Акушерство : для студентов стоматологических факультетов / Лихачов В. К.

В. Лихачев

ЛИХАЧЕВ

В. Лихачев

Владимир Константинович

АКУШЕРСТВО

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 2 ВГУЗУ «Украинская медицинская стоматологическая академия» (г. Полтава). Опыт практической работы акушером-гинекологом более 35 лет (в том числе за рубежом). Научные интересы К. Лихачева посвящены изучению вопросов гипертензивных состояний у беременных, механизмов развития плацентарной недостаточности, дистресса и задержки внутриутробного развития плода, иммунологических нарушений при актуальной акушерско-гинекологической патологии. Изучает проблемы морфологии и иммуногистохимии эндометрия при воспалительных заболеваниях женской половой сферы. Автор 285 научных работ, 12 изобретений, 2-х учебников по акушерству и гинекологии (в соавторстве), 6 руководств для врачей «Практическая гинекология» (2007), «Практическое акушерство с неотложными состояниями» (2010), «Практическая гинекология с неотложными состояниями» (2013), «Оперативное акушерство с фантомным курсом» (2014), «Гормональная диагностика в акушерстве и гинекологии» (2015), «Современная гинекология» (2017).

АКУШЕРСТВО

Министерство здравоохранения Украины Высшее государственное учебное заведение Украины «Украинская медицинская стоматологическая академия»

Акушерс тво Учебник для студентов стоматологических факультетов высших медицинских учебных заведений Украины III–IV уровней аккредитации

под редакцией доктора медицинских наук,

профессора В. К. Лихачева

Винница Нова Книга 2017

УДК 618.2/7 (075.8) ББК 57.16я73 А44 Утверждено Министерством образования и науки Украины в качестве учебника для студентов высших учебных заведений (Письмо МОН Украины от 04.06.2015 № 1 /11-7768) Коллектив авторов: Лихачев В. К., Добровольская Л. Н., Тарановская Е. А., Ляховская Т. Ю., Макаров О. Г., Семенюк Л. Н., Удовицкая Н. О., Шиманская Я. В. Рецензенты: О. В. Булавенко, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 2 Винницкого национального медицинского университета имени Н. И. Пирогова; В. П. Мищенко, заслуженный деятель науки и техники Украины, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1 Одесского национального медицинского университета.

Акушерство : учебник для студ. стомат. факультетов : перевод с укр. А44 / [Лихачев В. К., Добровольская Л. Н., Тарановская Е. А. и др.] / под ред. В. К. Лихачева. – Винница : Нова Книга, 2017. – 288 с. : ил.

ISBN 978-966-382-670-7

Учебник написан в соответствии с учебным планом подготовки специалистов образовательно-квалификационного уровня «Специалист» квалификации «Врач; стоматолог» в высших учебных заведениях IV уровня аккредитации по специальности «Стоматология», утвержденным МЗ Украины 06.07.2010 года, и учебной программой по акушерству для специаль­ности 7.12010006 «Стоматология», утвержденной МЗ Украины 28.11.2014 г. для изучения студентами-стоматологами 4-го курса раздела «Физиологическое течение беременности, родов и послеродового периода. Перинатальные осложнения». Учебник составлен в соответствии с современными клиническими протоколами, утвержденными МЗ Украины. В нем приведены данные об организации акушерской службы в Украине, изложены вопросы физиологического течения беременности, родов и послеродового периода, диагностики внутриутробного состояния плода, плацентарной недостаточности, задержки развития и дистресса плода. Представлена информация по перинатальной охране плода, физиологии и патологии периода новорожденности, фармакотерапии в акушерстве. Большой раздел учебника посвящен тазовому предлежанию, узким и суженным тазам, аномалиям родовой деятельности, неправильным положениям плода, гипертензивным расстройствам при беременности, акушерским кровотечениям. Значительное внимание уделено экстрагенитальной патологии у беременных, заболеваниям сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной систем, почек, сахарному диабету, приведены клиника, диагностика и современные методы лечения этих состояний. Для студентов-иностранцев стоматологических факультетов высших медицинских учебных заведений Украины III–IV уровней аккредитации. УДК 618.2/7 (075.8) ББК 57.16я73

ISBN 978-966-382-670-7

© Коллектив авторов, 2017 © Нова Книга, 2017

Оглавление Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Глава 1. Организация акушерско-гинекологической помощи. Предмет акушерства и гинекологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1.1. Организация оказания акушерской (перинатальной) помощи . . . . . . 10 1.2. Организация оказания гинекологической помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.3. Организация работы службы планирования семьи . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Глава 2. Физиология беременности, родов и послеродового периода. Методы обследования беременных. Акушерская терминология . . . . . . . 16 2.1. Физиология беременности, родов и послеродового периода . . . . . . 16 2.1.1. Строение половых клеток . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 2.1.2. Оплодотворение и развитие плодного яйца. Капацитация, клеточный фактор оплодотворения . . . . . . . . . . . . 18 2.1.3. Плацентация. Строение и функции плаценты. Развитие плодовых оболочек. Околоплодные воды . . . . . . . . . . . 18 2.1.4. Органогенез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 2.1.5. Критические периоды развития эмбриона и плода. Влияние на эмбрион и плод вредных факторов окружающей среды . . . 24 2.1.6. Критерии перинатального периода, живорождения и мертворождения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 2.1.7. Плод как объект родов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 2.1.8. Физиологические изменения в организме женщины, появляющиеся во время беременности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 2.1.9. Гигиена и диетическое питание беременной . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 2.2. Методы обследования беременных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 2.2.1. Диагностирование беременности ранних сроков . . . . . . . . . . . . . 35 2.2.2. Диагностирование беременности поздних сроков. Акушерская терминология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 2.2.3. Определение срока беременности и ожидаемой даты родов . 44 2.3. Роды. Биологическая готовность организма к родам. Родовые силы. Регуляция родовой деятельности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 2.4. Биомеханизмы родов при затылочных предлежаниях плода . . . . . . . 49 2.4.1. Терминология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 2.4.2. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

4 2.4.3. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 2.5. Физиологический послеродовой период . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 2.5.1. Изменения в организме женщины в послеродовом периоде . 56 2.5.2. Ведение послеродового периода: уход за роженицей, гигиена роженицы, лечебная физкультура, профилактика послеродовых заболеваний, профилактика и лечение гипогалактии, послеродовая контрацепция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 2.5.3. Порядок и условия выдачи документов, которые свидетельствуют о временной нетрудоспособности в связи с беременностью и родами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Глава 3. Методы диагностики внутриутробного состояния плода. Плацентарная недостаточность. Дистресс плода во время беременности и родов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 3.1. Методы диагностики внутриутробного состояния плода . . . . . . . . . . . 67 3.2. Плацентарная недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 3.3. Дистресс плода во время беременности и родов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 3.3.1. Дистресс плода во время беременности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 3.3.2. Дистресс плода во время родов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Раздел 4. Перинатальная охрана плода. Физиология и патология периода новорожденности. Методы интенсивной терапии и реанимации новорожденного. Фармакотерапия в акушерстве . . . . . . . 82 4.1. Перинатология как научное направление в акушерстве . . . . . . . . . . . . 82 4.2. Анатомо-физиологические особенности периода новорожденности83 4.2.1. Анатомо-физиологические особенности доношенных новорожденных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 4.2.2. Физиологические (переходные) состояния новорожденного . 86 4.2.3. Анатомо-физиологические особенности недоношенных новорожденных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 4.3. Уход и вскармливание новорожденных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 4.4. Организация работы отделения новорожденных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 4.5. Патология периода новорожденности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 4.5.1. Родовые травмы новорожденных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 4.5.2. Заболевания новорожденных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

5 4.6. Асфиксия новорожденного . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 4.6.1. Методы интенсивной терапии и реанимации новорожденного 118 4.7. Фармакотерапия в акушерстве . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 4.8. Вопросы медицинской этики и деонтологии в акушерстве . . . . . . . . 112 Глава 5. Патологическое течение родов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.1. Беременность и роды при тазовом предлежании плода . . . . . . . . . . .

5.1.1. Диагностика тазовых предлежаний . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.1.2. Ведение беременности при тазовом предлежании . . . . . . . . . .

5.1.3. Биомеханизм родов при тазовом предлежании . . . . . . . . . . . . . .

5.1.4. Ведение родов при тазовом предлежании . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.2. Беременность и роды при аномалиях костного таза. Анатомически и клинически узкий таз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.2.1. Анатомически узкий таз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.2.2. Клинически узкий таз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.3. Крупный плод . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.4. Особенности течения и ведения родов при многоплодной беременности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.5. Аномалии сократительной деятельности матки . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.5.1. Патологический прелиминарный период . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.5.2. Слабость родовой деятельности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.5.3. Чрезмерно сильная родовая деятельность . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.5.4. Дискоординированная родовая деятельность . . . . . . . . . . . . . . .

5.6. Невынашивание беременности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.6.1. Спонтанный аборт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.6.2. Преждевременные роды . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.7. Перенашивание беременности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

132 138 138 139 140 140 141 141 149 150

Глава 6. Гипертензивные расстройства при беременности. Преэклампсия. Эклампсия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.1. Гипертензивные расстройства при беременности . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.2. Преэклампсия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.2.1. Этиопатогенез преэклампсии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.2.2. Клиника и диагностика преэклампсии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.2.3. Тактика ведения и лечения пациенток с преэклампсией . . . . .

6.3. Эклампсия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.4. Роль женской консультации в профилактике гестоза . . . . . . . . . . . . . .

158 158 159 159 160 162 165 168

118 118 118 120 121 123 127 127 129 131

6 Глава 7. Акушерские кровотечения в I триместре беременности. Внематочная беременность. Акушерские кровотечения во второй половине беременности, в родах и послеродовом периоде. Интенсивная терапия и реанимация при кровотечениях в акушерстве. Родовой травматизм. Оперативное акушерство . . . . . . . . 172 7.1. Внематочная беременность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 7.2. Предлежание плаценты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 7.3. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты182 7.4. Кровотечения в последовом периоде родов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 7.5. Послеродовые кровотечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 7.5.1. Раннее (первичное) послеродовое кровотечение . . . . . . . . . . . 186 7.5.2. Позднее (вторичное) послеродовое кровотечение . . . . . . . . . . 192 7.6. Геморрагический шок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 7.7. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в акушерстве . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 7.8. Акушерский травматизм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 7.8.1. Разрывы шейки матки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 7.8.2. Разрывы влагалища . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 7.8.3. Гематомы вульвы, влагалища . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 7.8.4. Разрывы промежности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 7.8.5. Выворот матки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 7.8.6. Послеродовые свищи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 7.8.7. Повреждение костного таза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 7.8.8. Разрывы матки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 7.9. Оперативное акушерство . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 7.9.1. Кесарево сечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 7.9.2. Акушерские щипцы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 7.9.3. Вакуум-экстракция плода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 7.9.4. Плодоразрушающие операции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Глава 8. Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях. Неотложные состояния в акушерстве . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8.1. Заболевания сердечно-сосудистой системы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8.1.1. Приобретенные пороки сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8.1.2. Врожденные пороки сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8.1.3. Артериальная гипертензия у беременных . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8.1.4. Артериальная гипотензия у беременных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

