Паліативна та хоспісна допомога / Вороненко Ю. В., Губський Ю. І. (за ред.)

Паліативна та хоспісна допомога

ПАЛІАТИВНА та ХОСПІСНА ДОПОМОГА

Міністерство охорони здоров’я україни

И ГА

20 17

Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика

ПІДРУЧНИК

КН

для вищих медичних навчальних закладів

Н

О ВА

За редакцією: академіка НАМН України Ю. В. Вороненка, члена-кореспондента НАМН України Ю. І. Губського

Вінниця Нова Книга 2017

Колектив авторів:

20 17

УДК 616-093.75:364-58(075.8) ББК 53.57я73 П14 Рекомендовано Міністерством охорони здоров’я України як підручник для студентів, лікарів-інтернів та лікарів – слухачів закладів (факультетів) післядипломної освіти вищих навчальних закладів МОЗ України (протокол засідання Комісії для організації підготовки навчальної та навчально-методичної літератури для осіб, які навчаються у вищих медичних (фармацевтичних) навчальних закладах та закладах післядипломної освіти МОЗ України, від 24.03.2016 р. № 1)

Вороненко Ю. В., Губський Ю. І., Князевич В. М., Моісеєнко Р. О., Гойда Н. Г., Царенко А. В., Шекера О. Г., Ерстенюк Г. М., Децик О. З., Міхньов В. А., Стаднюк Л. А., Чайковська В. В., Сильченко В. П., Лісний І. І., Золотарьова Ж. М., Толстих О. І., Вольф О. О., Брацюнь О. П, , Бабійчук О. М., Воронін А. В., Ященко В. І.

Паліативна та хоспісна допомога : підручник / [Вороненко Ю. В., Губський Ю. І., Князевич В. М., та ін.] ; за ред. Ю. В. Вороненка, Ю. І. Губського. – Вінниця : Нова Книга, 2017. – 392 с.

ISBN 978-966-382-655-4 Підручник містить систематизоване викладення курсу паліативної та хоспісної допомоги, включаючи питання організації та надання госпітальної і амбулаторної допомоги паліативним пацієнтам у світі та в Україні. Висвітлено сучасні підходи та кращий міжнародний і національний досвід надання паліативної та хоспісної медичної допомоги інкурабельним хворим з онкологічними, серцево-судинними та іншими хронічними неінфекційними захворюваннями, а також пацієнтам у термінальних стадіях ВІЛ-інфекції/ СНІД та туберкульозу. Розглядаються особливості надання паліативної та хоспісної допомоги в спеціалізованих стаціонарах, а також сімейними лікарями в амбулаторних умовах. Підручник складений відповідно до типової наскрізної навчальної програми “Паліативна та хоспісна допомога”, затвердженої МОЗ України для студентів вищих медичних навчальних закладів і буде використаний також у системі післядипломної освіти інтернів та підвищення кваліфікації лікарів загальної практики – сімейних лікарів, лікарів закладів ПМСД, закладів паліативної та хоспісної допомоги, онкологів, терапевтів, геріатрів, педіатрів та лікарів інших спеціальностей закладів охорони здоров’я. УДК 616-093.75:364-58(075.8) ББК 53.57я73

Н

О ВА

П14

КН

И ГА

Рецензенти: П. Д. Фомін – академік НАН та НАМН України, професор, доктор медичних наук, завідувач кафедри хірургії № 3 Національного медичного університету імені О.О.Богомольця, член Президії НАМН України. Ю. В. Думанський – член-кореспондент НАМН України, професор, доктор медичних наук, ректор Донецького Національного медичного університету. В. В. Безруков – академік НАМН України, професор, доктор медичних наук, директор ДУ “Інститут геронтології імені Д.Ф.Чеботарьова“ НАМН України.

ISBN 978-966-382-655-4

© Колектив авторів, 2017 © Нова Книга, 2017

ЗМІСТ

20 17

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 ВСТУП . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Розділ 1. ПАЛІАТИВНА ТА ХОСПІСНА ДОПОМОГА: МЕДИКО-ДЕМОГРАФІЧНА АКТУАЛЬНІСТЬ, ВИЗНАЧЕННЯ, СКЛАДОВІ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 1.1. Актуальність паліативної та хоспісної допомоги у світі та в Україні . . . . . . . . . . . . . 15 1.2. Структура смертності на початку ХХІ сторіччя у світі та в Україні . . . . . . . . . . . . . . . 15 1.3. Паліативна та хоспісна допомога: дефініції, загальні концепції . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 1.4. Складові системи паліативної та хоспісної допомоги . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 1.5. Паліативна та хоспісна медицина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 1.6. Хоспісна допомога. Хоспісна медицина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

И ГА

Розділ 2. ПАЛІАТИВНА ДОПОМОГА В ПРАКТИЦІ СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ . . . . . . . . . . . . .29 2.1. Критерії надання пацієнтові статусу паліативного хворого . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 2.2. Визначення поняття “первинна паліативна допомога”; складові . . . . . . . . . . . . . . . . 31 2.3. Законодавче регулювання та забезпечення доступності паліативної допомоги в Україні . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Перелік запитань для контролю знань та навичок з питань паліативної та хоспісної допомоги до розділів 1–2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

О ВА

КН

Розділ 3. ЗАКОНОМІРНОСТІ РОЗВиТКУ ТА ПЕРЕБІГУ ХРОНІЧНИХ НЕВИЛІКОВНИХ ХВОРОБ. КОНЦЕПЦІЯ ЯКОСТІ ЖИТТЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 3.1. Хвороба, основні закономірності та періоди розвитку, варіанти завершення. Смерть клітини . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 3.2. Смерть організму: клінічна та біологічна смерть; термінальний період життя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 3.3. Якість життя та причини її порушення у пацієнтів з хронічними невиліковними хворобами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 3.4. Клінічні підходи та методи оцінки якості життя паліативних пацієнтів . . . . . . . . . . 49 3.5. Базові клінічні та етичні принципи надання паліативної допомоги. Філософія та холістичні постулати С. Сондерс . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 3.6. Еутаназія: медико-юридичні та біоетичні аспекти . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Перелік запитань для контролю знань та навичок з питань паліативної та хоспісної допомоги до розділу 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Н

Розділ 4. ТИПОВІ КЛІНІЧНІ СИМПТОМИ В ПАЛІАТИВНІЙ ТА ХОСПІСНІЙ МЕДИЦИНІ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 4.1. Типові клінічні симптоми у паліативних пацієнтів та їх оцінка . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 4.2. Больовий синдром у паліативних пацієнтів: поширеність, клінічне значення . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 4.3. Інші поширені клінічні симптоми в паліативній та хоспісній медицині . . . . . . . . . . . 68 4.3.1. Хронічна втома та втомлюваність . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 4.3.2. Закреп. Діарея . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

3

71 72 74 76 77 82

20 17

4.3.3. Нудота. Блювання . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.3.4. Ураження шкіри та слизових оболонок. Пролежні . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.3.5. Задишка/диспное . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.3.6. Кашель. Кровохаркання . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.3.7. Асцит: клініка, ведення хворого . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.3.8. Анорексія/кахексія. Виснаження . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Перелік запитань для контролю знань та навичок з питань паліативної та хоспісної допомоги до розділу 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

