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

Глава 6. Групи крові людини . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 6.1. Історія гемотрансфузіології . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145 6.2. Групи крові людини . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146 6.3. Методика визначення груп крові і резус-фактора . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148 Тести для самоконтролю . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Еталони відповідей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

РОЗДІЛ IІI. ДОСЛІДЖЕННЯ СИСТЕМИ ВИДІЛЕННЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Глава 7. Методи лабораторного дослідження сечі. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 7.1. Фізіологічні особливості утворення сечі в організмі людини . . . . . . . . . . . . .155 7.2. Принципи збору та дослідження сечі . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159 7.3. Значення загального клінічного аналізу сечі. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162 7.4. Фізичні властивості сечі в ноpмi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162 7.5. Методи визначення реакції сечі . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167 7.6. Визначення в сечі білка, глюкози, кетонових тіл, білірубіну, уробіліну . . . . .169 7.6.1. Якісні проби на білок сечі . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .170 7.6.2. Кількісні методи визначення білка в сечі. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171 7.6.3. Методи визначення глюкози в сечі . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .172 7.6.4. Якісні проби на глюкозурію . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .172 7.6.5. Методи визначення кетонових тіл . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173 7.6.6. Якісні проби на виявлення кетонових тіл. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173 7.6.7. Методи визначення білірубіну та уробіліну . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174 7.6.8. Якісні проби на білірубін . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174 7.6.9. Якісні проби на уробілін. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .176 7.7. Дослідження сечі за методом Зимницького, його значення. . . . . . . . . . . . . .176 7.8. Мікроскопічне дослідження сечового осаду . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178

7.9. Методи кількісного визначення формених елементів в осаді сечі (Нечипоренка, Каковського – Аддіса, Амбурже). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .183 Глава 8. Клінічне значення лабораторного дослідження сечі . . . . . . . . . 185 8.1. Особливості основних показників клінічного аналізу сечі залежно від віку людини та різних фізіологічних станів . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185 8.2. Клініко-діагностичне значення змін сечового осаду при різних захворюваннях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188 8.3. Значення загального клінічного аналізу сечі як критерію ефективності та безпечності лікарської терапії . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191 8.4. Основні фармакологічні групи препаратів, які викликають патологічні зміни з боку системи сечовиділення, та механізми їх дії . . . . . . . . . . . . . . . . .193 Тести для самоконтролю до Розділу ІІІ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Еталони відповідей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

РОЗДІЛ IV. ДОСЛІДЖЕННЯ ХАРКОТИННЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 Глава 9. Методи лабораторного дослідження харкотиння . . . . . . . . . . . . 211 9.1. Фізіологія утворення харкотиння. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .211 9.2. Склад і види харкотиння. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .211 9.3. Правила збирання харкотиння і загальні його властивості . . . . . . . . . . . . . .212 9.4. Діагностичне значення харкотиння в пульмонології. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .216 9.5. Макро- і мікроскопічне вивчення харкотиння. Виготовлення препаратів для мікроскопічних досліджень . . . . . . . . . . . . . . .217 Глава 10. Клінічне значення лабораторного дослідження харкотиння . . . 224 10.1. Особливості харкотиння при різних захворюваннях . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224 10.2. Зміни клінічного аналізу харкотиння під впливом лікарських препаратів, їх значення для оцінки ефективності фармакотерапії . . . . . . .229 Тести для самоконтролю до Розділу ІV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 Еталони відповідей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

РОЗДІЛ V. ДОСЛІДЖЕННЯ РІДИН ІЗ СЕРОЗНИХ ПОРОЖНИН . . . . . . . . . 238 Глава 11. Методи лабораторного дослідження випотів із серозних порожнин та їх клінічне значення . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 Тести для самоконтролю до Розділу V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 Еталони відповідей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246