231 232 233 235 238 241

7 8.2. Заболевания крови у беременных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 8.2.1. Железодефицитная анемия беременных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 8.2.2. Фолиеводефицитная анемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 8.2.3. Другие виды анемий у беременных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 8.3. Эндокринные заболевания у беременных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 8.3.1. Сахарный диабет и беременность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 8.3.2. Заболевания щитовидной железы и беременность . . . . . . . . . . 249 8.4. Заболевания мочевыделительной системы и беременность . . . . . . . 251 8.4.1. Бессимптомная бактериурия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 8.4.2. Цистит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 8.4.3. Пиелонефрит. Гестационный пиелонефрит . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 8.4.4. Гломерулонефрит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 8.5. Заболевания органов дыхания и беременность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 8.5.1. Бронхиты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 8.5.2. Острая пневмония . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 8.5.3. Бронхиальная астма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 8.6. Болезни органов пищеварения и печени при беременности . . . . . . 259 8.6.1. Хронический гастрит у беременных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 8.6.2. Хронический холецистит у беременных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 8.6.3. Панкреатит у беременных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 8.6.4. Хронический гепатит у беременных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 8.6.5. Холестатический гепатоз беременных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 8.7. Инфекционные заболевания у беременных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 8.8. Беременность при аномалиях развития женских половых органов267 8.9. TORCH-инфекции у беременных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 8.10. Неотложные состояния в акушерстве . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 8.10.1. Септический шок в акушерстве . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 8.10.2. Эмболия околоплодными водами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 8.10.3. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 Эталоны ответов на ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285

Раздел 4 Перинатальная охрана плода. Физиология и патология периода новорожденности. Методы интенсивной терапии и реанимации новорожденного. Фармакотерапия в акушерстве

4.1. Перинатология как научное направление в акушерстве Перинатология (ст. гр. peri – вокруг + лат. natus – рождение + ст. гр. logos – наука) – раздел медицины, который изучает развитие человека с 22 недель беременности до 7 суток после рождения. Перинатальный период включает в себя развитие плода с 22 недели беременности (антенатальный период), процесс родов (интранатальный период) и развитие ребенка в первые 168 часов после рождения (ранний неонатальный период). Это один из самых важных периодов жизни человека, который определяет состояние его здоровья в течение дальнейшей жизни. Изучение особенностей нормального и патологического течения беременности, физиологии и патологии родов, полученные новые данные относительно адаптации плода и новорожденного привели к становлению нового направления медицинской науки – перинатальной медицины. Эта медицинская наука объединяет две специальности – акушерство и неонатологию – с целью уменьшения перинатальной заболеваемости и смертности. Заданием перинатальной помощи является улучшение состояния здоровья женщин и детей не только сегодня, но и в будущем, в частности, путем достижения безопасности родов, улучшения здоровья новорожденных детей, предупреждения материнской и детской смертности (смертности детей 1-го года жизни) и укрепления здоровья детского населения. Перинатальный риск – это вероятность серьезных осложнений со стороны беременной и/или плода и новорожденного как в период беременности,

4.2. Анатомо-физиологические особенности периода новорожденности

83

так и во время родов, в послеродовом периоде и периоде ранней неонатальной адаптации, которые потенциально обусловливают неблагоприятный результат беременности. Перинатальный риск разделяют на три основных вида: материнский, фетальный и сочетанный. Под материнским перинатальным риском подразумевают вероятность критического состояния женщины, возникновение инвалидизации, материнской смерти вследствие тяжелого заболевания или его осложнений (например: ишемическая болезнь сердца, аортальный стеноз, гемофилические состояния и т. п.). Под фетальным перинатальным риском подразумевают вероятность нарушения развития плода, возникновение врожденных и наследственных дефектов здоровья, вследствие разнообразных причин (например: острый токсоплазмоз, первичная острая герпетическая инфекция, изоиммунный конфликт и т.п.). Под сочетанным перинатальным риском подразумевают вероятность одновременного возникновения серьезных осложнений со стороны матери и плода вследствие определенных заболеваний матери (например: сахарный диабет, артериальная гипертензия, цианотический порок сердца, гломерулонефрит и т.п.). Оценка риска с определением его ведущего вида дает возможность разработать индивидуальный план ведения беременной с созданием для нее мультидисциплинарной команды врачей соответственно профилю патологии и определения места, сроков и способа родоразрешения.

4.2. Анатомо-физиологические особенности периода новорожденности Период новорожденности начинается от момента перерезки пуповины (отделения плода от организма матери) до 28 дня жизни (4 недели). В это время начинается приспособление организма ребенка к окружающей среде. Уже с момента рождения начинается легочное дыхание, вне­утробное кровообращение, функционируют органы пищеварения, происходит собственная теплорегуляция, изменяются морфологические и физикохимические свойства крови. Новорожденный приспосабливается к внешнему миру, имея незрелую нервную систему и недостаточные иммунобиологические реакции. Поэтому этот период считается критическим.

84

Раздел 4. Перинатальная охрана плода. Физиология и патология периода ...

4.2.1. Анатомо-физиологические особенности доношенных новорожденных Доношенный новорожденный ребенок – это ребенок, который родился между 37-й и 42-й неделями беременности с длиной тела более 46 см (в среднем 50–52 см) и массой тела более 2500 г (в среднем 3200–3500 г). Окружность головы (34–36 см) несколько больше, чем окружность грудной клетки (32–34 см). Зрелый доношенный ребенок громко кричит, активно сосет, хорошо удерживает тепло. Он делает активные движения, у него выражен мышечный тонус, есть такие физиологические рефлексы, как рефлекс сосания и глотания, ладонно-ротовой и хватательный, ползания и автоматической ходьбы. Кожа у новорожденного гладкая, эластичная и покрыта слоем творожистой смазки. Тонким и нежным является эпидермальный слой. Соединительная ткань слаборазвита, количество мышечных волокон незначительное, зато кожа очень васкуляризирована. В ней хорошо развиты сальные железы и плохо – потовые. Подкожная жировая клетчатка откладывается в течение последних двух месяцев перед рождением и у доношенных детей хорошо развита. Мышечная система недостаточно развита, особенно на конечностях. Наблюдается значительный гипертонус мышц. Преобладает тонус сгибателей, что придает ребенку характерную позу. Нервная система у новорожденных как морфологически, так и функционально еще незрелая, но под влиянием внешних условий она постоянно дифференцируется и совершенствуется. Головной мозг ребенка по сравнению с мозгом взрослого относительно большой и тяжелый. Масса его составляет 350–400 г. Кора большого мозга тонкая, извилины не выражены. Спинной мозг сравнительно с другими отделами центральной нервной системы имеет более совершенное строение и функционально более зрелый. Органы чувств у новорожденных несовершенны. Зато вкус они различают хорошо. От сладкого ребенок успокаивается, облизывает губы и делает глотательные движения, от горького, соленого и кислого стает беспокойным. Нюх развит слабо. Прикосновение ребенок чувствует довольно хорошо, реагируя на легкое механическое раздражение кожи и слизистых оболочек. Касательно зрения, он воспринимает только свет. Некоординированные движения глаз обусловливают физиологическое косоглазие. Слух снижен, но на сильные звуки ребенок реагирует: он содрогается, мышцы лица сокра-

4.2. Анатомо-физиологические особенности периода новорожденности

85

щаются, изменяется частота и глубина дыхания. Ощущение боли несколько ослабленное. Органы дыхания. Нос у новорожденных маленький, хрящи мягкие, ходы сужены. Слизистая оболочка нежная, хорошо васкуляризирована, а поэтому очень уязвима и быстро набухает, что затрудняет дыхание носом. Горло, гортань, трахея и бронхи узкие, с мягкими хрящами и слаборазвитой эластичной тканью. Грудная клетка бочкообразная, ребра мягкие, податливые, размещены горизонтально. Легкие имеют густую капиллярную сеть и мало эластичной ткани. Органы дыхания начинают функционировать с момента рождения. Появление первого вдоха обусловлено комплексом факторов, которые возбуждают центр дыхания. После рождения в крови повышается содержание углекислоты, а давление кислорода снижено, что приводит к метаболическому ацидозу. Это приводит к возбуждению дыхательного центра. После первого вдоха появляются нерегулярные единичные дыхательные движения, которые переходят в правильное, ритмичное дыхание (40–60 в 1 мин). Сердечно-сосудистая система. После рождения ребенка и перевязывания пуповины функция сердечно-сосудистой системы значительно изменяется. Прекращается плацентарное кровообращение, начинает работать малый круг кровообращения. Из легких кровь поступает в левое предсердие, вследствие чего в нем повышается давление, закрываются овальное отверстие и артериальный проток. Кровообращение у новорожденных происходит в два раза быстрее, а размеры сердца относительно грудной клетки значительно больше, чем у взрослых. Пульс в первые дни после рождения составляет 140–160 уд./мин. К 4-й неделе жизни он постепенно замедляется, достигая 125–140 уд./мин. Для него характерны лабильность и аритмия, особенно дыхательная. Максимальное артериальное давление у новорожденных составляет 70–74 мм рт. ст., минимальное – 35–50 мм рт. ст. Кровь и органы кроветворения. Основным гемопоэтическим органом у новорожденного является красный костный мозг всех костей. У здоровых новорожденных повышено количество эритроцитов и гемоглобина (180– 210 г/л); в крови – большое количество фетального гемоглобина НвF (70 %), который легко связывает кислород, но очень тяжело отдает его тканям. Имеет место физиологический лейкоцитоз. Система пищеварения. Ротовая полость у новорожденных относительно небольшая. Она имеет нежную и хорошо васкуляризированную слизистую оболочку, защитная функция которой снижена. Слюнные железы недораз-

86

Раздел 4. Перинатальная охрана плода. Физиология и патология периода ...

виты, количество слюны уменьшено. На губах имеются твердые валики, способствующие плотному захватыванию соска. Пищевод имеет длину 10–11 см. В его слизистой оболочке много сосудов и мало слизистых желез. Объем желудка в первые дни жизни составляет 30–34 мл, на 10-й день – 70–80 мл. Мышцы кардиальной его части развиты слабее, чем мышцы восходящей части. Поэтому у новорожденных легко возникает срыгивание и рвота. Слизистая оболочка кишечника имеет повышенную проницаемость для микроорганизмов и токсинов. Сразу после рождения содержимое кишечника стерильно, но уже через несколько часов в пищеварительный тракт попадает сапрофитная микрофлора (бифидобактерии, непатогенная кишечная палочка и т.д.). В желудочном соке новорожденных содержится много сычужного фермента. В первые 2–3 дня после рождения во время испражнений отходит меконий, позже – переходной кал, который со временем становится золотистожелтым. Частота стула у новорожденных – до 3 раз в сутки. Печень у новорожденных большая, полнокровная, ее нижний край выступает из-под реберной дуги на 1–2 см. Из-за недостаточного продуцирования печенью фермента глюкуронилтрансферазы, принимающего участие в связывании свободного билирубина, у новорожденных развивается физиологическая желтуха. Снижен синтез факторов свертывания крови, что обусловливает склонность к геморрагическому синдрому. Гликогенообразующая функция печени также недостаточная. Органы мочевыделения. Почки сравнительно с массой тела у новорожденных больше, чем у взрослых. Они функционируют с первых дней жизни, хотя имеют еще эмбриональное строение, в частности, недоразвиты мозговое вещество и почечная кора. В первые 2–4 дня после рождения наблюдается физиологическая олигурия, обусловленная недостаточным поступлением в организм ребенка жидкости. Из-за этого мочеиспускания учащаются до 20–25 раз в сутки, причем каждый раз выделяется 10–15 мл мочи.