84

И ГА

Розділ 5. БОЛЬОВИЙ СИНДРОМ У ПАЛІАТИВНІЙ МЕДИЦИНІ: ПАТОФІЗІОЛОГІЧНІ, ПАТОПСИХОЛОГІЧНІ ТА КЛІНІЧНІ АСПЕКТИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 5.1. Нейрофізіологічні та нейрохімічні механізми виникнення та розвитку болю. Ноцицептивна система . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 5.2. Формування хронічного больового синдрому . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 5.3. Патопсихологічні наслідки хронічного больового синдрому . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 5.4. Принципи і методи діагностики та оцінки ХБС у паліативній онкології . . . . . . . . . . 94 Перелік запитань для контролю знань і навичок з питань паліативної та хоспісної допомоги до розділу 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

Н

О ВА

КН

Розділ 6. ПАЛІАТИВНА ОНКОЛОГІЯ. НАДАННЯ ПАЛІАТИВНОЇ ТА ХОСПІСНОЇ ДОПОМОГИ ПАЦІЄНТАМ ІЗ ЗЛОЯКІСНИМИ НОВОУТВОРЕННЯМИ . . . . . . . . . . . . . . . . 99 6.1. Епідеміологія та соціальна значимість онкологічних захворювань . . . . . . . . . . . . 100 6.2. Захворюваність та смертність від злоякісних новоутворень в Україні та у світі . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 6.3. Загальна характеристика пухлинного росту і типів злоякісних пухлин . . . . . . . . . 105 6.4. Етіологія, патогенез, молекулярна біологія злоякісних новоутворень . . . . . . . . . . 110 6.5. Принципи діагностики та лікування злоякісних пухлин і місце паліативної допомоги . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 6.6. Біоетичні проблеми в паліативній онкології . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Перелік запитань для контролю знань і навичок з питань паліативної та хоспісної допомоги до розділу 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

Розділ 7. ПАЛІАТИВНА ТА ХОСПІСНА МЕДИЧНА ДОПОМОГА ХВОРИМ НА ВІЛ/СНІД ТА ТУБЕРКУЛЬОЗ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 7.1. Паліативна та хоспісна допомога пацієнтам з інфекцією ВІЛ/СНІД . . . . . . . . . . . . 126 7.1.1. ВІЛ-інфекція та СНІД у ХХІ сторіччі: медичні та соціальні проблеми . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 7.1.2. Етіологія та патогенез ВІЛ-інфекції та СНІДу: молекулярна біологія, патофізіологія, клінічна біохімія . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 7.1.3. Клініка, діагностика, лікування ВІЛ-інфекції . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 7.1.4. Паліативна допомога в термінальних стадіях ВІЛ/СНІД . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 7.1.5. Біоетичні та юридичні проблеми ведення пацієнтів у термінальний період розвитку ВІЛ-інфекції . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 7.2. Паліативна і хоспісна допомога пацієнтам з інкурабельними формами туберкульозу, зокрема ВІЛ-асоційованого туберкульозу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

4

20 17

7.2.1. Туберкульоз – епідеміологія, клініка, сучасний стан боротьби з туберкульозом в Україні . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 7.2.2. Туберкульоз та ВІЛ/СНІД як медико-соціальна проблема . . . . . . . . . . . . . . . 153 7.2.3. Паліативна допомога пацієнтам з мультирезистентними формами туберкульозу та ВІЛ/СНІД-асоційованим туберкульозом . . . . . . . . . . . . . . . 155 7.2.4. Етапи надання ПХД пацієнтам з туберкульозом, для яких усі інші можливості лікування вичерпані . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Перелік запитань для контролю знань та навичок з питань паліативної та хоспісної допомоги до розділу 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

КН

И ГА

Розділ 8. ФАРМАКОТЕРАПІЯ В ПАЛІАТИВНІЙ МЕДИЦИНІ-1. ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ ДЛЯ КОНТРОЛЮ БОЛЬОВОГО СИНДРОМУ . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 8.1. Загальні принципи контролю болю в паліативній медицині . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 8.2. Фармакологічний контроль больового синдрому в паліативній медицині . . . . . . . 161 8.3. Контроль синдрому хронічного болю згідно зі схемою ВООЗ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 8.4. Нормативна база та порядок використання опіоїдних анальгетиків у паліативній медицині . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 8.5. Засоби фармакологічного контролю хронічного болю в паліативній медицині . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 8.5.1. Контроль болю ненаркотичними анальгетиками та НПЗЗ . . . . . . . . . . . . . . . 165 8.5.2. Контроль болю анальгетиками центральної дії (опіоїдними анальгетиками) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 8.5.3. Фармакологічні принципи застосування опіоїдних анальгетиків . . . . . . . . . 176 8.5.4. Парадигма перорального морфіну . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Перелік запитань для контролю знань і навичок з питань паліативної та хоспісної допомоги до розділу 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

Н

О ВА

Розділ 9. ФАРМАКОТЕРАПІЯ В ПАЛІАТИВНІЙ МЕДИЦИНІ-2. ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ АД’ЮВАНТНОЇ ДІЇ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 9.1. Загальна характеристика застосування ад’ювантних ЛЗ у паліативній та хоспісній медицині . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 9.2. Основні класи ад’ювантних ЛЗ, що застосовуються в паліативній та хоспісній медицині . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 9.3. Клініко-фармакологічна характеристика ад’ювантних ЛЗ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 9.3.1. Ад’ювантні ЛЗ – коанальгетики: психо- та нейролептики . . . . . . . . . . . . . . . . 189 9.3.2. Протисудомні засоби . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 9.3.3. Лікарські засоби для лікування кісток . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 9.3.4. Протиблювотні засоби та препарати, що усувають нудоту . . . . . . . . . . . . . . 194 9.3.5. Антигістамінні засоби для системного застосування . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 9.3.6. Глюкокортикоїди для системного застосування . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 9.4. Лікарські засоби для надання ПХД, Що рекомендовані EAPC та ВООЗ . . . . . . . . . 197 Перелік запитань для контролю знань та навичок з питань паліативної та хоспісної допомоги до розділу 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

5

20 17

Розділ 10. ПСИХОЛОГІЧНІ ТА ПСИХОТЕРАПЕВТИЧНІ АСПЕКТИ ПАЛІАТИВНОЇ ТА ХОСПІСНОЇ ДОПОМОГИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 10.1. Психологічні аспекти термінального періоду життя. Модель Кюблер – Росс . . 203 10.2. Депресія у паліативних пацієнтів . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 10.3. Порушення сну/безсоння . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 10.4. Реакції родини та близьких осіб (горе і втрата) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 Перелік запитань для контролю знань та навичок з питань паліативної та хоспісної допомоги до розділу 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

КН

И ГА

Розділ 11. ОСОБЛИВОСТІ НАДАННЯ ПАЛІАТИВНОЇ ДОПОМОГИ ПАЦІЄНТАМ ЛІТНЬОГО ВІКУ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 11.1. Постаріння населення у світі та в Україні. Демографічні наслідки та проблема надання медичної допомоги в кінці життя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 11.2. Біологічні та соціально-психологічні аспекти старіння і старості . . . . . . . . . . . . . . 222 11.3. Психологічні властивості пацієнтів літнього віку в контексті невиліковного захворювання . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 11.4. Загальні принципи надання медичної допомоги особам літнього віку . . . . . . . . 228 11.5. Особливості фармакотерапевтичної допомоги пацієнтам літнього віку . . . . . . . 230 11.6. Особливості перебігу і лікування хронічної серцевої недостатності у паліативних пацієнтів літнього віку . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 11.7. Особливості контролю болю у паліативних пацієнтів літнього віку . . . . . . . . . . . 247 11.8. Психологічна підтримка людини літнього віку, яка переживає важку втрату . . . 252 Перелік запитань для контролю знань та навичок з питань паліативної та хоспісної допомоги до розділу 11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256