РОЗДІЛ VI. ЛАБОРАТОРНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ШЛУНКОВО-КИШКОВОГО ТРАКТУ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Глава 12. Клінічне дослідження шлункового соку . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 12.1. Загальні відомості про структуру та функції шлунково-кишкового тракту . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .248 12.2. Техніка отримання шлункового вмісту для проведення клінічного дослідження. Методи функціонального дослідження шлунка . . . . . . . . . . .251 12.3. Вплив лікарських препаратів на результат клінічного дослідження шлункового вмісту . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .264 Тести для самоконтролю . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 Еталони відповідей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273

Глава 13. Клінічне дослідження дуоденального вмісту . . . . . . . . . . . . . . . 274 13.1. Загальні відомості про дуоденальний вміст . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .274 13.2. Техніка отримання дуоденального вмісту . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .275 13.3. Дослідження дуоденального вмісту . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .279 13.4. Хімічне дослідження жовчі . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .281 13.5. Мікроскопічне дослідження дуоденального вмісту. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .282 13.6. Вплив лікарських препаратів на результат клінічного дослідження дуоденального вмісту . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .284 Тести для самоконтролю . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 Еталони відповідей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295

Глава 14. Методи дослідження тонкого і товстого кишечника . . . . . . . . 296 14.1. Анатомія і фізіологія кишечника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .296 14.2. Методи дослідження кишечника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .297 14.3. Дослідження калу на яйця гельмінтів, приховану кров, перетравлення їжі. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .298 Тести для самоконтролю . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 Еталони відповідей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306

ДОДАТКИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314

Розділ IІ

Дослідження крові

Blood Кров – рідка сполучна тканина організму, що виконує важливі функції в забезпеченні його життєдіяльності. Cкладається з рідкої частини (плазми) та різноманітних клітин.

Глава 3.

КЛІНІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ СИСТЕМИ КРОВІ

3.1. Загальні відомості про склад крові та кровотворення Кров (лат. sanguis) є одним із різновидів сполучної тканини. Кров складається із плазми та формених елементів, формується при взаємодії багатьох органів і систем організму. До формених елементів крові належать еритроцити, лейкоцити і тромбоцити. Формені елементи крові складають близько 45 % її об’єму, а 55 % припадає на частку її рідкої частини. Плазма кpoвi – складне біологічне середовище, яке перебуває в досить тісному взаємозв’язку зі спинномозковою і тканинною рідинами. До складу плазми входить вода (90–92 %) та сухий залишок (8–10 %). Сухий залишок складають органічні й неорганічні речовини. До органічних речовин плазми крові належать: 1. Білки плазми: альбуміни, глобуліни, фібриноген. 2. Небілкові азотовмісні сполуки: амінокислоти, поліпептиди, сечовина, сечова кислота, креатинін, аміак. 3. Безазотисті органічні речовини: глюкоза, нейтральні жири. 4. Ферменти. Неорганічні речовини плазми крові становлять близько 1 %, до них належать переважно катіони Na+, Ca2+, K+, Mg2+ та аніони – Cl–,, НРО42–, НСО3–. У середньому кількість крові складає 6–8 % від маси тіла людини; при вазі 70 кг об’єм крові складає приблизно 5 літрів. Кров є нейрохімічним середовищем в організмі, яке чітко реагує на незначні фізіологічні і тим більше – патологічні порушення в організмі.