4.2.2. Физиологические (переходные) состояния новорожденного Изменения в организме новорожденных детей, которые отображают процессы приспосабливания к новым условиям жизни, называют переходными (транзиторными) физиологическими состояниями. Они бывают только у новорожденных и позже никогда уже не повторяются. Эти состояния называют-

4.2. Анатомо-физиологические особенности периода новорожденности

87

ся еще пограничными, поскольку граничат с патологией и при неблагоприятных условиях могут перейти в те или иные заболевания. Физиологическая потеря массы тела связана с преобладанием катаболических процессов в организме, потерей жидкости (преимущественно путем перспирации через легкие и кожу). Наблюдается у всех новорожденных в первые 3–4 дня жизни и составляет 4–6 % массы тела у доношенных и 10– 12 % – у недоношенных. Восстановление массы тела чаще происходит на 6–8 день жизни. Транзиторная желтуха обусловлена: усиленным распадом эритроцитов (малая продолжительность жизни эритроцитов); увеличением образования билирубина из неэритроцитарных источников гема (миоглобин, печеночный цитохром); несовершенностью функции печени (недостаточная продукция глюкуронилтрансферазы, глюкуроновой кислоты); повышенным поступлением непрямого билирубина из кишечника в кровь. Наблюдается у 60–80 % новорожденных. Возникает на 2–3 сутки после рождения при уровне непрямого (свободного) билирубина 51–60 мкмоль/л; длится в среднем 8–12 дней. Желтуха вначале появляется на коже лица, со временем – на туловище, конечностях, конъюнктивах и слизистых оболочках. Состояние ребенка не нарушается, он активен, хорошо сосет грудь. Лечения не требует. Транзиторное кровообращение. Возможно шунтирование крови справа налево и наоборот, обусловленное состоянием легких и особенностями гемодинамики в большом кругу кровообращения. Анатомическое закрытие артериального (боталлова) протока отмечается у 35 % доношенных новорожденных до 2-й недели и у 80 % – до 8-й недели. Овальное окно фактически закрывается почти сразу после рождения, но анатомически облитерируется только через несколько месяцев и даже лет. Физиологическая эритема – реактивная гиперемия кожи. Возникает у доношенных новорожденных к концу 1-й недели жизни; у недоношенных и детей, матери которых страдают сахарным диабетом, – более выражена и держится 2–3 недели. Токсическая эритема наблюдается на 2–5 день жизни у 20–30 % новорожденных и проявляется в виде отдельных или множественных плотных эритематозных пятен, папул или везикул, размещенных на туловище, конечностях, лице. Общее состояние детей не нарушено. Токсическая эритема считается анафилактоидной реакцией, потому что при ней наблюдаются патофизиологическая и патохимическая стадии аллергической реакции, но нет иммунологической стадии. Через несколько дней эритема исчезает самостоятельно.

88

Раздел 4. Перинатальная охрана плода. Физиология и патология периода ...

Половой (гормональный) криз обусловлен реакцией организма новорожденного на прекращение поступления эстрогенов матери. Встречается у 60–75 % новорожденных. Проявляется нагрубанием грудных желез, десквамативным вульвовагинитом, метроррагиями у девочек. У недоношенных и незрелых новорожденных проявления гормонального криза наблюдаются реже. Физиологическая диспепсия – расстройство испражнений до 4–6 раз в сутки и больше. Причины: первичное заселение кишечника бактериями, а также раздражение кишечника белками и жирами, ранее в него не попадавшими. Транзиторная гипотермия – снижение температуры тела ребенка, обусловленное изменением температуры окружающей среды (на 13–15 °C меньше, чем внутриутробно), что в первые 30 мин после рождения приводит к снижению температуры кожных покровов на 0,3 °C за 1 мин, достигая минимальных величин через 30–60 мин. Это требует немедленных превентивных мер: выкладывания новорожденного ребенка на живот матери и обес­ печения всех звеньев тепловой цепочки. Транзиторная гипертермия возникает, как правило, на 3–5-й день жизни, частота ее составляет 0,3–0,5 %. Температура тела может повышаться до 38,5–39,5 °C. Приводят к развитию транзиторной гипертермии перегревание, размещение кроватки ребенка рядом с батареей отопления или под прямыми солнечными лучами. Терапевтическая тактика: физическое охлаждение (раздевание), введение дополнительного количества жидкости перорально, контроль температуры воздуха в помещении.

4.2.3. Анатомо-физиологические особенности недоношенных новорожденных К недоношенным новорожденным относят детей, которые были рождены с 22 до 37 недели беременности, имеют массу менее 2500 г и рост менее 47 см. Преждевременно рожденные дети имеют высокую заболеваемость и смертность (65–80 % умерших на первом году жизни). У них часто наблюдается физическая, психическая и эмоциональная неполноценность. В соответствии с гестационным возрастом недоношенность определяют по степеням: І степень – 35–37 недель беременности, ІІ степень – 32–34 недели, ІІІ степень – 29–31 недели, ІV степень – 22–28 недель беременности.

4.2. Анатомо-физиологические особенности периода новорожденности

89

По массе тела также условно выделяют 4 степени недоношенности: І степень – 2500–2001 г; ІІ степень – 2000–1501 г; ІІІ степень – 1500–1001 г, ІV степень – меньше 1000 г. У недоношенных новорожденных: `` относительно большая голова с преобладанием мозгового черепа, широкие черепные швы и роднички, податливые кости черепа; `` хрящи носа и ушных раковин мягкие; `` подкожная жировая клетчатка развита слабо; `` кожа покрыта пушковыми волосами, морщинистая; `` пупочное кольцо размещено низко; `` ногти не покрывают ногтевые фаланги; `` у мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек большие половые губы не покрывают малые. Система органов дыхания у недоношенных детей незрелая. Дыхательные расстройства обусловлены недостаточностью сурфактанта. Для профилактики расстройств дыхательной системы беременной с угрозой преждевременных родов назначают глюкокортикоиды, а новорожденному недоношенному ребенку профилактически вводят сурфактант. Сердечно-сосудистые проблемы проявляются синдромом персистирующего фетального кровообращения, системной гипотензией, легочной гипертензией. Закрытие артериального протока происходит в течение первых 12 ч жизни. Несмотря на это, пульс очень лабильный, слабого наполнения, частота – 120–160 уд./мин. Система пищеварения характеризуется незрелостью всех отделов. Желудок расположен вертикально, имеет маленький объем. Слизистая оболочка тонкая, легко уязвимая. Мышечная и эластическая ткани недостаточно развиты. Протеолитическая активность желудочного сока низкая, выработка панкреатических и кишечных ферментов недостаточная, что осложняет процессы переваривания и всасывания. Мочевыделительная система характеризуется незрелостью проксимальных и дистальных канальцев почек, что проявляется неустойчивостью гомеостаза, лабильностью водно-солевого обмена. Такие дети склонны как к появлению отеков, так и к быстрому обезвоживанию. Моча слабоконцентрированная, мочеиспускание чаще, чем у доношенных новорожденных.

90

Раздел 4. Перинатальная охрана плода. Физиология и патология периода ...

4.3. Уход и вскармливание новорожденных Уход за здоровым новорожденным ребенком осуществляется в соответствии с «Протоколом медицинского ухода за здоровым новорожденным ребенком» (Приказ МЗ Украины от 4.04.2005 г. № 152).

Последовательность действий во время осуществления медицинского ухода за здоровым новорожденным ребенком в родильном зале Сразу после рождения акушерка выкладывает ребенка на живот матери, проводит обсушивание головы и тела ребенка предварительно подогретой стерильной пеленкой, надевает ребенку чистые шапочку и носочки, укрывает сухой чистой пеленкой и одеялом. Одновременно врач-неонатолог, а при его отсутствии – акушер-гинеколог, проводит первичную оценку состояния новорожденного. Вопросы при первичной оценке состояния новорожденного в родильном зале: `` нет ли врожденных пороков развития и других патологических состояний, требующих неотложного обследования и вмешательства; `` произошла ли ранняя физиологическая адаптация новорожденного. После окончания пульсации пуповины, но не позже 1 мин после рождения ребенка, акушерка, сменив перчатки на стерильные, пережимает и пересекает пуповину, при условии удовлетворительного состояния ребенка. В родильном зале акушер-гинеколог вместе с неонатологом на 1-й и 5-й минутах жизни проводят оценку состояния ребенка по шкале Апгар. Клиническая оценка состояния новорожденного определяется пятью признаками (табл. 4.1), каждый из которых оценивается в 0, 1, 2 балла. У здоровых детей суммарная оценка обычно составляет 8–10 баллов, при легкой асфиксии – 6–7 баллов, при асфиксии средней степени – 4–5 баллов, при тяжелом состоянии 1–3 балла. Общая оценка 0 баллов означает клиническую смерть. При появлении поискового и сосательного рефлекса (ребенок поднимает голову, открывает широко рот, ищет грудь матери) ребенка прикладывают к груди матери. Через 30 мин после рождения электронным термометром измеряют новорожденному температуру тела в аксиллярном участке. После проведения контакта матери и ребенка «глаза в глаза» (но не позже первого часа жизни ребенка) новорожденному проводится профилактика офтальмии с применением 0,5 % эритромициновой или 1 % тетрациклиновой мази однократно.

4.3. Уход и вскармливание новорожденных

91

Таблица 4.1 Клиническая оценка состояния новорожденного по шкале Апгар № п/п

Признак

Оценка, баллы 0

1

2

1

Сердцебиение

отсутствует

меньше 100 уд./мин больше 100 уд./мин

2

Дыхание

отсутствует

поверхностное

громкий крик

3

Цвет кожи

бледный

синюшный

розовый

4

Мышечный тонус отсутствует

снижен

активные движения

5

Рефлексы

отсутствуют недостаточные

выражены

Контакт «кожа к коже» проводится не менее 2 часов в родильном зале при условии удовлетворительного состояния матери и ребенка. После завершения контакта «кожа к коже» ребенка перекладывают на согретый пеленальный стол, проводят обработку и клеммирование пуповины. Ребенка взвешивают, измеряют рост, окружность головы и грудной клетки, надевают чистые ползунки, рубашку, шапочку, носочки, рукавички. Ребенка вместе с матерью укрывают одеялом и переводят в палату совместного пребывания с соблюдением условий тепловой цепочки. Меры для обеспечения поддержки тепловой цепочки проводятся во время родов и в первые дни после рождения ребенка с целью уменьшения потери тепла у всех новорожденных. Невыполнение хотя бы одной из этих мер разрывает тепловую цепочку и ставит новорожденного ребенка под угрозу переохлаждения. Границами нормальной температуры тела новорожденного следует считать 36,5–37,5 °C при измерении в аксиллярном участке. Несоблюдение тепловой цепочки повышает риск развития у новорожденного гипогликемии, метаболического ацидоза, инфекции, дыхательных расстройств, поражений центральной нервной системы (кровоизлияния, судороги).