Н

О ВА

Розділ 12. НАДАННЯ ПАЛІАТИВНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ: КЛІНІЧНІ, БІОЕТИЧНІ ТА ОРГАНІЗАЦІЙНІ ПРОБЛЕМИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 12.1. Актуальність проблеми надання паліативної допомоги дітям у світі та в Україні . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 12.2. Організаційні особливості надання паліативної допомоги дітям . . . . . . . . . . . . . . 260 12.3. Дитячі Центри паліативної допомоги: світовий та національний досвід . . . . . . . 262 Перелік запитань для контролю знань та навичок з питань паліативної та хоспісної допомоги до розділу 12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

Розділ 13. ЕТИЧНІ ТА ДУХОВНІ АСПЕКТИ ПАЛІАТИВНОЇ ТА ХОСПІСНОЇ ДОПОМОГИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 13.1. Повідомлення неприємних новин (діагнозу невиліковного захворювання, несприятливого прогнозу) пацієнтам або їх родичам . . . . . . . . . 267 13.2. Ключові етапи надання інформації (неприємних новин, невиліковного діагнозу, несприятливого прогнозу) пацієнтові та його родині . . . . . . . . . . . . . . . 269 13.3. Духовні аспекти паліативної допомоги . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 13.4. Психічне перенапруження персоналу при роботі з паліативними пацієнтами. Програма антистресової поведінки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 Перелік запитань для контролю знань та навичок з питань паліативної та хоспісної допомоги до розділу 13 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287

6

20 17

Розділ 14. РОЛЬ ТА ФУНКЦІЇ ЛІКАРЯ В ТЕРМІНАЛЬНИЙ ПЕРІОД ЖИТТЯ. ЕЛЕМЕНТИ МЕДИЧНОЇ ТАНАТОЛОГІЇ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 14.1. Термінальний стан пацієнта. Агонія . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 14.2. Правила догляду за помираючим пацієнтом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 14.3. Елементи медичної танатології. Смерть пацієнта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 14.3.1. Встановлення факту смерті . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 14.3.2. Констатація смерті . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 14.3.3. Патологоанатомічний розтин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Перелік запитань для контролю знань та навичок з питань паліативної та хоспісної допомоги до розділу 14 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300

И ГА

Розділ 15. ОСНОВНІ ПІДХОДИ ДО СОЦІАЛЬНОЇ РОБОТИ У СФЕРІ ПАЛІАТИВНОЇ ТА ХОСПІСНОЇ ДОПОМОГИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 15.1. Визначення соціальної роботи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 15.2. Основні принципи соціальної роботи з паліативними пацієнтами . . . . . . . . . . . . 302 15.3. Соціальна робота з паліативними хворими в Україні . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 15.4. Співпраця фахівців із соціальної роботи та медичних працівників при наданні ПХД . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 Перелік запитань для контролю знань і навичок з питань паліативної та хоспісної допомоги до розділу 15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312

О ВА

КН

Розділ 16. ОРГАНІЗАЦІЙНІ ТА НОРМАТИВНО-ПРАВОВІ ПРИНЦИПИ НАДАННЯ ПАЛІАТИВНОЇ ТА ХОСПІСНОЇ ДОПОМОГИ В УКРАЇНІ . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 16.1. Сучасні міжнародні підходи, стандарти і принципи організації надання ПХД населенню . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 16.2. Потреби населення України у паліативній та хоспісній допомозі . . . . . . . . . . . . . 315 16.3. Нормативно-правова база, що регулює надання ПХД в Україні . . . . . . . . . . . . . . . 319 16.4. Стаціонарні заклади паліативної та хоспісної допомоги . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 16.5. Надання паліативної допомоги вдома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 16.6. Доступ пацієнтів до фармакологічного знеболення . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 16.7. Підготовка кадрів фахівців, залучених до надання ПХД . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 16.8. Проблеми розвитку системи ПХД в Україні . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 Перелік запитань для контролю знань та навичок з питань паліативної та хоспісної допомоги до розділу 16 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 Література . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327

Нормативно-правова база паліативної та хоспісної допомоги . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337

Н

Адміністративно-правове регулювання надання паліативної та хоспісної допомоги в Україні . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 Додатки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340

7

Перелік запитань для контролю знань та навичок з питань паліативної та хоспісної допомоги до розділу 7

8

. Розділ

И ГА

20 17

ФАРМАКОТЕРАПІЯ В ПАЛІАТИВНІЙ МЕДИЦИНІ-1. ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ ДЛЯ КОНТРОЛЮ БОЛЬОВОГО СИНДРОМУ

КН

Одним з найважливіших принципів застосування анальгетиків, за рекомендаціями ВООЗ, є також прийом анальгетиків “по годинах”, тобто регулярно, за схемою, призначеною лікарем, а не “на вимогу” хворого (“коли вже заболить” і біль стане сильним або й нестерпним). Тільки таким чином можна забезпечити постійний, достатній для анальгезії, рівень ЛЗ у крові та в біофазі і досягти ефективного контролю больового синдрому.

Н

О ВА

Ця пересторога особливо важлива в умовах застосування опіоїдних анальгетиків у онкологічних хворих в термінальний період, коли штучні необґрунтовані обмеження в дозуванні знеболю­ ючого препарату часто пояснюються боязкістю виникнення розвитку явищ наркотичної залежності з боку як хворого та його сім’ї, так і медперсоналу. Разом з тим, абсолютно зрозуміло, що, як із суто клінічної, так і з загальногуманної точок зору, питання про можливий розвиток хворобливої залежності (наркоманії) в цих умовах уже не є актуальним і стає взагалі безглуздим.

159

8.5. Засоби фармакологічного контролю хронічного болю в паліативній медицині

8.5.2. Контроль болю анальгетиками центральної дії (опіоїдними анальгетиками)