Глава 3. Клінічне дослідження системи крові

Функції крові 1. Транспортна – кров переносить гази, поживні речовини, продукти обміну речовин, гормони, електроліти, ферменти тощо. Ці речовини можуть залишатися в крові у незмінному вигляді або утворювати нестійкі сполуки з транспортними білками плазми (залізо, мідь, гормони), гемоглобіном (кисень) та іншими компонентами i в такій формі транспортуватися до тканин організму. 2. Дихальна – гемоглобін еритроцитів переносить кисень від легень до тканин організму, а СО2 – від тканин до легень. Kpiм того, гази в незначній кількості транспортуються в розчиненому вигляді і у складі хімічних сполук. 3. Живильна – транспорт основних поживних речовин від органів травлення до тканин організму. Залежно від потреб організму поживні речовини мобілізуються з депо і транспортуються до органів. 4. Екскреторна (видільна) – здійснюється за рахунок транспорту кінцевих продуктів обміну речовин (сечовини, сечової кислоти тощо) i надлишкової кількості солей від тканин та органів до місця їx виділення (нирки, потові залози, легені, кишки). 5. Підтримання водного балансу тканин залежить від концентрації солей (особливо солей Na) i кількості білка в крові та тканинах, а також від проникності судинної стінки. Якщо вміст вказаних речовин змінюється, наприклад, при зниженні рівня білка крові, спостерігається вихід води з кров’яного русла в тканини й поява набряків, тобто білки мають здатність утримувати воду в кров’яному руслі. 6. Регуляція температури тіла здійснюється за рахунок фізіологічних механізмів, які дають змогу швидко перерозподіляти кров у судинному руслі. У разі надходження крові в капіляри шкіри тепловіддача збільшується, перехід крові в судини внутрішніх органів сприяє різкому зменшенню втрати тепла. 7. Захисна функція. Кров є важливим фактором імунітету. Це зумовлено наявністю в крові антитіл, ферментів, спеціальних білків, формених елементів, які знешкоджують бактерії та продукти їx життєдіяльності. Однією з важливих властивостей крові є і здатність захищати організм від крововтрат.

Розділ IІ. Дослідження крові

8. Регуляторна функція – у кров надходять продукти функціонування залоз внутрішньої секреції – гормони. Ці речовини, транспортуючись кров’ю, впливають на ЦНС та окремі органи (або безпосередньо, або рефлекторно – через систему рецептоpiв) i таким чином регулюють їx діяльність. Крім формених елементів і плазми, до системи крові належать лімфа, органи кровотворення та імунопоезу (червоний кістковий мозок, тимус, селезінка, лімфатичні вузли, скупчення лімфоїдної тканини). Усі елементи в системі крові взаємозв’язані гістогенетично і функціонально й підпорядковуються загальним законам нейрогуморальної регуляції. Гемопоез – це процес утворення та розвитку клітин крові. У кістковому мозку відбувається еритропоез (утворення еритроцитів), гранулоцитопоез (утворення зернистих лейкоцитів), моноцитопоез (утворення моноцитів), тромбоцитопоез (утворення тромбоцитів). Лімфатичні вузли та селезінка є органами лімфоцитопоезу. Усі клітини крові розвиваються із загальної поліпотентної стовбурової клітини, диференціація (перетворення) якої в різні види клітин крові визначається як мікрооточенням (ретикулярна тканина кровотворних органів), так і дією спеціальних гемопоетинів. Тісна взаємодія між органами гемопоезу й імунопоезу здійснюється шляхом міграції, циркуляції та рециркуляції клітин, нейрогуморальної регуляції кровотворення і розподілу крові. У даний час гемопоез можна зобразити у вигляді схеми, в якій клітини розміщені у певній послідовності, залежно від ступеня їx зрілості (рис. 3.1, кольорова вклейка). Перший клас поліпотентних клітин-попередників представлений стовбуровою кровотворною клітиною. Основними властивостями стовбурових клітин є здатність до проліферації (клітинного поділу) з подальшою диференціацією (розвитком) у певному напрямку. Більшість стовбурових клітин перебувають у стані спокою, i лише 1 % активні (поділяються). Другий клас частково детермінованих поліпотентних клітинпопередників представлений попередниками лімфопоезу і мієлопоезу. Ці клітини розташовані в кістковому мозку. Третій клас уніпотентних клітин-попередників включає колонієутворюючі в культурі клітини (попередники гранулоцитів і моноциГлава 3. Клінічне дослідження системи крові