Десять шагов тепловой цепочки 1. Теплая родильная комната (операционная) Помещение должно быть чистым и теплым, без сквозняков. Оптимальной для матери и ребенка считается температура окружающей среды +25…+28 °C. Все необходимое для согревания ребенка (пеленки, шапочка, носочки, рубашечки, ползунки, одеяло) нужно подготовить и подогреть заранее.

92

Раздел 4. Перинатальная охрана плода. Физиология и патология периода ...

2. Немедленное обсушивание ребенка Сразу после рождения (до пересечения пуповины) акушерка должна обсушить тело и голову ребенка стерильными сухими предварительно подогретыми пеленками. Положив ребенка на живот матери, закончить обсушивание, надеть на ребенка чистые шапочку и носочки и накрыть чистой сухой предварительно подогретой пеленкой.

3. Контакт «кожа к коже» Предотвращает потерю тепла и способствует колонизации организма ребенка флорой матери. На груди матери ребенка накрывают чистой предварительно подогретой пеленкой и общим с матерью одеялом, и они находятся там до перевода в палату совместного пребывания (не менее 2 часов).

4. Грудное вскармливание Грудное вскармливание нужно начинать как можно раньше, в течение первого часа после рождения, когда ребенок проявляет признаки готовности к началу кормления и находится с матерью в контакте «кожа к коже».

5. Отложить взвешивание и купание ребенка Купание и взвешивание новорожденного сразу после рождения приводит к потере тепла, поэтому эти процедуры нужно отложить. Кровь, меконий частично удаляются с кожи новорожденного при обсушивании после родов. Остатки родовой смазки не удаляются. Первое купание целесообразно проводить дома. Взвешивание и антропометрию ребенка необходимо проводить после проведения контакта «кожа к коже» перед переводом в палату совместного пребывания.

6. Правильно одеть и укутать ребенка Тугое пеленание вредно для новорожденного, потому что уменьшает эффективность поддерживания тепла ребенком, сковывает его движения, затрудняет дыхание. В связи с этим ребенка необходимо одеть в чистые теп­ лые ползунки, рубашечку, шапочку, носочки и укрыть теплым одеялом.

7. Круглосуточное совместное пребывание матери и ребенка При условии отсутствия противопоказаний новорожденный ребенок должен круглосуточно пребывать совместно с матерью в одном помещении. Это обеспечивает кормление по требованию, профилактику гипотермии и внутрибольничной инфекции.

8. Транспортировка в теплых условиях Если ребенка необходимо транспортировать в другое отделение или палату, необходимо обеспечить поддержку температуры тела для предотвращения возникновения гипотермии. В палату совместного пребывания ново-

4.3. Уход и вскармливание новорожденных

93

рожденный должен транспортироваться вместе с матерью. При рождении ребенка путем кесарева сечения новорожденного транспортируют в кювезе или в детской кроватке, укрытого теплым одеялом.

9. Реанимация в теплых условиях Новорожденный ребенок с асфиксией не может вырабатывать достаточное количество тепла, в связи с чем повышается риск возникновения гипотермии. Поэтому важно обеспечить проведение реанимационных мероприятий в теплых условиях.

10. Повышение уровня подготовки и знаний Все медицинские работники должны иметь соответствующую подготовку и навыки по принципам соблюдения тепловой цепочки. Члены семьи информируются медицинскими работниками относительно важности поддержания нормальной температуры тела ребенка.

Раннее грудное вскармливание Грудное вскармливание – это естественный метод кормления, незаменимый для полноценного развития и роста ребенка. Оно обеспечивает тесную психоэмоциональную взаимосвязь матери и ребенка, способствует гармоничному развитию ребенка, поддержанию физического и психологического здоровья матери, предотвращает нежеланную беременность и, кроме всего, экономически выгодно. Грудное молоко содержит все необходимые ребенку питательные вещества в соответствующих пропорциях, легко усваивается и эффективно используется организмом ребенка, обеспечивает его физиологическое развитие, защищает от инфекций и аллергии, способствует физиологическому становлению иммунитета новорожденных и детей первых лет жизни, формированию условий для физиологической микробной колонизации. Кормить ребенка нужно по требованию, минимум 8 раз в сутки. Для успешного грудного вскармливания в родильном доме необходимо обеспечить круглосуточное совместное пребывание матери и ребенка. Как помочь матери правильно приложить ребенка к груди? Признаки правильного прикладывания ребенка к груди (рис. 4.1): `` подбородок ребенка касается груди; `` рот ребенка широко открыт; `` нижняя губа ребенка вывернута наружу; `` ребенок захватывает нижнюю часть ареолы. Мать должна сесть или лечь в удобном положении и расслабиться. Голова ребенка должна находиться на одной линии с телом, а живот – напротив

94

Раздел 4. Перинатальная охрана плода. Физиология и патология периода ...

живота матери. Если необходимо, можно поддержать ребенка сзади за плечи, но не за затылок. Матери следует поднять грудь рукой и дать ребенку всю молочную железу, а не только сосок (рис. 4.2). Подождите, пока ребенок широко раскроет рот и захочет сосать; подбородок ребенка должен прилегать к груди. В таком положении сосок будет находиться немного выше центра детского рта и сможет стимулировать нёбо. Другие позиции кормления ребенка: `` мать может кормить стоя (при невозможности сидеть или лежать); `` мать может кормить лежа на спине (ребенок сверху) – эта позиция удобна при лактостазе, а также при излишнем количестве молока у матери; `` если ребенку трудно приспособиться к груди, то иногда может помочь такая позиция: мать ложится на живот, опираясь на локти, ребенок под ней. Противопоказания к грудному вскармливанию: `` ребенок рожден ВИЧ-инфицированной женщиной; `` мать получает химиотерапию в связи со злокачественными новообразованиями; `` выявление у ребенка галактоземии требует прекращения грудного вскармливания; при фенилкетонурии возможно частичное грудное вскармливание. Мать с послеродовым психозом или острыми психическими заболеваниями может кормить ребенка грудным молоком под присмотром. При некомпенсированных соматических заболеваниях сердца, печени, почек или тяжелом состоянии матери, возможность грудного вскармливания решается консилиумом специалистов. При открытой форме туберкулеза у матери грудное вскармливание запрещено. Принципы поддержки грудного вскармливания для медицинских учреждений, рекомендованные ВОЗ и принятые в Украине 1. Наличие плана действий по поддержке грудного вскармливания и регулярное доведение его положений к сведению всех медицинских работников учреждения, беременных, матерей и членов их семей.

2. Систематическое обучение медицинского персонала по ведению политики поддержки грудного вскармливания.

3. Внедрение в практику современных методов подготовки семьи к рождению ребенка. Информирование беременных, матерей и членов их

4.3. Уход и вскармливание новорожденных

Рис. 4.1. Ребенок правильно приложен к груди матери

95

Рис. 4.2. Ребенок неправильно приложен к груди матери

семей о преимуществах и методах грудного вскармливания, обучение необходимым навыкам.

4. Помощь матерям как можно быстрее успешно начать грудное вскармливание.

5. Обучение беременных, матерей и членов их семей технике кормления грудью, способам сохранения лактации в сложных условиях, в том числе в условиях временного пребывания отдельно от своего ребенка.

6. Поддержка исключительно грудного вскармливания ребенка до 6 месяцев и в течение двух лет и более со своевременным введением прикорма.

7. Обеспечение круглосуточного совместного пребывания матери и ребенка и участие матери (членов семьи) в уходе за ребенком.

8. Поощрение матерей к грудному вскармливанию по требованию ребенка.

9. Отказ от использования у детей, которых кормят грудью, сосок, пустышек или других предметов, имитирующих материнскую грудь.

10. Создание групп поддержки грудного вскармливания и привлечение в них матерей.

11. Соблюдение Международного свода правил по сбыту заменителей грудного молока.

12. Практика семейных родов (подготовка партнеров и помощь женщине во время родов). Свободное посещение женщины (родильницы) и ребенка в отделении совместного пребывания.

96

Раздел 4. Перинатальная охрана плода. Физиология и патология периода ...

4.4. Организация работы отделения новорожденных На сегодня, в соответствии с «Протоколом по уходу за здоровым доношенным ребенком» (Приказ МЗ Украины от 4.04.2005 г. № 152), в работе родильных отделений внедрена новая организационная форма работы нео­ натального отделения – постоянное совместное пребывание матери и новорожденного в палате послеродового отделения до момента выписки их из стационара. Совместное пребывание включает такие этапы: 1. Контакт «кожа к коже» в родильном зале.

2. Совместная транспортировка ребенка с матерью в палату.

3. Исключительно грудное вскармливание по требованию ребенка.

4. Уход матери за ребенком с привлечением членов семьи.

5. Обоснованная минимизация вмешательств со стороны медицинского персонала.

6. Все назначения и манипуляции (в т. ч. вакцинация) выполняются в палате совместного пребывания в присутствии матери по ее информированному согласию. Палата совместного пребывания оборудуется пеленальным столиком, тумбочкой для размещения лотка с медикаментами, материалами для ухода за кожей и слизистыми оболочками младенца и для хранения белья, термометром для измерения температуры в комнате, медицинскими весами. Ежедневный осмотр новорожденных проводится неонатологом и медицинской сестрой. Температура тела ребенка измеряется 2 раза в сутки. В норме она составляет 36,5–37,5 °C. Уход за кожей и подмывание новорожденного под теплой проточной водой проводит в течение первых суток медицинская сестра и обучает мать, которая в дальнейшем делает это самостоятельно. Пуповинный остаток не нужно закрывать повязками или подгузниками. При загрязнении пуповинного остатка (остатки мочи, испражнений и т.п.) необходимо сразу промыть его теплой кипяченой водой с мылом и тщательно просушить чистой салфеткой. Вакцинация против туберкулеза и гепатита В проводится на 3–5 сутки жизни ребенка.

4.4. Организация работы отделения новорожденных

97

Абсолютные противопоказания к совместному пребыванию матери и ребенка: `` открытая форма туберкулеза; `` острые психические заболевания матери. При необходимости тщательного мониторинга состояния младенца или невозможности пребывания в одной палате с матерью из-за состояния ее здоровья дети находятся в отделении новорожденных. Сюда помещают: `` новорожденных с нарушениями ранней постнатальной адаптации; `` новорожденных гестационного возраста меньше 34 недель и массой тела меньше 2000 г; `` переведенных с отделения совместного пребывания матери и ребенка из-за ухудшения состояния и заболевания ребенка; `` новорожденных, переведенных из отделения интенсивной терапии. Недоношенные дети размещаются в кювезах, температура в которых соответствует температуре тела ребенка, влажность – до 80 %, централизованно подается увлажненный кислород. Новорожденный ребенок может быть выписан из родильного стационара на третьи сутки жизни, если: `` пуповинный остаток или ранка сухие и чистые, без признаков воспаления; `` ребенок удерживает температуру своего тела в границах 36,5–37,5 °C; `` ребенок имеет хороший сосательный рефлекс; `` проведены вакцинация против туберкулеза и гепатита В, обследование на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз; `` ребенок имеет удовлетворительное состояние; `` мать или члены семьи имеют достаточные навыки по уходу за ребенком; `` мать информирована о предупреждении синдрома внезапной смерти; `` мать информирована об угрожающих состояниях ребенка, при которых необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью; `` выписка из карты новорожденного (Ф 097/о) заполнена правильно, имеет необходимый объем информации и рекомендации для обеспечения преемственности при выполнении медицинского ухода за здоровым новорожденным.