Н

О ВА

КН

И ГА

20 17

При хронічному болю, що не піддається повністю дії ненаркотичних анальгетиків та НПЗЗ, призначають опіоїдні (наркотичні) анальгетики. Розглянемо оснвні питання клінічної фармакології опіоїдних анальгетиків: фармакодинаміку, механізми дії, побічні ефекти, адиктивність. Що таке опіати та опіоїди? Опіати – це ФАС, що синтезуються в рослині Орium poppy (Мак снодійний; Papaver somniferum – лат.), а також синтетичні похідні цих сполук – опіоїди. У наш час термін “опіоїди” застосовується до всього класу фізіологічно активних сполук, як природного, так і синтетичного походження, що мають близьку за фармакологічними ефектами знеболювальну активність за рахунок взаємодії зі специфічними класами клітинних рецепторів – опіоїдними рецепторами (див. нижче). Що таке “опіум”? “Opium” – це грецьке слово, що є назвою прадавнього лікарського засобу, який являв собою порошок з висушеного соку (латексу) рослини Оpium poppy. Опіум як такий застосовувався в традиційній медицині різних народів, особ­ливо країнах Сходу, ще з прадавніх часів, як заспокійливий, знеболюючий засіб та з метою розвитку психічного стану медитації в різних ритуальних обрядах. Зрозуміло, що опіум не є чистою індивідуальною хімічною сполукою, а являє собою суміш понад 20 різних алкалоїдів (опіатів). Прикладами найбільш відомих опіатів є такі фізіологічно активні речовини: Morphine; Codeine; Heroin; Papaverine; Oxycodone. Природні опіати та інші опіоїди гальмують передавання нервових імпульсів в чутливих (сенсорних) шляхах спинного та головного мозку, що сигналізують про відчуття болю. Таким чином, опіати мають центральні знеболювальні ефекти (pain-killing effects – англ.), підсилюючи при цьому дію природних знеболюючих нейропептидів – ендорфінів та енкефалінів – див. нижче. Саме тому опіати є найпотужнішими з відомих нині знеболюючих лікарських засобів. Основним представником опіоїдних анальгетиків є сполука рослинного походження морфін, що за механізмом дії на головний мозок людини належить до фізіологічно активних сполук, які є екзогенними лігандами спеціальних опіоїдних рецепторів. Морфін є головним представником (золотим стандартом) анальгетиків цього класу, який застосовується у паліативній медицині як потужний знеболювач у вигляді різних лікарських форм морфіну гідрохлориду або морфіну сульфату.

169

8. РОЗДІЛ

До історії знеболення в паліативній медицині Фрідріх Вільгельм Адам Сертюрнер (Friedrich Sertűrner) (1783–1841)

Фрідріх Сертюрнер (Friedrich Sertűrner)

20 17

Німецький фармацевт. Працюючи учнем фармацевта в м. Падерборні, у 1804 році вперше виділив морфін з опію.

Властивості виділеного алкалоїду Сертюрнер уперше випробував на собі та своїх друзях, після чого назвав “морфієм” на честь давньогрецького бога сновидінь. Сучасна назва “морфін” була запропонована пізніше видатним хіміком Гей-Люссаком, який дослідив хімічні властивості речовини, що була першим алкалоїдом рослинного походження.

И ГА

У медичній практиці як найсильніший знеболюючий засіб морфін став застосовуватися після 1815 року. В останні роки життя Сертюрнер особисто страждав на порушення, спричинені хворобливою пристрастю до винайденої ним самим сполуки.

Н

О ВА

КН

Крім потужної знеболюючої дії, морфін та інші опіоїди мають виражену заспокійливу (седативну) дію, а також пригнічують центри головного мозку, що відповідають за кашльовий рефлекс; тому відомо, що опіатний ЛЗ Кодеїн, крім застосування в якості анальгетика, сам по собі широко використовується для контролю кашлю. Разом з тим, морфін пригнічує центри дихання (небезпечний ефект при передозуванні препарату!) та моторики кишечника, що може спричинити закреп. Поряд з цим, морфін активує центр нудоти та блювання. У свою чергу, опіоїдні рецептори є мембранними рецепторами нейронів, які специфічно зв’язують так звані опіоїдні нейропептиди. До опіоїдних нейропептидів головного мозку належать такі сполуки, що синтезуються в головному мозку: Ендорфіни (α-, β-, γ- та δ-eндорфіни, що мають потужні знеболюючі властивості, близькі до лікарського морфіну). Енкефаліни: Met-enkephalin (Tyr-Gly-Gly-Phe-Met); Leu-enkephalin (Tyr-Gly-Gly-Phe-Leu). Динорфіни (А- та В-динорфіни). Ці нейропептиди за своїми фізіологічними властивостями є нейромедіаторами (нейротрансмітерами), що відповідають за проведення в ЦНС сигналів болю, а також модулюють розвиток таких специфічних психічних відчуттів, як відчуття задоволення та внутрішнього спокою (навіть ейфорії) і відповідної поведінки. Таким чином, знеболююча дія природних рослинних опіатів (морфіну та близьких до нього сполук) зумовлена їх здатністю зв’язуватися саме з тими

170

8.5. Засоби фармакологічного контролю хронічного болю в паліативній медицині

20 17

клітинними та біохімічними структурами (рецепторами) в головному та спинному мозку, що й ендогенні нейропептиди (ендорфіни, енкефаліни та динорфіни). Розрізняють μ-(мю), κ-(каппа) та δ-(дельта)-рецептори опіатів та синтетичних опіоїдів, які, сприймаючи хімічний сигнал від певної фізіологічно активної сполуки, трансформують його у певну фізіологічну реакцію чутливих нейронів ЦНС – таблиця 8.2. Таблиця 8.2. Селективність стосовно опіоїдних рецепторів природних опіатних пептидів та ЛЗ опіоїдної природи (за Loris A. Chahl, 1996) Ліганди опіоїдних рецепторів

Рецептори μ-

κ-

+++ +++ +++

+++ – –

+++ ++ +++ +

+ + + +

++ + +++ ++

++ +

+ +

– ±±

±±± +++

++ +++

++ ++

И ГА

+++ +++ ++

О ВА

КН

Oпіоїдні пептиди Leu-енкефалін Met-енкефалін Динорфін Oпіоїдні ЛЗ Агоністи Морфін Кодеїн Петидин Фентаніл Часткові/мішані агоністи Пентазоцин Бупренорфін Антагоністи Налоксон Налтрексон

δ-

± частковий агоніст Кількість плюсів (+) або позначок (±) характеризує вираженість реакції

Н

Найбільша щільність опіатних рецепторів у ЦНС виявлена в лімбічному відділі головного мозку – еволюційно прадавній структурі, що відповідає за процеси емоційного збудження і прояви ейфоричних та емоційно забарвлених компонентів фармакологічної дії опіатів. Саме здатність морфіну та інших опіоїдів взаємодіяти з цими рецепторами і зумовлює специфічну фармакологічну картину окремих опіоїдів, тобто їх знеболюючі, седативні та інші ефекти. За рахунок цих нейрохімічних та нейрофізіологічних механізмів реалізується не тільки корисна потужна анальгетична дія ФАС із класу опіоїдів, але й несприятливі ефекти їх застосування, тобто

171

8. РОЗДІЛ

И ГА

Фармакодинаміка та механізми дії морфіну

20 17

звикання та стан психічної, а надалі й фізичної залежності від споживання цих речовин, що засвідчили наші дослідження (Ю. І. Губський і співавт., 1997). Залежно від характеру фармакологічного ефекту, що розвивається, та характеру зв’язування з відповідним підтипом опіатних рецепторів, наркотичні анальгетики підрозділяють на істинні агоністи (морфін, кодеїн, промедол, фентаніл та ін.), істинні антагоністи (налоксон, налтрексон) та препарати мішаного типу (агоністи-антагоністи), що мають знеболювальні властивості агоністів, але за спектром фармакологічної активності відрізняються від істинних агоністів типу морфіну (В. А. Шаповалова, В. В. Шаповалов, Ю. И. Губский и др., 2002). Істинні антагоністи морфіну (налоксон, налтрексон) мають практичне застосування як антидоти при передозуванні опіоїдів.