тів), еритропоетинчутливі клітини, клітини-попередники В-лімфоцитів і Т-лімфоцитів, клітини-попередники тромбоцитів. Морфологічно поетинчутливі клітини не відрізняються від стовбурових, тобто мають вигляд великих і середніх лімфоцитів. Четвертий клас представлений морфологічно розпізнаними проліферуючими клітинами. Включає бластні клітини кожного паростка кровотворення (лімфобласти, плазмобласти, монобласти, мієлобласти, еритробласти і мегакаріобласти). П’ятий клас – дозріваючі клітини. Шостий клас – зрілі клітини з обмеженим життєвим циклом. Зазвичай у нормі в основному клітини шостого класу поступають у периферичну кров, де вони знаходяться, залежно від виду клітини, від кількох годин до кількох місяців. Ембріональний гемопоез відбувається в ембріона спочатку в стінці жовткового мішка, потім у печінці, кістковому мозку і лімфоїдних органах (тимус, селезінка, лімфатичні вузли). Постембріональний гемопоез здійснюється в спеціалізованих гемопоетичних тканинах – мієлоїдній, де відбувається утворення еритроцитів, гранулоцитів, тромбоцитів, моноцитів і попередників лимфоцитів, і в лімфоїдній, де відбувається диференціація та розмноження Т- і В-лімфоцитів і плазмоцитів. Мієлопоез відбувається в мієлоїдній тканині, розташованій в епіфізах трубчастих (стегнових і плечових) та порожнинах багатьох губчастих кісток (хребці, ребра, тазові кістки). Органи кровотворення є у дорослої людини у 206 кістках скелета. Лімфопоез відбувається у лімфоїдній тканині, яка має декілька різновидів, представлених у тимусі, селезінці, лімфатичних вузлах. Відношення числа клітин-попередників у кістковому мозку до зрілих клітин периферичної крові залишається постійним протягом усього життя. Маса червоного кісткового мозку становить приблизно 50 % загальної маси всієї кістковомозкової субстанції і складає 1400 грамів, що відповідає вазі печінки. Для підтримки клітинного складу крові на належному рівні в організмі дорослої людини вагою 70 кг щодоби повинно вироблятися 2 × 1012 еритроцитів, 45 × 109 нейтрофілів, 109 моноцитів і 175 × 109 тромбоцитів. Проміжок часу від стовбурової клітини, що стала на шлях диференціації, до зрілої клітини з кісткового мозку в еритроїдному ряді складає близько 12 діб, у гранулоцитарному – 13–14 діб.

Розділ IІ. Дослідження крові

Клітини, що утворюються в кістковому мозку, рівномірно надходять у міру дозрівання в кровоносне русло, причому час циркуляції клітин різного типу також постійний: еритроцити перебувають у кровотоку 120 діб, тромбоцити – 10 діб, ретикулоцити – 24–27 годин, нейтрофіли – від 30 хв до двох діб, а лімфоцити – в середньому від 2–3 тижнів до 100–200 днів, клітини імунологічної пам’яті – до 20 років. У звичайних умовах кістковомозкове кровотворення забезпечує не тільки потреби організму, але й великий запас клітин: зрілих нейтрофілів у кістковому мозку людини міститься у 10 разів більше, ніж у кровоносному руслі. Що стосується ретикулоцитів, то в кістковому мозку є їх триденний запас.

3.2. Основні клінічні показники системи крові При обстеженні хворого зазвичай застосовується дослідження крові, яке носить назву загальний клінічний аналіз. Цей аналіз включає вивчення кількісного і якісного складу формених елементів крові (табл. 1):  визначення кількості гемоглобіну;  визначення числа еритроцитів;  розрахунок колірного показника;  визначення числа лейкоцитів і співвідношення окремих форм серед них;  визначення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ). У деяких хворих залежно від характеру захворювання проводять додаткові дослідження: підрахунок ретикулоцитів, тромбоцитів, визначення часу згортання і часу кровотечі. Для клінічного аналізу проводять забір периферичної крові, бажано зранку, до прийому їжі, оскільки їжа, ліки, внутрішньовенні введення, м’язова робота, температурні реакції й інші чинники можуть викликати різні морфологічні та біохімічні зміни у складі крові. Техніка забору крові (рис. 3.2):  забір крові слід проводити в гумових рукавичках, дотримуючись правил асептики, обробляючи рукавички 70° спиртом перед кожним забором крові; Глава 3. Клінічне дослідження системи крові