98

Раздел 4. Перинатальная охрана плода. Физиология и патология периода ...

4.5. Патология периода новорожденности 4.5.1. Родовые травмы новорожденных Родовые травмы – это повреждения плода, возникающие при прохождении его через родовые пути. Их частота составляет от 2,1 до 7,6 %. Ведущими факторами родовых травм плода являются механические повреждения при прохождении через родовые пути (несоответствие размеров головки плода размерам таза матери: анатомически или клинически узкий таз, разгибательные предлежания), стремительные или затяжные роды, неадекватная стимуляция родовой деятельности и акушерские вмешательства при родоразрешении (вакуум-экстракция, акушерские щипцы, экстракция плода за тазовый конец, акушерские повороты). Во время родов могут быть повреждены кожа, подкожная клетчатка, костная система, нервная система, внутренние органы. Травма мягких тканей возникает в местах прижатия головки к тканям костного таза, наложения вакуум-экстрактора, щипцов, извлечения плода за ножку или паховый сгиб. Клинически проявляется в виде петехий, гематом, нарушения целостности кожных покровов разных участков тела новорожденного. Лечение местное, с применением антисептиков, мазевых повязок. Кефалогематома (субпериостальное кровоизлияние) – это кровоизлияние под надкостницу, ограниченное черепными швами. Встречается у 1–2 % новорожденных, почти в 2 раза чаще – у мальчиков. Клинически определяется упругая гематома, которая имеет четкие контуры, может несколько увеличиваться в первые дни и находится в границах одной кости, в отличие от родовой опухоли, которая распространяется за границы одной кости. Как правило, кефалогематомы односторонние, хотя иногда могут быть с двух сторон. Неврологическая симптоматика не выражена. Небольшие кровоизлияния рассасываются самостоятельно и лечения не требуют. При больших гематомах местно применяют холод, вводят витамин К. На 10–14 сутки хирурги проводят пункцию, отсасывают содержимое и накладывают тугую повязку. Перелом ключицы – выявляется сразу после рождения по наличию крепитации в участке перелома и ограничению активных движений конечности. Частота составляет 1–2 %. Возникает при рождении большого плода (дистоция плечиков), стремительных родах, неправильном оказании акушерской помощи при выведении плечиков. Лечение – под плечо подкладывают валик, руку отводят от грудной клетки, сгибают в локтевом суставе, накладывают

4.5. Патология периода новорожденности

99

фиксирующую повязку на плечевой пояс и руку младенца. К концу второй недели перелом срастается и возобновляются активные движения. Перелом плечевой кости – возникает в случае затрудненного выведения ручки при тазовых предлежаниях. Клинически проявляется крепитацией, припухлостью, гематомой в месте повреждения, ограничением и болезненностью движений. Лечение – фиксация руки вдоль туловища. Срастается через 2–3 недели. Переломы бедра и голени встречаются редко, возможны при экстракции плода за ножку или паховый сгиб. Клиника – укорочение конечности в месте перелома вследствие ретракции мышц, припухлость, болезненность, ограничение активных движений. Подтверждается рентгенологически. Лечение – фиксация конечности, при смещении осколков – вытягивание. Срастается через 3–4 недели. Травматические повреждения нервной системы – это механическое повреждение оболочек, сосудов, паренхимы головного или спинного мозга и периферических нервов в процессе родов. К внутричерепной мозговой травме относят эпидуральные, субдуральные, первичные субарахноидальные, внутрижелудочковые и паренхиматозные кровоизлияния. Эпидуральное кровоизлияние (гематома) – это кровоизлияние из венозных сосудов, размещенных между надкостницей и внутренней поверхностью костей черепа. Субдуральное кровоизлияние (гематома) – это кровоизлияние между твердой и мягкой мозговыми оболочками. Возникает чаще у доношенных детей с массой тела больше 4000 г и у переношенных новорожденных. Клинически такие кровоизлияния проявляются не сразу после рождения. Поэтому говорят о «светлом промежутке», который длится от нескольких часов до нескольких суток и даже недель после рождения. Обычно через несколько часов появляются первые (ранние) симптомы кровоизлияния: возбуждение, тремор конечностей, тахипноэ, тахикардия, срыгивание или рвота, выпячивание большого родничка, нарушение сознания. К очаговым неврологическим нарушениям, которые появляются в первые 72 ч жизни, относят: гемипарез (со стороны, противоположной гематоме), отклонение глаз в сторону, противоположную гемипарезу, расширение зрачка со стороны поражения, локальные судороги. Кровоизлияние в мозг возникает редко. Клиническая картина зависит от локализации и объема кровоизлияния. Основные признаки: нарастающее

100

Раздел 4. Перинатальная охрана плода. Физиология и патология периода ...

угнетение с постепенной потерей церебральной активности и переходом в кому, нередко с очаговой симптоматикой (гемипарез, судороги) и внутричерепной гипертензией (напряжение родничков, расхождение затылочного шва, возбуждение, судороги). При массивных кровоизлияниях появляются дыхательные, сердечно-сосудистые, глазодвигательные и бульбарные расстройства. На МРТ или КТ выявляются разные по размерам гематомы, смещение межполушарной щели. Лечение кровоизлияний: строгое соблюдение лечебно-охранительного режима, не допускать перегревания и переохлаждения ребенка, внезапного изменения положения тела. Все манипуляции выполняются под обезболиванием, зондовое кормление продолжается до 5-ти дней. Для предотвращения респираторных усилий проводится ШВЛ. Профилактика кровоточивости витамином К, дициноном. При повышении внутричерепного давления назначают дегидратационные препараты. При субдуральных гематомах проводят субдуральную пункцию, а при внутрижелудочковых кровоизлияниях показана люмбальная пункция с выведением максимально 10 мл/кг ликворной жидкости. Поражение верхнего пучка плечевого сплетения (паралич Эрба – Дюшена) на уровне сегментов С5–С6 характеризуется преимущественно проксимальным парезом. Частота – 0,6–2,6 случая на 1000 новорожденных. Ведущим механизмом является растяжение плечевого сплетения и корешков вследствие чрезмерных боковых тракций. Клиника проявляется вялым парезом проксимального отдела руки: рука прижата к туловищу, разогнута во всех суставах, кисть в положении ладонного сгибания, голова наклонена к пораженному плечу, движения ограничены, болевая и тактильная чувствительность снижена. Начальное лечение – консервативное. Применяют физиотерапию и упражнения с пассивными движениями, начиная с 7–10 дня заболевания, после угасания посттравматического неврита. Если корешки не повреждены и не оторваны, прогноз благоприятный. Травматические повреждения внутренних органов встречаются довольно редко и возникают чаще во время стремительных или затяжных родов, осложненных дистрессом плода. Чаще всего поражается печень. Этому способствуют анатомо-физиологические особенности ее строения при внутриутробном развитии (нижний ее край значительно выступает из-под нижнего ребра), а также увеличение размеров печени при гемолитической болезни новорожденного. Образование гематомы приводит к растяжению, а в дальнейшем – и к разрыву капсулы печени с развитием внутрибрюшного

4.5. Патология периода новорожденности

101

кровотечения. Наблюдается бледность кожи, напряжение и болезненность живота, снижение уровня эритроцитов и гемоглобина. Проводят ультразвуковое исследование, пункцию брюшной полости. Лечение оперативное, заключается в дренировании, гемостазе или гемигепатэктомии.

4.5.2. Заболевания новорожденных Опрелости – воспалительное поражение складок кожи, развивающееся в результате длительного увлажняющего влияния продуктов кожной секреции (кожного сала, пота), а также трения касательных поверхностей и кожи. Наиболее распространенные места возникновения опрелостей – межпальцевые складки на руках и ногах, пахово-бедренные и ягодичные складки, складки живота и шеи. Выделяют 3 степени опрелостей у детей: І – легкая: незначительное умеренное покраснение кожи без нарушения ее целостности; ІІ – средняя: яркое покраснение с видимыми эрозиями; ІІІ – тяжелая: влажное покраснение кожи с многочисленными эрозиями, возможно образование ранок и инфицирование. Лечение. Без лечения опрелости могут распространяться на значительные участки кожи с присоединением бактериальной или грибковой инфекции. Легкие формы специального лечения не требуют. Достаточно регулярно менять пеленки или подгузники, подмывать ребенка после каждой их смены, обрабатывать кожу защитным кремом, делать воздушные ванны по 15–20 мин. При средних и тяжелых формах проводят ультрафиолетовое облучение пораженных участков кожи, смазывают их таниновой или метилурациловой мазями. Гнойнички обрабатывают водными растворами метиленового синего или бриллиантового зеленого. Купать младенцев необходимо в слаборозовом растворе перманганата калия, отваре коры дуба. После закрытия влажной поверхности раны применяют цинковую пасту, 5 % синтомициновую эмульсию. Если опрелости возникают на фоне экссудативно-катарального диатеза, возможно назначение десенсибилизирующих препаратов. Потница возникает в результате постоянного выделения пота вследствие перегревания организма. Факторами морфологических изменений при потнице является расширение и закупорка выводящих протоков потовых желез с последующим образованием мелких ретенционных кист. Клинически характеризуется появлением на шее, спине, конечностях большого количества

102

Раздел 4. Перинатальная охрана плода. Физиология и патология периода ...