Н

О ВА

КН

основна фармакологічна дія морфіну – потужний болезаспокійливий (анальгетичний) ефект, що реалізується достатньо швидко і за умов збереження свідомості, периферійної чутливості та координованої (за винятком високих доз препарату!) діяльності центральної нервової системи; при підшкірному введенні стандартної дози морфіну гідрохлориду (див. формулярну статтю – нижче) ефект знеболення настає через 15–20 хв і триває 4–5 год; при внутрішньовенному введенні препарату фармакологічний ефект настає практично відразу, але триває недовго – до 1,5–2 год (І. С. Чекман та ін., 2011); морфін, як і інші опіоїди, реалізує свою анальгетичну активність на кількох рівнях нервової системи, що є відповідальними за передачу больових (ноцицептивних) імпульсів, а саме: гальмує вивільнення нейротрансмітерів з первинних аферентних терміналей у спинному мозку (рис. 8.4); активує низхідні гальмуючі контрольні механізми з боку середнього мозку.

В основі механізмів знеболюючої активності морфіну лежить активація ноцицептивної системи, що реалізується шляхом взаємодії його молекули з опіатними рецепторами ЦНС, які були розглянуті вище. У біохімічних ефектах морфіну на нейронні синапси значна роль приділяється його впливу на мембранний транспорт іонів кальцію, що властиво і для ненаркотичних анальгетиків (Ф. П. Тринус, М. Д. Курский, Ю. И. Губский, Т. А. Бухтиарова, 1992). Морфін, як і інші опіати, має транквілізуючу, седативну та гіпногенну дію. У терапевтичних дозах спричиняє сонливість, від

172

8.5. Засоби фармакологічного контролю хронічного болю в паліативній медицині

µ δ G

ATP AC cAMP K+

Ca++

КН

И ГА

Вивільнення нейротрансмітерів

20 17

G G

Постсинаптичний простір

Опіоїд

ĸ

Пресинаптичний простір

Опіоїд

О ВА

Рис. 8.4. Вплив опіоїдів на вивільнення нейротрансмітерів та постсинаптичну передачу (Loris A. Chahl, 1996)

Н

чого й здобув свою первинну назву. Сон, спричинений прийняттям морфіну, характеризується яскравими, “кольоровими” сновидіннями, близькими до галюцинацій. Разом із тим, такий сон є поверхневим і легко обривається від дії зовнішніх подразників. На тлі вказаних гальмівних ефектів морфіну щодо ЦНС, препарат має виражену специфічну активуючу дію стосовно внутрішнього настрою людини. У більшості осіб морфін викликає підняття настрою, появу відчуття душевного благополуччя – ейфорії, позитивного сприйняття життєвих обставин незалежно від реальної дійсності. Саме ці психологічні ефекти лежать в основі поступового, при повторному прийомі морфіну та інших опіоїдів, розвитку звикання до приймання препарату, а згодом – пристрасті й патологічної

173

8. РОЗДІЛ

Н

О ВА

КН

И ГА

20 17

залежності (адиктивності) – наркоманії (“морфінізму” давніх авторів). Втім, у деяких осіб одноразовий прийом морфіну призводить до змін настрою в негативний бік – дисфорії, що, однак, не зменшує можливостей подальшого розвитку адикції. Важливим клінічним проявом фармакологічної дії морфіну є його гальмівний вплив на центри довгастого мозку, зокрема центр дихання. Починаючи з терапевтичних доз, морфін пригнічує дихальний центр, роблячи його нечутливим до збуджуючої дії вуглекислоти та рефлекторних впливів. Спочатку дихання рідшає із збільшенням амплітуди, потім відбувається зниження амплітуди і хвилинного об’єму дихальних рухів. При збільшенні дози препарату та відсутності термінової допомоги, що полягає головним чином у введенні антагоністів морфіну (налоксон тощо) дихання стає нерівномірним та переривчастим (дихання типу Чейна – Стокса), і настає смерть від паралічу дихального центру. Цей ефект морфіну надзвичайно небезпечний, і його слід постійно мати на увазі, особливо при призначенні препарату фізично ослабленим та виснаженим важкою хворобою пацієнтам, зокрема людям старечого віку. Клінічно важливою є здатність морфіну пригнічувати центральні ланки кашльового рефлексу, завдяки чому морфін має протикашльову активність. Втім, протикашльовий ефект більш виражений у кодеїну, малі дози якого саме й застосовуються з цією метою, зазвичай у складі різних багатокомпонентних препаратів (див. нижче). У більшості випадків морфін пригнічує центри блювання. Разом з тим, у клінічних умовах часто спостерігається виникнення нудоти та блювання при застосуванні препарату, що потребує додаткової ад’ювантної фармакотерапії. Морфін збуджує центр блукаючого нерва, що спричиняє брадикардії та впливає на деякі інші фізіологічні функції, залежні від активації n.vagus. Морфін стимує гладенькі м’язи тканин, що містять опіоїдні рецептори; це призводить до різноманітних клінічно виражених ефектів відносно багатьох внутрішніх органів (кишечник, сечовивідна система). Клінічно несприятливими наслідками таких фармакологічних ефектів морфіну є, зокрема, підвищення тонусів сфінктерів ШКТ, збільшення сегментації кишечника і, навпаки, пригнічення його перистальтики, що призводить до постійного закрепу (обстипації) у таких хворих. Небезпечними можуть стати також утруднення сечовиділення, особливо виражене у чоловіків похилого віку з гіпертрофією (аденомою) передміхурової залози, та явища бронхоспазму за рахунок підвищення тонусу сечового міхура і бронхіальних м’язів. Разом з тим, морфін суттєво не впливає на тонус кровоносних судин.

174

8.5. Засоби фармакологічного контролю хронічного болю в паліативній медицині

Адиктивні властивості опіоїдних анальгетиків

20 17

На жаль, усі опіати та синтетичні опіоїди є препаратами з адиктивними властивостями, тобто вже навіть при нетривалому їх застосуванні розвиваються такі вкрай несприятливі явища, як: толерантність (звикання) до їх дії – головне, анальгетичної (тобто необхідність збільшувати дозу для досягнення початкового фармакологічного ефекту), і залежність – ефекти психічної, а потім і фізичної залежності, тобто потреби у подальшому постійному прийманні цих препаратів, що зазвичай позначується як наркоманія.

КН

И ГА

Саме тому, незважаючи на те, що героїн є навіть потужнішим, ніж морфін, знеболюючим засобом, його медичне застосування заборонено у більшості цивілізованих країн. І тому навіть медичне застосування опіатних анальгетиків, зокрема в паліативній медицині, є об’єктом суворого контролю з боку спеціальних державних органів та інституцій. В Україні тепер цю функцію виконує Державна служба України з контролю за наркотиками (Указ Президента вiд 13.04.2011 № 457/2011) – Додаток 7. Нормативно-правову базу для клінічного застосування опіоїдних (наркотичних) анальгетиків у паліативній та хоспісній допомозі населенню України подано в Додатках.