Таблиця 1. Нормальні показники периферичної кpoві Показник, одиниця виміру

Нормальні показники

Гемоглобін, г/л

130–160 (ч), 120–140 (ж)

Еритроцити, 1012/л або Т/л

4,0–5,1 (ч), 3,9–4,7 (ж)

Гематокрит, (%)

40–48 (ч), 36–42 (ж)

Колірний показник

0,85–1,05

Ретикулоцити, %

2–12

Середній вміст Нb в 1 epитроциті, пг

27–34

Осмотична стійкість еритроцитів

Мінімальна резистентність – 0,45–0,50 % NaCl Максимальна резистентність – 0,35–0,30 % NaCl

Лейкоцити, 109/л або Т/л

4,0–9,0

Лейкоцитарна формула, % (× 109/л) Нейтрофіли паличкоядерні

1–6 (0,04–0,30)

Нейтрофіли сегментоядерні

47–72 (2,0–5,50)

Еозинофіли

0,5–5 (0,02–0,30)

Базофіли

0–1 (0–0,065)

Лімфоцити

19–37 (1,2–3,0)

Моноцити

3–11 (0,09–0,60)

Тромбоцити, 109/л або Т/л

180–320

ШОЕ (швидкість осідання еритроцитів), мм/год

1–10 (ч), 2–15 (ж)

Рис. 3.2. Основні етапи забору крові у дорослих

Розділ IІ. Дослідження крові

 кров забирають з кінцевої фаланги 4-го пальця лівої руки (в особливих випадках можна брати з мочки вуха або з п’ятки – у новонароджених і грудних дітей);  місце проколу заздалегідь протирають ватним тампоном, змоченим у 70° спирті; шкіра повинна висохнути, інакше крапля крові розтікатиметься;  для проколу шкіри користуються одноразовою стерильною голкою-скарифікатором;  прокол слід робити на бічній поверхні пальця, де капілярна сітка густіша, на глибину 2–3 мм; розріз (прокол) рекомендовано проводити поперек дактилоскопічних ліній пальця, оскільки в цьому випадку кров іде легко і рясно;  першу краплю крові слід видалити, оскільки вона містить велику кількість тканинної рідини; після кожного забору крові її залишки на пальці витирають і подальший забір проводять з наступної виступаючої краплі крові;  після забору крові до поверхні рани прикладають новий стерильний тампон, змочений 70° спиртом.

3.3. Загальні відомості про еритропоез. Фактори, що впливають на еритропоез До клітин еритроцитного ряду належать еритробласт (IV клас), пронормоцит, нормоцит і ретикулоцит (клас V), еритроцит (клас VI). Еритробласт – родоначальник еритроцитного ряду розміром 20– 25 мкм у діаметрі. Ядро геометричної округлої форми, забарвлюється в червоно-фіолетовий колір, містить 1–4 ядерця. Цитоплазма клітини інтенсивно базофільна з фіолетовим відтінком. Навколо ядра відзначається зона просвітлення (перинуклеарна зона), іноді з рожевим відтінком. Пронормоцит містить чітко окреслене округле ядро і різко базофільну цитоплазму, перинуклеарна зона відсутня. Відрізняється пронормоцит від еритробласта наявністю грубшої структури ядра і відсутністю в ньому ядерця. Нормоцит – клітина розміром 8–12 мкм. Залежно від ступеня насиченості гемоглобіном нормоцити поділяють на базофільні, поліхроматоГлава 3. Клінічне дослідження системи крові