милиарных пузырьков, наполненных прозрачной жидкостью. Высыпания сопровождаются жжением и зудом. Лечение заключается в тщательном уходе за кожей, назначают ванны с перманганатом калия (1 : 10 000) с дальнейшим применением присыпок с окисью цинка и тальком. Из общей терапии назначают десенсибилизирующие, антигистаминные средства, витамины. Профилактика заключается в гигиене кожи, устранении факторов, способствующих усиленному потовыделению. Везикулопустулез (пиодермия) – это поверхностная стафилодермия новорожденных, которая характеризуется появлением на коже ребенка единичных или множественных пузырьков с прозрачным либо гнойным содержимым. Обычно элементы высыпаний появляются на 1–3 сутки после рождения на волосистой части головы, складках туловища и конечностей. При неосложненных формах через 2–3 суток на месте пузырьков образуются мелкие эрозии, которые покрываются корочками. После их исчезновения кожа приобретает обычный вид. При значительном распространении и слиянии высыпаний возможна интоксикация с развитием абсцессов, флегмон, септицемии. Лечение: очаги инфекции подлежат обработке 1 % раствором бриллиантового зеленого, либо 2 % перманганата калия, 0,1 % риванола (лактата этакридина), фурацилина (1 : 5000). Элементы высыпаний обрабатывают эритромициновой или линкомициновой мазями. Антибактериальная терапия проводится при значительном распространении процесса. Прогноз благоприятный. Пузырчатка (пемфигус) – это острое заболевание, которое характеризуется образованием и быстрым распространением вялых пузырей. Возбудителями являются золотистый стафилококк, реже – стрептококк, другие возбудители. Заболевание высококонтагиозное, поэтому является опасным для родильных стационаров. Клинически выделяют две формы заболевания: доброкачественную и злокачественную. При доброкачественной форме на 3–6-е сутки жизни на участках неизмененной или эритематозной кожи образуются пузырьки диаметром 0,5–1 см с тонкой корочкой и прозрачным содержимым. Потом пузырьки мутнеют, лопаются, оставляя ярко-розовую эрозированную поверхность. Образование корочек не характерно. После заживления остаются пигментные пятна. Чаще всего локализуются возле пупочной ранки на передней стенке живота, конечностях, кроме ладоней и подошв, в отличие от сифилитической пузырчатки. Общее состояние ребенка – средней степени тяжести, возможна суб-

4.5. Патология периода новорожденности

103

фебрильная температура, замедленное увеличение массы тела. Заболевание длится 2–3 недели. Злокачественная форма более характерна для ослабленных или недоношенных детей. Высыпания появляются волнообразно. Диаметр пузырьков увеличивается до 2–3 см. Общее состояние тяжелое, сопровождается высокой температурой, интоксикацией. Лечение. Всех больных новорожденных изолируют от других детей. Местно пузырьки прокалывают и удаляют экссудат. Элементы высыпаний обрабатывают 1–2 % раствором бриллиантового зеленого, фукорцином, перманганатом калия (1 : 5000). Эффективным методом местной терапии является УФО. Обязательно назначают антибактериальную и инфузионную терапию, при необходимости – введение свежезамороженной плазмы, альбумина, витаминов. Грудное вскармливание не ограничивают. Прогноз при доброкачественных формах благоприятный, при злокачественных возможно развитие септических состояний с летальным исходом. Конъюнктивит – это воспаление слизистой оболочки глаза. Заболевание выявляют у 1–2 % младенцев. На сегодня день причиной развития заболевания является бактериальная или хламидийная инфекция. Клинически проявляется покраснением, отеком слизистой оболочки одного или обоих глаз, гнойными выделениями. Лечение: закапывание глаз 20 % раствором альбуцида, 0,25 % раствором левомицетина, закладывание антибактериальных мазей (0,5 % эритромициновой, 1 % тетрациклиновой, 0,3 % Флоксал). Дакриоцистит – это воспаление слезного мешка вследствие нарушения оттока слезы через носо-слезный канал. Возникает у 6–9 % новорожденных. Причиной является сохранение зародышевой пленки, которая закрывает нижний отдел носо-слезного канала. У большинства детей она рассасывается либо разрывается во время первого крика и дыхательных движений. Если этого не происходит, то может возникнуть дакриоцистит. Первые признаки заболевания появляются в первые дни или недели жизни и проявляются слезоточивостью при отсутствии плача, слизисто-гнойными выделениями из внутреннего угла глаза. При надавливании на участок слезного мешка выделяется гнойное содержимое. Лечение заключается в восстановлении проходимости носо-слезного канала. Проводят массаж участка слезного мешка в направлении сверху вниз. При неэффективности массажа в течение 5–7 дней проводят зондирование и промывание слезных путей антисептическими каплями.

104

Раздел 4. Перинатальная охрана плода. Физиология и патология периода ...

Омфалит – это воспаление пупочной ранки. Клинически поражение проявляется отсутствием мумификации остатка пуповины. Он отекает, приобретает грязно-серовато-красный цвет, появляются серозные или гнойные выделения. При простой катаральной форме эксудат серозный или серознокровянистый. При флегмонозной форме воспалительный процесс распространяется на ткани околопупочного участка, появляется их покраснение, инфильтрация, гнойные выделения. У младенцев повышается температура, снижается аппетит. У ослабленных новорожденных может развиваться некротическая форма омфалита. При этом процесс распространяется в глубокие слои тканей, что может привести к развитию сепсиса. Лечение. При катаральной форме ранку обрабатывают 3 % раствором перекиси водорода, потом прижигают растворами нитрата серебра, бриллиантового зеленого, калия перманганата или 5 % раствором йода. При флегмонозной форме на пораженный участок накладывают повязки с антисептическими мазями. При некротической форме показано хирургическое вмешательство. Все формы требуют антибактериальной терапии, а при тяжелых поражениях применяют иммуноглобулины, десенсибилизирующую терапию и проводят дезинтоксикацию. Острый гематогенный остеомиелит – это гнойное воспаление элементов кости. Возникает вследствие бактериемии. Попадание возбудителя в кровеносное русло возможно через слизистые оболочки, поврежденную кожу, пупочную ранку. Возбудителем первичного процесса у 90 % больных детей является золотистый стафилококк, вторичного – грамотрицательная или кокковая флора. Провокационными факторами являются стаз в венозных лакунах, некроз тканей в сочетании со снижением иммунитета. По клиническим проявлениям различают токсическую, токсико-септическую, септико-пиемическую и местную формы остеомиелита. Заболевание начинается остро, температура тела повышается до 39–40 °C. Различают местные и общие признаки заболевания. К местным относят: болезненность и ограничение движений в суставах, псевдопарез пораженной конечности, сглаженность контуров сустава, четко выраженный венозный рисунок конечности; со временем появляются отек, гиперемия, болезненность при прикосновении. Общим признаком токсической формы является инфекционный токсикоз с переходом в сепсис или септический шок. Септико-пиемическая форма сопровождается быстрым образованием флегмоны мягких тканей, метастатических очагов гнойной инфекции в легких, печени, почках. Токсико-септическая форма характеризуется быстрым прогрессированием болез-

4.5. Патология периода новорожденности

105

ни с переходом в сепсис. Рентгенологические признаки появляются на 7–10 сутки болезни: утолщение мягких тканей и надкостницы, очаги деструкции кости. Ультразвуковое исследование дает возможность выявить субпери­ остальные абсцессы и жидкость в полости сустава. Лечение направлено на ликвидацию инфекционного процесса. Назначают антибиотики широкого спектра действия, дезинтоксикационную терапию. Необходима иммобилизация пораженной конечности. При наличии артрита проводят пункцию, флегмону рассекают. Сепсис – это инфекционно-воспалительное заболевание с развитием бактериемии, очагов гнойного воспаления и полиорганной недостаточности. Сепсис является одной из причин смертности новорожденных, особенно недоношенных, с задержкой внутриутробного развития, а также тех, которые требуют длительной интенсивной терапии или парентерального кормления. Его частота составляет 0,1–0,2 % среди доношенных и 1–1,5 % среди недоношенных новорожденных. Сепсис у младенцев подразделяют на ранний и поздний. Ранний манифестирует в первые 3 суток жизни (чаще всего в первые 12 ч, реже в первые 5 суток) и вызывается бактериальными возбудителями, передающимися от матери (трансплацентарно, восходящим либо контактным путями, антенатально или в родах). Чаще всего возбудителем раннего сепсиса являются гемолитический стрептококк, кишечная палочка, энтерококки. Поздний сепсис развивается после 3–5 суток до 3-х месяцев жизни и вызвается нозокомиальным (госпитальным) инфицированием. Клинически ранний сепсис может проявляться кардиореспираторной депрессией во время рождения, угнетением мышечного тонуса, судорожным синдромом. Выраженные метаболические нарушения, гипоксия могут приводить к гипоксически-ишемическому поражению ЦНС с развитием кровоизлияний. Ухудшается общее состояние ребенка, повышается температура, появляются симптомы общей интоксикации: бледность кожи, слабость, отсутствие прироста массы тела. При развитии септикопиемии возникают метастатические очаги: абсцессы, пневмония, менингит и др. Нестабильность гемодинамики (тахикардия, артериальная гипертензия), нарушение перфузии тканей являются признаками септического шока. Скрининговыми критериями для диагностики сепсиса новорожденных являются показатели общего анализа крови и С-реактивный белок. Определяются лейкопения (< 5 × 109/л) или лейкоцитоз (> 9 × 109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения (< 100 × 109/л), анемия, ацидоз,

106

Раздел 4. Перинатальная охрана плода. Физиология и патология периода ...

уровень С-реактивного белка выше 10 мг/л. Для уточнения диагноза используют инструментальные методы: обзорную рентгенографию, УЗИ, ЭКГ и др. Лечение сепсиса новорожденных включает этиотропную терапию (антибактериальную, противогрибковую, противовирусную) и патогенетические подходы, направленные на обеспечение гемодинамической стабильности и оксигенации тканей, поддержку нормальных параметров гомеостаза, дезинтоксикацию, иммунотерапию, при необходимости – хирургическое лечение очагов инфекции.

4.6. Асфиксия новорожденного 4.6.1. Методы интенсивной терапии и реанимации новорожденного Асфиксия – это состояние, вызванное задержкой поступления кислорода в дыхательные пути новорожденного; это приводит к прогрессивной гипоксемии и гиперкапнии с метаболическим ацидозом, что проявляется неврологической симптоматикой (судороги, гипотония, кома, гипоксическиишемическая энцефалопатия) и полиорганной недостаточностью в ранний неонатальный период. В клинической практике термином «асфиксия новорожденных» обозначают клинический синдром, который проявляется в первые минуты жизни затрудненным дыханием или его отсутствием. Также у большинства детей, родившихся в состоянии асфиксии, диагностируют угнетение безусловной нервнорефлекторной деятельности и острую сердечно-сосудистую недостаточность. Этиология и патогенез. Причина асфиксии – острая или хроническая гипоксия плода, что развивается как антенатально, так и во время родов. Ограниченное поступление кислорода через плаценту к плоду может быть обусловлено нарушениями деятельности дыхательной, сердечно-сосудистой и кроветворной систем матери, снижением маточно-плацентарного кровотока. В ответ на это в организме плода происходят компенсаторные реакции: при снижении количества кислорода в крови повышается ЧСС и увеличивается объем сердечного выброса, что способствует ускорению кровообращения и поддержке на достаточном уровне обмена веществ в мозге и сердце. Одновременно ослабевает кровообращение через сосуды почек, кишечника, кожи и мышц (централизация кровообращения).

4.6. Асфиксия новорожденного

107

В дальнейшем активируется анаэробный гликолиз в клетках, в кровь из тканей выделяется большое количество недоокисленных продуктов, в том числе молочная кислота, снижается рН крови. Тканевой ацидоз приводит к нарушению функционального состояния жизненно важных органов и систем плода. Пренатальные факторы риска развития асфиксии: поздний гестоз; сахарный диабет; резус-сенсибилизация; инфекционные заболевания у матери; кровотечение во ІІ или ІІІ триместре беременности; невынашивание или перенашивание беременности; многоплодная беременность; ЗВУР плода; употребление во время беременности наркотиков, алкоголя и некоторых лекарств. Интранатальные факторы риска: предлежание плаценты или отслойка нормально размещенной плаценты; патологическое предлежание плода; выпадение петель пуповины во время родов; обвитие пуповиной; аномалии родовой деятельности; нарушения сердечного ритма плода во время родов; инфекционные заболевания. Клиническая картина. Клинически метаболические нарушения проявляются отсутствием или слабостью сокращений дыхательной мускулатуры сразу после рождения, уменьшением частоты и силы сердечных сокращений, цианозом или бледностью кожи, снижением нервно-рефлекторной возбудимости и мышечного тонуса. Тяжесть асфиксии можно определить как на основе объективной оценки состояния дыхательной, сердечно-сосудистой систем и ЦНС, так и на основании анализа лабораторных данных: кислотнощелочного состояния крови и концентрации лактата. Для клинической оценки тяжести состояния ребенка после рождения используют шкалу Апгар (табл. 4.1). Реанимационных мероприятий в родильном зале требуют приблизительно 0,5–2 % новорожденных. Эти мероприятия включают интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких, закрытый массаж сердца и медикаментозную стимуляцию сердечной деятельности. Чем меньше гестационный возраст и масса тела при рождении, тем больше потребность в первичных реанимационных мероприятиях. Требования к оказанию реанимационной помощи новорожденным, действующие в Украине, базируются на Приказе МЗ Украины № 225 от 28.03.2014 г.: Унифицированный клинический протокол «Начальная, реанимационная и послереанимационная помощь новорожденным в Украине».