Принцип “Чотири А” в стратегії терапії опіоїдами

Н

О ВА

Мета опіоїдної терапії – це часткове знеболювання зі збереженням або покращенням найважливіших фізіологічних та психічних функцій пацієнта з урахуванням прийнятних побічних ефектів. Тому при вирішенні питання про призначення опіоїдів і тривале їх застосування (за випадків абсолютних показань, тобто ситуації сильного та нестерпного болю, що не купірується іншими ЛЗ!) рекомендується застосовувати т. зв. “принцип чотирьох А” (U.S. Department of Health & Human Service. National Guideline Clearing House. Assesment and Management of Chronic Pain. 2010). Чотири А (Four A’s): Analgesia, Adverse effects, Activity, Adherence (Знеболення. Побічні ефекти. Активність. Розвиток залежності). При кожному візиті пацієнта слід конкретно оцінювати досягнення терапевтичних цілей та небажані ефекти (з чіткою документацією “4 А” в медичній карті пацієнта), на підставі чого приймати рішення про подальшу стратегію фармакотерапії: почуття комфорту (ступінь анальгезії);

175

8. РОЗДІЛ

20 17

наявність побічних ефектів опіоїдів; функціональний стан (фізичний та психологічний); наявність аномальної, пов’язаної з наркотиками, поведінки

8.5.3. Фармакологічні принципи застосування опіоїдних анальгетиків

Н

О ВА

КН

И ГА

Важливі принципові рекомендації застосування опіоїдних анальгетиків запропоновані Національною фундацією боротьби з болем (США) [http://www. paincare.org], головні з яких полягають у таких положеннях: 1. При застосуванні опіоїдів повинні виконуватися стандартні фармакологічні принципи, а саме: лікарський засіб, що застосовується, повинен узгоджуватися з рекомендованою ВООЗ концепцією “сходів” (ladder – англ.) – рис. 8.1, тобто при відсутності ефекту від ненаркотичних анальгетиків уводиться слабкий опіоїд і рухаються “вгору” до більш потужних препаратів опіоїдної групи виключно на підставі клінічної неефективності застосування попереднього препарату. Доза і схема застосування препарату повинна також титруватися “вгору” з поступовим раціональним збільшенням дози, уважним контролем клінічного ефекту, ускладнень та побічної дії; побічні ефекти та ускладнення повинні суворо контролюватися та реєструватися і враховуватися в схемі подальшого дозування препарату.

2. При виборі препарату опіоїдів повинні враховуватися рекомендації відомих міжнародних фармакологічних ресурсів, наприклад, Physicians Desk Reference (USA): максимальна доза ЛЗ з класу опіоїдів, що застосовується в паліативній медицині, повинна обґрунтовуватися лише досягненням необхідного клінічного ефекту; пригнічення дихання є головним побічним ефектом опіоїдів, тому саме цей ефект повинен суворо контролюватися. Інші побічні ефекти, такі як седація, нудота, сверблячка та запор, повинні лікуватися симптоматично. Якщо ці реакції не усуваються, необхідно почати вживання іншого опіоїду; пацієнт повинен бути проінформований про можливість фізіологічної залежності та її чітку відмінність від адиктивних порушень (Addictive Disorders – англ.). Пацієнт повинен зрозуміти, що, на відміну від фізіо-

176

8.5. Засоби фармакологічного контролю хронічного болю в паліативній медицині

КН

И ГА

20 17

логічної залежності, коли хворобливий симптом (біль) знову виникає при повній відміні та зменшенні дози ЛЗ, стан адикції полягає в примусовій залежності від опіоїду, що супроводжується деструктивними фізичними, функціональними та соціальними наслідками для людини; псевдоадикція полягає в ситуації, коли пацієнт змушений вимагати додаткової дози ЛЗ, оскільки призначена доза опіоїду недостатня для повного вгамування болю; пацієнтів не можна дезінформувати в тому сенсі, що споживання опіоїду обов’язково призведе до виникнення адикції, оскільки це не підтверджено науково обґрунтованими доказами; пацієнтів не можна дезінформувати, що опіоїди обов’язково спричиняють органотоксичність та ушкодження головного мозку.

3. Опіоїдні ЛЗ повинні застосовуватися для полегшення болю і страждань тільки за таких умов: надійну встановлення діагнозу захворювання, яке спичинило больовий синдром; боротьбу з болем треба проводити, використовуючи всі можливі медичні підходи: фармакологічні, фізіотерапевтичні, психіатричні, психологічні, хірургічні та інші. Лікар повинен докласти всіх сил для якнайшвидшої ліквідації больового синдрому у пацієнта.

4. Для ліквідації нестерпного болю треба застосовувати ін’єкції анальгетичних засобів в адекватних фармакологічних дозах.

Анальгетичні засоби з классу опіоїдів, що включені до Державного Формуляру ЛЗ України для застосування в ПХМ

Н

О ВА

Державним підприємством “Інститут паліативної та хоспісної медицини МОЗ України“ у 2009 році було вперше розроблено й запропоновано для впровадження в практику охорони здоров’я Формуляр лікарських засобів для надання хоспісної та паліативної допомоги (Наказ МОЗ України від 22.07.2009 р. № 529 “Про створення формулярної системи забезпечення лікарськими засобами закладів охорони здоров’я”) – п. 2.27. Рекомендованими для застосування в паліативній медицині є такі ЛЗ анальгетичної дії з класу опіоїдів*: 1. Природні алкалоїди опію: 1.1. Морфін Морфіну гідрохлорид Морфіну сульфат Гідроморфон Морфін, комбінації

177

8. РОЗДІЛ

И ГА

20 17

1.2. Кодеїн, комбінації без психолептиків 2. Похідні фенілпіперидину Фентаніл Тримеперидин 3. Похідні дифенілпропіламіну Декстропропоксифен, комбінації без психолептиків 4. Похідні орипавіну Бупренорфін 5. Похідні морфінану Буторфанол Налбуфін 6. Інші опіоїди Трамадол Трамадол, комбінації.

* Вибір конкретних ЛЗ з класу опіоїдів для застосування в ПХМ залежить від наявності певного препарату в переліку препаратів, зареєстрованих в Україні на певний період часу – див. сайт Державного Експертного центру МОЗ України

КН

Клініко-фармакологічна характеристика означених ЛЗ із класу опіоїдних анальгетиків представлена в таблиці 8.3 (див. документ: “Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах. Контроль болю в онкології“, Київ, 2011 р., та Додаток 8 до Державного формуляру ЛЗ України – 2014, 2015).

Н

О ВА

Таблиця 8.3. Опіоїдні анальгетики для контролю ХБС у паліативній онкології, що включені до Державного Формуляру лікарських засобів України (2011–2015) – див. також примітку (*) вище Міжнародна непатентована назва

Торгові назви та форми випуску

Морфін (Morphine)*

Морфіну гідрохлорид: р-н для ін’єкцій 1 % по 1 мл в амп. Морфіну сульфат у таблетках по 5 та 10 мг Морфін-ЗН – морфіну гідрохлорид у таблетках по 5 мг.

Кодеїн (Codeine)

Застосовуються комбінації без психолептиків. Солпадеїн. Таблетки розчинні, що містять кодеїну фосфату 8 мг, парацетамолу 500 мг та кофеїну 300 мг. Рекомендується прийом по 1–2 табл. через 4–6 год.

178

8.5. Засоби фармакологічного контролю хронічного болю в паліативній медицині

Торгові назви та форми випуску

Гідроморфон (Hydromorphone)

Журніста: табл. пролонгованої дії по 8 мг, по 16 мг, по 32 мг. Дозування залежить від характеру болю та стану пацієнта. Початкова доза не повинна перевищувати 8 мг кожні 24 години. Доза не повинна титруватися до максимальної (32 мг) частіше, ніж кожні 2 дні. Препарат не слід застосовувати більше одного разу кожні 24 години.