фільні та оксифільні. Накопичення гемоглобіну в цитолазмі нормоцитів відбувається за безпосередньою участю ядра. Шляхом виштовхування клітина втрачає ядро i перетворюється на еритроцит. Нормоцит дозріває в еритроцит через стадію ретикулоцита (молода форма еритроцита), який зберігає залишки базофільної субстанції, що її можна виявити за допомогою спеціального (суправітального) фарбування. Ретикулоцит – клітина розміром 9–11 мкм. При суправітальному (прижиттєвому) фарбуванні колір клітини жовтувато-зеленкуватий, цитоплазма містить нитчасто-сітчасту субстанцію (ретикулум) синього кольору. Ретикулум може мати вигляд густої cітки окремих ниток або зерен. Підвищене надходження ретикулоцитів у периферичну кров характеризує кровотворну діяльність кісткового мозку. Еритроцит – зріла клітина еритроцитного ряду, складає основну масу формених елементів крові. Розміри 6–8 мкм, без’ядерна клітина рожево-червоного кольору (оксифільна). Еритроцит має форму двояковвігнутого диска, що зумовлює нерівномірність забарвлення клітини – інтенсивне по периферії, а в центрі – зона просвітлення. Оксифільне забарвлення еритроцита зумовлене гемоглобіном, тому за інтенсивністю забарвлення клітини можна зробити висновок про вміст гемоглобіну в еритроциті. Рівень еритроцитів у периферичній крові чоловіків складає 4,0– 5,0 × 1012/л, жінок – 3,7–4,7 × 1012/л. Зменшення кількості еритроцитів (олігоцитемія, еритропенія) характерне для:  анемій (залізодефіцитної, гемолітичної, гіпопластичної, В12-дефіцитної). При анемічних станах кількість еритроцитів може знизитися до 0,8–0,6 × 1012/л;  гострої крововтрати;  хронічних запальних процесів;  гіпергідратації;  прийому деяких лікарських препаратів (цитостатиків, антибіотиків, анальгетиків, сульфаніламідів);  пізніх термінів вагітності;  вживання бобів, алкоголю.

Розділ IІ. Дослідження крові

Збільшення кількості еритроцитів (поліцитемія, еритремія) може бути первинним (при ураженні еритропоезу, при захворюваннях системи крові) або вторинним (при еритроцитозах), пов’язаних із:  гіпоксією (вентиляційна недостатність при бронхолегеневій патології, вроджені й набуті вади серця, перебування на висоті);  підвищеною продукцією еритропоетинів (гідронефроз і полікістоз нирок, новоутворення нирок і печінки);  надлишком стероїдів в організмі (хвороба і синдром Кушінга, феохромоцитома, гіперальдостеронізм, лікування стероїдами);  дегідратацією – відносний еритроцитоз (гострі отруєння, ацидози, опіки, діарея, вживання діуретиків).

3.4. Морфологія і функції еритроцитів Еритроцит є зазвичай двоввігнутою клітиною (дискоцитом) діаметром 6–8 мкм, округлої або овальної форми, при забарвленні за Романовським рожевого кольору (рис. 3.3, кольорова вклейка). Об’єм еритроцита – 90 мкм3, площа – 140 мкм2, максимальна товщина – 2,4 мкм, мінімальна – 1 мкм. Еритроцит має плазмолему і строму. Плазмолема вибірково проникна для ряду речовин, головним чином для газів; крім того, в ній знаходяться різні антигени. У стромі також містяться антигени крові, внаслідок чого вона певною мірою зумовлює групову приналежність крові. Крім того, в стромі еритроцитів міститься дихальний пігмент гемоглобін, який забезпечує фіксацію кисню і доставку його до тканин. Суха речовина еритроцита містить близько 95 % гемоглобіну, і лише 5 % його припадає на частку інших речовин, у т.ч. негемоглобінових білків і ліпідів. Функції еритроцитів: 1. Дихальна функція здійснюється еритроцитами за рахунок пігменту гемоглобіну (95 % cyxoї маси еритроцита), що має здатність приєднувати до себе й віддавати кисень i вуглекислий газ (переносити кисень від легень до тканин i вуглекислий газ від тканин до легень). 2. Живильна функція полягає в адсорбції на поверхні еритроцитів амінокислот, ліпідів, що транспортуються до клітин організму від органів травлення. Глава 3. Клінічне дослідження системи крові