108

Раздел 4. Перинатальная охрана плода. Физиология и патология периода ...

Последовательность реанимационных мероприятий по оказанию помощи новорожденному высокого риска асфиксии в родильном зале. Показанием к отделению ребенка от матери и оказанию начальной помощи является любая из перечисленных ниже ситуаций: `` срок беременности меньше 37 недель; `` отсутствие самостоятельного дыхания или наличие судорожных (терминальных) дыхательных движений (дыхание типа гаспинг) у новорожденного; `` отсутствие или значительное снижение мышечного тонуса у ребенка сразу после рождения. Ребенка помещают под источник лучистого тепла; положение – на спине с валиком под плечами, со слегка запрокинутой головой и опущенным на 15° головным концом; аспирируют содержимое ротовой полости и носовых ходов грушей или катетером; длительность отсасывания не должна превышать 5 с. Отсутствие самостоятельного дыхания (апноэ), терминальные дыхательные движения или брадикардия (ЧСС < 100 уд./мин) являются показанием к немедленному началу реанимации – ИВЛ под положительным давлением или наполнение легких в случае глубоконедоношенного ребенка. Необходимо начать мониторинг состояния оксигенации с помощью пульсоксиметрии, чтобы контролировать использование дополнительного кислорода. Решение относительно необходимости дальнейшей реанимации базируется на одновременной оценке 3-х признаков: 1) ЧСС; 2) наличия и аде­ кватности самостоятельного дыхания; 3) состояния оксигенации по данным пульсоксиметрии.

4.7. Фармакотерапия в акушерстве Сейчас в мире наблюдается снижение уровня здоровья женщин репродуктивного возраста. Это приводит к тому, что большинство женщин во время беременности принимают несколько лекарственных препаратов. Прием лекарственных препаратов во время беременности может вызвать: `` неблагоприятное воздействие на течение беременности; `` отрицательное влияние на эмбрион/плод. В первом случае возможно неблагоприятное влияние медикаментов на тонус матки, в результате чего могут произойти самопроизвольный выки-

4.7. Фармакотерапия в акушерстве

109

дыш, преждевременные роды (β-адреноблокаторы, алкалоиды спорыша, аналоги простагландинов, препараты кальция) или, наоборот, развиться слабость родовой деятельности (β2-адреномиметики, блокаторы кальциевых каналов, препараты магния, спазмолитики, седативные средства, нестероидные противовоспалительные средства). При назначении препаратов этих групп врач должен учитывать срок беременности, возможные осложнения и своевременно оценить целесообразность лечения. Во втором случае все намного сложнее. Если в большинстве случаев побочное действие лекарств имеет обратимый характер, быстро проходит после отмены препарата или уменьшения дозы, то неблагоприятное воздействие на плод может быть фатальным, и ребенок, родившийся с медикаментозно обусловленными нарушениями внутриутробного развития, будет страдать всю жизнь. Причем это могут быть как пороки развития, так и функционально-метаболические нарушения, психические и поведенческие отклонения. Неблагоприятное воздействие лекарств на плод может произойти в любом сроке беременности. Во внутриутробном развитии выделяют периоды бластогенеза, эмбриогенеза и фетогенеза. В зависимости от гестационного периода и последствий для будущего ребенка действие лекарств условно разделяют на эмбриотоксическое, тератогенное и фетотоксическое. В период бластогенеза (от оплодотворения до 16–17 дня беременности) малодифференцированные клетки относительно устойчивы к неблагоприятному воздействию лекарств, поэтому медицинские препараты редко нарушают бластогенез. Если же препарат высокотоксичен, это приводит к гибели зародыша, а не к возникновению пороков развития. Эмбриогенез длится с 16–17 дня от момента оплодотворения до 12 недель беременности. В этот период происходит интенсивный органогенез, чувствительность к действию медикаментов очень высока. С 16-го до 56-го дня внутриутробного развития наиболее вероятно тератогенное воздействие лекарств, то есть проявляется их способность нарушать эмбриональное развитие, в результате чего возникают пороки развития. До 12 полных недель внутриутробного развития у эмбриона уже почти сформированы все основные органы и он стает плодом. Фетальный (плодовый) период длится с 12 недель до конца беременности. Токсическое действие лекарств в этот период может вызвать задержку роста плода, морфофункциональные нарушения отдельных тканей и клеток, а не специфические пороки развития. Но в этот период продолжается формирование органов слуха, зрения, половых органов, поэтому

110

Раздел 4. Перинатальная охрана плода. Физиология и патология периода ...

препараты, токсично действующие на эти системы, могут вызвать пороки развития. Однако полностью исключить прием лекарственных средств во время беременности не всегда возможно. Существуют болезни, при которых лекарства следует принимать постоянно (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, эпилепсия и др.). Прием отдельных групп препаратов может спровоцировать развитие эмбриопатий; в таких случаях необходимо рекомендовать отказаться от материнства. Именно поэтому американская Food and Drug Administrarion (FDA, 1998) ввела разделение лекарственных препаратов на категории в зависимости от степени риска и уровня неблагоприятного воздействия на плод (в первую очередь тератогенного). Категория А. По результатам исследования на животных и в клинических контролированных испытаниях определено, что препараты этой категории безопасны для плода как в І триместре беременности, так и в более поздние сроки. Категория В. Экспериментальные исследования не выявили тератогенного либо иного вредного воздействия препаратов на плод, но достаточных клинических наблюдений пока что не проводилось, поэтому такие лекарственные препараты могут назначаться только по определенным показаниям. Категория С. У животных доказано тератогенное или иное негативное воздействие препаратов на плод, контролированные клинические исследования не завершены или не проводились. Но польза от применения таких препаратов часто большая, чем риск. Потенциально опасные лекарства могут применяться беременными в крайних случаях, когда нет альтернативы. Категория D. Тератогенное или иное отрицательное воздействие на плод доказано как в эксперименте, так и в клинике. Могут применяться только по жизненным показаниям со стороны матери. Категория Х. Тератогенное или иное неблагоприятное воздействие на плод доказано как в эксперименте, так и в клинике. Риск применения преобладает над возможной пользой. Такие лекарственные препараты категорически противопоказаны беременным и женщинам, планирующим беременность. Наиболее характерные аномалии, возникающие под влиянием лекарственных препаратов, приведены в таблице 4.2. Относительно использования лекарственных средств в период лактации выделяют два наиболее важных аспекта: возможность влияния медикамен-

4.7. Фармакотерапия в акушерстве

111

Таблица 4.2 Аномалии, возникающие под влиянием лекарственных препаратов Название препарата

Возможные аномалии развития

Антибиотики: гентамицин, Хромосомные аберрации, преждевременное закрытие канамицин, стрептомицин артериального протока Тетрациклин

Врожденные пороки сердца, множественные пороки развития, раннее закрытие боталлова протока

Сульфаниламиды

Ототоксический эффект

Барбитураты

Хромосомные аберрации, гидроцефалия, аномалии развития внутренних органов

Варфарин

Черепно-лицевые пороки развития

Аминазин

Аномалии уха, глаз, расщелины губы и нёба

Бендиктин

Умственная отсталость, нарушение окостенения черепа

Салицилаты и вольтарен в высоких дозах

Очаговая хондродисплазия, гипоплазия зрительных нервов, микроцефалия, диафрагмальная грыжа

Половые гормоны: андрогены и синтетические прогестины

Врожденные пороки сердца, болезнь Дауна, гидроцефалия, аномалии конечностей

Алкоголь

Микро- и гидроцефалия, гипербилирубинемия

тов на секрецию и составляющие материнского молока и их экскрецию с молоком и дальнейшее влияние на здоровье ребенка. Для угнетения выработки молока по медицинским показаниям (при тяжелой экстрагенитальной патологии, злокачественных новообразованиях, необходимости проведения химиотерапии), как правило, используют агонисты α2-дофаминовых рецепторов – бромкриптин и каберголин. Стимулируя соответствующие рецепторы в гипоталамусе, они угнетают выделение (не нарушая его синтез) гипофизом пролактина, который является ключевым гормоном в регуляции процесса продуцирования и секреции молока. В таб­ лице 4.3 представлены сведенные данные о лекарственных препаратах, способных угнетать или стимулировать лактацию. Таким образом, применение лекарственных препаратов во время беременности, родов и в послеродовом периоде требует очень взвешенного подхода, т. к. прогнозировать воздействие медикаментов в каждом конкретном

112

Раздел 4. Перинатальная охрана плода. Физиология и патология периода ...

Таблица 4.3 Медикаментозные препараты, влияющие на лактацию Стимулируют лактацию Кислота никотиновая, ксантинола никотинат, пентоксифиллин, теофиллин, кислота аскорбиновая, кислота глютаминовая, ретинол, окситоцин, пироксен, метоклопрамид

Угнетают лактацию Каберголин, бромкриптин, эстрогены, эргомет­ рин, мочегонные, антигистаминные, леводопа, М-холинолитики (атропина сульфат, бутилскополамин), сосудосуживающие (адреналина гидрохлорид, норадреналина гидротартрат, эфедрина гидрохлорид)

случае достаточно сложно. Поэтому принципиальный подход к назначению медикаментов во время беременности должен быть таким: «если это не диктуется крайней необходимостью, необходимо избегать назначения любых медикаментов в первом триместре беременности; в течение всей беременности нужно использовать минимум лекарственных препаратов». Эта цитата из «Терапевтического справочника Вашингтонского университета» полной мерой отображает направление современного акушерства на демедикализацию и требования к назначению лекарственных препаратов в акушерстве.