Фентаніл (Fentanyl)

Фентаніл. Матрифен. Дюрогезік®: р-н для ін’єкцій 0,005 % по 2 мл в амп.; трансдермальна терапевтична система (ТТС), 25 мкг/год, 50 мкг/год, 75 мкг/год, 100 мкг/год. Початкова доза: при першому використанні доза (розмір системи) підбирається, виходячи з попереднього використання опіоїдних анальгетиків, ступеня толерантності і стану пацієнта. У пацієнтів, які раніше не приймали опіоїди, спочатку використовується найменша доза Дюрогезіка® – 25 мкг/год.

Тримеперидин (Trimeperidine)

Промедол: р-н для ін’єкцій 2 % по 1 мл в амп. Дорослим вводять підшкірно, внутрішньом’язово по 0,5–1,5 мл 2 % розчину (10–30 мг тримеперидину). Вищі дози для дорослих: разова – 2 мл 2 % розчину (40 мг), добова – 8 мл 2 % розчину (160 мг).

Бупренорфін (Buprenorphine)

Бупренорфін Етіфарм. Бупренорфіну гідрохлорид. Еднок: табл. сублінгвальні по 0,4 мг, по 2 мг, по 8 мг, р-н для ін’єкцій 0,03 % по 1 мл в амп. Для лікування больового синдрому препарат застосовується сублінгвально в дозі 0,2–0,4 мг з інтервалом 6–8 год; у разі необхідності доза може бути збільшена. Ін’єкційний препарат вводять внутрішньовенно повільно або внутрішньом’язово. Доза для дорослих становить 0,5–1 мл (0,15–0,3 мг), при необхідності ін’єкції повторюють з інтервалом 6–8 год. Вища добова доза для дорослих – 8 мл (2,4 мг).

О ВА

КН

И ГА

20 17

Міжнародна непатентована назва

Н

Буторфанол (Butorphanolе)

Буторфанолу тартрат. Стадол: р-н для ін’єкцій 0,2 % по 1 мл у шприц-тюбиках, по 1 мл в амп. При в/м введенні звичайна рекомендована доза становить 2 мг одноразово. За необхідності цю дозу можна повторювати з інтервалом 3 або 4 год. Залежно від тяжкості болю лікування ефективне в інтервалі доз від 1 до 4 мг кожні 3–4 год. При в/в введенні звичайна рекомендована доза становить 1 мг одноразово, з інтервалом 3 або 4 години в разі необхідності. Залежно від тяжкості больового синдрому лікування ефективне в інтервалі доз від 0,5 до 2 мг кожні 3–4 год.

179

8. РОЗДІЛ

Торгові назви та форми випуску

Налбуфін (Nalbuphine)

Налбуфін ін’єкції. Налбуфін Серб: р-н для ін’єкцій по 2 мл (20 мг) в амп. Призначають в/в та в/м; дозування повинне відповідати інтенсивності болю, фізичному стану пацієнта. Звичайно при больовому синдромі вводять в/в або в/м по 0,15–0,3 мг/кг маси тіла хворого кожні 4–6 год; максимальна разова доза для дорослих – 0,3 мг/кг маси тіла, МДД – 2,4 мг/кг маси тіла; за відсутності чіткої позитивної динаміки больового синдрому – 20 мг повторно, через 30 хв. Тривалість застосування – не більше 3 днів

Трамадол (Tramadol)

Різні торгові назви та форми випуску (Трамадол. Трамал. Трамалгін) Спосіб застосування та дози ЛЗ: див. інструкцію для клінічного застосування відповідної лікарської форми препарату

И ГА

20 17

Міжнародна непатентована назва

КН

Схему застосування опіоїдних анальгетиків разом з анальгетиками периферичної дії та допоміжними (ад’ювантними) ЛЗ на різних сходинках “сходів” знеболення за рекомендаціями ВООЗ та IAHPC представлено в табл. 8.4. Таблиця 8.4. Класифікація болю і препарати для проведення знеболювання при хронічному больовому синдромі в онкології Анальгетики вибору

1. Легкий біль

Аспірин та інші НПЗЛЗ, Парацетамол + ад’ювантні препарати

Н

О ВА

Сходинка знеболювання ВООЗ

2. Помірний біль

Слабкі опіоїди (Кодеїн, Гідрокодон**, Оксикодон**, Трамадол) + Парацетамол та НПЗЛЗ + ад’ювантні препарати

3. Важкий біль

Сильні опіоїди (Морфін, Фентаніл, Гідроморфон, Метадон, Оксикодон**) + ад’ювантні препарати

* * В Україні не зареєстровані і не можуть вживатися в клінічній практиці такі вищенаведені опіоїдні анальгетики: Гідрокодон, Оксикодон.

Згідно з даними лікарів та науковців Російської Федерації, ефективним засобом знеболення в паліативній онкології є поширений в РФ препарат морфіну сульфату сповільненого вивільнення – МСТ Континус/MST Continus, що

180

8.5. Засоби фармакологічного контролю хронічного болю в паліативній медицині

И ГА

20 17

широко використовується для контролю больового синдрому та випускається у лікарських формах: МСТ Континус – таблетки (із системою контрольованого вивільнення активної речовини: 1 табл. містить морфіну сульфату 10, 30, 60, 100 або 200 мг; в упаковці 20 шт.; МСТ Континус – таблетки: 1 табл. містить морфіну сульфату 10, 30, 60 або 100 мг; в контейнері 2000 шт.; МСТ Континус – капсули пролонгованої дії: 1 капс. містить морфіну сульфату 30, 60, 120 або 200 мг; в упаковці 28 шт.; МСТ Континус – гранули для приготування суспензії пролонгованої дії: 1 саше містить морфіну сульфату 20, 30, 60, 100 або 200 мг; у пачці 15 подвійних саше; МСТ Континус – супозиторії ректальні: 1 суп. містить морфіну сульфату 30, 60, 100 або 200 мг; в упаковці 24 шт. * ** Наведені лікарські форми препарату МСТ Континус /MST Continus не зареєстровані в Україні.

О ВА

КН

Повний опис (формулярні, клініко-фармакологічні статті) опіоїдних анальгетичних лікарських засобів кз класу опіоїдів, що рекомендуються для застосування з метою контролю ХБС в ПХМ, наведені у Формулярі лікарських засобів для надання хоспісної та паліативної допомоги (Додаток 8 до Державного Формуляру лікарських засобів. Вип. 2010 – 2015 рр.). Настанова з лікування больового синдрому у пацієнтів з онкологією 2008 р. SIGN 106 (Control of pain in adults with cancer. A national clinical guideline.

Sign 106. Контроль болю у дорослих з раком: Національна клінічна настанова. Шотландія) та Керівництво з хоспісної та паліативної допомоги МАПХД (IAHPC, 2008) рекомендують для контролю ХРБС такі препарати з класу опіоїдних анальгетиків: Морфін, Кодеїн, Трамадол, Бупренорфін, Діаморфін****, Гідроморфон****, Фентаніл, Метадон, Оксикодон****.