3. Захисна функція визначається здатністю еритроцитів зв’язувати токсини за рахунок наявності на поверхні еритроцитів антитіл. Kpiм того, еритроцити беруть участь в одній із важливих захисних реакцій організму – зсіданні крові. 4. Ферментативна функція – еритроцити містять ферменти, що беруть участь в обміні речовин. 5. Регулятивна – завдяки вмісту в еритроцитах гемоглобіну еритроцити відіграють важливу роль “буфера” в регуляції кислотно-основної рівноваги. Близько 30 % буферних властивостей крові, що запобігають зміщенню реакції крові в кислу сторону (ацидоз), випадає на частку еритроцитів (рН крові 7,36–7,42). Участь в регуляції іонної рівноваги плазми еритроцити здійснюють за рахунок того, що оболонка еритроцитів проникна для аніонів i непроникна для катіонів i гемоглобіну. Тривалість життя еритроцитів – 120 днів. Руйнування еритроцитів має назву гемолізу, відбувається в клітинах ретикулоендотеліальної системи (РЕС). У нормі руйнуються cтаpi еритроцити, фізико-хімічні властивості яких змінилися. Однією з властивостей, що підтримує цілісність еритроцитів, є їх осмотична резистентність. Старі еритроцити мають меншу, а молоді – більшу осмотичну резистентність.

Методи кількісного визначення еритроцитів Існують методи підрахунку кількості еритроцитів:  метод камерного підрахунку еритроцитів. Запропоновано багато камер для підрахунку кров’яних клітин (камера Бюркера, Горяєва, Тома, Предтеченського, Нейбауера тощо). Найчастіше за умовами роботи в Україні застосовується камера Горяєва;  фотометричні методи (за допомогою приладів: еритрогемометрів та електрофотоколориметрів). Принцип роботи цих приладів полягає у визначенні числа еритроцитів шляхом вимірювання за допомогою фотоелемента кількості світла при проходженні його через суспензію еритроцитів;  електронно-автоматичні методи підрахунку. Принцип роботи полягає в зміні клітинами крові опору електричного струму при проходженні їх через вузький капіляр, що реєструється за допомогою

Розділ IІ. Дослідження крові

електромагнітного лічильника. Кожна клітина відбивається на осцилоскопічному екрані та реєструється автоматичним лічильником. У клініці користуються переважно способами камерного і фотометричного підрахунку еритроцитів.

Підрахунок еритроцитів за допомогою камери Горяєва Рахункова камера Горяєва складається з 225 великих квадратів (рис. 3.4). Частина цих квадратів поділена на 16 маленьких квадратів. Сторона маленького квадрата рівна 1/20 мм, площа – 1/400 мм2, висота камери – 1/10 мм, тому об’єм простору над цим квадратом – 1/4000 мм3. У даний час широкого розповсюдження набув простіший пробірковий метод забору крові для підрахунку формених елементів:  у сухі чисті пробірки наливають рідину для розведення еритроцитів – 4 мл 2 % розчину хлористого натрію;  кров набирають у капілярну піпетку від гемометра Салі дещо вище мітки 20 мкл, а потім, обтираючи кінчик капіляра сухою ватою, доводять стовпчик до мітки; а

Рис. 3.4. Камера Горяєва: а – розміщення камери під об’єктивом мікроскопа; б – вигляд еритроцитів у сітці камери; в – схематичний вигляд сітки камери Горяєва

Глава 3. Клінічне дослідження системи крові