4.8. Вопросы медицинской этики и деонтологии в акушерстве Работа в сфере акушерства связана с решением сложных деонтологических вопросов, поскольку ситуации, возникающие во время консультирования или оказания медицинской помощи женщинам в связи с зачатием, вынашиванием беременности, родами, вскармливанием ребенка, возникновением заболеваний женских половых органов, касаются интимной стороны жизни женщины и окружающих ее. Это требует от персонала лечебнопрофилактических учреждений акушерско-гинекологического профиля придерживаться в своей работе определенных деонтологических и моральноэтических правил, норм поведения. Роды являются физиологическим процессом, одновременно очень ответственным периодом для женщины. Медицинские работники, которые оказывают медицинскую помощь во время беременности и родов, должны своими действиями создавать атмосферу покоя, доверия, уверенности в положительном результате родов. Персоналом акушерского учреждения беремен-

4.8. Вопросы медицинской этики и деонтологии в акушерстве

113

ная женщина, роженица, родильница должна восприниматься не как объект проведения определенных медицинских манипуляций с целью ее родоразрешения, а в первую очередь как личность и основной участник в важном моменте ее жизни – родах. На всех этапах оказания акушерской помощи женщине, в соответствии с действующим законодательством, обеспечивается право на своевременное получение от медицинских работников информации о состоянии здоровья ее самой и плода (новорожденного), всех медицинских вмешательствах и обследованиях, их необходимости или целесообразности, возможных последствиях. Такая информация предоставляется врачом в спокойной обстановке с учетом психологического состояния женщины (при ее желании – конфиденциально). После получения информации женщине предлагается дать письменное согласие на проведение ей или ее ребенку необходимых медицинских вмешательств. Во время родов необходимо придерживаться принципов конфиденциальности: в родильном зале обеспечивается пребывание только самой роженицы (а по желанию женщины – также членов ее семьи, задачей которых является психологическая поддержка) и медицинского персонала, непосредственно ведущего роды. Женщине также обеспечивается право выбрать человека для психологической поддержки в родах и уважение медицинского персонала к ее выбору. Для избежания конфликтных ситуаций, осложнений во время родов и в послеродовом периоде оказание медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам, новорожденным необходимо выполнять на основе взаимопонимания медицинского персонала с пациентами, уважения к ним. При развитии осложнений в родах или раннем послеродовом периоде женщина должна быть информирована о причинах их возникновения, возможных неблагоприятных последствиях для ее здоровья и необходимых консервативных мероприятиях либо оперативных вмешательствах, включая риски и возможные осложнения. Необходимо осознавать, что в случае осложнений пациентки не всегда понимают предоставленную им информацию в полной мере, а также не могут адекватно оценить свое состояние и принимать самостоятельные решения насчет необходимых вмешательств. Поэтому в экстренных случаях, угрожающих жизни женщины (при массивных акушерских кровотечениях и геморрагическом шоке), при неэффективности консервативного лечения и органосохраняющих методов хирургического гемостаза, решение насчет удаления репродуктивного органа (гистерэктомия)

114

Раздел 4. Перинатальная охрана плода. Физиология и патология периода ...

принимает дежурная бригада специалистов – не менее 3-х (акушеры-гинекологи, анестезиолог) с согласованием вопроса с ответственным дежурным администратором родовспомогательного учреждения. Информирование женщины насчет осложнений беременности и родов, проведенных оперативных вмешательств следует проводить тогда, когда она может адекватно воспринимать информацию. Время, когда женщина переживает сильный стресс и обеспокоена, когда проводится медицинское вмешательство или она чувствует боль, не является идеальным моментом для обсуждения вышеупомянутого. Медицинские работники обязаны обеспечить конфиденциальность информации относительно проведенных оперативных вмешательств, их объема, прогноза относительно дальнейшей репродуктивной функции и не допустить ее огласку другим лицам (в том числе родственникам). Медицинские работники и другие лица, которым в связи с исполнением профессиональных или служебных обязанностей стало известно о болезни, медицинском обследовании, осмотре женщины и их результатах, интимной и семейной стороне ее жизни, не имеют права разглашать эти сведения, кроме предусмотренных законодательными актами случаев (ст. 40 Закона Украины «Основы законодательства Украины об охране здоровья» (2801–12). Не подлежат разглашению сведения, касающиеся врачебной тайны, кроме случаев, предусмотренных законом (ст. 46 Закона Украины «Об информации» (2657–12). Соблюдение основных принципов медицинской деонтологии в общении врачей между собой, с пациентами, средним и младшим медицинским персоналом будет способствовать сохранению репродуктивного здоровья женщины.

Контрольные вопросы 1. Что такое перинатология?

2. Основные принципы и задания перинатологии.

3. Что означает регионализация оказания акушерской помощи?

4. Дайте определение понятию «перинатальный риск».

5. Анатомо-физиологические особенности доношенных новорожденных.

6. Какие бывают физиологические состояния новорожденных?

7. Анатомо-физиологические особенности недоношенных новорожденных.

8. Какова последовательность действий в родильном зале при рождении ребенка?

115 9. Как проводится оценка состояния новорожденного по шкале Апгар?

10. Назовите основные шаги «тепловой цепочки».

11. Каковы основные принципы грудного вскармливания?

12. Уход за новорожденным ребенком.

13. Организация работы отделения новорожденных.

14. Основные принципы совместного пребывания родильницы и младенца.

15. Каковы причины родовых травм новорожденных?

16. Что такое кефалогематома?

17. Какие бывают виды родовых травм костной системы?

18. Какие бывают травмы нервной системы?

19. Назовите самые частые инфекционные заболевания новорожденных.

20. Особенности лечения воспалительных заболеваний новорожденных.

21. Дайте определение понятию «асфиксия новорожденного».

22. Методы интенсивной терапии и реанимации новорожденного.

23. Особенности фармакотерапии в акушерстве.

24. Каковы особенности медицинской этики и деонтологии в акушерстве?

Ситуационные задачи Задача 1 Беременная К., 29 лет, состоит на учете в женской консультации ЦРБ с диагнозом: беременность І, 35–36 недель, головное предлежание, ревматическая болезнь, неактивная фаза, митральный стеноз 2 ст., недостаточность кровообращения ІІА ст., риск ІІ. На каком уровне оказания перинатальной помощи целесообразно провести родоразрешение?

A – оставить на роды в родильном отделении ЦРБ; B – направить на роды в городской родильный дом; C – направить на роды в родильное отделение межрайонной больницы; D – направить на роды в родильное отделение областной больницы; E – направить на роды в Институт педиатрии, акушерства и гинекологии. Задача 2 В женскую консультацию ЦРБ обратилась первобеременная в сроке 30–31 неделю с жалобами на схваткообразные боли внизу живота. Влагалищное исследование: шейка матки укорочена до 1,5 см, цервикальный канал пропускает один поперечный палец, плодный пузырь целый, предлежит головка плода. В какой родильный стационар необходимо направить женщину?

A – в родильное отделение городского родильного дома; B – в родильное отделение областной больницы;

116

Раздел 4. Перинатальная охрана плода. Физиология и патология периода ...

C – в родильное отделение Института педиатрии, акушерства и гинекологии; D – в родильное отделение межрайонной больницы; E – в родильное отделение центральной районной больницы. Задача 3 Ребенок родился от третьих физиологических родов на 38 неделе беременности массой 3700 г, ростом 52 см. По каким показателям проводят оценку по шкале Апгар?

A – сердцебиение, дыхание, цвет кожи, мышечный тонус, рефлексы; B – дыхание, цвет кожи, наличие крика, вес, рефлексы; C – вес, рост, сердцебиение, дыхание, рефлексы; D – сердцебиение, дыхание, цвет кожи, мышечный тонус, вес; E – вес, сердцебиение, наличие крика, цвет кожи, мышечный тонус. Задача 4 После рождения ребенок выложен на живот матери, через 5 мин проведена оценка состояния ребенка по шкале Апгар: сердцебиение – 140 уд./мин, дыхание ритмическое – 40 в 1 мин, незначительный цианоз кожи, крик громкий, движения активные, рефлексы выражены. На сколько баллов можно оценить состояние ребенка?

A – 6 баллов; B – 7 баллов; C – 8 баллов; D – 9 баллов; E – 10 баллов. Задача 5 Родильница, которая перенесла кесарево сечение в связи с осложненной миопией высокой степени, просит рекомендовать оптимальный режим грудного вскармливания. Что вы ей порекомендуете?

A – кормление по требованию ребенка; B – кормление 3 раза в день; C – кормление 4 раза в день; D – кормление 6 раз в день; E – кормление 7 раз в день. Задача 6 Ребенок родился от вторых физиологических родов на 39 неделе беременности массой 3300 г, ростом 50 см с оценкой по шкале Апгар 8–9 баллов. На третьи сутки во время осмотра активен, громко кричит, хорошо сосет грудь, у матери выделяется достаточное количество молозива. При взвешивании вес составляет 3140 г. Как расценить уменьшение веса ребенка?

A – неправильное взвешивание при рождении; B – неправильное взвешивание на третьи сутки; C – физиологическая потеря веса; D – патологическая потеря веса; E – интоксикация вследствие воспалительного процесса.

117 Задача 7 У новорожденной девочки на 4 сутки наблюдается набухание молочных желез с выделением секрета, набухание вульвы, кровянистые выделения из половых путей. Какова наиболее вероятная причина данного состояния?

A – прекращение перехода эстрогенов матери к плоду; B – прием матерью гормонов во время беременности; C – повышение уровня тиреотропного гормона у новорожденного; D – гранулезоклеточная опухоль; E – тестикулярная феминизация. Задача 8 У новорожденного на 2 сутки после рождения на волосистой части головы, складках туловища и конечностей появились пузырьки с прозрачным и гнойным содержимым. Через 2 суток на месте пузырьков образовались мелкие эрозии, которые покрылись корочками. Какое инфекционное заболевание возникло у новорожденного?

A – потница; B – опрелости; C – пиодермия; D – пузырчатка; E – аллергическое высыпание. Задача 9 По каким жизненно важным признакам оценивают состояние новорожденного ребенка сразу после окончания начального этапа реанимационной помощи?

A – наличие и адекватность самостоятельного дыхания и ЧСС; B – наличие активных движений и ЧСС; C – наличие активных движений и громкого крика; D – наличие и адекватность самостоятельного дыхания и активных движений; E – наличие ЧСС, активных движений и громкого крика. Задача 10 В женскую консультацию обратилась беременная 18 лет в сроке беременности 10–11 недель. Из анамнеза известно, что месяц назад женщина принимала тетрациклин по поводу острой ангины. Какое влияние лекарственного препарата на плод наиболее вероятно у данной женщины?

A – врожденные пороки развития плода; B – гемолитическая болезнь новорожденного; C – врожденная пневмония; D – болезнь гиалиновых мембран; E – хромосомные аномалии плода.

Навчальне видання Ліхачов Володимир Костянтинович Добровольска Людмила Миколаївна Тарановська Олена Олексіївна та ін.

АКУШЕРСТВО Підручник для судентів стоматологічних факультетів (російською мовою) За редакцією доктора медичних наук, професора В. К. Ліхачова

Редактор О. В. Марчук Технічний редактор К О. Маркиш Коректор Л. Я. Шутова Комп’ютерна верстка: О. С. Парфенюк Підписано до друку 01.11.17. Формат 60×90/16. Папір офсетний. Гарнітура Арсенал. Друк офсетний. Ум. друк. арк. 18,00. Зам. № 939. ПП “Нова Книга” 21029, м. Вінниця, вул. М. Ващука, 20 Свідоцтво про внесення суб’єкта видавничої справи до Державного реєстру видавців, виготівників і розповсюджувачів видавничої продукції ДК № 2646 від 11.10.2006 р. Тел. (0432) 56-01-87. Факс 56-01-88 E-mail: info@novaknyha.com.ua www.novaknyha.com.ua