Н

**** Препарати в Україні не зареєстровані.

8.5.4. Парадигма перорального морфіну

Підкреслимо особливо, що важливою вимогою експертів ВООЗ, міжнародних асоціацій (EAPC, ІAHPC, IASP), настанов та клінічних протоколів з конт­ ролю больового синдрому в онкології є застосування лікарського морфіну як найбільш потужного анальгетику, золотого стандарту терапії опіоїдними

181

8. РОЗДІЛ

Н

О ВА

КН

И ГА

20 17

анальгетиками, саме у вигляді перорального препарату, як правило, у формі таблетованого Морфіну сульфату (або у формі сиропу чи у пацієнтів з дисфагією або непрохідністю кишечника), а не у формі ін’єкцій, які рекомендуються тільки в разі неефективності препарату, що призначається per os (SIGN106.

Control of pain in adults with cancer, November 2008). Саме на такому принципі лікування болю у випадках раку, як рекомендованому протоколом ВООЗ і такому, що відображує фундаментальний принцип якісної медичної практики – застосування при лікуванні пацієнтів найменш інвазивних медичних втручань, наполягається у звіті міжнародної правозахисної організації Human Rights Watch “Неконтрольований біль. Зобов’язання України забезпечити надання паліативної допомоги згідно з принципами доказової медицини. Травень, 2011”. Підкреслюючи переваги для паліативної медицини пероральних форм морфіну, слід також зазначити, що саме вони забезпечують хворому, який знаходиться поза лікувальною установою, можливість самостійно (або за допомогою членів родини) купірувати біль при його виникненні або посиленні, зокрема в нічний період, не чекаючи прибуття медичного працівника, а також уникнути ін’єкцій, особливо болісних при генералізованому больовому синдромі. Тим більш неприпустимим з етичної точки зору є положення, коли обмеження в застосуванні опіоїдних анальгетиків застосовуються щодо хворого в термінальному періоді життя під приводом можливості виникнення у нього адикції. Абсолютно зрозуміло, що як із суто клінічного погляду, так і з міркувань загальної гуманності, питання про небезпеку виникнення хворобливої залежності в цих умовах вже не є актуальними і не мають сенсу (World Health Organization. Cancer pain relief. Geneva: WHO, 1986). Незважаючи на наявність достатньо чітких рекомендацій ВООЗ та достатній на міжнародному фармацевтичному ринку вибір ефективних знеболюючих засобів, вибір конкретних ЛЗ для лікування больового синдрому в паліативній онкології завжди є складним клінічним завданням і вимагає високого професіоналізму лікаря.

Схема застосування анальгетиків згідно з Британським Національним Формуляром

Наведемо рекомендації з цього приводу Британського Національного Формуляру (British National Formulary. – BNF 58, 2009. Pain).

1. Парацетамол або препарат з класу НПЗЛЗ, що призначається регулярно та в достатній дозі, може зробити непотрібним застосування опіоїдних анальгетиків.

182

8.5. Засоби фармакологічного контролю хронічного болю в паліативній медицині

И ГА

20 17

2. НПЗЛЗ можуть також самі по собі контролювати вторинні кісткові болі. За необхідності призначається Флубіпрофен або Індометацин. Для посилення ефекту можливе ректальне призначення цих препаратів.

3. Опіоїдний анальгетик Кодеїн сам по собі або в комбінації з неопіоїдним анальгетиком в адекватній дозі може забезпечувати контроль помірного за інтенсивністю болю. В цих умовах може бути також застосований Трамадол.

4. При нездатності вищевказаних препаратів, у тому числі слабких ОА, втамувати біль, найбільш корисним анальгетиком стає Морфін.

5. Альтернативними до Морфіну ОА є Гідроморфон, Метадон, Оксикодон і трансдермальна форма Фентанілу.

6. Підкреслюється, що перехід до застосування ОА в паліативній онкології не можна відкладати з міркувань теоретичної можливості розвитку психологічної залежності (адикції). Еквівалентні разові дози найбільш поширених опіоїдів наведено в табл. 8.5. Таблиця 8.5. Еквівалентні ефективні одноразові дози ОА Опіоїдний анальгетик

КН

Морфіну солі (per os) Діаморфіну гідрохлорид Гідроморфону гідрохлорид Оксикодон (per os)

Доза

10 мг 3 мг 1,3 мг 5 мг

Н

О ВА

У разі, якщо в проміжках між регулярними прийомами адекватних доз морфіну виникають прояви потужного або нестерпного болю (прострілюючий біль, або “біль, що проривається”, потрібно призначати додаткову дозу ОА.

183

Перелік запитань

20 17

для контролю знань і навичок з питань паліативної та хоспісної допомоги до розділу 8 Фармакотерапія в паліативній медицині-1: лікарські засоби для контролю больового синдрому

Н

О ВА

КН

И ГА

1. Охарактеризувати загальні принципи контролю болю в паліативній медицині.

2. Охарактеризувати загальні принципи фармакологічного контролю больового синдрому в паліативній медицині.

3. Охарактеризувати чинну нормативно-правову базу, що стосується паліативної та хоспісної медицини і застосування наркотичних (опіоїдних) анальгетиків.

4. Визначити основні фармакологічні та медико-юридичні питання застосування наркотичних (опіоїдних) анальгетиків в Україні.

5. Охарактеризувати загальні принципи контролю синдрому хронічного болю, згідно із схемою ВООЗ.

6. Охарактеризувати міжнародні нормативно-правові документи, що регулюють застосування опіоїдних анальгетиків у паліативній медицині (ВООЗ, Євросоюз, Міжнародний Комітет з контролю наркотиків).

7. Охарактеризувати нормативну базу та порядок використання опіоїдних анальгетиків у паліативній медицині.

8. Охарактеризувати основні засоби фармакологічного контролю хронічного болю в паліативній медицині.

9. Охарактеризувати засоби фармакологічного контролю хронічного болю ненаркотичними анальгетиками та НПЗЗ.

10. Охарактеризувати засоби фармакологічного контролю хронічного болю анальгетиками центральної дії (опіоїдними анальгетиками).

11. Назвати і дати клініко-фармакологічну характеристику основних опіоїдних анальгетиків, що рекомендовані для застосування в паліативній та хоспісній медицині.

12. Дати клінічну оцінку та охарактеризувати чинну в Україні нормативно-правову базу розвитку адиктивного синдрому при застосуванні опіоїдних анальгетиків у паліативній та хоспісній медицині.

13. Дати характеристику клініко-фармакологічного та медико-юридичного значення впровадження Формулярної системи в Україні та Державного Формуляру лікарських засобів стосовно фармакотерапії больового синдрому в паліативній та хоспісній медицині.

184

Навчальне видання

20 17

Вороненко Юрій Васильович Губський Юрій Іванович Князевич Василь Михайлович та ін.

Паліативна та хоспісна допомога Підручник

И ГА

За редакцією: академіка НАМН України Ю. В. Вороненка, члена-кореспондента НАМН України Ю. І. Губського

Редактор О. В. Марчук Технічний редактор Коректор Комп’ютерна верстка: О. С. Парфенюк

КН

Підписано до друку ??.??.??. Формат 70×100/16. Папір офсетний. Гарнітура Таймс. Друк офсетний. Ум. друк. арк. 31,75. Тираж ???? пр. Зам. № 917.

Н

О ВА

ПП “Нова Книга” 21029, м. Вінниця, вул. Квятека, 20 Свідоцтво про внесення суб’єкта видавничої справи до Державного реєстру видавців, виготівників і розповсюджувачів видавничої продукції ДК № 2646 від 11.10.2006 р. Тел. (0432) 56-01-87. Факс 56-01-88 E-mail: info@novaknyha.com.ua www.novaknyha.com.ua